Cintura Escapular 0708

2008
Modelos e Estratgias de Interveno I

Condies Ortopdicas
Reeducao da Cintura Escapular
Elisa Rodrigues

NDICE

NDICE ......................................................................................................................................................................... 1
REVISO DA ANATOMIA E BIOMECNICA FUNCIONAL ............................................................................... 3
PRINCPIOS GERAIS DA REEDUCAO DA CINTURA ESCAPULAR ............................................................. 7
CONSIDERAES GERAIS PARA PACIENTES COM PROBLEMAS ESPECFICOS DO OMBRO ................ 12
TENDINOPATIAS ..................................................................................................................................................... 17
GENERALIDADES ................................................................................................................................................... 17
PROTOCOLO GERAL DO TRATAMENTO DAS TENDINOPATIAS .................................................................. 21
CONFLITOS DO OMBRO ........................................................................................................................................ 24
REEDUCAO DAS ROTURAS DA COIFA OPERADAS ................................................................................... 31
REEDUCAO DA ROTURA DO SUPRA-ESPINHOSO OPERADA .................................................................. 33
LUXAES/INSTABILIDADES ............................................................................................................................. 46
REEDUCAO DAS ENTORSES/LUXAES ACROMIO-CLAVICULARES RECENTES ............................. 61
QUESTES: ............................................................................................................................................................... 66
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................................ 67

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INTRODUO

A anatomia do complexo articular do ombro permite mobilidade ao membro superior. Como
resultado primrio, a mo pode ser colocada em vrios pontos do espao para realizar actividades
de vida diria. Secundariamente, nas actividades atlticas areas tais como lanar e servir, o
ombro funciona como um "funil" no qual as foras dos msculos dos ps e do tronco so mais
fortes e, so transferidas aos msculos do brao, antebrao e mo, que tm uma habilidade
motora mais fina. A capacidade de executar com sucesso estas aces vem da mobilidade
inerente e da estabilidade funcional da articulao gleno-umeral (GU) (1).
Quando se estabelece um programa de exerccios teraputicos para problemas na regio do
ombro, como em qualquer outra regio do corpo, as caractersticas anatmicas e cinesiolgicas
prprias precisam ser consideradas assim como o estado de patologia e limitao funcional
imposto pelos problemas (2, 3). Neste captulo apresenta-se no incio uma breve reviso
anatmica e cinesiolgica do complexo articular do ombro, seguido de um programa de
reeducao para as condies clnicas mais frequentes desta regio.

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OBJECTIVOS DO CAPTULO

Aps ter estudado este captulo o aluno deve ser capaz de:
Identificar aspectos importantes da anatomia e da biomecnica funcional da cintura
escapular.

Identificar os principais problemas que podem ocorrer durante a avaliao do paciente.

Estabelecer um programa de exerccios teraputicos para leses do tecido mole e
articular, relacionando-os com as fases de recuperao aps uma agresso inflamatria
dos tecidos.

Estabelecer um programa de exerccios teraputicos para as leses musculoesquelticas
mais comuns, identificando as consideraes especficas na sua abordagem.

Estabelecer um programa de exerccios teraputicos aps procedimentos cirrgicos.

Modelos e Estratgias de Interveno em Fisioterapia I Condies Ortopdicas 3
REVISO DA ANATOMIA E BIOMECNICA FUNCIONAL

ANATOMIA (1)
A funo normal da cintura escapular requer movimento coordenado das articulaes,
esternoclavicular (EC), acromioclavicular (AC) glenoumeral (GU), escapulotorcica (ET) e o
espao entre a coifa dos rotadores e o arco coraco-acromial.

O movimento "amplo" da articulao GU ocorre em consequncia da sua configurao ssea. A
cabea umeral de grandes dimenses articula com a pequena cavidade glenoide o que permite
grande liberdade de movimento custa da estabilidade o que visto noutras articulaes.
Similarmente, a escpula muito mvel na parede torcica. Isto permite-lhe seguir o mero,
posicionando a glenoide apropriadamente para evitar o conflito umeral com o acrmio.

A estabilidade ssea da articulao GU realada
pelo labrum fibrocartilaginoso, que funciona para
ampliar e aprofundar a cavidade glenoide e aumentar
a congruncia articular (fig.1). Entretanto, a maior
parte da estabilidade no ombro determinada pelos
tecidos moles que a cruzam. Os ligamentos e a
cpsula formam os estabilizadores estticos e tm a
funo de limitar a translao e a rotao da cabea
umeral na glenoide. O ligamento superior da GU
um estabilizador inferior importante. O ligamento
mdio da GU d a estabilidade anterior com o brao
em rotao lateral, e em abduo mais ou menos de 90
graus. O ligamento inferior da GU o estabilizador
anterior mais importante com o brao posicionado a
90 graus de abduo e de rotao lateral, que
representa a posio mais instvel do ombro.

Os msculos so os estabilizadores dinmicos da articulao GU e do estabilidade de vrias
maneiras. Durante a contraco do msculo, promovem o aumento da resistncia
capsuloligamentar, o que aumenta a estabilidade articular. Agem como ligamentos dinmicos
quando os seus elementos passivos so postos sobre estiramento. O mais importante que eles
so os responsveis pelas foras que controlam a posio do mero e da escpula.
Figura 1. Vista lateral da GU do ombro direito (o
mero foi removido). Retirado de Mahaffey BR,
Smith PA. Shoulder Instability in Young Athletes.
American Academy of Family Physicians. May 15,
1999.
O movimento e a estabilidade da escpula so crticos para a funo normal do ombro. A
escpula forma uma base estvel onde todo o movimento do ombro ocorre, e a correcta posio
necessria para que o movimento na GU seja eficiente. O alinhamento e o movimento anormal
da escpula, ou a alterao do ritmo escapulotorcico, podem resultar em dados clnicos
consistentes como a instabilidade e/ou conflito (impingement).
Alteraes patolgicas em qualquer estrutura do complexo articular do ombro pode interromper
a biomecnica normal da articulao GU.

BIOMECNICA FUNCIONAL (3)

A elevao do ombro pode ser dividida em trs fases:
a fase inicial da elevao dos 0 - 60
a fase mdia ou fase crtica dos 60 - 140
a fase final dos 140 - 180

A anlise precisa dos componentes crticos de cada fase de elevao do ombro determinar o
sucesso da nossa interveno na disfuno do ombro.

Fase inicial de elevao: 0 - 60
Os movimentos de rolar, rodar e deslizar so necessrios para a cabea do mero tirar
vantagem da pequena cavidade glenoide com a qual se articula. Os trs movimentos
artrocinemticos ocorrem na articulao GU, mas no em propores iguais. Alguns
investigadores estudaram a rea de contacto entre a cabea do mero e a cavidade glenoide
durante a abduo feita no plano da omoplata. Os estudos revelaram que:
a cabea do mero est centrada aos 30.
Outros pesquisadores estudaram os centros instantneos de rotao durante a abduo. Eles
referem que:
nos primeiros 30 e, por vezes entre 30 - 60 de abduo, a cabea do mero move-se
superiormente na glenoide 3mm, indicando que o rolar ou deslizar da cabea umeral j
ocorreu.
Estudos electromiogrficos revelaram que:
o supraespinhoso e o deltoide esto activos desde a fase inicial de elevao.
o subescapular, infraespinhoso, e pequeno redondo so importantes estabilizadores.
o msculo deltide produz foras de deslizamento superior na cabea do mero, estas foras
so mximas a 60 de abduo e so contrariadas pelas foras compressivas produzidas
pelos msculos da coifa dos rotadores.
a funo primria do subescapular abaixar a cabea do mero contrariando as foras de
deslizamento superior.
o movimento da escpula permitido pelo movimento da AC e da EC.
a abduo acompanhada pela elevao da Clavcula.
a elevao da EC mais evidente na fase inicial de elevao (4 EC para 10 GU).
a AC move-se antes dos 30 e aps os 135.
existe uma pequena rotao da escpula (3,29 GU para 1 da ET) feita pelo trapzio e fibras
inferiores do grande dentado

Amplitude de movimento activa
Uma incapacidade para completar a fase inicial de elevao frequentemente indica severas
restries da articulao GU, dor severa e/ou apreenso referida pelo paciente, e, em raros
casos pode tambm indicar severas restries da articulao EC.

Fase mdia ou crtica de elevao: 60 - 140
referida como a fase crtica porque clinicamente a fase mais comum de disfuno.
No incio desta fase ocorre o mximo das foras de corte do deltide.
O aumento do movimento de rotao lateral da escpula feito pela actividade do trapzio
superior e inferior e pelas fibras inferiores do grande dentado.
O movimento da escpula permitido pelo movimento da AC e da EC, sendo este maior na
AC.
As fibras inferiores do subescapular mostraram maior actividade mioelctrica aos 90 de
abduo.
A mxima actividade mioelctrica do deltide ocorre aos 110 de abduo e mantm esse
plat de actividade.
O supraespinhoso atinge picos de actividade aos 100 de elevao e rapidamente diminui
depois disso.
Depois dos 130 de elevao a actividade mioelctrica do subescapular diminui
substancialmente suportando o conceito de que a estabilidade anterior do ombro crtica
nesta fase.
A cabea do mero desliza 1 a 2 mm de superior para inferior.
O ritmo escapulo-umeral de 2:1.

Amplitude de movimento activa
Se a rotao escapular est diminuda no membro lesado, pode ser devido a limitao da
articulao AC e/ou EC, as quais restringem a elevao e rotao clavicular. A limitao
da rotao da ET pode ainda ser devida tenso do elevador da escpula, fraqueza do
grande dentado e fibras inferiores do trapzio, ou de ambos. A fraqueza dos msculos
escapulares ou instabilidade escapular, frequentemente visvel durante a fase
excntrica da elevao, e pode ser vista como um voar da escpula ou excessivas
oscilaes desta. Isto pode tornar-se mais notrio depois de mltiplas repeties de
elevao.
A rotao escapular excessiva no membro lesado pode indicar fraqueza da coifa dos
rotadores (incapacidade de contrariar as foras de deslizamento superior do deltide), ou
restries da cpsula anterior e inferior.
Durante a fase mdia de elevao, a presena de um arco doloroso indica um conflito das
estruturas subacromiais.

Amplitude de movimento passiva
A rotao medial passiva da GU a 90 de abduo num paciente com retraces da cpsula
posterior pode ser substituda pela extenso passiva da articulao GU.

Fase final de elevao: 140 - 180
O movimento novamente da responsabilidade da GU.
O centro de rotao da escpula est deslocado para cima e lateralmente. O papel do
trapzio superior nesta fase suportar a escpula. A nova posio do centro articular da
escpula torna o trapzio mdio o msculo primrio que move a escpula em rotao
medial. O trapzio inferior e o grande dentado aumentam a sua actividade durante a fase
final de elevao, actuando como rotador lateral e opondo-se s foras do trapzio superior e
mdio.
Enquanto o mero se eleva para o fim do movimento, deve dissociar-se da escpula. Como
previamente se referiu, o ratio GU para a ET de 2:1.
Uma boa extensibilidade do grande dorsal, grande peitoral, grande redondo, pequeno
redondo, infra-espinhoso e sub-escapular promove o movimento do mero sem movimento
da escpula. Por vezes com o movimento passivo de elevao do mero, observa-se uma
salincia da escpula lateralmente. A salincia usualmente o ngulo inferior da omoplata,
secundria ao aumento da protraco da escpula. A perda de flexibilidade destes msculos
impede o movimento normal dominante do mero no final da amplitude de movimento de
elevao. Por vezes observa-se tenso do subescapular, grande peitoral ou ambos.
Alm disso, quando a elevao passiva est limitada pode observar-se elevao da cavidade
torcica. Se os msculos que se ligam ao mero e s costelas no esto suficientemente
flexveis, o movimento ocorre em ambas as extremidades. O grande dorsal e o grande
peitoral so os msculos mais fortes que se inserem no mero e nas costelas. A perda da
dissociao do movimento das costelas em relao ao mero resulta na mobilidade
excessiva das costelas no final da elevao passiva.
No final desta fase h hiperlordose lombar.

Amplitude de movimento Passiva
Como com a amplitude de movimento activa, o examinador deve estar atento aos
movimentos do membro lesado porque por vezes parecem ter mobilidade completa
somente por causa do movimento excessivo existente nas articulaes adjacentes.
Ex: quando o subescapular, o grande peitoral, o grande dorsal perdem flexibilidade ou
quando a cpsula inferior est retrada, o paciente para adquirir a abduo passiva
completa pode substituir com o movimento excessivo de rotao lateral da escpula,
inclinao lateral da coluna torcica ou excessiva extenso do tronco no caso da flexo.

PRINCPIOS GERAIS DA REEDUCAO DA CINTURA ESCAPULAR (1)

A estratgia da reabilitao depende do diagnstico. A capsulite retractil (hipomobilidade), a
instabilidade (hipermobilidade), a rotura dos tendes e as tendinites todas requerem uma
abordagem distinta.
No entanto na maioria dos pacientes, a reeducao depois de uma leso deve inicialmente
centrar-se no controlo da dor e recuperar a coordenao de todos os movimentos do complexo
articular do ombro. Uma vez recuperado o movimento, a ateno centrada no fortalecimento e
reeducao dos msculos volta do ombro para executarem as suas tarefas normais. Para
reproduzir com preciso as funes complexas do ombro, os msculos necessitam ser
reeducados atravs "de padres motores aprendidos". Estes testes padro colocam o complexo do
ombro em "predeterminadas posies e activam os msculos sincronizando-os para maximizar
a recuperao da funo. extremamente importante incluir no plano de tratamento exerccios
que envolvam os msculos das extremidades inferiores e do tronco porque 50% da energia
cintica durante o lanar e o servir gerada pelos msculos das pernas e do tronco.
Consequentemente, a reabilitao de todos os componentes da cadeia cintica efectuada antes
do retorno s competies ou s actividades que envolvam a mo acima do nvel da cabea.

GENERALIDADES PERTINENTES A RESPEITO DA REABILITAO DO OMBRO

A reabilitao segue uma abordagem estruturada, de vrias fases cujos objectivos gerais (3) so:

1. Reduzir a inflamao e a dor
2. Reconquistar a amplitude de movimento normal
3. Aumentar a fora e o endurance
4. Restabelecer a sincronia do movimento
5. Recondicionar o sistema cardiovascular
6. Retomar as actividades anteriores leso

Um dos objectivos diminuir a dor e a inflamao e alcanado com o uso de modalidades
teraputicas locais tais como o gelo, o ultrasom, as galvnicas, a iontoforese, o TENS e
medicamentos. Alm disso, as actividades do paciente (tais como jogar e nas AVD) devem ser
modificadas de modo a no provocarem dor. Quando o desconforto est controlado, exerccios
de mobilizao activa assistida so iniciados. O movimento precoce deve incidir na amplitude de
movimento (AM) no dolorosa.

Mobilizao no plano da escpula (3)
Poppen e Walker e J onhston citados por Donatelli (3) sugerem que o verdadeiro plano de
movimento da GU ocorre no plano da escpula. O plano da escpula definido como a elevao
da GU numa amplitude entre 30 - 45 do plano frontal/coronal ou do plano sagital se nos
referirmos ao movimento de abduo e flexo respectivamente.
Diversos autores acreditam que o plano da escpula clinicamente significante porque a relao
comprimento-tenso dos msculos abdutores e rotadores ptimo neste plano de elevao.
Alm da relao ptima de comprimento-tenso dos msculos no plano da escpula, as fibras
capsulares da articulao GU esto relaxadas. Poppen e Walker citados por Donatelli (3)
demonstraram que no plano da escpula h um aumento da congruncia, permitindo uma maior
estabilidade, evitando o conflito entre estruturas, e a aco dos msculos, no plano da escpula
parece ser o que causa menor trauma, sendo este o plano mais vantajoso para um programa de
treino de fora.

Fortalecimento, de quem?
No fim da fase aguda da reabilitao, o objectivo restabelecer o equilbrio muscular.
Consequentemente, deve focar-se a reeducao em melhorar a fora dos msculos mais fracos
tais como: os rotadores externos, o supraespinhoso, e os msculos escapulares. Os msculos
escapulares comummente enfatizados so: o trapzio, grande dentado, e os rombides. Se a
condio do paciente for extremamente dolorosa, os exerccios isomtricos sub-mximos devem
ser utilizados. Inversamente, se o atleta exibir desconforto mnimo, ento os exerccios
isotnicos de pouco peso podem com segurana ser iniciados (4).

J obe e Pink citados por Donatelli (3) sugeriram que a sequncia de fortalecimento muscular
comece com os estabilizadores da escpula e os msculos da coifa dos rotadores. Uma vez que
uma base slida esteja estabelecida nestas reas, o fortalecimento deve progredir aos msculos
que movem primariamente o mero (deltide, ), e ento aos msculos propulsores ou
aceleradores (grande peitoral e dorsal).

Exerccios de fortalecimento em cadeia cintica fechada e aberta (CCF e CCA) (1)
Os exerccios em CCF inicialmente so os mais seguros a vantagem da sua utilizao de
promoverem a co-contraco dos msculos agonistas e antagonistas do movimento. Estes
exerccios replicam a funo e os padres fisiolgicos motores normais para estabilizar a GU e
limitam as foras de deslizamento que agem sobre a articulao. O exerccio em CCF definido
como o segmento distal estar estabilizado num objecto fixo.
O fortalecimento dos estabilizadores da escpula muito importante e deve incluir-se
precocemente no programa de reabilitao. Este comea em CCF e progride para CCA. A
recuperao pode aumentar utilizando tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva
(PNF). O terapeuta pode aplicar estmulos especficos sensoriais para facilitar uma actividade
especfica ou padro de movimento. Durante esta manobra o terapeuta aplica estabilizaes
rtmicas em diferentes posies de elevao, tais como 30, 60, 90 e 120. O resultado desta
actividade melhorar a estabilidade da GU fortalecendo os estabilizadores dinmicos com
contraces isomtricas.
A recuperao continua e mais amplitude conquistada, o fortalecimento pode agora ser
institudo de um modo mais agressivo. De exerccios em CCF pode avanar-se para CCA, no
qual a mo no est estabilizada num objecto fixo. Estes exerccios aumentam as foras de
deslizamento na articulao GU. Os exerccios de rotao medial e lateral so uma forma de
actividade em CCA e devem ser efectuados com o mero posicionado no plano da escpula.
Estes exerccios devem ser iniciados com o brao ao longo do corpo, e progredir para 90
baseado na fase de cicatrizao dos tecidos e no nvel de desconforto provocado. A variao da
posio de maior estabilidade (brao ao longo do corpo) para um mnimo de estabilidade (brao
a 90 de abduo) causa stress nos estabilizadores dinmicos alterando positivamente a
estabilidade da GU.
Os exerccios mais funcionais em CCA so os exerccios pliomtricos (3). O exerccio
Pliomtrico utiliza trs fases, a primeira fase a fase excntrica, onde um pr-estiramento rpido
aplicado unidade musculotendinosa, estimulando o fuso muscular; A segunda fase a
amortizao, representando o tempo entre as fases excntricas e concntricas. Esta deve ser to
curta quanto possvel de modo a que os efeitos neurolgicos benficos do pr-estiramento no
sejam perdidos; A fase final a contraco concntrica resultante (4).
Estes exerccios s devem ser incorporados no programa de reabilitao depois da
cicatrizao dos tecidos ter ocorrido e a amplitude de movimento estar completa (3).

Nota: pacientes que tenham feito uma cirurgia de reparao da coifa dos rotadores geralmente devem
evitar movimento activo e fortalecimento muscular da coifa por 6 semanas aps a cirurgia, de modo a que
o tendo cicatrize (1).

Quando iniciar o estiramento (3)
O movimento passivo permite que o fisioterapeuta identifique as restries especficas de cada
articulao, de modo a distinguir restries do tecido contrctil das do tecido no contrctil,
avaliando a qualidade da resistncia no fim do movimento, e a determinar padres de restrio
que indicam problemas dos tecidos moles. Adicionalmente pode estabelecer-se o provvel nvel
de irritabilidade do problema e este, servir de guia na seleco de tcnicas de estiramento ou de
fortalecimento.

Nvel de irritabilidade (3)
Cyriax evoca o uso da sequncia de dor e resistncia durante o teste de movimento passivo para
estabelecer indicaes e contraindicaes para estirar uma articulao. Se a dor encontrada na
amplitude de movimento antes da resistncia, um elevado nvel de irritabilidade est presente e o
estiramento contraindicado. Se a dor e a resistncia so encontradas ao mesmo tempo, um
moderado nvel de irritabilidade est presente, e o estiramento pode ser realizado de modo suave
e cuidadoso. Se a resistncia ocorre durante o movimento passivo antes da dor, ou se a dor est
ausente, ento estamos na presena de um baixo grau de irritabilidade e esperado que o
paciente consiga tolerar bem o estiramento.

Nota: a sequncia de dor e resistncia de Cyriax no foi ainda bem estudada. Um estudo recente do uso
da sequncia em pacientes diagnosticados com osteoartrite do joelho revelou pobre fiabilidade. Os
autores atribuem este facto ao pequeno intervalo existente entre o incio da dor e resistncia, o que
impossibilitou a medio por palpao manual. No so conhecidos estudos de fiabilidade da sequncia
da dor e resistncia noutras populaes.

Maitland evoca tambm um mtodo para estabelecer o nvel de irritabilidade durante o teste de
movimento passivo. O mtodo algo mais complexo e requer do fisioterapeuta registar as
seguintes 4 ocorrncias durante o teste de movimento passivo:

1. O ponto da amplitude de movimento onde a resistncia primeiramente detectada
(resistncia 1 ou R1)
2. O ponto da amplitude de movimento onde nenhum movimento adicional pode ser
conseguido devido resistncia passiva (R2)
3. O ponto na amplitude de movimento onde a dor referida pelo paciente (dor 1 ou D1)
4. O ponto na amplitude de movimento onde nenhum movimento adicional pode ser
conseguido devido dor (dor 2 ou D2)

Maitland afirma que quando a dor o problema principal do paciente, D1 preceder R1, e a dor
mais do que a resistncia usualmente limita o movimento. Quando a dor o principal problema
do paciente, as tcnicas de mobilizao para aumentar as amplitudes articulares esto
contraindicadas. Inversamente, quando a resistncia o principal problema do paciente e a dor
pode ou no ser encontrada antes da resistncia, mas a resistncia mais do que a dor limita o
movimento. Quando a resistncia o principal problema do paciente, tcnicas de mobilizao e
de estiramento para aumentar a mobilidade esto indicadas.

CONSIDERAES GERAIS PARA PACIENTES COM PROBLEMAS ESPECFICOS
DO OMBRO

Instabilidade
Embora a instabilidade possa resultar de trauma ou de uma "laxidez desenvolvida ou adquirida"
da articulao do ombro, as limitaes impostas nos padres de movimento so frequentemente
similares. Para a instabilidade anterior importante evitar os extremos de abduo, por
exemplo, a rotao lateral associada com abduo horizontal (extenso horizontal). Regra
geral isto d azo a que na presena de leso ligamentar e/ou capsular se evite a posio de leso.
Frequentemente os exerccios de levantamento de pesos podem violar esta regra dado que na
posio inicial ou na posio final permitem que o cotovelo se desloque para trs do corpo. Os
exemplos mais comuns incluem o incio da posio de estiramento dos peitorais (manobra de
"borboleta"), que podem ser impostos por um aparelho ou por pesos livres. Os exerccios tais
como a prensa de ombro, a prensa de banco, o puxar uma barra que passa atrs da cabea fixa a
um sistema de roldanas (grande dorsal - aduo), em que os braos esto numa posio de
estiramento mximo partida devem ser evitados por causa de aumentarem o stress aplicado ao
labrum e s estruturas GU anteriores (4). Alm disso, o terapeuta deve ser cauteloso com os
exerccios em CCF que resultam em cargas compressivas excessivamente elevadas e que podem
resultar em compresso adicional do labrum glenoideu (4).

Conflito
O conflito secundrio um fenmeno clnico que origina a diminuio do espao subacromial
(1). Frequentemente resulta de instabilidade da articulao GU ou da ET (1).
Nos pacientes que tm instabilidade subjacente GU, os sintomas so os mesmos que os da
disfuno da coifa dos rotadores (que ocorrem por sobreuso dado que aumenta a solicitao
destes msculos para estabilizar o ombro). A perda da funo de estabilizao dos msculos
da coifa dos rotadores conduz tambm a uma translao superior anormal da cabea umeral
(diminuio da depresso da cabea durante a elevao e menos "afastamento") e ao conflito
mecnico da coifa dos rotadores no arco coracoacromial.
Nos pacientes que tm instabilidade escapular, o conflito resulta do imprprio
posicionamento da escpula em relao ao mero. A instabilidade conduz insuficiente
retraco da escpula, que permite um limite mais precoce do arco coracoacromial na coifa
dos rotadores (fig. 2).

O conflito pode ser secundrio instabilidade ou devido a outras causas funcionais ou mecnicas
(5). Os efeitos do conflito secundrio podem conduzir s roturas da coifa dos rotadores enquanto
a instabilidade e o conflito continuam (5). Quando secundrio instabilidade importante
centrar a reeducao nas orientaes acima referidas para a instabilidade antes de a focar nas
limitaes do conflito. Esta alterao de procedimentos surgiu quando em pacientes com
instabilidade tnue subjacente ao conflito no recuperaram como esperado depois de terem sido
submetidos a descompresso subacromial para alterar a morfologia subacromial aumentando o
espao disponvel para o tendo do supraespinhoso. Tornou-se assim evidente que a correco da
instabilidade enquanto patologia antecedente deve ser feita primeiro, e que o aumento do espao
subacromial de interesse secundrio (6).

O conflito subacromial provavelmente agravado pela posio de abduo
(especificamente 90-110) e de rotao medial. A manobra ofensiva mais comum a
elevao lateral quando o brao est em rotao neutra ou medial. Todas as actividades
realizadas em aparelhos tipo Nautilus (roda do ombro) devem inicialmente ser evitadas.
Figura 2. Desenvolvimento do conflito secundrio. Adaptado de Brotzman (1).
O tratamento conservador para o conflito subacromial deve focar cinco etapas (4):
Primeiro, suprimir actividades irritantes tais como jogar ou movimentos de elevao
acima do nvel da cabea por 7 a 10 dias, at que a inflamao tenha diminudo.
Em segundo, normalizar o movimento GU e a mobilidade escapular. Harryman et al
citados por (4) referiram que a tenso capsular posterior (fig.3) resulta na migrao
anterosuperior da cabea umeral, conduzindo assim ao conflito subacromial. Eles
aperceberam-se que os pacientes com tenso capsular inferior se queixam frequentemente
de dor subacromial. Assim, o programa de reabilitao deve centrar-se em restaurar a
mobilidade posterior e inferior da cpsula e dos tecidos moles.

Figura 3. Tenso da cpsula posterior da GU comummente associada a sinais de conflito. A, cpsula posterior
normalmente laxa permite que a cabea umeral permanea centrada na glenide comflexo do ombro. B, rigidez
da cpsula GU posterior agrava o conflito forando a cabea umeral para cima de encontro poro anteroinferior
do acrmio como brao emflexo. Esta translao superior emassociao coma rotao anloga aco de um
yo-yo quando sobe na corda. Retirado de J obe et al (6).

A terceira etapa realar a estabilidade dinmica da articulao GU e da escapulotorcica
(ET). J obe et al citados por (4) mencionaram que o conflito subacromial pode ser
secundrio a hiperelasticidade dos ligamentos capsulares. Assim, o programa de
reabilitao deve centrar-se na fora dos msculos da coifa dos rotadores para coaptar e
estabilizar adequadamente a cabea umeral dentro da fossa glenide. Alm disso, o
fortalecimento dos msculos da escpula deve tambm ser efectuado. Durante a elevao
do brao, a escpula roda lateralmente, retrai, e inclina posteriormente. Lukasiewicz et al
citados por (4) relataram que pacientes com conflito apresentam menor inclinao
posterior do que os sujeitos sem conflito. Os mesmos autores observaram clinicamente
este fenmeno algumas vezes. Assim, o programa de reabilitao deve incluir o
estiramento do pequeno peitoral e o fortalecimento do trapzio inferior para assegurar a
inclinao posterior da escpula.
A quarta etapa enfatizar os msculos adutores da escpula e corrigir toda a postura de
anteriorizao da cabea. Solem-Bertoft et al, usando RMN, demonstraram que a
abduo escapular excessiva reduz a inclinao anterior da escpula e diminui o espao
subacromial, visto que a retraco/aduo escapular aumenta o espao subacromial.
Assim, devemos utilizar exerccios de fortalecimento dos adutores da escpula.
A ltima etapa o retorno gradual s actividades em que a mo colocada acima do
nvel da cabea uma vez que a dor diminuiu significativamente (4).

Tendinites (4)
O programa de reabilitao para a tendinite dos msculos da coifa dos rotadores por sobreuso
deve centrar-se em tratar a causa(s) e no meramente os sintomas. O paciente se for atleta
instrudo a parar de jogar por um perodo curto (2 a 4 semanas) para reduzir a inflamao e
recuperar a fora e a flexibilidade. Outras vezes, apenas instrudo a reduzir a actividade ou
movimento que desencadeia a leso. O programa de reabilitao ser bem sucedido se a causa
for identificada, as actividades desportivas ou ocupacionais modificadas, e a fora e a
flexibilidade restabelecidas.

Coifa dos rotadores (4)
O programa de reabilitao focaliza diversos pontos-chave. Primeiro, as actividades desportivas
so interrompidas at que o atleta exiba relaes adequadas de fora entre os msculos rotadores
externos e internos. Esta relao deve ser pelo menos de 64% (o objectivo ptimo, de 66% a
75%). Em segundo, ao atleta aplicado um programa agressivo de fortalecimento para os
msculos posteriores da coifa dos rotadores e para os msculos adutores e depressores da
escpula. Os exerccios que os autores enfatizam so a rotao lateral em decbito lateral e em
ventral, a abduo horizontal com rotao lateral
feita em decbito ventral, a aduo da escpula,
e a abduo horizontal em decbito ventral.
Fleisig et al citados pelos mesmos autores
mostraram que a actividade EMG do msculo
pequeno redondo pode ser aumentada com o uso
de um rolo colocado entre o mero e a parede
lateral do trax (fig. 4).
Assim que os nveis de fora melhoram, o programa de exerccios deve enfatizar o treino
excntrico do msculo. Os rotadores externos e o trapzio inferior so os msculos em foco no
programa excntrico. DiGiovine et al citados por (4) determinaram que a actividade EMG do
msculo pequeno redondo de 84% e do trapzio inferior de 78% de uma contraco
Figura 4. Rotao lateral do ombro.
isomtrica voluntria mxima durante a fase de desacelerao do lanamento. Estes dois
msculos so os mais activos durante esta fase e, devem assim ser o foco do programa de
fortalecimento. Alm disso, a flexibilidade e os exerccios de alongamento dos msculos
posteriores da coifa dos rotadores so efectuados durante todo o programa de reabilitao. Os
autores recomendam tambm o uso de calor e de ultrasons antes de se realizarem os
alongamentos para aumentar a extensibilidade do tecido dado que estas modalidades teraputicas
aumentam a circulao local. Uma vez que a flexibilidade e a fora do msculo esto melhores e
a dor e a inflamao do atleta diminuram, pode ser iniciado um programa de treino simulando o
gesto desportivo. O programa deve progredir lentamente de modo a que o stress das actividades
seja aumentado gradualmente. O atleta instrudo a executar o gesto correctamente e a no
terminar abruptamente a fase de desacelerao, que pode conduzir a stress aumentado nos
msculos posterior da coifa dos rotadores.

Capsulite retractil
Hipomobilidade do ombro causado na maior parte das vezes por adeses da cpsula e dos
tecidos periarticulares. O movimento passivo mais limitado geralmente a rotao lateral,
seguido da abduo e por ltimo a rotao medial.
A reabilitao deve ser dirigida s estruturas contrcteis (tendes e msculos) e s no
contrcteis (ligamentos, cpsula, ). As tcnicas de alongamento muscular e as de
contrair/relaxar devem ser usadas para os componentes contrcteis, as de alongamento
prolongado (posturas) deve ser usado para as estruturas passivas. Sapega et al citados por (4)
discutiram o uso do alongamento prolongado "de baixa-intensidade e de elevadas temperaturas
nos tecidos e que antes de tirarem a tenso refrigeram o tecido." O paciente instrudo a
posicionar-se em decbito dorsal com o ombro em abduo, extenso, e rotao lateral como for
possvel, prendendo a sua mo num peso de 0,5 a 1 kg se tolerado (isto , desconforto, no
doloroso mnimo), que pode ir at uma hora. Durante este perodo o calor hmido aplicado. No
fim deste perodo o gelo aplicado por dez a quinze minutos enquanto o ombro permanece numa
posio de estiramento.
Os movimentos passivos so utilizados como tcnicas de mobilizao no tratamento das
disfunes do sistema neuromusculo-esqueltico. A seleco do movimento a mobilizar faz-se
tendo em conta a seguinte regra:
Selecciona-se o movimento fisiolgico que permita restaurar a amplitude funcional
mais importante para o doente, alternando com os movimentos acessrios possveis de
realizar no mximo dessa amplitude fisiolgica (7).

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17

TENDINOPATIAS
GENERALIDADES

Patogenia (8)

Um mecanismo intrnseco de degenerescncia do tendo, dado que se trata de um tecido mal
vascularizado;
Um mecanismo extrnseco de sobreuso ou por frico contra uma estrutura osteofibrosa;
Resulta tambm de uma desproporo entre foras impostas ao tendo e a resistncia
biomecnica do mesmo a estas.

A tabela 1 mostra os locais mais frequentes das tendinopatias.

Tabela 1. Locais anatmicos mais frequentes nas tendinopatias
LOCAL (Fig. 1) PATOLOGIA LESES
Juno Miotendinosa Miotendinite Micro-rupturas
Fenmenos cicatriciais
Corpo do tendo Tendinite simples ou nodular. Alterao das estruturas das fibras
de colagneo
Micro-rupturas
Fenmenos cicatriciais
Bainha serosa Tenossinovite simples ou exsudativas,
crepitantes, estenosantes, raramente
calcificantes.
Inflamao das bainhas pri ou
paratendinosas
Bolsas serosas
paratendinosas
Bursites agudas ou crnicas
Tenobursites
Inflamao
Deposio de Clcio
Insero teno-ssea Tendinite insero, tenoperiostite,
tenoperiostose.
Micro-arrancamentos do peristeo
Micro-rupturas
Inflamao localizada
Calcificao

Figura 1. Local anatmico das tendinopatias: 1
juno miotendinosa, 2 corpo do tendo, 3 bainha
sinovial, 4 bolsas serosas, 5 juno teno-perissea.
Retirado de Chanussot e Danowski (8).

Principais sinais clnicos a pesquisar numa tendinopatia (8)
1. Caractersticas da dor espontnea indicando o local de irradiao, a intensidade, as
circunstncias do seu aparecimento, o tipo e principalmente o ritmo da dor, permitindo
distinguir 4 estdios:
Estdio I dor de carcter mecnico, surgindo aps o treino ou actividade e
desaparecendo totalmente com o repouso;
Estdio II dor presente no incio do treino ou actividade, desaparecendo depois do
aquecimento e reaparecendo de uma forma mais viva com o repouso;
Estdio III dor constante, que poder impossibilitar a realizao de toda a actividade
fsica.
Estdio IV dor e rotura.

2. Pesquisa da dor atravs de testes especficos (trade tendinosa):
Teste resistido positivo realizado de uma forma isomtrica em diferentes posies
articulares;
Teste Passivo Positivo por alongamento;
Dor palpao. Esta deve ser realizada em 3 direces: longitudinal, transversal e em
profundidade (esta ltima permite identificar a estrutura lesada e suas modificaes
bursa serosa, bainha, corpo do tendo).


Semiologia Clnica em funo das Leses Anatmicas (8)
Tendinites da insero Dor espontnea localizada na juno teno-ssea ou comirradiao;
Inspeco: semmodificaes localizadas;
Trade tendinosa:
Dor contraco resistida;
Dor ao estiramento;
Dor palpao
Imagiologia: normal ou
Tendinites do corpo do tendo Dor espontnea empleno corpo do tendo;
Inspeco: normal ou comaumento de volume quando se trata de uma tendinite
nodular
Trade tendinosa:
Imagiologia: modificao das estruturas na ecografia.
Tenobursites Dor
Inspeco: por vezes apresenta tumefaco, dores palpao e sinais de conflitos
Trade tendinosa:
Imagiologia: normal ou comcalcificao
Tenossinovites Dor espontnea podendo ser aguda
Inspeco: possibilidade de tumefaco
Trade tendinosa:
Imagiologia: infiltrao liquida e espessamento
Tenomiosites Dor espontnea localizada na juno miotendinosa
Inspeco: semalteraes
Trade tendinosa:
Rx:

Localizao topogrfica das tendinopatias (8)

muito varivel e depende em
grande parte do desporto praticado
(Fig. 2).

Figura 2. Principais tendinopatias
e desportos emcausa. Adaptado de
Chanussot e Danowski (8).
TENDINOPATIAS
DESPORTOS
Ombros conflituosos
Tendinites da coifa
Tendinites e tenossinovites
da longa poro do bicpite
Epicondilites
Epitrocleites
Tenossinovites dos
tendes longos
Tendinopatias do deltide nadegueiro, do
psoas, do recto anterior. Ancas comressalto
Tendinopatias do tendo rotuliano, TFL,
bicpite, poplteo, e da pata de ganso
Tendinopatia do Aquiles
Tenossinovite dos tendes longos: tibial
anterior e posterior, longo e curto
peroneais
Tnis, andebol, golf, dardo,
peso, disco, natao
Tnis. Golf, remo, Kayak,
salto vara
Tnis. Golf, volley,
motociclismo,
escalada, halterofilia
Saltos, corrida, patinagem.
Futebol, crawl, equitao
Ciclismo, salto em
altura, salto vara,
corrida, ski, dana,
saltos, futebol
Patinagem, corrida,
marcha, dana, ski

Tratamento (8)
Todos os tratamentos sintomticos devem ser acompanhados pelo controlo do exerccio fsico
considerado factor de risco.
O tratamento de fisioterapia compreende sempre duas vertentes:
1. Tratamento etiopatognico
Eliminao dos factores de risco: O Fisioterapeuta deve ter um papel de orientador no
aquecimento muscular, na recuperao e na preparao fsica geral. O papel essencial do
Fisioterapeuta ser detectar os factores de risco e tentar corrigi-los, insistindo mais
particularmente sobre a correco do gesto profissional e/ou desportivo e problemas
posturais.
2. Tratamento sintomtico
Neste, utilizam-se trs grandes tipos de tcnicas visando a diminuio da dor e da
inflamao (contenes, electroterapia, AINS), a modificao do metabolismo e da
estrutura do tendo (U.S., MTP) e a solicitao progressiva do tendo (massagem,
estiramento, tonificao do msculo correspondente, aumento da proprioceptividade e
correco do gesto profissional e/ou desportivo).

PROTOCOLO GERAL DO TRATAMENTO DAS TENDINOPATIAS (8)

Medidas Gerais
Repouso do tendo:
essencial repouso selectivo visando a eliminao das foras mecnicas do tendo durante 3
semanas no mnimo;
A paragem do treino, competio ou actividade compensada por uma preparao fsica geral
com excepo da zona lesada.

Tratamento mdico
Tratamento geral:
Prescrio de anti-inflamatrios no esteroides por via oral

Tratamento local:
Infiltraes locais de corticoides;
Acupunctura - pode ser um tratamento eficaz de sintomatologia dolorosa crnica;
Mesoterapia - utilizam-se AINS, Vasodilatadores e anestsicos em forma de mltiplas
picadas multipiqres na zona dolorosa.

Tratamento de Fisioterapia
Tratamento antlgico e anti-inflamatrio:
Imobilizao do tendo em encurtamento;
Electroterapia;
Crioterapia;
Aplicao local de AINS e produtos anti-flogisticos.
Tratamento fsico tendo em conta a estrutura do tendo
Ultra-sons;
Modo pulstil (efeito mecnico e antlgico);
Modo contnuo (efeito descontracturante) no msculo;
MTP - efeito mecnico e trfico respeitando certas contra-indicaes (tenossinovites
exsudativas ou crepitantes e bursites)
Tratamento fsico tendo em conta a mecnica msculo-tendinosa
Massagem, estiramentos e streching;
Fortalecimento muscular progressivo;
Trabalho proprioceptivo, correco do gesto profissional e/ou desportivo e readaptao ao
esforo.

Tratamento cirrgico
Este meio teraputico ser utilizado s depois de uma teraputica no invasiva bem conduzida e
em particular depois de repouso, a no ser que se trate de um atleta de alto nvel.

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23

CONFLITOS

CONFLITOS DO OMBRO (9)
PATOMECNICA DOS CONFLITOS DO OMBRO

Os conflitos aparecem
nas zonas de impactao articular mxima opondo-se o troquiter e o troquino arcada
osteofibrosa aquando dos movimentos repetitivos de grande amplitude solicitando
exageradamente a coifa dos rotadores,
mas sobretudo nos sectores articulares intermedirios privilegiados correspondendo
impactao das tuberosidades (arcos dolorosos descritos pelos pacientes).

Factores que influenciam os conflitos
insuficincia da coifa dos rotadores, por leso degenerativa, perda do seu papel essencial de
recentragem e de coaptao da cabea umeral na glenide. A ascenso da cabea umeral sob
a aco do deltide no est contrabalanada pela aco da coifa, as tuberosidades chocam
com a arcada acrmio-coracoidiana,
limitaes articulares da articulao acrmio- clavicular ou do tronco,
anomalias da grande tuberosidade, fractura com calo vicioso ou fragmento sseo
ascensionado,
patologias dos espaos de deslizamento, calcificaes dos tendes da coifa, bursite aguda,
sub-aguda inflamatria, com ou sem presena de calcificaes,
anomalias da arcada, espessamento fibroso do ligamento acrmio-coracoideu, osteofitose
acromio-clavicular, apfise coracide muito longa ou muito oblqua para fora,
solicitao exagerada dos movimentos de elevao-rotao medial. Trs movimentos
principais, que correspondem aos gestos funcionais so por ordem de frequncia
responsveis pelos conflitos (fig. 3).

Figura 3. Movimentos de conflito. Retirado de

Figura 6. Movimento de conflito emExtenso, abduo e
rotao medial. Retirado de Chanussot e Danowski (9).
Figura 4. Movimento de conflito emFlexo, abduo e
rotao medial. Retirado de Chanussot e Danowski (9).
Figura 5. Movimento de conflito emFlexo,
aduo e rotao medial. Retirado de
o movimento de elevao antero-lateral em rotao medial este movimento de elevao
antero-lateral, associa a flexo-abduo-rotao medial, opondo o polo superior do troquiter,
onde se insere o supra-espinhoso, ao vrtice
inferior do acrmio, ao bordo infero-lateral do
ligamento acrmio-coracoideu e mais
profundamente face inferior da articulao
acromio-clavicular e comprime a parte antero-
lateral da bolsa serosa sub-acromial (Fig. 4).
Este conflito a origem de um ombro doloroso
por conflito antero superior (ODCAS) ou sub-
acromial impingement descrito por Codman, Neer e Walsh, fazendo aparecer uma bursite
da bolsa serosa sub-acromial, uma tendinite ou uma rotura do supra-espinhoso mais ou
menos associada a uma leso do infra-espinhoso e da longa poro do bicpite,
o movimento de elevao antero-medial ou aduo horizontal em rotao medial - este
movimento de elevao antero-medial, associa a
flexo-aduo-rotao medial, opondo o troquino e o
sub-escapular, ao bordo lateral do segmento horizontal
da apfise coracide e comprime a bolsa serosa sub-
coracoideia (Fig. 5).
Este conflito responsvel por um ombro doloroso por
conflito antero-interno (ODCAI) descrito por
Goldthwait, Meyer,Gosset e Dautry, Patte e Gerber,
originando uma bursite sub-coracoideia, uma tendinite ou uma rotura do sub-escapular at
mesmo da longa poro do bicpite.
o movimento de elevao postero-lateral em rotao medial este movimento de elevao
postero-lateral, associa a extenso-abduo-
rotao medial opondo-se as pores mdias e
inferior do troquiter sobre os quais se inserem o
infra-espinhoso e o pequeno redondo na face
inferior do ngulo posterior do acrmio e
comprime a parte posterior da bolsa sub-acromial
(Fig. 6).
Este conflito, responsvel por um ombro

doloroso por conflito pstero-superior (ODPS), pode desencadear uma bursite sub-acromial,
uma tendinite ou uma rotura do infra-espinhoso ou do pequeno redondo.

Reeducao dos conflitos no operados
Objectivos
Limitar os fenmenos dolorosos e inflamatrios;
Favorecer o metabolismo do tendo;
Evitar a situao de conflito;
Desenvolver as compensaes por graus de falncia da coifa.

Princpios
Adaptar as tcnicas aos estados evolutivos do conflito:
Estdio I, (bursite, com edema e micro hemorragias) <25 anos, insistir mais particularmente
nas tcnicas antlgicas e anti-inflamatrios e evitar frices;
Estdio II, (tendinose tendinite calcificaes) 25 a 40 anos, orientar as tcnicas para as vias
de passagem e dosear as frices em funo das reaces dolorosas do paciente;
Estdio III, (perfuraes e roturas degenerativas) aps os 40 anos, insistir nas tcnicas de
compensao a partir do trabalho do grande peitoral e do grande dorsal, tendo como papel
suprimir a deficincia da coifa dos rotadores.

Adaptar as tcnicas de recentragem passiva ou activa zona de conflito (tabela 1)
Ombro doloroso por conflito antero-superior, o deslizamento deve ser dirigido para baixo e
ligeiramente para trs;
Ombro doloroso por conflito antero-medial, o deslizamento deve ser dirigido para baixo e
para trs;
Ombro doloroso por conflito pstero-superior, o deslizamento deve ser dirigido para baixo e
para a frente.
As tcnicas de recentragem devem ser sistematicamente executadas numa posio em
que o mero esteja em rotao lateral o que permite evitar o contacto das
tuberosidades contra a arcada acromial.

Vigiar, qualquer que seja o estado evolutivo do conflito, o aparecimento duma capsulite
(bscula precoce da escpula em abduo)

A maior complicao desta patologia a capsulite, sendo formalmente contra-indicada,
neste caso mesmo que o doente refira dores intensas, imobilizar o brao.

Tabela 1. Adaptao das tcnicas de tratamento em funo das zonas de conflito

ODCAS ODCAI ODCPS
Local de conflito

Movimento conflituoso Flexo + Abduo +
Rotao medial
Flexo + Aduo +
Rotao medial
Extenso + Abduo +
rotao medial
Direco da recentragem Baixo +trs

Baixo +trs

Baixo +frente

Msculos a solicitar
Grande peitoral ++
Grande dorsal ++

Grande peitoral +
Grande dorsal +++

Grande peitoral ++
Grande dorsal +

Sentido da repulso axial
activa
Frente e fora Frente Trs e fora

ODCAS ombro doloroso por conflito antero-superior.
ODCAI ombro doloroso por conflito antero-interno.
ODCPS ombro doloroso por conflito pstero-superior.

Tcnicas
Antlgicas e anti-inflamatrias
Crioterapia;
Electroestimulao - neuromuscular - trans-cutnea (T.E.N.S.);
Dielectrlise;
Ultrassonoterapia.

De frico
Massagem transversal profunda, frices directas.

De mobilizao articular especficas
Massagens e estiramentos dos tecidos peri-articulares responsveis pelo conflito,
mobilizaes passivas especficas em deslizamento inferior da cabea umeral.

Activas de recentragem e educao do gesto
O terapeuta solicita por via manual e verbal a contraco dos msculos grande peitoral e
grande dorsal que realizam tambm o abaixamento activo da cabea umeral e uma abertura
do ngulo escapulo-umeral. Este abaixamento deve ser feito de acordo com:

O local do conflito:
f ODCAS: deslizamento para baixo (equilbrio entre o grande peitoral e o grande
dorsal) acompanhando-se duma bscula medial da escpula (abduo escapulo-
umeral);
f ODCAI: deslizamento para baixo e para trs (preponderncia do grande dorsal)
acompanhando-se duma bscula medial e duma frontalizao da escpula (flexo
escapulo-umeral);
f ODCPS: deslizamento para baixo e para a frente (preponderncia do grande peitoral)
acompanhando-se duma bscula medial e duma sagitalizao da escpula (extenso
gleno-umeral).


Posicionamento correcto do ombro, segundo o tipo de conflito:
f ODCAS: posio de partida em elevao antero-lateral a 30, brao em rotao
lateral repousando sobre o plano da mesa;
f ODCAI: posio de partida em flexo a 30, brao em rotao lateral repousando
sobre o plano da mesa;
f ODCPS: posio de partida em elevao postero-lateral a 30, brao em rotao
lateral repousando sobre o plano da mesa.

A correco da esttica raquidiana:
f Correco dos apoios;
f Autoestiramentos.

A progresso dos exerccios activos de recentragem e de educao gestual desenvolvem-se
classicamente segundo a sequncia seguinte: (Fig. 7)

NOTA:
A progresso consiste em aumentar progressivamente as resistncias axilares depois adicionar as
resistncias especficas para aumentar o trabalho esttico do grande peitoral e do grande dorsal nesta
posio corrigida.
Figura 7. Progresso da recentragemactiva da cabea umeral e
educao gestual em10 pontos: estiramento axial activo (1),
elevao a 30 +rotao lateral (2), recentragem activa (3),
retropulso (4), elevao emqualquer grau (5), tonificao e
propriocepo (6), progresso para o sector do conflito (7),
elevao dinmica (8), integrao do gesto desportivo (9), e
preparao fsica geral (10). Retirado de Chanussot e Danowski
(9).

Aprendizagem do movimento de repulso axial do brao
A partir da posio anterior e mantendo a contraco do grande peitoral e do grande dorsal
que abaixam a cabea do mero, o terapeuta pede ao paciente um alongamento activo do
membro superior deslizando o cotovelo sobre o plano de apoio para a frente e para fora no
caso de conflito antero-superior (ODCAS), para a frente no caso de conflito antero-medial
(ODCAI), para trs e para fora no caso de conflito pstero-superior (ODCPS).

NOTAS:
A progresso consiste em realizar esta repulso sem resistncia (plano liso ou interposio duma bola de
mousse debaixo do cotovelo) solicitando manualmente o avano do cotovelo. Em seguida ope-se uma
resistncia manual ou instrumental ao cotovelo, depois mo (co-contraco adicionada do bicpite e do
tricpite braquial).

Realizao duma elevao controlada
A partir dos exerccios precedentes, pedimos uma elevao do membro superior de alguns
graus em cadeia cintica aberta, palma da mo virada para cima. Este exerccio desenvolve
um trabalho de estabilizao mais importante dos abdutores (contraco isomtrica) e
estimula os msculos da bscula lateral (contraco concntrica).

NOTAS:
A progresso consiste em realizar inicialmente esta elevao contra resistncia dos adutores (trabalho
excntrico dos adutores), depois aliviando o peso do membro superior (totalmente e depois parcialmente),
depois em activo livre (cotovelo flectido e cotovelo esticado).

Tonificao e trabalho proprioceptivo
Cada um dos exerccios precedentes efectuado no incio graas ao comando manual e
verbal e utilizao de tcnicas de facilitao. Quando o exerccio integrado o terapeuta
adiciona as resistncias (fraca intensidade e longa durao, depois intensidade forte e
durao breve) aumentando o trabalho esttico de cada uma das etapas.
Estes exerccios evoluem naturalmente para as inverses lentas depois rpidas e das
estabilizaes rtmicas multidireccionais em CCF para CCA.


REEDUCAO DAS ROTURAS DA COIFA OPERADAS (9)
GENERALIDADES
O tratamento est longe de ser nico devido a extrema variabilidade das etiologias, dos quadros
clnicos e do tipo de leses. Classicamente estas roturas so tratadas por aco medicamentosa e
por fisioterapia. O tratamento cirrgico no utilizado seno em caso de insucesso destes e tem
em conta os seguintes critrios:

critrios individuais idade do paciente e nvel desportivo; etiologia: micro-traumtica,
degenerativa ou mais raramente traumtica;
critrios funcionais incapacidade funcional mais ou menos marcada desde uma simples
incapacidade dolorosa intermitente aparecendo no decorrer das actividades desportivas a
uma verdadeira impotncia com dores quase permanentes perturbando as actividades
quotidianas;
critrios clnicos importncia de amiotrofia, resultados da avaliao articular (perturbao
marcada do ritmo escapulo-umeral, limitaes instaladas ou no) e dos testes isomtricos
(dores moderadas contraco ou perda de fora nos diferentes sectores);
critrios anatmicos extenso das leses e a troficidade da coifa so exploradas em
artrografia opaca, ou REM;
critrios teraputicos eficcia ou no do tratamento mdico e da fisioterapia
(correctamente aplicada em durao e em qualidade).

Tcnicas cirrgicas das roturas da coifa dos rotadores

Uma vez tendo indicao cirrgica, as tcnicas variam nas suas modalidades mas baseiam-se em
dois princpios comuns:
assegurar a integridade da coifa dos rotadores de modo a obter uma boa congruncia da
cabea umeral (sutura, plastia biolgica ou artificial),
evitar todo o conflito entre a coifa e a arcada acromio-coracoideia (acromioplastia,
coracoplastia, etc.).

Leso limitada do supraespinhoso ou do subescapular ou do intervalo dos rotadores
(entre o bordo superior do subescapular e o bordo inferior do supraespinhoso):
Recesso do ligamento acrmio-coracoideu,
Mais acromioplastia inferior (ou coracoplastia)

Mais sutura bordo a bordo da leso ou mesmo sutura transssea se a leso mais
alargada,
Imobilizao em abduo durante 21 dias.

Leso do supra-espinhoso com possvel leso concomitante do infra-espinhoso ou da
longa poro do bicpite:
Grande libertao anterior (GLA):
Exciso dos espaos de deslizamento (bolsas serosas),
Recesso do ligamento acromiocoracoideu,
Acromioplastia,
Plastia inferior da articulao acromio-clavicular e dos seus ostefitos eventuais,
Reparao tendinosa
Exciso das zonas necrosadas das extremidades tendinosas,
Libertao do supra-espinhoso das partes moles adjacentes e depois reinsero no
sulco troquiteriano (se for impossvel suturar sem tenso, deve-se fazer a
translao do supra-espinhoso aps desinsero da fossa supra-espinhosa),
Sutura da longa poro do bicpite e do sub-escapular se necessrio,
Conteno toraco-braquial durante 30 dias aps imobilizao em abduo durante 15
dias,

Grandes roturas sobre a coifa degenerativa
Tcnica do fragmento deltoideu:
Grande libertao anterior,
Mais reparao da rotura, por sutura de um fragmento deltoideu obtido por inciso
do feixe anterior da parte mdia do deltide, brao a 30 de elevao,
Mais conteno toraco-braquial durante 30 dias aps imobilizao em abduo
durante 15 dias,
Outras tcnicas:
Translaes mltiplas (supra-espinhoso, infra-espinhoso, sub-escapular),
Transferncia msculo-tendinosa (grande dorsal, grande redondo),


Objectivos da reeducao aps reparao da coifa dos rotadores

Lutar contra as consequncias directas da interveno: siderao, amiotrofia, rigidez,
Solicitar mecanicamente os elementos suturados em funo do perodo de cicatrizao dos
msculos e tendes respectivos,
Reharmonizar o ritmo escapulo-umeral no decorrer da elevao do brao ensinando ao
paciente a recentragem activa da cabea umeral nas vias de passagem no conflituosas.

REEDUCAO DA ROTURA DO SUPRA-ESPINHOSO OPERADA (9)

Tcnica cirrgica
Grande libertao anterior e reinsero

Reeducao Fase I: Fase de conteno toraco-braquial (Fig. 8) (1- 30 dias)

Objectivos
Lutar contra as dores e problemas trficos ps-operatrios;
Evitar a siderao dos msculos peri-articulares (deltide +++);
Ensinar ao paciente as tcnicas de recentragem activa e a via de passagem antero-lateral;
Obter elevao activa no plano funcional (antero-lateral) e o controle activo do brao acima
do plano da tala;
Corrigir a esttica escapular e raquidiana;
Prevenir o aparecimento do sndrome ombro-mo e evitar o flexo do cotovelo (posio na
tala);
Obter independncia funcional (o paciente com tala).

Figura 8. Conteno toraco-braquial.
Nesta fase os exerccios fazem-se
acima do plano horizontal. Retirado
de Chanussot e Danowski (9).

Nota: No fim desta fase, o paciente deve poder elevar o seu brao a
150, mant-lo 15 segundos em posio elevada e descer controlando
o retorno (fig. 9).

Princpios
Colocar a sutura em tenso activa progressiva: trabalho progressivo em curso interno
(alinhamento escapulo-umeral) respeitando as reaces dolorosas do paciente,
Evitar colocar a sutura em tenso passiva:
p no mobilizar o ombro abaixo do plano da tala (aduo gleno-umeral);
p no fazer exerccios de elevao do ombro (bscula lateral da omoplata =fecho do
ngulo escapulo-umeral =aduo);
p no executar aduo horizontal, para alm dos 90.
Evitar toda a laminao ou impactao sub-acromial da sutura:
p rotao lateral e recentragem sistemtica antes de toda a elevao;
p no executar movimentos de balanceio em aduo-abduo horizontal.
Verificar quotidianamente a instalao correcta do membro superior na tala:
p respeitar a posio do ombro: abduo 60, flexo 60, rotao lateral 20,
p ausncia de leses cutneas ou pontos de frico,
p ausncia de sinais de compresso do nervo cubital no cotovelo (parestesias do IV e do
V dedo),
Vigiar sistematicamente a ausncia dos sinais precursores de capsulite ou de sndrome
algoneurodistrfico.

Nota: a tala pode ser retirada durante as sesses de tratamento e para a higiene diria desde que os
princpios acima referidos sejam respeitados.

Tcnicas

No domnio cutneo, trfico e antlgico
Massagem dos pontos de contacto cutneo (asa ilaca, ombro contralateral, cotovelo) e
almofadar a tala se necessrio (suporte ilaco);
Figura 9. Elevao activa comtempo
de manuteno sem carga. Retirado
de Chanussot e Danowski (9).

Massagem do rquis cervico-dorsal e da cintura escapular;
Massagem e mobilizao da cicatriz no plano acromial;
Estimulao elctrica trans-cutnea de baixa frequncia;
Crioterapia pluriquotidiana.

No domnio articular
Mobilizao passiva das articulaes acromio-clavicular e externo-costo-clavicular,
Mobilizao passiva e activa do ombro em anteposio (rotao lateral), retroposio
(rotao medial), e abaixamento (abduo) sobre uma posio possvel em rotao lateral,
Mobilizao passiva do brao em rotao lateral e elevao no plano funcional associadas
a um deslizamento inferior da cabea umeral, seguido de aprendizagem das tcnicas de
recentragem activas (fig. 7),
Mobilizao passiva e activa do cotovelo em extenso +++(mas ATENO, se fizeram
sutura da longa poro do bicpite deixar o ombro em flexo), do punho e da mo.

No domnio muscular (tcnicas que diminuem a siderao)
Contraces estimuladas a partir do ombro contralateral (solicitaes simtricas dos
msculos siderados: abdutores, rotadores laterais, flexores), correntes excito-motoras
(mdia frequncia, interfernciais ou correntes combinadas), sobre o ombro lesado,
Tonificao do grande dorsal e do grande peitoral,
Aprendizagem das tcnicas de recentragem activa e do controlo de elevao em progresso
(fig. 10, 11, 12 e 13).

Figura 11. Trabalho de
recentragem activa em
decbito lateral com co-
contraco dos adutores-
abdutores: 1 recentragem
activa, 2 empurrar pelo Ft.
na direco da difise de
mero, 3 elevao com
trabalho emcadeias paralelas,
4 segurar, 5 retorno com
trabalho emcadeias paralelas.
Retirado de Chanussot e
Danowski (9).
decbito lateral comcontrolo
dos adutores: 1 recentragem
activa, 2 empurrar pelo Ft.
para abduo, 3 trabalho
excntrico dos adutores, 4
segurar, 5 trabalho
concntrico dos adutores.
Danowski (9).

Progresso das posies de trabalho: latero-decbito contralateral, decbito dorsal, semi-
sentado (30, 45, 60) depois sentado.
Progresso das resistncias: efectuar em cada posio uma rotao lateral, uma
recentragem, uma repulso, uma elevao com resistncia manual contra os adutores
(trabalho excntrico), controle da posio de chegada, retorno com resistncia manual
contra os adutores (trabalho concntrico). Em progresso: diminuir a resistncia contra os
adutores, e efectuar uma resistncia repulso, depois sem alguma resistncia, seguido de
peso parcial (suspenso, posio inclinada, balneoterapia, flexo do cotovelo), depois peso
total.
Progresso da sequncia de resistncias: ao longo das trs fases sucessivas de movimento,
elevao (E), manter em posio elevada (P), retorno (R), fazer variar a sequncia das
resistncias.
- Exemplo de incio de progresso: resistncia contra os adutores em E-P-R, depois
resistncia contra os adutores em E e R mais resistncia contra a repulso em P, depois
contra resistncia contra os adutores em E mais contra a repulso em P e R, etc.
- Exemplo de fim de progresso: sem ajuda nem resistncia em E, manter contra o peso
do segmento em P, ajuda para R, depois peso parcial em E, peso total em P, peso
parcial em R, peso total em E-P-R, etc.
Progresso da posio nas quais se faz resistncia: a resistncia contra os adutores efectua-
se desde o incio ao longo da amplitude de elevao, depois esta resistncia pode-se
efectuar durante os dois primeiros teros da elevao, a ltima parte do movimento
realizado contra resistncia repulso.

No domnio neuromuscular
Provocar desequilbrios rtmicos do tronco multidireccionais. Provocar desequilbrios
rtmicos no ombro.
decbito lateral com controlo
dos adutores num sector
determinado: 1 recentragem
activa, 2 trabalho concntrico
dos abdutores, 3 trabalho
excntrico dos adutores, 4
segurar, 5 trabalho
concntrico dos adutores, 6
trabalho excntrico dos
abdutores. Retirado de
Figura 13.
Recentragem activa na
posio de sentado com
roldanoterapia, seja para
atingir umalvo (A), seja
com carga directa (B)
portanto o momento
resistente pode ser
aumentado com a
extenso do cotovelo.
Danowski (9).

Provocar desequilbrios rtmicos lentos do brao (foras no sentido de flexo-extenso e
abduo mas no solicitar a aduo por causa do supra-espinhoso).
Solicitao das sensibilidades exteroceptivas da mo e do ombro de maneira simples
(massagem, escovas e pincis, etc.) ou combinada aos movimentos do membro superior
(apoios instveis de diferentes texturas e de diferentes formas).

No domnio funcional
Exerccios de utilizao da mo acima do plano da tala nos gestos funcionais (beber, comer,
pentear e integrando a recentragem activa.
Trabalho de independncia funcional com tala (regulao da tala, vigiar os pontos de
frico, higiene diria, passagem de portas, deitar, etc.

Reeducao Fase II: Fase de ablao progressiva da conteno (fig. 14) 30-45 dias

Objectivos

Efectuar um retorno progressivo do brao ao longo do
corpo (aduo 0);
Continuar a ensinar ao paciente as tcnicas de
recentragem activa;
Obter elevao anterior, antero-lateral e postero-
lateral activas a partir da posio baixa utilizando as
vias de passagem;
Aumentar as amplitudes em elevao e rotao lateral;
Comear a preparao fsica geral.
Nota: No fim desta fase, o paciente deve poder elevar o seu
brao prximo da posio de znith, mant-lo durante 30
segundos em posio elevada e desc-lo controlando o
retorno. Ele deve tambm poder manter um peso de 0,5 a
1kg na horizontal, brao estendido, durante 15 segundos (fig.
15).

Figura 14. Abolio progressiva da
tala. Incio dos exerccios abaixo do
plano horizontal. Retirado de Chanussot
e Danowski (9).
Figura 15. Exerccios de elevao activa em toda a
amplitude semcarga e manuteno a 90 comcarga.
3. Manuteno durante30 Seg.
emelevao mximasemcarga.

Princpios

Vigiar a ablao progressiva da tala segundo os seguintes critrios:
p ausncia de dores quando da passagem de uma posio a outra,
p conservao das amplitudes de elevao activa duma sesso para a outra,
p controle activo da posio (manter uma carga de 1kg, cotovelo estendido durante 15
segundos) antes de passar posio seguinte,
p se um dos trs critrios no for respeitado, voltar posio precedente.
Colocar a sutura em tenso activa e passiva progressivamente:
p trabalho progressivo em curso interno e mdio,
p retorno progressivo para aduo 0.
Evitar colocar a sutura em tenso passiva excessiva: no passar a aduo 0 nem a aduo
horizontal forada nem o movimento de extenso/aduo/rotao-medial;
Evitar toda a laminagem ou impactao sub-acromial da sutura:
p rotao lateral e recentragem sistemtica antes da elevao total;
p no executar movimentos de balanceio em abduo/aduo-horizontal;
p evitar toda a solicitao excessiva nos sectores de conflito (70 - 100).

Tcnicas

No domnio cutneo, trfico e antlgico
Massagem da cicatriz em toro e traco
Massagem do rquis cervico-dorsal e da cintura escapular
Massagem subaqutica do ombro
Crioterapia sistemtica aps as sesses

No domnio articular
Mobilizaes especficas da articulao gleno-umeral em deslizamento inferior, posterior;
Tcnicas passivas e activas de ganho de amplitude em flexo, extenso, abduo, rotao
lateral: Mobilizaes passivas, mobilizaes activas assistidas em polioterapia ou
balneoterapia, contrair-relaxar, mobilizao mecnica fora das sesses.
Ganho progressivo de aduo segundo trs modalidades:

- adaptao da tala em aduo: baixar o nvel do suporte do brao e antebrao, depois
colocar uma almofada de abduo com suporte braquial (libertao do antebrao para as
actividades quotidianas), diminuio da espessura da almofada, em seguida almofada de
abduo axilar,
- durao da nova posio em aduo: 1 hora de manh e aps o meio-dia, depois toda a
manh e 1 hora aps o meio-dia, manh e aps o meio-dia, finalmente a noite,
- actividades em cada nova posio: sem actividade nos dois primeiros dias (reeducao
efectuada acima desta posio), reeducao progressiva na nova posio, depois
actividades quotidianas autorizadas para as posies baixas com cargas muito fracas
(comer, beber, e pentear).

No domnio muscular
Continuar a progresso anterior (fig. 16, 17, 18 e 19).

Figura 16. Trabalho em direco
aduo num sector articular protegido
em decbito lateral: 1 trabalho
concntrico dos adutores limitado pelo
batente A, 2 - trabalho excntrico dos
adutores limitado pelo batente B.
Figura 17. Trabalho de elevao comcolocao em
jogo diferenciado dos abdutores e adutores:
- Roldana emA: abduo comtrabalho excntrico dos
adutores, aduo com trabalho concntrico dos
adutores;
- Roldana emB:
1 abduo comtrabalho concntrico dos abdutores, 2
aduo comtrabalho excntrico dos abdutores,
3 aduo comtrabalho concntrico dos adutores,
4 abduo comtrabalho excntrico dos adutores;
Roldana emC: abduo comtrabalho concntrico dos
abdutores, aduo com trabalho excntrico dos
abdutores. Retirado de Chanussot e Danowski (9).
Figura 18. Trabalho de elevao em
hidroterapia: 1 abduo com trabalho
excntrico dos adutores, 2 abduo com
trabalho concntrico dos abdutores, 3 aduo
com trabalho excntrico dos abdutores, 4
aduo comtrabalho concntrico dos adutores;
A progresso para o trabalho do supra-
espinhoso consiste:
- emdiminuir o nvel de imerso,
- emdiminuir o volume (vol) do flutuador,
- emdiminuir o brao da alavanca (d) entre
o flutuador e o centro articular 0,
- emaumentar a velocidade do movimento
V.

Aumentar a intensidade, a resistncia e sua durao,
Aumentar a velocidade dos movimentos e insistir na qualidade do ritmo escapulo-umeral,
Aumentar o trabalho em elevao anterior, lateral e postero-lateral.

No domnio neuromuscular
Iniciar uma verdadeira reeducao neuromuscular, visando a estabilidade da articulao em
cada posio nova adquirida, mas em apoio (Cadeia cintica fechada) com repulso do
membro superior (trabalho em co-contraco com predominncia das cadeias paralelas). Os
critrios de progresso so encontrados na tabela 2.

Tabela 2 Critrios de progresso do trabalho proprioceptivo do ombro
Critrios de progresso Incio de progresso Fim de progresso
Postura do paciente
- Nmero de apoios

- Superfcie de apoio
- Posio do sujeito
- Qualidade das pegas
Estabilidade
- apoios mltiplos:
- mo oposta isquions ps
- importncia: polgono aumentado
- fixa: sujeito esttico
- pega fixa
Instabilidade
- apoio nico

- fraca: polgono diminudo
- mvel: sujeito emmovimento:
- pega mvel
- plano instvel
Ombro
- posio articular
- actividade muscular
- organizao muscular

- posio de estabilidade articular mxima
- contraco esttica emcadeia fechada
- cadeia paralela

- posio prxima do sector instvel
- contraco dinmica cadeia aberta
- cadeia emsrie
Estimulao
- direco
- intensidade
- velocidade
- localizao emrelao ao ombro
- qualidade do apoio

- direco nica
- fraca
- muito lenta
- proximal
- apoio manual de grande superfcie

- multi-direccional
- forte
- rpida
- distal
- apoio de pequena superfcie
Outras referncias
- referncia visual
- referncia auditiva

- o sujeito olha para o brao
- comandos verbais no decorrer do
exerccio

- perturbaes visuais
- perturbaes sonoras

Figura 19. Trabalho de recentragemcom
desestabilizao rtmica. Retirado de

No domnio funcional
Decomposio e correco das actividades quotidianas; (comer, vestir, conduzir, etc.),
Exerccios gestuais lentos derivados da actividade desportiva do paciente e insistindo na
correco da postura para cada gesto, sobre a qualidade do movimento do corpo (membros
inferiores e tronco) sobre o posicionamento da unidade acromio-clavicular e sobre a harmonia
da recentragem escapulo-umeral (fig.20);

Preparao fsica geral no solicitando o membro superior: tonificao dos abdominais,
dorsais, membros inferiores e reeducao do esforo na bicicleta ou tapete rolante.

Reeducao Fase III: Fase de recuperao funcional (fig. 21) aps 45 dias.

Figura 20. Exerccio derivado do tnis em
hidroterapia contra resistncia (haltere
aqutico) com recentragem activa.
Figura 21. Circunduo comresistncia. Retirado de

Objectivos

Automatizar a recentragem activa dos movimentos de elevao funcional, da vida
quotidiana e do desporto;
Recuperar os ltimos graus de elevao e de rotao lateral,
Lutar contra a amiotrofia residual do ombro;
Reforar os estabilizadores do ombro;
Estimular o trabalho neuromuscular;
Melhorar a coordenao, a preciso, a velocidade e o endurance dos gestos;
Continuar a preparao fsica geral e comear progressivamente, por volta do 6 ms, a
preparao fsica especfica.

Nota: o nvel de recuperao depende de cada paciente da sua idade, suas pretenses fsicas
confrontadas com os nveis anteriores, importncia das leses e evoluo do tratamento ps-operatrio
(fig. 22).

Princpios

Respeitar a fragilidade deste ombro que, apesar de reparado e reeducado um ombro de
risco:
p as amplitudes em extenso/aduo/rotao-medial (estiramento mximo do supra-
espinhoso) no devem ser procurados mas ganhos naturalmente com o tempo;
p o reforo muscular deve ser visto como uma tonificao mais do que uma verdadeira
musculao. Esta tonificao deve ser essencialmente chamada de contraces
isomtricas contra resistncia manual fora da zona de conflito, o trabalho dinmico deve
ser moderado e controlado (refrear as resistncias);
p retorno actividade desportiva no ocorre antes dos 6 meses a 1 ano.
p desaconselhar: o tnis, o squash, o crawl, os desportos de escalada.
Figura 22. Retorno actividade desportiva.

Tcnicas

No domnio antlgico e descontracturante
Antes de cada sesso de reeducao ou cada treino: massagem da regio delto-trapeziana;
Aps cada sesso ou cada treino: crioterapia sistemtica.

No domnio articular
Tcnicas de ganho de amplitudes analticas: por conseguinte utilizar as tcnicas da fase II e
adicionar se necessrio as posturas manuais em fim de curso;
Ensinar ao paciente tcnicas de estiramento teis para o ganho dos fins da amplitude mas
podem tambm servir de tcnicas de aquecimento antes de toda a actividade fsica;
Comear as tcnicas em balneoterapia para se adaptar s tcnicas de ginsio.

No domnio muscular
Trabalho analtico (fig.23):

- contraces isomtricas contra resistncia manual progressiva dos grupos musculares,
- contraces isocinticas sobre aparelho mono-axial, com velocidade lenta, sobretudo nos
adutores e rotadores,

Figura 23. Trabalho analtico dos
rotadores contra resistncia. Retirado de

Trabalho segundo as cadeias funcionais do membro superior (fig.24, 25):

- contra resistncia manual: solicitao das cadeias paralelas do membro superior em carga
e descarga, depois nas cadeias em srie (diagonais de Kabat)
- trabalho isocintico, velocidade lenta, gestos derivados da vida quotidiana ou de
actividade desportiva.

Domnio neuromuscular
Prosseguir com a reeducao da fase II incluindo:
p Exerccios em cadeia cintica aberta prximo da zona de conflito e nas posies em que o
ombro est mais elevado (fig.26).

Figura 24. Trabalho de repulso do membro
superior (cadeia paralela) contra resistncia
isocintica:
1 repulso para baixo, 2 repulso +ara
baixo e para a frente, 3 repulso para baixo e
para trs. Retirado de Chanussot e Danowski
(9).
Figura 25. Trabalho do gesto de
abduo (cadeia em srie) contra
resistncia isocintica. Retirado de
Figura 26. Trabalho proprioceptivo em
cadeia aberta. Retirado de Chanussot e
Danowski (9).

Domnio funcional
Preparao fsica geral:
p Introduzir, conforme as possibilidades do paciente, actividades que solicitem os membros
superiores (remo, apoios faciais, lanamentos de bola, exerccios pliomtricos do membro
superior com carga ligeira, etc.) (fig. 27).

Preparao fsica especfica:
p Retorno condicionado actividade (sob vigilncia);
p Fortalecimento dos rotadores (fig. 28).

Figura 27. Trabalho pliomtrico do membro
superior podendo ser associado a
desestabilizaes rtmicas. Retirado de
Figura 28. Exerccio de fortalecimento dos
rotadores de ombro. Retirado de Chanussot
e Danowski (9).

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46

LUXAES/INSTABILIDADES

AS LUXAES GLENO-UMERAIS (9)
Instabilidades de origem traumtica

As luxaes so extremamente banais e frequentes em meio desportivo, resultam mais
frequentemente dum mecanismo indirecto (queda sobre a mo) e mais raramente dum
choque directo sobre o ombro.

As diferentes variedades de luxaes (tabela 1):
Luxao anterior, segundo a importncia do deslocamento divide-se em:
- extra-coracoidiana
- sub-coracoidiana
- intra-coracoidiana
- sub-clavicular
Luxao inferior
Luxao posterior
Luxao superior (sendo estas 3 ltimas mais raras)

Complicaes
Estas podem ser: imediatas ou tardias.

Complicaes imediatas:
- fracturas intra-articulares (colo anatmico do mero, da glenide) ou extra-articulares
(troquiter, colo cirrgico),
- leses tendinosas (rotura da coifa),
- nervosas (nervo circunflexo),
- vasculares (artrias e veias).

Complicaes tardias:
- luxao recidivante,
- ombro doloroso instvel.


Tabela 1. Luxaes GU: localizao e mecanismos

Localizao Frequncia
1. Anterior:
1.1. extra-coracoidiana
1.2. sub-coracoidiana
1.3. intra-coracoidiana
1.4. sub-clavicular
2. Superior
3. Posterior
4. Inferior

+++
++++
+++
+
+
+
+
Mecanismos
1. queda sobre o brao em extenso abduo rotao lateral
flexo abduo rotao lateral forada
choque directo de trs para a frente
2. queda sobre o cotovelo
compresso ao longo do mero
3. queda para a frente com brao a 90
choque directo da frente para trs
rotao medial forada
4. abduo forada
traco ao longo do mero

Os sinais clnicos principais das luxaes esto resumidos na tabela 2.

Tabela 2. Sinais clnicos das luxaes gleno-umerais
Clnica Luxaes anteriores e inferiores Luxaes posteriores
Anamnese
Luxaes traumticas: mecanismo violento
Luxaes recidivantes: mecanismo por vezes inofensivo
Dores expontneas
Luxaes traumticas: dores intensas e contracturas de defesa
importantes aps alguns minutos
Luxaes recidivantes: dores normalmente moderadas
Funo Impotncia funcional
Inspeco Machadada externa sinal de cabide Projeco antero-posterior
do ombro
Mobilidade Abduo irredutvel Rot. Lat. limitada
Palpao Vazio infra-acromial Vazio sub-coracoideu
Radiologia Deslocamento importante e fracturas associadas


Instabilidade de origem micro-traumtica

Ombros dolorosos e instveis (ODI)
Derivam mais frequentemente da repetio de gestos solicitando de maneira excessiva os finais
de movimento passivos da articulao gleno-umeral (andebol, voleibol) mas podem surgir
tambm num contexto de laxidez constitucional ou ps-traumtica.

Diferentes formas clnicas de ODIs
instabilidade antero-inferior ou sndrome do bordalete glenideu
instabilidade antero-superior
instabilidade inferior
instabilidade posterior
instabilidade multi-direccional

Os sinais clnicos principais dos ombros dolorosos e instveis esto resumidos na tabela 3.

Tabela 3. Ombros dolorosos e instveis (ODI): localizao e sinais clnicos
Localizao Frequncia
1 ODI antero-inferior (ODIAI)
2 ODI inferior (ODII)
3 ODI posterior (ODIP)
4 ODI antero-superior (ODIAS)
5 ODI multi-direccional
++++
++
+
+
1 +2 +3 +4
Clnica ODIAI ODII ODIP ODIAS
Gesto em causa Preparar o lanamento Erguer e traccionar o
brao
Empurrar ou
retropulso
Flexo a 30 em rotao
medial
Movimentos anormais Gaveta anterior Gaveta inferior Gaveta posterior Suspenso em flexo de 30
e rotao medial
Sensaes de
instabilidade
- Insegurana no ombro durante os gestos em causa
- Sensao de ressaltos articulares
- Por vezes impresses de desarranjo articular
- Apreenso quando se pesquisa os movimentos anormais
Morfologia - Enrolamento dos ombros com cifose seja por atitude astnica seja por hiper-musculao
- Sinal de cabide em posio espontnea: sobretudo para ODII e ODI-multidireccional


Principais caractersticas das diferentes instabilidades (10)

Instabilidades anteriores
Luxao antero-medial
f a mais frequente das luxaes do ombro,
f maior incidncia nos jovens,
f diagnstico claro mas preciso assegurar a ausncia de complicaes associadas,
sseas, nervosas, ou vasculares,
f recidivas frequentes,
f tratamento ortopdico: imobilizao 3 semanas mais fisioterapia.
Luxao recidivante ps-traumtica
f a mais frequente das luxaes recidivantes,
f diagnstico
- elaborado atravs do interrogatrio
- exame clnico: sinais de instabilidade e rotao lateral aumentada,
f fisioterapia, se no resultar tratamento cirrgico
Ombro doloroso e instvel (ODI AI ou sndrome do bordalete glenideu)
f o mais frequente dos ODI's,
f leso do bordalete glenideu,
f ocorre essencialmente nos desportos de lanamento (dardo e andebol)
f diagnstico
- interrogatrio: ressaltos, insegurana, dor, crises articulares em posio de preparao de
lanamento,
- exame clinico: sinais de instabilidade e testes de apreenso,
f tratamento: fisioterapia se no resultar tratamento cirrgico

Instabilidades superiores
Luxao superior
f excepcional,
f mecanismo muito violento,
f frequncia de fracturas ou de leses da coifa associadas,
f tratamento cirrgico


Ombro doloroso e instvel antero-superior (ODIAS)
f excepcional,
f ascenso da cabea umeral no intervalo patolgico situado entre o supra-espinhoso e
o sub-escapular,
f incapacidade e dores em rotao medial e flexo a 30 de elevao
f importncia de imagiologia
f tratamento cirrgico

Instabilidades inferiores
Luxao inferior
f muito rara,
f mecanismo muito violento em hiper-abduo,
f frequncia de fracturas (acrmio, grande tuberosidade) e leses vasculo-nervosas
associadas,
f tratamento urgente das leses associadas e tratamento ortopdico ou cirrgico da
luxao
Ombro doloroso e instvel inferior (ODII)
f frequente nos jovens com caractersticas de laxidez,
f favorecido por esttica escapular (rotao medial) e insuficincia de estabilizao
ssea (rebordo glenideu inferior), ligamentar (distenso do ligamento coraco-
umeral) e muscular,
f clinica dominada mais pela instabilidade do que pelas dores,
f exame: sinais de instabilidade espontnea (sulco lateral) ou provocada (traco no
eixo do mero),
f integra-se frequentemente num contexto de instabilidade multi-direccional bilateral.

Instabilidades posteriores
Luxao posterior
f raras e frequentemente mal conhecidas,
f diagnstico feito sobre o mecanismo e com a ausncia de rotao lateral expontnea
(diferena com a luxao antero-medial),
f importncia da radiografia,
f tratamento ortopdico: imobilizao 3 semanas.

Luxao recidivante ps-traumtica
f muito rara,
f frequente nos adultos,
f episdios de bloqueios em rotao medial,
f exame clnico: gaveta posterior em posio anatmica e em 90 de flexo,
f tratamento cirrgico.

Ombro doloroso e instvel posterior (ODIP)
f frequente em indivduos jovens e com caractersticas de laxidez,
f antecedente possvel de luxao posterior, reproduzida de modo voluntrio e
reencontrada no exame passivo (gaveta posterior),
f frequentemente bilateral,
f integra-se frequentemente numa instabilidade multi-direccional,
f tratamento de fisioterapia.
Instabilidade multi-direccional
Ombro doloroso e instvel multi-direccional
f corresponde a uma hiper-laxidez multi-direccional objectiva associada a uma
instabilidade subjectiva uni ou pluri-direccional,
f quase sempre bilateral, aparece nos adolescentes,
f diagnstico unicamente clinico: gaveta anterior, inferior e posterior,
f tratamento: fisioterapia e se no resultar cirurgia.

Generalidades do tratamento das luxaes do ombro e pontos chaves da sua reeducao (tabela
4).


Tabela 4. Tratamento das luxaes do ombro e tratamento de fisioterapia
Patologias Tratamento
Funcional
Ortopdico
Cirrgico
Perodo de consolidao
Ponto chaves da reeducao
o que fazer
o que no fazer
Luxao da gleno-umeral Tratamento ortopdico em
Dujarrrier 21 dias
Perodo de consolidao 30 dias
Trabalho de estabilidade +++
no fazer flexo, abduo e rotao
lateral forada
Luxao gleno-umeral
recidivante
Tratamento funcional
trabalho de estabilidade +++
fortalecimento
propriocepo
Tratamento cirrgico por batente
pr-glenideu ou Bankart
Perodo de consolidao 45 dias
recuperao progressiva da flexo
abduo e rotaes

conflito com o batente
colocar em tenso no progressiva do
batente, do sub-escapular e da
cpsula

TRATAMENTOS DOS OMBROS INSTVEIS NO OPERADOS (9)

Protocolo geral

Deve-se ter em conta a origem da leso (micro ou macro-traumtica), se uma situao aguda ou
crnica, eventuais leses associadas (sseas, tendinosas, nervosas), vida quotidiana do paciente,
o desporto praticado e o respectivo nvel.

Conduta a ter perante uma luxao gleno-umeral
Pesquisar uma possvel complicao nervosa:
- anestesia do ombro ou paralisia do deltide (leso do nervo circunflexo)
- anestesia com parsia noutro local do membro superior (pesquisa de leso do plexo
braquial)
Pesquisar uma complicao vascular:

- tumefaco flutuante no cavado axilar podendo ser devido a uma leso de artrias ou
veias axilares,
- diminuio ou abolio do pulso radial ou umeral (compresso com ruptura da artria
axilar).
Evacuar o paciente com uma conteno e vigiar o aparecimento de sinais isqumicos
secundrios
No tentar reduo (pode agravar leses como fracturas ou leses nervosas) excepto se
existirem sinais isqumicos.

Reeducao dos ombros instveis no operados

O esquema da reeducao de um ODI, ou duma luxao tratada ortopedicamente, consiste em
dissimular a instabilidade anatmica intrnseca da articulao por uma estabilizao de origem
posicional, muscular e neuromuscular.

O protocolo de tratamento de fisioterapia visa trs tempos de tratamento complementares:
1 A reeducao do ombro em posio de estabilidade articular mxima (PEAM),
2 A reeducao do ombro noutros sectores articulares aproximando-se da posio de
instabilidade,
3 A reeducao postural e gestual, especficas do gesto profissional ou desportivo
envolvido.

1 - Reeducao em posio de estabilidade articular mxima (PEAM)

1.1 - Aprendizagem da PEAM,
Consiste em sensibilizar o paciente dando-lhe
a noo da posio ideal que deveria adoptar
para o seu ombro estar perfeitamente estvel.
A (PEAM) pode definir-se como sendo o
resultado da estabilizao do tronco, da
articulao AC e da articulao escapulo-
umeral (fig. 1).

Figura 1. Aprendizagem da posio da estabilidade
articular mxima (PEAM): estabilidade do tronco (1) +
estabilidade da unidade acromio-clavicular atravs do
movimento de depresso (2) +estabilidade da unidade
gleno-umeral por recentragemda cabea (2) +rotao
lateral (3) +retropulso (4). Retirado de Chanussot e
Danowski (9).

- a estabilidade do tronco obtida quando se faz auto-alongamento raquidiano a partir
de um apoio plantar corrigido,
- a estabilidade da articulao AC obtida por uma co-contraco dos depressores do
ombro.
- a estabilidade da articulao GU obtida pelo alinhamento mecnico do mero e da
espinha da escpula associando uma congruncia articular mxima e um efeito de
travo muscular.
Esta aprendizagem da PEAM pode ser reforada pelos comandos verbais e manuais,
utilizando o feedback visual, auditivo e cutneo permitindo interiorizar esta posio.

1.2 - Tonificao muscular isomtrica na PEAM,
Visa o aumento da estimulao das cadeias musculares paralelas: esta tonificao
muscular feita graas a contraces isomtricas de longa durao (30 segundos at
um minuto), contra resistncia manual, em posio estvel do tronco e das unidades
acrmio-clavicular e escpulo-umeral. Estas resistncias manuais do grande
segurana ao paciente e devem ser aplicadas em progresso em diferentes direces
(fig.2).

1.3 Reeducao proprioceptiva na PEAM em esttica.

2 - Reeducao noutros sectores articulares do ombro

2.1 ver quais os sectores articulares instveis, depois progressivamente aproximar-se da
zona perigosa,
2.2 em cada posio intermdia:
- tonificao muscular isomtrica,
Figura 2. Tonificao dos msculos peri-articulares
do ombro em posio de estabilidade articular
mxima.
1 estiramento axial activo, 2 apoios plantares, 3
fixar a articulao acromio-clavicular, 4 fixar a
gleno-umeral, 5 apertar a mo, emcadeia cintica
fechada (parte direita da figura), oposio das
resistncias manuais localizadas: 6 no cotovelo, no
tronco; emcadeia cintica aberta (parte esquerda da
figura), oposio de resistncias manuais localizadas:
8 no cotovelo (em compresso, em traco,
multidireccionais), 10 na mo. Retirado de Chanussot
e Danowski (9).

- reeducao proprioceptiva em esttica.
2.3 quando a posio integrada:
- reforo muscular isocintico desde a PEAM at nova posio e voltar posio de
partida,
- reeducao proprioceptiva dinmica.

3 - Reeducao postural e gestual global, especfica ao gesto desportivo e ao tipo de
instabilidade.
3.1- correco da esttica geral e escapulo-umeral para cada postura adoptada ao gesto
desportivo/profissional em causa,
3.2- estiramentos mio-aponevrticos derivados do gesto desportivo/profissional,
3.3- reforo muscular isocintico das cadeias musculares funcionais para o gesto
desportivo/profissional.

REEDUCAO DAS LUXAES OPERADAS (9)

As causas da instabilidade podem ser:
Arrancamento da cpsula da poro inferior da cabea umeral,
Rotura dos ligamentos gleno-umerais e estiramento da cpsula que envolve os recessos sub-
escapulares,
Cisalhamento do labrum glenideu do bordo anterior da glenide,
Rotura ou macerao do labrum,
Rotura do labrum, cpsula e peristeo da superfcie anterior do colo da escpula,
Cabea extra-capsular, cpsula rompida ou arrancada da cabea,
Cabea intra-capsular no recesso sub-escapular,
Rotura da coifa dos rotadores, principalmente no sub-escapular e no supra-espinhoso
(variando de roturas micro a macroscpicas),
Descolamento do tendo do bicpite do sulco bicipital,
Fractura do bordo anterior da glenide,
Estiramento acentuado dos msculos rotadores, particularmente do supra-espinhoso e do sub-
escapular.


Tipos de cirurgia utilizadas (11)

Muitas operaes tm sido propostas mas nenhuma invariavelmente bem sucedida. As leses
patolgicas variam e a interveno seleccionada deve ser apropriada situao. Os objectivos
cirrgicos so evitar a luxao anterior da cabea umeral pelo que o acto cirrgico deve restringir
os extremos dos movimentos de extenso e rotao lateral.

Operao de Bankart
Re-insero da cpsula e do labrum no bordo anterior da glenide.

Operao de Putti-Platt
Capsulomiorrafia do sub-escapular (encurtamento e reforo da cpsula).
Quando a patologia encontrada no permite a reconstruo das partes moles um bloco sseo
colocado contra o bordo anterior da glenide vai criar uma barreira ao deslocamento anterior da
cabea do mero.

Operao de Bristow
Consiste na transferncia da apfise coracide com o tendo conjunto (coraco-braquial e curta
poro do bicpite) inserido ao bordo anterior da glenide com parafuso.

Modificao de Helfet
Osteotomia da apfise coracide (logo atrs da insero do tendo e o ligamento coraco-acromial
conservado) e fixao no bordo antero-inferior do rebordo glenideu com parafuso.

Operao de Magnusen-Stack
Insero do sub-escapular, no pequeno tubrculo ( removida e re-inserida mais lateral e
proximalmente), criando ento uma grande restrio rotao lateral.


As cirurgias mais utilizadas para a correco das instabilidades articulares no ombro so:
Cirurgia de Bankart, Latarget, Bristow.

Cirurgia com batente pr-glenideu modificada (9):
1. inciso vertical no sentido das fibras do deltide
2. seco do ligamento coraco-acromial
3. inciso vertical do 1/3 superior do tendo do sub-escapular e inciso
da cpsula
4. com tratamento de eventuais leses do bordalete glenide, osteotomia
da apfise coracide
5. e abaixamento
6. de maneira a aplicar o sub-escapular parte antero-inferior da
articulao, com parafuso aplicado na coracide e suturar a capsula
por dois pontos ditos de Bankart inferiores
7. sutura do tero superior do sub-escapular acima do batente
8. e por fim suturar os planos superficiais.

A reeducao aps cirurgia de estabilizao escapulo-umeral tem dois objectivos (9):

Combater as consequncias directas da interveno (dores, contraturas, sideraes,
amiotrofias) e prevenir as eventuais complicaes (capsulite, sndrome AND, aderncias
cicatriciais).
Recuperar em paralelo a mobilidade, a estabilidade dinmica e proprioceptiva, do ombro
tendo em conta o perodo de consolidao e as necessidades desportivas/profissionais. Os
resultados funcionais a longo termo dependem para alm da tcnica cirrgica, de 4
critrios:
a precocidade da mobilizao que deve comear imediatamente pelo ganho de
rotao lateral sem negligenciar os outros sectores nomeadamente a flexo, abduo
e rotao medial;
a assiduidade do paciente que deve ser submetido a sesses dirias;
a durao do tratamento reeducativo deve ser de 6 a 8 meses mesmo que os
resultados sejam satisfatrios muito antes;
Figura 3. Cirurgia com
batente pr-glenideu
modificado. Retirado de

os exerccios no devem ser s executados pensando unicamente na articulao
escapulo-umeral, mas devem integrar o complexo da cintura escapular ao gesto
desportivo/profissional necessrio.

Princpios (9)

Colocar uma manga tubular com almofada de abduo, durante 7 dias 24 horas por dia,
depois s durante noite at ao 21, e posteriormente retirada;
Procurar sistematicamente os sinais percursores de algoneurodistrofia e dosear a fisioterapia
de acordo com as reaces dolorosas imediatas ou tardias do paciente;
Antes da consolidao (45 dias), a reeducao deve-se efectuar:
p Sem colocar em tenso progressiva:
- o msculo sub-escapular porque suturado no seu tero superior,
- os msculos que se inserem na apfise coracide (pequeno peitoral, curta poro do
bicpite, coraco-braquial),
p Sem colocar em tenso passiva excessiva:
- o msculo sub-escapular e a parte anterior da cpsula (rotao lateral),
- os msculos curta poro do bicpite e coraco-braquial (extenso do ombro, cotovelo
em extenso)
p Sem provocar conflito da pequena tuberosidade com o batente (aduo horizontal, em
rotao medial).

A tabela 5 resume os sectores articulares autorizados assim como o tipo de trabalho muscular em
funo da evoluo.

Ta
ev

C
c
S
r
S
a
S
e
M
c
T
a

Mode
abela 5. Se
voluo da re
Cicatrizao
consolidao
Sector autoriz
rotao lateral
Sector autoriz
abduo ou fle
Sector autoriz
extenso
Movimentos
combinados
Tenses mu
autorizadas:
Bicpite,
Coraco-
braquial,
Subescap
elos e Estratg
ectores artic
eeducao do
Fas
e
zado em
l
zado em
exo
zado em
c

usculares
,
,
pular
- t
a
- a
l

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os ombros in
se I a 21 dias
Ausncia de
cicatrizao
0 10

0 90

0 10
cotovelo flecti

trabalho
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activo assistid
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rizados e tip
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C
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ioterapia I C
po de traba
dos por baten
II 21 a 45 d
Cicatrizao e
olidao parci
0 30

0 150

0 20
tovelo flectido
ectores autoriz
ectores no au
F/ABD
Ext/R.
F/ADD
abalho
mplitude intern
dia
sistncias
ogressivas
Reeduc
Condies Ort
alho muscula
nte pr-glen
dias Fase III
iais
Soli
o
Fins
Fins
Fins
zados
utorizados
D/Rot.lat
medial
D/R. medial
em
na e
- trab
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- resi
cao da Cint
topdicas
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idez mecnica
adquirida
s de amplitude

s de amplitude

s de amplitude
balho
plitude mdi
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istncias mxi
tura Escapular
60
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a
es
es
es
em
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imas
r
0

REEDUCAO DAS ENTORSES/LUXAES ACROMIO-CLAVICULARES
RECENTES (9)

GENERALIDADES
As entorses dos estdios 1 e 2 respeitam o pivt central da articulao. O seu tratamento
unicamente ortopdico e reeducativo. A recuperao das entorses do estdio 1 obtm-se entre 10
e 15 dias enquanto as entorses do estdio 2 recuperam entre 21 a 45 dias.
O tratamento dos pontos essenciais da avaliao das entorses estdio I, II e III esto resumidas
nas tabelas 6, 7 e 8.
As entorses acromio-claviculares estdio 3 correspondem a uma ruptura do pivt central
podendo acompanhar-se duma ruptura msculo-aponevrtica delto-trapezide superficial
(falamos ento do estdio 3 ultrapassado).
O tratamento das leses das luxaes acromio-claviculares essencialmente cirrgico, embora
certos clnicos prefiram tratar funcionalmente as luxaes acromio-claviculares, a maior parte
dos autores admite que licito operar as luxaes recentes ou as luxaes antigas sintomticas.

Fisioterapia
Mobilizao da gleno-umeral com contra-apoio acromial
Trabalho isomtrico peri-articular
Estiramento do trapzio superior e esterno-cleido-mastideu
No fazer elevao forada
No transportar pesos
No fazer abduo horizontal forada


Tabela 6. Avaliao e tratamento duma entorse acromio-clavicular de estdio 1

Anatomopatologia:
Estiramento da cpsula e dos ligamentos
acromio-claviculares
Clnica:
Dor +
Tumefaco +
Impotncia funcional +
Sinal da tecla
Gaveta
Imagiologia:
Normal mas discreto aumento da interlinha articular
Tratamento na hora da leso:
- crioterapia
- conteno
Tratamento tardio:
- Avaliao clnica e imagiolgica precisa
- Tratamento mdico AINS
- Conteno adesiva toraco-braquial durante 10 dias
- Agentes fsicos: TENS, ultra-sons e crioterapia
- Tcnicas manuais: massagem dos elevadores, massagem e
mobilizao da coluna cervical
- Tcnicas activas: balneoterapia, fortalecimento e readaptao
ao esforo com a diminuio da dor

Recuperao: 10 a 15 dias


Tabela 7. Avaliao e tratamento duma entorse acromio-clavicular do estdio II

Anatomopatologia:
Ruptura dos ligamentos acromio-claviculares e da cpsula
Pivt central normal
Clnica:
Dor ++
Tumefaco ++
Impotncia funcional ++
Sinal da tecla +mas redutvel em abduo
Gaveta
Imagiologia:
Abertura articular
Ascenso da clavcula:
- redutvel em abduo
- no agrava pelo porte de uma carga de 5 Kg
Tratamento no local da leso:
Crioterapia
Conteno adesiva toraco-braquial no extensvel em X mais ou menos associada a uma conteno toraco-
braquial longitudinal
Evacuao de urgncia do paciente com tala se as dores e impotncia funcional +++
Tratamento tardio:
Avaliao clinica e radiolgica precisa
Tratamento mdico: antlgico e AINS
Conteno adesiva toraco-braquial em X e longitudinal a renovar todos os trs dias
Agentes fsicos: TENS
Ionizao com AINS
Ultrassonoterapia
Crioterapia
Tcnicas manuais: Massagem e estiramento dos msculos elevadores e da aponevrose cervical
Mobilizao das articulaes gleno-umeral e externo-costo-clavicular
Massagem e mobilizao do rquis cervical
MTP aps 21 dias
Tcnicas activas: Estabilidade da unidade acromio-clavicular
Mobilidade da unidade acromio-clavicular
Tonificao
Tcnicas neuro-musculares


Tabela 8. Avaliao e tratamento duma entorse acromio-clavicular de estdio III

Anatomopatologia:
Ruptura da cpsula e dos ligamentos acromio-claviculares,
ruptura do pivt central, ruptura aponevrtica superficial
delto-trapeziana (estdio III avanado)
Clnica:
Dor +++
Tumefaco +++
Impotncia funcional +++
Sinal da tecla ++no redutvel em abduo
Gaveta positiva +
Imagiologia:
Ascenso da clavcula ++:
No redutvel em abduo
Agravada pelo porte de um peso de 5 Kg
Tratamento no local:
Crioterapia
Evacuao de urgncia com tala
Tratamento precoce:
Avaliao clnica e radiolgica precisa
Tratamento cirrgico com sutura dos ligamentos do pivt central, fixao da articulao com arames ou
cerclage, fixao dos msculos desinseridos. Repoiso desportivo ps-operatrio 4 meses.

1 arames; 2 arames e fios de Kirschner, 3 parafuso trans-articular, 4 cerclage simples, 5 ligamentoplastia artificial, 6
parafuso de estabilizao, 7 plastia do ligamento acromio-coracideu, 8 interveno de Baychelier, Laboureau e Saragaglia
Protocolo ps-operatrio:
- Plastia artificial: sem tala, mobilizao imediata, retorno ao desporto ao 60 dia
- Dawar e Barrington: tala uma semana, mobilizao ao 7 dia, consolidao ao 90 dia
- Plastia associada a uma cerclage com fios de Kirschner: tala uma semana, mobilizao ao 7 dia, ablao
dos arames ao 60 dia, retomada do desporto ao 90 dia

Princpios de tratamento:
- Vigiar a cicatrizao cutnea volta dos arames,
- Vigiar uma eventual alterao da posio dos arames,
- No colocar em carga nem fazer traco ao longo de eixo do brao antes da consolidao,
- Mobilizar a articulao gleno-umeral com contra-apoio acromial,
- Dosear a elevao do brao:
1 a 21 dias sector dos 0 aos 90
do 21 ao 60 dia sector dos 0 aos 120
do 60 em diante sem restrio
Este perodo diminui aps ligamentoplastia artificial
- Solicitar progressivamente os msculos coraco-braquial e bicpite aps uma interveno Dewar e
Barrington
Trabalho da amplitude interna para amplitude externa
- A fora muscular no ainda considerada normal, pelo que se deve insistir na musculao aps
consolidao.


QUESTES:

1. Qual o quadro clnico que poderia encontrar num paciente com 30 anos de idade e que tem
um conflito subacromial antero-superior. J ustifique.
1.1. Se o paciente tivesse 18anos o quadro clnico esperado seria o mesmo? E se
tivesse 55anos. J ustifique.
1.2. Organize um plano de tratamento para uma fase inicial num paciente com 30
anos.
1.2.1. Quais os cuidados a ter durante a aplicao do programa de reeducao nesta
fase?

2. Diga qual a posio inicial, direco da recentragem, e sentido da repulso axial no
conflito subacromial antero-superior, antero-interno e postero-superior do ombro?

3. Nos conflitos qual a vantagem de se trabalhar no plano da omoplata?

4. Defina os objectivos de tratamento da instabilidade anterior do ombro primria?
4.1. Ser que so diferentes se a instabilidade for considerada secundria?
4.2. Refira tambm quais so os domnios que devemos privilegiar durante a sua
reeducao?
4.3. Quais os cuidados a ter numa fase inicial da reeducao?

5. Elabore um plano de reeducao para uma capsulite retrctil em fase I.
5.1.Qual(s) o(s) domnio(s) que privilegia nessa fase?
5.2.Refira a ordem de execuo das tcnicas seleccionadas. J ustifique.

6. Quais os cuidados a ter numa leso da coifa dos rotadores?


BIBLIOGRAFIA

1. Brotzman SB, Wilk KE. Handbook of orthopaedic rehabilitation. 2
nd
ed.
London: Mosby; 2003.
2. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. So
Paulo: Editora Manole Lda.; 1989.
3. Donatelli RA. Physical therapy of the shoulder. 3rd ed. New York: Churchill
Livingstone; 1997.
4. Wilk KE, Meister K, Andrews J R. Current Concepts in the Rehabilitation of the
Overhead Throwing Athlete. Am J Sports Med Vol. 30, N 1, 2002.
5. Ellenbecker TS. Shoulder rehabilitation: non operative treatment. New York:
Thieme Medical Publishers; 2006.
6. J obe CM, Coen MJ , Screnar P. Evaluation of Impingement Syndromes in the
Overhead-throwing Athlete. J Athl Train 2000; 35(3):293-299.
7. Hengeveld E, Banks K. Peripheral Manipulation. 4 edn. Oxford: Butterworth-
Heinemann; 2005.
8. Chanussot J C, Danowski RG. Rducation en traumatologie du sport. Membre
infrieur et rachis. Paris: Masson; 1997.
9. Chanussot J C, Danowski RG. Rducation en traumatologie du sport. Membre
suprieur. Paris: Masson; 1997.
10. Danowski RG, Chanussot J C. Rducation en traumatologie du sport. 4 ed.
Paris: Massson; 1996.
11. J ully J L, Auvity J . Mdecine de rducation de lpaule douloureuse. Paris:
Editions Frison-Roche; 1990.

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