SINDROMEFRONTAL

RESUMEN

En el campo de la neuropsicologa ha existido un inters por el estudio de las funciones ejecutivas dentro del "sndrome frontal", pero desde comienzos de la dcada de los sesenta, paralelamente a los avances en el conocimiento de esa regin cortical, el inters se ha intensificado considerablemente. Los lbulos frontales se encuentran implicados en las funciones cognitivas ms complejas y evolucionadas del ser humano. Esta diversidad funcional es explicada por las complejas conexiones aferentes y eferentes de esta zona crtex, funciones conocidas a partir del estudio, fundamentalmente de pacientes con dao frontal. El objetivo de este artculo es analizar la diversidad de la sintomatologa que acompaa a las lesiones y/o disfunciones que se relacionan con este sustrato neurolgico, se profundizara en la disfuncin ejecutiva, y se analiza la sintomatologa con relacin a una posible divisin estructural de esta zona del crtex tan compleja. Palabrasclave: Lbulo frontal, funcin ejecutiva, Inhibicin, autorregulacin, flexibilidad cognitiva.

Sintomatologa del lbulo frontal

Los diferentes especialistas que han tratado de estudiar el funcionamiento ejecutivo han concluido que existe una relacin muy estrecha entre ste y las alteraciones que presentan los pacientes con lesiones que se localizan en la zona del lbulo frontal cerebral (Barroso y Len Carrin, 2002). Por esto, vamos a iniciar analizando los dficits ejecutivos que acompaan a la lesin del lbulo frontal. Sin duda alguna, el caso ms famoso de la neuropsicologa, sobre el estudio de la lesin del dao frontal es el caso de Phyneas Gage. J.M. Harlow, mdico de profesin, en 1868 (Walsh, 1986) describe uno de los primeros casos sobre los cambios producidos en la conducta despus de sufrir una lesin en la parte anterior del cerebro, que ejemplifica claramente la relacin existente entre los lbulos frontales y los que con posterioridad se relacionan. Dentro de la neuropsicologa moderna, esta idea se atribuy por primera vez a Luria (1966), que propuso que los lbulos frontales eran responsables de programar y regular el comportamiento, y de verificar si una actividad dada era apropiada para una situacin. Del mismo modo, Stuss y Benson (1986) han sugerido que el sistema ejecutivo frontal comprende una serie de procesos componentes, cada uno de los cuales puede influir en dos sistemas funcionales bsicos: el impulso y la secuenciacin. Estos procesos, a su vez, alimentan y moderan una gama de sistemas diversos que estn fuera de los lbulos frontales. Las lesiones producidas en la zona prefrontal del cerebro determinan, en la mayor parte de los casos, la aparicin de un conjunto de sntomas que se agrupan bajo el denominado sndrome frontal, teniendo consecuencias sobre el crtex motor, el premotor y otras reas con las que mantiene estrechas relaciones. Esta sintomatologa cognitiva, tras la lesin en los lbulos frontales, es muy variada y se relaciona con la localizacin, el tamao, la profundidad y la lateralidad de la lesin. En este sentido, podemos hablar de trastornos en el razonamiento, en la capacidad de generar estrategias que permitan solucionar problemas, el lenguaje, el control motor, la motivacin, la afectividad, la personalidad, la atencin, la memoria, o incluso, la percepcin. A continuacin profundizamos en esta diversidad: Portellano (1998), Hernndez, Suaerwein, Jambaqe, de Guise, Lussier, Lortier, Dulac y Lassonde (2002) y Pineda (2000), asocian las disfunciones de los lbulos frontales en adultos con ciertos

aspectos de la coordinacin motriz, trastornos motores, trastornos de los movimientos oculares y de la programacin motriz. En este sentido, las lesiones en los lbulos frontales van a implicar alteraciones en todas las funciones cognitivas (Jdar, 2004). Tanto la investigacin bsica como la evidencia clnica muestran que el dao frontal lleva consigo diversos y mltiples dficits cognitivos como consecuencia de una lesin en esta zona de la corteza cerebral: dificultades en la planificacin, en el razonamiento en la resolucin de problemas, en la formacin de conceptos y en el ordenamiento temporal de los estmulos; aprendizaje asociativo, alteracin de algunas formas de habilidades motoras, generacin de imgenes, manipulacin de las propiedades espaciales de un estmulo, meta cognicin y cognicin social (Kertesz, 1994; Levin, 2001). Lesiones en esta zona se asocian a problemas de la memoria y en concreto en la memoria de trabajo (Golea, Pullara y Grafman, 2001). Ya el propio Luria (1980), en su obra Neuropsicologa de la Memoria, dedic un captulo a analizar las alteraciones de la actividad mnsica en dos casos de infeccin masiva de los lbulos frontales: un enfermo con tumor (aracnoidendotelioma) de los sectores basales de los lbulos frontales y un caso de trauma masivo de esas formaciones. Las lesiones en el crtex basal frontal interrumpen circuitos de memoria y pueden provocar amnesia, pero indirectamente el lbulo frontal reduce la capacidad de aprendizaje en tanto est implicado en la capacidad de planificacin y organizacin de la informacin. Por otro lado, permite la organizacin espaciotemporal y contextual de la informacin aprendida: la memoria contextual y temporal, la capacidad no slo de aprender una informacin, sino de relacionarla con un contexto y ordenarla en el tiempo de una manera adecuada (Fuster, Bauer y Jervey, 1995). Luria (1973) interpret las alteraciones de la memoria despus de una lesin frontal como una alteracin de la capacidad de control de la inhibicin. Es decir, el dficit se encontrara en la alteracin de inhibir respuestas irrelevantes. Y ms recientemente, Shimamura (1996) ha insistido en esta misma idea, argumentando que estas personas no parecen poseer la capacidad de controlar el procesamiento de la informacin que no se requiere en un momento determinado. Luria (1979a) analizo las alteraciones que presentan estos pacientes en tres tipos de actividades mnsicas: 1. As, en la curva de aprendizaje, se observa como en estos pacientes, existe una meseta distintiva, caracterstica de un tipo inactivo de proceso mnsico. La curva de aprendizaje se convierte, por tanto, en una meseta y se mantiene all, signo claro del carcter pasivo del aprendizaje. Este carcter pasivo, tambin se refleja en el llamado nivel de pretensin (sealando cuantos elementos recordara tras la presentacin siguiente de la misma serie), este nivel no se eleva y se mantienen una y otra vez, como una repeticin inerte. Este resultado refleja claramente la ausencia de un sistema mvil de intenciones que controla la actividad mnsica de estos pacientes. En estos pacientes la curva de memoria que en condiciones normales entraa un carcter netamente progresivo, deja de crecer en ellos, sigue mantenindose a un mismo nivel y empieza a tener el carcter de meseta, expresiva de la inactividad en la funcin mnmica de los mismos (Luria, 1986). 2. Adems, en estos pacientes se observan dficits en test que requieren la transicin de la reproduccin de un grupo de huellas a otra. Por ejemplo, cuando se pide al paciente que reproduzca una serie corta de palabras (por ejemplo, casa-bosque-gato), y despus una segunda serie similar de palabras (por ejemplo, roble-noche-mesa), tras la cual se le pide que recuerde la primera serie. Este test muestra que los trazos de la ltima serie de palabras (roble-noche-mesa) estn tan inertes que el paciente no puede retornar a la primera serie y, en respuesta a la peticin de recordarla, comienza inertemente a reproducir, sin ninguna duda, la ltima serie. 3. Este defecto se encuentra tambin en la reproduccin de frases. Por ejemplo, despus de que un paciente haya repetido la frase la chica bebe t y a continuacin la frase el chico golpea el perro,

y se le pide recordar la primera frase, persiste en repetir el chico golpea al perro o el chico bebe t. El nmero de esta forma de perseverar durante los intentos para reproducir la primera estructura tras la presentacin de una segunda, es ms del doble en pacientes con lesiones del lbulo frontal que en los pacientes con lesiones de las zonas posteriores del cerebro. El papel relevante de los lbulos frontales en la inhibicin de respuestas a estmulos irrelevantes y en la perseverancia de la conducta programada y orientada hacia un fin, permite explicar las alteraciones que estos pacientes tienen en las formas superiores de atencin (Luria, 1979a). Una lesin en los lbulos frontales altera slo las formas superiores corticales de actuacin producidas con la ayuda del lenguaje o, en otras palabras, se alteran slo las formas superiores de atencin voluntaria; Las formas elementales del reflejo orientador (o atencin voluntaria), provocadas por el efecto directo de estmulos irrelevantes, no slo permanecen intactos, sino que pueden ser verdaderamente intensificadas (Luria, 1979). En estos casos no se advierte ningn dficit del reflejo de orientacin ante las seales externas, en ocasiones, hasta suele elevarse su atencin involuntaria, y todo estmulo accesorio les distrae (Luria, 1986). Algunos investigadores (Castao, 2002) han considerado los dficits en la inhibicin comportamental como el ncleo de las dificultades ejecutivas de estas personas. Se observan alteraciones en el lenguaje (Snchez, Lpez y Sayago, 1999) que se altera por dficit en la capacidad de relacionar el conocimiento con la accin. Las capacidades lingsticas estn conservadas, pero no se puede mantener la fluidez del lenguaje. Pueden contestar correctamente a la pregunta: un elefante es un animal?, pero son incapaces de generar espontneamente listas de animales. La emisin espontnea de palabras se altera hasta el punto de poder llegar a lo que Luria denomin afasia dinmica comprenden, repiten, denominan y leen correctamente, pero pierden la fluencia verbal, hasta el punto de recurrir a las respuestas monosilbicas, sin poder organizar adecuadamente el discurso. Otra dificultad consiste en la imposibilidad de interpretar frases de doble sentido o metforas y actan de acuerdo a las instrucciones literales (Alexander, Benson y Stuss, 1989). Con la maduracin del lbulo frontal se desarrolla la irona y la capacidad de interpretar proverbios o metforas, capacidad que en los nios pequeos no existe y que no comienza a adquirirse sino hasta los 6, 8 y 10 aos, inclusive. Las funciones visuoespaciales y visuoperceptivas, en las que el crtex asociativo parietal est ms implicado, tambin se resienten tras lesiones frontales. Las capacidades bsicas de discriminacin espacial no se alteran, pudiendo mantener un buen rendimiento en todas aquellas tareas que implican valoracin espacial. Sin embargo, se ven alteradas aquellas tareas que implican memoria de trabajo, como aquellas que requieren rotacin espacial de elementos. Al mismo tiempo, el funcionamiento correcto de los lbulos frontales es imprescindible para solucionar tareas que implican: la manipulacin del espacio, la planificacin, ordenacin y secuenciacin temporales. De ah que los pacientes con disfuncin frontal tengan dificultades en la resolucin de la prueba de Cubos del test WAIS o en la copia de la figura compleja de Rey. Los pacientes con lesiones localizadas en el lbulo frontal presentan mayor deterioro ejecutivo, de razonamiento (Snchez, Lpez y Sayago, 1999). Es posible que estas personas presenten trastornos especficos que afectan el clculo, el razonamiento y la solucin de problemas. El clculo es otra habilidad que se altera tras una lesin frontal. Las operaciones aritmticas bsicas no se alteran, pero es manifiesta la alteracin en todas aquellas operaciones mentales que impliquen secuenciacin o encadenamiento de pasos, as como en aquellas que requieren la memoria de trabajo para mantener la informacin mientras se opera con ella (Fuster, 1999). Pensamiento abstracto (Castao, 2002), fluencia verbal y no verbal y juicio (Perret, 1974). Segn Luria (1966), el disturbio en la organizacin del acto intelectual que alcanza a pacientes con

sndrome frontal, demuestra ser particularmente distinto del proceso normal. No someten a condiciones del problema a un anlisis preliminar y no confrontan sus partes separadas. Muchos estudios han demostrado que los pacientes con lesiones prefrontales tienen un Coeficiente Intelectual normal, segn la valoracin de test estndar de inteligencia (Hebb, 1939; Stuss y Benson, 1986). Sin embargo, con frecuencia se observa un pobre rendimiento en componentes de estos test que requieren de memoria de trabajo, como los subtest de Aritmtica y de Dgitos de la Escala Wechsler de Inteligencia de Adultos (WAIS). Adems, pueden ser aparentes ciertos deterioros en subtest que hacen uso del pensamiento abstracto, en particular Semejanzas. No obstante, cuando se emplea para la valoracin del flujo de inteligencia en la resolucin de problemas de manera creativa y en la planificacin extensa de comportamientos dirigidos a metas, se encuentran deficiencias (Dunca, Burgess y Emslie, 1995; Duncan et al., 1996). Estudios recientes han encontrado que el rendimiento en test de funciones de lbulos frontales, estn altamente asociados con la habilidad intelectual general. As, el estudio desarrollado por Obonsawin, Crawford, Page, Chalmers, Cochrane y Low (2002), en el cual examinaron la relacin entre el rendimiento en la escala de inteligencia WAIS-R y el rendimiento en pruebas estandarizadas de funcin del lbulo frontal en 123 individuos sanos, concluyendo que el rendimiento en los test ms populares de la funcin del lbulo frontal comparten una varianza significativa, y una mayor parte de la varianza compartida est altamente asociada con el rendimiento en el WAIS-R. Con la aplicacin del WAISIII, Duncan, Burgess y Emslie (1995), obtuvieron en pacientes con lesiones en el lbulo frontal deficiencias de 20 a 60 puntos en medidas convencionales de la Inteligencia Fluida, lo que les llev a afirmar, cmo el factor G puede estar en gran parte reflejado en las funciones frontales. Se han encontrado, tambin, deficiencias en la Inteligencia Fluida en pacientes con dao cerebral en el lbulo frontal (Parkin y Java, 1999). Este concepto bsico en el estudio de las diferencias individuales est, segn Duncan, Emslie, Williams, Jonson y Freer (1996), y tal como indican los anteriores estudios, reflejado en las funciones de control del lbulo frontal. Para Parkin (1999), el dao de los lbulos frontales podra estar asociado con dos tipos de dificultades comportamentales: la rigidez comportamental, (conocida como perseveracin) y la tendencia a la distraccin. Estos pacientes tienden a perseverar en patrones de respuesta estereotipados (Brass, Matthes von Cramon y Cramon, 2003), manifestando una gran dificultad para suprimir la tendencia sobre aprendida de reaccionar ante las palabras vistas mediante su lectura, teniendo una mayor interferencia en pruebas como el Stroop (Adair, Schwartz, Na, Roper, Gilmore y Heilman, 1997). Son personas que perseveran en su respuesta a una serie de situaciones de test variadas, particularmente aquellas en las que cambian lo que se les pide. El mejor ejemplo de este fenmeno se observa en el Test de Clasificacin de las Cartas de Wisconsin (Kolb y Whishaw, 1986), en donde presentan, adems, dificultades para responder adecuadamente a diferentes consignas propuestas, segn la demanda, denominndose flexibilidad cognitiva. A estos dficits cognitivos y neuropsicolgicos, debemos unir la agitacin y agresividad que presentan algunos pacientes (Kim, 2002). Numerosos hallazgos muestran comportamientos agresivos patolgicos (Gil-Verona, Pastor, De Paz, Barbosa, Macas, Maniega, Rami, Boget y Picornell, 2002). Adems, se deben aadir otras alteraciones psicopatolgicas: trastornos afectivos, de carcter y motivacin, depresin, mana y labilidad emocional, cambios de personalidad (irritabilidad, apata e impulsividad), trastornos de las emociones y notables alteraciones de la conducta (apata, desinhibicin) (ver Perea, Ladera y Echeandia, 2001). Se acompaa en ocasiones de una reducida conciencia de los dficits (Perea, Ladera y Echeandia, 2001). El dao en el lbulo frontal se asocia principalmente con una disfuncin ejecutiva. En daos muy severos la disfuncin puede ser muy debilitadora, porque la persona experimenta mucho deterioro en su flexibilidad para la resolucin de problemas o para la adaptacin (Lezak, 1995).

Los efectos de las lesiones prefrontales son extremadamente variables, no existe un patrn de deterioro que de manera confiable est asociado con dao prefrontal. La variabilidad puede ser explicada por el hecho de que las lesiones de diferentes regiones de la corteza prefrontal estn asociadas con ciertos grupos de sntomas, aunque esta asociacin no es del todo absoluta. Truelle, Le Gall, Joseph y Aubin (1995) establecieron una relacin entre la clnica y las diversas zonas del crtex. As, la simplificacin est vinculada con lesiones prefrontales, la desautomatizacin asociada con lesiones premotoras y la desinhibicin asociada o involucrada con la regin orbitomedial. Fuster (1997) conceptualizo tres sntomas prefrontales asociados a tres zonas especficas: la regin dorsolateral interviene en la conducta ejecutiva, la orbitofrontal, en la conducta social y la media, con la motivacin. En la figura se distinguen estas tres agrupaciones sintomticas bien diferenciadas (Passingham, 1993; Stern y Prohaska, 1996). Seguidamente, y siguiendo a diversos autores (Denis, 2003), describiremos las caractersticas ms peculiares de estos sndromes. Sndrome prefrontal dorsolateral Las lesiones prefrontales dorsolaterales con frecuencia estn asociadas con disminucin de la excitacin general. Tambin estn asociadas con deterioro de la atencin, tanto selectiva como excluyente, y de la conducta que en consecuencia es extremadamente vulnerable a la interferencia. La memoria del trabajo y la integracin temporal de la conducta tambin son deficientes despus del dao prefrontal dorsolateral. Son pacientes que se involucran en conductas perseverativas. La habilidad de planificacin est severamente perturbada, como lo est la habilidad para iniciar conducta espontnea y deliberada y para mantenerla en forma necesaria para alcanzar las metas. Este sndrome tiene un efecto tan devastador que se le conoce como sndrome desejecutivo. Sndrome prefrontal orbital Los pacientes con lesiones prefrontales orbitales (ventrales) muestran un sndrome caracterizado por desinhibicin de las pulsiones y liberacin de la conducta de los mecanismos reguladores normales. Son pacientes que exhiben expresiones desinhibidas de la pulsin, respuestas impulsivas a los estmulos ambientales y estado de nimo elevado. Estos pacientes pueden ser hiperactivos y parecen tener energa ilimitada, la cual dirigen de forma desorganizada. Son proclives a la conducta imitativa y de utilizacin, encontrndose en ellos en la atencin. Tienden a exhibir despreocupacin por las convicciones sociales y ticas, y una falta de preocupacin acerca del impacto de su conducta sobre otros, siendo comparados con personas con sociopata (Navas y Muoz, 2004). La caracterstica fundamental de este sndrome es la prdida de conducta social (Alegri y Harris, 2001). Sndrome prefrontal medial Es el sndrome menos consistente y el menos definido. Sin embargo, las lesiones que incluyen la circunvolucin cingualada, estn asociadas con deficiencia de la atencin y perturbacin de la movilidad. En particular, las lesiones del rea motora suplementaria estn asociadas con deterioro en la iniciacin y ejecucin del movimiento de las extremidades y del habla, mientras que las lesiones de los campos visuales frontales (rea 8), estn asociados con trastornos en la fijacin voluntaria de la mirada. La apata es un problema que tambin se observa despus de lesiones de la corteza prefrontal medial. Las lesiones de la circunvolucin cingulada anterior resultan en hipocinesa o, con lesiones grandes en acinesia total (Meador et al., 1986). La caracterstica fundamental de este sndrome es la alteracin de la motivacin y de la apata (Alegri y Harris, 2001). An, cuando, la idea que los efectos de las lesiones prefrontales en los humanos pueden ser categorizadas en los tres sndromes, Dennis (2003) hace dos advertencias: (i) Entre los individuos existe consideracin en el efecto de las lesiones en lo que parece ser la misma regin. Siempre es posible atribuir esta variacin a imprecisiones en la ubicacin exacta de las lesiones en diferentes regiones prefrontales en los pacientes humanos. No obstante, esta variacin provoca preocupacin

en torno a la validez de estos sndromes. (ii) Un segundo problema es que se conceptualizan diferencias en el efecto de las lesiones a diferentes sub reas prefrontales en trminos de la perturbacin de diferentes funciones esenciales. En consecuencia, las lesiones prefrontales dorsolaterales tradicionalmente son vistas como aspectos perturbadores de la cognicin, incluyendo la atencin, la memoria de trabajo, la planificacin, la funcin ejecutiva y la iniciacin del movimiento. En contraste, las lesiones prefrontales orbitales son conceptualizadas como perturbadoras de los procesos reguladores que normalmente inhiben las expresiones maladaptativas de la pulsin.

Conclusiones
Esta variedad sintomatolgica se ve incrementada dependiendo de la localizacin, extensin, profundidad y lateralidad de la lesin (Deuel, 1992). De toda esta variedad, quiz sean las alteraciones de la funcin ejecutiva, las ms incapacitantes, de ah que profundicemos un poco ms en este sntoma asociado a una lesin frontal. No obstante, este sndrome incluye una gran variedad sintomatolgica en funcin de la localizacin de la lesin frontal, incluyendo alteraciones tanto cognitivas, como conductuales, afectivo-emocionales y comportamentales, las cuales van a condicionar la adaptacin socio-personal y profesional de estos pacientes