Manual - Profilaxia Da Raiva 04

Manual Tcnico do
Instituto Pasteur
4
Profilaxia da Raiva Humana
Instituto Pasteur - So Paulo, SP
Governador do Estado de So Paulo
Mrio Covas
Secretrio de Estado da Sade
Jos da Silva Guedes
Coordenador dos Institutos de Pesquisa
Jos da Rocha Carvalheiro
Diretora do Instituto Pasteur
Neide Yumie Takaoka
Wagner Augusto da Costa (Instituto Pasteur, So Paulo/SP)
Carlos Armando de vila (Hospital do Servidor Pblico Estadual,
So Paulo/SP)
Elizabeth Juliana Ghiuro Valentine (Instituto Butantan, So Paulo/SP)
Maria de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann (Instituto Pasteur,
So Paulo/SP)
Maria Rosana Issberner Panacho (Instituto Pasteur, So Paulo/SP)
Ricardo Siqueira Cunha (Instituto Pasteur, So Paulo/SP)
Rosalvo Guidolin (Instituto Butantan, So Paulo/SP)
Teresa Mitiko Omoto (Instituto Pasteur, So Paulo/SP)
Vera Lucia Bolzan (Instituto Pasteur, So Paulo/SP)
Manual Tcnico do Instituto Pasteur
Nmero 4
2000
(2 edio revisada e atualizada)
Instituto Pasteur (IP)
So Paulo, SP
Profilaxia da raiva humana
Distribuio e informao:
Instituto Pasteur
Av. Paulista, 393
CEP 01311-000 So Paulo, SP, Brasil
permitida a reproduo total ou parcial desta obra,
desde que citada a fonte.
2 edio revisada e atualizada
Tiragem: 1.500 exemplares
Impresso no Brasil
Reviso de texto e normalizao: Maria Mrcia Barradas
Digitao: Maria das Graas Silva
Editorao eletrnica: Suzete J. da Silva
Capa: Jos Henrique Fontelles
Ficha catalogrfica
Costa, Wagner Augusto da
Profilaxia da raiva humana, por Wagner Augusto da Costa,
Carlos Armando de vila, Elizabeth Juliana Ghiuro Valentine, Maria
de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann, Ricardo Siqueira Cunha,
Rosalvo Guidolin, Maria Rosana Issberner Panacho, Teresa Mitiko
Omoto e Vera Lucia Bolzan. 2 ed. So Paulo, Instituto Pasteur, 2000
(Manuais, 4) 33p. il.
1. Raiva profilaxia. 2. Vacinao em humanos. I. Instituto
Pasteur, So Paulo, SP. II. Ttulo.
Apresentao
Este Manual Profilaxia da Raiva Humana substitui a Norma Tcnica
anterior, de 1994/95, na medida em que seu contedo atualiza os conhecimentos
na questo, apropriando-se dos avanos cientficos e tecnolgicos dos ltimos anos.
Alm disso, constitui um marco para o Estado de So Paulo, pois o Governo
Estadual sensibilizado com a ocorrncia de reaes neurolgicas adversas vacina
tipo Fuenzalida & Palcios modificada, contra a raiva humana, distribuda
gratuitamente pelo Ministrio da Sade optou por substituir esse imunobiolgico
por outro menos reatognico e mais potente.
Como o pas no auto-suficiente na produo de vacinas para uso humano,
a no ser no caso daquela produzida a partir de tecido de SNC animal, a Secretaria
de Estado da Sade ainda dever, por alguns anos, adquirir no mercado
internacional as vacinas contra a raiva produzidas em cultura de clulas ou
substrato semelhante recomendadas pelos rgos reconhecidos internacionalmente
(OMS/OPS).
No texto deste Manual esto contemplados os esquemas de vacinao (pr e
ps-exposio) que rotineiramente so utilizados na profilaxia de raiva humana,
tanto com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada, quanto com as de cultivo
celular.
A Profilaxia da Raiva Humana, tendo em vista que a doena fatal, constitui
um tratamento no qual a conduta mdica deve considerar todos os aspectos
envolvidos com cada paciente.
A vacina descoberta em 1885 por Louis Pasteur permitiu que o destino do
paciente infectado no fosse fatalmente o bito, e decorridos quase 115 anos muito
se evoluiu, mas infelizmente ainda ocorrem casos humanos de raiva.
H necessidade de que o mdico avalie cada caso, prescrevendo de forma
adequada o tratamento, quando necessrio, e no tratando as pessoas que tiveram
envolvimento com animais, em casos em que no houver necessidade.
O profissional mdico deve levar em conta a situao epidemiolgica da
circulao do vrus; nesse aspecto, deve-se comentar que nos ltimos anos houve
uma importante alterao no perfil epidemiolgico da raiva entre os animais, no
Estado de So Paulo. Em 1995 ocorreram quase 170 casos de raiva em animais de
estimao (co e gato) e em 1999 (at novembro) apenas cinco casos foram positivos
para a raiva nestas espcies.
Por outro lado, nesse mesmo perodo, verificou-se um aumento significativo
da raiva em herbvoros e nos morcegos em geral (hematfagos e no hematfagos).
Nos pases em desenvolvimento, o co ainda o principal agressor e
transmissor da doena aos seres humanos, sendo a avaliao da circulao do
vrus rbico na espcie canina um dos principais parmetros para que a doena
seja considerada controlada.
Para que se possa declarar a raiva controlada no Estado de So Paulo,
necessrio que os municpios passem a enviar um maior nmero de material para
diagnstico laboratorial da raiva. Somente desta forma, encontrando-se resultados
negativos, poder-se- demonstrar ento que a transmisso da doena, pela cepa
do vrus proveniente do co, no ocorre mais em nosso meio.
Com isso, alm da substituio da vacina, o Estado de So Paulo estar em
uma etapa semelhante dos pases desenvolvidos, em que a preocupao, no que
diz respeito transmisso da doena aos seres humanos, ser com a raiva nos
animais silvestres, especialmente nos morcegos.
So Paulo, novembro de 1999
Neide Yumie Takaoka
Diretora Geral do Instituto Pasteur
Apresentao
(2 edio)
Os exemplares do Manual Tcnico do Instituto Pasteur, nmero 4 Profilaxia
da raiva humana lanado em novembro ltimo, foram rapidamente distribudos
por se tratar de documento de consulta dos profissionais que prestam assistncia
s pessoas que tiveram envolvimento com mamferos.
Muitas foram as dvidas que surgiram em virtude da mudana do tipo de
vacina contra a raiva utilizada no Estado de So Paulo, ocorrida em janeiro de
2000, com a introduo das vacinas de cultivo celular em substituio vacina
Fuenzalida & Palcios modificada. Uma das indagaes mais freqentes a
conduta para os pacientes que no comparecem nas datas agendadas, objeto de
informe que est sendo enviado e foi incorporado nesta segunda edio.
So Paulo, agosto de 2000
Neide Yumie Takaoka
Diretora Geral do Instituto Pasteur
Agradecimentos
Os autores agradecem a valiosa colaborao recebida de:
Carlos Roberto Zanetti (Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianpolis/SC), que esclareceu vrias dvidas sobre imunologia, em
especial aspectos relativos resposta imune e provas laboratoriais para
dosagem de anticorpos anti-rbico;
Ivanete Kotait (Instituto Pasteur, So Paulo/SP), que colaborou na
elucidao de questes relacionadas ao diagnstico laboratorial da raiva,
assim como sobre a doena em herbvoros e quirpteros; e
Neide Yumie Takaoka (Instituto Pasteur, So Paulo/SP), que colaborou
nas questes do tratamento profiltico de um modo geral, por ter direta ou
indiretamente participado das normas tcnicas anteriores.
As sugestes recebidas muito contriburam para que este Manual Tcnico
Profilaxia da Raiva Humana pudesse vir a pblico.
CVS Challenge Virus Standard
HDCV Vacina produzida em cultura de clulas diplides humanas
(Human Diploid Cell Vaccine)
HKCV Vacina produzida em cultura de clulas de rim de hamster
(Primary Hamster Kidney Cell Vaccine)
HRIG Imunoglobulina humana anti-rbica
(Human Rabies Immunoglobulin)
ID Intradrmico
IM Intramuscular
NIH National Institutes of Health, USA
OMS Organizao Mundial de Sade
PCEV Vacina purificada produzida em cultura de clulas de
embrio de galinha (Purified Chick-Embryo Vaccine)
PDEV Vacina purificada produzida em embrio de pato
(Purified Duck-Embryo Vaccine)
PV Cepa Pasteur
PVCV Vacina purificada produzida em cultura de clulas Vero
(Purified Vero Cell Vaccine)
RVA Vacina adsorvida produzida em cultura de clulas diplides
de pulmo de feto de macaco Rhesus (Rabies Vaccine Adsorbed)
SAR Soro anti-rbico
UI unidade internacional
ABREVIATURAS UTILIZADAS
SUMRIO
Apresentao
Agradecimentos
Consideraes gerais ............................................................................. 1
Situao da raiva humana no Brasil e em So Paulo .................................. 1
Avaliao do risco de infeco pelo vrus da raiva...................................... 2
Natureza da exposio ...................................................................... 2
Espcie animal ................................................................................ 3
Ces e gatos ................................................................................ 4
Outros mamferos ........................................................................ 6
Animais de alto risco ............................................................... 6
Animais de mdio risco ............................................................ 6
Animais de baixo risco ............................................................. 7
Transmisso inter-humana de raiva......................................................... 7
Vacinas contra a raiva humana............................................................... 8
Vacina Fuenzalida & Palcios modificada ............................................ 8
Eventos adversos ......................................................................... 8
Vacinas produzidas em cultura celular e em embrio de pato ................. 10
Conservao, dose e via de administrao das vacinas produzidas em
cultura celular e da vacina produzida em embrio de pato ................ 11
Soro anti-rbico e imunoglobulina humana anti-rbica.............................. 12
Soro anti-rbico de origem eqina ..................................................... 13
Imunoglobulina humana anti-rbica .................................................. 16
Conduta em relao ao paciente............................................................. 16
Cuidados com o ferimento ................................................................ 16
Paciente exposto a riscos causados por co ou gato................................ 16
Situao clnica do animal no momento da exposio ......................... 17
Observao clnica do animal ........................................................ 17
Paciente exposto a riscos causados por outros animais ........................... 18
Procedimentos para a colheita e o encaminhamento de material
para o diagnstico laboratorial ......................................................... 19
Esquemas de tratamento profiltico da raiva humana ............................... 19
Pr-exposio ................................................................................ 19
Esquema de pr-exposio com a vacina Fuenzalida & Palcios
modificada ................................................................................ 22
Esquema de pr-exposio com as vacinas produzidas em cultura
celular ou em embrio de pato...................................................... 22
Avaliao sorolgica ................................................................... 22
Ps-exposio ................................................................................ 23
Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada ............... 23
Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em
embrio de pato ......................................................................... 23
Esquema de complementao do tratamento com vacinas de cultura
celular ou embrio de pato para os casos em que necessrio
interromper o esquema com a Fuenzalida & Palcios modificada ....... 24
Comentrios .................................................................................. 25
Conduta em caso de reexposio para pacientes que previamente
receberam vacinas contra a raiva para tratamento ps-exposio ........... 26
Tratamento profiltico ps-exposio de pacientes que receberam esquema
pr-exposio ..................................................................................... 28
Tratamento profiltico ps-exposio, com vacinas de cultivo celular ou
embrio de pato, em casos de pacientes faltosos ................................... 29
Bibliografia consultada ........................................................................ 31
1
CONSIDERAES GERAIS
A raiva uma encefalite viral grave transmitida por mamferos, nicos
animais susceptveis ao vrus. No existe tratamento especfico para a doena.
Aps a instalao do quadro clnico, as nicas condutas possveis se limitam a
diminuir o sofrimento do paciente. So raros os casos de pacientes com quadro
confirmado de raiva que no evoluram para bito, mesmo com o auxlio de todo
arsenal teraputico moderno. A literatura mdica registra apenas trs pacientes
que sobreviveram doena, mas em apenas um h evidncias conclusivas de que
se tratava realmente de caso de raiva humana. Por isso, o temor doena grande
e a profilaxia, no paciente potencialmente infectado pelo vrus da raiva, deve ser
rigorosamente executada.
A profilaxia da raiva humana pode ser feita pr ou ps-exposio ao vrus.
A profilaxia pr-exposio, realizada com vacinas, indicada para as pessoas
que, devido atividade profissional, correm o risco de exposio ao vrus, como
veterinrios, pesquisadores, etc.
A profilaxia ps-exposio indicada para as pessoas que acidentalmente se
expuseram ao vrus; combina a limpeza criteriosa da leso e a administrao da
vacina contra a raiva, isoladamente ou em associao com o soro ou a
imunoglobulina humana anti-rbica. o nico meio disponvel para evitar a morte
do paciente infectado, desde que adequada e oportunamente aplicada. Entretanto,
a indicao desnecessria da profilaxia expe o paciente a riscos de eventos
adversos, alm de ser um desperdcio de recursos pblicos, o que compromete a
qualidade do sistema de sade.
A integrao dos servios de atendimento mdico e mdico veterinrio, a
anlise do tipo e das circunstncias da exposio, a avaliao do animal
potencialmente transmissor do vrus e do risco epidemiolgico da raiva, na regio
de sua procedncia, so fatores decisivos para a adoo da conduta adequada.
SITUAO DA RAIVA HUMANA NO BRASIL E
EM SO PAULO
O nmero de casos notificados de raiva humana vem diminuindo, no Brasil,
desde a dcada de 1980.
A tabela 1 apresenta o nmero de casos notificados de raiva humana no
Brasil, segundo o animal transmissor, no perodo de 1990 a 1998. Como pode ser
2
observado, o co continua sendo o principal transmissor da doena no nosso meio,
sendo responsvel por 71,3% dos casos notificados, seguido pelo morcego,
responsvel por 12,8% dos casos. Nesse mesmo perodo, no Estado de So Paulo,
foram notificados seis casos da doena, todos transmitidos por ces (dois casos no
ano de 90 e um caso nos anos de 92, 93, 95 e 97).
Tabela 1: Casos de raiva humana no Brasil, segundo o animal transmissor (1990 a 1998)
Nmero anual de casos
90 91 92 93 94 95 96 97 98 Total %
Ces 50 49 38 38 16 27 20 18 17 273 71,3
Morcegos 11 8 14 5 3 2 1 1 4 49 12,8
Gatos 2 3 2 4 2 1 1 3 2 20 5,2
Macacos 0 4 1 1 0 0 1 0 3 10 2,6
Raposas 1 1 1 1 0 0 0 0 0 4 1,0
Outros (*) 1 0 1 0 0 0 0 1 0 3 0,8
Ignorado 8 5 3 1 1 2 2 2 0 24 6,3
Total 73 70 60 50 22 32 25 25 26 383 100,0
(*) Outros animais silvestres, porco, cavalo e outros eqinos, boi, cabra, etc.
Fonte: MS/FNS/CENPI/CNCZAP
AVALIAO DO RISCO DE INFECO
PELO VRUS DA RAIVA
A avaliao do risco de infeco pelo vrus da raiva, em uma pessoa exposta
devido ao contato com animais, depende dos seguintes fatores:
NATUREZA DA EXPOSIO
A infeco, na situao mais comum, ocorre quando a pessoa exposta ao
vrus excretado pelas glndulas salivares do animal infectado. O vrus introduzido
no organismo humano atravs de ferimentos com soluo de continuidade da pele
ou atravs das mucosas. A pele ntegra uma barreira importante ao vrus da
raiva, mas as mucosas so permeveis, mesmo quando intactas.
O vrus da raiva neurotrpico. Depois de penetrar no organismo humano,
pode atingir as terminaes nervosas perifricas e iniciar a migrao para o sistema
nervoso central, protegido pela camada de mielina. As manifestaes clnicas da
doena s tm incio a partir do momento em que o vrus atinge o sistema nervoso
central, quando so inteis as medidas profilticas. Por isso, a gravidade da
exposio est ligada possibilidade de que o vrus atinja as terminaes nervosas
perifricas, e o sucesso da profilaxia consiste em criar barreiras para que tal fato
no ocorra.
A exposio pode ocorrer em funo de:
mordedura, que a penetrao dos dentes do animal na pele;
Animais
agressores
3
arranhadura, que o ferimento causado pelas unhas ou dentes do animal;
lambedura, quando ocorre o contato da lngua do animal com reas da pele
recentemente escoriadas ou com as mucosas;
contato da saliva, outras secrees ou tecidos potencialmente infectados,
diretamente com reas da pele recentemente escoriadas ou com as
mucosas.
A exposio, de forma mais rara, tambm pode ocorrer pelo contato indireto,
atravs de fmites, e por inalao. Na literatura mdica, h um caso descrito de
transmisso atravs de inalao, ocorrido em uma caverna densamente povoada
por morcegos infectados. No entanto, o risco de exposio por estas vias muito
baixo, porque o vrus pouco resistente fora do organismo animal, sendo inativado
pelos raios ultra-violeta, pela dessecao e por solventes orgnicos, inclusive os
produtos de limpeza domsticos, como sabes e detergentes.
Os ferimentos causados por animais podem ser classificados, pelo menos, de
acordo com dois critrios:
a) Quanto profundidade
superficiais, quando atingem apenas a epiderme, com sangramento
discreto ou ausente;
profundos, quando atingem as demais camadas, geralmente acom-
panhados de sangramento;
b) Quanto ao nmero e extenso
nicos, quando ocorre uma nica leso ou uma nica porta de entrada;
mltiplos, quando ocorre mais de uma leso (uma nica mordedura pode
causar ferimento mltiplo).
As exposies podem ser classificadas como leves ou graves. As exposies
graves so decorrentes de:
ferimentos, ou lambeduras de ferimentos, nas mucosas, no segmento ceflico,
nas mos e nos ps, locais que tm maior concentrao de terminaes
nervosas, facilitando a exposio do sistema nervoso ao vrus;
lambeduras de mucosas, mesmo que intactas, porque, alm de serem
permeveis ao vrus, as lambeduras podem abranger reas extensas.
Nas demais regies anatmicas, so consideradas graves as exposies
decorrentes de:
ferimentos, ou lambedura de ferimentos, mltiplos ou extensos, porque
tambm facilitam o risco de exposio do tecido nervoso ao vrus;
ferimentos profundos, mesmo que puntiformes, porque oferecem maior risco
de inoculao do vrus e dificuldade para a assepsia.
So consideradas leves as exposies em tronco e membros, exceto mos e
ps, decorrentes de lambeduras de leses superficiais e de ferimentos superficiais
causados por mordedura ou arranhadura.
ESPCIE ANIMAL
Apenas os mamferos so susceptveis ao vrus da raiva e os nicos capazes
de transmiti-lo.
4
A presena do vrus em mamferos deve ser pesquisada sempre que possvel,
pois possibilita o mapeamento do risco da doena na regio de procedncia do
animal.
No nosso meio, o co o responsvel pelo maior nmero de casos de raiva
humana e de exposies com risco. As caractersticas da doena no co e no gato,
como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e
semelhantes, por isso, estes animais so analisados em conjunto.
Ces e gatos
Para a avaliao do risco de transmisso do vrus da raiva por estes animais,
necessrio considerar:
a) O estado de sade do animal no momento da exposio
necessrio saber se no momento do acidente o animal estava sadio ou apre-
sentava sinais sugestivos de raiva; neste ltimo caso, so indicados o incio imediato
do tratamento do paciente e a eutansia do animal para exame laboratorial.
A anlise das circunstncias em que o acidente ocorreu sugere o estado de
sade do animal agressor. O acidente pode ser classificado como provocado ou
no.
O acidente provocado, geralmente, causado por animal sadio que reage em
defesa prpria ou em resposta a estmulos, como defesa de seu territrio, alimento
ou ninhada, maus tratos, sensaes dolorosas e outras situaes. O animal tambm
pode causar acidentes devido a sua ndole ou ao seu adestramento.
O acidente no provocado a agresso que aparentemente ocorre sem causa
especfica, indicando alterao do comportamento do animal; sugestiva de doena
no animal.
b) Os hbitos de vida e a condio sanitria do animal
importante avaliar os hbitos de vida do animal, seu comportamento usual
e os cuidados habituais que recebe, como os de preveno de doenas, sobretudo
da raiva, controle do estado geral de sade, cumprimento de esquemas de
vacinao, controle de sua mobilidade, contatos com outros animais e
adestramento.
A vacinao contra a raiva, embora importante e indicativa dos cuidados
que o animal recebe, no garante, por si s, a ausncia da doena.
De acordo com seus hbitos de vida, o co e o gato podem ser classificados
como:
domiciliados: so animais totalmente dependentes do proprietrio. Saem do
domiclio acompanhados e contidos atravs do uso de coleira e guia, recebem
vacinas e so submetidos a controles clnicos peridicos. Podem ser
considerados de baixo risco para a transmisso do vrus da raiva.
semi-domiciliados: so animais dependentes do proprietrio, mas
permanecem fora do domiclio, desacompanhados, por perodos
indeterminados. Recebem vacinas e algum tipo de cuidado.
comunitrios ou de vizinhana: so semi-dependentes, por no terem um
proprietrio, mas diversas pessoas cuidam que tenham alimentao.
5
So mantidos soltos nas ruas. Podem receber vacinas por ocasio de
campanhas pblicas, na dependncia da disposio de algum que por
eles se interesse.
errantes: so animais independentes, vivem soltos nas ruas, em stios,
chcaras ou fazendas. No recebem qualquer tipo de ateno. Obtm
alimento de restos descartados e abrigo em locais pblicos, edifcios
abandonados e outros pontos, competindo, para a sobrevivncia, com
animais de outras espcies.
Os animais semi-domiciliados, comunitrios e errantes so importantes na
transmisso da raiva e de outras zoonoses. Nos dois primeiros tipos, essa
caracterstica se ressalta pelo convvio mais estreito com o ser humano.
c) A possibilidade de observao do animal
O perodo de incubao da raiva em ces e gatos, normalmente, de 45 a 60
dias, podendo variar entre duas semanas a mais de um ano. No entanto, a excreo
do vrus pela saliva s ocorre a partir do final do perodo de incubao, entre dois
e quatro dias antes do incio dos sintomas, e perdura at a morte do animal, que
sobrevem entre trs e cinco dias aps o incio do quadro clnico. Esse espao de
tempo quatro dias antes do incio dos sintomas at o bito do animal
caracterizado como o perodo de transmissibilidade do vrus. Por isso, ces e
gatos clinicamente sadios devem sempre ser observados durante 10 dias, a
contar da data do acidente. Se nesse perodo o animal permanecer vivo e sadio,
o risco de transmisso do vrus da raiva pode ser afastado.
No h registro de caso de raiva humana transmitida por co ou gato que
tenha sobrevivido ao perodo de dez dias de observao clnica.
A observao deve, preferencialmente, ser supervisionada por mdico
veterinrio, podendo ser realizada pelo responsvel e/ou proprietrio, no prprio
domiclio do animal, ou pelo servio municipal de controle da raiva, por visita
domiciliar ou isolamento em canil pblico. Durante o perodo de observao, devem
ser apuradas a capacidade locomotora, de alimentao e ingesto de gua e de
reconhecimento do proprietrio e das pessoas que com ele interajam.
d) A rea geogrfica de procedncia do co ou gato
A rea geogrfica de procedncia do co ou gato pode ser classificada como:
rea de raiva controlada: so reas onde existem servios de controle da
raiva animal que, alm das campanhas anuais de vacinao, desenvolvem
medidas de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Ces e gatos envolvidos em
acidentes com seres humanos so acompanhados, para apurar eventuais
quadros de raiva. Amostras para investigao laboratorial so enviadas
regularmente e em nmero significante. Na rea controlada, o risco de
transmisso do vrus pelo co ou gato conhecido e baixo.
rea de raiva no controlada: so reas onde o risco de transmisso do vrus
pelo co ou gato conhecido e alto, denominadas como reas produtivas,
ou, mais comumente, reas silenciosas, ou seja, reas onde a situao
epidemiolgica desconhecida. Geralmente, as aes preventivas ocorrem
de forma inconsistente, limitando-se, quando muito, s campanhas anuais
de vacinao contra a raiva canina e felina. No so desenvolvidas, de rotina,
6
avaliaes clnicas de animais e no so encaminhadas amostras para exame
laboratorial na quantidade recomendada. Esta a situao encontrada com
maior freqncia no nosso meio.
Outros mamferos
Conforme o risco, os demais mamferos podem ser classificados como de
alto, mdio ou baixo risco de transmisso do vrus da raiva.
Animais de alto risco
De acordo com os conhecimentos atuais, o morcego, de qualquer espcie,
considerado de alto risco.
Relatos de casos recentes mostram que a transmisso do vrus da raiva pelo
morcego pode ocorrer atravs de leses pequenas ou at mesmo imperceptveis.
Por isso, o tratamento profiltico humano ps-exposio deve ser indicado sempre,
tanto para os pacientes que apresentam leses suspeitas de terem sido causadas
por morcegos, como para os pacientes que no apresentam leses aparentes, mas
que relatam histria de possvel exposio.
A presena de morcegos em ambientes de uso humano indicativa de risco
de infeco, mas o tratamento profiltico somente deve ser indicado quando ocorrer
contato direto ou nas situaes em que impossvel afastar com certeza o contato,
como por exemplo, quando o morcego encontrado em ambientes com pessoas
dormindo, crianas, pacientes com retardo de desenvolvimento mental, etc.
Os demais mamferos silvestres tambm so considerados de alto risco, mas
causam leses que, geralmente, so de fcil reconhecimento. Pacientes agredidos
por estes animais devem receber tratamento profiltico contra a raiva, exceto se
houver possibilidade de descartar a presena do vrus no animal, atravs de exame
laboratorial.
Animais de mdio risco
Alm do co e gato, outros animais domsticos, de interesse econmico, como
bovdeos, eqdeos, caprinos, sunos e ovinos, oferecem mdio risco de transmisso
do vrus da raiva ao homem. A avaliao dos acidentes causados por estes animais
deve sempre ser realizada em conjunto por mdicos e mdicos veterinrios. Se o
animal morrer, ou a eutansia for indicada, amostras do sistema nervoso devem
ser encaminhadas para diagnstico laboratorial da raiva.
Pacientes agredidos ou expostos a situaes de risco, devido ao contato com
animais classificados como de mdio risco, devem receber tratamento anti-rbico,
exceto se houver possibilidade de descartar a presena do vrus no animal, atravs
de exame laboratorial.
No Brasil, entre 1980 e 1995, foram registrados quatro casos de raiva humana
transmitida por animais de mdio risco (boi, porco, jumento e cabra, cada um
provocando um caso); nenhum ocorreu no Estado de So Paulo.
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Os produtos alimentares originados de animais raivosos (carne, leite e
derivados) no devem ser consumidos, embora ofeream baixo risco de infeco,
principalmente se forem cozidos. Na literatura cientfica, no h registro de caso
de raiva humana originado atravs desta via de infeco. Os pacientes que ingerem
esse tipo de produto, normalmente, no necessitam tratamento profiltico. As
situaes excepcionais devem ser analisadas individualmente.
Animais de baixo risco
Ratos, cobaias, hamsters, demais roedores urbanos e coelhos so
considerados de baixo risco para a transmisso do vrus da raiva. Raramente
mordeduras causadas por esses animais requerem tratamento profiltico da
raiva humana. Somente em circunstncias especiais, quando animais de
laboratrio inoculados com o vrus da raiva agridem pessoas, ou quando, em rea
epizotica, roedores peri-domiciliares (ratos, ratazanas, camundongos) ou animais
de criao (hamsters, cobaias, ferrets, gerbils ou esquilos da Monglia) atacam
de modo incomum, justifica-se a indicao de tratamento profiltico contra a
raiva.
At o presente, os exames laboratoriais realizados nessas espcies, no Estado
de So Paulo, foram negativos para raiva, mas necessrio estabelecer um sistema
para pesquisar sistematicamente a presena do vrus.
Macacos sadios, avaliados por mdico veterinrio ou por profissional
integrante do programa de controle da raiva, mantidos em cativeiro por mais de
um ano com o mesmo proprietrio, que no apresentam alterao de com-
portamento e que no foram expostos a outros animais que poderiam infect-los
com o vrus da raiva (como ces, morcegos, outros animais silvestres, etc.), podem
ser considerados de baixo risco. No entanto, importante desestimular a posse
desses animais e de outras espcies silvestres, devido necessidade de preservao
ambiental e, sobretudo, pelo risco de transmisso de diversas zoonoses (herpes
dos smios, arboviroses, leptospirose, leishmaniose, shigelose, encefalites e outras
doenas exticas).
TRANSMISSO INTER-HUMANA DE RAIVA
A transmisso inter-humana de raiva rara.
A literatura cientfica registra oito casos de raiva humana devido a
transplante de crnea. Em todos, o diagnstico nos doadores s foi realizado aps
o diagnstico nos transplantados.
Existe um relato de transmisso de raiva por via transplacentria e dois
casos de transmisso inter-humana atravs da saliva.
Ainda que o risco de transmisso inter-humana seja baixo, comprovada a
eliminao de vrus pela saliva do paciente e sua presena em diversos rgos,
justificando a indicao do tratamento profiltico das pessoas potencialmente
expostas, devido ao contato direto com o paciente com raiva.
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No indicado o tratamento profiltico pr-exposio de rotina para a equipe
de sade que atende ao paciente com raiva, porque as condutas normalmente
adotadas para o controle de infeco intra-hospitalar so suficientes para prevenir
a transmisso.
VACINAS CONTRA A RAIVA HUMANA
Todas as vacinas contra a raiva, de uso humano, so inativadas, ou seja,
no apresentam vrus ativos (vivos).
VACINA FUENZALIDA & PALCIOS MODIFICADA
A vacina utilizada de rotina nos programas de sade pblica no Brasil a
Fuenzalida & Palcios modificada. Esta vacina foi desenvolvida no Chile, na
dcada de 1950, por Fuenzalida e Palcios, e aperfeioada nos anos seguintes,
tornando-se mais segura e potente. Atualmente, no Brasil, produzida pelo
Instituto Butantan, em So Paulo, e pelo Instituto Tecnolgico do Paran
TECPAR.
A suspenso vacinal preparada em crebro de camundongos recm-nascidos
infectados com vrus fixo da cepa Pasteur (PV) ou da cepa Challenge Virus
Standard (CVS). Os vrus so inativados pela beta-propiolactona. A vacina contm
cerca de 2% de tecido nervoso, 0,01% de timerosal e 0,1% de fenol. A potncia de
todas as partidas avaliada pelo mtodo do NIH (National Institutes of Health,
USA). A atividade antignica do produto , no mnimo, 1,0 unidade internacional
(UI) por dose. Deve ser administrada pela via intramuscular (IM), na regio do
deltide. Em crianas menores de dois anos, pode ser administrada na regio
vasto lateral da da coxa. A regio gltea no deve ser utilizada porque pode ocorrer
falha no tratamento. A dose de 1ml, independentemente da idade, sexo ou peso
do paciente. Deve ser conservada permanentemente sob refrigerao, entre 2C
e 8C.
Eventos adversos
Eventos adversos vacina Fuenzalida & Palcios modificada podem ocorrer
durante a administrao do esquema de preveno, ou aps seu trmino.
Os casos suspeitos de eventos adversos devem ser, obrigatoriamente, avaliados
por mdico.
indicada a substituio da vacina nos casos de evento adverso grave
ocorrido durante a administrao do esquema profiltico.
Os principais eventos adversos temporalmente associados vacina Fuenzalida
& Palcios modificada so:
manifestaes locais: o paciente pode apresentar dor, prurido, eritema e
endurecimento no local de aplicao da vacina e enfartamento ganglionar
9
satlite. Normalmente, so manifestaes auto-limitadas e de evoluo
benigna; algumas vezes requerem o uso de medicao sintomtica, como
antiinflamatrios no esterides e anti-histamnicos.
Raramente necessria a substituio da vacina devido s manifestaes
locais.
manifestaes sistmicas: podem ocorrer linfoadenopatia generalizada, dores
musculares e articulares, erupo cutnea, febre, mal estar geral, cefalia,
insnia e palpitaes. Em geral, tambm so manifestaes auto-limitadas e
de evoluo benigna. necessrio o acompanhamento clnico do paciente e,
s vezes, tratamento sintomtico.
A substituio da vacina somente necessria quando ocorrerem
manifestaes intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses
subseqentes.
manifestaes neurolgicas: so manifestaes que indicam a ocorrncia de
eventos adversos graves, ocasionados, provavelmente, por reao auto-imune
desencadeada pela mielina do crebro de camundongo presente na vacina.
A ocorrncia dessas manifestaes determina a interrupo imediata do uso
da vacina e sua substituio por vacinas produzidas em cultura celular ou embrio
de pato (item 5.2).
Os principais quadros neurolgicos e sintomas temporalmente associados
vacina Fuenzalida & Palcios modificada so:
encefalomielite: quadro caracterizado por febre brusca, cefalia, lombalgia,
sinais de irritao menngea e exaltao de reflexos miotticos. As leses
podem ser focais ou difusas, com paralisias de nervos cranianos e hemipa-
resias com ou sem transtornos de sensibilidade. O lquido cefalorraquidiano
apresenta presso aumentada e pleocitose linfomonocitria.
mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia e
paralisia flcida de membros inferiores com alterao do esfncter vesical.
Pode ser progressiva e ascendente (paralisia de Landry).
mononeurite em nervos cranianos ou perifricos, com paresias localizadas e
contraes musculares involuntrias.
polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou sndrome de
Guillain-Barr: quadro caracterizado por fraqueza progressiva, geralmente
simtrica, com hiporreflexia. Geralmente, inicia-se nos membros inferiores
e evolui de forma ascendente, mas pode tambm ter incio nos membros
superiores ou face. Na maioria dos casos, no h sinais sistmicos como febre,
calafrio ou perda de peso. O grau de paralisia pode variar desde discreta
perda da fora at tetraplegia flcida com dificuldade respiratria. No h
envolvimento do sistema nervoso central. No lquor, observa-se aumento de
protenas a partir do 3 dia do quadro e pleocitose mononuclear discreta.
A incidncia de manifestaes neurolgicas temporalmente associadas
vacina, citada na literatura, de 1 caso para 8000 tratamentos (Held & Adaros,
1972).
No Estado de So Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000
tratamentos com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada e foram notificados
10
17 casos suspeitos de manifestaes neurolgicas, temporalmente associadas ao
uso da vacina, oito dos quais foram confirmados como sndrome de Guillain-Barr.
Nestes oito casos houve acometimento de pares cranianos, fato que, embora possa
ocorrer nessa sndrome, no freqente. Um dos pacientes evoluiu para bito.
No ano de 1998, para um nmero semelhante de tratamentos, foi
diagnosticado um caso de sndrome de Guillain-Barr temporalmente associado
ao uso da vacina, tambm com acometimento de par craniano. Este caso evoluiu
para bito.
Devido possibilidade de reaes adversas, obrigatrio o seguimento clnico
de todos os pacientes que receberem a vacina assim como a investigao e
notificao imediata Coordenao Estadual do Programa dos casos suspeitos de
evento adverso.
VACINAS PRODUZIDAS EM CULTURA CELULAR E EM EMBRIO DE PATO
Vacina produzida em cultura de clulas diplides humanas (Human Diploid
Cell Vaccine HDCV)
Desde a dcada de 1950, so pesquisados outros substratos para a replicao
viral, visando reduo dos eventos adversos, principalmente os neurolgicos.
Na dcada de 1960, o Wistar Institute, na Filadlfia, desenvolveu a primeira vacina
em cultura de clulas diplides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina
produzida com a cepa Pitman-Moore e os vrus so inativados pela beta-
propiolactona. A potncia mnima requerida, 2,5UI por dose, maior que a da
Fuenzalida & Palcios modificada, devido maior concentrao viral, obtida
por ultracentrifugao. Cada dose contm, tambm, 5% de albumina humana,
fenolsulfonftalena e sulfato de neomicina (<150g). A apresentao na forma
liofilizada e a reconstituio em gua estril.
A vacina bem tolerada. As manifestaes adversas relatadas com maior
freqncia so reao local, febre, mal estar, nuseas e cefaleia. No h relato de
bitos associados ao seu uso.
A incidncia de reaes neurolgicas temporalmente associadas a esta vacina,
de acordo com a literatura cientfica, baixa.
Nos EUA, a taxa encontrada de 1 para cada 150.000 pacientes tratados.
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at junho de 1990
haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas
vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo
que em um dos pacientes ocorreu dficit muscular permanente do msculo deltide.
O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante ao de esclerose
mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerando-se todos estes
casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para cada 500.000
pacientes tratados.
A incidncia de reaes alrgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de 11 casos
para 10.000 pacientes tratados. As reaes variaram de urticria a anafilaxia e
ocorreram principalmente aps doses de reforo; nove casos foram de
hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do
11
tipo III (9:10.000) e 12 de reao alrgica indeterminada (1:10.000). A maioria
dos pacientes no necessitou internao hospitalar.
O fator limitante para o uso desta vacina, em larga escala, o preo. Por
isso, novos substratos foram empregados nas dcadas seguintes, visando a produo
de vacinas com menor custo e com a mesma segurana e eficcia da HDCV.
Vacina purificada produzida em cultura de clulas Vero (Purified Vero Cell
Vaccine PVCV)
Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos Verdes Africanos,
inicialmente utilizado para a produo de vacinas contra a poliomielite. A vacina
semelhante HDCV; produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por beta-
propiolactona e concentrada por ultracentrifugao. A potncia mnima requerida
tambm 2,5UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidncia de reaes
adversas so semelhantes s da HDCV.
Vacina purificada produzida em cultura de clulas de embrio de galinha
(Purified Chick-Embryo Cell Vaccine PCEV)
preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de
embrio de galinha. A eficcia e segurana so semelhantes s da HDCV. Os vrus
so concentrados por ultracentrifugao, inativados por beta-propiolactona e a
potncia mnima requerida 2,5UI por dose. A vacina contm albumina humana
e traos de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.
Vacina adsorvida produzida em cultura de clulas diplides de pulmo de
feto de macaco Rhesus (Rabies Vaccine Adsorbed RVA)
Utilizada apenas nos EUA. produzida com a cepa Kissling, inativada pela
beta-propiolactona, concentrada e adsorvida com fosfato de alumnio. A potncia
mnima requerida 2,5UI por dose.
Vacina produzida em cultura de clulas de rim de hamster (Primary Hamster
Kidney Cell Vaccine HKCV)
produzida na Russia, com a cepa Pequim, e largamente utilizada na Russia
e China.
Vacina purificada produzida em embrio de pato (Purified Duck-Embryo
Vaccine PDEV)
produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela beta-propiolactona
e concentrada por ultracentrifugao. O vrus cultivado em ovos embrionados e
no em cultura celular. produzida na Sua; a potncia mnima requerida
2,5UI por dose; causa maior incidncia de eventos adversos, embora moderados,
quando comparada com a HDCV.
No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato
esto disponveis na rede pblica de sade, em Centros de Imunobiolgicos
Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos
adversos graves vacina Fuenzalida & Palcios modificada.
Conservao, dose e via de administrao das vacinas produzidas em cultura
celular e da vacina produzida em embrio de pato
Conservao: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigerao,
entre 2C e 8C.
12
Doses e vias de administrao: A dose destas vacinas depende do laboratrio
produtor. Em geral, a dose indicada para esquemas de pr ou ps-exposio, para
uso pela via intramuscular, 0,5ml (PVCV) ou 1,0ml (HDCV, PCEV, PDEV).
Quando utilizadas em esquema de pr-exposio, as vacinas HDCV, PVCV e
PCEV (mas no a PDEV) tambm podem ser administradas pela via intradrmica
(ver item 8.1.2), na dose de 0,1ml. Esta opo foi testada porque representa uma
economia considervel, tendo sido aprovada pelo Comit de Peritos em Raiva da
OMS.
O frasco aberto deve ser utilizado no mximo em 8 horas. As doses no
utilizadas nesse perodo devem ser desprezadas, por isso aconselhvel o agen-
damento das pessoas que devem receber o esquema pr-exposio pela via ID.
Alguns pases tambm testaram e aprovaram o uso da via intradrmica para
tratamentos ps-exposio. Porm, at o momento, no existe consenso sobre este
assunto. O Comit de Peritos em Raiva da OMS no recomenda o uso generalizado
de esquemas que utilizam a via ID para o tratamento ps-exposio por considerar
que ainda so necessrios novos estudos para definir este ponto.
SORO ANTI-RBICO E IMUNOGLOBULINA
HUMANA ANTI-RBICA
A eficcia do soro anti-rbico (SAR) foi confirmada, em 1954, por Habel &
Koprowski, em trabalho envolvendo dois grupos de pacientes gravemente mordidos
por um lobo raivoso, tratados apenas com vacina ou com soro e vacina.
O SAR preparado a partir de soro de eqdeos hiperimunizados e, a
imunoglobulina anti-rbica humana (Human Rabies Immunoglobulin HRIG),
produzida a partir do plasma de doadores previamente imunizados.
A ao primria destes produtos ocorre no local de inoculao do vrus. Os
nveis de anticorpos obtidos aps a administrao por via intramuscular no so
adequados para inativar os vrus nos locais do ferimento, por isso devem ser
infiltrados no local da leso. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar
toda a leso, devem ser diludos em soro fisiolgico para aumentar o volume. Nos
casos em que houver impossibilidade anatmica para a infiltrao de toda a dose,
a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular,
podendo ser utilizada a regio gltea. A dose recomendada no deve ser excedida
porque pode interferir na resposta imunolgica vacina.
Pacientes que previamente receberam tratamento completo para preveno
da raiva no devem receber SAR ou HRIG.
Quando o SAR ou a HRIG no forem administrados no incio do esquema
de vacinao, devem ser aplicados assim que possvel, desde que seja antes
da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palcios modificada ou da 3
dose das vacinas de cultura celular ou embrio de pato. Aps esse perodo, o uso
no mais necessrio, porque a prpria vacina determina ttulos de anticorpos
protetores.
13
Entre as causas importantes de falha do tratamento, descritas na literatura
mdica, encontram-se a dose insuficiente e a infiltrao inadequada destes
produtos.
SORO ANTI-RBICO DE ORIGEM EQINA
O soro anti-rbico de origem eqina (SAR), rotineiramente utilizado no
Brasil, uma soluo purificada de imunoglobulinas, preparada a partir de soro
de eqinos hiperimunizados pela vacina contra a raiva e por inoculao do vrus
da raiva.
A dose do SAR 40UI/kg. Deve ser utilizado imediatamente aps a abertura
do frasco, desprezando-se a quantidade excedente.
Os primeiros soros anti-rbicos produzidos eram associados a incidncias
de at 40% de doena do soro e reaes anafilticas freqentes. Atualmente, o
soro purificado por processos de digesto enzimtica, precipitao com sulfato
de amnia e remoo do excesso de protenas por termocoagulao; contm
concentraes menores de protena animal indesejvel, seguro e eficaz.
A incidncia de doena do soro (reao de hipersensibilidade tardia),
atualmente, varia entre 1% e 6,2%.
Reao anafiltica (reao de hipersensibilidade imediata) ocorre de forma
mais rara, com incidncia menor que 1:40.000 tratamentos. Entretanto, apesar
da baixa incidncia, o SAR deve ser aplicado em servios de sade com condies
para o atendimento de eventuais intercorrncias e o paciente deve ser mantido em
observao pelo perodo mnimo de 2 horas, aps receber a medicao.
recomendvel garantir o acesso venoso do paciente antes da aplicao do soro.
Pacientes que durante a anamnese referem antecedentes alrgicos ou que
sejam potencialmente sensibilizados, como os que lidam com eqdeos com
freqncia, ou que tenham recebido soro de origem eqdea anteriormente, tm
maior risco de apresentar reao de hipersensibilidade.
A realizao de teste cutneo de hipersensibilidade, antes da administrao
do soro, tem valor limitado. citado na Norma Tcnica do Ministrio da Sade
do Brasil e indicado em algumas das principais publicaes mundiais, mas contra-
indicado pelo Comit de Peritos em Raiva da OMS devido ao alto nmero de falsos
positivos, baixa sensibilidade, baixo valor preditivo e risco de reao anafiltica
mesmo durante a realizao do teste. O Comit sugere a aplicao direta do soro,
adotando-se os cuidados recomendados para o atendimento de intercorrncias.
Se o teste for realizado, o resultado positivo indica que a probabilidade de o
paciente ser sensvel maior. Estes pacientes devem passar por processo de
dessensibilizao e, se durante o processo apresentarem reao de
hipersensibilidade, devem receber imunoglobulina anti-rbica humana (item 6.2).
Entretanto, o resultado negativo no descarta a possibilidade de ocorrncia de
reaes anafilticas ou doena do soro. Portanto, os cuidados para sua aplicao
no podem ser dispensados.
O teste e a dessensibilizao devem ser realizados sob superviso mdica,
adotando-se os mesmos cuidados indicados para a aplicao do SAR.
14
Na literatura mdica, so descritas vrias formas de execuo do teste de
hipersensibilidade e de dessensibilizao. Nos quadros 1 e 2 constam,
respectivamente, o teste e o procedimento de dessensibilizao indicados na Norma
de Tratamento Anti-rbico do Ministrio da Sade do Brasil.
Quadro 1: Teste cutneo para soro anti-rbico
Via de administrao Material (concentrao) Dose
1 etapa: Puntura Soro anti-rbico (no diludo) 1 gota
2 etapa: Intradrmica Soro anti-rbico (1:100) 0,02 ml
Soro fisiolgico (0,9%) (controle) 0,02 ml
Teste de puntura
Local Leitura Procedimentos
Face anterior do antebrao 15 minutos aps a aplicao 1) realizar a assepsia local com lcool;
O teste positivo quando houver 2) pingar uma gota do soro e realizar a
presena de ppula igual ou puntura da pele com a agulha, ficando
maior que 5mm. o bisel voltado para cima. A puntura
deve ser superficial, evitando o
sangramento.
Se o teste de puntura for negativo,
realizar o teste intradrmico. Se for
positivo, considerar o paciente
sensibilizado e no realizar o
teste intradrmico.
Teste intradrmico
Local Leitura Procedimentos
Face anterior do antebrao 15 minutos aps a aplicao diluio 1:100=0,1ml do SAR e 9,9ml
O teste positivo para o de soro fisiolgico 0,9%. Utilizar
soro anti-rbico quando seringa de 1ml e agulha 134,0
houver presena de ppula (de insulina ou tuberculina) para a
igual ou maior que 5mm e, aplicao do SAR e do soro fisiolgico.
para o controle com o soro
fisiolgico, se a ppula for
maior que 3mm.
Possveis resultados
SAR diludo Controle: soluo fisiolgica Conduta
Aplicar o SAR
+ Dessensibilizao ou HRIG
Obs.: Se o resultado for positivo para o SAR diludo e para o controle, o teste inconclusivo. Na dvida, considerar
o paciente sensibilizado.
15
Uma alternativa dessensibilizao a prescrio de esquema teraputico
antes da administrao do SAR, tambm proposto na Norma de Tratamento Anti-
rbico do Ministrio da Sade do Brasil. O procedimento indicado o seguinte:
a) Garantir acesso venoso, mantendo o soro fisiolgico 0,9% com gotejamento
lento.
b) Administrar, 30 minutos antes do incio da soroterapia:
Frmacos anti-histamnicos (bloqueadores H1): maleato de
dextroclorfeniramina, na dose de 0,05mg/kg, (dose mxima 5,0mg), por
via intramuscular ou venosa, ou prometazina, na dose de 0,5mg/kg (dose
mxima 25mg), por via intramuscular.
Hidrocortisona, na dose de 10mg/kg (dose mxima 1000mg), por via
venosa
Cimetidina (bloqueador H2), na dose de 10mg/kg (dose mxima de
250mg), por via intramuscular ou venosa. O uso prvio de cimetidina
indicado quando houver risco elevado de reao sistmica.
Em qualquer situao, antes da administrao do SAR, realizao do teste
ou do processo de dessensibilizao, necessrio deixar preparado:
laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a
idade do paciente
soro fisiolgico e/ou soluo coloidosmtica e/ou albumina humana
adrenalina
broncodilatador
fonte de oxignio.
Quadro 2: Dessensibilizao pela via subcutnea
Dose
Quantidade de soro
Diluio
(ml)
1 0,1 1:1.000
2 0,2
3 0,4
4 0,7
5 0,1 1:100
6 0,2
7 0,4
8 0,7
9 0,1 1:10
10 0,2
11 0,4
12 0,7
13 0,1 no diludo
14 0,2
15 0,4
16 0,7
17 1,0
1) Aguardar 30 minutos de intervalo entre cada aplicao.
2) Preparo das diluies:
1:10 = 1 ml de soro anti-rbico + 9ml de soro fisiolgico 0,9%
1:100 = 1ml da diluio 1:10+9ml de soro fisiolgico 0,9%
1:1000 = 1 ml da diluio 1:100 + 9 ml de soro fisiolgico 0,9%
3) Descontar o volume do soro utilizado na dessensibilizao do total a ser administrado.
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Atualmente, so disponveis outros bloqueadores H1, de segunda gerao,
tais como a loratadina (dose: crianas de 2 a 6 anos 5mg; crianas maiores de 6
anos e adultos 10mg) e o cetirizine (dose: crianas de 2 a 6 anos 5mg; crianas
maiores de 6 anos e adultos 10mg.). So administrados por via oral, mais potentes
e apresentam menor incidncia de reaes adversas, principalmente do sistema
nervoso central.
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-RBICA
A imunoglobulina humana anti-rbica (HRIG), produzida a partir do plasma
de doadores previamente imunizados, uma alternativa ao SAR. utilizada desde
1975, bem tolerada e associada apenas a discreta dor local e febre. A dose
20UI/kg.
A produo de HRIG limitada e o custo muito alto. Poucos pases utilizam
rotineiramente em programas de sade pblica. No Brasil, est disponvel em
Centros de Imunobiolgicos Especiais, para pacientes com teste de sensibilidade
positivo que apresentam reaes de hipersensibilidade durante o processo de
dessensibilizao.
CONDUTA EM RELAO AO PACIENTE
CUIDADOS COM O FERIMENTO
imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e
sabo ou outros detergentes, pois diminui, comprovadamente, o risco de infeco.
Deve ser realizada o mais rpido possvel; caso no tenha sido efetuada no momento
do acidente, dever ser realizada no momento da consulta, qualquer que tenha
sido o prazo transcorrido. A limpeza deve eliminar todas as sujidades e, em seguida,
devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como PVPI e
lcool iodado).
Embora possa aumentar o risco de infiltrao do vrus nas terminaes
nervosas, a sutura das leses deve ser realizada se houver risco de compro-
metimento funcional, esttico ou de infeces.
O soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido
uma hora antes da sutura.
necessrio avaliar a necessidade de profilaxia do ttano, de acordo com
a norma vigente, e de antimicrobianos para a preveno de infeces secundrias.
PACIENTE EXPOSTO A RISCOS CAUSADOS POR CO OU GATO
A indicao de imunobiolgicos para o tratamento profiltico da raiva do
paciente exposto ao risco de infeco, em situaes que envolvem co ou gato,
depende da situao clnica do animal no momento da exposio, da possibilidade
17
de sua observao, da situao da raiva na rea geogrfica de sua procedncia,
de seus hbitos de vida e da gravidade da leso.
Situao clnica do animal no momento da exposio
Se, no momento da exposio, o animal estiver apresentando sinais suspeitos
de raiva, o tratamento profiltico do paciente deve ser iniciado o mais rpido
possvel e o animal submetido eutansia e seu encfalo (inteiro ou fragmentos)
deve ser encaminhado para anlise laboratorial. O resultado negativo da prova
de imunofluorescncia para raiva permite a suspenso do esquema profiltico.
Se, no momento da exposio, o animal estiver sadio, a conduta depender
da observao clnica do animal.
Observao clnica do animal
Se a observao clnica no for possvel, ou o animal desaparecer antes do
trmino do prazo de observao de dez dias, o paciente deve receber tratamento
profiltico.
Se o animal clinicamente sadio puder ser observado, a conduta depender
da situao da raiva na rea geogrfica de procedncia do animal, da gravidade
do ferimento e dos hbitos de vida do animal.
a) No necessria a prescrio imediata de tratamento profiltico nas seguintes
situaes:
acidentes causados por animais procedentes de rea de raiva controlada;
acidentes leves causados por animais procedentes de rea de raiva no
controlada;
acidentes graves causados por animais procedentes de rea de raiva no
controlada, mas domiciliados e, com certeza, considerados de baixo risco
em relao transmisso do vrus da raiva.
Nestes casos, se o animal permanecer vivo durante todo o perodo de
observao, o risco da raiva pode ser afastado e no necessria a prescrio do
tratamento profiltico.
Se o animal desaparecer antes do trmino do perodo de observao, o
paciente deve receber tratamento profiltico.
Se o animal morrer sem causa conhecida, o encfalo deve ser encaminhado
para exame pela prova de imunofluorescncia direta. Se o animal manifestar
sintomas neurolgicos ou de doena incurvel, sugestiva ou no de raiva, deve ser
submetido eutansia e seu encfalo tambm deve ser encaminhado para exame
pela prova de imunofluorescncia direta. Nestas duas situaes, o paciente que
teve contato com o animal, expondo-se ao risco de infeco pelo vrus da raiva,
deve iniciar o tratamento profiltico o mais rpido possvel. Se o resultado da
prova do animal for negativo o tratamento deve ser interrompido.
Se o bito do animal for causado por uma doena conhecida, que no a
raiva, ou o animal clinicamente sadio for morto aps a agresso, impossibilitando
a observao pelo prazo de dez dias (situao comum em nosso meio), seu encfalo
18
deve ser encaminhado para avaliao laboratorial da raiva e o resultado
aguardado, no mximo, por 48 horas. Se nesse prazo no for obtido, o tratamento
profiltico deve ser institudo para o paciente. O resultado negativo permite a
dispensa ou a suspenso do tratamento, caso tenha sido iniciado.
b) indicada a prescrio imediata do tratamento profiltico nos casos de
acidentes graves, causados por animais no domiciliados procedentes de rea
de raiva no controlada.
O tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel e o animal deve ser
mantido em observao pelo prazo de dez dias. Se permanecer vivo aps todo o
perodo de observao, o tratamento do paciente deve ser interrompido.
Se, durante o perodo de observao, o animal morrer por qualquer causa,
o encfalo deve ser encaminhado para exame laboratorial pela prova de
imunofluorescncia direta. Se o animal manifestar sintomas neurolgicos ou de
doena incurvel, sugestiva ou no de raiva, deve ser submetido eutansia e seu
encfalo tambm deve ser encaminhado para exame pela prova de
imunofluorescncia direta. Nestas duas situaes, o paciente deve continuar o
tratamento. Somente se o resultado da prova do animal for negativo, o tratamento
do paciente pode ser interrompido.
PACIENTE EXPOSTO A RISCOS CAUSADOS POR OUTROS ANIMAIS
O paciente deve iniciar o tratamento profiltico da raiva, o mais rpido
possvel, em caso de acidente com morcego ou eqdeo.
No caso de acidente com outros animais de alto e mdio risco indicada a
eutansia, quando possvel, e o encaminhamento do encfalo do animal para
pesquisa laboratorial do vrus da raiva. O incio do tratamento profiltico do
paciente pode ser retardado, no mximo, em 48 horas aps o acidente, para se
aguardar o resultado, desde que o animal no apresente sinais da doena. Se no
for possvel obter o resultado nesse perodo, o tratamento deve ser iniciado, e
posteriormente suspenso, caso seja negativo.
Se no houver possibilidade de realizar avaliao laboratorial, o paciente
deve receber o esquema de tratamento profiltico indicado.
O resultado da avaliao laboratorial no deve ser aguardado quando o
acidente causado por morcego ou eqdeo, porque o resultado negativo da
imunofluorescncia no conclusivo para amostras provenientes destes animais.
Nestes casos, a excluso da doena s pode ser feita com a prova biolgica, sendo
necessrios at 45 dias para a obteno do resultado. No entanto, tambm devem
ser enviadas amostras destes animais para anlise, pois permitem o mapeamento
do risco da raiva na regio.
A observao de animais uma conduta vlida apenas para ces e gatos,
para os quais so conhecidos os perodos de incubao e transmisso da doena.
At o presente, esta conduta no pode ser adotada para nenhum outro animal
visando introduo ou suspenso do tratamento anti-rbico.
O quadro 3 indica a conduta a ser prescrita para o paciente, de acordo com
os fatores analisados acima.
19
PROCEDIMENTOS PARA A COLHEITA E O ENCAMINHAMENTO DE
MATERIAL PARA O DIAGNSTICO LABORATORIAL
necessrio enviar a cabea do animal suspeito, o encfalo inteiro ou
fragmentos do tecido cerebral de ambos hemisfrios (crtex, cerebelo e hipocampo),
para o diagnstico laboratorial da raiva.
Durante a colheita da amostra, o tcnico deve usar luvas e instrumentos
preferencialmente esterilizados.
O material deve ser acondicionado em saco plstico duplo, hermeticamente
fechado, identificado de forma clara e legvel, no permitindo que a identificao
se apague em contato com a gua ou o gelo.
A amostra, devidamente embalada e identificada, deve ser colocada em caixa
de isopor, com gelo suficiente para que chegue bem conservada ao seu destino. A
caixa deve ser rotulada, bem fechada, no permitindo vazamentos que possam
contaminar quem a transporte.
A forma de conservao depender do prazo estimado entre a coleta da
amostra e a chegada ao laboratrio. Se for de at 24 horas, o material deve ser
refrigerado. Se for maior que 24 horas, deve ser congelado. Na falta de condies
adequadas de refrigerao, o material deve ser conservado em soluo salina com
glicerina a 50%.
No devem ser utilizados formol ou outros conservantes, porque inativam o
vrus.
Quando ocorrer o bito do animal e sua carcaa for enterrada, ela pode ser
recuperada e encaminhada ao laboratrio onde ser avaliada a possibilidade de
realizao dos exames.
Se o animal a ser analisado for um eqdeo, a regio proximal da medula
espinhal tambm deve ser enviada. Pequenos animais silvestres, como morcego,
gamb, sagi e outros, devem ser encaminhados inteiros para permitir a
identificao da espcie.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILTICO
DA RAIVA HUMANA
PR-EXPOSIO
O tratamento profiltico pr-exposio, realizado com vacinas, indicado
para grupos de alto risco de exposio ao vrus da raiva, dentre os quais
ressaltamos: veterinrios; vacinadores, laadores e treinadores de ces;
profissionais de laboratrio que trabalham com o vrus da raiva; professores e
alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vrus da raiva;
espelelogos; tratadores e treinadores de animais domsticos de interesse econmico
(eqdeos, bovdeos, caprinos, ovinos e sunos) potencialmente infectados com o
vrus da raiva.
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Esquema de pr-exposio com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada
Esquema com 4 doses
aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28
via de administrao: IM, na regio deltide
dose: 1ml, independente da idade e do peso da pessoa
Esquemas de pr-exposio com vacinas produzidas em cultura celular ou em
embrio de pato
a) Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)
aplicar nos dias 0, 7 e 28
via de administrao: IM, na regio deltide.
dose: 0,5 ou 1ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo
fabricante independe da idade e do peso da pessoa
b) Esquema com 3 doses pela via intradrmica (ID), para as vacinas HDCV,
PVCV e PCEV (mas no para a PDEV)
via de administrao: ID, na regio deltide
dose: 0,1ml, independente do fabricante
Como j foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi
pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, reconhecido e indicado
pela OMS.
A vacina purificada de embrio de pato, embora tenha potncia semelhante
das vacinas produzidas em cultura celular, no indicada pela via ID devido
falta de testes conclusivos.
Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malria apresentam
ttulos menores de anticorpos da raiva aps a vacinao, por isso, o tratamento
profiltico com doses menores, pela via ID, contra-indicado para estes pacientes,
bem como para pacientes imunodeprimidos em geral.
Avaliao sorolgica
A avaliao sorolgica obrigatria para todas as pessoas submetidas ao
tratamento profiltico pr-exposio. Deve ser realizada a partir do 10 dia da
administrao da ltima dose da vacina. Somente ttulos iguais ou acima de
0,5UI/ml de anticorpos neutralizantes so satisfatrios.
A avaliao sorolgica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de
acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual est exposto o
profissional. Pessoas com exposio continuada, como pesquisadores, profissionais
de laboratrio que manipulam o vrus e veterinrios que atuam em reas de
epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de
exposio, como os que s trabalham nas campanhas anuais de vacinao contra
a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforo deve ser aplicada,
caso o ttulo seja inferior a 0,5UI/ml, repetindo-se a avaliao sorolgica.
23
Ningum deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmao
sorlogica de ttulos iguais ou superiores a 0,5UI/ml.
PS-EXPOSIO
A administrao de imunobiolgicos somente deve ser realizada aps a
limpeza dos ferimentos.
Os esquemas de tratamento profiltico ps-exposio indicados no tpico 7,
quadro 3, so descritos em seguida.
Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada
a) 3 doses de vacina e observao clnica do co ou gato
via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de
2 anos pode ser administrada na regio do vasto lateral da coxa
dose: 1ml, independente da idade e do peso do paciente
b) vacinao: 7+2 (9 doses)
aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforo,
10 e 20 dias aps a administrao da 7 dose
c) soro-vacinao: 10+3 (13 doses)
Vacina:
aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforo,
10, 20 e 30 dias aps a administrao da 10 dose
Soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica:
aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
via de administrao: infiltrar no local da leso; se a quantidade for
insuficiente para infiltrar toda a leso, podem ser diludos em soro
fisiolgico; se no houver possibilidade anatmica para a infiltrao de
toda a dose, uma parte, a menor possvel, deve ser aplicada na regio
gltea
dose: SAR 40UI/kg
HRIG 20UI/kg
Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio
de pato
a) 3 doses de vacina e observao do co ou gato
24
fabricante independe da idade e do peso do paciente
b) vacinao (5 doses)
aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
c) soro-vacinao
Vacina:
aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
Soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica:
aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
via de administrao: infiltrar no local da leso; se a quantidade for
insuficiente para infiltrar toda a leso, podem ser diludos em soro
fisiolgico; se no houver possibilidade anatmica para a infiltrao de
toda a dose, uma parte, a menor possvel, deve ser aplicada na regio
gltea
dose: SAR 40UI/kg
HRIG 20UI/kg
Esquema de complementao do tratamento com vacinas de cultura
celular ou embrio de pato para os casos em que necessrio
interromper o esquema com a Fuenzalida & Palcios modificada
Quando for necessrio suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palcios
modificada, devido a reaes adversas graves, o tratamento deve ter seqncia
com vacinas produzidas em cultura celular ou embrio de pato. O esquema de
substituio est indicado no quadro 4.
Quadro 4: Esquema de complementao vacinal com vacinas de cultura celular ou embrio de pato, para os casos
em que necessrio interromper o esquema com a Fuenzalida & Palcios modificada.
Doses aplicadas de Nmero de doses de vacina
Fuenzalida & Palcios de cultura celular ou embrio Dias de administrao
modificada de pato a ser aplicada
At 3 5 0, 3, 7, 14, 28
4-6 4 0, 4, 11, 25
7-9 3 0, 7, 21
Antes do 1 reforo 2 Datas previstas para os reforos com a
Fuenzalida & Palcios modificada
Antes do 2 reforo 1 Data prevista para o 2 reforo com a
Fuenzalida & Palcios modificada
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COMENTRIOS
a) A respeito da indicao de 3 doses de vacina e observao clnica do co ou
gato.
A indicao de 3 doses de vacina sempre condicionada observao do
animal, co ou gato, por 10 dias. O fundamento da sua indicao o dilema que o
profissional enfrenta ao se deparar com uma leso grave, causada por animal sem
sinais de doena, de rea de raiva no controlada e, portanto, com risco de estar
no final do perodo de incubao da doena, quando h risco de transmisso do
vrus. Este esquema deve ser interpretado como o incio do tratamento de preveno
da raiva e no como o tratamento completo. Se o animal permanecer sadio durante
o perodo de observao, desnecessrio dar continuidade ao tratamento, uma
vez que fica afastada a hiptese de infeco, conforme j foi exposto. No caso de
acontecer alguma intercorrncia com o animal, como doena, morte ou desapa-
recimento, impossibilitando a observao, necessrio dar continuidade ao tra-
tamento, passando para o esquema de soro-vacinao ou reexposio. O soro, se
indicado, deve ser administrado assim que a intercorrncia com o animal for
conhecida. As doses restantes da vacina devem ser administradas at completar o
esquema; se for a Fuenzalida & Palcios modificada, prescrever em dias conse-
cutivos, para completar o esquema bsico e, em seguida, os reforos, conforme
indicado nos itens de vacinao com a Fuenzalida & Palcios modificada. Se o
esquema for com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato,
deve ter seqncia de acordo com a forma indicada no item para estas vacinas.
b) A respeito do SAR ou da HRIG
Quando o SAR ou a HRIG no forem aplicados no dia zero, dia do incio do
esquema de vacinao, podem ser administrados em qualquer momento, desde
que seja antes da:
aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palcios modificada ou
aplicao da 3 dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio
de pato.
Aps esses momentos, no mais necessria a prescrio pois o sistema
imunolgico j est respondendo vacina.
c) Pacientes que previamente receberam tratamento completo para preveno
d) Quando o risco de transmisso da doena puder ser afastado com
segurana, no necessrio indicar nenhum esquema profiltico.
Pode ser dispensado do tratamento, por exemplo, o paciente com ferimentos
graves, causados por co ou gato procedente de rea de raiva no controlada
mas, com segurana, domiciliado e de baixo risco, cuja agresso tenha ocorrido
por motivo justificvel. So tambm bem conhecidos os casos de ces e gatos que,
por ndole ou adestramento, repetidamente causam leses graves. O animal deve
ser mantido em observao por dez dias, como em qualquer situao de risco
causado por co ou gato.
Se houver dvidas quanto situao do animal, administrar o esquema de
tratamento profiltico indicado.
26
Quadro 5: Conduta para pacientes que previamente receberam vacina Fuenzalida & Palcios modificada para
tratamento ps-exposio, em caso de reexposio, considerando-se o nmero de doses recebidas e o tempo
decorrido entre o trmino do tratamento anterior e a nova exposio.
Conduta com a vacina Conduta com vacinas
Tempo decorrido Esquema anterior Fuenzalida-Palcios de cultivo celular ou
modificada embrio de pato
H menos de 15 dias Completo No indicar vacinao No indicar vacinao
Demais situaes Indicar doses faltantes Indicar doses faltantes de
acordo com o quadro 4
De 15 a 90 dias Completo No indicar vacinao No indicar vacinao
Pelo menos 5 doses Indicar doses faltantes Indicar doses faltantes de
em dias consecutivos acordo com o quadro 4
ou 3 em dias alternados
Demais situaes Esquema de ps-exposio Esquema de ps-exposio
Aps 90 dias Completo Indicar 3 doses da vacina Indicar duas doses da vacina
com 2 ou 3 dias de intervalo nos dias 0 e 3
Demais situaes Esquema de ps-exposio Esquema de ps-exposio
e) No h contra-indicao para o tratamento de imunodeprimidos ou
gestantes. No entanto, estes pacientes devem receber, preferencialmente, vacinas
produzidas em cultura celular ou em embrio de pato.
Se possvel, o uso de frmacos imunossupressores (corticides, antimalricos,
antineoplsicos, etc.) deve ser suspenso durante o perodo de administrao do
tratamento profiltico.
Deve ser realizada avaliao sorolgica dos pacientes imunodeprimidos, dez
dias aps o trmino do tratamento.
f) Existem outros esquemas de tratamento ps-exposio tambm
reconhecidos pela OMS.
CONDUTA EM CASO DE REEXPOSIO
PARA PACIENTES QUE PREVIAMENTE
RECEBERAM VACINAS CONTRA A RAIVA PARA
TRATAMENTO PS-EXPOSIO
Os quadros 5 e 6 apresentam esquemas de tratamento profiltico da raiva,
para pacientes re-expostos, que previamente receberam vacinas contra a raiva
para tratamento ps-exposio.
27
Os esquemas foram propostos considerando-se o nmero de doses recebidas
pelo paciente e o tempo decorrido entre o trmino do tratamento anterior e a nova
exposio. As indicaes foram baseadas nas normas anteriores, nos procedimentos
atualmente desenvolvidos no Estado de So Paulo e em trabalhos e normas
disponveis na literatura mdica em geral.
A avaliao desse tipo de paciente bastante complexa. Por exemplo,
trabalhos publicados demonstram que algumas pessoas que receberam previamente
vacinas contra a raiva, produzida em crebro de animais, com ou sem uso
concomitante de SAR ou HRIG, apresentam persistncia de nveis altos de
anticorpos durante perodos longos, ou desenvolvimento rpido de nveis acima
de 0,5UI/ml aps uma nica dose de reforo, mesmo muitos anos aps o tratamento
inicial. Uma parcela dos pacientes, no entanto, no apresenta nenhuma dessas
duas caractersticas.
Existem, tambm, diversos esquemas aos quais o paciente pode ter sido
submetido, aumentando a dificuldade da avaliao. Uma situao relativamente
comum em nosso meio a de pacientes que receberam vrios tratamentos
anteriores. Geralmente, so pessoas que receberam mais de uma vez o esquema de
trs doses em dias alternados, devido a acidentes graves repetidos e possibilidade
de observao do animal agressor. Em caso de nova exposio, estes pacientes
devem ser avaliados individualmente observando-se que:
a) o nmero de doses recebidas mais importante que o tempo decorrido entre
elas. Assim, pacientes que receberam muitas doses podem ter nveis
sorolgicos adequados.
b) sempre possvel solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Em caso de
dvidas, pode ser indicada, por exemplo, a avaliao sorolgica concomitante
ao incio do tratamento. Se o paciente apresentar ttulos iguais ou superiores
a 0,5UI/ml, o tratamento pode ser interrompido.
Quadro 6: Conduta para pacientes que previamente receberam vacinas produzida em cultivo celular ou em embrio
de pato para tratamento ps-exposio, em caso de reexposio, considerando-se o nmero de doses recebidas e
o tempo decorrido entre o trmino do tratamento anterior e a nova exposico.
Tempo decorrido Esquema anterior
Conduta: vacina de cultivo celular ou
embrio de pato
H menos de 15 dias Completo No indicar vacinao
Incompleto Indicar doses faltantes
Entre 15 e 90 dias Completo No indicar vacinao
Incompleto: 1 ou 2 doses Indicar 4 doses, nos dias 0, 3, 7, 28
3 ou 4 doses Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
Aps 90 dias Completo Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
Incompleto Esquema de ps-exposio
28
c) pessoas expostas com freqncia devem receber esquema de pr-exposio,
mesmo no pertencendo aos grupos de risco discutidos no item 8.
d) os pacientes que no informarem com segurana devem receber o esquema
completo indicado.
Se for prescrito novo tratamento, e houver risco de o paciente voltar a sofrer
exposio acidental ao vrus, solicitar avaliao sorolgica, a partir do 10 dia do
trmino do tratamento de reexposio, para orientar eventuais novos tratamentos.
Pacientes que previamente receberam tratamento completo para preveno
TRATAMENTO PROFILTICO PS-EXPOSIO
DE PACIENTES QUE RECEBERAM
ESQUEMA PR-EXPOSIO
De acordo com o que j foi exposto, o tratamento profiltico pr-exposio,
com vacinas e avaliao sorolgica a partir do 10 dia do trmino do esquema,
est indicado para pessoas de alto risco de exposio ao vrus da raiva. Somente
aps a comprovao de ttulo igual ou maior que 0,5UI/ml podem ser expostas a
situaes de risco.
A conduta indicada para essas pessoas, no caso de acidente com possvel
exposio ao vrus da raiva, a administrao de duas doses das vacinas produzidas
em cultura celular ou em embrio de pato, nos dias 0 e 3, ou 3 doses da vacina
Fuenzalida & Palcios modificada, com 2 ou 3 dias de intervalo.
Esta indicao leva a um problema, que a possibilidade de administraes
repetidas e desnecessrias de vacinas em pessoas expostas com freqncia a
acidentes. Alm de desnecessrias, o risco de eventos adversos aumenta quanto
maior for o nmero de doses aplicadas, mesmo quando so utilizadas as vacinas
de cultura celular ou embrio de pato.
Estes casos devem ser avaliados individualmente e a conduta indicada aps
a anlise:
a) das avaliaes sorolgicas do paciente, considerando-se o nmero de ava-
liaes realizadas, o perodo no qual o paciente vem apresentando ttulos
adequados e o prazo decorrido desde a ltima avaliao;
b) do nmero de doses de vacina que o paciente recebeu e o perodo transcorrido
desde a administrao das ltimas doses.
Soro ou imunoglobulina humana anti-rbica no devem ser indicados para
pacientes que receberam esquema de pr-exposio adequado, com resultado
satisfatrio da avaliao sorolgica.
29
TRATAMENTO PROFILTICO PS-EXPOSIO,
COM VACINAS DE CULTIVO CELULAR OU EMBRIO
DE PATO, EM CASOS DE PACIENTES FALTOSOS
O tratamento profiltico da raiva humana deve ser garantido aos pacientes
expostos ao risco, atravs de profissionais treinados e da disponibilidade de imuno-
biolgicos especficos, durante todos os dias, inclusive nos finais de semana e
feriados, para que o esquema de vacinao recomendado seja rigorosamente
seguido. As unidades de sade que atendem este tipo de paciente devem realizar a
convocao imediata daqueles que no comparecerem nas datas agendadas para
a aplicao da vacina.
Considerando-se a gravidade da doena e que o tratamento ps-exposio
visa estimular a produo de anticorpos anti-rbico que devero neutralizar os
vrus inoculado, fundamental a conscientizao do paciente quanto ao seguimento
do esquema de vacinao recomendado.
No existe referncia bibliogrfica sobre procedimentos quanto ao paciente
que no segue o esquema de vacinao estabelecido.
Quando o profissional de sade se defrontar com situaes em que o paciente
no compareceu no dia agendado, sugere-se o reagendamento de acordo com alguns
princpios:
1) No esquema bsico clssico recomendado, as cinco doses de vacina devem
ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do tratamento;
portanto, nenhum esquema alternativo deve ser utilizado visando a ante-
cipao das doses da vacina.
2) As trs primeiras doses ativam o sistema imunolgico e devem ser admi-
nistradas nos primeiros sete dias. Se o paciente comparecer posteriormente
data agendada para a segunda dose, agendar a terceira dose com intervalo
mnimo de 48 horas.
3) A quarta dose administrada quando a curva de anticorpos anti-rbico
encontra-se em ascenso, devendo-se respeitar um intervalo mnimo de quatro
dias entre a terceira e a quarta dose.
4) A quinta dose desencadeia resposta tipo booster e deve ser administrada
com intervalo de 14 dias aps a quarta dose.
Por exemplo, se o paciente comparecer cinco dias aps a primeira dose,
aplicar a 2 dose no dia do comparecimento e manter as demais doses do esquema
inicial (7, 14 e 28 dia). Porm, se o paciente comparecer oito dias aps a primeira
dose, a sugesto agendar a 3 dose para o 10 dia e manter as demais doses do
esquema inicial (14 e 28 dia). Se o paciente comparecer 10 dias aps a primeira
dose, agendar a 3 dose para o 12 dia, a 4 dose para o 16 dia e a 5 dose para o
30 dia.
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2. Lab. de Sanidade Animal e Vegetal 5. UNESP Faculdade de Medicina
de Araatuba Instituto Biolgico Veterinria, Cmpus de Araatuba
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3. Laboratrio de Sanidade Animal 6. UNESP Faculdade de Medicina
e Vegetal de Pindamonhangaba Veterinria e Zootecnia,
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Fone: (0xx12) 242-5499 Veterinria e Sade Pblica
CEP 18618-000 Botucatu, SP
Fone: (0xx14) 6802-6002
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Manual - Profilaxia Da Raiva 04

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