El Ejercicio Actual de la Medicina

Seminario

EL MEDICO ANTE LA SOCIEDAD

Dr. A. Francisco J. Smano Guerra

Regresa "La medicina moderna est fundamentada en la ciencia, en tanto que la medicina medieval era menos poderosa era ms importante, pues se basaba en la tica." John Herman Randall Conforme la sociedad se mueve hacia una poca basada en conocimientos, caracterizada por una gran riqueza en informacin, avances cientficos, proliferacin de la tecnologa y una orientacin corporativa, la profesin mdica est siendo transformada. A pesar de ello el perfil de nuestra formacin profesional contina basado en el conocimiento y aprendizaje de las destrezas indispensables de diagnstico y tratamiento, cuyo objetivo primordial sea el de ayudar al ser humano a recuperar su salud, prevenirle de enfermar as como brindar el apoyo espiritual y moral que le permita, tanto al individuo como a sus seres queridos, transitar con optimismo y esperanza o resignacin a travs de su padecer. Prcticamente desde la fundacin de nuestra profesin hemos dado por hecho la relacin entre los pacientes y nosotros como un acto de autonoma mutua, fortalecido por la confianza, resguardado por la tica profesional y cobijado por la calidez del trato humano. Entretanto descuidamos otros aspectos, permitiendo que a nuestras espaldas y a las de la sociedad se desarrollara un "monstruo corporativo", hoy conocido como el complejo industrial y comercial de la salud, cuyos intereses se cifran principalmente en el producto econmico de la atencin a la salud (1). De tal manera que actualmente interviene en su estructura:

La Industria Farmacutica La de Equipos Mdicos y la de la Construccin. Las Compaas Aseguradoras. Las Agencias de Publicidad Los Bufetes Jurdicos y de Contadores. Las Asesoras Administrativas Los Hospitales, los Laboratorios Clnicos y los Gabinetes de Diagnstico

Los milagros de la medicina moderna, debido entre otros, tanto al desarrollo tecnolgico como al considerable provecho por los intermediarios, cuestan caros. Esto la ha tornado en un mercado que resulta atractivo para los inversionistas, quienes a su vez la han transformado en un gran negocio (2). En una poca en la que se argumentan los lmites de los recursos econmicos, quienes pagan por la atencin a la salud, -los patrones, los gobiernos y las compaas aseguradoras-, buscan estrategias para administrar los gastos, exaltando temas como la eficiencia y su relacin con el costo. Otros hablan de la "medicina basada en la poblacin" como el nico modelo justificable, en donde la prioridad debe ser el grupo y no necesariamente el individuo (3,4). Generalmente quienes promueven este paradigma no son

los pacientes; el enfermo y sus seres queridos slo desean la mejor atencin posible. Como consecuencia, el papel del paciente y su doctor, tradicionalmente los protagonistas centrales del acto mdico, ha sido relegado a un plano no prioritario en donde las grandes decisiones los rebasan, stas las estn llevando a cabo los administradores y los empresarios. Los mdicos, movidos por la tica de otorgar prioridad a los pacientes, nos encontramos atrapados en la mitad y obviamente descontentos. Buscando una frmula para intentar responder a este dilema, algunos estudiosos de la tica la encontraron inscrita en los orgenes del carcter de la profesin mdica (5). La palabra profesin proviene del vocablo latn "professio", que significa hacer una declaracin pblica, declaracin que adems implica la fuerza de una promesa. A eso se debe que las profesiones estn integradas por grupos que han declarado de manera pblica que sus miembros actuarn de cierta manera y que tanto el propio grupo como la sociedad podrn disciplinar al que as no lo hiciera. Nuestra profesin debe ser primero, el guardin de un cmulo de conocimientos que siendo en su origen intelectuales se complementan con la experiencia de la prctica diaria; conocimientos y experiencia que debern a su vez ser transmitidos a las siguientes generaciones como parte del privilegio de ser sus maestros. En segundo lugar, para poder mantener su integridad, nuestra profesin deber establecer estndares para la enseanza, la licenciatura, el entrenamiento de posgrado y la certificacin del mismo. Su esencia debe residir en el autogobierno y en la rendicin de cuentas por la conducta entre nuestros colegas. De no hacerlo as, nos arriesgamos a entregar su control en manos ajenas. Es por ello que en beneficio de la sociedad a la que servimos, los profesionales de la medicina tenemos la obligacin de actuar como nuestros propios "vigilantes". A los miembros de la profesin corresponde finalmente valorar el desempeo y el servicio que otorgamos por encima de la recompensa personal. Este estilo de vida profesional deber ser transmitido a los alumnos y a todos los mdicos jvenes a travs de nuestra propia conducta, con el ejemplo de todos los das. Habremos por tanto de ensearlo ms an que cualquiera de los procesos de la administracin de la medicina (6). En los Estados Unidos de Norteamrica, en el ao de 1990, el Consejo de Medicina Interna incorpor otros valores a los componentes tradicionales que conforman la esencia de los conocimientos y destrezas clnicas, y que hoy se consideran parte del requisito necesario para acreditar la personalidad del mdico (7). El centro del profesionalismo, afirman, debe consistir, de todas aquellas actitudes y comportamiento que permitan mantener el inters del paciente por encima del inters personal del mdico. El profesionalismo requiere que el mdico aspire a la excelencia en las siguientes reas:

Altruismo: implica que el mdico est comprometido a actuar en el inters de los pacientes, por encima del suyo propio. Rendicin de cuentas: significa que el mdico debe responder ante los pacientes y la sociedad en temas que conciernen la salud pblica. Excelencia: a la cual se aspira con el compromiso del mdico a toda una vida de constante aprendizaje. Representacin de los intereses del paciente: que tiene que ver con el deber fiduciario del mdico hacia su paciente, ya que su relacin est basada en la confianza. Deber: por el que el mdico se obliga a estar disponible y responder cuando se encuentre de guardia, aceptando el compromiso de servir a su profesin y a la comunidad. " Honor e Integridad: significan que el mdico se compromete en su interaccin con los pacientes y sus colegas a actuar con honestidad, franqueza y justicia. Respeto hacia los dems: demostrndolo a los pacientes, sus familiares, as como a los otros

mdicos y miembros de su equipo de trabajo incluyendo a las enfermeras, los mdicos residentes, internos y estudiantes de medicina. Todas ellas, al ser adoptadas por los preceptores y maestros pasarn a formar parte integral de sus actitudes, comportamiento y destrezas en la atencin a los pacientes. La excelencia tcnica y las pericias clnicas son aspectos clave del profesionalismo mdico, pero no son ms importantes que las cualidades cruciales de integridad, honestidad, respeto, compasin, honor y altruismo. Para el buen funcionamiento de los principios que integran el profesionalismo mdico se requieren adicionalmente tres elementos fundamentales (8): 1. La devocin al servicio de la atencin mdica 2. La profesin pblica de sus valores y 3. El equilibrio de los valores profesionales en relacin con los de la sociedad. Junto con las actividades del sector privado, del pblico o del gobierno, el profesionalismo debe constituir la piedra angular de cualquier sociedad estable. Por esa razn, el profesionalismo es considerado como una fuerza estabilizadora y de proteccin moral en las sociedades (9). No obstante, los cambios que se estn generando en la atencin a la salud, requieren considerar algunos otros aspectos que han sido omitidos y que debern complementar el esfuerzo de un profesionalismo que sea relevante para la prctica actual de la medicina, por ejemplo (10):

Los Colegios, las Asociaciones y los Consejos, debieran requerir del mdico ms que recomendar, el servicio gratuito a los grupos ms vulnerables de la poblacin como uno de los requisitos para mantener su acreditacin. Las Asociaciones Profesionales, a travs de formar alianzas entre ellas mismas y con grupos sociales, pueden alcanzar metas que ninguno lograra por separado. En los programas de enseanza en las Escuelas de Medicina se deben incluir conferencias sobre profesionalismo, para proveer adems de las destrezas diagnsticas y teraputicas tan importantes, aquellas relacionadas con la representacin y defensa de los intereses sanitarios de la comunidad. La profesin mdica organizada debiese alentar y proteger entre sus propios miembros la conducta de la denuncia, para impedir la innecesaria y potencialmente nociva participacin de individuos ajenos en la identificacin y divulgacin de los problemas. Las organizaciones profesionales podran ser persuadidas a expandir su agenda de actividades para dedicar tiempo y recursos al llamado cabildeo, participando en grupos de presin e influencia ante los legisladores y las autoridades, en representacin de los intereses de los pacientes y los de la profesin mdica. Habra que imaginar la respuesta del pblico si nosotros acturamos en defensa de ellos, movidos por una amplia visin profesional, desinteresada pero preocupada por su bienestar. Las Asociaciones, Sociedades, Colegios y Escuelas, as como los Hospitales de enseanza, debiramos adoptar polticas que tiendan a minimizar la influencia de la Industria Farmacutica y la de sus representantes.

De una manera u otra, el compromiso implica que el mdico debe hacerse presente en las tareas polticas de la atencin a la salud en Mxico. No parece haber alternativa, si los miembros de la profesin mdica no nos comportamos con profesionalismo, estaremos poniendo en peligro el tradicional contrato social con el pblico. Slo a travs de sta conducta podr nuestra actividad merecer el respeto y la autonoma que la sociedad nos ha otorgado. De no apegarnos a estos principios, estaremos arriesgndonos a ser convertidos en "mercaderes" carentes de alguna filosofa (11).

Por otro lado, la profesin mdica no debe oponerse a la participacin del capital privado en las tareas de la atencin a la salud de la sociedad, siempre y cuando stas se lleven a cabo como un compromiso de solidaridad social, apegado a los principios del profesionalismo mdico y con un respeto irrestricto a los derechos de los pacientes. El llamado complejo industrial y comercial de la salud requiere ms que una regulacin de una reestructuracin, en donde su objetivo principal sea el de rehabilitar su finalidad real, que sea no la de distribuir los beneficios ms elevados a sus inversionistas sino la de innovar, crear riquezas, ofrecer productos y servicios que la sociedad necesite. Sin embargo, en fechas recientes en Mxico se reform la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LGISMS), legalizndose con ello el establecimiento de las llamadas Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud (ISESS), las que en otros pases se han desarrollado mediante estrategias legales pero perversas, bajo el amparo de leyes de carcter mercantil, con el propsito fundamental de producir grandes dividendos a sus inversionistas en detrimento de la salud de la sociedad (12,14). Estos modelos de atencin a la salud conocidos en su pas de origen, los Estados Unidos de Norteamrica, con el nombre de Medicina Administrativa (Managed Care), son corporativos por su propia naturaleza, terminologa y orientacin. Los valores corporativos se basan en: ganancias, competencia y responsabilidad hacia los accionistas. Todos ellos aunque respetables en el mundo de los negocios, no constituyen los valores de un mdico. La tica profesional del mdico incluye: servicio, representacin de los intereses del paciente, altruismo y humanismo como principios fundamentales. El foco de su conducta debe centrarse en las necesidades de los pacientes y no en el acuerdo de negocios o en el contrato, ya que el primer objetivo en el que se basa su papel deber ser la preservacin de la confianza en su mdico. La confianza es un principio fundamental de la relacin entre pacientes y mdicos, no nicamente por su valor terico intrnseco, sino porque se encuentra en el centro mismo del acto teraputico. Al crear conflictos de inters, al comprometer la lealtad del mdico con su paciente, stas empresas destruyen la confianza, vulnerando la esencia de la relacin entre ambos (12, 13, 14). Los intentos para transformar el binomio paciente-mdico en una relacin de negocios, amenazan no nicamente al mdico como profesionista sino tambin al individuo como paciente. Esta es la real e intolerable amenaza por la que se ha desatado un movimiento para proteger los derechos del individuo enfermo. Con esta corriente se pretende no solamente preservar la relacin mdico-paciente en general, sino que se busca tambin eliminar los conflictos de inters financiero, que son los ms amenazantes para el vnculo entre ellos. La clave fundamental para comprender la importancia de los derechos del paciente en el modelo de atencin a la salud conocido como Medicina Administrativa y sus variantes "tropicalizadas", que ya operan en varios pases latinoamericanos, reside en captar la finalidad de stos sistemas en transformar al paciente en un consumidos. Desde un punto de vista estricto, los individuos podran ser identificados como consumidores de planes de atencin a la salid, con la condicin de que tuviesen la facultad de elegir una pliza tomando en consideracin no slo el costo sino la cobertura y la calidad de la misma. Sin embargo, la seleccin de uno de stos planes de atencin mdica prepagada, habitualmente la hacen el patrn y no el empleado, y an cuando no fuese el caso, la alternativa depende de la capacidad adquisitiva de cada sujeto, sin que ste pueda tomar en consideracin la amplitud de cobertura ni tampoco la calidad. Asimismo, tambin es fundamental distinguir que no es lo mismo ser un consumidor de un plan de salud, que ser un consumidor de atencin a la salud. Prcticamente en cualquier circunstancia, es el paciente, el ser enfermo y vulnerable por su padecimiento o incapacidad y no el consumidor quien busca la ayuda del doctor. Por ello es que la relacin entre el paciente y su mdico (el que el paciente libremente elija), es

una relacin en la que la confianza es parte esencial (15). A travs de promover la proteccin a los derechos de los individuos enfermos, se pretende cambiar el poder, no de los mdicos y hospitales hacia los pacientes, sino de las compaas aseguradoras, de las ISESS y de las instituciones de atencin a la salud hacia los pacientes y sus doctores, que son los protagonistas centrales del acto mdico. Si logramos promulgar una legislacin al respecto, estaremos protegiendo a todos los miembros de la sociedad, no solo a aquellos que sean miembros de un plan de salud. En Mxico, los Derechos Humanos estn protegidos por la Constitucin Poltica, por la Ley General de Salud y por la adherencia de nuestro Pas a diversos instrumentos internacionales, de los cules el ms conocido es la Declaracin Universal de Derechos Humanos, emitida por la Organizacin de las Naciones Unidas en 1948 (16). Los derechos del paciente han sido expresados en diversos documentos; el ms difundido es el que fue adoptado por la 34a. Asamblea de la Asociacin Mdica Mundial en la ciudad de Lisboa en Portugal en el ao de 1981, conocida por ello como la "Declaracin de Lisboa". Estos derechos han sido recientemente enmendados a la luz de los principios de biotica en el ao de 1995 durante la Asamblea Anual de la Asociacin Mdica Mundial realizada en Bali, Indonesia. Los mdicos en Mxico, a travs de sus Colegios legalmente constituidos y congregados en la Federacin Nacional de Colegios de la Profesin Mdica (FENACOME), tomando en consideracin:

Que las condiciones actuales de nuestro Sistema Nacional de Salud as como las tendencias al futuro, sealan la necesidad de una reforma al mismo. Que la salud toca los ms profundos valores y derechos, los que tienen que ver con la dignidad humana. Que la reciente reforma a la LGISMS en nuestro Pas, promueve el establecimiento de las ISESS, mismas que en otros pases se han podido desarrollar basndose en estrategias legales pero perversas, transgrediendo los derechos humanos de los pacientes, y Que la reglamentacin para las ISESS, como propuesta por el Comit ad hoc integrado por miembros de la FENACOME y de las Academias Nacional de Medicina de Mxico y Mexicana de Ciruga, como asesores para la Secretara de Salud, y que fue elaborada con el propsito de garantizar la proteccin a los derechos de los pacientes, no se acept en algunos de sus aspectos esenciales, argumentndose conflictos con leyes de carcter mercantil bajo las que se encuentran amparadas las compaas aseguradoras.

El 11 de Noviembre del ao 2000, durante la XXXI Reunin Anual de la FENACOME en la Ciudad de Campeche, unnimamente todos sus delegados, se pronunciaron a favor de promover ante la sociedad, las autoridades y el Poder Legislativo de la Nacin, una iniciativa de Ley que a nivel de nuestra Constitucin Poltica ampare los Derechos de los Pacientes, fortalecindose con ello el Derecho a la proteccin a la salud de los mexicanos. Con ese propsito se elabor y public un documento titulado La Declaracin de Campeche, para ser presentado ante los Miembros del Honorable Congreso de la Unin, con el propsito de que sea enriquecido a travs de un amplio debate pblico y legislativo. La Reglamentacin de estos Derechos deber ser detallada posteriormente e incluir algunos aspectos fundamentales como son: 1. El derecho a una atencin mdica de buena calidad

2. El derecho a la libertad de eleccin 3. El derecho a la autodeterminacin. Dentro de este debern estar considerados los derechos de los pacientes en estado de inconsciencia y los de aquellos legalmente incapacitados 4. El derecho a la informacin, la cual deber ser oportuna, completa y comprensible 5. El derecho a la confidencialidad 6. El derecho a la educacin sobre la salud 7. El derecho a la dignidad 8. El derecho a la atencin religiosa Los integrantes de la profesin mdica debiramos estar de acuerdo en que se podr llamar consumidores a quienes compren seguros mdicos y miembros o derechohabientes a los que se afilien a planes de atencin a la salud, pero por encima de todo debemos reconocer que el individuo enfermo que busca atencin mdica es un paciente con derechos que deben ser protegidos. Una Legislacin que proteja los derechos de los pacientes, puede y debe proteger tambin a los consumidores o miembros de seguros de atencin. Pero el propsito fundamental deber ser el proveer a todos los mexicanos con derechos elementales en el momento que ms los necesitan, cuando se encuentran enfermos y necesitan atencin mdica. Hoy que la prctica de nuestra profesin est siendo sometida a una profunda transformacin, en donde los servicios de salud tanto privados como pblicos transitan a travs de una coyuntura entre pasado y futuro, marcada por reformas oficiales, por retos e innovaciones organizacionales y por un incremento en la presin social. Las recientes reformas a la LGISMS han despertado la codicia y alentado el inters lucrativo de un grupo de inversionistas nacionales y extranjeros, y tambin de mdicos que quieren ser empresarios de organizaciones comerciales, anticipando la posibilidad de obtener cuantiosas ganancias, apoyados en la experiencia del modelo de salud administrada originado en los Estados Unidos de Norteamrica (17, 18). La ocasin y el campo en Mxico son propicias ya que se avanza con una reglamentacin que favorece los intereses mercantiles de estos negocios, poniendo en riesgo el futuro de la atencin mdica pblica y privada. Para quienes estamos convencidos que el paciente y su mdico (el que el paciente libremente escoja), son los protagonistas de un contrato social y no uno de negocios; para quienes tenemos claro que no somos vendedores ni agentes econmicos en un mercado libre; para quienes disfrutamos de independencia, autoridad y capacidad para autorregularnos; pero sobre todo, para quienes tenemos el invaluable privilegio de gozar de la confianza de nuestros pacientes, la que recibimos a cambio del compromiso de servir primero que nada a sus intereses, responsablemente y al menor costo posible; para todos nosotros es fundamental establecer una clara diferencia entre la prctica de nuestra profesin y cualquier otro acto que contribuya a vulnerar la relacin entre el paciente y el mdico (19). Los mdicos debiramos deliberar e intervenir responsablemente y no excluirnos de participar en el diseo del futuro de la atencin mdica en Mxico. BIBLIOGRAFIA 1. Relman, AS. The new medical-industrial complex. NEJM 1980; 303: 963-70 2. Relman, AS. The health care industry: where is it taking us? NEJM 1991; 325: 854-59 3. Hall, MA. Ethical practice in managed care: a dose of realism. Ann Int Med 1998; 128: 395-402 4. Sheldon, GF. Professionalism, managed care, and the human rights movement. Bull Am Coll Surg 1998; 83: 14-33 5. Jonsen, AR. Ethics in medicine. Professionalism. 1998, University of Washington

6. Benson, JA. The burdens of professionalism, patients' rights and social justice. The Pharos/ Winter 2000; 4-9 7. ABIM Foundation / ACP-ASIM Foundation. Medical Professionalism Project http:www.professionalism.org/mdpr2000/profess. htm 8. Snyder, L and Povar, G. Medical ethics, Professionalism and the changing practice environment. Ethics and Human rights Committee, American College of Physicians. January, 1999 9. Wynia, MK. Medical professionalism in society. NEJM 1999; 341: 1611-1616 10. Rothman, DJ. Medical professionalism. Focusing in the real issues. NEJM . 2000; 342: 1283-1286 11. Freidson, E. Professionalism and lstitutional ethics. The American medical . ethics revolution. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999 12. Smano, AFJ. Los derechos de los pacientes en los nuevos modelos de atencin a la salud. An Med Hosp ABC 2000; 45: 93-95 Regresa