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CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONTACTACTOLOGA PARTE 6

ADAPTACIN DE LENTES DE CONTACTO BLANDOS ESFRICOS

Lic. Opt. Rubn Velzquez Guerrero, FIACLE
Coordinador de IACLE Mxico

Filosofa general de adaptacin de lentes de contacto blandos

Los Lentes de Contacto Hidroflicos (LCH) deben ser siempre ms grandes que la crnea y con un Radio de Zona ptica Posterior (RZOP; utilizaremos este concepto de aqu en adelante para definir curva base del lente) ms plano. Esto permitir una relacin adecuada del contorno crnea/esclera y del lente. El movimiento del lente, que genera la accin de los prpados durante el parpadeo, deber ser aquel en el cual, el borde del lente no cruce el limbo. portante. Generalmente, los astigmatismos no corregidos con un astigmatismo de orientacin horizontal o vertical, o cercano, permiten una aceptable agudeza visual. La presencia de astigmatismos corneales mayores de 2.00D, pero que en la receta final esta diferencia no se manifiesta como se espera, cercana a las dos dioptras; el uso de un lente rgido permeable a los gases esfrico inducir astigmatismo residual. En este caso la mejor correccin es un lente blando esfrico o trico.

Cundo son recomendables los lentes blandos esfricos?

Los lentes blandos esfricos son en muchas ocasiones la primera opcin que desea usar el paciente, porque son cmodos, requieren poco tiempo de adaptacin y cada vez son ms econmicos. A lo anterior debemos sumarle que para profesional es sencilla la adaptacin de estos lentes. En cuanto a la mxima cantidad de error astigmtico que corrigen, las opiniones varan, mientras que 0.50D es probablemente el lmite, la percepcin de que los lentes de contacto tricos hidroflicos con cilindros bajos tienen un bajo rango de xito, permite decir, que los adaptadores tienen que tomar la decisin difcil cuando se presenta un cilindro de 0.75D. Pocos aceptarn que 1.00D de cilindro refractivo pueda ser compensado idealmente con lentes de diseo esfrico. La influencia del eje del cilindro en el resultado visual es tambin im-

Descripciones de adaptacin
Cerrado, ajustado; plano o flojo, son trminos que se usan para describir el comportamiento del lente sobre la crnea. La descripcin cerrado/plano se debe ms a su uso en la adaptacin de lentes rgidos. Una diferencia con respecto a los lentes blandos, ya que la curva base o el RZOP de los lentes blandos es siempre ms plano que la crnea para lograr una adaptacin normal. Por lo tanto, usaremos los trminos ajustado o flojo para describir el comportamiento de un lente sobre la crnea al adaptar lentes blandos.

Adaptacin de lentes blandos esfricos

Los siguientes pasos son esenciales para iniciar la adaptacin. I. Dimetro total. II. RZOP.

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III. Poder de Vrtice Posterior (PVP). IV. Espesor central. V. Contenido de agua. VI. Seleccin del material. VII. Evaluacin de la adaptacin del lente de prueba.

2.- Siga las recomendaciones del fabricante y seleccione el dimetro sugerido para el DHIV que medimos en nuestro paciente.

II. Seleccin del RZOP

El queratmetro
Muchos adaptadores usan las lecturas queratomtricas como una gua para la seleccin del RZOP. Una limitacin es el hecho de que el instrumento mide slo 3mm de la crnea, simtricamente alrededor del eje visual. Y no se obtiene informacin significativa de la topografa corneal perifrica. Adems de medir la curvatura corneal, los queratmetros tambin nos permiten evaluar cualitativamente la pelcula lagrimal y/o las propiedades del pre-lente lagrimal.

I. Seleccin del dimetro total

Medir el dimetro horizontal del iris visible (dhiv)
Una regla milimtrica estndar para medir la distancia interpupilar es un til recurso para medir el DHIV. Se debe tener cuidado de no introducir error de paralaje en la medicin.

Clculo del RZOP

Las siguientes curvaturas son un ejemplo de medir la curvatura corneal con un queratmetro anotando el valor directamente en radio de curvatura. OD 7.80 x 180 / 7.67 x 90 K MS PLANO = 7.80mm K MS CURVO = 7.67mm K PROMEDIO = 7.73mm En dioptras queratomtricas: OD 43.25 x 180 / 44.00 x 90 K MS PLANO = 43.25 K MS CURVO = 44.00 K PROMEDIO = 43.62 Para elegir el RZOP del lente de prueba se pueden hacer los siguientes pasos: 1.- Si K est en radio de curvatura adicionar: a). 0.9mm al K ms plano. b). 1mm al K promedio 2.- Si K est en dioptras: a). Reste 4.00 dioptras al K promedio De acuerdo a lo sugerido arriba el lente de prueba inicial sera: 1.- Con el clculo con el radio de curvatura ms plano: (7.80mm) + (0.9mm) = 8.70 2.- Con el clculo con el radio de curvatura promedio: (7.73mm) + (1mm) = 8.73 3.- Con el clculo en dioptras sobre K promedio: (43.62D)-(4.00D)= 39.62D, equivalente a 8.51mm.
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Escala de comparacin (de semi-crculos).

Este tipo de escala comparativa ha sido incorporada en los diseos de algunas reglas milimtricas. Usualmente el rango de dimetros caractersticos cubre pupilas pequeas a lentes blandos grandes en pasos de 0.5mm Despus de medir el DHIV podremos elegir cualquiera de las dos opciones siguientes: 1.- Adicione 2mm al DHIV y seleccione de la caja de lentes de prueba el dimetro ms cercano.

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Estos resultados de los tres mtodos sugieren un RZOP de 8.50 y 8.70, sin descartar 8.60. Ya que la gama de RZOP de todos los fabricantes de lentes de contacto es amplia y los podemos encontrar de 8.30, 8.40, 8.50, 8.60, 8.70; debemos seleccionar para este ejemplo, desde 8.50, 8.60 u 8.70; de acuerdo a la compaa fabricante que decidamos elegir.

Guas de adaptacin
Las guas de adaptacin distribuidas por los fabricantes tienen la funcin de facilitar la adaptacin, pero son exclusivas para los diseos y materiales de sus productos, es decir, la recomendacin de los parmetros de sus productos para una curvatura corneal, no pueden ser aplicables para otra compaa. En trminos generales presentan las indicaciones precisas para elegir el lente de prueba de acuerdo a la lectura queratomtrica del paciente. Los dimetros de todos los lentes de las diversas guas de adaptacin son: 13,5 14, 14.2, 14.4, 14,5 milmetros, en diseos esfricos.

III. Poder de vrtice posterior (PVP)

Deber seleccionarse el PVP del lente de prueba ms cercano al resultado de la graduacin, calculando previamente el poder al vrtice. Lo anterior es altamente recomendable en graduaciones altas, recordemos que el diseo de los lentes cambia con respecto al PVP. Recuerde anotar la sobre-refraccin sobre el lente de prueba, para la solicitud del lente final.

IV. Espesor del lente

Al hablar del espesor en lentes de contacto existen dos extremos. Los lentes gruesos interactan ms con los prpados y por lo tanto se mueven ms al parpadeo. Los lentes gruesos o lentes con mayor espesor darn como resultado una mayor descentracin. Los lentes muy delgados, especialmente si sus bordes son tambin muy delgados, interac-

tan menos con los prpados y tienden a moverse menos. Los lentes delgados y/o lentes con bordes muy delgados se centrarn mejor y sern ms cmodos. Por su flexibilidad, los lentes muy delgados se amoldan muy cercanamente la forma de la crnea, de tal manera, que la muy delgada pelcula lagrimal post-lente dificulta el movimiento del lente (la delgada pelcula requiere una fuerza de desplazamiento que es inversamente proporcional al espesor de la pelcula (Hayashi, 1977). Estos lentes se mueven poco con cada parpadeo. Por su reducido movimiento, los lentes delgados y muy delgados presentan pocos parmetros de adaptacin (incrementos). Esto es porque los pasos que usualmente son clnicamente significativos, no producen los cambios que esperaramos de estos lentes sobre la crnea. La diferencia clnica entre adaptar un lente grueso y uno delgado lo apreciar un adaptador entrenado, por lo tanto no deber buscarse un comportamiento similar entre diferentes tipos de espesor. El efecto del PVP en el espesor final, especialmente en graduaciones altas negativas, no debe ignorarse. El incremento de la rigidez de la periferia de estos lentes altera el comportamiento del lente y tiende a que el lente se adapte ms ajustado. El espesor central de los lentes se puede clasificar de la siguiente manera: En lentes esfricos y negativos: < 0.06mm, ultra-delgado 0.06 - 0.10mm, delgado 0.10 - 0.15mm, estndar 0.15mm, grueso (obsoleto). Dentro de las series de las diversas compaas fabricantes, los lentes tricos y positivos definen su espesor central de acuerdo al PVP y el diseo del lente. Adicionalmente, el trmino hiper-delgado ha sido utilizado en lentes con espesores de 0.035 a 0.04mm, pero esta descripcin no ha ganado amplia aceptacin. La seleccin sobre qu espesor central

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utilizar, est directamente relacionada al Dk/t adecuado para las necesidades el paciente en un uso determinado. Sin olvidar que la manipulacin del lente tiene que ser ms cuidadosa con un menor espesor.

V. Contenido de agua
La eleccin final del contenido de agua de un lente de contacto es para otorgar mayor transmisibilidad de oxgeno a la crnea del paciente. Sin olvidar el compromiso de la manipulacin por parte del paciente y la duracin de estos lentes. En primer lugar, debemos considerar a los pacientes que debern utilizar un PVP alto, ya que tanto para poderes positivos y negativos, el espesor central y perifrico, respectivamente, es ms grande que en poderes bajos. Con un lente de mayor contenido de agua existir mayor transmisibilidad de oxgeno en las zonas del lente de mayor espesor, comparado si el lente fuera de menor contenido de agua. Para poderes bajos y un contenido de agua bajo es recomendable el uso no mayor de 12 horas al da. Si el paciente requiere un mayor horario de uso, o por sus actividades laborales tiene perodos de descanso incluyendo siesta, deberemos considerar un lente de mayor contenido de agua.

miento del lente puede ser aparente y puede depender de las propiedades fsicas originales del material del lente. Otro factor a considerar es que algunos de los lentes de alto contenido de agua son inicos, es decir, tienen baja resistencia al acumulo de depsitos.

VI. Seleccin del material

Actualmente existen dos grandes grupos de lentes de contacto hidroflicos o blandos: 1.- Los que contienen HEMA con todos los diferentes enlaces-qumicos dentro del polmero. 2.- Los nuevos materiales denominados de hidrogel de silicona. Tomando como prioridad la demanda de mayor transmisibilidad de oxgeno hacia las corneas del paciente, no se debe de dudar en adaptar lentes de hidrogel de silicona como la nica opcin teraputica. Por ejemplo, pacientes con vascularizacin y/o edema corneal con uso de lentes de HEMA por ms de 5 aos, en menores de 12 aos y ametropas importantes o por cuestiones de estudio y/o laborables, donde el uso de lentes de contacto por ms de 16 horas al da es muy comn.

VII. Evaluacin del lente de prueba

Perodo de estabilizacin del lente de prueba
La evaluacin del lente de prueba deber ser registrada despus de un perodo de 5 minutos que es un tiempo suficiente para su estabilizacin, pero depende del contenido de agua, PVP y qumica del material. El contenido de agua puede influenciar los parmetros del lente y por lo tanto su adaptacin. Los lentes de alto contenido de agua y poderes altos toman ms tiempo para estabilizarse. A veces, un mayor tiempo de estabilizacin puede ser necesario para evaluar la adaptacin del lente y/o como se ha adaptado el paciente al uso de los lentes.

Efecto de cambiar el contenido de agua

Cualquier factor que afecte la rigidez del lente altera el comportamiento de la adaptacin del lente. Una menor rigidez incrementa el moldeo del lente sobre la crnea, la cual adelgaza la pelcula lagrimal post-lente y por ende se incrementa la viscosidad de arrastre en el lente. Resultando un menor movimiento. Por lo tanto, cuando el material de un lente es reemplazado por otro con un mayor contenido de agua, se espera menor movimiento. Sin embargo, para una prescripcin dada, un cambio a un material de alto contenido de agua tiene como acompaante el incremento del espesor del lente. Esto compensa algo de la rigidez perdida y tambin resulta en una mayor interaccin lente-prpado. Una pequea alteracin en el comporta-

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Qu evaluar en un lente de prueba?

1.- En posicin primaria de mirada y despus del parpadeo un movimiento de 0.2 a 0.75mm es aceptable. Esta ilustracin describe un lente blando bien centrado. La parte del lente que sobrepasa el limbo es normal para este tipo de lente; y an, con el movimiento deseado del lente en el ojo, el cubrimiento corneal debe mantenerse en todas las posiciones de mirada.

Movimiento retardado del lente en mirada primaria y/o descentracin en mirada primaria
Con los ojos en posicin de frente hacia delante (llamado posicin primaria de mirada) el paciente es instruido a mantener la posicin de sus ojos y no parpadear.

Lente demasiado flojo.

Un lente que est demasiado flojo, generalmente se mover excesivamente y no se centrar bien.

El movimiento retardado del lente es comnmente evaluado despus que el paciente mira hacia arriba.

Lente apretado. Lente demasiado flojo.

Este es un ejemplo de una adaptacin muy floja que no slo se descentra significativamente en la mirada hacia abajo, sino que adems no cubre completamente la crnea. Es probable que en la posicin de mirada hacia arriba el lente se deslice casi completamente fuera de la crnea. Este lente es ciertamente incmodo y la visin estar afectada.

Lente flojo.

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2.- La posicin y el movimiento del lente despus del parpadeo en las siguientes posiciones de mirada: Mirada lateral. Movimientos oculares laterales rpidos y extremos

Mirada lateral, versiones laterales

Dirigir la fijacin lateralmente o fijacin alternada rpida (de derecha a izquierda) puede revelar mucho acerca del comportamiento de adaptacin de los lentes. De gran inters es cualquier tendencia de los lentes a descentrarse o de los lentes a posicionarse y de movimiento retardado al movimiento del ojo. Un excesivo o retardado movimiento puede indicar que el lente est demasiado flojo o plano. La ausencia de movimiento posterior del lente, al movimiento del ojo o su descentramiento puede significar que el lente est demasiado ajustado.

Cuando se realiza este examen es importante mantener el margen rectangular posterior del prpado contra el globo de tal manera que el lente pueda ser manipulado adecuadamente. Lo que se desea es un desplazamiento fcil del lente a lo largo o sobre la crnea mientras que el ojo se encuentra en posicin primaria. Una vez que la manipulacin del prpado cesa, se espera que el lente rpidamente y de manera segura se recentre en la crnea. Si el lente presenta dificultad para desplazarse, y luego tarda en recentrarse, se puede asumir que la adaptacin del lente tiene tendencia a estar ajustado. Si el lente tarda en regresar por completo entonces la adaptacin est ajustada a muy ajustada.

Prueba de Push-up.

Necesidad de cubrir el dimetro total corneal

Existen tres razones por las cuales debemos garantizar que el lente ideal deba cubrir la totalidad del dimetro corneal. 1.- ptica: Un lente descentrado, cuando se amolda a la forma de la crnea, puede afectar el rendimiento ptico, adems de presentar algunas zonas de adelgazamiento localizados de la pelcula lagrimal post-lente y algunas regiones de mayor presin de apoyo del lente. 2.- Mecnica: El cubrir la totalidad de la crnea en cualquier posicin de mirada garantiza evitar traumatismo por el movimiento del lente.
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Lente con demasiado desplazamiento.

3.- Evaluar la prueba de Push-up. Consiste en mover el lente de contacto hacia arriba utilizando el prpado inferior con el dedo ndice o pulgar.

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La comodidad de este tipo de adaptacin se debe al nulo roce de la orilla del lente con el limbo esclerocorneal. 3.- Fisiolgica: La exposicin corneal puede llevar a incomodidad por desecacin en las reas expuestas. Debido a la prdida de la fase acuosa de la lgrima por evaporacin. El adelgazamiento de la pelcula lagrimal debido al menisco en el borde del lente puede tambin afectar las reas expuestas (un mecanismo similar explica la tincin en 3 y 9 horaria con lentes RPG). La prdida de la fase acuosa puede llevar a una contaminacin lipdica de la capa de mucina, afectando potencialmente la humectacin del ojo.

Qu es inaceptable?
Existen situaciones que son inaceptables en la adaptacin de lentes de contacto hidroflicos esfricos y que debemos descartar en pacientes propios o externos. 1.- Borde del lente ondeado/arrugado. ste es un signo obvio de un lente cuya adaptacin est demasiado floja (el sistema de iluminacin de la lmpara de hendidura o una linterna, dirigida oblicuamente desde afuera hacia el borde del lente descubrir algn borde evertido). 2.- Indentacin conjuntival es indicativo de un lente cuya adaptacin est demasiado ajustada.

dejada en la conjuntiva y deja de manifiesto las clulas epiteliales daadas causadas por la excesiva presin del borde del lente. 3.- Descentracin excesiva que induce exposicin corneal. Esta es una caracterstica comn de una adaptacin de lentes planos/ flojos. 4.- Movimiento excesivo que produce disturbios visuales, por ejemplo, visin pobre o fluctuante. Esto sugiere una adaptacin que est floja. 5.- Ausencia de movimiento an cuando el examen de push-up sea satisfactorio. Mientras que el examen de push-up sugiere una adaptacin satisfactoria, la imposibilidad de los movimientos de los prpados y los ojos para producir algn movimiento en el lente puede resultar en estancamiento del postlente lagrimal. 6.- Movimiento excesivo del lente, especialmente en graduaciones altas, puede resultar en disturbios de la visin que incluyen cambios en la imagen y fluctuaciones de la calidad visual. 7.- Constriccin del flujo sanguneo de los vasos conjuntivales peri-limbales bajo la periferia del lente. Esto incluye el blanqueamiento de los vasos bajo el borde del lente y/o un peldao en el calibre de los vasos sanguneos que coincide con el borde del lente. 8.- Enrojecimiento Conjuntival Engrosamiento de los vasos, as como dilatacin de los vasos bajo la periferia del lente, son claros en esta imagen. Estos son signos clnicos comunes de lentes excesivamente ajustados.

La imagen muestra el resultado de la indentacin conjuntival despus de la remocin del lente. La fluorescena sdica llena la depresin

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Pequeo movimiento del lente y blanqueamiento bajo el borde del lente, son indicativos de un lente ajustado.

Decisiones finales
1.- Poder de Vrtice Posterior para lentes hidroflicos esfricos: Se debe recomendar el uso de lentes esfricos siempre y cuando se cumpla la regla de 4:1; es decir, el componente esfrico de una graduacin final con astigmatismo, es 4 veces mayor el componente esfrico sobre el componente cilndrico. De esta manera se garantizar una visin aceptable. Esta regla prctica no puede ser aplicada en casos en los cuales la magnitud del cilindro es de 1.50 D en adelante. 2.- Una AV reducida puede ser aceptable para algunas situaciones sociales de uso, ocupacionales y ocasionales. Algunos usuarios tienen mayores expectativas que otros y comprometerlas puede ser inaceptable para ellos. 3.- Los resultados de un estudio con lentes desechables de hidrogel demuestran claramente que la gama de parmetros que tiene cada compaa para estos lentes permite a la vasta mayora de usuarios potenciales de lentes de contacto (con graduaciones esfricas) a ser adaptados exitosamente. Respuestas correctas al cuestionario del artculo Exmenes preliminares de rutina publicado en la revista anterior: 1. b 2. c 3. a 4. a 5. c

2. () La seleccin final de disminuir el espesor central en una readaptacin es: a). Proporcionar mayor transmisibilidad de oxgeno. b). Mejorar el diseo del lente. c). Obtener menor movimiento del lente sobre la crnea. 3. () Al evaluar un lente de prueba de 8.4 de RZOP se observa ajustado. Cul es el paso a seguir? a). Solicitar un lente final con mayor porcentaje de agua. b). Reducir el espesor final. c). Probar un lente de 8.7 de RZOP 4. () Durante una visita de seguimiento, es inaceptable que: a). El paciente manifieste que duerme durante perodos cortos con lentes de contacto. b). El lente de contacto en movimientos laterales no cubre la crnea. c). Uso mayor a las 14 horas por da. 5. () El lente de contacto deber cubrir la totalidad de la crnea por tres razones, excepto: a). ptica. b). Mecnica. c). Esttica. d). Fisiolgica.

Bibliografa
Mdulo 3 de la Asociacin Internacional de Educadores en Lentes de Contacto. Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005. Gua de adaptacin de Bausch and Lomb 2006. Gua de adaptacin Ciba Visin 2006. Gua de adaptacin de Cooper Vision 2007. Gua de adaptacin de Johnson and Johnson 2007

Cuestionario
1. () La filosofa general de adaptacin de

lentes de contacto blandos en relacin al RZOP es: a). Ms cerrado que la queratometra ms plana. b). Ms plano que la queratometra ms plana.

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