ACTUALIZACIN

Enfermedades pleurales: neumotrax

M. Arenas Gordillo, C. Cabrera Galn, A. Garca Cuesta, G. Soto Campos y F. Valenzuela Mateos
Seccin de Neumologa. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa.

PUNTOSCLAVE Neumotrax. El neumotrax se produce por la rotura de la superficie pleural, entrando aire por la presin negativa de la cavidad pleural y produciendo el colapso pulmonar. Clasificacin. El neumotrax se clasifica en espontneo, traumtico y catamenial. Los neumotrax traumticos son los ms frecuentes, sobre todo los producidos por tcnicas instrumentales mdicas. Los neumotrax espontneos se subdividen en primarios y secundarios y los traumticos se subdividen a su vez en accidentales e iatrgenos. Diagnstico. El diagnstico se establece por los sntomas clnicos y la confirmacin se realiza fundamentalmente por radiografa de trax en bipedestacin e inspiracin forzada. La ecografa torcica puede ser til en pacientes crticos para confirmar el diagnstico a pie de cama. Neumotrax espontneo primario. Se produce en sujetos en los que no se conoce una patologa pulmonar previa. Los sntomas estarn en relacin con el volumen del neumotrax y parte de ellos pueden pasar desapercibidos. El tratamiento consiste en la evacuacin del aire de la cavidad pleural. Existen trabajos que demuestran que se puede realizar el drenaje con un angiocatter y jeringa para aspirarlo. Esto supone el alta precoz de los pacientes desde Urgencias y la disminucin de costes. Tambin se puede realizar la evacuacin con tubos finos. Neumotrax espontneo secundario. Se produce en pacientes con patologa pulmonar previa, esto supone la consideracin de la pleurodesis posterior al drenaje, debido a la mayor tasa de recurrencia por la patologa pulmonar de base. Neumotrax a tensin. Es una urgencia vital, ya que puede producir inestabilidad hemodinmica. El tratamiento inicial debe ser la descompresin de la cavidad pleural. Neumotrax catamenial. Se produce en mujeres en relacin con el ciclo menstrual. No se conoce la causa con exactitud.

Enfermedades pleurales
La pleura es el tejido que recubre la pared torcica, el pulmn, el mediastino y el diafragma. Entre la pleura parietal y visceral existe un espacio virtual en el sujeto sano. En condiciones normales este espacio contiene una mnima cantidad de lquido pleural que oscila entre 1 y 20 ml. Las enfermedades que afectan a la pleura pueden estar causadas por procesos inflamatorios, infecciosos o neopl sicos. Por cualquiera de estas causas se puede producir un derrame pleural y/o engrosamiento pleural bien circunscrito o difuso.

Clasificacin de las enfermedades pleurales

Derrame pleural
Es la patologa pleural ms frecuente; se desarrolla en un captulo aparte. Dentro del derrame pleural se clasifican de forma general trasudados y exudados.

Tumores pleurales
Pueden ser primarios o metastsicos. El mesotelioma es el tumor pleural primario ms frecuente de la pleura y se trata en otro captulo. De los tumores malignos los metastsicos son los ms frecuentes, entre ellos el carcinoma de pulmn, el carcinoma de mama o el adenocarcinoma de origen digestivo y de ovario. Entre los tumores benignos, el ms frecuente es el tumor fibroso solitario que es de origen mesenquimal. Tiene un crecimiento lento, pudiendo alcanzar un gran tamao provocando la compresin de las estructuras vecinas sin invadirlas. Los lipomas tambin derivan de tejido mesenquimal pudiendo aparecer como tumores localizados en la
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pleura. Los linfomas pueden afectar con ms frecuencia a la pleura de forma secundaria y en raros casos aparecer en la pleura como primera localizacin.

TABLA1

Causas de neumotrax
Factores de riesgo para neumotrax espontneo primario Fumar Estatura alta en personas sanas Sndrome de Marfan Embarazo Antecedentes familiares de neumotrax Enfermedades asociadas a neumotrax secundarios Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma VIH-sida infeccin por Pneumocystis jirovency Neumona necrotizante Carcinoma pulmonar Metstasis pulmonares Tuberculosis Fibrosis qustica Drogas por va inhalada Neumopatas intersticiales asociadas a enfermedades del tejido conectivo Fibrosis pulmonar idioptica Sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X Sndrome de distrs respiratorio del adulto Endometriosis torcica Causas de neumotrax iatrgenos Punciones transtorcicas de ndulos pulmonares Biopsias transbronquiales Toracocentesis Cateterizacin de las vas venosas centrales Bloqueo nervioso intercostal Traqueostoma Resucitacin cardiopulmonar Ventilacin con presin positiva Colocacin de sonda nasogstrica Acupuntura Causas de neumotrax traumtico Traumatismos penetrantes y no penetrantes Fracturas costales Profesiones de riesgo: pilotos, buceadores

Neumotrax
Se dividen en traumticos, iatrgenos y espontneos. Estos ltimos se subdividen en primarios y secundarios. Este apartado se trata en un captulo aparte.

Fibrosis pleural
La fibrosis pleural es la segunda patologa pleural ms frecuente despus del derrame. La fibrosis pleural puede producirse por gran nmero de etiologas. Cualquier patologa que pueda producir un mecanismo inflamatorio sobre la pleura puede provocar su fibrosis. La fibrosis pleural se manifiesta en el estudio radiogrfico o tomografa axial computarizada (TAC) como un engrosamiento de una o ambas hojas pleurales. La forma de presentacin puede ser localizada o difusa. Una causa frecuente de fibrosis localizadas son las placas pleurales secundarias a la exposicin al asbesto, que afectan a la pleura parietal de forma bilateral y tienden a calcificarse. La fibrosis pleural se denomina difusa o fibro trax cuando afecta al menos a la cuarta parte de la pared torcica. La etiologa es la misma que en la fibrosis localizada. Entre las causas ms frecuentes se encuentran los empiemas, la pleuritis tuberculosa y la pleuritis por asbesto. Existe tambin una causa poco frecuente de pleuritis difusa idioptica denominada pleuritis fibrosante bilateral criptogentica en la que no se ha demostrado la exposicin al asbesto ni la causa desencadenante.

Neumotrax
Es la entrada de aire en la cavidad pleural. Esto provoca una alteracin en el equilibrio de las presiones entre la pleura y el pulmn, ocasionando un colapso total o parcial del mismo. Dependiendo de la reserva funcional del paciente, el colapso del pulmn ocasionar mayor o menor clnica, pudiendo producirse una insuficiencia respiratoria grave. La causa ms frecuente del neumotrax es el traumatismo, ya sea por accidente o iatrogenia sobre la pleura.

Neumotrax traumticos por accidentes Estn producidos por daos en la pared torcica, ya sea por objetos punzantes, traumatismos o fracturas costales. Neumotrax traumticos iatrgenos Son los ms frecuentes y se deben a tcnicas mdicas instrumentales invasivas que daan la pleura, originando la entrada de aire. Entre ellas se encuentran la canalizacin de las vas centrales, la toracocentesis y la puncin de los ndulos pulmonares. Tambin se encuentranen este apartado los neumotrax producidos por ventilacin mecnica cuando se producen altas presiones en la va area. Neumotrax espontneo En este caso el neumotrax se produce sin la participacin de un agente externo. Dentro de este apartado se distinguen dos subtipos.
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Clasificacin
El neumotrax se clasifica dependiendo de cul ha sido su mecanismo de produccin (tabla 1).

Neumotrax traumtico
Se produce al ocasionar un dao de origen externo a la pleura, pudiendo entrar aire en la cavidad pleural tanto por laceracin de la pleura visceral como parietal. Dentro de este grupo se distinguen dos tipos:

Enfermedades respiratorias (VI)

Neumotrax espontneo primario. No existe una patologa pulmonar de base que explique su aparicin. Muchos de estos pacientes tienen una enfermedad pulmonar subclnica no conocida. Su etiopatogenia se comenta ms abajo. Neumotrax espontneo secundario. Se produce en sujetos que tienen una patologa pulmonar de base que los predispone a tener con mayor frecuencia episodios de neumotrax. Entre las enfermedades pulmonares ms frecuentes asociadas se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la fibrosis pulmonar. Neumotrax catamenial Se produce en mujeres en relacin con el ciclo menstrual. Neumotrax a tensin Aunque se encuentra fuera de esta clasificacin es necesario incluirlo como un apartado distinto por su gravedad. Puede estar producido por cualquier mecanismo de los comentados con anterioridad. En este caso la entrada de aire en la cavidad pleural se produce por un mecanismo valvular, originando una presin cada vez ms positiva en la misma que provoca el desplazamiento del mediastino y de los grandes vasos y conlleva finalmente una inestabilidad hemodinmica.

100.000 habitantes al ao. En las mujeres la incidencia es menor, entre 1,2 y 6 por 100.0002. En el neumotrax espontneo secundario la incidencia es de 6,3 casos por 100.000 habitantes en hombres y 2 casos por 100.000 habitantes en mujeres3. Los neumotrax traumticos son los ms frecuentes y dentro de ellos los ocasionados por tcnicas invasivas. El neumotrax espontneo primario caractersticamente aparece en sujetos jvenes, con un pico de incidencia entre los 20 y 30 aos. El secundario a enfermedad pulmonar previa suele aparecer a partir de los 40 aos.

Manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial

Los sntomas y signos que presente el paciente estarn en relacin con el grado de colapso pulmonar y de su reserva funcional pulmonar previa. En el caso de los pacientes con neumotrax espontneo primario, suelen ser jvenes y la clnica no guarda relacin con el grado de colapso pulmonar. Hasta un 10% de estos casos pueden permanecer asintomticos4. La forma de presentacin del neumotrax secundario es ms florida y la gran mayora de estos pacientes presentan signos de gravedad, ya que tienen enfermedades pulmonares de base, en ocasiones en fases avanzadas. El dolor torcico unilateral es el sntoma ms frecuente, aumentando con los movimientos respiratorios o con la tos. El dolor mejora con la respiracin superficial y con el reposo. La disnea es tambin frecuente y su forma de presentacin es brusca. La tos producida por el neumotrax es seca y de carcter irritativo5. La exploracin del paciente con neumotrax puede mostrar una disminucin de la movilidad del hemitrax afecto, con disminucin o ausencia del murmullo vesicular, disminucin de las vibraciones vocales y aumento de la resonancia con la percusin del hemitrax. Tambin puede aparecer taquicardia. Cuando el neumotrax espontneo es secundario a una patologa pulmonar de base, suelen presentarse sntomas y signos de mayor gravedad que en el caso del neumotrax primario. Puede presentarse con insuficiencia respiratoria parcial o global, con trabajo respiratorio e hipotensin arterial con signos de bajo gasto. Con frecuencia, el neumotrax se visualiza en la radiologa de trax asociado a la presencia de lquido en la cavidad pleural, denominndose este caso hidroneumotrax. En el caso de traumatismos torcicos el lquido ser sangre y se denomina hemoneumotrax. El diagnstico diferencial se debe hacer, en primer lugar, con el taponamiento cardiaco en el caso del neumotrax a tensin por su gravedad. En el caso de pacientes con sospecha de bullas gigantes habr que realizar una TAC de trax para confirmar la presencia o no de neumotrax. Casos restantes casos la radiografa simple de trax suele ser diag nstica. Existen unos criterios clnicos que sugieren estabilidad clnica ante un neumotrax tal como se muestra en la tabla 2.

Fisiopatologa del neumotrax espontneo primario

Se produce por la rotura espontnea de un espacio de contenido areo que contacta con la pleura visceral pudiendo ser una bulla o una pequea ampolla, tambin llamadas blebs subpleurales. El motivo de la aparicin de estas ampollas subpleurales en determinadas personas sin patologa previa se desconoce. Se ha demostrado por la TAC que en el 80% de los sujetos no fumadores con neumotrax espontneo existen alteraciones de predominio en vrtices, comparado con no fumadores sin neumotrax en los cuales no aparecen estas alteraciones1. La causa de rotura de una ampolla o bulla no se conoce en realidad, ya que no se ha demostrado una relacin con los esfuerzos ni si est relacionado con los cambios de presin atmosfrica y con la maniobra de Valsalva. Se ha encontrado una relacin directa entre la aparicin de neumotrax espontneo primario y el consumo de cigarrillos. Cuanto mayor es el consumo de cigarrillos, mayor es el riesgo de padecer neumotrax. Por otra parte, es ms frecuente en sujetos con un fenotipo alto y delgado. La asociacin familiar en la aparicin de neumotrax hace que se sospeche una carga gentica, como factor predisponente en algunos sujetos. El sndrome de Marfan y la homocistenuria son unas de las enfermedades genticas asociadas a la aparicin de neumotrax.

Incidencia
La incidencia del neumotrax es muy variable, aunque supone un problema de salud pblica muy importante. En el caso del neumotrax espontneo primario la incidencia de neumotrax espontneo primario oscila entre 7,4 y 18 por
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TABLA 2

Criterios de estabilidad del neumotrax (American College of Chest Physicians)

Exploracin Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Presin arterial sistmica Saturacin de oxgeno con aire ambiente Capacidad de pronunciar frases completas < 24 respiraciones por minuto 60-120 latidos por minuto Normal > 90% S

Tomada de Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Baumann MH, Strange C, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest. 2001;119:590-602.

Pruebas diagnsticas
Estudio de laboratorio
La gasometra arterial puede estar indicada en pacientes que presentan disnea severa o que no mejoran a pesar de un tratamiento correcto. Los hallazgos que se pueden encontrar en la gasometra son la hipoxemia y el aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno. Estos hallazgos sern ms severos cuanto ms grave sea la patologa respiratoria previa del paciente.
Fig. 1. Neumotrax parcial derecho. Puede visualizarse la lnea correspondiente a la pleura visceral (flechas blancas).

3. Total. Si hay colapso pulmonar con formacin uniforme de un mun5. Tomografa axial computarizada de trax No es necesario realizar una TAC de trax a todos los pacientes con neumotrax. Est indicado slo en determinadas situaciones: en los neumotrax recurrentes, en el neumo trax con fuga persistente y cuando hay que valorar una intervencin quirrgica del neumotrax. Tambin es de utilidad en el caso de grandes bullas difciles de diferenciar del neumotrax4. Ecografa torcica La ecografa torcica tiene grandes ventajas para su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de cuidados crticos, ya que puede realizarse en la cabecera del paciente sin trasladarlo. El principal hallazgo ecogrfico que hace sospechar la presencia de un neumotrax es la ausencia del signo de deslizamiento entre las dos hojas pleurales. Se han publicado estudios que demuestran una sensibilidad por encima del 80% con especificidad del 100%6.

Estudio de imagen
Radiografa simple de trax La radiografa simple de trax confirma el diagnstico y debe ser realizada en la proyeccin estndar, que es la posteroanterior con el paciente en bipedestacin y en inspiracin forzada. En las ltimas guas no se recomienda realizar otra radiografa en espiracin forzada5. Si existe un colapso pulmonar completo, el pulmn podr ser visualizado como un mun en la zona hiliar. En el caso del colapso parcial, se visualiza una hiperclaridad pulmonar en un hemitrax, con una lnea de mayor densidad bien definida que corresponde con la pleura visceral. Dentro de la zona de neumotrax no se observan vasos pulmonares, y por tanto habr una ausencia de lneas en la radiografa simple (fig. 1). Puede observarse una desviacin del mediastino hacia el lado contralateral en el caso de neumotrax a tensin. Con frecuencia se pueden observar derrames pleurales acompaando al hallazgo de neumotrax. En algunos casos se observan anormalidades en el pulmn que puede orientar hacia un neumotrax espontneo secundario. Existen varios mtodos para cuantificar el tamao del neumotrax. Las distintas sociedades cientficas han publicado sus recomendaciones sin que exista un consenso entre ellas. Una de las ms sencillas es la publicada por la Sociedad Espaola de Neumologa (SEPAR). La SEPAR cuantifica el neumotrax de la siguiente forma: 1. Parcial. Cuando la separacin de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la ms frecuente la apical. 2. Completo. Cuando la separacin entre la pleura vis ceral y la parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total.

Tratamiento del neumotrax

El neumotrax puede suponer una urgencia vital, dependiendo de la reserva funcional previa del paciente. El objetivo inicial debe ser la reexpansin pulmonar para mejorar el equilibrio de presiones entre la pleura y el alveolo para aumentar la ventilacin. El algoritmo de tratamiento del neumotrax primario y secundario se muestra en la figura 2.

Medidas generales
La analgesia disminuye el estrs del paciente y mejora la ventilacin al movilizar mejor el trax. No es necesario el reposo absoluto, aunque s deben evitarse esfuerzos grandes. Se recoMedicine. 2010;10(68):4646-52 4649

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mienda la administracin de oxigenoterapia a todos los pacientes con neumotrax, ya que la inhalacin de oxgeno reduce la presin parcial de nitrgeno en los capilares, aumentando la velocidad de reabsorcin del aire de la cavidad pleural. Se recomienda por la Sociedad Britnica del Trax (BTS) administrar grandes flujos de oxgeno, salvo que se trate de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) previa con tendencia a la retencin de carbnico. No se recomienda volar en avin hasta 72 horas despus de haberse solucionado el neumotrax o retirado el drenaje. Si se trata de un neumotrax secundario con resolucin sin drenaje se recomienda esperar a volar en avin un ao. Si el paciente hace prcticas de buceo, se recomienda realizar videotoracoscopia o toracotoma para realizar una pleurectoma apical bilateral antes de realizar nuevamente esta prctica7.

permanente. En el caso de comprobar que existe una fuga permanente mantendremos el drenaje hasta su resolucin, que suele ser en unas 48 horas. No es necesario conectar el sistema de drenaje a la aspiracin mantenida y tampoco es recomendable pinzar el tubo antes de su retirada. Algunos autores recomiendan esperar unas 6-12 horas despus de comprobar la ausencia de fuga antes de retirar el tubo de drenaje5. Tratamiento quirrgico Debe ser valorado cuando el neumotrax no se resuelve en el plazo de unos 5 das. Tambin en el segundo episodio de NEP del mismo lado, antecedentes de otro episodio de NEP contralateral, en el NEP bilateral, NEP a tensin, hemoneumotrax espontneo significativo y en las profesiones de riesgo (pilotos, buceadores y paracaidistas). La tcnica quirrgica de eleccin para el tratamiento definitivo o para evitar recidivas en el neumotrax espontneo primario es la videotoracoscopia con bullectoma con abrasin pleural8.

Tratamiento del neumotrax espontneo primario

Observacin Se recomienda esta actitud en pacientes asintomticos con neumotrax parciales. En el caso de tener disnea con un neumotrax parcial, probablemente tenga una patologa pulmonar subyacente y por tanto sea secundario, con lo que la actitud sera distinta. Los pacientes que necesiten ser observados no es necesario que ingresen. Pueden ser dados de alta hospitalaria y revisarlos ambulatoriamente. En algunas guas se recomienda que permanezcan en observacin unas 6 horas y que antes del alta se realice una placa de trax para comprobar que no existe progresin del neumotrax. Hay que tener en cuenta que la tasa de reabsorcin del neumotrax ser del 1,25% diario aproximadamente, con lo que la reabsorcin total puede tardar 15-20 das8. Aspiracin simple Esta tcnica es la menos invasiva de todas y ha demostrado una resolucin del neumotrax espontneo primario (NEP) hasta en un 87% de los casos9. Consiste en la introduccin de un catter plstico tipo abocath en el tercer espacio intercostal, lnea medio clavicular y aspirar, ya sea con una jeringa grande o con un dispositivo de vaco, hasta que no salga ms aire. Esta tcnica puede repetirse en caso de no conseguir la reexpansin completa. Antes del alta del paciente hay que realizar una radiografa simple de trax para comprobar la ausencia de neumotrax. Drenaje con tubo de pequeo calibre La utilizacin de tubos de pequeo calibre ( 14F) es de eleccin cuando queremos insertar un tubo de drenaje. Se puede conectar una vlvula unidireccional tipo Heimlich o conectar el tubo a un sello de agua. Las vlvulas unidireccionales permiten realizar el tratamiento domiciliario en pacientes colaboradores y que vivan cerca del hospital, con lo que disminuyen los costes hospitalarios y aumentan la comodidad y movilidad del paciente10. Se proceder a la retirada del tubo de drenaje cuando el pulmn est reexpandido en su totalidad y no exista fuga area
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Tratamiento del neumotrax espontneo secundario

Todos los pacientes con neumotrax secundario deben ingresar en el hospital. Observacin Al igual que en el neumotrax espontneo primario est indicada en pacientes con neumotrax parciales sin disnea. Hay que tener en cuenta que todos estos pacientes tienen una enfermedad pulmonar de base y la mayora de ellos se presentarn con sntomas. La recidiva en el neumotrax espontneo secundario se produce en ms del 32% de los pacientes, llegando en el caso de los pacientes con EPOC al 40-56%11. Drenaje del neumotrax Cuando el neumotrax es completo, estos pacientes necesitan habitualmente medidas ms agresivas. En el primer episodio se debe colocar un tubo de drenaje con sello de agua. Si el pulmn no se reexpande puede conectarse a aspiracin de 10-20 cm H2O. Deben utilizarse tubos de mayor grosor (> 16F) por la mayor probabilidad de complicaciones y la persistencia de fugas. Algunas sociedades cientficas como la ACCP (American College of Chest Physicians)3 recomienda la pleurodesis en el primer episodio para evitar la alta frecuencia de recidivas. Sin embargo, la BTS4 recomienda la pleurodesis en el segundo episodio o cuando exista una fuga permanente. El tubo de drenaje se retirar al comprobar la ausencia de fuga area y reexpansin pulmonar completa durante al menos 24 horas. Tratamiento quirrgico definitivo Debido a las frecuentes recidivas de neumotrax en pacientes con enfermedades pulmonares, se aconseja el tratamiento con pleurodesis en el primer episodio. No existe un consenso uniforme sobre la tcnica de pleurodesis en estos pacientes. Unas sociedades se inclinan por la videotoracoscopia y otras por la toracotoma con pleurodesis abrasiva o pleurectoma apical con bullectoma.

Enfermedades pleurales: neumotrax

Neumotrax

Primario Neumotrax completo o sintomtico

Secundario Hospitalizar Completo o inestable

No

S Aspiracin simple Resolucin S

No Observacin y oxgeno

No Drenaje de pequeo calibre Reexpansin sin fuga area

Drenaje sello de agua

No

Resolucin S

Reexpansin completa sin fuga area No Aspiracin pleural 10/20 cm H2O

Alta, control ambulatorio

Alta, control ambulatorio

No Sello de agua con/sin aspiracin

Resolucin No Segundo episodio de neumotrax Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del neumotrax. Modificada de Rivas de Andrs JJ, et al5.

Valorar por ciruga de trax

Tratamiento del neumotrax traumtico por accidente y neumotrax a tensin

Cuidados prehospitalizacin En todos los pacientes con un traumatismo torcico se debe evaluar la integridad de la va area, la ventilacin y la situacin hemodinmica. Es muy importante sospechar la existencia de un neumotrax a tensin, ya que en este caso se deber realizar una descompresin urgente con un angiocatter sobre el segundo o tercer espacio intercostal, lnea media clavicular. Si se dispone de una vlvula unidireccional tipo Heimlich se debe conectar al angiocatter o tubo fino. En caso contrario puede utilizarse el dedo de un guante cortado. Es importante valorar las heridas en el trax y retirar la ropa o elementos que puedan estar produciendo un mecanismo valvular de entrada de aire en la cavidad pleural.

Cuidados en los Servicios de Urgencias A todos los pacientes se les suministrar oxgeno al 100%. Se debe realizar una nueva valoracin de la integridad de la va area, la situacin hemodinmica y la ventilacin. Hay que tener en cuenta que un neumotrax a tensin puede presentarse con los mismos sntomas que un taponamiento cardiaco. En estos casos se coloca un tubo de drenaje grueso, ya que con frecuencia se asocia el neumotrax a hemotrax. Incluso en algunas ocasiones es necesaria la colocacin de un segundo tubo ms inferior que el primero. Seguimiento En los casos que no exista reexpansin pulmonar completa y persista la fuga area habr que valorar un tratamiento quirrgico a partir del quinto da de la colocacin del tubo de drenaje.
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Enfermedades respiratorias (VI)

La existencia de un neumotrax es una contraindicacin para volar en avin. Slo se debera admitir volar despus de 72 horas tras retirar el tubo de drenaje y habiendo comprobado la resolucin completa12.

2. Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneu mothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir 3. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epide miology of pneumothorax in England. Thorax. 2000;55(8):666-71. 4. Henry A, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:39-52. 5. Rivas de Andrsa JJ, Jimnez Lpez MF, Molins Lpez-Rodc L, Prez Trullnd A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diagnsti6. Dis. 1979;120(6):1379-82.

Neumotrax catamenial
Es muy poco frecuente. Se han publicado unos 229 casos13. Se produce en relacin con el ciclo menstrual. No se conoce cul es mecanismo de produccin del neumotrax, aunque se han postulado distintas teoras. Entre ellas se encuentran la presencia de orificios diafragmticos en estas pacientes, que se han observado en ms del 50% de los casos. Estos orificios dejan entrar aire en la cavidad pleural por distintos mecanismos durante el ciclo menstrual. Tambin se ha vinculado a la presencia de prostaglandina F2 que produce una constriccin de los bronquios y los vasos, produciendo una rotura de alvolos. El tratamiento de las pacientes que tienen estos orificios va encaminado a cerrarlos por algn procedimiento quirrgico. No se recomienda el tratamiento con pleurodesis y hormonoterapia, ya que no suele ser efectivo, produciendo altas tasas de recidiva. La amenorrea con anlogos de gonadotropina, la histerectoma o anexectoma impiden la recidiva del neumotrax, aunque slo se podrn indicar este tipo de tratamientos en casos muy concretos.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

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