Universidade Federal do Cear UFC Faculdade de Medicina Programa de Educao Tutorial - PET

Hemorragias Digestivas

Brbara Ximenes Braz

Hemorragias Digestivas

Hemorragias Digestivas Altas (HDA) Hemorragias Digestivas Baixas (HDB) Ligamento de Treitz

Hemorragias Digestivas Altas

Sangramentos proximais ao ligamento de Treitz. Pode manifestar-se como:

Hematmese Melena Hematoquezia Sangramento Oculto

Hemorragias Digestivas Altas

Hematmese
Colorao:
De vermelho vivo a tom de borra de caf Sangue
HCl

Hematina cida

Vmitos com sangue vivo (com ou sem cogulos) = hemorragia recente ou em atividade Hematmese significativa geralmente seguida de melena

Hemorragias Digestivas Altas

Melena
Fezes negras(borra de caf ou piche) Resultante de decomposio bacteriana da hemoglobina na luz intestinal Pode permanecer por vrios dias aps interrupo do sangramento ativo ou macio

Volume necessrio:
Vol. > 400mL em trnsito gastrintestinal > 8h Vols. > 60 mL escurecem as fezes

Hemorragias Digestivas Altas

Hematoquezia
Eliminao de sangue vivo pelo nus.

Volume necessrio
Vol. > 1000mL, em trnsito gastrintestinal < 4h

Necessita de diferenciao com HDB e sangramento colorretal

Hemorragias Digestivas Altas

Sangramento Oculto
Hemorragia insuficiente para alterar a colorao fecal (deteco laboratorial) Pode apresentar anemia, mas nunca sinais de repercusso hemodinmica aguda.

Hemorragias Digestivas Altas

Etiopatogenia
lcera Pptica Duodenal LAMGD lcera Gstrica Varizes Esofagianas Sndrome de Mallory-Weiss Esofagite Cncer Gstrico

lcera Pptica Duodenal

Causa mais comum (40-50% dos casos de HDA)

Frequncia da hemorragia:
Tempo da doena, tamanho, localizao, profundidade da lcera, idade.

lcera Pptica Duodenal

Maior tendncia para sangramento no 1 ano (parede posterior do bulbo duodenal) e maior de 50 anos (incidncia 5x maior)
Maioria dos sangramentos:
Homens Histria tpica de 1-10 anos

10% dos casos

HDA = 1 manifestao

lcera Pptica Duodenal

Sangramento digestivo alto secundrio UD: 3 origens:

Eroso de grande vaso (mais comum: a. gastroduodenal) Exsudao do tecido de granulao da base da lcera Duodenite erosiva satlite ulcerao

Exteriorizao mais comum: melena(outras formas tambm podem ocorrer)

LAMGD
Leso aguda da mucosa gastroduodenal 25% das HDA

Sangramento de surgimento sbito, geralmente 1 sintoma Fatores de risco:

AINES AAS lcool

LAMGD

Eroses superficiais da mucosa gstrica

Mais na regio proximal (secretora de cido e pepsina)

Mltiplas leses hemorrgicas, puntiformes, associadas a alteraes de superfcie epitelial e edema

Exteriorizao: hematmese e melena.

LAMGD

Engloba:
Gastrite erosiva aguda Gastrite hemorrgica aguda lcera gstrica aguda lcera de Cushing (leso em SNC) lceras de Curling (grandes queimados) Duodenite hemorrgica Duodenite erosiva aguda e lcera de estresse.

Varizes Esofagianas

20% dos HDA

Hipertenso Portal VARIZES

Bloqueio de Fluxo Sanguneo do Leito Portal Veia Cava

Eroso da Parede do Vaso ou Ruptura Primria

Sangramento

Varizes Esofagianas

Ruptura Primria:
Aumento da Presso intravenosa

Anormalidade ou fraqueza da parede

Turbulncia do fluxo entre as varizes e veias periesofagianas no tero distal

Varizes Esofagianas

Maior calibre das varizes = maior sangramento (principalmente no fundo gstrico) 1/3 das cirroses com varizes = HDA em 1 a 2 anos

lcera Gstrica

Relao UD/UG vem diminuindo

Mais UG em idosos e Mais AINES

Sangramento secundrio eroso de vaso de maior calibre que UD

Troncos principais da a. gstrica direita e esquerda

lcera Gstrica

90% dos casos tm histria sugestiva de doena cida pptica anterior Inibidores COX-2 evitam novas lceras, mas prejudicam a cicatrizao das antigas

Exteriorizao:
Hematmese + Melena > Melena isolada

Sndrome de Mallory-Weiss
5 a 15% das HDA LACERAES DE MALLORY-WEISS:

Resultam de grandes gradientes transitrios entre as presses intragstrica e intratorcica na juno esofagogstrica
Elevao engica da juno gastroesofgica acima do diafragma

Vmitos repetidos, grande ingesto de lcool, outros *

Tenso, dilatao e lacerao da mucosa esofagiana

*Tosse vigorosa, convulses, partos, execcio fsico extenuado, gastroscopia, RCP, mal asmtico.

Sndrome de Mallory-Weiss

Autolimitada em 90% dos casos Acomete (4:1) mais homens

Endoscopia digestiva precoce (at 48 horas, no detectado na radiografia) Necessidade cirrgica rara

Esofagite

Poucos casos de sangramento (geralmente de leve a moderada intensidade) Geralmente devido a refluxo
Incompetncia do esfncter Intubao nasogstrica prolongada

Exteriorizao:
Sangue oculto nas fezes Anemia hipocrmica e ferropriva (mais comum em idosos)

Cncer Gstrico

6% dos casos Mais comum: adenocarcinoma Exteriorizao:

Perda sangunea oculta: comum Hematmese ou melena: 10%

HDA - Diagnstico

Confirmao de HDA Estimativa da Perda Sangunea

Confirmao de HDA

20% so queixas equivocadas

Ingesto de substncias que podem simular hematmese.
Sais de ferro, bismuto, carvo, corante, beterraba, outros.

Traumatismos orofaringianos e hemorragias nasais recentes

Estimativa da Perda Sangunea

Sangramento durante o exame: 2 a 3x mais mortalidade Clinicamente, a HDA classifica-se em 3 tipos:

Macia, Manifesta, Oculta.

Estimativa da Perda Sangunea

Sangramento Macio: Alteraes circulatrias

PA sistlica < 100mmHg Pulso > 110bm Hipotenso postural
Reduo de mais de 10mmHg Aumento de mais de 20 bpm

Oligria
< 25-30mL/hora

Sede Vasoconstrio perifrica

Estimativa da Perda Sangunea

Sangramento Macio
Perda de volume IV > 20% (1000 mL) Necessidade de 2L de transfuso em 24h

Estimativa da Perda Sangunea

Hemorragia Manifesta:
Evidncia de sangramento, sem alteraes hemodinmicas Perda volmica de cerca de 10% (500 mL) Pulso < 110 bpm

PA sistlica > 100 mmHg

Estimativa da Perda Sangunea

Sangramento Oculto:
Perda reduzida de sangue, com ou sem anemia, sem evidncias.

Detectado por pesquisa de sangue oculto nas fezes Outros mtodos:

Palidez cutneomucosa (Hb < 10g%) Desaparecimento da colorao rsea das linhas palmares nas mos estendidas (Hb < 6g%)

Hemorragias Digestivas Baixas

Sangramento de TGI distal ao ligamento de Treitz (leses dos intestinos delgado e grosso). Classificados em 3 grupos:
Oculto, Lento, Macio.

Hemorragias Digestivas Baixas

Sangramento baixo oculto:

Perda sangunea no exteriorizada Deteco:
Anemia hipocrmica e microctica Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Sangramento baixo lento:

Hematoquezia ou melena Sem alteraes hemodinmicas significativas
Perda sangunea lenta

ndices hematimtricos baixos

Perda crnica de sangue

Hemorragias Digestivas Baixas

Sangramento baixo macio:

Instabilidade hemodinmica
Perda aguda de > 15% do vol. sanguneo

Sangue atua como laxativo no TGI, provocando trnsito rpido. Cuidado na anlise da cor do sangue!

Hemorragias Digestivas Baixas

Etiopatogenia: guarda relao com a idade.

Doenas do canal anal
Hemorridas, fissuras e tumores

Doenas do reto e do clon

Colites Tumores Doena diverticular * Angiodisplasias *

Doenas do intestino delgado Doenas do trato digestivo superior Outras.

Hemorragias Digestivas Baixas

Doena Diverticular dos Clons

Principal causa de HDB Alta prevalncia no Ocidente, apresentam sangramento. 3%

Mais divertculos no hemiclon esquerdo

Porm 70% das HDB so de divertculos do hemiclon direito.

Doena Diverticular dos Clons

Colonoscopia Normal

Colonoscopia Doena Diverticular

Doena Diverticular dos Clons

Sangramento indolor, vermelho vivo, em volume apreciveis

80% cessam espontaneamente 25% recidiva hemorrgica

Angiodisplasia

20% das HDB Anormalidade degenerativa 2/3 acima de 70 anos Homem 1:1 Mulher Leses mltiplas, dimetro < 5mm Ceco e clon ascendente proximal
Dilatao e tortuosidade das vnulas submucosas e unidades arteriolocapilar venulares

Repetidas obstrues parciais de veias submucosas

Comunicao arteriovenosa

Angiodisplasia
Hemorragia subaguda, recorrente Cede espontaneamente em 90% dos casos Exteriorizao:

Sangue oculto nas fezes (15%) Sangramento rutilante e volumoso (15%)

Neoplasias
20% das HDB Cncer de reto

Sintoma mais freqente: hemorragia anorretal. Carcinoma de canal anal pode ter padro glandular ou escamoso. Carcinoma da clulas escamosas puras est associado frequentemente ao HPV.

Colite Isqumica
Idosos Manifestaes

Quadro sbito de dor em abdome inferior Em 24h, sangramento leve ou diarria sanguinolenta

Baixo fluxo sanguneo ou leses de pequenos vasos

Colite Isqumica
Resoluo geralmente espontnea Diferencial com isquemia mesentrica aguda!

Doena Inflamatria Intestinal

Manifestao mais comum: sangramento retal Retocolite Ulcerativa Idioptica

Camada vermelha brilhante de sangue que envolve o bolo fecal Fezes diarricas mucopiossanguinolentas Clica abdominal, incontinncia fecal, tenesmo.

Retocolite Ulcerativa Grave

Hemorragia proeminente

Doena Inflamatria Intestinal

Doena de Crohn

Sangramento macio (inflamao ulcera grandes vasos)

Afeces Perianais

Doena Hemorroidria e Fissura Anal

Sangramentos retais intermitentes, de pequeno volume Pequenas raias de sangue vivo junto s fezes Pequeno sangramento identificado higiene anal ou fora de atos defecatrios

Afeces Perianais

Sangramento por ruptura de hemorridas:

Indolor

Sangramento por fissuras anais:

Dificuldade e dor evacuao

Outras Causas

Divertculo de Meckel
10 a 20% apresentam sangramento 50% HDB em crianas Regra do 2

Colite actnica
Radioterapia para neoplasias abdominais e plvicas

Colite infecciosa Sarcoma de Kaposi

40% apresentam tumores do TGI

Obrigada!