IOB 371 Convirtiendo Un Derecho en Práctica

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Evaluacin de la IOB
Convirtiendo un derecho en prctica | Evaluacin de la IOB | No. 371 | Convirtiendo un derecho en prctica | Evaluacin de la IOB | N0. 371 | Convirtiendo un derecho en prctica
Convirtiendo un derecho en prctica
Evaluacin de impacto del programa del cncer
crvico-uterino del Centro de Mujeres Ixchen en Nicaragua
(2005-2009)
Octubre 2012
Evaluacin de la IOB
Evaluacin de impacto del programa del cncer
crvico-uterino del Centro de Mujeres Ixchen en Nicaragua
(2005-2009)
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Prefacio
Los Pases Bajos han estado comprometidos a la promocin de la salud y derechos sexuales
y reproductivos (SDSR) por mucho tiempo. Los Pases Bajos han tomado un papel de
liderazgo en la defensa del enfoque basado en derechos a la salud sexual y reproductiva en
el mbito internacional y han expresado su preocupacin sobre temas delicados como el
aborto inseguro, los derechos de los adolescentes y los derechos de las minoras sexuales.
En la carta de enfoque de 2011 sobre las prioridades holandesas de cooperacin al desarrollo
se seleccion la SDSR como una de las reas clave y adems se defnieron algunos resultados
esperados.
La Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo y Evaluacin de la Poltica (IOB por sus siglas
en holands) del Ministerio holands de Asuntos Exteriores est realizando una revisin de
la poltica sobre el apoyo holands a la SDSR durante aproximadamente el perodo
2007-2011, la cual enfatizar los resultados obtenidos. Esta revisin incluye los programas
de la SDSR implementados por organizaciones multilaterales, por medio de cooperacin
bilateral y por organizaciones de la sociedad civil.
Esta evaluacin forma parte de una evaluacin de los programas de cooperacin bilateral y
constituir la base para la revisin de la poltica prevista. El estudio aborda la prevencin y
tratamiento del cncer crvico-uterino, un problema de salud reproductiva importante en
Nicaragua. El estudio se centra en las reas rurales remotas donde la ONG local Ixchen - en
colaboracin con el Ministerio de Salud - ha introducido un nuevo enfoque para
transformar el derecho a la salud reproductiva a la prctica. Se han aplicado tanto mtodos
de investigacin cuantitativos como cualitativos para identifcar el impacto de este enfoque.
Los resultados del estudio confrman que las intervenciones para identifcar y tratar el
cncer crvico-uterino lleven a efectos netos sustanciales para los clientes tratados, incluso
cuando los niveles de conocimiento siguen siendo bajos. El estudio calcula que el nmero
de vidas salvadas con el apoyo del programa asciende a 6,500-12,500 vidas, a un costo por
vida salvada entre US$ 55 hasta US$ 348.
La evaluadora snior Marijke Stegeman y la tcnica de investigacin Saskia Hesta realizan la
revisin de la poltica de la SDSR. Adems, se contrat un consorcio de cuatro
organizaciones (ETC Crystal, Ecorys, the Royal Tropical Institute and the Rural Development
Centre) para implementar dos robustos estudios de impacto a nivel de pas en Mal y
Nicaragua.
El equipo de evaluadores nicaragenses se consisti de Hermen Ormel, Anglica Ramrez
Pineda, Zaira Pineda, Meg Braddock, Esther Jurgens, Alejandro Uriza, Vivian Alvarado, Koen
Voorend, Mary Luz Dussan, Julio Ortega Betanco y Hans Nusselder.
El presente estudio no es solo resultado de un equipo de evaluacin; un trabajo de sta
ndole es fruto de la labor conjunta de muchas personas y organizaciones. Sin la disposicin
de las usuarias del Programa del Centro de Mujeres Ixchen, quienes participaron en las
encuestas y entrevistas realizadas durante el estudio, hubiera sido imposible analizar el
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Prefacio
efecto del programa. Igualmente agradecemos al personal de Ixchen y Profamilia, el cuerpo
mdico y administrativo del Ministerio de Salud de Nicaragua tanto a nivel nacional como
en los departamentos de Managua, Matagalpa y Nueva Segovia, las comunidades, gobiernos
locales y los miembros de la Alianza Nacional para la Prevencin del Cncer Crvico-
Uterino, quienes mediante sus valiosos aportes como informantes clave, complementaron
las encuestas y entrevistas.
El Comit Institucional de Revisin tica del Ministerio de Salud de Nicaragua, MINSA, tuvo
a bien otorgar el aval tico para que el estudio se llevara a cabo.
Durante el proceso, los colegas del consorcio y del Centro de Investigaciones y Estudios de la
Salud (CIES) presentaron aportes y revisiones, especialmente Jos Vaessen, Anna Rivas,
Joanne Harnmeijer, Leon Bijlmakers and Arthur ten Have. La evaluadora snior Phil
Compernolle (IOB) revis el informe fnal y hizo sugerencias para revisar.
Tanto en Nicaragua como en los Pases Bajos un grupo de referencia suministr
observaciones y sugerencias tcnicas. El grupo de referencia en Nicaragua consisti del
Ministerio de Salud, la Sociedad Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia(SONIGOB), la
Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS), la
Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID), que represent
la mesa de donantes en salud, y la Embajada del Reino de los Pases Bajos. El grupo de
referencia en los Pases Bajos fue integrado por representantes del departamento de
Desarrollo Social / Salud y SIDA del Ministerio holands de Asuntos Exteriores y por dos
expertos externos, Mariete Wiebenga and Rob Baltussen.
Quiero agradecer a todas las personas que contribuyeron a la evaluacin.
La IOB es responsable fnal del contenido de esta evaluacin.
Prof. dr. Ruerd Ruben
Director
Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo y Evaluacin de la Poltica (IOB)
Ministerio holands de Asuntos Exteriores
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Contenido
Prefacio 3
Tablas, fguras y cajas de texto 6
Siglas y abreviaciones 8
Resumen ejecutivo 9
1 Introduccin 16
2 Contexto 20
3 Descripcin de la intervencin 34
4 Objetivos, metodologa y limitaciones 38
5 Resultados 46
5.1 Caractersticas y contexto de las participantes 47
5.2 Deteccin del cncer crvico-uterino: cobertura y determinantes 48
5.3 Conocimientos y actitudes hacia el cncer crvico-uterino y otras cuestiones
de salud sexual y reproductiva 63
5.4 El uso de otros servicios de salud sexual y reproductiva 69
5.5 Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino 73
5.6 Colaboracin pblico-privada 89
5.7 Costo-efectividad de la intervencin 93
6. Discusin y conclusiones 100
6.1 Deteccin del cncer crvico-uterino 101
6.2 Conocimientos y actitudes hacia el cncer crvico-uterino y otros
aspectos de salud sexual y reproductiva 103
6.3 El uso de otros servicios de salud sexual y reproductiva 104
6.4 Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino 105
6.5 Colaboracin pblico-privada 107
6.6 Costo-efectividad de la intervencin 108
6.7 Efectos no-esperados de la intervencin 111
Referencias bibliogrfcas 112
Glosario 118
Anexo 1 Sobre la IOB 123
Anexo 2 Detalle de metodologa y proceso 125
Anexo 3 Estudio cuantitativo: metodologa de anlisis contra-factual
de cobertura de Pap 134
Anexo 4 Estudio de costo-efectividad: metodologa y clculos 142
Evaluaciones de la Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo y Evaluacin
de la Poltica (IOB) publicadas entre 2008-2012 150
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Tablas, fguras y cajas de texto
Tablas, fguras y cajas de texto
Tabla 1.1 Inversin de los Pases Bajos en SDSR, Nicaragua 2005-2009 18
Tabla 2.1 Las pruebas de Papanicolaou, VPH e IVAA 27
Tabla 2.2 Comparacin tamizaje 28
Tabla 2.3 Indicadores de cncer cervical en contexto: Nicaragua y Centroamrica 30
Tabla 3.1 Caractersticas clave del programa Ixchen (2005-2008) 35
Tabla 5.1 Mujeres de 14-45 aos, segn control de Pap, en un perodo antes
(2003-05) y un perodo despus (2009-11) del programa Ixchen 50
Tabla 5.2 Anlisis probit de factores que podran infuenciar sobre la decisin
de realizarse un Pap antes de Ixchen 53
Tabla 5.3 Anlisis probit de factores que podran infuenciar realizarse un
Pap despus de la intervencin de Ixchen 56
Tabla 5.4 Percepcin sobre los servicios recibidos de las unidades
mviles de Ixchen (%) 59
Tabla 5.5 Mtodos anticonceptivos utilizados por las encuestadas 68
Tabla 5.6 Servicios de SSR buscados post-Ixchen por tipo de establecimiento
de salud 71
Tabla 5.7 Relacin entre bsqueda de otros servicios y frecuencia de Paps
pre y post Ixchen 73
Tabla 5.8 Efecto neto: mujeres extras tratadas correctamente por el programa 74
Tabla 5.9 Aos de vida salvados, tomando en cuenta varios factores 75
Tabla 5.10 Razones para inasistencia y abandono del tratamiento,
por categora de respondientes (estudio cualitativo) 81
Tabla 5.11 Costo por examen de Pap 94
Tabla 5.12 Costo por mujer con cncer crvico-uterino detectado 95
Tabla 5.13 Costos por mujer tratada 96
Tabla 5.14 Costo por ao de vida salvado, tomando en cuenta la edad de las mujeres 97
Tabla 5.15 Comparacin de costo-efectividad de diferentes programas en Nicaragua 98
Tabla A4.1 Costo del proyecto: aportes de los Pases Bajos y UNFPA 144
Tabla A4.2 Costo por examen de Pap 145
Tabla A4.3 Costo por mujer con cncer crvico-uterino detectado 146
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Figura 2.1 Incidencia del cncer crvico-uterino, 2008 (tasa estimada,
estandarizada por edad, por 100,000 mujeres) 24
Figura 2.2 El progreso natural del cncer crvico-uterino 25
Figura 4.1 Cadena causal 41
Figura 5.1 Rango de edades de las mujeres encuestadas (a la fecha de la entrevista) 47
Figura 5.2 Edades de mujeres con lesiones tempranas o cancerosas atendidas
entre 2006 y 2008 49
Figura 5.3 Efecto neto de la intervencin de Ixchen en la cobertura de Paps 50
Figura 5.4 Porcentaje de cobertura del Pap en diferentes perodos, segn
resultados de la encuesta 51
Figura 5.5 Aos transcurridos desde la primera atencin relacionada a SSR 66
Figura 5.6 Conocimiento de diferentes mtodos anticonceptivos 67
Figura 5.7 Rango de edades de mujeres con diagnsticos positivos
(casos detectados en el Programa) 76
Figura 5.8 Cadena lgica de la intervencin de Ixchen en los casos positivos 83
Figura 5.9 Mujeres que siguieron en la cadena de Tratamiento por tipo de
diagnstico y tratamiento 87
Figura 5.10 Mujeres que abandonaron la cadena de tratamiento por tipo de
diagnstico y tratamiento 88
Figura A3.1 Anlisis contra-factual 136
Figura A3.2 Nmero de mujeres que se han realizado por lo menos un Pap antes
y despus de Ixchen 137
Figura A3.3 La lgica del anlisis aplicada al estudio Ixchen 138
Figura A4.1 Diagrama del Programa Sectorial, CaCu, Ixchen Nicaragua, 2005-2008 143
Caja de texto 4.1 Preguntas especfcas del estudio 40
Caja de texto 5.1 Estudio de caso 60
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Siglas y abreviaciones
Siglas y abreviaciones
ADN cido desoxirribonucleico
CaCu Cncer crvico-uterino (cncer cervical, cncer de cuello uterino,
cncer de crvix)
CDR Centro de Estudios para el Desarrollo Rural
CIES Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud
CLT Clnicas de atencin a lesiones tempranas
DIU Dispositivo intra-uterino
ENDESA Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud
ENSSR Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
IVAA Inspeccin visual con cido actico
ITS Infeccin de transmisin sexual
KIT Instituto Real de los Trpicos (de los Pases Bajos)
LEEP Procedimiento de escisin electro quirrgica
(Loop electrosurgical excision procedure)
MINSA Ministerio de Salud
MOSAFC Modelo de Salud Familiar y Comunitaria
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no-gubernamental
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
Pap Prueba de Papanicolaou
PASMO Organizacin Panamericana de Mercadeo Social
PSI Servicios Internacionales para la Poblacin
RIS Reaccin infamatoria severa
SDSR Salud y derechos sexuales y reproductivos
SILAIS Sistema local de atencin integral en salud
SIVIPCAN Sistema de vigilancia para la prevencin del cncer ginecolgico
SONIGOB Sociedad Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia
SSR Salud sexual y reproductiva
UNAN Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua
UNDP Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
UNFPA Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
UNRISD Instituto de Investigacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social
VIH Virus de inmunodefciencia humana
VPH Virus del papiloma humano
WHO World Health Organization (Organizacin Mundial de la Salud)
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Resumen ejecutivo
Introduccin
La presente evaluacin constituye uno de los bloques de construccin para la revisin de la
poltica holandesa en materia de derechos y salud sexual y reproductiva, SDSR. Tal revisin
tiene que ver con la pertinencia, efciencia y efcacia de los programas respaldados en pases
como Bangladesh, Ghana, Mal, y Tanzania, en donde, al igual que en Nicaragua, se han
adelantado estudios de impacto del aporte holands.
El gobierno de los Pases Bajos ha brindado apoyo a los socios del sector salud en Nicaragua
desde hace muchos aos. La inversin total en programas relacionados con derechos, y salud
sexual y reproductiva, super los $33 millones de dlares en el perodo comprendido entre
2005 y 2009. Las inversiones incluyen el apoyo a iniciativas gubernamentales, no
gubernamentales y multilaterales.
Para llevar a cabo la evaluacin de impacto, los gobiernos de Nicaragua y los Pases Bajos
seleccionaron en el 2010 el Programa Sectorial para la Prevencin y Atencin del Cncer
Crvico-Uterino. El Programa que se implement en el perodo 2005-2009, fue desarrollado
por la organizacin no gubernamental, Centro de Mujeres Ixchen, en colaboracin con el Ministerio
de Salud de Nicaragua, MINSA. El Centro Ixchen, estuvo plenamente de acuerdo en participar
en la evaluacin. El siguiente documento presenta los resultados de este estudio.
La intervencin
En 2005, la Alianza Nacional de Nicaragua para la Prevencin del Cncer Crvico-Uterino
desarroll una propuesta de proyecto para hacer frente a la alta tasa de incidencia de cncer de
cuello uterino (la ms alta en Centroamrica), el aumento, durante la dcada anterior, de la tasa
de mortalidad asociada con la enfermedad, y la limitada cobertura de tamizaje. El programa
constaba de dos componentes, uno bajo el auspicio de MINSA y el otro implementado por
Ixchen, en colaboracin con el Ministerio de Salud. El gobierno holands estuvo de acuerdo en
fnanciar ambos componentes.
El componente del programa implementado por Ixchen, buscaba mejorar la salud sexual y
reproductiva de las mujeres desfavorecidas en 75 municipios de difcil acceso, mediante el
incremento en la deteccin y tratamiento del cncer crvico-uterino; los objetivos especfcos
fueron:
Mejorar el conocimiento y las actitudes de las mujeres y los hombres, en cuanto a la
necesidad de prevenir el cncer cervical;
Aumentar progresivamente la cobertura del tamizaje del cncer cervical (Papanicolaou) entre
las mujeres de 20-64 aos;
Garantizar el diagnstico y tratamiento oportuno de las lesiones en etapa temprana, y de las
infecciones de transmisin sexual, ITS, detectadas entre los clientes del servicio;
Garantizar el tratamiento paliativo a las mujeres diagnosticadas con cncer invasivo, y
Fortalecer las capacidades institucionales del Ministerio de Salud y las organizaciones de la
sociedad civil, para trabajar dentro de un enfoque sectorial orientado a prevenir el cncer
| 10 |
Resumen ejecutivo
cervical, a travs del desarrollo de un proyecto piloto de atencin integral para
las mujeres.
El programa se focaliz en las mujeres en condiciones de pobreza que vivan en comunidades
rurales de los 75 municipios seleccionados, y donde el Ministerio de Salud tena limitada
experiencia en cobertura del tamizaje del cncer de cuello uterino. Del mismo modo, y a
peticin del Ministerio y las autoridades locales, el programa tambin cubra grupos
desfavorecidos de los centros urbanos.
En general, Ixchen proporcionaba informacin, educacin y actividades de sensibilizacin,
para concientizar a las mujeres y los hombres sobre la importancia de su salud sexual y
reproductiva, y su derecho a exigir servicios de buena calidad tcnica, y un trato ms humano
(basado en un enfoque de derechos).
La estrategia operativa del programa consista en equipos mviles que visitaban las
comunidades apartadas, en coordinacin con los servicios de centros de salud fjos del
Ministerio. El personal de Ixchen ofreca un programa regular de servicios como: sesiones
educativas, consultas ginecolgicas y citologas vaginales. En las zonas donde el Ministerio no
tena centros de salud cercanos, el equipo de Ixchen se desplazaba en las unidades mviles a fn
de proporcionar una gama de cobertura ms amplia, como los servicios de salud
materno-infantil.
Los resultados del Papanicolaou fueron puestos a disposicin de las mujeres en las visitas
subsiguientes. Las mujeres con un diagnstico positivo se remitan a las clnicas de Ixchen para
el tratamiento de lesiones tempranas, o a las clnicas Profamilia, (institucin socia de Ixchen).
En ests se realizaran la colposcopia y la biopsia para confrmar el diagnstico. Las personas
con lesiones tempranas, seran tratadas en la misma clnica, mientras que aquellas con lesiones
ms avanzadas, se remitiran a los hospitales regionales o nacionales del Ministerio para recibir
el tratamiento adecuado.
Metodologa
El objetivo general del estudio fue evaluar el impacto de la prevencin del cncer crvico-
uterino, y el Programa de Atencin implementado por Ixchen y el Ministerio de Salud durante
el perodo 2005-2009. Las preguntas del estudio se centraron en los siguientes temas:
El efecto de la intervencin en trminos de cobertura de deteccin de cncer cervical (prueba
de Papanicolaou), en comparacin con la situacin de no-intervencin (efecto neto), y los
factores que explican ste efecto;
El efecto sobre el conocimiento y las actitudes hacia el cncer de cuello uterino y otros temas
de salud sexual y reproductiva, y derechos; y sobre el uso de diferentes servicios de SSR.
El efecto neto de la intervencin en trminos del nmero de personas tratadas
correctamente, y los factores que explican este efecto;
Los resultados del programa en trminos de asociacin pblico-privada;
Costo-efectividad de la intervencin, y
Los efectos inesperados de la intervencin.
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El estudio se plante como una evaluacin de impacto, (parcialmente), con un anlisis
contra-factual, combinando mtodos de investigacin tanto cuantitativos como
cualitativos. Los mtodos cuantitativos usados fueron: una encuesta representativa entre
los 634 clientes de Ixchen (incluyendo a clientes con resultados negativos y positivos), un
anlisis de la base de datos de 4.432 clientes con resultado positivo, y un anlisis de
costo-efectividad. Lo anterior se complement con la parte cualitativa, constituida por 79
entrevistas y cinco estudios de caso. Las entrevistas estuvieron dirigidas a: 21 clientes
Ixchen, 13 miembros de la familia de clientes, 11 no clientes, los 24 agentes de Ixchen,
Profamilia y el Ministerio de Salud, y 10 informantes claves.
Hallazgos principales
1. La intervencin caus un sustancial efecto neto, en cuanto a la cobertura de deteccin de cncer cervical.
De las ms de 66.000 mujeres que fueron alcanzadas por las pruebas de Papanicolaou, entre
42.000 y 46.000 son atribuibles al programa, es decir entre un 63% y 69%. Adems, el
programa tambin parece haber tenido xito en el establecimiento de un efecto positivo a
mediano plazo: en el perodo de tres aos despus de la intervencin la cobertura de
citologa vaginal entre las clientes fue 14-15 puntos porcentuales ms alto que en tres aos
previos a la intervencin.
Los factores que explican estos efectos, al mismo tiempo confrman la gran importancia de
educar y sensibilizar a las mujeres sobre temas de salud sexual y reproductiva, como la
planifcacin familiar. El embarazo es otro de los factores positivamente asociado a la
prueba de Papanicolaou; por el contrario, el hecho de tener nios pequeos produce el
efecto opuesto. Los nios demandan atencin, las madres no tienen que con quin dejarlos
a cargo, y llevarlos consigo implica gastos adicionales. Estas circunstancias podran evitar
que las mujeres busquen practicarse la prueba y dems servicios mdicos.
Curiosamente, el apoyo de la pareja no parece haber tenido ningn efecto sobre la decisin
de las mujeres de asistir a los servicios de deteccin de cncer cervical. Las mujeres
indicaron que son ellas quienes deciden buscar los servicios de salud, y que sus compaeros
no infuyen en ello, -aun cuando de manera general la mayora de las mujeres expresaron
puntos de vista tradicionales sobre los roles de gnero-. Sin embargo, es importante
enfatizar que los compaeros de las no-clientes, no fueron incluidos en las encuestas del
estudio; por lo tanto, no se podra concluir que las parejas de las mujeres infuyen o no, en
el uso de los servicios mdicos para practicarse los exmenes de Papanicolaou.
La mayora de mujeres califcaron los servicios ofrecidos por Ixchen de muy bueno a
excelente. Las razones para llegar a esta conclusin estn asociadas a que el personal de
salud Ixchen era femenino, y no perteneca a la comunidad, as como a la privacidad y la
confdencialidad brindada. Sin embargo, no todas las clientes estuvieron satisfechas con la
informacin que recibieron y con la limitada oportunidad para hacer preguntas. Esto podra
indicar que la combinacin entre alta demanda y objetivos ambiciosos, hacen que sea difcil
lograr la calidad deseada en la atencin en cuanto a derechos y enfoque de gnero.
| 12 |
Resumen ejecutivo
2. El programa tuvo xito motivando a las mujeres a buscar los servicios que de otro modo no habran buscado.
Muchas de las clientas de ms de 36 aos, tuvieron la primera consulta de salud sexual y
reproductiva de sus vidas durante el perodo de intervencin de Ixchen; esto sugiere que la
primera prueba del Papanicolaou pudo haberlas llevado a buscar otros servicios de SSR.
Adems, la mayora de las mujeres con diagnstico positivo, y ms de la mitad de las
mujeres con un resultado negativo, asistieron a ulteriores servicios de salud sexual y
reproductiva, principalmente prueba de Papanicolaou y consultas ginecolgicas. Gran parte
de las mujeres buscaron estos servicios en instalaciones de salud pblicas. Curiosamente,
tener un buen empleo e ingresos, no tuvo ningn efecto sobre la probabilidad de buscar
no servicios adicionales.
3. Los niveles de conocimiento acerca del cncer cervical eran y permanecieron bajos; y en este aspecto, no
hubo gran diferencia entre las clientes Ixchen y las no clientes.
A pesar de las metas del programa, de mejorar el conocimiento y las actitudes de las mujeres
frente al cncer crvico-uterino, las sesiones educativas de Ixchen no tuvieron un efecto
signifcativo. Por su parte, la transferencia de conocimientos durante el examen de
Papanicolaou pudo haber sido muy limitada. Por lo tanto, las actividades educativas de la
intervencin no incrementaron los conocimientos acerca del cncer cervical o sobre otros
aspectos de salud sexual y reproductiva, ni ayudaron a disipar los prejuicios relativos a estos
temas. Asimismo, las participantes indicaron que el conocimiento que tenan acerca del
cncer cervical y el Papanicolaou, lo haban obtenido de varias fuentes, previamente a la
llegada de las unidades mviles de Ixchen. Entonces, y aunque esto no signifque que el
mtodo sea generalmente inefcaz, el enfoque educativo de Ixchen necesitara una revisin.
4. Se desconoce la informacin sobre el seguimiento por servicios subsecuentes, de un substancial nmero de
las pacientes remitidas para tratamiento.
Del 60% de las pacientes remitidas, no se sabe si completaron o no el tratamiento. Esto
explica la gran variacin en la estimacin de los aos de vida salvados, (abajo mencionada).
En la mitad del proceso, la mayora de las mujeres no volvieron a las revisiones mdicas,
-debido posiblemente a falta de informacin apropiada-, o se perdieron en el sistema de
seguimiento, a causa de sistema de referencia y monitoreo inadecuado.
5. La intervencin tuvo un efecto signifcativo y positivo en el nmero de mujeres tratadas por cncer crvico-
uterino. Esto contribuy a un nmero elevado de aos de vida salvados (AVS), en parte atribuible al programa.
Como una consecuencia de la intervencin, atribuida a la cobertura de Papanicolaou, un
mnimo de 500 mujeres accedieron adicionalmente al tratamiento del cncer cervical en
fase temprana y avanzada. Sin embargo, el nmero de mujeres tratadas adecuadamente se
elevara a 1200, si adems de las tratadas por las unidades mviles del Ixchen, se suman las
remitidas por el MINSA y otros servicios de Ixchen.
Entre los factores que facilitaran el inicio y la fnalizacin del tratamiento se incluyen
informacin clara, servicios gratuitos, servicio de cuidado infantil, y ayuda fnanciera.
Mientras tanto, las barreras identifcadas para la realizacin completa del tratamiento
fueron: no contar con apoyo para el cuidado de los nios, y la falta de dinero para pagar los
gastos asociados con el tratamiento.
| 13 |
El nmero total de aos de vida salvados por el programa equivale a 6,500 - 12,500, basado
en el 40% de las pacientes de las cuales se conoce el resultado del tratamiento. Si todas las
mujeres que fueron remitidas, incluyendo aquellas que no tienen registro de seguimiento,
hubieran recibido el tratamiento adecuado, este nmero se incrementara a 42,700.
6. Los resultados de la colaboracin pblico-privada entre las organizaciones gubernamentales y no
gubernamentales muestran un panorama mixto. Los puntos dbiles incluyen una transferencia
inadecuada de habilidades y enfoques entre los socios del programa; y una falta de coordinacin entre el
nivel nacional y el SILAIS (sistema local de atencin integral en salud).
Existan buenas razones para establecer el programa como un esfuerzo de colaboracin
entre entidades pblicas y no gubernamentales. Las sinergias a nivel poltico fueron
positivas, aunque indirectas, como la adopcin de decisiones sobre intervenciones
prioritarias y el desarrollo de nuevas polticas y protocolos.
Tanto Ixchen como el personal del Ministerio estuvieron de acuerdo en trabajar juntos,
desplazndose a las localidades ms remotas, para as ofrecer un mayor nmero de servicios
a las comunidades que visitaron. Adems, a nivel de servicio, la mitad de las mujeres con
resultado positivo remitidas a tratamiento por Ixchen, fueron a su vez referidas por el
Ministerio de la salud; esto contribuy signifcativamente a la rentabilidad del programa.
Mientras tanto, la falta de coordinacin e integracin, a nivel nacional y descentralizado,
impidi el desarrollo de las capacidades previstas en temas como: perspectiva de derechos,
sesiones de educacin, y capacitacin en las normas tcnicas para la deteccin y toma de la
prueba de Papanicolaou.
7. El programa fue rentable, y la colaboracin entre las organizaciones pblicas y privadas contribuy a ello.
Sin embargo, hay un margen por mejorar en la relacin costo-efectividad y facilidad de uso, mediante la
adopcin de las ideas estratgicas ms recientes en la deteccin del cncer de cuello uterino.
El costo por ao de vida salvado, asciende potencialmente de US$55 a US$348, dependiendo
de varias suposiciones. Esta cifra es inferior al producto interior bruto (PIB) per cpita de
Nicaragua (US$994). Se ha propuesto el PIB como el mejor indicador de costo-efectividad,
aunque no hay acuerdo universal sobre esta defnicin. Diferentes (y no siempre
comparables) estrategias en otros cinco pases, mostraron un costo por ao de vida salvado
en los lmites de US$10 a US$1,093.
Comparado con otros programas nicaragenses de deteccin del cncer cervical, el costo
del programa Ixchen es relativamente alto. Lo anterior se debe al mtodo de deteccin
utilizado y a la intencin explcita de llegar a las mujeres menos favorecidas de
comunidades remotas. El costo-efectividad podra mejorar considerablemente a travs de (i)
la adopcin de un enfoque de una sola visita con inspeccin visual y crioterapia inmediata,
recientemente aprobada por el Ministerio de Salud, y que adems sera mucho ms fcil de
usar, (ii) ampliando la gama de servicios ofrecidos por los equipos mviles, y (iii)
centrndose en un rango de edad ms especfco.
| 14 |
Resumen ejecutivo
Asuntos
Los resultados arrojan algunos problemas que requieren mayor atencin, en particular los
siguientes:
Un enfoque de derechos (humanos) y de gnero y las necesidades de informacin de la
mujer, posiblemente podran estar en riesgo frente a los ambiciosos objetivos de
cobertura de un programa;
Es necesario refexionar sobre la sensibilizacin, los enfoques educativos utilizados y el
papel que los lderes de la comunidad podran desempear; con el fn de aumentar el
conocimiento sobre el cncer crvico-uterino, la salud sexual y reproductiva, los derechos
de las mujeres, y la manera de derribar las barreras socioculturales. La parte cuantitativa
del estudio de impacto no examin los niveles de conocimiento de las no-clientes,
haciendo ms difcil determinar las caractersticas especfcas del enfoque adoptado y su
efecto sobre el aumento de los conocimientos;
Debera prestarse ms atencin a las cuestiones de gnero en la prestacin de servicios de
salud sexual y reproductiva a travs del sistema pblico de salud, incluyendo la
participacin de ms personal mdico femenino en los programas de deteccin de cncer
crvico-uterino.
La deteccin del cncer cervical y los programas de atencin, requieren de una
recopilacin estandarizada y rigurosa de los datos, as como de adecuados sistemas de
gestin y direccionamiento de referencias y contra-referencias, que faciliten la
colaboracin entre todas las entidades pblicas y privadas involucradas. Esto ayudar a las
mujeres durante todo el proceso hasta el ltimo chequeo, posibilitando la fnalizacin
del tratamiento;
Los benefcios de la intervencin tambin podran darse a nivel local, si de forma
conjunta las autoridades y las organizaciones de base comunitaria, derribaran los
obstculos que impiden el acceso de las mujeres a servicios de salud sexual y
reproductiva, como los gastos asociados al transporte y el cuidado de los nios;
El sistema de informacin de gestin de salud del Ministerio, se benefciara de una
supervisin y evaluacin coordinada, que tambin refejara los datos de cobertura no
gubernamentales de los indicadores descentralizados y nacionales; y
El costo-efectividad en la deteccin del cncer crvico-uterino en Nicaragua puede ser
mejorada considerablemente.
| 15 |
Introduccin
1
Banner de Ixchen en la entrada de la escuela Palo Quemado, 2011, Hermen Ormel/KIT
| 17 |
Este estudio forma parte de una serie de evaluaciones de impacto
1
en el tema de la salud y
derechos sexuales y reproductivos (SDSR), desarrolladas por el Departamento de Polticas y
Operaciones del Ministerio de Asuntos Exteriores de los Pases Bajos, durante 2010-2012. Los
estudios estn dirigidos a identifcar la pertinencia, efcacia y efciencia de la contribucin
neerlandesa en determinados pases, incluyendo a Nicaragua, Mal, Bangladesh, Ghana
y Tanzania. El trabajo se centra en los resultados (en trminos de, por ejemplo, acceso,
utilizacin y calidad de servicios) de los programas de SDSR apoyados por los Pases Bajos
entre el 2004 y 2009.
2
El estudio en Nicaragua se desarroll entre el 2010 y 2011, y se llev a cabo en dos fases.
La primera orientada a identifcar el objeto de la evaluacin de impacto y disear la
metodologa correspondiente (completada en el 2010); y la segunda, a la implementacin
del estudio (fnalizada en el 2011).
Perspectiva del apoyo de los Pases Bajos al sector salud
Los Pases Bajos, durante muchos aos han sido uno de los ms importantes donantes para
el sector salud en Nicaragua, esto se refeja en el rol de la Embajada del Reino de los Pases
Bajos como donante coordinador del tema de Salud. El aporte neerlands fue canalizado a
travs del fnanciamiento mancomunado para la salud (Fondo Nicaragense para la Salud
FONSALUD), y el soporte a organizaciones multilaterales y de la sociedad civil.
Durante este perodo la cooperacin ha hecho nfasis en la promocin y sensibilizacin
sobre los derechos y equidad de gnero, participacin de las mujeres y mejoramiento del
acceso a servicios de salud de calidad. En particular ha trabajado en los temas de SDSR, VIH y
en infecciones de transmisin sexual (ITS). La tabla 1.1 muestra el total de inversin en salud
y SDSR por parte de los Pases Bajos en Nicaragua, entre 2005 y 2009.
Debido a que el apoyo al sector gubernamental ha sido investigado en trabajos previos de
evaluacin, se decidi que el estudio se enfocara en el apoyo neerlands hacia UNFPA y
las ONGs.
Fase de inicio: seleccin de la intervencin para el estudio de impacto
En el 2010, en un primer paso, el equipo de evaluacin, valor el potencial de los cinco
programas ms grandes apoyados por los Pases Bajos durante el perodo de estudio
(incluidos en la tabla 1.1), para insercin en la evaluacin de impacto. Esta evaluacin
preliminar se hizo con base en criterios relacionados a su relevancia para Nicaragua y para
las polticas neerlandesas de cooperacin en SDSR, y a partir de la factibilidad para llevar a
cabo un estudio de impacto riguroso. Debido a que los programas se trabajaron en reas de
SDSR complementarias pero diversas y no incluyeron estrategias comunes, se consider que
el enfoque ms factible para realizar una evaluacin de impacto, sera la seleccin de un
programa individual que permitiera un estudio ms detallado.
1
Una evaluacin de impacto intenta responder a la pregunta causa-efecto: cules resultados son
directamente atribuibles a la intervencin?, lo cual requiere de un anlisis contra-factual.
2
Sin embargo, el perodo de evaluacin del programa seleccionado en Nicaragua es del 2005 al 2008, en
concordancia con la implementacin de la fase 1 del programa Ixchen.
| 18 |
Introduccin
Tabla 1.1 Inversin de los Pases Bajos en SDSR, Nicaragua 2005-2009 (en US$1,000)
Actividad Cantidad
Apoyo bilateral al sector gubernamental
para implementacin de un plan de 5 aos del Ministerio (2005-2009)
18,400
Apoyo fnanciero a UNFPA
(apoyo a seguridad de suministros en la Costa Atlntica)
5,415
Apoyo fnanciero a UNICEF
(apoyo general a proyectos y programas de pas)
3,559
Apoyo directo a proyectos en reas de prevencin de cncer crvico-uterino,
implementado por Ixchen en alianza con MINSA
2,402
Fondos ONG para SDSR para la continuacin del dilogo
entre las ONG, y entre ONG y el Gobierno
750
Otros proyectos ONG,
incluyendo el PSI/PASMO mercadeo social de preservativos
2,708
Otros 426
Total 33,660
Fuente: Sistema de informacin del Ministerio de Asuntos Exteriores, La Haya, y la Embajada Real de los Pases
Bajos, Managua.
Sobre la base de criterios expuestos en el informe de la fase de inicio
3
, as como a las
discusiones sostenidas con actores nacionales incluyendo al MINSA y las agencias
implementadoras de proyectos, representantes del Ministerio de Asuntos Exteriores de los
Pases Bajos, la Embajada del Reino de los Paises Bajos y aliados de desarrollo , se
seleccion como la experiencia para evaluar mediante el estudio de impacto, al Programa
Sectorial sobre Prevencin y Atencin del Cncer Crvico-Uterino, implementado por
Ixchen en alianza con el MINSA.
3
Vase el Informe de Inicio, Diciembre de 2010 (Braddock 2010).
| 19 |
Contexto
2
| 21 |
Descripcin del contexto
Contexto del pas e indicadores de salud
Nicaragua tiene una poblacin de 5.9 millones de personas y es el segundo pas ms pobre
de Amrica Latina y el Caribe. Casi la mitad de la poblacin vive bajo el lmite de pobreza
4
; el
producto interno bruto per cpita es de 2,641 dlares.
5
Existen altos niveles de desigualdad, incluyendo desigualdad de ingresos y acceso a servicios
entre reas rurales, peri-urbanas y urbanas, as como inequidad de gnero
6
. En la ltima
dcada el crecimiento anual de la poblacin ha sido de 1.4% por ao, similar a otros pases
de Centroamrica. El promedio de esperanza de vida es de 74 aos.
7
El indicador nicaragense de mortalidad infantil (26 por cada 1,000 nacidos vivos)
8
excede el
promedio en Amrica Latina y el Caribe. Las enfermedades infecciosas representan una gran
preocupacin para el pas. La tuberculosis, que ha sido ampliamente vista como una
enfermedad relacionada con la pobreza, es el tercero ms alto de Centroamrica (incidencia
de 41 casos por cada 100,000 personas).
9
Contexto de salud y derechos sexuales y reproductivos
La desigualdad en trminos de salud est estrechamente relacionada con las condiciones
socio-econmicas y el acceso a servicios de salud. Las familias ms pobres tienen tasas ms
altas de fertilidad y familias ms grandes, as como tasas ms altas de mortalidad materna y
mortalidad infantil. Mientras que la tasa de fertilidad total baj signifcativamente de 4.9
nios por mujer en 1995, hasta el actual de 2.7 nios por mujer, se encuentra an entre las
ms altas de la regin, en donde tambin existen muchas diferencias en trminos de zonas
geogrfcas y niveles de ingreso.
10
La tasa de prevalencia de uso de anticonceptivos es de 72% y la necesidad insatisfecha de
planifcacin familiar es de 7.5%. Casi tres cuartas partes de los nacimientos ocurren en
establecimientos de salud (56% en las reas rurales), de stos 63% ocurren en el sector
pblico.
11

La razn de mortalidad materna se estima en 100 de cada 100,000 nacimientos (2008), un
nivel comparable con la tasa en Honduras (110) y Guatemala (110)
12
. Aunque el pas no est
considerado de alto riesgo con respecto a mortalidad materna, Nicaragua enfrenta otros
4
UNDP 2011. 46.2% de la poblacin vive por debajo de la lnea de pobreza de pobreza y 15.8% vive con
menos de $ 1.25 al da.
5
UNDP 2011. La misma fuente indica que Nicaragua est clasifcado en el puesto 129 de 187 pases con
respecto al ndice de desarrollo humano.
6
El ndice de desigualdad de gnero es 0.506 (UNDP 2011).
7
UNDP 2011.
8
UNDP 2011.
9
PAHO sin fecha.
10
WHO 2010a.
11
INIDE/MINSA 2008.
12
UNDP 2011.
| 22 |
Contexto
desafos en cuanto a SDSR, incluyendo una alta tasa de fertilidad en adolescentes (una de
cada cuatro adolescentes est embarazada o da a luz antes de cumplir 20 aos), una edad
temprana para la primera relacin sexual (el 14 % de las mujeres entre 15-24 aos tuvieron
su primera relacin sexual antes de los 14 aos)
13
, la alta mortalidad debida al cncer
crvico-uterino, y una alta incidencia de violencia de gnero.
En general la prevalencia del VIH en el pas es relativamente baja. Para el 2009, se estima
que la prevalencia del VIH entre adultos (15-49 aos) es del 0.2%; y que 6,900 personas viven
con VIH
14
. No obstante, segn cifras de ONUSIDA, la tasa de prevalencia y el nmero de
personas viviendo con VIH han aumentado de forma constante desde mediados de los 90s.
15

Existe tambin una tendencia hacia la feminizacin de la epidemia del VIH. Datos de la
ltima Encuesta de Demografa y Salud (ENDESA, 2006-07) muestran que el nivel de
conocimiento sobre infecciones de transmisin sexual (ITS) es relativamente bajo
(solamente un 28% de las mujeres han escuchado sobre la Clamidia) y vara
signifcativamente con el nivel de educacin y la ubicacin geogrfca. El uso del condn es
bajo (7%).
16
Existen problemas persistentes como la discriminacin existente en contra de las personas
con orientaciones sexuales diferentes, el machismo y la desigualdad de gnero. Segn la
encuesta, Nicaragua presenta una extendida violencia de gnero especialmente hacia
adolescentes y jvenes. Al menos un 20% de las mujeres ha sido vctima de un abuso fsico.
17
En el anexo A (CD-ROM), se resumen los indicadores demogrfcos, socio-econmicos y de
salud clave a nivel nacional.
Estructura del sector salud
El sector pblico es el ms importante proveedor de servicios de salud primaria y servicios
hospitalarios, con el Ministerio de Salud (MINSA) como el principal actor. Al 2004 este
sector cubra aproximadamente el 60% de la poblacin
18
aunque la cobertura podra haber
aumentado en los ltimos aos debido al cambio en polticas. Alrededor del 8% de la
poblacin tiene acceso a cobertura de seguridad social
19
(Instituto Nicaragense de
Seguridad Social INSS), con un bajo porcentaje de personas que utilizan seguros privados
de salud y el remanente que utiliza servicios de salud del sector privado de otra ndole.
El MINSA es la autoridad clave para la administracin del sector, incluyendo la
responsabilidad del desarrollo de polticas, planes para los recursos humanos, protocolos
mdicos y de regulacin, vigilancia epidemiolgica, y provisin de medicamentos
esenciales. Los SILAIS (Sistemas Locales de Atencin Integral a la Salud) son los
13
INIDE/MINSA 2008.
14
UNAIDS 2010.
15
UNAIDS sin fecha.
16
INIDE/MINSA 2008.
17
INIDE/MINSA 2008.
18
PAHO 2009.
19
PAHO 2009.
| 23 |
responsables descentralizados de la administracin, y encargados de brindar los servicios a
nivel departamental, municipal y de unidades de salud. Existen algunos problemas de oferta
en el sector pblico, incluyendo falta de personal, infraestructura, equipo y suministros,
que llevan a una calidad limitada de los servicios especialmente fuera de las principales
reas urbanas.
A raz de la nueva poltica de salud del 2008, los servicios pblicos bsicos y los
medicamentos han sido gratuitos, sin embargo la escasez de los ltimos hace que los
usuarios an tengan que realizar gastos considerables para adquirir medicinas.
El gasto general en salud per cpita es de US$103 al ao
20
, del cual un 56% representa gastos
del sector pblico. La mayor parte del restante son gastos privados
21
, siendo casi todos
gastos del bolsillo de los usuarios (un indicador importante de desigualdad en acceso a
servicios de salud).
Contexto de polticas
Las polticas de gobierno han establecido diferentes niveles de prioridad en el tema de la
salud sexual y reproductiva (SSR) durante las ltimas dcadas. En trminos de avances,
desde fnales de los 80s la sociedad civil ha estado activa en la promocin de un enfoque de
derechos
22
hacia la SSR y ha sido instrumental para el logro de cambios en polticas, y en
algunas prcticas. Lo anterior fue estimulado por la relevancia de la SSR en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio y las polticas de reduccin de pobreza; y a raz de la apertura del
debate sobre temas antes considerados tab, como resultado de la amenaza de la epidemia
del VIH. Aunque existan borradores de estrategias para SSR en los aos 90s, no fue hasta el
2006 que el MINSA ofcializ una estrategia completa de SSR, ampliada en el 2008.
23

En cambio, los derechos sexuales y reproductivos han tenido un desarrollo ms
accidentado, debido a problemas persistentes como por ejemplo el poco acceso a servicios
de SSR para grupos vulnerables como los y las adolescentes. Se dio un retroceso en cuanto a
los SDSR en el 2006, cuando la Asamblea Nacional derog el artculo del Cdigo Penal que
permita la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin por indicacin
mdica, que entonces convirti Nicaragua en uno de los pocos pases donde el aborto es
ilegal bajo cualquier circunstancia inclusive cuando la vida de la madre est en peligro.
20
MINSA 2012; datos de 2009.
21
Gastos de bolsillo de usuarios como % de gastos privados en salud: 92% (en 2008) (WHO 2010).
22
Para una breve discusin sobre el concepto de enfoque de derechos, vase el captulo 3.
23
La estrategia del 2008 fue de hecho una versin editada de la estrategia de 2006; vase MINSA 2008a.
| 24 |
Figura 2.1 Incidencia del cncer crvico-uterino, 2008 (tasa estimada, estandarizada por edad, por
100,000 mujeres)
Fuente: USAID/Global Health eLearning Center, sin fecha (con base en Globocan 2008)
Situacin del cncer crvico-uterino
Situacin general
El cncer crvico-uterino (cncer de crvix, cncer de cuello uterino, cncer cervical) es la
tercera causa de cncer ms comn en las mujeres a nivel mundial (despus del cncer de
mama y cncer colo-rectal), con 530,000 casos y 275,000 muertes por esta enfermedad en el
2008. Es la principal causa de muerte relacionada al cncer entre mujeres en varias regiones
del mundo, inclusive Centroamrica.
24

La incidencia de la enfermedad vara ampliamente entre pases, aunque la mayora de los
casos ocurre en pases de bajo y medio nivel de ingreso (86%).
25
En Amrica Central, la
incidencia estandarizada por edad es 22 de cada 100,000 mujeres, similar a la incidencia en
la regin de Amrica Latina y el Caribe (24 por 100,000). Para el grupo etario de 30 a 54 aos
la incidencia es 53 por 100,000 mujeres.
26
La mayora de stas son mujeres de niveles
socio-econmicos bajos y con difcil acceso a los diferentes servicios de SSR. Entonces, el
cncer crvico-uterino es una de las enfermedades que afectan a muchas mujeres en edad
frtil y de vida sexual activa.
24
IARC/WHO 2008.
25
WHO/ICO sin fecha.
26
WHO/ICO sin fecha.
Contexto
<7.0 <12.9 <20.2 <29.6 <56.3
| 25 |
Si continan las tendencias actuales, debido a la creciente poblacin y el aumento de la
esperanza de vida, se estima que el nmero de muertes por cncer cervical en las Amricas
sea casi el doble para el ao 2030, presentndose la gran mayora de estos casos en Amrica
Latina y el Caribe.
27
Etiologa
El virus del papiloma humano (tambin conocido como VPH) es la infeccin de transmisin
sexual (ITS) ms frecuente. Las infecciones persistentes por VPH de alto riesgo son la causa
principal de cncer cervical. Los tipos oncognicos 16 y 18 del VPH son responsables de un
71% de todos los cnceres invasivos diagnosticados en las Amricas. La infeccin por el VPH
es un precursor necesario pero no sufciente del cncer.
28

Todas las mujeres corren el riesgo de cncer de cuello uterino, y al menos la mitad de las
personas sexualmente activas contraern el VPH en algn momento de sus vidas, pero
pocas mujeres contraern cncer cervical. La mayora de las infecciones desaparece por si
sola, pero un pequeo porcentaje progresa causando diferentes tipos de displasias o
carcinomas invasivos.
29,30
El VPH generalmente no causa sntomas, y generalmente la
infeccin desaparece sin tratamiento (aproximadamente 60%)
31
, a veces despus de unos
aos.
32
La prevalencia del VPH vara entre las distintas regiones, suele alcanzar su punto ms
alto (alrededor de un 20%) en las mujeres entre 20 y 24 aos, disminuyendo hasta alcanzar
aproximadamente un 8 a 10% en mujeres de ms de 30 aos.
33
Figura 2.2 El progreso natural del cncer crvico-uterino
Normal
2-3 years
3-4 years
7-10 years
Infection
HPV-related changes
Mild dysplasia (CIN I or LGSIL)
Moderate to severe dysplasia
(CIN II, III or HGSIL)
Cancer
Fuente: USAID/Global Health eLearning Center, sin fecha
27
PAHO 2012.
28
MINSA 2006.
29
Dunne et al. 2007.
30
Franco et al. 1999.
31
USAID/Global Health eLearning Center sin fecha.
32
CDC 2012.
33
MINSA 2006.
| 26 |
Se han defnido una serie de factores de riesgo los cuales estn asociados, en gran medida,
al comportamiento sexual tanto del hombre como de la mujer. Si bien el comportamiento
sexual de la mujer es relevante para considerarlo un factor de riesgo, se debe tener en
cuenta tambin el de su pareja. Si el hombre tiene mltiples parejas sexuales o tiene
antecedentes de haber tenido una pareja con cncer crvico-uterino, se considera una
relacin sexual de riesgo.
Algunos de los co-factores que infuyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad son el
tabaquismo, la inmuno-supresin (particularmente la relacionada con el VIH), otras ITS, y
la desnutricin. Las mujeres infectadas por el VIH contraen ms fcilmente los tipos del
VPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesiones pre-cancerosas (y de
aparicin ms rpida), que las mujeres sero-negativas para VIH, del mismo grupo de edad.
Otros factores que intervienen son: un bajo nivel socioeconmico, una edad temprana en la
primera relacin sexual, mltiples parejas sexuales, embarazos a temprana edad, la
multiparidad y el uso de anticonceptivos hormonales.
34

La enfermedad tiene una larga evolucin, por lo que permite mltiples oportunidades de
intervencin en el transcurso de la vida de la mujer, mediante estrategias efectivas de
prevencin primaria y secundaria, junto a un adecuado manejo diagnstico y teraputico de
los casos. La fgura 2.2 presenta el progreso natural de la infeccin.
Opciones de prevencin y tratamiento
El cncer crvico-uterino es el cncer femenino ms fcil de prevenir con pruebas de deteccin
peridicas y seguimiento de los resultados de las pruebas. En los pases de altos ingresos, se
ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer crvico-
uterino debido a la realizacin de campaas de sensibilizacin y a los programas de deteccin.
Las lesiones de alto grado generalmente se pueden detectar hasta 10 aos antes de que se
conviertan en cncer. La deteccin de lesiones precursoras y pre-invasoras, ofrece la posibilidad
de un tratamiento exitoso bajo costo, tanto social como para los servicios de salud.
35
En 2002, la OMS recomend a los pases establecer grupos prioritarios para la deteccin del
cncer cervical de acuerdo a la edad. Es decir, basados en la epidemiologa nacional de
incidencia de cncer cervical invasivo, estandarizada por edad. Por lo general, el grupo de
prioridad se encuentra entre las mujeres 35-54 aos. Se considera que una adecuada
cobertura de este grupo con servicios de calidad, es ms efcaz que el tamizaje repetido. Una
vez que se alcanza el 80% de la cobertura en la deteccin sobre el grupo inicial de edad
prioritario, se recomienda aumentar la frecuencia del tamizaje a cada diez aos, y luego
quinquenalmente, ampliado a mujeres de 30 a 60 aos.
36
Unos aos ms tarde, este
enfoque se mantuvo en gran medida, en la gua de la OMS para los proveedores de atencin
en salud; la cual recomienda priorizar a las mujeres de 30 aos y ms, e incrementar la
frecuencia del tamizaje a intervalos de tres aos si los recursos lo permiten. El tamizaje
anual no se recomienda para todas las edades.
37
34
Pelcastre-Villafuerte et al. 2007.
35
MINSA 2006.
36
OMS 2002.
37
OMS 2006.
Contexto
| 27 |
Pruebas
Existen pruebas de deteccin que pueden ayudar a prevenir o detectar el cncer de cuello
uterino en las etapas iniciales. La prueba de Papanicolaou (o citologa cervical, Pap)
identifca los precnceres, cambios en las clulas del cuello uterino que pueden convertirse
en cncer si no se tratan en forma adecuada. La prueba del VPH identifca el virus que puede
causar este tipo de cambios celulares.
38
En la Tabla 2.1 se muestran las diferencias entre las
pruebas de Pap y las del VPH.
Adems de estas pruebas, se aplica la inspeccin visual con cido actico (IVAA), un mtodo
nuevo prometedor, especialmente til en entornos de bajos recursos. Segn este mtodo se
realiza una exploracin vaginal con espculo, durante la cual el prestador de asistencia
sanitaria aplica cido actico al cuello uterino para observar cambios de color que indican
posibles lesiones precancerosas o cncer.
39
Si los resultados del Pap revelan alteraciones de
cuello uterino, se hace una biopsia, con o sin colposcopia.
40
Todos los mtodos de deteccin tienen sus fortalezas y limitaciones, y generalmente se
busca un equilibrio entre sensibilidad y la especifcidad.
41
La tabla 2.2 ofrece una
comparacin de los diferentes tamizajes segn estas caractersticas.
Tabla 2.1 Las pruebas de Papanicolaou, VPH e IVAA
Resultados Cmo funciona
Prueba de
Papanicolaou
Alteraciones celulares
anormales
Un tcnico de laboratorio examina la
muestra de clulas cervicales a travs de un
microscopio.
Prueba del virus del
papiloma humano
(VPH)
El virus que causa las alteracio-
nes en las celulares anormales
Un sistema computarizado controla una
muestra de clulas cervicales en busca del
virus.
Inspeccin visual
con cido actico
(IVAA)
Posibles lesiones precancerosas
o cncer.
Una exploracin vaginal con espculo,
durante la cual el prestador de asistencia
sanitaria aplica cido actico al cuello uterino
para observar cambios de color que indican
posibles lesiones precancerosas o cncer.
Fuente: Elaborada por los autores, con base en Planned Parenthood (sin fecha).
La inspeccin visual con cido actico es el nico tamizaje que cumple con todas las
caractersticas. Es un mtodo sencillo, fcil de entender, y depende en grado mnimo de la
infraestructura. Los costos de inicio y mantenimiento son bajos y cuenta con muchos tipos
de proveedores de salud. Del mismo modo, los prestadores de asistencia sanitaria pueden
realizar el procedimiento.
42

38
CDC 2012.
39
ACCP 2001.
40
Para ciertos trminos, vase el glosario.
41
La sensibilidad es la proporcin de todos aquellos con la enfermedad a los cuales la prueba identifca
correctamente como positivos. La especifcidad es la proporcin de todos aquellos sin la enfermedad, a
los cuales la prueba identifca correctamente como negativos.
42
ACCP 2001.
| 28 |
La vacuna
Las vacuna contra el PVH no ofrece 100% proteccin del cncer crvico-uterino, pero es
considerada 99.9% efcaz en la proteccin contra VPH subtipos 16 y 18, que estn
relacionados con el 70% de todos los cnceres crvico-uterinos. Actualmente hay varios
estudios alrededor de la aceptacin de la VPH.
43
Adems de los costos involucrados con un
programa de vacunacin con la VPH, existen otros factores para tener en consideracin,
como la voluntad poltica y aceptabilidad cultural de implementar este programa de vacuna
contra un ITS en la poblacin adolescente, facilidad de acceso a la poblacin objetivo, y la
capacidad del sistema para proveer prevencin secundaria.
44

Tabla 2.2 Comparacin tamizaje
IVAA Citologa
convencional (Pap)
Citologa con base de
liquido
La prueba
del VPH
Segura Si Si Si Si
Precisa Si Si Si Si
Accionable Si No No No
Asequible Si No No No
Accesible Si No No Si/No
Prctica Si No No No
Fuente: USAID/Global Health eLearning Center, sin fecha. (Precisa: equilibrio aceptable entre la sensibilidad y
especifcidad)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen de la etapa de la enfermedad. Los mtodos para tratar
el carcinoma in situ, la forma ms temprana del cncer
45
, incluyen la criociruga, la ciruga lser,
procedimiento de escisin electro quirrgica (LEEP) y la conizacin con bistur fro. Para el
adenocarcinoma in situ (una forma ms avanzada), se recomienda normalmente la histerectoma
o, para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono.
46

Jhpiego desarroll un enfoque de visita nica (single visit approach) en el cual se combina la
IVAA con la crioterapia, generando al mismo tiempo, y en una sola visita, deteccin efcaz y
tratamiento. Usar el vinagre simple, hisopos de algodn y una buena luz, que son en esencia
la prueba IVAA, resulta tan efcaz como la prueba de Papanicolaou en la deteccin de cambios
precancerosos de clulas. Tras un resultado positivo, la mujer puede ser tratada con crioterapia
el mismo da. Las principales ventajas del enfoque de visita nica son que requiere de pocos
recursos, no es necesaria tecnologa sofsticada, y proporciona resultados inmediatos.
43
Por ejemplo, los estudios sobre la aceptabilidad de la vacuna VPH implementado por PATH, ver www.
path.org/projects/cervical_cancer_vaccine/phpacceptability. Otros estudios incluyen el programa sobre
la introduccin del tamizaje y tratamiento enfoque en Tailandia y Filipinas, de Jhpiego (ver htp://
www.jhpiego.org/en/content/thailand).
44
45
Displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC); ver glosario.
46
Contexto
| 29 |
La combinacin de la prueba IVAA con el tratamiento ambulatorio de bajo costo, que
las enfermeras pueden suministrar fcilmente pone los programas costo-efectivos de
prevencin y tratamiento del cncer de cuello uterino, al alcance incluso de los pases ms
pobres. Existe un creciente inters en este tipo de salud pblica y aproximacin a un
problema clnico, en pases de todo el mundo.
47
El enfoque de visita nica ha sido
respaldado por las sociedades de gineclogos y obstetras de los Estados Unidos, Canad y
Reino Unido, especfcamente por su seguridad, su aceptabilidad y costo-efectividad.
48
Comportamientos que limitan la prevencin
49
Adems de los indicadores relacionados con los factores de riesgo, existen otras causas y
razones culturales que limitan una actitud preventiva. Entre estos factores se encuentran el
temor a que el examen sea doloroso o que s se tiene el cncer, ste no se pueda curar;
indecisin porque no se percibe el riesgo; creencia de que mientras se sienta bien no hay
problema; creencia de que eso les da a otras mujeres con comportamiento sexual riesgoso.
50

Del mismo modo se pueden sealar diferentes factores que inciden en la tasa de
participacin en programas de prevencin de cncer crvico-uterino. Desde la perspectiva
de la usuaria, son determinantes aquellos factores que surgen de normas socioculturales y
que infuyen en la visin que las mujeres tienen sobre la SSR. Segn un estudio realizado
por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
51
sobre las creencias y actitudes que se
tienen frente al concepto de prevencin, algunas personas buscan atencin mdica slo
como ltimo recurso, cuando los tratamientos caseros y tradicionales fallan; se cree que
todos los tipos de cncer que afectan a los rganos reproductivos femeninos son iguales y
no se sabe que se pueden prevenir o curar; y otros tienen poco o ningn conocimiento de la
anatoma y de su cuerpo.
Factores similares tienen que ver con la creencia de que la prueba de Papanicolaou est
relacionada con el diagnstico de ITS; y la imagen negativa que tienen el cncer y los
servicios de salud ginecolgica. Por otra parte, las limitaciones en la prestacin de los
servicios, la calidad de la atencin, las barreras conceptuales y estructurales en el sistema de
salud, son tambin factores que limitan el acceso a un examen de Papanicolaou.
En cambio, factores asociados con hacerse la prueba son: un nivel socioeconmico
relativamente alto; conocer otras mujeres que se la hayan practicado; la bsqueda de los
servicios de salud en caso de enfermedad; y satisfaccin sobre la prestacin de los servicios.
Asimismo, en mujeres que ya se hicieron el examen, la aprobacin y apoyo de su pareja y la
participacin en sesiones informativas, fueron factores determinantes.
Desde la perspectiva del proveedor de los servicios de salud, los factores estn relacionados
con los requerimientos clnicos y el tipo de servicio que se ofrece, la capacidad instalada
47
Jhpiego sin fecha.
48
49
Compilado en base a PAHO 2004, Pelcastre-Villafuerte et al. 2007, Goldie 2006.
50
MINSA/Ixchen 2005.
51
PAHO 2004.
| 30 |
para ofrecer un buen servicio, as como el sistema mediante el cual las mujeres son
invitadas a participar.
Situacin en Nicaragua
Indicadores
De los 5,9 millones de habitantes de Nicaragua, 1,74 millones son mujeres de entre quince y
ms aos con riesgo de desarrollar cncer cervical. El cncer crvico-uterino constituye un
problema grave de salud pblica: La incidencia de cncer de cuello uterino en Nicaragua en
2008 fue de 40 casos por cada 100.000 mujeres, convirtindola en la ms alta en
Centroamrica.
52
De hecho, la edad especfca de la tasa de mortalidad por cncer de cuello uterino en
Nicaragua, es casi el doble de la media centroamericana.
53
Datos del 2008 arrojan un
nmero absoluto de 869 mujeres diagnosticadas con cncer cervical, y 414 muertes.
54
El
cncer de cuello uterino se ubica como la primera causa de muertes relacionadas con cncer
entre las mujeres en Nicaragua en 2008.
55
Asimismo, en el perodo 2008-2010, tambin fue
la causa principal de todas las muertes entre las mujeres de 15-49 aos.
56
La Tabla 2.3
muestra la magnitud del problema en el contexto local y regional.
Tabla 2.3 Indicadores de cncer cervical en contexto: Nicaragua y Centroamrica
Nicaragua Centroamrica
Incidencia de cncer
cervical (2008) (1)
Total 869 casos Tasa 40/100,000
mujeres
Tasa 22/100,000 mujeres
Mortalidad por cncer
cervical (2008)(1)
Total 414 casos Tasa 21/100,000
mujeres
Tasa 11/100,000 mujeres
Comparacin: Mortalidad
Materna (2008) (2)
100/100,000
nacidos vivos
Hon: 110/100,000 lb
Gua: 110,000 lb
Top-3 Tipos de cncer
entre mujeres de 15-49
aos (2008-2010) (1)
Incidencia
1. Cncer cervical
2. Cncer de mama
3. Cncer tiroideo
Mortalidad
1. Cncer cervical
2. Cncer tiroideo
3. Cncer de mama
Top-5 Mortalidad, todas
las causas, entre mujeres
de 15-49 aos (2008-
2010) (3)
1. Cncer cervical
2. Suicidios y autolesiones Intencionales
3. Diabetes
4. Causas maternas
5. Infecciones del tracto urinario
1. Homicidio
2. Cncer cervical
3. Diabetes
4. Infecciones tracto urinario
5. Causas maternas
Fuentes: (1) OMS/ICO 2010, (2) PNUD 2011, (3) OPS sin fecha b.
52
IARC/WHO 2008; cifras de incidencia cruda.
53
OMS/ICO 2010; fecha 2008.
54
55
56
Contexto
| 31 |
A nivel nacional, la tasa estimada de mortalidad por cncer de cuello uterino aument del
11,7 por cada 100.000 mujeres en 1998, a 16,3 por 100.000 mujeres en 2009. Durante el
perodo 2005-2009, 1.151 mujeres murieron por esta causa en Nicaragua.
57
Estrategias de intervencin
Las intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad del cncer crvico-uterino son
relativamente recientes. La mayora de ellas se han ejecutado en los ltimos diez aos
basadas en el examen Papanicolaou.
58
Un inventario de actores y programas el rea de salud
sexual y reproductiva incluyendo la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer
crvico-uterino se detalla en el anexo C (CD-ROM).
Se han diagnosticado 2,223 casos (mujeres con Papanicolaou positivo) nuevos entre los
aos 2005 y 2009. Las edades de las mujeres afectadas con mayor frecuencia de cncer
invasor, oscilan entre los 31-45 aos (56%). Es signifcativo que los programas de
intervencin no han logrado el impacto esperado en trminos de sus coberturas: el 52% de
todos los casos de cncer crvico-uterino invasor, atendidos en el Hospital de Referencia
Nacional de la Mujer Bertha Caldern, no tienen un Papanicolaou como antecedente.
59
Se destaca que en el 2008 el Sistema de Vigilancia para la Prevencin del Cncer
Ginecolgico (SIVIPCAN), recibi el reconocimiento a la Excelencia Latina 2008 por la
American Cancer Society. Esta experiencia ubica a Nicaragua como uno de los primeros pases
en Amrica Latina con un sistema de vigilancia para el registro, seguimiento de casos y
prevencin del cncer crvico-uterino. El MINSA adems puso en marcha el RedCan4
(registro de tumores a nivel hospitalario).
Con el apoyo de UNFPA y de otras organizaciones, en el ao 2009 el MINSA dot de
equipamiento bsico para abrir en los hospitales departamentales 13 clnicas de lesiones
tempranas. Adems, el MINSA tom la iniciativa de realizar jornadas nacionales de toma
de Pap, con la participacin de Ixchen en la lectura de las muestras (2010-11).
Polticas y normas
A pesar de las intervenciones emprendidas, el cncer crvico-uterino en Nicaragua
constituye un problema de salud pblica que solo desde el 2008 empez a tener un
verdadero seguimiento y un sistema de vigilancia.
Las intervenciones anteriormente mencionadas se apoyan en las polticas a travs del
modelo de salud, cuyas bases polticas y conceptuales se pueden identifcar en el
relanzamiento de la ya conocida estrategia de atencin primaria en salud. Este modelo,
denominado modelo de atencin en salud familiar y comunitaria (MOSAFC), pretende
fortalecer los abordajes de promocin de la salud y prevencin de enfermedades a nivel
comunitario, restando nfasis al enfoque curativo tradicional.
57
Alvarado y Martnez Granera 2010.
58
59
| 32 |
El MINSA entonces estableci que las poblaciones de las zonas rurales y las que en general
tienen mayores problemas de acceso a los servicios de salud, deben considerarse prioritarias
a la hora de implementar acciones intersectoriales en la prevencin del cncer
crvico-uterino.
60

Es all que toma fuerza la Alianza Nacional para la Prevencin del Cncer Crvico-Uterino,
integrada por el Ministerio de Salud, organizaciones no-gubernamentales y otros actores.
61

Uno de los objetivos de la alianza era el de reducir la mortalidad por cncer crvico-uterino
en reas geogrfcas priorizadas, mediante el tamizaje con el examen Pap. Adems, dentro
de sus lineamientos estratgicos se incluy la actualizacin de la norma nacional para
prevencin, deteccin y atencin del cncer crvico-uterino, y el inicio de un plan de
capacitacin a nivel nacional para la difusin de la misma.
En el ao 2006, el MINSA aprob la Norma Tcnica de Prevencin, Deteccin y Atencin del
Cncer Crvico Uterino
62
y se cre el Comit Nacional para Prevencin y Control del Cncer,
cuya funcin es asesorar y coordinar la planifcacin e implementacin de intervenciones
para la prevencin, el diagnstico precoz, el tratamiento oportuno y los cuidados paliativos
del cncer. Se establecen como destinatarios, los grupos de mujeres entre 21 y 65 aos de
edad, mujeres menores de 21 aos con una historia clnica de riesgo, mujeres mayores de
65 aos sin citologa vaginal reciente, y todas las mujeres embarazadas. En cuanto a la
frecuencia de deteccin, la norma establece que las pruebas de Papanicolaou deben hacerse
anualmente durante tres aos consecutivos, despus de lo cual la proyeccin continuar
con intervalos de tres aos.
63
En abril de 2010, se aprob el Protocolo de prevencin del cncer crvico uterino a travs
del tamizaje, con inspeccin visual con cido actico (IVAA) y tratamiento con crioterapia.
64
El
Protocolo fue diseado para ser utilizado por profesionales de la salud, en las comunidades
donde el acceso a la atencin mdica es difcil; y establece como grupo objetivo, las mujeres
de 30 a 50 aos de edad, con especial nfasis en aquellas que nunca tuvieron una prueba de
Papanicolaou, y aquellas cuya ltima citologa fue hace ms de tres aos.
El Comit Nacional adems tuvo la responsabilidad de disear y ejecutar el Plan Estratgico
Nacional para la Prevencin y Control del Cncer, que a su vez fue elaborado y consensuado
con universidades, el seguro social (INSS), asociaciones de pacientes de cncer, asociaciones
mdicas y otras organizaciones de la sociedad civil como Ixchen, S Mujer, Movimiento
Comunal Nicaragense, y el Instituto Centroamericano de la Salud.
65
60
MINSA 2006.
61
La Alianza est integrada por el MINSA, Ixchen, Profamilia, SONIGOB, la facultad de Medicina de la
UNAN-Managua, SI MUJER, escuelas de enfermera, Asociacin Mara Luisa Ortiz, CEPS, ICAS, AMCA,
Fundacin Ortiz Guardin, AMA y agencias multilaterales de cooperacin al desarrollo como OPS,
UNFPA y entidades de cooperacin bilateral como la Embajada del Reino de los Pases Bajos.
62
MINSA 2006. Este documento sirvi de base para las capacitaciones que Ixchen realiz como parte de
las actividades del programa sectorial.
63
MINSA 2006.
64
MINSA 2010b.
65
MINSA 2008d.
Contexto
| 33 |
En agosto del 2008, el MINSA elabor el Manual para Promotores de Salud Preparndonos
para la Lucha contra el Cncer Crvico Uterino, con el objetivo de emprender acciones de
prevencin y deteccin temprana del cncer crvico-uterino y de mama.
Frente a los avances a nivel de polticas y normas, a nivel operativo las unidades de salud del
Ministerio tienen ciertas limitaciones para dar una respuesta ms efcaz y menos
dependiente de las unidades de referencia nacional, como insufcientes insumos de
equipamiento y de recursos humanos califcados en los diferentes SILAIS. De cara a estas
necesidades, el MINSA puso en marcha ciertas medidas para fortalecer las acciones
preventivas y curativas, acompaados adems del mejoramiento del sistema de
informacin. Adicionalmente, se llevaron a cabo jornadas nacionales de toma de Pap por el
MINSA, con la participacin de Ixchen para la lectura de las muestras, en los aos 2010-11.
Descripcin de la intervencin
3
Vehculo del equipo mvil de cncer crvico-Uterino de Ixchen, 2010, Esther Jurgens/ETC Crystal
| 35 |
El Programa Sectorial para la Prevencin y Atencin del Cncer Crvico-Uterino fue
desarrollado por la Alianza Nacional para la Prevencin del Cncer Crvico-Uterino, antes
mencionada. El diseo de la intervencin fue parte de la respuesta de la Alianza a la alta tasa
de cncer crvico-uterino en Nicaragua, a travs de actividades con el sector pblico y con la
sociedad civil.
El apoyo de los Pases Bajos incluy fondos para el componente ejecutado por MINSA, y
fnanciamiento directo para el Programa Sectorial a implementarse por el Centro de
Mujeres Ixchen, un organismo nicaragense que trabaja para la salud de la mujer desde
1989, en colaboracin con el MINSA. El programa fue llevado a cabo entre 2005 y 2008. En la
segunda fase del programa, que est actualmente en curso, Ixchen trabaja en consorcio con
otras organizaciones no-gubernamentales.
Tabla 3.1 Caractersticas clave del programa Ixchen (2005-2008)
Nombre del programa Programa sectorial para la prevencin y atencin del cncer
crvico-uterino
Perodo de implementacin 2005-2008
Apoyo fnanciero (en US$) 2.4 million
Principales caractersticas Prevencin de cncer crvico-uterino dirigido a un problema
de salud grande con un enfoque basado en derechos
humanos
Poblacin meta Mujeres de 15 aos y ms
Fuentes: Alianza 2005, Embajada Real de los Pases Bajos 2005.
Objetivos
El propsito general de la intervencin fue:
Contribuir a mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres entre 20-64 aos de edad,
a travs de una alianza estratgica de sector para la deteccin y tratamiento temprano del
cncer crvico-uterino e infecciones de transmisin sexual (ITS), trabajando dentro de un
marco de atencin integral a mujeres.
El objetivo general fue:
Incrementar la tasa de supervivencia en mujeres adultas y mujeres mayores a travs de la
deteccin y tratamiento tempranos del cncer crvico-uterino e ITS en 75 municipalidades.
Los objetivos especfcos fueron:
a. Mejorar el conocimiento y la actitud de las mujeres y hombres, y promover una cultura
de prevencin de ITS y cncer crvico-uterino.
b. Incrementar progresivamente la cobertura de citologas cervicales (examen de
Papanicolaou) entre mujeres de 20 a 64 aos de edad.
c. Garantizar un diagnstico y tratamiento oportuno de lesiones en etapa temprana e ITS
detectadas entre mujeres que usan los servicios.
| 36 |
d. Garantizar el tratamiento paliativo para mujeres diagnosticadas con cncer invasivo.
e. Fortalecer las capacidades institucionales de MINSA y las organizaciones de la sociedad
civil, para trabajar en un enfoque de sector en la prevencin del cncer crvico-uterino,
a travs del desarrollo de un proyecto demostrativo de atencin integral a mujeres.
Grupos meta
El programa se enfoc en mujeres de bajos ingresos econmicos. Aunque el trabajo
prioriz reas rurales de 75 municipalidades, en donde MINSA tena insufciente cobertura
para deteccin de cncer crvico-uterino y limitada capacidad para deteccin y tratamiento
de ITS, el programa tambin trabaj en centros urbanos en donde los servicios fueron
solicitados por MINSA o por las autoridades locales para grupos sub-atendidos. El principal
grupo meta fue el de mujeres de bajos ingresos, pero en la prctica la intervencin fue
ofrecida a todas las mujeres que se acercaran a las unidades mviles buscando servicios de
salud. Los servicios tambin se brindaron a mujeres fuera del rango de 20 a 64 aos; al fnal,
todas las mujeres a partir de los 15 aos fueron aceptadas para realizarse el examen de
cncer crvico-uterino.
Enfoque y estrategias
El programa trabaj desde un enfoque basado en derechos
66
, con un nfasis en asegurar (a
travs de la educacin y trabajo de extensin) que las mujeres fueran conscientes de la
importancia de su SSR, y su derecho a exigir una buena calidad humana y tcnica en la
prestacin de los servicios.
La estrategia operativa de la intervencin se bas en el uso de unidades mviles que
prestaran servicios en zonas en donde los servicios del MINSA no eran disponibles o
accesibles por distancia geogrfca y otras razones. El trabajo de los equipos mviles incluy
un elemento de provisin de servicios y otro de educacin, este ltimo dirigido a la
sensibilizacin de las mujeres hacia la SSR.
Los equipos mviles de Ixchen trabajaran en coordinacin con los servicios del MINSA. En
las zonas donde el MINSA no tena unidades de salud cercanas, su personal acompaara a
las unidades mviles para proporcionar una gama ms amplia de servicios, como servicios
de salud materno-infantil (atencin prenatal, postnatal, atencin a salud de infantes y
monitoreo de crecimiento); mientras que el personal de Ixchen en las unidades mviles
brindara consultas ginecolgicas, deteccin y manejo sindrmico de las ITS y exmenes/
citologas de Pap para la deteccin de cncer crvico-uterino.
66
El enfoque de derechos en el rea de desarrollo se puede describir como un conjunto de principios, que
parten del reconocimiento que el desarrollo es multi-dimensional, vinculndose no solamente al tema
de la pobreza econmica sino tambin a aspectos de vulnerabilidad, inseguridad y la falta de hacerse
or (voz). Programas de desarrollo con un enfoque de derechos intentan, entre otros, (i) empoderar a las
personas (que son titulares de derechos, rights holders) para que se hagan or, infuyan decisiones que
afectan sus vidas y realicen sus derechos, y (ii) fortalecer a organizaciones gubernamentales y
no-estatales (que son titulares de obligaciones, duty bearers) para que puedan realizar sus
responsabilidades. (ODI 2003, KIT sin fecha).
Descripcin de la intervencin
| 37 |
Ixchen establecera a seis equipos mviles de personal mdico y educacional para
desarrollar un programa de visitas a las comunidades en las municipalidades incluidas en la
intervencin. Se trabajara en coordinacin con el gobierno local para activar las redes
comunitarias de trabajadores de la salud y agentes comunitarios en sus reas, quienes
informaran a las mujeres acerca de los servicios ofrecidos por las unidades mviles, y
promoveran el uso de los servicios.
Los resultados de las citologas para Papanicolaou, tomadas durante las visitas de la unidad
mvil, se devolveran a las mujeres en visitas posteriores. La capacitacin prevista para el
personal del MINSA y de agentes de las comunidades, permitira que el proyecto dejara
fortalecidas a las redes comunitarias y establecimientos pblicos de salud con mejor capacidad
para llevar a cabo futuros programas de deteccin y referencia. Las mujeres captadas por las
unidades mviles que se realizaron una citologa de Pap, adems las captadas por las unidades
estacionarias del MINSA referidas a Ixchen para la lectura de la prueba, iban a ser informadas
sobre los resultados en aproximadamente un mes.
Todas las identifcadas con citologas positivas
67
se referiran a las clnicas de atencin a
lesiones tempranas relacionadas con el cncer crvico-uterino en las ciudades ms cercanas,
siendo clnicas existentes de la red de servicios de Ixchen y de Profamilia.
68
A todas las
mujeres referidas a stas clnicas, se les realizara una colposcopia y biopsia para
confrmacin del diagnstico. Aquellas mujeres con condiciones que podan ser tratadas en
las clnicas, continuaran utilizando estos servicios; mujeres con lesiones avanzadas, seran
referidas a los hospitales regionales o nacionales del MINSA, para recibir tratamiento
apropiado de acuerdo a su diagnstico.
Aunque se previ el tratamiento sindrmico de las ITS, hubo difcultades en la provisin de
medicamentos. Esto puede haber tenido un efecto sobre el impacto general del programa,
pero este componente no fue elegible para inclusin en el estudio por razones metodolgicas.
67
Es preciso observar que en programas locales equivalentes, muchas mujeres solamente hubieran sido
monitoreadas a travs de la repeticin del examen. El generoso protocolo de tratamiento, aplicado por
el programa, se debi a la difcultad de llevar a cabo monitoreo y detecciones regulares de seguimiento
entre los grupos meta, particularmente las que viven en reas lejanas sin acceso a servicios regulares.
68
Profamilia es un centro afliado a la Federacin Internacional para la Planifcacin Familiar (IPPF por sus
siglas en ingls).
Cartel de Ixchen sobre sus servicios para cncer crvico-uterino, 2011, Hermen Ormel/KIT
4
Objetivos, metodologa
y limitaciones
| 39 |
La evaluacin de impacto busca proveer informacin sobre los resultados esperados y no
esperados del Programa Sectorial para la Prevencin y Atencin del Cncer Crvico-Uterino,
llevado a cabo por Ixchen en colaboracin con el MINSA.
Para el estudio se construy la cadena causal, representando la lgica de la intervencin
del programa (fgura 4.1). La cadena va desde la mejora o aumento de la conciencia, hasta el
aumento del nmero de mujeres que se realizan un Papanicolaou, y el aumento del nmero
de mujeres con resultados positivos que reciben tratamiento y son curadas. Lo anterior fue
considerado tanto en el diseo de la metodologa y las herramientas para la recoleccin de
informacin, como para realizar la seleccin metodolgica de anlisis e identifcar la ruta
de impacto de la intervencin misma.
Objetivos y preguntas del estudio
El objetivo general del estudio era el de evaluar el impacto del programa sectorial de
prevencin y atencin del cncer crvico-uterino llevado a cabo por Ixchen en alianza con el
MINSA, durante el perodo 2005-2008. Para las preguntas especfcas de investigacin, ver
caja de texto 4.1.
Metodologa
Para responder a las preguntas de investigacin, el estudio utiliz un diseo de evaluacin
rigurosa con anlisis contra-factual (o de contraste)
69
, combinando mtodos de
investigacin cuantitativos tanto como cualitativos. A continuacin, se presenta un
resumen de la metodologa utilizada. En anexos D-E (CD-ROM), se presentan
detalladamente la metodologa en general, y especfcamente para los componentes
cuantitativo, cualitativo y de costo-efectividad.
69
Anlisis contra-factual: se compara la situacin de lo ocurrido mediante la intervencin con la situacin
de lo que habra ocurrido sin ella; lo cual implica que se tiene que construir una contra-factual para
poder compararla con la factual.
| 40 |
Caja de texto 4.1 Preguntas especfcas del estudio
1. Deteccin del cncer crvico-uterino:
a) Cul es el efecto de la intervencin en trminos de cobertura (nmero de
personas evaluadas para la deteccin de cncer crvico-uterino) en compara-
cin con la situacin sin intervencin?
b) Cules son los principales factores que explican el alcance de la intervencin?
2. Cul es el efecto de la intervencin en trminos de conocimientos y actitudes
hacia el cncer crvico-uterino y otros aspectos de SSR?
3. Cul es el efecto de la intervencin sobre el uso de otros servicios de SSR por
parte del grupo meta brindados por los sectores pblico, privado y de ONG?
4. Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino:
a) Cul es el efecto de la intervencin en trminos de nmero de personas con
cncer crvico-uterino tratadas correctamente (dadas de alta) en comparacin
con la situacin sin la intervencin?
b) Cules son los principales factores que explican las tasas de (el inicio y
seguimiento de) el tratamiento y el retiro del mismo?
5. Qu tan efectiva ha sido la intervencin en trminos de formacin y sustento de
la colaboracin pblico-privada?
6. Qu tan costo-efectiva ha sido la intervencin en trminos de los costos por
examen y costos por caso detectado?
7. Cules son algunos efectos no esperados ms importantes de la intervencin?
Objetivos, metodologa y limitaciones
| 41 |
Figura 4.1 Cadena causal
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s
| 42 |
Estudio cuantitativo
Parte del estudio cuantitativo se bas en un enfoque contra-factual, estableciendo una
estimacin verosmil de la situacin sin intervencin, y una estimacin posterior del efecto
neto del programa de Ixchen, en trminos del nmero de mujeres que son examinadas para
deteccin de cncer crvico-uterino, a partir de la comparacin de las tasas de exmenes de
detecciones anteriores y posteriores.
70
El mismo enfoque se aplic para estimar el efecto
neto de la intervencin, en trminos del nmero de mujeres correctamente tratadas, en
comparacin con el escenario sin el programa. Se desarroll y aplic una encuesta entre
una muestra aleatoria
71
de 634 usuarias del programa implementado por Ixchen, para poder
responder a gran parte de las dems preguntas especfcas de la evaluacin de impacto: la
explicacin de los efectos neto, la estimacin del aumento de conciencia sobre SDSR, los
factores que infuyeron en las tasas de tratamiento o el abandono de ste, y los resultados
no-esperados. (Ver anexo 2 para detalles sobre el clculo de la muestra y otros detalles
metodolgicos).
El poder estadstico de la muestra es alto comparado con la poblacin benefciaria del
programa llevado a cabo por Ixchen, ya que se tom una muestra mayor que la calculada
con la formula de muestreo aleatorio simple, an representativa. No obstante, el poder
estadstico en relacin a la poblacin nacional es bajo, porque la muestra se seleccion solo
en municipios donde el programa trabaj, y estos fueron seleccionados por Ixchen no
aleatoriamente sino con fnes especfcos.
Estudio cualitativo
Los datos cuantitativos para estas ltimas preguntas fueron completados por la informacin
recopilada mediante los instrumentos cualitativos, es decir los 5 estudios de caso y las 79
entrevistas semi-estructuradas: 21 usuarias, 11 no usuarias, 13 familiares de usuarias, 24
miembros del personal mdico y gerencial de Ixchen, Profamilia y MINSA; y 10 informantes
clave. Las entrevistas adems ayudaron a dar luz en cuanto a la pregunta sobre la efectividad
de la intervencin en trminos de formacin y sustento de la colaboracin pblico-privada.
Estudio de costo-efectividad
El anlisis de costo-efectividad estableci los resultados del programa respecto a lo que se
ha logrado con los recursos utilizados hasta la fecha, en trminos de costo por Pap
realizado, costo por caso detectado y costo por caso tratado; adems del costo por vida
salvada. Estos se pueden comparar con los resultados de otros enfoques para la deteccin,
como los adoptados por las clnicas fjas del MINSA. (Para ms detalles, ver anexo 4).
Refexiones y limitaciones del estudio
Existen diversas circunstancias, previstas e imprevistas, que se deben tomar en cuenta al
refexionar sobre los resultados, conclusiones y recomendaciones del presente estudio.
70
Dado el alcance especfco de Ixchen con grupos desfavorecidos en comunidades no elegidas al azar, es
bastante engorroso y costoso desarrollar una comparacin contra-factual entre grupos de participantes
y de control aunque sta ofrecera ms poder explicativo.
71
Muestra representativa cross-section with recall.
| 43 |
Apertura de participantes: en el levantamiento de la encuesta, una de las principales
limitaciones que siempre se debe tomar en cuenta es la de la apertura de las mujeres para
brindar informacin personal en una encuesta, sobre todo en temas tan sensibles como el
cncer y las ITS. Se trat de abordarlo obteniendo un consentimiento previo de
participacin mediante el apoyo de personal de Ixchen (antes de pedir el consentimiento
informado); y con el entrenamiento adecuado a las encuestadoras. Aun as, unas 125
mujeres seleccionadas negaron su participacin en la entrevista o adujeron no recordar
haber participado, un nmero alto considerando que es difcil olvidar un examen tan
invasivo. Sin embargo, no existen razones que sugieren que haya diferencias substanciales
entre las mujeres que participaron y las que decidieron no participar en el estudio, sobre
todo en relacin con aspectos geogrfcos o socioeconmicos, ya que otras mujeres cerca de
las casas de las no participantes y con caractersticas similares decidieron hacerlo. En otras
palabras, todas las mujeres participantes tuvieron la misma posibilidad de ser seleccionadas
y dependa ms que todo de su decisin.
Sesgo de memoria (recall bias): ste es un riesgo presente en encuestas y entrevistas que
preguntan sobre el pasado, y ms an cuando se trata de un pasado lejano. Las encuestadas
podran no recordar, recordar parcialmente, o con inexactitud el pasado, -en cuanto a lo
que realmente ocurri, y en cuanto a sus opiniones y sentimientos de ese momento-
Adems, (i) los recuerdos de acontecimientos que en su momento parecieron (o ahora
parecen) importantes, suelen recordarse con mayor fuerza que los acontecimientos que
parecieron (o ahora parecen) menos importantes; (ii) sucesos posteriores y con alguna
similitud, pueden afectar los recuerdos sobre los hechos precedentes.
72
Base de datos incompleta: para hacer el muestreo de la encuesta de las usuarias de
Ixchen, se quera realizar una seleccin aleatoria, ya que tiene mayor poder estadstico. Sin
embargo, este muestreo aleatorio simple fue imposible de realizar debido a serias
limitaciones de la base de datos de Ixchen (vase anexo 2 para ms detalles). Entonces se
opt por un muestreo por conglomerados (clusters). Dado que ste posee un poder
estadstico menor, se aument el tamao de muestra para obtener un grado de precisin
parecido al del muestreo aleatorio simple. La muestra obtenida es siempre representativa
de la poblacin de las usuarias del programa de Ixchen; por ejemplo, la edad promedio de
las usuarias encuestadas a la fecha del primer Pap coincide con la edad promedio de las
usuarias del Programa en la muestra tomada de los libros de Ixchen. El estudio cualitativo,
por su caracterstica, no es ni pretende ser representativo; sin embargo, las entrevistas y
casos contribuyen a una amplia variacin de las situaciones y caractersticas de la
poblacin investigada.
72
La evidencia del efecto de sesgo de recuerdo sobre la calidad de los datos es limitada y relacionada
con el contexto. Los primeros estudios de Coughlin (1990), sugieren que el sesgo de memoria se
relaciona con las caractersticas de los encuestados, y las variables a los que estn expuestos. Un diseo
de estudio apropiado y las tcnicas de recoleccin de datos, deben limitar el sesgo de memoria. Para
otros estudios de investigacin en salud y sesgo de memoria, consulte Chan y cols. 2012, Bui et al. 2011
(ambos en relacin con la investigacin del cncer) y Drapeau et al. 2011.
| 44 |
Falta de acceso a expedientes: en los estudios de caso cualitativos, se haba querido
incluir tambin la perspectiva de los prestadores de servicios. Esto result imposible dado
que no se encontr cmo establecer relacin entre los expedientes disponibles en Ixchen y
los disponibles en los establecimientos del MINSA. Adicionalmente, Ixchen en su momento
decidi solamente guardar los expedientes de mujeres con resultado positivo de Pap, y no
los de mujeres con resultados negativos.
Informacin limitada sobre otros aspectos de SSR: los resultados de la encuesta y de las
entrevistas no ofrecen una perspectiva muy profunda sobre los conocimientos y actitudes
en cuanto a otros aspectos de SSR (fuera del Pap y el cncer crvico-uterino).
Grupo de control: dos de las preguntas de investigacin se abordaron mediante el anlisis
contra-factual. Idneamente, se hara una comparacin entre grupos de participantes y de
control, lo que en este caso fue difcil de realizar dado el alcance especfco de Ixchen,
buscando grupos desfavorecidos en comunidades no elegidas al azar. Adems, en su
momento, no se realiz una encuesta de lnea base. Entonces se tom un enfoque
contra-factual ms simple pero siempre confable sobre las bases de la comparacin de
estadsticas anteriores a la intervencin y las posteriores. Vase anexo I (CD-ROM) para
ms detalles.
Otro aspecto que vale la pena sealar, se refere a la pregunta sobre tratamiento (seccin
5.5), donde se identifca el efecto neto en trminos de (i) mujeres tratadas extra como
consecuencia del efecto neto en cuanto a Paps; y (ii) los aos de vida salvados extra. En
principio, se podra abordar el efecto neto del tratamiento tambin con otro enfoque el
de la diferencia entre los resultados de una cadena de tratamiento iniciada en el programa
de Ixchen y una iniciada fuera de Ixchen (sin intervencin). Esto requerira una contra-
factual especfca para comparar las cadenas de tratamiento. Sin embargo, una contra-
factual vlida no sera tan fcil de construir, adems el estudio actual nunca previ esto.
Refexin: aspectos clave de evaluaciones de impacto
Para evaluaciones de impacto rigurosas, incluyendo una contra-factual, hay ciertos
aspectos que merecen especial atencin.
Distractores (Confounders): se refere a intervenciones paralelas que crean confusin.
Dado que en el presente estudio no se construy un grupo de control sino que se utiliz
el mismo grupo de intervencin como control, es importante excluir que otra
intervencin pueda explicar una diferencia encontrada.
En el caso del efecto neto sobre la cobertura de Paps, se estima que la relacin de
causalidad entre la intervencin y los resultados es sencilla y fuerte, porque la interven-
cin estaba focalizada en zonas menos favorecidas con bajo utilizacin de servicios; en
donde la intervencin es el factor explicativo ms fuerte de incrementos en el nmero de
personas examinadas y tratadas por cncer crvico-uterino. Adems, se sabe que la
cobertura del MINSA permaneci estable durante el perodo intervencin entonces
probablemente no hubo otras intervenciones infuyendo en la bsqueda de servicios.
| 45 |
Teniendo en cuenta que para las preguntas 2 y 3 no hubo un anlisis contra-factual por
diseo, es importante revisar cules otros eventos y factores puedan haber infuido en los
conocimientos, actitudes y el uso de los servicios de SSR a travs del tiempo, desde 2005.
Los programas e intervenciones ms importantes que fueron operativos durante el
perodo de intervencin evaluado estn resumidos en el anexo C (CD-ROM). Sin embargo,
el presente estudio no pretende haber investigado la posible infuencia paralela de estos
programas.
Adems, es preciso recordar que despus del 2008 Ixchen, junto con otros aliados,
continu con una segunda fase del programa de prevencin y atencin del cncer
crvico-uterino. Dado que el segundo programa cubri zonas geogrfcas similares al
primer programa, los efectos constatados entonces, podran ser el resultado de (o haber
sido reforzados por) las actividades del segundo programa.
Sesgo de seleccin: esto ocurrira si ciertos (grupos de) personas tienen mayor posibilidad
que otros (grupos) para ser seleccionados para la muestra. Hemos tratado de enfrentar esta
situacin, inclusive el riesgo de auto-exclusin (o auto-seleccin) para la encuesta. No
existen razones que sugieran que haya diferencias substanciales entre las mujeres que
participaron y las que decidieron no participar en el estudio. Esto sobre todo se aplica con
respecto a aspectos geogrfcos o socioeconmicos, ya que otras mujeres, vecinas a las de
las casas quienes que no quisieron participar, y con caractersticas similares (edad
promedio, condiciones de la vivienda y aparente condicin econmica), igualmente
decidieron hacerlo. En otras palabras, todas las mujeres participantes tuvieron la misma
posibilidad de ser seleccionadas y dependa ms que todo de su decisin.
En cuanto a sub-grupo de mujeres que sigui tratamiento en la muestra para la encuesta,
se comprob que ese grupo es bastante similar (en cuanto al porcentaje de mujeres dadas
de alta) a el de la base de datos de Ixchen.
Efecto derrame (Spillover-efect): El estudio no puede excluir que en cierta medida ese
efecto, haya infuido sobre el resultado. Esto se debe a que se utiliza el grupo de
intervencin tambin para control, y que las respuestas sobre conocimiento,
percepciones y actitudes dependen de la memoria de las mujeres. An con las mejores
intenciones tanto de la encuestada como la encuestadora, es posible que la intervencin
haya infuido en lo que gente recuerda.
Sesin de educacin de Ixchen sobre asuntos de gnero, 2011, Hermen Ormel/KIT
5
Resultados
| 47 |
En este captulo se sintetizan los resultados de los tres estudios parciales: cuantitativo,
cualitativo
73
y de costo-efectividad. Primero se presentan las caractersticas de los
participantes en los estudios cuantitativo y cualitativo
74
; luego, se abordan las preguntas
especfcas de investigacin, como fueron presentados en el captulo anterior(a excepcin
de la ltima pregunta, a la que se responder en el captulo de discusin y conclusiones).
5.1 Caractersticas y contexto de las participantes
Estudio cuantitativo
La edad de las 634 encuestadas estaba entre el rango de los 19 y los 83 aos de edad a la fecha
de la entrevista, es decir, que contaban entre 14 y 78 aos al momento de la primera
intervencin del Programa de Ixchen (ver fgura 5.1).
75
Figura 5.1 Rango de edades de las mujeres encuestadas (a la fecha de la entrevista)

c
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1cc
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zcc
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se-es e-ss -e-s ze--s zc-zs 1s > es
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Rango de edades
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c
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Fuente: Elaborada por los autores con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011)
El 66% de las encuestadas son mujeres casadas y con la pareja viviendo en el hogar, un 11%
no tiene a su pareja viviendo con ellas por cuestiones de trabajo o familiares, y el 23% de las
encuestadas son mujeres solteras. Cerca de la mitad de las mujeres encuestadas (48%),
tuvieron de 3 a 5 hijos, el 2.5% no tuvieron ninguno, y el 17% restante tuvo ms de 5 hijos.
Un 22% de las encuestadas dijo ser la jefa del hogar, mientras que en un 63% de los casos el
jefe del hogar es el esposo o compaero de la entrevistada.
73
A partir de ahora, para referirse a los resultados cuantitativos, se usarn los trminos de
encuesta/encuestadas, mientras que para los resultados del estudio cualitativo, los trminos
de entrevista/entrevistadas.
74
En los anexos F y G (CD-ROM) se presentan las caractersticas de las y los participantes con mayor detalle.
75
En adelante la entrevistada con 19 aos de edad ser agrupada en el grupo de edades entre 20 y
25 aos.
| 48 |
En cuanto a escolaridad, al menos el 17% de las encuestadas no contaba con ningn ao de
escolaridad completado, y un 35% haba cursado entre primer y quinto grado de primaria,
pero sin completar el sexto grado. Sin embargo, el 85% de las encuestadas manifest saber
leer y escribir. Entre las encuestadas de 26 a 35 aos, se encontraron niveles de escolaridad
ms altos terminados, y un mayor nmero de mujeres que terminaron al menos educacin
primaria.
La mayora de las mujeres (76%) se dedica a un trabajo no remunerado, principalmente
como amas de casa. Un 8% de las mujeres se dedicaba al comercio, y un 6% trabaja como
empleada privada o pblica.
Entre los establecimientos de salud mayormente disponibles en las comunidades de las
encuestadas, se encuentra el centro o puesto de salud (70%), el cual est ubicado a un
promedio de 2.5 km de la casa de las encuestadas.
Estudio cualitativo
En trminos de educacin, 9% de las personas entrevistadas eran no escolarizadas, 2%
alfabetizadas, 42% tenan primaria incompleta, 16% tenan secundaria incompleta y el 7% se
gradu como bachiller y curs la universidad. De las entrevistadas, 76% tenan pareja
(casadas o acompaadas), el 22% no tenan pareja (divorciada, separada). El promedio de
hijos de las entrevistadas fue de 3.3.
El 46% de los 13 familiares entrevistados fueron hombres; estos eran parejas de las usuarias
del programa.
El 51% de las personas no tenan un trabajo remunerado (ama de casa, jubilada), el 49% s lo
tenan (comerciantes, cortes de caf, domstica, mecnico, carpintero, empleado de
tabacalera, zapatero, agricultora, maestra). El promedio del salario mensual, entre los que
tenan un trabajo remunerado, fue de C$2,262 crdobas (US$131 a la tasa de cambio
promedio del perodo del proyecto).
5.2 Deteccin del cncer crvico-uterino: cobertura
y determinantes
Pregunta 1 de investigacin Cul es el efecto de la intervencin en trminos de cobertura
(nmero de personas evaluadas para la deteccin de cncer crvico-uterino), en compara-
cin con la situacin sin intervencin? Cules son los principales factores que explican el
alcance de la intervencin?
Cobertura
El Programa Sectorial implementado por Ixchen, entre el 2006 y el 2008 abarc 76 del total
de 153 municipios. El programa report haber brindado servicios a unas 88,769 mujeres en
Resultados
| 49 |
las unidades mviles, de las cuales, 66,512 se realizaron una citologa cervical
(Papanicolaou). Entre stas, unas 4,432
76
mujeres tuvieron un resultado positivo.
La fgura 5.2 muestra una distribucin de las mujeres con lesiones tempranas o cancerosas
atendidas por el programa por rango de edad. Aunque la mayor parte atendida se
encontraba entre los 25 y 39 aos de edad (50%), un 36% es mayor de 40 aos de edad, y un
4% es menor o igual a 19 aos.
La distribucin de los diagnsticos obtenidos de los 4,432 Pap por grupo de edad se
presenta en el anexo H (CD-ROM).
Figura 5.2 Edades de mujeres con lesiones tempranas o cancerosas atendidas entre 2006 y 2008
o%
z%
%
6%
8%
o%
z%
%
6%
8%
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c- -s--s -c-- zs-zs zc-z 1z-1s
Rango de edades
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~
1z~
1z~
1e~ 1e~
11 ~
1- ~
1z~
c
Fuente: Datos del Centro de Mujeres Ixchen a partir de 4,432 casos verifcados.
Efecto neto
77
En el anexo 3 se plantea la metodologa para el anlisis contra-factual de cobertura de Pap.
De acuerdo a esta metodologa, esta seccin presenta la estimacin del efecto neto de la
intervencin de Ixchen sobre la cobertura de Papanicolaou; basados en (i) el escenario de la
intervencin, donde se realizaron entre el 2006 y el 2008, 66,512 citologas cervicales (Paps)
a travs de las unidades mviles del programa; y (ii) un escenario de X citologas cervicales
que hubieran sido realizadas sin la intervencin del programa.
76
Segn datos de informes del Centro de Mujeres Ixchen al 2008, se reportaron 4,611 casos de mujeres
portadoras de alguna lesin o cncer del cuello uterino; no obstante, en bases de datos solamente
pudieron verifcarse la existencia de 4,432 casos de mujeres, este nmero representa un 6,6% del total
de citologas realizadas. Sin embargo, considerando que segn la base de datos de los casos positivos,
solamente 2,211 casos de mujeres fueron captadas por las Unidades Mviles de Ixchen (las dems
captadas por los servicios estacionarios del MINSA y referidas a Ixchen para procesar la muestra del
Pap), el porcentaje real de casos detectados es de 3.3% del total de citologas realizadas.
77
Efecto neto: la diferencia entre (i) el resultado en la situacin sin intervencin y (ii) la situacin con
intervencin.
| 50 |
De acuerdo con el clculo de aos de edad reproductiva de las mujeres encuestadas, el
ndice promedio de los Paps realizados, en un perodo de tres aos para el total de la
muestra, se estim en (0.3376). Teniendo en cuenta el intervalo de confanza del 90% y la
extrapolacin a la poblacin atendida por Ixchen, el nmero de citologas realizadas en un
perodo de tres aos, en una situacin sin intervencin del programa, es de entre 20.400 y
24.509. Este rango representa la lnea de base en una situacin sin intervencin. Sin
embargo, se sabe que durante el perodo del programa Ixchen se realizaron 66,512 Paps.
El efecto neto del programa Ixchen, es entonces, la diferencia entre el escenario real y el
escenario sin intervencin. Este efecto neto estara entre 42,003 y 46,113 Paps, y representa
el nmero de personas extra cubiertas por el programa (ver fgura 5.3). Dada la lnea de
base calculada y considerando el total de las mujeres atendidas, el efecto neto de la
intervencin es un gran aumento en la cobertura.
Figura 5.3 Efecto neto de la intervencin de Ixchen en la cobertura de Paps
fscrunao su utravrucu
en un pericdc de uncs
nc. de Pups:
20,400 - 24,509
fscrunao
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rrrcfo
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Fuente: Elaborado por los autores.
Efecto de medio trmino
Para saber qu tan duradera ha sido la intervencin de Ixchen en la conciencia de las mujeres,
en cuanto a la bsqueda de la prueba del Pap a mediano plazo, se pretende establecer el
porcentaje de mujeres que se han realizado un Pap en dos momentos: antes y despus de la
intervencin Ixchen. Como se explica en el anexo 2 sobre el detalle metodolgico, se dividi
para este anlisis el total de la muestra en cuatro grupos, considerando que todas las usuarias
se realizaron al menos un Pap con Ixchen: (1) las mujeres que se realizaron uno o ms Paps
antes y despus de Ixchen, (2) las mujeres que solo se realizaron un Pap con Ixchen, (3) las
mujeres que se realizaron uno o ms Paps solamente antes de Ixchen y (4) las mujeres que se
realizaron uno o ms Paps solamente despus de Ixchen.
Tabla 5.1 Mujeres de 14-45 aos, segn control de Pap, en un perodo antes (2003-05) y un
perodo despus (2009-11) del programa Ixchen
Se hizo un Pap? Perodo 2003-05 Perodo 2009-11
No. % No. %
No 451 91.3 334 76.3
S 43 8.7 104 23.7
Total 494 100 438 100
Fuente: Elaborado por los autores con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011)
Resultados
| 51 |
De cada grupo se conoce que proporcin de la muestra representa, adems el nmero de
Paps que se ha realizado antes y/o despus del Pap Ixchen. Es necesario controlar los
diferentes perodos: el perodo antes de la intervencin Ixchen incluye muchos aos,
mientras que el perodo despus solo incluye tres aos.
En consecuencia, se realiz el anlisis de la cantidad de Paps en dos diferentes perodos de
tiempo, como se explica en la seccin de metodologa: 2003-2005 y 2009-2011; el anlisis
muestra efectivamente que la cobertura aumenta en el perodo 2009-2011, despus de
Ixchen, en comparacin con el perodo antes de Ixchen, 2003-2005. En la tabla 5.1, se
destaca que antes del Pap de Ixchen, solo un 8.7% de las mujeres entre 14 y 45 aos haba
ido a un control de Pap, mientras que para el perodo 2009-2011, despus del programa
Ixchen, un 23.7% de las mujeres en este rango de edad, se hizo por lo menos un Pap. Si bien
existe una mayora de mujeres, que en ambos perodos que no se practic un Pap, ste
aumento de 15 puntos porcentuales es signifcativo.
Para cerciorarse que no hubiese algo fuera de lo normal en el perodo 2003-05, que explique
esta diferencia, se repiti el mismo anlisis por otro perodo de tres aos antes del Pap de
Ixchen. La fgura 5.4 muestra los resultados de este ejercicio, y refeja el porcentaje de las
mujeres-, sobre el total de mujeres de edades comprendidas entre 14 y 45 aos-, que tuvieron
una prueba de Papanicolaou durante este perodo. El porcentaje y el nmero total de mujeres
en el rango de edad especifcado, se presentan con un intervalo de confanza del 90%.
78

Figura 5.4 Porcentaje de cobertura del Pap en diferentes perodos, segn resultados de la encuesta
%
#
cascs
4,106-6,456
6-10%
1sss-zee1:
zee1-es:
zees-es:
8-12%
zeee-zeea
IXCHfN
=
zees-11:
cnsos
21-26%
13,916-17,611
=
7-11%
5,530-8,172
4,562-7,011
Fuente: Elaborado por los autores a partir de la encuesta CDR-Ixchen (2011)
78
En vista de la observacin anteriormente expresada, en relacin con el sesgo diferencial de retiro, los
resultados de la encuesta sobre el uso de los servicios, incluido el tratamiento, deben ser tratados con
precaucin.
| 52 |
Es evidente que existe una mayor cobertura en el perodo de 2009-2011, despus que la primera
fase del programa Ixchen haba fnalizado. Si bien hay algunas variaciones dependiendo del
perodo de tres aos seleccionado, el porcentaje de mujeres sometidas a la prueba de
Papanicolaou en el ltimo perodo es mucho mayor. En otras palabras, estos datos sugieren
que Ixchen ha tenido un impacto en la demanda de nuevos servicios de Papanicolaou despus
de su intervencin y, en particular, una cobertura de 13.000 a 17.000 casos.
79

Determinantes para realizarse un Pap antes de Ixchen
(escenario sin intervencin)
La muestra para la encuesta, incluye un grupo signifcativo de mujeres que ya se haban
realizado un Pap antes de la intervencin con Ixchen. Sin embargo, tambin hay un grupo
de mujeres que no se haba realizado un Pap antes de la intervencin de Ixchen. Qu
factores explican si han realizado o no, un Pap antes de esta intervencin?
Para responder a la pregunta, en esta seccin se analiza en detalle los resultados del modelo
probit
80
para el anlisis de regresiones, midiendo el efecto de una serie de indicadores de
variables sobre la probabilidad de que una mujer se haya realizado un Pap, antes de su
primer Pap en una unidad mvil de Ixchen. Los resultados muestran algunos efectos muy
claros en el patrn de comportamiento de las mujeres nicaragenses en edad frtil, a la
hora de buscar servicios de salud reproductiva. Los ms importantes se muestran en la tabla
5.2 y se describen a continuacin.
Educacin formal: efecto positivo. El acceso a educacin, y no tanto el nivel educativo, es
un factor explicativo importante.
Fuentes de ingreso: sin mayor efecto. Esto es quizs lgico dado que las estadsticas
descriptivas ya mostraron que exista un gran porcentaje con trabajo no remunerado. Slo
algunos modelos sugieren que mujeres con trabajo remunerado tienen ms probabilidad
que mujeres sin trabajo remunerado, lo cual puede vincularse con los posibles costos que
implica el Pap, ya sea como pago por el servicio en una clnica privada o como costos de
transporte para llegar al centro de salud.
Jefatura de hogar: existe un efecto positivo, y relativamente grande, para las mujeres que
son jefas de hogar con respecto a las que no lo son. Esto se vincula posiblemente con la
mayor responsabilidad de estas mujeres para la sobrevivencia de su hogar, y
consecuentemente con un mayor consciencia sobre la importancia de controles de salud.
Distancia al centro de salud ms cercano: constituye un efecto negativo y signifcativo.
Implicara que por cada hora que una mujer se encuentra alejado de un centro de salud
donde se puede hacer un Pap, disminuye la probabilidad de realizarse uno en 12 puntos
79
Estos casos fueron calculados basados en el total de la poblacin que recibi Paps con Ixchen (66,512)
entre el 2006-2008.
80
Modelo probit: un tipo de anlisis de regresin en donde la variable dependiente puede tomar dos
valores (0,1) asociada a la probabilidad de ocurrencia de otras variables independientes. Vase anexo J
(CD-ROM) para mayor detalle sobre este modelo.
Resultados
| 53 |
porcentuales. Esto muestra la importancia de inversiones en la oferta de servicios de salud
reproductiva, como por ejemplo las unidades mviles de Ixchen, que hacen disponible
estos servicios a una distancia ms corta.
Tener hijos: Sin efecto y es algo sorprendente, dado que se esperaba encontrar una
relacin positiva con los embarazos-, ya que en estos casos se establece contacto con algn
servicio de salud (lugar donde tambin se pueden hacer un Pap, o se puede conseguir
informacin sobre la importancia de este control).
Ubicacin geogrfca: en general, cuando al controlar por departamento, se destaca que en
Managua, el acceso a servicios en general, y de salud en particular, es ms alto, dada la
mayor oferta e infraestructura en servicios de salud. Consecuentemente la probabilidad
aumenta si se comparan las mujeres de Managua con mujeres de otros departamentos.
Conciencia sobre mtodos de planifcacin familiar: esto tiene un efecto clave para la
realizarse de un Pap. En todos los modelos, los efectos de tener algn grado de conciencia de
los mtodos anticonceptivos se relaciona positiva y signifcativamente con la probabilidad de
que las mujeres se hayan realizado un Pap antes de la primera intervencin de Ixchen.
Tabla 5.2 Anlisis probit de factores que podran infuenciar sobre la decisin de realizarse un
Pap antes de Ixchen
Variable Indicator Efecto Magnitud
efecto
Signifcancia
Edad Edad en aos cumplidos

Edad cuadrado

Educacin Educacin 1: Un set de cuatro dummies (Educacin secundaria = base):
Ninguna educacin

Educacin primaria

Educacin terciaria

Educacin 2: Un set de 3 dummies (Ninguna educacin = base):
Educacin primaria

Educacin secundaria o ms

Educacin 3: Una variable continua:
Aos de estudios formales

Fuentes de
ingreso
Dummy: Tiene un trabajo
remunerado?

/
Dummy: Recibe remesas?

| 54 |
Tabla 5.2 Anlisis probit de factores que podran infuenciar sobre la decisin de realizarse un
Pap antes de Ixchen
efecto
Signifcancia
Jefa de hogar Dummy: Es jefa de hogar?
/
Hijos Dummy: Tuvo hijos antes del
Pap de la unidad mvil de
Ixchen?

Disponibilidad
de servicios
Tiempo en minutos al centro de
salud ms cercano

/
Dummy: Disponibilidad de
servicios de salud (parteras)
Apoyo de la
pareja
Dummy: Tiene pareja?

ndice que mide el apoyo de la

pareja

Conocimiento
de mtodos
anticonceptivos
ndice que mide el conocimien-
to de mtodos anticonceptivos

Participacin en
alguna
organizacin
Dummy: Participa en alguna
organizacin?

/
Zona de
residencia
Dummy para zona semi-urbana
(en comparacin con zona rural)

Dummies para los departamen-
tos de residencia (con respecto
a Managua)

Notas:

= Positivo o negativo = Magnitud del efecto / / / = Signifcativo al
10%, 5%, 1%, 0.1%
81
resp. = No aplica

Fuente: Elaborada por los autores.
Apoyo de la pareja: los indicadores que se usaron para capturar (la falta de) apoyo de la
pareja, no afectan en gran medida la decisin de mujeres de realizarse un Pap antes de la
intervencin de Ixchen. Sin embargo, valdra la pena explorar la opinin de las mujeres
entrevistadas en cuanto a los roles de gnero.
81
El nivel de signifcancia describe la probabilidad de error de que ocurra o no un evento dado, o en este
caso de que las variables expliquen los modelos. Por ejemplo; un resultado con un nivel de signifcancia
de p< 0.05, explica que existe un 5% de error al aceptar una correlacin, valor obtenido o hiptesis. Este
nivel no describe la magnitud del efecto.
Resultados
| 55 |
Determinantes para realizarse un Pap despus de Ixchen
Para medir los efectos sobre la probabilidad de que una mujer haya decidido realizarse un
Pap despus de la primera intervencin de Ixchen, se estim prcticamente el mismo modelo
probit que para la variable dependiente anterior, con algunos indicadores adicionales,
especfcamente:
el grado de satisfaccin con los servicios de la unidad mvil de Ixchen
82
;
si las mujeres han asistido a la charla educativa que se ofrece dentro del marco del
programa Ixchen;
los posibles costos que el control puede haber implicado para las mujeres.
Aunque la prueba como tal no implicaba un costo, porque es gratis, el transporte hacia la
unidad mvil si pudo signifcar un gasto. Sin embargo, si existe un efecto, se espera que ste
sea muy pequeo, dado el carcter mvil de las unidades. Para la asistencia a la charla y el
grado de satisfaccin con Ixchen, se espera un efecto positivo en la probabilidad de que la
mujer siga hacindose Paps despus de este contacto con la unidad mvil.
Los resultados cambian drsticamente para esta variable dependiente. En la tabla 5.3 se
presentan solo los indicadores con signifcancia estadstica en las regresiones probit.
Educacin: esta variable no es signifcativa, lo cual quizs se explica por el hecho de que la
muestra presenta poca variacin en estos indicadores, y dado que el perodo analizado es de
slo tres aos, no hay sufciente variacin para ser capaces de mostrar efectos a la hora de
realizarse una prueba de Papanicolaou.
Embarazo: si las mujeres han tenido hijos antes del primer Pap con Ixchen, la
probabilidad de que se sigan haciendo este tipo de control disminuye. Esto se explica en el
hecho de que la gran mayora de estas mujeres tuvieron hijos antes, pero no despus de esta
intervencin. Las mujeres que se embarazan en el perodo posterior al primer examen,
tienen una mayor probabilidad de realizarse un Pap despus de este primer control. Lo
anterior se debe a que durante e inmediatamente del embarazo, estn en contacto con
centros de salud, accediendo as ms fcilmente a un Pap test.
82
En vista de la observacin hecha anteriormente, en relacin con el sesgo diferencial de retiro, los
resultados de la encuesta sobre las opiniones acerca de los servicios, deben ser tratados con extrema
precaucin.
| 56 |
Tabla 5.3 Anlisis probit de factores que podran infuenciar realizarse un Pap
despus de la intervencin de Ixchen
efecto
Signifcancia
Hijos Dummy: Tuvo hijos antes del Pap de la
unidad mvil de Ixchen?

Dummy: Tuvo hijos despus del Pap de la
unidad mvil de Ixchen?
Presencia de
cuidado dependien-
tes
Dummy: Hay nios de 6 aos o menores
en el hogar?

Grado de satisfac-
cin
Dummy: Alto grado de satisfaccin (versus
bajo y medio grado de satisfaccin) (Solo en
los modelos 19 y 26)
/
Apoyo de la pareja Dummy: Tiene pareja?
/
ndice que mide el apoyo de la pareja
/ /
Participacin en
alguna organizacin
Dummy: Participa en organizacin de
salud?

/
Notas:

= Positivo o negativo = Magnitud del efecto / / / = Signifcativo al
10%, 5%, 1%, 0.1%
81
resp. = No aplica
Fuente: Elaboracin propia cargo de los autores.
Tener hijos pequeos: si la mujer tiene en su hogar bajo su cuidado dependientes, en este
caso hijos o hijas de 0 a 6 aos de edad, la probabilidad de haberse hecho un Pap disminuye
en unos 13 puntos porcentuales. Esto es considerable, y en el contexto nicaragense se
explica ya que Nicaragua tiene una de las tasas de dependencia del cuidado ms altas del
mundo
83
: hay muchas mujeres en el pas que tienen que cuidar a hijos de menos de 6 aos.
La presencia de cuidado de dependientes de 7 a 12 aos no aparece signifcativa, ya que stos
ya van a la escuela.
El estudio cualitativo confrma que el cuidado de hijos pequeos es un factor limitante para
la bsqueda de servicios de salud (ver abajo).
Costo: dado que el programa Ixchen es gratis y las unidades mviles minimizan los costos
de transporte para llegar al servicio, los costos que pueden haber incurrido las mujeres para
poder acceder el servicio no tienen efecto signifcativo.
83
UNRISD, de prxima publicacin.
Resultados
| 57 |
Apoyo de la pareja: al mismo tiempo, los indicadores que se vinculan con el apoyo de la
pareja son difciles de interpretar, ya que ambos efectos son contradictorios. En otras
palabras, es cuestionable si la pareja efectivamente tiene alguna incidencia sobre el
comportamiento de uso de controles de Pap de las mujeres.
Participacin comunitaria: los resultados muestran que el trabajar en una ONG de salud tiene
un efecto de ms de 25 puntos porcentuales, en la probabilidad de seguirse realizando Paps.
Grado de satisfaccin servicio mvil Ixchen: el grado de satisfaccin (ver siguiente
seccin) pareca tener alguna incidencia en la probabilidad de seguir hacindose Pap;
aunque no es un resultado robusto. Parece sugerir que la intervencin tiene algn impacto
positivo sobre el comportamiento de las mujeres que han estado en contacto con el
programa.
Charla educativa servicio mvil Ixchen: el hallazgo anterior es an ms importante a la
luz de la falta de signifcancia estadstica del dummy que capt la asistencia a la charla
educativa de Ixchen.
Contexto: gnero y servicios de salud
El estudio cualitativo arroj algunos resultados que pueden contextualizar la bsqueda de
servicios de salud en general, y los relacionados con SSR y el Papanicolaou en especfco.
Roles de gnero
Entre las personas entrevistadas, existe mayoritariamente la percepcin que las mujeres son
las responsables de realizar las tareas del hogar y el cuidado de los hijos e hijas. Ante la
pregunta de por qu es importante la mujer en la familia, una de las informantes dijo:
bueno porque, como dice en la escritura que la mujer es el soporte del hombre, verdad, porque
imagnese un hombre solo o por lo menos que no tenga mujer o tiene hijos no s, ya no se cuidan
igual, porque el marido trabaja, porque a veces tiene que buscar con quien dejarlos y mientras que
uno de mama pues uhm, uno los cuida mejor a los hijos verdad, nadie mejor que uno.
[Mujer con Pap positivo, Dipilto]
En la mayora de los hogares hay presencia masculina (pareja) y se les identifca como jefes
del hogar, asignndoles el rol de asegurar el abastecimiento, sustento y proteccin del
hogar. An en los hogares con jefatura femenina, este papel no modifca el rol tradicional
enfocado a las tareas del hogar, el cuidado de los hijos, el servicio a otros.
Ante la pregunta de por qu es importante el hombre en la familia, las personas entrevistadas
coincidieron en darle el rol de proveedor y protector.
Porque l es el que lleva los alimentos para la mujer y los hijos, l es que da la cara por los
problemas que ocurran, es el que lleva ms responsabilidad en un hogar.
[Familiar femenina, Ocotal]
| 58 |
El trabajo de las mujeres fuera de la casa es visto como una actividad de sobrevivencia,
necesaria sobre todo en la situacin de madres solteras; es percibido como una afectacin al
cuidado y atencin de la familia.
yo pienso que los que sufren son los nios, las que tienen nios, [] yo pienso que es difcil eso de
andar trabajando fuera y teniendo hijos, pero la que puede pagar a quien se los cuide, tal vez as, digo yo
[Mujer con Pap positivo, La Dalia]
La mayora de las mujeres se sienten libres de opinar y expresarse. Las decisiones en pareja
parecen estar orientadas a las compras de insumos para el hogar y al cuidado de los hijos. La
mayora de las mujeres no participa en actividades de la comunidad a pesar que consideran
que es importante hacerlo, y no perciben apoyo directo de parte de la comunidad. Las
actividades fuera del hogar estn ms orientadas a la asistencia a servicios religiosos.
Cuidado y bsqueda de servicios de salud
La mayor parte de las mujeres y familiares entrevistados consideran que es importante
cuidar su salud, y especialmente la salud sexual y reproductiva.
Cuando yo llegu al centro de salud me di cuenta de la importancia de hacerse los exmenes, pasar
por el gineclogo, hacerse el examen del Pap, el de mamas, a veces nosotras las mujeres por pena no
pasamos a consulta y cuando lo llegamos a hacer no le contamos todo al mdico, yo siempre
recomiendo que visiten el centro de salud a mis hijas siempre les vivo diciendo que vayan a la clnica.
[Mujer con Pap positivo, Ocotal]
El cuidado de la salud lo identifcan como la bsqueda de atencin cuando se presentan
enfermedades; esto refeja un enfoque con mayor inclinacin hacia lo curativo y muy poco
hacia lo preventivo. Cuando tienen hijos, las mujeres aumentan su preocupacin por el
cuidado de su salud.
La mayora de las mujeres refere que ellas deciden cundo y dnde buscar los servicios de
salud. A veces cuesta convencer a la pareja hombre que l tambin necesita hacer uso de
los servicios.
A nosotros nos dieron tratamiento, l no se quera beber el medicamento porque deca que l no
estaba enfermo, entonces yo habl con l y le expliqu que juntos tenamos que tomar el medicamento
porque si no yo no me curo y tenemos que tratarnos los dos, entonces l se dign a comprarse su
medicamento. [Mujer con Pap positivo, Ocotal]
La decisin de buscar atencin mdica implica una valoracin de costo-benefcio entre
atender su salud y desatender el hogar, a la familia y sus necesidades. Entre las actividades
ms sensibles se identifcan la preparacin de alimentos y el cuidado de los hijos pequeos,
razn por la cual las mujeres mayoritariamente dicen buscar atencin medica recin si
existe una percepcin de que su salud est en riesgo.
Las mujeres buscan atencin en el puesto o centro de salud; tardan entre 10 minutos a 1
hora para llegar all. Los tipos de servicios que buscan son de consulta general, planifcacin
familiar, Pap y control prenatal. La atencin es gratuita, pero la mayora considera que es
caro buscar atencin por los gastos incurridos en el transporte, compra de medicamentos y
exmenes fuera de la unidad de salud.
Resultados
| 59 |
Valoracin de los servicios de salud
Hay una percepcin generalizada de que la atencin en los servicios pblicos de salud es
buena. Sin embargo, sealan que en dichos servicios se deberan mejorar los tiempos de
espera, la privacidad y comodidad del rea de atencin, la responsabilidad en cuanto a la
entrega de resultados, y la confdencialidad en lo relativo a la no-divulgacin de sus
problemas de salud en la comunidad. En cuanto a las consultas ginecolgicas, incluyendo
el Pap, particularmente sealan que debera haber personal femenino.
Mencionan que cuando asisten a los servicios de salud de su comunidad o barrio, a solicitar
servicios de salud en general, no se les explica el procedimiento a realizar, aunque si les
informan sobre qu tienen. Perciben que la calidad en el cuidado de la salud que brinda la
unidad, est relacionada con las indicaciones mdicas posteriores a la consulta (exmenes,
medicamentos).
Satisfaccin de las usuarias
Entre las 634 mujeres encuestadas para el estudio cuantitativo, un 45% consideraba que las
unidades mviles de Ixchen haban consultado su comunidad ms de una vez; aunque
dijeron en su mayora (84%) haber asistido a las campaas una sola vez.
Tabla 5.4 Percepcin sobre los servicios recibidos de las unidades mviles de Ixchen (%)
Atencin Calidad Experiencia Informacin
Excelente 52.4 52.1 52.1 47.8
Muy bueno(a) 28.7 27.6 28.2 26.7
Bueno(a) 16.9 17.8 18.1 17.8
Regular 2.1 1.7 1.4 1.4
Mala(o) 0 .5 .2 .2
Muy mala(o) 0 .3 0 .2
No responde 0 0 0 6.0
Fuente: Elaboracin de los autores con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
La percepcin general de las usuarias en relacin a los servicios recibidos en las unidades
mviles de Ixchen, es positiva. En su mayora califcaron su experiencia como excelente
o muy buena. Un 52% de las usuarias afrm que la forma en cmo fueron tratadas fue
excelente, y solamente un 2% la califc como regular (ver tabla 5.4).
En el centro de salud robotizado, directo, no miran ni la cara. Con ellas [personal Ixchen] ms
personalizado, ms tiempo para hablar, preguntan sobre la vida.
[Mujer con Pap negativo, Managua]
Que son doctoras las que te atienden, y uno siente ms tranquilidad, menos pena y te sents ms
cmoda porque hay ms privacidad cuando te atienden. Escuchan, responden, son amables
| 60 |
Hubo una valoracin positiva del trato recibido y del hecho de que el personal que atendi
a las usuarias fuera femenino, esto fue determinante para que muchas mujeres decidieran
realizarse el Pap.
Tambin apreciaron la informacin obtenida durante las campaas de Ixchen, aunque
a algunas no estaban conformes con que las charlas educativas al aire libre, lo cual no
consideraron que fuera apropiado por ser un tema sensible. Las usuarias que recuerdan las
charlas, en su mayora sealan que los temas abordados fueron la toma de Pap, el cncer
crvico-uterino y la planifcacin familiar; solamente una usuaria mencion la violencia.
En cuanto a realizarse el examen del Papanicolaou, la mayora manifest que tanto el
tiempo de espera para recibir el examen, como la privacidad fueron aceptables (95% y 96%,
respectivamente). Unas pocas cuestionaron la privacidad al momento de la toma de las
muestras:
No me gust, porque en el lugar donde me estaban atendiendo y me dieron los resultados haba
personas en ese lugar que estaban escuchando, cuando a m me dijeron que yo haba salido con eso
me puse nerviosa y me puse a llorar [Mujer con Pap positivo, Managua]
Caja de texto 5.1 Estudio de caso
Rosa Mara, que nunca recibi el resultado de su Pap
Rosa Mara es un ama de casa, con un nivel de escolaridad de bachillerato. Ella fue a
hacerse el Pap en el mes de agosto de 2009*. Rosa Mara tiene el buen hbito de
realizarse el Pap cada ao y siempre han salido negativos. Para ella fue muy
oportuno que las mujeres de la clnica mvil de Ixchen llegaran al barrio a ofrecer el
servicio. El Pap era gratuito y el tratamiento tambin, si ese fuese necesario;
Adems, aseguraban la entrega rpida de resultados.
(*Aunque fue justamente despus del perodo de intervencin evaluada, como el
programa de Ixchen continu se estima que es vlida como caso ejemplar.)
El apoyo familiar
Rosa Mara afortunadamente tiene un esposo que la apoya y acompaa en sus
decisiones. l facilita los medios para que ella pueda movilizarse. Ella vive con sus
suegros quienes le ayudan en el cuidado de la casa y de su hijo cuando necesita
atender su salud. De su mam siempre ha recibido consejo de la importancia de
realizarse el Pap y cuidados de su salud.
Mi mam con su ejemplo y consejos sobre los benefcios de realizarse el Pap cada ao ha sido
nuestra mejor consejera y motivadora. Yo trasmito a mis primas y a otras familiares que an
tienen temores esa informacin (), para conocer como estamos para prevenir esa enfermedad
terrible que es el cncer. () Conozco mujeres que no se lo hacen por ignorancia por temor. ()
Lo ms importante es que el cncer se cura, si se ve a tiempo.
Resultados
| 61 |
La unidad mvil y la prueba
muy temprano se presentaron al sitio que haban establecido para realizar la
atencin, todo estaba muy limpio, las personas eran muy amables. Escuch la
charla y se realiz el Pap.
Fue una oportunidad para todas las mujeres, no se perda tiempo, era rpido y en buenas
condiciones, la que no fue perdi de atenderse su salud con calidad [Muchas mujeres se
atienden su salud slo] cuando se sienten enfermas, pocas lo hacen de manera preventiva.
Deberamos estar ms sensibilizadas y atender la salud cuando nos sentimos sanas, no es solo
hacerse el Pap, son ms las atenciones que necesitamos.
El resultado
el da indicado para la entrega de los resultados, la Rosa Mara se dirigi muy
temprano a reclamarlo. Pero no encontraron los suyos. Le dijeron verbalmente que
sus resultados eran negativos, que su condicin era ptima, sin embargo
me caus una gran decepcin que no encontraron mis resultados. () Tena la seguridad que
me los iban a entregar, que era diferente cuando iba al MINSA, que a veces no llegan. Cuando
esto sucede, sentimos que es poco valorado el esfuerzo que hacemos las mujeres de dejar de
hacer las cosas, sacar el tiempo de una maana para cumplir con la realizacin del Pap, es como
si no fuera de importancia su salud, y tan fcil vuelven a decir hgase de nuevo el examen. Creo
que esta es una razn por la que las mujeres dejan de hacerlo porque no tienen confanza en la
entrega del resultado.
Si el resultado hubiese sido diferente
afortunadamente Rosa Mara no necesitaba tratamiento. Escuch de otras mujeres
que las que lo necesitaban eran enviadas a la clnica de Ixchen o al Hospital Berta
Caldern, y todo era gratuito. Pero no es lo nico importante.
Cuando la mujer necesita tratamiento porque el Pap sale mal, se siente desanimada y tiene
dos opciones: ir al hospital pblico donde pierden casi el da despus de mucha espera, o ir a una
clnica privada donde por lo caro del tratamiento lo empieza y luego lo abandona. O no lo hace,
con las consecuencias de avanzar el cncer y morir.
A futuro
este ao, Rosa Mara igualmente acudir a los servicios de salud, para realizarse su
Pap. Sugiere que para lograr la confanza de las mujeres, el personal de salud debe
respetar el turno, de acuerdo al nmero que ellos mismos entregan, y tratar de que
el tiempo de espera para realizarse el examen, no superior a dos horas.
| 62 |
Adems sugiere:
Lacharlaquedanqueseaclara,quesepuedaentender,quenospermitan
preguntar y aclarar, eso ayuda a que podamos hablar con otras mujeres que no
han venido.
Ellugardondeserealizaelexamendebeserlimpioyprivado,quenohayanotras
personas.
Lapersonaquenosatiendaseaamable,quepreguntenuestronombre,nos
explique lo que hacen y cmo nos encuentran despus de realizar el examen.
Quenosdencitaparalaentregadelresultado,queloentreguen,yexpliquenlo
que encontraron.
Sobre la calidad del servicio relacionado con el tiempo de entrega de los resultados,
nuevamente las usuarias califcaron en mayora la entrega como excelente o muy buena
(80% del total); lo cual coincide con el hecho de que el 86% de las encuestadas, afrmaron
haber recibido el resultado de parte de Ixchen en menos de 30 das.
30 Mujeres dijeron no haber recibido sus resultados de parte de Ixchen (5%). Aunque esto
no necesariamente se present como una razn para no volverse a realizar un examen, a
menos no en un nmero signifcativo de casos. La razn para recibir los resultados, se
relaciona con el mecanismo de entrega en s mismo: cuando los resultados no podan ser
entregados en las manos de las usuarias, dada la ausencia o prdida de contacto, stos eran
dejados en sobres cerrados en el centro de salud ms cercano, en donde las mujeres deban
retirarlos.
Adicionalmente, cuando las mujeres encuestadas dijeron no estar de acuerdo con la
privacidad (4%), se refrieron particularmente al momento de entrega del examen, en
donde segn su percepcin, su diagnstico fue revelado a ms de una persona de su
comunidad, causndoles vergenza.
Aunque es un porcentaje bajo, el 14% de las mujeres manifest no haber recibido la
informacin sufciente durante el examen. Es importante subrayar que algunas de las
mujeres sealaron que solamente se realizaron el examen y no tuvieron mucho espacio
para hacer preguntas al personal mdico.
Sin embargo, el 97% de las mujeres afrmaron que recomendaran a una familiar o una
amiga cercana, usar servicios de Ixchen; el restante 3% (13 mujeres) fueron usuarias que no
recibieron sus resultados.
Resultados
| 63 |
5.3 Conocimientos y actitudes hacia el cncer crvico-
uterino y otras cuestiones de salud sexual y reproductiva
Pregunta 2 de investigacin Cul es el efecto de la intervencin en trminos de
conocimientos y actitudes hacia el cncer crvico-uterino y otros aspectos de SSR?
Prueba de Papanicolaou
El 99% de las mujeres encuestadas manifestaron conocer qu era un Papanicolaou, algo
que no sorprende dado que la muestra en s comprende en su mayora mujeres que han
participado del programa de Ixchen. Sin embargo, un 75% saba correctamente para qu serva
el examen; en cambio, entre las mujeres que no lo conocan correctamente, se manifestaron
respuestas de su relacin con la deteccin de ITS, VIH y la prevencin de embarazos.
En las entrevistas cualitativas, las mujeres reconocen que el Pap sirve para detectar cncer,
aunque tambin mencionan con frecuencia las ITS. Unas pocas identifcaron la infeccin
por VPH. La mayora indica que la muestra se toma de las secreciones vaginales, un nmero
menor menciona la matriz; muy pocas llegan a identifcar el cuello del tero como el sitio
de toma de la muestra. En cuanto a este conocimiento limitado no hay gran diferencia entre
las mujeres entrevistadas, hayan sido stas usuarias o no del programa.
La mayora de las mujeres entrevistadas, usuarias o no, mencionaron que el Pap debe
realizarse despus del inicio de la vida sexual con una frecuencia de seis meses a un ao.
(La identifcacin de este periodo de tiempo podra relacionarse con la frecuencia con que
se les indicaron los controles a las mujeres que tuvieron alteraciones en exmenes previos.)
Todas las personas entrevistadas reconocen que una vez que se diagnostican alteraciones
mediante un Pap, las mujeres deben atenderse y si se tratan a tiempo hay curacin.
Bueno, si uno se lo detecta a tiempo s. Si se pone en tratamiento, si no lo tiene muy avanzado.
[Mujer no usuaria, Dipilto]
El personal vinculado a las unidades mviles, identifc como aspectos facilitadoras para
realizarse un Pap: las charlas en las comunidades, el llamado a realizarse el Pap, el apoyo de
los brigadistas de salud, la gratuidad de los exmenes y la seguridad de que recibiran su
resultado en un corto tiempo.
Entre los factores restrictivos identifcan la sumisin de las mujeres ante sus parejas, la
falta de cultura de auto-cuidado, temor o vergenza de realizarse el examen,
desinformacin y creencias religiosas.
Entra las mujeres entrevistadas no usuarias del programa sectorial implementado por
Ixchen, algunas se haban hecho un Pap alguna vez en la vida, otras nunca. Las razones para
no realizarse un Pap fueron parcialmente diferentes:
| 64 |
la vergenza
Es que si alguna vez me lo lograra hacer, es porque tal vez viniera acompaada, si alguien me
agarrara, porque sola me da pena [Mujer sin Pap, La Dalia]
el temor de adquirir enfermedades
Mire,pienso yo que tal vez alguna mujer est enferma y le hacen los mismos exmenes y ah
no ms me voy a quedar enferma... [Mujer sin Pap, La Dalia]
la creencia de que no tener vida sexual activa les evita enfermedades
Es que yo ese da andaba trayendo lea y cuando vine ya vena agitada y entonces como digo yo, ya
estoy viejita, como ya termin toda mi familia, digo yo esta vez ya no, no es necesario hacrmelo.
[Mujer sin Pap, La Dalia]
El temor de que sus problemas se vean divulgados en la comunidad
porque ellos venan de maana y yo miraba cuando alistaban todo y preguntaba que va a haber
ah y ya me decan, pero las personas no queran ir, yo conozco una muchacha que no le gust ir all
porque sali malita y aqu en el barrio todos se dieron cuenta porque no tuvieron discrecin.

[Mujer sin Pap, Managua]
El 86% de las mujeres encuestadas se ha realizado ms de un Papanicolaou en su vida; ya sea
antes o despus de la intervencin de Ixchen (ver seccin anterior 5.2 y tabla 5.7, abajo). En
su mayora se lo realizaron por iniciativa propia, para el cuidado de su salud (61%) o por
recomendacin mdica (17%) despus de un embarazo, operacin, o consulta ginecolgica.
En el 71% de las mujeres fueron informadas sobre el examen del Papanicolaou por primera
vez a travs de campaas del MINSA, ya sea en medios de comunicacin masiva, o las
realizadas en los diferentes establecimientos de salud pblica. El 15% de las encuestadas dijo
haber escuchado por primera vez sobre el Papanicolaou en las unidades mviles de Ixchen.
Esto lo confrman las entrevistas. La mayora indica que los conocimientos que tiene sobre
el Pap y el cncer crvico-uterino, los tiene desde antes de la llegada de la unidad mvil. Las
fuentes mencionadas son diversas: radio, televisin, ONG que trabajan en su comunidad,
centros de salud, amigas y familiares y, tambin, directamente por el programa de Ixchen.
cuando uno recibe charlas a travs de la radio, a travs de la televisin pues uno ve y las
capacitaciones que le ayudan bastante a uno, por lo menos yo recuerdo que he recibido bastante
capacitacin de parte del Ministerio de la Salud, de parte de Fundemuni, tambin de ayuda en
accin de esa manera uno se da cuenta. [Mujer con Pap negativo, Dipilto]
Para un grupo de 220 mujeres (35% del total de la muestra), el Pap que se realizaron con las
unidades mviles de Ixchen, fue el primer Pap en su vida; la mayora de estas mujeres
estaban entre los 21 a los 30 aos de edad, al momento de ese primer Pap. Muchas ms
mujeres tenan entre 13 y 20 aos de edad al momento de su primer Pap en la vida, se lo
realizaron en un establecimiento de salud pblico, o lo equivalente a un centro de salud,
hospital regional o departamental.
Resultados
| 65 |
Con respecto al conocimiento sobre el cncer crvico-uterino, el 76% de las mujeres
encuestadas manifest saber qu era el cncer crvico-uterino, aunque de este grupo un
33% dijo no saber por qu se presentaba la enfermedad entre las mujeres, o manifestaron
razones errneas de su incidencia. Entre las mujeres con diagnstico de Pap el nivel de
conocimiento tambin es bajo, pero levemente mejor entre las con Pap positivo, sobre
todo relacionado a la conciencia sobre las razones para tener cncer entre las mujeres. El
54% de las mujeres con Pap positivo creen que es una enfermedad transmitida a travs del
compaero o pareja (46 %entre las mujeres con Pap negativo).
Simultneamente, las personas entrevistadas expresaron desconocer su origen, con la
percepcin general de que est relacionado a ITS y mltiples parejas sexuales. Todas las
personas entrevistadas reconocen que es una enfermedad que afecta a las mujeres, sin
embargo las usuarias identifcan la conducta sexual y la falta de hacerse examinar como un
factor de riesgo.
Le da a las mujeres que tienen desorden sexual, las que no se revisan ni se hacen el examen.
Hay unas que decan que la mujer que tiene varios compaeros. [Mujer con Pap positivo, Matagalpa]
En cuanto a las consultas ginecolgicas, incluyendo el Pap, las entrevistadas
particularmente sealan que debera haber personal femenino.
Una de las cosas que siempre se dice es que no te fuiste a controlar no te hiciste el Pap o la mujer
cuando se da cuenta ella como tal, es por pena que nunca se lo fue a hacer, eran hombres los
gineclogos, o porque no fui al centro de salud porque haba muchas gente.
[Informante clave, Gobierno local]
La mayora de las entrevistadas expresaron no haber conocido a mujeres con diagnstico de
cncer de cuello uterino en su comunidad; las que conocieron mujeres con ese diagnstico
era porque se trataba de personas muy cercanas (familiares y vecinas). Existen opiniones
divididas en cuanto a la actitud de la comunidad cuando se enteran de estos casos.
Una parte de las mujeres dice que hay solidaridad y ofrecimiento de apoyo:
la gente despus dice, si la viramos visto antes, la hubieran tratado antes, le viramos llamado
antes, pero en veces aunque uno le diga a veces no miran por su propia vida, me entiende? dejan
desobligarse, es como si yo estuviera enferma y no trato como verme a tiempo, me voy desobligando,
all es donde llega al cncer terminal que no podemos hacer nada ya al fnal
[Mujer con Pap positivo, Dipilto]
Otras indican que existe temor y alejamiento, por la creencia de que el problema es
contagioso o que la mujer lo busc por tener varios maridos.
Algunas gentes, opinan que no hay que acercarse a esa persona o que hay que andar un poco retirada
porque esa persona tiene cncer a otras personas no, a otras personas dicen no, no eso no es
pasadizo. [Mujer con Pap positivo, Dipilto]
| 66 |
Mire, los hombres piensan que si a una mujer le da cncer es porque tiene varios maridos y no es as,
no es necesario tener varios hombres para tener esa enfermedad, ya uno como mujer est en riesgo de
tener esa enfermedad y ellos no comprenden. [Mujer con Pap positivo, Ocotal]
Bueno, la mayora de la gente que son, que tal vez no saben empiezan a enjuiciar a la mujer, dicen
que porque anduvo con uno, anduvo con otro y cosa que no es as, que el que se enferma, se enferma
sin necesidad de tener relaciones sexuales. [Mujer lder comunitario, Dipilto]
Otros aspectos de salud sexual y reproductiva
Se les pregunt a las mujeres sobre la fecha aproximada de la primera atencin relacionada
a su SSR que hubiesen recibido en la vida. En el 27% de los casos la primera atencin se
recibi entre 2 a 5 aos antes de que se realizara la encuesta (ver fgura 5.5). Por grupo de
edad, al menos un 46% de las mujeres que tuvieron una atencin 2-5 aos antes de la
entrevista, a la fecha tienen menos de 35 aos de edad. Un 18% de las mujeres atendidas
tambin en este perodo de tiempo por primera vez, tienen entre 36 y 45 aos de edad,
mientras que un 34% tiene ms de 46 aos de edad.
Figura 5.5 Aos transcurridos desde la primera atencin relacionada a SSR
o
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o
> -c z1--c 1e-zc 11-1s e-1c z-s
ze,z
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Rango de aos
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Fuente: Elaborada por los autores, con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
Del total de las encuestadas, un 63% recibi su primera atencin relacionada a su SSR en un
establecimiento de salud pblica, en donde la atencin estaba referida ms que todo a
servicios de maternidad o de planifcacin familiar; un 23% manifest haber recibido su
primera atencin en una unidad mvil de Ixchen, principalmente para realizarse un
Papanicolaou. Por otra parte, un 75% de las mujeres encuestadas se realiz controles
prenatales en su ltimo embarazo, atendiendo en promedio a unos siete controles durante
el embarazo, en la mayora desde el segundo mes de enterarse de su estado.
Si se separa la cantidad de aos, desde la primera atencin de SSR en la vida de las mujeres
encuestadas, por rangos de edad, a la fecha de la entrevista, es de esperarse encontrar que
Resultados
| 67 |
las mujeres ms jvenes fueron atendidas en su mayora por primera vez, entre hace 2 y 10
aos, por tener menos posibilidades de haber sido atendidas antes. No obstante, es
interesante observar que un grupo importante de mujeres mayores de 36 aos (14% del total
de la muestra de 634 mujeres encuestadas) tuvo su primera atencin hace pocos aos (2-5
aos); lo cual coincide con la intervencin del programa y el hecho que para muchas
mujeres el primer Pap con Ixchen, fue tambin su primer acercamiento a algn servicio de
SSR tales como: Papanicolaou, consulta ginecolgica, parto y puerperio, atencin violencia
intrafamiliar y otros exmenes.
Figura 5.6 Conocimiento de diferentes mtodos anticonceptivos
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Mtodos de planicacin familiar
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s-
sz
z-
-
z 1 1
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Fuente: Elaborada por los autores, con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
Entre las mujeres encuestadas, un 95% conoce al menos un mtodo anticonceptivo; 57%
conoce entre uno a tres mtodos, y el 38% conoce cuatro mtodos o ms. Para la mayora de
las mujeres encuestadas, los mtodos anticonceptivos ms conocidos son las pastillas,
inyectables, dispositivo intrauterino (la T de Cobre), el mtodo del ritmo, el condn y la
esterilizacin femenina.
El 75% de las mujeres encuestadas est utilizando un mtodo de planifcacin familiar. De
este porcentaje de mujeres, la esterilizacin femenina es el ms utilizado (59%), seguido por
mtodos inyectables (24%), pastillas (10%) y el condn masculino (4%); otros mtodos
como el DIU y el mtodo del ritmo representan un 3% de los casos de mujeres que estn
usando algn mtodo anticonceptivo. Las mujeres que no utilizan algn mtodo
anticonceptivo (25% del total), en su mayora son mayores de edad y ya no pueden tener
hijos, o en este momento no tienen vida sexual activa.
| 68 |
Tabla 5.5 Mtodos anticonceptivos utilizados por las encuestadas
Mtodos No. %
Pastillas (mensuales) 29 6,1
Pastilla (del da despus) 18 3,8
Inyectables 114 24,0
Anillo, DIU, T de cobre 11 2,3
Ritmo u otro mtodo natural 4 0,8
Esterilizacin femenina 282 59,4
Condn masculino 17 3,6
Total 475 100,00
Fuente: Elaboracin de los autores, con datos de encuesta CDR-Ixchen, (2011).
Infuencia de las relaciones de gnero sobre SDSR
Las mujeres encuestadas mostraron cierta apertura a la conversacin dentro de la familia o
con amigos cercanos, relacionada a temas de SSR. En la realidad de los hogares de las
mujeres que manifestaron conocer la enfermedad, en el 37% de los casos, solamente la
entrevistada conoca sobre la enfermedad, mientras que el resto de su familia, aun cuando
fuese conformada por hijos o hijas mayores de edad (con pareja propia e incluso hijos), no
haban escuchado al respecto.
De las 505 encuestadas que dijeron tener pareja (79%), el 70% manifest que conversaban
con sus parejas sobre temas de SSR, mientras que un 22% dijo no conversar, ya que no era
algo que a ellas les gustaba hacer; por su parte, el (8%) se mostr con una leve inclinacin
del esposo o compaero para conversar sobre esos temas.
Un porcentaje muy bajo de los compaeros de vida de las encuestadas, no estuvo de
acuerdo con que ellas se realizaran un Papanicolaou (1%), mientras que un 87%de las
mujeres dijo s recibir apoyo de su pareja para realizarse el Pap, y que su pareja s estuvo de
acuerdo en que se realizara el examen. Slo algunas mujeres dijeron que para ellas era
necesario pedir permiso a sus parejas para realizarse un Papanicolaou (12%).
Estas apreciaciones son confrmadas en parte por las entrevistas cualitativas. La mayora de
las mujeres refere que ellas deciden cundo y dnde buscar los servicios de salud.
Conversan con su pareja sobre planifcacin familiar y sobre la crianza de los hijos; las
mujeres con pareja indicaron que ste estuvo de acuerdo con que se realizara el Pap. Esto lo
confrmaron los hombres parejas entrevistados.
Resultados
| 69 |
5.4 El uso de otros servicios de salud sexual y reproductiva
Pregunta 3 de investigacin Cul es el efecto de la intervencin sobre el uso de otros servicios
de SSR por parte del grupo meta brindados por los sectores pblico, privado y de ONG?
Perspectivas sobre servicios de SSR
Tipo de servicios conocido, buscado y recibido
En cuanto a la pregunta qu servicios saban que se ofrecan en las unidades mviles de
Ixchen, los datos indican que aunque en su totalidad las mujeres encuestadas saban que las
unidades mviles realizaban el Pap, un 35% de las encuestadas tambin saba que en las
unidades mviles se daban charlas relacionadas a SSR, y otro 27% conoca que tambin se
ofreca el servicio de consulta ginecolgica.
Mientras tanto, en cuanto a los servicios que ellas buscaban al momento de asistir, el 90 %
de las mujeres encuestadas dijo haber ido a realizarse un Pap. El 7% de las mujeres
manifest que no buscaba realizarse el Pap, sino otros servicios como mamografas,
medicamentos, y hasta consulta general. Un 3% del total de las mujeres encuestadas dijo
haber asistido a la campaa para verifcar qu servicios se ofrecan.
Sobre los servicios que las mujeres dicen fnalmente haber recibido de Ixchen, el 24% de las
mujeres encuestadas dicen que adems del Pap, tambin recibieron consulta ginecolgica;
el 35% manifest conocer sobre el servicio de charlas; el 32% de las mujeres encuestadas
recibi una charla sobre educacin en SSR. Lo anterior indica, que casi el total de las
mujeres que saban de las charlas, asistieron a ellas., y que el resto, (inasistente) se puede
explicar al desconocimiento sobre el servicio.
Aunque las mujeres en general sintieron que recibieron todos los servicios que necesitaban
de las unidades mviles, un 11% consider que no recibi todo lo que necesitaba;
manifestando la necesidad de realizarse mamografas y ultrasonidos, en su mayora,
adems de la consulta ginecolgica.
Confanza y confdencialidad de servicios de SSR
En cuanto a la consulta ginecolgica, que es uno de los servicios tambin ofrecidos por los
centros de salud, en muchos de los casos las mujeres manifestaron que no tenan confanza
de recibirlos del personal local, que las conoce y en muchos casos pertenece a sus mismas
comunidades. Esta misma inquietud se manifest al respecto de realizarse el Pap en los
centros de salud ms cercanos. En estos casos las unidades mviles de Ixchen cumplan un
papel importante, ya que les ofreca la confanza a las mujeres de realizarse el examen con
personal de salud de fuera, brindndoles discrecin en el examen y al diagnstico.
| 70 |
Acceso
La cercana de la unidad mvil, fue uno de los factores importantes que se recalcaron por
parte de las mujeres como una ventaja del uso de los servicios ofrecidos. En el 82% de los
casos, la unidad mvil se ubic a 15 minutos o menos de las viviendas de las usuarias,
permitiendo que las mujeres en la mayora de los casos (95%) no invirtieran dinero alguno
en transporte o movilizacin para realizarse el examen.
Adems, durante las jornadas de toma de Pap el personal de las unidades mviles identifc
mujeres en situaciones de violencia intrafamiliar. stas fueron referidas a las ofcinas
departamentales de Ixchen para consejera y acompaamiento.
Haba tambin como un ambiente de solidaridad, pues, con la mujer. Si la mujer entraba en crisis
cuando le daban su resultado, como soy psicloga, haca una intervencin en crisis, me toc hacer
muchas consultas psicolgicas, muchsimas consultas psicolgicas, porque tambin encontramos,
adems de mujeres que no se hacan el Pap, pues mujeres vctimas de violencia domstica, o de
violencia sexual. Entonces, tambin en esos casos se trabaj con esas mujeres Es decir, eso era como
un servicio agregado, un valor agregado del trabajo que hacamos nosotras, porque yo estaba
contratada como educadora, no como psicloga, pero como soy psicloga, pues, cuando me toc
hacer consultas, hice consultas adems de eso [Educadora, unidad mvil Ixchen]
Bsqueda de otros servicios de SSR
Despus de la atencin de Ixchen, uno de los logros buscados era el de crear una conciencia
de largo plazo entre las usuarias de los servicios, lo cual se traducira en el uso de otros
servicios de SSR, orientando la demanda hacia otros establecimientos de salud, y
reorientando a las mujeres en la bsqueda de este tipo de servicios que normalmente no se
ven como una necesidad. Del total de las mujeres encuestadas, el 58% busc otros servicios
de SSR luego de la intervencin de Ixchen.
Visto desde la perspectiva de las mujeres con diagnsticos desfavorables, un 85% de las
mujeres con Pap positivo, con lesiones, cncer crvico-uterino o VPH, buscaron ms
servicios de SSR luego de realizarse el Pap con Ixchen; a diferencia de un 55% de las mujeres
con Pap negativo que buscaron servicios despus de la intervencin de Ixchen.
Las mujeres que buscaron servicios de salud despus de la intervencin de Ixchen buscaron
principalmente realizarse un Pap (40% del total), y lo hicieron en un establecimiento de
salud pblica en su mayora (63%). Si se divide los tipos de servicios por tipo de
establecimiento, se puede verifcar que para todos los tipos de servicios buscados, el
establecimiento de salud pblica fue uno de los principales lugares para dar seguimiento.
Asimismo se observan algunos casos puntuales de mujeres que se volvieron a realizar el
Papanicolaou en una unidad mvil, representando el 17% de las mujeres que se realizaron
un Pap despus de Ixchen (ver tabla 5.6).
De las 272 mujeres que se haban realizado Paps antes y despus de Ixchen (es decir, adems de
que se realizaron un Pap en el perodo de intervencin 2006-2008), la toma de conciencia no
est relacionada con la intervencin, sino ms bien con el hecho de que las mujeres ya estaban
acostumbradas a realizarse el examen. Sin embargo, entre las mujeres que no se haban
Resultados
| 71 |
realizado Paps antes de la intervencin de Ixchen y que buscaron servicios de SSR despus, el
74% busc un servicio de Papanicolaou, mientras que un 20% busc una consulta ginecolgica.
Esto indica un conocimiento signifcativo sobre los principales servicios que fueron brindados
por las unidades mviles. Lo anterior gener una mayor demanda de servicios de SSR en
establecimientos de salud pblica, donde el 62% de las mujeres buscaron el servicio.
Tabla 5.6 Servicios de SSR buscados post-Ixchen por tipo de establecimiento de salud
Servicio Lugar No. %
Consulta ginecolgica Establecimiento de salud pblico 47 65.3
Establecimiento de salud privado 11 15.3
Clnicas de Profamilia 3 4.2
Clnicas de Ixchen 4 5.6
Establecimiento comunitario 2 2.8
Brigada de salud en la comunidad 1 1.4
Unidad mvil Ixchen 4 5.6
Total 72 100.0
Realizarse Papanicolaou Establecimiento de salud pblico 150 57.9
Clnicas de Profamilia 2 .8
Establecimiento comunitario 5 1.9
Unidad mvil Ixchen 43 16.6
Total 259 100.0
Consejera y mtodos de planifcacin
familiar
Establecimiento de salud pblico 15 100.0
Control embarazo Establecimiento de salud pblico 4 100.0
Atencin parto y puerperio Establecimiento de salud pblico 7 100.0
Operacin Establecimiento de salud pblico 7 100.0
Otro (Recibir tratamiento para cncer
crvico-uterino)
Total 3 100.0
Fuente: Tabla diseada por los autores con datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
| 72 |
En comparacin, todas las mujeres entrevistadas en el marco del estudio cualitativo
muestran estar sensibilizadas sobre la importancia de hacerse un Pap. Para quienes el
diagnstico fue positivo, haber tenido la oportunidad de recibir tratamiento oportuno fue
relevante para sus vidas. Todas expresan estar dispuestas a repetirlo entre cada seis meses y
un ao y recomendrselo a familiares o amigas, previniendo as la muerte por cncer.
En cuanto a las actitudes hacia el Pap, se percibe una diferencia entre las mujeres que ya se
han realizado el Pap y las que nunca lo han hecho. Las primeras referen estar dispuestas a
repetirlo peridicamente, siendo las ms comprometidas aquellas que han sido tratadas
por enfermedades detectadas mediante este examen, llegando incluso a promover la
realizacin de este examen entre sus familiares y conocidas. Las mujeres que nunca se
hicieron el Pap expresaron muchos temores que limitan la bsqueda de este servicio, aun
cuando reconocen la importancia de realizarlo.
De acuerdo al personal de salud entrevistado, las mujeres en general han asumido un
comportamiento positivo en cuanto a la toma del Pap y sus chequeos posteriores.
Las mujeres atendan a lo inmediato a la referencia. Se les daba citas y generalmente asistan,
cumplan con su tratamiento. Si era necesario tomarlo lo hacan de manera adecuada, segn
orientaciones. Si un paciente por X, Y o Z razn no asista a la cita, ellas [Ixchen] nos llamaban para
informarnos. [Personal gerencial MINSA, Matagalpa]
En cuanto a s consideran que las mujeres han cambiado de alguna manera su forma de
pensar y actuar en relacin al cuidado de su salud, el personal de atencin de Profamilia
respondi:
Si existe un cambio, hay ms preocupacin de las usuarias, existe ms concurrencia en los chequeos,
hay ms participacin para realizarse el Papanicolaou anual y su prctica habitual.
No se encontr que el tener o no tener hijos despus de la intervencin, haya tenido
relacin con la bsqueda de otros servicios de salud despus de Ixchen, en todo caso, las
mujeres sin hijos an seguan buscando servicios de salud.
No obstante, existe un aparente efecto de la educacin en la bsqueda de otros servicios de
SSR despus de Ixchen, ya que un 10% ms mujeres que tenan al menos un ao de
educacin buscaron ms servicios de salud contra las que no haban estudiado, y entre ellas,
adems de buscar realizarse el Papanicolaou, se ve una mayor inclinacin a la bsqueda de
consultas ginecolgicas que las que no tienen educacin.
Del total de las 115 mujeres que contaban con un trabajo remunerado, un 65% decidi
buscar ms servicios de SSR despus de Ixchen, contra un 56% de las que buscaron servicios
entre las que no contaban con un trabajo remunerado. Un 10% ms mujeres con trabajos
remunerados buscaron servicios en establecimientos de salud privados, y buscaron as
tambin ms servicios de consulta ginecolgica.
Resultados
| 73 |
Tabla 5.7 Relacin entre bsqueda de otros servicios y frecuencia de Paps pre y post Ixchen
Cundo se realiz los Paps? Busco otros
servicios despus
No. %
Antes y despus No 27 9.9
Si 245 90.1
Total 272 100.0
Slo antes de Ixchen No 123 86.6
Si 19 13.4
Total 142 100.0
Slo despus de Ixchen No 30 24.2
Si 94 75.8
Total 124 100.0
Slo con Ixchen No 86 89.6
Si 10 10.4
Total 96 100.0
Fuente: Elaboracin de los autores con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
Mediante las entrevistas cualitativas realizadas con personal de los servicios de Ixchen,
Profamilia y el MINSA, se identifc que el contacto con el programa, y particularmente con
las clnicas de tratamiento de lesiones tempranas, estimul la demanda de otros servicios.
stos estaban relacionados con mtodos de planifcacin familiar y exmenes
especializados, como los ultrasonidos.
5.5 Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino
Pregunta 4 de investigacin Cul es el efecto de la intervencin en trminos de nmero de
personas con cncer crvico-uterino tratadas correctamente (dadas de alta) en comparacin
con la situacin sin la intervencin? Cules son los principales factores que explican las
tasas de (inicio y seguimiento) del tratamiento, y el retiro del mismo?
Efecto neto
Al calcular la diferencia entre el programa de las clnicas mviles de Ixchen y la situacin
contra-factual, se concluy que el efecto neto del programa, en trminos de cobertura de
Papanicolaou, estara entre 42,003 y 46,113 Paps (vase la fgura 5,3).
84
Esto representa el
nmero de personas extra cubiertas por el programa.
Mujeres tratadas extra
De estos nmeros podemos calcular cuntas mujeres fueron tratadas extra como efecto
neto del programa. En base a la tabla 5.8, llegamos a un total de entre 468 y 1,188 mujeres
tratadas extra como efecto neto del programa.
84
Intervalo de confanza del 90%.
| 74 |
Aos de vida salvados
El clculo del nmero de aos de vida salvados en este programa est basado una serie
de factores:
a) los diferentes tipos de diagnstico y su probabilidad de progresar al cncer
crvico-uterino.
b) la sobrevida promedia para cada tipo de diagnstico.
c) la edad promedia de las mujeres tratadas para cada tipo de diagnstico.
d) la expectativa de vida de las mujeres en Nicaragua.
e) el clculo de los aos de vida salvados para cada tipo de diagnstico (d-c-b); que
despus se suman.
Adems, hay que reconocer que (i) solamente un porcentaje de las lesiones tempranas
hubieran progresado al cncer crvico-uterino, y (ii) no haban datos sobre el resultado fnal
de las mujeres inasistentes, transferidas y pendientes, que representan nada menos que el
60% del total. (Ver Anexo 4 para detalles).
Para tomar en cuenta los elementos desconocidos, optamos por calcular un mnimo y un
mximo de aos de vida salvados.
El mnimo representa las mujeres dadas de alta del programa, de las cuales tenemos ms
informacin. Para este grupo, se trabaj con supuestos sobre el progreso al cncer
crvico-uterino (en la ausencia del tratamiento) para cada tipo de diagnstico.
Para calcular el mximo de aos de vidas salvados utilizamos los mismos supuestos,
aplicndolos al total de mujeres dadas de alta, inasistentes, transferidas y pendientes
(nmero optimista).
Tabla 5.8 Efecto neto: mujeres extras tratadas correctamente por el programa
Categora Incluyendo
solamente mujeres
captadas por la
unidades mviles
Incluyendo todas las
mujeres captadas por la
unidades mviles, por
MINSA y por otras
organizaciones
Nmero de Paps realizados - total 66,521 68,742 (66,521+2,221)
Nmero de Paps positivos 2,211 4,432 (2,211+2,221)
Mujeres dadas de alta - nmero 770 1,771
Mujeres dadas de alta - tasa 1.16% (770/66,521) 2.58% (1,771/68,742)
Nmero de Paps realizados
extras (nivel de confanza 90%)
42,003 46,113
Mujeres dadas de alta extras
nmero (aplicando la tasa)
486 534 1,082 1,188
Fuente: elaboracin propia, con base en los clculos presentados en el anexo M (CD-ROM).
Nota: resultados a partir de la base de datos de Ixchen, que no se pudo verifcar. Adems, se basa en los 40% de
mujeres con Pap positivo que fueron dadas de alta; no se incluy el 60% sobre los que no se tuvo informacin
precisa. En la prctica, entonces, el efecto podra ser ms fuerte.
Resultados
| 75 |
Es adems importante distinguir entre los resultados para las mujeres captadas por las
unidades mviles, y el total de mujeres tratadas, de las cuales ms de la mitad fueron
remitidas por MINSA u otras organizaciones. El total de aos de vida salvados aumenta
sensiblemente si incluimos todas.
Tabla 5.9 Aos de vida salvados, tomando en cuenta varios factores
Categora Incluyendo solamente mujeres
captadas por la unidades
mviles
Incluyendo todas las mujeres
captadas por la unidades mviles,
por MINSA y por otras organizacio-
nes
Aos de vida salvados mnimo
(en base al 40% dadas de altas)
6,556 12,500
Aos de vida salvados mximo
(con base al total, incl. estimado en
base a una extrapolacin al 60%
con datos incompletos)
23,323 42,683
Fuente: elaborado por los autores.
De acuerdo con la tabla 5.9 (incluyendo slo a las mujeres captadas por las unidades
mviles Ixchen), el total de aos de vida salvados, llegara a ser entre 6.556 y 23.323. Por lo
cual la relacin fucta entre el mnimo y el mximo de los escenarios. Si adems
incluimos a las mujeres captadas por el MINSA y otros, la variable aumenta hasta 42,683. El
nmero de aos de vida salvados, se basa en el total de mujeres tratadas y dadas de alta,
durante la intervencin, y que se pueden atribuir parcialmente al programa.
85

Perfl de las usuarias con diagnstico Pap positivo
86
De las 634 mujeres encuestadas, 71 tuvieron una citologa positiva, de las cuales 59 fueron
diagnosticadas durante la intervencin de Ixchen y 12 fueron diagnosticadas antes. Entre
estas mujeres, las detectadas durante el Programa se encontraban en el rango de los 19 a los
74 aos de edad al momento de la entrevista, es decir entre 14 y 69 aos al momento de la
intervencin de Ixchen. El 66% se encontraban en el rango de 26 y 45 aos de edad al
momento de la entrevista, lo cual coincide con el rango general de edades de las
encuestadas.
85
Las estimaciones de aos de vida salvados, no se presentan aqu en trminos de efecto neto. Los
clculos del nmero de aos de vida salvados, directamente atribuibles al programa (aos de vida
extra salvados), tendran que basarse en el efecto neto del programa calculado en la tabla 5.8 (mujeres
extra correctamente tratadas), y esto requerira (i) hacer suposiciones acerca de la diferencia de
caractersticas (diagnstico, edad), entre las mujeres que en cualquier caso han tenido una prueba de
Papanicolaou (escenario de no-intervencin), y aquellas cuyas pruebas de Papanicolaou son un
resultado directo de la intervencin, y (ii) aplicar el efecto neto rango calculado en la tabla 5.8, a cada
uno de los cuatro escenarios que se presentan en la tabla 5.9.
86
El anexo K (CD-ROM) presenta el perfl de las usuarias con diagnstico positivo con ms detalle.
| 76 |
Figura 5.7 Rango de edades de mujeres con diagnsticos positivos (casos detectados en el Programa)
o%
o%
zo%
o%
o%
> es se-es e-ss -e-s ze--s 1s-zs
Rango de edades
P
o
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c
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a
j
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z~
-z~
zs~
1s~
1c~
z~
Fuente: Elaboracin propia con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011)
Nota: Las mujeres de 19 aos se incluyeron en el grupo de 19-25 aos (antes 20-25 aos), dado que no hay
sufcientes observaciones para otra categora menor.
Se le pregunt a las mujeres sobre su diagnstico, el cual ms que todo se bas en su
percepcin personal (y no en un diagnstico mdico, ms all del hecho que tuvieron un
Pap positivo). Lastimosamente, estas percepciones de diagnstico no pudieron confrmarse
debido a que no se contaba con los expedientes de todas las mujeres en la muestra de casos
positivos.
Las mujeres que dijeron haber sido diagnosticadas con VPH representan el 25% del total, as
como el diagnstico de lesiones tempranas (44%), indicando un menor avance de la
enfermedad en la muestra seleccionada; aun as lo anterior puede verse sesgado por el
relativo desconocimiento de las mujeres de su diagnstico certero, as como del tipo de
lesin presentada.
Con respecto al tratamiento entre las mujeres diagnosticadas durante la intervencin de
Ixchen, un 44% recibi un tratamiento de tipo farmacolgico (ver tabla abajo); entre otros,
las mujeres recibieron tratamientos como crioterapia (25%) lo cual coincide con la relativa
presencia de VPH entre las mujeres con Pap positivo, e histerectomas (12%), en donde
todos los casos presentados eran de mujeres mayores de 35 aos. Solamente se encontraron
dos casos de mujeres que recibieron quimioterapia o radioterapia.
Resultados
| 77 |
Perspectivas sobre diagnstico y tratamiento
Diagnstico
Segn la informacin captada en la encuesta, un 16% de las mujeres con diagnstico
positivo dijeron no haber recibido toda la informacin necesaria sobre su tratamiento;
el restante 85%
87
dijo haber recibido toda la informacin necesaria sobre su diagnstico
y tratamientos a seguir.
Las usuarias con Pap positivo entrevistadas expresaron haberse dado cuenta de su
diagnstico a travs del personal que le atendi en las clnicas de tratamiento de lesiones
tempranas de Ixchen o Profamilia, slo que la informacin no fue muy precisa.
Aqu vinieron los de la brigada y yo fui, y sal afectada me dijeron que yo tena una mancha escamosa
negra y que tenan que extraerme la matriz porque todava no se haba pasado a los ovarios, y lo que
ella no quera era que se pasara a los otros rganos y me mandaron al Bertha para operarme
[Mujer con Pap positivo, Managua]
Me dijeron que tena la infeccin, un pellejo que haba que revisarlo
[Mujer con Pap positivo, Ocotal]
Yo lleve el resultado del Papanicolaou y ah me explicaron cmo haba salido y que es lo que fue y me
iban hacer. Que tena una infeccin en el cuello del tero, de la matriz y tenan que hacerme una
ciruga porque ya estaba un poquito avanzado y eso era lo que me estaba molestando, tenan que
quitar eso. No me dijeron que tena tumor en el cuello de la matriz [Mujer con Pap positivo,
Matagalpa]
Impacto del diagnstico
Al conocer los resultados, las mujeres experimentaron sentimientos de tristeza, miedo y
preocupacin. La mayora compartieron los resultados nicamente con su pareja o un
familiar (mam).
Pas una experiencia horrible, l a lo mejor se descuid con una relacin sexual, fue de all donde yo
tuve una infeccin de trasmisin sexual, en base a eso me dijeron que, as me haba surgido una
infamacin crnica () parece que fue en el cuello uterino [Mujer con Pap positivo, Dipilto]
Fue una experiencia que no se la deseo a nadie yo creo que yo fui la culpable porque fui infel.
[Mujer con Pap positivo, Managua]
Me asust y me afig, despus a veces hasta lloraba y a veces me decan, pero mam, que es lo que
tiene all? Yo le deca: no s, hasta que me operen. Usted sabe que uno no tiene la confanza de hablar
esas cosas. Uno siente miedo, nervios algo as, como uno no sabe la clase de enfermedad, si es
maligna! [Mujer con Pap positivo, Matagalpa]
87
El total llega a ms del 100% por razones de redondeo.
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Tratamiento
Indican las mujeres que el tratamiento lo recibieron en las clnicas de Ixchen o Profamilia,
con una duracin de 1 hasta 8 meses. Las visitas realizadas al hospital o la clnica oscilaron
entre 2 y 6 veces. La mayora refri sentirse muy bien y alegre despus del tratamiento.
Yo me los hice, a m no me volvi a salir nada y entonces yo me sent alegre cuando la doctora me dijo
nadita tens. [Mujer con Pap positivo, Dipilto]
La mayora de las mujeres entrevistadas concluyeron su tratamiento. Indicaron que lo que
las motiv a iniciar y continuar su tratamiento hasta fnalizar, fue la explicacin de que
tenan un problema que poda convertirse en cncer si no se trataba; y el temor a morir
por esta causa.
Los factores que facilitaron su decisin de asistir, fueron: la gratuidad de los servicios
diagnsticos y del tratamiento; el tener con quien dejar a sus hijos e hijas (las que no, se los
llevaron a las consultas), considerado un aspecto muy importante cuando se trata de nios
pequeos, y contar con el apoyo econmico de su pareja y/o familia.
Doa Solingalpa, referida del MINSA a Ixchen con Pap positivo y cumpli el
tratamiento
Los acontecimientos
Doa Solingalpa es una mujer divorciada de 51 aos de edad, dedicada a vender
pan en la calle. Tuvo nueve hijos que ya son adultos, no sabe leer ni escribir. Al
escuchar en la radio que era bueno hacerse un examen llamado Papanicolaou,
tom la decisin de ir al centro de salud ms cercano.
El diagnstico
fue su primer Pap y se lo realiz en el Policlnico Trinidad Guevara en la ciudad de
Matagalpa, en Abril de 2007. A los tres meses, la doctora la busc en su casa para
entregarle el resultado y la transferencia a la clnica Ixchen, para la confrmacin del
resultado ya que fue positivo.
Ese da me dio el papel, un papelito pequeo y me dice, vaya para Ixchen, que ah le van
atender bien.
Doa Solingalpa acudi de inmediato a la clnica Ixchen en Matagalpa donde le
hicieron una colposcopia y biopsia. Le detectaron un cncer crvico-uterino que
necesitaba tratamiento.
El tratamiento
el diagnostico justifc su traslado al Hospital Cesar Amador Molina el 23 de Mayo,
y de all a la clnica nmero 4 del Hospital Bertha Caldern en Managua, donde se le
realiz una histerectoma radical (extraccin de la matriz).
Resultados
| 79 |
Mirando atrs: fuerzas, obstculos y estrs
Compartir con alguien
el primer obstculo que doa Solingalpa debi vencer fue la incertidumbre;
despus, la vergenza. Fue un factor estresante para doa Solingalpa, quien nunca
revel a sus hijos, ni a familiares ni amigos su diagnstico.
Yo era penosa, no le deca, aqu tena un hijo varn y l me deca: qu es lo que tiene usted?
Cuando l me deca as, yo me pona a llorar porque a m me daba pena. Usted sabe nos da
pena tener esa conversacin con los hijos. () Usted sabe que uno no tiene la confanza de
hablar esas cosas.
El momento decisivo para revelar su diagnstico fue la ciruga, la cual deba
enfrentar en el Hospital Bertha Caldern. As que llam a una hija que vive en Estel,
porque en el hospital le pedan que un familiar hiciera una donacin de sangre,
necesaria para programar la ciruga. Fue esto lo que la motiv a compartir fnal-
mente su diagnstico, su hija se moviliz desde Estel para acompaarla.
El dinero
el segundo obstculo para buscar tratamiento fue el dinero para los pasajes a
Managua. Tuvo que ganarse el pasaje trabajando, para lo cual tuvo que recoger de
lo poco que ganaba al da con la venta ambulante de pan.
Solo en los pasajes Los lunes me ganaba 200 o 300 pesos. Ya con eso ajustaba para todo.
El compromiso del personal de salud
Doa Solingalpa opina que la doctora que la atendi en su unidad de salud se preocup
por que doa Solingalpa conociera su resultado y que obtuviera una referencia a
tratamiento en la clnica Ixchen. El personal de Ixchen le orient al nivel apropiado para
la severidad de la enfermedad. Lo mismo para la situacin post-operativa.
El apoyo de un familiar
su hija de Estel, al conocer el diagnstico de su mam, se preocup y la acompa
en todo momento desde la ciruga, la gestin de los bonos de sangre, y el cuidado a
doa Solingalpa en la etapa post operatoria y de recuperacin.
Entender lo que tiene
a pesar que no se le dijo el nombre real de la enfermedad, si se le recalc la
necesidad de recibir tratamiento y en la cura necesaria.
La doctora slo eso me dijo, que tena infeccinNo me dijeron qu era la enfermedad, me
dijeron que era una infeccin en el cuello, cuando me iba a operar el Dr. slo me dijo que as se
cortaba la enfermedad y por eso me cortaban la matriz porque yo no tena daado el resto.
La determinacin de curarse
La preocupacin de uno, preocuparse por la salud de uno. () Yo estaba decidida porque usted
sabe uno se afige por los hijos que a veces tal vez ellos se preocupan al verlo a uno que no est.
| 80 |
Una buena transferencia y contra referencia
Primero me estuvieron chequeando en Managua, pero como perd una cita el Dr.
me hizo una transferencia para ac [Matagalpa].
Buen seguimiento
Ya tengo 4 aos de ser operada y gracias a Dios me estn chequeando.ahora para el 6 de
Octubre (2011) tengo cita en el hospital (Matagalpa)
Un desenlace feliz
Doa Solingalpa habla de su experiencia con otras mujeres.
Claro, si a veces nos ponemos a platicar con una seora, y le cont, y ella dice que ella padeci de
eso, de la enfermedad y dice ella que a ella le toco ms peor la enfermedad porque a ella le dola.
Doa Solingalpa, s tuviera que aconsejar ahora a alguna mujer con el mismo diagnstico,
qu le dira
Bueno, yo le dira a esa seora que padeca de cncer en la matrizle digo yo por qu no se
opera? Yo gracias a Dios me mantena sola. Entonces ella me dice: Quin me va a ver? No,
vaya vaya a verse al hospital. Va a ver que la van operar y usted no se va a morir. Yo le digo:
Cuando yo me d cuenta que usted est operada yo le voy ayudar. Le voy a llevar un bocadito de
comida.
Sobre si la enfermedad vuelva
No yo pienso que Dios primero, que no. Porque como yo le dije al Doctor, que me sacara hasta
la matriz para que no tuviera problemas despus no me quede alguna raz, algo.
Doa Solingalpa se siente bien.
Me siento tranquila, ya no me siento mal. () Yo me siento feliz gracias a Dios. Como que el
seor me hecho de nuevo.
Las mujeres sealaron como obstculos principales para acudir y cumplir con el tratamiento: el
miedo al tratamiento, el no tener apoyo para el cuidado de los hijos, el permiso del empleador, y
la falta de dinero para los pasajes, medicamentos y otros costos asociados con el tratamiento
Algunas es por vergenza, otras porque dicen que les duele, otras porque les da miedo.
[Mujer lder local, Dipilto]
Por la familia porque son madres solteras y dicen que no tienen tiempo, por lo econmico, no tienen
ayuda Tambin infuye el hombre por celos o desconfanza. [Hombre lder comunitario, Ocotal]
A mayor distancia entre el hogar y los servicios de salud, los costos de movilizacin son mayores y
estos se incrementan cuando la usuaria se ve obligada a llevar con ella a sus hijos. El principal
apoyo para el cuidado de los hijos en ausencia de las mujeres, son los dems miembros de su
familia; no existen iniciativas comunitarias para apoyarlas en este sentido.
Resultados
| 81 |
En cuanto al costo del tratamiento, refrieron que los procedimientos fueron gratuitos, con
excepcin de una que tuvo que pagar C$600 crdobas por la colposcopia y biopsia.
88
Sin
embargo, en su mayora las mujeres tuvieron que comprar los medicamentos y fnanciar su
movilizacin hacia los lugares de tratamiento.
La mayora manifest haber recibido recomendaciones y citas para el control post tratamiento.
Algunas acudieron a dichas citas, pero otras se realizaron los controles en su centro de salud
o con otras ONG locales, por razones de accesibilidad.
No pareci ser determinante para decidir acudir o no a su tratamiento, el hecho de tener
quin les acompaara en su mayora indicaron ir solas o quin les cuidara la casa,
puesto que muchas indicaron dejarla cerrada.
Inasistencia y abandono del tratamiento
El personal de las unidades mviles, dijo conocer pocos casos de abandono en la etapa de
tratamiento o de control post tratamiento. Sin embargo, sealaron varias razones por los
casos conocidos. Otras categoras de respondientes tambin mencionaron varias razones;
todas estas se han resumido en la tabla 5.10.
Tabla 5.10 Razones para inasistencia y abandono del tratamiento, por categora de
respondientes (estudio cualitativo)
Mujeres
entrevistadas
Personal de
unidades mviles
Personal de clnicas
de atencin a
lesiones tempranas
Personal
gerencial
Agentes
comunitarios y
locales
Miedo al
tratamiento
Miedo al tratamiento Miedo al
tratamiento
Miedo al
tratamiento
Cuidado de los
hijos
Cuidado de los hijos Cuidado de los
hijos
Falta de dinero Falta de dinero Falta de dinero Falta de dinero Falta de dinero
Machismo, celos
del hombre,
permiso de
hombre
Machismo, celos del
hombre, permiso de
hombre
Machismo, celos
del hombre,
permiso de
hombre
Machismo, celos del
hombre, permiso
de hombre
Percepcin de riesgo
Migracin interna
Lejana de
comunidades
Creencias
religiosas
Autoestima baja,
vergenza
Fuente: elaboracin a cargo de los autores.
88
Se desconocen las circunstancias en que se dio este cobro, dado que la atencin en el marco del
programa era gratuita.
| 82 |
El resumen confrma algo ya observado en el modelo probit en cuanto a factores que
limiten el uso de los servicios para el Pap, es decir, la importancia del cuidado de los
pequeos hijos. El asunto es, con quin dejar los hijos?
Lo que las y los dems consultados no mencionan en trminos de obstculos, es el tema del
acompaamiento psicolgico de la mujer:
En principio yo creo que tiene que ver con la parte psicolgica, porque en principio si una mujer fue
diagnosticada con cncer, solo tiene el equipo mdico y no el psicolgico, entonces la mujer se le tiene
que atender psicolgicamente, porque ella lo mira como sinnimo de muerte, entonces dice: para qu
voy a ir si me voy a morir, pero si le damos una atencin psicolgica le levantamos su autoestima le
explicamos todo el proceso y todas las diferentes fases que va a pasar, las oportunidades que va a tener
para salir de ese problema, considero que la mujer no va a abandonarlo. Pero si no se le da atencin
psicolgica a ella y la familia, porque la familia juega un factor muy importante de la red de
autoestima, y sobre todo en cmo tratarla, se le baja la autoestima.
[Mujer funcionaria gobierno local, Ocotal]
De acuerdo al personal de las clnicas de tratamiento, los elementos que contribuyeron a
que las mujeres no abandonaran su tratamiento fueron conocer el resultado, el estadio, el hecho
de que poda ser curada.
Al mismo tiempo, y contrario a estas perspectivas de las mujeres usuarias, algn personal de
las unidades mviles y algunos lderes comunitarios identifcaron la falta del permiso del
hombre, los celos masculinos o el machismo del marido, como las causas por las cuales
muchas mujeres con Pap positivo no busquen y cumplan el tratamiento.
Una limitante para recuperar a las usuarias que abandonaron su tratamiento, fue que al
momento de su captacin por las mviles, no se registr adecuadamente su direccin
domiciliar, o bien se captaron en cooperativas o haciendas de caf o tabaco, sin registrar su
domicilio.
Del total de las 13 entrevistadas con Pap positivo, todas comenzaron el tratamiento, pero
dos mujeres lo abandonaron. Una no acudi al control posterior al tratamiento, retirndose
sin haber sido dada de alta; dijo que no volvi al control porque pens que despus de la
limpieza que le hicieron, haba quedado limpia. Aunque le dijeron que deba acudir a
controles, ella no consider necesario volver. La otra refri que el abandono fue por el
descuido, la falta de tiempo y de dinero.
Anlisis sistemtico de la cadena de tratamiento (estudio cuantitativo)
Descripcin general de la cadena de tratamiento
Siguiendo la lgica de la intervencin, se pregunt a las mujeres con diagnstico positivo
sobre los pasos que siguieron luego de ser diagnosticadas. Esto sirvi para poder reconstruir
los espacios en donde pudieron haber abandonado la cadena de tratamiento, o determinar
si no haban asistido a ninguna etapa de la misma. En este anlisis se consideraron todas las
mujeres con Pap positivo encontradas en la encuesta CDR-Ixchen (71 mujeres).
Resultados
| 83 |
Se reconstruy la cadena de tratamiento del programa, haciendo una distincin entre las
mujeres que fueron diagnosticadas durante la intervencin (59) y las que fueron
diagnosticadas antes (12) (ver fgura 5.8). Para cada seccin de la cadena de tratamiento se
asignaron los nmeros de las mujeres que participaron o no en cada etapa. La cadena de
tratamiento va desde:
(1) el diagnstico de la enfermedad;
(2) un primer tratamiento;
(3) una primera cita de control en donde se verifca si se puede dar de alta o si se requiere
una segunda fase de tratamiento; para luego seguir con
(4) un segundo tratamiento.
La cadena llega hasta esta fase, dado a que las mujeres encuestadas no tenan ms avances en
su propia cadena de tratamiento, es decir consideran que estn pendientes de seguimiento
(8 de las 59 mujeres); o abandonaron en este nivel la cadena de tratamiento (4/59).
Figura 5.8 Cadena lgica de la intervencin de Ixchen en los casos positivos
lnusistentes (z)
Abundcncs (zz)
Pup lxchen
(e-)
Pre lxchen
(1z)
Si (1z)
nc (c)
Si (1z)
nc (c)
nc
usistic (-)
Si
usistic (s)
Si
usistic (-s)
nc
usistic (1a)
Si (e)
Si (zz)
nc (-)
nc (1z)
Si (a)
nc ()
Si (1z)
nc (c)
Pcsitivc
(z1)
negutivc
(se-)
Lurunte
lxchen (ss)
c
n
c
u
s
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c
o
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n
c
t
n

c
r

c
o
u
t
a
o
t
Fuente: Elaborada por los autores.
Del total de las 59 mujeres encuestadas que tuvieron un Pap positivo detectado durante la
intervencin de Ixchen, 2 mujeres (el 3% del total de las mujeres con Pap positivo) no
iniciaron el tratamiento. Entre las razones manifestadas por las dos usuarias, se encontraba
la falta de dinero ya que consideraba que el tratamiento era muy costoso, y el no poder
tratarse porque estaba embarazada. Uno de los principales hallazgos encontrados en la
| 84 |
cadena de tratamiento elaborada con los datos de la encuesta, se refere a los abandonos.
89

Se observ que unas 22 mujeres (37% de 59) abandonaron la cadena de tratamiento en dos
etapas particulares: la primera en el medio de la cadena, luego del primer tratamiento (18
mujeres, 30%), y la segunda al fnal de la cadena luego de la primera cita de control y de la
referencia a un segundo tratamiento (4 mujeres, 7%).
Oyanka: quien tuvo un Pap positivo, pero no cumpli con todo el tratamiento
Oyanka se autodefne como una mujer complicada de salud. Para cuando recibi
el resultado del Pap en el ao 2007, realizado en el centro de salud Lacayo Farfn en
el municipio de Matagalpa, ya haba experimentado hospitalizaciones por trombo-
sis venosa profunda de sus miembros inferiores.
Con 18 aos de edad ya tiene dos hijos. Su marido y sus suegros la apoyaron para
acudir a Ixchen Matagalpa a recibir tratamiento, pues la biopsia report una lesin
cervical moderada y como ella misma refere,me hicieron una limpieza.
El benefcio de recibir el tratamiento gratis en septiembre del mismo ao, estuvo
acompaado por una atencin amable. Al mes siguiente, durante su cita control post
tratamiento se afrmaba que todo haba salido bien. Eso dio tranquilidad y percepcin
de curacin a Oyanka. Ella est consciente sobre la importancia del cuido de la salud:
Yo creo que la tenemos que cuidar porque si no la cuidamos nosotros nadie va a ver por nosotros.
Sin embargo, en el mes de Agosto del ao 2008, regres a Ixchen a realizar su Pap
de control, pero despus fall a su cita para conocer el resultado - nunca supo el
resultado de su examen de control. De haber ido sabra que las buenas noticias
continuaban, pues su cuello estaba negativo de clulas malignas. Oyanka aduja que
no asisti a retirar su resultado.
como ya me haba dicho el doctor que haba salido bienme descuid y ya no segu yendo.
Desde entonces pasaron ms de dos aos hasta que Oyanka tom la decisin
acertada de realizarse un Pap de control en el centro de salud de su comunidad.
Est esperando la llegada del resultado.
89
Inasistente y abandono: aun cuando Ixchen no ha incluido esta categora entre sus datos, se
consider pertinente distinguir esta categora de la de inasistentes. Las mujeres inasistentes fueron
aquellas que despus de ser diagnosticadas decidieron no iniciar ningn tratamiento; por otro lado, las
mujeres que abandonaron la cadena de tratamiento, son aquellas que iniciaron con un posible
tratamiento, y luego de este, dejaron de asistir ya fuese a citas de control, o a tratamientos
recomendados posteriormente; por lo que no fueron dadas de alta o declaradas curadas.
Resultados
| 85 |
El consejo que dara a otras mujeres que no se han hecho el Pap:
Bueno yo slo le recomiendo que se lo hagan porque a veces uno confa en el marido, pues...
En su comunidad no se habla abiertamente sobre el cncer de crvix:
es que la gente de aqu, las cosas son privadas, no lo andan diciendo...
Su mayor preocupacin es el pago de exmenes que deben enfrentar las mujeres.
Ve, yo le recomiendo que ayuden a las mujeres, pues que no tienen capacidad para pagar un
examen de esos porque en Ixchen todo es pagado y a m gracias a Dios me ayudaron a hacer las
cosas gratis, porque si no me hubiera tocado pagar.
La pareja tambin es parte del problema y de la solucin
Julio lleva siete aos de vivir junto a Oyanka y toman decisiones juntos. El permiso
para acudir al centro de salud no es una prctica entre ellos, solo la comunicacin,
l refere que estar juntos tambin es un compromiso:
No, nosotros slo somos, o sea, juntos, pues, como se dice popularmente, estamos juntos, pero
tenemos una relacin, pues, normal, como de casados.
Su trabajo como mecnico automotriz le ayuda a mantener a su pequea familia de
dos hijos. Julio piensa que es bueno que la mujer se cuide pero percibe con tristeza
la noticia que Oyanka tuvo una enfermedad. Conoce que el hombre trae problemas
a la casa, lo que afecta la salud de la mujer. Valora el uso del condn.
En principal, siempre el preservativo, porque vos sabs que la salud en la mujer, s, vos sabs
que en veces uno, como te digo, trae sus problemas y uno, a lo mejor ni sabe, pues, qu tipo de
problema trae, y entonces uso siempre el preservativo ms que todo.
El apoyo de sus padres facilit que ambos buscaran el tratamiento de Oyanka
Segn Julio, sus padres les han apoyado.
Mi pap es una persona de edad.pero al pasar ya como un mes y medio ya vino mi mam y
ya se hizo cargo ya de vuelta de la nia. () Yo no tena ms familia, pues, aqu, cerca, pues,
entonces no podamos contar con nadie ms, pero gracias a Dios, de ah supe solucionar y
salimos adelante.
Si el resultado de Oyanka saliera nuevamente positivo, Julio sabe lo que tiene que hacer:
Esteeee casualmente hace poco se fue a hacer ese Pap, pero no le ha salido, Pero segn lo que
salga, entonces, ni modo, vamos a tener que buscar el tratamiento.
Como pareja de Oyanka y la comunicacin que hubo entre ellos, a travs de ella
supo sobre la atencin en Ixchen.
Este, una atencin muy buena. S pues, buena porque la atendieron bien, le dieron tratamiento;
le dieron la oportunidad de seguir yendo.
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Comparacin de la cadena de tratamiento de la encuesta con datos de Ixchen
Para comprender la cadena de tratamiento desde los datos totales del programa de Ixchen,
se realiz una comparacin entre la cadena reconstruida desde la encuesta, con la base de
datos de Ixchen de las 4,432 mujeres con diagnsticos positivos; especifcando el nmero
de mujeres con diagnsticos positivos que fueron detectados exclusivamente por las
unidades mviles (2,211 mujeres), y no aquellos que fueron referidos por establecimientos
del MINSA u otros (2,251 mujeres).
90

En el anexo L (CD-ROM) se presentan los datos correspondientes, y concluimos que los
datos de la cadena de tratamiento reconstruidos en base a la encuesta son razonablemente
comparables con la base de datos de Ixchen. Esto es relevante a continuacin.
Seguimiento o abandono de la cadena de tratamiento
Como ya se observ en la cadena de tratamiento de los datos recolectados por la encuesta,
un total de 27 mujeres fueron dadas de alta dentro del programa, quienes representan un
46% de las 59 mujeres con diagnstico positivo encuestadas. As mismo, un 3% de los casos
no asisti a ninguna etapa de la cadena de tratamiento y un 37% abandon la cadena de
tratamiento en algn momento.
Abandono al medio de la cadena de tratamiento: segn la reconstruccin de la cadena de
tratamiento, 18 mujeres abandonaron la cadena despus del primer tratamiento (30%) y 4 al
fnal (7%). De la primera fase de abandono, se conoce que generalmente, al terminar el
primer tratamiento, las mujeres eran remitidas para una cita de control. El abandono en
este caso se gener especfcamente con la no asistencia a la cita de control despus del
primer tratamiento.
Aparentemente, la razn principal del abandono en esta etapa es la de no haber recibido
una cita de control (12 de las 18 mujeres), no obstante, dado que se trata de la percepcin de
las usuarias, asumir esta como una razn de abandono sera sesgado. En las fguras 5.9 y
5.10, se dividieron los grupos de mujeres por tipo de diagnstico (percibido) y tratamiento;
para verifcar si existe alguna relacin con el tipo de tratamiento recibido, con el hecho de
seguir o no el tratamiento.
90
Esta distincin se realiz a la luz del estudio costo-efectividad, en donde se hizo una clasifcacin de los
diagnsticos realizados y las fuentes de referencia de los mismos. Los datos se obtuvieron de las bases
de datos de mujeres con diagnsticos positivos proporcionadas por Ixchen.
Resultados
| 87 |
Figura 5.9 Mujeres que siguieron en la cadena de tratamiento por tipo de diagnstico y tratamiento
Diagnostico
Tratamiento 1
Seguimiento (39)

x 6 Crioterapia
x 4 Farmacolgico
x 10 Farmacolgico
x 3 Asa trmica
x 3 Crioterapia
x 6 Histerectomia
x 3 Crioterapia
x 1 Quimioterapia
x 1 Radioterapia
x 1 Farmacolgico
x 1 No sabe
= VPH = Lesin temprana = CaCu
Fuente: Elaborado por los autores con datos de la Encuesta CDR-Ixchen (2011).
Esta relacin puede ser relevante, ya que cada tratamiento puede ser de mayor o menor
tiempo, o ms invasivo que otro; lo cual podra ser determinante para decidir si seguir
adelante o no en la cadena de tratamiento.
En la fgura 5.9 se clasifcaron por diagnstico y tratamiento recibido a las mujeres que
siguieron en la cadena de tratamiento (39 mujeres), despus del primer tratamiento. Se
puede observar entre estos casos que 29 mujeres tenan diagnsticos (segn percepcin) de
lesiones tempranas y cncer crvico-uterino; y 10 mujeres dijeron tener VPH. Entre los
tratamientos recibidos, 15 mujeres dijeron haber recibido un tratamiento farmacolgico
(38% de 39 casos), 12 dijeron haber recibido crioterapia (31%), y a 6 les realizaron una
histerectoma (15%).
Dadas estas cifras, aparentemente las mujeres que siguieron en la cadena, tenan
tratamientos menos invasivos y que tomaban menos tiempo de su parte. Es decir que
aunque el tratamiento farmacolgico, requiere de la responsabilidad y disciplina de tomar
medicamentos a determinadas horas, por un ciclo defnido; no implicaba que las mujeres
pasaran fuera de sus hogares por largos perodos de tiempo. Cabe recalcar, que de entre los
39 mujeres que siguieron en la cadena, un 30% tiene nios de entre 0 a 6 aos en el hogar;
una razn importante para permanecer en el hogar, y por la que un tratamiento que no
implique movilizacin puede ser el ms deseado.
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Figura 5.10 Mujeres que abandonaron la cadena de tratamiento por tipo de diagnstico y tratamiento

x 2 Crioterapia
x 1 Farmacolgico
x 7 Farmacolgico
x 1 No sabe
Diagnostico
Tratamiento 1
No le dieron cita de control Con cita de control

x 1 Hysterectomy x 1 Crioterapia
x 1 Asa trmica
x 3 Farmacolgico
x 1 Asa trmica

Abandono (18)
= VPH = Lesin temprana = CaCu
Fuente: Elaboracin a cargo de los autores, con datos de Encuesta CDR-Ixchen (2011).
En la fgura 5.10, se clasifcaron por diagnstico y tratamiento recibido a las mujeres que no
siguieron en la cadena de tratamiento (18 mujeres), despus del primer tratamiento, es decir
aquellas que no asistieron a la primera cita de control. De entre las 18 mujeres, 12
manifestaron no haber recibido ninguna instruccin para una cita de control, y 6 dijeron
haber recibido, pero no haber asistido. Las razones para no seguir en esta etapa, de parte de
las mujeres a las que si se les dio cita de control (6 mujeres), o se les indico que deban
realizarse un Pap de control, y no asistieron son variadas:
1) la distancia entre su hogar y el centro para realizarse el control;
2) la falta de personas en el hogar para dejar a los hijos;
3) la falta de dinero para movilizarse hasta el lugar del control;
4) falta de voluntad para realizarse el control (no querer);
5) el hecho de que Ixchen no regres a la comunidad para hacer el control ellos mismos;
6) porque an no ha cumplido el tiempo necesario para realizarse el control.
De entre los 18 casos que no siguieron tratamiento, un 28% son diagnsticos de VPH, y un
67% son infamaciones del cuello uterino o lesiones tempranas y solamente una mujer dijo
haber sido diagnosticada con cncer crvico-uterino. Con respecto a los tratamientos
recibidos, un 61% de los tratamientos indicados son farmacolgicos, estos casi en su
totalidad indicados para tratamiento de lesiones tempranas (solamente 1 caso de VPH);
mientras que un 17% de las mujeres dijo haber recibido un tratamiento de crioterapia, lo
cual indica que las lesiones no necesariamente eran avanzadas, debido a que los
tratamientos son ms cortos (las mujeres que no siguieron en la cadena de tratamiento y no
tenan cita de control dijeron que su tratamiento haba tenido en promedio una duracin
de 60 das). Sin embargo, las mujeres que siguieron el tratamiento (en la fgura 5.9),
Resultados
| 89 |
tambin tenan tratamientos no invasivos que probablemente no implicaban mucho
tiempo; por lo que en este caso, la posible razn para abandonar la cadena de tratamiento,
podra estar relacionada a la percepcin de las mujeres sobre su enfermedad, y a la gravedad
de la misma.
Aun as, la principal razn de abandono aparentemente es no tener una cita de control, o
no habrsele indicado que deba realizarse nuevamente un Pap de control. Si bien esto
puede ser un vaco o respuestas sesgadas de las participantes del estudio, podra ser til
investigar con mayor profundidad las razones por las cules no se asiste a una cita de
control, lo cual, al fnal, hace que las mujeres no conozcan el estado actual de su
enfermedad y abandonen un tratamiento eventualmente necesario.
Abandono antes del segundo tratamiento: siguiendo la cadena de tratamiento, luego de la cita
de control, 27 mujeres fueron dadas de alta, y a 12 se les indic nuevamente un tratamiento
luego de corroborar su estado. De las 12 mujeres a las que se les indic un tratamiento
nuevamente solamente 8 lo realizaron, y 4 lo abandonaron en esta etapa. De las mujeres
que se realizaron un tratamiento en esta etapa, la mitad recibieron tratamiento
farmacolgico, y el resto tratamientos ms invasivos como la histerectoma y la crioterapia,
siendo este ltimo recomendado a aquellas mujeres que se haban realizado un tratamiento
farmacolgico en la primera fase y presentaron VPH en su Pap de control. No se
investigaron en esta seccin, las motivos para abandonar el tratamiento en esta etapa, ya
que las mujeres no brindaron razones especfcas de abandono; solamente uno de los casos
se relacion con efectos secundarios del primer tratamiento (sangrado y dolor), del resto se
desconocen las razones.
5.6 Colaboracin pblico-privada
Pregunta 5 de investigacin Qu tan efectiva ha sido la intervencin en trminos de
formacin y sustento de la colaboracin pblico-privada?
El convenio
La idea original de desarrollar un programa que respondiera a los desafos de las bajas
coberturas de Pap en el pas, el nmero considerable de casos de cncer crvico-uterino
detectados en un estado avanzado y a las limitaciones existentes para el tamizaje en zonas
rurales, fue presentado por Ixchen en el marco de los esfuerzos de la Alianza Nacional para
la Prevencin del Cncer Crvico-Uterino, con el fn de articular esfuerzos y oportunidades.
Es as cmo se estableci un convenio entre el MINSA e Ixchen para la implementacin de
lo que se denomin programa sectorial. Los roles complementarios previstos para las
entidades participantes fueron:
Ixchen: implementador del programa mediante las unidades mviles para el tamizaje y las
clnicas de tratamiento para lesiones de bajo grado. Deba coordinar con el Ministerio de
Salud y los SILAIS la organizacin de las visitas de las unidades mviles a la comunidad,
| 90 |
para asegurar la convocatoria a las mujeres. Recibira referencias de mujeres provenientes
de la red de servicios del MINSA, para tratamiento de lesiones de bajo grado y a su vez
gestionaba la referencia de lesiones de alto grado hacia hospitales del MINSA. Tendra el
compromiso de capacitar al personal de salud en las nuevas normas tcnicas de preven-
cin, deteccin y tratamiento del cncer crvico-uterino y transferirles el modelo de
trabajo basado en SDSR.
Ministerio de Salud: coordinara con Ixchen las visitas de las unidades mviles a las
comunidades, en coordinacin con los SILAIS y centros y puestos de salud correspondien-
tes. Referira a las usuarias de sus unidades estacionarias con Pap alterados, para que a
travs del programa sectorial se les ofreciera exmenes confrmatorios y tratamiento, al
tiempo que recibira y tratara en sus hospitales a las mujeres referidas por las clnicas de
Profamilia e Ixchen. Deba acompaar a las unidades mviles a las visitas comunitarias,
ofreciendo servicios complementarios dirigidos a mujeres y nios y nias menores de
cinco aos.
Red de brigadistas comunitarios: estaran a cargo de la convocatoria masiva en las comuni-
dades, as como de la bsqueda y sensibilizacin de mujeres que no asistieran a recoger
sus resultados o que abandonaran el tratamiento en algn momento del mismo.
Apoyaran a las unidades mviles en la visita domiciliar a mujeres con resultados
positivos para cncer crvico-uterino.
Sociedad Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia (SONIGOB): responsable de las capacitacio-
nes iniciales a las organizaciones miembros de la Alianza (inclusive personal de MINSA/
SILAIS, Ixchen y Profamilia) que se haran cargo de realizar el tamizaje y el tratamiento de
las lesiones, con base a las normas tcnicas para la prevencin, deteccin y tratamiento
del cncer crvico-uterino recin aprobadas por el Ministerio de Salud.
Profamilia: a travs de esta red se proveera servicios de tratamiento de lesiones de bajo
grado a las mujeres que as lo requirieran, en lugares donde Ixchen no tena capacidad de
cobertura total de la demanda.
La prctica
A raz de la implementacin del programa, se pueden identifcar avances importantes en la
lucha contra el cncer crvico-uterino. Aunque no era un objetivo directo del programa, la
intervencin pudo haber sido fundamental en la generacin de sinergias entre los socios
del programa, la creacin de conciencia entre los tomadores de decisiones, y en el
posicionamiento del tema en la agenda pblica. Los avances ms relevantes son:
Decreto Ministerial para la creacin del Comit Nacional para Prevencin y Control del
Cncer (Diciembre 2006).
Apertura de 13 clnicas de tratamiento de lesiones tempranas en hospitales departamen-
tales del MINSA (2009).
Aprobacin del Protocolo de Prevencin del Cncer Crvico Uterino a travs del tamizaje
con Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA) y tratamiento con crioterapia (2010).
Elaboracin del Plan Estratgico Nacional para la Prevencin y Control del Cncer (2011).
La realizacin de jornadas nacionales de toma de Pap por el MINSA, con la participacin
de Ixchen para la lectura de las muestras (2010-11).
Resultados
| 91 |
Coordinacin
La relacin entre el programa y los diferentes niveles de atencin del MINSA fue variada, de
acuerdo a lo referido por el personal de los SILAIS entrevistados.
En SILAIS 1
91
, se indica que coordinaron muy bien las visitas a las comunidades y que se
logr el acompaamiento del personal de unidades de salud a las unidades mviles durante
las visitas. Sin embargo, a nivel organizativo, el rol del MINSA terminaba con la preparacin
de la visita; no hubo reuniones de retroalimentacin, ni se les remiti la informacin sobre
los servicios realizados.
En SILAIS 2, la coordinacin la califcan como muy buena dado que participaron desde el
inicio en este proceso, se realizaron reuniones peridicas entre personal delegado de Ixchen
y del SILAIS. En estos espacios se comparta la prestacin de servicios de las unidades
mviles y de la clnica de atencin de Profamilia relativas a las mujeres que requirieron
tratamiento posterior al diagnstico de Pap, adems se planifcaban las acciones para el
prximo mes.
Personal del SILAIS 3 observ que acompaaba eventualmente las visitas, apoyaba la
convocatoria de las mujeres y refera usuarias a la clnica de Ixchen. Dijeron que intentaron
realizar reuniones de coordinacin, pero que al fnal solo lo lograron con Ixchen y no con
Profamilia u otros actores. La transferencia de mujeres con cncer invasor hacia los
hospitales departamentales se realiz de acuerdo a lo acordado.
Si bien la coordinacin a nivel de programa, entre los diferentes SILAIS y el Centro Ixchen,
no fue siempre tan fuerte; a nivel de servicio, sta era bastante buena: los puestos de salud
fjos del MINSA remitieron un nmero considerable de clientes a las unidades mviles de
Ixchen, constituyndose en la mitad de todos los clientes que asistieron Ixchen.
El personal de Profamilia se auto-identifc como un prestador de servicios poco vinculado al
programa. No saban que eran parte de una estrategia para reducir el cncer crvico-uterino, y
dicen no haber participado o sido convocados a reuniones de retroalimentacin ni de
evaluacin con Ixchen. Aparentemente fue una relacin ms de tipo comercial que de asocio.
Las personas que integran la red de brigadistas y lderes comunitarios en salud, refrieron
haber apoyado el programa sectorial organizando las visitas a las comunidades y ayudando
a la bsqueda de mujeres con resultados alterados.
S, yo anduve con ellas ah porque un da anduvimos buscando una seora que sala con problemas y
no la hallbamos. Ese da las anduve acompaando en una comunidad que es largo de aqu.
[Lideresa comunitaria, La Dalia]
Identifcaron la iniciativa como necesaria e importante para las mujeres de sus
comunidades, refrieron estar en contacto tanto con el personal del MINSA que atiende sus
comunidades, como con las unidades mviles del programa sectorial.
91
Los tres SILAIS donde el personal fue entrevistado, son annimos con el fn de proteger el carcter
confdencial de la informacin recibida a travs de entrevistas.
| 92 |
Bueno ellas vinieron aqu muy amables, la doctora, las que las andaban acompaando, trataron con
mucho cario a las mujeres, a nosotros las mujeres y todo fue muy confdencial, y fue muy bueno.
[Lideresa comunitaria, Dipilto]
Los gobiernos locales participaron colaborando con la movilizacin de las mujeres que
requeran tratamiento fuera de su comunidad. El apoyo consista en dinero para la
movilizacin y transporte, entre otros. Aunque la participacin de los gobiernos no fue
uniforme, sta se constituy en una solucin para las mujeres que no tenan las facilidades
para movilizarse.
Hay un pequeo fondo, no vamos a decir que tan exagerado, pero s, se ha dejado un fondo pequeo
para estas atenciones que son casos muy especiales, por ejemplo el caso de la que fue captada, que est
en quimioterapia en Masaya [Gobierno local, Dipilto]
Transferencia de capacidades
De acuerdo con los informantes del MINSA, su personal no fue involucrado en la realizacin
de las pruebas de Papanicolaou, ni para dictar charlas educativas en las comunidades. La
transferencia de conocimientos de Ixchen al personal de MINSA, en el enfoque de gnero y
derechos humanos, casi no tuvo lugar. Lo mismo ocurri en el fortalecimiento de la
capacitacin tcnica para hacer la prueba de Papanicolaou, la cual estuvo a cargo de
SONIGOB. En Ocotal y Matagalpa, el personal de las unidades mviles de Ixchen refri una
nica capacitacin sobre tcnicas para la toma de Pap y consejera para personal del MINSA
y Profamilia. Sin embargo, los materiales educativos utilizados fueron de uso exclusivo de
las unidades mviles y clnicas de tratamiento de Ixchen; no los compartieron con las
unidades el MINSA y Profamilia.
Un aporte signifcativo del programa sectorial iba a ser las capacitaciones sobre las normas
tcnicas a la red primaria del MINSA, como un apoyo al Plan Estratgico Nacional. Sin
embargo, esto no se dio de manera uniforme en todos los SILAIS (en uno de ellos informan
que no hubo transferencia o desarrollo de las capacidades de su personal en el marco de la
implementacin del programa).
Sistema de referencias
No se acord un sistema de gestin de datos para la referencia y contra referencia de las
mujeres, hacia y desde los servicios pblicos. En algunos casos, los expedientes de mujeres
tratadas por Profamilia fueron retirados por Ixchen y no se dejaron copias de los mismos,
tampoco se remitieron informes al MINSA una vez fnalizado el programa. Esto constituye
una limitante para el seguimiento a las mujeres en los servicios pblicos. Lo que signifca
que no es posible garantizar la continuidad en la atencin, elemento esencial para lograr la
adecuada calidad en la atencin.
No hubo una transferencia de expedientes o de historias clnicas de las mujeres. Esas quedaron en las
clnicas y las clnicas quedan en los territorios. Entonces cada clnica de lesiones tempranas tiene la
historia, tiene el expediente de las mujeres que atenda. Entonces la posibilidad de seguimiento en la
unidad de salud, ah tens razn, pues, eso no, no se hizo... [Personal gerencial nacional, Ixchen]
Resultados
| 93 |
Manejo de informacin
En uno de los tres SILAIS entrevistados, lograron incorporar en su estadstica las atenciones
realizadas por las unidades mviles y clnicas de tratamiento de lesiones tempranas del
programa sectorial, pero esto fue producto de la coordinacin local y no fue una
coordinacin generalizada.
El manejo de los expediente clnicos no fue estandarizado, lo que provoc que la
informacin registrada en ellos fuera variable, con vacos de informacin relevantes para el
seguimiento a las mujeres.
Una base de datos es esencial en todo programa de prevencin del cncer cervical. La que
manej Ixchen se perdi en un siniestro, dado que no se contaba con un sistema de
respaldo (backup). Despus, slo se recaptur la informacin de las usuarias con Pap
positivos tratadas, las con Pap negativos y sin Pap, quedaron registradas en libros
solamente. Esto fue una limitante expresada por Ixchen para trasladar esa informacin al
MINSA y para el presente estudio.
5.7 Costo-efectividad de la intervencin
Pregunta 6 de investigacin Qu tan costo-efectiva ha sido la intervencin en trminos de
los costos por examen y costos por caso detectado?
Para lograr el objetivo del estudio y analizar qu tan costo-efectiva ha sido la intervencin,
en trminos de los costos por examen y costos por caso detectado del programa
implementado por Ixchen, se realizaron los siguientes pasos:
1. Anlisis de costos y asignacin de costos indirectos y costos administrativos a los
diferentes componentes del proyecto (unidades mviles de Ixchen y clnicas de atencin
a lesiones tempranas, CLT, con una especifcacin de los costos incurridos en el sub-
componente de educacin).
2. Clculo del costo por examen y por caso detectado (con especifcacin de los costos en
educacin por examen).
3. Clculo del costo promedio por caso tratado en las clnicas de tratamiento de lesiones
pre-cancerosas.
4. Estimacin del nmero de aos de vida salvados, sobre la base de un anlisis detallado de
los registros del proyecto, desglosando (i) las mujeres captadas por las unidades mviles,
y (ii) las mujeres captadas y remitidas por el Ministerio de Salud (MINSA).
5. Estimacin del costo total (deteccin y tratamiento) por ao de vida salvado.
6. Identifcacin de los otros benefcios asociados con el proyecto.
7. Anlisis del costo-efectividad de los diferentes elementos de la intervencin; comparacin
con otros proveedores en Nicaragua, otras estrategias de prevencin del cncer crvico-
uterino, y otros proyectos y programas reportados en la literatura; comparacin del costo de
aos de vida salvados con el producto interno bruto (PIB) per cpita.
El anexo 4 presenta los detalles metodolgicos para el anlisis y los clculos.
| 94 |
Costos
Todos los costos incluidos en el presupuesto de los Pases Bajos, adems de una
contribucin del UNFPA, deberan considerarse como costos directos, incurridos
especfcamente para la implementacin de este proyecto.
Tambin se deben tomar en cuenta, los costos incurridos por las mujeres para la realizacin
del Pap y visitas a la CLT.
Para el examen de Pap, el 95% de las mujeres no tuvieron gastos de bolsillo. El tiempo
para asistir a las unidades mviles fue poco, representando un costo de US$0.30 por
mujer; este costo de oportunidad es muy bajo y no fue incluido en los clculos.
Para el tratamiento de las que tuvieron un Pap positivo, las mujeres incurrieron en gastos
de bolsillo en concepto de transporte, alimentacin y medicamentos, en promedio
US$56. Sumando el costo de oportunidad de $10.20, el total de gastos es de US$66.20 por
mujer tratada.
Costo por examen de Pap
Bajo ciertos supuestos en cuanto al costo del uso de las unidades mviles, y los costos del
laboratorio, se calcula que el costo por prueba de Pap fue de US$28, por el total de las
mujeres atendidas (66,521 Paps). Sin embargo, slo teniendo en cuenta el nmero adicional
de Paps que se puede atribuir a las actividades del proyecto (44,058 Paps = efecto neto, ver
seccin 5.2), el costo aumenta a US$43.
Se estima, que el total de los costos
92
marginales del sub-componente de educacin, fue de
US$2,57 por cada Pap, (de los 66,521 Paps efectuados), lo cual constituye el 9% del costo
total de la prueba, US$28,33.
Tabla 5.11 Costo por examen de Pap
Categora Nmero de Pap Costo por examen US$ Observaciones
Total mujeres captadas por
unidades mviles
66,521 28.33 Costo marginal del
sub-componente
educacin, por prueba
de Pap: 2.57 (9%)
Mujeres captadas por
unidades mviles que no
hubieran hecho Pap en
ausencia del proyecto
44,058 42.77 Promedio del rango
identifcado por el
estudio cuantitativo
92
Los costos marginales relacionados con educacin, se estiman en US$170.678, y slo incluyen los
gastos en los que se incurri especfcamente para el sub-componente de educacin (y en los que no se
habra incurrido en ausencia de ste sub-componente). Tal suma incluye los costos del personal,
quienes dedicaron la mayor parte de su tiempo a actividades educativas (US$123.885 por seis
trabajadores sociales, que llevaron a cabo actividades de educacin comunitaria, y sesiones educativas
para los clientes que buscaban los servicios del equipo mvil). La cifra restante cubri los gastos de
materiales, equipos, y la produccin de una serie radiofnica dramatizada.
Resultados
| 95 |
Costo por mujer detectada con cncer crvico-uterino
Los registros del proyecto indican que un total de 4,432 mujeres recibieron tratamiento en
las CLT. El total incluye 2,211 mujeres captadas a travs de las unidades mviles, y 2,221 que
fueron remitidas por otras organizaciones, mayoritariamente por el MINSA.
Las mujeres con diagnstico positivo, incluyen un rango de diagnsticos asociados con el
cncer crvico-uterino, desde VPH y lesiones de bajo grado, hasta cncer invasor. En el
programa Ixchen todas las mujeres con estos diagnsticos, fueron remitidas a las CLT para
minimizar la potencial prdida de usuarias que pudieran necesitar tratamiento.
93

Entonces, el costo por mujer con diagnstico positivo detectado por las unidades mviles,
incluyendo todos los diagnsticos, asociados o no con progresin al cncer crvico-uterino,
fue de US$852. Incluyendo solamente las mujeres con diagnsticos asociados con el cncer
crvico-uterino, el costo por mujer sube a US$1,570. Esta cifra refeja el alto costo de captar
mujeres en lugares remotos, y el estrecho rango de servicios ofrecidos por el programa (que
hace que los costos no pueden ser compartidos).
Tabla 5.12 Costo por mujer con cncer crvico-uterino detectado
Categora Costo por mujer
detectada US$
Observaciones
Todas las mujeres captados por las
unidades mviles y remitidos a las CLT
852 No se incluyen las mujeres
captadas por el MINSA y
remitidas a las CLT
Mujeres captados por las unidades
mviles con diagnstico asociado con
el cncer crvico-uterino
1,570 No se incluyen las mujeres
captadas por el MINSA y
remitidas a las Clnicas de
atencin a lesiones tempranas
Fuente: elaborado por los autores. CLT (Clnicas de atencin a lesiones tempranas).
Costo por mujer tratada
Los protocolos del proyecto fueron diseados para minimizar las prdidas de mujeres
que pudieran necesitar tratamiento, tomando en cuenta el difcil acceso a las CLT para
las mujeres.
El cuadro presenta los costos por mujer tratada, (i) tomando en cuenta solamente los costos
de tratamiento en las CLT, e (ii) incluyendo todos los costos del proyecto. Los datos son
desglosados por fuente (unidades mviles o todos), y por tipo de diagnstico (directamente
relacionados con cncer crvico-uterino o no). El cuadro indica que el costo del tratamiento
en s, es relativamente bajo. La mayor parte de los costos del proyecto, son los del montaje y
funcionamiento de las unidades mviles.
93
En programas de clnicas estticas y de fcil acceso por parte de las usuarias, la mayora de mujeres con
diagnsticos leves no reciben tratamiento inmediato, pero son sujetos al monitoreo.
| 96 |
Tabla 5.13 Costos por mujer tratada
Categora Nmero de
mujeres
Costo de CLT
por mujer
tratada US$
Costo total del
proyecto por mujer
tratada US$
Observaciones
Todos los diagnsticos
Captadas por
unidades mviles
2,211 173 1,026 No se incluye el costo
para las mujeres, por
falta de datos para los
casos que no eran de
cncer crvico-uterino
Captadas por
unidades mviles,
MINSA y otras
organizaciones
4,432 87 512 No se incluye el costo
para las mujeres, por
falta de datos para los
casos que no eran de
cncer crvico-uterino
Diagnsticos relacionados con cncer crvico-uterino
Captados por
unidades mviles
1,200 385 1,956 Se incluye el costo para
las mujeres
Captados por
unidades mviles,
MINSA y otras
organizaciones
2,667 210 916 Se incluye el costo para
las mujeres
Fuente: Registros de Ixchen. (CLT = Clnicas de atencin a lesiones tempranas)
Costo por ao de vida salvado
El costo por ao de vida salvado es el parmetro normalmente utilizado en estudios de
costo-efectividad para comparar estrategias e intervenciones, y para valorar sus costos en
comparacin con un parmetro fjo.
94
La OMS
95
recomienda comparar el costo por ao de
vida salvado con el producto interno bruto (PIB) per cpita; cualquier intervencin con un
costo por ao de vida salvado menor que esta cifra se considera costo-efectiva. El promedio
del PIB per cpita en Nicaragua durante el perodo del proyecto era US$994.
96
Para calcular el costo por ao salvado en este programa, nos basamos en el nmero de aos
de vida salvados calculados anteriormente, con un clculo de referencia del mnimo y el
mximo de aos de vida salvados (seccin 5.5). Sobre esta base, y a partir de los costos
conocidos, se llega a los resultados presentados en el cuadro 5.14; todos estn por debajo
del PIB promedio indicado.
94
Goldie et al. 2005, Sherris et al. 2009.
95
WHO 2001.
96
Datos del Banco Central de Nicaragua.
Resultados
| 97 |
Tabla 5.14 Costo por ao de vida salvado, tomando en cuenta la edad de las mujeres
Categora Costo de ao de
vida salvado,
incluyendo
solamente
mujeres captadas
por la unidades
mviles
Costo de ao de vida
salvado, incluyendo
todas las mujeres
captadas por la unidades
mviles, por MINSA y
por otras organizaciones
Costo total del programa (al donante) (A) US$2,267,979
Costos incurridos por mujer que hizo
tratamiento (promedio para transporte,
medicamentos, alimentacin y tiempo)
US$66
Costos de las mujeres por ao de vida
salvado (B)
US$2.27
Escenario 1 Costo mnimo
Nmero de aos de vida salvados
(mximo) (C)
23,323 42,683
Costo programa por ao de vida
salvado (A/C=D)
US$97.24 US$53.14
Costo mnimo de ao de vida salvado
(D+B)
100 55
Escenario 2 Costo mximo
Nmero de aos de vida salvados
(mnimo) (E)
6,556 12,500
Costo programa por ao de vida
salvado (A/E=F)
US$345.94 US$181.44
Costo mximo de ao de vida salvado
(F+C)
348 184
Es importante distinguir entre los resultados para las mujeres captadas por las unidades
mviles, y el total de mujeres tratadas, de las cuales ms de la mitad fueron remitidas por
MINSA y otras organizaciones. La costo-efectividad total del proyecto aumenta
sensiblemente si incluimos todas ellas, porque se duplica el nmero de mujeres atendidas
en las CLT, sin incurrir en ms gastos de captacin a travs de las unidades mviles.
Comparacin con el costo-efectividad de otros proveedores en Nicaragua
El estudio reciente de Alvarado y Martnez (2010) compar el costo-efectividad de varios
programas de tamizaje de Pap en Nicaragua en el perodo 2000-2010. No se puede comparar
sus resultados directamente con este estudio, entre otras cosas, porque los autores asumen
que cada mujer tratada tiene una sobrevida de 20 aos, sin desglosar por la edad de las
tratadas ni el tipo de diagnstico.
| 98 |
El cuadro 5.15 muestra los resultados de Alvarado y los nuestros. Para facilitar la
comparacin, aplicamos la sobrevida de 20 aos a nuestros datos de vidas salvadas por la
unidad mvil, dando un costo por ao de vida salvado mnimo de US$149 y mximo
de US$531.
97
Tabla 5.15 Comparacin de costo-efectividad de diferentes programas en Nicaragua
Organizacin Costo por mujer
tratada US$
Costo de
ao de vida
salvado US$
Observaciones
MINSA 75 4 CLT fnanciados por UNFPA; costos no
incluyen captacin de mujeres ni Pap.
Cultivando la salud 321 19 Proyecto pequeo, solamente se incluyen
los costos de la ONG.
ICAS 1,558 91 Proyecto de bonos. No se incluyen costos de
establecimiento.
Fundacin Ortiz Guardin 982 58
Ixchen unidades mviles:
Resultados del
estudio de
Alvarado y Martnez
1,146 57 No se considera costos directos del MINSA,
Profamilia, y otros aliados en esta interven-
cin ni costos indirectos asumidos por las
pacientes.
No se toma en cuenta diferentes diagnsti-
cos, suponiendo que todos son vidas
salvadas.
Ixchen unidades mviles:
Resultados de este
anlisis de costo-
efectividad
1,026 149 531 Solamente se incluyen las mujeres captadas
por las unidades mviles, el clculo basado
en 20 aos de vida salvados promedio.
Solamente se incluyen diagnsticos
directamente relacionados con progresin al
Se incluyen los costos propios de las
mujeres.
La variacin en el costo-efectividad de las diferentes intervenciones se debe en parte a las
diferencias en los tipos de costo incluido. Sin embargo es notable que los proyectos de
organizaciones como ICAS e Ixchen, que se dirigen a grupos de difcil acceso y aplican una
gran parte de los recursos de sus proyectos a la captacin de esas mujeres, sean menos
costo-efectivos que los que trabajan con grupos ms accesibles. La valoracin del costo-
efectividad de provisin de servicios a grupos de difcil acceso, solamente representa una
parte del valoracin de ese tipo de proyecto, cuyos benefcios adicionales para las mujeres y
sus familias, en comunidades remotas y aisladas, son grandes pero difciles de medir en
trminos cuantitativos.
97
Estas cifras son ms altas porque nuestro clculo original en base del perfl de edad de las mujeres y la
expectativa de vida promedia da una sobrevida promedia mayor, y por lo tanto un costo por ao de
vida salvado menor.
Resultados
| 99 |
A nivel internacional existen varios estudios del costo-efectividad de diferentes mtodos de
tamizaje y tratamiento del cncer crvico-uterino. No se pueden comparar directamente con
los resultados de nuestro anlisis debido a diferencias en metodologa y enfoques.
Uno de los estudios ms relevantes para nosotros es el de Goldie et al. (2005), que compara
la costo-efectividad de ocho estrategias de deteccin y tratamiento del cncer crvico-
uterino en cinco pases (India, Kenia, Tailandia, Sudfrica y Per). Su objetivo fue identifcar
cul combinacin de mtodo y frecuencia de tamizaje es la ms costo-efectiva en cuanto al
costo por ao de vida salvado. Aunque hay mucha diferencia en el nivel de costos entre los
cinco pases, se demuestra que el tamizaje con Pap es menos costo-efectivo que la IVAA en
todos los pases estudiados, y en todos los escenarios de frecuencia de tamizaje. El costo del
servicio mdico por cada mtodo de tamizaje no vara mucho entre pases, pero el costo de
transporte y tiempo para las mujeres usuarias s vara, y representa un porcentaje
signifcativo del total. En el proyecto de Ixchen, los costos de transporte tambin son
considerables pero son cubiertos prcticamente todos por el programa.
Los resultados de Goldie et al., muestran que en todos los pases la mejor costo-efectividad
corresponde a una estrategia de un solo tamizaje durante la vida de la mujer usando IVAA,
seguido por la prueba de ADN del VPH una vez en la vida de la mujer. Clculos del costo por
ao de vida salvado de la estrategia ms costo-efectiva en cada pas, como porcentaje del PIB
per cpita, varan entre menos del 1% en la India hasta el 13% en Kenia, que es el pas ms
comparable con Nicaragua en cuanto a nivel de costos y PIB per cpita. Nuestros clculos del
costo por ao de vida salvado del escenario ms optimista (escenario 1 del cuadro 5.14) caen
dentro de este rango, a pesar de que el Pap es menos costo-efectivo que la IVAA.
Laboratorio de citologa cervical, en clnica de Ixchen, 2010, Esther Jurgens / ETC Crystal
Discusin y conclusiones
6
| 101 |
El presente informe analiz el efecto que ha tenido el programa sectorial implementado por
el Centro de Mujeres Ixchen en alianza con el MINSA, de deteccin y el tratamiento del cncer
crvico-uterino, sobre el comportamiento de bsqueda y uso de servicios de salud por parte de
las mujeres nicaragenses usuarias del programa. Basado en una metodologa mixta de
investigacin, combinando mtodos cuantitativos y cualitativos, se analizaron
especfcamente el alcance de la cobertura de los servicios prestados mediante las unidades
mviles de Ixchen y el tratamiento relacionado, junto con los factores que infuyeron en ste;
los cambios en la conciencia de las mujeres hacia el cncer crvico-uterino y otras aspectos de
SSR; el uso de otros servicios de SSR; los avances y desafos de la colaboracin pblico-privada
destinada al programa; y la costo-efectividad de la intervencin en varios aspectos.
A continuacin se profundiza la discusin de los resultados presentados, iniciado ya en el
captulo anterior, llegando a conclusiones que responden a las preguntas de la
investigacin.
6.1 Deteccin del cncer crvico-uterino
Pregunta 1 de investigacin Cul es el efecto de la intervencin en trminos de cobertura
(nmero de personas evaluadas para la deteccin de cncer crvico-uterino) en
comparacin con la situacin sin intervencin? Cules son los principales factores que
explican el alcance de la intervencin?
Se puede decir, con un 90% de confanza, que el efecto neto de la intervencin con respecto
a la cobertura de Papanicolaou representa entre 42 y 46 mil casos. Este efecto se corrobor a
travs de la creacin de una situacin sin la intervencin del programa (contra-factual). El
total de citologas cervicales, realizadas por el programa de Ixchen asciende a ms de 66 mil
casos. De este total, el efecto neto de la intervencin representa entre 63 y 69% del total
estimado entre 2006-2008.
Complementariamente, se decidi trabajar con un anlisis de efectos de medio trmino,
que tiene importantes ventajas a la hora de la implementacin de la encuesta, pero
representa una serie de desafos a la hora de analizar los resultados. Sin embargo, en este
informe, se logra establecer el efecto positivo que ha tenido el programa de las unidades
mviles de Ixchen en la cobertura. Si bien la cobertura, defnida como el porcentaje de
mujeres que se ha realizado un Pap en un perodo de tres aos es baja, revela la importancia
de Ixchen en el aumento de esta cobertura. Este efecto es evidente e importante, y se da
mediante las mujeres que estn en contacto con los servicios.
En los aos previos a la primera fase del programa Ixchen antes del 2006 se encuentran
tasas de cobertura signifcativamente menores (de entre 6% y 12%) que en el perodo despus
de la intervencin a partir del 2009 (de entre 21 y 26%). Sin embargo este es un efecto que en
gran medida est relacionado con un aspecto positivo con el programa, tomando en cuenta
que no se analizaron otras iniciativas presentes en las zonas de intervencin.
| 102 |
Con el anlisis complementario del modelo probit, adems, se establece que la
sensibilizacin sobre temas de salud y reproductiva (en este caso, la planifcacin familiar)
es clave como factor explicativo para la bsqueda de servicios de salud reproductiva por
parte de las mujeres. Ixchen, entonces, ayuda en este proceso, aunque aparentemente no
lleg a todas las mujeres. En este orden de ideas, si bien el anlisis no mostr un efecto
signifcativo de las charlas de Ixchen, no se puede descartar por completo que este tipo de
metodologas no tengan una importancia en la generacin de conciencia. Se establece
adems, la importancia del nivel educativo entre las mujeres. El acceso a educacin, clave
para muchos otros aspectos de la vida, es tambin importantsimo para la toma de
conciencia sobre la importancia de controles de salud reproductiva.
Adicionalmente, se encontr una relacin positiva entre el embarazo y la bsqueda de Paps.
Es decir, el embarazo aumenta la probabilidad de hacerse un Pap, pero el estudio tambin
muestra, por otro lado, que tener hijos pequeos, disminuye signifcativamente la
probabilidad de hacerse un Pap. Parece que los nios y las nias pequeos, en este sentido,
forman una barrera para el acceso a servicios de salud, ya que necesitan que alguien los
cuide mientras sus madres van al servicio de salud, o llevrselos, lo cual genera ms costos.
Esto es un hallazgo importante en el contexto nicaragense, donde hay una alta tasa de
familias con nios menores de seis aos.
Llama la atencin que el apoyo de la pareja aparentemente no tiene efecto signifcativo
sobre la decisin de las mujeres de hacerse (o seguir haciendo) un Pap. Esto en parte se
explica ya que las mujeres en las entrevistas indicaron que son ellas quienes deciden cundo
y dnde buscar los servicios de salud. Aunque las mismas mujeres expresan tener visiones
bastante tradicionales sobre la divisin de los roles de gnero, esto demuestra una mayor
apertura de las mujeres hacia la toma de decisiones de forma ms autnoma con respecto a
su SSR. Sin embargo, habr que considerar que el grupo que logr salir de la casa y hacerse
el Pap, podra bien tener caractersticas diferentes a las mujeres que no llegaron, es decir,
las que no llegaron quizs no tenan o no sintieron tener la referida autonoma de
decisin. Esto explicara porque son slo profesionales y lderes comunitarios (y no las
mujeres) que referen a problemas de machismo y celos, que inhiben a que mujeres acceden
a los servicios para Pap y tratamiento. Esto mercera profundizarse en estudios prximos.
Hay alguna, aunque poca, evidencia de que las mujeres que tuvieron altos grados de
satisfaccin con el programa de las unidades mviles de Ixchen, tienen una mayor
probabilidad de seguir buscando servicios de salud reproductiva a futuro. En cuanto a esta
satisfaccin el estudio cuantitativo verifc que la mayora de las mujeres usuarias
consideraron que los servicios recibidos de Ixchen fueron califcados entre Muy bueno y
Excelente. Esto fue confrmado por las entrevistas cualitativas, en donde sealaban como
principal razn que personal que atenda era femenino y ajeno a la comunidad. Otros
aspectos importantes fueron la privacidad y la confdencialidad: mientras que la mayora de
las mujeres estaba conforme, otras observaron la falta de privacidad durante la toma del
Pap; y la falta de confdencialidad en trminos de la entrega de los resultados del Pap (no
llegan o se percibi la divulgacin del resultado en la comunidad).
| 103 |
Aunque el programa pretende trabajar con un enfoque de derechos y de gnero, parece que
a veces la alta demanda y las metas establecidas se impusieron a la calidad de atencin con
este enfoque, ya que no pocas mujeres (una de cada siete) de la muestra manifestaron no
haber recibido la informacin sufciente durante el examen; no siempre hubo sufciente
tiempo o espacio para hacer preguntas.
6.2 Conocimientos y actitudes hacia el cncer crvico-
uterino y otros aspectos de salud sexual y reproductiva
Pregunta 2 Cul es el efecto de la intervencin en trminos de conocimientos y actitudes
hacia el cncer crvico-uterino y otros aspectos de SSR?
Los resultados del estudio cualitativo indican un conocimiento limitado sobre la prueba de
Papanicolaou (frecuencia de los exmenes, lugar y procedimiento para la toma de la muestra),
y las causas del cncer crvico-uterino. Adems, las mujeres clientes de Ixchen no tenan
mayor conocimiento acerca del tema, que aqullas no-clientes. Lo anterior sugiere que la
metodologa empleada por Ixchen no tuvo el efecto deseado en relacin con una mayor
conciencia y conocimiento sobre temas de salud sexual y reproductiva, incluyendo el cncer
de cuello uterino. Segn lo observado por algunas mujeres, el limitado nmero de preguntas
durante el momento mismo del examen, puede haber sido una oportunidad perdida.
Es vlido reconocer que aun cuando el programa sectorial implementado por Ixchen se
propuso mejorar el conocimiento y las actitudes de las mujeres de las comunidades, las
acciones realizadas para lograr este objetivo fueron insufcientes. Lo anterior tambin se
evidencia en lo expresado por las usuarias, cuando afrman que las visitas de las unidades
mviles Ixchen no les proporcionaron nuevos o adicionales conocimientos sobre las pruebas
de Papanicolaou, y el cncer cervical. Por el contrario, sealan que tenan conocimientos
previos a travs de diferentes fuentes. Otro indicador de los efectos limitados de este aspecto,
es el hecho de que el modelo probit no pudo encontrar un efecto signifcativo de las charlas
educativas sobre la decisin de practicarse una citologa vaginal.
En relacin a otros servicios de SSR, casi una cuarta parte de las usuarias los recibieron en una
unidad de Ixchen, lo cual es un dato signifcativo e importante. Tambin es llamativo que una
parte importante de las mujeres mayores los 36 aos tuvo su primera atencin de SSR (fuera
del Pap) ms o menos durante el perodo de intervencin de Ixchen aparentemente, para
este grupo etario, su primer Pap las llev al uso de otros servicios de SSR.
Existe un bajo grado de apertura para hablar de temas de SSR dentro del hogar, algo que se
vincula directamente con el contexto particular de estas mujeres en situaciones de bajos
recursos econmicos y bajos niveles de educacin, y con el contexto general nicaragense,
donde probablemente tambin infuye la iglesia, en sus diferentes denominaciones, lo cual
explica en gran medida los tabs que se vinculan con temas de SSR.
En conclusin, el programa implementado por Ixchen ha sido importante en acercar a
algunos grupos de mujeres a los servicios de SSR, pero existe un efecto muy limitado en
| 104 |
trminos de generar conocimientos sobre el cncer crvico-uterino y otros aspectos de
SDSR. Al mismo tiempo, existen importantes prejuicios que merecen ser abordados.
Asuntos para el futuro
A veces las metas de los programas en trminos de cobertura, no logran ir de la mano con el
propsito simultneo de brindar una mayor calidad en la atencin; -la tensin entre estos
dos intereses, es un tema sobre el que vale la pena refexionar. Del mismo modo, el
problema est relacionado con la preocupacin en tratar de ofrecer a cada mujer, la
oportunidad de buscar y adquirir informacin sufciente, que le permita tomar una decisin
sobre los servicios, procedimientos, resultados y posibles tratamientos.

Igualmente, la parte cuantitativa del estudio de impacto no tuvo en cuenta los niveles de
conocimiento de las no-clientes, haciendo ms difcil determinar los mtodos especfcos a
seguir, y sus efectos sobre el incremento del conocimiento en estos temas.
En trminos generales, existe la necesidad de buscar la forma para generar un mayor
conocimiento y conciencia sobre el cncer de cuello uterino, otros aspectos de la salud
sexual y reproductiva, y los derechos en las comunidades; utilizando un enfoque de gnero,
y de esta manera superar las barreras socioculturales que impiden a las mujeres hacerse la
prueba de Papanicolaou.
Dada la falta de claridad sobre el papel de la pareja en el acceso de las mujeres a los servicios
de prevencin y tratamiento, vale la pena explorar estas dinmicas con mayor profundidad.
Al mismo tiempo, es importante incluir a los hombres en la promocin de los
conocimientos sobre los diversos aspectos de SDSR, incluyendo el cncer cervical. Tambin
se podra hacer un esfuerzo en dar seguimiento a los comentarios de las clientes, sobre la
necesidad de contar, en la medida de lo posible, con personal femenino en el sector pblico
para facilitar la prueba de Papanicolaou y dems servicios ginecolgicos; y obtener mayor
privacidad, confdencialidad y tratamiento humano.
En resumen, los lderes de la comunidad, tanto hombres como mujeres, pueden
desempear un papel clave en el apoyo a las actividades educativas llevadas a cabo en las
comunidades, en coordinacin con los servicios de MINSA y otros actores locales. Esto
podra mejorar la continuidad y efcacia de las actividades de educacin en salud sexual y
reproductiva y la prevencin del cncer cervical.
6.3 El uso de otros servicios de salud sexual y reproductiva
Pregunta 3 Cul es el efecto de la intervencin sobre el uso de otros servicios de SSR por
parte del grupo meta brindados por los sectores pblico, privado y de ONG?
Se constat que la gran mayora de las mujeres con diagnsticos desfavorables y un poco
ms de la mitad de las mujeres con Pap negativo buscaron otros servicios de SSR, sobre todo
Paps y consultas ginecolgicas. Para una parte de ellas (las que no estaban acostumbradas
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ya a hacerse un Pap anterior al programa Ixchen), esto refeja una necesidad creada por la
intervencin. El hecho que estos servicios se buscaron mayormente en establecimientos de
salud pblicos es tambin importante en vista de la colaboracin entre los sectores pblicos
y ONG, alrededor del programa.
Es importante sealar que tambin el personal de salud que particip en el estudio cualitativo
observ un cambio en el comportamiento de muchas mujeres, en el sentido de ser ms activas
en cuanto a la bsqueda de servicios de SSR. Es interesante anotar que el tener ingresos por
trabajo casi no infuye en esta bsqueda aunque el servicio mismo es gratuito, existen costos
asociados (p.e. medicamentos, transporte) y costos de oportunidad (tiempo).
6.4 Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino
Pregunta 4 Cul es el efecto de la intervencin en trminos de nmero de personas con
cncer crvico-uterino tratadas correctamente (dadas de alta) en comparacin con la
situacin sin la intervencin? Cules son los principales factores que explican las tasas de
(el inicio y seguimiento de) el tratamiento y el retiro del mismo?
Como un efecto neto del programa (atribuible la cobertura de la prueba de Papanicolaou), se
deduce que entre 500 y 1.200 mujeres extra, recibieron tratamiento. Adems, sobre la base
de las clientes que acudieron a las unidades mviles Ixchen, se calcula un total de 6.600 a
42.700 aos de vidas salvados (AVS). Estos son algunos de los impactos ms signifcativos del
programa atribuidos en pleno, (al Papanicolaou), y parcialmente, (aos de vida salvados). Casi
una sexta parte de las mujeres de la muestra, indicaron no haber recibido informacin
adecuada sobre su diagnstico y tratamiento. Adems, se evidenci un impacto emotivo
considerable entre las mujeres con un diagnstico desfavorable; independientemente a que
el programa ofreci un mayor apoyo, por ejemplo, en consejera.
Los factores que llevaron a la iniciacin y terminacin del tratamiento prescrito fueron:
poseer una informacin clara, el hecho de que el servicio fuera gratis, tener a alguien con
quien dejar a los nios, y contar con un apoyo de tipo econmico.
Adems, la decisin tambin se explica en la informacin recibida por parte de las mujeres,
acerca de la gravedad de su condicin mdica y las consecuencias de no tratarse a tiempo.
As como a la posibilidad de resolver lo concerniente al cuidado de los hijos pequeos, y los
recursos necesarios para su movilizacin y compra de medicamentos.
Sin embargo, las mujeres con diagnstico positivo enfrentaron una serie de obstculos al
inicio de su tratamiento como el miedo, no tener quin les cuidara los nios, y falta del
dinero para pagar los gastos asociados con el tratamiento. Es importante recordar que las
entrevistadas no mostraron conocimiento exacto sobre el diagnstico, su severidad y los
riesgos que ste implicaba; y tampoco saban qu tipo de tratamiento recibieron, ni cul era
su efecto. Estos son factores que se deben tener en consideracin, s se quiere mejorar los
niveles de cumplimiento y fnalizacin del tratamiento.
| 106 |
Por otra parte, del 60% de todas las mujeres que fueron diagnosticadas como positivo, se
desconoce si completaron no su tratamiento. Ellas abandonaron la cadena de diagnstico
y tratamiento, por falta de un adecuado sistema de seguimiento y vigilancia.
En el caso de las clientes, el registro del servicio muestra un alto porcentaje de abandono en
la mitad de la cadena tratamiento, incluso mayor que al fnal. Se puede inferir que existe
una relacin entre (i) la desercin antes de la segunda fase del tratamiento y despus de la
primera cita de control o la remisin para una prueba de Papanicolaou, con (ii) recibir o no
instrucciones para realizarse un control al fnalizar el tratamiento; sin embargo, esto no
puede verifcarse con los datos disponibles. Aun as, esta defciencia, al parecer
insignifcante, puede haber costado las vidas de las mujeres que no verifcaron su estado
-podran ser dadas de alta o no- al fnal de una fase de tratamiento.
Nuestros clculos de costo-efectividad han incluido una estimacin del mximo de vidas
salvadas, suponiendo que todas las mujeres clasifcadas como inasistentes, transferidas (sin
ms datos) y pendientes, fueron curadas. En la prctica es probable que la proporcin sea
considerablemente menor. Un mejor seguimiento a las mujeres, por difcil que hubiera
sido, habra aumentado el nmero de mujeres dadas de alta confrmadas y por ende la
costo-efectividad real del programa.
Los datos sobre las relaciones de gnero revelan diferencias entre las opiniones de las
clientes y los proveedores de servicios de salud, en relacin a la bsqueda de servicios. Las
mujeres manifestaron que son ellas a decidir cundo y dnde buscar servicios de salud. En
cambio, parte del personal de salud y de las organizaciones partcipes del programa,
sealaron los celos masculinos y el machismo, como razones importantes para que las
mujeres no buscaran, o interrumpieran el tratamiento. Adems, saber que el cncer
crvico- uterino es curable, se perfla como un elemento importante en la motivacin de
las mujeres. Todos lo anterior nos hacer creer que un mayor apoyo de personal hacia las
clientes, ayudara a asegurar una tasa de fnalizacin del tratamiento ms alta; la cual a su
vez requiere de un sistema administrativo, y una base de datos ms rigurosos, que los
utilizados por Ixchen durante la intervencin.
Programas de prevencin y atencin para el cncer crvico-uterino requieren de sistemas
de recoleccin y manejo de datos (base de datos) estandarizados y rigurosos; los cuales
complementaran los procedimientos en materia de referencia y contra-referencia de
clientes.
Tambin sera clave el fortalecimiento del sistema de referencia propio, incluyendo el de
referencia entre las instituciones pblicas y privadas (ONG).Es necesaria una mayor
inversin en estos sistemas para garantizar la continuidad de la atencin y un seguimiento
adecuado.
| 107 |
6.5 Colaboracin pblico-privada
Pregunta 5 Qu tan efectiva ha sido la intervencin en trminos de formacin y sustento de
la colaboracin pblico-privada?
La iniciativa de establecer un programa basado en la colaboracin entre el sector pblico y
las organizaciones no gubernamentales fue acertado, dada la problemtica que afecta a
gran parte de la poblacin femenina nicaragense, y que el tema del cncer crvico-uterino
no es controversial en comparacin con algunos otros aspectos de SDSR.
Adems, el programa surgi de un esfuerzo intersectorial y conjunto en la bsqueda de
sinergias. En el mbito poltico, hubo una sinergia indirecta entre el programa y la
colaboracin, que ha contribuido a la toma de decisiones sobre las prioridades en relacin
al cncer crvico-uterino, as como a la creacin polticas, protocolos y programas. Respecto
al trabajo de campo, y en comparacin con los servicios estticos, el valor agregado del
modelo de clnica mvil, y las clnicas de tratamiento de lesiones tempranas en los
departamentos, radica en que con ambos enfoques se rompi la barrera de acceso
geogrfco. Igualmente se pudo brindar diagnstico y tratamiento a mujeres en
circunstancias de difcil acceso. Es importante anotar que alrededor de la mitad de las
mujeres enviadas a las clnicas de atencin de lesiones tempranas, para confrmar su
diagnstico e iniciar un tratamiento, fueron captadas y referidas a Ixchen por los servicios
estacionarios del MINSA.
Los roles desempeados por los socios ms importantes, fueron complementarios y se
lograron sinergias hasta cierto punto. Sin embargo, la falta de participacin activa de
personal del MINSA en la adopcin del enfoque basado en derechos y en las actividades
educativas relacionadas con la toma del Pap, fue una oportunidad perdida en la
transferencia de conocimientos. En la coordinacin de los programas a nivel nacional, las
actividades fueron prcticamente inexistentes. En el SILAIS, la coordinacin a nivel de
servicio fue en su mayor parte buena, mientras que la coordinacin de los programas fue
menos consistente. La gestin del sistema de referencia de datos fue dbil en general. Sera
ms fcil obtener benefcios, si se hace el esfuerzo por lograr una mejor coordinacin; la
cual podra al mismo tiempo, ofrecer a las clientes mayor continuidad en la atencin, y el
respeto de sus derechos.
El valor agregado de la cooperacin en curso, entre las diversas partes interesadas tanto a
nivel nacional como local, podra ser evaluado a fn de permitir el desarrollo y la
coordinacin de las actividades entre todos los involucrados en el rea del cncer cervical.
En el marco de una colaboracin de este tipo, las autoridades municipales, organizaciones
locales, y lderes comunitarios, podran buscar estrategias para superar los principales
obstculos que impiden a las mujeres a acceder a los servicios de prevencin y tratamiento,
tales como asesoramiento psicosocial, los costos asociados (transporte, medicamento) y el
cuidado de los nios pequeos.
| 108 |
Adems, con la participacin de todos los actores involucrados, podra defnirse un plan de
seguimiento y evaluacin de deteccin y tratamiento del cncer cervical, con el fn de
tambin incorporar la informacin de los programas no gubernamentales, en las bases de
datos departamentales y nacionales, compiladas y supervisadas por el MINSA.
6.6 Costo-efectividad de la intervencin
Pregunta 6 Qu tan costo-efectiva ha sido la intervencin en trminos de los costos por
examen y costos por caso detectado?
Existen diferentes mtodos para la deteccin del cncer crvico-uterino, incluyendo
tamizaje por Pap, inspeccin visual con cido actica (IVAA), y examen de ADN para VPH
(ADN/VPH). Hay diferentes estrategias de tratamiento, que pueden o no ser aplicadas en la
misma visita que el tamizaje. Tambin hay diferentes estrategias de seleccin de mujeres
para tamizaje.
98
Anlisis del costo-efectividad de diferentes estrategias de deteccin y tratamiento de cncer
crvico-uterino en pases de bajos ingresos, reportados en la literatura indican que:
a. Los mtodos ms costo-efectivos son los que requieren menos visitas. Segn este criterio
la IVAA con crioterapia (en una sola visita) es lo ms costo-efectivo.
El IVAA tiene numerosas ventajas sobre la toma de Pap en lugares de difcil acceso y pases
con bajo nivel de recursos. Cuando este proyecto se implement, el MINSA no tena un
protocolo para IVAA, y no se consideraba como una alternativa factible. Dado que ahora el
MINSA tiene un protocolo para IVAA, y que el Ministerio y las organizaciones que trabajan
en sociedad con el MINSA pueden utilizarla, sera recomendable considerarla como
alternativa en futuras extensiones del programa.
b. El tamizaje dirigido a las mujeres en rangos especfcos de edad (por encima de 30) parece
ser es el de mayor costo-efectividad.
El programa de Ixchen fue dirigido a una poblacin de alto riesgo epidemiolgico
(mujeres rurales de bajos ingresos, y mujeres que no haban se haban practicado el Pap
anteriormente, o en los ltimos dos aos), aunque tambin se atendieron a grupos urbanos
de menos riesgo. No se dirigi el proyecto especfcamente a las mujeres en los grupos de
edad de mayor riesgo del cncer crvico-uterino, ni a los grupos de edad que dan mayor
98
Sherris et al. 2009.
| 109 |
costo-efectividad al programa.
99
Aunque la estrategia usada por el proyecto no fuera la ms
costo-efectiva, habra sido difcil y potencialmente contra-productivo, no adoptar un
abordaje inclusivo para todas las mujeres en las aisladas comunidades rurales atendidas
c. Un programa se considera costo-efectivo si el costo por ao de vida salvada es menor que
el PIB per cpita.
Nuestros resultados indican que el programa fue costo-efectivo. El costo por ao de vida
salvad fue menor que el PIB per cpita, un dato inferior al ms pesimista de nuestro rango de
supuestos. Usando nuestros resultados preferidos (que toman en cuenta la edad de las
mujeres y los diagnsticos), el costo mnimo de ao de vida salvado es de US$55, y el mximo
US$348. El promedio del PIB per cpita en Nicaragua durante el perodo del proyecto era
US$994, casi tres veces nuestra cifra mxima, y 20 veces mayor que la cifra mnima.
Una comparacin de la costo-efectividad de ocho estrategias de deteccin en cinco
diferentes pases (India, Tailandia, Kenia, Per y Sudfrica
100
) calcul un rango de costos de
aos de vida salvados entre US$10 en la India a US$1,093 en Sud frica, las estrategias de
IVAA y ADN/VPH siendo los ms costo efectivos. El estudio concluye que no hay criterio
universal para medir la costo-efectividad, y que el criterio de la OMS (costo de ao de vida
salvado menor que el PIB per cpita del pas) es el mejor indicador de costo-efectividad.
El costo-efectividad del proyecto es muy bueno, segn el criterio de la OMS que compara el
costo de un ao de vida salvado con el PIB per cpita. Este proyecto logr un costo de ao
de vida salvado entre un vigsimo y un tercio del PIB per cpita de Nicaragua.
El anlisis de costo-efectividad del proyecto indica un costo por ao salvado relativamente
alto en comparacin con otras intervenciones de deteccin y prevencin de cncer
crvico-uterino, dentro y fuera de Nicaragua. Este resultado no debera de sorprender,
debido a:
El costo de movilizacin a las reas rurales remotas, que fue asumido en gran parte por el
proyecto;
La tecnologa y estrategia seleccionadas para la intervencin, siendo tamizaje de Pap y
tratamiento posterior, que es menos efcaz y ms costoso que la IVAA con crioterapia en
una sola visita.
El anlisis indica que el principal costo del proyecto fue el costo de captacin de las mujeres
por las unidades mviles (US$1,570 por caso detectado con un diagnstico relacionado con
el cncer de cuello uterino).
99
Como se describi anteriormente, la OMS recomienda que los pases basen sus grupos meta
prioritarios para la deteccin del cncer cervical, sobre la epidemiologa nacional relacionada con la
edad de incidencia de cncer invasivo del cuello uterino; lo cual generalmente signifca un nfasis en la
edad de 30 aos y ms (OMS, 2002, 2006). Sin embargo, la gua MINSA 2006 no parece refejar estas
recomendaciones. Todava defne para la detencin del cncer crvico-uterino como grupo objetivo el
de 21-65 aos. Adems establece una frecuencia de deteccin superior a la recomendada por la OMS.
100
Goldie et al. 2005.
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El anlisis de costo-efectividad da importantes pautas para el diseo de proyectos futuros,
y/o extensin de este mismo programa. Las cifras de costo-efectividad mejoran bastante
cuando, adems de las mujeres captadas por las unidades mviles mismos, incluimos los
aos de vida salvados de las mujeres que fueron captadas por el MINSA y tratadas en las CLT.
Este resultado es una importante demostracin cuantitativa de las ventajas de la
colaboracin entre los sectores pblicos y ONG. No hemos calculado la costo-efectividad de
los servicios que MINSA pudo llevar a las comunidades a travs de las unidades mviles,
pero los tipos de servicio que llevaron fueron de los ms costo-efectivos en trminos de
aos de vida salvados (vacunas, control pre-natal, planifcacin familiar, etc.), y si
agregramos estos aos de vida salvados, el conjunto del proyecto mostrara una costo-
efectividad mucho mejor.
Estas comparaciones internas de costo-efectividad del proyecto podran ser ms
provechosas para mejorar el diseo del proyecto que las comparaciones externas con
programas que usan diferentes estrategias, y cuyos anlisis de costo-efectividad se basan en
diferentes supuestos. La comparacin interna de costo-efectividad indica claramente las
ventajas de una cooperacin MINSA-ONG en cuanto a:
el mejor nivel de utilizacin de la infraestructura y servicios provedos por el proyecto;
la mejora en costo-efectividad cuando un proyecto mvil ofrece un rango ms amplio
de servicios;
la signifcancia de los gastos de bolsillo para las mujeres rurales de bajos ingresos.
El Centro de Mujeres Ixchen y MINSA podran aprovechar esta demonstracin cuantitativa
de las ventajas de la cooperacin, para impulsar ms intervenciones coordinadas entre los
diferentes sectores.
Para cualquier ampliacin o extensin de este programa ser importante tomar en cuenta
los resultados de costo-efectividad de programas de tamizaje a nivel internacional, sobre
todo la importancia de seleccionar el mtodo de tamizaje ms apropiado para la zona
tomando en cuenta las ventajas de combinar el tamizaje y el tratamiento en una sola visita
en reas rurales.. Para un anlisis ms especfco del rango de edad, Ixchen puede apoyarse
en el Protocolo IVAA (inspeccin visual con cido actico) del 2010, que el MINSA estableci
especfcamente para mujeres de las comunidades donde el acceso a la atencin mdica es
difcil, y que defne como grupo objetivo mujeres entre 30 y 50 aos.
Otro benefcio de este programa fue el mejor acceso a otros servicios de SSR - las mujeres
usuarias no tenan acceso a otros servicios mdicos de Ixchen a travs de este proyecto,
porque las unidades mviles solamente llevaban servicios de Pap y actividades educativas
directamente relacionadas con el tamizaje. Sin embargo, haba acceso a otros servicios del
MINSA cuando el personal del MINSA acompaaba la mvil aprovechando la disponibilidad
de transporte para su personal y equipos. El personal del MINSA ofreca otros servicios de
salud materno-infantil, aumentando as el acceso para las mujeres sin aumentar los
costos.
101

101
Los costos adicionales de prestacin de esos servicios fueron pagados por el MINSA y no se incluyen en
el anlisis de costo-efectividad.
| 111 |
Es importante mantener el entusiasmo de seguir basando las estrategias de prevencin y
tratamiento en evidencias, para as lograr un mayor impacto y una mayor costo-efectividad.
Un asunto que requiere atencin es cmo llevar a mayor escala el protocolo aprobado por el
MINSA en cuanto a la estrategia de IVAA con crioterapia (enfoque de visita nica), entre otras
razones, para perder menos usuarias -en comparacin con una estrategia de varias citas y
visitas-. Tambin se podra considerar si es pertinente dar mayor nfasis en dirigir el
tamizaje hacia mujeres de 30 y 50 aos de edad; y ampliar el rango de los servicios ofrecidos
va las unidades mviles.
Los resultados del presente estudio podran ser utilizados para demostrar el efecto y el
costo-efectividad de la intervencin en una poblacin prioritaria: mujeres de bajos recursos
en comunidades de difcil acceso.
6.7 Efectos no-esperados de la intervencin
Pregunta 7 Cules son algunos efectos no esperados ms importantes de la intervencin?
Uno de los efectos sorprendentes, fue que las mujeres usuarias consideraran al programa
sectorial de unidades mviles como una alternativa a la oferta tradicional de servicios de
salud estacionarios del MINSA, y no como un esfuerzo conjunto entre ambas entidades.
Dado que muchas mujeres se sintieron ms cmodas con el servicio brindado por el
programa por las razones ya descritas, muchas preferen esperar a que las unidades mviles
vuelvan a sus comunidades, en lugar de asistir a la red de servicios estacionarios del MINSA,
por ejemplo para hacerse su siguiente Pap.
Por otra parte, se evidenci que el sistema de referencias y contra-referencias entre las varias
unidades y niveles de servicios de salud del MINSA, Ixchen y Profamilia, no era muy fuerte.
Muchas mujeres que fueron dadas de alta por el programa llevado a cabo por Ixchen, no
fueron contra-referidas a sus unidades de salud usuales. Adems no se entreg a stas un
epicrisis (resumen clnico), donde se plasma detalladamente cual fue su diagnstico,
tratamiento proporcionado y recomendaciones despus de darse de alta. Esto ocasion que
el personal de las unidades de salud donde las mujeres acudieron a solicitar su control
rutinario, no conocieran los antecedentes en detalle. Esto tiene dos implicaciones: (i) el
personal del MINSA podra haber tenido que partir de cero en el abordaje de estas mujeres,
lo que conlleva ms inversin de recursos; (ii) las mujeres perdieron la posibilidad de recibir
continuidad en su atencin y el seguimiento a su diagnstico anterior, es decir la
continuidad de atencin que es un derecho conforme a las normas vigentes.
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| 113 |
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Glosario
| 119 |
Anlisis contra-factual La situacin de lo ocurrido mediante la intervencin se
compara con la situacin de lo que habra ocurrido sin la
intervencin; que implica que se tiene que construir una
contra-factual para poder comparar con la factual.
Biopsia Procedimiento a travs del cual se obtiene una muestra de
tejido o clulas para examen microscpico con fnes de
diagnstico. (MINSA 2010)
Citologa cervical Es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix
que se extienden en un porta objeto, son fjadas y sometidas a
una tincin conocida como Papanicolaou, para establecer un
diagnstico. Es uno de los mtodos para detectar en etapas
tempranas el cncer crvico uterino. (MINSA 2010)
Colposcopia Procedimiento diagnstico en el que se emplea un aparato con
sistema ptico de aumento, a travs del cual se puede explorar
vulva, vagina y cuello uterino, en busca de alteraciones
celulares. (MINSA 2010)
Conizacin cervical Procedimiento quirrgico utilizada para la reseccin de una
lesin intraepitelial del cuello uterino, con una profundidad
no menor a 5 mm y conteniendo toda la zona de transforma-
cin y la unin escamocolumnar para su evaluacin. Su
funcin es diagnstica y/o teraputica. (MINSA 2010)
Conizacin con asa
trmica
Es un mtodo quirrgico ambulatorio en el que se realiza la
conizacin cervical utilizando un equipo de electro ciruga,
utilizando un electrodo de alambre fno por el que circula una
corriente alterna de alta frecuencia y de bajo voltaje. (MINSA
2010)
Crioterapia Tratamiento que consiste en la aplicacin de temperatura
inferior a cero grados centgrados, con el objetivo de alcanzar
el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte
celular por crionecrosis. (MINSA 2010)
Displasia Anomala en el que se observa prdida de la estructura celular,
con alteraciones en la morfologa de sus componentes
celulares. (MINSA 2010)
Evaluacin de
impacto
Una evaluacin de impacto intenta responder a la pregunta
causa-efecto: cules resultados son directamente atribuibles a
la intervencin? Esto requiere un anlisis contra-factual.
| 120 |
Efecto neto La diferencia entre (i) el resultado en la situacin sin interven-
cin y (ii) la situacin con intervencin.
Histerectoma Intervencin quirrgica que consiste en extirpar parcial o
totalmente el tero, puede ser realizado por va vaginal o
abdominal. (MINSA 2010)
IVAA Inspeccin
visual con cido
actico
Mtodo de estudio visual con cido actico, utilizado para la
deteccin temprana de enfermedad neoplsica de cuello
uterino. (MINSA 2010)
Modelo probit Un modelo probit es un tipo de anlisis de regresin en donde
la variable dependiente puede tomar dos valores (0,1) asociada
a la probabilidad de ocurrencia de otras variables
independientes.
Neoplasia Vase NIC.
NIC Neoplasia
intraepitelial cervical
Un crecimiento anormal y pre-canceroso de clulas escamosas
en el cuello uterino. La mayora de los casos de NIC permanecen
estables o son eliminados por el sistema inmune del individuo
sin intervencin mdica. Sin embargo un pequeo porcentaje
de casos progresan a cncer cervical. La causa principal de las
NIC es una previa infeccin de transmisin sexual, en
particular el virus del papiloma humano (VPH). (Wikipedia)
De acuerdo al compromiso del epitelio cervical, el NIC puede
ser clasifcado como I, II o III, donde mayor nmero indica
mayor compromiso.
Pap Papanicolaou Examen citolgico en el que se toman muestras de clulas
epiteliales en la zona de transicin del cuello uterino, en
busca de anormalidades celulares que orienten a (y no que
diagnostiquen) la presencia de una posible neoplasia de cuello
uterino. (Wikipedia)
RedCan4 Registro de tumores a nivel hospitalario (Nicaragua)
Tamizaje
(screening)
Se entiende como prueba de tamizaje aquellos exmenes
aplicados con el fn de identifcar una poblacin aparentemen-
te sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad
que hasta ese momento no se le ha diagnosticado. (MINSA 2010)
Glosario
| 121 |
VPH Virus del
papiloma humano
Agente patgeno de transmisin sexual, pertenece a la familia
de los papovavirus, se conocen ms de 70 tipos que infectan las
clulas del tracto genital inferior, toma particular importancia
en el crvix ya que puede provocar cambios celulares paulatinos
que se han asociado con la posibilidad del desarrollo del cncer
crvico-uterino (VPH). (MINSA 2010)
Anexos
| 123 |
Anexo 1 Sobre la IOB
Objetivos
La Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo y Evaluacin de la Poltica (IOB por sus siglas
en holands) tiene como objetivo contribuir al conocimiento sobre la ejecucin y los
efectos de la poltica exterior de los Pases Bajos. La IOB cubre la necesidad de una
evaluacin independiente de la poltica y la implementacin con respecto a todos los
terrenos relativos a las polticas que forman parte del grupo homogneo de gastos
realizados en el exterior (HGIS). Asimismo, la IOB ofrece asesora en cuanto a la
programacin y ejecucin de evaluaciones que se realizan bajo la responsabilidad de
direcciones de elaboracin de polticas y embajadas.
Las evaluaciones hacen posible que los ministros rinden cuentas ante el parlamento sobre
la poltica implementada y la asignacin de los recursos. En la ejecucin de las evaluaciones,
adems de a la rendicin de cuentas, tambin se dedica atencin al aprendizaje. As, se
aspira a la incorporacin de los resultados de las investigaciones de evaluacin en el ciclo de
formulacin de polticas del Ministerio holands de Relaciones Exteriores. Los informes que
emanan de las investigaciones se usan como retroalimentacin dirigida para mejorar tanto
la formulacin de las polticas como la implementacin. Equipados con conocimiento
sobre los resultados de la poltica implementada, los hacedores de polticas estn capaces
de preparar mejor y ms dirigidamente las intervenciones nuevas.
Organizacin y aseguramiento de calidad
La IOB cuenta con un equipo de investigadores con mucha experiencia y un presupuesto
propio. Para la realizacin de las evaluaciones, la IOB busca los servicios de expertos
externos con conocimiento especializado sobre el tema bajo evaluacin. En funcin del
control de la calidad, la IOB organiza para cada evaluacin un grupo de referencia en el que
tambin participan, aparte de los expertos externos, personas interesadas del ministerio.
Adems, el Panel de Asesores tiene la tarea de promover el uso y la utilidad de las
evaluaciones por medio de asesoramientos solicitados y no solicitados. ste Panel consiste
de cuatro expertos externos y reconocidos, cuyos asesoramientos son independientes y
pblicos.
Programacin
La programacin de las evaluaciones de la IOB forma parte del listado de evaluaciones
proyectadas que estn incluidas, agrupadas segn las clusulas establecidas en la poltica
formulada, en la Memoria Explicativa del Presupuesto del Ministerio de Relaciones
Exteriores. La IOB tiene la responsabilidad fnal para la programacin de las evaluaciones
relativa a la cooperacin y recomienda sobre la programacin en el terreno de la poltica
exterior. La seleccin de los temas se determina a travs de los requisitos del parlamento, las
solicitudes del Ministerio y los desarrollos en la sociedad.
| 124 |
Enfoque y metodologa
Originalmente las actividades de la IOB se enmarcaban en evaluaciones por separado de
proyectos para el Ministro de Cooperacin al Desarrollo. Despus de 1985, las
investigaciones se volvan ms amplias y se centraron en sectores, temas o pases. Adems,
se presentaban los informes de la IOB al parlamento y, por lo tanto, se volvan de acceso
pblico. En 1996, se realiz una recalibracin de la poltica exterior y se reorganiz el
Ministerio de Relaciones Exteriores. Durante esta recalibracin se ampli el rea de trabajo
de a toda la poltica exterior de la administracin pblica holandesa y se cambi el nombre
de la Inspeccin de IOV (Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo sobre el terreno) a IOB.
Asimismo, a partir de los aos noventa se est colaborando con servicios de evaluacin de
otros pases, entre otras en forma de realizacin de evaluaciones conjuntas y dentro de la
red de evaluacin de la OECD-DAC.
En el terreno de la metodologa, la IOB busca una alta calidad e innovacin metodolgica.
La investigacin de evaluacin aplica preferentemente una combinacin interactiva de
mtodos de investigacin cuantitativos y cualitativos. Hoy en da se est ejecutando
robustas evaluaciones de impacto. Finalmente, se realiza revisiones sistemticas de los
disponibles resultados empricos en las reas de gestin prioritarias.
Anexos
| 125 |
Anexo 2 Detalle de metodologa y proceso
El estudio utiliza un diseo de evaluacin rigurosa con anlisis contra-factual (o de
contraste), combinando mtodos de investigacin cuantitativos (encuesta representativa
- cross-sectional survey with recall) tanto como cualitativos (entrevistas semi-estructuradas y
estudios de caso). A continuacin, primero se exponen las opciones metodolgicas
consideradas para despus presentar la metodologa seleccionada en detalle.
Consideraciones metodolgicas
La evaluacin rigurosa de los efectos de una intervencin en particular requiere un anlisis
cuidadoso de la medida en que los cambios en las variables de inters se pueden atribuir a
una intervencin, controlando por otros factores explicativos conocidos (y desconocidos).
La evaluacin rigurosa idealmente debera basarse en un diseo de mtodos mixtos, donde
tanto los mtodos cuantitativos y cualitativos se refuerzan entre s en el establecimiento de
relaciones causales entre los productos y los efectos de la intervencin (Leeuw y Vaessen,
2009). Es ms, los mtodos cualitativos y cuantitativos se complementan entre s en el
anlisis del cmo, por qu y para quin se han producido determinados efectos.
A continuacin se discuten los aspectos metodolgicos del diseo para cada una de las
preguntas especfcas de investigacin indicadas. Las preguntas 1 y 5 se abordaron a travs
del diseo de un estudio contra-factual o de contraste.
1. Deteccin del cncer crvico-uterino:
a. Cul es el efecto de la intervencin en trminos de cobertura (nmero de personas evaluadas para la
deteccin de cncer crvico-uterino) en comparacin con la situacin sin intervencin?
Esta pregunta se abordar mediante el anlisis contra-factual o de contraste. La situacin de
lo ocurrido mediante la intervencin se comparar con la situacin de lo que habra
ocurrido sin la intervencin. Dado el alcance especfco de Ixchen para con grupos
desfavorecidos en comunidades no elegidas al azar, es bastante engorroso y costoso
desarrollar una comparacin contra-factual entre grupos de participantes y de control
(enfoque (quasi-) experimental). En cambio, varios factores piden el uso de un enfoque
contra-factual ms simple pero siempre confable sobre las bases de la comparacin de las
tasas de exmenes de deteccin anteriores y posteriores (enfoque basado en regresiones).
Esto es posible porque la relacin de causalidad entre los productos de la intervencin y los
resultados es sencilla y muy fuerte.
102

102
La relacin de causalidad entre la intervencin y los resultados es considerado sencilla y fuerte porque
la intervencin estaba focalizado en zonas menos favorecidas con bajo utilizacin de servicios; en
donde la intervencin es el factor explicativo ms fuerte de incrementos en el nmero de personas
examinadas y tratadas por cncer crvico-uterino. Adems, la cobertura del MINSA permaneci estable
durante el perodo intervencin entonces probablemente no hubo otras intervenciones infuyendo en
la bsqueda de servicios.
| 126 |
De esta manera se puede establecer una estimacin verosmil de la situacin sin
intervencin y una estimacin posterior del efecto neto del programa de Ixchen en
trminos del nmero de mujeres que son examinadas para deteccin de cncer
crvico-uterino.
b. Cules son los principales factores que explican el alcance de la intervencin?
Esta pregunta tiene como objetivo explicar la cobertura o alcance del programa, para el cual
iba ser oportuno investigar el enfoque de trabajo de Ixchen mediante las visitas de las
clnicas mviles tanto como las actividades en las clnicas de tratamiento. Se realizaron
entrevistas semi-estructuradas con usuarias, no usuarias e informantes claves,
complementada con una encuesta entre una muestra representativa de las usuarias del
programa.
103

2. Cul es el efecto de la intervencin en trminos de conocimientos y actitudes hacia
el cncer crvico-uterino y otros aspectos de salud sexual y reproductiva?
Esta pregunta es importante a la luz del objetivo explcito de la intervencin de Ixchen/
MINSA para propiciar cambios en cuanto a conocimiento, actitud y el uso de servicios de
SSR (ver la lgica de intervencin en la fgura 4.1). Uno de los temas que se quiso abordar
era la disposicin aparente de las mujeres para buscar exmenes repetitivos para deteccin
de cncer crvico-uterino en intervalos de varios aos. Dado que metodolgicamente era
difcil construir un grupo de control y llegar a respuestas vlidos de los grupos de
intervencin y control, se opt por un enfoque descriptivo sencillo mediante una encuesta
entre una muestra aleatoria de las usuarias de Ixchen (muestra representativa cross-section
with recall), complementado por entrevistas semi-estructuradas cualitativos y estudios de
caso entre las usuarias de Ixchen y sus familiares.
3. Cul es el efecto de la intervencin sobre el uso de otros servicios de SSR por parte
del grupo meta brindados por los sectores pblico, privado y de ONGs?
La pregunta 4 se abord en la misma forma que la pregunta 3.
4. Tratamiento de personas por cncer crvico-uterino:
a. Cul es el efecto de la intervencin en trminos de nmero de personas con cncer crvico-uterino
tratadas correctamente (dadas de alta) en comparacin con la situacin sin la intervencin?
103
Se esper, entre los supuestos planteados en el protocolo de investigacin, realizar una comparacin
entre la encuesta CDR-Ixchen con la base de datos de la ENDESA (Encuesta Nacional de Salud 2006-
2007) para obtener una perspectiva nacional del efecto neto y los resultados del programa. Para tal
propsito, se consider ajustar las caractersticas generales del marco muestral de la ENDESA utilizando
variables como departamento, zonas (rural y urbana) y el hecho de que las mujeres seleccionadas se
hayan realizado una citologa cervical por lo menos una vez en la vida, entre otras categoras de
variables como las caractersticas del hogar, socioeconmicas, CAP sobre SSR, uso de servicios de SSR,
etc. Sin embargo, este anlisis no pudo realizarse dadas las limitaciones presentes a la hora de
comparar dos bases de datos creadas para diferentes propsitos.
Anexos
| 127 |
La estimacin del efecto de la intervencin en trminos del nmero de mujeres
correctamente tratadas en comparacin con el escenario sin el programa, se bas en la
estimacin del efecto neto en trminos de personas adicionales examinadas para deteccin
de cncer crvico-uterino (vase pregunta 1). Por consiguiente, esto permitir hacer
inferencias sobre el nmero de vidas salvadas (morbilidad y mortalidad).
b. Cules son los principales factores que explican las tasas de (el inicio y continuacin de) el tratamiento y
el retiro del mismo?
La pregunta 6 requiere de una evaluacin de la cadena de tratamiento y referencia, desde el
momento en que se obtuvo un resultado positivo despus del examen de cncer crvico-
uterino, hasta ser dada de alta, el tratamiento continuado o el fallecimiento. Las razones
para continuar con el tratamiento o abandonarlo se pueden clasifcar en dos grandes
grupos: la naturaleza y la calidad de seguimiento y tratamiento por parte de Ixchen,
Profamilia y MINSA y las caractersticas de las usuarias. Estos aspectos se abordaron
mediante entrevistas con personal mdico de estos servicios, entrevistas con mujeres
usuarias que completaron o se retiraron del sistema en las diferentes fases del tratamiento,
y un mdulo en la encuesta mencionada.
5. Qu tan efectiva ha sido la intervencin en trminos de formacin y sustento de la
colaboracin pblico-privada?
La pregunta se refere a la dimensin de la implementacin (qu tan bien funcion en la
prctica) y de los efectos institucionales de las colaboraciones pblico-privadas entre
Ixchen y MINSA, incluyendo otros actores.
El equipo evaluador analiz estas preguntas, principalmente a travs de entrevistas
semi-estructuradas con el personal del MINSA y de Ixchen tanto en la sede como en el
campo, as como con el personal de los municipios y organizaciones comunitarias y con
otros informantes clave en las instituciones pblicas y privadas y en las comunidades.
6. Qu tan costo-efectiva ha sido la intervencin en trminos de los costos por examen
y costos por caso detectado?
Es probable que el costo de este programa sea relativamente alto ya que las zonas de intervencin
son remotas y que el costo de hacer llegar los servicios a las usuarias recae por completo en los
proveedores de servicios. Adems, es probable que, las usuarias sean propensas a tener una
incidencia relativamente alta de displasia debido a que muchas nunca antes han sido
examinadas; y el protocolo de tratamiento tiende a intentar de compensar con mayor atencin
individual la difcultad de mantener contacto con mujeres que presentan lesiones tempranas.
Teniendo esto en cuenta, las comparaciones de costos directos con otros programas de
deteccin y tratamiento en Nicaragua, como las clnicas estacionarias para deteccin de
cncer crvico-uterino del MINSA, probablemente revelan diferencias substanciales en, por
ejemplo, el costo directo del examen por persona examinada.
| 128 |
Sin embargo, el anlisis de la costo-efectividad trata de establecer el resultado del programa
desde lo que se ha logrado con los recursos utilizados hasta la fecha, en trminos de costo
por Pap realizado, costo por caso detectado y costo por caso tratado. Esto se puede
comparar con los resultados de otros enfoques como la clnica estacionaria de deteccin del
MINSA. Adems, se compar el costo por vida salvada.
7. Cules son algunos efectos no-esperados importantes de la intervencin?
Las preguntas abiertas de la encuesta y las entrevistas semi-estructuradas entre los
informantes clave, as como entre las mujeres y sus familias, en diferentes etapas de la
cadena de deteccin-tratamiento fueron utilizadas para clarifcar la respuesta a esta
pregunta.
Instrumentos de recoleccin de datos
La tabla de investigacin (anexo 5) ofrece un resumen de la relacin entre las preguntas
especfcas del estudio, los mtodos y los partcipes del estudio.
Encuesta (cross-sectional survey with recall)
Complementario al uso de la informacin existente en bases de datos, tanto de Ixchen
como de MINSA, para el estudio cuantitativo se utiliz una encuesta, a aplicarse entre las
usuarias directas del programa de Ixchen. Esta encuesta permiti obtener informacin de
primera mano sobre los efectos de la intervencin evaluada, en trminos de cobertura,
efectos en el uso de otros servicios, as como otra informacin complementaria sobre
aspectos de seguimiento, tratamiento (y sus costos) y estado de salud actual de las mujeres.
Las secciones a incluir en la encuesta se basaron en las preguntas de investigacin
anteriormente planteadas. El instrumento fue sometido a pruebas de campo para verifcar
su validez y se utiliz este paso para mejorar la estructura y diseo de las preguntas.
Despus, se construy una base de datos, utilizando el programa SPSS (Statistical Package for
Social Sciences), la cual sirvi para que las encuestadoras introduzcan los datos obtenidos en
campo, as como para el anlisis de la informacin.
La encuesta se aplic de forma personal a 634 mujeres, seleccionadas de manera aleatoria
en 21 municipios (de 9 departamentos) seleccionados antes del trabajo de campo y previo
consentimiento de personal gerencial de Ixchen y bajo su supervisin, de los censos
disponibles a travs del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria del MINSA.
Entrevistas semi-estructuradas
El estudio cualitativo se enfoc no tanto a asuntos mdico-tcnicos sino psico-sociales y de
calidad de atencin, con nfasis para atencin afectiva, acompaamiento institucional y
asuntos de gnero, relaciones de pareja, entorno y red de apoyo social.
Las entrevistas sirvieron para identifcar los factores que afectan la tasa de participacin en
programas de prevencin y atencin de cncer crvico-uterino. Para identifcar esos
factores, las entrevistas semi-estructuradas incluyeron como participantes en el estudio a
Anexos
| 129 |
las usuarias de Ixchen, sus familiares, y las no usuarias, adems de personal de diferentes
organizaciones (Ixchen, Profamilia, MINSA) y personas clave a nivel local y nacional.
Estudios de caso
Los estudios de caso sirvieron para dar respuesta a aspectos claves de la investigacin,
explorando los motivos detrs de los resultados de la intervencin y complementando las
entrevistas semi-estructuradas. Se basaron en la recopilacin de informacin detallada,
para la reconstruccin de experiencias vividas por las usuarias, desde diferentes perspectivas
(personales, familiares, de amigas/os). Se haba querido incluir tambin la perspectiva de
los prestadores de servicios, sin embargo esto result imposible dado que no se encontr
cmo establecer relacin entre los expedientes disponibles en Ixchen y las disponibles en
los establecimientos del MINSA. (En las clnicas de Profamilia ya no se encontr expedientes
de las usuarias seleccionadas; se supo que Ixchen en su momento retir todos stos.)
Anlisis de costo-efectividad
La metodologa para el sub-estudio de costo-efectividad se bas en el anlisis de
informacin existente recogida de los registros fsicos y fnancieros e informes del proyecto
y otra documentacin de las instituciones participantes (Ixchen, MINSA), junto con
resultados relevantes de los sub-estudios cuantitativo-cualitativos.
Se utilizaron los registros desglosados de Ixchen que contienen datos sobre el diagnstico y
tratamiento de cada mujer que se atendi en las clnicas de atencin a lesiones tempranas
(CLT) y su remitente (unidad mvil Ixchen, MINSA u otro). El anlisis mantena la
confdencialidad de la informacin sobre cada individua. La informacin de los registros
fue complementada por discusiones con personas de las instituciones participantes para
clarifcar conceptos y datos, y asegurar que el anlisis de costo-efectividad cubriera los
principales elementos del programa.
Para lograr el objetivo del estudio se realizaron los siguientes pasos:
1. Anlisis de costos y asignacin de costos indirectos y administrativos a los diferentes
elementos del proyecto (unidades mviles y clnicas de atencin a lesiones tempranas
(CLT)
2. Clculo del costo por examen y por caso detectado
3. Clculo del costo promedio por caso tratado en las clnicas de tratamiento de lesiones
pre-cancerosas
4. Estimacin del nmero de aos de vida salvados, en base a un anlisis detallado de los
registros del proyecto
5. Estimacin del costo total (deteccin y tratamiento) por ao de vida salvado
6. Identifcacin de los otros benefcios asociados con el proyecto
7. Anlisis de la costo-efectividad de los diferentes elementos de la intervencin; comparacin
con otros proveedores en Nicaragua, otras estrategias de prevencin del Cncer crvico-
uterino , y otros proyectos y programas reportados en la literatura; y comparacin del costo
de aos de vida salvada con el producto interno bruto (PIB) per cpita.
| 130 |
Seleccin de informantes
Investigacin cuantitativa
Para la seleccin de las encuestadas, se utilizaron los censos del sistema MOSAFC (Modelo
de Salud Familiar y Comunitaria) del Ministerio de Salud en el colectivo de los municipios
seleccionadas; este solamente para identifcar posibles participantes del programa en el ao
que se dio la intervencin. Con el apoyo del personal de Ixchen, se identifcaron lderes
comunitarios que apoyaron a la ubicacin de las posibles mujeres participantes en sus
viviendas y ayudaron a verifcar si en realidad las mujeres fueron o no parte de las actividades
de Ixchen. Para cada comunidad se cont con ms de 45 nombres de mujeres de la base de
datos de Ixchen, algunas sin direcciones precisas, y de entre ellas se seleccionaron a las
encuestadas de forma aleatoria (en promedio 30 por comunidad). Cuando una mujer se
negaba o no estaba presente, se pasaba a la siguiente en orden correlativo. As mismo, cuando
disponible en la comunidad, se utiliz el apoyo de las mujeres ya encuestadas para encontrar
la vivienda de otras mujeres a las que los lderes no pudiesen ubicar en la misma comunidad.
Aun cuando se contaba con nombres verifcados de algunas mujeres que se realizaron el
Pap con Ixchen, algunas de estas mujeres negaron su participacin en la entrevista o
adujeron no recordar haber participado (125 mujeres), un nmero alto considerando que es
difcil olvidar un examen tan invasivo. A estas mujeres no se les insisti para realizar la
entrevista por considerar que la negacin se deba a aspectos personales y para respetar el
derecho a brindar o no informacin. En los municipios en donde se encontr mayor
negacin a participar en el estudio fue en Masaya, Diriamba y San Ramn; en donde al
menos 1 de cada 3 mujeres buscadas no quiso participar, aduciendo su desconocimiento del
programa. Esta falta de cooperacin puede deberse particularmente a que por ser
comunidades pequeas, muchas mujeres se conocen entre s, por lo que factores como la
pena y la desconfanza, se presentan con mayor frecuencia entre las mujeres; sobre todo
sabiendo con anticipacin que su participacin iba a ser documentada, aun cuando se
especifc la confdencialidad de los datos y el manejo.
No existen razones que sugieren que haya diferencias substanciales entre las mujeres que
participaron y las que decidieron no participar en el estudio, sobre todo con respecto a
aspectos geogrfcos o socioeconmicos, ya que otras mujeres cerca de las casas de las no
participantes y con caractersticas similares (edad promedio, condiciones de la vivienda y
aparente condicin econmica) decidieron hacerlo. En otras palabras, todas las mujeres
participantes tuvieron la misma posibilidad de ser seleccionadas y dependa ms que todo
de su decisin.
Investigacin cualitativa
La seleccin de informantes para la realizacin de las entrevistas se realiz de forma
intencional, utilizando por un lado la base de datos de usuarias construida en Excel en las
ofcinas centrales de Ixchen y por otro lado la identifcacin de socios y actores locales por
parte del personal de Ixchen, tanto en el nivel nacional como local.
Anexos
| 131 |
Se realizaron un total de 79 entrevistas distribuidas entre las diferentes categoras de
participantes identifcados. En el proceso se tomaron en consideracin todas las
recomendaciones ticas establecidas.
Muestreo
Investigacin cuantitativa
La intencin fue realizar una seleccin muestral aleatoria de las usuarias de Ixchen, ya que
tiene mayor poder estadstico. En la prctica, el muestreo aleatorio simple fue imposible de
realizar por varias razones:
Solamente hubo datos detallados de usuarias del programa que tuvieron lesiones
tempranas o cancerosas, no as para otras usuarias del programa, como aquellas que se
realizaron un Papanicolaou;
Los datos disponibles para la totalidad de usuarias que se realizaron un Papanicolaou en
las unidades mviles del programa, se encontraban en libros generales del programa
pero muchas veces imprecisos e incompletos, difcultando la identifcacin de la
direccin de la usuaria;
Los expedientes base de las usuarias, que podran haber brindado mayor informacin,
no se encontraban disponibles para la reconstruccin de la base de datos para la
seleccin de la muestra.
104

Dados los factores anteriores, se opt por un muestreo por conglomerados (clusters),
dividiendo la poblacin en grupos, aunque posee un poder estadstico menor; entonces un
tamao de muestra mayor fue necesario para obtener un grado de precisin parecido al del
muestreo aleatorio simple.
La muestra originalmente de 420 informantes, se calcul basados en un intervalo de
confanza del 90%, un nivel de precisin del 4% y una estimacin del parmetro de la
poblacin de un 50%, en relacin al porcentaje estimado de mujeres entre 15 y 49 aos que
nunca se han realizado una citologa cervical
105
. El muestreo por cluster parti desde una
estimacin de un 50% ms sobre la muestra planteada en la fase preparatoria (420), la cual
lleg entonces a 630 personas. En cuanto a la seleccin de los municipios, se realiz una
digitacin de datos de los libros de Ixchen para 1,260 casos aleatoriamente, de entre los que
se seleccionaron tambin de forma aleatoria 21 municipios en los que tuvieron presencia las
unidades mviles de Ixchen, para cada municipio se sub-seleccion entre dos a tres
comunidades aleatoriamente, haciendo uso de los datos digitalizados. Las 21 comunidades
seleccionadas cubren 9 departamentos del territorio Nicaragense.
En cada comunidad se entrevistaron un promedio de 30 mujeres participantes en el
programa, realizando un total de 634 encuestas en los nueve departamentos seleccionados.
La muestra obtenida es representativa de la poblacin de las usuarias del programa de
104
Ixchen inform que los expedientes fueron destruidos en su totalidad en el 2010, solamente se
guardaron expedientes de mujeres con resultados citolgicos positivos.
105
El estimado vara entre un 18 a un 48%, y en las reas cubiertas por Ixchen llega a ser mayor de 48%. La
estimacin se bas en un escenario menos optimista, en trminos del tamao de la muestra, de un 50%.
| 132 |
Ixchen, ya que fueron seleccionados y digitalizados 1,265 casos de los libros con
informacin de las usuarias del programa, obteniendo informacin sobre los municipios
atendidos, edad de las usuarias a la hora del Pap con Ixchen y ao en el que se realizaron el
Pap. La edad promedio de las usuarias encuestadas a la fecha del primer Pap coincide con la
edad promedio de las usuarias del Programa en la muestra tomada de los libros de Ixchen.
Investigacin cualitativa
Utilizando la base de datos de Ixchen, con un total de 4,432 resultados de exmenes de Pap,
se realiz la clasifcacin de registros por departamento y por diagnstico. El muestreo
utilizado para este estudio fue intencional. Los SILAIS seleccionados fueron los que
mostraron un mayor nmero de mujeres con resultados positivos y con mayor nmero
especfco de diagnstico NIC I a NIC III
106
, ampliando de esta manera las probabilidades de
encontrar un mayor nmero de casos de xitos, mayor abandono, mayor y menor
prevalencia de casos graves. Estos fueron los SILAIS de Managua, Matagalpa y Nueva
Segovia. De estos tres se seleccionaron los municipios con mayor nmero de casos, para
Managua el municipio de Managua, para Nueva Segovia los municipios de Ocotal y Jalapa,
para Matagalpa los municipios de Matagalpa y Tuma La Dalia. En relacin al municipio de
Jalapa, este sufri un cambio al momento de la visita al terreno, donde se encontr que la
unidad mvil nunca lleg al municipio de Jalapa; se decidi seleccionar al municipio de
Dipilto donde la unidad mvil s haba llegado.
Recoleccin de datos y consideraciones ticas
En el proceso de recoleccin de datos, se realizaron varios pasos previos para la preparacin
del trabajo de campo, ya que adems de que es una preparacin requerida para cualquier
tipo de estudio de impacto formal y riguroso, el tema del cncer crvico-uterino y temas
relacionados a la SDSR de las mujeres en las comunidades rurales son altamente delicados,
dadas las condiciones sociales, familiares y polticas de Nicaragua.
Desarrollo y revisin externo del instrumento (encuesta, gua para entrevista)
Seleccin y entrenamiento de encuestadoras y entrevistadores
Validacin en el campo del instrumento
Trabajo de campo, con la participacin de una persona delegada por Ixchen para facilitar
la ubicacin de las mujeres en sus vivienda e introducir a las encuestadoras/entrevistado-
ras para crear un mbito de confanza. Esta persona asegur que la persona seleccionada
estuviese de acuerdo en ser visitada por el equipo investigador, an antes de pedirle el
consentimiento informado. (La representante de Ixchen no presenci personalmente
cada entrevista.). Cada entrevista tom un tiempo promedio de 30-45 minutos.
Consentimiento informado. Como parte del proceso para la obtencin del aval tico a
travs del Comit Nacional de Salud en Nicaragua, en este caso otorgado por el departa-
mento de Docencia e Investigacin del MINSA, se acord realizar un formato de consenti-
miento informado.
106
NIC Neoplasia intraepitelial cervical: un crecimiento anormal y pre-canceroso declulas escamosas en
elcuello uterino. De acuerdo al compromiso del epitelio cervical, el NIC puede ser clasifcado como I, II
o III, donde mayor nmero indica mayor compromiso. (Vase glosario)
Anexos
| 133 |
Como parte de la tica del estudio, no se realizaron entrevistas con mujeres que no
quisieran dar informacin, aunque siempre se les explic el objetivo del estudio y las
implicaciones del mismo. Aunque no se puede dar por sentado, probablemente el
proceso de frma y consentimiento puede explicar en parte la tasa de mujeres que no
quisieron participar en el estudio.
Proceso consultativo
El proceso que acompao la implementacin del estudio fue consultativo para fortalecer la
validez de las preguntas especfcas de investigacin, la metodologa y los instrumentos de
recoleccin de datos, y los resultados y conclusiones.
A nivel internacional tanto como en Nicaragua, se constituy un Grupo de Referencia local,
integrado por representantes de organizaciones de inters y expertos en el tema. En
Nicaragua, los miembros del Grupo fueron el Ministerio de Salud (MINSA), la Sociedad
Nicaragense de Ginecologa y Obstetricia(SONIGOB), la Organizacin Panamericana de la
Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS), la Embajada de Espaa y la Embajada
Real de los Pases Bajos.
Como primer paso de la fase de implementacin del estudio, se desarroll el protocolo de
investigacin completo. Este fue presentado al Grupo de Referencia Nicaragense para
revisin tcnica; se obtuvo muchos comentarios que ayudaron a mejorar el protocolo.
Despus, se present la versin mejorada del protocolo al Comit Institucional de Revisin
tica del MINSA, que otorg el aval tico.
Una vez completados los estudios cuantitativo y de costo-efectividad, y semi-completado
el estudio cualitativo, se celebr un taller en Managua para la validacin de los resultados
preliminares de los tres estudios parciales. Este taller ofreci amplia oportunidad para el
intercambio entre pares (dentro del equipo de investigacin, diversa en s) y con
representantes de Ixchen y miembros del Grupo de Referencia Nicaragense.
Una vez sintetizado los estudios parciales en un solo informe sintetizado, el borrador de
ste fue compartido nuevamente con las organizaciones de inters en Nicaragua (Ixchen,
MINSA, Grupo de Referencia local) para obtener comentarios antes de presentar el informe
fnal al Ministerio de Asuntos Exteriores en La Haya para su consideracin y la del Grupo de
Referencia internacional.
| 134 |
Anexo 3 Estudio cuantitativo: metodologa de anlisis
contra-factual de cobertura de Pap
Relacionado a la cobertura, se realizar un anlisis contra-factual, sobre el efecto neto de la
intervencin de Ixchen en la cobertura de Paps; el cual se complementa con un anlisis de
medio trmino del efecto de la intervencin antes y despus de Ixchen.
Este tipo de anlisis implica que la situacin de lo que pas con la intervencin de Ixchen
ser comparada con la situacin de lo que hubiera pasado sin la intervencin. Para
determinar la cobertura, y si la intervencin Ixchen tuvo algn efecto, se abordar el anlisis
desde dos diferentes enfoques:
a. desde la determinacin del efecto neto de la intervencin de Ixchen en trminos de la
cobertura de Paps; es decir, la situacin con Ixchen y sin Ixchen;
b. complementado con un anlisis de los efectos de medio trmino sobre el nmero de
mujeres que se hizo un Pap antes del control de Ixchen, con el nmero de mujeres que se
hizo un Pap despus del Ixchen.
A. Anlisis del efecto neto de la intervencin
El anlisis del efecto neto de la intervencin con respecto a la cobertura de Paps, se realiza
partiendo de dos perspectivas, la de la situacin con la intervencin de Ixchen, y la situacin
de lo que hubiese pasado sin la intervencin de Ixchen. Dada la disponibilidad de datos del
historial de Paps de las usuarias encuestadas (con la encuesta CDR-Ixchen), su edad; y
conociendo la duracin del programa, se puede verifcar en promedio, el efecto que puede
haber tenido el programa.
Para realizar este clculo se aplicar una formula sencilla, que permitir verifcar el
promedio de Paps realizados, en un periodo de tres aos antes de la intervencin de Ixchen,
dado que el periodo a comparar es el periodo de la intervencin y que este es de tres aos.
Siguiendo esta lgica el clculo se realizar de la siguiente forma (individualmente) para
cada una de las 634 observaciones:
(1) Paps promedio Ixchen por 3 aos = PP / (A/3)
Donde:
A = Aos en edad reproductiva, equivalente a: Edad al 2005 (antes de la intervencin de
Ixchen) 15 (inicio de la edad reproductiva)
PP = Cantidad de Paps realizados previo a la intervencin de Ixchen
Un ejemplo del clculo a realizar podra ser el siguiente: una mujer de 60 aos que se ha
realizado 5 Paps antes de Ixchen. Dada la frmula, el resultado sera:
Paps promedio Ixchen por 3 aos =5/((6015)/3)=0.33
Anexos
| 135 |
Una vez calculando este promedio para cada observacin, se obtendr el promedio para el
total de observaciones, el cual indicara, en este caso, un ndice promedio de Paps
realizados por las usuarias encuestadas antes de la intervencin, y durante un periodo de
tiempo (3 aos) igual al de la duracin del programa de Ixchen; es decir, brindara un
panorama de la situacin sin la intervencin de Ixchen. Este ndice representara, en forma
porcentual este panorama.
El ndice promedio obtenido de la muestra de la encuesta CDR-Ixchen, deber ser ajustado a
un intervalo de confanza. El clculo del intervalo de confanza es una tcnica que permitir
hacer declaraciones sobre los valores que se pueden esperar para un parmetro
determinado, en este caso un rango del ndice promedio de Paps realizados sin la
intervencin de Ixchen. El intervalo calculado depender tanto de la estimacin del ndice y
del tamao de la muestra, as como de la probabilidad (intervalo de confanza) de que la
media poblacional pertenezca al intervalo calculado. En este caso se calcular un intervalo
de confanza del 90%
107
para el ndice promedio calculado utilizando:
q=1-p;
Para obtener:
=| Z|* (pq/n)
Donde:
p <
p
<p +
p = Promedio de Paps realizados antes de Ixchen en un periodo de 3 aos (promedio de
toda la muestra)
q = Probabilidad de no ocurrencia
Z = 1.65 (dado el 90% de confanza bajo la curva normal)
n = tamao de la muestra
p
= La probabilidad real (con intervalo de confanza de 90%) de haberse realizado un Pap
en un perodo aleatorio de 3 aos antes de la intervencin Ixchen
= valor del intervalo
Despus de calcular el intervalo de confanza del ndice promedio de Paps sin la
intervencin, se puede extrapolar dicho rango a la poblacin de mujeres que se realizaron
citologas cervicales con Ixchen durante la intervencin (66,512 citologas cervicales o Paps).
Esta sencilla operacin (multiplicacin de los casos totales de Ixchen por el promedio de
Paps con el intervalo de confanza al 90%) brindar en este caso, el nmero de casos
(citologas realizadas) sin Ixchen, y por ende, utilizando una resta, el nmero de casos que
se deben netamente a la intervencin del programa.
107
Es importante mencionar que el intervalo de confanza calculado puede ser ligeramente ms amplio,
dadas las circunstancias del muestreo por conglomerados (clusters) realizado.
| 136 |
B. Situacin de medio trmino situacin antes y despus
de Ixchen
Para saber que tan duradero ha sido la intervencin de Ixchen en la conciencia de las
mujeres en cuanto a la bsqueda de la prueba del Pap a mediano plazo, se pretende
establecer el porcentaje de mujeres que se han realizado un Pap en dos momentos: antes y
despus de la intervencin Ixchen. Hay varias limitaciones con esta comparacin,
principalmente relacionadas a la posible conclusin que diferencias entre ambos
momentos se atribuyen a la intervencin de Ixchen. Esto sera una buena conclusin si se
puede asegurar que todos los dems factores permanezcan constantes, en cual caso se
podra atribuir todo el cambio al programa. Sin embargo, esto no se puede asumir, y es
entonces necesario tener cautela con el anlisis. Por otro lado, el anlisis puede, a pesar de
esta limitacin, dar una idea de la cobertura en dos momentos, y si hay diferencias, uno de
los posibles factores que explican estas diferencias puede ser la intervencin Ixchen.
Figura A3.1 Anlisis contra-factual
Cobertura
antes de Ixchen
Cobertura
despus de Ixchen
% de mujeres que
se han hecho un PAP
antes de Ixchen
% de mujeres que
se han hecho un PAP
despus de Ixchen
I
X
C
H
E
N
Fuente: Elaborado por los autores.
Una variable dependiente de este tipo no sigue una distribucin linear, dado que la mujer
solo puede haberse realizado el Pap o no, y no hay nada entre estas dos posibles respuestas.
Un anlisis como el anterior es posible dada la disponibilidad de los datos de la encuesta
CDR- Ixchen con respecto a la trayectoria de Paps de las mujeres que se realizaron por lo
menos un Pap en la vida, desde su primer Pap al ltimo, y ms importante an, el momento
en que se lo hicieron. Adems, se sabe la fecha del primer contacto con las unidades
mviles de Ixchen. Es decir, se puede establecer con los datos disponibles la cobertura antes
y despus de Ixchen. En la fgura A3.2 se presentan las estadsticas descriptivas de toda la
muestra, por controles de Pap en relacin con el momento de intervencin Ixchen. A
primera vista, los resultados no parecen ser tan alentadores, dado que el grupo de mujeres
que se ha realizado un Pap solo antes, es ms grande que el grupo de mujeres que se hizo
Anexos
| 137 |
Pap solo despus de la intervencin de Ixchen. Es decir, parece que hay un efecto neto
negativo. Sin embargo, como se argumentar ms adelante, es importante controlar por
algunos factores para profundizar el anlisis.
Figura A3.2 Nmero de mujeres que se han realizado por lo menos un Pap antes y despus de Ixchen
soto rt
rtr or
ixcuru
zzz
mujeres
se
mujeres
I
X
C
H
E
N
1z
mujeres
1z
mujeres
rtr soto tufrs
rtr tufrs \ rtr orsrurs
rtr soto orsrurs
PAP untes y despues de lxchen
PAP sclc untes de lxchen
PAP sclc despues de lxchen
PAP sclc unu vez ccn lxchen
%
%
zz%
zo%
Fuente: Elaborado por los autores, con base en datos de la encuesta CDR-Ixchen (2011).
Para este anlisis, se compara el porcentaje de mujeres que se han realizado uno o ms Paps
antes y despus de la intervencin del Programa de Ixchen. Sin embargo, es necesario
controlar esta comparacin por edad de alguna forma, si no, el efecto de la edad puede
sesgar los resultados. Si se compara una mujer de 18 aos con una mujer de 50 aos, esta
ltima tiene, solo por el hecho de estar ya ms aos en su edad frtil, una mayor
probabilidad de haberse realizado un Pap en algn momento de su vida, que la primera.
Otro sesgo que se tiene que evitar est representado por los diferentes perodos de tiempo.
Si se compara el porcentaje de las mujeres que se han realizado un Pap en algn momento
en su vida antes de la intervencin con Ixchen, con el porcentaje de mujeres que se ha
realizado un Pap despus de esta intervencin, se comparan dos perodos de tiempo muy
distintos. La primera fase del programa Ixchen se implement durante los aos 2006-2008.
Si se toma el ao 2008 como cierre de esta primera fase, hay un poco menos de tres aos
hasta el momento en que se hace la encuesta en Agosto 2011. Comparando tan solo tres
aos con todos los aos antes del Pap de Ixchen, que pueden ser muchos, implicara un
serio sesgo en los resultados.
La fgura A3.3 explica la lgica del anlisis para evitar tanto el sesgo de la edad y el sesgo las
diferentes duraciones de los perodos. Para el primero, se seleccionaron solo las mujeres
que tenan entre 14 y 45 aos de edad en el perodo antes del Pap de Ixchen, y se hizo la
| 138 |
comparacin con solo las mujeres en el mismo rango de edad en el perodo despus del Pap
de Ixchen. Esto introduce otro desafo. Si se considera el mismo rango de edad para cada
perodo, este mismo hecho hace que la muestra vare de perodo a perodo. Por este hecho,
la composicin de la misma puede cambiar, por ejemplo por rea geogrfca. Sin embargo,
analizando los datos, se consider que esta variacin fue mnima. Adems, dado que el
programa Ixchen tena presencia en todos los departamentos en la encuesta, se acept la
pequea variacin que puede haberse generado al analizar los datos de esta forma.
Para el segundo, se confna la comparacin a solo tres aos antes del programa Ixchen
(2003-2005), porque despus del programa se cuenta solo con informacin de tres aos. Si
se encuentra un mayor porcentaje de mujeres entre 14 y 45 aos que se hicieron un Pap en
el perodo 2009-2011 despus del programa Ixchen, que el porcentaje de las mujeres en el
mismo rango entre 2003 y 2005, puede que esta diferencia se explique en parte por las
acciones del programa de Ixchen en la conciencia de las mujeres, y su bsqueda de servicios
de salud y particularmente de Papanicolaou.
Figura A3.3 La lgica del anlisis aplicada al estudio Ixchen
Mujeres entre y aos de edad
% de mujeres que se hicieron PAP
Mujeres entre y aos de edad
% de mujeres que se hicieron PAP
cosratuan rnr
zees-ze11
cosratuan rnr
zees-zees
xcnru
zeee-zeea
coHrnancu
Fuente: Elaboracin de los autores.
C. Modelo probit: acercamiento los factores que infuyen
en la bsqueda de Paps
Como complemento al anlisis principal de efecto neto de la intervencin, y los efectos a
medio trmino, se realiz un anlisis de regresin multivariable para analizar qu factores
inciden en la decisin de la mujer de realizarse un Pap. Si bien este anlisis de regresiones
no puede determinar el efecto del programa, s presenta un primer acercamiento sobre los
factores no relacionados al programa Ixchen que explican, en trminos ms generales, el
comportamiento de uso de servicios de salud reproductiva de las mujeres.
En estos casos, se usa tcnicas estadsticas basadas en Estimacin de la Probabilidad Mxima
(Maximum Likelihood Estimation), como en este caso el modelo probit
108
. Esta tcnica de
regresin multivariable investiga el efecto que tienen una serie de variables independientes,
108
Un modelo probit es un tipo de regresin en donde la variable dependiente puede tomar dos valores
(0,1) asociada a la probabilidad de ocurrencia de otras variables independientes.
Anexos
| 139 |
como nivel de educacin, la edad de la mujer, si recibe remesas etc., en la probabilidad de
que una mujer haya decidido realizarse un Pap en dos puntos de tiempo: antes y despus de
la intervencin de Ixchen.
Y
i
*
=+X
i
+
i
Con:
i
~N(0,1)
Y
i
*
Estima la probabilidad de Y
i
: la mujer se ha realizado un Pap antes (o despus,
dependiendo del modelo que se quiere estimar) de la intervencin de Ixchen. Y
i
Es una
variable binaria, que puede tomar solo dos valores: 0 = No se ha realizado un Pap antes de la
intervencin Ixchen, y 1 = S se ha realizado un Pap antes de la intervencin Ixchen. La
variable

Y
i
*
, sin embargo, es una estimacin de la probabilidad () de que Y
i
=1. En otras
palabras:
Y
i
Y
i
*
0 1-
1
Con el probit, se estima el efecto que tienen algunas variables independientes (x
i
) sobre la
probabilidad de haberse realizado un Pap antes de la intervencin de Ixchen. En este
estudio, con base en la disponibilidad de datos, se analizaron los siguientes modelos.
- Modelo para determinar los factores que infuyen en la decisin de la mujer para realizarse un Pap
(1)
= +
1
+
2
+
3
+
4
+
5
+
6
+
7
+
8
+
10
+
11
Y
antesdeIxcheni
*
= +
1
A
i
+
2
E
i
+
3
I
i
+
4
H
i
+
5
S
i
+
6
P
i
+
7
C
i
+
8
O
i
+
10
Z
i
+
i
Y
antesdeIxcheni
*
= + 1 A
i
+
2
E
i
+
3
I
i
+
4
H
i
+
5
S
i
+
6
P
i
+
7
C
i
+
8
O
i
+
10
Z
i
+
i
| 140 |
Donde:
109

110

A: Edad en aos
E: Educacin en nivel obtenido, o en nmero de ao
I: Fuentes de ingresos: dos dummies sobre acceso a trabajo remunerado y remesas
J: Jefa de hogar (dummy
109
)
H: Hijos (No.)
S: Distancia (en tiempo) a los servicios de salud ms cercanos
PA: Disponibilidad de servicios de partera (y otros servicios, vase la seccin 4.3.1.) (dummy)
P: ndice de apoyo de la pareja, con rango 0 (ningn apoyo) a 2 (alto apoyo)
C: Conocimiento de mtodos de planifcacin familiar
O: Participacin en alguna organizacin o asociacin comunal, social, poltica o religiosa
110
Z: Zona de residencia usando dos indicadores: rural/urbano y departamento.
- Modelo para determinar los factores que infuyen en la decisin de las mujeres para continuar efectundose
revisiones Pap
El segundo modelo analiza los factores que explican si despus de la intervencin de Ixchen,
las mujeres siguen realizando Paps. Para este modelo se incluyen adems de los indicadores
en el modelo 1, si las mujeres asistieron a la charla informativo de Ixchen o no, el grado de
satisfaccin con los servicios de Ixchen y los posibles costos de la intervencin (si bien se
supone que es un servicio sin costos, puede pensarse en costos de transporte por ejemplo).
109
En anlisis de regresin, una variable dummy o variable indicador, es la que puede tomar el valor 0 o el
valor 1, para indicar la ausencia o presencia de un efecto que pueda afectar un cambio en los
resultados. En el caso de jefe de hogar, la variable dummy se refere a dos opciones: ser (1) o no ser jefa
de hogar (0); esto es similar para otras variables de este tipo.
110
En diferentes modelos se usa un dummy que captura la participacin en una organizacin
(independientemente del tipo) y si aparece estadsticamente signifcativo en varias repeticiones.
Anexos
(2)
= +

| 141 |
Donde:
111
CHA: Asistencia a la charla informativa de Ixchen (dummy)
SA: El grado de satisfaccin con los servicios de Ixchen con rango 4-24, con 24 el mximo
puntaje de satisfaccin
111
CI: Los costos del servicio de Ixchen (especfcamente los costos de transporte a la unidad
mvil, dado que para las mujeres el control es gratis)
HI: Presencia de hijos cuidado-dependientes (dos categoras: menores de 6 aos edad en
que entran a primaria -, y de 7 a 12 aos)
TE: Tiempo de entrega del resultado del Pap por Ixchen
Dado que en la muestra hay mujeres de todas las edades, y que las mujeres que tienen ms
aos, solo por este hecho tienen una probabilidad mayor de haberse realizado un Pap, es
necesario controlar por edad. De esta forma se asegura que no se compararn las mujeres
de 55 aos, con mujeres de 15, que apenas entraron en la edad reproductiva. Este control se
hizo de dos maneras. Primero, se seleccionaron todas las mujeres que en el ao 2006,
primer ao de operacin de las unidades mviles de Ixchen, tenan por lo menos 18 aos.
112

Dado que idealmente, aunque no necesariamente para el contexto nicaragense, se asume
que las mujeres deberan de realizarse controles de Pap regulares a partir de alrededor de los
14 aos, que se considera la edad reproductiva, si se usa este criterio de 18 aos en el 2006,
hay cuatro aos anteriores en los cuales las mujeres pueden haberse realizado un Pap. Es
decir, en el escenario ideal, todas las mujeres que se escogieron para el modelo, ya se
hubieran realizado el Pap antes del 2006 (el ao que empieza el programa Ixchen). Si no es
el caso, se puede investigar por qu no. Segundo, en las regresiones, se incluye un variable
de control edad, para capturar este efecto.
Los resultados del modelo representan cambios en la probabilidad y no efectos marginales.
Es decir, una coefciente positivo para la variable independiente Aos de Estudio de 0.026
en el modelo 1 por ejemplo, quiere decir que la probabilidad que una mujer nicaragense
con las caractersticas que se buscaron en el estudio se hubiera realizado un Pap antes de la
intervencin de Ixchen aumenta un 2.6 puntos porcentuales por cada ao de estudios que
haya terminado.
111
En la encuesta, se pregunt por la satisfaccin en cuatro aspectos (la atencin que recibi la mujer, el
conocimiento del personal, la calidad de los servicios, las actividades de la unidad mvil). Se pidi dar
una califcacin, de 1 (excelente) a 6 (muy mala), para cada punto. La satisfaccin se calcul dando 6
puntos a la mayor satisfaccin, y 1 a la menor. As, el ndice, que representa la suma de los puntos de
satisfaccin para los cuatro puntos, tiene un rango de 4 (muy mala en todos los puntos) a 24 (excelente
en todos los puntos).
112
Despus se hizo lo mismo para todas las mujeres que en el 2006 tuvieron por lo menos 15 aos de
edad, para revisar los resultados del primer grupo.
| 142 |
Anexo 4 Estudio de costo-efectividad: metodologa
y clculos
Metodologa general
La metodologa para el estudio de costo-efectividad se bas en el anlisis de informacin
existente recogida de los registros fsicos y fnancieros e informes del proyecto y otra
documentacin de las instituciones participantes, junto con resultados relevantes de los
estudios cuantitativos y cualitativos de esta evaluacin.
Para asegurar la calidad de datos, adems de los cuadros resumen de los informes del
proyecto, se utilizaron los registros desglosados de Ixchen que contienen datos sobre (i) el
diagnstico y tratamiento de cada mujer que se atendi en las clnicas de atencin a
lesiones tempranas (CLT), y (ii) de qu organizacin (Ixchen, MINSA u otras) fue remitida a
la CLT. El anlisis mantuvo la confdencialidad de la informacin sobre cada individua.
La informacin de los registros fue complementada va discusiones con personas de las
instituciones participantes para clarifcar conceptos y datos, y asegurar que el anlisis de
costo-efectividad cubriera los principales elementos del programa.
Para lograr el objetivo del estudio se realizaron los pasos que se presentaron en el captulo
correspondiente. La fgura A4.1 muestra el nmero de mujeres captadas por las unidades
mviles, el nmero de citologas, el nmero de mujeres remitidas a las CLT por otros
agentes, y los resultados al fnal del perodo del proyecto. El diagrama indica que solamente
tenemos datos completos sobre las 1,771 mujeres dadas de alta de las CLT, que represente el
40% de todas las mujeres que recibieron tratamiento. El otro 60% fueron inasistentes en
algn punto de la cadena de tratamiento (33%), pendientes de terminar el tratamiento al
fnal del perodo del proyecto (17%), o transferidas a otro proveedor de servicios (10%).
Entonces, con base a la fgura calculamos la tasa de correctamente tratadas, defnida como
dadas de alta. Estos resultados surgen de la base de datos de Ixchen, que no se pudo
verifcar. Adems, no se incluy el 60% sobre el que no se tuvo informacin precisa. En la
prctica, entonces, la taza podra ser ms alta.
Para superar los problemas de estimacin de los probables resultados fnales del 60% con
datos incompletos, decidimos calcular un rango de costos por ao de vida salvado.
Suponamos que el mnimo nmero de aos salvados corresponde a las mujeres con
diagnstico positivo que fueron dados de alta (que sabemos que fueron curados).
Suponemos que el nmero mximo de aos salvados ocurrira si todas las mujeres cuyo
resultado fnal no sabemos (las inasistentes, transferidas y pendientes) tambin fueron
curadas (esto es poco probable en la prctica, pero es un supuesto racional en la ausencia de
datos completos.

Anexos
| 143 |
Figura A4.1 Diagrama del Programa Sectorial, CaCu, Ixchen Nicaragua, 2005-2008
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Fuentes: Ixchen 2009 y base de datos Ixchen
* Clnicas de atencin a lesiones tempranas
| 144 |
Costos directos
El cuadro abajo resume los costos del programa en trminos de los aportes de donantes.
Todos los costos incluidos en el presupuesto de los Pases Bajos adems de una
contribucin de UNFPA deberan de considerarse como costos directos, incurridos
especfcamente para la implementacin de este proyecto.
113

Tabla A4.1 Costo del proyecto: aportes de los Pases Bajos y UNFPA
Concepto Costo US$ Observaciones
Costo total del proyecto 2,267,979 Incluye establecimiento y funciona-
miento de las unidades mviles y
laboratorio, y los tratamientos en las
CLT; se rest valor residual de
laboratorio y vehculos
Incluye contribucin de UNFPA.
Costo de establecimiento y funcionamien-
to de las unidades mviles y el laboratorio
citolgico durante 3 aos
1,884,532 Se estima que el laboratorio y ofcina
tienen una vida til de 15 aos, y los
vehculos 7 aos. Otros equipos se
consideran amortizados en los 3 aos.
Esta cifra representa el costo de
exmenes y de deteccin de casos de
Costo de los tratamientos en las CLT 383,447 Total pagado a las CLT de Ixchen y
Profamilia. Los servicios fueron pagados
en base a una escala de precios conveni-
dos por el proyecto. Suponemos que
estos precios representan los costos
reales de los tratamientos.
Fuente: Registros fnancieros de Ixchen.
Costos incurridos por las mujeres usuarias
Se utilizaron los datos de la encuesta cuantitativa de la evaluacin para estimar los costos
incurridos por las mujeres, para la realizacin del Pap y visitas a la CLT.
Para el examen de Pap, el 95% de las mujeres no tuvieron gastos de bolsillo, y el tiempo
para asistir a las unidades mviles fue poco. Estimamos un total de una hora incluyendo
el tiempo para llegar (12 minutos promedio
114
), tiempo para recibir charlas educativas y la
toma del Pap.
113
Es posible que algunos gastos no se aplicaron en su totalidad a la ejecucin de este proyecto, y/o que
benefciaron a otros aspectos del trabajo de Ixchen (tal como la elaboracin de materiales educativos,
algunos salarios de personal administrativo/fnanciero), pero esto habra sido compensado por los
costos indirectos incurridos por Ixchen que no fueron incluidos en el presupuesto, tal como costos
administrativos e institucionales, tiempo de la gerencia y direccin para supervisin y el monitoreo del
proyecto, el uso de la infraestructura existente, etc.
114
Encuesta CDR-Ixchen 2011.
Anexos
| 145 |
Aunque 67% de las mujeres son amas de casa no remuneradas, podemos estimar un costo
de oportunidad en base al salario mnimo agrcola en Nicaragua para el perodo
evaluado, lo que represent un promedio de US$0.30 por mujer. Considerando que el
costo de oportunidad es muy bajo no lo hemos incluido en los clculos de este estudio.
Para el tratamiento de las que tuvieron un Pap positivo, las mujeres incurrieron gastos de
bolsillo en concepto de transporte, alimentacin y medicamentos. El gasto promedio
por todo el tratamiento fue de C$967, equivalente a US$56 a la tasa de cambio promedio
del perodo del proyecto. Por tipo de gasto, en promedio las mujeres gastaron C$404 en
transporte, C$166 en alimentacin, y C$338 en medicamentos.
Aunque muchas de las mujeres no tienen trabajos remunerados, estimamos el costo de
oportunidad de asistencia al tratamiento en base al salario mnimo agrcola del perodo,
de US$2,55 por da. Con un promedio de 4 visitas costeadas en un da de salario mnimo
por visita, el costo de oportunidad era US$10,20 por mujer, dando un total de gastos de
bolsillo y costos de oportunidad de US$66,20 por mujer tratada.
Los costos incurridos por las mujeres se agregan al total de costos de exmenes y
tratamiento presentados a continuacin.
Costo por examen de Pap
Suponemos que todos los costos de las unidades mviles y del laboratorio fueron incurridos
en hacer los exmenes de Pap
115
; esto lleva a un costo por examen de Pap de US$43; slo
tomando en cuenta el nmero adicional de Paps que se puede atribuir a las actividades del
proyecto (ver seccin sobre efecto neto de cobertura de Paps). Estas cifras no incluyen los
costos para las mujeres, que eran muy bajos para la toma de Pap.
Tabla A4.2 Costo por examen de Pap
Categora Nmero
de Pap
Costo por
examen US$
Observaciones
Total mujeres captadas por unidades
mviles
66,521 28.33 -
Mujeres captadas por unidades
mviles que no hubieran hecho
Pap en ausencia del proyecto
44,058 42.77 Promedio del rango identifcado
por el estudio cuantitativo
Costo por mujer detectado con cncer crvico-uterino
Los registros del proyecto indican que un total de 4,432 mujeres recibieron tratamiento en
las CLT. Esta cifra es ligeramente superior a la cifra presentada en el informe fnal del
proyecto. El total incluye 2,211 mujeres que fueron captados a travs de las unidades
mviles, y 2,221 que fueron remitidas por otras organizaciones, mayoritariamente por el
MINSA (1,720) (ver fgura A3.2).
115
Las unidades mviles tambin hicieron trabajo de seguimiento a las mujeres que fueron a las CLT, pero
no tenemos datos fables del % del tiempo y recursos de las unidades mviles que se asignaron a estas
funciones, y por lo tanto aplicamos todos los costos a la fase de deteccin.
| 146 |
Las mujeres con diagnstico positivo incluyen un rango de diagnsticos asociados con el
cncer crvico-uterino, desde VPH y lesiones de bajo grado hasta cncer invasor. Tambin
haba diagnsticos que pueden o no ser relacionados con progresin al cncer crvico-
uterino, y otros que fueron detectados por los exmenes de Pap pero no son asociados con
el cncer crvico-uterino.
Tabla A4.3 Costo por mujer con cncer crvico-uterino detectado
Categora Costo por mujer
detectada US$
Observaciones
Todas las mujeres captados por
las unidades mviles y remitidos
a las CLT
852 No se incluyen las mujeres captadas por el
MINSA y remitidas a las CLT
Mujeres captados por las
unidades mviles con diagns-
tico asociado con el cncer
crvico-uterino
1,570 No se incluyen las mujeres captadas por el
MINSA y remitidas a las Clnicas de
atencin a lesiones tempranas
CLT = Clnicas de atencin a lesiones tempranas.
La gran mayora de las mujeres con VPH regresan a la normalidad y no progresan al
cncer
116
, y entre 40-60% de los casos de NIC1
117
pueden tener regresin espontneamente.
118

En programas de clnicas estticas y de fcil acceso por parte de las usuarias, la mayora de
mujeres con diagnstico de VPH o NIC1 no reciben tratamiento inmediato, pero son sujetos
al monitoreo y tratados en el futuro si es necesario. En este proyecto todas las mujeres con
estos diagnsticos fueron remitidas a las CLT, para minimizar la potencial prdida de casos
que pudieran necesitar tratamiento.
El costo por mujer con diagnstico positivo detectado por las unidades mviles incluyendo
todos los diagnsticos, asociados o no con progresin al cncer crvico-uterino, fue US$852.
Incluyendo solamente las mujeres con diagnsticos asociados con el cncer crvico-uterino
(VPH, NIC I, II, III y carcinoma invasor, en total 2,667 casos de los cuales el 45% fueron
captadas por las unidades mviles), el costo por mujeres con diagnstico positivo detectado
con potencial de progresar al cncer crvico-uterino detectado sube a US$1,570. Esta cifra
refeja el alto costo de captar mujeres en lugares remotos y el estrecho rango de servicios
ofrecidos por el proyecto.
Costo por mujer tratada
Los protocolos del proyecto fueron diseados para minimizar las prdidas de mujeres que
pudieran necesitar tratamiento, tomando en cuenta el difcil acceso a las CLT para las
mujeres. As que se recomend colposcopia para todas las mujeres con diagnsticos
anormales de Pap, aunque normalmente muchas de ellas seran sujeto a monitoreo y
116
Goldie et al. 2006.
117
NIC: vase glosario.
118
MINSA 2006. Otros autores citan mayores tasas de regresin.
Anexos
| 147 |
solamente remitidas a colposcopia si habr una progresin a diagnsticos asociados con el
De las 4,432 mujeres tratadas en las CLT, 2,211 provinieron de las unidades mviles, 1,720
fueron remitidas por el MINSA, y 501 fueron remitidas por las clnicas de Ixchen y otras ONG,
o se presentaron sin referencia.
De las 4,432 mujeres, solamente 2,667 diagnsticos fueron confrmados por biopsia como
condiciones asociados con cncer crvico-uterino, o sea, infecciones de VPH (1,127);
lesiones leves, moderadas o severas (NIC I (819), NIC-II (356), NIC-III (460)); o cnceres
(75).
119
Casi la mitad de estas diagnsticos (1,127) eran de VPH, de que solamente un bajo
porcentaje progresa a cncer, como ya se mencion. Cabe notar que la correlacin entre los
diagnsticos de Pap y los de la biopsia fue solamente el 51%. La prueba de Pap tiene alta
especifcidad
120
pero su sensibilidad
121
no es muy alta. En este programa el nmero de
mujeres con VPH fue muy parecido segn el Pap y la biopsia, pero el nmero de lesiones
NIC I, II y III confrmadas por biopsia fue menor que los resultados de Pap, y el nmero de
cnceres invasoras fue tres veces ms alto.
El cuadro presentado en el captulo correspondiente, presenta los costos por mujer tratada,
(i) tomando en cuenta solamente los costos de tratamiento en las CLT, e (ii) incluyendo
todos los costos del proyecto. Los datos son desglosados por fuente (unidades mviles o
MINSA), y por tipo de diagnstico (directamente relacionados con cncer crvico-uterino o
no). Este ltimo incluye los costos incurridos por las mujeres en su tratamiento, datos que
tenemos del estudio cuantitativo de la evaluacin. El cuadro indica que el costo del
tratamiento en s es relativamente bajo, la mayora de los costos del proyecto siendo
incurridos por el montaje y funcionamiento de las unidades mviles.
Costo por ao de vida salvado
El costo por ao de vida salvado es el parmetro normalmente utilizado en estudios de
costo-efectividad para comparar estrategias e intervenciones, y para valorar sus costos en
comparacin con un parmetro fjo.
122
La OMS
123
recomienda comparar el costo por ao de
vida salvado con el Producto Interno Bruto (PIB) per cpita; cualquier intervencin con un
costo por ao de vida salvado menor que esta cifra se considera costo-efectiva.
Para calcular el nmero de aos de vida salvados y el costo por ao salvado en este proyecto,
primero fue necesario estimar el nmero de aos de vidas salvados, tomando en cuenta que
(i) solamente un % de las lesiones tempranas hubieran progresado al cncer crvico-
uterino, y (ii) no haba datos sobre el resultado fnal de las mujeres inasistentes, transferidas
y pendientes, que representan nade menos que el 60% del total.
119
Estas cifras incluyen los nmero estimados de las inasistentes, transferidas y pendientes.
120
Especifcidad: capacidad de identifcar mujeres que no tienen cncer.
121
Sensibilidad: capacidad de identifcar correctamente las mujeres que s tiene la enfermedad.
122
Goldie et al. 2005, Sherris et al. 2009.
123
WHO 2001.
| 148 |
Para tomar en cuenta los elementos desconocidos, optamos por calcular un mnimo y un
mximo de vidas salvadas.
El mnimo representa las mujeres dadas de alta del programa, de las cuales tenemos ms
informacin. En este grupo suponemos que habran progresado al cncer crvico-uterino,
en la ausencia del tratamiento,:
el 10% de VPH de los diagnsticos de VPH (muy generoso, solamente un pequeo %
progresan)
el 50% de los diagnsticos de NIC I (tambin una estimacin generosa, la literatura
indica alrededor del 70% regresan a la normalidad espontneamente sin tratamiento)
el 100% de NIC II y III y cncer invasor.
Para calcular el mximo de aos de vidas salvados utilizamos los mismos supuestos,
aplicndolos al total de mujeres dadas de alta, inasistentes, transferidas y pendientes.
Cabe notar que esto es optimista, dado que el 36% de las mujeres captadas por las
unidades mviles y el 29% captadas por el MINSA fueron inasistentes en por lo menos un
punto de la cadena de atencin.
El clculo de aos de vida salvados tom en cuenta el rango de edades de las mujeres
tratadas, el diagnstico y su probabilidad de progresar al cncer crvico-uterino, y la
expectativa de vida de las mujeres en Nicaragua. Se utiliz el promedio de la edad de las
mujeres en cada categora, y una expectativa de vida promedio de 76 aos
124
y se supona un
tiempo de progresin al desarrollo del cncer crvico-uterino de 10 aos para casos de VPH,
NIC I y NIC II, y 5 aos para NIC III y carcinoma invasor.
125

Es importante distinguir entre los resultados para las mujeres captadas por las unidades
mviles, y el total de mujeres tratadas, de las cuales ms de la mitad fueron remitidas por
MINSA u otras organizaciones. La costo-efectividad del proyecto total aumenta
sensiblemente si incluimos todas, porque se duplica el nmero de mujeres atendidas en las
CLT sin incurrir ms gastos de captacin a travs de las unidades mviles.
Comparacin con la costo-efectividad de otros proveedores en Nicaragua
El estudio reciente de Alvarado y Martnez (2010) compar la costo-efectividad de varios
programas de tamizaje de Pap en Nicaragua en el perodo 2000-2010. No se puede comparar
sus resultados directamente con este estudio, porque los supuestos diferen, las categoras
de costos incluidos varan, y se incluyen u omiten diferentes tipos de casos. Los autores
asumen que cada mujer tratada tiene una sobrevida de 20 aos, sin desglosar por la edad de
las tratadas ni el tipo de diagnstico.
124
Naciones Unidas 2011.
125
Aunque consideramos que el clculo de aos de vida salvados debe tomar en cuenta tanto la edad de la
mujer como el tipo de diagnstico, tambin hicimos otro clculo basado en un promedio de 20 aos de
vida salvados para todos los casos atendidos, para facilitar la comparacin con los resultados de otros
proveedores en Nicaragua (Alvarado y Martnez (2010) que utilizaron este parmetro de sobrevida de
las mujeres. El costo por ao de vida salvado es el costo total del proyecto ms los costos incurridos por
las mujeres mismas dividido entre el nmero de aos salvados, segn los supuestos indicados.
Anexos
| 149 |
El cuadro presentado en el captulo correspondiente muestra los resultados de Alvarado y
los nuestros. Para facilitar la comparacin, aplicamos la sobrevida de 20 aos a nuestros
datos de vidas salvadas por la unidad mvil, dando un costo por aos de vida salvado
mnimo de US$149 y mximo de US$531.
126
La variacin en la costo-efectividad de las diferentes intervenciones se debe en parte a las
diferencias en los tipos de costo incluido. Sin embargo es notable que los proyectos de
organizaciones como ICAS e Ixchen, que se dirigen a grupos de difcil acceso y aplican una
gran parte de los recursos de sus proyectos a la captacin de esas mujeres, sean menos
costo-efectivos que los que trabajan con grupos ms accesibles.
La valoracin de la costo-efectividad de provisin de servicios a grupos de difcil acceso
solamente representa una parte de la valoracin de ese tipo de proyecto, cuyos benefcios
adicionales para las mujeres en comunidades remotas y aisladas son grandes pero difciles
de medir en trminos cuantitativos.
126
Estas cifras son ms altas porque nuestro clculo original en base del perfl de edad de las mujeres y la
expectativa de vida promedia da una sobrevida promedia mayor, y por lo tanto un costo por ao de
vida salvado menor.
| 150 |
Evaluaciones de la Inspeccin de la Cooperacin al Desarrollo y Evaluacin de
la Poltica (IOB) publicadas entre 2008-2012
Evaluaciones publicadas antes del 2008 se puede encontrar en la pgina web de la IOB:
www.government.nl/foreign-policy-evaluations
IOB no. Ao Titulo ISBN
370 2012 Equity, accountability and efectiveness in decentrali-
sation policies in Bolivia
978-90-5328-428-5
369 2012 Budget support: Conditional results Policy review
(2000-2011)
978-90-5328-427-8
369 2012 Begrotingssteun: Resultaten onder voorwaarden
Doorlichting van een instrument (2000-2011)
978-90-5328-426-1
368 2012 Civil Society, Aid, and Development: A Cross-Country
Analysis
979-90-5328-425-4
367 2012 Energievoorzieningszekerheid en Buitenlandbeleid
Beleidsdoorlichting 2006-2010
979-90-5328-424-7
366 2012 Drinking water and Sanitation Policy review of the
Dutch Development Cooperation 1990-2011
978-90-5328-423-0
366 2012 Drinkwater en sanitaire voorzieningen Beleidsdoor-
lichting van het
OS-beleid 1990-2011
978-90-5328-422-3
365 2012 Tactische diplomatie voor een Strategisch Concept
De Nederlandse inzet voor het NAVO Strategisch
Concept 2010
978-90-5328-421-6
364 2012 Efectiviteit van Economische Diplomatie: Methoden
en Resultaten van Onderzoek.
978-90-5328-420-9
363 2011 Improving food security: A systematic review of the
impact of
interventions in agricultural production, value chains,
market regulation, and land security
978-90-5328-419-3
362 2011 De Methodische kwaliteit van Programma-evaluaties
in het Medefnancieringsstelsel-I 2007-2010
978-90-5328-418-6
361 2011 Evaluatie van de Twinningfaciliteit Suriname-Neder-
land
978-90-5328-417-9
360 2011 More than Water: Impact evaluation of drinking water
supply and sanitation interventions in rural Mozam-
bique
978-90-5328-414-8
359 2011 Regionaal en gentegreerd beleid? Evaluatie van het
Nederlandse beleid met betrekking tot de Westelijke
Balkan 2004-2008
978-90-5328-416-2
358 2011 Assisting Earthquake victims: Evaluation of Dutch
Cooperating aid agencies (SHO) Support to Haiti in
2010
978-90-5328-413-1
Anexos
| 151 |
357 2011 Le risque defets phmres: Evaluation dimpact des
programmes dapprovisionnement en eau potable et
dassainissement au Bnin
978-90-5328-415-5
357 2011 The risk of vanishing efects: Impact Evaluation of
drinking water supply and sanitation programmes in
rural Benin
978-90-5328-412-4
356 2011 Between High Expectations and Reality: An evalua-
tion of budget support in Zambia
978-90-5328-411-7
355 2011 Lessons Learnt: Synthesis of literature on the impact
and efectiveness of investments in education
978-90-5328-410-0
354 2011 Leren van NGOs: Studie van de basic education
interventies van geselecteerde Nederlandse NGOs
978-90-5328-409-4
353 2011 Education maters: Policy review of the Dutch
contribution to basic education 19992009
978-90-5328-408-7
352 2011 Unfnished business: making a diference in basic
education. An evaluation of the impact of education
policies in Zambia and the role of budget support.
978-90-5328-407-0
351 2011 Confanza sin confnes: Contribucin holandesa a la
educacin bsica en Bolivia (2000-2009)
978-90-5328-406-3
350 2011 Unconditional Trust: Dutch support to basic education
in Bolivia (2000-2009)
978-90-5328-405-6
349 2011 The two-pronged approach Evaluation of Netherlands
Support to Formal and Non-formal Primary Education
in Bangladesh, 1999-2009
978-90-5328-404-9
348 2011 Schoon schip. En dan? Evaluatie van de schuldverlich-
ting aan de Democratische Republiek Congo
2003-2010 (Verkorte samenvating)
978-90-5328-403-2
347 2011 Table rase et aprs? Evaluation de lAllgement de la
Dete en Rpublique Dmocratique du Congo
2003-2010
978-90-5328-402-5
346 2011 Vijf Jaar Top van Warschau De Nederlandse inzet voor
versterking van de Raad van Europa
978-90-5328-401-8
345 2011 Wederzijdse belangen wederzijdse voordelen
Evaluatie van de Schuldverlichtingsovereenkomst van
2005 tussen de Club van Parijs en Nigeria. (Verkorte
Versie)
978-90-5328-398-1
344 2011 Intrts communs avantages communs Evaluation
de l accord de 2005 relatif l allgement de la dete
entre le Club de Paris et le Nigria. (Version Abrge)
978-90-5328-399-8
343 2011 Wederzijdse belangen wederzijdse voordelen
Evaluatie van de schuldverlichtingsovereenkomst van
2005 tussen de Club van Parijs en Nigeria. (Samenvat-
ting)
978-90-5328-397-4
342 2011 Intrts communs avantages communs Evaluation
de laccord de 2005 relatif lallgement de la dete
entre le Club de Paris et le Nigria. (Sommaire)
978-90-5328-395-0
| 152 |
341 2011 Mutual Interests mutual benefts Evaluation of the
2005 debt relief agreement between the Paris Club
and Nigeria. (Summary report)
978-90-5328-394-3
340 2011 Mutual Interests mutual benefts Evaluation of the
2005 debt relief agreement between the Paris Club
and Nigeria. (Main report)
978-90-5328-393-6
338 2011 Consulaire Dienstverlening Doorgelicht 2007-2010 978-90-5328-400-1
337 2011 Evaluacin de las actividades de las organizaciones
holandesas de cofnanciamiento activas en Nicaragua
336 2011 Facilitating Resourcefulness. Synthesis report of the
Evaluation of Dutch support to Capacity Develop-
ment.
978-90-5328-392-9
335 2011 Evaluation of Dutch support to Capacity Develop-
ment. The case of the Netherlands Commission for
Environmental Assessment (NCEA)
978-90-5328-391-2
- 2011 Aiding the Peace. A Multi-Donor Evaluation of
Support to Confict Prevention and Peacebuilding
Activities in Southern Sudan 2005 - 2010
978-90-5328-389-9
333 2011 Evaluacin de la cooperacin holandesa con
Nicaragua 2005-2008
978-90-5328-390-5
ment. The case of PSO
978-90-5328-388-2
ment. The case of the Netherlands Institute for
Multiparty Democracy (NIMD)
978-90-5328-387-5
330 2010 Evaluatie van de activiteiten van de medefnancie-
ringsorganisaties in Nicaragua
978-90-5328-386-8
329 2010 Evaluation of General Budget Support to Nicaragua
2005-2008
978-90-5328-385-1
328 2010 Evaluatie van de Nederlandse hulp aan Nicaragua
2005-2008
978-90-5328-384-4
327 2010 Impact Evaluation. Drinking water supply and
sanitation programme supported by the Netherlands
in Fayoum Governorate, Arab Republic of Egypt,
1990-2009
978-90-5328-381-3
326 2009 Evaluatie van de Atlantische Commissie (2006-2009) 978-90-5328-380-6
325 2009 Beleidsdoorlichting van het Nederlandse exportcon-
trole- en wapenexportbeleid
978-90-5328-379-0
- 2009 Evaluation policy and guidelines for evaluations No ISBN
324 2009 Investing in Infrastructure 978-90-5328-378-3
- 2009 Synthesis of impact evaluations in sexual and
reproductive health and rights
978-90-5328-376-9
323 2009 Preparing the ground for a safer World 978-90-5328-377-6
322 2009 Draagvlakonderzoek. Evalueerbaarheid en resultaten 978-90-5328-375-2
Anexos
| 153 |
321 2009 Maatgesneden Monitoring Het verhaal achter de
cijfers
978-90-5328-374-5
320 2008 Het tropisch regenwoud in het OS-beleid 1999-2005 978-90-5328-373-8
319 2008 Meer dan een dak. Evaluatie van het Nederlands
beleid voor stedelijke armoedebestrijding
978-90-5328-365-3
318 2008 Samenwerking met Clingendael 978-90-5328-367-7
317 2008 Sectorsteun in milieu en water 978-90-5328-369-1
316 2008 Be our guests (sommaire) 978-90-5328-372-1
316 2008 Be our guests (summary) 978-90-5328-371-4
316 2008 Be our guests (Main report English) 978-90-5328-371-4
316 2008 Be our guests (samenvating) 978-90-5328-370-7
316 2008 Be our guests (hoofdrapport) 978-90-5328-370-7
315 2008 Support to Rural Water Supply and Sanitation in
Dhamar and Hodeidah Governorates, Republic of
Yemen
978-90-5328-368-4
314 2008 Primus Inter Pares; een evaluatie van het Nederlandse
EU-voorziterschap 2004
978-90-5328-364-6
313 2008 Explore-programma 978-90-5328-362-2
312 2008 Impact Evaluation: Primary Education Zambia 978-90-5328-360-8
311 2008 Impact Evaluation: Primary Education Uganda 978-90-5328-361-5
310 2008 Clean and Sustainable? 978-90-5328-356-1
309 2008 Het vakbondsmedefnancieringsprogramma Sum-
mary English
978-90-5328-357-8
309 2008 Het vakbondsmedefnancieringsprogramma
Resumen Espaol
978-90-5328-357-8
309 2008 Het vakbondsmedefnancieringsprogramma 978-90-5328-357-8
308 2008 Het Nederlandse Afrikabeleid 1998-2006. Evaluatie
van de bilaterale samenwerking
978-90-5328-359-2
308 2008 Het Nederlandse Afrikabeleid 1998-2006. Evaluatie
van de bilaterale samenwerking (Samenvating)
978-90-5328-359-2
307 2008 Beleidsdoorlichting seksuele en reproductieve
gezondheid en rechten en hiv/aids 2004-2006
978-90-5328-358-5
| 154 |
Publicado por:
Apartado Postal 20061 | 2500 EB La Haya | Pases Bajos
Equipo de evaluacin:
Hermen Ormel, Anglica Ramrez Pineda, Zaira Pineda, Meg Braddock, Esther Jurgens,
Alejandro Uriza, Vivian Alvarado, Koen Voorend, Mary Luz Dussan, Julio Ortega Betanco,
Hans Nusselder.
Foto portada: Ixchen cartel en sus servicios de cncer del cuello del tero del equipo mvil,
Palo Quemado escuela, marzo de 2011, durante la visita de campo del equipo de evaluacin
Fotgrafo: Hermen Ormel/KIT
Traduccin y editar: Claudia Grajales
Diseo: Vijkeerblauw, Rijswijk
Impreso: OBT Opmeer
ISBN: 978-90-5328-405-6
Ministerio holands de Asuntos Exteriores | Octubre 2012
| 155 |
| 156 |
E
v
a
l
u
a
c
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n

d
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l
a

I
O
B

|

N
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.

3
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1
C
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Facilitating resourcefulness | IOB Rapport | nr. 336 | Convirtiendo un derecho en prctica | Evaluacin de la IOB | No. 371 | Convirtiendo un derecho en prctica | Evaluacin de la IOB | No. 371 | Convirtiendo un derecho
Publicado por:
Apartado Postal 20061 | 2500 EB La Haya | Pases Bajos
Ministerio holands de Asuntos Exteriores | Octubre 2012
12Buz614206 | S
Este estudio de impacto forma parte de una
revisin de la poltica del apoyo holands a la
salud y derechos sexuales y reproductivos (SDSR)
aproximadamente durante el perodo 2007-2011,
enfatizando en los resultados obtenidos. La
Inspeccin para la Cooperacin al Desarrollo y
Evaluacin de Polticas (IOB) del Ministerio
holands de Asuntos Exteriores es responsable
por este estudio. Este estudio forma parte de una
evaluacin de los programas de cooperacin
bilateral. El estudio aborda la prevencin y el
tratamiento del cncer crvico-uterino, un
problema de salud reproductiva importante en
Nicaragua. El estudio se centra en las reas
rurales remotas donde la ONG local Ixchen
- en colaboracin con el Ministerio de Salud - ha
introducido un nuevo enfoque para transformar
el derecho a la salud reproductiva a la prctica.
Se han aplicado tanto mtodos de investigacin
cuantitativos como cualitativos para identifcar
el impacto de este enfoque. Los resultados del
estudio confrman que las intervenciones para
identifcar y tratar el cncer crvico-uterino lleven
a efectos netos sustanciales para los clientes
tratados, incluso cuando los niveles de
conocimiento siguen siendo bajos.

IOB 371 Convirtiendo Un Derecho en Práctica

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ndice que mide el apoyo de la

Convirtiendo un derecho en prctica

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