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UTOPIA IGIENISTICA
conoscere, controllare ed evitare i danni conseguenti alle malattie infettive non utilizzando la cura ma bens ricorrendo alla scoperta della causa del male e agendo sullambiente al fine di impedire il realizzarsi della malattia, garantendo il mantenersi della salute
REALTA IGIENISTICA
Miglioramento delle condizioni igieniche nei centri urbani; Implemento della distribuzione e del controllo microbiologico dellacqua potabile; Controllo degli alimenti; Smaltimento dei rifiuti; Costruzioni reti fognarie; introduzione delle vaccinazioni obbligatorie contro le malattie infettive e diffuse.
INTERVENTI
RISULTATI
250
200
150
100
50
WHO, Regional office for Europe, European health for all database, Updated November 2007
0 1966
1970
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1998
2002
2006
Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio, tutte le et, per 100.000
720 620
520
420
320
220
120 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio 0-64 anni, per 100.000
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie ischemiche per tutte le et, per 100.000
330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Confronto fra alcuni indicatori: tasso di dimissione ospedaliera per malattie ischemiche per 100.000
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 1992 1995 2000 2005
Anche la morbosit diminuisce dove specifici piani di prevenzione primaria sono stati attuati
Italia vs Canada
Aspettativa di vita in salute Aspettativa di vita
Paese Anno
1990
2000
2007
2007
Canada Italia
77 77
79 79
81 82
73 74
Cardiovascolari
Cancro
Incidenti
Canada Italia
374 372
131 155
135 132
33 29
Pur considerando le ampie differenze, culturali, sociali, genetiche, ambientali, per patologie sulle quali oggi la prevenzione primaria ha ampie possibilit di azione si pu osservare una differenza
Italia
anno
Steve Allender et al. 2008. European cardiovascular desease. Public Health Agency of Canada. Chronic Disease Infobase, Surveillance Division, CCDPC, PHAC.
20 04
Come ha fatto il Canada a raggiungere questo risultato? Applicando la VIS Es. British Columbia
1- Valutazione delle problematiche di salute di maggiormente impattanti (fig1) nella popolazione in studio 2- Scelta di una strategia di prevenzione basata sul riconoscimento dei fattori di rischio, loro riduzione ed implementazione dei fattori protettivi (info ottenute dagli studi scientifici) 3 - Uso di un approccio integrato (basato sulla scelta di intervenire sui fattori di rischio/protettivi maggiormente comuni nella maggior parte delle patologie) 4 Valutazione dellefficacia economica dellintervento preventivo 5 Individuazione degli obiettivi da raggiungere per contenere i fattori di rischio 6 - Scelta dei mezzi da impiegare per raggiungere gli obiettivi
2- Scelta di una strategia di prevenzione basata sul riconoscimento dei fattori di rischio, loro riduzione ed implementazione dei fattori protettivi (info ottenute dagli studi scientifici)
Nessuna
Occasionalmente
Quotidianamente
0.8
0.6
0.4
0.2
Hyrayama,1986
3- Uso di un approccio integrato (basato sulla scelta di intervenire sui fattori di rischio/protettivi maggiormente comuni nella maggior parte delle patologie)
Fattori di Rischio individuati: Scarsa attivit fisica Malnutrizione Uso di tabacco Consumo di alcol durante in gravidanza
economica
Le sfide
Il 51% degli adulti presi in considerazione dalla British Columbia non sono abbastanza attivi fisicamente per godere dei benefici sulla salute (Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute,2001) Il 37% degli adulti presi in considerazione dalla British Columbia sono sovrappeso e il 18% sono obesi (Canadian Community Health Survey 2003) Sovrappeso = BMI 25-29.9 Obesi = BMI 19 30 (Canadian Guidelines for Body Weigth Classification) Luso di tabacco rimane il pi importante fattore di rischio 200-300 bambini nascono ogni anno con la sindrome alcolico fetale
Questo approccio pu spiegare la riduzione della morbosit per patologie cariovascolari nel Canada in parallelo con un incremento degli investimenti economici nella prevenzione primaria
FREQUENZA MTA
Persone sottoposte ad accertamenti Persone che accedono a strutture mediche Persone con sintomatologia clinica
35-45
Campioni inviati a laboratori che ricercano quel patogeno Persone sottoposte ad accertamenti Persone che accedono a strutture mediche Persone con sintomatologia clinica Immunit collettiva Esposizione infetti Circolazione ambientale
90-150 400-600
10.00020.000 40.00060.000
(da Helms et al. 2003; Van Pelt et al. 2003; De Wit et al. 2001; Ang et al. 2007; Evers et al.2008)
INDIVIDUALE
COLLETTIVITA
INDUSTRIA ALIMENTARE Ritiro dei prodotti Chiusura impianti Pulizia Perdite di mercato Perdite di immagine Costi legali
PUBBLICI Sorveglianza Indagini sulle epidemie Perdita di produttivit nazionale in aree endemiche Riduzione delle esportazioni Costi per cure mediche e sicurezza sociale Assenteismo Perdite di turismo Perdita di risorse umane
S O C N
H F O T
L L I B
ogni anno
1400 epidemie di origine alimentare comunicate ogni anno
Europa 2008
o r u e di
o n n a all
Campioni positivi per la presenza di NOROVIRUS negli effluenti in ingresso ed in uscita di alcuni depuratori italiani
G. La Rosa*, M. Iaconelli, M. Pourshaban, M. Muscillo. Detection and molecular characterization of noroviruses from five sewage treatment plants in central Italy; Water Res. 44 (2010)
Variazioni stagionali della campilobatteriosi in Scozia ( ) e concentrazione di Campylobacter nei reflui urbani (colonne nere) e fanghi non digeriti (colonne bianche)
Journal of Applied Microbiology 2001, Current epidemiological issues in human campylobacteriosis, J.A. Frost
Soggetti
abitanti vicino allinceneritore 1980-1995 abitanti vicino allinceneritore 1985-1995 15 +15 abitanti vicino allinceneritore 2002 194 comunit vicino a inceneritori 1988-1997 Abitanti vicino inceneritori 1999 -2002 (5 studi) Studio casocontrollo 1990-1996 abitanti vicino allinceneritore 2005 - 2006
Esposizione Effetto
ambientale RR 1.44 per sarcoma dei tessuti molli e RR 1.27 per linfoma nonHodgkin. Associazione non definitiva. Associazione tra elevati livelli di diossine nel suolo e mortalit per tumore. Livelli di diossine nei tessuti adiposi e nel latte materno. Nessun rischio aggiuntivo per vicinanze a inceneritori Anomalie congenite. Alcune correlazioni con esposizione ma associazione non definitiva per molti fattori di confondimento. Livelli di diossine, nel sangue e nel latte materno.
Bibliografia
Viel, 2000 Am J Epidemiol
?
Ohta, 2002 Bull environ contam toxicol
ambientale
SI
ambientale
Schumahmacher 2004 Chemosphere
NO
Inceneritore municipale (Francia) Inceneritore Municipale (Portogallo) Inceneritori (n26) e industrie (n7) (Italia) Inceneritori (n2) (Italia) ambientale
Cordier, 2004 Occup Environ Med
?
M. Fatima Reis 2007 Chemosphere Zambon, 2007 Environmental Health
ambientale
Aumento del rischio per sarcoma correlato a lunghe esposizioni alla diossina. Assenza di correlazione tra i livelli di diossina nel siero e vicinanza.
NO SI
NO
VALORSUL
MEIA SERRA
Inquinamento urbano
Concentrazione ambientale
Alimentazione
Bassa biodisponibilit
LIPOFILICITA
NON ci sono incrementi nei livelli di diossina nel latte in relazione alla vicinanza agli inceneritori in generale incide maggiormente lurbanizzazione (Lisbona vs Madeira); esiste una significativa relazione et-dipendente per alti livelli di diossina nel latte
NON ci sono incrementi nei livelli di diossina nel sangue in relazione alla vicinanza agli inceneritori; in generale incide maggiormente lurbanizzazione (Lisbona vs Madeira); esiste una significativa relazione et-dipendente per alti livelli di diossina nel sangue
Fonti di esposizione
MALATTIA
Marker di esposizione
Marker di effetto
Marker di SUSCETTIBILITA (es. polimorfismi)
Comuni indicatori di malattia basati sullanalisi genetica, proteomica o cellulare tradizionale permettono di formulare una diagnosi precoce di uno stato patologico ormai in atto precocemente nella transizione SALUTE MALATTIA
Marker di effetto
Esempi comuni e consolidati: tumore mammario e test BRCA1 e BRCA2 tumore colon-rettale test geni MMR, APC, MUTYH
MALATTIA
Fonti di esposizione
MALATTIA
Lapprofondimento delle conoscenze alla base del processo etiologico delle malattie ha fornito ulteriori strumenti di prevenzione.
GDP
10 12 14 6 8
11,2 10,6 10,5 10,5 10,2 9,9 9,7 9,7 9,4 9,1 9,1 9,1 9,0
0
Francia Svizzera(2007) Austria Germania Belgio Portugallo(2006) Danimarca (2007) Grecia (2007) Svezia Islanda Italia Olanda 1 Spagna Irlanda UK Norvegia Finlandia EU Slovenia Slovacchia Ungheria Bulgaria (2007) Lussemburgo Rep.Ceca Polonia Lettonia (2007) Lituania Estonia Turchia (2007) Cipro (2007) Romania
Pubblico
8,3
Privato
8,3 7,8 7,3 7,3 7,2 7,1 7,0 7,0 6,6 6,1 6,0 5,7 5,5
Italia
Spesa rilevante e crescente per prodotti farmaceutici sia pubblica che privata
Romania Finlandia Olanda Bulgaria (2007) Ungheria Slovenia Germania Svezia Slovacchia EU Estonia Rep.Ceca Belgio Spagna Svizzera(2007) Polonia Norvegia Francia Austria Islanda Lettonia (2007) Danimarca (2007) Lituania Italia Cipro
2,9
2,8 2,7 2,7 2,4 2,3 2,3 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 0,7 0,7
% della spesa sanitaria destinata alla prevenzione, alcuni Paesi OCSE, 2007
Nei paesi europei i sistemi sanitari diventano sempre pi estesi e complessi e la spesa sanitaria non mai stata cos alta, assorbendo una quota sempre maggiore di reddito nazionale
Prevenzione primaria?
Evoluzione della spesa sanitaria pubblica (milioni di euro),1996-2009
51% 43%
La spesa sanitaria in continua crescita, se non si agisce sulla rimozione delle cause e sulla riduzione dei fattori di rischio, sul lungo periodo, il sistema risulta insostenibile, al di l degli interessi economici che ruotano intorno al comparto salute
% della spesa sanitaria destinata alla prevenzione primaria, alcuni Paesi OCSE, 2007
Beneficio economico diretto della prevenzione primaria sulla spesa sanitaria globale
Si stima che il beneficio registrabile al 2050 di un incremento strutturale dell1% annuo nel rapporto spese in prevenzione su spesa sanitaria pubblica sia di 17.1 miliardi di
-26,4 mld
+9,3 mil
Patologia
Impatto economico Italia (anno) 8.8 miliardi (2000) 21.8 miliardi (2006) 6.7 miliardi (2004)
Impatto economico mondiale (anno) 232 miliardi $ (2007) 473.3 miliardi $ (2009) 228 miliardi $ (2008)
Limpatto economico delle patologie cardiovascolare ammonta a circa: 473,3 miliardi di dollari negli Stati Uniti (stime 2009) 192 miliardi di euro in Europa (2006) 21,8 miliardi di euro in Italia (2006)
Limpatto economico del diabete ammonta a circa: 232 miliardi di dollari a livello mondiale (2007) 174 miliardi di dollari negli Stati Uniti (2007) 8,8 miliardi di euro in Italia (2000)
Limpatto economico dei tumori ammonta a circa: 228 miliardi di dollari negli Stati Uniti (2008) 56,6 miliardi di euro in Europa (2004) 6,7 miliardi di euro in Italia (2004)
Molti fattori di rischio modificabili per la salute sono associati a un aumento dei costi sanitari e a una diminuita produttivit all'interno di una finestra temporale relativamente breve; I miglioramenti nel profilo rischio per la salute di una popolazione possono portare a una riduzione dei costi sanitari e a un miglioramento della produttivit; Programmi ben progettati e ben implementati possono risparmiare pi denaro di quello che costano, producendo cos un ritorno positivo sugli investimenti
U.S. Costi per assistenza sanitaria Poisal et al., Health Affairs, 21 February 2007
Gli Stati Uniti hanno speso $2.25 trillion in assistenza sanitaria nel 2007 La spesa sanitaria nazionale si stima aumenter in media del 6.6 %/anno fino al 2015
Levidenza
La gran parte delle malattie prevenibile. I fattori di rischio modificabili sono precursori di un gran numero di malattie e disturbi e prematura morte
(Healthy People 2000, 2010, Amler & Dull, 1987, Breslow, 1993, McGinnis & Foege, 1993, Mokdad et al., 2004).
Molti fattori di rischio modificabili sono associati aun aumento dei costi sanitari all'interno una finestra temporale relativamente breve
(Milliman & Robinson, 1987, Yen et al., 1992, Goetzel, et al., 1998, Anderson et al., 2000, Bertera, 1991, Pronk, 1999).
I miglioramenti nel profilo di rischio per la salute di una popolazione pu portare a riduzioni dei costi sanitari
(Edington et al., 2001, Goetzel et al., 1999).
A livello aziendale, programmi di prevenzione delle malattie permettono un ritorno positivo degli investimenti
(Johnson & Johnson 2002, Citibank 1999-2000, Procter and Gamble 1998, Chevron 1998, California Public Retirement System 1994, Bank of America 1993, Dupont 1990).
Progetti condotti in diverse aziende: Canada and North American Life Chevron Corporation City of Mesa, Arizona General Mills General Motors Johnson & Johnson Pacific Bell Procter and Gamble Tenneco
Il ritorno di investimento stimato in queste nove aziende varia da $1.40 $4.90 per ogni dollaro speso . Beneficio medio: $3 per ogni dollaro speso Le dimensioni del campione variano da 500 - 50,000 soggetti.
Citibank, N.A.
Health Management Program Evaluation
Titolo: Citibank Health Management Program (HMP) Industry: Banking/Finanza Target Population: 47,838 impiegati (solo il 54,3% vi ha partecipato) Descrizione
Programma di gestione sanitaria multi-componente della durata di 2 anni Si propone di aiutare i dipendenti a migliorare gli stili di vita, gestire meglio le patologie croniche, e ridurre la domanda di servizi sanitari Conseguenza ridurre la prevalenza di malattie prevenibili, con significativi risparmi sui costi e ottenere un ROI positivo.
Citibank Health Management Program ROI Costo del programma= $1.9 million* Benefit del programma = $8.9 million* Risparmio = $7.0 million* ROI = $4.7 guadagnato per ogni $1 speso
Ozminkowski, R.J The Impact of the Citibank, N.A., Health Management Program on Changes in Employee
Program Components
Citibank Risultati: Impatto del miglioramento in categorie a rischio sulle spese mediche al mese
Unadjusted Impact** Miglioramento netto* di almeno 1 categoria contro gli altri (N = 1706) Miglioramento netto* di almeno 2 categorie contro gli altri (N = 391) Miglioramento netto * di almeno 3 categoria contro gli altri (N = 62) -$1.86 Adjusted Impact** -$1.91
-$5.34
-$3.06
-$146.87
-$145.77
*Miglioramento netto : Miglioramento netto si riferisce al numero di categorie in cui il rischio maggiore meno il numero di categorie in cui il rischio rimasto invariato o peggiorato. ** Impatto = variazione della spesa per il miglioramento netto meno la spesa per altro. I valori negativi implicano risparmi, dal momento che le spese non sono aumentati
Titolo: J & J Health and Wellness Program (H & W) Industry: Sanitaria Target Population: 43.000 impiegati (nella sede statunitense) Descrizione Programma di gestione sanitaria multi-componente della durata di 2 anni Tratto da LIVE FOR LIFE 1979
Goetzel, R.Z., Ozminkowski, R.J., Bruno, J.A., Rutter, K.R., Isaac, F., & Wang, S. (2002). The Long-term Impact of Johnson & Johnsons Health & Wellness Program on Employee Health Risks. JOEM, 44(5), 417-424
Dopo una media di 2 anni, i rischi sono stati ridotti in otto categorie ma aumentato in quattro categorie correlate: peso corporeo, consumo grassi alimentari, il rischio per il diabete, e l'uso di sigari.
Johnson & Johnson (N=18,331 ) Health & Wellness Program Impact on Medical Costs
Utilization Type
Highmark Inc.
Compagnia assicurativa con circa 12,000 dipendenti Worksite Health Promotion Program (introduced in 2002) health risk assessments (HRAs) Programmi online in nutrition, weight management and stress management tobacco cessation programs on-site nutrition and stress classes individual nutrition and tobacco cessation coaching biometric screenings six- to twelve-week campaigns to increase fitness participation and awareness of disease prevention strategies state-of-the-art fitness centers (Pittsburgh and Camp Hill, PA)
Ozminkowski, Goetzel. The Impact of the Highmark Employee Wellness Programs on Four-Year Healthcare Costs.JOEM, 50:2, February 2008
Crescita della spesa sanitaria netta sia per i partecipanti che per i non partecipanti al programma per i 4 anni di indagine
Risparmio ~200$/dipendente/anno
Highmark Wellness Program Costo del programma= $ 808.403 Benefit del programma = $1.335.524 Risparmio = $527.121 ROI = $1,65 guadagnato per ogni $1 speso
Stime di efficacia economica nella prevenzione primaria del diabete nellarea mediterranea
Un quadro universale
Higher Cost
Current practice
Better Outcome
Worse Outcome
Lower cost
Obiettivo
Higher Cost
Worse Outcome
Better Outcome
Lower cost
Trial
Intervention
Da Qing TRIPOD DPP DPS, Finland STOP-NIDDM XENDOS Kosaka et al Indian DPP
L'unico modo per controllare l'epidemia di diabete quello di evitare che le persone ammalino di diabete
Come?
Ridurre i fattori di rischio modificabili per il diabete Sovrappeso / obesit Stile di vita Dieta scorretta Mancanza di attivit fisica
Gli obiettivi della prevenzione primaria del diabete riguardano gli stili di vita:
Una curiosit
HIA
Impatto: un cambiamento nel rischio per la salute pubblica attribuibile ad una specifica politica o progetto. Valutazione: una combinazione di procedure e metodi attraverso i quali una politica o un progetto possono essere giudicati rispetto agli effetti che possono avere sulla salute della popolazione
James Edwin & Steve Colt Linking Waste Management and Health: A Community Health Impact Assessment Approach 13th Annual Alaska Tribal Conference on Envronmental Management 15-17 Oct.2007
4/a 4/b
IMPLEMENTAZIONE DELLOPZIONE SELEZIONATA IMPLEMENTAZIONE DEL MONITORAGGIO questa fase assume particolare rilevanza quando gli effetti avversi sono prevedibili ma la loro natura, intensit e collocazione nel tempo sono incerti.
Fall, 2004 Center for Quality Growth and Regional Development
Prevenzione
Primaria
Fonti di esposizione Esposizione Ambientale
Secondaria
Dose Interna
Dose Biologica Effettiva Primi effetti Biologici
Terziaria
Alterazioni Funzionali Strutturali
MALATTIA
Marker di esposizione
Marker di effetto
Lapprofondimento delle conoscenze alla base del processo etiologico delle malattie ha fornito ulteriori strumenti di prevenzione.
OBIETTIVI?
ridurre i costi per il sistema sanitario nazionale rimpinguare le casse dello Stato?