Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial .

La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades :

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia.

La causas mas comunes del aumento brusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son :

Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin.

El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autoregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante.Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rion disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangunea renal . La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada Historia clnica :

Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes

Examen fsico

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica. Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros.

Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal -E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI,arritmia

Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio

Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo

Imgenes

Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto

-------------------------------------------------------------------------------Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente . Ms del 25 % de los pacientes con cifras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despus de ste procedimiento de relajacin .

Establezca una va venosa Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial Coloque un monitor cardaco Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial? Hasta qu nivel debo bajarla ?

Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias antihipertensivas agresivas Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica .

Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su

accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta . Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica . Propranolol : Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda .

Enalaprilat : Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular . Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina : Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de

la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS

Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal . Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas . La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica . Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada . El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico

hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial . En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido .

PRONOSTICO
Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5

aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente .

I. INTRODUCCIN La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el padecimiento de Accidentes cerebro-vasculares (ACV) y enfermedades cardiovasculares. Con la investigacin clnica en estudios controlados con placebo se ha demostrado el efecto beneficioso a largo plazo de un buen control de las cifras de presin arterial (PA). A pesar de la concienciacin en est tema, es frecuente que tanto en los servicios de Urgencias hospitalarios como en los extrahospitalarios se deban evaluar a pacientes con elevaciones sustanciales de las cifras de PA. Por esta razn es importante diferenciar las distintas situaciones que se pueden encontrar en la prctica clnica diaria. Una presin arterial elevada, por si sola, en ausencia de sntomas, nuevos o progresivos de lesin de rganos diana, rara vez requiere una terapia de emergencia. Para diferenciar unas situaciones de otras es importante tener claros los conceptos que se engloban dentro de las crisis hipertensivas. II. DEFINICIONES II.1.Crisis hipertensiva: se define como la elevacin de la presin arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y emergencia hipertensiva. II.2.Falsa crisis hipertensiva: es la elevacin transitoria y no patolgica de las cifras de PA reactiva a situaciones de stress, ansiedad, dolor o ejercicio. Cede con reposo y/o tratamiento de la causa desencadenante, no siendo necesario utilizar medicacin hipotensora. II.3.Urgencia hipertensiva: se denominan as, a situaciones en las que es aconsejable disminuir las cifras de presin arterial en pocas horas. Se puede definir como la elevacin de la presin arterial que no se acompaa de compromiso vital inmediato y que puede, o no, acompaarse de sntomas inespecficos, ello nos permite un margen de actuacin, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicacin por va oral. Ejemplos

de ella seran niveles superiores de hipertensin en fase 3 (la causa ms comn), HTA acelerada maligna complicada o no complicada, las crisis en pacientes con cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca, las crisis en trasplantados renales, complicaciones
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progresivas de rganos diana, episodios paroxsticos de HTA en el feocromocitoma o en sndromes hiperadrenrgicos e hipertensin perioperatoria grave. II.4.Emergencia hipertensiva: son situaciones poco frecuentes que requieren la disminucin de cifras tensionales (no necesariamente a lmites normales) para prevenir o limitar la lesin de rganos diana. Se define como emergencia hipertensiva la presencia de cifras de presin arterial elevadas acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de lesin irreversible y riesgo vital inmediato. Requieren el descenso de las cifras de PA en pocas horas. Dentro de ellas encontramos: - Encefalopata hipertensiva - Edema agudo de pulmn - Angina o infarto agudo de miocardio - Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o infartos lacunares) - Aneurisma disecante de aorta - Hipertensin maligna complicada - Crisis catecolaminrgica - Eclampsia y Preeclampsia grave En las Emergencias hipertensivas, la aplicacin de pautas de conducta adecuadas puede suponer la salvacin del individuo y evitar las lesiones irreversibles a las que pueden dar lugar dichas crisis.

IV. CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS IV.1.En la infancia, las crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a patologa renal, de origen farmacolgico (uso de corticosteroides) o de origen metablico (hipercalcemia e hiponatremia); tambin recordar que, en el recin nacido, la causa fundamental de crisis hipertensiva es la coartacin artica. IV.2.En el adulto, las causas de las crisis son muy variadas y las comentaremos segn su frecuencia: A- Crisis hipertensivas idiopticas: suelen presentarse en pacientes con HTA esencial mal controlada, y es probable que se produzcan por un fallo en los mecanismos reguladores de la PA, concretamente en los barorreceptores (regulacin rpida). B- Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal: Son crisis que aparecen en el curso de una enfermedad renal capaz de producir HTA. La elevada
0 10 20

30 40 50 60 70 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Normotensos Hipertensos

incidencia de ellas se debe al importante papel que desempea el rin en el control del volumen extracelular y de las resistencias perifricas (sistema reninaangiotensina, prostaglandinas y quininas). Sus causas pueden ser: 1- Enfermedades del parenquima renal: a) Agudas: como glomerulonefritis aguda, hidronefrosis unilateral, infarto renal, sndrome hemoltico-urmico, nefritis lpica, traumatismo renal... b) Crnicas: Glomerulonefritis crnica, pielonefritis, nefropatas qusticas, tumores renales, vasculitis, malformaciones, trasplante... 2- Enfermedades de los grandes vasos renales: a) Estenosis de la arteria renal: displasia fibromuscular, aterosclerosis. b) Enfermedades emblicas y oclusivas: tromboembolismo arterial, trombosis venosa... C- Crisis hipertensivas provocadas por patologa endocrina: Se deben al exceso de hormonas presoras. dentro de ella se consideran tres grupos: 1- Crisis mediadas por el exceso de secreccin, o liberacin, de catecolaminas, que determinan un aumento del gasto cardiaco y de las resistencias perifricas: a) Tumores del sistema cromafin, como los Feocromocitomas (90%) o paragangliomas (10%), o producida por frmacos que provocan acmulos intersinpticos de catecolaminas como los IMAO. b) Lesiones orgnicas cerebrales que causan hipertensin intracraneal y/o isquemia cerebral.
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2- Crisis por descompensacin de endocrinopatas que cursan con HTA: como el hiperparatiroidismo (que por presentar hipercalcemia es el cuadro que las origina con ms frecuencia), hipermineralcorticismos, Sndrome de Cushing, acromegalia, hipo o hipertiroidismo y diabetes mellitus. 3- Crisis por administracin de hormonas presoras: como dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina. D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos: se producen por yatrogenia medicamentosa y se pueden producir por diferentes mecanismos: 1- Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las terminaciones nerviosas. Los mecanismos pueden ser por: a) Facilitar el acmulo sinptico de catecolaminas, como los IMAO que si se ingieren con alimentos ricos en tiramina, hacen que sta se acumule potenciando la liberacin sinptica de las catecolaminas. b) Suprimir bruscamente ciertos frmacos hipotensores como los betabloqueantes o la clonidina. Al suspender el simpaticoltico central sin suspender antes progresivamente el betabloqueante, nos exponemos a un aumento de liberacin de catecolaminas con unos receptotres alfa sin bloquear y receptores beta bloqueados.

c) Utilizar frmacos que modifican el funcionamiento de los neurotransmisores que se encuentran almacenados en la terminacin presinptica, como puede ser la asociacin de psicotropos y neurotrasmisores, clonidina y propanolol, alfametildopa y trifluoperacina.
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2- Alteracin de los mecanismos de regulacin de la presin arterial: a) Por hormonas con accin sobre el sistema cardiovascular: estrgenos, corticosteroides y hormonas tiroideas.
b) Por frmacos con actividad mineralcorticoide, que estimulen la retencin de sodio y agua, como el regaliz o la carbenoxolona.

3- Frmacos que interfieran la farmacocintica o farmacodinmica de los hipotensores, como por ejemplo dificultar su absorcin digestiva (si se toman simultneamente con Resinas). 4- Por vasoconstricin directa, como los frmacos simpaticomimticos: abuso de descongestionantes nasales. 5- Otros medicamentos: hay un grupo de ellos, entre los que se encuentran el cisplatino, interferon y adriamicina, cuyo mecanismo de actuacin no est bien definido. E- Crisis hipertensivas durante el embarazo: En la mujer gestante podemos encontrar HTA ya conocida previamente, o ser detectada por primera vez durante el embarazo, pero adems la HTA que aparece durante el embarazo puede o no estar relacionada con l. Por todo ello podemos distinguir: 1- Hipertensin inducida por el embarazo (HIG): es la deteccin, en una paciente previamente normotensa, de una presin arterial diastlica igual o superior a 90 mmHg pasadas las 20 semanas de gestacin. Dentro de ella podemos diferenciar: a) Hipertensin gestacional: Es un cuadro con criterios de HTA inducida por el embarazo con proteinuria inferior a 300 mgr/24h. Es la ms frecuente (casi el 80%) y, generalmente, se comporta como un cuadro benigno y se piensa que en realidad es un cuadro de HTA
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que se manifiesta de forma transitoria aprovechando la carga hemodinmica que supone el embarazo. b) Preeclampsia leve: Es una enfermedad de la placenta que libera a la circulacin factores citotxicos para el endotelio vascular. Es, en potencia, muy grave y en su forma primaria se presenta generalmente en nulparas. Si aparece en mujeres con factores de riesgo (principalmente en hipertensas crnicas) se denomina preeclampsia sobreaadida. El cuadro clnico cumple los criterios de HIG con proteinuria igual o superior a 300 mgr/24h. Su base patognica es el desarrollo de una microangiopata multiorgnica y vasoespasmo generalizado que, clnicamente, tiene como manifestacin principal una hipertensin. El tratamiento de las formas clnicas de preeclampsia y eclampsia es eliminar la causa, lo que condiciona la finalizacin del embarazo. c) Preeclampsia grave: Junto con la eclampsia es la responsable de todas las secuelas asociadas a la HIG, y la causa ms frecuente de morbimortalidad perinatal en los paises desarrollados. El cuadro clnico se define como una preeclampsia con uno o ms de estos criterios: PA>160/110 mmHg, proteinuria mayor de 3 gr/24h.,

plaquetas inferiores a 100.000/ml, elevacin de las transaminasas, hemlisis, dolor epigstrico y/o clnica neurolgica. d) Eclampsia: Se define como la aparicin de convulsiones o coma en una mujer con hipertensin inducida por el embarazo. De este cuadro, y de la preeclampsia grave, hablaremos algo ms extensamente al referirnos a las emergencias hipertensivas. 2- HTA preexistente: Est presente antes de la semana 20 de gestacin y se mantiene pasada la 6 semana del puerperio. 3- HTA inducida por el embarazo sobre una HTA preexistente. En estas pacientes se produce un incremento de la PAS > a 30 mmHg y de la PAD >
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a 15 mmHg sobre el valor basal que detectamos tras la semana 20 de gestacin. Es habitual que estas pacientes presenten proteinuria y edemas. 4- HTA transitoria. Se define as la aparicin de cifras tensionales elevadas en pacientes previamente normotensas, antes de la semana 20 de gestacin, y que desaparecen tras el parto. Estas pacientes no desarrollan ni edemas ni proteinuria. F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales: 1- HTA refractaria o persistente. Se define como tal cuando no conseguimos la disminucin de las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg en pacientes bien tratados con 3 ms frmacos, uno de los cuales ser un diurtico, a dosis mximas o submximas. 2- HTA periquirrgica: Se han descrito con frecuencia crisis hipertensivas en el preoperatorio, acto quirrgico en s y en el postoperatorio inmediato, que en ocasiones pueden adquirir entidad de emergencia hipertensiva. Una PA de 180/110 mmHg o mayor est asociada a la presencia de mayor riesgo de eventos isqumicos perioperatorios. El riesgo perioperatorio de todos los pacientes, y especialmente los pacientes hipertensos, est relacionado con el aumento de la actividad adrenrgica durante el preoperatorio, intervencin y en el postoperatorio inmediato. Si es necesario interrumpir la terapia por via oral, debera ser pautada medicacin parenteral. Hay estudios que recomiendan ser prudentes con los calcioantagonistas ya que pueden aumentar las posibilidades de hemorragias durante la intervencin quirrgica. Estudios posteriores no han confirmado esta tendencia. 3- En patologa neurolgica: En situaciones que se acompaan de hipertensin intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminucin del flujo sanguneo cerebral o en los traumatismos craneoenceflicos, as como en pacientes tetrapljicos que presentan lesin medular por encima de las neuronas simpticas, se han descrito crisis hipertensivas.
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G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna: (ver V.7) esta forma de presentacin clnica de la HTA, en s misma, no supone una crisis hipertensiva, aunque en un porcentaje elevado de estos pacientes se presentan situaciones clnicas indistinguibles de las crisis hipertensivas. Se define como HTA acelerada-maligna, aquella hipertensin que se acompaa de papiledema, hemorragias y exudados en el fondo del ojo con cifras muy elevadas de PA. Puede cursar con deterioro de la funcin renal, Edema Agudo de Pulmn, etc.. que traducen una necrosis fibrinoide arteriolar y un curso fatal y progresivo de forma rpida. Si un paciente, previamente normotenso, desarrolla una HTA aceleradamaligna, se sospechar la existencia de una HTA secundaria.

H- Sndromes hiperadrenrgicos: Aunque ya se ha hecho referencia a ellos anteriormente, y en diferentes apartados, se recordarn agrupndolas, dado el incremento de esta patologa en la actualidad. Los podemos considerar urgencias hipertensivas, por lo que la PA debe ser controlada en 24-48 horas. Dentro de ellos podemos diferenciar diferentes situaciones: - Sndrome de abstinencia alcohlica - Sobredosis anfetamnica - Abuso de adelgazantes - Sndrome de tiramina o IMAO - Efecto rebote tras suspender clonidina - Inhalacin de cocana o consumo de drogas de diseo - Crisis de pnico. Como norma general, la HTA que acompaa a estas situaciones es de corta duracin, alcanzando rpidamente el pico mximo. El aumento de la PA y la taquicardia que suele acompaarlo se debe a la estimulacin de los receptores alfa I y beta I postsinpticos, debido a la liberacin de neurotrasmisores o la activacin de los receptores cardiovasculares por el aumento de catecolaminas circulantes.
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V. CUADROS CLNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS No hay estudios concluyentes sobre la prevalencia de esta patologa aunque se cifra en aproximadamente el 0.65% de todas las Urgencias. En un estudio realizado en Espaa la forma ms frecuente de emergencia hipertensiva es la cardiopata isqumica con casi un 40%, detrs de ella, la insuficiencia cardiaca con un 32% y la enfermedad cerebro-vascular con un 25%; siendo ms infrecuentes la encefalopata hipertensiva, la eclampsia y preeclamsia grave y el aneurisma disecante de aorta. V.1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: El flujo sanguneo cerebral se mantiene aunque vare la presin de perfusin, ello se debe a que la circulacin cerebral posee mecanismos que modifican el calibre de los vasos segn aumente o disminuya la PA. En los pacientes con HTA establecida, se produce un desplazamiento de la curva de autorregulacin cerebral (figura 1), aumentando tanto los lmites superior como inferior. As, si la PA sobrepasa el lmite superior, se provoca un aumento del flujo cerebral que, si se suma a la rotura de la barrera hematoenceflica y al aumento de la permeabilidad, provoca una hipertensin intracraneal que es la responsable del cuadro clnico de la encefalopata hipertensiva. Los sntomas clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o sonnolencia, convulsiones, focalidad neurolgica y, en el fondo de ojo, aunque no siempre, la presencia de exudados algodonosos y hemorragias en llama. Se llega al diagnstico definitivo descartando otras patologas que puedan producir cuadros similares,

por lo que se impone la realizacin de una TAC. Aunque generalmente esta patologa aparece en situaciones con cifras muy elevadas de PA, hay otras situaciones en las que el aumento es discreto y aparecen cuadros de encefalopata hipertensiva como en la eclampsia, en nios con glomerulonefritis y en pacientes tratados con inmunosupresores, en estas situaciones no ha dado tiempo a que exista una adaptacin vascular a la HTA.
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V.2.DISECCION DE AORTA: Es el desgarro circunferencial o transversal de la ntima, y, generalmente, se produce en la pared lateral de la aorta ascendente. Los factores predisponentes son, adems de la HTA severa, las enfermedades del tejido conectivo (p. ej.: el sndrome de Marfan o el sndrome de Ehlers-Danlos) y la necrosis qustica de la media. Existen dos clasificaciones de los aneurismas disecantes de aorta: la de DeBakey y la de Stanford. La primera de ellas, los divide en tipo I (la diseccin se localiza en la aorta ascendente y se extiende a la descendente), tipo II (la diseccin se limita a la aorta ascendente) y tipo III (cuando se localiza en la aorta descendente) y segn la de Stanford en tipo A (que correspondera al tipo I y II) y B (que correspondera al tipo III). Se debe recordar que, en ocasiones, la diseccin toma un sentido retrgrado y en ese caso provoca insuficiencia artica y taponamiento cardiaco. La manifestacin clnica ms frecuente es la aparicin brusca de dolor intenso en el trax, ya sea en la cara anterior como en la posterior (regin interescapular), el resto de la clnica depende de las arterias que comprometa la diseccin (troncos supraorticos). Al diagnstico se llega con la realizacin de una radiografa de trax en la que se observa ensanchamiento mediastnico (si la diseccin es de aorta ascendente) y tambin, con mucha frecuencia, derrame pleural generalmente izquierdo; pero el diagnstico de certeza lo dar una TAC (tomografia computarizada), Resonancia nuclear magntica (RNM) y/o ecocardiograma transtorcico o, mejor, transesofgico. Es importante realizar, rpidamente, el diagnstico diferencial con el IAM (infarto agudo de miocardio), ya que el tratamiento fibrinoltico o la anticoagulacin estaran contraindicadas en el aneurisma disecante de aorta. V.3.EDEMA AGUDO DE PULMN: El mecanismo ms importante que lo produce es el aumento de la resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo. Clnicamente, la insuficiencia cardaca secundaria a crisis hipertensiva, no se diferencia de las de otras etiologas; el sntoma principal es la disnea, con movimientos
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respiratorios rpidos y superficiales y que, generalmente, se acompaa de tos y expectoracin roscea; a la exploracin destacan: crepitantes en las bases con ingurgitacin yugular y se suele escuchar un tercer cuarto tono. En el Electrocardiograma (ECG) se observan signos de

hipertrofia ventricular con un patrn de sobrecarga sistlica y en la radiografa de trax se ver cardiomegalia con signos de hipertensin venocapilar y edema intersticial. V.4. CARDIOPATIA ISQUMICA: Recordar que la cardiopata isqumica suele acompaarse de elevacin de las cifras tensionales. Estas pueden estar elevadas previamente o ser el resultado del dolor o la ansiedad. En estas situaciones el uso de fibrinolticos es controvertido por el riesgo de hemorragias cerebrales, sobre todo si la PA es a 180/110 mmHg, en cuyo caso dicho tratamiento est contraindicado. En estos pacientes debe evitarse el descenso excesivamente rpido de las cifras de PA, en especial cuando provoque taquicardia refleja y activacin del sistema simptico. La PA debe bajar a los niveles deseados de modo progresivo (<140/90 mmHg), pero si la angina persiste hay que disminuir esos niveles aun ms. V.5.ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR: Cuanto mayores son las cifras de PA, existe una mayor susceptibilidad a padecer un accidente cerebrovascular. Pero tambin hay que recordar que el stress o los mecanismos iniciales del ictus pueden dar lugar a elevaciones tensionales. En la aparicin de hemorragias cerebrales tiene un papel predominante la existencia de cifras de PA elevadas, pero en los ACV trombticos o isqumicos, adems de la HTA, participan otros factores de riesgo vascular como son el tabaquismo, la presencia de arteriosclerosis, la fibrilacin auricular y patologa valvular embolizante (p. Ej. Estenosis mitral). Para llegar al diagnstico es necesario realizar una TAC craneal que aclare la naturaleza de la lesin. En todo caso las cifras tensionales elevadas (superiores a 220/120 mmHg) deben ser reducidas de forma paulatina, lenta y controlada (evitando hipotensiones ortostticas). Los pacientes con ACV isqumico agudo que requieran tratamiento con fibrinolisis deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos para un control cuidadoso de la PA, en
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especial en las primeras 24 horas; en estos pacientes si la PAS es de 180mmHg o la PAD es de 110 mmHg, pueden utilizarse frmacos intravenosos para controlar la PA, pero debe hacerse bajo vigilancia estricta para evitar un agravamiento del estado neurolgico, ya que por encima de estas cifras de PA existe riesgo de hemorragia y el tratamiento fibrinoltico estara contraindicado V.6.PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA: Esta es una situacin urgente que puede llevar, tanto al feto como a la madre, a la muerte. Se caracteriza patologicamente por una microangiopata multiorgnica con vasoespasmo generalizado, siendo la HTA la manifestacin clnica ms frecuente. Es muy importante iniciar un tratamiento adecuado para prevenir las complicaciones

fetales y maternas graves; estas son: convulsiones (que seran tpicas de la eclampsia), hemorragia cerebral, coagulacin intravascular diseminada, desprendimiento de placenta, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal y fallo heptico; y en el feto: retraso del crecimiento intrauterino severo, hipoxia, acidosis, prematuridad, muerte fetal y secuelas neurolgicas graves. Ante una situacin clnica de HTA no controlable, signos prodrmicos de eclampsia o signos de sufrimiento fetal grave debe finalizarse el embarazo independientemente de la edad gestacional. Sin embargo, si se consigue controlar la presin arterial la conducta depender de la semana de gestacin, Si ocurre pasada la semana 34 se proceder a la finalizacin del embarazo, si la embarazada se encuentra antes de la semana 34, debe intentarse aplazar la finalizacin del embarazo al menos 48 horas para poder realizar una tanda completa de corticoides y as concluir la maduracin pulmonar fetal. En este caso deber existir una estricta vigilancia de la hemodinmica (oximetra y PVC), cifras de PA, plaquetas, perfil heptico, coagulacin, diuresis y balance hdrico, proteinuria, vigilancia neurolgica y un estricto control del bienestar fetal. Si una embarazada presentara convulsiones, los diagnsticos ms probables son o crisis epilpticas o preeclampsia grave complicada con eclampsia. En esta situacin hay que establecer rpidamente el diagnstico. Este no presentar problemas si la paciente tena previamente cifras de PA elevadas o estaba establecido el diagnstico de preeclampsia, pero esto no siempre es as. Una vez establecido el diagnstico, deber iniciarse tratamiento anticonvulsivante y controlar la PA con medicacin intravenosa. Es importantsimo
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estabilizar a la paciente y valorarla adecuadamente (tanto analtica como clnicamente), ya que no es buena praxis precipitarse a la realizacin de una cesrea urgente sin la adecuada terapia anticonvulsivante o sin haber descartado una coagulopata, pues se podra contribuir a empeorar la ya maltrecha situacin de la madre. Tanto en la eclampsia como en la preeclampsia grave, el postparto es el periodo de mximo riesgo para presentar edema agudo de pulmn y complicaciones neurolgicas, por lo que hay que hacer un control estricto al menos hasta 48 horas despus de la normalizacin de los marcadores de gravedad alterados (presin arterial, plaquetas, transaminasas, proteinuria, coagulacin). V.7.HIPERTENSIN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA: Es aquella hipertensin que se acompaa de hemorragias y exudados en el fondo de ojo, y, cuando las cifras de PA alcanzan niveles crticos, se produce la lesin en la pared

arterial dando paso al denominado sndrome de hipertensin maligna acelerada. Las lesiones tpicas, que se observan mucho mejor en el rin, son la arteriosclerosis hiperplsica y una glomerulosclerosis acelerada. Entre las causas ms frecuentes se encuentran: progresin de la HTA primaria, enfermedades reno-vasculares y algunas nefropatas ( Ig A y nefropata por reflujo). La clnica de la HTA maligna puede ser diversa pero lo ms frecuente es que se acompae de edema agudo de pulmn, insuficiencia renal y encefalopata hipertensiva. Es importante realizar una anamnesis adecuada, con un completo examen fsico y analtico, para determinar el estado del paciente, as por ejemplo casi la mitad de los pacientes con HTA acelerada presentan hipocaliemia (por hiperaldosteronismo secundario), pero a diferencia de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen niveles bajos de sodio en plasma. En estos pacientes la renina plasmtica suele estar elevada como consecuencia de la isquemia intrarrenal por lo que tambin se eleva la excrecin de aldosterona, que se normaliza cuando se controla la presin arterial. En el ECG aparecen datos de sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda, y si se realiza un ecocardiograma es frecuente encontrar contracciones anmalas con alteracin de la funcin diastlica. La investigacin de las causas secundarias de HTA debe iniciarse cuanto antes, pero no debemos retrasar el inicio del tratamiento por realizar algunas pruebas complementarias.
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VI. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Antes de iniciar el tratamiento con frmacos hipotensores es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: La reduccin de la presin arterial de forma brusca puede provocar una isquemia en rganos diana. En ningn caso la presin arterial deber descender por debajo de las cifras habituales del paciente. Los frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mnima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentar la dosis progresivamente y se asociarn otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales. Antes de iniciar el tratamiento se descartar cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensin, que contraindique administrar un determinado frmaco. El objetivo inicial del tratamiento en las crisis hipertensivas es reducir la presin arterial en no ms de un 25%, desde los primeros minutos hasta dos horas despus, y luego intentar acercarnos a 160/100 mmHg desde las 2 hasta las 6 horas, evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o

coronaria. Aunque la administracin de nifedipino, de accin rpida sublingual, se ha usado de forma amplia para este propsito, se tiene constancia de serios efectos adversos derivados de su uso y, junto a la imposibilidad de controlar el grado de descenso de la presin arterial, hace que este frmaco actualmente no est aceptado para este fin; tampoco es adecuado su uso cada vez que la tensin se eleva en el perioperatorio o en residencias geritricas, en su lugar, deberan considerarse causas que provocan cifras tensionales elevadas como el dolor o una vejiga urinaria distendida, y controlar la PA a intervalos de 15 a 30 minutos y si permanece elevada por encima de 180/120 mmHg, administrar frmacos por va oral. Si la elevacin de la PA es frecuente, pautar dosis adecuadas de frmacos de larga duracin. Las urgencias hipertensivas pueden controlarse con dosis orales de frmacos. La eleccin incluye: diurticos de asa, betabloqueantes, alfabloqueantes, alfabetabloqueantes,
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IECA, agonistas alfa, antagonistas del calcio y ARA II (dichos grupos farmacolgicos ya fueron comentados ampliamente al referirnos al tratamiento de la Hipertensin Arterial). Dentro del tratamiento de las urgencias hipertensivas es importante distinguir dos situaciones: 1).- Pacientes que habitualmente no toman hipotensores: en esta situacin bastara con iniciar tratamiento hipotensor con cualquiera de los frmacos que disponemos en el mercado y a las dosis habituales que se requieran para el tratamiento de dichas situaciones, este puede iniciarse de forma ambulatoria. 2).- Pacientes que ya tienen tratamiento hipotensor: en esta situacin como primera medida hay que comprobar que la dosis y el intervalo de dosificacin sean los correctos, valorando si es necesario la introduccin de otro hipotensor que complemente al tratamiento de base En las Emergencias Hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la administracin del frmaco adecuado por va parenteral, ya que la mayora de las crisis hipertensivas se controlan con un solo frmaco; y, aunque actualmente disponemos de un buen arsenal terapetico hay que elegir el frnaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos: rapidez de accin, que esta sea progresiva y sostenida, que la accin sea proporcional a las cifras de PA iniciales, que su administracin y dosificacin sean fciles, que actuen bien sobre las resistencias perifricas, que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguineo cerebral y que carezcan de efectos secundarios limitantes.

En las siguientes tablas se muestran los frmacos utilizados; sus dosis y efectos secundarios (Tabla I), y sus indicaciones y contraindicaciones (Tabla II), en el tratamiento de las emergencias hipertensivas.
20 TABLA I.-FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Frmaco Dosis Inicio de la accin Duracin de accin Efectos secundarios Nitroprusiato sdico 0,25-1g/Kg/ min. en infusin IV Inmediato 1-2 min. Nauseas, vmitos, tirones musculares, sudoracin, intoxicacin por tiocianato y cianina Nicardipino 5-15 mg/h IV 5-10 min. 1-4 horas Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local Fenoldopan 0,1-0,3g/min. infusin IV < 5 min. 30 min. Taquicardia, cefalea, naseas, rubor Nitroglicerina 5-100g/min. infusin IV 2-5 min. 3-5 min. Cefalea, vmito, metahemoglobina, tolerancia con uso prolongado Hidralacina 10-20 mg IV 10-50 mg IM 10-20min. 20-30min. 3-8 h Taquicardia, rubor, cefaleas, vmitos, empeoramiento de la angina Enalapril 1,25-5 mg cada 6h IV 15-30min. 6 h Cada precipitada de la PA en casos de renina elevada en plasma, respuesta variable Diazxido 50-100 mg/IV bolo repetido o infusin de 1530 mg/min 2-4 min. 6-12 h. Nauseas, dolor torcico, rubor, taquicardia. Labetalol 20-80 mg IV bolos cada 10 min. 0,5-2 mg/min infusin IV 5-10 min 3-6 h Vomito, hormigueo, quemazn en garganta, vertigo, nauseas, bloqueo cardiaco e hipotensin ortosttica Esmolol 250-500 g/Kg/min en 1 min, despues 50-100 g/Kg/min en 4 min. Puede repetirse 1-2 min 10-20 min Hipotensin y nauseas Fentolamina 5-10 mg IV 1-2 min 3-10 min Taquicardia, rubor, cefalea Urapidilo 25 mg en 20 seg IV, puede repetirse. Para mantenimiento 9-30 mg/h en perfusin 5 min 2 horas Cefalea, vertigo, sudoracin, extrasistoles y bradicardia Trimetafan 0,5-5 mg/min en

perfusin IV 1-5 min 10 min Paresia vesical e intestinal, sequedad de boca y visin borrosa 21 TABLA II.- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ESPECIALES DE LOS DIFERENTES FRMACOS FARMACO INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Nitroprusiato sdico La mayora de emergencias hipertensivas, precaucin en insuficiencia renal o hipertensin craneal; no usar en la Eclampsia Nicardipino La mayora de emergencias hipertensivas, excepto en Edema Agudo de Pulmn y precaucin en la Isquemia coronaria Fenoldopan La mayora de las emergencias hipertensivas, precaucin con el glaucoma Nitroglicerina La mayora de emergencias hipertensivas, especialmente en la isquemia coronaria; no usar en la Eclampsia Hidralacina Preeclampsia grave y eclampsia; no usar en Aneurisma disecante de aorta, cardiopata isqumica ni Edema agudo de pulmn Enalapril En edema agudo de pulmn, evitar en el infarto agudo de miocardio Diazxido Est obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos de monitorizacin; no usar en Cardiopatia isqumica, Edema agudo de pulmn, Aneurisma disecante de aorta y Eclampsia. Labetalol La mayora de las emergencias hipertensivas, especialmente en la eclampsia. No utilizar en Edema Agudo de Pulmn. Esmolol En el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta Fentolamina Crisis catecolaminrgica Furosemida En edema agudo de pulmn; no usar en la cardiopata isqumica ni aneurisma disecante de aorta Urapidilo Usar como mximo 7 das. Puede utilizarse en nios y en la eclampsia. No usar en la estenosis artica Trimetafan Aneurisma disecante de aorta.

VII. TRATAMIENTO Y ACTUACIN RECOMENDADA EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Ante una emergencia hipertensiva, se debe tener claro que frmaco utilizar para conseguir nuestro objetivo, a continuacin se detalla la actuacin a seguir en las diferentes emergencias hipertensivas que se resume en la Tabla III:
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VII.1.Encefalopata hipertensiva: Se basa en obtener la "normalizacin" de la PA a los lmites de la curva de autorregulacin del flujo cerebral para frenar la hiperfiltracin. Los frmacos a utilizar son aquellos que no produzcan efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, y que adems sean de fcil titulacin. Los medicamentos que cumplen estos requisitos son Nitroprusiato y Nicardipino, pudiendo adems aadir al tratamiento IECA o beta-bloqueantes. Una vez que se consiguen unos valores aceptables de PA (por ej. PAD alrededor de 100 mmHg), se continuar el tratamiento con hipotensores por va oral. VII.2.Aneurisma disecante de aorta: El tratamiento se realizar en una UCI, e inicialmente se debe conseguir una disminucin rpida de la PAS, PAM y PAD para intentar disminuir la fuerza de friccin. Para ello utilizaremos Beta-bloqueantes intravenosos asociados a Nitroprusiato. El Trimetafan aunque actualmente no extendido su uso por los

problemas de bloqueo generalizado del sistema nervioso autonomo, puede ser una buena eleccin en esta patologa. La decisin de ciruga inmediata depende de la localizacin del aneurisma, estando indicada de forma urgente en el tipo A. VII.3.Edema agudo de pulmn: Los principales objetivos son: reducir la precarga y postcarga del VI y evitar la isquemia coronaria; para ello es importante una buena oxigenacin, y si fuera necesario realizar una intubacin orotraqueal, y administrar por va intravenosa un diurtico de asa de accin rpida, as mismo la administracin de morfina es beneficiosa pues reduce la sensacin disneica. Posteriormente, se inicia el tratamiento antihipertensivo usando como primera eleccin la Nitroglicerina, pues cumple bien las dos premisas expuestas anteriormente. Tambin es til el Nitroprusiato y los IECA, si el sistema renina-angiotensina est activado. Otros frmacos como la hidralazina, el diazxido o los calcioantagonistas de la familia de las dihidropiridinas pueden activar el sistema simptico y el eje renina-angiotensina, y disminuir su accin sobre la reduccin de las resistencias perifricas, por lo que en este caso no estaran indicados. VII.4.Cardiopata isqumica aguda: la utilizacin de trombolticos en estas situaciones est controvertida por la existencia de accidentes hemorragicos, as, si la PAS es 165 mmHg o la PAD es 95 mmHg, se multiplica al doble el riesgo de hemorragia cerebral y si la PA es 180/110 mmHg la fibrinolisis est contraindicada en IAM de pequeo tamao. En estas situaciones son tiles: Nitroglicerina intravenosa, Morfina y los Betabloqueantes.
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VII.5.Enfermedad cerebro-vascular aguda: Cuando las cifras de PA son > de 220/120 mmHg hay que disminuirlas de forma gradual y controlada. Estn indicados: nitroprusiato, nicardipino, labetalol o enalapril, y no deberemos utilizar nifedipino sublingual y diazxido. En el caso de la hemorragia subaracnoidea estaria indicado el uso del Nimodipino por su selectividad por los vasos cerebrales para evitar el vasoespasmo que acompaa a dichas situaciones. VII.6,Preeclampsia grave y eclampsia: El tratamiento y las decisiones terapeticas en estos casos, es individualizado y, adems de lo comentado previamente al describir estas situaciones clnicas, se debe recordar que los diurticos no debemos usarlos como hipotensores, pues estamos ante una situacin hipovolmica, y solo estara justificado, ante la presencia de EAP u oliguria. Utilizar Furosemida a dosis de 20-40 mg bajo un control estricto de diuresis y PVC. El manejo terapetico es igual en ambas situaciones, y se debe iniciar, en

el caso de la Eclampsia, pautando Sulfato de magnesio (como anticonvulsivante) a dosis de 4 gr. en bolo y posteriormente 2 gr/hora en perfusin. El tratamiento hipotensor debe hacerse por va intravenosa con el objeto de mantener la PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que los descensos bruscos pueden producir muerte fetal. Los frmacos de eleccin seran la Hidralacina a dosis de 10 mg IV (o en perfusin durante 10 minutos hasta reducir la PA al valor deseado) y/o Labetalol a dosis de 50 mg., para posteriormente pasar a dosis de mantenimiento que sera de 10-50 mg/6horas de Hidralacina y de 50-600 mg/6 horas de Labetalol . VII.7.Feocromocitoma: El tratamiento del feocromocitoma es quirrgico, no obstante necesitar, en momentos de crisis hipertensivas o en el post o preoperatorio, ciertos cuidados mdicos. El tratamiento de las crisis es fundamentalmente Fentolamina, alfa-bloqueante, que se administra a dosis de 2-5 mg IV cada 5 minutos hasta conseguir controlar la PA. Si se acompaa de taquicardia o arritmias deberemos administrar un beta bloqueante, como el propanolol en perfusin intravenosa a dosis de 1-2 mg en 5 minutos. Recordar que para pautar betabloqueantes se debe haber realizado previamente un bloqueo alfa. VII.8.Sndromes hiperadrenrgicos: los frmacos de eleccin son los alfabloqueantes o los beta-bloqueantes. En el caso que predomine la hipertensin, se elige el bloqueo alfa con medicamentos como la prazosina o la doxazosina, y si predominara la
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taquicardia se utiliza bloqueo beta con propanolol o metoprolol. Pero en otras situaciones es ms aconsejable utilizar medicamentos con ambos mecanismos de accin como el Labetalol. Ante una crisis de pnico el tratamiento de eleccin seran ansiolticos. Si la crisis est provocada por la retirada de medicacin como es el caso de los agonistas alfa2 (clonidina o metil dopa), la introduccin nuevamente del frmaco reducir las cifras de PA en pocas horas. Si la hipertensin est favorecida por el abuso de cocaina hay que considerar que esta droga puede inducir isquemia grave por vasoconstriccin coronaria y cerebral, as como una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. En este caso esta indicado el uso de Nitroglicerina para revertir la vasoconstriccin coronaria, pero su eficacia antihipertensiva puede no ser adecuada por lo que habr que utilizar otros frmacos por via parenteral, debiendo evitar el uso de betabloqueantes tipo propanolol pues pueden inducir una subida paroxistica de la presin arterial y una vasoconstricin coronaria debido a un efecto exagerado de las catecolaminas sobre los receptores alfa no bloqueados. VII.9. HIPERTENSION ACELERADA MALIGNA: El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, ya que de no hacerlo, una gran parte de los pacientes que presentan esta HTA

morir en los siguientes seis meses. En la actualidad, con los tratamientos disponibles, y, si fuera necesario dilisis en pacientes que debutan con insuficiencia renal, se ha mejorado la supervivencia a un 80% a los cinco aos. Muchos de estos pacientes, al ser evaluados por primera vez, presentan dao renal importante, lo que empeora su pronostico. Hay que recordar que cuando se inicia el tratamiento antihipertensivo enrgico, la funcin renal suele empeorar transitoriamente, pero la recuperacin puede observarse a las dos semanas
25 TABLA III.INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES TERAPEUTICAS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Emergencia hipertensiva Indicaciones Contraindicaciones

Encefalopatia hipertensiva Urapidilo Nitroprusiato Nicardipino IECAs Betabloqueantes Nifedipino Clonidina Alfametildopa Enfermedad cerebro-vascular Urapidilo Nitroprusiato Labetalol IECAs Nicardipino Nimodipino (en hemorragia subaracnoidea) Nifedipino Clonidina Alfametildopa Diazoxido Edema agudo de pulmn Nitroglicerina Furosemida Nitroprusiato IECAs Betabloqueantes Hidralacina Diazxido Cardiopatia isqumica Nitroglicerina Betabloqueantes Hidralacina Diazxido Furosemida Aneurisma disecante de aorta Betabloqueantes Nitroprusiato Trimetafan Hidralacina Diazxido Furosemida Eclampsia Hidralacina Labetalol Furosemida (solo en EAP y

Oliguria) Sulfato de Magnesio (para convulsiones) Nitroglicerina Diazxido Nitroprusiato

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VIII.

Qu es una crisis hipertensiva?

enfermedades de la a a la z de entorno medico

en directorio de

Hay situaciones en las que se requiere de un manejo mdico de urgencia ya que los pacientes corren graves riesgos. La crisis hipertensiva es una de ellas y se considera como tal cuando la TA aumenta considerablemente, generalmente con presin diastlica superior a 120 mm Hg.

Qu ocasiona una crisis hipertensiva?

Las crisis hipertensivas, dependiendo de su origen, son las causas que la provocan. De ah que una crisis puede ser de origen desconocido en un hipertenso del tipo esencial o tener una base orgnica en aquellos hipertensos secundarios.

CLASIFICACIN:
I EMERGENCIAS: Las emergencias hipertensivas comprenden los estados en los que se produce dao orgnico grave o progresivo. El dao orgnico se puede manifestar como: 1) Lesin de la retina (hemorragias, exudados, edema de papila). 2) Alteraciones cardacas (edema pulmonar, isquemia miocrdica o infarto). 3) Alteraciones del SNC (cefalea, alteraciones de la conciencia, convulsiones, coma) o alteraciones renales (hematuria, aumento de la creatinina). Para evitar el riesgo de lesiones permanentes o muerte en los pacientes, es necesario controlar la crisis hipertensiva en una hora como mximo. II URGENCIAS: Las urgencias hipertensivas son los estados en los que el dao orgnico es mnimo o poco evidente. En ellas se dispone de ms tiempo para reducir la presin arterial. El objetivo inicial del tratamiento consiste en reducir la presin arterial diastlica hasta 100-110 mm Hg; hay que evitar una disminucin excesiva o muy rpida de la TA, que fomentara la hipoperfusin cerebral y la insuficiencia coronaria. En general, la TA debe normalizarse en el plazo de varios das, segn lo tolere el paciente.

SNTOMAS

La mayora de los pacientes no tienen sntomas y eso no quiere decir que no sea peligrosa. Un hecho muy importante es que se puede tener la presin arterial alta y no saberlo por eso se le llama "la muerte silenciosa". Gran parte de las muertes que se producen cada ao son consecuencia directa de la hipertensin o de sus complicaciones sobre el sistema cardiovascular o el rin. Los sntomas que caracterizan al HTA aguda son la ansiedad, el mareo, fatiga y dolor de cabeza. Si la presin arterial es grave los sntomas que pueden presentarse son confusin, nuseas, vmitos, dolor de pecho, distorsin de la visin (visin borrosa o visin de luces), zumbidos en los odos, hemorragia nasal, sudor excesivo, adormecimiento de mitad del cuerpo, mareos al levantarse o al cambiar de posicin y respiracin entrecortada.

DIAGNSTICO
Se lleva a cabo con el uso de un aparato que la mide en una columna de mercurio, o con dispositivos digitales. La lectura se expresa en mm HG. Las cifras normales y aquellas que representan patologa son las siguientes: Presin de distole por debajo de 85 mm HG Normal. Presin de distole de 85 a 89 Normal alta. Presin de distole de 90 a 104 Hipertensin leve. Presin de distole 105 a 114 Hipertensin moderada. Presin de distole por encima de 114 Hipertensin grave. La anterior clasificacin es a groso modo ya que la presin normal cambia de acuerdo a la edad. Presin de sstole por debajo de 140 Normal. Presin de sstole de 140 a 159 En el lmite de hipertensin. Presin de sstole por encima de 160 Hipertensin de sstole. Para complementar el diagnstico hay que llevar a efecto examen fsico y anlisis de cambios en la retina que indican hipertensin, anlisis de sangre (que indiquen el funcionamiento de las glndulas tiroides y adrenales) y orina, electrocardiograma, y rayos X del trax.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Las necesidades diarias de sal estn alrededor de medio gramo al da (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consumen ocho veces dicha cantidad, no slo en sal de salero, sino tambin en quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre, etc. La sal excesiva en la dieta causa retencin de lquidos y aumento de TA. Para disminuir la TA, el primer paso es disminuir el consumo de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al da. El sodio no est slo en la sal, sino tambin en el glutamato monosdico, la levadura, etc, por lo que hay que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposdica estricta.

Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardaco. La obesidad est asociada a la HTA en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a travs de un menor flujo de la circulacin renal producen una retencin de sales (Sodio). Una dieta baja en caloras (1,200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 Kg de disminucin de peso una disminucin de10 mm Hg. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la TA. Es recomendable en los hipertensos que disminuyan o mejor abandonen el tabaco y las bebidas con cafena, ya que tiene un efecto de corta duracin de aumentar la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. Asimismo, el abuso habitual de alcohol puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de HTA. Hay que tomar en cuenta que ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular, entre ellos estn los antiinflamatorios no esteroides, los anticonceptivos, los simpaticomimticos y los esteroides. Un programa de ejercicio aerbico ayuda a fortalecer el corazn, a bajar peso y a controlar la TA. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la TA. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realizacin de media hora de carrera suave 2 3 das por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. TRATAMIENTO MDICO: En general el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastlicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si es menor, para iniciar un tratamiento, debe haber otros factores de riesgo a la vez, como puede ser una lesin cardiaca (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) u otros factores de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular). Debe de intentarse mantener la tensin diastlica inferior a 90 mm Hg, mediante un tratamiento que el paciente tolere bien. Los diurticos son frecuentemente utilizados en el tratamiento de la HTA ya que, como eliminadores de grasa ayudan a que la funcin cardiaca se optimice.

La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante en la gnesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestacin clnica es la aparicin de un evento agudo: la crisis hipertensiva. Se define como crisis hipertensiva la elevacin de la presin arterial sistmica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer rganos vitales: cerebro, corazn, o rin. FISIOPATOLOGIA

En la aparicin y evolucin de la crisis hipertensiva desempea un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras tensionales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y plaquetas, as como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un crculo vicioso de isquemia - vasoconstriccin dao endotelial, que al no interrumpirse, produce dao reversible o irreversible de los rganos blanco. CLASIFICACION Para fines de pronstico y para facilitar el enfoque terapetico se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA. URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. Se puede tratar con frmacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria. En este grupo se incluye la hipertensin maligna, la asociada al perioperatorio de revascularizacin miocrdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin severa de la presin arterial, que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y por lo tanto exige correccin inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. DIAGNOSTICO Se fundamenta en el interrogatorio y el examen fsico. Debe aclararse la existencia de hipertensin arterial sistmica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras enfermedades. El examen fsico se orienta a la bsqueda de dao agudo a rganos blanco: retinopata (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o dficit neurolgico. Los exmenes bsicos son: electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro hemtico, creatinina y electrolitos en suero. Cualquier dato obtenido en el interrogatorio (dolor precordial, disnea, cambios neurolgicos), en la exploracin (hemorragias retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular) o en los exmenes de laboratorio. (cambios isqumicos en el electrocardiograma, signos radiolgicos de edema pulmonar, proteinuria) que demuestre deterioro funcional de algn rgano blanco permite distinguir entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente. CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA La emergencia hipertensiva puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clnicas:

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurolgico desencadenado por la elevacin severa y brusca de la presin arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfuncin cerebral, cefalea severa progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nusea, vmito y dficit neurolgico transitorio. Es obligatorio distinguir la encefalopata hipertensiva de otras alteraciones cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el pronstico y tratamiento son diferentes. Por eso ante la duda deben realizarse exmenes complementarios (tomografa axial computadorizada). EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevacin tensional puede desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la diseccin artica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ver protocolo respectivo). TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del rgano blanco. Se recomienda disminuir la presin arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a lmites normales segn la evolucin. Para la urgencia hipertensiva se administra por va sublingual el contenido oleoso de una cpsula de nifedipina y se contina con una cpsula va oral 10 mg cada 6 horas. Si se determina una emergencia hipertensiva con disfuncin cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presin diastlica a niveles de 110-100 mm Hg para no comprometer la funcin cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusin intravenosa bajo observacin permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de accin inmediata y desaparicin rpida de su accin hipotensora. Se utiliza en infusin intravenosa solamente a razn de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo segn la respuesta de la presin arterial, bajo monitora de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el frmaco recomendado es el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusin intravenosa a una dosis de 5100 mcg/min. Mientras se inicia la teraputica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg va oralconcomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM. Ante la sospecha de diseccin artica aguda, la terapia de eleccin es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver gua sobre Diseccin artica aguda). La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias alternativas terapeticas estn disponibles: a. b. c. d. Diurticos Inhibidores de la enzima de conversin Antagonistas del calcio Betabloqueadores

e. Vasodilatadores f. Simpaticolticos y alfa bloqueadores centrales (Ver gua Manejo de la hipertensin arterial).

4. FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos. La autorregulacin es la habilidad que tienen los vasos sanguneos para dilatarse o vasoconstreirse para mantener la perfusin adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presin arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mmHg). Esta situacin de equilibrio en las curvas de presin/flujo permite que en situaciones crnicas de hipertensin, se siga manteniendo una perfusin aceptables evitando fenmenos isqumicos. Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin, se presenta dao tisular, bien debido a una autorregulacin excesiva, a la perdida completa de la autorregulacin o a la prdida de la integridad vascular. Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen ms tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rpida los niveles de presin arterial, pueden presentar crisis hipertensivas, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crnicamente. Esto es la autorregulacin presin-flujo. Este paradigma fisiopatolgico es el que explica porque si bajamos demasiado rpidamente la presin en una crisis hipertensiva se puede agravar la isquemia de los rganos comprometidos (cerebro o rin). Est perdida la capacidad de regular y la cada de la presin sbita hace que se hipoperfundan ms. En casos fatales de crisis hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamacin aguda y crnica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre adems en la circulacin renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmtica incrementandose la presin. Los lugares ms habituales para quedarse isqumicos durante la crisis hipertensiva son el cerebro, rin, corazn y retina. Con menor frecuencia se asocia anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia. En la tabla 5 estn esquematizados los mecanismos que intervienen en el control de la presin arterial. Los hemodinmicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los ms rpidos en actuar en la autorregulacin. A su vez estn influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nerviosos autnomo. Tabla 5: Mecanismos que controlan la presin arterial Hemodinmicos Sistema Nervioso: Simptico Parasimptico Metabolismo catecolaminas Renales: Produccin y liberacin de renina Produccin de sustrato de renina Conversin de angiotensina I en II

Hormonales: Hormonas corticoadrenales (cortisol, aldosterona) Vasopresina Hormona del crecimiento Parathormona Hormonas tiroideas Serotonina Factores depresores: Sistema Kalicrena-Kinina Prostaglandinas Histamina Estimulacin de aldosterona Mantenimiento del equilibrio de Na+ y otros electrolitos Mantenimiento de la homeostasis de los lquidos corporales En las crisis hipertensivas los factores ms influyentes son los hemodinmicos, aunque en alguna situacin especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan ms. Las crisis hipertensivas pueden ocurrir asociadas a cualquier situacin clnica. Pero lo ms habitual es asociada a hipertensin arterial esencial crnica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crnicas de 180/110 mmHg o mayores. Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vsculo-renal y feocromocitoma (tabla 3). En otras formas de hipertensin son ms raras. Pueden influir en la mayor aparicin de crisis, factores como el tabaco y la toma crnica de anovulatorios, as como transgresiones dietticas o abandono de la medicacin. Un buen control de la tensin en los pacientes con hipertensin esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis.