Actualizacin de ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Fibrilacin auricular en urgencias de Atencin Primaria

Fibrilacin auricular en urgencias de Atencin Primaria

Marisol Bravo Amaro1, Eva Lago Pose2, Francisco Javier Roca Fernndez3
1 2

Mdica Especialista en Cardiologa. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Mdica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdica de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide, Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol. 3 Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Arquitecto Marcide, Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

Cad Aten Primaria Ano 2011 Volume 18 Px. 117-122

DEFINICIN
La Fibrilacin Auricular (FA) es el trastorno sostenido del ritmo cardaco ms frecuente. Se caracteriza por RR irregulares y ausencia de ondas p, y se debe a una activacin auricular desorganizada. Es responsable de importante morbimortalidad por ictus, tromboembolia (TE), insuciencia cardiaca (IC), disminucin de la calidad de vida y deterioro de la funcin cognitiva. Puede ser sintomtica o asintomtica segn la frecuencia cardiaca (FC), la duracin y la existencia o no de cardiopata estructural. Los sntomas ms frecuentes son: palpitaciones, sntomas/signos de IC (disnea, ortopnea), dolor torcico, presncope-sncope, astenia. Para diagnosticar FA es necesario realizar un registro electrocardiogrco (ECG) y que la duracin sea de al menos 30 segundos. Posibles consecuencias clnicas Aumento de la mortalidad, incrementada a casi el doble (1,5 veces en hombres y 1,9 veces en mujeres), de forma independiente de otros factores predictores de mortalidad. Deterioro hemodinmico (en especial cuando existe cardiopata estructural subyacente y/o respuesta ventricular rpida). Incremento en la hospitalizacin por: IC, sndrome coronario agudo, complicaciones TE, necesidad de manejo agudo de la arritmia. Tromboembolismo sistmico: frecuencia global del 5% por ao, que se incrementa de forma signicativa a medida que existen ms factores de riesgo tromboemblico. Taquicardiomiopata: denida como disfuncin ventricular que aparece como consecuencia de FC elevada de forma sostenida y prolongada. Reduce calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Deterioro cognitivo, incluyendo demencia vascular debida a FA.

2. ECG: para llegar al diagnstico es preciso realizar un registro ECG y que la duracin sea como mnimo de 30 segundos. Debemos adems investigar los siguientes aspectos pues sern fundamentales a la hora de optimizar el tratamiento en cada situacin concreta: 3. Presencia y naturaleza de los sntomas asociados a la FA: - Existe inestabilidad hemodinmica? Si cumple 1 criterio de los siguientes: Descenso sintomtico de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg. Disfuncin orgnica: angina grave, insuciencia cardiaca grave, compromiso en perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal (oligoanuria), disminucin del nivel de conciencia o acidosis lctica. Otras situaciones con riesgo vital inmediato. - Nueva clasicacin sntomas relacionados con FA (score EHRA): EHRA I: asintomtico. EHRA II: sntomas leves con esfuerzos, actividad diaria no afectada. EHRA III: sntomas severos, actividad diaria afectada. EHRA IV: sntomas discapacitantes, con actividad mnima. 4. Tipo clnico de FA (nueva clasicacin): -FA de primodiagnstico (reciente descubrimiento): independientemente de la duracin de la arritmia. -FA paroxstica: autolimitada (sin intervencin mdica), usualmente dentro de las primeras 48 horas. -FA persistente: cuando dura ms de 7 das. Tambin se utiliza el trmino de FA persistente para los casos que han durado menos de 7 das, pero que han precisado de la actuacin mdica (cardioversin farmacolgica o elctrica). -FA persistente de larga duracin: duracin de ms de 1 ao, en un paciente en el que por algn motivo clnico todava se persigue el ritmo sinusal (nueva categora denida en guas de prcti-

EVALUACIN DEL PACIENTE

1. Auscultacin cardaca: la sospecha se establece ante una auscultacin arrtmica, con dcit de pulsaciones en el pulso perifrico respecto a la frecuencia central.

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ca clnica (GPC) de 2010). -FA permanente: a diferencia de la FA persistente de larga duracin, en la FA permanente la arritmia es aceptada tanto por el paciente (asintomtico) como por el mdico, y por denicin, no se persigue ritmo sinusal. 5. Existencia de cardiopata signicativa: debemos revisar la historia clnica previa del paciente si se dispone de ella. - En presencia de ecocardiograma: se considera signicativa toda cardiopata, salvo: Cardiopata hipertensiva con hipertroa del ventrculo izquierdo leve-moderada (septo interventricular <14mm). Prolapso mitral sin insuciencia valvular. - En ausencia de ecocardiograma: se considera que no tiene cardiopata estructural signicativa cuando: No tiene ni ha tenido clnica cardiolgica previa ni episodios de insuciencia cardaca. Exploracin fsica cardiolgica normal. EKG normal. Radiografas de trax previas normales, desde el punto de vista cardiolgico. Si presentase anomala en cualquiera de estos parmetros se manejar como si tuviera cardiopata estructural signicativa. 6. Deteccin y correccin de factores precipitantes: -Es frecuente que estos pacientes presenten alguna enfermedad cardio-pulmonar asociada: valvulopata, cardiopata isqumica o hipertensiva, miocardiopata, enfermedades del sistema de conduccin (sndrome de Wolf-Parkinson-White, WPW), EPOC. -Hablamos de FA aislada cuando la FA se presenta sin ninguna enfermedad asociada. -Una minora de pacientes presenta una causa aguda transitoria: ebre, TEP, IAM, broncopata aguda, hipertiroidismo, ciruga cardiotorcica, miocarditis, alcohol, abuso de drogas, electrocucin.
Complicacin relativamente infrecuente en pacientes que, teniendo una va accesoria que permite conduccin antergrada, caen en brilacin auricular. Los estmulos auriculares de alta frecuencia pueden pasar a los ventrculos a travs de la mencionada va, sin el efecto freno del nodo AV. Esto resulta en complejos QRS irregulares (unos estmulos pasan a ventrculos a travs del nodo AV y otros a travs de la va accesoria), anchos (no se conducen por tejido especco His Purkinje), y con frecuencias muy elevadas e irregulares. Requiere cardioversin elctrica sincronizada por la elevada respuesta ventricular y el alto riesgo de degenerar en brilacin ventricular. En estos casos nunca debemos administrar frmacos que frenen el nodo AV (betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio), ya que facilitaran que un nmero mayor de estmulos utilizasen la va accesoria para pasar a los ventrculos.

FIGURA 1: FA con RV controlada

Taquicardia de QRS ancho: cuando se presenta en un paciente con bloqueo de rama o con pre-excitacin (WPW).

FIGURA 2: FA asociada a WPW

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Fltter auricular: sobre todo si es con conduccin variable. 2. Taquicardia supraventricular (TSV): la principal diferencia radica en que sta es una taquicardia rtmica. Con ms frecuencia se confunde la TSV con un tter de conduccin ja (sobre todo

ELECTROCARDIOGRAMA
Debemos valorar la frecuencia cardaca (FC) y la existencia de datos de hipertroa ventricular izquierda (HVI), isquemia/necrosis, alteraciones de la conduccin (bloqueos), morfologa y duracin de la onda p en ritmo sinusal (revisar ECG previos).

2:1). Puede ayudar a distinguirlos la realizacin de maniobras vagales o la administracin de adenosina, que en el caso de tter, no consigue su supresin, pero si un bloqueo aurculo-ventricular transitorio, con enlentecimiento de la respuesta ventricular, dejando visibles las ondas de tter (en dientes de sierra). 3. Taquicardia ventricular: en toda taquicardia irregular de complejo QRS ancho (>0,12 s) se deben considerar las siguientes posibilidades: -FA conducida con bloqueo de rama o con pre-excitacin (WPW) -Taquicardia ventricular (TV). En ausencia de datos inequvocos del mecanismo de la taquicardia, sta se debe manejar como si tuviera un origen ventricular y ante la mnima duda diagnstica o inestabilidad hemodinmica se realizar cardioversin elctrica sincronizada.

Formas de presentacin en el ECG Taquicardia con QRS estrechos e irregulares y ausencia de ondas p (sustituidas por ondulaciones de la lnea de base = ondas f; en ocasiones se puede ver actividad auricular elctrica regular, ms frecuentemente en V1 -Figura 1-).

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TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivo reducir los sntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA. Resulta primordial perseguir estos dos objetivos teraputicos en paralelo. La prevencin de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombtico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. En determinadas ocasiones se recomienda un tratamiento adicional para intentar restaurar el ritmo sinusal, ya sea con frmacos o con cardioversin elctrica.
En resumen, debemos considerar que el manejo integral del paciente con FA debe dar respuesta a 3 cuestiones fundamentales: 1. Escenarios clnicos: -Est el paciente hemodinmicamente estable? -Existe causa de FA potencialmente reversible? -Est indicada la derivacin a centro hospitalario? 2. Requiere tratamiento anticoagulante? 3. Debemos intentar restablecer el ritmo sinusal o ser suciente controlar nicamente la respuesta ventricular?

FA hemodinmicamente estable y no asociada a WPW FA <48 horas de evolucin: control de la frecuencia cardiaca si precisa y derivar al centro hospitalario de referencia para valorar cardioversin. Si prevemos cardioversin hospitalaria debemos evitar el uso de digoxina si es posible. FA >48 horas de evolucin o inicio incierto: 1. Frecuencia cardiaca (FC) extrema (<50 y/o >120 lpm) y/o sntomas severos asociados (IC, ngor, sncope): iniciar tratamiento y derivar a centro hospitalario. 2. FC no extrema y asintomtico o sntomas leves (palpitaciones): -FA ya conocida y tratada (incluida anticoagulacin): mantener tratamiento pautado, ajuste de dosis o asociar frmacos. -FA no conocida: Iniciar frmacos para control de FC si es necesario (Tabla 5). Valorar inicio de anticoagulacin con HBPM segn indicaciones (ver algoritmo 3 y tabla 3). Remisin y seguimiento por su Mdico de Familia, Cardilogo y hematologa (segn proceda).

ALGORITMO 1. Adaptado de Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la FA 2010.

1.ESCENARIOS CLNICOS
FA e inestabilidad hemodinmica o FA asociada a WPW Se precisa cardioversin elctrica urgente: 1. Oxgeno a alto ujo (ventilacin asistida si precisa). 2. Canalizar va perifrica y, si es posible, extraccin de analtica (hemograma, bioqumica, y coagulacin, que se entregar a la llegada al hospital de referencia) antes del inicio de la medicacin endovenosa. 3. Suero siolgico para mantener va perifrica. 4. Monitorizacin cardiaca continua. 5. Si disponemos de monitor/desfribrilador y material para RCP avanzada, realizar cardioversin elctrica urgente sincronizada, bajo sedacin (comenzar con 200 J; ver tcnica en capitulo de taquiarritmias) y trasladar al hospital tras estabilizacin, acompaado de equipo mdico. Slo si esto no es posible y la situacin del enfermo lo permite, sera aceptable trasladar al paciente directamente al centro hospitalario de referencia. Si la FA recurre precozmente o si se considera que no existen prcticamente posibilidades de recuperar el ritmo sinusal estable, es aceptable tratar nicamente de controlar la FC.

ALGORITMO 2. Manejo de la FA en urgencias extrahospitalarias.

CRITERIOS DE DERIVACIN
Derivacin hospitalaria urgente 1. Pacientes con FA e inestabilidad hemodinmica. 2. FA asociada a Wolf-Parkinson-White. 3. Pacientes con FA en los que claramente se pueda identicar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversin). 4. Pacientes con FA con FC >120lpm y/o sntomas severos: insuciencia cardiaca, ngor, sncope. 5. Pacientes con FA con FC < 50 lpm y sntomas por bradicardia.

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Derivacin a su Mdico de Atencin Primaria Pacientes con FA que no se incluyan en los apartados anteriores, siempre que haya sido necesario iniciar tratamiento o ajuste de medicacin o aquellos que no hayan sido estudiados previamente.

2. Nuevos factores de riesgo: Recientemente, y tras una revisin sistemtica de las evidencias disponibles, las GPC de manejo de la FA publicadas en 2010, han identicado nuevos factores de riesgo cardioemblico (con mayor o menor relevancia clnica) en estos pacientes, como son: edad > 65 aos, sexo femenino, enfermedad vascular (antecedente de infarto de miocardio, enfermedad vascular perifrica o placa artica compleja). Con intencin de integrar toda esta informacin en un formato que no resulte demasiado complejo en el contexto de las urgencias de Atencin Primaria, proponemos aplicar el siguiente algoritmo (algoritmo 3) para decidir la necesidad de tratamiento anticoagulante:

2. PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA ARTERIAL

Indicaciones de tratamiento antitrombtico en cardioversin 1. Si FA de <48h, salvo contraindicaciones, se iniciar anticoagulacin con HBPM. Si posteriormente se comprueba que no existen factores de riesgo y se produce cardioversin a ritmo sinusal, no ser necesaria anticoagulacin a largo plazo. 2. Si FA de inicio >48h o desconocido, es necesaria anticoagulacin. -En estos casos, si se plantea la cardioversin programada (farmacolgica o elctrica), es necesario mantener INR entre 2-3 durante 3 semanas antes y por lo menos 4 semanas despus de la cardioversin. -En caso de que se requiera cardioversin urgente por inestabilidad hemodinmica (independientemente del tiempo de evolucin de la FA): iniciar tratamiento con heparina (HBPM). -Los pacientes que presenten una cardioversin espontnea a ritmo sinusal deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas en caso de cardioversin programada (igual riesgo tromboemblico). Indicaciones generales de tratamiento antitrombtico en FA 1. Condiciones especiales:
Existen determinadas circunstancias clnicas de alto riesgo cardioemblico como: portadores de prtesis valvulares cardiacas, estenosis mitral y tambin miocardiopatia hipertrca, con indicacin de anticoagulacin si presenta alguna de ellas.

ALGORITMO 3. Adaptado de Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la brilacin auricular 2010.
FR: factor de riesgo. ACO: anticoagulacin oral (INR 2-3, salvo prtesis mecnicas que requieran mayor INR). AAS: cido acetil saliclico 75325mg/dia. (*) El tratamiento preferido.

Criterios clsicos de riesgo cardioemblico (CHADS2) El esquema ms simple para la evaluacin del riesgo de complicaciones tromboemblicas es la clasicacin CHADS2, y debera utilizarse como esquema de estraticacin de riesgo inicial, dado que es rpido y fcil de recordar.

Antes de iniciar tratamiento antitrombtico Antes de iniciar tratamiento anticoagulante es necesario individualizar cada caso de acuerdo con el riesgo de sangrado, las posibilidades de control adecuado y la eleccin del paciente. En mayores de 75 aos

TABLA 1. Clasicacin CHADS2

1 punto por cada una de las siguientes condiciones: C= Cardiopata: IC, con disfuncin sistlica moderada (FEVI 40%). H= Hipertensin arterial. A= Age (edad > 75 aos). D= Diabetes Mellitus. S2= Stroke (antecedentes de tromboembolismo arterial previo: AIT/ACV). Este hecho conere tanto riesgo que se multiplica por dos. score CHADS2 = 0: BAJO RIESGO cardioemblico score CHADS2 1-2: MODERADO RIESGO cardioemblico score CHADS2 > 2: ALTO RIESGO cardioemblico. Si el paciente tiene CHADS2 2, se recomienda iniciar anticoagulacin (salvo contraindicaciones) sin necesidad de evaluar otros factores de riesgo adicionales

hay mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas, pero tambin mayor riesgo de embolias. En este sentido, resulta de gran ayuda el score HASBLED que nos ayuda a valorar el riesgo de potencial sangrado (tabla 2). Este score no establece una contraindicacin rme, pero si el score es 3 indica alto riesgo de sangrado y que se deben tomar algunas precauciones y revisiones ms estrechas si se indica tratamiento antitrombtico.

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TABLA 2. Score de riesgo de sangrado HASBLED

Anormal funcin renal: transplante renal, IRC avanzada en hemodilisis, creat > 2 mg/dl. Anormal funcin heptica: enfermedad heptica crnica (como cirrosis) o alteraciones bioqumicas (bilirrubina X 2 veces lmite normal; GOT/GPT/ FA >3 veces lmite normal). Sangrado previo o riesgo: ditesis hemorrgicas, anemia. INR lbiles: tiempo con INR en rango teraputico <60%
RIESGO DE SANGRADO SCORE RIESGO SANGRADO (MAX 9) 1 1 por cada 1 1 1 1 1 por cada

TABLA 4. Control de la frecuencia cardaca. Manejo extrahospitalario

Nota: Si existen trastornos que se asocien a una FC elevada (ebre, anemia, hipoxia, hipertiroidismo, etc) el tratamiento se basa en corregir la causa. 1. 2. FA con frecuencia rpida (>120 lpm): precisa monitorizacin continua y medicacin iv o CV elctrica (si hay inestabilidad hemodinmica). FA con frecuencia lenta (< 50 lpm): - Sintomtica: deben ser remitido para monitorizacin e implantacin de marcapasos temporal o denitivo si fuera preciso. - Asintomtica: si es secundaria a frmacos, ajustar dosis o suspender frmaco FA con IC descompensada: iniciar el tratamiento en medio extrahospitalario y derivar al hospital de referencia. Tratar primero la IC ya que la FC elevada puede ser una respuesta adaptativa a la ICC. Evitar frmacos inotropo-negativos. Eleccin: Digoxina. Si no se consigue control de FC en paciente crtico, aadir amiodarona iv (en lo posible, tratar de evitar por riesgo de conversin a RS en paciente no anticoagulado). En los pacientes sin FC extrema (<50 o >120lpm) ni sntomas severos: el tratamiento es extrahospitalario, no siendo necesaria la derivacin: -Pacientes con disfuncin ventricular: de eleccin betabloqueantes, salvo contraindicacin. Digoxina (primero dosis de carga va oral y despus mantenimiento habitual con 0,25 mg/da, ver tabla de dosis). Si se inicia por primera vez esta medicacin, remitir a su mdico de Atencin Primaria para realizar un primer control de digoxinemia a los 10 das. Si los valores son correctos y el paciente est estable clnicamente, no son precisos controles posteriores. En los casos de funcin renal normal no es necesario efectuar perodos de descanso (Jueves y Domingo). En pacientes con insuciencia renal la dosis de digoxina estar en funcin de aclaramiento de creatinina y de valores de digoxinemia. No se recomienda digoxina en monoterapia para control crnico de la FC excepto en pacientes con actividad fsica muy restringida, ya que su inicio de accin es lento y su ecacia limitada sobre todo ante estmulos adrenrgicos. -Pacientes con cardiopata isqumica o HTA: betabloqueantes, verapamilo o diltiacem (siempre que no haya insuciencia cardaca descompensada ni disfuncin ventricular para diltiacem o verapamilo). En funcin de los efectos secundarios y las enfermedades concomitantes, con las siguientes recomendaciones: Mejor calcioantagonistas en: diabetes, broncpatas, vasculopata perifrica. Mejor betabloqueantes en: cardiopata isqumica, disfuncin ventricular, hipertiroidismo. Ventajas respecto a la digoxina: son ms rpidos y ms ecaces (mejor control de la FC en el ejercicio) y ofrecen mayor seguridad en caso de precisar cardioversin. Si no se controla la FC se puede asociar digoxina (mejor con diltiacem o betabloqueantes, ya que el verapamilo eleva sus valores plasmticos, por lo que requerira disminuir la dosis de digoxina). La amiodarona es til, pero presenta importantes efectos secundarios en los tratamientos prolongados, por lo que slo se usa cuando fallan los anteriores. Adems puede revertir a RS, por lo que habr que valorar anticoagulacin antes de administrarla.

3.

HTA (mal controlada; TAS >160 mmHg) Anormal funcin renal o heptica Stroke (ACV previo) Blood (sangrado previo o riesgo) Lbil INR Edad >65 aos Drugs: Frmacos (AINES o antiagregacin) o alcohol

4.

Inicio de tratamiento antitrombtico En el caso de estar indicado, se puede iniciar de forma ambulatoria la prolaxis antitrombtica con HBPM (tabla 3), que se mantendr hasta ser visto de forma preferente por el servicio de hematologaanticoagulacin en su hospital de referencia.

TABLA 3. Dosis de HBPM para anticoagulacin Atencin en pacientes con deterioro funcin renal: realizar ajuste dosis segn tasa de aclarmiento de creatinina
Enoxaparina (Clexane) Posologa recomendada < 50 kg. 5070 kg. >70 kg (Hasta 100Kg) 60mg/12h F: 90mg/24h 80mg/12h F: 120mg/24h 1mg (100UI)kg/12h 1,5mg (150UI) kg/24h de Clexane Forte (F) Nadroparina (Fraxiparina) 85,5UI/kg/12h 171UI/kg/24h de Fraxiparina Forte (F) 0,4ml(3800UI)/12h 0,6ml(5700UI)/12h F 0,6ml(11400UI)/24h. 0,8ml(7600UI)/12h. F 0,8ml(15200UI)/24h. HBPM 2 generacin: Bemiparina (Hibor) 115UI/kg/24h.

5000UI (0,2ml)/24h. 7500UI (0,3ml)/24h. 10.000UI (0,4ml)/24h.

TABLA 5. Frmacos empleados para el control de la frecuencia cardaca

FRMACO/ Escenario clnico BETABLOQUEANTE (especialmente en HTA, cardiopata isqumica) DOSIS (iv/oral segn situacin clnica) -PROPRANOLOL (amp de 5mg/5ml) Fase aguda (0,15mg/Kg de peso iv) en bolo lento, sin exceder de 1mg/ min. Puede repetir dosis a intervalos de 2min, sin exceder de 10mg -ATENOLOL (25-100mg vo al dia) -BISOPROLOL (2,5-10mg vo al da) -VERAPAMILO: (amp de 5 mg/2 ml) Fase aguda (0,04-0,15mg/Kg de peso, iv en 2-5min) Fase crnica: 40mg/12h a 360mg/ dia vo -DILTIACEM: 60mg/8h a 360 mg/ dia vo (amp de 0,25mg) -iv: dosis inicial de 0,5mg y luego 0,25mg cada 4 h hasta 1mg (tiempo para efecto >60 min) Oral: 0,125-0,5mg/dia (amp de 150mg) Tto fase aguda: 300mg en 100ml en 60min (5mg/Kg) Luego: 50mg/h en perfusin continua hasta control frecuencia Tto fase crnica: 200mg vo al da Contraindicaciones/ Precauciones Contraindicaciones: asma, broncoespasmo, claudicacin in-termitente, alter. de conduccin (BAV 2-3 grado), bradicardia, hipotensin arterial, ICC, shock cardiognico, va accesoria, EPOC. Contraindicaciones: hipotensin arterial, shock cardiognico, taquicardia ventricular (TV), enfermedad del seno, alter. conduccin (BAV 2-3 grado), bradicardia, ICC, va accesoria. No dar si se sospecha disfuncin VI. Nunca asociar a betabloqueante. Contraindicaciones: TV, FV, s. WPW, alter. conduccin (BAV2-3 grado), toxicidad, bradicardia. Precauciones: insuciencia renal (en dosis mantenimiento), hipoK Contraindicaciones: hipotensin arterial, bradicardia, disfuncin sinusal, bloqueo 2-3 grado. Precauciones: prolongacin de QT, torsades de pointes, malestar GI, ebitis, vigilar funcin heptica y tiroidea. Riesgo de cardioversin no deseada.

3.CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR VERSUS RESTABLECIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

El control de la frecuencia es necesario en la mayora de los pacientes con FA, excepto cuando la frecuencia cardiaca durante la FA sea lenta de forma natural. El control del ritmo puede aadirse al control de la frecuencia cuando el paciente presenta determinadas situaciones, aunque el intento de reversin a ritmo sinusal debe realizarse a nivel hospitalario, salvo en pacientes con inestabilidad hemodinmica o FA asociada a Sd Wolf-Parkinson-White (cardioversin elctrica urgente). Recomendamos utilizar como gua el algoritmo del manejo de la FA en Urgencias Extrahospitalarias para cada situacin concreta (ver algoritmo 2).

CALCIO ANTAGONISTAS (especialmente si contraindicados betabloqueantes y sin disfuncin ventricular ni ICC)

DIGOXINA (especialmente en ICC)

AMIODARONA iv (de 2 ELECCIN, slo si contraindicados otros frmacos o no se logra control frecuencia cardaca)

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CADERNOS
de atencin primaria

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Camm A. J, Lscher T.F, Serruys P.W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. 1 Ed en versin espaola. Francia: European Society of Cardiology; 2008. Camm A. J, Kirchhof P, Lip G Y. H, Schotten U, Savelievea I, Ernst S et al. Guidelines for the management of atrial brillation. Eur H J 2010: 31 (19) 2369-2429. Martn Martnez A, Merino Llorens JL, Del Arco Galn C, Mart-nez Alday J, Laguna del Estal P, ArribasYnsaurriaga F et al. Gua para el manejo de brilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-261. 5. 4. Michael D Ezekowitz, Timothy H. Aikens, Rangadham Nagarakanti and Timothy Shapiro. Outpatient Presentation and Management. Circultation 2011; 124: 9599. Singer D.E, Albers G.W, Dalen J.E, Fang M.C, Go A.S, Halperin J.l et al. Antithrombotic therapy in Atrial Fibrilation: American College of Chest physicians: Evidence based clinical practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 546S-592S.

FE DE ERRATAS ACTUALIZACIN DE ABCDE EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS:

TABLA 7
Principio activo Nombre comercial Dosis por comp Dosis mx Contraindicaciones - lcera pptica activa - Hemorragia activa - Hemorragia activa - Embarazo/lactancia - Hemorragia activa -Insuciencia renal - Hemorragia activa - Insuciencia Renal 1.- Antiagregantes plaquetarios Aspirina Clopidogrel Adiro Plavix/Iscover 100 mg 75 mg 100 mg/24h 75 mg/ 24h

(Cad Aten Primaria Ano 2011 vol 18 n1 pax. 54)

Manejo del Sndrome coronario agudo en Urgencias de Atencin Primaria.

2.- Anticoagulantes Enoxaparina Fondaparinux 3.- Betabloqueantes Nebivolol Atenolol Carvedilol Lobivon Tenormin Coropres Emconcor Norvas/Astudal Artedil Manidon Masdil/Dinisor 5 mg 50/100 mg 6,25/25mg 2,5/5/10 mg 5/10 mg 10/20 mg 80mg (Comp Retard: 120,180,240) 60 mg (Comp Retard: 0,120,180,240) 10 mg/24h 100 mg/12h 25 mg/12h 10mg/12h 10 mg/24h 20mg/24h 480 mg/24h 480 mg/24h Verapamil y Diltizem: - Disfuncin VI - BAV - Bradicardia - Asma bronquial - EPOC - BAV avanzado Clexane Arixtra 20, 40, 60, 80,100 mg 2,5 mg 1mg/Kg/12h 2,5 mg/24h

Itziar Solla Ruiz, 2Lorena Bembibre Vzquez, 3Juana Freire Corzo Mdica Especialista en Cardiologa. Hospital de Donostia. Mdica de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto

Bisoprolol 4.- Calcio-Antagonistas Amlodipino Manidipino Verapamil Diltiazem 5.- Nitratos Parches transdrm 5-mononitrato de isosorbida

1 2

Marcide Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol.

3

Mdica especialista en Cardiologa. Hospital Arquitecto Marcide

Prof. Novoa Santos. rea sanitaria de Ferrol. En el nmero 18 (volumen I) de la revista, en la pgina 54 en la TABLA 7 de farmacos, la dosis mxima del bisoprolol es 10 mg cada 12h, no cada 24h como aparece.

Nitradisc, Diafusor, Minitran, Nitro-Dur Uniket

5, 10, 15 mg 20/40mg 50mg(retard)

1 parche/24h 1 cmp/8 h (1/24h si retard)

- Hipotensin - Inhibidores de la FD-5 (Viagra, Cialis)

6.- IECAs Enalapril Ramipril Lisinopril Renitec Acovil Zestril 5/20 mg 1,25/2,5/ 5/10 mg 5 /20 mg 20mg/12h 5 mg/12h 20 mg/24h - Angioedema - Estenosis renal ilateral -HiperK, Insuf Renal

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