1.

INTRODUO
A histeroscopia cirrgica o procedimento
cirrgico de menor morbilidade e mortalida-
de para o tratamento de patologia benigna
intra-uterina. , por isso, a tcnica preferencial
para o tratamento deste tipo de patologia.
Na histeroscopia cirrgica temos de distin-
guir dois grandes grupos: a histeroscopia ci-
rrgica em consultrio, para os procedimen-
tos mais simples, e a ressectoscopia para as
situaes mais complexas. Cada um destes
grupos ser abordado separadamente.
2. EVOLUO HISTRICA
Apesar do interesse crescente pelas tcni-
cas endoscpicas desde o incio do sculo
XX, a difculdade de visualizao da cavida-
de uterina, devida sua forte musculatura e
difculdade de distenso, bem como ao fcil
sangramento, levou a que s a partir de 1970
esta tcnica fosse aceite como mtodo de
diagnstico e tratamento da patologia uteri-
na intracavitria. Para essa aceitao foi de-
terminante a evoluo das pticas (Hopkins,
1953), a demonstrao da segurana de
meios de distenso, como o CO
2
(Lindemann,
1972), dextran 30% (Levine e Neuwirth, 1972)
e Hyskon (Edstrom, 1970). A introduo das
cmaras de vdeo foi outro dos avanos que
levou ao desenvolvimento desta tcnica, faci-
litando a sua realizao e ensino.
As primeiras cirurgias histeroscpicas fo-
ram realizadas com instrumentos mecni-
cos (frceps e tesouras). A electrocirurgia
s foi introduzida em 1976 (Neuwirth,
1976) e a ressectoscopia moderna por A.
DeCherney e M. Polan em 1983 (1.
a
ressec-
o de endomtrio).
A evoluo dos histeroscpios
4
, com a dimi-
nuio do seu dimetro (5,5 a 3,2 mm), com
fuxo contnuo e canais de trabalho de 5 Fr
e a introduo de geradores de energia bi-
polar com o uso de elctrodos de 5 Fr (Ver-
saPoint, 1996)
2
, so a base da histeroscopia
moderna.
3. HISTEROSCOPIA CIRRGICA
EM CONSULTRIO
A histeroscopia cirrgica em consultrio
surgiu como um complemento da histeros-
copia diagnstica, numa tentativa de tratar
pequenas patologias encontradas durante
a sua realizao. Inicialmente realizada ex-
clusivamente com instrumentos mecnicos
(pinas, pinas de biopsia e tesouras) era
limitada pelo calibre excessivo dos histe-
roscpios utilizados e pela capacidade dos
instrumentos mecnicos. A evoluo tcnica
dos equipamentos permitiu uma reduo
signifcativa do dimetro dos equipamentos
utilizados e, consequentemente, uma utili-
zao mais disseminada. Contudo, a grande
expanso da histeroscopia em consultrio s
ocorreu com a aplicao da energia bipolar a
este tipo de procedimentos
2,6,32
o primeiro
equipamento especifcamente desenhado
com este objectivo foi comercializado com
511
Histeroscopia cirrgica
Alberto Fradique
49
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
512
Captulo 49
o nome de VersaPoint, permitindo um trata-
mento efcaz com elctrodos de muito baixo
dimetro (5 Fr), tornando o seu uso possvel
com histeroscpios que, actualmente, po-
dem ter um dimetro inferior a 4 mm.
3.1. INDICAES E CONTRA-INDICAES
As principais indicaes para o tratamento
em consultrio so:
Plipos endometriais nicos ou mlti-
plos, geralmente com dimenses inferio-
res a 3 cm.
Miomas submucosos resseco de pe-
quenos miomas (< 2 cm) e preparao
para ressectoscopia de miomas de maiores
dimenses, em especial, os miomas tipo II.
Resseco de sinequias uterinas.
Resseco de septos uterinos.
Remoo de dispositivo intra-uterino
(DIU) sem fos visveis.
Remoo de restos ovulares persistentes.
Remoo de fragmentos sseos.
Laqueao tubria.
Tratamento de patologia pr-maligna e
maligna em situaes seleccionadas.
As contra-indicaes so:
Doena maligna do colo uterino.
Doena infamatria plvica activa.
Gravidez.
A pr-existncia de patologia grave, em
especial do foro cardiovascular, no sendo
uma contra-indicao, aconselha uma ava-
liao cuidadosa.
A presena dum pacemaker no , por si s,
contra-indicao para a realizao do trata-
mento ou para o uso de energia bipolar na
cavidade uterina.
3.2. EQUIPAMENTO
3.2.1. HISTEROSCPIOS
Os histeroscpios actuais vem equipados
com pticas de baixo dimetro. fundamen-
tal uma cnula de fuxo contnuo para permi-
tir a circulao permanente do meio de dis-
tenso e a lavagem da cavidade. Tm ainda
de ter um canal de trabalho de pelo menos
5 Fr
4
. Existem tambm mini-ressectoscpios
com baixos dimetros (16 Fr), estando repor-
tada a sua utilizao em ambulatrio
10
.
3.2.2. FONTE DE LUZ FRIA
E RESPECTIVO CABO
Semelhantes aos utilizados na histeroscopia
diagnstico, devendo a intensidade lumino-
sa ser de, pelo menos, 250 W.
3.2.3. MEIOS DE DISTENSO
E SISTEMA DE PRESSO (Fig. 1)
Sendo o tero um msculo e a cavidade
uterina uma cavidade virtual, torna-se ne-
cessrio distend-la para uma correcta ins-
peco e para o eventual tratamento de
patologia nela existente. Actualmente, para
tratamento cirrgico, o meio de distenso
mais utilizado o soro fsiolgico (NaCl a
0,9%), que permite uma boa distenso, a
lavagem da cavidade e o uso de energia
bipolar
2,4,27
. Para distender o tero neces-
srio que o meio de distenso se encontre
sob presso. Em histeroscopia de consult-
rio os sistemas de presso mais utilizados
so os sacos de presso, que podem ser in-
sufados manualmente ou com uma bomba
elctrica que permite um controle preciso
da presso de distenso do tero. Equi-
pamentos mais sofsticados podem tam-
bm ser utilizados (veja-se Ressectoscopia
Equipamentos), contudo representam um
custo acrescido sem claras vantagens neste
tipo de procedimento.
3.2.4. CMARA DE VDEO E MONITOR
Tambm estes equipamentos tiveram uma
grande evoluo. Embora uma cmara de v-
deo de um chip seja habitualmente sufcien-
te, as mais modernas cmaras de trs chips
permitem uma visualizao mais ntida, sen-
do por isso recomendvel a sua utilizao.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
513
Histeroscopia cirrgica
3.2.5. INSTRUMENTOS MECNICOS
Pinas de preenso e tesouras com dimetro
compatvel com o histeroscpio usado, ge-
ralmente de 5 Fr.
3.2.6. GERADOR BIPOLAR
Um gerador bipolar fundamental para a
realizao de histeroscopia cirrgica em con-
sultrio
2,4
. A energia bipolar veio substituir os
instrumentos mecnicos em grande parte dos
procedimentos histeroscpicos em consult-
rio. O primeiro equipamento comercializado
e, tambm, o mais efciente, foi o VersaPoint
(Fig. 2). Duma forma geral, estes equipamen-
tos so constitudos por um gerador e elc-
trodos que podem ser usados atravs dum
canal de 5 Fr. Quando activados estes elc-
trodos destroem o tecido, vaporizando-o em
pequenas partculas que so removidas pelo
sistema de fuxo contnuo do histeroscpio.
O sistema VersaPoint dispe de trs elc-
trodos (Fig. 3): um, cuja ponta mais longa
e fna (Twizle), funciona como um bisturi,
permitindo o corte dos tecidos; outro, com
uma ponta mais larga e curta (Spring), tem
um efeito fundamentalmente destrutivo (va-
porizao) e menor capacidade de corte; e o
terceiro elctrodo, destinado coagulao,
raramente utilizado.
A potncia e a voltagem so reguladas au-
tomaticamente pelo gerador em funo do
elctrodo usado. O seu ajustamento manual
s necessrio em situaes especiais.

3.3. ANESTESIA
Os procedimentos efectuados em consult-
rio so, por defnio, procedimentos efec-
tuados em doentes conscientes. A utilizao
ou no de anestesia local e paracervical
controversa. Devido s diferentes origens
da enervao uterina a anestesia paracervi-
cal apenas permite anestesiar a zona do colo
uterino, no sendo efcaz no que diz respei-
to ao corpo do tero
5
. Tambm, as patolo-
gias mais frequentemente tratadas (plipos,
miomas, septos e sinequias) no so ener-
vadas, sendo por isso a sua exciso indolor.
Estes factos levam a que, actualmente, a
anestesia local e paracervical seja conside-
rada desnecessria por grande parte dos
especialistas nesta rea
24
. Contudo, a nos-
sa experincia pessoal mostra que, mesmo
usando histeroscpios de baixo dimetro,
Figura 1. Bomba com sacos de presso.
Figura 2. Gerador VersaPoint.
Figura 3. Elctrodos VersaPoint.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
514
Captulo 49
as doentes parecem tolerar melhor o tra-
tamento quando utilizada uma anestesia
local, em especial nos procedimentos mais
complexos (miomas, plipos > 1 cm). A utili-
zao de anestesia paracervical tem ainda a
vantagem de permitir a introduo indolor,
atravs do canal cervical, de histeroscpios
com maior dimetro
77
(5,5 mm), o que facili-
ta a remoo das patologias excisadas.
Quando a opo for utilizar anestesia pa-
racervical, usa-se habitualmente lidocana
a 2%, sem adrenalina. A aspirao antes de
injectar o anestsico fundamental para evi-
tar a injeco directa num vaso sanguneo.
A sedao da doente tambm usada em
centros com equipamento e condies para
a sua realizao, embora seja desnecess-
ria na grande maioria dos casos, quando o
procedimento realizado por um cirurgio
bem treinado.
3.4. PREPARAO
PR-OPERATRIA
Tratando-se dum procedimento realizado
numa doente consciente muito impor-
tante estabelecer uma relao de confana
mdico-doente. A explicao cuidadosa do
procedimento e a resposta clara s dvidas
um aspecto fundamental no estabeleci-
mento dessa relao.
A doente deve ser informada que pode to-
mar as suas refeies normais, sendo o jejum
desnecessrio.
A medicao pr-operatria recomendada
a seguinte:
Um comprimido de anti-infamatrio no
esteride 1 h antes do procedimento.
Quando existe uma estenose marcada do
canal cervical (doentes sem partos por
via vaginal, em especial quando na me-
nopausa), conveniente a administrao
duma prostaglandina para facilitar a in-
troduo do histeroscpio (misoprostol,
1 comprimido intravaginal, fraccionado
em 4 partes, 8-12 h antes do exame, ou
oral, 2-4 h antes do exame).
A antibioterapia profltica habitual-
mente desnecessria, excepto quando
indicada devido existncia doutras pa-
tologias (p. ex. proflaxia da endocardite
bacteriana).
3.5. TCNICA
A histeroscopia cirrgica, em mulheres
que menstruem, deve ser efectuada aps a
menstruao, altura em que o endomtrio
menos espesso. Desta forma, possvel uma
melhor visualizao da cavidade uterina,
menor sangramento, melhor caracterizao
das patologias existentes e mais fcil trata-
mento.
3.5.1. TCNICAS DE ENTRADA
NA CAVIDADE UTERINA
Tcnica vaginoscpica
Esta tcnica, proposta por Bettocchi, permi-
te uma entrada extremamente atraumtica
de histeroscpios de baixo dimetro. Tem a
vantagem de ser desnecessria a utilizao
de espculo, valvas ou pina de Pozzi, visto
que o histeroscpio introduzido na vagina,
o orifcio externo do crvix visualizado e
o histeroscpio directamente introduzido
neste, progredindo depois, sob viso directa
at cavidade uterina. Dada a necessidade
de utilizar histeroscpios muito fnos, tor-
na-se necessrio fraccionar as patologias a
remover (plipos, miomas...) em fragmen-
tos muito pequenos. Tambm as reentra-
das mltiplas para retirar os fragmentos
so mais demoradas. Por isso, esta tcnica
especialmente adequada, para alm da
histeroscopia diagnstica, no tratamento de
septos, sinequias e pequenos plipos, bem
como para a realizao de procedimentos de
esterilizao.
Tcnica clssica
Consiste na visualizao directa do cr-
vix usando espculo ou valvas de Kritler,
aplicao duma pina de Pozzi no lbio
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
515
Histeroscopia cirrgica
anterior do crvix, introduo do histeros-
cpio no orifcio externo do colo uterino e
sua progresso at cavidade uterina, sob
viso directa. evidentemente uma tcni-
ca mais traumtica que a anterior, tendo
como vantagens permitir uma mais rpi-
da reentrada quando se retiram mltiplos
fragmentos; poder ser associada a aneste-
sia paracervical; possibilitar a utilizao de
histeroscpios de maior dimetro (5,5 mm)
e, consequentemente, retirar fragmentos
maiores, diminuindo, assim, o tempo ope-
ratrio. So estas vantagens que tornam
esta tcnica preferencial para os procedi-
mentos mais complexos (miomas, plipos
> 1 cm ou mltiplos).
Difculdades na entrada
Estenose do orifcio externo e canal cer-
vical: ocorre frequentemente em mulhe-
res ps-menopusicas, nulparas e/ou
sem partos por via vaginal. Cirurgias
anteriores do crvix so tambm factor
predisponente. Geralmente possvel ul-
trapassar estas situaes utilizando uma
ou mais das seguintes tcnicas:
Uso de histeroscpios de baixo di-
metro.
Dilatao qumica do canal com pros-
taglandinas (misoprostol, 100 mg, 1
comprimido fraccionado em 4 partes,
intravaginal, algumas horas antes).
Dilatao do orifcio externo e dos pri-
meiros 5 mm do canal cervical com
vela de Heggar do dimetro do histe-
roscpio a utilizar, de forma a permitir
a introduo da ponta do histerosc-
pio no canal cervical e a sua posterior
progresso sob viso directa.
Sinequias que provocam a ocluso do
canal cervical: situao menos frequente
que a anterior e com os mesmos factores
predisponentes. Frequentemente, com
uma pina de 5 Fr, possvel ultrapassar
a sinequia. A mesma pina pode depois
ser usada como histermetro para ga-
rantir que no houve perfurao.
3.5.2. TCNICA CIRRGICA NORMAS GERAIS
Utilizar a presso de distenso mnima
para permitir uma visualizao correcta
iniciar com 50 mmHg e aumentar pro-
gressivamente, se necessrio.
Visualizar adequadamente toda a exten-
so a cortar/vaporizar.
Quando se utiliza energia bipolar, evitar
tocar com os elctrodos activados no
miomtrio.
Quando necessrio fraccionar a pato-
logia existente para que esta possa ser
retirada atravs do canal cervical. Esse
fraccionamento deve iniciar-se pela par-
te mais distante do ponto de insero no
tero.
3.6. EXRESE DE PLIPOS
ENDOMETRIAIS (FIGS. 4-13)
Os plipos endometriais so a patologia en-
docavitria uterina mais frequente
16,50
. Com
origem no endomtrio so, na sua grande
maioria, benignos. Contudo, a literatura in-
ternacional mostra que em 1-4% existem
atipias no seu interior
34,47,64
. A imagem histe-
roscpica no permite, em muitos destes ca-
sos, excluir a existncia de uma situao ma-
ligna ou pr-maligna. O exame ecogrfco
com Doppler tambm no permite excluir a
existncia de atipias
71
. Sendo, actualmente,
a morbilidade da sua remoo muito baixa,
considera-se adequada a remoo de todos
os plipos
64,48
.
Nos plipos pequenos a exrese com meios
mecnicos (tesoura) possvel
13
. Em alterna-
tiva, pode tambm utilizar-se um lao (lao
de Duckbill)
22
, efectuando-se o corte pela
base de insero do plipo. Contudo, a re-
moo mecnica frequentemente incom-
pleta e, por isso, as recidivas so frequentes.
A utilizao de energia bipolar para a remo-
o dos plipos permite no s o tratamen-
to de plipos de maiores dimenses, mas
tambm a sua remoo completa, evitando
as recidivas.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
516
Captulo 49
Alguns aspectos so importantes na exre-
se de plipos com energia bipolar:
No caso de plipos mltiplos comear-
se pelos que esto mais acessveis.
Quando a dimenso dos plipos o
exigir, fraccion-los em pedaos que
caibam no canal cervical, comeando
pela zona mais distante do seu ponto
de insero e aproximando-se progres-
sivamente deste.
Vaporizar a zona de insero at ao ms-
culo, para evitar as recidivas.
Figura 4. Observa-se um plipo maior fndico e
vrios ssseis. Linhas pretas indicam o corte em 3
pores.
Figura 5. Corte com VersaPoint da 1.
a
poro, usando o
elctrodo Twizle.
Figura 6. Corte da 2.
a
poro.
Figura 7. Plipo restante com insero no fundo. 1: li-
nha de corte do pedculo; 2: fraccionamento para caber
no endocolo.
Figura 8. Pedculo parcialmente cortado.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
517
Histeroscopia cirrgica
3.7. TRATAMENTO DE MIOMAS
SUBMUCOSOS (FIGS. 14-20)
Os miomas submucosos so frequente-
mente causa de menorragias, anemia e in-
fertilidade, necessitando de ser removidos.
Apenas os mais pequenos, com dimenses
inferiores a 20 mm, podem habitualmente
ser removidos em consultrio
2
. Os outros,
quando o componente intramural signi-
fcativo (miomas tipo II), podem apenas ser
preparados para remoo por ressectos-
copia no bloco operatrio
1
.
Quando se procede exrese de miomas em
consultrio frequente a necessidade de Figura 11. Base de insero, vendo-se o miomtrio.
Figura 9. Fraccionamento pela linha 2.
Figura 10. Corte da restante base e libertao do
plipo.
Figura 12. Linhas de corte dos restantes plipos ssseis.
Figura 13. Imagem fnal. Tratamento completo.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
518
Captulo 49
mais de um procedimento, frequentemente
dois com 30 dias de intervalo.
Na exrese de miomas os seguintes aspec-
tos so importantes:
Iniciar a exrese na zona mais distante da
base de insero do mioma.
Cortar pequenos fragmentos que caibam
facilmente no canal cervical.
Aps remover grande parte do compo-
nente submucoso do mioma, tentar li-
bertar a sua base de insero para permi-
tir exteriorizar o componente intramural
do mioma e facilitar o seu corte em pe-
quenos fragmentos.
O elctrodo pode ser dobrado contra o
mioma de forma a permitir um melhor
ngulo de corte.
Nos miomas fndicos frequentemen-
te necessrio vaporizar o componente
intramural por no haver acesso para o
elctrodo de corte.
No caso dos miomas com componente in-
tramural importante e dimenses que no
permitam o seu tratamento em consultrio,
pode-se fazer um tratamento com o objecti-
vo de diminuir o componente intramural, de
forma a poder-se fazer a remoo completa
por ressectoscopia num nico procedimento.
Figura 14. Mioma submucoso tipo I, com insero
posterior. A linha indica o 1.
o
corte, oposto base de
insero do mioma.
Figura 15. A 1.
a
poro fraccionada em trs partes,
antes de totalmente separada, para caber com canal
cervical.
Figura 16. Os trs fragmentos j cortados, vo ser sepa-
rados do restante mioma e removidos.
Figura 17. O restante mioma fraccionado e os frag-
mentos removidos.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
519
Histeroscopia cirrgica
Esta preparao pode ser efectuada de duas
formas:
Remoo da poro submucosa do mio-
ma (Figs. 21 e 22).
Libertao da cpsula do mioma: esta
tcnica, descrita com o nome de OP-
PIUM por Bettocchi
1
, consiste em libertar
o mioma da sua base de insero no mio-
mtrio, estimulando assim a sua exterio-
rizao para a cavidade uterina.
3.8. TRATAMENTO DE SEPTOS
UTERINOS (FIGS. 23-25)
O tratamento de septos uterinos em consul-
trio fcil, podendo ser utilizada a tcnica
Figura 18. O corte atinge a base de insero do mioma
e o miomtrio visvel.
Figura 19. Imagem da parede uterina aps a remoo
completa do mioma.
Figura 20. Imagem fnal da cavidade uterina aps res-
seco do mioma.
Figura 21. Final do 1.
o
procedimento, aps remoo da
parte submucosa do mioma.
Figura 22. Mesma doente, 30 dias depois. A parte intra-
mural do mioma exteriorizou-se.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
520
Captulo 49
vaginoscpica de entrada na cavidade ute-
rina, visto que no h quaisquer produtos a
remover.
Mesmo os pequenos septos, com 13-15
mm, podem interferir com o curso normal
da gravidez e aumentar a incidncia de par-
tos pr-termo
66
.
fundamental o diagnstico diferencial
com outras anomalias uterinas, nomeada-
mente tero bicrneo, para evitar o risco de
ruptura uterina. Este diagnstico pode ser
feito por ecografa
41
.
Os septos so estruturas avasculares, fbro-
sas e no enervadas, caractersticas que per-
mitem distingui-los do miomtrio
20
. O seu
corte pode ser efectuado mecanicamente
com tesoura ou com energia bipolar, po-
dendo o seu tratamento em consultrio ser
efectuado de forma segura e efcaz
20,28,30,35,36
.
No tratamento os seguintes aspectos so
importantes:
Diagnstico seguro de septo uterino.
Boa visualizao de ambas as cavidades.
Diminuir a presso para permitir o san-
gramento se e quando se ultrapassar o
septo, que avascular, e tiver sido atingi-
do o miomtrio.
Ter em ateno que um pequeno res-
duo de septo e um ligeiro arqueamento
do tero, inferior a 1 cm, no interfere
com a normal evoluo duma futura
gravidez.
3.9. TRATAMENTO DE
SINEQUIAS UTERINAS (FIGS. 26-28)
As sinequias uterinas, dependendo do seu
grau, podem ser de tratamento simples ou
complexo
60
. S os casos simples, em que os
pontos de referncia so claros, devem ser
tratados em consultrio. Os outros, devido
ao risco de ruptura uterina, necessitam de
tratamento histeroscpico e laparoscpico
combinado, no devendo por isso ser trata-
dos em consultrio.
A lise da sinequia pode ser efectuada com
tesoura ou com energia bipolar, usando um
elctrodo de corte. Figura 23. Septo, atingindo o istmo.
Figura 24. Durante o corte com VersaPoint.
Figura 25. No fnal, aps corte do septo, observando-se
vaso sangrando.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
521
Histeroscopia cirrgica
3.10. TRATAMENTO DE RESTOS
OVULARES (FIGS. 29-31)
Existe ainda pouca experincia no tratamen-
to histeroscpico deste tipo de situaes.
Contudo, o tratamento tem apresentado
resultados de elevada efccia na resoluo
de situaes em que o tratamento conven-
cional no foi efcaz.
Quando se trata de pequenos restos ovula-
res persistentes, frequentemente aps cure-
tagem, a sua remoo sob viso directa em
consultrio est indicada
9
.
Figura 28. Cavidade uterina ampla aps corte das si-
nequias.
Figura 26. Sinequia com pontos de referncia claros.
Figura 27. Corte das sinequias. Figura 29. Restos ovulares residuais ps-curetagem.
Figura 30. Aps o tratamento com VersaPoint.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
522
Captulo 49
O tratamento geralmente difcil, quer por
estes tecidos serem muito friveis e facil-
mente difcultarem a visibilidade, quer por-
que frequentemente so muito vasculariza-
dos, o que tambm difculta a visibilidade,
imprescindvel ao seu tratamento.
Nos casos em que as dimenses dos produ-
tos retidos so superiores a 15 mm, a sua re-
moo por ressectoscopia prefervel.
3.11. ESTERILIZAO
HISTEROSCPICA DEFINITIVA
Existem actualmente dois mtodos histeros-
cpicos para esterilizao defnitiva Essure
(Conceptus, Inc, Mountain View, CA) e Adia-
na (Hologic, Inc, Bedford, MA)
75
. Um mtodo
mais antigo, designado Ovabloc, encontra-
se actualmente em desuso, devido sua
maior frequncia de falha.
Ambas as tcnicas provocam fbrose da por-
o intersticial da trompa, que ocorre num
perodo de 3 meses. necessria a utiliza-
o doutro mtodo contraceptivo durante
este perodo.
A mais usada, e aquela em relao ao qual
existe maior experincia, o Essure. Esta tc-
nica consiste na aplicao em cada trompa
dum dispositivo que estimula uma reaco
infamatria dos tecidos, seguida de fbrose
e ocluso total das trompas de Falpio.
A aplicao dos dispositivos efectuada
atravs do canal de 5 Fr do histeroscpio.
Sendo um procedimento muito simples e r-
pido (15 min), requer treino adequado do ci-
rurgio em histeroscopia cirrgica, quer pela
preciso necessria, quer pelo elevado custo
dos dispositivos. A recuperao da doente
imediata e a morbilidade mnima
76
.
O controlo ps-operatrio pode ser efectu-
ado por ecografa, realizada aps 3 meses.
Nos casos em que a aplicao foi difcil,
recomendada a realizao de histerossal-
pingografa. No so conhecidos casos de
gravidez com dispositivos correctamente
aplicados e controlados.
3.12. TRATAMENTO DE SITUAES
PR-MALIGNAS E MALIGNAS
Alguma experincia tem sido acumulada no
tratamento de patologias atpicas por histe-
roscopia, em casos em que se pretende pre-
servar a fertilidade e em casos com grande
risco cirrgico para uma cirurgia mais agres-
siva (veja-se Ressectoscopia Tratamento de
situaes pr-malignas e malignas).
3.13. PS-OPERATRIO
A recuperao habitualmente imediata,
sendo a nica queixa frequente a persistn-
cia duma dor, semelhante dismenorreia,
que se resolve prontamente com a adminis-
trao dum analgsico (nimesulida, 100 mg,
1 comprimido). Esta dor, uma vez tratada
no recorrente.
Nalguns casos espordicos as doentes ne-
cessitam repousar durante alguns minutos.
A doente deve ser informada que uma pe-
quena perda de sangue pode ocorrer nos dias
seguintes aos do procedimento. Em alguns
casos, este perda pode prolongar-se por 3 se-
manas ou at menstruao seguinte.
No so de esperar quaisquer outros sinto-
mas e a doente deve ser instruda para con-
Figura 31. Viso geral, aps tratamento de restos
ovulares.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
523
Histeroscopia cirrgica
tactar o cirurgio caso tenha qualquer dvi-
da ou sintoma inesperado.
3.14. COMPLICAES
As complicaes da histeroscopia cirrgica
em consultrio so raras e de muito baixa
morbilidade. O desencadeamento de sinto-
mas de sndrome vagal no decorrer do tra-
tamento a complicao mais frequente,
que requer especial ateno e a paragem
imediata do procedimento.
Analisaremos seguidamente as vrias com-
plicaes possveis e o seu tratamento:
3.14.1. SNDROME VAGAL
Os sintomas iniciais de sndrome vagal so a
complicao mais frequente da histeroscopia
em consultrio. Estes sintomas (nuseas e/ou
vmitos, pele fria e suada, bradicardia e alte-
raes da conscincia) ocorrem, na nossa es-
tatstica, em 0,05% dos procedimentos. Geral-
mente a situao s ocorre em procedimen-
tos longos e complicados, e encontra-se habi-
tualmente associado a dor mais intensa
23
.
Para minorar a incidncia desta situao
devemos evitar provocar dor ou incmodo
excessivo durante o procedimento. Para tal,
necessrio minorar as causas da dor nes-
te tipo de procedimento. Verifcamos que
as doentes se queixam de dois tipos de dor:
uma aguda e outra do tipo moinha.
A dor aguda causada pelo contacto do
elctrodo activado com o miomtrio. Esta
dor ocorre geralmente no fnal dos procedi-
mentos quando tratamos a base de insero
dos plipos e dos miomas. O uso de peque-
nos pulsos de energia e a regulao manual
da potncia e voltagem (VCR) de trabalho
permitem minorar esta dor.
A dor do tipo moinha, que as doentes des-
crevem como semelhante dismenorreia,
geralmente agrava-se progressivamente ao
longo do procedimento. Esta dor est de-
pendente da durao do procedimento e
da presso de distenso utilizada. , conse-
quentemente, muito importante usar uma
presso baixa (iniciar com 50 mmHg) e ter o
treino necessrio para efectuar o tratamento
de forma to rpida quanto possvel.
Apesar de todos os cuidados nem sempre
possvel evitar o aparecimento de sintomas
iniciais de sndrome vagal. Quando estes sin-
tomas ocorrem deve-se parar imediatamen-
te o procedimento. Desta forma o doente
recupera em poucos minutos, tornando-se
desnecessrio qualquer outro tratamento.
No caso de perda de conscincia, as medidas
de suporte de vida apropriadas devem ser
adoptadas, tendo especial ateno evitar-se
a obstruo das vias areas superiores.
3.14.2. PERFURAO UTERINA
Historicamente, a perfurao era a complica-
o mais frequente, ocorrendo em mais de
50% dos casos na entrada na cavidade ute-
rina. Com a adopo de tcnicas de entrada
sob viso directa, a perfurao na introduo
do histeroscpio tornou-se virtualmente im-
possvel, excepto por m tcnica ou nos casos,
pouco frequentes, em que o canal se encon-
tra totalmente obstrudo. Durante o procedi-
mento a perfurao uterina tambm muito
rara, sendo o procedimento de maior risco a
lise de sinequias
44
. Na nossa estatstica pesso-
al (> 3.000 casos) apenas ocorreu uma vez, no
tratamento duma sndrome de Asherman.
No caso de perfurao a atitude habitual
de vigilncia, uma vez que o risco de hemor-
ragia mnimo. Se a perfurao ocorrer du-
rante o uso dum elctrodo bipolar activado
existe o risco de leso duma ansa intestinal.
3.14.3. EMBOLIA GASOSA
Foram reportados, h vrios anos, alguns casos
em doentes tratados com sedao/anestesia
geral, com o uso de elctrodos VersaPoint
2
. Es-
tes casos ocorreram em situao de utilizao
incorrecta do elctrodo de vaporizao, que
foi usado de forma a perfurar profundamente
o miomtrio, com libertao das bolhas de gs
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
524
Captulo 49
directamente em vasos sanguneos. Esta utili-
zao incorrecta virtualmente impossvel de
ocorrer em doente consciente, visto que a va-
porizao do miomtrio muito dolorosa.
Outras complicaes sero tratadas em con-
junto com as complicaes da ressectosco-
pia, dada a sua raridade.
4. RESSECTOSCOPIA
4.1. INDICAES E CONTRA-INDICAES
So indicao para a ressectoscopia:
Plipos e miomas submucosos no trat-
veis em consultrio.
Meno e metrorragias resistentes terapu-
tica de causas endometriais benignas.
Sinequias densas.
Septos uterinos.
Restos ovulares e placentares.
Tratamento conservador de situaes
malignas e pr-malignas uterinas.
As contra-indicaes so as mesmas da his-
teroscopia em consultrio.
4.2. EQUIPAMENTO
4.2.1. RESSECTOSCPIOS
Os ressectoscpios so compostos por uma
ptica, um elemento de trabalho e duas c-
nulas sobrepostas, uma interior e outra exte-
rior, de forma a permitir o fuxo contnuo do
meio de distenso (Fig. 32).
Os ressectoscpios podem ser mono ou bi-
polares conforme o tipo de energia usado.
Em histeroscopia usam-se habitualmente
ressectoscpios passivos (a ansa fca recolhi-
da na posio de repouso).
Vrios elementos de corte podem ser adap-
tados: ansas, facas e bola ou cilindro para
coagulao/vaporizao dos tecidos. Estes
elementos podem ser reutilizveis ou de uso
nico, dependendo do modelo e marca do
ressectoscpio.
4.2.2. GERADORES DE ENERGIA
O gerador a utilizar depende do tipo de ener-
gia com que se trabalha. A energia monopo-
lar foi a energia usada desde os primrdios da
ressectoscopia. Recentemente, tem vindo a
ser substituda progressivamente pela ener-
gia bipolar, pela maior segurana que esta
proporciona. Os modernos geradores bipola-
res, para alm da vantagem de permitirem o
uso de meios de distenso mais fsiolgicos,
apresentam ainda a vantagem de auto-regu-
larem a potncia de corte e coagulao em
funo da impedncia dos tecidos a tratar.
4.2.3. RESTANTE EQUIPAMENTO
Semelhante ao usado para a realizao de
histeroscopia de consultrio, sendo prefervel
usar para a distenso do tero uma das bom-
bas de presso comercializadas, que permi-
tem um melhor controlo do dbito e presso
do meio de distenso utilizado (Fig. 33).
Figura 32. Ressectoscpio. Figura 33. Bomba de presso.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
525
Histeroscopia cirrgica
4.3. ANESTESIA
O procedimento pode ser efectuado com
anestesia locorregional ou geral.
4.4. MEIOS DE DISTENSO UTERINA
O meio de distenso depende do tipo de
energia utilizado. Quando se utiliza energia
monopolar, o meio de distenso no pode
conter electrlitos. Por isso, so habitual-
mente usadas solues de sorbitol a 3% de
manitol ou de glicina a 1,5%. Quando se uti-
liza energia bipolar o meio de distenso a
utilizar soro fsiolgico (NaCl a 0,9%).
4.5. PREPARAO PR-OPERATRIA
Para alm das rotinas pr-operatrias habi-
tuais em qualquer cirurgia, recomendvel
a aplicao de prostaglandinas intravagi-
nais, algumas horas antes do procedimento
(misoprostol, 1 comprimido fraccionado em
4 partes), para facilitar a dilatao cervical.
4.6. TCNICA
4.6.1. DILATAO CERVICAL
Aps esvaziamento vesical , habitualmente,
necessrio dilatar o canal cervical para per-
mitir a introduo do ressectoscpio. A dila-
tao efectuada com velas de Heggar, de-
vendo comear-se por uma vela de Heggar
de dimetro sufcientemente baixo para a
sua entrada se fazer sem resistncia. Isto per-
mite-nos avaliar a direco do canal cervical,
evitando assim falsos trajectos e perfuraes.
As velas seguintes devem ser introduzidas
em sequncia at se atingir o dimetro do
ressectoscpio.
Nos casos em que se verifque difculdade na
introduo duma vela de Heggar fna, pode-
se usar um histeroscpio diagnstico para,
sob viso directa, determinar o trajecto do
canal cervical.
4.6.2. TCNICA DE RESSECTOSCOPIA
A tcnica de ressectoscopia igual, quer se
usem ressectoscpio mono ou bipolares.
Duma forma geral, a ansa exteriorizada e
colocada imediatamente atrs de patologia
a ressecar. S ento activada e recolhida
de novo para o interior da cnula do ressec-
toscpio, cortando no seu trajecto uma fatia
do tecido a ressecar (Fig. 34). Em simultneo,
em teros grandes, a cnula do histerosc-
pio pode tambm ser retirada at ao orifcio
interno do canal cervical. Este procedimento
repetido at todo o tecido patolgico ter
sido ressecado. Os fragmentos so retirados
com o ressectoscpio e enviados para exa-
me anatomopatolgico.
Figura 34. Movimento do ressectoscpio (2) e da ansa (3) (de Modern Operative Hysteroscopy, Farrugia, M).
2
3
1
m
ovem
ent of the resectoscope
retraction of loop into tubing to cut chip
F
ixed loop
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
526
Captulo 49
Normalmente a ansa no deve ser activada
quando est a ser exteriorizada da cnula do
ressectoscpio, devido ao risco de perfurao.
Quando se usa a bola ou o cilindro o movi-
mento semelhante, contudo, como o teci-
do todo destrudo, no h possibilidade de
controlo histolgico posterior.
A faca, usada para o corte de septos e sine-
quias, o nico instrumento habitualmente
activado no movimento de afastamento do
ressectoscpio.
4.7. RESSECO DE PLIPOS ENDOMETRIAIS
A grande maioria dos plipos pode ser
tratada em consultrio. Contudo, alguns,
pelas suas dimenses ou por serem ml-
tiplos, requerem o tratamento no bloco
operatrio com anestesia. A tcnica usada
a descrita acima.
4.8. RESSECO DE MIOMAS
SUBMUCOSOS (FIG. 35-37)
Os miomas submucosos so frequentemente
muito difceis de tratar por histeroscopia em
consultrio, sendo necessrio o seu tratamento
por ressectoscopia. A difculdade de tratamen-
to depende do tamanho do mioma, da sua
componente intramural e da sua localizao.
Geralmente inicia-se o tratamento pela remo-
o do componente submucoso do mioma,
que habitualmente acompanhada pela ex-
teriorizao para a cavidade uterina de parte
do seu componente intramural, facilitando
assim a sua remoo. Simultaneamente, a
reduo da componente intramural do mio-
ma produz um espessamento do miomtrio
nessa zona, permitindo uma resseco mais
segura
74
. Em caso de necessidade a exteriori-
zao da parte intramural do mioma para o
interior da cavidade pode ser estimulada por
massagem uterina
68
ou pelo uso de prosta-
glandina
59
. Em alternativa, no tratamento dos
miomas com componente intramural impor-
tante, pode utilizar-se a tcnica da ansa fria
(cold loop)
14
. Trata-se duma ansa sem energia,
que, por traco sobre a parte intramural do
mioma, promove a sua separao do miom-
trio. Esta tcnica tem a vantagem de no lesar
o tecido uterino saudvel.
Em miomas de grandes dimenses e com
componente intramural importante (tipo
II), frequente a necessidade de efectuar o
procedimento em dois tempos
40
, quer pelo
risco de intravaso signifcativa, que limita
o tempo de trabalho do cirurgio, quer por
razes de segurana, uma vez que sabe-
mos que, uma vez retirado o componente
submucoso do mioma, o seu componente
intramural tende a exteriorizar-se para a ca-
vidade, tornando a sua resseco mais fcil e
diminuindo o risco de perfurao. O uso de
ressectoscpios bipolares reduz a necessi-
dade de cirurgia em dois tempos
33
, uma vez
que o meio de distenso (soro fsiolgico)
melhor tolerado pelo organismo, diminuin-
do os riscos da intravaso e permitindo ao
cirurgio mais tempo de trabalho.
No caso de miomas nicos, o risco de for-
mao de sinequias aps a sua resseco
mnimo (1,5%)
62
. Contudo, a resseco no
mesmo tempo cirrgico de mltiplos mio-
mas, em especial quando opostos um ao
outro, aumenta o risco de formao de sine-
quias
11,37,62
. A realizao duma histeroscopia
em consultrio e a lise destas sinequias, 2
semanas aps o procedimento, evita a sua
consolidao e reformao
62
.
Figura 35. Mioma tipo I com 7 cm de maior dimetro.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
527
Histeroscopia cirrgica
A preparao prvia por histeroscopia em
consultrio (OPPIUM)
1
outra tcnica para
reduzir a necessidade de dois procedimen-
tos no bloco operatrio.
4.9. RESSECO DE ENDOMTRIO
A resseco de endomtrio consiste na remo-
o de toda a camada endometrial que reves-
te a cavidade uterina. Est indicada no trata-
mento de meno e metrorragias, nas situaes
de polipose endometrial em mulheres que
terminaram a sua vida reprodutiva e nas situa-
es de hiperplasia endometrial sem atipias.
Em alternativa resseco endometrial
pode ser efectuada uma ablao endome-
trial. Esta tcnica, de muito mais fcil exe-
cuo cirrgica, tem a desvantagem de no
permitir o exame histolgico do endom-
trio, sendo por isso necessria a certeza
prvia da benignidade das alteraes en-
dometriais.
A preparao prvia do endomtrio com
anlogos de hormona libertadora das gona-
dotrofnas (GnRH)
38,39
e com danazol
39
facili-
tam a cirurgia e diminuem o tempo opera-
trio, podendo por isso ser usada nos casos
mais complexos.
4.10. SINEQUIAS UTERINAS
Embora as situaes de sinequias menos
graves possam ser tratadas por via histeros-
cpica em consultrio, nos casos de sine-
quias muito densas, em que no se obser-
vam quaisquer pontos de orientao, tor-
na-se necessrio o tratamento combinado
histeroscpico e laparoscpico. Este ltimo
permite, por translucidez, avaliar a posio
do histeroscpio e evitar perfuraes.
No tratamento pode usar-se o equipamen-
to da histeroscopia de consultrio (descrito
anteriormente) ou o ressectoscpio. Neste
caso usa-se a faca para corte das sinequias.
Alguns ressectoscpios esto equipados
com um elemento de trabalho que permi-
te a utilizao de instrumentos mecnicos,
podendo, nesse caso, usar-se a tesoura para
seccionar as sinequias.
4.11. SEPTOS UTERINOS
Embora estas situaes possam ser tratadas
com facilidade e segurana por histerosco-
pia em consultrio
30
, tambm possvel
efectuar o seu tratamento por ressectosco-
pia, de maneira semelhante usada para o
tratamento de sinequias.
4.12. RESTOS OVULARES E PLACENTARES
Por vezes ocorre a persistncia de restos ovu-
lares e placentares, mesmo aps curetagem
Figura 37. Aps a resseco a base do mioma visvel.
Figura 36. Resseco dum fragmento. A seta indica o
sentido de movimento da ansa.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
528
Captulo 49
da cavidade uterina. frequente estes restos
serem expulsos na menstruao seguinte,
contudo, por vezes tal no ocorre. Nestes
casos, a sua remoo por ressectoscopia pa-
rece a tcnica mais efcaz
49,67
.
Nestas situaes existe, em muitos casos,
uma vascularizao exuberante do mio-
mtrio na sua zona de implantao, o que
torna fundamental usar uma presso de
distenso to baixa quanto possvel (100
mmHg), para minimizar o risco de intrava-
so signifcativa, que pode ocorrer em pou-
cos minutos.
4.13. TRATAMENTO DE SITUAES
MALIGNAS E PR-MALIGNAS
A histeroscopia tem sido utilizada como
tratamento de situaes pr-malignas
(hiperplasia complexa com atipias
57,58,65
,
plipos com atipias
18,55
) e carcinoma en-
dometrial estdio 1A
45,46,58
, em mulheres
que pretendem conservar a fertilidade.
Nestes casos tem sido seguido um proto-
colo cirrgico especfco, com resseco da
leso, resseco do miomtrio na zona de
implantao da leso e mltiplas biopsias.
Em muitos casos o tratamento tem sido
complementado com teraputica mdica.
Um protocolo de seguimento, com vigiln-
cia e biopsias endometriais trimestrais, tem
sido adoptado.
Embora os resultados paream promisso-
res, a adopo desta teraputica necessita
de mais estudos, para melhor avaliao dos
seus riscos e segurana.
4.14. PS-OPERATRIO
O ps-operatrio habitualmente simples,
requerendo apenas vigilncia das perdas
hemticas vaginais nas primeiras horas. A
doente pode ter alta logo que recupere da
anestesia e retomar a sua vida normal. ha-
bitual uma pequena perda de sangue, que
pode durar alguns dias ou at menstrua-
o seguinte.
4.15. COMPLICAES
As complicaes da ressectoscopia so pou-
co frequentes e de baixa morbilidade e mor-
talidade. Contudo, o incremento da histeros-
copia de consultrio para o tratamento das
patologias intra-uterinas mais simples veio
deixar para o tratamento ressectoscpico os
casos mais complexos. Consequentemente,
o treino adequado do cirurgio fundamen-
tal, uma vez que, sendo os casos mais com-
plexos, o risco de complicaes aumenta
43
.
As duas complicaes mais frequentes so a
intravaso excessiva e a perfurao uterina.
4.15.1. INTRAVASO EXCESSIVA
Chama-se intravaso entrada de lquido
usado para distenso do tero na circulao
sangunea. A intravaso ocorre virtualmente
em todos os procedimentos histeroscpicos,
uma vez que a presso de distenso usada
no procedimento sempre superior pres-
so diastlica. A intravaso s importante
quando, por exceder os limites fsiologica-
mente tolerados pelo doente, provoca alte-
raes que, se no diagnosticadas atempa-
damente, podem levar morte.
Estima-se em 0,2-0,4% a incidncia desta
complicao
44
, sendo mais frequente no
tratamento de miomas submucosos tipo II
e restos placentares e ovulares muito vas-
cularizados. Nas resseces endometriais a
incidncia desta complicao menos fre-
quente, sendo rara na resseco de plipos
endometriais, septos e sinequias.
A tolerncia intravaso e as suas conse-
quncias variam em funo do meio de dis-
tenso utilizado.
Nos procedimentos realizados com energia
monopolar necessrio utilizar fuidos de
distenso sem electrlitos para evitar a dis-
perso da corrente e permitir que esta actue
sobre os tecidos. Por isso, so usados habi-
tualmente os solutos com sorbitol 3%, que
pode ser combinado com manitol para au-
mentar a diurese, ou glicina 1,5%. Os limites
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
529
Histeroscopia cirrgica
de intravaso tolerados pelo organismo hu-
mano com estes fuidos variam entre os 800-
1.000 cc, podendo ser menores em doentes
com reserva cardaca diminuda. A intrava-
so excessiva destes solutos tem como con-
sequncia um excesso de volume circulante,
edema e edema pulmonar agudo, agravado
por alteraes hidroelectrolticas, com hipo-
natremia, hipocalcemia e hiperglicemia
51
.
Quando o meio de distenso utilizado a
glicina pode ainda ocorrer encefalopatia, por
um dos produtos de metabolizao da glici-
na ser a amnia. O tratamento inclui suporte
de vida, diurticos, reequilbrio hidroelectro-
ltico e insulina se os valores de glicemia o
justifcarem
52
.
Nos procedimentos realizados com ener-
gia bipolar o meio de distenso utilizado
o soro fsiolgico (NaCl 0,9%). Este soluto,
por ser isotnico com os fuidos orgnicos,
muito melhor tolerado. Os sintomas de
intravaso excessiva s ocorrem habitual-
mente quando a entrada de lquido em cir-
culao superior a 3.000 cc (em doentes
sem outras patologias). As consequncias da
intravaso excessiva so apenas as resultan-
tes do excesso de fuido circulante: edema,
edema pulmonar agudo e, nos casos mais
graves, insufcincia cardaca congestiva. O
tratamento consiste em meios de suporte
de vida e diurticos. Quando detectada e
tratada atempadamente a recuperao dos
doentes rpida e sem sequelas.
A preveno desta complicao funda-
mental. As medidas de preveno a adoptar
so as seguintes:
Utilizao duma presso de distenso to
baixa quanto possvel, geralmente entre
os 75-100 mmHg. O uso de bombas de
presso mecnicas permite controlar a
presso duma forma precisa, e por isso
recomendvel.
Monitorizao dos fuidos entrados e sa-
dos
26
e paragem do procedimento quan-
do se atingem os valores limite. O pro-
cedimento poder ser posteriormente
repetido para completar o tratamento.
Uso de ressectoscpios bipolares quan-
do disponveis, em especial no trata-
mento das patologias de maior risco. A
melhor tolerncia do meio de distenso
permite procedimentos mais prolonga-
dos e, quando ocorre uma situao de
intravaso excessiva, o seu tratamento
mais fcil
29
.
4.15.2. PERFURAO UTERINA
A perfurao uterina considerada a com-
plicao mais frequente. Pode ser mecni-
ca ou trmica. As complicaes mecnicas
ocorrem mais frequentemente na dilatao
do canal cervical e introduo do ressectos-
cpio. As trmicas resultam habitualmente
de leso elctrica do miomtrio durante o
procedimento.
Nas perfuraes mecnicas do canal cervical
existe o risco de hemorragia por lacerao da
artria uterina ou de um dos seus ramos. Em
situaes raras pode ocorrer leso da bexiga
ou do recto. A dilatao progressiva e cuida-
dosa do canal cervical a melhor preveno.
Nas perfuraes da parede uterina com uso
de energia elctrica, para alm do risco he-
morrgico, existe tambm o risco de leso
elctrica dum rgo adjacente, habitual-
mente o intestino. Nestes casos o risco de
hemorragia mnimo, excepto nas perfu-
raes nas zonas dos cornos uterinos, mais
vascularizadas. As leses intestinais so tam-
bm pouco frequentes.
No caso de perfurao do corpo uterino o
diagnstico geralmente fcil, quer pela
perda de distensibilidade do tero, quer
pela visualizao da perfurao e/ou dos r-
gos intra-abdominais.
A atitude a tomar, para alm da paragem
imediata do procedimento, consiste habitual-
mente na vigilncia sob internamento at ao
dia seguinte, com monitorizao dos sinais
vitais. No caso de haver suspeita de leso in-
testinal poder proceder-se a uma laparosco-
pia diagnstica seguida dos procedimentos
cirrgicos eventualmente necessrios.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
530
Captulo 49
frequente, quando ocorre uma perfurao,
haver passagem de grande quantidade de
fuido de distenso para a cavidade abdo-
minal. Este lquido habitualmente reab-
sorvido pelo organismo de forma progres-
siva, no causando alteraes signifcativas.
Quando se tratar de solues sem electrli-
tos conveniente monitorizar o equilbrio
hidroelectroltico e, se necessrio, fazer a
compensao.
4.15.3. HEMORRAGIA
Uma perda de sangue vaginal normal e de
esperar. Trata-se habitualmente duma situa-
o autolimitada, que pode durar alguns dias,
ou mesmo semanas, sendo a perda escassa.
Uma perda excessiva rara. Geralmente,
uma massagem uterina sufciente para
controlar a situao. Em alternativa podem
ser administradas prostaglandinas, por via
transrectal, ou introduzir-se uma alglia na
cavidade uterina. O balo insufado, que se
deve manter durante vrias horas, permitir
a hemostase e controlo da situao.
4.15.4. EMBOLIA GASOSA
A embolia gasosa venosa rara em procedi-
mentos histeroscpicos. Estima-se a sua ocor-
rncia em 1/10.000-100.000 procedimentos
2
.
A embolia pode ser produzida por ar ou por
gases gerados pelos sistemas electrocirrgi-
cos. Embora rara, esta complicao pode ser
muito grave, sendo fundamental adoptar as
medias possveis para a sua preveno:
Retirar o ar dos tubos e ressectoscpio
antes de o introduzir no tero.
Aspirar com frequncia as bolhas que
se formam durante o processo de trata-
mento.
Evitar uma presso excessiva dos meios
de distenso, que pode potenciar a en-
trada de gases nos vasos abertos.
Com dispositivos de vaporizao traba-
lhar sempre superfcie, evitando fazer
perfuraes nos tecidos.
Quer pelo tipo
2
, quer pela quantidade
31
de
gases produzidos, no parece haver diferen-
a entre o uso de energia mono e bipolar,
em relao ao risco de embolia.
4.15.5. INFECO
A sua ocorrncia rara nos procedimentos
histeroscpicos. No existe evidncia de di-
minuio do risco de infeco com a admi-
nistrao de antibioterapia profltica
63
.
4.15.6. COMPLICAES TARDIAS
As principais complicaes tardias esto re-
lacionadas com uma futura gravidez.
Rotura uterina em futura gravidez: existe
um risco aumentado nos casos de res-
seco de septo, em especial se compli-
cado (p. ex. por perfurao uterina)
69
. A
resseco de plipos e miomas no se
encontra associada a um aumento de ris-
co de rotura uterina em futura gravidez.
Placenta acreta e hemorragia ps-parto
em futura gravidez: a lise de sinequias,
em especial sinequias densas, aumenta
o risco de placenta acreta e hemorragia
ps-parto em futura gravidez
7,61
.
Para alm destas complicaes, relacionadas
com a gravidez, pode tambm ocorrer, em
doentes que efectuaram resseco de en-
domtrio, carcinoma do endomtrio e dores
plvicas, no caso de fragmentos residuais
42
.
Com a maior utilizao da histeroscopia ci-
rrgica, a frequncia destas complicaes
tender a aumentar.
5. CONCLUSO
Desde a dcada de 1970, a histeroscopia ci-
rrgica tem evoludo. Inicialmente realizada
quase exclusivamente no bloco operatrio, a
evoluo tcnica dos equipamentos tornou
possvel que grande parte dos procedimen-
tos histeroscpicos seja efectuada em con-
sultrio. A facilidade de execuo, a sua alta
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
531
Histeroscopia cirrgica
reprodutibilidade, o baixo risco de compli-
caes e uma morbilidade mnima tornaram
os procedimentos cirrgicos histeroscpicos
na tcnica de escolha para o tratamento da
patologia uterina intracavitria.
Bibliografa
1. Bettocchi S, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, et al. A new
hysteroscopic technique for the preparation of par-
tially intramural myomas in ofce setting (OPPIUM
technique): a pilot study. J Minim Invasive Gynecol.
2009;16(6):748-54.
2. Farrugia M. Modern operative hysteroscopy. Johnson e
Johnson Medical. 2008.
3. Molinas CR, Campo R. Ofce hysteroscopy and
adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2006;20(4):557-67. Epub 2006 Mar 22.
4. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Ofce hysterosco-
py. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004;31(3):641-54, xi.
5. Chudnof S, Einstein M, Levie M. Paracervical block ef-
cacy in ofce hysteroscopic sterilization: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(1):26-34.
6. Garuti G, Luerti M. Hysteroscopic bipolar surgery: a
valuable progress or a technique under investigation?
Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(4):329-34.
7. Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa
G, Singh N. Reproductive outcome following hys-
teroscopic adhesiolysis in patients with infertility
due to Ashermans syndrome. Arch Gynecol Obstet.
2010;281(2):355-61.
8. Vilos GA, Edris F, Abu-Rafea B, Hollett-Caines J, Ettler
HC, Al-Mubarak A. Miscellaneous uterine malignant
neoplasms detected during hysteroscopic surgery. J
Minim Invasive Gynecol. 2009;16(3):318-25.
9. Jimnez JS, Gonzlez C, lvarez C, Muoz L, Prez C,
Muoz JL. Conservative management of retained tro-
phoblastic tissue and placental polyp with diagnostic
ambulatory hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2009;145(1):89-92.
10. Papalampros P, Gambadauro P, Papadopoulos N,
Polyzos D, Chapman L, Magos A. The mini-resectosco-
pe: a new instrument for ofce hysteroscopic surgery.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(2):227-30.
11. Touboul C, Fernndez H, Defeux X, Berry R, Frydman
R, Gervaise A. Uterine synechiae after bipolar hyste-
roscopic resection of submucosal myomas in patients
with infertility. Fertil Steril. 2009;92(5):1690-3. Epub
2008 Oct 19.
12. Lorusso F, Ceci O, Bettocchi S, et al. Ofce hysteroscopy
in an in vitro fertilization program. Gynecol Endocrinol.
2008;24(8):465-9.
13. Garuti G, Centinaio G, Luerti M. Outpatient hysterosco-
pic polypectomy in postmenopausal women: a compa-
rison between mechanical and electrosurgical resec-
tion. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):595-600.
14. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, et al. Hyste-
roscopic myomectomy: a comprehensive review of sur-
gical techniques. Hum Reprod Update. 2008;14(2):101-
19. Epub 2007 Dec 6.
15. Pontrelli G, Landi S, Siristatidis C, Di Spiezio Sardo A,
Ceci O, Bettocchi S. Endometrial vaporization of the
cervical stump employing an ofce hysteroscope
and bipolar technology. J Minim Invasive Gynecol.
2007;14(6):767-9.
16. Lasmar RB, Dias R, Barrozo PR, Oliveira MA, Coutinho
Eda S, Da Rosa DB. Prevalence of hysteroscopic fndin-
gs and histologic diagnoses in patients with abnormal
uterine bleeding. Fertil Steril. 2008;89(6):1803-7. Epub
2007 Sep 24.
17. Cicinelli E, Rossi AC, Marinaccio M, Matteo M, Saliani N,
Tinelli R. Predictive factors for pain experienced at of-
ce fuid minihysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol.
2007;14(4):485-8.
18. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Gargano V, et al. Hyste-
roscopic treatment of atypical polypoid adenomyoma
diagnosed incidentally in a young infertile woman.
Fertil Steril. 2008;89(2):456.e9-12. Epub 2007 Aug 13.
19. Di Spiezio Sardo A, Guida M, Bettocchi S, et al. Role of
hysteroscopy in evaluating chronic pelvic pain. Fertil
Steril. 2008;90(4):1191-6. Epub 2007 Sep 19.
20. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Pontrelli G, Pinto L, Vicino
M. Ofce hysteroscopic metroplasty: three diagnostic
criteria to diferentiate between septate and bicornu-
ate uteri. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(3):324-8.
21. Lasmar RB, Barrozo PR, De Oliveira MA, Coutinho ES,
Dias R. Validation of hysteroscopic view in cases of
endometrial hyperplasia and cancer in patients with
abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol.
2006;13(5):409-12.
22. Timmermans A, Veersema S. Ambulatory transcervical
resection of polyps with the Duckbill polyp snare: a
modality for treatment of endometrial polyps. J Minim
Invasive Gynecol. 2005;12(1):37-9.
23. Agostini A, Bretelle F, Ronda I, Roger V, Cravello L,
Blanc B. Risk of vasovagal syndrome during outpa-
tient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2004;11(2):245-7.
24. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, et al. Advanced opera-
tive ofce hysteroscopy without anaesthesia: analysis
of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum
Reprod. 2002;17(9):2435-8.
25. Isaacson K. Ofce hysteroscopy: a valuable but un-
der-utilized technique. Curr Opin Obstet Gynecol.
2002;14(4):381-5.
26. Murdoch JA, Gan TJ. Anesthesia for hysteroscopy.
Anesthesiol Clin North America. 2001;19(1):125-40.
27. Prez-Medina T, Bajo JM, Martnez-Corts L, Castella-
nos P, Prez de vila I. Six thousand ofce diagnos-
tic-operative hysteroscopies. Int J Gynaecol Obstet.
2000;71(1):33-8.
28. Sui L, Wan Q, Zheng RL, et al. Transcervical incision
of septa: 447 cases. Surg Endosc. 2009;23(9):2078-84.
Epub 2008 Dec 5.
29. Berg A, Sandvik L, Langebrekke A, Istre O. A randomi-
zed trial comparing monopolar electrodes using glyci-
ne 1.5% with two diferent types of bipolar electrodes
(TCRis, VersaPoint) using saline, in hysteroscopic sur-
gery. Fertil Steril. 2009;91(4):1273-8. Epub 2008 Apr 18.
30. Litta P, Spiller E, Saccardi C, Ambrosini G, Caserta D,
Cosmi E. Resectoscope or VersaPoint for hysteroscopic
metroplasty. Int J Gynaecol Obstet. 2008;101(1):39-42.
Epub 2008 Feb 20.
31. Munro MG, Brill AI, Ryan T, Ciarrocca S. Electrosurgery-in-
duced generation of gases: comparison of in vitro rates
of production using bipolar and monopolar electrodes.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):252-9.
32. Golan A, Sagiv R, Berar M, Ginath S, Glezerman M. Bi-
polar electrical energy in physiologic solution A revo-
lution in operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2001;8(2):252-8.
33. Lofer FD. Preliminary experience with the VersaPoint
bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a
saline distending medium. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc. 2000;7(4):498-502.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
532
Captulo 49
34. Golan A, Cohen-Sahar B, Keidar R, Condrea A, Ginath S,
Sagiv R. Endometrial polyps. Symptomatology, meno-
pausal status and malignancy. Gynecol Obstet Invest.
2010;70(2):107-12.
35. Tonguc EA, Var T, Yilmaz N, Batioglu S. Intrauterine
device or estrogen treatment after hysteroscopic ute-
rine septum resection. Int J Gynaecol Obstet. 2010.
Jun;109(3):226-9. Epub 2010 Feb 11.
36. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, Rognoni MT, Candiani
GB. Value of intrauterine device insertion and estrogen
administration after hysteroscopic metroplasty. J Re-
prod Med. 1989;34(7):447-50.
37. Touboul C, Fernndez H, Defeux X, Berry R, Frydman
R, Gervaise A. Uterine synechiae after bipolar hyste-
roscopic resection of submucosal myomas in patients
with infertility. Fertil Steril. 2009;92(5):1690-3.
38. Rmer T. Beneft of GnRH analogue pretreatment for
hysteroscopic surgery in patients with bleeding disor-
ders. Gynecol Obstet Invest. 1998;45 Suppl 1:12-20;
discussion 21, 35.
39. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endo-
metrial thinning agents before endometrial destruc-
tion for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database
Syst Rev. 2002;3:CD001124.
40. Camanni M, Bonino L, Delpiano EM, Ferrero B, Miglia-
retti G, Deltetto F. Hysteroscopic management of large
symptomatic submucous uterine myomas. J Minim
Invasive Gynecol. 2010;17(1):59-65.
41. Istre O, Schantz-Dunn J, Vellinga TT. Uterine malforma-
tion: diagnosis and results after hysteroscopic metro-
plasty. Fertil Steril. 2010. Epub ahead of print.
42. Cooper JM, Brady RM. Late complications of opera-
tive hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am.
2000;27(2):367-74.
43. Knig M, Meyer A, Aydeniz B, Kurek R, Wallwiener D.
Hysteroscopic surgery Complications and their pre-
vention. Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:161-70.
44. Jansen FW, Vredevoogd CB, Van Ulzen K, Hermans
J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of
hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet
Gynecol. 2000;96(2):266-70.
45. Mazzon I, Corrado G, Masciullo V, Morricone D, Ferran-
dina G, Scambia G. Conservative surgical management
of stage IA endometrial carcinoma for fertility preserva-
tion. Fertil Steril. 2010;93(4):1286-9. Epub 2009 Aug 22.
46. Benshushan A. Endometrial adenocarcinoma in young
patients: evaluation and fertility-preserving treatment.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;117(2):132-7.
47. Gregoriou O, Konidaris S, Vrachnis N, et al. Clinical para-
meters linked with malignancy in endometrial polyps.
Climacteric. 2009;12(5):454-8.
48. Papadia A, Gerbaldo D, Fulcheri E, et al. The risk of pre-
malignant and malignant pathology in endometrial
polyps: should every polyp be resected? Minerva Gi-
necol. 2007 Apr;59(2):117-24.
49. Faivre E, Defeux X, Mrazguia C, et al. Hysteroscopic
management of residual trophoblastic tissue and re-
productive outcome: a pilot study. J Minim Invasive
Gynecol. 2009 Jul-Aug;16(4):487-90.
50. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-
year regression rate, and clinical signifcance of asymp-
tomatic endometrial polyps: cross-sectional study. J
Minim Invasive Gynecol. 2009 Jul-Aug;16(4):465-71.
51. Lee GY, Han JI, Heo HJ. Severe hypocalcemia caused by
absorption of sorbitol-mannitol solution during hyste-
roscopy. J Korean Med Sci. 2009 Jun;24(3):532-4. Epub
2009 Jun 18.
52. Witz CA, Silverberg KM, Burns WN, Schenken RS, Olive DL.
Complications associated with the absorption of hyste-
roscopic fuid media. Fertil Steril. 1993;60(5):745-56.
53. Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, Lose G. Value of
endometrial thickness measurement for diagnosing
focal intrauterine pathology in women without ab-
normal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol.
2009;33(3):344-8.
54. Varma R, Soneja H, Clark TJ, Gupta JK. Hysterosco-
pic myomectomy for menorrhagia using Versascope
bipolar system: efficacy and prognostic factors at a
minimum of one year follow up. Eur J Obstet Gyne-
col Reprod Biol. 2009 Feb;142(2):154-9. Epub 2008
Nov 25.
55. Scrimin F, Wiesenfeld U, Candiotto A, Inglese S, Ronfa-
ni L, Guaschino S. Resectoscopic treatment of atypical
endometrial polyps in fertile women. Am J Obstet Gy-
necol. 2008;199(4):365.e1-3.
56. Hansen BB, Dreisler E, Stampe Srensen S. Outcome
of repeated hysteroscopic resection of the endome-
trium. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(6):704-6.
Epub 2008 Sep 6.
57. Corrado G, Baiocco E, Carosi M, Vizza E. Progression of
conservatively treated endometrial complex atypical
hyperplasia in a young woman: a case report. Fertil
Steril. 2008;90(5):2006.e5-8.
58. Jadoul P, Donnez J. Conservative treatment may be
benefcial for young women with atypical endometrial
hyperplasia or endometrial adenocarcinoma. Fertil
Steril. 2003;80(6):1315-24.
59. Murakami T, Hayasaka S, Terada Y, et al. Predicting
outcome of one-step total hysteroscopic resection of
sessile submucous myoma. J Minim Invasive Gynecol.
2008;15(1):74-7.
60. Yasmin H, Nasir A, Noorani KJ. Hystroscopic mana-
gement of Ashermans syndrome. J Pak Med Assoc.
2007;57(11):553-5.
61. Berman JM. Intrauterine adhesions. Semin Reprod
Med. 2008;26(4):349-55.
62. Yang JH, Chen MJ, Wu MY, Chao KH, Ho HN, Yang
YS. Office hysteroscopic early lysis of intrauteri-
ne adhesion after transcervical resection of mul-
tiple apposing submucous myomas. Fertil Steril.
2008;89(5):1254-9.
63. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Pro-
phylactic antibiotics for transcervical intrauterine
procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:
CD005637.
64. Lieng M, Qvigstad E, Sandvik L, Jrgensen H, Lange-
brekke A, Istre O. Hysteroscopic resection of sympto-
matic and asymptomatic endometrial polyps. J Minim
Invasive Gynecol. 2007;14(2):189-94.
65. Edris F, Vilos GA, Al-Mubarak A, Ettler HC, Hollett-Cai-
nes J, Abu-Rafea B. Resectoscopic surgery may be an
alternative to hysterectomy in high-risk women with
atypical endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gy-
necol. 2007;14(1):68-73.
66. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Ribic-Pucelj M, Premru-Sr-
sen T, Verdenik I. Small uterine septum is an important
risk variable for preterm birth. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2007;135(2):154-7.
67. Hatfeld JL, Brumsted JR, Cooper BC. Conservative tre-
atment of placenta accrete. J Minim Invasive Gynecol.
2006;13(6):510-3.
68. Vlahos NF. Hysteroscopic resection of a large sub-
mucosal fbroid using intermittent bimanual uterine
massage and a bipolar resectoscope: a case report. J
Reprod Med. 2005;50(7):543-6.
69. Sentilhe L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau
L. Late complications of operative hysteroscopy: pre-
dicting patients at risk of uterine rupture during sub-
sequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2005;120(2):134-8.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
533
Histeroscopia cirrgica
70. Istre O, Langebrekke A. Repeat hysteroscopic surgery
reduces the hysterectomy rate after endometrial
and myoma resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2003;10(2):247-51.
71. Prez-Medina T, Bajo J, Huertas MA, Rubio A. Predicting
atypia inside endometrial polyps. J Ultrasound Med.
2002;21(2):125-8.
72. Neis KJ, Brandner P, Schlenker M. Tamoxifen-induced
hyperplasia of the endometrium. Contrib Gynecol
Obstet. 2000;20:60-8.
73. Knig M, Meyer A, Aydeniz B, Kurek R, Wallwiener D.
Hysteroscopic surgery Complications and their pre-
vention. Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:161-70.
74. Yang JH, Lin BL. Changes in myometrial thickness
during hysteroscopic resection of deeply invasive
submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2001;8(4):501-5.
75. Castao PM, Adekunle L. Transcervical sterilization. Se-
min Reprod Med. 2010;28(2):103-9.
76. Savage UK, Masters SJ, Smid MC, Hung YY, Jacobson
GF. Hysteroscopic sterilization in a large group prac-
tice: experience and efectiveness. Obstet Gynecol.
2009;114(6):1227-31.
77. Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal me-
thods of contraception. V. Female sterilization. Eur J
Contracept Reprod Health Care. 2010;15(2):124-35.
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0
S
e
m

o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
e
n
t
o

p
r

v
i
o

p
o
r

e
s
c
r
i
t
o

d
o

e
d
i
t
o
r
,

n

o

s
e

p
o
d
e

r
e
p
r
o
d
u
z
i
r

n
e
m

f
o
t
o
c
o
p
i
a
r

n
e
n
h
u
m
a

p
a
r
t
e

d
e
s
t
a

p
u
b
l
i
c
a

P
e
r
m
a
n
y
e
r

P
o
r
t
u
g
a
l

2
0
1
0