VI Board Review 2012 Curso de Reviso em Hematologia e Hemoterapia

Anemias hemolticas
Paulo Augusto Achucarro Silveira
Mdico Hematologista-HIAE

Principais causas de anemia

9%
Outras Hemlise

17,5%

29%

Deficincia de ferro

Sangramento agudo

17,5%

Doena crnica

27,5%
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86

Anemias Hemolticas
Destruio eritrocitria aumentada Hemoglobina Reticulcitos Bilirrubinas sricas Desidrogenase ltica (DHL) Haptoglobina srica

Reticulcitos

Porcentagem normal: 1-1,5% Importante: Valor absoluto Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal

Anemias Hemolticas

Ictercia Hipertenso pulmonar Colelitase Anormalidades esquelticas Osteoporose

Palidez Crise aplstica Crise megaloblstica Esplenomegalia Dores lceras cutneas

Roteiro Diagnstico das Anemias

Anamnese Nveis de hemoglobina % e nmero absoluto de reticulcitos ndices hematimtricos Observar a morfologia das hemcias Exames especficos

Anemia
Defeitos do eritrcito Agresso ao eritrcito

Excesso de destruio

Doenas da membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinopatias Talassemias HPN

Parasitas: malria Venenos e toxinas Trauma: microangiopticas Imunes: anticorpos

Reticulcitos aumentados

Doenas da membrana eritrocitria

Membrana Eritrocitria
(Modificado de Lux e Palek, 1995)

Glicoforina A Glicoforina A

Glicoforina C

Banda 3

3 p53 Tropomiosina 4.2 Espectrina 4.9 Aducina

Anquirina

Espectrina Local de Auto-Associao Auto-

4.1 Actina

Tropomodulina

Doenas da Membrana Eritrocitria

Anormalidades nas interaes entre as protenas da membrana
Esferocitose Hereditria Eliptocitose Hereditria Piropoiquilocitose Hereditria

Doenas da Membrana Eritrocitria

Membrana Eritrocitria Transporte Inico

Permeabilidade ativada por voltagem Bomba Na+ Na+-K+ K+ Ca++ Canal de Grdos K+ 3Na+ 2K+ Troca Na+-H+ H+ Na+ Troca Na+-Na+ Na+ Na+

Leak passivo K+

K+ CI-

CI-/HCO3 Trocador Anions 1 CI-/HCO (Banda 3)

3

K+ Na+

H+

Ca++

CI- Na+-K+ Cotransporte Na+-K+-CI-

Cotransporte K+-CILeak Passivo Na+

Bomba Ca++

Doenas da Membrana Eritrocitria

Anormalidades nos mecanismos de regulao do volume celular Estomatocitose Hereditria Forma hiperhidratada - Hidrocitose Forma desidratada - Xerocitose

Hemcia Normal
Intracelular Extracelular
K+

Na+
Ca+

K+

Na+ Ca++

Hiperhidratao

Desidratao

Aumento do Leak Passivo Na+

Na+ + K+ H2 O VCM Na+ estimula bomba Na / K 3 Na+ ATP K+

Aumento do Leak Passivo K+

K+

Na+ K+ H2 O

+ H2 O Na+

K+

Na+
H2 O

Hidrocitose hereditria

Xerocitose hereditria

Esferocitose Hereditria

Eliptocitose Hereditria

Estomatocitose Hereditria
A. Xerocitose

B. Hidrocitose

Eliptocitose Hereditria

Curva de Fragilidade Osmtica (imediata)

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% de hemlise

0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 NaCl (g/dl) normal imediata normal imediata paciente

Hemceas ou Ghosts Padro de Difrao A B

Foto multiplicador

Motor

Processador de sinal

Padres de difrao ndice de Deformabilidade (A-B) (A+B)

Ectacitometria
Hemceas em repouso ndice de Deformabilidade 0.9 0.6

0.3 HPP

Normal E.H Comum

0 Hemceas sob "shear stress"

Tempo (minutos)

Normal x Esferocitose e Eliptocitose

Deformabilidade dos Glbulos Vermelhos

Xerocitose - Famlia FS Ectacitometria

0,7 0,6 0,5 IE 0,4 0,3 0,2 0,1 0 150 180 RoFS 210 300 ReFS 400 GFS
mOsm

Shear stress = 16,86 Pa

NORMAL

AFS

Hidrocitose
Ectacitometria
0,7 0,6 0,5 0,4 IE 0,3 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 150 180 normal 210 300 400 VMGT 500
mOsm

Shear stress = 16,86 Pa

Densitometria Protenas da Membrana Eritrocitria

Normal

Esferocitose

Eliptocitose Hereditria
Digesto Trptica da Espectrina
Paciente Me Controle PM kDa

205 116 97,4 66

aI/80

aI/46 aV/41

45

29

Eliptocitose Hereditria
Mutao 46/260
1 2 3 4 5 6 7

1. Marcador 2. Controle -/3. Paciente 4. Me 5. Pai 6. Irmo 7. Controle

Doenas da Membrana Eritrocitria Tratamento

Esferocitose Hereditria Suporte cido Flico (1mg/dia, VO) Transfuses de sangue Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1 ano Esplenectomia Tradicional, laparoscpica, parcial Indicaes: hemlise grave, crises, colecistopatia calculosa Complicaes Infecciosas, trombticas Eliptocitose esplenectomia: formas graves (Piropoiq) Estomatocitose contraindicada esplenectomia

Eritroenzimopatias

Enzimas eritrocitrias
Abordagem prtica para o diagnstico Princpios gerais
enzimopatias so raras necessidade de estudo familiar completo paciente, famlia, grupo controle - estudo simultneo avaliao hematolgica bsica em todos os casos a pressa inimiga do diagnstico

Via glicoltica Embdem-Meyerhof

ATP ADP ATP ADP

Glicose
HK

Glicose-6-P
GPI

Gliclise oxidativa

Frutose-6-P
PFK

Frutose-1,6-DP
TPI
Aldolase

Hb Meta Hb

NAD NADH ADP ATP

Gliceraldedo-3P
G3PD

1,3 DPG
PGK

Mutase

2,3-DPG
Fosfatase

3-PG
PGM

2-PG
Enolase ADP ATP

P-enolpiruvato
PK

Piruvato Lactato
DHL Def. enz. associadas a doenas hemolticas

Deficincia de Piruvato quinase

Ponteado basfilo

Hemoglobinopatias e Talassemias

Anemia Falciforme

S = 6 glu-val
Doena gentica mais importante do Brasil pela freqncia e morbidade

Anemia Falciforme

Hemoglobinopatia SC

Hemoglobinopatias
Eletroforese Hb

Hemoglobina instvel

Teste do isopropanol

Corpsculos de Heinz -Azul cresil brilhante

Talassemias
Grupo heterogneo de doenas hereditrias Diminuio ou ausncia de sntese de 1 ou mais cadeias globnicas da molcula da hemoglobina

 Talassemia Major

Talassemia Intermdia
Hematopoese Extramedular

Talassemia major

Anemia hipocrmica microctica

 Talassemia Minor
a mais comum na prtica clnica Hemoglobina > 10 g/dl Eletroforese de hemoglobina HbA2 Hb Fetal geralmente aumentada Principal diagnstico diferencial Anemia ferropriva

 - Talassemias

Normal

Portador silencioso -tal minor/ -talassemia minor/ asitico,africano asitico mediterrneo

Doena de HbH

Hidropisia fetal Hb Barts

-Talassemia - Doena da HbH

Delees mais comuns nas - talassemias

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Definio
Doena clonal adquirida Hemlise intravascular Trombose Insuficincia medular
Incidncia 1:100 000 a 1:1000 000 Todas as idades (mdia = 30 anos) homens = mulheres

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Hemoglobinemia e Hemoglobinria

Hemoglobinria Paroxstica Noturna Imunofenotipagem

CD55 e CD59 dos eritrcitos (A) e granulcitos (B)

I II I

II I

II I

II I

Clone HPN negativo (setas) coexiste com populao normal

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Tratamento

Suporte Transfuses de sangue Corticosterides Anticoagulao(?) Eculizumab Transplante de medula ssea

Agresso ao eritrcito
Parasitas: Malria Venenos e toxinas Agentes fsicos:calor e radiaes Trauma:microangiopticas Imunes: autoanticorpos

Malria sangue perifrico

Babesia sp

Anemias Hemolticas Microangiopticas

Esquizcitos = Clulas fragmentadas

Valor normal < 0,5% (Bessis)

Anormalidades do Corao e dos Grandes Vasos

Prteses valvares Valvoplastias Ruptura de cordoalha tendinosa Enxertos intracardacos Doena valvar no operada Coarctao da aorta

Anemias Hemolticas Microangiopticas

Sndrome hemoltico urmico Prpura Trombocitopnica Trombtica Carcinoma Disseminado
Estmago, mama, pulmo, pncreas, outros

Quimioterapia
Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras

Hemoglobinria da marcha

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Doena Grave, Potencialmente Fatal Caracterizada por Plaquetopenia Anemia hemoltica microangioptica Alteraes neurolgicas Alteraes renais Febre

Fisiopatologia da PTT

Moake, Moake , 2002

Anemias Hemolticas Microangiopticas Tratamento

Prpura Trombocitopnica Trombtica/SHU
Doenas graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.

Plasmafrese Diariamente (at normalizao de plaquetas e melhora da hemlise) Infuso de plasma Corticosterides Casos refratrios ou recorrentes Rituximab, ciclosporina, plasmafreses 2x/dia

Anemias Hemolticas Autoimunes

Anticorpos quentes Anticorpos frios Primrias ou secundrias Anemia hemoltica com esfercitos Teste da Antiglobulina Direto positivo

Anemia Hemoltica Autoimune

Hemcia do paciente

+ Y Y

Y Y Y

Anticorpo AntiAnti -IgG AntiAnti -IgM AntiAnti -C3d

Y Y Y Y

Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo

Y Y

Y Y

Anemias Hemolticas Autoimunes

Anticorpos frios
Doena de crioaglutininas
primria ou idioptica secundria: d.linfoproliferativas, autoimunes, infeces

Hemoglobinria paroxstica ao frio

Anticorpos quentes
Idioptica Secundria: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas,
infeces virais, estados de imunodeficincia Induzida por drogas: tipo adsoro (penicilina), tipo neoantgeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa(alfametildopa)

Mista (anticorpos frios e quentes)

Crioaglutinina

Anemias Hemolticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes

Reduo na produo de anticorpos Corticosterides Agentes imunossupressores e citotxicos Azatioprina (100(100-150 mg/dia VO) Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500500-700 mg EV a cada 33-4 semanas Ciclosporina (5(5-10 mg/Kg/dia VO) Micofenolato de mofetil (500(500-1000mg/dia) Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab) Danazol

Anemias Hemolticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes

Reduo da eficcia dos anticorpos Esplenectomia Gamaglobulina intravenosa (400(400 -1000mg/Kg/dia EV por 5 dias) Transfuso de sangue Investigar aloanticorpos

Anemias Hemolticas Autoimunes Tratamento Anticorpos frios

Evitar o frio Agentes citotxicos Ciclofosfamida, Clorambucil Corticosterides Rituximab Plasmafrese Outros Imunoglobulina EV Interferon alfa Esplenectomia (em geral no funciona)

Anemias Hemolticas
Afastando condies confundidas com hemlise
Anemia e ictercia Eritropoese ineficaz
Anemia megaloblstica Anemia diseritropotica congnita

Absoro de hemorragia Anemia e reticulocitose Ictercia sem anemia Outras Hemorragia Recuperao de def nutricional Recuperao medular Deficincia na conjugao de BR (Gilbert e Cliger-Najjar) Mielofibrose Mioglobinria

OBRIGADO!

paasilveira@uol.com.br