El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Evolucin a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Evolucin a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Dr. Benjamin Pieiro Diguez. Especialista en Psiquiatra. Hospital de Terrassa. Programa TDAH en el adulto. Dr. Rafael Benito Moraga. Especialista en Psiquiatra. Clnica Quirn, Donostia. San Sebastin.

76178

Los contenidos de este libro han sido obtenidos del Curso elaborado con el soporte de la Direccin de mbito de Salud Mental del Consorcio Sanitario Hospital de Terrasa. Acreditado por la Comisin de Formacin Continuada con 4,2 crditos

NDICE

Epidemiologa y prevalencia del TDAH en el adulto . ........................................................... Clnica y diagnstico del TDAH . ............................................................................................... Comorbilidad del TDAH . ............................................................................................................. Tratamiento del TDAH ................................................................................................................. Casos clnicos . .............................................................................................................................

3 15 31 48 82

Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto (escalas) ............................................. 104

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Introduccin Prevalencia en la poblacin general Diferencias de gnero Prevalencia en la poblacin psiquitrica TDAH y uso de sustancias TDAH y delincuencia Impacto econmico del TDAH

Introduccin
Editado por : DRAFT EDITORES, S.L. Mara Tubau, 5 - 1 28053 Madrid 2011 Draft Editores, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, guardada en un sistema de recuperacin o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrnico, mecnico, de fotocopia, de grabacin o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright.

El trastorno por Hiperactividad-Dficit de atencin, es una entidad muy frecuente, y que genera importantes alteraciones en todas las edades y en diferentes reas vitales. La prevalencia en la infancia es muy elevada, ya que se sita segn los diferentes estudios en torno al 6-10%1, siendo, con diferencia, la patologa neuropsiquitrica ms frecuente en este grupo de edad. Debido a la creencia de que el trastorno no se manifestaba ms all de la adolescencia, durante ms de 70 aos los estudios se centraron exclusivamente en esta franja de poblacin2. Sin embargo, a partir de los aos 70 comenz a investigarse el mantenimiento de la patologa en la edad adulta, y mediante numerosos trabajos, que incluyen estudios genticos, familiares, clnicos, de respuesta a tratamiento y de estructura cerebral, se sustenta que el TDAH en adultos es una entidad clnica vlida3, con una elevada prevalencia mundial, y que provoca importantes discapacidades4. A pesar de este creciente inters, en el momento actual, disponemos de escasos estudios sobre el trastorno en la edad adulta, lo que unido a la variabilidad en los sntomas (con menor hiperactividad que en los nios o diferentes expresiones de impulsividad) y el relativo desconocimiento de la patologa, provoca que el TDAH sea una entidad infradiagnosticada (y por lo tanto con un gran porcentaje de casos no tratados) 5.
2 3

Editor y Director Responsable: Juan I. Castejn La editorial no asume responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daos a personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicacin de ninguno de los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en la publicacin. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas de administracin de los frmacos. Depsito Legal: M-31119-2011 ISBN: 978-84-88014-45-0

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Prevalencia en poblacin general

Aunque hay indicios de que los sntomas del TDAH disminuyen con la edad, se ha demostrado que el trastorno no desaparece en la adolescencia, mantenindose en la edad adulta y provocando deterioro clnico y social. Los primeros estudios realizados en este grupo de edad, mostraban unas cifras muy bajas de prevalencia, incluso de hasta solo el 0.8% en poblacin de 20 aos6. Sin embargo, estos estudios solo contabilizaban a los sujetos que cumplan todos los criterios clnicos, no identificando a pacientes que presentaban sntomas significativos clnicamente, causantes de dficit y limitaciones. Los estudios realizados tanto en Europa como en Estados Unidos coinciden en que en torno a la mitad de los adultos continan cumpliendo criterios de THDAH, y un 15 por ciento ms tendran sntomas residuales. Con estos datos, se estima que, en torno al 70-85% de los nios con TDAH mantendrn en la edad adulta sntomas significativos7, asociados a deterioro clnico importante8. (Tabla 1)
TABLA 1 Porcentaje de nios TDAH que mantienen la sintomatologa en la edad adulta 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kessler Barkley (90) Faraone Biederman Barkley (02) Sntomas significativos TDAH completo 6 5 4 3 2 1 0 Polancyk

TABLA 2 Prevalencia de TDAH en adultos

Prevalencia

Kessler

Heiligenstein

Murphy

Faraone

Steinhausen

Se encontr una prevalencia de un 4.4% de TDAH en la poblacin adulta (y un 70% de persistencia del trastorno en la edad adulta), lo que concuerda con la mayora de los estudios. Adems, obtienen otros resultados muy reveladores, como son un menor nivel de educacin, ms desempleados, y ms separados o divorciados entre los afectos de TDAH. Un dato desalentador de estudio es que solo un 10% de los pacientes haba sido tratado durante el ao previo. Un trabajo publicado en 2007 por Fallad y Cols13, establece una prevalencia media del TDAH del 3.4%, con una incidencia menor en los pases con menores ingresos (1.9%) en relacin a los pases con ms altos ingresos (4.2%), lo que podra hacer pensar en una mayor prevalencia en Europa y EEUU con respecto al resto del mundo.

TABLA 3 Estudios de prevalencia en diferentes pases

As, actualmente, existen evidencias de que el TDAH es un trastorno con un curso crnico, y que mantiene su intensidad a lo largo de toda la vida del sujeto; los actuales sistemas diagnsticos, ms enfocados a edad infantil, van perdiendo sensibilidad a lo largo de la evolucin del trastorno, provocando que muchos sujetos no sean diagnosticados y subestimando las prevalencias reales9. Aunque en cantidad menor que para la edad infantil, ya se dispone de estudios de prevalencia del trastorno en la poblacin general adulta que, a pesar de que existe cierta variabilidad debido a los instrumentos de medicin utilizados, se estima en torno al 4% 10,11. (Tabla 2) El estudio ms importante hasta ahora es el realizado por Kessler y cols12, en un subgrupo de pacientes del National Comorbidity Survey (NCS-R), con un screening inicial a ms de 9000 sujetos.

USA Mxico Lbano Italia Holanda Francia Espaa Colombia Blgica Alemania
0 2 4 6 8

Prevalencia

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

Los estudios realizados en diferentes pases parecen confirmar la variabilidad existente en las frecuencias del TDAH a lo largo del mundo. (Tabla 3) Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodolgicas, las diferencias no son tan significativas, sobre todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnstico y la consistencia del TDAH en diferentes culturas, razas y continentes. Diferencias de gnero Los estudios epidemiolgicos clsicos, muestran una mayor prevalencia de TDAH en el sexo masculino16, con unos ratios hombre-mujer que oscilan entre 9:1 y 3:1. Estas diferencias de ratios entre sexos, varan de forma muy considerable, dependiendo de la muestra (mucho mayores en muestras de colegios o poblacin general que en muestras clnicas)1,17. Tambin se ha visto, que las proporciones tienden a aproximarse en muestras de adultos, con respecto a las muestras en poblacin infantil12, siendo la frecuencia relativa de mujeres mucho mayor en las primeras. Parece que el TDAH afecta de forma similar a ambos sexos en trminos de prevalencia18 (aunque siempre con un cierto predominio masculino), compartiendo caractersticas evolutivas, pronstico y sntomas prototpicos de la enfermedad; inatencin, impulsividad, e hiperactividad, as como alta tasa de fracaso escolar y comorbilidad19. Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodolgicas, las diferencias no son tan significativas, sobre todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnstico y la consistencia del TDAH en diferentes culturas, razas y continentes. El subtipo inatento, (que presenta menos dificultades de adaptacin o conductas disruptivas) es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino21. Estos dos factores del trastorno caractersticos del sexo femenino (menos trastornos de conducta y ms frecuencia del subtipo inatento) hacen que el THDA pueda estar gravemente infradiagnosticado en nias y mujeres, provocando un menor acceso a tratamientos efectivos22. Las mujeres con TDAH tienden a internalizar ms los sntomas con respecto a los hombres, provocando mayores niveles de ansiedad y depresin, y sufriendo en mayor medida alteraciones emocionales23. Se calcula que las mujeres con TDAH tienen 5.4 veces ms de posibilidades de ser diagnosticadas de Trastorno depresivo mayor, y tres veces ms de ser tratadas por depresin que los hombres con dicha patologa24. sta puede ser una de las causas de mayor prevalencia relativa de mujeres en las muestras clnicas y en poblacin adulta, y una menor frecuencia entre poblaciones con trastornos conductuales o muestras comrbidas con uso de sustancias.

Prevalencia en poblacin psiquitrica En el momento actual, no existen apenas en la literatura mdica estudios que evalen la prevalencia del TDAH en poblacin psiquitrica. (Tabla 4). Hasta la fecha solo existe un estudio realizado en pacientes psiquitricos graves ingresados, realizado por Kennemer en el 2005, que encuentra una prevalencia de un 2% de TDAH25. Este estudio presenta importantes limitaciones metodolgicas, porque no se utilizan entrevistas estructuradas validadas, basndose el diagnstico solo en datos de informes e historias clnicas. Alpert, en 1996, encuentra, en una muestra de 116 pacientes en tratamiento ambulatorio por un Trastorno depresivo mayor un 12% de pacientes que cumplen criterios de TDAH26. En este momento slo hay disponibles en la literatura mdica tres estudios de prevalencia del TDAH en pacientes con patologa psiquitrica en tratamiento ambulatorio. El primero est realizado en un Centro de Salud Mental en Mxico por Almeida y cols27, en el que se estudia una muestra de 161 pacientes adultos, hallndose un porcentaje de afectados del 16,80% (8.5% en hombres; 21.6 en mujeres). Nylander y cols. realizaron un screening en una poblacin en tratamiento en un Centro de Salud Mental en Suecia, con una muestra de 141 pacientes. Encontraron una prevalencia del 21,6%, con una proporcin de mujeres del 70 %28. El tercer estudio, que ha encontrado una prevalencia ms elevada de sujetos con TDAH, es el realizado por Lomas y Gartside en 1999, en el que detectaron una frecuencia del 50% en pacientes que solicitan tratamiento psiquitrico ambulatorio, aunque se trata de una muestra con un probable sesgo de seleccin debido a que estaba compuesta por varones veteranos de guerra29.

TABLA 4 Proporcin de pacientes con TDAH en sujetos con patologa psiquitrica

16,8
100 80 60 40 20 0 Almeida

21,6

50

4,3

TDAH No TDAH

Nylander

Lomas

Pobl Gen

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 5 Proporcin hombres/mujeres en muestras de TDAH con comorbilidad psiquitrica Almeida Nylander 40

TABLA 6 Prevalencia de TDAH en trastorno por uso de sustancias

33 23 24

35 20 19 15

21,8 8,6

70

30

30 20 10 0

Millin (42)

Schubiner (39)

Wood (43)

Rounsaville (44)

Levin (45)

King (46)

Colure (47)

Mujeres

Hombres

TDAH

Estos estudios indican, claramente, que una mayor proporcin de sujetos afectos de TDAH en la poblacin psiquitrica se encuentra en seguimiento en centros de salud mental, con respecto a muestras de poblacin general. Esto indica que los pacientes con un trastorno por Hiperactividad-dficit de atencin, presentan un riesgo muy elevado de padecer una enfermedad psiquitrica concomitante, principalmente trastornos de ansiedad y trastornos afectivos27. La elevada proporcin de sexo femenino encontrada en los dos estudios de prevalencia en poblacin psiquitrica, (TABLA 5) refuerza la hiptesis de que las mujeres tienden a internalizar con mayor frecuencia el trastorno y presentar mayores ndices de comorbilidad psiquitrica. Esto provocara un aumento de la probabilidad de solicitar atencin psiquitrica por una patologa comrbida en comparacin con pacientes TDAH de sexo masculino. Estos, tienden a realizar, con mayor probabilidad, consultas en centros especializados en trastornos por uso de sustancias (en los que la proporcin de hombres TDAH es mucho mayor)30. TDAH y uso de sustancias Algunas caractersticas clnicas del TDAH, como la impulsividad, las dificultades de adaptacin social o el menor rendimiento acadmico/laboral, hacen que los sujetos afectos sean ms vulnerables y tengan un riesgo ms elevado que la poblacin general de consumir txicos31. Los diferentes estudios coinciden en que existe una asociacin significativa entre los dos trastornos32,33, siendo el TDAH un factor de riesgo independiente para desarrollar un trastorno por uso de sustancias34,35. As, como se ver en el captulo de comorbilidad, existe un elevado porcentaje de sujetos afectos de hiperactividad/dficit de atencin que presentan un trastorno por uso de sustancias36,37. Sin que se detecte ninguna preferencia por un txico en particular, es el Cannabis el txico ms prevalente, tal y como ocurre en la poblacin general34. Se calcula que el riesgo de presentar un abuso o dependencia de txicos en afectos de TDAH oscila entre el 30 y el 50%38. Adems, el hecho de presentar un TDAH, provoca un inicio ms precoz de la toxicomana39, un consumo ms grave y prolongado, y un peor pronstico30,40.
8

Se estima que la prevalencia del trastorno por hiperactividad-dficit de atencin entre sujetos adultos consumidores de txicos oscila entre un 20 y un 30%41. (Tabla 6). As lo demuestran la mayora de estudios realizados en poblaciones con abuso/dependencia de diferentes sustancias. Estos resultados demuestran una gran asociacin entre el trastorno por uso de sustancias y el trastorno por hiperactividad-dficit de atencin, con una gran probabilidad de aparicin comrbida. Por ello, es fundamental un adecuado conocimiento del TDAH entre los profesionales que atienden a poblaciones toxicmanas; y es indispensable descartar esta patologa en los sujetos que presentan un abuso/dependencia de sustancias. TDAH y delincuencia Es conocida la asociacin entre el TDAH no tratado en la infancia con el desarrollo de un trastorno antisocial de personalidad en la edad adulta, sobre todo si predomina la clnica del espectro impulsividad/hiperactividad y se asocian trastornos de conducta48,49,50, lo que aumenta la posibilidad de realizacin de actos delictivos. Debido a esta asociacin, y a otros factores (como el fracaso escolar, el aislamiento social o el consumo de txicos), la frecuencia de TDAH es mucho ms elevada en muestras de delincuentes o ingresados en penitenciarios con respecto a la poblacin general. Existen varios estudios que encuentran una asociacin significativa entre TDAH en la infancia con conductas delictivas en la edad adulta. Se detecta una alta prevalencia de TDAH infantil entre poblaciones de presos, con un rango que oscila entre el 31 y el 67%51, mantenindose los sntomas en la edad adulta en una considerable proporcin (aproximadamente en el 50% de los casos). La mayora de los estudios realizados en muestras de delincuentes o internados en centros penitenciarios, muestran unos rangos de prevalencia de entre un 20 y un 30% del TDAH en la edad adulta55.
9

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 7 Prevalencia de TDAH infantil y persistencia adulta en poblacin penitenciaria

50 40 30 20 10 0 Dalteg (52) Gudjonsson (53) Einarsson (54)

Estos datos refuerzan la idea de que las mujeres tienden a internalizar el trastorno, y presentan mayor riesgo de padecer una patologa psiquitrica concomitante. La elevada prevalencia del TDAH entre sujetos que delinquen o estn internos en centros penitenciarios, hace necesario plantear la necesidad de crear unidades especializadas para el tratamiento integral del trastorno. Adems hace todava ms importante la realizacin de un diagnstico precoz; al existir tratamientos altamente eficaces, es lgico pensar que se podra disminuir la incidencia de conductas delictivas asociadas a TDAH. Impacto econmico del TDAH Por ltimo, y para concluir este captulo dedicado a la epidemiologa, resulta interesante plantear una serie de datos relacionados con el impacto econmico del trastorno. Se calcula que los pacientes con TDAH realizan un 50% ms de utilizacin de recursos mdicos en comparacin con sujetos control, con un mayor gasto sanitario63. Tambin realizan ms reclamaciones por accidentes64, con mayores costes derivados de los mismos65. Los estudios tambin indican una mayor cantidad de das de trabajo perdidos y absentismo laboral8. Existe un estudio prospectivo realizado por Swensen, que cuantifica el coste derivado de los problemas legales 14 veces superior en pacientes con TDAH respecto a un grupo control (12.868 vs. 498 $)66. Se calcula, en funcin de diferentes trabajos publicados en los ltimos aos, un coste de entre 12.000 y 17.500 dlares por ao e individuo67.

50

50 30

50 30
Infancia E. Adulta

25

TABLA 8 Prevalencia del TDAH del adulto en poblacin penitenciaria

80 60 40 20 0
Eyestone (56) Rasmussen (57) Timons (58) Rosler (59) Semiz (60) Gunter (61) Westmoreland (62)

72 35 45

65 22 31
TDAH adulto

50

Los datos disponibles sugieren que la prdida de ingresos resultante del trastorno estara entre los 67 y los 116 billones de dlares anuales68. Adems del coste que supone el propio individuo afecto de TDAH, existen tambin repercusiones en los cuidadores y familiares, tanto a nivel de gastos de dinero, como de disminucin de la productividad debido al bajo rendimiento laboral y absentismo69,70,71. Se han encontrado mayores niveles de estrs parental, alteraciones emocionales y un mayor nmero de accidentes en familiares directos72. Los padres de sujetos afectados de trastorno por dficit de atencin-hiperactividad presentan mayor ndice de divorcios, separaciones y problemas matrimoniales, con respecto a grupos control73, lo que demuestra el importante impacto del trastorno en la familia. En resumen, el TDAH provoca un elevado impacto econmico, tanto por costes directos como indirectos, debido a su elevada frecuencia y a su cronicidad. Adems, no se limita al propio sujeto afecto, sino que repercute de forma muy significativa en su entorno familiar y social.

La inmensa mayora de los estudios de prevalencia de TDAH realizados en poblacin delincuente o penitenciaria, estn realizados en muestras del sexo masculino exclusivamente. Es interesante valorar si la prevalencia en mujeres delincuentes es tan elevada como en hombres, ya que suelen presentar tasas menores de trastornos conductuales o consumo de txicos. Los escasos estudios realizados en poblacin carcelaria femenina, encuentran una prevalencia ms elevada de TDAH que en la poblacin general, pero menor que en muestras psiquitricas. En un reciente estudio realizado por Westmoreland y cols en mujeres internadas en un centro penitenciario, se halla una prevalencia de TDAH en el adulto de un 14.3%62. Rsler reporta unas cifras muy similares en su trabajo en una muestra de similares caractersticas, con un porcentaje de un 10% con diagnstico completo y un 14,5% adicional en remisin parcial. Un dato interesante de este ltimo estudio es que la prevalencia disminuye con la edad. Cuando realizan una estratificacin, encuentran una prevalencia del 17,9% en mujeres de hasta 25 aos, disminuyendo hasta el 10% en el grupo de 26 a 45 aos. No diagnostican ningn caso por encima de los 45 aos.
10

11

Epidemiologa y prevalencia del TDAH del adulto 34. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV.Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry. 1995 Nov;152(11):1652-8. 35. Molina BS, Pelham WE Jr. Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with ADHD.J Abnorm Psychol. 2003 Aug;112(3):497-507. 36. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry. 2004 Oct;65(10):1301-13. 37. Wilens TE, Prince JB, Biederman J, Spencer TJ, Frances RJ. Attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid substance use disorders in adults.Psychiatr Serv. 1995 Aug;46(8):761-3, 765. 38. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse. 2005;40(13-14):1955-81, 2043-8. 39. Wilens TE, Biederman J, Abrantes AM, Spencer TJ. Clinical characteristics of psychiatrically referred adolescent outpatients with substance use disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jul;36(7):941-7. 40. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr Psychiatry. 1993 Mar-Apr;34(2):75-82. 41. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder :therapeutic implications.CNS Drugs. 2005;19(8):643-55. 42. Milin R, Halikas JA, Meller JE, Morse C. Psychopathology among substance abusing juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Jul;30(4):569-74. 43. Wood D, Wender PH, Reimherr FW. The prevalence of attention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in a population of male alcoholic patients. Am J Psychiatry. 1983 Jan;140(1):95-8. 44. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA, Gawin F. Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers.Arch Gen Psychiatry. 1991 Jan;48(1):43-51. 45. Levin FR, Evans SM, Kleber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend. 1998 Sep 1;52(1):15-25. 38. King VL, Brooner RK, Kidorf MS, Stoller KB, Mirsky AF. Attention deficit hyperactivity disorder and treatment outcome in opioid abusers entering treatment.J Nerv Ment Dis. 1999 Aug;187(8):487-95. 39. Clure C, Brady KT, Saladin ME, Johnson D, Waid R, Rittenbury M. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use: symptom pattern and drug choice. Am J Drug Alcohol Abuse. 1999 Aug;25(3):441-8. 40. Babinski LM, Hartsough CS, Lambert NM. Childhood conduct problems, hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult criminal activity. J Child Psychol Psychiatry. 1999 Mar;40(3):347-55. 41. Stevenson J, Goodman R. Association between behaviour at age 3 years and adult criminality. Br J Psychiatry. 2001 Sep;179:197-202. 42. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry. 1993 Jul;50(7):565-76. 43. Vitelli R. Prevalence of Childhood Conduct and Attention-Deficit Hyperactivity Disorders in Adult Maximum-Security Inmates. Int J Offender Ther Compar Criminol 1995;40:263-271. 40. Dalteg A, Lindgren M, Levander S. Retrospectively rated ADHD is linked to specific personality characteristics and deviant alcohol reactions. J. Forens Psychiatry 1999;10:623-34. 41. Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Bragason OO, Newton AK, Einarsson. Interrogative suggestibility, compliance and false confessions among prisoners and their relationship with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptoms. E.Psychol Med. 2008 Jul;38(7):1037-44. Epub 2008 Feb 14. 42. Einarsson E, Sigurdsson JF, Gudjonsson GH, Newton AK, Bragason OO. Screening for attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid mental disorders among prison inmates. Nord J Psychiatry. 2009 Feb 26:1-7. [Epub ahead of print]. 43. Rsler M, Retz W, Yaqoobi K, Burg E, Retz-Junginger P. Attention deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychiatric comorbidity and psychosocial implications. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Mar;259(2):98-105). 44. Eyestone LL, Howell RJ.An epidemiological study of attention-deficit hyperactivity disorder and major depression in a male prison population. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1994;22(2):181-93. 45. Rasmussen K, Almvik R, Levander S. Attention deficit hyperactivity disorder, reading disability, and personality disorders in a prison population.J Am Acad Psychiatry Law. 2001;29(2):186-93. 46. Timmons-Mitchell J, Brown C, Schulz SC, Webster SE, Underwood LA, Semple WE. Comparing the mental health needs of female and male incarcerated juvenile delinquents.Behav Sci Law. 1997;15(2):195-202. 47. Rsler M, Retz W, Retz-Junginger P, Hengesch G, Schneider M, Supprian T,Schwitzgebel P, Pinhard K, Dovi-Akue N, Wender P, Thome J. Prevalence of attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders in young male prison inmates.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004 Dec;254(6):365-71. 48. Semiz UB, Basoglu C, Oner O, Munir KM, Ates A, Algul A, Ebrinc S, Cetin M. Effects of diagnostic comorbidity and dimensional symptoms of attention-deficit-hyperactivity disorder in men with antisocial personality disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2008 May;42(5):405-13. 49. Gunter TD, Arndt S, Wenman G, Allen J, Loveless P, Sieleni B, Black DW. Frequency of mental and addictive disorders among 320 men and women entering the Iowa prison system: use of the MINI-Plus.J Am Acad Psychiatry Law. 2008;36(1):27-34. 50. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2009 Mar 6. [Epub ahead of print].

Bibliografa
1. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003 Jun;2(2):104-113. 2. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2 ed. New York: Guildford Press;1998. 3. Spencer T, Biederman J, Wilens TE, Faraone SV. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 7:59-68. 4. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005; Jul 16-22;366(9481):237-48. 5. Adler LA. Diagnosing and treating adult ADHD and comorbid conditions. J Clin Psychiatry. 2008 Nov 6;69(11):e31. 6. Hill J, Schoener E. Age-dependent decline of attention-deficit hyperactivity disorder. Am J of psych 153, 1143-1146). 7. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990; Jul;29(4):546-57). 8. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006; Feb;36(2):159-65. 2006. 9. Simon V, Czobor P, Blint S, Mszros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: metaanalysis. Br J Psychiatry. 2009 Mar;194(3):204-11. 10. Murphy K; Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed drivers: implicationsfor clinical diagnosis. J. Atten Disord. 1996;1: 47-61. 11. Faraone SV; Spencer TJ, Montano B; Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. A survey of current practice in psychiatry and primary care. Arch Intern Med.2004; 164: 1221-6. 12. Kessler RC, Adler L, Barckley R. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006; 163(4):716-723. 13. J. Fayyad , R. De Graaf, R. Kessler, J. Alonso, M. Angermeyer, K. Demyttenaere, G. De Girolamo, J. M. Haro, E. G. Karam, C. Lara, J.-P. Lpine, J. Ormel, J. Posada-Villa, A. M. Zaslavsky and R. Jin. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry. 2007 may;190(5). 14. Polanczyk G, Rohde LA. Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan.Curr Opin Psychiatry. 2007 Jul;20(4):386-92. 15. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007 Jun;164(6):942-8. 16. Doyle R. The history of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):203-14. 17. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen Psychiatry. 2003 Aug;60(8):837-44. 18. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annu Rev Med. 2002;53:113-31. 19. Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Fischer AG, Kalil K, Victor MM, Garcia CR, Sousa NO, Rohde LA, Belmonte-de-Abreu P. Lack of gender effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Aug;256(5):311-9. Epub 2006 May 12. 20. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Aug;36(8):1036-45. 21. Rucklidge JJ. Gender differences in ADHD: implications for psychosocial treatments. Expert Rev Neurother. 2008 Apr;8(4):643-55. 22. Staller J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder in girls: epidemiology and management. CNS Drugs. 2006;20(2):107-23. 23. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J Atten Disord. 2002 Jan;5(3):143-54. 24. Quinn PO. Attention-deficit/hyperactivity disorder and its comorbidities in women and girls: an evolving picture. Curr Psychiatry Rep. 2008 Oct;10(5):419-23. 25. Kennemer K, Goldstein S. Incidence of ADHD in adults with severe mental health problems. Appl Neuropsychol. 2005;12(2):77-82. 26. Alpert JE, Maddocks A, Nierenberg AA, OSullivan R, Pava JA, Worthington JJ 3rd,Biederman J, Rosenbaum JF, Fava M. Attention deficit hyperactivity disorder in childhood among adults with major depression. Psychiatry Res. 1996 Jun 1;62(3):213-9. 27. Almeida Montes LG, Hernndez Garca AO, Ricardo-Garcell J. ADHD prevalence in adult outpatients with nonpsychotic psychiatric illnesses. J Atten Disord. 2007 Sep;11(2):150-6. 28. Nylander L, Holmqvist M, Gustafson L, Gillberg C. ADHD in adult psychiatry. Minimum rates and clinical presentation in general psychiatry outpatients. Nord J Psychiatry. 2009;63(1):64-71. 29. Lomas B, Gartside P. ADHD in adult psychiatric outpatients. Psychiatr Serv. 1999 May;50(5):705. 30. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, Schoener EP. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry. 2000 Apr;61(4):244-51. 31. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD adults: implications of late onset and subthreshold diagnoses.Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:24-32; quiz 33-4. 32. Lynskey MT, Fergusson DM. Childhood conduct problems, attention deficit behaviors, and adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use. J Abnorm Child Psychol. 1995 Jun;23(3):281-302. 33. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Wilens T, Chu MP. Associations between ADHD and psychoactive substance use disorders. Findings from a longitudinal study of high-risk siblings of ADHD children. Am J Addict. 1997 Fall;6(4):318-29.

12

13

51. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47). 52. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/ hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9. 53. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5. 54. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001. 55. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27. 56. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27. 57. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug Investig. 2006;26(2):75-90. 58. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub 2007 May 4. 59. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs for patients and their families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23. 60. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodological critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26. 61. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths with ADHD. J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44. 62. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2009 Mar 6. [Epub ahead of print] 63. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47). 64. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/ hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9 65. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5. 66. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001. 67. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27 68. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27. 69. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug Investig. 2006;26(2):75-90. 70. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub 2007 May 4. 71. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs for patients and their families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23. 72. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodological critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26. 73. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths with ADHD.J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44.

Clnica y diagnstico del TDAH

Introduccin
Actualmente, tanto en nios y adolescentes como en adultos, el diagnstico del TDAH se basa en la identificacin de los sntomas y signos clnicos que lo caracterizan. No existe ninguna prueba complementaria que pueda sustituir a la valoracin clnica; aunque el uso de cuestionarios y test neuropsicolgicos pueden ayudar en el screening del trastorno, apoyar el diagnstico o valorar la evolucin y la respuesta al tratamiento. En la primera parte de esta seccin se abordarn los signos clnicos que caracterizan el trastorno en adultos y se definirn los subtipos que actualmente se reconocen: el de predominio inatento, el de predominio hiperactivo/impulsivo y el que combina sntomas de ambos. La exposicin de las caractersticas psicopatolgicas del TDAH ir precedida de una serie de consideraciones acerca de las dificultades que plantea la identificacin y valoracin de los sntomas. Como se ver, la clnica del TDAH an no est definida de modo completo e indiscutible. En primer lugar porque las diversas funciones ejecutivas pueden afectarse de manera heterognea. La variabilidad en el tipo de disfuncin ejecutiva daada hace que debamos prestar atencin no slo a los problemas cognitivos o conductuales del TDAH, sino tambin a los problemas de regulacin emocional de los pacientes, que por el momento no forman parte de las descripciones oficiales, ms centradas en el sndrome conductual y cognitivo. En segundo lugar, las funciones ejecutivas se desarrollan lentamente desde los 4 hasta los 20 aos, y las demandas ambientales que solicitan su puesta en marcha tambin van intensificndose progresivamente a lo largo de la vida. Sin embargo el TDAH se describi originalmente en nios, y slo en las dos ltimas dcadas se ha comenzado a reconocer que persiste tras la adolescencia. Con este reconocimiento han ganado cada vez ms importancia el carcter cambiante del cuadro clnico, con la nocin de que los sntomas ms sobresalientes y los que ms pueden ayudar en el diagnstico varen a lo largo de la vida del individuo. En consecuencia, y aunque tampoco forma parte de los criterios diagnsticos al uso, se expondrn tambin los principales aspectos del deterioro funcional que se asocia al TDAH. La descripcin del desorden funcional es especialmente importante al identificar el trastorno en el adulto, con quien se requiere adoptar un cierto grado de sospecha diagnstica, ya que muchos de estos pacientes no han sido diagnosticados en la infancia, y no consultarn por los habituales sntomas de inquietud o inatencin, sino por las dificultades que provocan los trastornos comrbidos con el TDAH, o bien por el deterioro funcional que origina.

14

15

Clnica y diagnstico del TDAH

A la descripcin psicopatolgica seguir una exposicin de los criterios diagnsticos utilizados para identificar el TDAH. Este apartado se centrar sobre todo en los criterios DSM IV TR que son los ms empleados y reconocidos internacionalmente. Se presentar adems un avance de los aspectos ms relevantes de lo que sern los criterios diagnsticos del DSM V que aparecern hacia el ao 2012. Posteriormente se presentar una revisin de las escalas diagnsticas que facilitan la deteccin del diagnstico, su diagnstico, y la cuantificacin de su intensidad. Para finalizar se revisarn brevemente las recomendaciones que hacen para el diagnstico las guas publicadas en Gran Bretaa (NICE) y Estados Unidos (Academia Americana de Pediatra).

Tabla 1 Cmo cambian los sntomas en el adulto Sntomas de inatencin DSM-IV en el nio Tiene dificultades para sostener la atencin Es olvidadizo y se distrae con facilidad Le cuesta continuar lo que ha empezado Sntomas de inatencin en el adulto Tiene dificultades para sostener la atencin leyendo, el las reuniones, o en la elaboracin de trabajos escritos Es olvidadizo y se distrae con facilidad. Le cuesta concentrarse. Procrastinacin, deja sin terminar lo que empieza. Lento e ineficiente. Ineficiente manejo del tiempo. No sabe dnde ha colocado las cosas Sntomas de hiperactividad en el adulto Refiere inquietud interna. Sentimientos de agobio. Inquietud mientras est sentado. Mueve las manos o los pies, juguetea continuamente con algo. Le cuesta permanecer sentado largo tiempo en reuniones. Conduce demasiado rpido. Predileccin por los trabajos movidos Habla en exceso Sntomas de impulsividad en adultos Toma decisiones de manera impulsiva. Hace comentarios inapropiados. Impaciente, le cuesta hacer colas. No puede tolerar la frustracin. Es irritable, se encoleriza con facilidad Se entromete o interrumpe a los otros

TDAH en el adulto
Consideraciones previas Teniendo en cuenta que el TDAH aparece durante la infancia, resulta lgico pensar que, al menos en algunos casos, contine causando problemas durante la vida adulta. Solo tras los estudios de seguimiento realizados durante los aos 80 se pudo comprobar la persistencia del trastorno tras la adolescencia40. Segn sus resultados, del 50 al 70% de los nios que sufren este problema van a continuar presentando sntomas durante la vida adulta38, 39, 41, 42, 43. Las dificultades que plantea el reconocimiento y el diagnstico de este trastorno en el adulto, podemos resumirlas como sigue: Muchos adultos no habrn recibido el diagnstico en la infancia. Dado que el TDAH est ligado a un problema en el desarrollo de ciertas capacidades cerebrales, los sntomas van a ir cambiando con el paso de los aos. Este mismo carcter evolutivo, hace que la emergencia de sntomas o disfunciones dependa muchas veces de la complejidad de las demandas ambientales. Algunos adultos encontrarn nichos laborales o sociales cuyas exigencias se adaptarn al nivel de desempeo de sus funciones ejecutivas, permitindoles disimular los sntomas. A lo largo de la vida los pacientes encuentran formas de compensar sus dficit; bien a travs de un uso eficaz de agendas o recordatorios, bien porque se vinculen a personas que les ayudan a controlar aquellas reas ms daadas. La importante y severa comorbilidad que se asocia a este trastorno aparece en primer plano, camuflando su presencia y dificultando su deteccin. En esta seccin se expondrn los sntomas ms caractersticos de este trastorno en el adulto, siguiendo por razones prcticas la misma subdivisin en los tres subtipos actualmente reconocidos. Presentaciones clnicas y subtipos Sntomas de inatencin Como se ha comprobado en alguno de los estudios de seguimiento mencionados, con el tiempo, muchos pacientes con TDAH dejan de quejarse de sus problemas atencionales37, quiz porque han aprendido a adap16

Es desorganizado Pierde cosas No escucha Sntomas DSM IV de hiperactividad en el nio Se revuelve y est inquieto No puede estar sentado Parece estar en marcha, como si le hubieran dado cuerda No puede jugar o trabajar quieto Habla en exceso

Sntomas DSM IV de impulsividad en nios Precipita las respuestas No puede esperar su turno

Se entromete o interrumpe a los otros

Adaptado de Adler L, Cohen J.44

tarse a ellos. Adems en los adultos algunos sntomas de inatencin e hiperactividad adquieren un aspecto diferente. Es lo que Adler y Cohen han llamado la migracin de los sntomas en el adulto44. (Tabla 1) La dificultad para mantener la atencin ser similar a la del paciente infantil aunque en otros mbitos. En el adulto esta limitacin afectar por ejemplo a reuniones de trabajo, conversaciones y lecturas. Sobre todo en esta ltima actividad, se debera sospechar un TDAH en aquellos adultos que presentan problemas de fluidez y comprensin lectora si tienen una inteligencia normal y no existe ninguna otra razn que lo justifique45. Tambin se presentarn, igual que en el nio, los errores por descuido en el trabajo o en las tareas del hogar. Al igual que en el nio, tambin el adulto olvidar fcilmente objetos, citas y compromisos; y en ocasiones parecer que no escucha o tardar en reaccionar cuando se le hable.
17

Clnica y diagnstico del TDAH

En el inicio, mantenimiento y cese de las actividades, el adulto con TDAH parecer a quienes le observan vago, lento o ineficiente. Una de las razones de su apariencia perezosa se encuentra en la postergacin (procrastination). Se trata de una dificultad para iniciar las tareas, sobre todo las que resulten menos motivadoras o ms pesadas. Estas labores sern continuamente pospuestas hasta que el plazo para realizarlas apremie; o se iniciarn con intensos sentimientos de irritacin. Cuando la urgencia para cumplir el lmite de tiempo haya aumentado la necesidad de ponerse manos a la obra, el paciente la completar de un modo defectuoso o, por el contrario, sorprendentemente brillante. La lentitud y la ineficiencia estn relacionadas con los problemas para evitar distracciones y una muy pobre organizacin de las tareas y el tiempo. Con frecuencia subestiman o sobreestiman el tiempo necesario para cumplir sus objetivos, se equivocan en el establecimiento de prioridades o deben volver continuamente sobre lo ledo o lo hecho por sus problemas para concentrarse. En ocasiones la disfuncin ejecutiva lleva al paciente a concentrarse tanto en una actividad especialmente gratificante o motivadora, que le resulta difcil despegarse de ella. A este fenmeno se le llama hiperfocalizacin (hyperfocusing, overfocusing). En esos momentos no parece existir ningn problema con la atencin, lo que puede causar perplejidad en el entorno, haciendo que los allegados del paciente reafirmen su conviccin de que podra cambiar si quisiera o si pusiera suficiente inters. La hiperfocalizacin conlleva la posibilidad de que el rendimiento del sujeto sea enormemente variable: brillante, cuando la tarea le interesa o le gratifica de inmediato; o deficiente, si es tediosa o implica una recompensa diferida. El desconcierto que provoca en sus jefes, familiares y amigos se extiende al psiclogo cuando comprueba que, gracias a la hiperfocalizacin, un paciente inatento puede dar un rendimiento normal en las pruebas neuropsicolgicas. SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD Quiz este grupo de sntomas es el que ms va cambiando con la edad. Los estudios muestran que la hiperactividad y la impulsividad del nio son menos evidentes con el paso de los aos, y acaban convirtindose para el paciente adulto en sensaciones internas de inquietud, ansiedad, o desazn. En algunos individuos la necesidad de estar en movimiento se encauzar a travs de ocupaciones o aficiones en las que estar permanentemente activo sea una necesidad. Si su trabajo no les proporciona la oportunidad de desplegar su hiperactividad buscarn uno o dos empleos o se dedicarn a su labor en cuerpo y alma, convirtindose en autnticos adictos al trabajo. A pesar de que estos sntomas se atenan en el adulto, an podemos rastrearlos en alguna de sus conductas. Es difcil que un adulto hiperactivo se mueva continuamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo o corra y salte durante una reunin de trabajo. Sin embargo s observaremos cmo mueve continuamente las manos, jugueteando a veces con algn objeto, cmo balancea las piernas o cmo se remueve continuamente en su asiento. Otros sntomas de hiperactividad que podremos observar sern la impaciencia y la falta de tolerancia a la espera. Aunque menos persistentes que los sntomas de inatencin, los sntomas de impulsividad parecen persistir ms tiempo que los de hiperactividad. El adulto sigue presentando problemas de inhibicin y control de la conducta verbal similares a los que sufre el nio. De tal modo que tambin los TDAH mayores hablan excesivamente, cometen indiscreciones, les cuesta dejar que los dems terminen sus intervenciones, precipitan las respuestas y se entrometen en conversaciones ajenas.

OTROS SNTOMAS QUE PRESENTA EL ADULTO CON TDAH Como en la descripcin del TDAH infantil, tambin en el adulto se descubren sntomas no especificados en los criterios DSM, pero que son tan caractersticos como stos y causan, adems, un deterioro importante en el funcionamiento global. Nos referimos a los que tienen que ver con las emociones. La disfuncin ejecutiva obstaculiza la inhibicin y modulacin de las emociones, lo que conlleva problemas para controlar los sentimientos de irritacin e ira. Estos pacientes tienen ms probabilidades de sufrir estados afectivos negativos en los que se dan, tanto la reaccin explosiva como el secuestro emocional, en el que la conducta est gobernada por el estado emocional dominante, sin que la conciencia ni la voluntad del individuo puedan hacer nada por impedirlo. Tambin se detectan problemas con los circuitos de la recompensa y el castigo. Caractersticamente, en estos pacientes se va agotando rpidamente la respuesta placentera a un estmulo. Inicialmente comienzan con mucha energa e ilusin las actividades que les estimulan, pero el placer que les produce desaparece rpidamente, se cansan con facilidad, su rendimiento disminuye, y abandonan. Otro rasgo distintivo es la dificultad para tolerar un aplazamiento de la recompensa. Normalmente lo quieren todo aqu y ahora; y pierden inters por lo que no suponga un refuerzo inmediato. Unido a esto se da tambin en estos casos cierta insensibilidad al castigo. El refuerzo negativo tampoco produce un gran efecto, por lo que las sanciones no consiguen alterar la conducta del individuo. REPERCUSIN FUNCIONAL DEL TRASTORNO EN EL ADULTO En cuanto a su desarrollo profesional, los problemas comienzan desde la formacin acadmica. Su nivel educativo suele ser inferior ya que, a los problemas que han sufrido durante la infancia, se aade que estos pacientes tienen el doble de probabilidades de no llegar a la Universidad y, si lo hacen, tendrn 7 veces ms probabilidades de no terminar sus estudios universitarios46. Posteriormente, surgen los problemas en el trabajo como conflictos con la autoridad, dificultades para encontrar y mantener los trabajos y baja eficacia en el desempeo de su labor47. Cambian de trabajo con mucha frecuencia, a veces lo abandonan impulsivamente, pero otras veces son despedidos por problemas de rendimiento o de conducta48. Un estudio con una importante muestra de adultos con TDAH evidencia que estos problemas se dan no slo en muestras clnicas, sino tambin en pacientes que estn en la comunidad49. En este estudio, casi la mitad de los adultos con TDAH estaban desempleados; y los que tenan empleo solan trabajar a tiempo parcial. Un 43% reconocan haber dejado sus trabajos como consecuencia de los sntomas del TDAH; y los que tenan empleo, tenan dificultades de concentracin en el trabajo. Comparados con los adultos que no tenan el trastorno eran menos capaces de asumir grandes cargas de trabajo, estaban menos interesados en su trabajo y tenan dificultades para organizarlo. Las conductas destructivas, el insomnio, la tensin y la ansiedad y los problemas de relacin, eran tambin frecuentes en el grupo de pacientes. Es importante hacer preguntas sobre estos problemas: Cuntos trabajos ha tenido en los ltimos 10 aos?, Por qu dej los trabajos?, Cmo era su relacin con los jefes?.

18

19

Clnica y diagnstico del TDAH

Quienes padecen TDAH tambin tienen unos hbitos de conduccin ms arriesgados, con ms probabilidad de ms multas por exceso de velocidad, ms accidentes con dao fsico y ms probabilidades de que les retiren el permiso de conducir50. Los adultos con TDAH estn menos satisfechos con sus matrimonios, se casan en ms ocasiones y tienen ms sntomas psicolgicos y de distress personal (quejas somticas, problemas interpersonales, hostilidad, depresin, ansiedad y quejas fbicas) que sus iguales sin TDAH51. La necesidad de estar constantemente activo, la desorganizacin y falta de atencin, la escasa tolerancia a la frustracin y otros sntomas de TDAH, pueden originar tensiones familiares. Los hijos de estos pacientes tienen un 50% de riesgo de sufrir un TDAH, lo que aade an ms problemas. Hay que preguntar si existen problemas relacionales en el ncleo familiar.

TABLA 1 CRITERIOS DSM IV TR para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad A. 1 o 2: 1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Falta de atencin a. a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b. a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones). e. a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades. f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). g. a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos escolares, lpices, libros o herramientas). h. a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. i. a menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a. a menudo mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento. b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado hacerlo. c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e. a menudo est en marcha o acta como si tuviera un motor. f. a menudo habla en exceso. Impulsividad g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h. a menudo tiene dificultades para guardar turno. i. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej. trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o a un trastorno de la personalidad).

Criterios diagnsticos Comparacin entre diversos sistemas diagnsticos A continuacin se expondrn los principales sistemas que aportan criterios para el diagnstico. Criterios DSM IV TR52 Son los ms difundidos y utilizados. A pesar de estar basados en estudios de campo, algunos de sus aspectos estn en tela de juicio y es probable que se modifiquen en la 5 edicin. (Tabla 1) Criterios CIE 1053 Clasifica el TDAH dentro de los Trastornos Hipercinticos de la infancia; no especifica ningn criterio diagnstico para el adulto, pero permite el diagnstico en este grupo de edad. La identificacin del TDAH asociado a otro trastorno comrbido se complica, ya que, de un modo ambiguo, este sistema de clasificacin afirma que cuando la hipercinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada (Tabla 2) Criterios de UTAH para el TDAH del adulto54 Los criterios diagnsticos diseados por WENDER en la Universidad de Utah datan de 1970. Conforme los criterios diagnsticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separndose de las concepciones actuales del TDAH55. Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con el DSM IV TR, y valoran problemas ocupacionales y sociales que no son especficos del TDAH. Dado que pone el acento en la combinacin hiperactividad inatencin es probable que excluya a muchos adultos que, a lo largo del tiempo, han perdido los sntomas conductuales y presentan sobre todo dificultades de atencin. Otro de los problemas que presentan estos criterios es que incluyen sntomas como la labilidad emocional, que podra formar parte de un trastorno afectivo comrbido y no del TDAH en s. Adems, segn estos
20

21

Clnica y diagnstico del TDAH

TABLA 2 PAUTAS DE LA CIE 10 PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERCINTICOS DE LA INFANCIA F90 Trastornos hipercinticos Grupo de trastornos caracterizados por: un comienzo precoz, la combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones ms variadas y persisten a lo largo del tiempo. Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros aos de la vida). Sus caractersticas principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participacin de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los aos de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los aos, una mejora gradual de la hiperactividad y del dficit de la atencin. Los nios hipercinticos suelen ser descuidados e impulsivos y propensos a accidentes. Plantean problemas de disciplina por saltarse las normas; ms que por desafos deliberados a las mismas, por una falta de premeditacin. Su relacin social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los nios y pueden llegar a convertirse en nios aislados. Es frecuente la presencia de un dficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el desarrollo motor y del lenguaje. Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimacin de s mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal, como el trastorno disocial en nios no socializados. Sin embargo, la evidencia ms general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal. Los trastornos hipercinticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se observa en mujeres. Es frecuente que se acompae de problemas de lectura o del aprendizaje. Pautas para el diagnstico Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en ms de una situacin (por ejemplo: en clase, en la consulta). El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de la ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresin de que pierden la atencin en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva). Estos dficit en la persistencia y en la atencin, deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la edad y el CI del afectado. La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del contexto; es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico de trastorno hipercintico. Los fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben valorarse en relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra

entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada. Excluye: Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-). Trastornos de ansiedad (F41 F93.0). Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39). Esquizofrenia (F20.-). F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin. Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-), pero no se satisface el de F9L-(trastorno disocial). Incluye: Trastorno de dficit de atencin. Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. Excluye: Trastorno hipercintico asociado a trastorno disocial (F90.1). F90.1 Trastorno hipercintico disocial. Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercintico (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial (F9L-). F90.8 Otros trastornos hipercinticos. F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin. Se usar cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-. Incluye: Reaccin hipercintica de la infancia y adolescencia sin especificar. Sndrome hipercintico de la infancia y adolescencia sin especificar.

criterios, la comorbilidad con depresin mayor, psicosis o trastorno severo de personalidad impedira el diagnstico de TDAH, lo que no encuentra justificacin alguna a tenor de las investigaciones actuales.

Crtica a los actuales criterios DSM IV TR y posibles cambios para el DSM V Sntomas y umbrales del DSM VI TR Cada vez parece ms evidente que las dimensiones de inatencin e hiperactividad/impulsividad, correlacionan bastante en cuanto a su gravedad para el mismo paciente; y las investigaciones no indican que se puedan distinguir ambos subtipos56,57. Probablemente no sera necesario para el diagnstico exigir un nmero de criterios determinado para cada grupo, sino un nmero total de criterios que combinara sntomas de ambos rasgos. Por otro lado, si comparamos la capacidad discriminativa de los criterios diagnsticos de ambos subtipos, encontramos que algunos de ellos son redundantes58, por lo que quiz sobran al no aportar nada nuevo al diagnstico. En un importante trabajo de BARKLEY, se hall que con una lista de 4 o 5 sntomas bastaba para
23

22

Clnica y diagnstico del TDAH

distinguir los pacientes con TDAH del grupo clnico, y con un solo sntoma para distinguirlos del grupo control59. Sin embargo quiz sea necesario elaborar una lista ms larga para tener en cuenta el diverso aspecto de los sntomas a lo largo de la evolucin. Teniendo en cuenta el carcter evolutivo de los sntomas, convendra plantearse si el umbral diagnstico debe permanecer estable a lo largo del tiempo. Sabemos que los sntomas de hiperactividad son los primeros en aparecer, pero tambin se van atenuando a lo largo del tiempo60. Recordemos, adems, que las funciones ejecutivas no comienzan su desarrollo hasta los 4-5 aos. Si mantenemos un umbral diagnstico fijo, se aumentarn los falsos positivos conforme disminuya la edad, y aumentarn los falsos negativos en los adultos61, 62. Ya se ha hablado a lo largo del curso de la ineficiencia de los criterios diagnsticos infantiles en el diagnstico del TDAH adulto. En el estudio mencionado de BARKLEY se hall que una lista de nueve sntomas era todo lo que se necesitaba para diagnosticar correctamente a los adultos que sufran TDAH52. Ninguno de estos sntomas proceda del subtipo de hiperactividad, lo que indica su falta de peso diagnstico en el TDAH del adulto. Cada vez est ms claro que la hiperactividad/impulsividad y la inatencin dependen de una alteracin de las funciones ejecutivas. El dficit en el desarrollo de estas funciones provoca problemas que van ms all de los descritos en los criterios diagnsticos. El reconocimiento de la etiopatogenia del TDAH en la nueva clasificacin DSM V, quiz pase por cambiar incluso la denominacin del trastorno63,64. Edad de inicio Hay varias razones que apoyan la supresin del criterio de edad de inicio de la enfermedad. El DSM IV TR requiere que el trastorno haya comenzado antes de los 7 aos, a pesar de que en el propio trabajo de campo del DSM IV se encontraba que el uso de este lmite temporal reduca la fiabilidad del diagnstico clnico65. Para el clnico que atiende a adultos resulta verdaderamente difcil fijar con exactitud el inicio de los sntomas, ya que ni el paciente, ni sus padres suelen recordarlo52. Adems, los adultos con TDAH que cumplen el criterio de edad de inicio, no difieren apenas de los que, teniendo el mismo diagnstico, no lo cumplen52,66. Parece ms razonable que en la prxima edicin de los criterios diagnsticos se suprima una edad de inicio tan exacta, y se indique que el TDAH comienza en algn momento de la infancia o la adolescencia. Teniendo en cuenta que casi el 100% de los nios y adultos con el diagnstico, han empezado con los sntomas antes de los 16 aos52. Subtipos de TDAH Actualmente se distinguen tres tipos de TDAH: de predominio hiperactivo impulsivo, predominantemente inatento y tipo combinado. Diversas revisiones cuestionan la pertinencia de esta subclasificacin67,68. No se han encontrado diferencias importantes entre los pacientes del tipo hiperactivo/impulsivo y los del tipo combinado. Teniendo en cuenta que los sntomas de hiperactividad aparecen primero y que van disminuyendo con el tiempo, es posible que muchos pacientes con tipo predominantemente inatento sean el resultado de la evolucin de un TDAH combinado. Esta opinin se refuerza al saber que los pacientes de predominio hiperactivo impulsivo suelen ser ms jvenes y no tienen un deterioro tan importante del funcionamiento. Tampoco
24

Resumen de la crtica a los actuales criterios DSM IV TR y posibles cambios para el DSMV Sntomas y umbrales del DSM VI TR Hiperactividad/impulsividad e inatencin no son sndromes que correspondan a dos subtipos, sino dos facetas del mismo problema. La hiperactividad e impulsividad seran ms evidentes en los pacientes de menor edad y en los casos ms graves. Quiz sea suficiente para el diagnstico que se cumplan un nmero determinado de criterios que combinen ambos sndromes, sin establecer una cifra para cada subtipo. Puede que se pueda reducir el nmero de criterios exigidos de 9 a 4 5. Es posible que el umbral diagnstico deba cambiar con la edad del paciente. Edad de inicio Es probable que el criterio de edad de inicio cambie y se convierta en una indicacin de que los sntomas hayan comenzado en algn momento de la infancia o el inicio de la adolescencia. Subtipos de TDAH Se cuestiona la existencia de los subtipos hiperactivo/impulsivo e inatento. Quiz sea ms interesante una subdivisin basada en la comorbilidad.

parece muy razonable calificar como predominantemente inatentos a nios o adultos que se quedan a uno o dos criterios de cumplir los exigidos para el sndrome de hiperactividad/impulsividad. Algunos estudios estn hallando un subgrupo de nios de subtipo inatento que quiz s constituiran un grupo aparte69. Otros investigadores abogan por subclasificar el TDAH en funcin de la comorbilidad. Las razones para hacerlo proceden sobre todo del TDAH asociado al trastorno de conducta en la infancia. Parece que la asociacin de ambos sndromes constituira un trastorno propiamente dicho si atendemos a pruebas genticas, el pronstico, y los resultados de las valoraciones neuropsicolgicas70. No parece tan claro realizar la subclasificacin en el caso de la comorbilidad con otros trastornos.

Escalas y test
Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist (Tabla 2)75 Autoaplicada Escala de la OMS que valora la frecuencia actual de los 18 sntomas del DSM IV. Se pretende que esta escala sirva para la deteccin de posibles casos en los que resulte eficiente la realizacin de una entrevista clnica ms detallada. Cada uno de los tems pregunta sobre los criterios diagnsticos del DSM IV, pero modifica el enunciado para que se parezcan lo ms posible a la presentacin que tienen en el adulto. Para cada cuestin el paciente
25

Clnica y diagnstico del TDAH

indica la frecuencia con la que se presenta el sntoma marcando una casilla que corresponde a una escala de 5 niveles, desde nunca hasta muy a menudo. Algunas casillas estn sombreadas. Cuatro o ms marcas en las casillas sombreadas de las primeras 6 cuestiones (Parte A), indica que los sntomas del paciente son muy consistentes con un TDAH y hacen aconsejable una entrevista diagnstica ms detallada. Como los 6 primeros tems son los ms predictivos pueden usarse aislados como instrumento de screening breve. Las casillas sombreadas de la seccin B reforzaran la sospecha diagnstica e indicaran otras reas de exploracin. En un estudio publicado recientemente se propone un nuevo sistema de valoracin del ASRS76. Segn este sistema los primeros 6 tems se puntuaran segn una escala Likert que ira de 0(Nunca) a 4(Muy a menudo). Una puntuacin de 12 ofrece una sensibilidad del 96,7%, una especificidad del 91,1%, un valor predictivo positivo de un 91,6% y un valor predictivo negativo de un 96,5%, Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)77 Semiestructurada El instrumento est diseado para identificar la presencia de los 18 criterios diagnsticos DSM IV en la infancia (de manera retrospectiva) y tambin en la edad adulta. Cada uno de los criterios por los que se pregunta se acompaa de ejemplos; y se valora segn su presencia en distintos mbitos. Se pregunta tambin por factores de riesgo relacionado con el temperamento, desarrollo, ambiente, e historia mdica. Otros datos que se recogen son las historias acadmica, ocupacional y social/relacional; y un screening de posibles trastornos comrbidos. Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)78 Autoaplicada para el paciente y un observador Tambin valora los 18 sntomas que constituyen los criterios diagnsticos DSM IV. Hay un modelo para el paciente y otro para un informador externo. Ambos modelos se encuentran en tres versiones: screening, corta y larga. Las entrevistas de Conners pueden adquirirse en Multi-Health Systems ( www.mhs.com). Wender UTAH Rating Scale (WURS) Autoaplicada No est basada en los criterios DSM IV, sino en los de UTAH. Conforme los criterios diagnsticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separndose de las concepciones actuales del TDAH. Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con el DSM IV TR y valoran problemas ocupacionales y sociales que no son especficos del TDAH. Quiz hagan falta nuevos estudios para valorar su eficacia diagnstica. A pesar de las crticas, esta escala tiene dos ventajas importantes. En primer lugar, tiene una subescala que ayuda a hacer el diagnstico retrospectivo de TDAH en la infancia79. En segundo lugar, hay una versin de esta subescala validada para una poblacin espaola de pacientes con dependencia de sustancias80. Barkleys Current Symptoms Scale-Self-Report Form Autoaplicada Hay una forma autoaplicada para nios y otra para adultos. Valora la frecuencia con la que se presentan los 18 sntomas DSM IV. Los tems impares valoran la frecuencia de los sntomas de inatencin y los pares la frecuencia de los sntomas de hiperactividad e impulsividad. Usa una gradacin que va de 0 (nunca o raramente)
26

a 3 (muy a menudo). Se pregunta al paciente, tambin, cundo comenzaron los sntomas y cmo interfieren con sus actividades diarias en diversas reas. Valora tambin la presencia de comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante. Este autor ha diseado tambin dos escalas autoaplicadas para observadores externos (padres o maestros): la Symptoms ScaleOther Report Form, la Childhood Symptoms Scale Other Report Form, y la Childhood School Performance ScaleOther Report Form. Todos los instrumentos de Barkley estn en su libro Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, Second Edition, by Russell A. Barkley and Kevin R. Murphy, publicado por Guilford Publications (www.guilford.com).

Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults72 Semiestructurada Valora las funciones ejecutivas en 5 reas: organizacin del trabajo, concentracin y atencin sostenidas, alerta y esfuerzo sostenidos, manejo de la frustracin y otras emociones y, por ltimo, memoria de trabajo. La frecuencia que se valora va de 0 (nunca) a 3 (casi diariamente). Hay una forma de esta escala que puede ayudar en el diagnstico, la Brown ADD Scale Diagnostic Form. Comienza con preguntas acerca de la historia clnica, incluyendo cmo afectan los sntomas al trabajo, la escuela, el tiempo libre y las relaciones sociales. Tambin se pregunta sobre la adaptacin escolar temprana, la historia clnica familiar, la historia de salud del paciente y sus hbitos de sueo y ,tambin, si los pacientes usan sustancias. Esta entrevista recaba adems informacin de observadores externos y acerca de comorbilidades. Las escalas del Dr. Brown estn disponibles en www.psychcorp.pearsonassessments.com.
Instrumentos de valoracin del TDAH en el adulto Sntomas y umbrales del DSM VI TR Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS). Wender UTAH Rating Scale (WURS). Hay una versin de esta subescala validada para una poblacin espaola de pacientes con dependencia de sustancias Barkleys Current Symptoms Scale-Self-Report Form Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults Escalas de especial utilidad en atencin primaria Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD Brown Adult ADD Scale Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. Con un sistema de puntuacin validado para la poblacin espaola.

27

Clnica y diagnstico del TDAH 10. Cantwell DP, Baker L. Attention Deficit Disorder with and without Hyperactivity: a review and comparison of matched groups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1992; 31(3):432-8. 11. Mayes SD, Calhoun SL, Crowell EW: Learning disabilities and ADHD: overlapping spectrum disorders. J Learn Disabil 2000; 33(5):417-24. 12. Sergeant JA. Modeling Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A critical appraisal of the cognitive-energetic model. Biol Psychiatry 2005; 57(11):1248-55. 13. Swensen AR, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY. Incidence and cost of accidents among ADHD patients. J Adol Health; 2004; 35:349. 14. Matza LS, Paramore C, Pressed M: A review of the economic burden of ADHD. 2005. Cost Eff Resour Alloc. Jun 9; 3:5. 15. Mannuzza S, Bessler A, Educational and occupational outcome of hyperactive boys grown up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(9):1222-7. 16. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K, Young adult follow-up of hyperactive children: self reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002; 30(5):463-75. 17. Manuzza S, Gittelman R Bonagura N, Horowitz P, Shenker R. Hyperactive boys almost grown up. II. Status of subjects without a mental disorder. Arch Gen Psychiatry 1988;45:13-18. 18. Carla DiScala*, Ilana Lescohier, Martha Barthel, and Guohua Li Injuries to Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder PEDIATRICS Vol. 102 No. 6 December 1998, pp. 1415-21. 19. McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, et al. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings from multiplex families. Am J Psychiatry. 2005;162:1621-7. 20. Mannuzza S, Gittelman R, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL et al. Hyperactive boys almost grown up: V Replication of psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:77-83. 21. Shekim WO, Asarnow RF, Hess E, et al. A clinical and demographic profile of a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder, residual state. Compr Psychiatry. 1990;31:416-25. 22. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry. 1996;37:393-401. 23. Lambert NM, Hartsough CS. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencias among simples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil 1998; 31:533-44. 24. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8 year prospective follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:546-54. 25. Brown RT, Pacini JN. Perceived family functioning, marital status, and depression in parents of boys with attention deficit disorder. J Learn Disabil. 1989 Nov;22(9):581-7. 26. Cortese S, Faraone S, Konofal E, Lecendreux M: Sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and Objective Studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry: 2009;48(9): 894-908. 27. Sung V, Hiscock H, Sciberras E, Efron D. Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family, Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 ;162(4):336-42. 28. Gruber R, Xi T, Frenette S, Robert M, Vannasinh P, Carrier J :Sleep disturbances in prepubertal children with attention deficit hyperactivity disorder: a home polysomnography study. Sleep 2009; 32:343-50. 29. Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:103645. 30. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, et al. DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry. 1994;151:1673-85. 31. Biederman J, Mick E, Faraone SV, et al. Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42. 32. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Mick E, Lapey KA. Gender differences in a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 1994;53:13-29. 33. Arnold LE. Sex differences in ADHD: conference summary. J Abnorm Child Psychol 1996;24:555-69. 34. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J Attention Dis. 2002;5:143-54. 35. Hinshaw SP. Preadolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Background characteristics, comorbidity, cognitive and social functioning, and parenting practices. J Consult Clin Psychol. 2002;70:1086-98. 36. Quinn P, Wigal S: Perceptions of Girls and ADHD: Results From a National Survey. Medscape General Medicine. 2004;6(2):2 37. NIH Consensus Statement. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). 1998;16:1-37. 40. Spencer T, Biederman J,Wilens T. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 7): S59-68. 41. Weiss G, Hetchman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: a controlled prospective follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad Child Psychiatry 1985; 24:211-20. 44. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201. 45. Gratch LO; El trastorno por dficit de atencin: clnica, diagnstico y tratamiento en la infancia, la adolescencia, y la adultez. Ed Mdica Panamericana, 2000, 1 Ed Buenos Aires. 46. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993:50;565-76. 47. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002;111:279-89. 29

Escalas utilizables en atencin primaria Para el profesional de Atencin Primaria se ha defendido el uso de la Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD, y la Brown Adult ADD Scale, por su brevedad y sencillez81; aunque tampoco ninguna de ellas cuenta con validacin en nuestro medio. En este mbito de la prctica clnica parece aconsejable emplear el breve cuestionario de la OMS ASRS v1.1 ya mencionado, aplicando el sistema de puntuacin validado para la poblacin espaola76. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA Gua NICE82 Recomienda considerar la posible existencia del TDAH en cualquier grupo de edad, teniendo en cuenta que los sntomas pueden variar a lo largo del ciclo evolutivo. Tambin cree necesario valorar el deterioro funcional con arreglo a la edad del paciente. Segn esta gua, un diagnstico de TDAH requiere: Una valoracin psicosocial completa del individuo que incluya los posibles sntomas en diferentes dominios de la vida diaria. Una valoracin psiquitrica completa. Contar no slo con la informacin aportada por el paciente, sino tambin con la aportada por sus allegados. El diagnstico no debe basarse en el resultado de ninguna escala en particular, aunque seala su utilidad. Destaca la importancia de que el diagnstico se haga con arreglo a los criterios DSM IV TR, o CIE 10, se verifique que provoca problemas en el funcionamiento diario y se compruebe que se afectan al menos 2 reas en la vida del individuo. Es destacable la recomendacin de que, en el caso de nios y adolescentes, se valore el estado psquico de sus familiares o cuidadores.

Bibliografa
1. Brown TE. Seis aspectos de un sndrome complejo. En Brown TE Trastorno por dficit de atencin. Una mente desenfocada en nios y adultos. 2006. Masson. 2. Garber J, Dodge KA Eds: The Development of Emotion Regulation and Dysregulation. Cambridge Studies in Social and Emotional Development. Cambridge University Press 1991. 3. Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK, McGinnis S, Mahurin RK, Jerabek PA et al. Reciprocal Limbic-Cortical Function and Negative Mood: Converging PET Findings in Depression and Normal Sadness. Am J Psychiatry 1999;156:675-82. 4. Simpson Jr JR, Snyder AZ, Gusnard DA, Raichle ME: Emotion-induced changes in human medial prefrontal cortex: I. During cognitive task performance. PNAS January 16, 2001 vol. 98 no. 2 683-7. 5. Pochon JB, Levy R, Fossati P, Lehericy S, Poline JB, Pillon B et al. The neural system that bridges reward and cognition in humans: An fMRI study. PNAS, 2002; 99(8):5669-74. 6. Rothbark MK, Posner MI. Mechanism and variation in the development of attentional networks. En Nelson CA, Luciana M eds. Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience, 2001. 7. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. PNAS 2007; 104:19649-54. 8. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 3 ed. New York: Guilford Press; 2006. 9. Milich R, Balentine AC, Lynam DR. ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8: 463-88. 28

Clnica y diagnstico del TDAH 48. Mannuzza S, Klein RG et al. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. American Journal of Psychiatry 1998;155(4):493-8. 49. Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Mick E, Monuteaux MC, Aleardi M. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community.J Clin Psychiatry. 2006 Apr;67(4):524-40. 50. Barkley RA, Murphy KR, Kwasnik D. Motor Vehicle Driving Competencies and Risks in Teens and Young Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics. 1996 Dec;98(6 Pt 1):1089-95. 51. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry. 1996;37:393-401. 52. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000. 53. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. WHO. Geneva, 1993 54. Paul H. Wender, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adults (New York: Oxford University Press,1995 55. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:1948-56. 56. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW et al. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994; 151: 1673-85. 57. Lubke GH, Muthen B, Moilanen IK, McGough JJ, Loo SK, Swanson JM, et al. Subtypes versus severity differences in attention-deficit/ hyperactivity disorder in a northern Finnish birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 1584-93. 58. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R. The ADHD Rating Scale-IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford Press; 1998. 59. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. ADHD in adults: what the science says. New York: Guilford Press; 2008. 60. Hill JC, Schoener EP. Age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:1143-46. 61. Kooij JJS, Buitellar JK, Van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CAT, Hodiamont PPG. Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychol Med 2004; 35: 817-27. 62. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV ADHD symptoms in adult licensed drivers. J Atten Disord 1996;1:147-61. 63. Nigg JT, Stavro G, Ettenhofer M, Hambrick D, Miller T, Henderson JM. Executive functions and ADHD in adults: evidence for selective effects on ADHD symptom domains. J Abnorm Psychol 2005; 114:706-17. 64. Stavro WM, Ettenhofer ML, Nigg JT. Executive functions and adaptive functioning in young adult attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Int Neuropsychol Soc 2007; 13: 324-34. 65. Applegate B, Lahey BB, Hart EL, Waldman I, Biederman J, Hynd GW et al. Validity of the age of onset criterion for ADHD: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1211-21. 66. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Mick E, Murray K, Petty C, et al. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry 2006; 163:1720. 67. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 3 ed. New York: Guilford Press; 2006. 68. Milich R, Balentine AC, Lynam DR. ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. Clinical Psychology: Science and Practice 2001; 8:463-88. 69. McBurnett K, Pfiffner LJ, Frick PJ. Symptom properties as a function of ADHD type: an argument for continued study of sluggish cognitive tempo. J Abnorm Child Psychol 2001; 29:207-13. 70. Waschbusch DA. A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems. Psychol Bull 2002; 128: 118-50. 71. Barkley RA, Murphy KR, Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder: a clinical workbook. New York. Guilford. 2006. 72. Brown TE: Brown ADD disgnostic form. San Antonio, Texas. Psychological corporation/Harcourt Brace Jovanovich, 1996, 2001. 73. Conners CK: Conners Rating Scales Revised: Instruments for use with children and adolescents. Multi Health Systems, North Tonawanda, New York, 1997. 74. Farr A, Carbona J. Escala de evaluacin del TDAH( EDAH). Ed. TEA, 2001, Madrid. 75. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med. 2005;35:245-56. 76. Ramos-Quiroga JA, Daigre C, Valero S, Bosch R, Gmez-Barros N, Nogueira M et al. Validacin al espaol de la escala de cribado del trastorno por dficit de Aatencin/hiperactividad en adultos (ASRS v. 1.1): una nueva estrategia de puntuacin. Rev Neurol 2009; 48 (9): 449-52 77. Epstein JN, Kollins SH. Psychometric Properties of an Adult ADHD Diagnostic InterviewJournal of Attention Disorders 2006;9:504-14. 78. Conners CK, Jett JL. Attention deficit hyperactivity disorder: in adults and children. Kansas City, MO: Compact Clinicals, 1999. 79, Ward MF, Wender PH, Reimherr FW: The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-90. 80. Rodrguez Jimnez R, Ponce G, Monasor R, Prez JA, Rubio G, Jimnez-Arriero MA, Palomo T. Validacin en poblacin espaola de la Wender-Utah Rating Scale para la la evaluacin retrospectiva en adultos de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en la infancia. Rev Neurol 2001;33(11):138-44. 81. Copeland ED: Medications for Attention Disorders (ADHD/ ADD) and Related Medical Problems. (Tourettes Syndrome, Sleep Apnea, Seizure Disorders). Atlanta, SPI Press, 1991. 82. Taylor E, Kendall T, Asherson T, Bailey S, Bretherton K, Brown A, et al. [consultado 05/06/1996]. Disponible en:www.nice.org.uk/ CG072fullguideline.

Comorbilidad del TDAH

Introduccin Trastornos depresivos Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos de personalidad Trastornos por uso de sustancias Trastornos de la conducta alimentaria TDAH y suicidio

Introduccin
El trastorno por dficit de atencin tiene un elevado ndice de comorbilidad. En la edad adulta, la presencia de otras patologas psiquitricas es tambin muy frecuente, influyendo en el pronstico y en la forma de planificar el tratamiento. Las enfermedades comrbidas varan a lo largo de la vida1, siendo especialmente graves e invalidantes en la edad adulta2 (trastorno por uso de sustancias y trastorno antisocial de la personalidad). La relacin entre el trastorno y las enfermedades comrbidas es compleja. Una parte de estas patologas concomitantes, podra deberse al impacto de los propios sntomas del TDAH a lo largo de la evolucin (un ejemplo sera el desarrollo de un trastorno depresivo en un paciente con TDAH que ha fracasado repetidamente en los estudios o en la vida laboral). Por otra parte, el propio trastorno facilita la aparicin de otras patologas del espectro de la impulsividad o de abuso de sustancias. Otros trastornos, como la enfermedad de Tourette, podran considerarse variantes genticas. Por ltimo, los factores ambientales tambin pueden ejercer un papel importante en el desarrollo de patologas concomitantes (por ejemplo, la aparicin de trastornos de conducta en edades tempranas podra aumentar el riesgo de estigmatizacin, con la consecuente aparicin de baja autoestima, facilitando el desarrollo de patologas afectivas). Es fundamental diagnosticar correctamente todas las patologas concomitantes con el fin de establecer una jerarqua en el tratamiento. Si no tratamos el TDAH, es muy posible que las enfermedades comrbidas no puedan mejorar de una forma completa. Por otra parte, si no se identifican correctamente estas, el tratamiento del TDAH podra empeorarlas (por ejemplo iniciar un tratamiento con Metilfenidato a una bipolar no compensado). El estudio de prevalencia y comorbilidad ms importante hasta la fecha es el NCS-R (National Comorbidity Survey Replication), realizado por Kessler y colaboradores en 20063, que demuestra una elevada comorbilidad (ver tabla), que no puede justificarse por el solapamiento de sntomas o imprecisiones en los criterios diagnsticos.
31

30

Comorbilidad del TDAH

tablA 3 comorbilidad del TDAH del adulto con otras patologas del DSM-IVa Prevalence of ADHDb Among respondents with other disorders Comorbid Disorder During Previous 12 months Mood disorders Major depressive disorder Dysthymia Bipolar disorder Any mood disorder Anxiety disorder Generalized anxiety disorder PTSD Panic disorder Agoraphobia Specific phobia Social phobia Obsesive-compulsive disorder Any anxiety disorder Substance use disorders Alcohol abuse Alcohol dependence Drug abuse Drug dependence Any substance use disorder Impulse control disorder Intermittent explosive disorder 12.3 2.5 3.6 0.5 19.6 3.8 6.1 0.5 3.7* 2.2-6.2 % 9,4 22.6 21.2 13.1 11.9 13.4 11.1 19.1 9.4 14.0 6.5 9.5 9.5 11.1 7.2 25.4 10.8 SE 2,3 5.8 3.9 2.3 3.9 3.4 3.0 9.0 1.9 2.5 5.2 1.4 4.2 5.9 6.6 11.7 3.6 Among respondents without other disorders % 3,7 3.7 3.5 2.9 4.0 3.8 3.9 4.0 3.6 3.2 4.2 2.8 4.0 4.0 4.1 4.0 3.8 SE 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 Prevalence of other disorderc Among respondente with ADHD Among respondente without ADHD Analysisd

Trastorno depresivo
Los trastornos afectivos constituyen uno de los grupos de coborbilidad ms frecuentes. En el estudio comentado en la introduccin, el NCS-R, se encuentra una tasa de comorbilidad del 38,3 % para el conjunto de todos los trastornos afectivos, lo que indica que ms de un tercio de los pacientes con TDAH desarrollarn una patologa del espectro afectivo comrbidamente. Adems, se detecta una prevalencia del 13.1% de TDAH entre los pacientes que presentan un trastorno afectivo, lo que triplicara la cifra observada en poblacin general. Si se analizan individualmente los trastornos del espectro, se obtiene una comorbilidad del 18.6% para el trastorno depresivo mayor, y de un 12.8% para el trastorno distmico en pacientes diagnosticados de TDAH1. Otros estudios obtienen resultados similares, por lo que se evidencia el importante grado de comorbilidad de las dos patologas2,3.
figura 2 Prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes con TDAH Autor Biederman et al4 Able et al3 Kessler et al5 Sobanski6 Torgesten et al7 Fischer et al8 Prevalencia de depresin en ADHD 40.7% 31.0% 18.6% 30-50% 9% (prevalencia a lo largo de la vida 53%) 26%

% 18,6 12.8 19.4 30.3 8.0 11.9 8.9 4.0 22.7 29.3 2.7 47.1 5.9 5.8 2.4 4.4 15.2

SE 4,2 3.4 3.8 5.5 2.5 3.0 2.5 2.0 4.2 4.3 2.0 5.0 2.5 2.9 2.3 2.3 4.8

% 7,8 1.9 3.1 11.1 2.6 3.3 3.1 0.7 9.5 7.8 1.3 19.5 2.4 2.0 1.4 0.6 5.6

SE 0,4 0.2 0.3 0.6 0.3 0.4 0.3 0.1 0.6 0.5 0.4 0.7 0.2 0.4 0.2 0.1 0.6

Odds ratio 2,7* 7.5* 7.4* 5.0* 3.2* 3.9* 3.0* 5.5* 2.8* 4.9* 1.5 3.7* 2.5 2.8 1.5 7.9* 3.0*

95% CI 1,5-4,9 3.8-15.0 4.6-12.0 3.0-8.2 1.5-4.9 2.1-7.3 1.6-5.9 1.6-18.5 1.7-4.6 3.1-7.6 0.2-9.4 2.4-5.5 0.9-6.6 0.8-98 0.2-10.5 2.3-27-.3 1.4-6.5

a. Among respondents ages 18-44 years who met the criteria for at least one disorder assessd in part 1 of the survey or were included in part 2 as part of a probability subsample of other respondents. b. These numbers can be interpreted as, for example, 9.4% of individuals with major depressive disorder have ADHD and 3.7% of those without major depressive disorder have ADHD. c. These numbers can be interpreted as, for example, 18.6% of individuals with ADHD have major depressive disorder and 7.8% of those without ADHD have major depressive disorder. d. Based on multivariate logistic regression analysis controlling for age by using two-sided design-based multiple-imputation tests. * p<0.05.

Los pacientes que presentan las dos patologas conjuntamente, presentan episodios depresivos ms graves e invalidantes9. Tienen un peor pronstico a largo plazo. Adems, existe un mayor riesgo de intentos de suicidio y de suicidio consumado que en el caso de los trastornos afectivos sin comorbilidad. El coste social y econmico es tambin ms elevado; tiene mayor porcentaje de desempleo, peores resultados acadmicos y mayor nmero de hospitalizaciones. Es importante diferenciar los trastornos depresivos comrbidos de la presencia de sntomas depresivos, que ocurren como consecuencia de padecer un TDAH pero que no llegan a conformar un trastorno depresivo. Si esto no se tiene en cuenta, existe un riesgo de realizar un diagnstico incorrecto y tratar innecesariamente una patologa que no existe. La presencia de sntomas como anhedonia, insomnio de tercera fase o alteraciones cognitivas o de memoria orientaran de la presencia de un trastorno depresivo comrbido. Una decisin importante en el caso de patologas comrbidas es el orden jerrquico del tratamiento. Tambin deben tenerse en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas, tanto farmacocinticas como farmacodinmicas; y hay que valorar individualmente los tratamientos ms adecuados. No existen evidencias sucifientes para determinar la mejor combinacin de frmacos en el caso de comorbilidad de estas patologas. Debe evitarse la combinacin de estimulantes o Atomoxetina con Inhibidores de la MAO debido al riesgo potencial.
33

Bibliografa
1. Newcorn JH, Ivanov I, Sharma V, Schulz K, Halperin JM. Attention deficit and disruptive behavior disorders. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, eds. Psychiatry 3rd ed. Philadelphia, PA; WB. Saunders:2008 2. Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. Journal of Attention Disorders 1997;2(3):159-66. 3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. 32

Comorbilidad del TDAH

Si la depresin es leve o si provoca menor repercusin que el TDAH, es esta patologa la que debe tratarse primero. Se recomienda como primera opcin iniciar un estimulante de accin prolongada, ya que adems de ser eficaz en el trastorno por hiperactividad, puede mejorar algunos de los sntomas depresivos. Posteriormente se recomienda valorar la evolucin de la clnica afectiva, para decidir si se debe iniciar un tratamiento antidepresivo especfico. Si el trastorno depresivo es grave, se recomienda iniciar tratamiento con antidepresivos para estabilizar la clnica afectiva antes de tratar el TDAH. Debe tenerse en cuenta el tratamiento posterior del TDAH en la eleccin del antidepresivo, para evitar interacciones o efectos adversos indeseables. En general no se recomienda iniciar el tratamiento de ambos trastornos a la vez debido a que, si existe algn problema de tolerancia o efecto adverso, sera muy difcil determinar que frmaco es el causante. Bibliografa
1. Goodman D. Adult ADHD and comorbid depressive disorders: diagnostic challenges and treatment options. CNS Spectr. 2009 Jul;14(7 Suppl 6):5-7. 2. Alpert JE, Maddocks A, Nierenberg AA, OSullivan R, Pava JA, Worthington JJ 3rd et al. Attention deficit hyperactivity disorder in childhood among adults with major depression. Psychiatry Res 1996 Jun 1;62(3):213-9. 3. Able SL, Johnston JA, Adler LA, Swindle RW.Functional and psychosocial impairment in adults with undiagnosed ADHD. Psychol Med 2007 Jan;37(1):97-107 4. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M et al. New insights into the comorbidity between ADHD and major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Apr;47(4):426-34. 5. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23. 6. Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006 Sep;256 Suppl 1:i26-31. 7. Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. ADHD in adults: a study of clinical characteristics, impairment and comorbidity. Nord J Psychiatry 2006;60(1):38-43. 8. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002 Oct;30(5):463-75. 9. Diler RS, Daviss WB, Lopez A, Axelson D, Iyengar S, Birmaher B. Differentiating major depressive disorder in youths with attention deficit hyperactivity disorder. J Affect Disord 2007 Sep;102(1-3):125-30.

Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es probablemente la patologa ms controvertida dentro de la comorbilidad del TDAH, por diferentes razones: Ambas patologas comparten determinadas caractersticas clnicas, genticas, neuroqumicas y de neuroimagen, por lo que algunos autores afirman que se trata de diferentes expresiones de una misma patologa1. El hecho de compartir gran parte de los sntomas, provoca que en numerosas ocasiones solo se diagnostique una de las dos patologas (normalmente el trastorno bipolar), por lo que el riesgo de mala evolucin aumenta de manera considerable2. El tratamiento con estimulantes ha sido discutido, en presencia de un trastorno bipolar, por el riesgo de induccin de mana. Algunos autores haban de un riesgo considerable3, pero los estudios longitudinales demuestran que el riesgo es bajo (incluso hay artculos en los que utilizan metilfenidato para tratar los episodios manacos con buena respuesta)4. Los diferentes estudios de prevalencia estiman unas tasas de comorbilidad de entre el 9 y 21%5,6. Taman y colaboradores en dos estudios recientes encuentran que en torno a un 15% de pacientes bipolares tendran un TDAH concomitante7,8. Adems, a la inversa, tambin se estima una incidencia de un 20% de trastorno bipolar en pacientes con TDAH8. Debido a estas tasas tan elevadas de comorbilidad, se recomienda descartar de forma sistemtica la otra patologa cuando se diagnostica una de ellas. Como en el caso de los trastornos depresivos, existen sntomas comunes a ambas patologas, por lo que debe realizarse un cuidadoso diagnstico diferencial. Uno de los datos ms valiosos para diferenciar ambas patologas es la cronicidad de los sntomas en el caso del TDAH, sin variaciones en relacin con el estado de nimo o ciclos estacionales. En la actualidad se dispone de muy pocos estudios que valoren la relacin e influencia entre ambas patologas; y los que existen presentan limitaciones metodolgicas, por lo que es difcil extraer conclusiones definitivas. Los datos parecen indicar que el TDAH empeora de forma significativa el pronstico del trastorno bipolar5, provocando ms desregulacin emocional, un inicio ms temprano de la patologa y una mayor probabilidad de padecer episodios depresivos o mixtos, con un desajuste social ms acusado7. Un estudio, adems, encontr una asociacin entre historia infantil de TDAH y peor respuesta a tratamientos eutimizantes9. En resumen, el trastorno bipolar y el TDAH presentan un alto ndice de comorbilidad, y la presencia de ambas patologas empeora el pronstico de forma considerable. Debido al solapamiento de los sntomas, en un alto porcentaje de casos solo se diagnostica una de las dos. Por ello es indispensable descartar de forma sistemtica la otra patologa si se diagnostica una de ellas.

34

35

Comorbilidad del TDAH

Bibliografa
1. Zepf FD. Attention deficit-hyperactivity disorder and early-onset bipolar disorder: two facets of one entity? Dialogues Clin Neurosci 2009;11(1):63-72. 2. Klassen LJ, Katzman MA, Chokka P. Adult ADHD and its comorbidities, with a focus on bipolar disorder. J Affect Disord. 2009 Aug 14. [Epub ahead of print] 3. Wingo AP, Ghaemi SN.Frequency of stimulant treatment and of stimulant-associated mania/hypomania in bipolar disorder patients. Psychopharmacol Bull 2008;41(4):37-47. 4. Hegerl U, Sander C, Olbrich S, Schoenknecht P. Are psychostimulants a treatment option in mania?. Pharmacopsychiatry. 2009 Sep;42(5):169-74 5. Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T, Wisniewski SR, Otto MW, Simon N et al. Clinical and diagnostic implications of lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity in adults with bipolar disorder: data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol Psychiatry 2005 Jun 1;57(11):1467-73. 6. Winokur G, Coryell W, Endicott J, Akiskal H. Further distinctions between manicdepressive illness (bipolar disorder) and primary depressive disorder (unipolar depression). Am J Psychiatry 1993 Aug;150(8):1176-81. 7. Tamam L, Karakus G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008 Oct;258(7):385-93. 8. Tamam L, Tuglu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci 2006 Aug;60(4):480-5. 9. State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober M, DeAntonio M, Hwang S et al. Chart review of the impact of attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium in adolescent mania. J Clin Psychiatry 2004 Aug;65(8):1057-63.

Trastornos de ansiedad
Los datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del espectro de la ansiedad. A pesar de este aparente alto porcentaje de asociacin, prcticamente no existen estudios que valoren la relacin entre ambas patologas y la repercusin de la comorbilidad en el pronstico de las enfermedades. Segn el estudio de Kessler del NCS-R (3), el 47,1 de los pacientes con TDAH tendran alguna patologa del espectro de la ansiedad concomitante. Si invertimos las patologas, se halla que un 9,1 de las ansiedades padeceran un TDAH. La siguiente tabla, analiza las prevalencias individuales para cada trastorno de ansiedad. La fobia social y la fobia especfica son las que ms frecuentemente se relacionan con el TDAH. Por el contrario, el TOC es muy poco frecuente en pacientes afectos de trastorno por hiperactividad-dficit de atencin. (Tabla 3) Los escasos estudios existentes que evalan la relacin entre ambos trastornos, indican que el TDAH provoca unos ndices de ansiedad ms elevados, con una peor calidad del sueo1 y tambin peor respuesta al tratamiento con estimulantes2.
figura 3 Prevalencias de los trastornos de ansiedad en pacientes con TDAH

TOC F. Social F. Especfica Agorafobia Tto. Pnico PTSP TAG 0 5 10 15 20 25 30 Prevalencia

Bibliografa
1. Chao CY, Gau SS, Mao WC, Shyu JF, Chen YC, Yeh CB. Relationship of attentiondeficit-hyperactivity disorder symptoms,depressive/ anxiety symptoms, and life quality in young men. Psychiatry Clin Neurosci 2008 Aug;62(4):421-6. 2. Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 7:50-8.

36

37

Comorbilidad del TDAH

Trastornos de personalidad
La presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma considerable la probabilidad de padecer un trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre todo si se asocian conductas disruptivas2. Los trastornos ms frecuentemente relacionados con el TDAH son los del Cluster B3, sobre todo trastorno antisocial y trastorno lmite. Adems el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad, aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otra comorbilidad como trastorno depresivo mayor. Aunque la asociacin entre TDAH y trastorno de personalidad podra deberse en parte a caractersticas fenomenolgicas (como solapamiento de sntomas o criterios diagnsticos), parece que existen abundantes factores de riesgo comunes, tanto neurobiolgicos4, como ambientales5 que explican la asociacin. Un estudio prospectivo, realizado por Miller y colaboradores6, encuentra un riesgo aumentado de Trastorno de personalidad en pacientes con TDAH infantil, respecto a controles sanos. Este riesgo aumenta si los sntomas de TDAH se mantienen durante la adolescencia y edad adulta, siendo tambin ms frecuente la presencia de ms de un trastorno de personalidad. (Tabla 4)
figura 4 Trastornos de personalidad y TDAH
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ninguno 1 2 3 4 o ms Controles TDAH remisin TDAH persistente

Otra posibilidad sera que los trastornos de personalidad fueran la evolucin natural de un subgrupo de la poblacin, y el TDAH interactuase con otros factores facilitando esta evolucin6. Una tercera propuesta, esta ms controvertida, sera la posibilidad de que el TDAH y ciertos trastornos de personalidad fuesen diferentes manifestaciones fenotpicas de un mismo trastorno. Esta teora se basa en el grado de solapamiento de sntomas que se produce en estos trastornos8. Sin embargo, el hecho de que no todos los TDAH desarrollen trastornos de personalidad y que no todos los trastornos de personalidad tengan antecedentes de TDAH, hacen esta hiptesis muy controvertida.

Trastorno antisocial de personalidad El trastorno antisocial de personalidad ha sido el desorden del eje II ms estudiado en relacin con el TDAH. Existen una gran cantidad de estudios que evidencian una asociacin clara, entre el trastorno por hiperactividad-dficit de atencin en la infancia y el posterior desarrollo de conductas delictivas o trastorno antisocial9. Existe discrepancia en torno al papel del TDAH aislado en el desarrollo del trastorno antisocial. Algunos estudios de los aos 90, afirmaban que el TDAH, por s solo, no era condicin suficiente para el desarrollo de un trastorno antisocial de la personalidad, siendo el factor pronstico ms importante la presencia de trastornos de conducta10. Sin embargo, estudios ms recientes, si consideran el TDAH aislado como factor independiente de riesgo para el trastorno antisocial11. Debido a esta alta tasa de comorbilidad, es lgico deducir, como se ha visto en detalle en el captulo de prevalencia, la elevada frecuencia de TDAH en la poblacin reclusa, que se sita, segn diferentes estudios, en torno al 20-30%12 en hombres y al 15% en mujeres13.

Trastorno lmite de personalidad A pesar de que el TDAH y el trastorno lmite de personalidad comparten sntomas como la desregulacin emocional o la impulsividad, existen muy pocos estudios que investiguen la comorbilidad o prevalencias conjuntas; y todava menos, que evalen el impacto que tiene la concurrencia de ambas patologas en un mismo sujeto. Un estudio realizado por Fossati y colaboradores en 2002, encuentra que un 60% de sujetos diagnosticados de trastorno lmite cumpla criterios de TDAH en la infancia14.

En concreto, existe un riesgo aumentado de padecer especficamente un trastorno lmite (OR=13.6), antisocial (OR=3.03), evitativo (OR=9.77) y narcisista (OR=8.69) en presencia de un TDAH infantil.Adems, en el caso de un TDAH persistente, aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno antisocial (OR=5.26) y un trastorno paranoide (OR=8.49). Esta elevada comorbilidad, ha llevado a la elaboracin de diferentes hiptesis en torno a la relacin entre los trastornos de personalidad y el TDAH. El TDAH podra constituir un precursor del trastorno de personalidad, pudiendo ser tomado como una fase prodrmica, en la infancia y adolescencia, de las conductas y sntomas propias del trastorno de personalidad7.
38

Philipsen y colaboradores15, en el estudio ms importante realizado hasta la fecha, tambin encuentran un alto porcentaje de TDAH infantil en mujeres con trastorno lmite de personalidad, en este caso del 41.5%. Adems estima una prevalencia de TDAH combinado en edad adulta del 16% (sin incluir los otros dos subtipos). Este estudio, por otra parte, encuentra una asociacin entre el TDAH y una mayor gravedad del trastorno lmite, con mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales en la infancia y con ms sntomas disociativos. Teniendo en cuenta estos resultados preliminares, en los que se aprecia una alta comorbilidad, as como una peor evolucin del trastorno de personalidad cuando existe concomitantemente un TDAH, es necesario realizar ms investigaciones sobre la asociacin.
39

Comorbilidad del TDAH

El tratamiento con Metilfenidato, es otro factor controvertido en los casos de asociacin de ambas patologas, por el potencial riesgo de abuso o exacerbacin de sntomas ansiosos, disociativos o psicticos. A pesar de que tambin son necesarios ms estudios, existen evidencias de que el tratamiento es seguro y eficaz, no solamente en el TDAH, sino que tambin puede mejorar ciertos sntomas del trastorno lmite16.

Trastorno por uso de sustancias

La relacin existente entre el TDAH y el abuso de sustancias, constituye la comorbilidad ms estudiada hasta la actualidad. Disponemos de numerosos estudios que muestran la interaccin de ambas patologas, mostrando un inicio muy precoz y elevadas tasas de consumo de txicos en la adolescencia y edad adulta1,2. (Figura 5)
FIGURA 5 TDAH y abuso de sustancias
Survival curve: Risk for SUD Onset in adults with untreated ADHD 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Bibliografa
1. Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. Personality characteristics associated with persistent ADHD in late adolescence. J Abnorm Child Psychol 2008 Feb;36(2):165-73. 2. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, Stewart GW. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. Am J Psychiatry 1995 Jun;152(6):895-900. 3. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD. J Abnorm Child Psychol 2002 Oct;30(5):463-75. 4. Lara DR, Pinto O, Akiskal K, Akiskal HS. Toward an integrative model of the spectrum of mood, behavioral and personality disorders based on fear and anger traits: I. Clinical implications. J Affect Disord 2006 Aug;94(1-3):67-87. 5. Clark LA. Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. J Abnorm Psychol 2005 Nov;114(4):505-21. 6. Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM. Childhood attentiondeficit/hyperactivity disorder and the emergence of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry 2008 Sep;69(9):1477-84. 7. Caspi A, Roberts BW, Shiner RL. Personality development: stability and change. Annu Rev Psychol 2005;56:453-84. 8. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 Jul;29(4):546-57. 9. Mannuzza S, Klein RG. Long-term prognosis in attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000 Jul;9(3):711-26. 10. Lie N. Follow-ups of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Review of literature. Acta Psychiatr Scand Suppl 1992;368:1-40. 11. Mannuzza S, Klein RG, Moulton JL 3rd. Lifetime criminality among boys with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective follow-up study into adulthood using official arrest records. Psychiatry Res 2008 Sep 30;160(3):237-46. 12. Rsler M, Retz W, Yaqoobi K, Burg E, Retz-Junginger P. Attention deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychiatric comorbidity and psychosocial implications. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009 Mar;259(2):98-105. 13. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol 2009 Mar 6. [Epub ahead of print] 14. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry 2002 Sep-Oct;43(5):369-77. 15. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2008 Feb;192(2):118-23. 16. Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol 2008 Jul;23(4):228-31.

Risk for SUD (%)

ADHD Control Earlier onset

Higher risk 0 10 20 30 40 Age at onset (years) 50 60

P 001

Preprinted with permission from: Wilens TE, Biederman J, Mick E, et al. J Nerv Ment Dis. 1007;185:475-482.

La prevalencia de trastorno por uso de sustancias en pacientes con TDAH, es muy variable segn los diversos estudios, aunque todos coinciden que es elevada. Kessler, en su estudio del NCS-R, encuentra una prevalencia del 15.23. Otros estudios encuentran prevalencias a lo largo de la vida de hasta el 52%4. (Figura 6)

FIGURA 6 prevalencias de abuso de sustancias en TDAH

Wilens (2) Regier (5) Kessler (6) Bierderman (4) Kessler (3) 0 10 20 30 40 50 60 TUS en TDAH

Tambin existen numerosos estudios que intentan valorar la prevalencia de TDAH entre pacientes consumidores de txicos, con cifras que varan desde el 11% hasta el 33% de los casos. (Figura 7)
40 41

Comorbilidad del TDAH

Esta importante comorbilidad entre ambos trastornos, est provocada por varios factores que interaccionan, facilitando el desarrollo de la otra patologa cuando se padece una de ellas.
FIGURA 7 prevalencias de TDAH en pacientes con abuso de sustancias

cocana parece mayor en los pacientes con TDAH, aunque esto no es estadsticamente significativo21. As pues, no existe un txico especfico del trastorno por hiperactividad-dficit de atencin, siendo el Cannabis, al igual que en la poblacin general, el de mayor utilizacin22. El hecho de padecer un TDAH, afecta de manera importante al pronstico de la toxicomana23,24,25. Inicio ms precoz del consumo de txicos Mayor duracin de la toxicomana Mayor gravedad en el consumo Menores tasas de remisin Menor duracin de la abstinencia Mayor resistencia al tratamiento En los ltimos aos, se aprecia un inters creciente por la relacin entre el consumo de tabaco y el TDAH, tanto a nivel de etiopatogenia, como de posible inductor al consumo de txicos. Estudio recientes indican que los hijos de madres fumadoras durante el embarazo, debido a la exposicin intrauterina a nicotina, tienen mayor riesgo de desarrollar un TDAH16. Los individuos afectos de TDAH tienen un mayor consumo de tabaco, pudiendo llegar al doble en comparacin con sujetos sanos; y este empieza ms precozmente27. Esto podra deberse a un efecto sobre la clnica, ya que la nicotina es un agonista dopaminrgico indirecto que comparte ciertas propiedades con metilfenidato y anfetaminas. Adems favorece la liberacin de acetilcolina, que acta en el proceso de la atencin28. Por lo tanto, se concluye que la presencia de TDAH es un factor de prediccin del consumo de cigarrillos. (Figura 8) El consumo de nicotina, segn investigaciones recientes, constituye un puente hacia el consumo de otras sustancias. Las personas que comienzan a fumar a edades muy jvenes, tienden a usar alcohol y drogas ms habitualmente que sujetos que no fuman27.

Clure (7) King (8) Wood (9) Schubiner (10) Milin (11) Kessler (3) 0 5 10 15 20 25 30 35 TDAH en TUS

Los primeros estudios parecan indicar que era la presencia de trastornos de conducta, ms que el propio TDAH, los que facilitaban el desarrollo del abuso de sustancias en adolescentes, as como el trastorno antisocial era el causante de la toxicomana en adultos12,13. A pesar de que la comorbilidad con estos trastornos aumenta el riesgo de consumo de txicos14, existen datos suficientes para considerar al TDAH aislado como un claro factor de riesgo independiente para el desarrollo del trastorno por uso de sustancias15,16. El trastorno bipolar asociado al TDAH, sobre todo de inicio en la adolescencia, constituye un factor que incrementa de forma importante el riesgo de toxicomana17. El hecho de padecer un TDAH, provoca problemas de adaptacin acadmicolaborales, sociales e interpersonales. Estos dficits provocan habitualmente baja autoestima o sntomas depresivos, los cuales pueden facilitar el uso de alcohol u otras drogas18. Los estimulantes, como la cafena, nicotina, cocana o anfetaminas (usados como un intento de autotratamiento), pueden producir una mejora de los sntomas durante un breve periodo de tiempo, facilitando, por otra parte, el desarrollo de una toxicomana. Otros txicos, como el alcohol o cannabis, podran ser usados como relajantes para el control de la hiperactividad (que puede ser interpretada como ansiedad). La impulsividad, uno de los sntomas clave del TDAH, puede facilitar el contacto inicial con los txicos, sin pensar en las posibles consecuencias. Existen factores genticos que contribuyen a la comorbilidad. Genes implicados en el metabolismo de la Dopamina, como el DRD4 o DRD5, estn implicados en la fisiopatologa de ambos trastornos. Durante unos aos, se postul la posibilidad de que el tratamiento con estimulantes en nios o adolescentes con TDAH, podra incrementar el riesgo de desarrollo de un trastorno por uso de sustancias. Actualmente existen numerosos estudios que rebaten esta afirmacin de forma consistente19. Un meta-anlisis de seis estudios prospectivos longitudinales, demuestra una reduccin del riesgo de consumo de sustancias en pacientes tratados con estimulantes en la infancia, con un riesgo de ms del doble en sujetos no tratados20. El hecho de que determinados txicos, como la cocana o las anfetaminas, pueden mejorar los sntomas del TDAH podra hacer pensar que estos sean los de utilizacin ms frecuente en la patologa. El uso de la
42

FIGURA 8 dependencia de nicotina en sujetos TDAH3

100 75 50 25 0 TDAH Control

Porcentaje (%)

10

Age

20

30

43

Comorbilidad del TDAH

Bibliografa
1. Adler LA, Spencer TJ, Stein MA, Newcorn JH. Best practices in adult ADHD: epidemiology, impairments, and differential diagnosis. CNS Spectr 2008 Aug;13(8) Suppl 12:4. 2. Wilens TE, Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis 1997 Aug;185(8):475-82. 3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23. 4. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993 Dec;150(12):1792-8. 5. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990 Nov 21;264(19):2511-8. 6. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric isorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994 Jan;51(1):8-19. 7. Clure C, Brady KT, Saladin ME, Johnson D, Waid R, Rittenbury M. Attentiondeficit/hyperactivity disorder and substance use: symptom pattern and drug choice. Am J Drug Alcohol Abuse 1999 Aug;25(3):441-8. 8. King VL, Brooner RK, Kidorf MS, Stoller KB, Mirsky AF. Attention deficit hyperactivity disorder and treatment outcome in opioid abusers entering treatment. J Nerv Ment Dis 1999 Aug;187(8):487-95. 9. Wood D, Wender PH, Reimherr FW. The prevalence of attention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in a population of male alcoholic patients. Am J Psychiatry 1983 Jan;140(1):95-8. 10. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry 2000 Apr;61(4):244-51. 11. Milin R, Halikas JA, Meller JE, Morse C. Psychopathology among substance abusing juvenile offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991 Jul;30(4):569-74. 12. Manuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993 Jul;50(7):565-76. 13. Manuzza S, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL, Addalli KA. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991 Jan;48(1):77-83. 14. Flory K, Milich R, Lynam DR, Leukefeld C, Clayton R. Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: individuals with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder are uniquely at risk. Psychol Addict Behav 2003 Jun;17(2):151-8. 15. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry 1995 Nov;152(11):1652-8. 16. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Wilens T, Chu MP. Associations between ADHD and psychoactive substance use disorders. Findings from a longitudinal study of high-risk siblings of ADHD children. Am J Addict 1997 Fall;6(4):318-29. 17. Biederman J, Wilens T, Mick E, Faraone SV, Weber W, Curtis S et al. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Jan;36(1):21-9. 18. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse 2005;40(13-14):1955-81, 2043-8. 19. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 11:3-8. 20. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003 Jan;111(1):179-85. 21. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD adults: implications of late onset and subthreshold diagnoses. Am J Addict 2007;16 Suppl 1:24-32; quiz 33-4. 22. Levin FR, Evans SM, Kleber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend 1998 Sep 1;52(1):15-25. 23. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatr Clin North Am 2004 Jun;27(2):283-301 24. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr Psychiatry 1993 Mar-Apr;34(2):75-82. 25. Whitmore EA, Mikulich SK, Thompson LL, Riggs PD, Aarons GA, Crowley TJ. Influences on adolescent substance dependence: conduct disorder, depression, attention deficit hyperactivity disorder, and gender. Drug Alcohol Depend 1997 Aug 25;47(2):87-97. 26. Adler LA, Newcorn JH, Spencer TJ, Stein MA. Best practices in adult ADHD: special considerations.CNS Spectr 2008 Oct;13(10 Suppl 15):4. 27. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year followup study. Psychol Med 2006;36(2):167-179. 28. Wonnacott S, Irons J, Rapier C, Thorne B, Lunt GG. Presynaptic modulation of transmitter release by nicotinic receptors. Prog Brain Res 1989;79:157-63.

Trastornos de la conducta alimentaria

A diferencia del trastorno por uso de sustancias, la comorbilidad del TDAH con los trastornos de la conducta alimentaria est muy poco estudiada. Sin embargo, los pacientes con hiperactividad-dficit de atencin y con trastornos de la conducta alimentaria, comparten muchos factores, como la impulsividad, la baja autoestima y algunos patrones neuropsicolgicos. incluyendo dficits en la atencin o en las funciones ejecutivas 1,2. La mayora de los trabajos publicados hasta la actualidad son de casos aislados o de un escaso nmero de pacientes. Wentz y colaboradores3 encuentran en una muestra de 30 pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria, un 17% de prevalencia de TDAH infantil y un 10.2 de prevalencia de TDAH en edad adulta (todos ellos con el subtipo anorexia nerviosa purgativa). Existen varios estudios que describen la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en pacientes adultos con TDAH, situndose en torno al 10%, principalmente a expensas de trastornos tipo bulimia nerviosa o trastorno por atracones (binge eating disorder)4. El subtipo combinado es el que ms posibilidades presenta de comorbilidad con bulimia, segn un estudio realizado por Mikami y colaboradores5. (Figura 9)
FIGURA 9 prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en TDAH

Sobanski (6) Kooij (7) Mattos (8) Sumam () 0 10 20 30 40 50 60 Prevalencia

Los estudios realizados hasta el momento no clarifican si la comorbilidad TDAH/Trastorno de la conducta alimentaria se asocia a una mayor gravedad o a un peor pronstico siendo necesarios estudios especficos. Existe algn estudio de buena respuesta al tratamiento con estimulantes de pacientes con estas dos patologas comrbidas, aunque son estudios con escaso nmero de pacientes y limitaciones metodolgicas10. Por ltimo mencionar la relacin entre el TDAH y la obesidad y sobrepeso. Cada vez hay ms estudios que se interesan por este factor. Pagoto y colaboradores encuentran una alta tasa de TDAH en sujetos que solicitan tratamiento de adelgazamiento11. Otros estudios hallan mayor cantidad de sntomas de TDAH en sujetos obesos, en comparacin con sujetos con peso normal12; y una correlacin entre TDAH y altos ndices de masa corporal13.

44

45

Comorbilidad del TDAH

Bibliografa
1. Mattos P, Palmini A, Salgado CA, Segenreich D, Brevet EH, Reis de Oliveira I et al: Consensus of Specialists on the Diagnosis of Attention-deficit/hyperactivity Disorder in Adults. Rev Psiq RS 2006;28:50-60 2. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006 Apr;163(4):716-23. 3. Wentz E, Lacey JH, Waller G, Rstam M, Turk J, Gillberg C. Childhood onset neuropsychiatric disorders in adult eating disorder patients. A pilot study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005 Dec;14(8):431-7. 4. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Surman CB, Johnson JL, Zeitlin S. Are girls with ADHD at risk for eating disorders? Results from a controlled, five-year prospective study. J Dev Behav Pediatr 2007 Aug;28(4):302-7. 5. Mikami AY, Hinshaw SP, Patterson KA, Lee JC. Eating pathology among adolescent girls with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Psychol 2008 Feb;117(1):225-35. 6. Sobanski E, Brggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred simple of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007 Oct;257(7):371-7. 7. Kooij JJ, Burger H, Boonstra AM, Van der Linden PD, Kalma LE, Buitelaar JK. Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol Med 2004 Aug;34(6):973-82. 8. Mattos P, Saboya E, Ayro V, Segenreich D, Duchesne M, Coutinho G. Comorbid eating disorders in a Brazilian attention-deficit/hyperactivity disorder adult clinical simple. Rev Bras Psiquiatr 2004 Dec;26(4):248-50. 9. Surman CB, Randall ET, Biederman J. Association between attentiondeficit/hyperactivity disorder and bulimia nervosa:analysis of 4 case-control studies. J Clin Psychiatry 2006 Mar;67(3):351-4. 10. Sokol MS, Gray NS, Goldstein A, Kaye WH. Methylphenidate treatment for bulimia nervosa associated with a cluster B personality disorder. Int J Eat Disord 1999 Mar;25(2):233-7. 11. Pagoto SL, Curtin C, Lemon SC, Bandini LG, Schneider KL, Bodenlos JS, Ma Y. Association between adult attention deficit/hyperactivity disorder and obesity in the US population. Obesity (Silver Spring) 2009 Mar;17(3):539-44. 12. Davis C, Patte K, Levitan RD, Carter J, Kaplan AS, Zai C, Reid C, Curtis C, Kennedy JL. A psycho-genetic study of associations between the symptoms of binge eating disorder and those of attention deficit (hyperactivity) disorder. J Psychiatr Res 2009 Apr;43(7):687-96. 13. Yates WR, Lund BC, Johnson C, Mitchell J, McKee P. Attention-deficit hyperactivity symptoms and disorder in eating disorder inpatients. Int J Eat Disord 2009 May;42(4):375-8.

TDAH y suicidio
El suicidio en adolescentes y adultos jvenes es el resultado de diversos problemas. La presencia de trastornos depresivos, conductas antisociales, consumo de txicos e impulsividad y agresividad, constituyen factores predisponentes. Estos factores, como se ha visto en los otros apartados, suelen presentarse con elevada frecuencia en los sujetos con TDAH, por lo que es lgico pensar que estos individuos puedan presentar alto riesgo de suicidio. James y colaboradores, en una revisin de la literatura1, encuentran una asociacin entre el TDAH y el suicido consumado; especialmente en hombres jvenes. A esta misma conclusin llega otro estudio de cohorte, de ms de 900 pacientes, realizado por Galra2. El incremento del riesgo de suicidio parece tener relacin con la severidad de los factores comrbidos. La combinacin de TDAH con trastornos conductuales y trastorno depresivo mayor, aumenta de forma importante el riesgo, especialmente si hay abuso de sustancias3. Hay evidencias de que el tratamiento con estimulantes a largo plazo, especialmente a dosis altas, se asocia con una disminucin del riesgo de intentos autolticos4, adems de reducir la tasa de abuso de sustancias5, lo que indirectamente podra disminuir el ndice de suicidio. La mayora de los estudios coinciden, una vez ms, en el alto porcentaje de TDAH no identificados (y por lo tanto no tratados). Una vez ms debe recordarse la necesidad de identificar a estos sujetos, ya que al disponer de tratamientos eficaces puede reducirse el grado de consecuencias de la patologa (incluyendo el suicido consumado e intentos autolticos).

Bibliografa
1. James A, Lai FH, Dahl C. Attention deficit hyperactivity disorder and suicide: a review of possible associations. Acta Psychiatr Scand 2004 Dec;110(6):408-15. 2. Galra C, Bouvard MP, Encrenaz G, Messiah A, Fombonne E. Hyperactivity-inattention symptoms in childhood and suicidal behaviors in adolescence: the Youth Gazel Cohort. Acta Psychiatr Scand 2008 Dec;118(6):480-9. 3. Conner KR, Duberstein PR, Conwell Y, Seidlitz L, Caine ED. Psychological vulnerability to completed suicide: a review of empirical studies. Suicide Life Threat Behav 2001 Winter;31(4):367-85. 4. Paternite CE, Loney J, Salisbury H, Whaley MA. Childhood inattention-overactivity, aggression, and stimulant medication history as predictors of young adult outcomes. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999;9(3):169-84. 5. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 11:3-8.

46

47

Tratamiento del TDAH

Introduccin Tratamiento diettico Tratamiento farmacolgico Diferencias entre nios y adultos Frmacos estimulantes - Metilfenidato - Anfetamina (no comercializado en Espaa) - Pemolina (no comercializado en Espaa) - Modafinilo (sin indicacin TDAH en Espaa) Frmacos no estimulantes - Atomoxetina - Reboxetina (sin indicacin TDAH en Espaa) - Bupropion (sin indicacin TDAH en Espaa) - Antidepresivos tricclicos (sin indicacin TDAH en Espaa) - Clonidina (no comercializado en Espaa) - Guanfacina (no comercializado en Espaa) Tratamiento psicolgico

Tratamiento diettico
Diversas modificaciones en los hbitos dietticos se han postulado como tiles en el tratamiento del TDAH. En general los estudios disponibles presentan problemas metodolgicos, obteniendo resultados poco significativos. En la literatura disponible han existido dos tipos de recomendaciones: Eliminacin de determinados compuestos, sobre todo conservantes, colorantes (tartrazina) o salicilatos (dieta Feingold)1. La evidencia actual indica que no existen estudios bien sistematizados que sustenten la eficacia de esta medida2. Suplemento de nutrientes, especialmente cidos grasos poli-insaturados (omega 3 y omega 6). A pesar de que existe algn estudio que recomienda su utilizacin3, en general los resultados son controvertidos, con eficacias escasas y poco duraderas en algn sntoma4. Actualmente, por lo tanto, la evidencia de las modificaciones dietticas en el tratamiento del TDAH es pobre, con datos no concluyentes. Debido a ello, no se recomienda la eliminacin de colorantes o conservantes de forma general; o aadir suplementos dietticos (cidos grasos) en pacientes con hiperactividad-dficit de atencin.

Bibliografa

Introduccin
En captulos anteriores, hemos visto las diferentes caractersticas del trastorno por hiperactividad-dficit de atencin a nivel clnico, fisiopatolgico o sus comorbilidades. Especialmente importantes son las consecuencias de la patologa no tratada sobre diferentes reas vitales, con repercusin en todas las edades y que impiden el correcto desarrollo y el poder alcanzar los objetivos potenciales del individuo. Debido la gravedad de estas consecuencias, es necesario diagnosticar a los pacientes con TDAH, para poder ofrecerles un tratamiento y un cambio en el pronstico. Afortunadamente, hoy en da, disponemos de frmacos eficaces y seguros que pueden utilizarse en TDAH puros y tambin en el caso de comorbilidad. Adems, existen tratamientos psicolgicos que han demostrado eficacia, especialmente en el caso de combinarse con tratamiento farmacolgico. En este captulo nos centraremos en los diferentes tratamientos mdicos disponibles, haciendo especial hincapi en el metilfenidato (que ha demostrado ser el frmaco de eleccin) y en los tratamientos psicolgicos actuales.

1. 2. 3. 4.

Grossman E. The Feingold diet for the hyperactive child. Am Fam Physician 1982 Oct;26(4):101-2. Chaves-Carballo E. Diet therapy in the treatment of neuropediatric disorders. Rev Neurol 2003 Aug 1-15;37(3):267-74. Sinn N. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disorder. Nutr Rev 2008 Oct;66(10):558-68. Stevens L, Zhang W, Peck L, Kuczek T, Grevstad N, Mahon A et al. EFA supplementation in children with inattention, hyperactivity, and other disruptive behaviors. Lipids 2003 Oct;38(10):1007-21.

Tratamiento farmacolgico
Desde los aos 30, se conoce la eficacia del tratamiento farmacolgico en los sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Desde hace ms de 5 dcadas se dispone de estimulantes, como el metilfenidato o dexanfetamina, para el tratamiento de la enfermedad, avalados por mltiples estudios sistematizados. En los ltimos aos, debido al creciente inters en la enfermedad, han aparecido nuevas formulaciones de estimulantes, as como otros frmacos como la atomoxetina o bupropion, que amplan el arsenal teraputico para el trastorno.

48

49

Tratamiento del TDAH

Diferencias nios-adultos A pesar de que los sntomas nucleares del trastorno son similares en todas las edades de la vida, y los tratamientos disponibles son tiles tanto en nios como en adultos, existen diferencias en las manifestaciones del trastorno que tienen implicaciones teraputicas, siendo necesario tenerlas en cuenta para una optimizacin del tratamiento. A medida que el sujeto con TDAH crece, la importancia relativa de la inatencin aumenta, por lo que se hace necesario focalizar el tratamiento (tanto farmacolgico como psicolgico) en esta, por encima de otros sntomas como impulsividad o hiperactividad. Debido al escaso porcentaje de adultos identificados y a que la enfermedad si inicia en la infancia, normalmente los adultos inician el tratamiento cuando llevan muchos aos de evolucin, con un curso crnico. Esto debe ser tenido en cuenta, ya que los cambios en muchos de los sntomas sern ms lentos, y no se deben dar expectativas de rpida resolucin a los pacientes. Durante la infancia, el entorno donde al TDAH tiene una mayor gravedad suele ser la escuela, ya que es donde son necesarias una mayor atencin y una menor hiperactividad. Por lo tanto, los tratamientos en los nios estn destinados, normalmente, a cubrir el periodo escolar. En el adulto, generalmente, se requiere una mejora de los sntomas ms duradera que abarque el periodo laboral y personal, ya que necesitan mantener atencin, capacidad de organizacin y concentracin y control de la impulsividad e inquietud en diferentes reas vitales. Por ello se hacen especialmente tiles, en este grupo de edad, los tratamientos farmacolgicos de larga duracin. La dosis total de los frmacos es mayor en la edad adulta, tanto en el caso de estimulantes, como en el de la atomoxetina. Los adultos con TDAH presentan otra patologa psiquiatrita comrbida en un altsimo porcentaje. Adems, esta patologa asociada suele ser el motivo de consulta principal. Es muy importante tener en cuenta este hecho, con el fin de evitar contraindicaciones o interacciones farmacolgicas, establecer una jerarqua de tratamiento o establecer las implicaciones pronsticas de la comorbilidad. Una de las principales preocupaciones que existen desde el inicio del tratamiento con estimulantes, es el potencial riesgo de abuso. Parece lgico pensar que este riesgo ser mucho ms alto en el caso de adultos que en nios. Sin embargo, los estudios indican que el porcentaje de abuso de frmacos en pacientes con TDAH es bajo1. A pesar de este bajo porcentaje, debe ser un hecho a tener en cuenta, sobre todo en sujetos con historia de abuso de txicos o frmacos. Actualmente se dispone de frmacos de liberacin retardada o sostenida que disminuyen notablemente la posibilidad de abuso, debido a la mayor lentitud en el inicio del efecto y a la dificultad para administrarlo por vas diferentes a la oral. Otro dato a tener en cuenta es la seguridad cardiovascular. Tanto los estimulantes como la atomoxetina, pueden aumentar la tensin arterial (normalmente de forma leve o moderada), por lo que hay que tener especial cuidado en adultos, ya que suelen presentar cifras de tensin arterial basales mayores que los nios; y hay una mucho mayor incidencia de patologa cardiaca. Por ello se recomienda una monitorizacin de la T.A. y estudio cardiaco previo al inicio del tratamiento y controles posteriores. En la actualidad se considera que el tratamiento farmacolgico es el ms eficaz2, por encima del tratamiento psicolgico o de otro tipo, como el diettico, visto en el anterior apartado. Los frmacos utilizados en el TDAH pueden dividirse en dos grandes grupos: estimulantes y no estimulantes.

Estimulantes Basndonos en mltiples estudios en diferentes etapas de la vida (infancia, adolescencia y edad adulta), incluyendo meta-anlisis o estudios aleatorizados a doble ciego, guas clnicas y opiniones de expertos, podemos concluir que los frmacos estimulantes son el tratamiento de eleccin en el TDAH3. A pesar de la salida en los ltimos aos de frmacos como la atomoxetina o el bupropion, el metilfenidato es el frmaco ms eficaz para el control de los sntomas del TDAH, con porcentajes de respuesta superiores a los citados anteriormente. Newcorn y Cols4, en un estudio con ms de 500 pacientes, a doble ciego y controlado con placebo, encuentran una tasa de respuesta mayor - estadsticamente significativa- del metilfenidato con respecto a atomoxetina. Gibson5 en un meta-anlisis de cinco estudios, establece al metilfenidato como el frmaco de primera eleccin por eficacia y seguridad, situando la atomoxetina como una frmaco alternativo. Tipos de estimulantes. Existen diferentes tipos de estimulantes que se han comercializado en diferentes pases del mundo, como el metilfenidato, anfetaminas, pemolina o modafinilo. Adems existen combinaciones de diversos frmacos. Metilfenidato Es el nico frmaco de este grupo comercializado actualmente en nuestro pas con indicacin en TDAH; y por lo tanto ser el frmaco al que dedicaremos el resto del apartado. Anfetaminas Mecanismo de accin: Liberacin de dopamina y noradrenalina Recaptacin de dopamina y noradrenalina Monoaminooxidasa (MAO) En otros pases existen como combinacin de cuatro sales, con una duracin del efecto de entre 8 y 12 horas. Pemolina Mecanismo de accin: Recaptacin de dopamina Liberacin de dopamina Se considera de uso muy limitado, dada la menor eficacia demostrada con respecto al metilfenidato, y sus problemas de hepatotoxicidad, que pueden resultar graves6. Modafinilo Mecanismo de accin: Adrenrgico Tiene escasos ensayos clnicos publicados que demuestran mejora de la atencin e impulsividad, siendo un frmaco poco utilizado7,8. Metilfenidato El metilfenidato es una amina simpaticomimtica, perteneciente al grupo de las fenetilaminas, siendo una anlogo ciclizado de la anfetamina. A pesar de pertenecer a la misma familia que esta, su mecanismo de accin es diferente, ya que no aumenta la liberacin de dopamina. Su frmula molecular es C14 H19 NO2.
51

50

Tratamiento del TDAH

FIGURA 1 ESTRUCTURA DEL METILFENIDATO

Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas). Esta forma galnica esta compuesta por unas microesferas llamadas pellets, la mitad de las cuales estn recubiertas de una sustancia que solo puede disolverse en el intestino debido a su PH, por lo que son las responsables de la accin retardada. El otro 50% de los pellets no estn recubiertos, proporcionando un efecto inmediato. Presenta un inicio de accin muy rpido (30), con un pico entre la primera y segunda hora. La duracin del efecto persiste durante 7-8 horas. Presenta las mismas ventajas que el sistema OROS, (facilidad de administracin y minimizacin de potencial de abuso o uso recreativo). Adems, es ms flexible, ya que puede administrarse en una o dos tomas segn las actividades diarias. Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) es el nico producto con indicacin aprobada para TDAH del adulto en la Unin Europea (Alemania). Farmacodinmica El mecanismo de accin del metilfenidato no se conoce con exactitud. Se cree que acta a travs de las vas dopaminrgicas y adrenrgicas en el rea frontoestriatal del cerebro10. A diferencia de la anfetamina, no produce una liberacin de dopamina y noradrenalina presinptica, sino que inhibe la recaptacin de estas dos sustancias mediante el bloqueo de la protena transportadora de dopamina (DAT)10. La noradrenalina se relaciona predominantemente con la actividad frontocortical, mientras que la dopamina se asocia con las estructuras estriatales9. Tambin se ha visto que el metilfenidato reduce la disponibilidad de protena transportadora de dopamina en el estriado13.
FIGURA 2 MECANISMO DE ACCION DEL METILFENIDATO12

N H O OCH3

Farmacocintica La principal diferencia entre el metilfenidato de liberacin inmediata y las nuevas formulaciones retardadas, radica bsicamente en este apartado. Metilfenidato de liberacin inmediata. Este frmaco es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal, de forma casi completa. La presencia de alimentos en el estmago acelera la velocidad de absorcin pero no la cantidad total absorbida. La concentracin plasmtica mxima ocurre a la hora de la ingesta, con una vida media de solo 2 horas. Su biodisponibilidad, debido al primer paso heptico, se sita en torno al 30%. El inicio de la accin aparece en torno a los 20 minutos. La accin efectiva no suele superar las 4-5 horas de duracin. La rapidez con que se absorbe la sustancia desempea un papel importante en la efectividad, lo que hara a la preparacin regular ms conveniente. La unin a protenas es baja y se calcula que un 85% atraviesa la barrera hematoenceflica. Su excrecin es principalmente renal, apareciendo pequeas cantidades en heces. Su principal metabolito es el cido Ritalnico, que es farmacolgicamente inactivo9. Menos de un 1% del metilfenidato es eliminado por la orina inalterado. Como ventajas de esta frmula galnica podemos citar la flexibilidad de toma y la no necesidad de titulacin de dosis. Sin embargo, es la que presenta mayor potencial de abuso, son necesarias mltiples dosis para cubrir toda la jornada y presenta un final de accin brusco que puede producir un efecto rebote. Metilfenidato OROS. Esta presentacin contiene un 22% de metilfenidato de liberacin inmediata, y un 78% que se va liberando lentamente gracias a un sistema de bomba osmtica. El pico mximo ocurre entre la primera y segunda hora post-administracin. El efecto se mantiene durante unas 10 horas y no suele ser superior a las 12 h, aunque existe una importante variabilidad interindividual. Como ventajas, destacan la minimizacin de posibilidad de abuso o uso recreacional del frmaco y la facilidad de administracin al ser una dosis nica diaria. Como inconvenientes podemos citar la escasa flexibilidad y la posibilidad de escaso efecto teraputico las primeras horas del da, dada el escaso porcentaje de Metlfenidato de liberacin inmediata que contiene.
52

53

Tratamiento del TDAH

Dosis Se estima que las dosis eficaces del frmaco oscilan entre 0.5 y 1 mg/Kg/da, no recomendndose subir ms all de 1.5 mg/Kg/da. Sin embargo y, como vemos en la siguiente figura, existe una importante variabilidad interindividual en cuanto a la respuesta al frmaco en relacin a las dosis. Algunos sujetos responden de manera lineal (a ms dosis, mayor respuesta), mientras que otros tienen una respuesta umbral (solo responden a partir de una dosis determinada) o empeoran a medida que se aumenta la dosis por encima de la ptima.

Peso y talla: en los ltimos aos, ha existido controversia acerca de la posibilidad de que los nios y adolescentes, tratados con metilfenidato, pudiesen presentar una talla final ms baja que la potencialmente alcanzable. Esto podra ocurrir al existir una disminucin importante del apetito que provocase una alimentacin inadecuada, con la consiguiente alteracin del crecimiento. Sin embargo, los ltimos estudios demuestran que esta disminucin es mnima, por lo que solo existira un ligero retraso en el crecimiento, el cual se recuperara al llegar a la edad adulta16. Los estimulantes podran exacerbar problemas de crecimiento ya existentes en los individuos a los que se les administra el frmaco. Tics: tambin hay controversia en la relacin del metilfenidato con los tics. A pesar de que han existido estudios que relacionaban el tratamiento con la exacerbacin de los tics en pacientes con sndrome de Tourette, parece que solo ocurrira con dosis muy altas de metilfenidato. Otros estudios no encuentran esta asociacin, e incluso hay artculos que reportan mejora de los tics a largo plazo con el tratamiento17. Tensin arterial y pulso: los estudios de investigacin realizados, indican que el tratamiento con metilfenidato produce un aumento de la tensin arterial, aunque en general es muy leve y sin significacin clnica. Se estima un aumento medio de menos de 5 mmHg. Tambin se presenta un ligero aumento del pulso (menos de 5 pulsaciones por minuto de incremento). Estas alteraciones cobran en los ltimos aos ms trascendencia, a medida que aumenta el diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento en poblacin adulta, con una mayor comorbilidad con patologas cardiovasculares. Tanto la FDA, como la agencia Europea del Medicamento, recomiendan realizar una historia clnica cuidadosa, para descartar problemas cardiacos previos o alteraciones en la tensin arterial, realizando controles peridicos durante el tratamiento18. Se ha hallado un riesgo de muerte sbita de un 0.2/100.000 paciente-ao, aunque se considera inferior que la mortalidad en poblacin peditrica general; y ocurren en nios con patologas cardacas previas. Se debe tener especial cuidado en este grupo de poblacin19.

FIGURA 3 DIFERENTES PERFILES DE DOSIS-RESPUESTA CON METILFENIDATO14

84 81 78 75 72 69 66 63 60 57 54 51 48 45 42 39 36 33 30 27 24 21 18

Semana 0 Base

Semana 1 Xmg

Semana 2 XXmg

Semana 3 XXXmg

Semana 4 XXXXmg

Semana 5 XXXXXmg

Convulsiones: la probabilidad de que el metilfenidato disminuya el umbral convulsivo, aumentando el riesgo de epilepsia, ha sido evaluado en estudios recientes, aunque, en general, los pacientes con antecedentes de convulsiones son retirados de los ensayos clnicos. No se ha encontrado incremento del riesgo de convulsiones en pacientes epilpticos controlados20. Embarazo y lactancia: en la actualidad, disponemos de escasos datos en cuanto a la seguridad de la utilizacin del metilfenidato en el embarazo y la lactancia. Los estudios iniciales, no indican un incremento de malformaciones en hijos de pacientes en tratamiento durante el embarazo. A pesar de ello y, debido a la limitada informacin de la que disponemos, tanto en humanos como en animales, se incluye a todos los estimulantes en la categora C de riesgo21. No est indicada la interrupcin del embarazo en el caso de exposicin, aunque debe monitorizarse de forma estricta para prevenir la aparicin de efectos secundarios fisiolgicos o sndromes de retirada22. Eficacia del metilfenidato Actualmente disponemos de mltiples estudios que demuestran la eficacia del frmaco. Existen estudios controlados, a doble ciego, que muestran una respuesta superior al 70% en diferentes edades, tanto en la infancia, como la adolescencia o la edad adulta.
55

Adems, las necesidades y exigencias son diferentes para cada individuo, en funcin del trabajo, horarios y forma de vida; y hay que tener en cuenta factores como la rapidez de metabolizacin, efectos secundarios o frmacos y patologas concomitantes. Debido a esta serie de factores, hoy en da no existe una dosis ptima fija de metilfenidato, siendo necesario un ajuste individual. Seguridad y efectos adversos Los efectos adversos ms frecuentes del metilfenidato son la disminucin del apetito, insomnio, cefaleas, molestias gastrointestinales, inquietud, irritabilidad y elevaciones leves de la tensin arterial15. Existe la posibilidad de presentar efectos secundarios graves, como sintomatologa psictica, que requieran la supresin del tratamiento; aunque son muy poco frecuentes.
54

Tratamiento del TDAH

Spencer y Cols23, en 1995, realizaron un estudio cruzado en adultos, aleatorizado y controlado, que muestra una respuesta muy superior al placebo (78% vs. 4%). Posteriormente se realizaron otros estudios con resultados similares24, por lo que se considera probada la eficacia del metilfenidato. Los estudios tambin demuestran eficacia en el caso de TDAH con patologas comrbidas. No estimulantes Los frmacos no estimulantes, constituyen un grupo heterogneo de principios activos que han demostrado respuestas variables en el TDAH. En general, se consideran menos eficaces que los estimulantes y suelen usarse como segundas o terceras elecciones en el caso de ausencia de respuesta, riesgo grave de abuso u otras circunstancias que limiten el uso del metilfenidato. Atomoxetina La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina con indicacin aprobada en nios y adolescentes. Es absorbida rpidamente en el tracto intestinal, alcanzando el pico mximo a las dos horas. Es metabolizada en el hgado por el citocromo P450 (CYP2D6), por lo que hay que tener precaucin al administrarlo con frmacos que se metabolizen por la misma va, como paroxetina o fluoxetina. En los casos de depresin concomitante, es importante valorar el antidepresivo a utilizar para evitar esta interaccin. Se administra una vez al da, por las maanas, ya que ha demostrado mayor mejora que la dosis nocturna (25); y el efecto dura todo el da, aunque hay estudios que refieren mayor eficacia en dos tomas. El efecto del tratamiento es ms tardo que en el caso de los estimulantes, pudiendo llegar a tardar hasta 6-8 semanas26. Se suele empezar con una dosis inicial de 0.5 mg/kg/da, aumentando posteriormente hasta un mximo de 1.8 mg/Kg/da. Como efectos adversos destacan: sequedad de boca, insomnio, estreimiento, alteraciones sexuales y palpitaciones. Presenta potencialidad para el aumento de la tensin arterial, por lo que debe monitorizarse en poblacin de riesgo. La atomoxetina, dada su menor eficacia y menor rapidez del efecto teraputico, se recomienda en pacientes en los cuales los estimulantes estn contraindicados o pueden producir problemas, como pacientes con consumo activo de sustancias y potencial de abuso, pacientes con tics o sujetos que no toleren los estimulantes. Reboxetina. Al igual que la atomoxetina, es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. Debido a su mecanismo de accin, puede ser eficaz en el tratamiento del TDAH; especialmente, si hay contraindicacin para los estimulantes y en el caso de depresiones concomitantes.

Bupropion. El bupropion es un antidepresivo de accin dual que podra ser eficaz en el TDAH. El mecanismo de accin no est del todo claro, aunque parece que acta como un inhibidor de la dopamina y noradrenalina. Se metaboliza por el citocromo P450 CYP2D6, por lo que puede tener potenciales interacciones. Suele comenzarse por una dosis inicial de 150 mg, pudiendo llegarse a dosis de 450 mg/da. Se considera, en la actualidad, un frmaco de segunda eleccin, con ventajas principalmente en el caso de comorbilidad con uso de sustancias o trastornos afectivos, ya que parece que tiene poca capacidad para inducir mana27. Por el momento, solo existen estudios positivos con respecto a placebo en poblacin adulta28. Como efectos adversos, destacan las alteraciones gastrointestinales, insomnio, cefalea, ansiedad o alteraciones del estado de nimo. Adems, presenta un riesgo de convulsiones del 0.1%, que es dosisdependiente, por lo que est contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones o riesgo de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas. Por el momento, el frmaco no tiene indicacin oficial para el trastorno por dficit de atencinhiperactividad. Tricclicos. Los antidepresivos tricclicos inhiben la liberacin de monoaminas, incluyendo noradrenalina, serotonina y dopamina. Se dispone de estudios que muestran eficacia en el TDAH, sobre todo con la desipramina, a dosis de entre 1.5-3 mg/kg/da. La eficacia es claramente menor que la de los frmacos estimulantes; y parece que mejoran la hiperactividad, pero tienen escaso efecto sobre la concentracin29. Debido a la menor eficacia y la presencia de importantes efectos adversos, son considerados frmacos con utilidad muy limitada en el TDAH. Clonidina. La clonidina es un agonista 2-adrenrgico que tiene efectos positivos sobre la impulsividad e hiperactividad, pero parece escasamente eficaz en la mejora de la inatencin. Sus indicaciones son la hipertensin, la migraa y los sntomas de la menopausia. Sus efectos adversos ms frecuentes son inquietud, sequedad de boca, estreimiento, sedacin y disminucin del ritmo cardiaco30. Se considera un agente de segunda lnea, pudiendo tener utilidad en pacientes con TDAH y comorbilidad con sndrome de Tourette o tics31. Guanfacina. La guanfazina es un agonista de los receptores -2a noradrenrgicos, actuando bsicamente en el crtex prefrontal y locus ceruleus. Esta accin provoca una mejora de los sntomas del TDAH, bsicamente la atencin32.

56

57

Tratamiento del TDAH 27. Wilens TE, Prince JB, Spencer T, et al. An open trial of bupropion for the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;54:916. 28. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bupropion XL in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A randomized, placebocontrolled study. Biol Psychiatry 2005;57:793801. 29. Weiss G, Hechtman L. Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents, and adults. New York: Guilford Pressp; 1993. pp. 36681. 30. Powers AC. The pharmacology of drugs used for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. In: Accardo PJ, Blondis TA, Whitman BY, et al., editors. Attention deficits and hyperactivity in children and adults: diagnosis, treatment, management. New York: Marcel Dekker, Inc; 2000. pp. 477511. 31. Robertson MM. Attention deficit hyperactivity disorder, tics and Tourettes syndrome: the relationship and treatment implications. A commentary. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15:111. 32. Taylor FB, Russo J. Comparing guanfacine and dextroamphetamine for the treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 2001;21:2238. 33. Lopez F. ADHD: New pharmacological treatments on the horizon. J Dev Behav Pediatr 2006;27:41016.

Presenta una menor sedacin que la clonidina y tiene mayor duracin de accin33. Su uso estara especialmente indicado en pacientes con historia de abuso de estimulantes.

Bibliografa
1. Merkel Jr RL, Kuchibhatla A. Safety of stimulant treatment in attention deficit hyperactivity disorder: part I. Expert Opin Drug Saf 2009 Sep 28. [Epub ahead of print]. 2. Kavale K. The Efficacy of Stimulant Drug Treatment for Hyperactivity. A Meta-Analysis. Journal of Learning Disabilities 1982;15(5):280-9. 3. Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H. Current issues around the pharmacotherapy of ADHD in children and adults. Pharm World Sci 2009 Jun 27. [Epub ahead of print] 4. Newcorn JH, Kratochvil CJ, Allen AJ, Casat CD, Ruff DD, Moore RJ et al. Atomoxetine and osmotically released methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: acute comparison and differential response. Am J Psychiatry 2008 Jun;165(6):721-30. 5. Gibson AP, Bettinger TL, Patel NC, Crismon ML. Atomoxetine versus stimulants for treatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother 2006 Jun;40(6):1134-42. 6. Berkovitch M, Pope E, Phillips J, Koren G. Pemoline-associated fulminant liver failure: testing the evidence for causation. Clin Pharmacol Ther 1995 Jun;57(6):696-8. 7. Kahbazi M, Ghoreishi A, Rahiminejad F, Mohammadi MR, Kamalipour A, Akhondzadeh S. A randomized, double-blind and placebocontrolled trial of modafinil in children and adolescents with attention deficit and hyperactivity disorder. Psychiatry Res 2009 Aug 15;168(3):234-7. 8. Kumar R. Drugs. 2008;68(13):1803-39. Approved and investigational uses of modafinil: an evidence-based review. 9. Kolar D, Keller A, Golfinopoulos M, Cumyn L, Syer C, Hechtman L. Treatment of adults with attention-deficit. Neuropsychiatr Dis Treat 2008 Apr;4(2):389-403. 10. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2008 Apr;8(4):611-25. 11. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:421-32. 12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Franceschi D, Maynard L,et al. Relationship between blockade of dopamine transporters by oral methylphenidate and the increases in extracellular dopamine: therapeutic implications. Synapse 2002 Mar 1;43(3):181-7. 13. Krause KH, Dresel SH, Krause J, Kung HF, Tatsch K. Increased striatal dopamine transporter in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder: effects of methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography. Neurosci Lett 2000 May 12;285(2):107-10. 14. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. 15. Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: safety considerations. Drug Saf 2007;30(1):17-26. 16. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Sep;47(9):994-1009. 17. Castellanos FX. Stimulants and tic disorders: from dogma to data. Arch Gen Psychiatry 1999 Apr;56(4):337-8. 18. Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. N Engl J Med 2006 Apr 6;354(14):1445-8. 19. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. 20. Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, Joseph A, Shalev RS. Epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: is methylphenidate safe and effective?. J Pediatr 1997 Apr;130(4):670-4. 21. Golub M, Costa L, Crofton K, Frank D, Fried P, Gladen B et al. NTP-CERHR Expert Panel Report on the reproductive and developmental toxicity of methylphenidate. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2005 Aug;74(4):300-81. 22. Marchetti A, Magar R, Lau H, Murphy EL, Jensen PS, Conners CK et al. Pharmacotherapies for attention-deficit/hyperactivity disorder: expected-cost analysis. Clin Ther 2001 Nov;23(11):1904-21. 23. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS, Lapey K. A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 Jun;52(6):434-43. 24. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Doyle R, Surman C, Prince et al. A large, doubleblind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005 Mar 1;57(5):456-63. 25. Block SL, Kelsey D, Coury D, Lewis D, Quintana H, Sutton V et al. Once-daily atomoxetine for treating pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: comparison of morning and evening dosing. Clin Pediatr (Phila) 2009 Sep;48(7):723-33. 26. Montas-Rada F, Gangoso-Fermoso AB, Martnez-Granero MA. Drugs for attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2009 May 1-15;48(9):469-81. 58

Tratamiento psicolgico en adultos con TDAH

En el tratamiento del TDAH en adultos, la farmacoterapia ha demostrado su eficacia y es actualmente el abordaje de primera eleccin. Sin embargo, a pesar de la eficacia del tratamiento farmacolgico en la reduccin de los sntomas del TDAH -tales como los problemas atencionales, la hiperactividad y la impulsividad- en algunos pacientes persisten ciertas dificultades que siguen interfiriendo de forma significativa en su vida cotidiana (problemas de organizacin, baja autoestima, tendencia a la dilacin, etc.). Aunque la medicacin resulta efectiva en la reduccin de los sntomas, la mejora de estos no implica, necesariamente, un mejor ajuste acadmico, social o laboral, siendo necesaria en muchos casos la facilitacin de estrategias y herramientas que permitan una mayor adaptacin funcional. Por otro lado, estudios recientes indican que existe un perfil de pacientes no respondedores a la medicacin (entre un 20 y un 50%) y que dentro de los adultos considerados respondedores, la reduccin de sntomas podra ser del 50% o inferior. Por todo ello se indicara la aplicacin de un tratamiento combinado, farmacolgico y psicolgico, con el objetivo de optimizar los beneficios para el paciente. A esto se suma la existencia de pacientes que no toleran la medicacin, justificando la necesidad de disear una intervencin especfica y dirigida a la reduccin de la sintomatologa TDAH en esta poblacin. Intervencin psicolgica: evidencia emprica Guas clnicas tales como la americana (Practice Parameters, 1997), canadiense (www.caddra.ca) y britnica (British practice guidelines, Nutt et al. 2007), recomiendan que, en adultos con TDAH, el tratamiento farmacolgico sea complementado con psicoeducacin, soporte y otras intervenciones no farmacolgicas. Previamente al ltimo decenio, no haba evidencia emprica para esta recomendacin y las guas de tratamiento se basaban, en trminos generales, en la experiencia clnica.
59

Tratamiento del TDAH

En el momento actual, existen pocos estudios que evalen la eficacia de una intervencin psicolgica en adultos con TDAH, encontrndose el estudio emprico en un estadio inicial que no permite establecer qu abordaje psicoteraputico resulta ms adecuado. Recientemente se registra un incremento de la investigacin en esta rea, aunque el volumen de literatura dista ampliamente del encontrado para el tratamiento de otros trastornos en adultos o del TDAH en nios. La mayora de los estudios no disponen de grupo control y cuentan con muestras pequeas. A continuacin se recoge un breve resumen de los principales estudios sobre el tratamiento psicolgico en adultos con TDAH. Estudios iniciales. El primer estudio sobre intervencin psicolgica individual en pacientes con TDAH (Wilens et al. 1999), se centra en la evaluacin de una adaptacin de la terapia cognitiva. Realizando una evaluacin previa y posterior, se objetiv una reduccin de las conductas de evitacin y un aumento de la motivacin del paciente. Estos autores son los primeros en enfatizar la importancia de la utilizacin de una intervencin psicolgica, en aquellos pacientes con TDAH con respuesta parcial al tratamiento farmacolgico. En este mismo ao, Wiggis et al., publican los resultados de una intervencin grupal en pacientes con TDAH. El tratamiento constaba de cuatro sesiones de psicoeducacin y entrenamiento de diferentes estrategias, y observaron una reduccin de los sntomas en comparacin con sujetos en lista de espera. Posteriormente, Hesslinger et al. (2002)1 evaluaron los resultados de una intervencin grupal en la que se utiliz una adaptacin de la Terapia Dialctico-Conductual, la cual se asociaba a resultados positivos en comparacin con un grupo control en lista de espera. Recientemente, este mismo grupo ha publicado un nuevo estudio que ser descrito ms adelante. Stevenson et al. (2002)2, evalan en un estudio de distribucin aleatoria y con grupo control, la eficacia de un programa grupal cognitivo, estandarizado y con un libro de tareas, en el que adems se requera la ayuda de un co-terapeuta para cada participante. En una muestra de 43 sujetos, obtuvieron una mejora significativa de los sntomas TDAH respecto al grupo control (lista de espera). Estos autores corroboran que, adems de reducir los niveles de ira y aumentar la autoestima, es posible mejorar las funciones ejecutivas de estos pacientes utilizando este modelo de tratamiento. Estos resultados se mantienen al ao de seguimiento y no se encuentran diferencias significativas entre los pacientes que reciban de forma paralela medicacin y los que solo seguan tratamiento psicolgico. Estudios recientes. Varios de los estudios recientes evalan la eficacia de una intervencin grupal, tanto por las implicaciones positivas a nivel coste-beneficios de sta, como por la funcin de modelo y soporte que puede ejercer cada miembro del grupo. Tratamiento grupal: Terapia Dialctico Conductual (TDC). Philipsen et al. (2007)3 recientemente han publicado los resultados de su adaptacin de la Terapia Dialctico Conductual para adultos con TDAH. La TDC es una terapia cognitivo-conductual desarrollada para pacientes con trastorno lmite de la personalidad (TLP). Aunque el TLP y el TDAH son trastornos diferentes, ambos presentan asociada inestabilidad emocional, impulsividad, baja autoestima y dificultades en las relaciones
60

interpersonales; por ello, estos autores contemplaron la utilidad de la TDC en el tratamiento de adultos con TDAH, aadiendo a la TDC original mdulos especficos adaptados a las necesidades de estos pacientes. El programa de tratamiento consiste en 13 sesiones, con periodicidad semanal y de una duracin aproximada de dos horas, realizadas por dos terapeutas entrenados en TDC y en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Los mdulos de tratamiento incluyen psicoeducacin, entrenamiento en mindfulness, caos y control (estrategias de organizacin), anlisis funcional de las conductas disfuncionales, regulacin emocional, depresin, control de impulsos, manejo del estrs, uso de sustancias y habilidades sociales. En cada sesin se revisan las tareas para casa y se presenta el nuevo material. La muestra del estudio estaba formada por 72 pacientes (29 mujeres y 43 hombres) con un rango de edad de 18-53 aos; todos ellos fueron diagnosticados siguiendo los criterios del DSM IV y la CIE-10. El programa se llev a cabo en 4 centros teraputicos diferentes y 66 de los pacientes lo completaron en su totalidad. En cuanto a la medicacin, 48 de los pacientes estaban medicados. Las medidas pre y posttratamiento mostraron una reduccin significativa de los sntomas TDAH, as como de la sintomatologa depresiva evaluada mediante el Beck Depresion Inventory. Tratamiento grupal: Terapia Metacognitiva (TMC). Recientemente, Solano et al. (2008) desarrollaron un tratamiento grupal para adultos con TDAH recogindolo en un manual. Basan su intervencin en el desarrollo de estrategias de organizacin, planificacin y manejo del tiempo. Describen su tratamiento como una intervencin cognitivo-conductual, basada en las teoras neuropsicolgicas del TDAH y que se centra en el papel de los dficits en las funciones ejecutivas; por ello su formato grupal enfatiza la prctica y repeticin de las diferentes estrategias compensatorias de dichos dficits, hasta la automatizacin de las mismas. Se trata de un tratamiento de dos sesiones semanales, en grupos de cinco a ocho habitantes. Al inicio de la sesin se revisan las tareas de la sesin previa, las posibles dificultades encontradas y se presenta el nuevo material. El 70% de los participantes reciban tratamiento farmacolgico. En la evaluacin posttratamiento los participantes mostraron una mejora significativa en las medidas de atencin, as como en la autoevaluacion de la capacidad de planificacin y organizacin. En la actualidad, este grupo de investigacin contina analizando la eficacia de esta intervencin mediante un estudio en el que incorporan un grupo control. Tratamiento grupal: Rehabilitacin Cognitivo-Conductual. Virta et al. (2008)4 desarrollaron un programa grupal cognitivo-conductual orientado a los dficits neuropsicolgicos de los pacientes con TDAH. Consta de 10 sesiones llevadas a cabo con una frecuencia semanal cuyo objetivo es la adquisicin de estrategias compensatorias. En dichas sesiones se tratan aspectos tales como: neurobiologa del trastorno, tratamiento farmacolgico, motivacin, iniciacin de actividades, organizacin, atencin, regulacin emocional, memoria, habilidades sociales, impulsividad, comorbilidad y autoestima. Evaluaron la eficacia del mismo en una muestra de 29 pacientes. Los resultados mostraron una mejora significativa en las medidas de atencin; informando el 97% de los participantes, adems, haber obtenido un beneficio moderado.

61

Tratamiento del TDAH

Tratamiento grupal: Entrenamiento en mindfulness. Zylowska et al. (2008)5 utilizaron un programa grupal centrado en el entrenamiento en mindfulness y meditacin para el tratamiento de adultos y adolescentes con TDAH. Estos autores justifican su programa en el control atencional requerido durante los ejercicios de mindfulness, puesto que dicho control mejorara la capacidad atencional, la regulacin emocional y la conciencia de distraccin. Realizaron un estudio sin grupo control, con una muestra de 24 adultos y ocho adolescentes, examinando los efectos de un programa grupal semanal, de ocho sesiones de dos horas y media de duracin, junto con prctica diaria de mindfulness. Durante las sesiones se incluyen, entre otros, los siguientes contenidos: psicoeducacin del trastorno, perodos de entrenamiento en mindfulness y nfasis en la prctica de mindfulnes en la vida diaria. En el estudio, el 75% de los adultos y el 87% de los adolescentes completaron el tratamiento y la evaluacin posterior a este. Los adultos informaron de una prctica media diaria de 90.3 minutos y 4.9 das por semana; y 42.6 minutos y 4.02 das los adolescentes. Ambos grupos consideraron el tratamiento como muy satisfactorio, informando de un decremento significativo tanto en los sntomas de hiperactividadimpulsividad como de las dificultades de atencin. Por otro lado, se encontr una mejora significativa de la sintomatologa ansiosodepresiva en los adultos, pero no en los adolescentes. Tratamiento grupal: Tratamiento Cognitivo-Conductual. Bramham et al. (2009)6 evaluaron la eficacia de una breve intervencin cognitivoconductual de formato grupal. Dicha intervencin va dirigida al tratamiento de la ansiedad y depresin comrbida, as como a la autoestima y autoeficacia de los adultos con TDAH. Se basa en 6 sesiones, llevadas a cabo con una frecuencia mensual, en las que se incluye el siguiente material: psicoeducacin (sesin 1 y 6), manejo de la ira y la frustracin (sesin 2), papel de las emociones en el TDAH (sesin 3), estrategias dirigidas a las dificultades de atencin y organizacin, control de la impulsividad y habilidades sociales (sesin 4) y, finalmente, estrategias de organizacin temporal y resolucin de problemas (sesin 5). Para la evaluacin de los resultados contaron con una muestra de 61 pacientes, de los cuales 59 reciban de forma paralela tratamiento farmacolgico (TCC/Medicacin), siendo comparados con un grupo control formado por pacientes en lista de espera que solo reciban tratamiento farmacolgico (solo medicacin). Los resultados mostraron una mejora significativa en la sintomatologa ansiosa y depresiva de ambos grupos, sin encontrar diferencias entre ellos. Sin embargo, s se demuestra una mejora superior en las medidas de autoeficacia y autoestima de aquellos pacientes del grupo TCC/medicacin frente a los que solo reciban tratamiento farmacolgico. Por tanto, los resultados enfatizan la importancia de una intervencin multimodal, puesto que, en este caso, el TCC ayuda a los adultos con TDAH a entender su enfermedad, paliar sus dificultades y aumentar su autoestima. Los cinco estudios anteriores demuestran la fiabilidad y aceptacin de cada tratamiento, proporcionando una evidencia inicial de la eficacia de los mismos. Aunque cada aproximacin es distinta, todos ellos incluyen un formato estructurado, un componente psicoeducativo y una asignacin semanal de tareas a practicar fuera del grupo. Son necesarios ms estudios en los cuales se pueda mejorar la validez interna, con muestras ms amplias y heterogneas y en los que se pueda evaluar la eficacia de los diferentes componentes del programa de tratamiento. Por otro lado, resultara necesario incorporar otras medidas objetivas, adems de la propia informacin dada por el paciente, que permitan determinar los beneficios obtenidos.
62

Tratamiento individual: combinacin de medicacin y tratamiento cognitivoconductual (TCC). En un estudio abierto con 43 adultos diagnosticados de TDAH, Rostain y Ramsay (2007)7 examinaron los efectos de un tratamiento farmacolgico combinado con TCC de seis meses de duracin. La TCC se centraba aqu en la enseanza individualizada de estrategias de afrontamiento y en la identificacin y modificacin de pensamientos desadaptativos que podran interferir con un afrontamiento efectivo. Especficamente, las sesiones incluyen psicoeducacin sobre el TDAH, ayudando a los pacientes a definir sus dificultades desde la perspectiva de la TCC y entrenamiento de estrategias de afrontamiento. Los participantes asistieron durante 6 meses a 16 sesiones de tratamiento individual, de una duracin aproximada de 50 minutos. El tratamiento farmacolgico consista en la dosis ptima de metilfenidato hasta un mximo de 20 mg dos veces al da. Los participantes fueron incluidos en el estudio una vez completada la evaluacin diagnstica y si cumplan los criterios DSM-IV, siendo necesario el acuerdo entre dos evaluadores expertos. Despus del tratamiento combinado, los participantes mostraron una reduccin significativa de los sntomas clnicos, medidos utilizando la Brown ADD Scales. De forma paralela se observ un decremento significativo de la sintomatologa ansiosa y depresiva comrbida, medida tanto con la informacin dada por el propio paciente como mediante escalas clnicas. En este estudio, dado que se evala un tratamiento combinado, quedan poco claros los efectos asociados a cada componente del mismo. No obstante, los resultados apuntan a una eficacia potencial de dicha combinacin en poblacin adulta con TDAH. Tratamiento individual: TCC en adultos con TDAH en tratamiento farmacolgico con sntomas residuales. Knouse et al. (2005)8 completaron un ensayo controlado que examina la eficacia de la TCC en adultos con TDAH. El programa de estos autores se dirige a pacientes estabilizados con tratamiento farmacolgico pero que continan con sintomatologa residual. El modelo se tratamiento se centra en la base neurobiolgica que contribuye a la desorganizacin, distraccin, dificultades para continuar tareas e impulsividad. Estos problemas impiden la adquisicin y utilizacin de estrategias compensatorias efectivas, lo que implica un mantenimiento y exacerbacin de los sntomas. La repeticin de experiencias de fracaso sucesivas conlleva el desarrollo de creencias y pensamientos desadaptativos que refuerzan el ciclo, incrementan las conductas de evitacin y disminuyen la probabilidad de que la persona con TDAH utilice estrategias que le podran permitir una mejora a nivel funcional. Por ello, el tratamiento de estos autores se focaliza en el entrenamiento de estrategias compensatorias y en la deteccin de pensamientos disfuncionales y emociones negativas que implican el mantenimiento de la sintomatologa. El TCC en este programa se organiza en seis mdulos: tres mdulos centrales (organizacin y planificacin, reduccin de la distraccin y reestructuracin cognitiva) y tres mdulos opcionales (procrastinacin/dilacin, manejo de la ira y la frustracin y estrategias de comunicacin). Es un tratamiento estructurado, en el que al inicio de cada sesin paciente y terapeuta revisan la agenda, la severidad de la sintomatologa (utilizando para ello una escala y comparndola con la de las semanas previas) y la adherencia al tratamiento farmacolgico. A continuacin se revisan las tareas a realizar en casa, las posibles dificultades aparecidas y se
63

Tratamiento del TDAH

presenta y entrena el nuevo material, finalizando la sesin con la asignacin de nuevas tareas para casa. Los contenidos especficos incluyen: psicoeducacin, uso de calendarios y listas de tareas, priorizacin y resolucin de problemas, modificacin del ambiente para reducir las distracciones y mejorar el mantenimiento de la atencin y fomento de respuestas adecuadas a los pensamientos automticos negativos. Se realiz el estudio con una muestra de 31 sujetos, con una media de edad entre 18 y 65 aos. Los resultados mostraron beneficios significativos al introducir el TCC (n=16) respecto a los que continuaron slo con el tratamiento farmacolgico (n=15), tanto en la sintomatologa TDAH como en ansiedad y depresin. Estos autores han publicado tanto el manual teraputico de este tratamiento como el libro de tareas del paciente (Safren et al. 2005)9. Estos dos estudios recientes muestran la eficacia potencial de una intervencin cognitivo-conductual individual y estructurada, encontrando beneficios significativos tanto en la informacin dada por el propio paciente, como en las escalas clnicas en la reduccin de sntomas en adultos con TDAH.

TDAH es mayor, presentando la mayora antecedentes de depresin, abuso de sustancias o trastorno negativista desafiante (Biederman et al., 2006). Por otro lado, mientras que los adultos acuden a tratamiento por propia decisin, para intentar mejorar un problema que les afectan a ellos mismos, los nios asisten a terapia por los problemas que acarrea a otros su conducta y son los padres quienes los llevan. Los adultos realizaran el tratamiento, en la mayora de los casos, por iniciativa propia; mientras que los nios pueden no entenderlo y carecer de la motivacin necesaria para realizar cualquier cambio. Del mismo modo, en los estudios con adultos el paciente es normalmente el propio informante: sin embargo, cuando se realizan con nios, suelen ser los padres y los profesores las fuentes de informacin. Paralelamente, un tratamiento farmacolgico no da al paciente herramientas ni estrategias. Para mejorar su adaptacin funcional, las personas con TDAH requieren, por un lado, la mejora de los sntomas y por otro, la oportunidad de desarrollar y aplicar nuevas estrategias. Una vez que los sntomas han disminuido, los nios pueden beneficiarse de las situaciones de aprendizaje diarias que se le ofrecen, tanto en el contexto escolar como en el familiar. Sin embargo, en adultos con TDAH, la situacin es diferente. As, si un adulto con TDAH presenta menor sintomatologa por la medicacin, pero contina sin trabajo y aislado, pasando, por ejemplo, el da en el ordenador, no tendr la oportunidad de desarrollar y probar las nuevas estrategias que le permitiran adquirir la remisin de los sntomas. En este caso, la remisin sintomtica en ausencia de rehabilitacin tendra menor impacto. A medida que crecemos, tambin se incrementan las situaciones que requieren e implican las funciones ejecutivas: conducir, manejar dinero, organizar el cuidado de los hijos... En adultos con TDAH, el cmo hacerlo no emerge aunque los sntomas hayan remitido, por ello necesitan tomar conciencia de qu pueden hacer ahora que antes no hacan; y posteriormente aprender cmo hacerlo. En resumen, existen mltiples diferencias a nivel clnico entre nios y adultos que sugieren que el papel y la necesidad de una intervencin psicolgica sera marcadamente mayor en estos ltimos, no pudiendo generalizarse los resultados hallados en muestras infantiles a la poblacin adulta.

Extrapolacin a los adultos de los resultados de la intervencin psicolgica en nios con TDAH10 Existen numerosos estudios centrados en el tratamiento psicolgico de nios con TDAH, siendo aqu el debate si los mtodos y los hallazgos encontrados en ellos se pueden extrapolar a la poblacin adulta. La relevancia de este debate radica en el hecho de que, a diferencia de lo que ocurre en adultos, en el momento actual se dispone de mucha informacin sobre este trastorno en la infancia. En el estudio MTA (MTA Cooperative Group, 1999) realizado con nios con TDAH, se encontr que aquellos pacientes que reciban solo tratamiento farmacolgico o ste combinado con tratamiento psicolgico, obtenan mejores resultados y mayor reduccin de la sintomatologa TDAH que los que solo reciban tratamiento conductual. En adultos con TDAH, los autores asumen el tratamiento farmacolgico como primera lnea de tratamiento, sin que exista un estudio similar al anterior en esta poblacin que compare cada una de las opciones y lo justifique. Resulta por tanto importante considerar la existencia de diferencias entre los pacientes adultos y nios que implicaran divergencias en los posibles resultados. As, una diferencia fundamental en el tratamiento de nios y adultos, es que el dirigido a los primeros es un tratamiento basado en el manejo de contingencias, aplicadas fundamentalmente por padres y profesores, buscando reforzar conductas adecuadas y extinguir las inadecuadas. En contraste, los adultos con TDAH han de aprender a autoadministrarse refuerzos, a pesar de su impulsividad y sus dificultades en consistencia, existiendo evidencia clnica de su posibilidad para implementar estas estrategias. El estudio MTA identific factores moderadores y mediadores cuya presencia se asociaba a mejores resultados con el tratamiento conductual que con un tratamiento farmacolgico. As, uno de estos factores era la presencia de trastornos comrbidos, como por ejemplo ansiedad y, tambin, la existencia de psicopatologa familiar. Cuando se considera la relevancia de estas variables en adultos, todo apunta a que esta sea mayor que en nios. Durante el proceso de desarrollo, la probabilidad de comorbilidad en personas adultas con
64

Tratamiento grupal versus individual en adultos con TDAH La realizacin de un tratamiento individual implica una mayor flexibilidad que el tratamiento grupal, pudiendo adaptar la sesin a las dificultades idiosincrsicas de cada paciente. Permite centrarse en mayor o menor medida en los sntomas que presente el paciente en funcin de la interferencia inherente a los mismos; y al mismo tiempo resulta ms fcil establecer una mayor alianza teraputica. Por otro lado, el tratamiento en grupo presentara una serie de ventajas respecto a la intervencin individual: compartir dificultades similares con personas que tambin las padecen, experimentar la posibilidad de apoyar y ayudar a otros, animarse y motivarse entre iguales en la adquisicin de nuevas habilidades, obteniendo apoyo de los compaeros y, a su vez, proporcionndoselo a ellos. Es, adems, un formato que favorece la relacin coste-beneficios.

65

Tratamiento del TDAH

Cuando se lleva a cabo un tratamiento grupal estructurado, pueden aparecer ciertas dificultades inherentes al propio formato. As, el orden de presentacin de los contenidos puede no ajustarse al orden de prioridades y necesidades de cada uno de los integrantes del grupo. Por lo que se refiere al tratamiento de adultos con TDAH, en el momento actual no se dispone de estudios que comparen la eficacia de cada uno de los formatos -individual vs. grupal-; por ello, la eleccin del tipo de intervencin se basa en las propias ventajas inherentes a cada una de ellas, las caractersticas del pacientes y las posibilidades disponibles. Sera necesario, en futuras investigaciones, contrastar las diferentes aproximaciones, para establecer qu resultados implican cada una de ellas y en qu ocasiones sera ms adecuado utilizarlas.

Psicoeducacin y motivacin para el cambio En la fase inicial del tratamiento, tanto si este es grupal como individual, el objetivo es motivar al paciente para que ste conozca las caractersticas de su enfermedad, vea la necesidad del cambio y los posibles beneficios si se aplican las diferentes estrategias que se le facilitarn. En esta lnea, el dar informacin acerca de los sntomas del TDAH promueve la toma de conciencia de las fuentes de estrs, a la vez que permite evaluar las estrategias de afrontamiento utilizadas. Se intenta desterrar la tendencia a aceptar de forma pasiva las dificultades propias de la enfermedad, promoviendo la necesidad de esfuerzo por parte del individuo para desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento. Para ello, en la primera sesin, estara indicado informar al individuo sobre el TDAH, su etiologa, caractersticas clnicas, las interferencias que causa y los principales tratamientos actuales disponibles. La psicoeducacin es esencial para que la persona con TDAH comprenda como se presentan en el adulto los sntomas principales y secundarios del trastorno. Resulta fundamental ayudar a la persona afectada a comprender determinados aspectos de su comportamiento relacionados con el TDAH, con el objetivo de poder mejorar su autoestima. Entender que se trata de un trastorno del neurodesarrollo hace que el paciente pueda combatir creencias y etiquetas errneas tales como la consideracin de ser perezosos o tontos. Por otro lado resulta primordial tener en cuenta las expectativas y necesidades del paciente, ya que la formulacin por parte del paciente de unos objetivos concretos y realistas son fundamentales para una buena adherencia teraputica y para la motivacin para el cambio. A menudo, los pacientes tienen expectativas poco realistas en relacin a la rapidez con la que experimentarn los cambios y las dificultades y conductas propias que sern posible modificar. Resulta imprescindible diferenciar cules de estas dificultades provienen del TDAH y cules son atribuibles a caractersticas de personalidad o independientes del TDAH. Por otro lado, se han de ajustar las expectativas, ya que si no son realistas y/o elevadas el paciente puede sentirse rpidamente desmotivado y defraudado con la intervencin. As se puntualiza que algunos cambios se realizan despacio y que surgirn situaciones adversas a lo largo del tratamiento. Se empezarn a plantear y concretar los objetivos intentando ver tanto los beneficios como los perjuicios de este. El tomar conciencia de los beneficios de realizar el esfuerzo y aplicar las tcnicas aumentar su motivacin hacia el tratamiento. Otro objetivo a conseguir con la psicoeducacin es cuestionar y desmentir los mitos y creencias errneas sobre el TDAH, tales como: el TDAH se relaciona con peor nivel intelectual o con la pereza, hay pocas mujeres con TDAH, el TDAH desaparece con la edad durante la adolescencia, el tratamiento con frmacos y psicoestimulantes produce dependencia...

Estructuracin del tratamiento y estrategias de intervencin especficas9,11-18 Tanto si se lleva a cabo un tratamiento individual como grupal, los objetivos a conseguir seran principalmente dos: Facilitar informacin sobre el TDAH para mejorar la comprensin del trastorno y conocer sus implicaciones en la vida de las personas afectadas y sus familiares, mediante la psicoeducacin. Proporcionar y entrenar estrategias y habilidades que permitan mejorar el manejo de los sntomas, paliando las dificultades relacionadas con el TDAH en situaciones diarias como trabajo, relaciones sociales, rendimiento acadmico... Como ya hemos ido viendo, por las propias caractersticas y sntomas del trastorno, globalmente se acepta que una intervencin no estructurada y no directiva no resultara beneficiosa para la gran mayora de adultos con TDAH, por su enorme facilidad para pasar de un tema a otro, perderse en los detalles e interrumpir. As las intervenciones psicolgicas utilizadas constan de un formato de tratamiento estructurado y preestablecido. La mayora de los programas de tratamiento de adultos con TDAH, reflejados en los diferentes estudios con los que se cuenta en la actualidad, presentan una serie de elementos comunes, tales como: psicoeducacin, entrenamiento de herramientas y estrategias concretas (p. ej. planificacin, organizacin...) y enfatizan la prctica y mantenimiento de estas estrategias en el da a da. A continuacin se presentan una serie de estrategias especficas de intervencin en adultos con TDAH, basadas en las recomendaciones de las principales guas, manuales y programas de tratamiento que existen en el momento actual para adultos con TDAH y que se englobaran dentro del marco cognitivo-conductual (TCC). El TCC en adultos con TDAH, como veremos, incorpora dos tipos de intervencin. Por un lado, la intervencin ms conductual, que busca ayudar al paciente a desarrollar estrategias alternativas que le permitan compensar las dificultades debidas a los dficits neuropsiquitricos caractersticos de la propia enfermedad. Por otro lado, una intervencin ms cognitiva, dirigida al estilo cognitivo caracterstico de estas personas resultado de experiencias negativas y frustraciones en diferentes mbitos (acadmico, laboral, en las relaciones de pareja), siendo el objetivo la modificacin del mismo.

Estrategias para mejorar la autoestima Algunos pacientes tienen una percepcin afectada y errnea sobre el TDAH. Con frecuencia, se centran en los aspectos negativos asociados al trastorno, implicando esto una repercusin negativa en su autoestima. Por lo tanto, resulta importante identificar aquellos aspectos positivos relacionados con el trastorno, as como las propias cualidades individuales; es decir, potenciar las capacidades y puntos fuertes de cada paciente.
67

66

Tratamiento del TDAH

Figura 1 1. Se considera ms creativo o imaginativo que la mayora de las personas que conoce? 2. Es usted especialmente intuitivo? 3. A menudo le entusiasma probar cosas nuevas? 4. A pesar de que posiblemente se distraiga fcilmente, le ocurre a veces que se concreta de forma extraordinaria? 5. Re a menudo? 6. Comprende lo esencial de las cosas rpidamente? 7. Se considera mucho ms eficaz cuando se dirige usted mismo? 8. Es usted un inconformista? 9. Tiende a acercarse a los problemas intuitivamente? 10.A menudo se entusiasma con proyectos que despus no contina? S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No

social), etc. Paralelamente, como dificultades estaran las ya descritas en el prrafo anterior, as como el depender de ella y el tener que llevarla siempre encima. Adems de estas, es importante tratar con el paciente otros inconvenientes que pudieran aparecer en el uso de la misma durante el tratamiento, para resolverlos lo antes posible y que estos no mermen la motivacin. Se le han de facilitar al paciente una serie de pautas para la utilizacin de la agenda, buscando optimizar los resultados: Programar el da por la maana y revisar lo realizado por la noche, valorando los xitos conseguidos (puntualidad, tareas realizadas...). Utilizar solo un sistema, para no duplicar esfuerzos (agenda o calendario) por que esto conlleva la posibilidad de despiste, como p. ej. apuntar algo en uno de ellos y no verlo posteriormente porque solo se revisa el otro. Necesidad de detectar y analizar las dificultades (p. ej. programacin de ms actividades de las realmente posibles). La planificacin del tiempo ha de ser: Realista, no basada en ilusiones o deseos. Flexible, la planificacin es una aproximacin que en algunas ocasiones se ha de modificar. Los tiempos estimados son inexactos. Se han de programar momentos de descanso y dejar periodos para posibles imprevistos. Personalizada, segn los intereses, necesidades, ritmo de actividad y rendimiento propio. Concreta, especificando la tarea. Variada, intercalando actividades productivas con otras ldicas. Implantar momentos en los que se programe revisar la agenda de forma habitual, para ello resulta til asociarlo a una rutina ya establecida, como p. ej. durante el desayuno. Llevar siempre la agenda y contar con un lugar especfico y fijo para llevarla y dejarla, tanto en casa como en el trabajo. Marcar las tareas con colores, utilizar marcadores de pginas... Planificar cada tarea en el mejor momento, teniendo en cuenta aquellos momentos en los que se puede estar ms cansado y que puede costar ms. Recordar que no existe un sistema perfecto ni una agenda perfecta. Lo fundamental es que ha de ser funcional (ni muy pesada ni compleja) y primordialmente utilizarla de forma sistemtica. Planificacin y valoracin de los tipos de tareas en funcin de su periodicidad. Se le indica al paciente la utilidad de analizar las tareas que realizan en funcin de su periodicidad segn la siguiente clasificacin: Tareas habituales, realizadas cada da (leer la prensa, desayunar...) Tareas peridicas, se repiten con una determinada frecuencia (hacer la compra, limpiar el bao...) Tareas ocasionales o espordicas, sin periodicidad (alguna reunin, ir al cine...) Imprevistos, surgen sin poder predecirlas (enfermedad, atasco...) Con frecuencia, las personas con TDAH reaccionan del mismo modo que ante imprevistos ante situaciones que s podran prever con antelacin. Por ello es conveniente promover que apunten en la agenda las tareas que ya conocen, junto con las habituales, las peridicas y las ocasionales.
69

Para conseguir esto, una herramienta til es presentar al paciente un cuestionario que ha de cumplimentar (ver Figura 1) y pedirle que realice un listado de sus caractersticas positivas (personalidad, relaciones sociales, aspecto fsico, talentos y habilidades, ocio y tiempo libre, tareas domsticas, rendimiento laboral). Estrategias de organizacin y planificacin Los adultos con TDAH suelen presentar dificultades en la organizacin y planificacin temporal y espacial; as, con frecuencia, no estiman de forma realista el tiempo necesario para realizar algo, lo pierden fcilmente y es habitual que acudan tarde a sus citas. Del mismo modo suelen presentar una tendencia al caos y desorden espacial, perdiendo con frecuencia diferentes objetos. Todo ello afecta al rendimiento laboral, a las relaciones interpersonales y, en ltima instancia, tambin a la propia autoestima. Para ayudar a contrarrestar estas dificultades se le facilitaran al paciente las siguientes herramientas: Organizacin y planificacin del tiempo: Fomento del uso del reloj. Algo tan sencillo como esto, a veces se pasa por alto, resultando fundamental para la planificacin temporal. Sera necesario que el paciente siempre llevara un reloj de pulsera y, al mismo tiempo, que dispusiera de relojes visibles, correctamente sincronizados, en los ambientes habituales. Organizacin y planificacin del tiempo: Utilizacin de agenda. Podemos encontrarnos con que el paciente ya utilice la agenda para conseguir organizar mejor el tiempo y esta le resulte de gran utilidad; o bien que, a pesar de haberlo intentado, el resultado no haya sido el esperado. En este ltimo caso es necesario analizar la causa de los malos resultados. Algunas de las causas ms usuales son apuntar muchas tareas al principio y no acordarse de revisarla, perderla o el esfuerzo que implica el tener que apuntar cada tarea. Si esto ha ocurrido, se le ha de explicar al paciente que el uso que se propone hacer de la agenda es sistemtico, con el objetivo de establecer un hbito. Para incorporar la utilizacin de la agenda, resulta til tratar con el paciente los beneficios y problemas que pueden surgir en su implementacin. Los beneficios seran: reducir presiones internas sobre tareas pendientes, ser ms productivo en un tiempo menor, mejorar el desempeo de roles habituales (laboral, pareja,
68

Tratamiento del TDAH

Por otro lado, otro ejercicio adecuado para aprender a organizar las actividades y estimar el tiempo necesario para las mismas, es realizar un registro detallado (ver Figura 2) en la agenda, hora a hora, de las actividades de una semana. De este modo se puede determinar el tiempo necesario para la realizacin de cada tarea habitual y peridica, ver cules son los momentos ms complicados y mejorar la organizacin futura. (Figura 2)
Figura 2 Hora 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

Organizacin y planificacin de tareas: divisin de tareas. Una tcnica utilizada con mucha frecuencia con adultos con TDAH es la divisin de tareas en pequeos pasos ms manejables, sobre todo en aquellas ocupaciones que resultan agotadoras por su elevada complejidad, aunque tambin es muy til con tareas aburridas y/o poco motivadoras. As, siguiendo esta estrategia, una tarea tal como hacer una gestin en el banco se planteara del siguiente modo: Telefonear al banco para conocer los horarios en los que es posible realizar la gestin. Reunir la documentacin necesaria. Ver la ubicacin del banco ms cercano. Elegir el da ms adecuado. Avisar en el trabajo con la antelacin necesaria. Con tareas aparentemente indivisibles, o en las que es difcil identificar pasos ms pequeos, se pueden aplicar variaciones de la estrategia anterior: Divisin temporal: dividiendo la tarea en funcin del tiempo en lugar de hacerlo de acuerdo a la finalizacin de procesos previos (p. ej. dedicar 15 minutos a limpiar el coche). Divisin espacial: dividiendo la actividad atendiendo al espacio (p. ej. limpiar el coche primero solo por dentro). Organizacin y planificacin de tareas: priorizacin de tareas. Determinar una jerarqua de prioridades en sus actividades cotidianas no suele ser una tarea fcil para los adultos con TDAH, optando en la mayora de los casos por hacer antes lo ms fcil o corto y aquello ms ameno. Para contrarrestar esto, una estrategia adecuada es el categorizar las tareas pendientes en tres tipos de prioridades, siguiendo o bien un criterio de urgencia temporal o bien de importancia, siendo recomendable la utilizacin de tres categoras (un nmero mayor podra ser demasiado complejo), que bien se pueden etiquetar con nmeros (1-2-3) o letras (A-B-C): Prioridad absoluta: tareas urgentes y preferentes que se han de realizar en el mismo da o al siguiente. Prioridad relativa: tareas importantes ha realizar en un plazo de tiempo prximo (p. ej. una semana). No prioritaria: aquellas que pueden esperar un mayor plazo de tiempo. A la hora de priorizar las tareas se le recomiendan al paciente los siguientes puntos: No categorizar ms de 3-4 tareas como prioridad absoluta. No pueden efectuarse tareas de prioridad relativa o no prioritarias hasta haber terminado las de prioridad absoluta. Se han de revisar las prioridades asignadas y ajustarlas a medida que van pasando los das, para evitar que tareas no prioritarias pasen a ser urgentes. Es importante que el paciente sea consciente de que esta estrategia puede resultar tediosa al principio, pero una vez interiorizada s ser til facilitando la vida cotidiana.

Organizacin y planificacin de tareas: Utilizacin de libretas. La tendencia a la improvisacin de los adultos con TDAH les suele acarrear numerosos problemas, implicando un caos y sensacin de urgencia constante. Presentan dificultad para elegir qu tareas hacer y en qu momentos, aplazando las tareas aburridas o ms pesadas; suponiendo todo ello experiencias desagradables. De forma complementaria al uso de la agenda, se ha de fomentar la utilizacin de una libreta en la que el paciente pueda recoger todas aquellas tareas pendientes sin fecha exacta de realizacin. Con esto disminuimos la tendencia al olvido de las mismas o el aplazamiento excesivo. Peridicamente, es necesario revisar esta libreta tendiendo al lado la agenda, para de este modo, en el momento que se decide cundo hacer una de ellas se pasar automticamente a la agenda y se tachar de la libreta una vez realizada. Cuando se realice una tarea, especialmente si esta es costosa, se ha de promover que el paciente se refuerce por el logro.

70

71

Tratamiento del TDAH

Organizacin y planificacin de tareas: evitar la adquisicin de compromisos precipitados. En nuestra vida cotidiana -trabajo, familia, amigos...- continuamente surgen nuevas demandas o proposiciones, algunas de las cuales pueden parecernos muy interesantes. Si a la propia motivacin intrnseca de la tarea unimos la impulsividad de respuesta caracterstica de las personas con TDAH, es habitual que estas personas adquieran nuevos compromisos que impiden que puedan llevar a cabo la planificacin prevista, favoreciendo el estrs y la tendencia al caos. Para evitar estas consecuencias y que los cambios de planes sean la norma, se le aconseja al paciente valorar las posibilidades y prioridades antes de decir que s; y se practica mediante rol play cmo responder (djame que lo piense y te digo algo, ahora no puedo confirmarte nada). Organizacin del espacio y de los objetos. Las dificultades para tener un orden, priorizar tareas, hacer aquellas ms costosas o realizarlas durante un periodo de tiempo mantenido, conllevan que la persona con TDAH pase de una tarea a otra o dejen objetos en lugares inadecuados, implicando en ltima instancia una tendencia al desorden y caos del entorno. Para conseguir una mejor organizacin del entorno existen una serie de estrategias o herramientas: Corregir el desorden: para ello un paso imprescindible es tirar y sacar todas aquellas cosas que llevan mucho tiempo sin ser utilizadas, tanto objetos acumulados a la vista, como aquellos situados dentro de armarios o cajones. Debido a lo costoso de esta tarea, puede aplicarse aqu una de las tcnicas previamente presentadas, la divisin de tareas. Se puede planificar en la agenda una parte de la casa o un armario a ordenar por semana, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y las prioridades a ordenar. Al mismo tiempo es adecuado hacer una divisin del espacio a organizar. Evitar un nuevo desorden: para ello se har un listado de todas aquellas acciones que favorecen el desorden para posteriormente intentar evitarlas. Utilizar elementos que facilitan el orden: como p. ej. utilizar cajas transparentes para guardar objetos y que permitan ver el contenido, archivadores, poner por fuera de la caja el contenido de la misma haciendo uso de etiquetas... Tener un sitio para cada cosa: consiste en elegir, junto con las personas con las que convive, un lugar adecuado para cada objeto importante y para aquellos que se pierden fcilmente. Con esto se pretende reducir tanto el tiempo de bsqueda dedicado a encontrar un objeto como la probablidad de perderlo, siendo ambas cosas una caracterstica intrnseca al TDAH. Adems de asignar un lugar a cada objeto, es adecuado tener una caja en la que colocar todos aquellos pendientes de guardar. Dedicar diez minutos al da para hacer un repaso general a la casa y tambin unos minutos en el lugar de trabajo. Organizacin de documentos: esta tarea puede resultar costosa y muy poco atractiva, pero el no hacerlo puede conllevar consecuencias graves, como perder documentos importantes. Para realizar esta organizacin se recomienda la aplicacin de alguna de las tcnicas previamente presentadas. As, es adecuado disponer de un cajn donde colocar el nuevo correo diario una vez abierto, siendo lo ms apropiado abrirlo en el momento de la recepcin para ver cules son urgentes. Por otro lado, se puede utilizar un sistema de archivo sencillo en carpetas transparentes y de colores, claramente etiquetadas (p. ej. facturas, extractos bancarios...) y planificar momentos semanales para la colocacin de los mismos y anuales para tirar aquellos no necesarios. Cuando ordenen los documentos, es importante tener a mano tanto la libreta de tareas pendientes como la agenda, para pasar a ella cualquier compromiso y determinar el momento adecuado para este.
72

Estrategias para reducir y prevenir distracciones Una de las caractersticas inherentes a la afectacin atencional de los pacientes con TDAH es la facilidad con que se distraen, implicando esto un bajo rendimiento acadmico y laboral, dificultades para seguir conversaciones o tomar apuntes, etc. Por tanto, este es un aspecto muy importante a trabajar con estrategias y tcnicas que permitan paliar y compensar las distracciones. Aqu juega un papel sumamente importante el entorno en que se trabaja y las caractersticas del mismo, siendo en muchos casos necesario modificarlo para reducir las posibilidades de distraccin y generar un ambiente que favorezca la concentracin. Para ello existen una serie de estrategias: Control del entorno. Se le pide al paciente que intente visualizar mentalmente su lugar de trabajo o de estudio, enumere todos aquellos estmulos con los que se distrae con ms frecuencia (cuando suena el telfono, internet, fijarse en objetos que estn en la mesa de trabajo, mirar por la ventana...) y vea cules son los que ms le perjudican. Se le puede dar al paciente una ficha de apoyo que le ayude en esta tarea y a partir de la cul genere alternativas que le permitan evitar la distraccin (ver Figura 3). Lo fundamental de esta estrategia es que cada paciente la adapte a sus estmulos distractores y genere alternativas factibles que le permitan ignorarlos. Tener un espacio de trabajo es primordial; y ms para personas con TDAH. Dicho espacio ha de ser adecuado para permitir realizar aquellas tareas que requieren mayor esfuerzo; debe tener el menor nmero posible de objetos y estmulos que puedan captar la atencin de la persona y desviarla de aquello que est realizando.
Figura 3 DISTRACCIN Cuando suena el telfono Navegar por internet, chatear, contestar al correo etc. Despistarme mirando objetos que estn en la mesa Escuchar la radio o mirar la televisin Conversar con compaeros de trabajo Mirar por la ventana Otros... ESTRATEGIA DE CONTROL Desconectar el telfono fijo y apagar el mvil Desconectar internet/cerrar el correo Despejar la mesa de trabajo Apagar radio y televisin Pedir a los compaeros o familiares que no interrumpan Alejar la mesa de la ventana Otros...

Uso de seales y avisos recordatorios. Se ha de promover el uso de adhesivos de colores (post-it) o cualquier otra seal recordatoria que cumpla una funcin de aviso y en la que apuntar aquello que el paciente ha de recordar, impidiendo los olvidos y las distracciones. Una buena estrategia es que los participantes coloquen una de estas pegatinas en aquellos objetos que suelen distraerle; y que la misma contenga una frase que le facilite redirigir de nuevo la atencin hacia la tarea que estaba realizando (p. ej. Estoy haciendo lo que debera hacer o me estoy distrayendo?).
73

Tratamiento del TDAH

En esta estrategia es importante que el paciente sea consciente del tiempo que pasa mirando una pegatita y, en caso de que este sea excesivo, sustituirla, ya que, probablemente, sea excesivamente llamativa. Uso de alertas. Una estrategia de control externo de la distraccin es el uso de alertas y alarmas. Se trata de utilizar un estmulo auditivo que acte como aviso para que el paciente con TDAH, al orlo, verifique si est o no concentrado en la tarea, formulndose la misma pregunta que en la estrategia anterior (Estoy haciendo lo que debera hacer o me estoy distrayendo?) e inmediatamente volver a centrarse en lo que est haciendo. Se puede utilizar la alarma del mvil, del despertador...y se recomienda que esta se programe para intervalos de tiempo regulares y realistas. Ajuste de las tareas a la capacidad atencional. El objetivo de la presente estrategia es mejorar la capacidad atencional del sujeto con TDAH. Para ello en primer lugar resulta imprescindible reestructurar la idea errnea que suelen presentar estas personas, relativa a la imposibilidad de mantener la atencin en un estmulo ms de 10 segundos. As, el preguntarles si en todas las tareas tienen el mismo grado de dificultad, sean estas aburridas o no, permite que sean conscientes de que la capacidad para concentrarse est mediatizada por la motivacin; en este caso son ms vulnerables a otros estmulos y por ello se distraen con mayor facilidad. Para evitar esto se les plantea la estrategia de ajuste de las tareas a la capacidad atencional. El primer paso sera determinar el periodo mximo de tiempo que el paciente consigue mantener la atencin y concentracin en una tarea poco estimulante o difcil. A continuacin, las tareas se dividirn en subtareas cuya duracin se ajuste al intervalo establecido. Para determinar la duracin del intervalo de mantenimiento el paciente ha de seguir los siguientes pasos: Elegir el momento en el cual poder trabajar en una tarea tediosa y aburrida, que previamente haya evitado. Poner en marcha el cronmetro. Empezar a trabajar. Continuar trabajando durante un periodo de tiempo igual al habitual. Cuando considere que realmente no puede continuar, parar el cronmetro. Anotar el tiempo. Este proceso se ha de repetir varias veces hasta obtener un tiempo final, resultado del clculo de la media de los tiempos medidos en cada ocasin. Con frecuencia, el paciente observa que su periodo atencional es reducido o inferior a lo que esperaba. Para evitar que esto merme su motivacin es importante remarcar la existencia de tcnicas que le ayudarn a incrementar gradualmente su capacidad de atencin. A continuacin, la segunda parte consistira en combinar lo anterior con una estrategia ya presentada, la divisin de tareas. Es decir, la tarea se desglosara en pasos a realizar durante periodos que se ajusten al
74

tiempo de mantenimiento de atencin del paciente sin que superen este. Es aconsejable que programen pausas entre subtareas, as como hacer el mximo esfuerzo para no distraerse antes. Se utilizar tambin aqu una alarma que indique cuando ha finalizado tanto el periodo de la subtarea, como el destinado a la pausa. Peridicamente, el paciente ha de revisar el tiempo mximo de atencin y ajustarlo, en caso necesario, a los avances conseguidos. Aplazamiento de la distraccin. Durante el periodo en el que una persona realiza una tarea montona, las distracciones son inevitables y, en muchos casos, se puede dejar llevar por alguna de ellas; en el caso de pacientes con TDAH la probabilidad es mucho mayor. Para reducir esta probabilidad la estrategia a seguir es que el paciente se platee: Debo abandonar lo que estoy haciendo porque ese asunto es realmente importante o simplemente me resulta ms atractivo?. Esta sera una estrategia de control interno en la que se le pide a la persona que analice lo que le distrae dentro de s, que determine qu pensamientos e impulsos irrumpen en su mente mientras estn realizado un esfuerzo mental mantenido y que sigan los siguientes pasos: Coger la libreta de tareas pendientes. Programar el cronmetro para que suene la alarma cuando transcurra el periodo de tiempo de mantenimiento de atencin del paciente. Empezar a trabajar. Cada vez que aparezca una distraccin, si es una tarea a realizar o pendiente, apuntarla en la libreta y no hacer nada al respecto. Despus de apuntarlo en la libreta, utilizar autoinstrucciones (Ya lo har ms tarde, Esto ahora no es importante). Con ello se pretende que la persona pueda despreocuparse del tema sin olvidarlo. Retomar la atencin en la tarea. Una vez finalizada esta, revisar la libreta. Aadir a la lista de cosas que hacer aquellas tareas realmente importantes.

Estrategias de control de la impulsividad y de las emociones Tanto la impulsividad como el descontrol emocional (grandes fluctuaciones del humor, baja tolerancia a la frustracin, irritabilidad...) son muy habituales en los adultos con TDAH, teniendo todo ello una gran repercusin tanto en el propio individuo como en los que le rodean. Por esto, es un aspecto importante a tratar en estos pacientes. Para alcanzar el objetivo de aprender a manejar la impulsividad y las emociones, el primer paso es conseguir mejorar la comprensin de los mecanismos de la impulsividad y otras emociones asociadas, as como aprender formas de control de la ansiedad y la activacin para desarrollar un mayor autocontrol. La impulsividad de las personas con TDAH puede manifestarse hacia el entorno, hacia otras personas o incluso algunas pueden mantener ese impulso interiormente sin expresarlo, generando esto tensin. Cuando
75

Tratamiento del TDAH

las demandas, el estrs y las sobrecargas son mayores, estas reacciones tambin se intensifican y con ello las consecuencias negativas asociadas, generando en el paciente sentimientos de culpa y autorreproche. Partiendo de esto es importante mostrarle que estas actuaciones le perjudican, de ah la importancia de adquirir las estrategias de autocontrol. Estrategia para el manejo de la impulsividad y la hiperreaccin. En primer lugar el paciente ha de aprender a identificar seales internas de ira y poner en prctica otras estrategias de afrontamiento con las que inhibir conductas externas agresivas. Con este objetivo han de identificar situaciones ambientales y personales en las que suelen actuar impulsivamente y han de recoger las consecuencias asociadas a ello, buscando con esto aumentar la motivacin. Una vez identificadas las conductas impulsivas se le presentan al paciente algunas herramientas que pueden ayudar a minimizar dicha impulsividad, al mismo tiempo que se le anima a que utilice otras estrategias que personalmente ya le puedan servir. Contar has 20 mentalmente antes de actuar o contestar. Repasar todos los trabajos como mnimo dos veces antes de entregarlos. Practicar estrategias de relajacin basadas en el control de la respiracin. Aplicar tcnica de tiempo fuera: abandonar unos segundos la situacin si es tensa y volver una vez calmado. Aplicar la tcnica de resolucin de problemas ante aquellas situaciones que si tienen solucin. Premiarse a uno mismo despus de un logro (autorrefuerzo). Estas mismas tcnicas pueden aplicarse para el manejo de la frustracin. Como mencionbamos previamente, la represin de conductas impulsivas en algunos pacientes con TDAH hace que progresivamente vaya aumentando la tensin interna, sntoma previo que puede acabar manifestndose en ansiedad. Por este motivo, en el tratamiento de estos pacientes es importante facilitarles informacin sobre la ansiedad, cmo se manifiesta, la funcin adaptativa que cumple y la necesidad de realizar alguna tcnica de manejo de la misma cuando esta es desadaptativa. Las tcnicas de relajacin a trabajar con el paciente podran ser: la tcnica de relajacin tensin-distensin (Jacobson), entrenamiento autgeno, tcnicas de control de la respiracin, etc. Estrategias para el manejo de la dilacin La realizacin de las tareas y obligaciones en el ltimo momento es una caracterstica ms de los adultos con TDAH, acarrendoles esto, en ciertas reas, consecuencias negativas. Para paliar las repercusiones negativas de la dilacin (postergar y aplazar la realizacin de una tarea), en primer lugar, la persona ha de comprender los factores conductuales, cognitivos y emocionales que la fomentan. Son, algunos de ellos, los siguientes: Perfeccionismo o miedo a la evaluacin de un producto imperfecto. Anticipacin del fracaso o de un mal resultado. Dificultad para empezar la tarea antes de que el tiempo lmite empiece a presionar. Tarea costosa que implica un gran esfuerzo. Evitacin de una situacin aversiva.
76

Desinters por la tarea. Dificultad para organizar un esquema de accin y definir un punto de partida. Las tcnicas tiles para contrarrestar la dilacin son algunas de las ya presentadas previamente: Usar una alarma que advierta o recuerde que es el momento de dedicarse a la tarea; cuando el aviso suene empezar la tarea de forma inminente antes de que surjan interferencias. Anteponer la tarea a otras aparentemente ms urgentes o interesantes. Establecer un premio para cuando se finalice la tarea (autorefuerzo). Utilizar la estrategia de divisin de tareas y de aplazamiento de la distraccin. Reestructuracin cognitiva, detectar pensamientos automticos y generar pensamientos ms racionales y positivos que ayuden a disminuir la evitacin y el aplazamiento de la tarea (ver siguiente apartado: Intervencin cognitiva). Intervencin cognitiva Se tratara aqu de aplicar los principales modelos de terapia cognitiva (Aaron T. Beck y Albert Ellis) al tratamiento del TDAH. Las personas con este trastorno con frecuencia presentan creencias disfuncionales (nunca lo podr hacer, soy un desastre, siempre pierdo todo...), puesto que desde su infancia han pasado por experiencias en las que los sntomas del TDAH han interferido en su rendimiento, sus relaciones interpersonales y tambin en su propio autoconcepto; confirmando, en mucho casos, estas creencias y aumentando las conductas de evitacin y disfuncionales que, en ltima instancia, continan manteniendo e que impiden la implementacin de las nuevas estrategias. Sera importante explicarle al paciente la relacin entre pensamiento-emocin-conducta (Figura 4) y entrenarle en la identificacin de los pensamientos automticos negativos y las creencias disfuncionales que le acarrean malestar, dilacin, etc. La relacin entre pensamiento-emocin-conducta puede explicarse con un ejemplo como el que sigue: Cuando te plante utilizar una agenda, pudiste pensar que era absurdo y que ya lo habas intentado antes sin
FIGURA 4

Pensamientos SITUACIN

Emociones

Conductas

77

Tratamiento del TDAH

que funcionara; y que si este era el tipo de tratamiento, sera una prdida de tiempo y esfuerzo. Ante este pensamiento se pudieron generar emociones como desengao y frustracin; y conductas como no comprar la agenda, porque no valdra para nada o posponerlo para ms tarde...Esto, a su vez, influira sobre las emociones puesto que en la siguiente sesin sentiras que no has conseguido un objetivo tan sencillo como comprar una agenda... encontrndote en un ciclo de malestar por las mltiples interacciones entre pensamientos, emociones y conductas. Se le puede facilitar al paciente una ficha para que se centre en una situacin que le genere malestar e identifique qu pensamientos, emociones y conductas estn implicados (Figura 5). Posteriormente se le explica al paciente en qu consisten los pensamientos automticos (pensamiento evaluativo, rpido y breve que aparece de forma automtica y no como resultado de un razonamiento), comunes a todas las personas, cuya funcin, en muchos casos, es facilitar nuestro conocimiento sobre el entorno. Cuando estos pensamientos son negativos (ilgicos, inadecuados, desproporcionados...) pueden constituir un problema por generar emociones negativas y conductas inadecuadas o poco eficaces. En las personas con TDAH muchos de estos pensamientos son relativos a la falta de capacidades y a la autocrtica (si tengo TDAH es que no soy normal, soy defectuoso..., siempre hago todo mal..., soy un desastre...). Identificar estos pensamientos puede resultar difcil al principio, por ello es importante insistir en que han de centrarse en los pensamientos que aparecen cuando sienten malestar. Para facilitarles esta labor se les puede dar una lista de las diferentes distorsiones cognitivas: Una vez que el paciente consigue detectar e identificar la presencia de pensamientos automticos negativos, se le instruye sobre cmo modificar y reemplazarlos por otros ms objetivos y racionales, empleando tcnicas de reestructuracin cognitiva. Se ha de entrenar al paciente para que ante un pensamiento automtico negativo se plantee las siguientes cuestiones: Lo qu pienso es cierto? Estoy avanzando acontecimientos?
FIGURA 5 ANLISIS DE SITUACIONES DE MALESTAR Situacin: Qu paso? Dnde? Con quin? Pensamiento Qu pens en ese momento? Emocin Cmo se sinti en esa situacin? Triste, enfadado, furioso, decepcionado, asustado...? Conductas Qu hizo despus? Cmo intent afrontar esa situacin? Pensamientos alternativos Lo que pienso es cierto? Estoy avanzando acontecimientos? Soy objetivo/a, exagerado/a? Hay para tanto? De que me sirve pensar as? Qu consecuencia emocional me provoca? En qu pruebas me baso para afirmar eso? Soy realista enfocando as la situacin? Qu dira un amigo si le cuento la historia?

Soy objetivo/a, exagerado/a? hay para tanto? De que me sirve pensar as?Qu consecuencia emocional me provoca? En qu pruebas me baso para afirmar eso? Soy realista enfocando as la situacin? Qu dira un amigo si le cuento la historia? Para realizar esto resulta til un ejercicio desarrollado a partir del recogido en la figura 5 (ver Figura 6), en el que el paciente ha de recordar una situacin que le haya causado gran malestar, describir los pensamientos que tuvo, las emociones y conductas consecuentes. Posteriormente el ltimo paso consiste en generar los pensamientos alternativos. Durante todo el tratamiento es fundamental concienciar a la persona con TDAH de la importancia de la repeticin y prctica de cada una de las tcnicas que se le presente para paliar sus dificultades, siendo todas ellas tareas para casa, ya que el objetivo es establecer un hbito y que se generalice a todas aquellas situaciones en las que puedan resultar convenientes. Conclusiones A pesar de encontrarnos en una etapa inicial en el estudio emprico de la eficacia de la intervencin psicolgica en adultos con TDAH, los estudios disponibles en el momento actual refuerzan el papel de la misma. Como hemos visto, existen diferentes programas de intervencin psicolgica; no obstante, todos ellos tienen en comn varios elementos y componentes. Se trata de tratamientos estructurados, de corta duracin, que incluyen el entrenamiento de estrategias compensatorias y enfatizan el componente psicoeducativo y la necesidad de una prctica diaria de estas estrategias fuera de las sesiones de tratamiento. Algunas intervenciones incluyen tcnicas de terapia cognitiva (p. ej. reestructuracin cognitiva), dirigidas a los pensamientos automticos desadaptativos, los cuales se desarrollan como consecuencia de las experiencias y frustraciones pasadas y pueden interferir en la adquisicin e implementacin de las nuevas estrategias en el presente. La mayora de los autores defienden la adecuacin de una intervencin cognitivo-conductual, debido a su estructura y caractersticas. Por otro lado, se han desarrollado grupos de intervencin que siguen un modelo de rehabilitacin neuropsicolgica y, recientemente, aparecen aproximaciones centradas en el mindfullness, dirigidas a la mejora del control atencional en adultos con TDAH. Aunque los resultados de los estudios iniciales son prometedores, son necesarios estudios que comparen cada condicin de tratamiento (tratamiento combinado vs. tratamiento farmacolgico vs. tratamiento psicolgico) y permitan establecer cul resulta ms efectiva. Del mismo modo, se necesitan futuras investigaciones que incluyan evaluaciones e informacin en diferentes momentos del seguimiento, analizando as el mantenimiento y duracin de los resultados y la posibilidad de tratamiento dirigido a la prevencin de recadas. Paralelamente, dentro de la propia intervencin psicolgica, se han de realizar estudios que comparen y determinen la efectividad de los diferentes tipos de intervencin (individual vs. grupal TCC vs. grupal TDC, etc.) y de cada componentes del tratamiento. Se debe determinar cules de ellos resultan ms tiles y efectivos, analizando tanto las medidas de respuesta al tratamiento, como la opinin y satisfaccin de los propios participantes, para conocer as que elementos les han ayudado ms. Sera oportuno, adems, evaluar la
79

78

Tratamiento del TDAH

FIGURA 6 LISTADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS Inferencia arbitraria: sacar conclusiones que no coinciden con la evidencia objetiva. Son caractersticos dos tipos de errores: - Lectura de la mente. - Error de adivinar el futuro (catastrofizacin). Personalizacin: asignacin inapropiada de significados de auto evaluacin a las situaciones. Abstraccin selectiva: atender ms a la informacin que es consistente con el esquema y no a la que no lo es (sesgo confirmatorio). Sobregeneralizacin: aplicar conclusiones apropiadas para un caso especfico a todo un tipo de experiencias, basndose en similitudes parecidas. Magnificacin y minimizacin: exagerar la importancia de aspectos negativos y minimizar la importancia de aspectos positivos. Pensamiento dicotmico: pensar en extremos (blanco o negro). Razonamiento emocional: pensar que las emociones negativas reflejan necesariamente la forma como son las cosas (siento que...). Descalificacin de lo positivo: rechazar las experiencias positivas insistiendo en que no son importantes por alguna razn. Afirmacin debera. Externalizacin de la propia vala: creer que los xitos se deben a factores externos. Perfeccionismo: pensar que lo ha de hacer todo perfecto o lo criticaran o ser un fracaso. Falta de control: pensar que uno ha de ser capaz de controlar todas las contingencias de su vida. Comparacin: compararse con otros y sacar conclusiones negativas de uno mismo. Rotulacin: etiquetacin (soy un desastre...)

En resumen, el estado y resultados de literatura actual muestra la necesidad de seguir investigando en este campo, para poder optimizar el tratamiento de pacientes adultos con TDAH.

Bibliografa
1. Hesslinger B, van Tebartz EL, Nyberg E, Dykierek P, Richter H,Berner M et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A pilot study using a structured skills training program. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2002;252:177-84. 2. Stevenson CS, Whitmont S, Bornholt L, Livesey D, Stevenson RJ. A cognitive remediation programme for adults with attention deficit hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2002;36:610-6. 3. Philipsen A, Richter H, Peters J, Peters J, Alm B, Sobanski E et al. Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicenter study. The Journal of Nervous and Mental Disease 2007;195(12):10139. 4. Virta M, Vedenpaa A, Grnroos N, Chydenius E, Partinen M, Vataja R et al. Adults with ADHD benefit from cognitive behaviourally oriented group rehabilitation: a study of 29 participants. Journal of Attention Disorders 2008;12:218-26. 5. Zylowska L, Ackerman DL, Yang MH, Futrell JL, Horton NL, Hale TS et al. Mindfulness mediation training in adults and adolescents with ADHD: a feasibility study. Journal of Attention Disorders 2008;11(6):73746. 6. Bramham J, Young S, Bickerdike A, Spain D, McCartan D, Xenitidis K. Evaluation of Group Cognitive Behavioral Therapy for Adults With ADHD. Journal of Attention Disorders 2009;12:434-41. 7. Ramsay JR. Current Status of Cognitive-Behavioral Therapy as a Psychosocial Treatment for Adult Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Current Pschiatry Reports 2007;9:427-33. 8. Knouse LE, Cooper-Vince C, Sprich S, Safren S A. Recent developments in the psychosocial treatment of adult ADHD. Expert Rev Neurother2008;6(10):1537-48. 9. Safren S A, Perlman CA, Sprich S, Otto MW. Mastering your adult ADHD: A cognitivebehavioral treatment program, therapist guide. 2005. New York: Guilford. 10. Weiss M, Safren SA, Solanto MV, Hechtman L, Rostain AL, Ramsay R et al. Research Forum on Psychological Treatment of Adults with ADHD. Journal of Attention Disorders 2008;11(6):642-51. 11. Murphy KR. Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology 2005; 61:60719. 12. Philipsen A, Heblinger B, Tebartz L. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adulthood. Deutsches rzteblatt Internacional 2008;105(17):311-7. 13. Ramos-Quiroga JA, Martnez Y, Nogueira M, Bosch R, Casas M. Manual de tratamiento psicolgico para adultos con TDAH. Una aproximacin cognitivo-conductual. Spain. Ediciones Mayo. 2008. 14. Safren SA, Sprich S, Chulvick S, Otto MW. Psychosocial treatments for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatric Clinics of North America 2004;27:349-60. 15. Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavior Research and Therapy 2005;43:831-42. 16. Safren SA. Cognitive-Behavioral Approaches to ADHD Treatment in Adulthood. Journal Clinical of Psychiatry 2006;67(6):46-50. 17. Solhberg Mc M, Mateer CA. Improving Attention and Managing Attentional Problems. Adapting Rehabilitation Techniques to Adults with ADD. Annals New York Academi of Sciences 2001;359-75. 18. Toplak ME, Connors L, Shuster J, Knezevic B, Parks S. Review of cognitive, cognitivebehavioral, and neural-based interventions for Attention-Defiict/Hyperactivity Disorder (ADHD). Clinical Psychology Review 2008;28:801-23.

repercusin del tratamiento en diferentes reas del paciente, tales como: relaciones personales, paternidad, relaciones de pareja, rendimiento escolar, conduccin de vehculos... Por otro lado, resulta tambin necesario que las futuras investigaciones incluyan muestras ms amplias y compuestas por sujetos con patologa TDAH ms grave, puesto que los estudios disponibles hasta el momento, estn realizados con muestras de paciente TDAH relativamente adaptados que representan solo una minora dentro de los adultos con esta enfermedad. Se han de controlar adems posibles variables que repercutan en la efectividad del tratamiento (p. ej. comorbilidad, motivacin...); es imprescindible el desarrollo de estrategias que permitan captar y mantener en tratamiento a adultos con TDAH de mayor gravedad. Las dificultades que presentan los adulos con TDAH repercuten, como ya hemos visto, en mltiples dominios y reas especficas (laboral, familiar, relaciones sociales, relaciones de pareja...), por lo que sera importante el desarrollo de terapias especficas, orientadas a cada uno de estos aspectos y dirigidas por especialistas en los mismos que adecuaran la intervencin a las propias caractersticas de las personas con TDAH. Adems, se podran disear intervenciones concretas, destinadas a grupos de pacientes con TDAH con determinadas caractersticas en comn (padres, estudiantes, empresarios...).
80

81

Casos clnicos

Casos Clnicos

Durante la evolucin de la enfermedad a lo largo de la edad adulta, presenta una mejora de la atencin y capacidad de concentracin, pudiendo trabajar en una empresa durante aos con aparente buen rendimiento. Sin embargo, presenta un claro incremento de la impulsividad, que se tiende a hacer ms grave a medida que pasan los aos. Debido a este motivo en el momento de la primera visita psiquitrica presenta: Conduccin agresiva, que le ha provocado prdida de puntos y numerosas multas de trfico. Impulsividad muy marcada, sobre todo en el mbito familiar, con el hijo y con la pareja, con episodios graves de prdida de control, incluyendo heteroagresividad verbal y contra objetos, con arrepentimiento posterior. Esta prdida de control tambin ha ocurrido en otros mbitos, como actividades de ocio y trabajo. Impaciencia marcada, con necesidad de inmediatez. Rigidez de pensamiento. Extremista. Incapacidad para relajarse. Desordenado, desorganizado, provocando frecuentes discusiones conyugales por este motivo. Diagnstico TDAH subtipo impulsivo (en la infancia: probablemente criterios de subtipo combinado). TICS Tratamiento Se inicia tratamiento con Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) con una dosis inicial de 40 mg. No presenta mejora inicial, sin cambios a nivel de impulsividad o hiperactividad. No presenta efectos adversos: Sin incremento en la tensin arterial Sin incremento de Tics Aumento progresivo hasta 80 mg (aproximadamente 1 mg/kg/da), repartida en dos dosis de 40 mg/da. Mejora muy importante de la sintomatologa: Sensacin subjetiva de relajacin y mayor tranquilidad. Desaparicin prcticamente completa de los episodios de descontrol, que solo aparecen puntualmente y a una intensidad mucho menor. Mejora clara de la impulsividad en todos los mbitos. Mayor capacidad de organizacin en casa. Mayor capacidad de disfrute de actividades y aficiones, con actitud mucho ms relajada. Buena capacidad de concentracin en el trabajo. Ha notado mucho el cambio en la conduccin. Mucho ms tranquilo, sin agresividad o exceso de velocidad. No ha sido multado desde el inicio del tratamiento. Efectos adversos: Presin arterial controlada, estable. Hiporexia. Realiza dieta prescrita por mdico de cabecera para bajar peso. Ms facilidad para no realizar transgresiones y eficacia de la dieta. No exacerbacin de Tics.
83

CASO CLNICO I.
TDAH con predominio de impulsividad. Diagnstico y tratamiento

Varn de 44 aos, que acude a la consulta por irritabilidad y explosiones de ira.

Antecedentes familiares Casado, con dos hijos de 8 y 12 aos. Hijo mayor diagnosticado de TDAH y tratado. Antecedentes mdicos Nacido con sufrimiento fetal por estrangulamiento con cordn umbilical. Convulsiones febriles en la infancia. Asma en la infancia, actualmente sin tratamiento. Rinitis alrgica. HTA en tratamiento con enalapril 10 mg. Intervenido de menisco y ligamentos por accidente de trfico. Tics en la infancia, probablemente cumpliendo criterios de enfermedad de Tourette. Actualmente persisten de forma ms leve, sobre todo en pocas de mayor estrs. Hbitos txicos Fumador de 60 cigarrillos al da hasta hace 3 aos. Consumo de alcohol de 1-2 copas el fin de semana. Consumo muy elevado en la adolescencia, cumpliendo criterios de abuso. Sintomatologa de TDAH Desde la infancia, presenta una clnica de curso continuo y sin periodos libres de sntomas caracterizada por: Impulsividad marcada, inquietud motora, necesidad de estar siempre en movimiento. Alteraciones de conducta en la infancia con castigos y travesuras frecuentes. Problemas atencionales, que provocan un rendimiento escolar bajo, sin obtener el graduado escolar hasta la edad adulta. Posteriormente cursa FP con dificultades de rendimiento.
82

Casos clnicos

CASO CLNICO II
TDAH y depresin. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento

Varn de 36 aos, derivado a psiquiatra por una clnica de tristeza, aumento del nivel de ansiedad, inhibicin y desadaptacin socio-laboral. La queja principal del paciente es que es un mentiroso.

Necesidad de delegar en otra persona asuntos organizativos o administrativos. Problemas en la conduccin: exceso de velocidad, dificultad para planificar trayectos, despistes y accidentes leves frecuentes. Mltiples proyectos sin acabar ninguno. Desadaptacin laboral, le han expulsado de algn trabajo por agresin fsica a compaeros. Desadaptacin familiar (separado en dos ocasiones). Impulsividad que ha generado problemas legales (tiene un juicio por agresin a la polica). Presenta de forma concomitante, una clnica de tristeza, desmotivacin, llanto fcil, anhedonia, ansiedad elevada, insomnio de conciliacin, hiporexia y pensamientos obsesivoides de contenido negativo, con ideas autolticas. Diagnstico Trastorno por hiperactividad-dficit de atencin subtipo combinado Trastorno depresivo mayor Tratamiento Se decide iniciar en primer lugar el tratamiento del episodio depresivo mayor. Escitalopram hasta 30 mg/da. Buena respuesta al tratamiento, con recuperacin a las 4 semanas. Persiste sin cambios la clnica del TDAH. No ha presentado efectos adversos de inters. Tras la resolucin del episodio depresivo se inicia el tratamiento especfico del TDAH. Metilfenidato de liberacin prolongada (cpsulas) 30 mg/da (0.5 mg/kg/da). Discreta mejora de la sintomatologa, tanto a nivel de la impulsividad como de la hiperactividad y dificultades atencionales. Se aumenta la dosis con una respuesta lineal, hasta alcanzar dosis de 60 mg/da, obtenindose una mejora muy importante a todos los niveles. Efectos teraputicos: Mejora de la impaciencia. Puede realizar tareas tranquilamente, relajarse, y esperar si es necesario. Mejora de la impulsividad, sin presentar descontrol de impulsos ni agresividad hacia otras personas. Mejora de autoestima. Mayor capacidad de organizacin y planificacin. Menos errores y problemas de horarios o despistes en el trabajo. Mayor capacidad de organizacin y menor necesidad de delegar. Efectos adversos: Hiporexia leve tras la toma, sin presentar prdida de peso. Molestias gstricas autolimitadas la primera semana de tratamiento. No presenta reaparicin de la sintomatologa ansiosa, ni alteraciones de la afectividad.

Antecedentes familiares No presenta antecedentes psiquitricos familiares de inters, aunque el padre era una persona impulsiva, con desadaptacin laboral y social y que los abandona cuando el paciente tena 2 aos. Vive con su madre. Ha estado viviendo en pareja en dos ocasiones, separado de ambas en la actualidad, con problemas de convivencia debido a impulsividad. Tiene un hijo de cada relacin (ninguno de ellos planificado), el primero en la adolescencia. Antecedentes mdicos No presenta antecedentes mdicos de inters excepto neumona que requiri ingreso e intervencin por fractura de tibia y peron. Hbitos txicos Fumador de 20 cig/da. Explica intoxicaciones frecuentes de alcohol los fines de semana, que han tenido consecuencias legales por agresin a la autoridad. Niega el consumo de otros txicos. Sintomatologa de TDAH Desde pequeo presenta sntomas compatibles con TDAH. Mal rendimiento escolar, con repeticin de varios cursos, obteniendo el graduado escolar con gran dificultad. Siempre ha tenido muchos problemas de conducta, era travieso, impulsivo, muy movido. Inatento, inconstante y desordenado. Esta clnica era constante a lo largo del tiempo, sin mejorar durante la adolescencia ni la edad adulta. A pesar de ello nunca consult con mdicos o psiclogos por este problema. La familia y entorno escolar atribuyen los sntomas al carcter o a una falta de motivacin, siendo calificado con frecuencia como vago, maleducado o irresponsable. Trabaja pintando pavimentos, con mala adaptacin. Problemas con horarios, organizacin del trabajo, despistes frecuentes y errores. Desmotivado, realiza un trabajo que no le gusta. En el momento de la primera visita, se aprecian claros sntomas de TDAH: Impaciencia extrema. No puede esperar, o mantener su turno, aunque sean trmites importantes. Prdida de objetos importantes de forma continua. Desorganizacin en papeles o facturas. A menudo no paga multas o recibos. Le han cortado la luz o el telfono en varias ocasiones.

84

85

Casos clnicos

CASO CLNICO III

TDAH, trastorno por angustia y abuso de sustancias. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento

Aunque har falta completar la informacin, Qu opciones de diagnstico diferencial se plantean provisionalmente en este caso? a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante. b. Trastorno por angustia sin agorafobia. c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina. d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Varn de 28 aos que vive con sus padres. En el paro desde un ao antes de la consulta. Viene a consulta por iniciativa de sus padres para tratamiento de ataques de ansiedad. COMENTARIO: a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante: efectivamente hay datos en la historia del paciente que pueden hacer pensar en la existencia de alguno de estos trastornos. Los continuos enfrentamientos con las figuras de autoridad, la conducta disruptiva y lo que podemos deducir de la impresin diagnstica que tuvieron otros profesionales orientan en este sentido. b. Trastorno por angustia sin agorafobia: emerge como un diagnstico muy probable y es el motivo de consulta. Conviene aclarar la relacin entre este problema de ansiedad y el consumo de drogas, ya que podra tratarse de un sndrome ansioso secundario a su uso. c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina. Tambin parece un diagnstico probable en este caso. d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Como en muchos casos este no es el motivo de consulta. Tanto la importancia que tiene para el paciente su problema de ansiedad, como el consumo de drogas, pueden hacer que nos centremos en estos trastornos dejando de lado la posibilidad de que encontremos un TDAH comrbido. Sin embargo, si nos fijamos con atencin, hay algunos elementos en la historia que apuntan hacia esta posibilidad El fracaso escolar unido a conductas disruptivas. No deberamos dejarnos engaar por el hecho de que el paciente diga que el colegio le aburra, ya que esto puede ser una racionalizacin del problema. Tampoco nos debera despistar el hecho de que otros profesionales no hayan hecho el diagnstico, ya que el TDAH es un problema infradiagnosticado e infratratado. Los nios con TDAH son objeto frecuentemente de rechazo social o burlas que pueden convertirse en acoso. Diversos trabajos han encontrado que quienes padecen este trastorno suelen sufrir acoso escolar con ms probabilidad que otros nios. Las dificultades para mantener los trabajos, quiz debido a falta de eficacia o a conductas impulsivas. El consumo precoz de cannabis y tabaco, que se encuentra con mucha frecuencia en nios con TDAH. El rasgo impulsivo en el carcter de su padre, que podra indicar que tambin sufre un TDAH. Qu procedimiento parece ms til para descartar un TDAH en este paciente?: Realizar una batera de test neuropsicolgicos que valoren sus dificultades de atencin y concentracin. Aplicar una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1. Entrevista con sus padres para valorar adecuadamente la presencia de sntomas de TDAH en la infancia. Procurar que mantenga una abstinencia completa de sustancias durante al menos 4 semanas y pasar una batera de test neuropsicolgicos que valoren atencin y concentracin.

Antecedentes familiares Describe a su padre como un hombre muy irritable e impulsivo, que explota con facilidad. No hay otros antecedentes psiquitricos familiares. Antecedentes personales Es el mayor de dos hermanos. Su hermana est ya casada y emancipada. Termin Educacin Primaria con esfuerzo. Cuenta que no le gustaba estudiar y que el colegio le pareca un rollo. Como se aburra no paraba de hablar y molestar a sus compaeros. Sola enfrentarse verbalmente a los profesores. Debido a sus dificultades escolares los padres lo llevaron a psiclogos y psiquiatras desde los 8 aos. Segn el relato de sus padres, todos los que le vieron aconsejaron que fueran firmes con l y le pusieran lmites claros. Desde entonces los enfrentamientos con su padre fueron continuos. Finalmente no pudo finalizar la ESO. Hizo dos cursos de Formacin Profesional y consigui trabajo a los 19 aos como operario en una fbrica. A los 6 meses fue despedido por enfrentamientos con el encargado. Desde entonces ha tenido trabajos temporales en los que no le han renovado por diversos motivos de los que no quiere hablar. Antecedentes mdicos Sin problemas destacables. Hbitos txicos A los 12 aos comenz a fumar porros. Con 15 aos ya consuma regularmente speed (anfetaminas), xtasis y cocana. Fumador de unos 20 cigarrillos al da desde los 15 aos. Consumo de alcohol hasta la embriaguez pero de manera espordica. En el momento de la primera consulta ha abandonado desde hace ms de un ao el consumo de cualquier tipo de droga salvo cannabis y tabaco. Cifra el consumo diario en unos 6 porros y unos 15 cigarrillos. Enfermedad actual Desde 1 ao antes de la consulta refiere sufrir crisis de angustia inopinadas, con importante cortejo vegetativo y ocasionales sensaciones de despersonalizacin y desrealizacin. Las crisis suelen durar unos 20-40 minutos, se acompaan de una gran necesidad de escapar y le dejan una sensacin de miedo a que le vuelva a dar. En el momento de la consulta no cuenta conductas de evitacin.
86

87

Casos clnicos

COMENTARIO: En el caso del TDAH ningn test o prueba escrita tiene tanto valor diagnstico como la entrevista clnica. Adems resulta de especial importancia en este caso aclarar con los padres la posible existencia de un trastorno disocial o negativista comrbido y la presencia de un TDAH en el padre. Diagnstico TRASTORNO POR ANGUSTIA sin agorafobia. TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE CANNABIS Y NICOTINA. TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES en remisin sostenida. TDAH COMBINADO

Tras una nueva valoracin, una vez identificado el TDAH, se combin el tratamiento con metilfenidato liberacin prolongada (cpsulas) a dosis crecientes hasta unos 60 mg/da. La tolerancia fue excelente y la mejora fue notable tanto en las alteraciones conductuales como en la inquietud y la atencin. Uno de los acontecimientos ms gratificantes para el paciente y sus padres fue la sesin en la que stos reconocieron que no haban sabido comprender los problemas de su hijo y le haban tratado como si fuera un vago o un delincuente. Para el paciente fue un gran alivio entender que lo ocurrido no era culpa suya, sino consecuencia de una alteracin en el desarrollo de cierta parte de su sistema nervioso. COMENTARIO: Aunque el tratamiento del trastorno por ansiedad fue eficaz, el resto de los problemas del paciente no mejor hasta la introduccin del tratamiento con psicoestimulantes. Adems, stos no produjeron ningn aumento de la ansiedad o las crisis de angustia; ms bien contribuyeron a su desaparicin.

COMENTARIO: La entrevista con los padres hizo pensar que el padre sufri un TDAH en su infancia del que todava continuaba presentando sntomas, relacionados sobre todo con el autocontrol emocional. Describan al paciente como un nio siempre en movimiento, con muchas dificultades para conciliar el sueo. Sus problemas escolares eran debidos a una gran falta de concentracin. No aguantaba mas de 2 minutos delante de los libros, lo dejaba todo para el da siguiente y al final se le olvidaba. Uno de los problemas que ms conflicto provocaba era su gran tendencia a perder todo tipo de cosas. A todo ello se una una gran irritabilidad y una impulsividad que le llevaba a decir siempre lo primero que se le vena a la cabeza sin importarle quien fuera el que tena delante. En la actualidad continuaba inquieto interna y visiblemente. Su conducta segua siendo muy impulsiva, lo que ocasionaba enfrentamientos con sus familiares, jefes y compaeros. No poda concentrarse en ninguna tarea. No consegua retener lo que lea y olvidaba enseguida las instrucciones de sus encargados en el trabajo. Su cuarto era una leonera y en cuanto se pona a hacer alguna tarea en casa lo acababa dejando, porque no consegua organizarse. De nio no llegaba a cumplir criterios de un trastorno disocial ni de un trastorno negativista desafiante. La comorbilidad con los trastornos por ansiedad es una de las ms frecuentes en este tipo de pacientes. En concreto el trastorno por angustia (ataques de pnico) lo presentaran hasta un 15% de los pacientes. Tratamiento Inicialmente se pens que el paciente sufra simplemente un trastorno por angustia, por lo que se prescribi tratamiento con escitalopram a dosis de 20 mg/da y se le recomend que siguiera un tratamiento especfico para dejar el consumo de drogas. Los ataques de pnico mejoraron y consigui mantenerse abstinente al menos del consumo de cannabis. Sin embargo continuaba con una gran inquietud interna. No consegua disfrutar con calma de sus actividades y se pona muy irritable ante cualquier contratiempo. Segua sin poder concentrarse y se distraa con gran facilidad.

88

89

CASO CLNICO IV
TDAH con predomino inatento y bulimia nerviosa. Comorbilidad diagnstico y tratamiento

para concentrarse. Se distrae con mucha facilidad y en el trabajo ha cometido algunos errores por despistes que le han podido costar el empleo. Se queja tambin de que le cuesta mucho retener la informacin. Se siente inquieta, le parece que siempre tiene que estar haciendo algo aunque luego no consiga terminar nada. Aunque har falta completar la informacin, Qu opciones de diagnstico diferencial se plantean provisionalmente en este caso? a. Depresin mayor b. Bulimia nerviosa. c. Trastorno por ansiedad generalizada. d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. COMENTARIO: a. Depresin mayor: efectivamente algunos de los sntomas de la paciente apuntan a que pueda padecer un episodio depresivo mayor. Convendra completar la anamnesis para averiguar si cumple algunos criterios ms y valorar si el curso de las alteraciones afectivas es continuo y casi permanente. b. Bulimia nerviosa: quiz este es el diagnstico que aparece con ms claridad, aunque queda por confirmar si existe una alteracin de la imagen corporal o un miedo intenso a engordar asociados al problema. c. Trastorno por ansiedad generalizada. La paciente refiere una sensacin de inquietud continua que bien pudiera depender de este trastorno. As pues merece la pena indagar si existen criterios que confirmen su existencia. d. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El hecho de que la paciente cuente que sus notas en la primera etapa educativa fueron excelentes no permite descartar el trastorno. Como ya se ha expuesto, la expresin sintomtica del TDAH depende de diversos factores entre los que hay que tener en cuenta el coeficiente intelectual del individuo afectado y el nivel de exigencia del entorno. Las dificultades de la paciente han aparecido cuando el desempeo exigido era mayor y contaba con menos control externo. Adems cuenta que su padre y su abuelo tuvieron tambin problemas psiquitricos relacionados con la impulsividad y con algn tipo de ansiedad. Debemos recordar que, por lo que se sabe actualmente, el TDAH es uno de los trastornos psiquitricos con ms penetrancia gentica, por lo que la coincidencia de dos parientes con problemas similares en la misma lnea de parentesco es un dato a tener en cuenta. Finalmente la paciente cuenta varios sntomas compatibles con un deterioro de la atencin y el control conductual que pueden corresponder a un TDAH. Qu procedimientos contribuiran a definir el diagnstico?: a. Completar la anamnesis indagando si cumple los criterios clnicos de los trastornos considerados. b. Precisar el tipo de problemas que sufran su padre y su abuelo. c. Entrevista con la pareja y/o los padres de la paciente con el fin de valorar posibles problemas de inatencin y/o hiperactividad actuales o pasados. d. Administrar a la paciente una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1, para valorar la conveniencia de proseguir con la anamnesis sobre el TDAH.

Mujer de 35 aos, casada, con un hijo de 5 aos. Trabaja en el departamento de administracin de una empresa desde que termin de estudiar un curso de administrativo a los 20 aos. Viene a consulta por propia iniciativa buscando ayuda por problemas para controlar lo que come.

Antecedentes familiares Describe a su padre como un hombre muy impulsivo y autoritario que siempre estaba ocupado con mil cosas. Estuvo en tratamiento psiquitrico por ansiedad. El abuelo paterno era igual que el padre y tambin recibi tratamiento psiquitrico para la ansiedad. El hermano de la paciente ha tenido problemas con las drogas. Antecedentes personales Es la mayor de dos hermanos. Estudiante brillante hasta los 14 aos. Entonces pas al instituto y no consigui adaptarse. Su rendimiento acadmico empeor mucho porque no consegua concentrarse. Esto coincidi con un periodo en el que sus amigas le hicieron el vaco porque tena sobrepeso y no ligaba como ellas. Finalmente estudi un curso de administracin de empresas y se puso a trabajar. Antecedentes mdicos Sin problemas destacables. Hbitos txicos Periodo de consumo espordico de drogas estimulantes de los 17 a los 20 aos de edad. No fumadora, no consume alcohol. Enfermedad actual Refiere sufrir problemas de descontrol con la comida. Segn cuenta tenda a comer excesivamente ya en su niez. Sus padres le han dicho siempre que era una nia muy nerviosa y que tenda a comer en cuanto algo le alteraba o si se aburra. Lleg a su adolescencia con problemas de sobrepeso y esto, unido al rechazo social que experiment, hizo que comenzara a utilizar conductas de purga (vmitos) para evitar engordar. En el momento de la consulta tena ms de 3 episodios de atracn diarios seguidos invariablemente por vmito y con ayuno compensador. Todo ello ha hecho que est cada vez ms triste y cansada. Llora con frecuencia, ha perdido inters por las actividades habituales, le cuesta conciliar el sueo y se despierta muchas veces. Tiene dificultades importantes
90

91

COMENTARIO: Parece conveniente realizar todas las tareas mencionadas. Sin embargo hay que precisar que el valor de una encuesta de screening en una paciente que actualmente sufre sntomas depresivos y un trastorno de la conducta alimentaria es relativo. Parece ms importante averiguar si los problemas con las funciones ejecutivas tienen que ver exclusivamente con una temporada de mayor ansiedad y depresin o si, por el contrario, le han afectado toda su vida independientemente de las circunstancias. En este sentido es interesante que el inicio del fracaso escolar de la paciente coincidiera con un posible acoso y con el comienzo de su bulimia. Dej de rendir bien porque estaba emocionalmente alterada o esto simplemente acentu un problema preexistente?. De ah que sea especialmente interesante la entrevista con los padres de la paciente para comprobar si los problemas eran previos, como parece indicar el hecho de que todos la describan como muy inquieta desde nia.

o ansiedad, sino como la dificultad para estar tranquila que sufra desde la infancia. Los episodios de atracn continuaron sin apenas modificaciones. Respecto a los problemas del rea de la inatencin, no se observ mejora alguna. Se decidi entonces prescribir tratamiento con metilfenidato liberacin prolongada (cpsulas) a dosis de 40 mg/da asociado a la fluoxetina. En la siguiente consulta, efectuada a las 2 semanas de iniciado el tratamiento psicoestimulante, la mejora era notable en todas las reas. Los atracones haban desaparecido aunque mantena un buen apetito y disfrutaba de las comidas. Su inquietud interna haba disminuido notablemente y su actividad en el trabajo era mucho ms productiva y gratificante. Poda mantenerse ms tiempo concentrada en sus tareas. Adems, notaba que le resultaba ms fcil estar sin hacer nada, relajndose, sin sentir la necesidad de moverse sin objetivo concreto. COMENTARIO: Aunque la paciente recibi el tratamiento indicado para su trastorno, no se observ una mejora apreciable hasta que se aadi al tratamiento metilfenidato. En este caso las dosis empleadas no fueron demasiado altas teniendo en cuenta el peso de la paciente (86 kg), pero suficientes para mejorar su estado. Su efecto sobre los atracones parece ser ms antiimpulsivo que puramente anorexgeno, teniendo en cuenta las bajas dosis empleadas y el hecho de que la paciente mantuviera un apetito normal despus del tratamiento.

Diagnstico BULIMIA NERVIOSA TDAH DE PREDOMINIO INATENTO COMENTARIO: La entrevista con los padres confirm la existencia de un TDAH de predominio inatento ya en la infancia: se distraa con mucha facilidad, pareca estar siempre en las nubes aun cuando se dirigieran directamente a ella, su cuarto estaba siempre desordenado, aplazaba sistemticamente sus tareas, olvidaba encargos y compromisos y perda continuamente todo tipo de objetos. Aunque no haba alteraciones de conducta notables, s pareca una nia inquieta que no dejaba de menearse continuamente en el asiento El padre reconoca haber padecido problemas muy similares a los de la paciente y contaba que el abuelo era igual. No se cumplan criterios diagnsticos que permitieran realizar el diagnstico de episodio depresivo mayor ni de un TAG. En el momento de la consulta continuaba con problemas atencionales que dificultaban su funcionamiento laboral y familiar. Como se ha visto a lo largo del curso, las nias suelen tener menos hiperactividad, pero un deterioro atencional y cognitivo mayor que el de los varones. Las investigaciones recogen tambin una mayor frecuencia de rechazo social por parte de sus pares, en especialmente las del subgrupo inatento, como en este caso. Algn estudio ha sealado adems una mayor comorbilidad en el TDAH femenino, con ms trastornos depresivos, ms trastornos de ansiedad, y ms alteraciones de conducta. Aunque es una comorbilidad poco estudiada, algunas investigaciones hallan una prevalencia de un 10% de trastornos de la conducta alimentaria en estos pacientes, principalmente a expensas de trastornos tipo bulimia nerviosa o trastorno por atracones. Tratamiento Inicialmente se prescribi tratamiento con fluoxetina a dosis crecientes hasta 60 mg/da. Su estado de nimo mejor claramente, pero continuaba quejndose de una inquietud que no identificaba ya como preocupacin
92

93

Casos clnicos

CASO CLNICO V
TDAH, ansiedad generalizada y abuso de sustancias. Comorbilidad diagnstico y tratamiento

En ese momento se diagnostica de TDAH subtipo combinado, cumpliendo 7 criterios de inatencin y 7 de hiperactividad-impulsividad. Se decide iniciar tratamiento con Escitalopram 10 mg, con mejora de la clnica ansiosa, persistiendo tras 4 semanas de tratamiento, la sintomatologa propia del TDAH. En ese momento se aade Metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada de forma progresiva. Se comienza con una dosis de 10 mg, incrementndose en intervalos semanales, hasta alcanzar en la cuarta semana los 40 mg (aproximadamente 0.8 mg/kg/da). No se produce tras la introduccin de este frmaco, ningn efecto secundario remarcable, y tampoco reaparicin de la sintomatologa ansiosa. Tras 1 ao de tratamiento, la paciente se mantiene abstinente en el consumo de txicos. Ha desaparecido de forma prcticamente total la impulsividad, la sensacin de motor interior e inquietud interna, siendo capaz de planificar y organizar sus actividades diarias. Ha conseguido una actividad laboral a tiempo completo (inicialmente estuvo en un periodo de prueba a tiempo parcial) en el mbito sanitario, con buena adaptacin y rendimiento, sin presentar problemas de organizacin, incumplimiento de horarios o errores por inatencin o descuido.

Mujer de 35 aos, que es derivada por su mdico de familia al servicio de psiquiatra, por sintomatologa ansiosa de larga evolucin, con respuesta parcial al tratamiento farmacolgico.

No presenta antecedentes psiquitricos familiares, excepto insomnio crnico en familiar de primer grado. Casada y madre de dos hijos (con un primer embarazo en la adolescencia, a los 17 aos). Alrgica a la eritromicina e intervenida de un tumor benigno muscular, sin otros antecedentes mdicos de inters. Fumadora de 10-15 cig/da. Consumo espordico de alcohol y xantinas. Antecedentes de dependencia de cocana, con un pico mximo a los 24-25 aos. Desde entonces mantiene el hbito sin periodos libres. Actualmente consume gramo de cocana inhalada cada fin de semana. Desde la infancia presenta dificultades atencionales e impulsividad, siendo descrita por sus familiares como una nia muy inquieta, con dificultades para acabar tareas y centrar su atencin, aunque sin llegar a realizar consulta mdica o tratamiento psicolgico alguno. Realiza estudios primarios con rendimiento mediocre, comenzando actividad laboral como camarera. Tras varios aos de empleos temporales, deja de trabajar durante el primer embarazo. Desde entonces realiza actividades domsticas, aunque ha intentado emprender por cuenta propia varios negocios sin xito. Hace aproximadamente 10 aos, comienza con una clnica de ansiedad elevada, irritabilidad, labilidad emocional, somatizaciones (cefalea, epigastralgias, dolores musculares), preocupacin excesiva, con expectativa aprensiva, insomnio de conciliacin y mantenimiento y prdida de apetito, con prdida de peso. La sintomatologa es oscilante, y empeora coincidiendo con estresantes vitales. Cinco aos despus realiza su primera consulta a psiquiatra. Es diagnosticada de Trastorno de ansiedad generalizada (TAG), inicindose tratamiento con Paroxetina 20 mg y Lorazepam 1 mg. Esta combinacin farmacolgica produce mejora del nivel de ansiedad, labilidad emocional, regulacin de las alteraciones del sueo y disminucin importante de las somatizaciones. Se mantiene la impulsividad, sensacin de motor interior, dificultades de concentracin, planificacin y organizacin y el consumo de txicos. A los pocos meses abandona el tratamiento debido a la presencia de efectos secundarios (sequedad de boca, disminucin de la lbido y anorgasmia). Se realiza entrevista clnica a la paciente, confirmndose el diagnstico de ansiedad generalizada, y se le administran cuestionarios especficos de TDAH (ASRS V1.1, WURS y ADHD rating Scale). Posteriormente se entrevista a su madre para confirmar la presencia de sntomas en la infancia de forma retrospectiva.
94

Si no se hubiese diagnosticado el TDAH, el pronstico del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno por uso de sustancias habra empeorado considerablemente.

Comentario: La paciente de este caso clnico podra considerarse como una de las presentaciones tpicas de TDAH que nos encontramos en las consultas de un centro de salud mental. Presenta una sintomatologa desde la infancia, con evolucin trpida, y con repercusiones en diferentes reas vitales. En primer lugar, presenta desde la infancia, un mal rendimiento en los estudios, que lleva a un fracaso escolar, y a una baja cualificacin laboral, con dificultades de adaptacin. Los estudios indican que los pacientes TDAH presentan un menor nivel educativo que los sujetos sanos, con menor ndice de estudios medios y superiores1. Existen estudios hechos en hermanos, que demuestran menor nivel educativo en sujetos con TDAH y hermanos sanos, a pesar de tener el mismo estatus socioeconmico y patrn de educacin similar2. Adems, se ha visto que los sujetos con dficit de atencin-hiperactividad tienen un nivel de cualificacin laboral mucho menor y un mayor ndice de desempleo, as como ms cambios de trabajo3. Durante la adolescencia tiene un embarazo no deseado. Los estudios disponibles indican que presentan un inicio ms precoz de las relaciones sexuales4, mayor promiscuidad y conductas de riesgo, por lo que tienen ms riesgo de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisin sexual5. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG), es uno de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en pacientes con hiperactividad-dficit de atencin6.
95

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES CON TDAH

TOC F. Social F. Especfica Agorafobia Tto. Pnico PTSP TAG 0 5 10 15 20 25 30 Prevalencia

dos libres de clnica, el mal rendimiento acadmico desde la infancia, la inestabilidad laboral, el embarazo en la adolescencia y el abuso de sustancias, principalmente cocana. Es significativa la percepcin subjetiva de relajacin y mayor capacidad de concentracin descrita por la paciente durante las intoxicaciones, que est descrita en la literatura y que puede hacer pensar en una forma de auto-tratamiento8. Por ltimo, estara la comorbilidad con el consumo de txicos. El trastorno por uso de sustancias es otro de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en los sujetos afectos de TDAH. Segn los estudios existe una relacin directa entre estas dos patologas. El TDAH hace que el consumo de txicos sea ms grave, de inicio ms precoz y de mas resistente al tratamiento9. No existe un txico especfico del TDAH, siendo el cnnabis el de mayor consumo, tal y como ocurre en sujetos sin dficit de atencin-hiperactividad. En este caso clnico, existen patologas comrbidas, que podran hacer controvertido el tratamiento con Metilfenidato: 1. El trastorno de ansiedad generalizada, en el cual, un tratamiento con estimulantes (metilfenidato), podra empeorar la sintomatologa. 2. El abuso de sustancias. Sera lgico pensar que un sujeto con un problema de abuso de txicos, hiciese un uso inadecuado de estimulantes. En un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada comrbido, se recomienda realizar un escalado de dosis ms lento, para evitar un posible empeoramiento clnico, aunque los estudios disponibles no indican un incremento del nivel de ansiedad como efecto secundario. Existen incluso reportes que indican mejora de la ansiedad y depresion tras un mes de tratamiento con metilfenidato10. El abuso de metilfenidato es raro en pacientes con TDAH11. En pacientes con patologa comrbida con uso de sustancias, aunque no existe una evidencia clara de que este frmaco disminuya el consumo de txicos, los diferentes estudios demuestran que es un tratamiento eficaz y seguro11. Segn la literatura, le sensacin de euforia posterior a la administracin de Metilfenidato, y que sera en gran parte la responsable de un potencial abuso, solo se consigue por va intranasal o intravenosa, al aumentar rpidamente en plasma y producir un bloqueo inmediato de dopamina; la administracin oral del frmaco, produce una absorcin demasiado lenta para provocar esta sensacin de euforia12. En este grupo de pacientes se recomienda, no obstante, la utilizacin de preparados de liberacin prolongada para reducir al mnimo la posibilidad de abuso o mala utilizacin.

Diagnstico diferencial entre el trastorno de ansiedad generalizada y el TDAH

TAG Preocupacin excesiva (Expectacin aprensiva) Trastornos del sueo Impulsividad Dificultades de organizacin Fatigabilidad Sntomas somticos Sntomas somticos Curso continuo Consumo de txicos Respuesta benzodiazepinas/ISRS Respuesta estimulantes X X X X X X X X X X X TDAH

L os datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del espectro de la ansiedad. Los estudios indican que hasta un 47% de los pacientes con TDAH presentaran patologa del espectro ansioso de forma concomitante7. En este caso, se haban ensayado diversos psicofrmacos para tratar el TAG, pero nunca se haba realizado un diagnstico de TDAH. Al tratar solo una de las dos patologas concomitantes, no se produce una respuesta satisfactoria, provocando, alteraciones a nivel, social, familiar y laboral. En la paciente del caso clnico se aprecian, adems de la preocupacin aprensiva, las alteraciones del sueo o las quejas somticas propias del trastorno de ansiedad generalizada, otra serie de sntomas ms caractersticos del TDAH, que son los que hacen pensar en el diagnstico, como son el curso clnico continuo, sin perio96

Bibliografa
1. Loe IM, Feldman HM. Academic and educational outcomes of children with ADHD. Ambul Pediatr. 2007 Jan-Feb;7(1 Suppl):82-90. 2. Biederman J, Petty CR, Fried R, Kaiser R, Dolan CR, Schoenfeld S, Doyle AE, Seidman LJ, Faraone SV.Educational and occupational underattainment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry. 2008 Aug;69(8):1217-22. 3. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income. MedGenMed. 2006 Jul 18;8(3):12. 4. Canu WH, Carlson CL. Differences in heterosocial behavior and outcomes of ADHDsymptomatic subtypes in a college sample. J Atten Disord. 2003 Apr;6(3):123-33. 5. Flory K, Molina BS, Pelham WE Jr, Gnagy E, Smith B. Childhood ADHD predicts risky sexual behavior in young adulthood. J Clin Child Adolesc Psychol. 2006 Dec;35(4):571-7. 6. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7 97

Casos clnicos 7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. 8. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):283-301. 9. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr Psychiatry. 1993 Mar-Apr;34(2):75-82. 10. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2003 Sep;48(8):546-54. 11. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs. 2005;19(8):643-55 12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N. Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. Am J Psychiatry. 1998 Oct;155(10):1325-31. 13. Upadhvava, HP. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder un the presence of substance use disorder. Clin Psychiatry. 2007; 68: suppl 11:23-30

CASO CLNICO VI
TDAH, TLP y trastorno de la conducta alimentaria. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento

Paciente de 38 aos, en seguimiento psiquitrico y psicolgico en Centro de Salud mental, que es derivada al servicio de psiquiatra para valoracin.

No presenta antecedentes psiquitricos familiares de inters, excepto consumo abusivo de alcohol en familiares de tercer grado. Valoracin: Segunda de dos hermanas, sin hijos. Divorciada, vive sola. Su hermana tiene estudios universitarios y trabaja en el sector sanitario. Realiza estudios primarios, BUP, y posteriormente estudios de formacin profesional, con mal rendimiento, durante 4 aos, sin llegar a completarlos. En la actualidad cursa estudios de grado medio, con dificultades importantes de planificacin y organizacin, lo que conlleva mal rendimiento y resultados. Inicia actividad laboral en 1998, en trabajo no cualificado, realizando contratos temporales espordicos. Posteriormente colabora en diversas empresas, e intenta sin xito un negocio propio. En el momento de la primera visita trabaja a tiempo parcial en un pequeo comercio haciendo funciones de dependienta y contabilidad. No presenta antecedentes mdicos de inters, excepto asma bronquial en la infancia, actualmente asintomtica. Inicio de consumo enlico a los dieciocho aos, con patrn de fin de semana, aumentando progresivamente la frecuencia, hasta hacerse diario, apareciendo trastornos de conducta y consultas frecuentes al servicio de urgencias por intoxicaciones graves. Ha realizado desde entonces mltiples ingresos para desintoxicacin y deshabituacin, con escasos periodos de abstinencia y recadas frecuentes a pesar del tratamiento con Disulfiram. Antecedentes de consumo espordico de psicoestimulantes. Niega consumo de otros txicos. Antecedentes de trastornos alimentarios desde la adolescencia, con distorsin de la imagen corporal y miedo al aumento de peso, provocando periodos de restriccin diettica y posteriormente episodios bulmicos y conductas purgativas. En el momento de la primera entrevista persisten las oscilaciones ponderales, con atracones y conductas purgativas prcticamente diarias. Aproximadamente a los 22-23 aos presenta alteracin del estado de nimo, con labilidad e inestabilidad emocional, apata, abatimiento, tendencia a la autodepreciacin, sentimientos de vaco e inferioridad, empeoramiento de la conducta alimentaria e incremento en el consumo de alcohol, realizando un primer ingreso hospitalario tras realizarse autolesiones en diferentes partes del cuerpo con objeto cortante. Es diagnosticada de trastorno lmite de personalidad y trastorno por abuso de OH. Posteriormente presenta numerosos ingresos por alteraciones del estado de nimo, descontrol conductual, agresividad contra objetos o autolesiones/sobreingestas de frmacos. Tambin ingresa en varias ocasiones en
98 99

Casos clnicos

unidades de desintoxicacin, con escaso xito. En los ltimos aos, coincidiendo con tratamiento especfico para el TLP, presenta leve mejora de la impulsividad e inestabilidad emocional, con menor nmero y gravedad de los trastornos conductuales y autoagresiones. Persiste el consumo abusivo de OH y los sntomas de bulimia. Tratamiento farmacolgico previo a la visita: Pregabalina 450 mg/da, Escitalopram 40 mg/da, Risperidona inyectable 25 mg/14 das, Clometiazol 768 mg/da, Gabapentina 1800 mg/da y Carbimida 60 mg/da. En la entrevista clnica se confirman los diagnsticos de trastorno lmite de personalidad, dependencia de alcohol y trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Adems se aprecia importante sintomatologa compatible con TDAH: Inatencin Desde la infancia presentaba claros sntomas de inatencin. Le cuesta iniciar las tareas que requieren concentracin. Actualmente est realizando estudios, siendo incapaz de estudiar por un dficit grave de concentracin, suspendiendo casi todos los exmenes. Tarda mucho en comenzar a concentrarse, manteniendo poco tiempo la concentracin. Distraibilidad fcil ante cualquier estmulo, con rendimiento nulo. En clase se desconecta, no es capaz de atender. Importantes sentimientos de incapacidad y culpabilidad por este motivo. (Dado que la baja autoestima, inestabilidad emocional y sensacin de vaco son sntomas nucleares del TLP, es fcil deducir que la presencia de TDAH empeora la evolucin natural del trastorno de personalidad) Desorganizacin importante. Le cuesta regular y cumplir horarios, problemas en los trabajo por errores, se olvida de citas con clientes, Llega tarde, no es capaz de distribuir su tiempo. Intenta estructurar el tiempo con agendas, pero las pierde o no las consulta. Desordenada, descuidada, pierde cosas importantes. Tendencia a olvidarse de las cosas. Tiende a posponer todo hasta el final, le han embargado la cuenta en varias ocasiones por no ir a pagar recibos. Hiperactividad-impulsividad Escasa constancia. Comienza muchas cosas pero no es capaz de terminar ninguna, tiene que buscar sensaciones y estmulos nuevos. Le cuesta esperar, guardar el turno. Invasiva, sin respetar el espacio de los dems. Impulsividad en la relacin social. Dificultad para relajarse, sensacin de motor interior, inquietud motora continua. Conduccin rpida, agresiva y en ocasiones temeraria. Ha tenido muchos accidentes. En cuatro ocasiones su coche ha quedado siniestro total. Muchas multas por conduccin rpida. Distrable en la conduccin, se equivoca fcilmente o se salta salidas. Impulsividad marcada (empeorada por el TLP) aunque algo ms controlada en los ltimos aos. Diagnsticos: TDAH subtipo combinado Trastorno lmite de personalidad Dependencia de OH Trastorno de la conducta alimentaria
100

Una vez realizada la entrevista clnica, exploracin psicopatolgica y administrados Test especficos del TDAH se realiza el cuarto diagnstico psiquitrico de la paciente, TDAH subtipo combinado. Dado que esta patologa est provocando sntomas en diferentes reas vitales, adems de empeorar la evolucin del resto de trastornos comrbidos, se decide iniciar tratamiento con Metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada a dosis progresivas de hasta 60 mg con dos tomas diarias (30-30-0 mg). El tratamiento es bien tolerado, sin presentar efectos adversos de inters, excepto hiporexia, que como veremos posteriormente, mejora el trastorno de la conducta alimentaria. No se producen exacerbaciones en la ansiedad o insomnio, ni presenta dificultades de tolerancia. Tras escasas semanas de tratamiento presenta mejora de la sintomatologa de TDAH, con mayor rendimiento laboral y acadmico; es capaz de concentrarse durante varias horas, mejorando los resultados en los exmenes (aprobando por primera vez un curso completo) y no comete errores en el trabajo, con buena capacidad de planificacin y organizacin. Esta mejora se mantiene a lo largo del ao siguiente al inicio del tratamiento. Adems de actuar en los sntomas nucleares del TDAH, presenta mejoras evidentes en los trastornos comrbidos. 1. Trastorno lmite de personalidad. Los sntomas comunes con el TDAH, como son la impulsividad o inquietud interna mejoran claramente tras la introduccin del tratamiento. Presenta mejora del estado de nimo, con mayor estabilidad emocional. Adems, al mejorar el rendimiento acadmico y laboral mejora la autoestima y la sensacin de vaco interior, producindose una disminucin en el nmero y gravedad de las autolesiones. Aproximadamente a los 2 meses del inicio del Metilfenidato, se comienza a reducir parte del tratamiento farmacolgico, pudiendo retirarse la Risperidona y disminuir Clometiazol a 192 mg. 2. Trastorno por uso de sustancias: alcohol. Presenta una disminucin en la cantidad de intoxicaciones, con mayor sensacin de control y menor craving (la paciente refiere menor necesidad del efecto sedante del OH, al mejorar la inquietud motora e inestabilidad afectiva). 3. Trastorno de la conducta alimentaria. En este caso, la presencia de hiporexia como efecto secundario se convierte en terapetico, al disminuir la frecuencia de atracones y en consecuencia vmitos y conductas compensatorias, con estabilizacin ponderal. Esta mejora tambin se mantiene durante el ao posterior a la introduccin del tratamiento.

Comentario: Se trata de un caso extremadamente complejo, dada la elevada comorbilidad. El diagnstico principal, y que ha generado la mayor repercusin psiquitrica, social, familiar y conductual ha sido el trastorno lmite de personalidad. Adems presenta dos patologas comrbidas frecuentes en estas pacientes como son el trastorno de conducta alimentaria y la dependencia de OH. Debido a la gravedad y repercusin conductual de estos trastornos, se ha pasado por alto una cuarta patologa comrbida, el trastorno por dficit de atencin-hiperactividad, que repercute de forma grave tanto en el
101

pronstico de las otras patologas, como en el funcionamiento social, acadmico-laboral o familiar. Adems, al ser la patologa de inicio ms precoz, va a actuar de forma decisiva en el resto, empeorando la gravedad. En la literatura mdica se evidencia que la presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma considerable la probabilidad de padecer un trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre todo si se asocian conductas disruptivas2, siendo los trastornos ms frecuentemente asociados los del Cluster B, sobre todo trastorno antisocial y trastorno lmite. Si el TDAH se mantiene en la edad adulta, el riesgo es todava ms elevado3. Adems el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad, aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otras patologas psiquitricas.
TRASTORNOS DE personalidad y TDAH
% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ninguno 1 2 3 4 o ms trastornos Controles TDAH remisin TDAH persistente

Bibliografa
1. Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. Personality characteristics associated with persistent ADHD in late adolescence. J Abnorm Child Psychol. 2008 Feb;36(2):165-73. 2. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, Stewart GW. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. Am J Psychiatry. 1995 Jun;152(6):895-900. 3. Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and the emergence of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry. 2008 Sep;69(9):1477-84. 4. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry. 2002 Sep- Oct;43(5):369-77. 5. Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol. 2008 Jul;23(4):228-31. 6. Sobanski E, Brggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred simple of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 Oct;257(7):371-7.

Segn los estudios disponibles, existira un elevada comorbilidad entre el TDAH y el trastorno lmite de personalidad, que podra llegar hasta de un 16%4. A pesar de esta elevada comorbilidad, hay muy pocos estudios que valoren la relacin entre ambas patologas. Segn los escasos trabajos disponibles, los individuos con TDAH, presentan mayor gravedad del trastorno lmite y ms sntomas disociativos. El tratamiento con Metilfenidato en pacientes con TLP, podra ser objeto de controversia por el riesgo potencial de abuso, o la exacerbacin de sntomas ansiosos, disociativos o psicticos. Los estudios disponibles en este momento evidencian que el frmaco es seguro y eficaz. Adems podra mejorar ciertos sntomas caractersticos del trastorno lmite5, tal y como se aprecia en el caso clnico, en el que mejoran la labilidad emocional, sensacin crnica de vaco, impulsividad y gravedad y frecuencia de la auto y heteroagresividad. Por ltimo merece la pena comentar la relacin entre los trastornos de la conducta alimentaria y el TDAH. A pesar de que tambin est muy poco estudiado, y de que los trabajos publicados son casos aislados o con un nmero escaso de pacientes, parece que habra una prevalencia de hasta un 10% de trastornos de conducta alimentaria (principalmente bulimia o trastorno por atracones) entre los pacientes con TDAH6. El tratamiento con Metilfenidato podra tener una ventaja adicional, al disminuir el apetito y la impulsividad, reduciendo la posibilidad de atracones, o hiperfagia, y disminuyendo las conductas purgativas, adems de las ventajas sobre los sntomas nucleares del TDAH.
102 103

Intrumentos de valoracin del TDAH en el adulto

Escala autoaplicada (ASRS-V1.1) Conteste las siguientes preguntas, midindose a s mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala que se encuentra del lado derecho de la pgina. Para contestar cada pregunta, marque con una X en la casilla que mejor describa cmo se ha sentido y comportado en los ltimos seis meses. Por favor, entregue el cuestionario completado a su mdico para discutir los resultados. SECCIN A
1. Con cunta frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales de un proyecto, una vez que las partes ms difciles fueron concluidas? Nunca Rara vez Algunas veces Con frecuencia Muy frecuentemente

INSTRUCCIONES ESCALA ASRS-V1.1 La escala ASRS-V1.1 (escala de cribado del trastorno por dficit de atencin en adultos) constituye una herramienta para facilitar la deteccin de pacientes adultos con TDAH. Los resultados pueden sugerir la necesidad de una entrevista clnica ms detallada. Las preguntas de la pgina siguiente fueron diseadas para estimular el dilogo entre el mdico y el paciente, y ayudar a confirmar si se tienen los sntomas del Trastorno de Atencin e Hiperactividad. Descripcin: La lista de sntomas es un instrumento consistente con dieciocho criterios del DSM-IV. Seis de las dieciocho preguntas fueron basadas en los ms predictivos sntomas consistentes con el TDAH. Estas seis preguntas son la base para el screening del ASRS-V1.1 y tambin son la parte A de la lista de sntomas. La parte B contiene las 12 preguntas restantes. Instrucciones. Sntomas: 1. Pida al paciente que cumplimente la lista de sntomas en la parte A y B, marcando una X en el cuadro que ms se aproxime a la frecuencia con que ocurren cada uno de los sntomas. 2. Puntuacin parte A. Si cuatro o ms de las marcas aparecen en los cuadros sombreados dentro de la parte A, entonces el paciente tiene sntomas altamente consistentes con el TDAH en adultos y se justifica hacer ms investigacin. 3. La suma de la Seccin B nos proporciona pistas adicionales y puede servir como una prueba ms de los sntomas del paciente. Ponga particular atencin a las marcas que aparecen en los cuadros sombreados. La respuesta basada en frecuencia es ms sensible en ciertas preguntas. No se utiliza una puntuacin total o probabilidad de diagnstico para las doce preguntas. Las Respuestas que se obtengan en la Seccin A son las que ms pueden predecir un trastorno y son mejores para su utilizacin como instrumento de seleccin. Afectacin: 1. Repase toda la lista con sus pacientes y evale el nivel de afectacin asociado con el sntoma. 2. Considere los ambientes de trabajo/escuela, el social y el familiar. 3. La frecuencia en los sntomas es asociada con la gravedad del sntoma, entonces la lista puede ser tambin una ayuda para evaluar el grado del trastorno. Si sus pacientes refieren sntomas frecuentes, puede pedirle que describa cmo esos problemas han afectado sus habilidades en el trabajo, el cuidado de las cosas de la casa, relaciones con otras personas, como su cnyuge u otras personas cercanas. Historia: Valore la presencia de estos sntomas o sntomas similares en la infancia. Muchos de los adultos con TDAH no fueron formalmente diagnosticados en su infancia. En la evaluacin de la historia del paciente, busque evidencia de problemas constantes de atencin o autocontrol. Algunos de los sntomas significativos debieron estar presentes en la infancia, aunque no tengan completa la sintomatologa.

2. Con cunta frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden cuando tienes que hacer una tarea que requiere organizacin? 3. Con cunta frecuencia tienes problemas para recordar reuniones de trabajo u otras obligaciones? 4. Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentracin, con cunta frecuencia evitas o retrasas empezarla? 5. Con cunta frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando ests sentado por mucho tiempo? 6. Con cunta frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer cosas, como si te moviera un motor?

SECCIN B
7. Con cunta frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando ests trabajando en un proyecto aburrido o difcil? 8. Con cunta frecuencia tienes dificultad para mantener atencin cuando ests haciendo trabajos aburridos o repetitivos? 9. Con cunta frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la gente te dice, an cuando estn hablando contigo directamente? 10. Con cunta frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar cosas en la casa o en el trabajo? 11. Con cunta frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor de ti? 12. Con cunta frecuencia te levantas de tu asiento en reuniones o en otras situaciones en las que se supone debes permanecer sentado? 13. Con cunta frecuencia te sientes inquieto o nervioso? 14. Con cunta frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes tiempo para ti? 15. Con cunta frecuencia sientes que hablas demasiado cuando ests en reuniones sociales? 16. Cuando ests en una conversacin, con cunta frecuencia te descubres terminando las frases de la gente que est hablando? 17. Con cunta frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones en que debes de hacerlo? 18. Con cunta frecuencia interrumpes a otros cuando estn ocupados?
Kessler, RC, Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E., Howes, MJ, Jin, R., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, TB, Walters, EE, (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). La Organizacin Mundial de la Salud de Adultos TDAH Auto-Informe Escala (ASRS). Psychological Medicine, 35(2), 245-256 Psychological Medicine, 35(2), 245-256

104

105

Wender-Utah Rating Scale (WURS) 25 tems seleccionados por su capacidad para discriminar a los pacientes con TDHA durante la infancia
Nada en absoluto o casi nada (0) 1. Activo, no paraba nunca 2. Problemas de concentracin, me distraa con facilidad 3. Ansioso, preocupado 4. Nervioso inquieto 5. Poco atento, en las nubes 6. Mucho temperamento, saltaba con facilidad 7. Explosiones de genio y rabietas 8. Problemas para terminar las cosas que empezaba 9. Testarudo, cabezota 10. Imprudente, temerario, haca travesuras 11. Desobediente con mis padres, rebelde, contestn 12. Irritable 13. Descuidado, me organizaba mal 14. Cambios de humor frecuentes: alegre, triste... 15. Enfadado 16. Impulsivo, haca las cosas sin pensar 17. Tendencia a ser inmaduro 18. Sentimientos de culpa, remordimientos 19. Perda el control de m mismo 20. Tendencia a ser o a actuar irracionalmente 21. Me meta en peleas 22. Molestaba a otros nios 23. Me dejaba llevar demasiado por los dems 24. Dificultad para ponerme en lugar de los otros 25. Problemas con las autoridades, en la escuela, visitas al jefe de estudios Modificado de Rodrguez-Jimenez, et al. Rev. Neurol. 2001; 33(2) 138-144 16. Tengo dificultad para esperar mi turno 17. Soy olvidadizo en las actividades diarias 18. Interrumpo a los dems o soy entrometido Un poco (1) Moderadamente (2) Bastante (3) Mucho (4)

ADHD Rating Scale - IV

Nunca o casi nunca (0) 1. Al hacer mi trabajo no logro fijar mi atencin en los detalles o cometo errores por no tener cuidado 2. Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi asiento 3. Tengo dificultad para sostener mi atencin en las tareas o en las actividades de diversin 4. Me levanto del asiento en situaciones donde se espera que permanezca sentado 5. No presto atencin cuando se me habla directamente 6. Me siento inquieto 7. No sigo intrucciones de principio a fin y no termino el trabajo asignado 8. Tengo dificultades para llevar a cabo actividades en mi tiempo libre de manera calmada o para hacer cosas divertidas tranquilamente 9. Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades 10. Me siento como si tuviese que moverme continuamente o como si me empujara un motor 11. Me disgusta, evito o estoy reticente a llevar a cabo trabajo que requiera esfuerzo mental sostenido 12. Hablo en exceso 13. Pierdo cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o actividades 14. Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme la pregunta 15. Me distraigo fcilmente Algunas veces (1) Frecuentemente (2) Muy Frecuentemente (3)

Adaptado de DuPaul GJ et al. ADHD Rating Scale-IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford; 1998.

Punto de corte para discriminar pacientes con sntomas TDAH durante la infancia: 32-36 puntos.
106

Punto de corte para discriminar pacientes con sntomas TDAH: 24 puntos.

107

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR

A. Existen 1 o 2: 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) A menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Desatencin
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevanes (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses

Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (f) A menudo habla en exceso

Lpez-Ibor Alio, Juan J & Valds Miyar, Manual. DSM-IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002 108