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GLI IGIENISTI E LA POLITICA AMBIENTALE: UN DIALOGO INTERROTTO?

PROF. GIORGIO GILLI Universit di Torino

UTOPIA IGIENISTICA
conoscere, controllare ed evitare i danni conseguenti alle malattie infettive non utilizzando la cura ma bens ricorrendo alla scoperta della causa del male e agendo sullambiente al fine di impedire il realizzarsi della malattia, garantendo il mantenersi della salute

REALTA IGIENISTICA
Miglioramento delle condizioni igieniche nei centri urbani; Implemento della distribuzione e del controllo microbiologico dellacqua potabile; Controllo degli alimenti; Smaltimento dei rifiuti; Costruzioni reti fognarie; introduzione delle vaccinazioni obbligatorie contro le malattie infettive e diffuse.

EVOLUZIONE STORICA DELLIGIENE


.da ununica disciplina mirata alla prevenzione delle malattie infettive allarticolazione in discipline che contribuirono ad affinare gli strumenti di intervento e di analisi per affrontare le diverse problematiche della salute della popolazione

IL RUOLO DELLA PREVENZIONE PRIMARIA


Negli anni 70 la Finlandia deteneva il pi elevato tasso al mondo di mortalit per cardiopatie, soprattutto correlabile al tabagismo, alla dieta troppo ricca di grassi e povera di verdure.
1. eliminazione delle campagne pubblicitarie sui prodotti del tabacco, INIZIO ANNI 70 2. introduzione di oli vegetali e latticini poveri di grassi, 3. cambiamenti schemi di pagamento dei prodotti agricoli collegando i compensi al contenuto di proteine del latte e non di grassi, 4. incentivi per le comunit che ottenevano la riduzione pi elevata dei tassi di colesterolo.
mortalit per malattie cardiovascolari per 100,000

INTERVENTI

RISULTATI

250

ospedalizzazioni per patologie ischemiche per 100,000

200

150

100

50
WHO, Regional office for Europe, European health for all database, Updated November 2007

0 1966

1970

1974

1978

1982

1986

1990

1994

1998

2002

2006

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio, tutte le et, per 100.000
720 620

520

Finlandia Francia Italia Spagna

420

320

220

120 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio 0-64 anni, per 100.000
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Finlandia Francia Italia Spagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie ischemiche per tutte le et, per 100.000
330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Finlandia Francia Italia Spagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di dimissione ospedaliera per malattie ischemiche per 100.000
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 1992 1995 2000 2005

Anche la morbosit diminuisce dove specifici piani di prevenzione primaria sono stati attuati

Finlandia Francia Italia Spagna

Italia vs Canada
Aspettativa di vita in salute Aspettativa di vita
Paese Anno

1990

2000

2007

2007

Canada Italia

77 77

79 79

81 82

73 74

Tasso di mortalit per causa (per 100.000 abitanti, 2004)


Cause Paese

Non infettive totali

Cardiovascolari

Cancro

Incidenti

Canada Italia

374 372

131 155

135 132

33 29

Pur considerando le ampie differenze, culturali, sociali, genetiche, ambientali, per patologie sulle quali oggi la prevenzione primaria ha ampie possibilit di azione si pu osservare una differenza

Morbosit: Ricoveri per malattie cardiovascolari


Canada 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
19 98 20 00 20 02 19 90 19 92 19 94 19 96
n di ricoveri x100000

Italia

anno
Steve Allender et al. 2008. European cardiovascular desease. Public Health Agency of Canada. Chronic Disease Infobase, Surveillance Division, CCDPC, PHAC.

20 04

Come ha fatto il Canada a raggiungere questo risultato? Applicando la VIS Es. British Columbia
1- Valutazione delle problematiche di salute di maggiormente impattanti (fig1) nella popolazione in studio 2- Scelta di una strategia di prevenzione basata sul riconoscimento dei fattori di rischio, loro riduzione ed implementazione dei fattori protettivi (info ottenute dagli studi scientifici) 3 - Uso di un approccio integrato (basato sulla scelta di intervenire sui fattori di rischio/protettivi maggiormente comuni nella maggior parte delle patologie) 4 Valutazione dellefficacia economica dellintervento preventivo 5 Individuazione degli obiettivi da raggiungere per contenere i fattori di rischio 6 - Scelta dei mezzi da impiegare per raggiungere gli obiettivi

1 - Valutazione delle problematiche di salute di maggiormente impattanti Il problema


Cause di morte prematura e anni vissuti in malattia

2- Scelta di una strategia di prevenzione basata sul riconoscimento dei fattori di rischio, loro riduzione ed implementazione dei fattori protettivi (info ottenute dagli studi scientifici)

BMI 25,3 = < rischio

BMI 24,3 = < rischio

NEJM 2008; 359:2105-20

Influenza della dieta sulla cancenogenesi


Frequenza di consumo di vegetali verdi-gialli
1.2

Nessuna

Occasionalmente

Quotidianamente

0.8

0.6

0.4

0.2

Cancro allo stomaco negli uomini

Cancro allo stomaco nelle donne

Cancro alla prostata (<74 anni)

Hyrayama,1986

Incidenza delle malattie dovute a fattori di rischio British Columbia,1998

3- Uso di un approccio integrato (basato sulla scelta di intervenire sui fattori di rischio/protettivi maggiormente comuni nella maggior parte delle patologie)

Fattori di Rischio individuati: Scarsa attivit fisica Malnutrizione Uso di tabacco Consumo di alcol durante in gravidanza

4 Valutazione dellefficacia dellintervento preventivo

economica

5 Individuazione degli obiettivi da raggiungere per contenere i fattori di rischio


Obiettivi che si sono preposti di raggiungere: Ridurre il consumo di tabacco del 10%; Aumentare la percentuale di persone che mangiano alla almeno 5 porzioni di frutta e verdura ogni giorno del 20%; Aumentare la percentuale di persone che praticano attivit fisica del 20%; Ridurre la percentuale di adulti in sovrappeso o obesi del 20%; Aumentare linformazione dei rischi connessi alluso di alcol in gravidanza nelle donne del 50%

Le sfide
Il 51% degli adulti presi in considerazione dalla British Columbia non sono abbastanza attivi fisicamente per godere dei benefici sulla salute (Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute,2001) Il 37% degli adulti presi in considerazione dalla British Columbia sono sovrappeso e il 18% sono obesi (Canadian Community Health Survey 2003) Sovrappeso = BMI 25-29.9 Obesi = BMI 19 30 (Canadian Guidelines for Body Weigth Classification) Luso di tabacco rimane il pi importante fattore di rischio 200-300 bambini nascono ogni anno con la sindrome alcolico fetale

6 - scelta dei mezzi da impiegare per raggiungere gli obiettivi

Questo approccio pu spiegare la riduzione della morbosit per patologie cariovascolari nel Canada in parallelo con un incremento degli investimenti economici nella prevenzione primaria

FREQUENZA MTA

Casi notificati Casi identificati


Campioni inviati a laboratori che ricercano quel patogeno

Sorveglianza Attiva e Passiva

Persone sottoposte ad accertamenti Persone che accedono a strutture mediche Persone con sintomatologia clinica

Immunit collettiva Esposizione Circolazione ambientale Risk Assessment

Sorveglianza campilobacteriosi, Olanda Incidenza per 100.000 ab.


Casi notificati Casi identificati

35-45

Campioni inviati a laboratori che ricercano quel patogeno Persone sottoposte ad accertamenti Persone che accedono a strutture mediche Persone con sintomatologia clinica Immunit collettiva Esposizione infetti Circolazione ambientale

90-150 400-600

10.00020.000 40.00060.000

(da Helms et al. 2003; Van Pelt et al. 2003; De Wit et al. 2001; Ang et al. 2007; Evers et al.2008)

MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI IMPATTO SULLA SOCIETA

INDIVIDUALE

COLLETTIVITA

diarrea malnutrizione sequele a lungo termine

economico sociale umano

COSTI SOCIO-ECONOMICI DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI


INDIVIDUALI Spese mediche Guadagni persi Dolore e sofferenza Costi per lassistenza dei bambini Perdita di tempo dedicato allo svago Costi di riabilitazione Costi legali

INDUSTRIA ALIMENTARE Ritiro dei prodotti Chiusura impianti Pulizia Perdite di mercato Perdite di immagine Costi legali

PUBBLICI Sorveglianza Indagini sulle epidemie Perdita di produttivit nazionale in aree endemiche Riduzione delle esportazioni Costi per cure mediche e sicurezza sociale Assenteismo Perdite di turismo Perdita di risorse umane

USA CDC stime malattie a trasmissione TH L A alimentare E


76 million casi I 325.000 ospedalizzazioni S N 5000 decessi IO

S O C N

H F O T

.9 6 S trasmissione alimentare ogni anno $ U 1 Americano su 1000 viene ricoverato in ospedale


1 Americano su 4 colpito da malattie a

L L I B

ogni anno
1400 epidemie di origine alimentare comunicate ogni anno

Europa 2008

i n 5.332 epidemie lio i m 0 N 45.622 casi 0 S 4 S : el6.230 i s ospedalizzazioni o l d l e o n c i 32 decessi o r a m l c a a S % 9 00 2 6 7 Cibin,


V Da .
THE COMMUNITY SUMMARY REPORT ON TRENDS AND SOURCES OF ZOONOSES AND ZOONOTIC AGENTS AND FOOD-BORNE OUTBREAKS IN THE EUROPEAN UNION IN 2008 Published on 28 January 2010

o r u e di

o n n a all

Campioni positivi per la presenza di NOROVIRUS negli effluenti in ingresso ed in uscita di alcuni depuratori italiani

G. La Rosa*, M. Iaconelli, M. Pourshaban, M. Muscillo. Detection and molecular characterization of noroviruses from five sewage treatment plants in central Italy; Water Res. 44 (2010)

Variazioni stagionali della campilobatteriosi in Scozia ( ) e concentrazione di Campylobacter nei reflui urbani (colonne nere) e fanghi non digeriti (colonne bianche)

Journal of Applied Microbiology 2001, Current epidemiological issues in human campylobacteriosis, J.A. Frost

Inceneritori & salute pubblica.


Sito dello studio
Inceneritore emissioni diossina (16 ng I-TEQ/mc) (Francia) Inceneritore municipale (Giappone) Inceneritore rifiuti pericolosi (Spagna)

Soggetti
abitanti vicino allinceneritore 1980-1995 abitanti vicino allinceneritore 1985-1995 15 +15 abitanti vicino allinceneritore 2002 194 comunit vicino a inceneritori 1988-1997 Abitanti vicino inceneritori 1999 -2002 (5 studi) Studio casocontrollo 1990-1996 abitanti vicino allinceneritore 2005 - 2006

Esposizione Effetto
ambientale RR 1.44 per sarcoma dei tessuti molli e RR 1.27 per linfoma nonHodgkin. Associazione non definitiva. Associazione tra elevati livelli di diossine nel suolo e mortalit per tumore. Livelli di diossine nei tessuti adiposi e nel latte materno. Nessun rischio aggiuntivo per vicinanze a inceneritori Anomalie congenite. Alcune correlazioni con esposizione ma associazione non definitiva per molti fattori di confondimento. Livelli di diossine, nel sangue e nel latte materno.

Bibliografia
Viel, 2000 Am J Epidemiol

?
Ohta, 2002 Bull environ contam toxicol

ambientale

SI
ambientale
Schumahmacher 2004 Chemosphere

NO
Inceneritore municipale (Francia) Inceneritore Municipale (Portogallo) Inceneritori (n26) e industrie (n7) (Italia) Inceneritori (n2) (Italia) ambientale
Cordier, 2004 Occup Environ Med

?
M. Fatima Reis 2007 Chemosphere Zambon, 2007 Environmental Health

ambientale

ambientale diossina ambientale

Aumento del rischio per sarcoma correlato a lunghe esposizioni alla diossina. Assenza di correlazione tra i livelli di diossina nel siero e vicinanza.

NO SI

De Felip et al., 2008 Arch Environ Contam Toxicol

NO

Inceneritori & salute pubblica


uno studioInceneritori portoghesi & Diossine

VALORSUL

MEIA SERRA

Reis et al., Chemosphere 67 (2007) S224-S237

Inceneritori & salute pubblica


uno studioInceneritori portoghesi & Diossine
Emissioni inceneritore Sistemi di contenimento

Inquinamento urbano

Concentrazione ambientale

Alimentazione

Biomagnificazione reti trofiche

Bassa biodisponibilit

Dose interna (sangue)

LIPOFILICITA

EFFETTI SULLA SALUTE

Reis et al., Chemosphere 67 (2007) S224-S237

Dose interna (latte)

Inceneritori & salute pubblica


uno studioInceneritori portoghesi & Diossine livelli di PCDD/F nel latte umano
Reis et al., Chemosphere 67 (2007) S224-S237

NON ci sono incrementi nei livelli di diossina nel latte in relazione alla vicinanza agli inceneritori in generale incide maggiormente lurbanizzazione (Lisbona vs Madeira); esiste una significativa relazione et-dipendente per alti livelli di diossina nel latte

PCDD/F nel latte vs Esposizione

PCDD/F nel latte vs Abitazione

Inceneritori & salute pubblica


uno studioInceneritori portoghesi & Diossine
livelli di PCDD/F nel sangue

NON ci sono incrementi nei livelli di diossina nel sangue in relazione alla vicinanza agli inceneritori; in generale incide maggiormente lurbanizzazione (Lisbona vs Madeira); esiste una significativa relazione et-dipendente per alti livelli di diossina nel sangue

Reis et al., Chemosphere 67 (2007) S224-S237

Dalla malattia clinica alla malattia biologica


PREVENZIONE Primaria Secondaria Terziaria

Fonti di esposizione

Esposizione Ambientale Aria Acqua Alimenti Suolo Lavoro

Dose Interna Sostanze o metaboliti in tessuti sangue e urina

Dose Biologica Effettiva Addotti Proteine DNA

Primi effetti Biologici Rotture DNA SCE Micronuclei

Alterazioni Funzionali Strutturali

MALATTIA

Marker di esposizione

Marker di effetto
Marker di SUSCETTIBILITA (es. polimorfismi)

Comuni indicatori di malattia basati sullanalisi genetica, proteomica o cellulare tradizionale permettono di formulare una diagnosi precoce di uno stato patologico ormai in atto precocemente nella transizione SALUTE MALATTIA

DALLA MALATTIA CLINICA ALLA MALATTIA BIOLOGICA


Esposizione Ambientale Dose Interna Dose Biologica Effettiva Primi effetti Biologici Alterazioni Funzionali Strutturali MALATTIA

Marker di effetto

Esempi comuni e consolidati: tumore mammario e test BRCA1 e BRCA2 tumore colon-rettale test geni MMR, APC, MUTYH

Come si evidenziava IERI la transizione SALUTE

MALATTIA

Fonti di esposizione

Esposizione Ambientale Aria Acqua Alimenti Lavoro

Dose Interna Sostanze o metaboliti in tessuti sangue e urina

Alterazioni Funzionali Strutturali

MALATTIA

Lapprofondimento delle conoscenze alla base del processo etiologico delle malattie ha fornito ulteriori strumenti di prevenzione.

OECD Health Data 2009

GDP
10 12 14 6 8
11,2 10,6 10,5 10,5 10,2 9,9 9,7 9,7 9,4 9,1 9,1 9,1 9,0

Spesa sanitaria totale come percentuale del PIL, 2008

0
Francia Svizzera(2007) Austria Germania Belgio Portugallo(2006) Danimarca (2007) Grecia (2007) Svezia Islanda Italia Olanda 1 Spagna Irlanda UK Norvegia Finlandia EU Slovenia Slovacchia Ungheria Bulgaria (2007) Lussemburgo Rep.Ceca Polonia Lettonia (2007) Lituania Estonia Turchia (2007) Cipro (2007) Romania

Pubblico

8,7 8,7 8,5 8,4

8,3

Privato

8,3 7,8 7,3 7,3 7,2 7,1 7,0 7,0 6,6 6,1 6,0 5,7 5,5

Spesa per farmaceutici per persona


( per capita pharmaceutical products)
Pubblico Privato
Grecia (2007) Irlanda Francia Belgio Spagna Germania Austria Italia Slovacchia Portugallo(2006) Svizzera(2007) Islanda Svezia Ungheria EU Slovenia Finlandia Norvegia Cipro (2007) Rep.Ceca Lussemburgo (2006) Lituania (2007) Danimarca (2007) Bulgaria (2007) Lituania (2007) Polonia Estonia Romania 0 584 563 521 518 511 483 454 453 Spesa sanitaria: 1.7%PIL 420 >50% una spesa privata 413 403 401 392 389 376 374 373 327 320 312 299 271 265 240 239 235 224

Italia

Spesa rilevante e crescente per prodotti farmaceutici sia pubblica che privata

172 600 400 200

Le spese per i programmi di la salute pubblica e prevenzione, 2008

IMPEGNO ECONOMICO % PER SANIT PUBBLICA ED INTERVENTI IN PREVENZIONE

Romania Finlandia Olanda Bulgaria (2007) Ungheria Slovenia Germania Svezia Slovacchia EU Estonia Rep.Ceca Belgio Spagna Svizzera(2007) Polonia Norvegia Francia Austria Islanda Lettonia (2007) Danimarca (2007) Lituania Italia Cipro

6,0 5,7 4,9 4,1 4,0 3,9 3,7 3,6 3,0

2,9
2,8 2,7 2,7 2,4 2,3 2,3 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 0,7 0,7

% della spesa corrente per la salute

OECD Health Data 2009

% della spesa sanitaria destinata alla prevenzione, alcuni Paesi OCSE, 2007

Nei paesi europei i sistemi sanitari diventano sempre pi estesi e complessi e la spesa sanitaria non mai stata cos alta, assorbendo una quota sempre maggiore di reddito nazionale

SPESA SANITARIA PUBBLICA E PRIVATA IN % E PRO-CAPITE IN ALCUNI PAESI OCSE, 2008

Spesa Privata/PIL Spesa Pubblica/PIL

US$ pro capite

The European House Ambrosetti/ OECD, 2010

SPESA SANITARIA PUBBLICA E PRIVATA IN ITALIA milioni di euro, 2000-2009

The European House Ambrosetti / Ministero dellEconomia e delle Finanze, 2009

Prevenzione primaria?
Evoluzione della spesa sanitaria pubblica (milioni di euro),1996-2009

51% 43%

Altro Altra assistenza Ass. medico-generica


The European House Ambrosetti

Altri servizi sanitari Ass. protesica e balneotermale Ass. farmaceutica

Assistenza ospedaliera Ass. medico-specialistica

Evoluzione della spesa sanitaria pubblica (milioni di euro),2000-2009

I profili per et e sesso del consumo sanitario

I profili per et e per sesso


costituiscono uno dei parametri fondamentali per la stima dellevoluzione della spesa sanitaria

The European House Ambrosetti/ Ragioneria generale dello Stato,2010

Impatto prospettico della spesa sanitaria pubblica


= 267 miliardi di

La spesa sanitaria in continua crescita, se non si agisce sulla rimozione delle cause e sulla riduzione dei fattori di rischio, sul lungo periodo, il sistema risulta insostenibile, al di l degli interessi economici che ruotano intorno al comparto salute

The European House-Ambrosetti,2009

I Driver della spesa sanitaria e la costruzione di un modello previdenziale

% della spesa sanitaria destinata alla prevenzione primaria, alcuni Paesi OCSE, 2007

The European House Ambrosetti Meridiano Sanit, 2010

Beneficio economico diretto della prevenzione primaria sulla spesa sanitaria globale
Si stima che il beneficio registrabile al 2050 di un incremento strutturale dell1% annuo nel rapporto spese in prevenzione su spesa sanitaria pubblica sia di 17.1 miliardi di

-26,4 mld

+9,3 mil

Esiste una relazione tra spesa(pubblica) in prevenzione e spese terapeutiche?


Un incremento dell1% del rapporto spese in prevenzione/spesa sanitaria determina una riduzione del 3% del rapporto spese terapeutiche/spesa sanitaria

European House Ambrosetti OECD health data 2009

Il costo dei trattamenti sanitari: un esempio

Patologia

Impatto economico Italia (anno) 8.8 miliardi (2000) 21.8 miliardi (2006) 6.7 miliardi (2004)

Impatto economico mondiale (anno) 232 miliardi $ (2007) 473.3 miliardi $ (2009) 228 miliardi $ (2008)

Diabete Malattie cardiovascolari Tumori

Fonte: WHO, American Cancer Society

Limpatto economico delle patologie cardiovascolare ammonta a circa: 473,3 miliardi di dollari negli Stati Uniti (stime 2009) 192 miliardi di euro in Europa (2006) 21,8 miliardi di euro in Italia (2006)

Limpatto economico del diabete ammonta a circa: 232 miliardi di dollari a livello mondiale (2007) 174 miliardi di dollari negli Stati Uniti (2007) 8,8 miliardi di euro in Italia (2000)

Limpatto economico dei tumori ammonta a circa: 228 miliardi di dollari negli Stati Uniti (2008) 56,6 miliardi di euro in Europa (2004) 6,7 miliardi di euro in Italia (2004)

Ritorno di investimenti in Prevenzione Primaria

Perch prevenzione primaria?


Flusso logico:
Unampia proporzione delle patologie oggi cause di morbosit sono prevenibili; Fattori di rischio modificabili morte prematura; per la salute sono precursori di patologie e

Molti fattori di rischio modificabili per la salute sono associati a un aumento dei costi sanitari e a una diminuita produttivit all'interno di una finestra temporale relativamente breve; I miglioramenti nel profilo rischio per la salute di una popolazione possono portare a una riduzione dei costi sanitari e a un miglioramento della produttivit; Programmi ben progettati e ben implementati possono risparmiare pi denaro di quello che costano, producendo cos un ritorno positivo sugli investimenti

U.S. Costi per assistenza sanitaria Poisal et al., Health Affairs, 21 February 2007

Gli Stati Uniti hanno speso $2.25 trillion in assistenza sanitaria nel 2007 La spesa sanitaria nazionale si stima aumenter in media del 6.6 %/anno fino al 2015

Levidenza
La gran parte delle malattie prevenibile. I fattori di rischio modificabili sono precursori di un gran numero di malattie e disturbi e prematura morte
(Healthy People 2000, 2010, Amler & Dull, 1987, Breslow, 1993, McGinnis & Foege, 1993, Mokdad et al., 2004).

Molti fattori di rischio modificabili sono associati aun aumento dei costi sanitari all'interno una finestra temporale relativamente breve
(Milliman & Robinson, 1987, Yen et al., 1992, Goetzel, et al., 1998, Anderson et al., 2000, Bertera, 1991, Pronk, 1999).

I miglioramenti nel profilo di rischio per la salute di una popolazione pu portare a riduzioni dei costi sanitari
(Edington et al., 2001, Goetzel et al., 1999).

A livello aziendale, programmi di prevenzione delle malattie permettono un ritorno positivo degli investimenti

(Johnson & Johnson 2002, Citibank 1999-2000, Procter and Gamble 1998, Chevron 1998, California Public Retirement System 1994, Bank of America 1993, Dupont 1990).

POPOLAZIONE A RISCHIO E IMPATTO DEI COSTI

Casi Studio Esempi di investimenti aziendali in prevenzione primaria

Programmi di Promozione alla Salute


Source: Goetzel, Juday, Ozminkowski. AWHPs Worksite Health, Summer 1999, pp. 12-21

Progetti condotti in diverse aziende: Canada and North American Life Chevron Corporation City of Mesa, Arizona General Mills General Motors Johnson & Johnson Pacific Bell Procter and Gamble Tenneco

Il ritorno di investimento stimato in queste nove aziende varia da $1.40 $4.90 per ogni dollaro speso . Beneficio medio: $3 per ogni dollaro speso Le dimensioni del campione variano da 500 - 50,000 soggetti.

Citibank, N.A.
Health Management Program Evaluation
Titolo: Citibank Health Management Program (HMP) Industry: Banking/Finanza Target Population: 47,838 impiegati (solo il 54,3% vi ha partecipato) Descrizione
Programma di gestione sanitaria multi-componente della durata di 2 anni Si propone di aiutare i dipendenti a migliorare gli stili di vita, gestire meglio le patologie croniche, e ridurre la domanda di servizi sanitari Conseguenza ridurre la prevalenza di malattie prevenibili, con significativi risparmi sui costi e ottenere un ROI positivo.

Citibank Health Management Program ROI Costo del programma= $1.9 million* Benefit del programma = $8.9 million* Risparmio = $7.0 million* ROI = $4.7 guadagnato per ogni $1 speso
Ozminkowski, R.J The Impact of the Citibank, N.A., Health Management Program on Changes in Employee

Program Components

Citibank Risultati: Impatto del miglioramento in categorie a rischio sulle spese mediche al mese
Unadjusted Impact** Miglioramento netto* di almeno 1 categoria contro gli altri (N = 1706) Miglioramento netto* di almeno 2 categorie contro gli altri (N = 391) Miglioramento netto * di almeno 3 categoria contro gli altri (N = 62) -$1.86 Adjusted Impact** -$1.91

-$5.34

-$3.06

-$146.87

-$145.77

*Miglioramento netto : Miglioramento netto si riferisce al numero di categorie in cui il rischio maggiore meno il numero di categorie in cui il rischio rimasto invariato o peggiorato. ** Impatto = variazione della spesa per il miglioramento netto meno la spesa per altro. I valori negativi implicano risparmi, dal momento che le spese non sono aumentati

Health and Wellness Program Evaluation

Titolo: J & J Health and Wellness Program (H & W) Industry: Sanitaria Target Population: 43.000 impiegati (nella sede statunitense) Descrizione Programma di gestione sanitaria multi-componente della durata di 2 anni Tratto da LIVE FOR LIFE 1979

Goetzel, R.Z., Ozminkowski, R.J., Bruno, J.A., Rutter, K.R., Isaac, F., & Wang, S. (2002). The Long-term Impact of Johnson & Johnsons Health & Wellness Program on Employee Health Risks. JOEM, 44(5), 417-424

Dopo una media di 2 anni, i rischi sono stati ridotti in otto categorie ma aumentato in quattro categorie correlate: peso corporeo, consumo grassi alimentari, il rischio per il diabete, e l'uso di sigari.

Johnson & Johnson (N=18,331 ) Health & Wellness Program Impact on Medical Costs

Utilization Type

$225 Annual Medical Savings/ Employee/Year since 1995

Highmark Inc.
Compagnia assicurativa con circa 12,000 dipendenti Worksite Health Promotion Program (introduced in 2002) health risk assessments (HRAs) Programmi online in nutrition, weight management and stress management tobacco cessation programs on-site nutrition and stress classes individual nutrition and tobacco cessation coaching biometric screenings six- to twelve-week campaigns to increase fitness participation and awareness of disease prevention strategies state-of-the-art fitness centers (Pittsburgh and Camp Hill, PA)

Ozminkowski, Goetzel. The Impact of the Highmark Employee Wellness Programs on Four-Year Healthcare Costs.JOEM, 50:2, February 2008

Crescita della spesa sanitaria netta sia per i partecipanti che per i non partecipanti al programma per i 4 anni di indagine
Risparmio ~200$/dipendente/anno

Highmark Wellness Program Costo del programma= $ 808.403 Benefit del programma = $1.335.524 Risparmio = $527.121 ROI = $1,65 guadagnato per ogni $1 speso

Stime di efficacia economica nella prevenzione primaria del diabete nellarea mediterranea

Un quadro universale
Higher Cost

Current practice
Better Outcome

Worse Outcome

Lower cost

*Laupacis et al, 1992

Obiettivo
Higher Cost

Worse Outcome

Better Outcome

Lower cost

New practice risparmio

*Laupacis et al, 1992

Costs of Diabetes $132 Billion


Indiretti $39.8 miliardi
Le stime di giornate lavorative perse, giorni di attivit limitata, la disabilit permanente, e la mortalit attribuibile al diabete

Diretti - $91.8 miliardi


$23.2 miliardi per la cura del diabete $24.6 miliardi per complicazioni croniche $44.1 billion for excess prevalence of general medical conditions
Diabetes Care 2003;26:917-932

Spese mediche pro-capite


Con diabete Denza diabete $13,243 $2,560

Evidenza di efficacia degli interventi di prevenzione primaria


Williams R. Diabetes Atlas (3rd Edition), chapter 9. IDF (2006), (2006), Brussels

Trial

Incidence (%) of progression from IGT to type 2 diabetes (intervento vs controllo) 44 vs 66 14 vs 30 14 vs 29 32 vs 42 32 vs 42 6 vs 9 3 vs 9 39 vs 55

Intervention

Da Qing TRIPOD DPP DPS, Finland STOP-NIDDM XENDOS Kosaka et al Indian DPP

Lifestyle Troglitazone Lifestyle Lifestyle Acarbose Xenical Lifestyle Lifestyle

L'unico modo per controllare l'epidemia di diabete quello di evitare che le persone ammalino di diabete
Come?

Ridurre i fattori di rischio modificabili per il diabete Sovrappeso / obesit Stile di vita Dieta scorretta Mancanza di attivit fisica

Gli obiettivi della prevenzione primaria del diabete riguardano gli stili di vita:

Ridurre il peso corporeo del 5% in12 mesi

Aumentare lapporto di fibre


(mangiando pi frutta e verdura, legumi)

Ridurre lapporto di grassi saturi Ridurre lapporto giornaliero di grassi


Aumentare l'attivit fisica; almeno 30 min. per ogni giorno con intensit moderata, tra cui l'attivit aerobica e qualche allenamento di forza

Lo scenario di riferimento: il DIABETE


Patologia cronica a pi larga diffusione nel mondo, che provoca disturbi cardiovascolari, renali e alla vista Si stima una prevalenza mondiale del 5,9%, pari a 246 milioni di pazienti, con una mortalit annua di 3,8 milioni di persone, pari al 6% di tutte le morti Le stime al 2025 indicano una diffusione mondiale del 7,1% nella popolazione, pari a 380 milioni di persone

% totale della popolazione

Prevalenza del diabete in Italia (% totale popolazione), 1999-2006

Federazione Internazionale del Diabete,WHO

SPESA SANITARIA E DIABETE IN ITALIA


Soltanto il 13.6% dei costi diretti del diabete attribuibile alle cure ambulatoriali Il 38% delleccesso di costi per la cura dei soggetti diabetici dovuto alla cura delle complicanze a lungo termine, in primo luogo cardiopatia ischemica e insufficienza renale cronica terminale I pazienti diabetici rappresentano dal 3 al 5% della popolazione totale, ma consumano il 15-20% delle risorse sanitarie totali Il costo medio di un paziente diabetico di tipo 2 in Italia di 3.156,00 allanno, con una spesa annua totale per il diabete a carico del SSN di circa 5.368.000,00, pari al 6.65% del Fondo Sanitario Nazionale.

SPESA SANITARIA E DIABETE IN ITALIA


Circa il 60% della quota pro capite destinato ad ospedalizzazioni per complicanze, il 22% al consumo di farmaci, fra i quali i soli farmaci cardiovascolari incidono per il 34%. Fatto 1 il costo del paziente privo di complicanze, il costo sale a 2.6 per la presenza di sole complicanze macrovascolari, a 3.5 per la presenza di sequele microvascolari, a 4.7 per la presenza di entrambe. In caso di un evento acuto, il costo della cura passa da circa 1.807,00 se non sono presenti complicanze a 4.286,00 per un evento correlato a macroangiopatia, a 6.197,50 per un evento correlato a microangiopatia, a 6.972,00 se levento correlato a entrambi i tipi di sequele.

SPESA SANITARIA E DIABETE: USA Vs ITALIA

Una curiosit

Gestione dei rifiuti urbani, Health Impact Assessment

HIA
Impatto: un cambiamento nel rischio per la salute pubblica attribuibile ad una specifica politica o progetto. Valutazione: una combinazione di procedure e metodi attraverso i quali una politica o un progetto possono essere giudicati rispetto agli effetti che possono avere sulla salute della popolazione

VIS: ruolo rilevante nella PREVENZIONE PRIMARIA!

Gestione dei rifiuti urbani & salute pubblica.


La varie forme di gestione dei rifiuti e la salute pubblica sono inestricabilmente collegati, per una serie di motivi diretti ed indiretti; Le valutazioni di impatto sulla salute possono contribuire a sviluppare una maggiore comprensione del rapporto tra varie forme di gestione dei rifiuti e salute; Molti studi si sono concentrati sugli aspetti fisici della salute, tuttavia uninterpretazione pi olistica della salute includerebbe anche il benessere psicologico e sociale;

James Edwin & Steve Colt Linking Waste Management and Health: A Community Health Impact Assessment Approach 13th Annual Alaska Tribal Conference on Envronmental Management 15-17 Oct.2007

Gestione dei rifiuti urbani & salute pubblica. Perch HIA ?


Per avere un quadro completo delle specifiche fasi di una proposta/progetto in modo che le azioni associate ad effetti sulla salute vengano considerati; Consentire alle parti interessate, in particolare la popolazione, di partecipare in modo pi significativo e partecipato ad 1) una scelta politica, 2) un progetto, 3) un programma; Per consentire al decisore di essere a conoscenza degli impatti sulla salute, positivi e/o negativi e delle loro dimensioni; Per rendere il processo decisionale pi trasparente; Per aumentare la protezione della salute umana, ridurre lincidenza di malattia e per favorire una maggiore equit nella salute;
James Edwin & Steve Colt Linking Waste Management and Health: A Community Health Impact Assessment Approach 13th Annual Alaska Tribal Conference on Envronmental Management 15-17 Oct.2007

Gestione dei rifiuti urbani, Health Impact Assessment


Modello generico semplificato di HIA
1 SCREENING Il progetto ha delle implicazioni sanitarie rilevanti? SCOPING Quali potrebbero essere i potenziali rischi e benefici del progetto? RISK ASSESSMENT Quante e quali fasce di popolazione sono coinvolte e come? Quali effetti possono essere prodotti per la salute pubblica? DECISION MAKING Quale scelta accettare e perseguire? RISK MANAGEMENT Indicazioni per ridurre o eliminare gli impatti dei fattori dannosi e massimizzare gli effetti di fattori benefici

4/a 4/b

IMPLEMENTAZIONE DELLOPZIONE SELEZIONATA IMPLEMENTAZIONE DEL MONITORAGGIO questa fase assume particolare rilevanza quando gli effetti avversi sono prevedibili ma la loro natura, intensit e collocazione nel tempo sono incerti.
Fall, 2004 Center for Quality Growth and Regional Development

Gestione dei rifiuti urbani, Health Impact Assessment


4/b IMPLEMENTAZIONE DEL MONITORAGGIO questa fase assume particolare rilevanza quando gli effetti avversi sono prevedibili ma la loro natura, intensit e collocazione nel tempo sono incerti.

Prevenzione
Primaria
Fonti di esposizione Esposizione Ambientale

Secondaria
Dose Interna
Dose Biologica Effettiva Primi effetti Biologici

Terziaria
Alterazioni Funzionali Strutturali

MALATTIA

Marker di esposizione

Marker di effetto

Lapprofondimento delle conoscenze alla base del processo etiologico delle malattie ha fornito ulteriori strumenti di prevenzione.

La crociata anti obesit danese: FAT TAX


La Danimarca il primo Paese al mondo a introdurre una tassa sui grassi saturi: su tutti i prodotti che contengono pi del 2,3% di grassi saturi scattato un sovrapprezzo di 16 corone (2,15 ) per ogni chilo di grassi
1 confezione di burro danese da 250 grammi coster non pi 15,50 corone (2,08 ) ma 18,10 (2,43 )

1 litro dolio doliva salir da 38,95 (5,23 ) a 41,60 (5,59 ).

OBIETTIVI?
ridurre i costi per il sistema sanitario nazionale rimpinguare le casse dello Stato?