Colombia Mdica

Seccin: El caso radiolgico

El caso radiolgico
Carlos Chamorro-Mera, M.D.*
HISTORIA CLNICA Nio de 4 aos con episodios de vmito, dolor abdominal y discreto retardo en su crecimiento pondoestatural. El dolor es de tipo clico localizado en la parte inferior del abdomen que en muchas oportunidades cesa despus de vomitar; ms tarde el nio presenta vmito de carcter alimenticio. El examen fsico es completamente normal, no se hallan masas en el abdomen ni zonas dolorosas. Las pruebas de laboratorio en sangre, orina y materia fecal son normales. Es de anotar la ausencia de larvas o de parsitos en la material fecal. HAGA SU DIAGNSTICO 1. Malrotacin intestinal. 2. Megacolon congnito. 3. Divertculo de Meckel. DESCRIPCIN RADIOGRFICA El colon por enema simple practicado a este nio muestra un completo llenamiento de todas las porciones del colon. Se nota la posicin del ciego que se encuentra en la fosa ilaca izquierda y el leon terminal llega al ciego por la cara lateral derecha. El leon terminal por su calibre, mucosa y aspecto es de caractersticas normales. No se encontraron en el colon lesiones de tipo estentico, tampoco hay dilataciones. La placa de vaciamiento fue normal. No se logr de*

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mostrar la presencia de divertculos en el colon ni en el leon. DISCUSIN 1. La malrotacin intestinal es un defecto de tipo congnito por la migracin incompleta del intestino, que en el feto hacia la semanas 9-10 de gestacin se halla en el hemiabdomen izquierdo y hace un giro posterior en sentido contrario a las maneci-

Profesor Titular (r), Seccin de Radiologa, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

llas del reloj, con la arteria mesentrica superior como eje; de esta manera el ciego y el colon ascendente que se encontraban en el lado izquierdo hacen el giro para que el ciego quede situado en la fosa ilaca derecha y el colon ascendente hacia el flanco del mismo lado. En esta migracin se presentan distintos grados de malrotacin desde la completa cuando todo est al revs, el ciego y el colon ascendente se sitan a la izquierda, hasta formas incompletas como en el ciego en la regin del flanco derecho o aun la falta de fija-

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cin del ciego ciego mvil. Esto significa que el ciego no est fijo en la fosa ilaca derecha y se mueve hacia arriba o hacia la lnea media. El ciego es la ltima parte del intestino que completa la rotacin hacia el cuarto o quinto mes de la vida fetal, y desciende a la fosa ilaca derecha. El dolor abdominal en estos casos se debe a episodios de obstruccin intestinal ocasionados por las bandas de Ladd, verdaderos cordones fibrticos congnitos que van desde el ciego hasta la regin subheptica y al abdomen posterior y causan compresin de la segunda o tercera porciones del duodeno 1. La malrotacin intestinal es el enemigo oculto segn Cantillo2; puede dar muchos sntomas como vmito, reflujo gastroesofgico, dolor abdominal, estreimiento, retardo en el crecimiento, distensin abdominal y en ocasiones, episodios agudos y urgentes como el vlvulus del intestino delgado con necrosis masiva del yeyuno e leon por torsin de los vasos mesentricos comprometidos en el episodio de los vlvulus intestinales3. Este cuadro es ms frecuente en los lactantes4. Muchos pacientes con anomalas de la rotacin y trastornos de la fijacin son asintomticos y se diagnostican casualmente durante el examen fluoroscpico o en la ciruga o en la autopsia. 2. El megacolon congnito como su nombre lo indica es una gran dilatacin del colon por encima de la zona aganglionar situada con ms frecuencia en la zona del rectosigmoide y la forma corta y ultracorta situadas por encima del canal anal. El megacolon congnito es causa de obstruccin funcional del colon 5 . La zona aganglionar se caracteriza por la ausencia de los plejos mientricos de Meisner y Auerbch que son los encargados de transmitir la peristalsis; ltimamente se habla no de la ausencia de estos plejos sino de una displasia de tales clulas que no funcionan en la debida forma a pesar de no estar ausentes; son clulas morfolgicamente distintas a las clulas normales, aun se especula de trastornos en la funcin celular, pues las clulas del plejo mientrico son completamente normales (hay alteraciones en el metabolismo celular y en su histoqumica). Radiolgicamente el megacolon congnito se caracteriza por dilatacin del colon por encima de la zona enferma aganglionar que es estrecha; para demostrar esta zona es preciso tomar radiografas en posicin lateral y oblicua anterior derecha e izquierda a fin de despejar en la mejor forma la zona aganglionar. Adems, es importante valorar el vaciamiento del colon con radiografas tardas de 4, 8, 12 y 24 horas para ver su comportamiento. Cuando el diagnstico de megacolon congnito o aganglionar es positivo, adems del nulo y mal vaciamiento del colon, se hallan otros signos como mezcla del bario con la materia fecal, la permanencia de esta mezcla en el ciego, la presencia de zona aganglionar estrecha, la llamada yeyunizacin del colon con pliegues mucosos transversales y ondas disrtmicas observadas durante el examen fluoroscpico. 3. El divertculo de Meckel es una anomala congnita con persistencia del conducto onfalomesentrico. Posee todas las capas del intestino y en 80% de los casos hay mucosa gstrica ectpica que se puede ulcerar con los mismos mecanismos fisiopatolgicos de la lcera pptica gstrica. Con istopos del tipo pertecnetato de tecnecio 99 6 se puede demostrar la presencia de la mucosa gstrica ectpica y llegar a un diagnstico. El divertculo de Meckel puede sangrar

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y dar enterorragias, ulcerarse, perforarse, ser causa de obstruccin intestinal y de dolor abdominal. El diagnstico con el trnsito intestinal es bastante difcil, pues el divertculo se esconde en medio de otras asas ileales llenas de bario. Con el colon por enema es ms factible hacer el diagnstico al lograr llenarlo por va retrgrada y mediante el paso del bario a travs de la vlvula ileocecal. Usualmente el divertculo de Meckel se localiza en los ltimos 30 cm del leon terminal. En el divertculo de Meckel se presenta la regla del 2: la sintomatologa es hacia los 2 aos, se presenta en los 2 sexos, aparece en 2% de la poblacin y en los 2 ltimos pies (61 cm) del intestino delgado. DIAGNSTICO FINAL Malrotacin intestinal. El nio se someti a ciruga y se encontr el ciego al lado izquierdo de la lnea media y presencia de bandas de Ladd desde el ciego hasta la regin subheptica. REFERENCIAS
1. Kirks DR. Diagnstico por la imagen en pediatra. Barcelona, Madrid; Ediciones Doyma, 1986. Pp. 538-46. Cantillo E. La malrotacin intestinal. El enemigo oculto. Conferencia ante la Asociacin Colombiana de Radiologa, Seccional Valle del Cauca, Cali, mayo 1997. Berdon WE, Baker DH, Bull S et al. Midgut malrotation and volvulus. Radiology 1970; 96: 375-79. Hayden CKJr. Ultrasonography of the acute pediatric abdomen. Radiol Clin North Am 1996; 34: 791-806. McAlister WH, Kronemer KA. Emergency gastrointestinal radiology of the newborn. Radiol Clin North Am 1996; 34: 819-44. OHara SM. Pediatric gastrointestinal nuclear imagen. Radiol Clin North Am 1996; 34: 845-62.

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