Hematologa y Oncologa

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Mecanismos y causas de pancitopenia.

A. Son causadas por una falla medular, en que generalmente se reconoce una alteracin clonal de las clulas troncales de la hematopoyesis. B. Anemia aplstica. En la mayora de los casos no hay causa aparente. La quimio y radioterapia son causas conocidas pero minoritarias. La aplasia puede ser causada por drogas en forma directa (eg, butazona, AINEs, allopurinol, oro, penicilamina, drogas antitirodeas) o idiosincrtica (CAF, sulfas, fenitona, sales de oro). Se postula que las infecciones virales (eg, VIH, VEB, VHA, VHB, VHC) pueden tener un rol importante, estas produciran una virtual ausencia de las stem cells hematopoyticas, al parecer mediada por linfocitos T activados y citokinas. El benceno tambin acta produciendo metabolitos intermedios que son txicos para DNA y protenas. C. Sndromes mielodisplsticos (SMD). Se produce una pancitopenia con una mdula normo o hipercelular pero que muestra alteraciones displsticas. Estas alteraciones displsticas pueden ser causadas por alteraciones genticas (eg, sndrome de Down, anemia de Fanconi o neurofibromatosis de Von Recklinghausen), radiacin, drogas y qumicos (eg, benceno, alquilantes), anemia aplstica (pacientes tratados con inmunosupresores tienen 30-60% de probabilidad de hacer un SMD). Los SMD son alteraciones clonales. D. Hiperesplenias. La causa ms frecuente es la hipertensin portal, pero tambin puede ser secundario a infiltracin tumoral (eg, mieloproliferativos, linfoproliferativos). Esto causa un mayor secuestro de clulas sanguneas en el bazo y consecuente mayor destruccin de ellas (principalmente plaquetas), el mecanismo en las infiltraciones tumorales es mixto ya que hay enfermedad hematolgica asociada. E. Anemia megaloblsticas. Debido a la deficiencia de vitamina B12 existe una alteracin de la conversin de dUMP en dTMP, lo que altera la sntesis de DNA. Ello causa una pancitopenia con un recuento reticulocitario bajo. F. Mieloptisis. Se trata del reemplazo de tejido medular por fibrosis secundaria. Puede ser en reaccin a clulas tumorales, infecciones (eg, M. tuberculosis), granulomas (eg, sarcoidosis) o a falla congnita de osteoclastos. Los tumores asociados a fibrosis medular pueden ser hematolgicos (eg, leucemia aguda, leucemia crnica, leucemia de clulas pilosas, enfermedad de Hodgkins, mieloma) o slidos (eg, mama, pulmn, prstata, estmago). La causa de la fibrosis puede ser estimulacin de fibroblastos por citokinas tumorales o inflamatorias pero esta etiologa no est tan clara. Se puede observar frotis con anemia normoctica y normocromica (con eritrocitos con forma de lgrima), trombocitopenia y mantencin de los granulocitos (ellos se multiplican en sitios extramedulares).

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Caractersticas clnicas de la leucemia aguda.

A. Las leucemias agudas (linfoblstica y mieloide) siempre son una condicin de alto riesgo, por eso, todo paciente en que se sospeche una, debe ser referido urgentemente para evaluacin hemato-oncolgica. B. Historia. Habitualmente el inicio es larvado y con sintomatologa poco llamativa. Son derivados de la anemia (eg, palidez, languidez, disnea, angor), disleucosis con neutropenia (eg, infecciones de cavidad oral, faringe, piel, regin perianal) y trombocitopenia (eg, equimosis espontaneas, menorragia, sangramiento de sitios de puncin, gingivorragia, epistaxis). Tambin pueden presentarse sntomas sistemicos, tales como fatiga, debilidad, anorexia, baja de peso y fiebre. C. Examen fsico. Comnmente se observan alteraciones derivadas de la infiltracin de rganos, eg, dolor seo, adenopatas, distensin abdominal, hepatoesplenomegalia, disnea, macrorquidea, sndrome menngeo, compromiso de los pares creaneanos e infiltracin gingival. En ocasiones se puede presentar

una masa palpable (sarcoma granuloctico). En la leucemia mieloide aguda se puede observar sintomatologa hemorrgica, caractersticas del tipo M3. D. Laboratorio. 1. Se pueden producir numerosas alteraciones metablicas, como la nefropata por cido rico. As mismo se puede ver hipokalemia, hiperkalemia, hipercalcemia e hiperfosfemia 2. En conveniente obtener una radiografa de trax para excluir la presencia de una masa mediastnica. 3. Las pruebas de coagulacin pueden arrojar resultados alterados, como una coagulacin intravascular diseminada. Esto se observa caractersticamente en la leucemia mieloide promieloctica (M3). 4. En el hemograma habitualmente muestra una anemia de morfologa normal, trombocitopenia. El recuento de leucocitos es muy variable, pudiendo ir desde la leucopenia hasta la leucocitosis, aunque habitualmente muestran formas inmaduras y neutropenia. 5. El mielograma es esencial para confirmar las leucemias. El diagnstico requiere al menos un 30% de blastos medulares.

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Formas de presentacin clnica de un mieloma mltiple.

A. El mieloma mltiple es una forma de gamopata monoclonal (eg, MGUS, plasmocitoma solitario y macroglobulinemia de Waldenstrm). Se trata de una proliferacin monoclonal neoplsica, probablemente de un linfocito B activado por IL-6. Es extremadamente raro en menores de 40 aos. La edad promedio de diagnstico es a los 69 aos, con leve predominio masculino. B. Patognesis. 1. La proliferacin celular y desplazamiento de la mdula sea lleva a anemia y pancitopenia. 2. El mieloma habitualmente produce IgG (60%), pero en ocasiones se pueden observar IgA (25%), cadenas livianas aisladas (15%), IgD e IgM (ambas raras). Esto se refleja en la presencia de protena de Bence-Jones en la orina. La acumulacin de inmunoglobulinas lleva a la hiperviscosidad, falla renal e inmunodeficiencia. 3. Esta gamopata se asocia a aumento de la actividad osteoclstica y disminucin de la osteoblstica, lo que se traduce en lesiones osteolticas y fracturas patolgicas. La resorcin sea lleva a su vez a la hipercalcemia. C. Clnica. 1. Sntomas comunes. a. Dolor seo (columna y costillas) y fracturas patolgicas. b. Anemia y pancitopenia (raro). c. Aumento en la frecuencia de infecciones (Gram positivos y negativos) por dficit humoral y neutropenia. d. Sntomas uremicos. 2. Sntomas raros. a. Hipercalcemia aguda. b. Hiperviscosidad, ie, alteraciones de conciencia, visin borrosa, tinitus, sndrome de Raynaud y prpura. Esto cuando la viscosidad plasmtica es mayor a 4 cP. c. Neuropata (eg, sndrome del tnel del carpo). d. Amiloidosis. e. Alteraciones de la hemostasia (inhibicin de la coagulacin). D. Diagnstico. 1. Triada clsica a. Presencia de lesiones seas lticas (80%). b. Plasmocitosis medular, ms de 10% de formas anormales. c. Presencia de protena M en orina o plasma (ms de 3g/dL de IgG). 2. La electroforesis de protenas plasmtica muestra protena M en el 80% de los casos, mientras que la urinaria solo en el 20%.

3.

Otros hallazgos frecuentes son anemia normocromica y normoctica (60%), aumento de la VHS (90%), Rouleaux, hipercalcemia (20%), aumento de la creatinemia (25%) y proteinuria (70%).

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Mecanismos y causas de prpura trombocitopnico.

A. Prpura trombocitopnico (PT) se refiere a la condicin en la cual una trombocitopenia, sea cual sea su origen, produce una alteracin de la hemostasia primaria, en la que son visibles lesiones petequiales en piel y mucosas. B. Aumento de la destruccin. 1. Inmunolgica. a. El prpura trombocitopnico idioptico (PTI) es la causa ms frecuente as PT, se debe a produccin de anticuerpos antiplaquetarios. Su causa es desconocida pero en nios suele asociarse a una infeccin viral previa. b. PT inducido por drogas. La droga usualmente acta como hapteno-antgeno cuando se asocia a protenas plasmticas. El anticuerpo formado puede tener accin antiplaquetaria o bien activar complemento. La quinidina, procainamida, sulfas, hidralazina y penicilina son las drogas que ms frecuentemente producen trombocitopenia. c. PT inducido por heparina. Es muy poco frecuente. La heparina induce la formacin de anticuerpos anti GPIIbIIIa e induce la activacin plaquetaria similar a un dao vascular. Esta agregacin puede causar trombosis y trombocitopenia. d. Otros PT autoinmunes. Habitualmente se observan en enfermedades se relacionan con la produccin de anticuerpos antiplaquetarios son, tales como enfermedades del mesnquima (eg, Sjgren, LES, AR) y la enfermedad de Grave. 2. Infecciosas. Resultan de reacciones cruzadas de anticuerpos o de reacciones inmunes inespecficas que terminan en la destruccin de plaquetas asociadas a infecciones. a. PT asociada a VIH. Se ven dos mecanismos: (1) Depsito de complejos inmunes en receptores Fc de plaquetas y megakariocitos. (2) Anticuerpo antiplaquetario para la GPIIbIIIa, esto sera por una reaccin cruzada con el VIH. Este el ms frecuente. b. PT asociada a sepsis. Causado por un sndrome de CID. c. PT asociada a mononucleosis. En ocasiones se asocia a una desregulacin de la inmunidad donde hay presencia de anticuerpos antiplaquetarios. 3. PT no infecciones, no inmunolgicas. a. Microangiopatas. La ms caracterstica es el Prpura Trombtico Trombocitopnico (PTT), que donde se postula que habra una alteracin patolgica del endotelio, resultando en sustancias procoagulantes (como multmeros gigantes de factor Von Willebrand) lo que causara una agregacin y consumo de plaquetas. b. CID. Formacin sistmica anormal de trombina lo que resulta en un consumo exagerado de plaquetas y protenas de la coagulacin. c. Vasculitis. Debido a la alteracin mecnica e inflamatoria de los vasos. Habitualmente relacionado a vasculitis de vaso pequeo. C. Disminucin de la produccin. En un PT debe hacerse un estudio medular, si no existe aumento de megakariocitos (como en los aumentos de destruccin) se asume que se debe a produccin inadecuada. En general con esa biopsia medular, la causa de la generalmente es evidente: aplasia medular, infiltracin por linfoma/leucemia, metstasis de tumores slidos (eg, mama, prstata). D. Secuestro. El pool de plaquetas se encuentra importantemente depositado en el bazo, por lo que cualquier causa de hiperesplenismo puede producir una PT (eg, hipertensin portal). Con estos datos tenemos que ante una PT hay que estudiar el bazo, si no existe esplenomegalia se debe estudiar la mdula.

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Caractersticas clnicas y de laboratorio del sndrome de coagulacin intravascular diseminada.

A. El sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) se caracteriza por la activacin sistemica de la cascada de la coagulacin, lo que resulta en formacin de fibrina, oclusin trombtica de vasos (pequeo y mediano calibre) y deplecin de clulas y protenas hemostticas. B. La CID se asocia a numerosas condiciones (tabla M-27-1), las cuales tienen en comn un aumento en la generacin de trombina, disminucin de los mecanismos anti-trombticos y retraso en la activacin de los fibrinolticos. As el CID aumenta exponencialmente la morbimortalidad de las condiciones a las cuales se asocia, dado esto por falla multiorgnica. C. La caractersticas clnicas son variadas pudindose manifestar como: 1. Hemorragias de mucosas y piel, as como tambin de heridas quirrgicas y sitios de puncin. En CID graves, pueden verse hemorragias digestivas, hemorragias sub-aracnoideas, hemoperitoneo, hemotrax, etc. 2. As mismo, se pueden observar alteraciones trombo-oclusivas como acrocianosis, gangrena (eg, digital, genital), sndrome de Budd-Chiari, etc. 3. Falla multiorgnica. D. El diagnstico se hace basndose en: 1. Condicin conocidamente asociada a CID, ver tabla M27-1. 2. Recuento plaquetario menor a 100.000plaquetas/L o un descenso rpido en el recuento. 3. Prolongacin de los tiempos de coagulacin (eg, TP y TTPA). 4. Presencia de productos de degradacin del fibringeno (ie, dmero D). 5. Descenso de niveles plasmticos de anticoagulantes como la anti-trombina III. Tabla M27-1. Condiciones clnicas asociadas a CID. Sepsis Trauma Grave injuria tisular (eg, quemaduras elctricas) TEC Embolia grasa Cncer Enfermedades mieloproliferativas Tumores slidos (eg, prstata, pncreas) Complicaciones obsttricas Embolia de lquido amnitico Abruptio-placentae Alteraciones vasculares Hemangioma gigante (eg, sndrome de Kasabach-Merrit) Aneurisma de la aorta Reaccin a toxinas (eg, veneno de serpiente, anfetaminas) Alteraciones inmunolgicas Reaccin alrgica intensa Reaccin hemoltica post transfusional Rechazo a transplante Enfermedad de injerto versus husped

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Cuadro clnico del cncer de mama. Exmenes de laboratorio.

A. Cuadro Clnico 1. Anamnesis. Los motivos de consulta ms frecuentes son el hallazgo de una masa palpable asimtrica (tanto accidental como por autoexploracin) y la descarga sanguinolenta o serosa por el pezn. La mastalgia es un sntoma raro en el cncer de mama. 2. En el examen fsico del paciente con cncer de mama se puede observar aumento del volumen mamario, asimetra, venas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naranja, ulceraciones, depresiones de la superficie, retraccin de la piel, inversin, desviacin del pezn, enfermedad de Paget y adenopatas axilares. 3. En la aproximacin inicial de una paciente con una masa palpable debe hacerse una minuciosa historia clnica teniendo en cuenta: la posicin exacta, como fue notado (por dolor, autoexploracin o hallazgo en mamografa de tamizaje), hace cuanto que lo noto, si se acompaa de descarga del pezn, si ha cambiado de tamao, la adherencia, si cambia con el ciclo menstrual y otra semiologa inespecfica asociada. 4. Factores de Riesgo. El factor de riesgo ms importante es la edad, aumentando la incidencia desde los 20 aos en adelante. As el 85% de los tumores mamarios ocurren en mujeres mayores de 50 aos. El segundo factor ms importante es una larga exposicin a estrgenos, como ocurre en la menarquia precoz y la menopausia tarda. As mismo, los portadores de BRCA-1 o BRCA-2, independientemente de sus factores de riesgo, tienen una probabilidad del 85% de desarrollar un cncer de mama durante su vida. Otros factores de riesgo son antecedente familiar en primer grado, antecedente personal, alteraciones mamogrficas, hiperplasia atpica, carcinoma lobulillar in-situ, altas dosis de radioterapia torcica y ooforectoma antes de los 35 aos. B. Exmenes de Laboratorio 1. Mamografa Diagnstica. Se recomienda a toda mujer mayor de 35 aos con una masa mamaria palpable. Las caractersticas que sugieren cncer son aumento de densidad, bordes irregulares, espculas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mujer tenga una mamografa basal alrededor de los 40 aos y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografa tiene un bajo rendimiento, ya que el tejido mamario es muy denso. 2. Ultrasonografa. La ultrasonografa puede diferenciar entre un quiste y un tumor slido. Tiene una buena especificidad. Se recomienda que se acompae con mamografa y sea seguida por una aspiracin con aguja fina. Es til en embarazadas. 3. Biopsia. La aspiracin con aguja fina es un examen barato, fcil de hacer, que no requiere preparacin y que se efecta ambulatoriamente. Si el lquido extrado es transparente la posibilidad que se trate de cncer es extraordinariamente baja. En tanto si el aspirado es sanguinolento o slido, este debe ser enviado a anlisis patolgico. En ocasiones se puede requerir de una biopsia de una masa slida profunda, lo que requiere un procedimiento con trcar (aguja gruesa). Procedimientos ms complejos incluyen biopsia asociada a estereotaxia y radioscopia. La opcin de una biopsia a cielo abierto y con reseccin de mrgenes se recomienda para ndulos con alta sospecha clnica de malignidad. 4. Complementario. Cuando se ha confirmado que la masa palpable se trata de un cncer resulta aconsejable estudiar al paciente en busca de metstasis. Esto se hace con hemograma (anemia y trombocitosis), perfil bioqumico (hipercalcemia), radiografa de trax, cintigrafa sea y TC cerebral.

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Anemia.

A. Anemia se define como la reduccin bajo lo normal en el nmero de eritrocitos. Fisiopatolgicamente traduce una disminucin de la capacidad transportadora de oxigeno . Operacionalmente puede definirse en funcin de cualquier medida de cuantificacin: hematocrito, numero de eritrocitos y hemoglobina (el mejor cuantificador). B. La eritropoyesis en el adulto normal ocurre en la mdula sea, bajo la influencia del estroma medular (microambiente), varias citoquinas y la EPO. Los eritrocitos tienen una vida media de 120 das y son retirados de la circulacin por los macrofgos del sistema reticulo-endotelial. Los reticulocitos (formas inmaduras) corresponden al 1% de los eritrocitos y tienen una vida media de 1 da. C. La clinica general de las anemias esta dada por la intensidad del evento y del tiempo que toma en instalarse. Deben diferenciarse los sntomas originados de la hipovolemia de los provenientes de la disminucin del transporte de oxigeno. Entre los ms comunes tenemos disnea (al principio de esfuerzo, luego de reposo), fatiga, languidez, mareos, hiperdinamia (ie, taquicardia, soplos sistlicos), angor y alteracin de conciencia. Puede, en casos extremos, llegar la IAM y la insuficiencia cardiaca de dbito alto. D. Anlisis de la causa. 1. Aproximacin kintica. a. Disminucin de la produccin. Recuento reticulocitario bajo. En este grupo tenemos las anemias nutricionales (eg, dficit de vitamina B12, folato, fierro), anemia aplastica, sndromes mielodisplasticos, mieloptisis, insuficiencia renal crnica, hipotiroidismo e hipoandrogenismo. b. Aumento de la destruccin. Recuento reticulocitario alto. Aqu se agrupan las anemias hemolticas, tanto congnitas como adquiridas. c. Perdidas. Recuento reticulocitario alto. Las ms frecuentes son hemorragias evidentes (eg, trauma), hemorragias ocultas (eg, carcinoma colonico), hemodilisis o iatrognico (ie, muchas muestras de sangre). Deben descartarse hemorragias facticias o hemorragias contenidas (eg, hematoma retroperitoneal). 2. Aproximacin morfolgica. a. Macroctica. Habitualmente asociada a reticulocitosis. Se observan en alteraciones del metabolismo de los cidos nucleicos (eg, dficit de vitamina B12, aciclovir, AZT), neoplasias hematolgicas (eg, leucemias, sndromes mielodisplasticos), hipotiroidismo, abuso de alcohol e insuficiencia heptica. b. Normoctica. Incluye un gran numero de patologas hematolgicas. Habitualmente deben ser analizadas de otra forma. c. Microctica. Reflejan una disminucin de la concentracin de hemoglobina. Se asocian a carencia de fierro, alteracin de la sntesis del grupo heme (ie, anemia sideroblstica) y alteracin de la sntesis de la globina (ie, talasemia). En este grupo tambin se incluye a la anemia de enfermedades crnicas de larga evolucin. E. Evaluacin de una paciente con anemia. Nunca debe considerarse una anemia como "normal". En un paciente con anemia se debe saber s esta sangrando, s hay evidencia de destruccin de eritrocitos, s esta suprimida la mdula sea y s esta deficiente en fierro. 1. Historia. Se debe indagar sobre enfermedades (eg, AR) o sntomas (eg, melena) que expliquen el fenmeno. Luego definir la evolucin de la anemia (ie, aguda, crnica, crnica-reagudizada). Averiguar sobre uso de drogas (eg, AINEs), exposicin laboral a txicos e historia nutricional (eg, vegetarianos estrictos). 2. Examen fsico. Se deben buscar dirigidamente palidez, ictericia, adenopatas, hepatoesplenomeagalia, dolor seo (especialmente esternn), petequias y signos de infeccin. 3. Laboratorio. a. Hemograma. Este debe incluir hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos y recuento plaquetario. b. Frotis. Siempre, en lo posible, revisado por alguien con experiencia. c. Indices eritrocitarios. Entre estos tenemos, VCM, CHCM y HCM.

Recuento reticulocitario. A partir de esta cuantificacin debe calcularse el ndice reticulocitario. e. Perfil de fierro. Los parmetros a solicitar son TIBC, ferremia, ferritina, hemosiderina y saturacin de fierro. f. Evaluacin de anemia hemoltica. Las determinaciones de laboratorio ms importantes son la hemoglobina libre, haptoglobina, LDH, bilirrubina y hemosiderina en orina. g. Mielograma y biopsia de mdula sea. Este examen entrega informacin definitiva sobre la mdula y precursores eritroides. Se indica en casos de pancitopenia y presencia de gran cantidad de formas inmaduras en la circulacin. F. Anemias especificas. 1. Anemia ferropriva. La forma ms comn. Precedida de dos etapas clnicas (ie, deplecin de los depsitos y eritropoyesis imperfecta). a. Etiologa. Se puede deber a hemorragias (eg, menstruales, gastrointestinales), dieta pobre en fierro, mala absorcin gstrica (ie, anemia perniciosa) y aumento de requerimientos. b. Clinica. Lo descrito en E.1 y E.2. c. Laboratorio. Las alteraciones caractersticas de la anemia ferropriva propiamente tal son fierro srico <30g/L, TIBC >400g/dL, saturacin de fierro <10%, ferritina <15g/L y eritrocitos microcticos e hipocromicos. d. Tratamiento. Busca identificar la causa y tratarla eficazmente. Adems se deben reponer los depsitos de fierro y aliviar la anemia. Esto se hace con suplementos de fierro, 100mg al da. 2. Anemia de enfermedades crnicas. Se trata de una anemia muy bien tolerada. Se ve asociada a enfermedades infecciosas, inflamatorias crnicas y neoplasias (hematolgicas y slidas). a. Fisiopatologa. Se debe a una disminucin de la produccin de EPO causada por la IL-1 propia del proceso patolgico. Adems el IFN- disminuye la respuesta de la mdula sea a la EPO. En infecciones los leucocitos secuestran gran cantidad de fierro. b. Clnica. Lo descrito en E.1 y E.2, ms lo propio de la enfermedad de base. c. Laboratorio. Se observan hematocritos alrededor de 25%. Adems TIBC normal o baja, saturacin de fierro mayor a 15%, ferritina normal o alta, ferremia entre 50-60 y hemosiderina normal o alta. Se trata de una anemia normoctica y normocrmica con ndice reticulocitario bajo. d. Tratamiento. El tratamiento de la enfermedad de base, ms la suplementacin de EPO. 3. Anemia por deficiencia de vitamina B12. a. Etiologa. Dieta deficiente, anemia perniciosa, gastrectoma, sndrome de asa ciega, parsitos, insuficiencia pancretica y Crohn. b. Clnica. Lo descrito en E.1 y E.2. Adems se puede observar sintomatologa carencial, como glositis, anorexia, vmitos, neuropata perifrica y trastornos neuro-psiquiatricas. c. Laboratorio. Habitualmente un VCM mayor a 110fL y anisocitosis. Indice reticulocitario bajo. Puede, en ocasiones, observarse pancitopenia. LDH aumentada y niveles de vitamina B12 bajo 100pg/ML. d. Tratamiento. Suplementacin con vitamina B12. 4. Anemias hemolticas. Se trata de toda anemia en que la sobrevida de los eritrocitos esta disminuida. a. Causas. (1) Intracorpuscular. Alteraciones de la membrana o citoplasma eritrocitario. (2) Extracorpuscular. Como hipersplenia, anticuerpos, infeccin o microangiopatia. b. Clinica. Lo descrito en E.1 y E.2. Adems la sintomatologa de la patologa de base. c. Laboratorio general. Se observa haptoglobina disminuida, LDH elevada, bilirrubina elevada, hemosiderina libre y hemoglobina libre. d. Tratamiento. Depende de la causa.

d.

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Sndrome paraneoplsico.

A. Los sndromes paraneoplsicos (SPN) se definen como efectos del cncer que ocurren en sitios remotos tanto de la ubicacin primaria como de las metstasis, es decir, no tienen relacin con el efecto masa del tumor. Ocurren en alrededor del 15% de los pacientes oncolgicos. Pueden observarse en relacin con cualquier tipo de cncer, sin embargo estn comnmente asociados a los cnceres de pulmn (clulas pequeas), estmago (carcinoides) y mama. Estos sndromes pueden preceder, coexistir o seguir al tumor primario por meses o incluso aos. Su evolucin es impredecible. B. La fisiopatologa es parcialmente desconocida en la mayora de los casos, sin embargo en general, se deben a la produccin por parte del tumor, de sustancias con efecto endocrino y paracrino. Tambin pueden observarse fenmenos de autoinmunidad. C. La importancia de los sndromes paraneoplsicos es que: 1. Pueden ser un sntoma temprano, lo que ayuda a una deteccin precoz de la neoplasia. 2. La semiologa puede llevar a confusin ocasionando graves errores diagnsticos. 3. La intensidad del sndrome puede usarse para seguir el curso clnico de la enfermedad primaria. 4. Son causa de gran morbimortalidad. D. Sndromes Paraneoplsicos Generales 1. Fiebre de origen neoplsico (FON). La FON es frecuente (15%), adems constituye parte importante de las fiebres de origen desconocido. Se manifiestan como un sndrome febril carente de foco. La FON se describe especialmente en neoplasias hematolgicas, tumores hepticos, feocromocitoma, carcinoma gstrico, carcinoma renal, sarcoma de Ewing, cncer pulmonar y mixoma auricular. Se cree que la fiebre se debe a la expresin, por parte del tumor, de IL-1, TNF- , TNF- e IL-6. En la enfermedad de Hodgkin se describe un patrn particular de fiebre, llamado Pel-Ebstein, que se caracteriza por ciclos de algunas semanas de fiebre, seguidos por perodos afebriles de igual duracin. 2. Caquexia. El 50% de los enfermos oncolgicos presenta caquexia al momento del diagnstico, cifra que puede llegar al 66% durante el curso de la enfermedad. La importancia de esto, es que los pacientes caqucticos no toleran bien los tratamientos, son ms sensibles a los efectos adversos y tienen una menor sobrevida general. La fisiopatologa del fenmeno esta dada por disminucin de la ingesta calrico-proteca, aumento del consumo y alteraciones metablicas. Se manifiesta por perdida de ms de 10% del peso normal del paciente, acompaado por disminucin del apetito. E. Sndromes Paraneoplsicos Endocrinos. Los sndromes paraneoplsicos endocrinos son causados por la produccin y secrecin de hormonas y hormono-smiles por parte de tumores. Se asocian comnmente a tumores derivados de tejido neuroendocrino (eg, cncer pulmonar de clulas pequeas). 1. Sndrome de Cushing. El sndrome de Cushing se debe en la mayora de los casos a la secrecin ectpica de ACTH. Se manifiesta por la semiologa habitual del sndrome. Estos pacientes tienen niveles elevados de mineralocorticoides por lo que presentan alcalosis hipokalemica, lo que ayuda a diferenciarlos de los pacientes con enfermedad de Cushing. Este sndrome se asocia habitualmente a cncer pulmonar de clulas pequeas, carcinoides bronquiales, timomas, cncer pancretico de islotes y feocromocitoma. 2. Hipercalcemia. La hipercalcemia es el SPN ms comn. Se distingue la hipercalcemia humoral maligna (HHM) producida por la secrecin tumoral de PTHrP que tiene efectos similares a la paratohormona y la hipercalcemia osteoltica local (LOH) dada por varias citoquinas que aumentan la actividad osteoclstica de los osteoblastos. Se manifiesta como fatigabilidad, letargia, debilidad, apata, depresin, nuseas, vmitos, anorexia, epigastralgia, constipacin, transtornos visuales y auditivos, hipotona, hiporreflexia, cefalea, delirio, poliuria y polidipsia. La HHM se asocia a cncer pulmonar de no-clulas pequeas, cncer de mama, cncer de rin, cncer de cabeza y cuello y cncer de vejiga. La LOH se observa en cncer de mama, mieloma mltiple, linfoma noHodgkin y leucemias. 3. Sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH). El SIADH se debe usualmente a la secrecin ectpica de arginina-vasopresina y en algunos casos a la de pptido natriuretico auricular. Este sndrome se caracteriza por hiponatremia asintomtica, baja osmolalidad del plasma y aumento

del sodio urinario. El diagnstico debe descartar alteraciones de la volemia, uso de diurticos, patologas tirodeas, disfuncin suprarrenal, enfermedades respiratorias (eg, neumona, asma), drogas y antineoplsicos (eg, vincristina, cisplatino). Entre las manifestaciones clnicas tenemos alteracin de la atencin, fatiga, nuseas, vmitos, anorexia, astenia y cefaleas. Este sndrome se asocia a cncer pulmonar de clulas pequeas, gastrointestinal, ginecolgico, urolgico, melanoma y sarcoma. F. Sndromes Paraneoplsicos Neurolgicos. Las alteraciones neurolgicas no paraneoplsicas son comunes en los pacientes oncolgicos, as los sndromes paraneoplsicos son un diagnstico de exclusin, que depende del reconocimiento de la semiologa, el descarte de otras causas y exmenes de laboratorio, ya que estos sndromes se asocian frecuentemente a anticuerpos circulantes. La importancia de los sndromes paraneoplsicos neurolgicos radica en que son de instalacin aguda y pueden ser intensamente invalidantes. 1. Retinopata Relacionada con el Cncer. La retinopata relacionada con el cncer se asocia comnmente a cncer pulmonar de clulas pequeas. Este sndrome se caracteriza por disminucin indolora de la visin, fotosensibilidad, escotomas y disminucin del dimetro de la arteria retinal. Pueden encontrarse anticuerpos anti-recoverina en el plasma de los enfermos. 2. Encefalomielitis. La encefalomielitis se debe a una inflamacin, infiltracin linfoctica perivascular y degeneracin neuronal. Este sndrome puede afectar a cualquier segmento del SNC, por lo que las manifestaciones clnicas van a depender del sitio de la lesin. La encefalitis lmbica se caracteriza por cambios en la personalidad, amnesia selectiva, confusin y alucinaciones. La encefalitis del tronco se manifiesta como disartria, disfagia y diplopia. La mielitis puede manifestarse tanto con patrones de primera y segunda neurona. Estos cuadros se asocian a anticuerpos anti-Hu. La encefalomielitis se asocia a cncer pulmonar de clulas pequeas. 3. Sndrome de Guillain-Barr (Polineuropatia demielinizante aguda inflamatoria). Este sndrome se caracteriza por una parlisis y dficit sensitivo ascendente subagudo. Se asocia fuertemente a enfermedad de Hodgkin. G. Sndromes Paraneoplsicos Hematolgicos. Las anormalidades hematolgicas son comunes en pacientes con cncer y mayoritariamente se deben a compromiso de la mdula sea, sin embargo, existen alteraciones puramente paraneoplsicas. 1. Anemia. La anemia que se observa en el cncer comprende varios mecanismos. Uno de ellos es la anemia de enfermedades crnicas. Tambin se observa la anemia hemoltica autoinmune que se relaciona con linfoma no-Hodgkin. Por ltimo la anemia hemoltica angioptica, que se asocia a adenocarcinoma mucinosos. 2. Eritrocitosis. La eritrocitosis se debe a la secrecin ectpica de eritropoyetina. Las manifestaciones clnicas son alteraciones visuales, letargo, confusin, debilidad muscular e insuficiencia cardiaca. Este sndrome se asocia a cncer renal, heptico y hemangioblastoma cerebelar. 3. Granulocitosis. La granulocitosis se observa en un 30% de los pacientes con tumores slidos, de los cuales, solo el 50% es paraneoplsico. En general se debe a la secrecin tumoral de G-CSF, GMCSF e IL-6. Estos pacientes son asintomticos, con un recuento leucocitario sin desviacin izquierda. La granulocitosis se observa especialmente en pacientes con cnceres en etapas avanzadas. Este sndrome se asocia a cnceres pulmonares, gastrointestinales, renales, ovricos y genitourinarios. 4. Trombocitosis. El 35% de los pacientes con trombocitosis tienen una neoplasia de base. Se cree que la elevacin del recuento plaquetario se debe a produccin ectpica de IL-6 y trombopoyetina. Estos pacientes son asintomticos y no tienen un claro factor de riesgo para trombosis. La trombocitosis se observa en pacientes en etapas avanzadas de las neoplasias. Este sndrome se asocia a cnceres gastrointestinales, de mama y linfoma. 5. Hipercoagubilidad. El 15% de los pacientes que sufren una TVP o un TEP tienen una neoplasia subyacente. Esta debe sospecharse, especialmente, en pacientes jvenes, con eventos trombticos recurrentes. Las manifestaciones clnicas son las propias de una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar. La coexistencia de una TVP con un carcinoma visceral se denomina sndrome de Trousseau. Ocasionalmente puede producirse coagulacin intravascular diseminada, al expresar las clulas tumorales factor tisular. La hipercoagubilidad se correlaciona con cnceres de pulmn, pncreas, gastrointestinal, mama, ovario, genitourinario, linfomas y tumores cerebrales.

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