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SIMPTICO CERVICAL:
1.- Generalidades: Representa la segunda neurona de la cadena simptica. Contribuye a inervar los pares craneales de la extremidad ceflica y a los pares raqudeos. 2.- Estructura: La cadena simptica a nivel cervical se compone de tres ganglios y un cordn intermedio: 2.1.- Ganglio Cervical Superior: Es el ms grande de los tres. Mide entre 4-5 cm. Se localiza a nivel de C2-C3. Se encuentra por atrs del paquete vasculonervioso del cuello y por delante del msculo largo del cuello, el cual est cubierto por la aponeurosis cervical profunda. Su rama ms importante es el nervio cardiaco superior. Entre sus trastornos y funciones estn:

Miosis: pupila contrada (cuando su accin est disminuida). Midriasis: pupila dilatada (cuando su accin est aumentada). Ptosis palpebral: cada del prpado. Enoftalma. Sndrome de Horner: enoftalma, miosis, ptosis palpebral.
2.2.- Ganglio Cervical Medio o Ganglio de Haler: Se encuentra a la altura del tubrculo de Chassaignac. Puede no existir o ser doble. A veces es perforado por la arteria tiroidea inferior y se forma la llamada Asa de Drobnick (buscar ortografa de este epnimo). Las ramas ms importantes de este ganglio son:

Nervio cardiaco medio. Anastomosis con el ganglio inferior (Asa de Vieussens).
2.3.- Ganglio Cervical Inferior: Se encuentra fusionado con al primer ganglio torcico, lo que da origen al ganglio estrellado de Neubauer. Se encuentra a la altura de T1 o de las apfisis transversa de C7. Est alojado en la fosita suprarretropleural de Sebileau, la que se forma por tres ligamentos que mantienen firme al pulmn: costopleural, transversopleural y vertebropleural. El techo de esta fosa lo forma la arteria vertebral. La rama ms importante de este ganglio es el nervio cardiaco inferior. Tambin posee ramos comunicantes en el plano superficial y en el plano profundo. Las relaciones del Ganglio estrellado de Neubauer son:

Atrs: costilla, tubrculo costal, T1. Adelante: esternocleidomastoideo (sus dos fascculos). Abajo: fosita suprerretropleural de Sebileau. Arriba: arteria vertebral.
DIENTES:
Advertencia: esto es un resumen hecho por alumnos y para alumnos. Bajo ninguna circunstancia reemplaza al libro. No est exento de errores.
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1.- Anatoma: Un diente posee tres partes:

Corona: es la parte visible del diente. Est cubierta por esmalte y es sostenida en el cuello mediante la enca. Cuello: es la parte intermedia del diente. Raz: cubierta por cemento. Se encuentra sostenida en el alveolo por el paquete vasculonervioso y ciertos ligamentos.
2.- Estructura: Desde el punto de vista estructural, el diente est constituido por una serie de sustancias:

Pulpa dentaria: se encuentra en el centro del diente. Contiene una sustancia alcalina, donde est el paquete vasculonervioso. Dentina o marfil: forma a todos los dientes. Esmalte: cubre a la corona. Es ms dura que el hueso. Le da el color. Termina en el cuello. Cemento: cubre a la raz. Est unido al alveolo por ligamentos alveolodentarios.
3.- Tipos de denticin: El ser humano presenta variaciones en cuanto al nmero y tamao de dientes dependiendo de su edad:

Primera denticin: 6 meses 6 aos. Segunda denticin: 6 aos 21 aos. Termina con las 4 cordales o muelas del juicio. dentaria es 212
Un nio posee veinte dientes en total. La frmula (dos incisivos, un canino y dos premolares por cada hemimandbula).
Un adulto posee 32 dientes, es decir, 8 en cada hemimandbula 2123 (dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares por cada hemimandbula).
Vale la pena mencionar que la mandbula izquierda es 6 mm ms pequea que la derecha
4.- Anomalas y Trastornos:

Dientes supernumerarios: generalmente los dientes supernumerarios estn a la altura de los incisivos. Tambin pueden estar en el paladar, suelo de la rbita, etc. Alopecia: generalmente nios que nacen sin dientes ni pelo (origen ectodrmico). Leucemia: provoca hemorragia gingival. Avitaminosis B o escorbuto: problemas de encas, glositis, cada de dientes.
VELO DEL PALADAR:

1.- Generalidades: El velo forma el istmo de las fauces que es un arco que separa la boca de la orofaringe. El paladar tiene un pilar anterior (glososestafilino) y otro posterior (faringoestafilino), dejando una cavidad (fosa amigdalina), donde se aloja la amgdala. Atrs est el espacio retroamigdalino, mientras que por encima est la fosa supraamigdalina, donde puede producirse el divertculo de Tortual.
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En la cara posterosuperior hay tejido linfoideo que puede hipertrofiarse en los nios (adenoiditis). 2.- Anatoma: 2.1.- Aponeurosis del velo: Es el centro y le permite la insercin de msculos. 2.2.- Msculos: El velo del paladar est formado por cinco msculos. Dos son pares y uno impar (no lo es, pero est en el centro) y se le llama msculo nico (palatoestafilino o cigos de la vula, que se inserta en la espina nasal posterior). Los msculos pares son: periestafilino externo e interno, glosoestafilino, faringoestafilino.
Periestafilino externo viene de la fosita escafoidea, mientras que el periestafilino interno viene del peasco, que terminan expandiendo sus fibras a la altura de la espina nasal posterior (apfisis piramidal del palatino). Ambos contraen y dilatan la trompa de Eustaquio para ventilar el odo medio, en el momento de la deglucin. El externo contrae, mientras que el interno dilata. Glosoestafilino: desde el velo y se abre sobre la base de la lengua. Faringoestafilino: forma el pilar posterior. Llega hasta abajo, casi hasta la altura del cartlago tiroides.
2.3.- Mucosa: Es distinta en la cara anteroinferior (1) que en la posterosuperior (2). La (2) mira a la rinofaringe, y tiene un epitelio cilndrico ciliado de color rojizo debido a la gran irrigacin sangunea. En cambio (1) posee un epitelio poliestratificado, es ms plida. 3.- Linfticos: El velo tiene linfticos superficiales y profundos, que a su vez se clasifican en aferentes y eferentes. Los eferentes generalmente drenan en la cadena de los linfticos del vientre posterior del digstrico, que luego va hacia la cadena yugular interna 4.- Anomalas y Trastornos:
Dimorfismo del velo: divido en dos. Se produce cuando hay paladar hendido.
5.- Irrigacin: Arterias palatinas, que son ramas de la esfenopalatina que es rama de la maxilar interna. Tambin por la palatina ascendente (rama de la facial), que da origen a la arteria tonsilar y farngea inferior. 6.- Inervacin: Es inexacta. Bsicamente por el maxilar inferior y superior (trigmino). Tambin por el glosofarngeo, que inerva al periestafilino externo. El espinal (rama interna, que va al ganglio plexiforme) tambin inerva con motricidad.
AMGDALAS
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1.- Generalidades:

Formadas por tejido linfoideo. Se encuentran entre los dos pilares. Est en el espacio maxilofarngeo, en la porcin preestlea. En un adulto miden 2.5 cm x 1.5 cm x 1 cm. Pueden ser ssiles o pediculadas. Es una defensa a la entrada de patgenos. La primera parada de un proceso infeccioso es la amgdala. Adems, hay otros tejidos linfoides que forman el circuito de Waldeyer (formado por la amgdala farngea, amgdala tubrica, tejido linfoideo del velo y termina en las amgdalas palatinas y de aqu a las amgdalas linguales).
2.- Anatoma: Est en relacin con el ngulo de la mandbula.Cada amgdala posee dos caras, dos bordes y dos polos.
Cara interna: en contacto con la amgdala del otro lado. Posee huecos (criptas), que llegan a la cara externa y le dan una apariencia de cedazo. Cara externa: mira a la faringe. Aqu est la cpsula amigdalina, que est pegada al tejido amigdalino, e incluso le mete prolongaciones y la divide en lobulillos. Esta cpsula separa a la amgdala del constrictor superior de la faringe. Tambin est el nervio Glosofarngeo, pegado al pilar posterior, terminando en al agujero ciego de la lengua. En relacin con el msculo amigdalogloso. Mediante el constrictor superior de la faringe entra en relacin con la cartida externa y con la facial (mayoritariamente). Polo superior: en relacin con fosita supratonsilar. Hay un espacio en el que se puede formar el divertculo de Tortual. Polo inferior: se encuentra el pedculo vasculonervioso de la amgdala (arteria, vena y nervio tonsilar).
3.- Anomalas y Trastornos:

Generalmente, si el nio nace sin pilar posterior, no tiene amgdalas. El Estafilococo Beta hemoltico variedad A en la escala de Lansing, puede causar daos severos.
GLNDULAS SALIVALES:
Existen dos tipos de glndulas salivales: mayores y menores. Las mayores son tres: submaxilar, sublingual y partida. Las menores son ms numerosas, y entre ellas podemos mencionar las glndulas linguales, las palatinas, etc. El ganglio submaxilar controla la secrecin de estas glndulas, que est inervado por el nervio lingual (rama del maxilar inferior, rama del V).
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Color
Peso Tipo glndula Tipo de Mixta (saliva secrecin mucinosa)
Submaxilar Gris amarillento. Cuando funcionan se tornan ms rojas. 8 gr. de Mayor serosa
Sublingual Gris amarillento. Cuando funcionan se tornan ms rojas. 3 gr. Mayor serosa
Partida Gris amarillento. Cuando funcionan se tornan ms rojas. 24 gr. Mayor
y Mixta (saliva mucinosa)
y Mucosa o mucinosa
1.- Glndula Submaxilar: Est a flor de piel y se encuentra inmersa en el compartimiento submaxilar, el cual est formado por la aponeurosis cervical superficial. Adems, posee su propia envoltura: 1.1.- Anatoma:
Cara externa: son dos: superoexterna e inferoexterna. Por la superoexterna, se relaciona con el hueso; est por debajo del milohiodeo. Inferoexterna: aponeurosis cervical superficial, piel, cutneo del cuello y tejido celuloadiposo. Cara interna: se dirige hacia delante y hacia abajo y se relaciona sucesivamente con: vientre posterior del digstrico, estilohiodeo, pterigoideo interno, hiogloso, tendn intermedio del digstrico, milohiodeo. Se forma un desfiladero entre milohiodeo e hiogloso, por donde corre el hipogloso (XII), vena lingual, conducto de Wharton y nervio lingual (rama del maxilar inferior). Extremo anterior: sin importancia. Extremo posterior: arteria facial (puede perforarla, cruzarla, etc.), tambin la irriga la submentoniana, palatina ascendente.
1.2.- Inervacin: Nervio lingual a travs del ganglio submaxilar (sistema autnomo). 1.3.- Linfticos: Los eferentes terminan en los ganglios submaxilares, que terminan en la cadena cervical profunda. 1.4.- Conducto de Wharton: Es el conducto de desage de la glndula submaxilar. Es de color blanquecino y drena a cada lado del frenillo de la lengua. Mide 4-5 cm. Se relaciona ntimamente con el nervio lingual (primero est por fuera, luego por debajo y finalmente por dentro). Se relaciona con el lingual inferior y genis. 2.- Sublingual: 2.1.- Anatoma y Relaciones:
Forma ovoidea.
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Borde superior: mucosa bucal. Borde inferior: milohiodeo. Adentro: bordes laterales de la lengua, msculos genis, lingual inferior. Afuera: conducto de Wharton, con el hueso maxilar inferior. Extremo anterior: apfisis geni. Conductos: Rivinius, Bartholin y Walther. Sus orificios asemejan a una criba.
2.2.- Irrigacin: Arteria lingual (rama sublingual). 2.3.- Inervacin: Nervio lingual (rama del maxilar inferior, rama del V) como ganglio submaxilar. 3.- Partida: Se encuentra en la porcin preestlea y est metida en el compartimiento parotdeo, formado por la aponeurosis cervical superficial. La hoja profunda de la aponeurosis da ramas para el ramillete de Riolano, paquete vasculonervioso (cartida externa, yugular externa y neumogstrico). 3.1.- Relaciones: Relaciones intrnsecas: yugular externa, cartida externa, nv. auricoltemporal y nv. facial). Su relacin ms externa es el nv. facial. NO TIENE RELACIONES SUPERIORES INTRNSECAS. La partida tiene una prolongacin anterior (relacin con masetero) y otra interna (detrs de la faringe). La cartida se encuentra en posicin anterointerna, mientras que la yugular es posteroexterna. 3.2.- Compartimiento Parotdeo:

Cara externa: aponeurosis cervical superficial. Cara interna: faringe, paquete vasculonervioso del cuello (cartida interna, yugular interna, X). Cara superior: odo, articulacin temporomaxilar, nervio auriculotemporal (inerva a la partida). Cara inferior: tabique submaxiloparotdeo. Cara anterior: masetero, borde posterior de la rama de la mandbula, msculos pterigoideos. Cara posterior: ECM, apfisis mastoides, ramillete de Riolano.
3.3.- Irrigacin: Arteria temporal superficial.
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3.4.- Conducto de Stenon: Va sobre el masetero, se coloca sobre la bolsa de Bichat, perfora el buccinador a la altura del 2 molar superior. Mide 5 cm aprox. Su grosor es de 3-5 mm.
LENGUA:
1.- Funciones: Modulacin, deglucin, masticacin, succin y sensaciones spidas. 2.- Trastornos y variedades:

Ageusia: prdida de la percepcin de los sabores. Glositis: inflamacin de la lengua. Hipergeusia: aumento de los sabores. Ej: catadores engua. de vino. Hipogeusia: disminucin de los sabores. Lengua bfida: vrtice dividido. Lengua escrotal: en el recin nacido. Es rugosa. Lengua geogrfica: posee lneas. Lengua pilosa: lengua con pelos. Lengua saburral: es cuando est blanca por los perodos de no digestin. Leucoplasia: cncer. Macroglosia: lengua grande. Ej: nios con sndrome de Down. Microglosia: lengua ms chica de lo normal. Queiritis: es la inflamacin de los labios (boqueras). Si es en la comisura es queiritis angular.
2.- Anatoma: Posee dos porciones: oral y farngea. Estn separadas entre s por el istmo de las fauces. La lengua farngea es vertical, mientras que la oral es horizontal (forma de L). Posee dos caras: superior e inferior. Tambin posee dos bordes laterales, una base y un vrtice.
Cara Superior: posee la V lingual, la cual est formada por las papilas caliciformes (son alrededor de 9). Su vrtice est dado por el agujero ciego, el cual conecta con el conducto tirogloso de His. Est en relacin con la bveda palatina y con la faringe. Cara inferior: se encuentra en relacin con el suelo de la boca. Tiene al frenillo. A sus lados estn los agujeros de las glndulas salivales. Adems, se observan las venas raninas. Bordes laterales o alveolares: son libres. Base: en relacin con los msculos milohiodeos, genihiodeos, hueso hiodes y epiglotis. La lengua est unida a la epiglotis por repliegues glosoepiglticos (uno medio y dos laterales). Vrtice: en relacin con los incisivos.
2.1.- Mucosa Lingual: La mucosa de la lengua tiene papilas receptoras de sabores:
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Caliciformes: entre los 2/3 anteriores y el 1/3 posterior. Captan el sabor amargo. Fungiformes: con forma de setas. En la punta y bordes anteriores. Captan dulce y salado. Filiformes: en la cara dorsal de la lengua (delante de la V). Desde el surco medio hacia los bordes. Foliadas: en el borde posterior de la lengua.
2.2.- Esqueleto de la Lengua: Posee tres elementos:

Hiodes. Membrana hioglosa: sirve para la insercin de msculos. Septum lingual:
2.3.- Msculos de la Lengua: Hay dos tipos: extrnsecos e intrnsecos. Los extrnsecos se dividen en: que nacen de huesos, que nacen de rganos y los que nacen de huesos y rganos. 2.3.1.- Extrnsecos: Que nacen de huesos:
Geniogloso: es el ms grande. Se inserta en la membrana hioglosa y en el septum lingual. Es el ms poderoso. Permite proyectar y retraer la lengua. Modula las consonantes. Estilogloso: eleva la lengua y la lleva hacia atrs. Hiogloso: ceratogloso (en el asta mayor del hiodes) y basiogloso (en el cuerpo del hiodes). Termina en el septum lingual. Deprime la lengua (detrusor).
Que nacen de rganos: ayudan a la deglucin.

Palatogloso o glosoestafilino: desde el pilar anterior hasta la base de la lengua. Faringogloso: desde el constrictor superior de la faringe hasta la lengua. Amigdalogloso: desde la cara externa de la amgdala.
Que nacen de huesos y rganos:

Lingual superior: es el nico impar. Lingual inferior:
2.3.2.- Intrnsecos:
Transverso: del septum lingual hacia los bordes de la lengua.
3.- Linfticos:
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Estn los aferentes y eferentes. Los eferentes se dividen: vrtice, borde, base y centro. Terminan en los ganglios submaxilares y submentonianos, que son cuatro o cinco, dirigindose a la cadena yugular interna. 4.- Inervacin:

Motora: hipogloso mayor. Sensitiva: glosofarngeo (1/3 posterior o base) (tambin da el amargo) y los 2/3 anteriores inervados por lingual. Sensaciones spidas: cuerda del tmpano (rama del facial).
5.- Irrigacin:

Arteria lingual (rama de la cartida externa). Palatina ascendente.
GLNDULA TIROIDES:
1.- Generalidades: Es una glndula de secrecin interna que interviene en el metabolismo basal, puesto que regula la oxidoreduccin celular. Est situada en la parte anterior del cuello, por delante del esfago y la trquea.

Color: gris amarillento. En xtasis puede volverse rojiza. Peso: 28-30gr. Medidas: Ancho: 6cm, alto: 3cm, istmo 4cm. Forma de H
Est formada por dos lbulos laterales y una parte media llamada istmo. 2.- Istmo: Est situado a la altura del primer, segundo y tercero anillos traqueales. A su borde superior e inferior se unen las arterias tiroideas superior e inferior, formando el circuito suprastmico e infrastmico. Aqu estn las pirmides Lalouette, que son inconstantes. Se contina hacia arriba con el conducto tirogloso de His, que en el adulto se convierte en el ligamento tirogloso de His. Las pirmides pueden estar dispuestas a manera de islotes, lo que se conoce como tiroides accesorias. Estas tiroides se pueden dividir en prehiodeas, suprahiodeas e infrahiodeas. Las infrahiodeas son las que estn constituidas por las pirmides de Laloutte. Existe una tiroides suprahiodea que se coloca entre los msculos genihiodeos (rgano de Zuckerkandl). 3.- Trastornos:
Hipertiroidismo: se manifiesta con un metabolismo acelerado. La mujer puede expresar hipermenorrea, polimenorrea.
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Hipotiroidismo: se manifiesta con lentitud en las actividades de la persona. Su metabolismo es bajo. La mujer puede tener oligomenorrea, amenorrea, etc. Hay tendencia a la obesidad. Eutiroideo: estado normal del tiroides. Tumor tiroideo: se manifiesta con disnea y disfagia. Tormenta tiroidea: se produce de forma aguda.
4.- Linfticos: La va linftica eferente de la tiroides est compuesta por vasos ascendentes y descendentes. Los ascendentes se dividen en mediales y laterales. Los mediales drenan en los prelarngeos, mientras que los laterales lo hacen en la cadena yugular interna. Los descendentes se subdividen en mediales y laterales. Los mediales se dirigen a los ganglios pretraqueales, mientras que los laterales terminan en los ganglios de los troncos venosos braquioceflicos. 5.- Planos: Para realizar el abordaje quirrgico de la glndula tiroides, es necesario atravesar ciertos planos:

Primer plano: piel, msculo cutneo del cuello, tejido celular subcutneo. Segundo plano: esternocleidomastoideo y aponeurosis cervical superficial Tercer plano: esternocleidohiodeo y esternotiroideo, aponeurosis cervical media. Cuarto plano: vaina peritiroidea.
6.- Vaina Peritiroidea: La vaina peritiroidea cubre a la cpsula de la tiroides. Entre ambas est el espacio peritiroideo, que es importante porque permite sacar la glndula y evitar la extirpacin de las paratiroides, que producen la parathormona, cuya funcin es regular los niveles de calcio en la sangre. 7.- Irrigacin: Corre a cargo de cuatro arterias (superiores e inferiores) y de manera inconstante, por la tirodea media de Neubauer (nace del cayado de la aorta). La tiroidea superior es rama de la cartida externa. Nace por debajo del asta mayor del hiodes. Se dirige hacia delante y hace su primera asa o cayado, colocndose sobre la membrana tiroidea, en relacin con el borde posterior del cartlago tiroides. Luego, se encuentra con el polo superior de la glndula y da sus ramas terminales: externa (circuito suprastmico)., interna y posterior. La tiroidea inferior nace del tronco tirobicervicoescapular. Se dirige hacia arriba y adentro. A la altura del tubrculo de Chassaignac describe su primera asa, hacindose transversal y hasta encontrarse con el ganglio cervical medio o ganglio de Haler al cual puede perforar para dar origen al asa de Drobnick. La arteria tiene por delante a la cartida primitiva, y por detrs la arteria vertebral. Finalmente llega al polo inferior y posterior, dando sus ramas y se cruza con el nervio recurrente larngeo. Las relaciones son ms ntimas a la izquierda.
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Entre tiroides y esfago se forma el ngulo traqueoesofgico, donde est el recurrente larngeo. Este nervio, posteriormente, busca al constrictor inferior y da cinco ramas (4 motoras y una sensitiva). La sensitiva forma el asa de Galeno. Este nervio es acompaado de la cadena recurrencial. LA RELACIN NERVIOSA MS IMPORTANTE DE LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR ES CON EL RECURRENTE LARNGEO, ADEMS DEL GANGLIO DE HALER. 8.- Inervacin:
Inervacin Simptica: Ganglio cervical superior, ganglio de Haler y a veces el estrellado). Tambin el nervio cardiaco superior. Inervacin Parasimptica: neumogstrico a travs de los nervios larngeos. El larngeo superior (sensitivo) nace del ganglio plexiforme.
FARINGE:
1.- Generalidades: Es un rgano musculomembranoso que se extiende verticalmente desde la base del crneo hasta C6, (en el nio solo hasta C5). Es un rgano aerodigestivo. A partir del cartlago cricoides (C6), se separan ambas vas. Mide 13 cm aproximadamente en sentido vertical, de los cuales:

Rinofaringe (nasum o cavum farngeo): 4,5 cm Orofaringe: 4-5 cm Laringofaringe: 4-5 cm
En sentido transversal, los dimetros son:

Rinofaringe: 4 cm Orofaringe: 5 cm Laringofaringe: 2-3 cm
Mide, en sentido anteroposterior:

Rinofaringe: 2-3 cm Orofaringe: 2 cm Laringofaringe: 2 cm
Desde los dientes a la boca del esfago (boca de Killian), mide 15 cm. Anatmicamente, est compuesta por tres capas (afuera-adentro):
Muscular: o 3 msculos intrnsecos: constrictores superior, medio e inferior. o 2 msculos extrnsecos: (elevadores) estilofarngeo y faringoestafilino. Aponeurosis farngea. Mucosa farngea.
Adems, posee un extremo superior, un extremo inferior y dos bordes anterolaterales. 2.- Inserciones:
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Superiores (aponeurosis): o o Ligamento occipitoatloideofarngeo de Jonesco (en el tubrculo farngeo). Este ligamento es central. Ligamento petrosalpingofarngeo de Scatt (en la cara posterioinferior del peasco, por dentro del agujero carotdeo inferior). Este ligamento es superior y lateral.
Laterales (arriba-abajo): o o o o o o o o Borde posterior del ala interna de la apfisis pterigoides. Espina de Civinini. Ligamento pterigomaxilar. Lnea milohiodea. Astas mayor y menor del hiodes. Ligamento tirohiodeo lateral. Borde posterior del cartlago tiroides. Cara posterior del cartlago cricoides.
3.- Msculos: 3.1.- Intrnsecos: Hay tres msculos constrictores, dispuestos en sentido inverso a las tejas de un tejado. Disminuyen el dimetro anteroposterior de la faringe, permitiendo deglutir el alimento.
Constrictor inferior: tiene dos fascculos, uno del cricoides (cricofarngeo) y otro del tiroides (tirofarngeo). Entre ambos se dispone el hiato inferior de la faringe, por donde pasa el nervio larngeo externo (rama del larngeo superior). Por debajo de este constrictor se mete el recurrente larngeo. Constrictor medio: tiene dos fascculos: uno que viene del asta mayor del hiodes (ceratofarngeo) y otro del asta menor (condrofarngeo). Entre ambos queda el hiato superior de la faringe, en relacin con el msculo hiogloso. Entre ambos pasa la arteria lingual. Entre los dos hiatos se forma otro, denominado hiato medio, por donde se mete el nervio larngeo interno (rama del larngeo superior). Constrictor superior: tiene las mismas inserciones de la aponeurosis, pero llega solamente hasta la lnea milohiodea.
3.2.- Extrnsecos: Son elevadores. Son dos: estilofarngeo y faringoestafilino. Al tragar, la faringe disminuye un cuarto de su longitud y llega hasta C4 (adulto) y C3 (nio)
Estilofarngeo: pertenece al ramillete de Riolano. Se inserta en la base (borde interno) de la apfisis estiloides y se abre como abanico, emitiendo fibras a la epiglotis, a la amgdala, a la base de la lengua, a los cartlagos tiroides y cricoides. Faringoestafilino: forma el pilar posterior del velo del paladar.
4.- Mucosa:

Mucosa alta: de color rojo, porque es area. Tiene epitelio cilndrico ciliado. Mucosa oral: es ms plida y tiene EPP (funcin digestiva).
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Tiene gran cantidad de glndulas secretoras de moco. 5.- Divisin: 5.1.- Rinofaringe: Tiene forma de un cubo (6 caras).
Cara superior: en relacin con la apfisis basilar (tubrculo farngeo), y por delante de este tubrculo est la fosa farngea (amgdala farngea), y en su centro puede haber un divertculo llamado la bolsa farngea. Cara anterior: orificios posteriores de las fosas nasales. Laterales: en su parte media y superior poseen un orificio llamado tuba, por detrs de la cual est la fosita de Rosenmuller, y ms atrs, la fosa subtubrica. Ah est la amgdala tubrica. Cara posterior: en relacin con las vrtebras (C1-C3) y los msculos prevertebrales (espacio retrofarngeo).
5.2.- Orofaringe: Su lmite superior es la cara anteroinferior del velo del paladar, mientras que por abajo es una lnea imaginaria que corta al hiodes. En esta porcin se encuentran las amgdalas palatinas, las linguales, la base de la lengua y el inicio de los senos piriformes. 5.3.- Laringofaringe: Termina a la altura de C6. Est en relacin con la epiglotis con sus ligamentos glosoepigltico, aritenoepiglticos, faringoepiglticos y con los senos piriformes. 6.- Relaciones: Hay una porcin cervical (abordable) y otra porcin ceflica (inabordable), ambas separadas entre s por el gonion.
Cervical: lateralmente con el tiroides, con el paquete vasculonervioso del cuello. Por delante, la laringe. Ceflica: su parte posterior est en relacin con las vrtebras y elementos prevertebrales. En la porcin lateral est en el espacio maxilofarngeo, dividida por el ramillete de Riolano en preestilio y restroestilio. Cada uno de estos espacios posee elementos caractersticos. o Retroestilio: cartida interna, yugular interna, IX, X, XI, XII. o Preestilio: pterigoideos, amgdala palatina.
7.- Irrigacin: Por varias arterias:
Arriba: pterigopalatina, palatina ascendente, farngea inferior.
8.- Inervacin:
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Sensitiva y motora: IX (arriba), X (ms abajo), XI (rama interna). Sensorial: simptico mediante el ganglio superior y por el nervio farngeo de Bock.
9.- Linfticos:
Posteriores: terminan en la cadena retrofarngea y posteriormente a la cadena yugular y cervical profunda. Laterales: Anteroinferiores: a la cadena yugular interna, cadena recurrencial
LARINGE
1.- Generalidades: La laringe es el rgano esencial de la fonacin. Est situada en la parte media del cuello, por debajo de la lengua y del hiodes, por delante de la faringe, y a la altura de C4-C7. Sus distintos dimetros son: Vertical Transversal Anteroposterior Circunferencia mayor Hombre 44 mm 43 mm 36 mm 136 mm Mujer 36 mm 41 mm 26 mm 112 mm El dimetro ms importante es el anteroposterior, puesto que da las caractersticas del tono de la voz. El desarrollo de laringe se da de manera rpida durante la pubertad. 2.- Conformacin Exterior y Relaciones: Presenta forma de pirmide triangular, por lo que se aprecian tres caras, tres bordes, una base (en relacin con la base de la lengua) y un vrtice (en relacin con la trquea). 2.1.- Caras:
Cara Posterior: est en relacin con la cara anterior de la faringe. En su parte media se encuentra el cartlago cricoides unido al cartlago aritenoides. En su parte superior est el espacio interaritenoideo, que constituye la rmula o rima. A sus lados se disponenen los senos piriformes o canales alimenticios. Caras Anterolaterales: se encuentra el ala del tiroides y el cartlago cricoides.
2.2.- Bordes:

Anterior: se ve el cartlago tiroides y el cricoides. Posterior (derecho e izquierdo): est en relacin con el borde posterior del cartlago tiroides (corre la cartida primitiva, neumogstrico y vena yugular interna).
2.3.- Vrtice:
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Corresponde al nacimiento de la trquea (C6-C7). 2.4.- Base: Corresponde a la base de la lengua. Se aprecia el borde superior del cartlago tiroides, la epiglotis y la abertura de la laringe. 3.- Conformacin Interior: Posee tres zonas: gltica, supragltica y subgltica o infragltica. 3.1.- Zona Gltica: Esta zona est comprendida entre las cuerdas vocales superiores y las inferiores. Entre ambas se encuentra el ventrculo de Morgagni, mientras que el espacio entre las cuerdas inferiores o verdaderas forma la glotis.
Cuerdas vocales superiores: se denominan falsas, puesto que al carecer de tejido muscular no emiten sonidos audibles. Van del cartlago tiroides al cartlago aritenoides. Cuerdas vocales inferiores: se disponen entre el cartlago tiroides y la apfisis vocal del cartlago aritenoides. Poseen un fascculo muscular del tiroaritenoideo. Su tamao es mayor en el hombre que en la mujer. Ventrculo de Morgagni: es similar a los sacos larngeos de algunos primates.
3.2.- Zona Supragltica: Se conoce como vestbulo de la laringe. Sus principales estructuras son la fosilla central de Merkel y una bolsa adiposa (rodete epigltico). 3.3.- Zona Infragltica: Est limitada por el anillo del cartlago cricoides (abajo) y la cara inferior de las cuerdas vocales verdaderas. 4.- Cartlagos:
Cricoides: est en la parte inferior de la laringe. Posee forma de anillo. Su superficie exterior presenta una prominencia media para la insercin de msculos. Se articula con el primer anillo traqueal. Tiroides: en su cara anterior vemos la manzana de Adn. Brinda insercin a los msculos tirohiodeo y esternotirohiodeo. En su cara posterior se encuentra la epiglotis, las cuerdas vocales y el msculo tiroaritenoideo. Aritenoides: son dos. Es de forma piramidal. Posee una apfisis vocal y otra muscular (m. cricoaritenoideo posterior y m. cricoaritenoideo lateral). Corniculado de Santorini: son dos y estn sobre los aritenoides. Cartlagos de Wrisberg. Epiglotis: est unido a la lengua por repliegues glosoepiglticos (uno medio y dos laterales).
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5.- Articulaciones y ligamentos:

Tiroides-Hiodes: membrana. Cricoides-Trquea: ligamento. Cricoides-Tiroides: cpsula fibrosa reforzada por ligamentos. Cricoides-Aritenoides: es la ms importante, ya que mueve las cuerdas vocales. Se considera una articulacin. Aritenoides-Corniculado: cpsula fibrosa. Epiglotis-Tiroides: ligamento. Aritenoides-Tiroides: ligamentos. Aritenoides-Epiglotis: ligamentos.
6.- Msculos:
Tensores de las cuerdas vocales: 1. Cricotiroideo. Dilatadores de la glotis: 1. Cricoaritenoideo posterior. Constrictores de la glotis: 1. Cricoaritenoideo lateral. 2. Tiroaritenoideo inferior. 3. Tiroaritenoideo superior. 4. Ariaritenoideo: en su parte posterior, que se relaciona con la cara anterior de la mucosa, se forma el asa de Galeno.
Constrictor del orificio superior de la laringe: 1. Aritenoepigltico.
7.- Irrigacin: Arterias larngeas:

Superior: r. de la tiroidea superior. Irriga la epiglotis, laregin supragltica y las cuerdas falsas. Inferior: r. de la tiroidea superior. Irriga la regin subgltica y cuerdas verdaderas. Posterior: r. de la tiroidea inferior. Irriga los msculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo.
8.- Inervacin:
Larngeo superior (rama del ganglio plexiforme):
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1. R. Superior: epiglotis y mucosa supragltica. 2. R. Inferior: m. cricotiroideo y mucosa subgltica.
Recurrente larngeo (rama del X): junto al n. larngeo superior forma el asa de Galeno sobre el msculo ariaritenoideo. Los corpsculos de Verson dan la sensorialidad.
9.- Linfticos:

Superiores: ganglios del ECM. Terminan en la cadena yugular interna. Inferiores: ganglios prelarngeos y pretraqueales. Terminan en la cadena yugular interna. Posteriores: cadena recurrencial.
OJO
1.- Generalidades: Posee forma esfrica, con una eminencia anterior denominada crnea. Sus medidas son:

Transversal: 23.5 mm. Vertical: 23 mm Anteroposterior: 25 mm.
Su peso oscila entre 7 y 7.5 gramos. En cuanto a su topografa, podemos apreciar los polos, el ecuador y los hemisferios y meridianos. 2.- Relaciones: No est en relacin inmediata con los huesos. Hacia atrs se relaciona con la aponeurosis de Tenon, mientras que por delante con los prpados. Es ms cercano a la pared externa y superior de la cavidad orbitaria. La cavidad orbitaria se compone de:

Bveda: hueso frontal y ala menor del esfenoides. Suelo: maxilar superior, malar y palatino. Pared externa: hacia delante est el malar y el frontal, mientras por detrs est la cara anterior del ala mayor del esfenoides. Pared interna: maxilar superior, ungs y esfenoides.
3.- Constitucin anatmica: Se compone de tres tnicas concntricas (fuera-dentro):
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Tnica fibrosa. Tnica vascular. Tnica nerviosa.
Adems, el ojo posee medios transparentes, que son, de delante atrs: humor acuoso, cristalino, cuerpo vtreo. 4.- Tnica Fibrosa: Se compone de dos porciones: una anterior o crnea y otra posterior o esclertica. 4.1.- Esclertica: Ocupa alrededor de los 5/6 posteriores del ojo, puesto que adopta su forma.

Superficie externa: cpsula de Tenon. Superficie interior: es cncava, de coloracin negruzca y en relacin con la coroides, a la que se halla unida mediante la lmina fusca. Orificios: o Orificios anteriores: para el paso de las arterias y venas ciliares anteriores. Se encuentra el conducto de Schlemm, que tiene importancia linftica o venosa, ya que lleva simultneamente sangre venosa y humor acuoso. Orificios medios: son cuatro y permiten el paso de las venas ciliares anteriores. Orificio posterior: se encuentra 3 mm por dentro y 1 mm por debajo del polo posterior. Por aqu pasa el nervio ptico y las arterias y nervios ciliares.
o o 4.2.- Crnea:
Envuelve a una sexta parte del ojo (parte ms anterior). Es una membrana transparente de 0.8 mm de espesor en la regin central y 1 mm en la periferia. Posee una eminencia anterior. Se encuentra unida a la esclertica a travs del limbo esclerocorneal. Su inervacin sensitiva est a cargo del trigmino (rama oftlmica). La inflamacin de la crnea se conoce como queratitis. Adems, se compone de cinco capas (fuera-dentro):

Epitelial anterior. Lmina elstica anterior. Tejido propio de la crnea. Lmina elstica posterior. Epitelial posterior.
Sus relaciones son:
Cara anterior: atmsfera (cuando los ojos estn abiertos) o prpados (cuando los ojos estn cerrados). Cara posterior: humor acuoso.
5.- Tnica Vascular o vea:
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Tambin llamada tracto uveal, membrana iridiocorioidea o membrana nutricia del ojo. Est situada por dentro de la membrana fibrosa. Posee tres porciones, que en sentido posteroanterior son:

Coroides. Zona ciliar. Iris.
5.1.- Coroides: Relaciones:

Superficie exterior: unida a la esclertica (lmina fusca). Superficie interior: est en relacin con la retina. Abertura posterior: da paso al nervio ptico. Abertura anterior: tambin llamada borde anterior. Se contina con la zona ciliar. El lmite entre ambas se denomina Ora Serrata.
Sus capas histolgicas son:

Lmina fusca. Capa de vasos gruesos. Capa de capilares o membrana de Ruysch. Lmina vtrea o lmina vtrea de Bruch.
5.2.- Zona o Cuerpo Ciliar: Est entre la ora serrata y el iris. En su cara posterior hay procesos y valles ciliares. 5.3.- Iris: Tiene forma circular con un agujero central llamado pupila. Est entre el cristalino y la crnea, es decir, en medio del humor acuoso. Determina el color del ojo. El dimetro normal de la pupila es 3-4mm. Si es menor de 1.5 mm se domina miosis, mientras que cuando est sobre los 4mm, se denomina midriasis. Un cuadro mixto se denomina anisocoria 6.- Tnica Nerviosa: Tiene tres porciones: una posterior que se relaciona con la coroides (retina propiamente dicha), una media en relacin con la zona ciliar y otra anterior en relacin con el iris. 6.1.- Retina Propiamente Dicha: Es una membrana delgada y rosada que se compone de once capas, que de la superficie a la profundidad son:

Epitelio pigmentario. Capa de conos (color) y bastones (penumbra). Membrana limitante externa. Capa de clulas visuales. Capa basal. Capa de clulas bipolares.
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Capa de clulas unipolares. Plexo cerebral. Capa de clulas ganglionares. Capa de fibras pticas. Capa limitante interna.
Su forma y relaciones son las siguientes:

Cara externa: en relacin con la coroides sin adherirse a ella. Cara interna: se ven dos regiones: o Papila: es el punto de expansin del nervio ptico, y se encuentra 3 mm por dentro y 1 mm por encima del polo del polo posterior. Mancha amarilla o mcula ltea: ocupa el polo posterior del ojo. Tiene un punto negro llamado foramen de Sommering.
7.- Medios Transparentes y Refringentes: Son tres los medios transparentes: cristalino, humor acuoso y cuerpo vtreo. 7.1.- Cristalino: Es una lente biconvexa que se relaciona por delante con la pupila y por atrs con el cuerpo vtreo. Se nutre gracias al conducto de Petit. Est sostenido gracias a la zonula de Zinn, que va desde su ecuador hasta la ora serrata. La opacificacin del cristalino causa cataratas. 7.2.- Cuerpo Vtreo: Llena el espacio entre la retina y la cara posterior del cristalino. En el feto, es atravesado por el conducto hialoideo o de Cloquet, que da paso a la arteria hialoidea. Contiene humor vtreo. 7.3.- Humor Acuoso: Se encuentra entre el cristalino y la crnea. El iris lo divide en cmara anterior y cmara posterior. 8.- Anexos del Ojo: 8.1.- Tendn de Zinn: Se inserta en la parte interna de la hendidura esfenoidal y en el tubrculo infraptico. Luego se unen y dan cuatro cintillas que se relacionan con los msculos rectos. 8.2.- Msculos:

Abductores: recto lateral y oblicuos. Aductores: recto interno, recto superior y recto inferior. Elevadores: recto superior y oblicuo menor. Abatidores de la pupila: recto inferior y oblicuo mayor.
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Rotadores hacia adentro: oblicuo mayor y recto superior. Rotadores hacia fuera: oblicuo menor y recto inferior.
8.3.- Cpsula de Tenon o Aponeurosis del Ojo: Es una membrana conjuntiva que envuelve a la regin esclertica, aislando al globo ocular de la regin sea. Adems, sirve de punto de insercin para los msculos extrnsecos del ojo. 8.4.- Glndulas de los Prpados:
Glndulas de Meibomio: estn en el tarso del prpado. Hay 25-30 en el prpado superior y 2025 en el inferior. Glndulas Ciliares: son glndulas sebceas anexas a los folculos pilosos de las pestaas. Hay entre 50 y 250. Su secrecin junto con la de las de Meibomio forma las legaas. Glndulas de Moll: son glndulas sudorparas rudimentarias.
8.5.- Membranas Conjuntivas: Es una membrana mucosa que une el globo ocular a los prpados. Existe la conjuntiva palpebral y la del fondo del saco. 8.6.- Glndulas Lagrimales: Situada en la parte superior, anterior y externa de la rbita.
HUESOS DEL HOMBRO:

El hombro o cintura escapular est compuesto por dos huesos: clavcula y omplato. CLAVCULA: 1.- Generalidades: Es un hueso largo, par y no simtrico, con forma de S itlica. 2.- Anatoma: Presenta dos caras, dos bordes y dos extremos. 2.1.- Caras:
Cara superior: en relacin con la piel y msculo cutneo. En su porcin interna o medial, ofrece insercin al esternocleidomastoideo, mientras que por fuera lo hace con el deltoides y el trapecio. Cara inferior: de dentro hacia fuera encontramos una rugosidad para el ligamento costoclavicular, un canal longitudinal para la insercin del msculo subclavio y otra para el ligamento conoide y ligamento trapezoide. En esta cara est su agujero nutricio.
2.2.- Bordes:
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Borde anterior: en sus dos tercios internos da insercin al msculo pectoral mayor y en el tercio externo al msculo deltoides. Borde posterior: por dentro da insercin al esternocleidomastoideo. Por fuera a los fascculos anteriores del m. trapecio.
2.3.- Extremos:
Interno: termina junto al esternn por una carilla articular. En la parte posterior de este extremo se inserta el esternocleidohiodeo. Externo: se articula con el acromion.
3.- Conexiones:

Por dentro: esternn y primer cartlago costal. Por fuera: omplato.
4.- Inserciones Musculares:
Cara Superior: 1. Deltoides. 2. Trapecio. 3. Haz clavicular del esternocleidomastoideo.
Cara Inferior: 1. Subclavio.
Borde anterior: 1. Pectoral mayor. 2. Deltoides.
Borde Posterior: 1. Haz clavicular del esternocleidomastoideo 2. Esternocleidohiodeo. OMPLATO:
1.- Generalidades: Hueso par, aplanado y muy delgado, aplicado a la parte posterior y superior del trax. Va desde el primer espacio intercostal hasta la octava costilla. 2.- Anatoma: Tiene forma triangular: presenta dos caras (anterior y posterior), tres bordes y tres ngulos. 2.1.- Caras:
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Cara posterior: es convexa. En la unin de superior con los inferiores encontramos la espina del omplato que termina con una apfisis (acromion). o Espina del omplato: el labio superior de su borde posterior presta insercin al m. trapecio, mientras que el labio inferior al m. deltoides. Esta espina divide al omplato en una fosa supraespinosa (donde se inserta el m. de igual nombre) y fosa infraespinosa (donde se inserta el m. de igual nombre). La infraespinosa adems, posee rugosidades para la insercin del msculo redondo menor (arriba) y redondo mayor (abajo). Acromion: est en relacin con la piel. En su borde externo se insertan los fascculos medios del deltoides. Su borde interno se articula con la clavcula.
Cara Anterior: es cncava (fosa subescapular), y presenta dos o tres crestas para la insercin del m. del mismo nombre. A lo largo de su borde interno presenta dos superficies triangulares (superior e inferior) para la insercin del msculo serrato mayor.
2.2.- Bordes:
Borde interno o espinal: es su labio posterior se insertan los msculos supraespinoso e infraespinoso. En el labio anterior se inserta el serrato mayor. Su intersticio presta insercin al m. angular y al romboides. Borde superior o cervical: termina por fuera en una escotadura, llamada escotadura coracoidea, por donde pasa el nervio supraescapular. El omohiodeo comienza aqu. Borde externo o axilar: termina en la parte superior por una cara triangular rugosa (carilla sublglenoidea), donde se inserta la porcin larga del trceps braquial.
2.3.- ngulos:

Superior: formado por la convergencia del borde espinal y cervical. Inferior: formado por la convergencia del borde espinal y axilar. Anterior o externo: se aprecia la cavidad glenoidea. Entre sta y la escotadura coracoidea se desprende la apfisis coracoides, donde se inserta la porcin corta del bceps y el coracobraquial.
3.- Conexiones:

Por arriba: clavcula. Por fuera: hmero.
Cara posterior: 1. 2. 3. 4. Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo mayor. Redondo menor.
En la espina y en el acromion:
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1. Trapecio. 2. Deltoides.
En la cara anterior: 1. Subescapular. 2. Serrato mayor.
En el borde espinal: 1. Serrato mayor. 2. Romboides mayor y menor. 3. Angular.
En el borde superior: 1. Omohiodeo.
En el borde axilar: 1. Trceps largo.
En el ngulo externo: 1. Bceps largo.
En la apfisis coracoides: 1. 2. 3. 4. Bceps corto. Coracobraquial. Pectoral menor. Subclavio (a veces).
En el ngulo inferior: 1. Romboides. 2. Dorsal ancho (a veces).
HUESOS DEL BRAZO

HMERO: 1.- Generalidades: Es un hueso par, asimtrico. Su trayecto es de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro. 2.- Anatoma: Posee un cuerpo y dos extremos. 2.1.- Cuerpo:
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Su cuerpo posee tres caras y tres bordes. 2.1.1.- Cara posterior: Est recorrida por el canal de torsin, que se dirige de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera. Por este canal corre el nervio radial (rama terminal del plexo braquial extensor), dos venas y la arteria humeral profunda (rama de la humeral), que corre por el borde interno del brazo. Las ramas de la arteria humeral (continuacin de la arteria axilar) son:

A. nutricia del hueso. R. musculares. A. humeral profunda. A. cubital interna superior. A. cubital interna inferior.
Tambin encontramos los tres fascculos del msculo trceps (vasto externo, vasto interno y porcin larga) (inervado por el radial). 2.1.2.- Cara externa: En esta cara se encuentra presente la denominada V deltoidea, la cual posee dos labios:

Labio superior: brinda insercin al deltoides Labio inferior: brinda insercin al msculo braquial anterior.
2.1.3.- Cara interna: En esta cara se encuentra el agujero nutricio. Por encima de ste se inserta el m. coracobraquial, mientras que por abajo lo hace el msculo braquial anterior. 2.2.- Extremo Superior: Se denomina cabeza del hmero.El permetro de esta cabeza se denomina cuello anatmico. Por fuera de la mitad superior del cuello del anatmico se ven dos eminencias:

Troqun: ofrece insercin al msculo subescapular. Troquter: da insercin al tendn del supraespinoso, al m. infraespinoso y redondo menor.
Entre troqun y troquter est el canal o corredera bicipital donde se aloja el tendn de la porcin larga del bceps. El labio posterior de este canal da insercin al dorsal ancho y al redondo mayor, mientras que el anterior al tendn cuadriltero del pectoral mayor. El cuello quirrgico es la porcin que une cuerpo con extremo superior. 2.3- Extremo Inferior: Presenta una superficie articular y eminencias supraarticulares. 2.3.1.- Superficie Articular:
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Es para los huesos del antebrazo. Posee una parte externa (cabeza pequea del hmero o cndilo), que se corresponde con la cpula del radio y una porcin interna (trclea), que est en relacin con la gran cavidad sigmoidea del cbito. En la trclea encontramos dos bordes y una garganta. En la garganta, est limitada por detrs y arriba por la cavidad o fosa olecraniana, en la cual se aloja el olcranon, mientras que por delante est la cavidad o fosa coronoidea (recibe a la apfisis coronoides del cbito). 2.3.2.- Eminencias Supraarticulares: Son dos: epitrclea (interna) y epicndilo (externa). El epicndilo recibe al ligamento lateral externo y a los 6 msculos epicondleos que son:

Segundo radial externo. Extensor comn de los dedos. Supinador corto. Extensor propio del meique. Cubital posterior. Ancneo.
Por su parte, la epitrclea presta insercin al ligamento lateral interno de la articulacin del codo y a cinco msculos:

Pronador redondo. Palmar mayor. Palmar menor. Cubital anterior. Flexor superficial de los dedos. Flexor profundo (a veces).
4.- Conexiones:

Por arriba: omplato. Por abajo: cbito y radio.
Extremo superior: o Troquter: 1. Supraespinoso. 2. Infraespinoso. 3. Redondo mayor. o Troqun: 1. Subescapular.
Cuerpo: o Cara interna: 1. Dorsal ancho.
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2. Redondo mayor. 3. Coracobraquial. 4. Braquial anterior. o Cara externa: 1. Deltoides. 2. Braquial anterior. o Cara posterior: 1. Vasto interno (trceps). 2. Vasto externo (trceps): o Borde anterior: 1. Pectoral mayor. 2. Braquial anterior. o Borde interno: 1. Braquial anterior. 2. Coracobraquial. 3. Vasto interno. o Borde externo: 1. 2. 3. 4. 5.
Braquial anterior. Vasto interno. Vasto externo. Supinador largo. Primer radial externo.
Extremo inferior: o Epitrclea: 1. 2. 3. 4. 5. 6. o Pronador redondo. Palmar mayor. Palmar menor. Cubital anterior. Flexor superficial de los dedos. Flexor profundo (a veces).
Epicndilo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Segundo radial externo. Extensor comn de los dedos. Supinador corto. Extensor propio del meique. Cubital posterior. Ancneo.
HUESOS DEL ANTEBRAZO:

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La estructura sea del antebrazo est dada por dos huesos: cbito (es medial o interno) y radio (es lateral o externo). CBITO: 1.- Generalidades: Es un hueso largo, par, no simtrico e interno. 2.- Anatoma: Tiene un cuerpo y dos extremos: 2.1.- Cuerpo: Su volumen disminuye de arriba hacia abajo. Tiene tres caras y tres bordes. Caras y bordes se caracterizan por prestar inserciones musculares que son descritas al final de este apartado. 2.2.- Extremo superior: Presenta la cavidad sigmoidea mayor que se articula con la trclea humeral. Adems podemos ver dos apfisis: una posterior y superior (olcranon), que se mete en la cavidad olecraniana del hmero y otra anterior e inferior (apfisis coronoides), que se aloja en la cavidad coronoides del hmero. En la apfisis coronoides est el tubrculo subcoronoideo, donde se inserta la cuerda ligamentosa de Weitbrecht. Finalmente, en el lado externo de la extremidad superior est la cavidad sigmoidea menor que se articula con el permetro de la cpula del radio. 2.3.- Extremo inferior: Termina como una cabeza del cbito. Por dentro y atrs est la apfisis estiloides que presta insercin al ligamento interno de la articulacin de la mueca. 3.- Conexiones:

Por arriba: hmero. Por fuera: radio. Por abajo: piramidal (separado por un fibrocartlago).
4.- Inserciones Musculares: 4.1.- Extremo Superior:
Apfisis Coronoides: 1. 2. 3. 4. 5. Braquial anterior. Flexor superficial de los dedos. Pronador redondo. Flexor profundo de los dedos. Flexor largo del pulgar (inconstante).
Olcranon:
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1. Trceps braquial. 2. Cubital anterior. 3. Ancneo. 4.2.- Cuerpo del Hueso:
Cara anterior: 1. Flexor profundo de los dedos. 2. Pronador cuadrado.
Cara posterior: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ancneo. Cubital posterior (inconstante): Supinador corto. Abductor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar (inconstante): Extensor largo del pulgar. Extensor del ndice.
Cara interna: 1. Flexor profundo de los dedos.
Borde posterior: 1. 2. 3. 4. Ancneo. Cubital posterior. Cubital anterior. Flexor profundo de los dedos. RADIO:
1.- Generalidades: Es un hueso largo, par y no simtrico que est por fuera del cbito. Su mximo desarrollo est en la extremidad carpiana. 2.- Anatoma: Tiene un cuerpo y dos extremos. 2.1.- Cuerpo: Presta diferentes inserciones. El conducto nutricio se halla en su cara anterior. 2.2.- Extremo superior: Constituye la cabeza del radio. Su cara superior presenta la cavidad glenoidea del radio que recibe al cndilo del hmero. Su cabeza se une al cuerpo mediante el cuello del radio. Debajo del cuello est la tuberosidad bicipital del radio, donde se inserta el tendn inferior del bceps.
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2.3.- Extremo inferior. Tiene 6 caras. En la inferior est la muesca radioescafolunar y la muesca radioescafolunar posterior. Adems, est la apfisis estiloides que desciende ms que la del cbito. Su vrtice presta insercin al ligamento lateral externo de la articulacin de la mueca. En su cara interna, est la cavidad sigmoidea del radio que se articula con la cabeza del cbito. 3.- Conexiones:

Por arriba: hmero. Por dentro: cbito. Por abajo: escafoides y semilunar.
4.- Inserciones.
Cara anterior: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bceps. Supinador corto. Flexor superficial de los dedos. Flexor largo del pulgar. Pronador cuadrado. Flexor profundo.
Cara posterior: 1. Supinador corto. 2. Abductor largo del pulgar. 3. Extensor corto del pulgar.
Cara externa: 1. Supinador corto. 2. Pronador redondo. 3. Supinador largo.
HUESOS DE LA MANO:
La mano se compone de 27 huesos, los cuales se hallan distribuidos en tres grupos: huesos del carpo (8), del metacarpo (5) y dedos (14). CARPO: 1.- Generalidades: Son 8 huesos dispuestos en dos hileras:

Superior (fuera-dentro): escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Inferior (fuera-dentro): trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
2.- Huesos:
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2.1.- Escafoides: Tiene 3 carillas articulares. Se articula con 5 huesos por sus distintas caras:

Cara superoexterna: radio. Cara inferior: trapecio y trapezoide. Cara interna: semilunar y hueso grande.
2.2.- Semilunar: Tiene 4 carillas articulares. Se articula con 5 huesos por sus distintas caras.

Cara superior: radio. Cara inferior: cabeza del hueso grande y extremidad superior del ganchoso. Cara externa: escafoides. Cara interna: piramidal.
2.3.- Piramidal: Tiene 4 carillas articulares: Se articula con 4 huesos por sus distintas caras.

Cara superior: ligamento triangular de la articulacin radiocubital inferior. Cara inferior: hueso ganchoso. Cara externa: semilunar. Cara anterointerna: pisiforme.
2.4.- Pisiforme: Se articular con un solo hueso, el piramidal, y lo hace por su cara posterior. 2.5.- Trapecio: Tiene 3 carillas articulares. Se articula con 4 huesos.

C. Superior: escafoides. C. Inferior: primer metacarpiano. C. Interna: trapezoide y segundo metacarpiano.
2.6- Trapezoide: Se articula con cuatro huesos

Arriba: escafoides. Abajo: segundo metacarpiano. Afuera: trapecio. Adentro: hueso grande.
2.7.- Hueso Grande: Tiene 4 carillas articulares. Se articula con siete huesos.

Cara superior. semilunar. Cara externa: con la concavidad del escafoides y con el trapezoide. Cara interna: ganchoso.
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Cara inferior: 2, 3 y 4 metacarpianos.
2.8.- Hueso Ganchoso:

Extremo superior: semilunar. Cara inferior: 4 metacarpiano y 5 metacarpiano. Caras laterales: piramidal y hueso grande. METACARPO:
Son cinco huesos que constituyen la palma de la mano. Se numeran desde fuera hacia dentro. Entre ellos queda el espacio intermetacarpiano. DEDOS: Se designan desde fuera hacia dentro. Todos los dedos excepto el pulgar poseen tres falanges. Este ltimo dedos posee solo dos.
REGIN POSTERIOR DEL ANTEBRAZO

M. Regin Posterior del Antebrazo
Plano Superficial Plano Profundo
E.C. dedos.
Ab. Largo del pulgar
E.P. meique
Extensor corto del pulgar. Extensor largo del pulgar Extensor propio del ndice
Cubital posterior
Ancneo
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Capa Superficial de la Regin Posterior del Antebrazo Msculo Extensor Comn de los Dedos Inserciones
Arriba: epicndilo, apn.
Relaciones Cubre los msculos de la capa profunda. Est entre el 1 radial (por fuera) y el E.P. del meique (por dentro):
Irrigacin Por arriba: recurrente radial posterior. Por abajo: intersea posterior.
Inervacin Rama posterior del radial.
antebraquial y tabiques musculares.

Abajo: se divide en 3 fasc. El
interno se divide en 2 (anular y meique). Cada tendn se divide en 3 lengetas (2 laterales para la 2 falange y una media para la 3) Extensor Propio del Meique
Arriba: igual que anterior. Abajo: se fusiona con el
Igual que anterior.
Intersea posterior.
Rara posterior del radial.
tendn del extensor comn y termina en las dos ltimas falanges.
Cubital posterior
Arriba: igual que el anterior y
Cubierto por piel y apn.
Arriba: recurrente radial posterior. Abajo: intersea posterior.
Rama posterior del radial.
en la cara posterior del cbito. . Cubre al supinador

Abajo: extremo superior del 5 corto y al cbito.
metacarpiano.
Ancneo
Arriba: epicndilo. Abajo: parte externa del
Cubierto por la apn. y piel. codo.
Recurrente radial
Nervio radial.
olcranon y borde posterior del cbito.
Cubre la articulacin del posterior.
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Regin Tenar (Pulgar)

Capa Profunda de la Regin Posterior del Antebrazo Inserciones Relaciones Irrigacin Arriba: C.P. del Cubierto por E.C.D. Intersea posterior cbito y del lig. Y E.P.M. y colaterales interseo y del Cubre a cbito, lig. perforantes de la radio. interseo, radio, intersea anterior. trapecio, 1 Abajo: lado externo y superior metacarpiano. del 1 metacarpiano. Arriba: igual al Igual que el anterior. Igual que el anterior. anterior. Abajo: extremo posterior de la 1 falange. Arriba: 1/3 medio Igual que el anterior. Igual que el de la cara La tabaquera anterior. posterior del anatmica es el cbito y lig. espacio entre en interseo. tend. del extensor Abajo: extremo corto y del largo. del post. de la 2 pulgar. El contenido falange. es: tend. de los radiales y arteria radial. Arriba: cara post. Igual que el anterior. Igual que el del cbito. anterior. Abajo: tendn del externo del E.C.
Msculo
Abductor Largo del Pulgar
Inervacin Rama posterior del radial.
Extensor Corto del Pulgar
Igual que el anterior.
Extensor Largo del Pulgar
Extensor Propio del ndice
MSCULOS Y APONEUROSIS DE LA MANO:

Aponeurosis de la mano
Palmar
Dorsal.
Superficial
Profunda
Superficial
Profunda
Externa (tenar) Media Interna (hipotenar)
INDEPENDIENTES RALC
35
REGIN TENAR (PULGAR)

Msculo Abductor corto del pulgar Insercin
Arriba: escafoides, parte
Relaciones Cubierto por aponeurosis y piel. Cubre al flexor corto y al oponente del pulgar Cubierto por el abductor. Cubre al oponente y al aductor.
Irrigacin Radiopalmar
Inervacin Mediano y Cubital.
anteroexterna del ligamento anular anterior.

Abajo: borde superior de la
1 falange.
Arriba: fasc. superficial (lig.
Rama de la primera intersea.
Mediano (f. suf.) y cubital (f. prof.)
Flexor corto del pulgar
anular ant. trapecio y vaina del palmar mayor); fasc. profundo (hueso grande y trapezoide).
Abajo: sesamoideo ext. de
la 1 falange.
Arriba: parte anteroexterna
Cubierto por el Cubre la trapeciometacarpiana y 1 metac.

Cara ant: apon.,
Radiopalmar o primera intersea.
Ramo tenar del mediano.
Oponente del pulgar.
del lig. anular ant. y trapecio. abductor.

Abajo: cara anterior del
primer metac.
Arriba: fasc. carpiano
Tronco de la primeras interseas.
Rama profunda del cubital.
Aductor del pulgar
(trapezoide y hueso grande); fasc. metacarpiano (B.A. 3 metacarpiano y cabeza del 1 y 2 metacarpiano):
tendones del flexor radial y dos de los dedos y lumbricales.

Cara post: cubre al
2 metacarpiano.
B.E.: flexor corto.
INDEPENDIENTES RALC
36
REGIN HIPOTENAR (MEIQUE)

Msculo Palmar cutneo
Arriba: pisiforme y
Inserciones Aponeurosis palmar y en
Relaciones Cubierto por la piel. cubitales. Cubierto por la apn., palmar cutneo y piel. Cubre al oponente.
Irrigacin
Inervacin Rama superficial del cubital.
la cara profunda de la piel. Cubre arteria y venas Rama de la cubitopalmar.
Aductor del meique
expansin fibrosa del cubital anterior.

Abajo: extremo post.
de la 1 falange, lig. glenoideo.

Arriba: apf. unciforme
Cubierto por apn. y piel. interseos palmares
Rama de la
Flexor corto del meique
del ganchoso y lig. anular ant.

Abajo: lado cubital de
Cubre al oponente, a los cubitopalmar.
la 1 falange.
Arriba: hueso
Cubierto por los msc. Cubre al 5 metacarpiano y el 4 espacio interseo palmar.
Rama de la cubitopalmar.
ganchosos y lig. anular. precedentes. Oponente del meique.

Abajo: lado cubital del
5 metacarpiano.
INDEPENDIENTES RALC
37
REGIN PALMAR MEDIA

Msculo 1 y 2 lumbricales Inserciones Cara anterior y borde radial del flexor profundo del ndice y del extensor correspondiente. En los dos tendones 3 y 4 lumbricales correspondientes. Terminan en el Igual al anterior tendn del extensor correspondiente. En la cara del metacarpiano que Inteseos palmares (3) en un tendn que se une al tendn del extensor. En los dos metacarpianos: Interseos dorsales (4) ocupan toda la extensin de la de la cara que mira al eje. Terminan en el tendn del extensor. C.P.: interseos C.A.: apn., tendones de los flexores y lumbricales. C.P.: art. interseas post., tend. piel. C.A.: interseos palmares, aductor del pulgar, art. interseas ant., tendones del flexor prof. y lumbricales. Igual al anterior Igual al anterior Arco palmar profundo y arterias interseas palmares. Rama profunda del cubital. mira al eje de la mano. Terminan dorsales. Igual al anterior Relaciones flex. suf. , vasos y los espacios interseos. Irrigacin lumbrical (rama del arco palmar profundo). Rama profunda del cubital. Inervacin Mediano. Cubiertos por los tend. Arteria
medio. Terminan en el tendn del nervios suf. Cubren
cara que no mira al eje y la mitad extensores, apn. y
INDEPENDIENTES RALC
38
PLEXO BRAQUIAL
1.- Generalidades: Est formado por las races anteriores de C5-D1. Adems, C5 recibe una anastomosis de C4 y D1 recibe otra de D2. 2.- Constitucin:

C5 + C6 = Tronco primario superior. C7 = Tronco primario medio. C8 + D1 = Tronco primario inferior. Races posteriores de los 3 troncos = tronco secundario posterior o radiocircunflejo. Raz ant. del T.P.S. + Raz ant. de T.P.M. = Tronco secundario anteroexterno o mediomusculocutneo. Raz ant. del T.P.I. = Tronco secundario anterointerno o mediocubitocutneo.
3.- Ramas Colaterales: Son anteriores y posteriores. 3.1.- Colaterales anteriores:

Subclavio: C5-C6. Anastomosis con el frnico. Pectoral mayor: T.P.S. Asa de los pectorales. Pectoral menor:
3.2.- Colaterales Posteriores:

Supreaescapular: C5 Angular: C5 Romboides: C5 Sup. del subescapular: tronco radiocircunflejo. Inf. del subescapular: tronco radiocircunflejo. Dorsal ancho: tronco radiocircunflejo. Redondo mayor: tronco radiocircunflejo. Nervio circunflejo: tronco radiocircunflejo. Da colaterales al redondo menor y es cutneo del hombro, Termina en el deltoides. Serrato mayor: C5-C6. O de Charles Bell.
INDEPENDIENTES RALC
39
Nervio Musculocutneo 1.- Generalidades: Es un nervio mixto que nace del tronco mediomusculocutneo (C5-C6-C7). 2.- Trayecto: Luego de nacer en la axila va hacia abajo y afuera, cruza el tendn del subescapular, para luego perforar al coracobraquial (perforante y perforado de Casserio). Se coloca entre el bceps y el braquial anterior, atraviesa diagonalmente la cara anterior del brazo para aparecer en el canal bicipital externo. Una vez llegado al codo, perfora la aponeurosis y se hace subcutneo, ramificndose en la mitad externa de la piel del antebrazo. 3.- Distribucin: 3.1.- Ramas colaterales:

Nervio del coracobraquial. Nervio del bceps. Nervio del braquial anterior. Nervio diafisario del hmero, nervios vasculares y nervio articular anterior del codo.
3.2.- Ramas Terminales:
Rama posterior: se dirige hacia abajo y afuera, alcanzando las externa y posterior del antebrazo y desciende hasta el carpo pudiendo llegar al primer metacarpiano. Rama anterior: contina la direccin del tronco del que deriva. Se sita en la cara anterior del brazo. Termina en ramillos para la piel de la regin anteroexterna del antebrazo.
INDEPENDIENTES RALC
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Nervio Mediano: 1.- Generalidades: Nace de una raz externa y otra interna. Al unirse forman la horquilla del mediano, cuyo contenido es la arteria axilar. 2.- Trayecto: Nace en la axila. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo y llega a la cara anterior de la epitrclea. Se inclina oblicuamente hacia fuera hasta hacerse mediano. Vuelve a su trayecto vertical, pasa la cara anterior del antebrazo, el tnel carpiano y da sus ramas terminales. 3.- Relaciones:
En la axila: est por detrs del pectoral mayor, por fuera de la arteria axilar y por dentro del coracobraquial. Por fuera se encuentra el musculocutneo. Por dentro, el cubital, el braquial cutneo interno y su accesorio. En el brazo: sigue el borde interno del bceps. La arteria humeral que estaba por dentro lo cruza en X. En el antebrazo: pasa entre los fascculos del pronador redondo, cruza la arteria cubital, perfora al F.C.S.D. y se coloca entre el F.C.P.D. y el.F.P. del pulgar. Recibe una rama de las interseas. En la mueca: entre el palmar mayor y el menor. Descansa sobre el flexor del ndice. En el conducto carpiano: lo penetra y da sus ramas.
4.- Distribucin: 4.1.- Ramas Colaterales:

Rama articular: para el codo. Nervio superior del pronador redondo. Ramos musculares: son anteriores y posteriores. Los anteriores son para el pronador, palmar mayor, palmar menor y F.C.P.D. (para los dos fascculos externos). Nervio interseo: sigue a la arteria intersea. Desciende entre el F.C.P.D. y el F.P. del pulgar. Penetra al pronador cuadrado. Nervio cutneo palmar: nace a 2-3 cm por encima de la mueca. Va a la piel de la eminencia tenar y de la regin palmar media.

Primera: para los AFOA. Excepto para el aductor. Segunda: colateral palmar externa del pulgar. Tercera: colateral palmar interna del pulgar.
INDEPENDIENTES RALC
41
Cuarta: al primer lumbrical. Adems: colateral palmar externa del ndice y colateral dorsal externo del ndice. Quinta: al segundo lumbrical. Adems: interno del ndice (dorsal y palmar) y externo del medio (dorsal y palmar). Sexta: colateral interno del medio (palmar y dorsal) y colateral externo del anular (colateral y dorsal) . Una anastomosis con el cubital. Nervio Cubital
1.- Generalidades: Nace del tronco secundario anterointerno o mediocubitocutneo, por lo que recibe las races de C8 y D1. 2.- Trayecto: Verticalmente descendente. Va por la parte interna del brazo. Va al canal epitrocleolecraniano. Llega a la cara anterior del antebrazo y se divide a la altura del pisiforme. 3.- Relaciones:

Axila: arteria y vena axilar, adems del resto de nervios. Brazo: arteria axilar, rama colateral interna superior de la humeral, vasto interno. Codo: canal epitrocleolecraniano. Pasa entre los 2 fascculos del m. cubital anterior. Antebrazo: en unin del 1/3 superior y los 2/3 inferiores se hace anterior. Mueca: pasa por el canal de Goullon, pero no entra al tnel carpiano.
5.- Ramas colaterales:

R. articulares: codo. R. musculares: m. cubital anterior y F.C.P. de los dedos. Cutneo dorsal de la mano: nace a 3-4 dedos por encima de la mueca. Se divide en tres. o Interno: colateral dorsal int. del meique. o Medio: colateral dorsal ext. del meique. o Externo: colaterales del anular y la mitad del dedo medio.
6.- Ramas terminales: A la altura del pisiforme se divide en sus ramos terminales: superficial y profunda.

Superficial: o Interno: colateral palmar int. del meique. Profundo (motor): o Para la regin hipotenar, excepto para el palmar cutneo, para los dos ltimos lumbricales, interseos palmares y dorsales, terminando en el aductor del pulgar.
7.- Anastomosis:
INDEPENDIENTES RALC
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Con el mediano: en la parte superior del antebrazo. Con el mediano: con la 6 rama del mediano. Con el braquial cutneo interno: mueca.
INDEPENDIENTES RALC
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Braquial Cutneo Interno y su Accesorio 1.- Generalidades: Nace del tronco secundario anterointerno (C8-D1). Se hace subcutneo cuando la baslica se une a la vena humeral. 2.- Trayecto y relaciones: En el brazo, desciende por dentro de la arteria humeral, dirigindose hacia delante. Cuando la baslica desemboca en la humeral, se hace subcutneo. Sigue hasta el codo. 3.- Distribucin: 3.1.- Ramas Colaterales:
Filete cutneo braquial: piel de la regin interna del brazo.
3.2.- Ramas Terminales: Se divide en el 1/3 inferior del brazo.

Anterior: va hasta el codo y se divide. Inerva la regin anterointerna del antebrazo. Posterior: piel de la regin posterointerna del antebrazo.
INDEPENDIENTES RALC
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Nervio Radial 1.- Generalidades: Pasa por el tringulo hmero-tricipital. Nace del tronco radiocircuflejo (C5-T1). 2.- Trayecto: Llegado al brazo, se dirige hacia abajo, atrs y afuera, atraviesa la hendidura humerotricipital. Desciende por la regin posterior del brazo. Atraviesa el tabique intermuscular externo A 10 cm del epicndilo se hace anterior, pasando por el canal bicipital externo (supinador largo y tendn del bceps). 3.- Relaciones:
Axila: est atrs de los siguientes elementos: musculocutneo, n. mediano, arteria axilar, n. cubital, n. braquial cutneo interno y vena axilar. Brazo: porcin larga del trceps y vasto interno. Codo: pasa por el canal bicipital externo y se divide en anterior y posterior.
4.- Distribucin: 4.1.- Ramas Colaterales:

Cutneo interno: regin posterointerna del brazo. Porcin larga del trceps. Vasto interno y Ancneo. Vasto externo. Braquial anterior. Supinador largo. 1 y 2 radial.
Anterior: es superficial y sensitiva. Se ubica debajo del supinador largo. En el 1/3 inferior del antebrazo se hace dorsal, pasando por la tabaquera anatmica. Se divide en tres ramas. o Externa: colateral dorsal ext. del pulgar. o Media: colateral dorsal int. del pulgar y piel de la primera falange del ndice. o Interna: colateral dorsal int. del ndice y colateral dorsal ext. del dedo medio. Posterior: es profunda y motora. Perfora al supinador corto y pasa a llamarse interseo posterior. Corre entre los msculos profundos y los superficiales de la regin posterior del antebrazo.
INDEPENDIENTES RALC
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HUESOS DEL TRAX:

ESTERNN: 1.- Generalidades: Es un hueso impar, medio y simtrico, similar a una espada de gladiador. Embriolgicamente, se forma por la fusin de esternebras. Posee tres partes:

Manubrio o prestrnum: mide 5-6 cm de ancho y de 10-12 mm de grosor. Cuerpo o mesostrnum: 8-10 mm de grosor. Apndice xifoides o xiphistrnum: 2-5 mm de grosor.
2.- Anatoma: El esternn presenta dos caras, dos extremos y dos bordes laterales.
Cara anterior: es plana y est en relacin con la piel. En la unin de manubrio y cuerpo est el ngulo de Louis. Tambin se aprecia la fosa supraxifoidea. Cara posterior: est en relacin con las vsceras. Se aprecian lneas transversalesque representan la fusin de esternebras. Extremo superior: est la horquilla del esternn. A cada lado se encuentran las carillas claviculares, para la articulacin con dicho hueso. Extremo inferior: est el apndice xifoides con su agujero el cual permite la comunicacin de la grasa cutnea con la grasa del mediastino. Bordes laterales: posee 26 escotaduras, es decir, 13 por lado. 7 son articulares o costales y 6 son no articulares o intercostales.
3.- Inserciones: El esternn brinda insercin a una serie de msculos: esternocleidomastoideo, pectoral mayor, recto mayor del abdomen, esternocleidohiodeo, triangular del esternn, diafragma, aponeurosis transversal. 4.- Trastornos: Si sus dos mitades no se fusionan, puede haber fisura esternal, que puede ser simple o con ectopia cardiaca. CAJA TORCICA Y COSTILLAS: La caja torcica est formada por 24 costillas (12 a cada lado), cada una de las cuales posee un trayecto que va de atrs hacia delante y de arriba hacia abajo. Su parte ms importante es el borde inferior, puesto que posee el canal costal, que permite el paso de la vena, arteria y nervios intercostales (paquete intercostal). La altura de la caja torcica vara dependiendo del lugar donde se efecte la medicin:
INDEPENDIENTES RALC
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Por delante: 15 cm. Por atrs: 27 cm. Por los lados: 32-34 cm.
Posee una circunferencia superior y otra inferior. La circunferencia superior mide 5 cm en sentido anteroposterior y 13 cm en sentido transversal. Est formada por:

Adelante: horquilla esternal. Atrs: cuerpo de D1. A los lados: borde interno de la primera costilla.
La circunferencia inferior mide 12 cm en sentido anteroposterior y 26 cm en sentido transversal. Sus lmites son:

Atrs: borde inferior del cuerpo de D12. Adelante: base del apndice xifoides. A los lados: cartlagos costales de las 6 ltimas costillas.
TIMO:
1.- Generalidades: Es un rgano linfoideo, derivado de la tercera bolsa farngea del embrin. Se encuentra por delante del conducto aerfero, ocupando tanto el mediastino superior como el mediastino anterior. Se encuentra entre los pulmones, por detrs del esternn. Su color vara de acuerdo a la edad: rosado (recin nacido), grisceo (nio), amarillo o ausente (adulto). Su peso normal oscila entre los 5-6 gr, pudiendo llegar hasta los 13 gr. Es el primer rgano linfoideo que aparece en el embrin. Comienza a degenerar a los 15 aos. Puede verse atacado por timomas, que trastornan el SNC, causando miastenia grave. Su forma es alargada (forma de H o V). Generalmente llega hasta el 5 espacio intercostal (nivel del surco A.V.), pero puede llegar hasta el diafragma. 2.- Relaciones: Posee dos porciones: una cervical y otra torcica. 2.1.- Relaciones cervicales:
INDEPENDIENTES RALC
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Por delante: esternocleidohiodeo, esternotiroideo, aponeurosis cervical media, etc. (Similares relaciones de la tiroides). Por detrs: trquea, cartidas (ligamentos timo-vasculares).
2.2.- Relaciones torcicas:
Por delante: esternn (ligamento timo-esternales), articulacin esternoclavicular, m. triangular del esternn, arteria mamaria interna. Por detrs: pericardio (ligamentos timopericrdicos). Por los lados: pulmones, pleura, nervio frnico (izquierdo principalmente).
2.3.- Relaciones vasculares:
Plano venoso anterior: vena cava superior y tronco venoso braquioceflico (derecho e izquierdo). El izquierdo puede ser pretmico, retrotmico o intratmico. Plano arterial posterior: cayado de la aorta y sus ramas, arterias pulmonares, cartida primitiva izquierda, arteria subclavia izquierda. Adems, con el neumogstrico y por su lado izquierdo con el recurrente larngeo.
3.- Medios de Sostn del Timo:
Ligamento timotiroideo o pedculo superior: es el medio de sostn ms fuerte y est dado por ramas provenientes de la arteria tiroidea inferior. Ligamentos timovasculares. Ligamento timoesternal. Ligamento timopericrdico.
4.- Otros: Existen timos supernumerarios que pueden estar hasta la altura del hiodes (a lo largo de la cartida primitiva). 5.- Linfticos: Son tres grupos: superiores anteriores y posteriores.

Superiores: terminan en los ganglios supratmicos. Van a la cadena cervical profunda. Anteriores: terminan en los ganglios pretmicos. Ganglios mediastinales anteriores. Posteriores: terminan en los ganglios retrotmicos. Ganglios mediastinales posteriores. Al ngulo de Pirogoff.
INDEPENDIENTES RALC
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Los ganglios supra, pre y retro tmicos terminan en:

Derecha: gran vena linftica o en la vena subclavia. Izquierda: conducto torcico. A
6.- Pedculos Vasculares:

Pedculo Superior: arteria tiroidea inferior. Pedculo lateral: arteria mamaria interna. Pedculo posterior: arterias pericrdicas, ramas del tronco arterial braquioceflico y del cayado de la aorta.
GLNDULA MAMARIA:
1.- Generalidades: Se sitan en la regin anterior y superior del trax, entre el 3 y 7 espacio intercostal.
Forma: es hemisfrica, aunque puede variar (ovoidea, cnica, piriforme, pndulas, etc). Volumen: 10-11 cm de altura. 12-13 cm de acho. 5-6 cm de grueso. Peso: 30-60 gramos al nacer. 150-200 gramos sin lactancia. 400-500 gramos con lactancia. Pueden haber incluso de 1000-1200 gramos
Pueden haber mamas supernumerarias siguiendo el esquema de Williams. 2.- Conformacin Exterior y Relaciones:

Cara posterior: descansa sobre el pectoral mayor y el serrato mayor. Cara anterior: convexa, tersa y lisa. Posee areola y pezn. La areola es una regin circular de 15-25 mm de dimetro; posee los tubrculos de Morgagni ( de Montgomery en la mujer embarazada), que son glndulas sebceas. El pezn es cilndrico y mide 10-11 mm de longitud por 8-9 mm de anchura; en su vrtice hay entre 12-20 orificios, que son terminales de los conductos galactforos. Tambin tiene un msculo para el telotismo. Circunferencia: posee el surco submamario (acumulacin de hongos).
3.- Constitucin Anatmica: Posee cuatro capas, de adelante hacia atrs son:
Piel con areola y pezn.
INDEPENDIENTES RALC
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Capa celuloadiposa premamaria: llega hasta el borde de la areola. Esta grasa es dura y forma grumos, que estn separados por las crestas de Duret, que nacen de los acinos glandulares y que se unen a la piel por el ligamento de Cowper. Glndula propiamente dicha: formado por tejido. A partir de ella nacen los conductos galactforos (95% de cnceres). Capa celuloadiposa retromamaria.
4.- Trastornos:

Polimastia: mamas supernumerarias. Hipermastia. Hipomastia. Amastia. Atelia. Politelia.
5.- Linfticos:

Externos: Internos: cadena de la mamaria interna. Posteriores: pectoral mayor, axila y cuello.
MSCULO DIAFRAGMA:
1.- Generalidades: Este msculo inspirador, aplanado y delgado, separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Posee una convexidad en relacin con el trax y una concavidad en relacin con el abdomen. Debido a la presencia del hgado, es ms corto en el lado derecho (5 costilla en espiracin) que en el izquierdo (6 costilla). 2.- Inserciones: Posee dos partes: una porcin central o centro frnico donde confluyen las fibras musculares, que constituyen la otra porcin. 2.1.- Parte Muscular: En general, nacen de la cara anterior de la columna lumbar y del contorno inferior de la caja torcica.
Inserciones vertebrales:
INDEPENDIENTES RALC
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Pilares principales o primeros pilares: el derecho nace de la cara anterior de L1--L3 y de los discos intermedios comprendidos entre L1 y L4. El izquierdo nace de L1-L2 y de los discos entre L1-L3. Las fibras de ambos lados se entrecruzan y forman el orificio artico y ms arriba el esofgico, para el paso de la aorta y esfago respectivamente. Segundos pilares o pilares accesorios: nacen de las caras laterales del cuerpo de L2 y del disco entre L1 y L2. Por dentro, algunas fibras se unen al pilar principal y por fuera forman el arco del psoas. Ligamento arqueado del diafragma, arco del cuadrado de los lomos o terceros pilares: se extienden desde el vrtice de la apfisis transversa de L1 y L2* hasta el vrtice de la 12 u 11 costilla. En su trayecto pasan por delante del m. cuadrado de los lomos. El arco se inserta en el ligamento costal de Henle, que a su vez se inserta en la aponeurosis del cuadrado de los lomos.
Inserciones Torcicas: o Inserciones xifoideas: constituidas por dos cintas, separadas por la cisura de Larrey, que van desde a la cara posterior de la base del apndice xifoides hasta la hojuela media del centro frnico. Las inserciones ocupan el espacio xifodiafragmtico. Inserciones Costales: condrocostales (7-9 costilla) e intercostales y costales (1012 costilla).
2.2.- Porcin Aponeurtica, Centro Frnico o Espejo de Van Helmont:
Generalidades: posee la forma de una hoja de trbol sin limbo: existe una hojilla anterior o central y dos laterales (derecha e izquierda). En la unin de la anterior con la derecha est el agujero de la vena cava inferior. Constitucin anatmica: est formado por fascculos tendinosos que consituyen dos cintillas. La cintilla oblicua o cinta semicircular superior de Bourgery nace en la parte posterior de la hojuela derecha, pasa por agujero de la vena cava y termina en la hojuela anterior. La cintilla arciforme o cinta semicircular inferior de Bourgery nace en la derecha y termina en la izquierda. Linfticos: no establecidos. Buscarlos.
3.- Orificios del Diafragma: El diafragma posee una serie de orificios que permiten el paso de estructuras que van desde el trax al abdomen y viceversa.
Orificio esofgico: se encuentra situado en la lnea media (un poco a la izquierda) a nivel de D10. Mide 30 mm de longitud por 10-12 mm de ancho. Limita arriba por los pilares y por abajo por las anastomosis de estos. Orificio artico: est por debajo del orificio esofgico. Mide 35 mm de altura y 15 mm de ancho. Se forma por el cruce de los pilares principales. Orificio de la vena cava inferior: se encuentra en la unin de la hojilla media con la derecha. Mide 25-30 mm. Orificios de los pilares: permiten el paso de estructuras tales como el gran simptico, esplcnico mayor, esplcnico menor, vena lumbar ascendente, etc.
INDEPENDIENTES RALC
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4.- Relaciones: El diafragma presenta relaciones tanto por su cara convexa como por su cara cncava.
Cara convexa: en la lnea media con el pericardio y corazn. A los lados con la pleura y base de los pulmones, con la que forma el surco o seno costodiafragmtico. Cara cncava: cubierta por el peritoneo, excepto a nivel del hgado, con el que forma el ligamento coronario y el ligamento suspensorio del hgado. Siguiendo hacia la izquierda, con la tuberosidad mayor del estmago y con la cara externa del bazo.
5.- Inervacin:

Nervios frnicos: el derecho llega a la altura del centro frnico. El izquierdo llega fuera de la hojilla anterior. De los 6 ltimos nervios intercostales. Esplcnico mayor (segn Lobstein).
6.- Irrigacin:

Mamaria interna (da la diafragmtica superior). Mediastnicas posteriores. Diafragmticas inferiores.
7.- Variedades y Anomalas:
Hiato costodiafragmtico: falta de una parte del arco del cuadrado de los lomos, comunicando tejido adiposo perirrenal con pleuras. Msculo hepatodiafragmtico: fascculo supernumerario que se inserta en el hgado.
CONDUCTO TORCICO:
1.- Origen y Trayecto: Nace a la altura de L2-L3, en la cisterna de Pecquet. Penetra en el trax por el orificio artico y corre por la superficie anterior de la columna vertebral hasta D4. Luego se desva hacia arriba y a la izquierda, formando un gancho de concavidad inferior, para desembocar en el ngulo de Pirogoff izquierdo. 2.- Relaciones: En el abdomen est entre la aorta y el pilar del diafragma. En el trax, est por detrs de la aorta y de la cartida primitiva izquierda. 3.- Afluentes: En su origen recibe cinco ramas:
Dos tributarios que recogen la circulacin linftica de los miembros inferiores, de la pelvis, de los rganos genitourinarios y del intestino grueso. Dos tributarios descendentes que recogen la linfa de los 9 ltimos espacios intercostales.
INDEPENDIENTES RALC
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Una rama anterior proveniente del intestino delgado, del estmago, del hgado y del bazo.
Dentro del trax, recibe de los primeros intercostales. En su terminacin recibe un tronco que drena al miembro superior izquierdo, la mitad izquierda de la cabeza y del cuello, el pulmn izquierdo y el corazn.
VENAS CIGOS
1.- Vena cigos Mayor: 1.1.- Origen, Trayecto y Terminacin: Ocupa el lado derecho, posterior e inferior del trax. Nace por la unin de la vena lumbar ascendente y la duodcima intercostal derecha. Penetra en el trax por el orificio diafragmtico. A nivel de D3-D4, se curva hacia delante, pasa por encima del pedculo pulmonar derecho, y describe una curva conocida como el cayado de la cigos para finalmente desembocar en la vena cava inferior. 1.2.- Afluentes: Durante su trayecto, la vena cigos mayor recibe sangre proveniente de numerosos tributarios:

12 venas intercostales. Venas mediastnicas. Acigos menor (tronco de las intercostales inferiores izquierdas). Tronco comn de las intercostales superiores o hemicigos superior.
2.- Vena cigos Menor: Tambin llamada hemicigos inferior. Nace de la unin de la lumbar ascendente con la duodcima vena intercostal izquierda. Puede recibir una raz de la vena renal izquierda(arco renoacigolumbar de Lejars). Su trayecto es vertical hasta D7, donde gira a la derecha, detrs de la aorta y el conducto torcico, y desemboca en la cigos mayor.
SIMPTICO EN EL TRAX:
1.- Generalidades: Desciende a cada lado de la columna vertebral, por delante de los vasos intercostales y por detrs de la pleura, desde D1-D12. En su trayecto hay 10-12 ganglios torcicos. Generalmente, el primero se fusiona con el cervical inferior para formar el ganglio estrellado de Neubauer, mientras que el decimosegundo se fusiona con el primer ganglio lumbar. 2.- Relaciones: El simptico torcico nose halla adherido a la hoja parietal de la pleura. La cadena y los ramos comunicantes se hallan en un plano anterior a los vasos intercostales.
INDEPENDIENTES RALC
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A derecha e izquierda, la arteria intercostal superior, rama de la arteria subclavia, est por fuera del cordn simptico. Las arterias intercostales superiores, nacidas de la aorta, estn por dentro del simptico. 3.- Ramas Eferentes: 3.1.- Rami Communicantes: Estn destinados a los nervios intercostales. Son entre dos y cuatro por espacio intercostal. 3.2.- Ramas de Destino Torcico: Van en direccin a la aorta. En el camino emiten ramos seos, musculares, vasculares para los intercostales, las cigos y el conducto torcico, el esfago y el pulmn. Estos filetes finalmente llegan a la aorta para formar el plexo artico. 3.3.- Ramas de Destino Abdominal:
Nervio esplcnico mayor: tambin llamado gran nervio suprarrenal de Chaussier. Nace de los ganglios VII-IX o de la parte del cordn prxima a ellos. Estas races convergen en algn punto entre D9-D12, donde frecuentemente est el ganglio de Lobstein, del que parten algunos filetes destinados a la aorta. Atraviesa el diafragma y termina en el ngulo externo del ganglio semilunar correspondiente. Nervio esplcnico menor: tambin llamado nervio suprarrenal menor de Chaussier. Nace del cordn simptico por una o dos races cortas que emanan de los ganglios dcimo y decimoprimero. Atraviesa el diafragma y se divide en tres ramas, que se distribuyen por: 1) ganglio semilunar o esplcnico mayor, 2) plexo renal, 3) plexo solar. Nervio esplcnico inferior o abdominal: tambin llamado nervio renal posterior de Walther. Se origina a la altura del decimosegundo ganglio dorsal. Llega al plexo renal por fuera del esplcnico menor.
3.4.- Ganglios Semilunares: Son dos ganglios voluminosos con forma de medialuna o guisante. Estn en la parte posterosuperior del abdomen, aplicados contra los pilares del diafragma. Su color es gris rojizo.
Ramas aferentes: los principales aferentes son los nervios esplcnicos mayores. En el ganglio derecho termina el asa memorable de Wrisberg (terminacin del X). Ramas eferentes: forman el plexo solar, que emite ramas para las vsceras, que a su vez forman plexos secundarios: diafragmticos inferiores, coronario estomquico, esplnico, heptico, mesentrico superior, suprarrenales, renales y espermticos. Estos plexo van acompaando a las arterias.
ESFAGO EN EL TRAX
1.- Generalidades: Se extiende desde C6 (boca de Killian-recurrente larngeo) hasta D10-D11 (cardias-7 articulacin esternocostal izquierda).
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Mide 25 cm aproximadamente. Para introducir una sonda al estmago a travs de la nariz, es necesario agregar otros 15 cm (debido a la faringe). El esfago es un tubo curvo: posee una curva hacia la derecha y otra hacia la izquierda. En estado de distensin presenta, adems de un aplanamiento general mximo a nivel del corazn, estrechamientos normales (cricoideo, artico, bronquial, diafragmtico), separados por segmentos dilatados o ensanchados. (cricoartico, broncodiafragmtico y subdiafragmtico). Finalmente, entre el diafragma y el cardias, el esfago se ensancha en forma de embudo formando el embudo precardaco. 2.- Trayecto y Porciones: A medida que va descendiendo, se aleja de la columna. Tiene 4 segmentos:

Cervical: mide 5 cm. Va desde el cartlago cricoides hasta la horquilla del esternn. Torcica: mide entre 15-16 cm. Va desde el orificio torcico superior hasta el diafragma. Diafragmtico: miden 1.5 cm. Va desde el diafragma hasta el ngulo de Hiss. Abdominal: est representado por el ngulo de Hiss, que es la unin del borde izquierdo del esfago con la tuberosidad mayor del estmago. Una ausencia de este ngulo puede sugerir que la persona tiene un esfago corto o sufre una hernia al hiato.
3.- Irrigacin:

Porcin cervical: arteria tiroidea inferior. Porcin torcica: arteria mamaria interna, arterias bronquiales, arterias intercostales y ramos directos que enva la aorta. Porcin diafragmtica: arterias diafragmtica superior e inferior. Porcin abdominal: arteria coronaria estomquica.
4.- Circulacin Venosa:

Porcin cervical: vena tiroidea inferior. Porcin torcica: venas cigos, bronquiales e intercostales. Porcin abdominal (tercio inferior): coronaria estomquica que termina en la porta.
4.- Capas: Posee tres capas: muscular, submucosa y mucosa. 4.1.- Capa Muscular: Posee fibras longitudinales (nacen a nivel del cartlago cricoides) y fibras circulares (continuidad del constrictor inferior de la faringe). Entre ambas capas musculares hay estructuras nerviosas (plexo de Auerbach). . Entre la capa muscular y la submucosa est el plexo de Meissner. Puede existir la enfermedad del megaesfago o enfermedad de Hirspurg, en la que faltan plexos. El esfago se dilata hacia arriba y se angosta hacia abajo. 4.2.- Mucosa:
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Es blanquecina y plegada verticalmente. 5.- Linfticos: Los linfticos del esfago se dividen en:

Superiores: cadena recurrencial y terminan en la cadena yugular interna y cervical profunda. Tracicos: mediastinales posteriores (cadena pulmonar). Abdominales: cadena abdominal (alrededor del tronco celaco y complejo retropancretico de Descomps y Tarnesco).
6.- Relaciones: Su relacin ms importante es por su cara anterior (por debajo del cayado) y es con el corazn, especficamente con la aurcula izquierda (fondo de saco de Haller). El Neumogstrico derecho va posterior al esfago, mientras que el izquierdo se hace anterior.
TRQUEA:
1.- Generalidades: Se extiende desde C6-C7 hasta D3-D4. Es un rgano fibroelstico compuesto por anillos incompletos unidos por ligamentos. Se sita por delante de las vas digestivas. Se encuentra ligeramente en el lado derecho. Mide 15 cm de largo. A la altura de D3-D4, est la carina o espoln, estructura que constituye el punto de divisin de la trquea en dos bronquios principales (derecho e izquierdo). El bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo. El izquierdo es ms horizontal y ms anterior. 2.- Distribucin: Posee dos porciones:

Porcin cervical: va desde C6 hasta la horquilla del esternn. Porcin torcica: va desde la horquilla hasta D3-D4.
En su parte superior est separada del esternn por 4 cm aprox. A medida que va desciendo, se aleja de ste, encontrndose al final a 7 cm de distancia. Cada bronquio principal entra al pulmn a travs del hilio pulmonar (4 cm de ancho x 5 cm de alto x 1.5cm de profundidad). El hilio est en la cara interna del pulmn, entre los anteriores y el posterior o de los 2/3 anteriores con el 1/3 posterior. El hilio izquierdo tiene forma de raqueta, mientras que el derecho tiene forma cuadrangular. Los elementos que pasan son: bronquio (es central), arteria pulmonar (delante del bronquio), venas (entre arteria y bronquio) y la arteria bronquial, nervio bronquial y linfticos. La trquea posee una porcin cartilaginosa, otra fibrosa y otra mucosa (no es plegada). La mucosa posee un epitelio cilndrico pseudoestratificado para eliminar cuerpos extraos. Tambin produce moco a una velocidad de 1 cm/minuto. Esta mucosa aumenta en los bronquios ms pequeos. La trquea se divide en bronquios principales (el derecho es 2 cm ms corto que el izquierdo), estos en primarios, que a su vez se dividen en secundarios hasta formar los bronquiolos, que tienen 1 mm de
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dimetro. El bronquiolo respiratorio posee alveolos (alrededor de 300 millones en total), lo que proporciona un rea de difusin de 100 m2. Los alveolos posee clulas epiteliales I y II. Las de tipo II producen sustancia surfactante que permite la hematosis (ingreso de oxgeno y salida de dixido de carbono). En inspiracin, los alveolos miden 0.5-0.6 mm, mientras que en espiracin miden 0.1-0.2 mm. 3.- Relaciones:
Porcin cervical: o o o Adelante: timo, istmo de la tiroides, msculos infrahiodeos, aponeurosis cervical media y superficial, piel. Atrs: esfago. Lados: lbulos de la tiroides, recurrente larngeo (izquierdo principalmente).
Porcin Torcica: o Adelante: esternn, timo, a. mamaria interna (o epigstrica superior), cayado de la aorta, a. pulmonar, nervio recurrente larngeo izquierdo, tronco venoso braquioceflico, nervios frnicos. Lados: nervio neumogstrico, pleuras mediastnicas. En el lado derecho, a la altura de D4, con las venas cigos. Atrs: esfago, conducto torcico.
o o 4.- Irrigacin:
Principalmente por la tiroidea inferior, adems de las tmicas, bronquiales, intercostales. 5.- Linfticos:
Eferentes: son peritraqueales, que van a la cadena intertraqueobronquial y de ah a los ganglios pulmonares.
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PULMONES:
1.- Generalidades: El peso combinado de los pulmones es 1100 gramos. El derecho pesa 600 gramos, mientras que el izquierdo pesa 500 gramos. Su color vara: rojizo, rosado, gris y moteado. 2.- Relaciones:

Afuera: costillas, espacios intercostales. Abajo: hgado, diafragma (lado derecho), bazo (lado izquierdo). Centro: corazn. Adelante: esternn.
3.- Segmentacin de Chevalier-Jackson: Es una segmentacin basada en la ramificacin de los bronquios y permite un estudio cmodo y eficaz de los pulmones. 3.1.- Pulmn Derecho: Posee una lnea oblicua y una horizontal, determinando 3 lbulos.

Lbulo superior: apical, dorsal y ventral. Lbulo medio: lateral y medial. Lbulo inferior: superior, anterobasal, posterobasal, laterobasal y mediobasal.
3.2.- Pulmn Izquierdo: Posee solamente una lnea oblicua, determinando dos lbulos:

Lbulo superior: apicoposterior, apicoanterior, superior lingular e inferior lingular. Lbulo inferior: superior, anteromediobasal, posterobasal, laterobasal.
4.- Irrigacin: 4.1.- Vasos de la Hematosis:

Arterias pulmonares: una derecha y otra izquierda. Venas pulmonares.
4.2.- Vasos Nutricios:

Arterias bronquiales. Venas bronquiales.
5.- Inervacin: Ramos del plexo pulmonar anterior y posterior (donde llegan ramas del X par y del simptico).
CORAZN:
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CONFIGURACIN EXTERNA: 1.- Generalidades:
Ubicacin: parte anterior y central del trax. Delante de la columna, detrs del esternn y entre los pulmones (mediastino medio). Ocupa un espacio comprendido entre D4-D8 (vrtebras de Giacomini). Orientacin: posee una base superior y un vrtice inferior (5 espacio intercostal). Se dirige desde arriba, atrs y la derecha hacia abajo, adelante y a la izquierda. Color: desde rosa claro a rojo oscuro con manchas amarillas por la presencia de grasa. Tamao: 98 mm de altura; 105 mm de anchura; circunferencia: 230-250 mm. Peso: 270-275 gr.
2.- Presiones:

Aurcula derecha: recibe con una presin de 40 mm Hg. Ventrculo derecho: enva al pulmn con 40 mm Hg. Aurcula izquierda: recibe con una presin de 50 mm Hg. Ventrculo izquierdo: enva con 120 mm Hg.
3.- Mtodos de Fijacin: El corazn se mantiene en su lugar gracias a los grandes vasos: arterias y venas pulmonares, venas cavas (la inferior lo une al centro frnico-foliolo derecho), aorta. Est revestido por el pericardio. 4.- Fisiologa y ECG: Anatmicamente, la base del corazn es superior. Sin embargo, con fines fisiolgicos, la base se considera inferior y el vrtice como superior. Un corazn funcionando tiene focos de base y focos de vrtice. Estos sirven para la auscultacin. Los focos de base son:

Auriculoventricular derecho (tricspide): se escucha en la base del apndice xifoides. Auriculoventricular izquierdo (mitral): 5 espacio intercostal (lnea medio clavicular):
Los de vrtice son:

Artica (derecho): 2 espacio intercostal. Pulmonar (izquierdo): 2 espacio intercostal.
Existe adems, un quinto foco:
Foco mesocrdico.
5.- Proyeccin del Corazn en el Peto Esternocostal: El rea precordial posee 4 puntos: A, B, C, D.
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Punto A: borde superior del tercer cartlago derecho. A 1 cm del esternn. Para el foco artico. Punto B: articulacin esternocostal del 5 cartlago costal derecho. Para el foco tricspide. Punto C: a nivel de la punta del corazn. Borde superior del 5 cartlago costal izquierdo. A 8 cm por fuera de la lnea medioesternal. Sirve para escuchar el choque de la punta. Punto D: 2 espacio intercostal izquierdo. A 2 cm del esternn. Para el foco pulmonar.
6.- Radiografa Normal de Trax: Se considera una lnea imaginaria denominada medioesternal, determinando un borde derecho y otro izquierdo, pudiendo observar la sombra del corazn, la que no debe exceder el lado derecho. En el lado derecho se ven botones:

Aurcula Derecha. Vena cava superior. Vena cava inferior (en estado de inspiracin profunda).
En lado izquierdo se ven botones:

Ventrculo izquierdo. Arteria Pulmonar. Cayado de la aorta. CONFIGURACIN INTERNA:
1.- Ventrculos: 1.1.- Caracteres Comunes: Poseen forma de cono de base superior cuyo vrtice apunta a la izquierda, abajo y adelante. En su base apreciamos dos orificios:

Orificio auriculoventricular o venoso: permite la comunicacin entre la aurcula y el ventrculo de un mismo lado. Orificio arterial: comunicacin ventrculo - arteria (pulmonar o aorta).
1.1.1.- Paredes: Poseen aspecto reticulado debido a la presencia de eminencias y prolongaciones musculares, conocidas como columnas carnosas del corazn. Hay tres clases:
De primer orden: por un extremo estn unidos al ventrculo, y por el otro son libres y dan origen a cuerdas tendinosas, que se insertan en las vlvulas AV. Si estn muy desarrolladas se conocen como msculos papilares o pilares del corazn. De segundo orden: libres en su parte media; sus otros dos extremos estn fijos a la pared ventricular. De tercer orden: esculpidos en la pared ventricular.
1.1.2.- Orificios y Vlvulas Auriculoventriculares:
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El orificio AV derecho posee forma de valo, mientras que el izquierdo tiene forma circular. Ambos poseen vlvulas que bajan en distole y suben en sstole. Cada vlvula posee diferentes elementos:
Velo valvular. Valvas: las vlvulas estn separadas de la pared (surco perivalvular), excepto en la parte interna de cada ventrculo. La tricspide (triglquina) tiene 3 valvas y la mitral solo 2. Las valvas estn unidas a cuerdas tendinosas nacidas de los msculos papilares.
1.1.3.- Orificios y Vlvulas Arteriales: Son dos: artico y pulmonar. Estn provistos de vlvulas sigmoideas (compuestas de tres repliegues membranosos). Las vlvulas sigmoideas presentan un borde adherente (en relacin con pared del ventrculo) y otro libre, adems de una cara axil (luz del vaso) y otra parietal. En su borde libre presentan una pequea masa fibrosa:

Ndulo de Morgagni (a. pulmonar). Ndulo de Arancio (a. aorta).
En la cara parietal de las sigmoideas y en la pared arterial estn las bolsas valvulares o senos de Vasalva (3 por orificio arterial). 1.2.- Ventrculo Derecho: Para su estudio, el ventrculo derecho ofrece:

3 paredes. 3 bordes. 1 vrtice. 1 base.
1.2.1.- Paredes: Son tres: anterior o esternocostal, posterior o diafragmtica e interna o septal. Cada una posee forma de tringulo.
Pared anterior: recorrida por columnas de 2 y 3 orden. A este nivel forma la pared anterior del infundbulo (pulmonar). Pared posterior: va desde el borde derecho del corazn al surco interventricular posterior. En esta pared se inserta el pilar posterior de la vlvula tricspide. Pared interna: corresponde al tabique interventricular. Es relativamente lisa.
1.2.2.- Bordes: Son tres:
Anterior: resulta de la unin de la pared septal con la pared anterior. Forma un surco que exteriormente corresponde al surco interventricular anterior. Posterior: formado por la unin de la pared septal con la pared posterior. Corresponde al surco interventricular posterior.
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Externo: formado por la unin de la pared anterior y posterior. Corresponde al borde derecho del corazn.
1.2.3.- Vrtice: Dista 10 mm del verdadero vrtice del corazn (ventrculo izquierdo). Posee aspecto esponjoso o cavernoso. 1.2.4.- Base: Presenta dos orificios: el orificio auriculoventricular derecho y el orificio de la arteria pulmonar.
Orificio auriculoventricular derecho: 120 mm de circunferencia. La vlvula tricspide presenta una cara axil y otra parietal (o ventricular), un borde adherente y otro libre. La tricspide posee tres valvas: anterior, posterior e interna. La anterior es la ms grande y la interna es la ms pequea. Orificio pulmonar: descrito ms adelante.
1.2.5.- Pilares del Ventrculo Derecho:
Segn su localizacin, pueden ser anterior posteriores o internos. Solo es el pilar anterior es constante. El pilar anterior o msculo papilar anterior, nace en la parte media de la pared anterior del ventrculo. De aqu se dirige hacia arriba hasta dividirse en vrtice de los cuales salen cuerdas tendinosas, las que van a terminar a la valva anterior de la tricspide. Desde el lado interno de la base de este pilar nace una columna que dirige hacia arriba y atrs (concavidad hacia arriba) hasta la pared interna, debajo del orificio pulmonar y recibe numerosos nombres:

Moderator band (ingleses). Moderator band of distension (Ring). Cintilla ansiforme (Poirier). Arco inferior (Parchappe). Fascculo arqueado (Testut). Trabcula septomarginal (Tandler).
Los pilares posteriores (2-3) nacen de la pared posterior del ventrculo. Los pilares internos estn representados por cuerdas tendinosas que se desprenden del tabique. De estos fascculos uno es ms grande y constante, y se denomina msculo de Lancisi, msculo papilar del infundbulo o msculo papilar del cono arterial de Luschka. Se fija a la valva interna y a la anterior. 1.2.6.- Orificio de la Arteria Pulmonar, Vlvulas Sigmoideas e Infundbulo:
El orificio de la arteria pulmonar est por delante del orificio artico y por delante y por dentro del orificio auriculoventricular. Mide 72 mm aproximadamente.
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La vlvula sigmoidea correspondiente posee tres valvas: anterior y dos posteriores (izquierda y derecha). Cada valva presenta una masa fibrosa llamada ndulo de Morgagni. La regin que corresponde al orificio pulmonar se denomina cono pulmonar o infundbulo. El orificio pulmonar est separado del orificio AV por la cresta supraventricular de His, que mide 12 a 15 mm. Tambin tiene los siguientes nombres:

Espoln (Wolf). Arco muscular superior (Parchappe). M. compresor de la vlvula tricspide (Sappey y Cruveilhier).
Nace de del tabique interventricular hasta la pared anterior del ventrculo.
Debajo del infundbulo est la fosita subinfundibular. La porcin de la cavidad ventricular entre pared anterior e interna, tiene forma de cono cuya base mayor corresponde a la cavidad ventricular, mientras que su base menor, corresponde a las vlvulas sigmoideas. Es el llamado cono arterial del infundbulo de Luschka o regin de salida de Krehl. 1.2.7.- Cmaras Venosa y Arterial:
Existe una regin de entrada (cmara venosa) y otra de salida (cmara arterial). La cmara venosa (AV) es posterior e inferior en relacin a la regin de salida. El orificio AV limita:

Arriba: cresta supraventricular y cara anterior de la valva anterior. Abajo y adelante: borde cncavo del moderator band.
1.3.- Ventrculo Izquierdo:
Est situado a la izquierda, atrs y encima del ventrculo derecho. 1.3.1.- Paredes:
Interna o septal: corresponde al tabique interventricular. La porcin que se eleva en el conducto artico y que est comprendida entre la valva sigmoidea artica derecha y la valva sigmoidea posterior, corresponde a la pars membranosa del septum interventricular. Anterior y posterior: corresponden a la cara izquierda del corazn.
1.3.2.- Vrtice: Corresponde a la punta del corazn (5 espacio intercostal). 1.3.3.- Base Tiene dos orificios: AV izquierdo y artico.
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Orificio AV izquierdo y vlvula mitral: mide 102 mm aproximadamente. La vlvula AV posee una cara axil y otra parietal, un borde superior adherente y un borde inferior libre. Presenta solo dos valvas: interna (la de mayor tamao) y externa. Orificio artico: descrito ms adelante.
1.3.4.- Pilares del Ventrculo Izquierdo:
Son dos: anterior y posterior. Nacen de las paredes respectivas. El anterior se inserta en la parte anterior de las dos valvas. El posterior, en la parte posterior. 1.3.5.- Orificio Artico y Vlvulas Sigmoideas: Est situado por delante y por dentro del orificio AV izquierdo. Mide 70 mm de circunferencia. Tiene tres valvas resistentes, que en su borde libre tienen el ndulo de Arancio. Estas vlvulas son: una posterior y dos anteriores. 1.3.6.- Cmaras del Ventrculo Izquierdo: La valva mayor de la mitral divide a la cavidad ventricular en dos porciones: una porcin derecha, situada por dentro de esta vlvula (cmara arterial o artica) y una porcin izquierda, hacia fuera (cmara auricular).
Cmara auricular o venosa: entre la valva mayor de la mitral y la parte externa del ventrculo. Es posterior a la cmara arterial. Cmara artica: est limitada por dentro por el tabique interventricular y por fuera por la valva mayor de la mitral. Ocupa el vrtice de la cmara.
1.4.- Tabique Interventricular: Su grosor es variable: es mximo abajo y disminuye hacia arriba. Esto determina dos regiones:

Pars musculosa: es la porcin inferior. Pars membranacea: parte superior. Ms delgada.
2.- Aurculas: 2.1.- Caracteres Comunes: Son irregularmente cuboides, de paredes delgadas sin pilares de primer orden y con orificios de dos tipos: AV y venosos. 2.2.- Aurcula Derecha: Forma un saco con orificios de desembocadura de venas. Sus mayores dimetros son: anteroposterior y vertical. 2.2.1.- Paredes:
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Externa: muy irregular. En toda su extensin posee los msculos pectneos. En la parte posterior est la crista terminalis de His. Posterior (pared inferior del corazn vertical): es lisa, sin trabculas. Se encuentra la crista terminalis de His, que separa la parte rugosa de la lisa. Esta eminencia nace por fuera de la desembocadura de la vena cava superior. Se pierde en el extremo posterosuperior de la vlvula de Eustaquio. Esta cresta, adems, seala el trayecto del nodo sinusal de Keith y Flack. El intervalo entre la desembocadura de ambas cavas est ocupado por es tubrculo intravenoso de Lower Inferior (pared posterior del corazn vertical): presenta los orificios de la cava inferior y de la vena coronaria mayor. El orificio de la cava inferior mide 27-37 mm y posee la vlvula de Eustaquio. El orificio de la vena coronaria mayor, situado debajo y por dentro del precedente, mide 10-12 mm y posee la vlvula de Tebesio. Cerca de la vlvula de Eustaquio, se ve un repliegue dirigido hacia delante, denominado banda del seno, cuyo sustrato es el tendn de Todaro. Adems, forma parte del tringulo de Koch, cuyos lmites son: borde superior banda del seno; borde inferior y anterior margen posterior del orificio AV; borde inferoposterior vlvula de Tebesio. En el rea de este tringulo est el nodo de Aschoff-Tawara y la porcin inicial del fascculo de His. Superior (pared posterior del corazn vertical): tiene el orificio de la vena cava superior (1822 mm) desprovisto de vlvula. Anterior (pared inferior del corazn vertical): corresponde al orificio AV. Interna o septal: en su parte media est la fosita oval, circunscrita por el anillo de Vieussens.
2.3.- Aurcula Izquierda: Es menor que la derecha. Posee 6 paredes.
Posterior (pared superior es el corazn vertical): es sus extremos desembocan las cuatro venas pulmonares. Los orificios de las pulmonares derechas estn en la parte derecha, cerca del tabique, mientras que los de las venas pulmonares izquierdas estn en afuera y a la izquierda. Inferior: (pared posterior en el corazn vertical). Superior (pared anterior en el corazn vertical): es lisa. Anterior (pared inferior en el corazn vertical): orificio AV y vlvula mitral. Externa: numerosas trabculas. Interna: corresponde al tabique interauricular. Posee la vlvula de Parchappe.
2.4.- Tabique Interauricular:
En la superficie exterior corresponde al surco interauricular. Su espesor es escaso (1-4 mm). ARTERIAS Y VENAS CORONARIAS:
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1.- Arteria Coronaria Izquierda: Nace a la altura del seno de Vasalva izquierdo. Su tronco de origen mide 1 cm aproximadamente. Se dirige hacia delante, abajo y a la izquierda. Pasa entre la orejuela izquierda y la arteria pulmonar. Luego se divide en tres ramas terminales:
A. interventricular anterior: va por el surco interventricular anterior y termina en la cara posterior del corazn. Suministra, en su trayecto, diversas ramas colaterales: o Al ventrculo derecho. o Al ventrculo izquierdo. o Ramas septales (tabique interventricular): se numeran de arriba hacia abajo. A. auriculoventricular izquierda o Circunfleja. A. marginal izquierda.
2.- Arteria Coronaria Derecha: Recorre el surco auriculoventricular derecho y el surco interventricular posterior. Su trayecto tiene tres segmentos:

Desde el origen hasta el borde derecho del corazn. Desde el borde cortante a la parte superior del surco longitudinal posterior, en el punto de interseccin denominado cruz. Sigue la parte izquierda del surco interventricular posterior.
Sus ramas son:

A. infundibular: al infundbulo de la a. pulmonar. A. septal posterior o interventricular posterior: al ndulo sinusal o de Keith y Flack. A. atrio-ventricular o ndulo de Aschoff-Tawara. Marginal derecha. Descendente posterior: da las septales posteriores.
4.- Venas del corazn: 4.1.- Seno Coronario: Es la dilatacin terminal de la vena coronaria mayor. Se aloja en la porcin izquierda del surco coronario. Desemboca en la aurcula derecha por un orificio con la vlvula de Tebesio. Su extremo izquierdo recibe directamente la vena coronaria mayor, de la que est separada por la vlvula de Vieussens. 4.1.2.- Tributarios del seno coronario: La ms importante es la vena coronaria mayor, que comienza en la punta del corazn, sigue el surco interventricular anterior. En la punta se anastomosa con la vena interventricular posterior. El seno y la coronaria mayor recogen sangre de pequeas venas:

Vena del infundbulo pulmonar. Vena marginal izquierda. Vena oblicua de la aurcula izquierda o vena de Marshall: comienza a la altura de las venas pulmonares izquierdas. Vena posterior del ventrculo izquierdo. Vena interventricular posterior (venoe cordis media de Henle).
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Vena coronaria menor o coronaria derecha.
4.2.- Venas Pequeas del Corazn: Se abren directamente en la aurcula derecha. Son las siguientes:

Vena marginal derecha. Vena del infundbulo de Cruveilhier: nace en el cono pulmonar. Vena de Zuckerkandl: nace de la parte inicial de la aorta y de la pulmonar y de la aurcula derecha. Vena de la aurcula. Venas de Tebesio: nacen en las paredes cardiacas, y se dirigen hacia dentro y se abren en sus cavidades (aurculas y ventrculos). Sus puntos de desage se denominan foraminula de Lannelongue. SISTEMA CARDIONECTOR:
1.- Nodo de Keith y Flack: Est en la regin del sulcus terminalis de His. Ocupa la mitad o los 2/3 superiores de la cresta. Su longitud es de 3 cm aproximadamente. Su espesor es de 2 milmetros, mientras que su anchura mxima est entre 3-4 mm. Comienza en el ngulo formado por la vena cava superior y la aurcula, donde es subpericrdico (Kopfteil de Koch) . Termina cerca del endocardio, en el punto en que el miocardio forma el fascculo de Wenckebach. 2.- Nudo de Aschoff-Tawara: Est situado en el tringulo de Koch. 3.- Fascculo de His: Contina sin lnea de separacin neta el nudo de Aschoff-Tawara. Su longitud es de 1 cm. En su inicio est situado en el tringulo de Koch. Atraviesa la parte derecha del tejido comprendido entre los dos orificios AV. En la porcin membranosa (pars membranacea)del tabique interventricular da una rama derecha y otra izquierda:

Rama derecha: recorre el moderator band y termina en el pilar anterior. Rama izquierda: las terminaciones forman las fibras de Purkinje. MUSCULATURA DEL CORAZN:
1.- Aurcula Derecha: La aurcula derecha posee una serie de fascculos musculares:

Fascculo terminal. Fascculo superior del anillo de Viussens. Fascculo inferior del anillo de Viussens. Fascculo de Wenckebach: fascculo transversal que corre por la cara posterior de la aurcula derecha. Pasa por encima del sulcus terminalis de His. Msculos pectneos.
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2.- Fibras de los Ventrculos: Son de tres clases:

Fibras en remolino (Vortexfasern): van envolviendo al corazn desde base a vrtice, de manera que une las fibras ms internas. Fibras de las paredes (Wanderfasern). Fibras interventriculares. PERICARDIO:
1.- Generalidades: Posee dos partes: pericardio fibroso (externo) y pericardio seroso (interno). 2.- Pericardio Fibroso: Para su estudio ofrece una base, un vrtice, dos caras y dos bordes laterales.
Base: descansa sobre el diafragma, especficamente sobre la hojilla media del centro frnico (zona de adherencia frenopericrdica). Vrtice: abraza a los grandes vasos. Por delante termina en la bifurcacin de la arteria pulmonar y en el nacimiento del tronco braquioceflico a partir de la aorta(asta superior del pericardio de Haller). Por atrs abraza a la rama derecha de la a. pulmonar. Cara anterior: en relacin con el esternn, timo, arterias mamarias, etc. Cara posterior: en relacin con el mediastino posterior, especialmente con el esfago: este nto es el ms alto y se denomina fondo de saco de Haller y est relacionado con la aurcula izquierda. Bordes laterales: en relacin con la pleura mediastnica.
3.- Pericardio Seroso: Envuelve al corazn sin contenerlo en su cavidad. A nivel de ventrculos, cubre toda la regin sin interrupciones, mientras que a nivel de aurculas tiene reflexiones. En la cara anterior del corazn, forma el seno transverso de Henle, cuyos lmites son:

Adelante: pared posterior de la a. aorta y a. pulmonar. Atrs: cara anterior de la aurculas. Abajo: ngulo diedro entre aurcula y estas grandes arterias. Arriba: rama derecha de la arteria pulmonar.
3.1.- Modo de Reflexin: Desde adelante, comienza en la cara inferior de la arteria pulmonar. Se dirige hacia arriba y afuera, cubriendo a la cara anterior de las venas pulmonares izquierdas superior e inferior. Da la vuelta y cubre la cara posterior de las venas pulmonares izquierdas y llega a la zona ms alta de la parte posterior (zona de bifurcacin de la arteria pulmonar), luego desciende y cubre las venas pulmonares derechas (cara posterior). Baja. Cubre la vena cava inferior y la rodea para cubrir la cara anterior de la venas pulmonares derechas. Sube y cubre la vena cava superior, desde donde sube para cubrir la porcin ascendente del cayado de la aorta (hasta el nacimiento del tronco braquioceflico), que es su zona ms alta. Luego desciende y cubre el tronco de la a. pulmonar para finalizar en la cara inferior de la arteria pulmonar izquierda.
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En cada cambio de direccin se forma un pequeo fondo de saco. 4.- Cavidad Pericrdica: Es el espacio comprendido entre las hojas del pericardio. Su capacidad al introducir lquido sin rotura es de 400 600 cm3. Sin embargo, en una lesin aguda, su capacidad no supera los 200-250 cm3, mientras que en una lesin crnica puede llegar hasta los 2 litros y ms. En caso de estar aumentado este lquido, los ruidos cardiacos se oyen velados (lejanos). 5.- Electrocardiograma: 5.1.- Ondas:

P: aurcula. Para buscar infartos. QRS: ventrculo. La desporalizacin de la aurcula produce la onda P. Esta onda, normalmente, debe tener 2.5 mm de longitud y 0.12 segundos de duracin (3 cuadros). La desporalizacin de los ventrculos produce el complejo QRS La reporalizacin de los ventrculos produce la onda T El significado de la onda U es incierto. El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda P (inicio de la desporalizacin auricular) hasta el inicio del complejo QRS ( inicio de la desporalizacin de los ventrculos). Intervalo que no debera exceder de 020 segundos. Una onda Q pronunciada es indicio de un infarto antiguo. El intervalo ST elevado es indicador de infarto agudo al miocardio o de digitales. Si est hundido, indica falta de oxgeno. Si la onda T es aplanada, indica falta de oxgeno. Si es alta indica alta concentracin de potasio. El limite superior de duracin normal del QRS es < 012 segundos. Una duracin de ms de 012 segundos, significa que el impulso se inicio desde el nodo AV ( auriculo ventricular) o mas arriba supraventricular. Un QRS ancho > 012 segundos puede indicar que la conduccin procede del ventrculo o del tejido supraventricular, pero que hay una conduccin prolongada a travs del ventrculo y por tanto un QRS ancho.
ARTERIA PULMONAR:
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1.- Generalidades: Nace del ventrculo derecho y se dirige hacia arriba, atrs y a la izquierda. Su dimetro es de 3 cm, mientras que su longitud es de 5 cm. Al momento de su bifurcacin en derecha e izquierda, es posible apreciar una eminencia denominada espoln pulmonar.

La rama derecha mide 5-6 cm de largo, mientras que su dimetro es de 20 mm. La rama izquierda mide 3 cm de largo y posee un dimetro de 20 mm.
Ambas ramas poseen ms fibras elsticas que musculares, puesto que deben soportar la presin ejercida por la sangre que ha sido expulsada fuertemente del ventrculo derecho. El tronco de la arteria pulmonar posee dos porciones:

Intrapericrdica: es la de mayor longitud. Extrapericrdica: es de menor longitud.
La porcin intrapericrdica constituye la mayor parte, pues abarca desde el infundbulo. Est en relacin con:

Izquierda: orejuela izquierda, pulmn izquierdo, pleura izquierda, a. coronaria izquierda. Derecha: porcin ascendente del cayado de la aorta. Arriba y atrs: porcin horizontal del cayado. Atrs: aurcula izquierda.
Por su cara posterior, la porcin extrapericrdica est en relacin con la bifurcacin de la trquea. La cara superior de la arteria pulmonar izquierda, tiene una ntima relacin con la cara inferior de la porcin horizontal del cayado de la aorta, pues se encuentra un vestigio embriolgico, denominado conducto de Botal o conducto arterioso, que despus del nacimiento del individuo se tranforma en un ligamento. Esta estructura est en el lugar donde la aorta se hace descendente. Para explorar y encontrar este ligamento es necesario, de manera simultnea, subir la aorta y bajar la a. pulmonar izquierda. Otro punto de referencia es seguir al nervio Neumogstrico (X) hasta el momento en que nace el recurrente larngeo. Las relaciones de este ligamento son:

Adelante: plexo cardiaco (ganglio de Wrisberg). Atrs: bronquio izquierdo, bifurcacin de la trquea. Abajo: arteria pulmonar izquierda. Arriba:. inicio de la porcin descendente de la aorta.
AORTA:
1.- Generalidades: Nace del ventrculo izquierdo y se dirige hacia arriba, atrs y a la derecha. Posee tres porciones:

Ascendente: comienza en D4 Transversal: en el mediastino superior. Descendente: termina en D4
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El cayado de la aorta comienza a la altura de D4 y termina en esta misma altura, pues se contina con la aorta torcica hasta la altura de D11. Esta aorta torcica, posee dos porciones:

Superior: est comprendida entre D4-D7. Desciende un poco hacia a la izquierda de la lnea media vertebral. Inferior: est comprendida entre D7-D11. Desciende sobre la lnea media vertebral. Llega hasta el orificio del diafragma.
El cayado de la aorta se eleva hasta el mediastino superior y a este nivel da tres ramas colaterales, que de derecha a izquierda son:

Tronco arterial braquioceflico derecho. Arteria cartida primitiva izquierda. Artera subclavia izquierda.
HUESO COXAL:
1.- Generalidades: La cadera est formada por un solo hueso, llamado hueso coxal (tambin iliaco o innominado). Los dos huesos coxales, en unin con el sacro, circunscriben un vasto recinto denominado pelvis. Primitivamente, el hueso coxal se compone de tres piezas:

Ilion (por arriba). Pubis (por delante). Isquin (por abajo).
En el estudio de este hueso debemos considerar:

2 caras (interna y externa). Cuatro bordes (anterior, posterior, superior e inferior).
2.- Caras: 2.1.- Cara externa: Presenta en su parte media una cavidad articular, denominada cavidad cotiloidea o cotilo, que est circunscrito por un borde llamado ceja cotiloidea. Esta cavidad posee dos porciones:

Una no articular (trasfondo de la cavidad cotiloidea): presta insercin al ligamento redondo del fmur. Una porcin articular en forma de medialuna, para su articulacin con el fmur.
Por encima de la cavidad cotiloidea, est la fosa iliaca externa, atravesada por una lnea semilunar anterior y otra posterior, determinando tres regiones:

Posterior: insercin para el glteo mayor. Media: insercin para el glteo medio. Anterior: insercin para el glteo menor.
2.2.- Cara interna:
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En su parte media posee una lnea oblicua hacia abajo y adelante, que es la lnea innominada, la cual divide a esta cara en una porcin superior y otra inferior. Por arriba de esta lnea encontramos la fosa iliaca interna, la cual brinda insercin al m. iliaco. Por debajo de la lnea encontramos:

Tuberosidad iliaca: insercin de ligamentos sacro-coxales. Carilla articular del hueso coxal: para articularse con el sacro. Para movimientos de nutacin. Superficie rugosa: para la insercin del m. obturador interno. Agujero obturador: formado por la articulacin de los tres huesos primitivos. Queda el canal isquiopubiano para los vasos obturadores. Cubierto por la membrana obturatriz.
3.- Bordes: 3.1.- Borde anterior: Siguiendo de arriba hacia abajo, encontramos:
Espina iliaca anterior y superior: brinda insercin al arco femoral (arco de Falopio, arco de Poupart o arco crural) , al m. sartorio y al tensor de la fascia lata. Escotadura innominada: para el paso del nervio femorocutneo (rama larga del plexo lumbar). Espina iliaca anterior e inferior: insercin del tendn del m. recto anterior del muslo. Escotadura: para el m. psoasiliaco. Eminencia iliopectnea: insercin de la cintilla iliopectnea. Superficie pectnea: tubrculo del psoas mayor. Espina del pubis: insercin del arco femoral. Snfisis del pubis: insercin del msculo piramidal y recto mayor del abdomen.
3.2.- Borde posterior: Siguiendo de arriba hacia abajo, encontramos:

Espina iliaca posterior y superior: insercin de ligamentos y msculos. Escotadura sin nombre. Espina iliaca posterior e inferior: insercin de ligamentos y msculos. Escotadura citica mayor: insercin del m. piramidal; paso de vasos y nervios glteos superior; nervios citicos mayor y menor, vasos isquiticos, vasos y nervios pudendos internos. La arteria pudenda es la madre del perin y se hace dorsal del pene o del cltoris. Espina citica menor: insercin del msculo obturador interno y vasos y nervios pudendos internos. Insercin del ligamento sacrocitico menor, elevador del ano. Cuerpo del isquin.
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3.3.- Borde Superior: Tambin llamado cresta iliaca. Tiene forma de S itlica. Posee dos labios y un intersticio:

Labio externo: insercin del msculo oblicuo mayor del abdomen. Intersticio: insercin del m. oblicuo menor del abdomen. Labio interno: insercin del m. transverso del abdomen.
3.4.- Borde Inferior: Presenta una carilla articular para el pubis del lado opuesto y rugosidades para los cuerpos cavernosos del pene. En el isquin se insertan tres msculos:

Isquiocavernoso. Recto interno. Aductor mayor.
PELVIS:
1.- Generalidades: La pelvis tiene forma de bacinilla. Est formada por el hueso coxal, el sacro y cccix. El coxal y el sacro se unen en la denominada articulacin sacroiliaca que sirve como punto de referencia seo, pues indica:

Trmino del leon Comienzo del ciego y apndice. Trmino de la a. iliaca primitiva que se divide en iliaca interna y externa.
Est dividida en dos partes: pelvis mayor y pelvis menor, las cuales estn separadas entre s por el estrecho superior, cuyos lmites son:

Adelante: snfisis del pubis. Atrs: promontorio (unin de L5 con la primera sacra). Lados: lnea innominada (del hueso coxal).
2.- Pelvis Menor: Es la ms importante, ya que constituye el canal del parto. Por debajo de esta pelvis est el perin, que es el conjunto de partes blandas que est por debajo de las partes seas y ligamentosas. Los lmites de la pelvis menor son:

Arriba: estrechamiento superior. Abajo: estrechamiento inferior. Adelante: snfisis del pubis. Atrs: sacro y cccix.
Entre los elementos que aqu se encuentran, podemos mencionar:

Recto (con sus dos porciones: ampolla rectal y canal anal). Ano Vejiga. tero.
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Vagina. Vsceras genitales. Vsceras digestivas. Prstata. Conductos deferentes. Vesculas seminales. Dimetro subcccix-subpbico: 9.5 cm. Desde la punta del cccix al pubis. Durante el parto se eleva hasta 11-11.5 cm. Tuberosidad isquitica (a la otra). 11 cm.
3.- Pelvis Mayor: Posee los siguientes elementos:

Intestino grueso. Asas intestinales delgadas. Inicio y trmino del intestino grueso.
4.1.- Dimetros Plvicos: 4.1.1.- Dimetros del estrecho superior: Los diferentes dimetros (internos) son:

Anteroposterior: snfisis del pubis promontorio. 11 cm. Transversal: desde los 2/3 anteriores al 1/3 posterior. 13.5 cm. Oblicuos: desde la snfisis sacroiliaca a la mitad de la lnea innominada. 12 cm.
4.1.2.- Dimetros Plvicos (externos). Se miden con ayuda del comps de Baudelocque.

Bitrocantreo: de un trocnter mayor al otro. 32 cm. Bicrestal: 26-28 cm. Biespinoso posterior: 8-10 cm. Anteroposterior: 20 cm. Biespinoso anterior: 23-24 cm
Existe tambin el denominado Rombo de Michelis que va desde la apfisis espinosa de L5 a las espinas iliacas posteriores y superiores y al pliegue interglteo. Su altura normal debe ser de 11 cm. Puede dividirse en dos tringulos, trazando una lnea entre las espinas iliacas. Los tringulos que se forman son: uno superior (4 cm) y otro inferior (7 cm). 4.1.3.- Dimetros Plvicos (Internos):
Promontosubpbico (angustioso de Pinard): 12-12.5 cm. Se realiza por tacto vaginal. Si es menor, se considera pelvis estrecha, por lo que no puede dar a luz.
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DIVISIN DEL ABDOMEN:

1.- En Semiologa: Lneas imaginarias:

Desde 12 costilla a la homnima. Arco Crural (divide abdomen de fmur) al del lado opuesto. Se traza una lnea desde la costilla al arco. Lnea blanca: desde el apndice xifoides a la snfisis del pubis. Est interrumpida por el ombligo. Esto determina 9 cuadrantes. Epigastrio (estmago) Hipocondrio Izquierdo (bazo)
Hipocondrio Derecho (hgado, vescula)
Flanco Derecho (colon ascendente)
Periumbilical (asas intestinales)
Flanco Izquierdo (colon descendente, rin)
Fosa iliaca derecha (ciego, apndice)
Hipogastrio (vejiga, tero, prstata, etc).
Fosa Iliaca Izquierda (colon ilioplvico)
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2.- En Ciruga: Lneas Imaginarias:

Lnea blanca: apndice xifoides-snfisis del pubis. Lnea que cruza al ombligo.
Cuadrante Superior Derecho (ngulo derecho del colon transverso, hgado, vescula)
Cuadrante Superior Izquierdo
Cuadrante Inferior Derecho
Cuadrante Inferior Izquierdo
MSCULOS DEL ABDOMEN:

1.- Generalidades: El abdomen, posee 4 regiones:

Anterolateral. Posterior o Lumboilaca. Superior o Diafragmtica. Inferior o Perineal.
En la regin anterolateral o pared del abdomen hay msculos anteriores y laterales. Los anteriores son dos: recto anterior del abdomen y piramidal del abdomen.
Recto anterior: se caracteriza por metmeras, que son el recuerdo de las hendiduras del perodo metamrico; estas metmeras son ricamente irrigadas. Pueden ser 3 4: una a nivel del ombligo, dos por encima de ste y una por debajo. Pueden faltar o ser ms de lo normal. Aumentan en monos y raza negra. Piramidal: se inserta en un punto intermedio al ombligo y el pubis (lnea blanca) y en el cuerpo del pubis.
Lateralmente son tres (fuera-adentro):

Oblicuo mayor: sus fibras van de arriba-abajo y de atrs-adelante Oblicuo menor: sus fibras van de arriba-abajo y de adelante-atrs Transverso: sus fibras son transversas
Estos msculos se insertan en las costillas y terminan en la cresta iliaca. Son aponeurticos hacia delante y hacia atrs. El oblicuo menor se inserta en las ltimas costillas, cresta iliaca y en la parte ms externa del arco crural. En la migracin del testculo, ste se lleva fibras del oblicuo menor que constituyen el m. cremster (tiene un fascculo pbico y otro crural).
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El oblicuo mayor aparenta, por las inserciones de sus fibras, ser la continuacin del serrato mayor. Sus inserciones anteriores se encuentran con el borde externo del recto anterior, dividindose en dos hojas: anterior y posterior. Se cruzan en la lnea blanca. Lo mismo pasa con el oblicuo menor. Por encima del ombligo, las inserciones anteriores pasan por detrs del recto anterior, mientras que por debajo, todas las aponeurosis pasan por delante, quedando por atrs solamente la fascia transversalis, que es una membrana que cubre toda la cavidad abdominal. Por la cara posterior de la cara anterior del abdomen se aprecia el arco de Douglas, que es el paso de las aponeurosis de los oblicuos y transverso por delante del recto anterior. Estas aponeurosis arman las vaina del recto anterior del abdomen. Debido a lo descrito anteriormente, resulta que la lnea blanca por encima del ombligo es dbil (hernias epigstricas o hernias de la lnea blanca). La parte posterior de las aponeurosis de estos tres msculos anchos se comporta de la siguiente forma:

Oblicuo menor: se une a la del dorsal ancho. Transverso: se divide en 3. o Anterior: termina en la unin de la apfisis transversa con el cuerpo de la vrtebra. o Media: termina en el vrtice de la apfisis transversa. o Posterior: termina en la apfisis espinosa de las lumbares. Esta disposicin determina 2 compartimentos: o o Anterior: entre la hoja anterior y la media. Se encuentra el m. cuadrado de los lomos. Posterior: entre la hoja media y la posterior se encuentra la masa sacrolumbar ( dorsal largo, sacrolumbar y transverso espinoso).
2.- Fascia Transversalis: La fascia transversalis cubre la cara profunda del transverso y se refuerza:

Ligamento de Hesselbach (externo): termina en el arco crural Ligamento de Henle (interno): termina en la cresta pectnea (forma parte del ligamento de Cooper: no confundir con ligamento de Cowper de las glndulas mamarias)
Esta disposicin deja una zona dbil, que es la intermedia entre estos dos ligamentos, pues solo hay fascia transversalis (riesgo de hernias). En esta zona posterior ocurre la anastomosis epigstrica (r. iliaca externa) mamaria interna (r. subclavia). 3.- Conducto Inguinal: El conducto o trayecto inguinal corresponde a la migracin del testculo de L1 a las bolsas. Se realiza gracias al ligamento suspensorio del testculo, que lo empuja y lo lleva a las bolsas. En este camino se arrastra: peritoneo, fascia transversalis, msculos y aponeurosis. Todo esto debe salir por el orificio superficial del conducto inguinal. La pared posterior del conducto inguinal est formada por fascia transversalis, que se refuerza en ciertos puntos: ligamento de Hesselbach (externo), mientras que por dentro se refuerza por el tendn conjunto (fusin del transverso y oblicuo menor), ligamento de Colles y ligamento de Henle (interno). La parte media no est reforzada, lo que aumenta el riesgo de hernia. Si son en la zona dbil son hernias naturales u oblicuas internas (en relacin a la a. epigstrica). Sin son en las zonas reforzadas son hernias adquiridas u oblicuas externas (en relacin a la a. epigstrica).
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La aponeurosis del oblicuo mayor por su porcin inferior se inserta en la espina iliaca anterior y superior. Antes, se divide en tres fascculos:

Pilar externo: se inserta en la espina del pubis. Pilar interno: se inserta en la snfisis del pubis. Pilar posterior o ligamento de Colles: se cruza al otro lado y termina la espina del pubis y cresta pectnea.
Entre el pilar externo y el interno, queda el orificio superficial del conducto inguinal, por donde sale el cordn espermtico. Este cordn contiene:

Arteria deferente. Arteria espermtica. Arteria funicular. Conducto deferente. Fibras nerviosas simpticas. Linfticos. Plexo venoso anterior y posterior (en relacin al conducto deferente). Ramas genitales del nervio abdominogenital.
Quirrgicamente, para llegar a este cordn, es necesario atravesar la Fascia de Scarpa y Kanpel. La pared anterior del conducto inguinal lo forma la aponeurosis del oblicuo mayor cuando va a insertarse adelante. Por lo tanto, aqu encontramos: pilar externo, pilar interno, pilar posterior (ligamento de Coles), fibras, arciformes, etc. Adems, el conducto posee dos orificios:
Cutneo o externo: est sobre el pubis, por dentro de la espina iliaca anterior y superior, a 25 mm de la lnea media. Resulta de la separacin del pilar interno y del pilar externo. Sus lmites son: o o o o Afuera: pilar externo. Adentro: pilar interno. Arriba: fibras arciformes. Abajo: ligamento de Colles.
Peritoneal o interno: corresponde a la parte media del arco crural.
4.- Capa Celular Subperitoneal: Entre la fascia celular y peritoneo hay tejido celular properitoneal. El espacio de Bogros es el espacio entre peritoneo y fascia transversalis a la altura del arco crural, donde el peritoneo se refleja de anterior a posterior y deja una cavidad llena de grasa (grasa subperitoneal o espacio de Bogros). Se contina hacia la lnea media con el espacio de Retzius, que el espacio entre el pubis y la cara anterior de la vejiga. Cuando sta se dilata, levanta al peritoneo. 5.- Arco Crural: El arco crural (arco de Poupart, de Falopio, femoral, etc), es una dependencia de la aponeurosis del oblicuo mayor, y pasa por encima de diversas estructuras, determinando tres zonas:
Externa: en relacin con el psoasiliaco, que est recubierto por la aponeurosis iliaca. En este sitio hay un reforzamiento, que es la cintilla iliopectnea.
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Media: queda un agujero llamado anillo crural, por donde pasa: arteria femoral (afuera), vena femoral (al medio) y ganglio de Cloquet (adentro). Interna: en contacto con el msculo pectneo, que se inserta en la cresta pectnea y termina en la lnea spera del fmur. Cuando el arco crural va hacia la espina, manda un tendn reflejo (ligamento de Gimbernat), que es la prolongacin del arco crural que termina en la cresta pectnea.
Los lmites del anillo crural son: 1. 2. 3. 4. Adelante y abajo: arco crural. Atrs: ligamento de Cooper. Afuera y atrs: cintilla iliopectnea. Adentro y atrs: base del ligamento de Gimbernat.
La fascia transveralis se refleja, obturando el anillo crural, entre la arteria y la vena y entre la vena y el ganglio de Cloquet. Todo esto se llama septum crural. En sntesis, este septum es el techo del anillo crural. 6.- Ligamento de Cooper: Hay diversos elementos que llegan a la cresta pectnea:

Ligamento de Colles. Aponeurosis del m. pectneo. Ligamento de Gimbernat. Ligamento de Henle.
Estos elementos juntos al adminiculum lineae albae (lnea blanca en la parte inferior, ms gruesa) forman el ligamento de Cooper, que est sobre la cresta pectnea. Es un punto de referencia quirrgico para cerrar la pared posterior cuando hay una hernia inguinal. 7.- Fosillas Inguinales: En la cara peritoneal, hay tres cordones, que de dentro hacia fuera son:

Uraco. Cordn fibrosos (obliteracin de la a. umbilical). Arteria epigstrica.
Entre ellas quedan fosillas inguinales dbiles que son susceptibles a hernias:

Interna: entre uraco y remanente de a. umbilical. Media: entre remanente de a. umbilical y arteria epigstrica. Externa: por fuera de la a. epigstrica.
8.- Otros: El tendn conjunto es la unin de los msculos oblicuo menor y transverso que van a terminar en la espina y snfisis del pubis. La cintilla iliopubiana son fibras de reforzamiento de la aponeurosis del oblicuo mayor que van de la espina iliaca anterior y superior al pubis.
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El ligamento de Gimbernat es la reflexin de la aponeurosis del oblicuo mayor cuando se dirige hacia el pubis para insertarse en la cresta pectnea. Tringulo de Grynfelt: el oblicuo menor, cuando va a insertarse a la cresta iliaca, deja una zona dbil que constituye este tringulo:

Adelante: oblicuo menor. Atrs: msculos espinales. Arriba: ligamento lumbocostal de Henle, que resulta de la unin entre L1 y 12 costilla.
Tringulo de Petit:

Abajo: cresta iliaca. Adelante: oblicuo mayor Atrs: dorsal ancho. Piso: aponeurosis posterior del transverso.
ESTMAGO:
1.- Generalidades:

Situacin: gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo. Dimensiones: 25 cm largo, 12 cm ancho y 8 cm de grosor. Medios de fijacin: continuidad con el esfago y su adherencia al diafragma (ligamento coronario del estmago). Desarrollo embriolgico: embriolgicamente, el estmago tiene que rotar hacia la izquierda. El duodeno rota a la derecha. Al rotar a la izquierda (estmago), lo que era anterior se hace curvatura mayor; lo posterior se convierte en curvatura menor; lo derecho se convierte en cara anterior; lo que izquierdo se convierte en cara posterior. Al rotar, arrastra peritoneo.
2.- Configuracin Externa: Se caracteriza por lo siguiente:
Porcin vertical: presenta la tuberosidad mayor del estmago (ocupada por aire; se amolda al diafragma) y cuerpo del estmago (se une a la porcin horizontal). Porcin horizontal: su punto estrecho corresponde al ploro. Es la regin evacuadora del estmago. Curvaturas: son dos: mayor (borde izquierdo) y menor (borde derecho). La menor puede considerarse como el hilio gstrico. Orificios: son dos, uno superior y otro inferior. o Cardias: est a la altura del disco intervertebral localizado entre D10-D11. Por adelante, 7 cartlago costal izquierdo unido al esternn. El cardias hacia atrs carece de peritoneo, pues se refleja y forma el ligamento coronario del estmago, que se contina con el ligamento coronario del hgado.
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o 3.- Relaciones:
Ploro: est a la altura de D12-L1. Es ms abordable que el cardias (menos profundo).
3.1.- Cara anterior:

5-8 costillas. Saco pleural costodiafragmtico. Borde inferior. del pulmn izquierdo. Espacio semilunar de Trahue (zona de sonoridad timpnica del estmago). Lbulo izquierdo del hgado.
3.2.- Cara posterior:

Transcavidad de los epiplones. Bazo. Rin y cpsula suprarrenal izquierda. Pncreas. Duodeno. Colon transverso y mesocolon.
3.3.- Curvatura menor o regin celiaca:

Tronco celiaco. Lbulo de Spigel. Se inserta el epipln gastroheptico. Recorrida por la a. coronaria estomquica y a. pilrica.
3.4.- Curvatura Mayor:

Se inserta el epipln mayor, que se une al mesocolon (ligamento gastroclico). Se inserta el epipln gastroesplnico. Colon transverso. Recorrida por vasos gastroepiploicos derecho e izquierdo.
4.- Peritoneo Gstrico: El peritoneo parietal cubre toda la cavidad abdominal (arriba, abajo, adelante, atrs, a los lados). Puede ser anterior, posterior, etc. Cuando llega a la aorta, la cubre (retroperitoneal). La aorta da ramas: diafragmtica, tronco celiaco, mesentrica, renal, etc., que se dirigen a visceras acompaadas de peritoneo (peritoneo vascular), que se contina con el visceral. De esta manera, el peritoneo va a buscar vsceras. Estas arterias lo levantan. Hay peritoneo parietal y visceral. El estmago tiene una zona sin peritoneo, que sirve de punto de referencia de sostn, pues por atrs, a la altura de la tuberosidad, se pega al pilar izquierdo del diafragma. El peritoneo, suministra al estmago dos hojas: anterior y posterior. La hoja anterior (del estmago) comienza en el ombligo. Sube, cubre el diafragma. Se refleja en la parte posterior del hgado, cubre su cara superior, su borde inferior, su cara inferior, forma la hoja anterior del epipln gastroheptico (menor). Cubre la cara anterior del estmago, forma el epipln mayor, regresa, cubre el mesocolon transverso, forma la cara inferior del mesocolon transverso. Llega a la columna vertebral (aorta), se refleja hacia abajo, forma el mesenterio, cubre el intestino delgado, se regresa hacia la aorta, cubre el colon, cubre al recto ano, forma el fondo de saco de Douglas, cubre la cara posterior,
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inferior y superior de la vejiga, se refleja entre el pubis y la vejiga (fondo de saco pubovesical), asciende y termina de nuevo en el ombligo. La hoja posterior del estmago forma hoja posterior del epipln mayor, se regresa y hacia arriba forma la C.P. del epipln gastroheptico, cubre la C.I. y la C.P. del hgado, se refleja sobre el diafragma, se va a la pared posterior, cubre el pncreas, forma la hoja superior del mesocolon transverso, se refleja y vuelve a formar parte de la hoja posterior del estmago. Esta hoja posterior va a formar la Transcavidad de los epiplones, cuyo fin es permitir el aumento de volumen del estmago. 4.1.- Epiplones:
Epipln gastroheptico o menor: entre la curvatura menor y la cara inferior del hgado. El epipln gastroheptico en su borde libre contiene el pedculo gastroheptico, que contiene: o o Atrs: vena porta. Adelante: coldoco (D), arteria heptica (I).
Epipln gastroesplnico: desde la mitad superior de la curvatura mayor al hilio del bazo. Epipln gastroclico o mayor: nace en la parte inferior de la curvatura mayor. Se distribuye por el resto del abdomen.
4.2.- Transcavidad de los Epiplones: Hiato de Winslow. Es la entrada a la Transcavidad de los epiplones. Los lmites de este hiato son:
Adelante: pedculo heptico, cara posterior de epipln gastroheptico, cara posterior del estmago. Atrs: VCI. Peritoneo parietal posterior, cola del pncreas (unido al bazo mediante el epipln pancretico-esplnico) Arriba: lbulo de Spiegel. Abajo: ngulo diedro de unin de peritoneo duodenal con peritoneo parietal posterior. Izquierda: epipln gastroesplncio (vasos cortos, ramas de la a. gastroepiploica izquierda, que irriga la curvatura mayor) y epipln pancretico-esplnico. Piso: mesocolon transverso.
Las vas de acceso a la transcavidad son: hiato de Winslow, rompiendo la parte central del epipln menor (pars flcida de Toldt), mesocolon transverso, etc.
5.- Vasos:
Arco arterial de la curvatura menor: arteria coronaria estomquica (r. tronco celiaco) y a. pilrica (r. a. heptica). Arco arterial de la curvatura mayor: gastroepiploica derecha (r. gastroduodenal) y gastroepiploica izquierda (r. esplnica)
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Tuberosidad: sistema de vasos arteriales cortos (r. esplnica). Arco venoso de la curvatura menor: vena coronaria estomquica (izquierda) y vena pilrica (derecha). Arco venoso de la curvatura mayor: gastroepiploica derecha e izquierda. Venas gstricas cortas.
6.- Nervios:

Pedculo nervioso de la curvatura menor. Pedculo nervioso pilrico: ramos hepticos. Pedculo subpilrico.
7.- Linfticos: Los linfticos del estmago se clasifican en:

Curvatura mayor: 18-20 ganglios. Siguen a la arteria gastroepiploica. Curvatura menor: 8-10 ganglios. Siguen a la arteria coronaria estomquica. Van a la cadena pilrica. Tuberosidad mayor: 4-6.
8.- Otros: La lnea de Labb corre de una costilla 9 a la otra: limita curvatura mayor del estmago y colon transverso. El epipln mayor tiene dos partes: una pequea, que une el estmago con el colon transverso (epipln gastroclico) y uno propiamente dicho. Tringulo de Labb: borde del hgado, borde costal, lnea imaginaria de Labb (9 costilla a la otra). La porcin palpable . Espacio de Trahue: espacio donde hay aire. Lmites: borde costal izquierdo, desde el apndice xifoides hasta la 9-10 costilla, 5-7 espacios intercostales hasta la lnea medioclavicular I. Las vsceras abdominales se dividen segn su posicin respecto al mesocolon: supramesoclicas e inframesoclicas.

Supramesoclicas: hgado, vescula, estmago, bazo. Duodeno y pncreas son ambos. Inframesoclicas.
La zona ms declive del peritoneo es el fondo de saco de Douglas. En el hombre est entre la vejiga y recto, mientras que en la mujer est entre tero y recto.
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TRONCO CELIACO:
1.- Generalidades y Relaciones: Nace de la cara anterior de la aorta, por debajo de las arterias diafragmticas y por delante del cuerpo de D12. Se dirige hacia delante y a la derecha en un trayecto de 8-15 mm, dando tres ramas:

A. heptica: abajo y a la derecha. Levanta el peritoneo. A. esplnica: abajo y a la izquierda. A. coronaria estomquica: hacia arriba, formando la hoz de la coronaria estomquica que termina en el cardias formando la otra hoz. Luego va a la curvatura menor del estmago (hilio del estmago).
El levantamiento producido por las arterias hepticas y coronaria estomquica provoca un estrangulamiento (foramen bursoe omentalis) que es el estrechamiento de la Transcavidad de los epiplones. La divide en vestbulo y Transcavidad propiamente dicha.
DUODENO:
1.- Generalidades:
Lmites: va desde el surco duodeno pilrico (L1-L2) hasta el ngulo duodenoyeyunal, que se encuentra 4 cm a la izquierda de la lnea media a la altura de L2. Situacin: parte posterior y superior del abdomen, entre dos lneas: la primera que va de una 8 costilla a la otra y la segunda que pasa horizontalmente a travs del ombligo.
2.- Medios de Fijacin: Posee bsicamente cuatro medios de fijacin:

Peritoneo. Coldoco y conductos pancreticos. Vasos y nervios. Msculo de Treitz (une ngulo duodenoyeyunal al diafragma).
3.- Divisin topogrfica. Posee cuatro porciones:

Primera: desde el surco duodenopilrico hasta el cuello de la vescula. Mide 5 cm. Segunda (descendente): desde el cuello de la vescula hasta la pared inferior de la cabeza del pncreas. Mide 8 cm. Tercera (horizontal): desde la pared inferior de la cabeza del pncreas hasta los vasos mesentricos. Mide 6 cm. Cuarta (ascendente): desde los vasos mesentricos hasta el ngulo duodenoyeyunal. Mide 6 cm.
4.- Tipos de Disposicin:

Comn: 4/5 de un crculo que abraza al pncreas. En U: las porciones 2 y 4 son verticales, mientras la 3 es transversal. Es similar al normal, pero con ngulos ms suaves.
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En V: casi no hay 3 porcin. Semianular: no se aprecian acodaduras. Se da principalmente en nios.
Esta disposicin va a depender del trax del sujeto: un trax ancho (ngulo xifoideo abierto) va a tener un duodeno alto y extendido, mientras que un trax alto va a tener un duodeno bajo. 5.- Tipos de Posicin:

Normal: la mayora est en el lado derecho de la lnea media. Posicin derecha (normal): todo el duodeno est al lado derecho de la lnea media. Posicin izquierda (anormal): todo el duodeno est al lado izquierdo de la lnea media.
6.- Aspecto Interno: Por encima de la ampolla de Vater, que est en la segunda porcin, las paredes del duodeno tienen un aspecto liso y uniforme, mientras que las porciones que estn despus, son de aspecto rugoso debido a la presencia de vlvulas conniventes. Las glndulas de Brunner aparecen despus de la ampolla de Vater. 7.- Relaciones: La primera porcin y parte superior de la segunda son supramesoclicas. El resto es inframesoclico. 7.1.- Primera Porcin: Est a la altura de L1; tiende a ser el lugar donde se desarrollan las lceras duodenales y fstulas colecistoduodenales. Tiene dos porciones: mvil y fija. La mvil (izquierda o bulbo duodenal) est unida al ploro. La fija est en relacin con el cuello vescula biliar (riesgo de fstulas), con el lbulo cuadrado del hgado. Sus relaciones son:

Abajo: pncreas. Adelante: hgado, vescula. Atrs: transcavidad de los epiplones, pedculo heptico (vena porta, arteria heptica y coldoco).
7.2.- Segunda Porcin: Est a la altura de L2-L4 del lado derecho de la lnea media. Es la zona de oclusiones del coldoco y conductos pancreticos y de divertculos. Sus relaciones son:

Arriba y adelante: vescula biliar, colon transverso. Atrs: pared abdominal posterior (separado del rin por la fascia de Treitz), pedculo renal, msculo psoas, cuadrado de los lomos. Izquierda: cabeza del pncreas y conductos pancreticos (Santorini y Wirsung). Derecha: con el hgado (le deja una marca: impresin duodenal de His). Adelante: colon transverso, asas intestinales.
7.3.- Tercera Porcin. Est a la altura de L4. Sus relaciones son:

Adelante: vasos mesentricos. Atrs: aorta, VCI, AMI, vasos espermticos.
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Arriba: pncreas, el que le enva una prolongacin o gancho denominado pncreas menor de Winslow. Abajo: asas del intestino delgado. Adelante: colon transverso, asas intestinales.
Esta porcin esta pinzada por la AMS y por la AMI (pinzamiento artico mesentrico) 7.4.- Cuarta Porcin: Est a la altura de L4 y sube hasta L2. Sus relaciones son:

Adelante: asas del intestino delgado, C.P. del estmago. Atrs: fascia de Treitz, vasos renales izquierdos. Derecha: pncreas. Izquierda: borde izquierdo del rin izquierdo. Entre ambos corre el urter izquierdo y la arteria clica izquierda superior que junto con la vena mesentrica inferior describe una curva llamada arco vascular de Treitz.
7.5.- ngulo Duodenoyeyunal: Est sostenido por el msculo de Treitz que se caracteriza por ser digstrico e insertarse en el pilar principal del diafragma. 8.- Fositas Duodenales: Su importancia reside en el riesgo de hernias. Pueden ser producidas por las siguientes causas:

Exceso de adosamiento del peritoneo. Falta de adosamiento del peritoneo. Causas vasculares. Causas mixtas.
Entre las ms comunes tenemos:
Fosita duodenal inferior: es la ms frecuente (75%). Se da por el paso de la arteria clica izquierda. Fosita duodenal superior. Fosita arterial paraduodenal: se da en la 4 porcin del duodeno (porcin ascendente). Se produce por el paso de la arteria clica izquierda. Fosita duodenoyeyunal superior de Jonesco o mesoclica: se da entre el dorso del ngulo duodenoyeyunal y el mesocolon transverso. Fosita duodenoyeyunal inferior de Turnesco o mesentrico parietal de Broesike: se da en el espacio entre duodeno y yeyuno. Fositas retroduodenales: se da entre el duodeno 4 y la parte izquierda de la porcin duodenal.
9.- Irrigacin: La irrigacin del duodeno corre a cargo de:
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Arteria duodenal superior de Villemin, que es rama de la a. gastroduodenal, que a su vez es rama de la a. heptica. Arteria duodenal inferior de Villemin, que es rama de la AMS.
Todas las arterias del pncreas y duodeno terminan en la ampolla de Vater (circuito perivateriano). 10.- Linfticos: Van al confluente portal. 11.- Fascia de Treitz: Se forma por el adosamiento del mesoduodeno al peritoneo parietal posterior. La maniobra para retornar el duodeno a su posicin primitiva se llama maniobra de Kocher.
YEYUNOLEON:
1.- Generalidades:
Lmites: desde el ngulo duodenoyeyunal (4 cm a la izquierda de la lnea media a la altura de L2), hasta la vlvula ileocecal (6 cm a la derecha de la lnea media, a nivel de la articulacin sacroiliaca, fosa iliaca derecha, espina iliaca anterior y superior). Dimensiones: o o Longitud: 5.5 - 9.1 m de longitud, con un promedio de 6.6 m. Grosor: su porcin superior es de 25-30 mm, y se reduce hacia su parte inferior, que es de 15-20 mm.
Diferencias entre Yeyuno e leon: Aspecto Color Al tacto Grosor Grasa Yeyuno Rojo vinoso leon Rosado plido Verticales Ms finas Ms
Vlvulas conniventes Poseen menos Ms gruesas Menos
Direccin de las asas Horizontales
2.- Disposicin de las Asas: El intestino, al igual que el cerebro posee circunvoluciones, con el fin de reducir su volumen y poder estar contenido en el abdomen. Disposicin:

41% en lado izquierdo del abdomen. 41% en la pelvis 18% en el lado derecho del abdomen
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3.- Relaciones:

Adelante: pared abdominal anterior, epipln mayor. Atrs: pared posterior del abdomen, duodeno, rin izquierdo, vena cava inferior, aorta, etc. Derecha: colon ascendente y ngulo derecho del colon. Izquierda: colon descendente y colon iliaco. Arriba: colon transverso y mesocolon transverso. Abajo: fondo de saco de Douglas.
4.- Divertculo de Meckel: Es un resto del conducto onfalomesentrico que, en el embrin, une el intestino delgado con el saco vitelino. Este divertculo est compuesto de principalmente de mucosa, sin fibras musculares. Se manifiesta con una frecuencia del 2%, siendo ms comn en hombres que en mujeres. En pacientes con obstruccin intestinal, existe un 6% de probabilidad de encontrar este divertculo. Se sita, generalmente, por encima de la vlvula ileocecal, en el borde libre, a unos 80-100 cm de sta (puede estar incluso a 35 cm o 3 m). Suele medir entre 2 y 25 cm de longitud, con un promedio de 5-6 cm. 5.- Constitucin Anatmica: El yeyunoleon posee cuatro tnicas, que de fuera hacia adentro son:

Tnica serosa. Tnica muscular: entre ambas capas musculares est el plexo de Auerbach. o Longitudinales externas. o Circulares internas. Tnica submucosa: est el plexo de Meissner. Tnica mucosa: hay vlvulas conniventes (800-900) que comienzan desde la ampolla de Vater hasta el cuarto inferior del intestino. Estas vlvulas poseen vellosidades (10 millones aproximadamente), las que cuentan con un sistema vascular encargado de la absorcin. Entre vellosidades existen las denominadas criptas de Lieberkhn, que son los orificios de las glndulas de Brunner y de Kerkrin. Las de Brunner son exclusivas del duodeno. Hay tejido linfoideo organizado en placas que pueden alcanzar gran tamao, denominadas placas de Peyer, abundantes en la regin final del yeyunoleon, apndice y ciego.
6.- Linfticos: Son dos grupos:
Yeyunales: son tres grupos: perifricos, intermedios y centrales. Hay entre 44 y 79 ganglios que terminan en el complejo retropancretico de Descomps y Turnesco. Ileales: son apendiculares, cecales e ileales. Terminan en el complejo retropancretico de Descomps y Turnesco.
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7.- Mesenterio 7.1.- Relaciones del Mesenterio: La raz del mesenterio cruza el duodeno 3 y 4. Por debajo del duodeno, sigue la direccin de la aorta y de la VCI. Luego las abandona y se pone a su derecha. Hasta la parte inferior de L4, la raz mesentrica corresponde al intersticio cavoartico. Cuando la aorta se bifurca (entre L4-L5), la raz mesentrica sigue a la arteria iliaca primitiva derecha. En la fosa iliaca derecha, el mesenterio franquea el msculo psoas, lo cruza y llega al ngulo ileocecal: el urter derecho en la parte inferior de L5; el origen de la arteria iliaca externa, luego los vasos y nervios espermticos o uteroovricos; por ltimo, ms profundamente, el nervio crural se sita entre el psoas y el iliaco. Si se perfora el apndice e invade el psoas, puede invadir a la cara anterior del muslo. 8.- Otros:

Vlvulo: obstruccin intestinal causada por anudamiento y torsin del intestino. Sndrome Carcinoide: producido por un trastorno neoplsico a nivel de las placas de Peyer, que producen serotonina, lo que provoca vasodilatacin. Un tumor de ovario oprime al nv. obturador, reflejndose en la cara interna del muslo.
ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR:

1.- Origen y Dimensiones: Irriga la porcin del tubo digestivo que deriva del asa intestinal primitiva, es decir, el duodeno y una parte del pncreas que deriva de l, el intestino delgado, el ciego, el apndice y el colon derecho (colon ascendente y parte derecha del transverso). Nace de la cara anterior de la aorta abdominal, 2 cm por debajo del tronco celiaco, entre L1-L2. Mide 25 cm de longitud aproximadamente y 6-12 mm de grosor. 2.- Trayecto: Es vertical hacia abajo y adelante y a la derecha. Se sita primero detrs del pncreas y luego pasa por delante del duodeno 3, para penetrar en el mesenterio. 3.- Terminacin: Termina aproximadamente a 60 cm del ngulo ileocecal, anastomosndose con la rama ileal de la a. ileobicecoapendiculoclica y con la rama de bifurcacin inferior de su ltima colateral yeyunal. 4.- Tronco de la arteria: Posee cuatro segmentos:

Segmento de origen o porcin retropancretica. Segmento de emergencia preduodenal. Segmento mesentrico fijo. Segmento mesentrico libre o terminal.
4.1.- Segmento de origen o porcin retropancretica:
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Parece emerger del centro de un cuadriltero vascular denominado cuadriltero de Rogie, cuyos lmites son:

Derecha: vena mesentrica superior. Izquierda: vena mesentrica inferior. Arriba: tronco comn de la vena esplnica y de la vena mesentrica inferior. Abajo: vena renal izquierda.
Est en relacin con la cabeza y el cuerpo del pncreas. 4.2.- Segmento de emergencia preduodenal. Pasa entre el cuello del pncreas y el pncreas menor de Winslow, cruzando la cara anterior del duodeno 3 (pinzamiento artico-mesentrico). A su derecha corre la vena mesentrica superior. 4.3.- Segmento Mesentrico Fijo: La arteria penetra en el mesenterio a 3 cm del ngulo duodenoyeyunal (hilio del mesenterio). 4.4.- Segmento Mesentrico Libre o Terminacin: Termina a 60-90 cm del ngulo ileocecal. Termina por bifurcacin en el borde mesentrico del leon.
Su rama izquierda se anastomosa con la ltima a. intestinal. Su rama derecha se anastomosa con la rama ileal de la a. ileobicecoapendiculoclica.
Entre la AMS, la a. ileoclica y el arco anastomtico yuxtaileal existe un segmento de mesenterio sin vascularizacin: rea avascular de Trves 4.5.- Ramas Colaterales: Da ramas hacia la izquierda y hacia la derecha: Hacia la Izquierda da:
Yeyunoileales: forman arcos, es decir, cada yeyunal da una rama ascendente y otra descendente que se unen entre s, formando arcos a partir de los cuales nacen ramas, formando arcos de 2 orden e incluso de 3 orden de donde nacen los vasos rectos que se caracterizan por dividirse en Y: una va por delante y otra por detrs a modo de abrazadera, irrigando un rea de 2-3 cm.
Hacia la Derecha da:

A. Pancretico-duodenal izquierda: A. clica del ngulo derecho. A. clica media (a veces). A. pancretica magna de Haller (a veces): A. pancretica inferior de Testut que va por el B.I. del pncreas. A. ileobicecoapendiculoclica: esta da la ileal, la cecal anterior, la cecal posterior, apendicular y la clica del colon ascendente.
CIEGO:
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1.- Generalidades: El ciego mide 20 cm de circunferencia y 6-7 cm de longitud. Se encuentra en la fosa iliaca derecha. Puede ser mvil, semimvil o fijo. Esto va a estar determinado por el comportamiento del mesenterio. 2.- Relaciones del Ciego:

Arriba: se contina con el colon ascendente sin lnea de separacin. Abajo: ngulo parietoabdominal (parietoclico o ilioabdominal). Derecha: ngulo parietoabdominal. Adelante: pared abdominal anterior. Atrs: msculo psoasiliaco, nervio crural, nervio abdominogenital y arteria iliaca externa. Interna: psoas.
La disposicin del peritoneo cecal, determina tres tipos de ciegos (ver imgenes pgina 414, tomo IV de TESTUT):

Mvil o libre: el peritoneo rodea y envuelve completamente al ciego. Semimvil: el peritoneo forma una especie de meso o pedculo al ciego. Inmvil o fijo: el peritoneo aplica al ciego contra la fosa iliaca. Todo ciego fijo tiene fosita retrocecal.
En los procesos embriolgicos migratorios del ciego, este puede quedar en diversas regiones:

Debajo del hgado (subheptico). Delante del rin (prerrenal). Fosa iliaca derecha (ciego en posicin media o natural). En el fondo de saco de Douglas.
3.- Fositas Ileocecales: Su importancia reside en posibles apariciones de hernias.
Fosita ileocecal superior de Waldeyer, Trves y Tuffier: ocupa la parte anterosuperior del ngulo ileocecal. Se forma por el paso de la arteria ileocecal anterior (rama de la ileobicecoapendiculoclica), que levanta el peritoneo (causa vascular). Fosita ileocecal inferior de Waldeyer, Trves y Tuffier: tambin llamada fosita ileopendicular de Jonnesco. Situada en la parte inferior del ngulo ileocecal. Se produce por un repliegue peritoneal que une al ciego con el leon y apndice. Tambin se le da una causa vascular, puesto que la arteria apendicular o una de sus ramas levanta el peritoneo.
4.- Fositas Retrocecales: Se dan en la parte posterior y superior del ciego. Pueden haber fositas (2) cuya abertura mira hacia abajo, donde puede meterse el apndice. Las fositas retrocecales se forman por la adherencia del ciego hacia la pared posterior Estas son interesantes porque hay riesgo de que se produzca la hernia de Rieux (retrocecal). Esta fosita se limita por dos pliegues:

Externo: va desde la pared al ciego (parietocecal). Interno: va desde la terminacin del mesenterio y de la pared abdominal al ciego (cecomesentrico parietal).
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5.- Vlvula Ileocecal o vlvula de Bahuin o barrera de los boticarios: Es aquella vlvula que marca el punto de continuacin entre leon y ciego. Tiene forma canalizada (embudo). Posee dos valvas: una superior y otra inferior. La superior es ms grande y cubre a la otra. Posee frenillos que sirven para regular la vlvula y se denominan frenillos de Morgagni. La vlvula no permite el paso de contenido desde el ciego al leon. Sin embargo, en casos de una obstruccin intestinal baja, se podran producir movimientos de antiperistalsis, conduciendo incluso al vmito de heces (vmito fecaloide). Hay puntos dolorosos que se utilizan para detectar problemas en diversas zonas:
Mac Burney: va desde la espina iliaca anterior y superior al ombligo. En la unin del tercio inferior con el tercio medio se puede palpar el apndice. En caso de situs inversus, el dolor sigue siendo derecho. (Ver pgina 702, tomo IV). Lanz: desde la espina iliaca anterior y superior a la otra, en la unin del 1/3 derecho con el 1/3 medio. Tambin se utiliza para detectar dolor de apndice. Murphy: desde el B.A. de la axila hasta el ombligo: en la unin del 1/3 externo con el 1/3 medio, se puede palpar la vescula biliar en estado de inspiracin profunda. Desjardins: punto doloroso de abocamiento del conducto coldoco, Wirsung y Santorini en el duodeno 2. Se traza una lnea similar a la de Murphy, pero se palpa la unin del 1/3 medio con el 1/3 interno.
6.- Irrigacin: La irrigacin del ciego est dada principalmente por cuatro arterias:

Arteria cecal anterior. Arteria cecal posterior. Arteria apendicular. Arteria del ciego.
La apendicular, al pasar por detrs del leon, posee tres porciones:

Suprailear. Retroilear. Infra o postilear.
APNDICE:
Situacin: se encuentra en la cara inferointerna o posterior del ciego, a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal. Longitud: puede medir entre 2 y 25 cm.
De acuerdo a su disposicin puede ser:
Descendente: es el tipo ms comn (41%). Est en el estrecho superior de la pelvis, pero puede llegar hasta el fondo de saco de Douglas y ponerse en relacin con la vejiga, el tero, etc.
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Retrocecal (ascendente): es el segundo ms comn (13%). Se da cuando el ciego es fijo. Externo o anterior: est en relacin con el arco crural, con el conducto inguinal, conducto deferente, etc. Puede estar en una hernia inguinal o hernia crural. Interno: se va hacia el hilio del mesenterio y puede pasar por debajo, encima, por dentro, etc. Nota: un proceso apendicular puede derivar en psoitis. Los abscesos subperitoneales de la fosa iliaca se detienen en el arco crural, mientras que los desarrollados en la vaina del psoas van hacia el muslo. En la vaina lumboilaca, el nervio crural, que se desliza entre las porciones psoas e iliaca, y el nervio femorocutneo, que desciende oblicuamente por el msculo iliaco.
NGULOS DEL COLON:

1.- ngulo Derecho: 1.1.- Generalidades:

Situacin: hipocondrio derecho, por debajo del hgado y delante del rin. Altura: a nivel de la apfisis transversa de L1 (por detrs) o de la 10a-11a costilla (por delante). ngulo: 60- 80 Fijacin: mediante tres ligamentos: o o o Superficial: ligamento hepatoclico, que es dependencia del epipln mayor. Medio: ligamento cistoduodenoclico, que es dependencia del epipln menor. Profundo: fascia de Toldt y ligamento frenoclico derecho.
1.2.- Relaciones:
Arriba: cara inferior del hgado (se forma la llamada fosita clica del hgado), vescula biliar. Esta relacin es importante, ya que pueden haber fstulas colecistoclicas. Abajo: asa delgadas, especialmente la 4 y 5. Atrs: 1/3 inferior del rin derecho, fascia del Toldt, cpsula suprarrenal, segunda porcin del duodeno. Un tumor del ngulo derecho puede comprimir al duodeno 2. Adelante: 10-11 costilla. Izquierda: asas intestinales. Derecha (afuera): ngulo parietoclico.
2.- ngulo Izquierdo: 2.1.- Generalidades:

Situacin: hipocondrio izquierdo, detrs de la parrilla costal (por lo que es inabordable). Altura: D11-D12 o en el espacio de la 8 costilla, aunque puede variar y proyectarse en el espacio entre la 8 y 10 costilla (lnea axilar anterior).
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ngulo: 40-50 Fijacin: mediante tres ligamentos: o o o Superficial: ligamento frenoclico o sustentaculum lienis. Es el ms importante. Medio: ligamento esplenomesoclico de Buy, que es dependencia del epipln gastroesplnico y pancretico- esplnico. Profundo: fascia de Toldt.
2.2.- Relaciones:

Adelante: cara posterior del estmago. Atrs: bazo, rin. Arriba: diafragma y fondo de saco costopleural. Afuera: pared costal (entre la 8 y 11 costilla). Adentro: rin izquierdo, cpsula suprarrenal izquierda y colon transverso.
3.- Otros:
Ptosis angular: es la cada de uno o ambos ngulos. Puede deberse a una hepatomegalia, a una esplenomegalia, etc.
ARTERIA MESENTRICA INFERIOR:

1.- Origen y Trayecto: Nace de la cara anterior y lado izquierdo de la aorta abdominal, a la altura del disco que separa L3 y L4. Nace por debajo de la arteria mesentrica superior y por debajo del duodeno 3. Se dirige hacia abajo y a la izquierda, describiendo una curva de concavidad a la derecha. A la altura del promontorio vuelve a la lnea media, terminando a nivel de la 3 vrtebra sacra (S3) y pasa a llamarse arteria hemorroidal superior. En su trayecto pasa por encima de los vasos iliacos primitivos izquierdos. A la altura de S3, la hemorroidal superior se divide en dos ramas:

Derecha o posterior. Izquierda o anterior.
La rama izquierda se une con la ltima sigmoidea (sigmoidea IMA o inferior) y forma el punto crtico de Sdeck, que es el ltimo arco vascular de todo el tracto digestivo. La AMI, tambin da las arterias sigmoideas, que son tres (superior, media e inferior), que pueden nacer de un tronco, en abanico, etc. Entre las principales diferencias de los elementos vasculares arteriales y venosos del intestino delgado y grueso, es que en el primero se forman arcos de varios rdenes, mientras que en el intestino grueso hay un solo arco y a partir de ste nacen los vasos rectos. 2.- Relaciones:
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Derecha: aorta. Izquierda: posee dos porciones: o o Por encima del promontorio: vena mesentrica inferior, urter, cadena simptica lumbar. Por debajo del promontorio: inicio de la arteria iliaca externa izquierda, vasos venosos iliacos.
3.- Ramas Colaterales de la AMI:
A. clica del ngulo izquierdo: al llegar al ngulo izquierdo se divide en dos: superior e inferior. La superior pasa al mesocolon transverso y se anastomosa con una rama homloga del lado derecho (rama de la AMS) y forma el arco de Riolano. Tronco de las sigmoideas: son tres (superior, media e inferior). Pueden nacer de diversas formas: tronco comn, abanico, escalonadas, etc.
4.- Otros: Ley de Luschka:

El urter izquierdo est en relacin con la arteria iliaca primitiva. El urter derecho est en relacin con la arteria iliaca externa.
Maniobra de Kotel (buscar ortografa de este epnimo): accin de volver el colon a su posicin primitiva al romper su fascia de adosamiento (fascia de Toldt).
RECTO:
1.- Generalidades:

Definicin: parte terminal del tracto digestivo. Lmites: desde S3 hasta la unin de la piel del perineo con la mucosa rectal (lnea anocutnea de Herrmann). Configuracin general: posee una porcin superior dilatada (ampolla) y otra inferior estrecha (canal anal). Situacin: en la pelvis menor (delante del sacrocccix, detrs del aparto genitourinario). Tambin posee una parte en el perineo. Divisin: hay dos partes: recto plvico (porcin ampollar) y recto perineal (canal anal). Estn separados entre s por el msculo elevador del ano. Dimensin: mide 15-17 cm de longitud. o Porcin superior (ampolla): mide 13-15 cm de longitud, un dimetro anteroposterior de 1.5-2 cm y un dimetro transversal de 6-8 cm. Porcin inferior (canal anal): mide 3 cm de longitud, un dimetro transversal de 3 cm y una circunferencia externa de 9 cm.
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Direccin: en general, se adapta a la forma del sacrocccix. o o o Porcin plvica: cncava hacia delante. Porcin perineal: es recta. Visto de frente: presenta una curva de concavidad a la izquierda y ms abajo una curva de concavidad a la derecha.
2.- Relaciones: 2.1.- Recto plvico:
Por atrs: o Lnea Media: arteria sacra media, glndula de Luschka, ltimo ganglio simptico sacro, tronco simptico coccgeo, ganglio coccgeo. Lados: arterias sacras laterales, cuarto y quinto nervios sacros, cadena simptica.
Por los lados: o Porcin peritoneal: colon plvico, ovario, pabelln tubrico, fosita ovrica de Waldeyer (depresin de la serosa entre el vrtice de los vasos iliacos externos y los vasos hipogstricos), nervios y vasos obturadores, vasos uterinos y umbilicales. Porcin subperitoneal: arteria hemorroidal media, hoja nerviosa hipogstrica, venas de los genitales. Todo esto est comprendido en el espacio pelvirrectal, que est formado por : suelo de los elevadores (abajo), peritoneo laterorrectal (arriba) y recto (por dentro).
Por delante: o Hombre: Porcin peritoneal: cara posterior de la vejiga (fondo de Saco de Douglas). Porcin extraperitoneal: aponeurosis prostatoperitoneal de Dennonvillers (que se contina con la aponeurosis perineal media), prstata, vesculas seminales, conducto deferente, urteres.
Mujer: Peritoneal: cara posterior del tero (fondo de Saco de Douglas). Extraperitoneal: porcin vaginal posterior, tabique rectovaginal, urteres, vasos uterinos.
2.1.1.- Peritoneo Rectal: A nivel del recto, el peritoneo se comporta de la siguiente manera: o Por los lados: el peritoneo cubre 1/3 de las caras laterales y luego se refleja sobre la pared plvica posterolateral (fondo de saco laterorrectal o recessus pararrectal de Waldeyer, que en la mujer consituyen los ligamentos uterosacros). Por delante: cubre los 2/3 anteriores y luego se refleja para formar el fondo saco de Douglas.
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2.1.2.- Vaina Rectal: Es una especie de compartimiento que rodea al recto, y se caracteriza por ser seroso y fibroso. Posee los siguientes elementos:

Atrs: aponeurosis presacra. Adelante: aponeurosis de Dennonvilliers (reunin de las hojas peritoneales anterior y posterior). Separa la parte final del recto de las estructuras que estn adelante: uretra, etc. Lados: hoja laterorrectal o aponeurosis sacrorrectogenitopbica: termina delante de la vejiga y forma dos compartimientos: uno anterior (vesical) y otro posterior (rectal).
2.2.- Recto Perineal: La porcin perineal del recto posee las siguientes relaciones:

Atrs: elevador del ano y esfnter anal externo. Lados: elevador del ano y fosa isquiorrectal. Adelante: o Hombre: con el vrtice de la prstata, bulbo uretral y porcin membranosa de la uretra, de la que est separado por el tringulo rectouretral. o Mujer: con la pared posterior de la vagina, de la cual est separada por el tringulo rectovaginal.
3.- Configuracin Interna: Internamente, el recto est revestido de mucosa en la que es posible apreciar unas estructuras llamadas seudovlvulas de Houston, que generalmente son tres: superior, media e inferior. De ellas, la media es casi constante y recibe el nombre de vlvula de Kohlrausch. A 5-6 mm por encima del ano existen las denominadas vlvulas semilunares. A partir de los puntos de unin entre s, nacen las llamadas columnas de Morgagni. La mucosa del recto, a diferencia del resto del tubo digestivo, est separada de las capas musculares por gran cantidad de tejido conectivo laxo., lo que la hace susceptible a que se salga. En este tejido conectivo laxo est el plexo hemorroidal. 4.- Configuracin Anatmica: Posee cuatro tnicas:

Tnica serosa. Tnica muscular: posee fibras longitudinales externas y circulares internas. A medida que descienden, estas ltimas fibras se engruesan y forman el esfnter liso del ano (involuntario). Tnica submucosa. Tnica mucosa.
5.- Irrigacin:
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Est a cargo de tres arterias:
Hemorroidal superior: es la rama terminal de la arteria mesentrica inferior. Irriga toda la tnica de la ampolla y la mucosa de la porcin perineal. Se divide en dos ramas: posterior (derecha; es la ms importante) y anterior (izquierda). Hemorroidales medias: son procedentes de la iliaca interna. Irriga la musculatura del conducto anal. Hemorroidales inferiores: son ramas de la pudenda interna, que la da en la fosa isquiorrectal. Irriga los lados.
6.- Linfticos: Los linfticos del recto se clasifican en:
Superiores: siguen a la arteria hemorroidal superior y terminan en el complejo retropancretico de Descomps y Turnesco. Medios: siguen a la arteria hipogstrica en el promontorio. Inferiores: son dos grupos: 1) Extraplvicos: pasan por el tringulo de Scarpa (afuera: sartorio; adentro: aductor mediano; arriba: arco crural). 2) Intraplvicos: van al promontorio. Ambos van con la arteria pudenda interna.
7.- Otros: Lmites del Tringulo Rectouretral:

Base: piel (ncleo del perin: separa el perin anterior y posterior) Arriba: unin de recto y uretra a travs del msculo de Roux. Adelante: pene. Atrs: recto y ano.
El elevador del ano le mete fibras al ano y a la vagina. Las fibras superficiales del elevador del ano dan dos fascculos muy importantes: uno que va a la uretra (fascculo rectouretral de Roux y Henle) y otro que une recto al cccix (fascculo rectococcgeo de Treitz). Los lmites de la fosa isquiorrectal son:

Adentro: elevador del ano y esfnter anal externo. Afuera: msculo obturador interno. Base: piel. Vrtice: unin del elevador del ano con el obturador interno.
Los lmites del tringulo isquiobulbar:

Afuera: isquiocavernoso. Adentro: bulbocavernoso. Abajo: transverso superficial del perin.
El ano est unido al cccix por el rafe anococcgeo. El ano est unido a la uretra por el rafe anobulbar. El msculo transverso superficial del perin separa el perin anterior del posterior.
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ANO:
1.- Generalidades:
Situacin: en el surco interglteo, a 20-25 mm por delante del cccix. Es ms anterior y superficial en la mujer que en el hombre. Lmites: por arriba, una lnea que pasa por el borde libre de las vlvulas semilunares (lnea anorrectal: no confundir con la de Herrmann), mientras que por abajo, la lnea anoperineal (lmite entre piel y mucosa).
2.- Conformacin Exterior e Interior: En estado de reposo queda reducido a una hendidura rodeada de pliegues radiados del ano. Su orificio est rodeado de piel y existe una zona de transicin ano-recto denominada mucosa de Herrmann. 3.-Constitucin Anatmica: Se compone de los siguientes elementos:
Aparato Muscular: o o o Fibras lisas circulares: constituyen el esfnter del ano. Fibras estriadas: constituyen el esfnter externo. Fibras lisas longitudinales: terminan en la piel del ano.
Revestimiento Cutneo: esta piel es ms fina que la normal y carece de pelos y glndulas. Transicin.
4.- Relaciones:

Lados: m. esfnter externo, fosas isquiorrectales y elevadores del ano. Atrs: rafe anococcgeo. Adelante: uretra en el hombre y vagina en la mujer.
5.- Vasos y Nervios:

Arterias: proceden de la a. hemorroidal inferior (r. de la pudenda interna). Linfticos: van a los del pliegue inguinal. Nervios: ramas del plexo sacro y del plexo hipogstrico.
HGADO
1.- Generalidades:
Situacin: es una vscera toracoabdominal que ocupa el hipocondrio derecho y parte del epigastrio e hipocondrio izquierdo. Peso: 1.400 gramos sin sangre y 2.300-2.500 gramos con sangre.
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Color: rojo oscuro moteado, debido a la presencia de los vasos centrolobulillares e interlobulillares. Tamao: 28 cm (transversal), 8 cm (vertical), 20 cm (anteroposterior): Forma: vara de acuerdo al trax. Por ejemplo, un trax estrecho se acompaa de un hgado con forma de bveda. Direccin: apunta hacia arriba, a la izquierda y atrs. Altura: D9-D12 (atrs); 8-10 costillas derechas (adelante); 7 costilla izquierda (adelante).
2.- Anatoma General: Para su estudio presenta 3 caras (superior, inferior y posterior) y 3 bordes (anterior, superior e inferior). Como dato general, podemos citar que la parte posterior del hgado carece de peritoneo, lo que determina su estrecha unin al pilar derecho del diafragma. 2.1.- Cara Superior: Es convexa y lisa y est en relacin con el diafragma. Entre ambos queda un espacio denominado subfrnico. Est cruzada en sentido anteroposterior por el ligamento falciforme o suspensorio. Est en relacin con los 8-10 espacios intercostales. En el espacio subfrnico puede haber aire producto de la perforacin de una vscera hueca, lo que se conoce con el nombre de signo de Jover. Sus relaciones son:

Derecha: pleura, pulmn, diafragma, costillas, fondo de saco costodiafragmtico. Izquierda: centro frnico, rea cardiaca y por delante, con la tuberosidad mayor del estmago. Adelante (derecha): lbulo medio del pulmn derecho. Atrs (derecha): lbulo inferior del pulmn derecho.
2.1.- Cara Inferior: Se caracteriza por poseer tres surcos: dos en sentido anteroposterior (longitudinal) y uno que va de derecha a izquierda (transversal).
Surco Longitudinal Izquierdo: posee dos porciones: una anterior, que corresponde al remanente de la vena umbilical y otra posterior que corresponde al vestigio del conducto venoso de Arancio. Surco Longitudinal Derecho: tambin est dividido en dos partes: la parte anterior corresponde a la fosa cstica (aloja a la vescula biliar) y otra posterior que corresponde a la vena cava inferior.
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Surco Transversal: corresponde al hilio heptico, el cual est formado por tres elementos: vena porta (atrs), coldoco (adelante y a la derecha) y arteria heptica (adelante y a la izquierda).
Estos surcos, determinan tres zonas y cuatro lbulos:

Zona derecha: formada por el lbulo derecho del hgado. Zona media: formada por el lbulo cuadrado (adelante) y lbulo de Spigel (atrs). El lbulo de Spiegel constituye el techo del hiato de Winslow. Zona Izquierda: formada por el lbulo izquierdo del hgado.
En la zona derecha (cara inferior), es posible apreciar tres impresiones dejadas por diferentes rganos, que de delante hacia atrs son:

Impresin clica, dejada por el ngulo derecho del colon. Impresin renal, dejada por el rin derecho. Impresin suprarrenal, dejada por la glndula suprarrenal derecha.
3.- Segmentacin Heptica: Actualmente, y debido a la divisin de la vena porta, se determinan 8 segmentos hepticos, que son los siguientes:

Lbulo de Spiegel: 1. Lbulo izquierdo: 2 (posterior), 3 (anterior). Lbulo cuadrado: 4. Lbulo derecho: 5 (anterior e inferior), 6, 7, 8 (posterior e inferior).
4.- Medios de Sostn: Existen diferentes medios de sostn que son producto del comportamiento del peritoneo. Estos son:
Ligamento suspensorio o falciforme o gran hoz del peritoneo: une la cara convexa del hgado a la cara inferior del diafragma y a la pared anterior del abdomen. Aloja en su interior a la vena umbilical (feto) o ligamento redondo (adulto). Ligamento Redondo: es el remanente de la vena umbilical. Ligamento coronario: es el ms potente. Es transversal y posterior y va desde el extremo derecho del hgado hasta la VCI. Se une al diafragma. Ligamentos triangulares: son dos (derecho e izquierdo). Epipln gastroheptico (menor): va desde la curvatura menor del estmago y duodeno 1 hasta el surco transverso y parte del surco de la vena umbilical.
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Ligamento hepatorrenal: une la cara inferior del hgado a la cara anterior del rin derecho. Ligamento hepatoclico.
Sin embargo, el medio de sostn ms importante lo constituye la vena cava inferior, que es intraheptica. 5.- Vena Porta: Esta vena de 1 cm de dimetro aproximadamente, se forma por la unin de la vena mesentrica inferior, vena mesentrica superior y vena esplnica, que confluyen en un punto localizado por detrs de la cabeza del pncreas. Desde este lugar, se dirige hacia arriba, atrs y a la derecha, penetrando al hilio, donde se contina como porta derecha, ya que la porta izquierda se form a partir la vena porta-umbilical embriolgica. La porta izquierda es ms larga y angosta y su orientacin es horizontal, mientras que la derecha, es ms ancha y corta, adems de oblicua. La cpsula de Glisson del hgado, se mete por el hilio, enviando tabiques y se contina interiormente a travs de las prolongaciones glissonianas, que acompaan a la vena porta (ramas), arteria heptica (ramas) y conductor biliares. La vena porta termina formando venas centrolobulillares, pero antes forma interlobulillares e intralobulillares. A partir de las venas centrolobulillares salen las venas suprahepticas, de las cuales, las derechas son de mayor tamao, mientras que las izquierdas y medianas son de menor calibre. Todas ellas desembocan en la VCI. 6.- Arteria Heptica: Nace del tronco celiaco generalmente, aunque puede nacer de la aorta, del tronco hepatomesentrico (AMS y a. heptica), etc. Luego de nacer del tronco celiaco se dirige hacia adelante, abajo y a la derecha, se coloca sobre el borde superior del ploro y del duodeno 1, levantando el peritoneo (hoz de la heptica, que junto con la hoz de la a. coronaria estomquica forma el foramen bursoe omentallis, que es el estrechamiento del mesogastrio posterior y divide a la transcavidad de los epiplones en vestbulo y transcavidad propiamente dicha). A la altura del duodeno 1 sigue llamndose heptica comn, pero luego se dirige hacia arriba y va al pedculo heptico, pasando a llamarse heptica propia. La heptica comn, entonces, se divide en heptica propia y a. gastroduodenal. Esta ltima se coloca por detrs del duodeno 1 y en su borde inferior se pone en contacto con el pncreas, dando una rama colateral llamada pancretico-duodenal derecha superior. Avanza un poco ms y se divide en dos ramas terminales: a. pancretico-duodenal derecha inferior y a. gastroepiploica derecha. La gastroepiploica derecha se divide en dos: gstrica y epiploica. Esta gstrica se une con una homloga que proviene de la esplnica en la curvatura mayor del estmago. La epiploica
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derecha se une con la homloga que proviene de la esplnica y forma el arco del epipln mayor (arco de Haller). Volviendo a la heptica propia da una colateral llamada arteria pilrica, para luego dividirse en una rama derecha y otra izquierda. La derecha da una colateral llamada a. cstica (a la vescula biliar). Sin embargo, esta cstica puede nacer de la heptica izquierda, heptica propia, heptica comn, gastroduodenal, etc. Entre algunas anomalas de origen podemos encontrar:
La heptica derecha nace de la heptica propia y la izquierda no nace, ya que nace de la coronaria estomquica (esto se conoce como desdoblamiento izquierdo de la arteria heptica). A veces, no da la rama derecha, pues nace de la AMS (desdoblamiento derecho de la arteria heptica). A veces la arteria heptica, al llegar al duodeno 1, se trifurca, dando: heptica propia, gastroduodenal y cstica.
La arteria cstica va a terminar en el llamado ngulo entrante del bacinete de la vescula biliar, donde hay un ganglio linftico llamado ganglio de Broca (indica dnde ligar la arteria). Luego, esta arteria se divide en 2 ramas: una que va por la cara superior y otra a la cara inferior de la vescula. En esta zona se forma el tringulo biliocstico de Calot, cuyos lmites son:

Conducto cstico. Conducto heptico. Arteria cstica.
7.- Linfticos del Hgado:

De la cara cncava: derechos, medios e izquierdos. Van al hilio heptico. De la cara convexa: derechos, medios (lbulo cuadrado y lbulo de Spiegel) e izquierdos. Van al hilio y van al confluente portal, desde donde van al confluente retropancretico de Descomps y Turnesco.
8.- Otros:
La vena porta, en estado embrionario, se divide al llegar al hilio en vena portaumbilical y conducto venoso de Arancio. Este ltimo degenera y se convierte en un ligamento. La porta umbilical se convierte en vena porta izquierda del adulto. Sndrome de Hipertensin Portal: hay acumulacin de sangre en el hgado, haciendo aumentar a la porta, generando una reaccin en cadena y se puede apreciar, entre otros: hemorroides, esplenomegalia, hepatomegalia, varices esofgicos, ascitis, etc. Ascitis: derrame y acumulacin de lquido en la cavidad abdominal.
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VAS BILIARES:
1.- Generalidades: El hgado es el encargado de producir la bilis a partir de la divisin de los hemates en grupo globina y grupo hemo. Es a partir de este ltimo que se sintetiza la bilis. En cuanto a esta sustancia, podemos clasificarla, segn su ubicacin, en tres:
Preheptica: se encuentra antes de llegar al hgado. Una enfermedad como el paludismo o anemia falciforme, puede causar ictericia a nivel preheptico. Heptica: es la que est en el hgado. Puede haber ictericia debido a una hepatitis, cirrosis, etc. Postheptica: se encuentra despus del hgado (vas biliares). Puede haber una obstruccin de estas vas y causar ictericia postheptica.
El nivel normal de bilis es de 0,8-1 mg/100, de los cuales, el 85% corresponde a bilis directa (despus del hgado) y el 15% a bilis indirecta (antes del hgado). Tambin se puede clasificar a la bilis postheptica de la siguiente forma:

A: en el conducto heptico (menos concentrada). B: en el coldoco. C: en la vescula (ms concentrada).
2.- Vescula Biliar: Tambin llamada vescula de la hiel o colecisto. Se encuentra en relacin con la cara inferior del hgado, alojada en la fosita cstica. Su direccin es de abajo hacia arriba, de adelante hacia atrs y de izquierda a derecha. Mide entre 8 - 10 cm de longitud y 3.5 - 4 cm de anchura. Su capacidad es de 60 cm3, pero en condiciones forzadas puedes llegar hasta los 250 cm3. Para su estudio, presenta:

Fondo: se encuentra delante y abajo y est en relacin con la 10 costilla. Cuerpo. Cuello: tiene forma de S itlica, en donde se forma el bacinete, que tiene una dilatacin externa, que por dentro corresponde al promontorio. En el interior de la vescula hay seudovlvulas de manera escalonada, que sirven aparentemente para tratar de detener el paso de clculos biliares. El cuello se relaciona con la rama derecha de la vena porta y est encima del duodeno 1. El cuello se contina con el cstico. Adems, en el cuello (al lado del baciente), se encuentra el punto dbil de la vescula, y debido a sus relaciones es posible que se produzcan fstulas colecistoclicas o colecistoduodenales.
El fondo de la vescula, en caso de distencin, es palpable a nivel de la 10 costilla (punto de Murphy). La vescula pude sufrir diversas alteraciones y enfermedades:
Colecistitis: inflamacin de la vescula, que puede ser a causa de clculos, llamndose en este caso coledocolitiasis. Empiema: vescula con pus.
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Clculos: generalmente, para que existan clculos biliares, se necesita una zona de la mucosa que est erosionada, generalmente por bacterias (ejemplo: pacientes con tifoidea). Estos clculos pueden ser de calcio (radio-opaco) y colesterol (radio-lcido). Las personas con alguna hiperlipidemia son propensas a estos clculos.
Por otra parte, debido al comportamiento del peritoneo, esta vescula puede ser fija, mvil o semimvil. La irrigacin de la vescula est dada por la arteria cstica, que se pone en relacin con el ngulo entrante, donde existe un ganglio linftico (ganglio de Broca), que sirve como punto de referencia para ligar esta arteria. Esta arteria se divide en dos ramas: superior e inferior, las que se anastomosan en el fondo de la vescula 3.- Conducto Heptico: Este conducto nace en el surco transverso de la cara inferior del hgado. Se origina por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo. De estos conductos intrahepticos que lo forman, generalmente el izquierdo es de mayor longitud. El conducto heptico comn se extiende desde el surco transversal hasta la desembocadura del cstico, y generalmente mide 0,4-0,5 cm de dimetro y 3 cm de largo. Su tamao va a ser variable de acuerdo al punto donde confluyan los conductos derecho e izquierdo y por la altura en la que desemboca el cstico (incluso puede faltar atendiendo a estos dos factores). 4.- Cstico: El cstico es la continuacin del cuello de la vescula. Este conducto se caracteriza por su forma de tornillo y porque en su interior posee las denominadas vlvulas de Heister. Mide 3-4,5 cm de longitud y 0,3-0,4 cm de dimetro. Se une al conducto heptico para formar el coldoco. En cuanto a la terminacin del cstico, es muy variable:

El 80% de los casos termina en lado derecho del conducto heptico. El 10% de los casos termina en la cara anterior del conducto heptico. El 8% de los casos termina en el lado izquierdo del conducto heptico. El 2% de los casos termina en la cara posterior del conducto heptico.
Su longitud puede ser tan extensa, que determina un coldoco de menor tamao. 4.- Coldoco: Este conducto se forma por la unin del cstico y el conducto heptico. Se dirige hacia abajo y adentro. Mide alrededor de 7 cm de longitud y su dimetro disminuye gradualmente a medida que se acerca a su desembocadura. Posee cuatro segmentos:

Supraduodenal: 1 cm. Retroduodenal: 2,5 cm. Pancretico: 2,5 cm. Intraparietal: 1 cm.
El coldoco, junto con el conducto de Wirsung (conducto del pncreas), termina en la ampolla de Vater, en una vlvula connivente denominada carncula mayor de Santorini. En su punto de desembocadura, el coldoco tiene un esfnter muscular formado por fibras longitudinales y circulares que constituyen el llamado esfnter de Oddi. 5.- Otros:
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Tringulo biliocstico de Calot: vara de acuerdo al origen de la arteria cstica. Sus lmites son: o o o Arriba: arteria cstica. Derecha: conducto cstico. Izquierda: conducto heptico.
Tringulo de Budde: este tringulo, en su contenido abarca al tringulo de Calot. Sus lmites son: o o o Arriba: hgado. Derecha: cstico. Izquierda: conducto heptico.
Tringulo interportocoledociano: es importante, puesto que en este tringulo ocurre la divisin de la arteria heptica comn en arteria heptica propia y gastroduodenal. Los lmites son: o o o Derecha: coldoco. Izquierda: vena porta. Abajo: pncreas.
PNCREAS:
1.- Generalidades:
Situacin: se encuentra en la porcin superior del abdomen, delante de la columna vertebral lumbar, a la altura correspondiente a las vrtebras L1-L2. Sin embargo, pueden haber casos de pncreas altos (D 12) o pncreas bajos (L3). La parte inferior de su cabeza es inframesoclica, mientras que el resto del pncreas es supramesoclico. Forma: es transversal con una concavidad que mira hacia atrs. Es muy variada. Direccin: posee una porcin horizontal, que est al lado derecho de la lnea media y una porcin izquierda que es oblicua hacia arriba, atrs y a la izquierda. Volumen: mide 16-20 cm de longitud, 4-5 centmetros de altura y 3,5 cm de grosor. Peso: 70 gramos en el hombre y 60 gramos en la mujer. Incluso existen pncreas normales de hasta de 180 gramos y ms. Color: es blanco grisceo que se torna rosado en perodos de xtasis (generalmente, despus de comer). Consistencia: es relativamente duro, pero muy friable.
2.- Conformacin Exterior: El pncreas, para su estudio, presenta:
Cabeza (extremo derecho): est encerrado por el duodeno. Su extremidad inferoexterna forma una prolongacin denominada gancho, processus uncinatus o pncreas menor de Winslow. Esta cara es la que presenta las relaciones ms importantes: por atrs tiene relaciones vasculares dividas en dos planos por la fascia de Treitz. Por detrs de esta fascia est en relacin con la vena cava inferior y la vena renal izquierda principalmente, mientras que por delante de la fascia se relaciona con la vena porta y las venas que la forman, con el
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cuadriltero de Rogie, etc. La cabeza, adems, posee dos porciones: supramesoclica e inframesclica. La supramesoclica se relaciona con la cara posterior del estmago y con el antro pilrico (cuando hay lcera estomacal puede perforarse al pncreas).
Istmo o cuello: es la parte estrecha del pncreas situada entre cabeza y cuerpo. Est estrangulado por el tronco celiaco (arriba) y por arteria mesentrica superior (abajo). El borde superior presenta la escotadura duodenal donde se asienta el duodeno 1. El borde inferior tiene la escotadura mesentrica del pncreas. Cuerpo: se contina con la cola. Cola (extremo izquierdo): es la nica parte del pncreas que no es retroperitoneal.
3.- Medios de Fijacin: El pncreas se fija gracias a los siguientes medios:

Fascia de Treitz. Unin al duodeno a travs de sus conductos excretores (Wirsung y Santorini). Epipln pancretico esplnico.
4.- Conductos Excretores: El pncreas tienen dos conductos que desembocan en el duodeno 2:
Conducto Principal o de Wirsung: se extiende desde la cola del pncreas hasta la carncula mayor (1/3 medio del duodeno 2, parte posterior e interna). Cuando llega al istmo, cambia su direccin y se hace descendente hacia atrs y a la derecha. A lo largo de su trayecto recibe numerosos tributarios. Al desembocar en la carncula mayor junto al coldoco, se aprecia su esfnter que tiene fibras longitudinales y circulares. Para su exploracin, es necesario buscarlo en la parte posteroinferior del pncreas. Conducto Accesorio de Santorini: mide 5-6 cm de longitud y se localiza en la parte superior de la cabeza del pncreas. Termina su trayecto 2-3 cm por encima de la ampolla de Vater, en la carncula menor. Carece de esfnter. Se considera un tributario de Wirsung.
5.- Desarrollo Embriolgico: Es una evaginacin del mesogastrio anterior. En su desarrollo, el pncreas presenta tres bosquejos, de los cuales dos son ventrales y uno es dorsal. Los ventrales se fusionan y forman el conducto de Wirsung, mientras que el dorsal forma el conducto de Santorini, que es considerado un tributario del conducto de Wirsung. Por otra parte, el pncreas ventral debe rotar hacia la izquierda. Si rota a la derecha puede ahorcar al duodeno 1 (pncreas anular). 6.- Irrigacin: La irrigacin del pncreas corre a cargo de tres arterias:
Arteria heptica: esta arteria se divide en heptica propia y gastroduodenal. La gastroduodenal da una colateral llamada pancreaticoduodenal derecha superior. Esta gastroduodenal, finalmente
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da dos ramas terminales que son la pancreaticodudodenal derecha inferior y la gastroepiploica derecha (esta ltima no irriga el pncreas).
Arteria mesentrica superior: brinda la pancretica inferior de Testut que va por el borde inferior del pncreas hasta la cola. Tambin da la pancreacticoduodenal izquierda, que se divide en superior e inferior. Todas las pancreaticoduodenales son retropancreticas, menos la izquierda superior que se une con la Magna de Haller y forman un circuito prepancretico. La AMS, tambin puede dar la Magna de Haller Arteria esplnica.
7.- Linfticos: Son cuatro grupos:

Superiores o ascendentes: van a la cadena esplnica. Inferiores o descendentes: van a la cadena mesentrica superior. Derechos: se dirigen a la cadena pancreaticoduodenal Izquierdos: van a los ganglios del epipln pancreaticoesplnico.
Todos, finalmente, van al complejo retropancretico de Descomps y Turnesco.
BAZO:
1.- Generalidades:

Funcin: destruccin de hemates viejos. Forma: ovoide. Direccin: est inclinado hacia abajo, adelante y afuera. Medios de fijacin: se sostiene mediante el epipln gastroesplnico y pancreaticoesplnico, adems de los ligamentos frenoesplnico y esplenomesoclico. Tamao: 13 cm de longitud, 8 cm de anchura y 3-3,5 de grosor. Peso: 180-200 gramos. Se han encontrado algunos de hasta 14,5 kg. Color: rojizo (heces de vino). Consistencia: muy blando y poco resistente.
2.- Compartimiento Esplnico: Est limitado exteriormente por:

Arriba: plano horizontal que pasa por el quinto espacio intercostal. Abajo: plano horizontal que pasa por el borde inferior del trax. Afuera: plano tangente a la pared lateral del trax.
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Adentro: plano vertical y oblicuo que pasa, por delante, por el pezn, y por detrs, por la cara lateral izquierda de la columna dorsal.
3.- Proyeccin del Bazo en la Pared Dorsal:

Punto A: cara externa de la 10 costilla a nivel de su articulacin con la vrtebra. Punto B: a 13 cm del precedente, en el 10 espacio intercostal. Punto C: desde el vrtice axilar hasta el momento en que cruza la 9 costilla.
Por su ubicacin, en estrecha relacin con el rin, se hace difcil o confuso el diagnstico de un tumor de cualquiera de estos dos rganos mediante imgenes (radiografas, etc). La diferencia es que el rin es un poco ms bajo. Tambin puede confundirse con el ngulo izquierdo del colon. Tambin est en estrecha relacin con el pulmn izquierdo. 4.- Anatoma: El bazo presenta 3 caras y 3 bordes. Las caras son:

Externa: es convexa y se amolda al diafragma. Interna: subdividida en dos: o Anterior: en relacin con el estmago (cara gstrica). o Posterior: en relacin con el rin (cara renal).
Los bordes son:

Anterior: es dentado (3-4 escotaduras). Posterior: es cortante. Interno: divide a la cara interna.
Posee tambin dos extremos: superior (interno y posterior) e inferior (externo y anterior). 5.- Irrigacin:
Arterias: la irrigacin del bazo corre a cargo de la arteria esplnica (rama del tronco celiaco), la cual posee una trayecto tortuoso y tres segmentos para su estudio: suprapancretico, retropancretico y prepancretico. En su trayecto da ramas descendentes pancreticas (arteria magna de Haller: para ubicarla se toma como referencia el istmo), la gstrica posterior (esofagocardiotuberositaria posterior) y la arteria del polo superior del bazo. A 2-3 cm antes del hilio da sus ramas terminales (superior e inferior). De la rama terminal inferior nace la arteria gastroepiploica izquierda. Ambas ramas terminales, dan vasos cortos destinados al estmago y que circulan por el epipln gastroesplnico. Venas: 5-7 venas confluyen en el hilio para formar dos venas ms grandes que se unen y forman la vena esplnica
6.- Linfticos: Se dividen en dos grupos:

Superficiales: van a la cola del pncreas. Profundos: terminan en la cola del pncreas.
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7.- Histologa: Se encuentra envuelto por la cpsula de Malpighi, que enva tabicaciones . Entre los tabiques se aprecian los corpsculos de Malpighi, que constituyen la pulpa blanca. La pulpa roja, constituida por hemates y leucocitos se agrupan en los llamados cordones de Billroth. En cuanto al sistema vascular, podemos decir que la vena corre por el tabique de la cpsula y la arteria corre por dentro, es decir, por el parnquima.
GLNDULAS SUPRARRENALES:
1.- Generalidades:
Situacin: por encima y por dentro del rin, a la altura de L1-L2. Pueden existir 3 posiciones: o Alta: en el polo superior del rin. o Media: tiene una posicin superointerna. Generalmente est posicin est presente en la glndula derecha. o Baja: est en el borde interno del rin, encima del pedculo vascular. Es la posicin ms frecuente. Generalmente est posicin se presenta en la glndula izquierda. Configuracin Externa: durante los primeros aos de edad es lisa, pero adquiere rugosidades con el paso del tiempo. En su cara anterior existe una ranura de donde sale la vena central y entra la arteria capsular inferior (rama de la renal). Dimensiones: 3 cm de alto, 2,5 cm de ancho y 0,7-0,8 cm de grosor. Peso: 12 gramos aproximadamente. Medios de fijacin: ambas glndulas tienen tres medios de sostn. Dos son comunes a ambas glndulas: el ligamento suprarrenoheptico y el ligamento suprarrenodiafragmtico. Existe un tercer ligamento que vara: la glndula derecha posee el ligamento suprarrenocava, mientras que la izquierda tiene el ligamento suprarrenoaorta. Color: pardoamarillento que se torna rojizo en perodos de xtasis. Consistencia: blanda, friable. Forma: es variable (coma invertida, tringulo, pirmide, semilunar, etc).
2.- Desarrollo Embriolgico y Configuracin Interna: La glndula suprarrenal posee un origen embrionario doble:

Mesodrmico: se forma a partir del epitelio celmico, que da origen a la corteza. Ectodrmico: se forma a partir de clulas del tubo neural, que da origen a los feocromocitos de la mdula. Esta regin es la encargada de producir catecolaminas y adrenalina y noradrenalina (epinefrina y norepinefrina).
En la zona cortical se lleva a cabo la produccin de cortisol y 17 cetoesteroides. En esta regin podemos demos apreciar tres regiones, que desde afuera hacia adentro son:

Glomerular. Fasciculada. Reticular.
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3.- Anatoma y Relaciones: La glndula suprarrenal presenta para su estudio dos caras, dos polos y dos bordes:
Cara posterointerna: corresponde a L1-L2. En relacin con el ngulo costodiafragmtico y pilares principales del diafragma. Cara anteroexterna: o Glndula derecha: en relacin con la zona que carece de peritoneo del hgado y con su ligamento coronario y triangular. o Glndula izquierda: separada de la tuberosidad mayor del estmago por la transcavidad de lo epiplones. Tambin se relaciona con la cola del pncreas. Base (polo inferior): en relacin con la parte interna del polo superior del rin. Polo superior: en relacin con el diafragma . Borde externo: cubre el borde interno y superior del rin. Borde interno: en relacin con el m. psoas y con la emergencia de los nervios abdominogenitales. Tambin se relaciona con los ganglios semilunares correspondientes y con el plexo solar.
4.- Irrigacin: Est dada por tres arterias:

Arteria capsular superior, que es rama de la diafragmtica inferior. Arteria capsular media, que es rama del tronco celiaco (puede nacer de la aorta, AMS, etc). Arteria capsular inferior, que es rama de la renal (tambin puede nacer de la aorta, etc). Es la ms importante.
Todas estas arterias se meten por debajo de la cpsula que envuelve a la glndula y terminan dando dos tipos de vasos:

Cortos: destinados a la corteza. Largos: destinados a la mdula.
5.- Inervacin: A travs de dos pedculos nerviosos:

Pedculo posterior: ramas del nervio esplcnico mayor. Pedculo interno: ramas del plexo solar.
6.- Linfticos: Son propios de cada glndula:
Glndula derecha: se dividen en anteriores, que van al ganglio yuxtaartico derecho, y posteriores, que siguen a la vena cava inferior. Glndula izquierda: se dividen en anteriores, que van al ganglio yuxtaartico izquierdo y posteriores, que van a los ganglios mediastinales posteriores que estn a la altura de D9.
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7.- Glndulas suprarrenales Supernumerarias: Son de tres tipos:

Mixtas: se encuentran en la vecindad de las glndulas suprarrenales normales. Corticales: se encuentran en la cercana de los genitales (ligamento ancho en la mujer y epiddimo en el hombre). Medulares: se encuentran en la regin del plexo solar.
8.- Enfermedades y Anomalas:

Sndrome de Cushing. Sndrome de Addison. Sndrome de Waterhouse Friederecksen (tormenta suprarrenal). Feocromocitoma: tumor a nivel de la zona medular de la glndula suprarrenal, por lo que hay un aumento de adrenalina y noradrenalina, lo que conlleva a sbitos aumentos de presin de manera espordica.
RIN
1.- Consideraciones Generales:
Forma: tiene forma de haba. Presenta 2 caras (anterior y posterior), dos bordes (interno y externo) y dos polos (superior e inferior). Tamao: 12 cm de alto, 6 cm de ancho y 3 cm de grosor. Ocupa una altura equivalente a 3.5 cuerpos vertebrales. Peso: 170 gramos. Contiene 30 gramos de sangre. Por lo general, el izquierdo es ms grande. Color: rojo pardo. Consistencia: firme. Situacin: D11-L2, incluso hasta L3. En relacin con las dos ltimas costillas. Por lo tanto, es una vscera toracoabdominal y retroperitoneal. El rin derecho, a causa del hgado, es un poco ms bajo que el izquierdo. Direccin: apunta hacia fuera y abajo. Generalmente, el polo superior del rin derecho est a 4 cm de la lnea media, mientras que el polo superior del rin izquierdo est a 6 cm de la lnea media.
2.- Medios de Fijacin:

Vasos sanguneos. Peritoneo. Compartimiento que lo cubre, incluyendo a las glndulas suprarrenales y su continuidad con el urter. Por detrs de este compartimiento se encuentra una grasa, que en caso de prdida, produce ptosis renal y se denomina grasa retrorrenal de Gerota.
3.- Relaciones:
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Cara anterior: es abombada. Se relaciona con la fascia de Toldt. o Rin derecho: glndula suprarrenal derecha, hgado, duodeno, vena cava inferior y extremo derecho del colon transverso. o Rin izquierdo: glndula suprarrenal izquierda, cola del pncreas, bazo, estmago, extremo izquierdo del colon transverso y asas delgadas. Cara posterior: es plana. Tiene relaciones por encima de la 12 costilla y por debajo de sta: o Por encima: se relaciona con una zona sin fibras musculares del diafragma (hiato diafragmtico), encontrndose en estrecha relacin con la pleura. Por debajo: con cuatro planos musculares y un plano nervioso, que desde fuera hacia adentro son: Primer plano: oblicuo mayor y dorsal ancho. Segundo plano: serrato posterior e inferior menor y oblicuo menor. Tercer plano: transverso y masa sacrolumbar. Cuarto plano: cuadrado de los lomos. Quinto plano: abdominogenital mayor y menor y 12 nervio intercostal.
Borde externo: en el rin dreecho se halla en relacin con el hgado, mientras que en el rin izquierdo se relaciona con el bazo. Borde interno: se halla en relacin con el borde externo del msculo psoas, que marca el rea renal (se ve en rayos-X) Polo superior: en relacin con los pilares primarios del diafragma. Polo inferior: en relacin con el psoas y cuadrado de los lomos.
4.- Arteria Renal: Nace de la aorta, por debajo del tronco celiaco, a la altura de L1-L2.La arteria renal derecha es ms larga y angosta que la izquierda. Antes de llegar al hilio renal, puede dar una colateral llamada polar superior. Tambin puede suministrar la arteria polar inferior, lo que implica un riesgo ya que es capaz de comprimir a la pelvis renal y provocar hidronefrosis. Al llegar al hilio, se divide en dos ramas: prepilica y retropilica, que van a ascender por las pirmides de Malpighi para formar un arco vascular a nivel de la corteza. Esta circulacin es terminal al dar los vasos rectos. 5.- Anomalas

Rin ectpico: fuera de posicin normal. Por ello, sus arterias nacen de otros troncos (iliaca externa, etc). Rin sigmoide. Rin en galleta. Rin en herradura.
6.- Otros: El rin promedio, produce 50 cc de orina por hora.
Oliguria: menos de 1200 cc por da.
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Anuria: menos de 300 cc por da.
Por su borde externo, el rin tiene un arco vascular llamado arco exorrenal, que recibe 7 troncos arteriales:

Grupo renal. Grupo de la arteria mesentrica superior y de la arteria mesentrica inferior. Grupo espermtico. Grupo capsular. Grupo lumbar. Grupo artico. Grupo diafragmtico inferior.
El rin y la glndula suprarrenal son independientes en cuanto a su desarrollo embriolgico. Consejo: antes de extirpar un rin, ver si hay en el otro lado.
URTER:
1.- Generalidades:
Dimensiones: 27-30 cm de longitud. El izquierdo es 10-15 mm ms largo que el derecho. El izquierdo nace al altura de L1-L2, mientras que el derecho nace en L2. Arriba, se relaciona con el borde libre de la dcima costilla. Distribucin: posee cuatro porciones: o o o o Lumbar. Sacroiliaca. Plvica: tiene a su vez dos porciones (parietal y visceral). Vesical o Intramural.
2.- Estrechamientos y Dilataciones: El urter, a lo largo de su trayecto, se caracteriza por poseer tres estrechamientos, en lo que potencialmente pueden atascarse clculos. Estos clculos pueden ser de calcio (relativamente lisos) o de cido rico (dentados, hirientes). Los estrechamientos son:

Cuello del urter: en la unin de la pelvis renal y el resto del urter. Estrechamiento iliaco: ocurre a nivel de los vasos iliacos. Estrechamiento vesical: un poco antes de llegara la vejiga. Es el ms importante desde el punto de vista de la migracin de un clculo.
Por otra parte, el urter tiene tres porciones dilatadas.

Porcin que comienza en la pelvis. Mide 4-9 cm. Huso principal de Schwalbe. Mide de 8-9 cm. Huso accesorio de Schwalbe. Encamina al urter hasta la pared vesical.
3.- Medios de Fijacin:
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En su parte superior existe un meso ureterolumbar conjuntivo y vascular bastante laxo. Esta parte superior est adherida al polo inferior del rin por el ligamento ureterorrenal de Navarro. Adems, es adherente en toda su longitud al peritoneo, y cuando se desprende el peritoneo parietal posterior el urter lo sigue. 4.- Terminacin: El urter termina en la vejiga atravesando oblicuamente la tnica muscular de sta. Luego se desliza entre la capa ya mencionada y la mucosa, abrindose finalmente en el fondo de la vejiga por un orificio redondeado denominado meato cerca del cual existe una vlvula mucosa. Al desembocar, la distancia entre los urteres derecho e izquierdo es de 2,5 cm (sin orina) hasta 5 cm (con orina). En el hombre, terminan 2-3 cm por encima de la prstata, mientras que en la mujer lo hacen a 2-3 cm por debajo del tero. 5.- Relaciones: Para el estudio de sus relaciones, presenta cuatro regiones:

Lumbar. Sacroiliaca. Regin Plvica. Regin Vesical.
5.1.- Regin Lumbar: Va por debajo del peritoneo y descansa sobre el msculo psoas. Por su parte posterior cruzan los nervios femorocutneo y genitocrural. Se encuentra por dentro de los vrtices de las apfisis transversas de L3-L5. Tambin se considera retroduodenal, pues pasa por detrs del duodeno 2 (urter derecho). Pasa por fuera del tringulo de Marcille, cuyos lmites son

Adentro: L5. Afuera: borde interno del psoas. Abajo: borde superior de la aleta sacra.
5.2.- Regin Sacroiliaca: En esta zona, el urter se relaciona con el nervio obturador y la arteria iliolumbar. El urter derecho, est en relacin por fuera con el segmento ilieocecoapendicular, mientras que el izquierdo se relaciona con el origen del colon sigmoide, arteria sigmoidea superior y meso sigmoide. El urter derecho pasa por encima de la arteria iliaca externa, mientras que el izquierdo lo hace por encima de la iliaca primitiva (Ley de Luschka). 5.3.- Regin Plvica: Las relaciones varan segn el sexo. En el hombre, se consideran a la vez dos porciones: parietal o fija y otra visceral o mvil. Por su parte fija se relaciona con ramas de la arteria hipogstrica (umbilical, genitovesical, obturatriz, etc). La parte visceral, levanta el peritoneo y forma los fondos de saco pararrectales de Waldeyer, relacionndose con
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el recto (principalmente el urter izquierdo). Antes de penetrar en la vejiga, se coloca por detrs de sta y por delante de las vesculas seminales, al momento que es cruzado por delante por el conducto deferente, formando el tringulo interdeferencial. Por lo tanto, entre vejiga y vesculas seminales queda el fondo de saco vesicoseminal. En la mujer, tambin hay dos porciones: parietal o retroligamentosa y visceral. Esta porcin visceral, a su vez, tiene dos porciones: subligamentosa y preligamentosa. La porcin retroligamentosa presenta similares relaciones que en el hombre, pero tambin se relaciona con la fosita ovrica. La porcin subligamentosa est adherido a la cara profunda de la hoja posterior del ligamento ancho, y es cruzado por delante por la arteria uterina. Por fuera del cruzamiento, la arteria emite la arteria vaginal larga, a menos que esta nazca directamente de la hipogstrica. Por dentro del cruzamiento, la arteria uterina da la arteria cervicovaginal. La porcin preligamentosa se relaciona con las arterias vesicovaginal, cervicovaginal y vaginal y con diversos plexos venosos. Mientras ms baja el urter, ms se acerca a la uterina. 6.- Histologa: Posee tres capas, que desde fuera hacia adentro son:

Conjuntiva. Muscular: con fibras circulares externas y longitudinales internas. Adems, en su parte inferior, se agrega un tercer plano (longitudinales externas). Mucosa.
7.- Arterias: Son de dos tipos:
Largas o principales: son dos. Una de ellas es la ureteral superior (rama de la arteria renal), que se divide en ascendente y descendente. La otra es la ureteral inferior, que es rama de la iliaca interna. Cortas: ramas de la arteria espermtica o uteroovricas.
8.- Otros: Desviaciones de urter pueden causar hidronefrosis.
VEJIGA:
1.- Generalidades:

Situacin: excavacin plvica, detrs del pubis. Es ms baja en la mujer que en el hombre. Forma: vara de acuerdo al estado: vaca (cpula) o llena (globulosa). Dimensiones: se denomina capacidad fisiolgica, y es de alrededor de 300-350 cm3.
2.- Relaciones: Para su estudio presenta:
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Base (inferior). Vrtice (anterior y superior). Cuerpo (cara anterior y cara posterior).
2.1.- Compartimiento Vesical: Existe la llamada lmina umbilicovesical que comienza en el ombligo y poco a poco abandona a la pared abdominal anterior. Entre la aponeurosis y la pared abdominal anterior queda el Retzius. Al aumentar la orina, el Retzius aumenta. Esto es importante pues si hay un bloqueo de vas urinarias, permite meter una sonda (talla vesical), la que se realiza a 2 cm por encima de la snfisis, en plena lnea blanca. El Retzius se contina por lo lados con el Bogros. La vejiga est cubierta por peritoneo en su parte posterior y lateral. Esto se debe a que la vejiga se desarrolla fuera del abdomen y luego ingresa, quedando su cara anterior libre de peritoneo. 2.2.- Relaciones Propiamente Dichas:
Cara anterior: corresponde a la pared anterior de la pelvis cuando la vejiga est vaca. Cuando est llena, corresponde adems, a la pared anterior del abdomen. Cara posterior: en el hombre est en relacin con el recto y en la mujer con el tero y ligamentos anchos. Caras laterales: en su porcin peritoneal, con asas intestinales, mientras que en su porcin extraperitoneal, se relaciona con los elevadores del ano.
3.- Conformacin Interior: Se caracteriza por lo siguiente:

Vrtice: posee el orificio del uraco obliterado. Base: se caracteriza principalmente porque existe el trgono de Lieutaud, que tiene dos orificios o vrtices posteriores (desembocadura de los urteres) y un vrtice anterior (uretra). Este trgono est formado por las fibras musculares del la vejiga. Caras: son tersas y lisas en el feto y reticuladas en el adulto.
4.- Histologa: Posee tres capas:
Tnica serosa: dependencia del peritoneo. Reviste la cara posterior y parte superior de las caras laterales. Tnica muscular: posee fibras longitudinales externas, circulares medias y longitudinales internas. Tnica mucosa.
5.- Irrigacin: Se caracteriza por ser lateral al igual que la de la prstata, etc. Las arterias son:
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Parte superior: arterias vesicales superiores (rama de la hipogstrica). Vesicales inferiores: ramas de las arterias vesicoprostticas y vesicodeferenciales, que son ramas del tronco genitovesical, que es rama de la hipogstrica. Tercio inferior de la cara anterior: a travs de ramas de la pudenda interna.
Las arterias se anastomosan entre s y forman una red prevesical. 6.- Otros: Los divertculos son ms frecuentes en la pared posterior de la vejiga. Debido a las relaciones con la prstata, un crecimiento de sta determina la cada de la vejiga, quedando un fondo de saco donde se acumula orina despus de orinar (goteo postmiccional). Adems, esta prstata grande disminuye la potencia de la orina.
URETRA:
Es un conducto por el cual viaja la orina despus de su permanencia ms o menos prolongada en la vejiga. En el hombre, adems, permite el paso de semen. Se estudia de acuerdo al sexo. URETRA MASCULINA: 1.- Generalidades:
Lmites: desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad libre del pene. Antes del veru montrum pasa solo orina. Despus pasa orina y secrecin genital. Direccin: al abandonar la vejiga se dirige hacia abajo y adelante. Al llegar a la snfisis del pubis, se dobla hacia delante y arriba, hasta el nivel de la raz del pene, donde se hace descendente. Debido a esto, tiene dos curvas: una posterior (ngulo infrapbico) y una anterior (ngulo prepbico). Longitud: o o o o Recin nacido: 5-6 cm. 10 aos: 8-9 cm. 15-16 aos: 12-14 cm. Adulto: 16-20 cm. De estos: Uretra prosttica: 28-30 mm. Uretra membranosa: 10-12 mm. Uretra esponjosa: 12 cm.
Calibre: en estado de reposo, es una cavidad virtual. En la miccin, mide alrededor de 7 mm.
2.- Divisiones: Se utilizan diversos criterios para la divisin de la uretra masculina:
Segn su relacin con la aponeurosis perineal media: antes de ella se denomina uretra intraplvica o superior (dista 2 cm de la parte inferior de la snfisis del pubis: importancia en fracturas de este hueso). Despus de ella se denomina extraplvica.
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Segn movilidad: fija (desde la vejiga al ngulo prepubiano) y mvil (porcin libre del pene). Segn sus relaciones perifricas: es la divisin ms importante y tiene tres porciones: o o o Uretra prosttica: contenida en la prstata. Uretra membranosa: desde el vrtice de la prstata al inicio del diafragma erctil. Uretra esponjosa: se sita en el centro del cuerpo esponjoso.
3.- Estrechamientos y Dilataciones Normales: Posee 4 estrechamientos y 3 dilataciones. Los estrechamientos son:

Meato. Parte media de la uretra esponjosa. Cuello del bulbo. Orificio del cuello de la vejiga.
Los tres segmentos dilatados son:

Fosa navicular. Fondo de saco del bulbo. Toda la porcin prosttica.
3.- Relaciones: 3.1.- Uretra Prosttica: Se halla inmersa el tejido prosttico. Primero, por su parte superior, la uretra prosttica se halla en relacin con la cara anterior de la prstata. Finalmente, en su parte terminal, se halla en relacin con la cara posterior de la prstata. El ngulo de Dixon o curva de Merkel (seno prosttico), es cuando la uretra cambia de direccin. 3.2.- Uretra Membranosa: Atraviesa la aponeurosis perineal media, lo que determina tres partes. La primera o superior, est en relacin con el esfnter estriado que la rodea y con el msculo de Wilson, el plexo de Santorini, el elevador del ano y la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers. El segmento medio est entre las dos hojas de la aponeurosis perineal media, en relacin con el msculo de Guthrie y las glndula de Cowper que estn por abajo. El tercer segmento o inferior penetra el bulbo del cuerpo esponjoso. 3.3.- Uretra Esponjosa: Corre a lo largo del pene en el cuerpo esponjoso, en el canal que se forma por la unin de los dos cuerpos cavernosos (por arriba). Por abajo est en relacin con la fascia penis. Termina en el vrtice del glande a travs del meato urinario, que mide 6-8 mm de alto. Tiene tres porciones:

Perineoscrotal. Peneana. Balnica.
4.- Configuracin Interior: 4.1.- Esfnteres de la Uretra:
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Esfnter Liso: es la continuacin de las fibras circulares de la vejiga. Rodea al origen de la uretra prosttica. Se adelgaza progresivamente hacia abajo hasta terminar en el 1/3 superior o medio del veru montrum. Desde aqu para abajo, hasta la uretra membranosa, est el esfnter estriado. Este esfnter liso se cierra en el momento de la eyaculacin e impide el paso de semen a la vejiga. Esfnter Estriado: para entender este esfnter, hay que recordar que la prstata se origina como una evaginacin de la parte posterior de la uretra. Es por ello, que por arriba, este esfnter cubre solo la cara anterior y laterales de la uretra, mientras que en la porcin final de la uretra prosttica, ya comienza a ser un anillo completo. En la mujer, esta disposicin del esfnter estriado es al revs: por arriba (4/5), las fibras son anillos completos, mientras que por abajo (1/5), cuando se halla en estrecha relacin con la vagina, las fibras solo cubren la cara anterior y laterales. La uretra se halla separada de la vagina por la aponeurosis de Halban. Cuando hay prolaxo de la vagina, baja la uretra.
4.2.- Uretra Prosttica: Adems de la disposicin de los esfnteres ya descritos, presenta:
Veru Montrum: es una zona rica en inervacin (excitacin). Es una prominencia de 12-14 mm de largo, 1 mm de ancho y 1-2 mm de espesor. Est en la parte media de la pared posterior de la uretra prosttica. Este veru posee: un extremo superior del cual parten los frenillos del veru; una extremidad inferior, que disminuye gradualmente y forma la cresta uretral; una base, que tiene cuerpo con la pared uretral; un vrtice, que presenta en la lnea media el orificio del utrculo prosttico (vagina primitiva) y a los lados tiene los 2 orificios de los conductos eyaculadores. A la derecha e izquierda del veru estn los canales laterales donde se abren los principales orificios de la prstata. Tambin, en las paredes anterior y laterales de la uretra prosttica se encuentran los orificios de la glndula prosttica, pero que son de menor dimetro en comparacin a los encontrados en los surcos laterales del veru.
4.3.- Uretra Membranosa: Presenta un sistema de pliegues longitudinales que son continuacin de la cresta uretral y se pierden insensiblemente en el fondo del bulbo. Adems, en las paredes de esta porcin de la uretra se ven los orificios de las glndulas mucosas de Littre. 4.4.- Uretra Esponjosa: En esta uretra hay diversos elementos internos:
Orificios de las Glndulas de Cowper: son dos (una para cada glndula). Estn situados en la cara anterior e inferior del bulbo de la uretra. Las glndulas se encuentran entre las dos hojas de la aponeurosis perineal media. Lagunas de Morgagni: son depresiones de diverso tamao: grandes (ocupan la pared superior en nmero de 12-14 y llamadas grandes lagunas o formina) y pequeas lagunas o foraminula (situadas por fuera de las precedentes). Vlvula de Gurin: es un pliegue de la mucosa situada en la pared superior a 1-2 cm del meato, en la fosita navicular. Es importante, pues hay que tener cuidado al momento de meter una sonda. Debajo de la vlvula est el seno de Gurin.
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Arterias: o o o Uretra prosttica: arterias de la prstata. Uretra membranosa: ramas de la hemorroidal inferior y de la vesical inferior. Uretra esponjosa: ramas de la arteria bulbouretral, de la cavernosa y de la dorsal del pene.
Venas: van a la vena dorsal profunda, al plexo de Santorini, etc. Nervios: plexo hipogstrico y ramas del nervio pudendo interno.
6.- Otros: Los lmites del tringulo isquiobulbar son:

Isquicavernoso. Bulbocavernoso. Msculo transverso superficial del perin.
URETRA FEMENINA: 1.- Generalidades:

Tamao: 35 mm de longitud y 7-8 mm de dimetro. Direccin: oblicua hacia abajo y adelante, describiendo una curva de concavidad anterosuperior. Divisin: posee dos porciones: antes de la aponeurosis perineal media (intraplvica) y despus de sta (extraplvica)
2.- Conformacin Exterior y Relaciones: 2.1.- Relaciones del cuerpo de la uretra:
Atrs: se relaciona con pared anterior de la vagina, adherida a sta en su cuarto inferior. Esto explica la diferencia del esfnter estriado en la mujer en comparacin al hombre. En ella, es circular su parte superior y cubre la cara anterior y laterales en la parte inferior. Vagina y uretra estn separadas por la aponeurosis de Halban. Adelante: plexo de Santorini. Lados: plexo de Santorini, msculo de Wilson y msculo de Guthrie.
2.2.- Orificios:

Orificio superior o cuello: situado a 2-3 cm detrs de la snfisis del pubis. Orificio inferior o meato: constituye el vrtice del vestbulo, terminando a 2 cm del cltoris. Los lmites del vestbulo son:
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o o o
Arriba: cltoris. Lados: labios menores o ninfas. Abajo: tubrculo anterior de la vagina.
BOLSAS:
1.- Constitucin Anatmica: Cada bolsa pose 6 capas. Embriolgicamente, las dos primeras estn esperando al testculo, el cual arrastra las otras cuatro.
Escroto: es la piel de las bolsas. Es oscura, extensible y elstica con pliegues transversales. Posee pelos largos y rgidos, glndulas sudorparas y glndulas sebceas numerosas y desarrolladas. Dartos: es una hoja delgada de fibras musculares lisas. Se contina con el pene y se contina con el ligamento suspensorio del pene. Se refleja y forma un tabique medio llamado septum scroti, que separa las bolsas entre s. Tnica celulosa: permite el deslizamiento de los testculos y termina en el orificio superficial del conducto inguinal. Se contina con la aponeurosis del oblicuo mayor. Eritroides o cremster: es una tnica musculosa que se forma por una expansin del cremster (dependencia del oblicuo menor). El msculo cremster posee dos fascculos: ilioescrotal e iliopbico. Fibrosa: se contina con la fascia transversalis. Vaginal: es una membrana que nace del peritoneo. Posee dos hojas: parietal y visceral. Entre ambas queda la cavidad vaginal.
2.- Arterias: Se dividen en superficiales y profundas:
Arterias superficiales: destinadas al escroto y al dartos. Proceden de las pudendas externas (rama de la femoral) en la parte anterior y lateral. mientras que en la parte posterior la irrigacin est dada por la arteria perineal superficial (rama de la pudenda interna). Arterias profundas: destinadas a la eritroides, tnica fibrosa y vaginal. Proceden de la arteria funicular.
TESTCULO:
1.- Generalidades:

Accin: glndula de secrecin interna y produccin de gametos. Color: blanco azulado. Dimensiones: 40 a 45 mm de largo, 30 mm de ancho y 25 mm de dimetro. Peso: 18 22g
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Situacin: estn contenidos en las bolsas, las que estn en el perin anterior, entre los dos mulsos.
2.- Histologa y Funciones:

Las clulas de Sertoli brindan sostn a las clulas sexuales. Por cada cm3 de semen hay 100 millones de espermatozoides (mnimo). Las clulas de Leidyg son las encargadas de la produccin de testosterona. El testculo posee una tnica albugnea la cual mide aproximadamente 1 mm, por fuera de esta capa encontramos la tnica vaginal de las bolsas. Esta ltima se divide en dos hojas una visceral y otra parietal, entre las cuales est el espacio vaginal.
3.- Configuracin Interna: Cada testculo tiene aproximadamente 900 tbulos seminferos. Cada tbulo seminfero puede medir 90cm, si se une todos los tbulos seminferos pueden llegar a medir 1 Km. El testculo se divide en lbulos. Cada testculo puede tener de 200 a 250 lbulos. En cada lbulo encontramos 2 a 3 tbulos seminferos 4.- Migracin: La migracin del testculo comienza al tercer mes de vida intrauterina y termina al noveno mes de la vida fetal . Al comienzo los testculos se desarrollan en la regin lumbar, a la altura de L1-L2 sostenido por dos ligamentos: uno diafragmtico y el otro iliaco. El testculo, al migrar empuja las paredes y produce el conducto peritoneo vaginal o divertculo de Nuck, el que puede quedar abierto y producir una hernia inguinoescrotal. En su trayecto, el testculo puede no descender (criptorquidia) y quedarse en:
Abdomen. Orificio profundo o superficial del conducto inguinal. En cualquier lugar del trayecto inguinal. Porcin funicular (raz de las bolsas).
El Gubernaculum testis se forma a partir del ligamento iliaco. ste sostiene al testculo y se adhiere a l en la cara posteroinferior. Si este ligamento es muy flcido puede provocarse la torsin del testculo y producir una necrosis de este ya que puede comprimir el hilio testicular . 5.- Irrigacin: Est dada por tres arterias:
Arteria espermtica: es rama de la aorta. Esta arteria va por detrs del peritoneo parietal posterior. Para su estudio tomamos de referencia la relacin que lleva con el conducto deferente. La arteria espermtica antes de llegar al testculo da las ramas epididimaria anterior y
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epididimaria posterior. Cuando ya est en el testculo da dos ramas una interna y otra externa; la primera es ms importante.
Arteria deferencial: nace de la arteria vesiculodeferencial (rama de la genitovesical, que es rama de la hipogstrica). Esta arteria se va con el conducto deferente, se mete en el cordn espermtico, en el conducto inguinal y llega a las bolsas y asciende por la cola del epiddimo hasta el hilio del testculo que est en el borde posterosuperior de ste, donde se anastomosa con la arteria epididimaria posterior, que es rama de la arteria espermtica. Arteria funicular o espermtica externa: irriga las capas vaginal, eritroides, fibrosa y celulosa de las bolsas. Esta arteria nace de la epigstrica. La funicular asciende por la cola del epiddimo para formar el circuito funculo espermtico deferencial que se ubica en el fondo de saco subepididimario.
VAS ESPERMTICAS:
Al salir del epiddimo, la esperma corre sucesivamente por: conducto deferente, vescula seminal y conducto eyaculador. CONDUCTO DEFERENTE: 1.- Generalidades:
Dimensiones: 33-45 cm de largo y 0,2 cm de grosor. Su dimetro aumento a medida que se acerca a la vescula seminal. Consistencia: firme. Trayecto: desde la cola del epiddimo se dirige oblicuamente hacia arriba y adelante, hasta la pared media del epiddimo. Luego, se hace vertical y pasa al cordn espermtico. Atraviesa el conducto inguinal, penetra en el abdomen desciende hasta la excavacin plvica y alcanza el fondo de la vejiga, altura donde termina.
2.- Divisin y Relaciones: Cuatro porciones:

Porcin Epididimaria: 25-30 mm. Recorre el lado interno del epiddimo. Porcin Funicular: recorre el espesor del cordn espermtico, entre dos plexos venosos provenientes del testculo (anterior y posterior). Porcin inguinal: est en el conducto inguinal. Porcin abdominopelviana: pasa por dentro de los vasos iliacos externos, recorre la cara lateral de la vejiga, donde cruza oblicuamente la arteria umbilical, llega a su cara posterior, alcanza la base de la prstata y se contina con el conducto eyaculador. Pasa por delante del urter y detrs de vejiga (tringulo interdeferencial).
3.- Constitucin Anatmica: Tiene tres tnicas concntricas:
Tnica celulosa.
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Tnica muscular. Tnica mucosa.
4.- Vasos y nervios:

Arterias: provienen de la arteria deferencial (r. de la vesiculodeferencial). Linfticos: a los ganglios iliacos externos y en los hipogstricos. Nervios: ramas del plexo hipogstrico. VESCULAS SEMINALES:
1.- Generalidades:
Tamao: 16-20 cm de dimetro, pero si se estirara. Aparentan ser ms pequeas debido a sus tortuosidades.
2.- Relaciones: Para su estudio presenta:
Cara anterior: en relacin con la cara posterior de la vejiga. Entre ambos pasa el urter y el conducto deferente. Cara posterior: en relacin con el recto, separado de ste por la aponeurosis de Denonvilliers. Borde interno: mira al borde interno de la vescula seminal otro lado y forma el tringulo interseminal, donde est el tringulo interdeferencial. Borde externo: en relacin con el plexo venoso vesicoprosttico. Extremo superior: en relacin a la base de la prstata. Tiene un orificio que se abre en el conducto eyaculador. Extremo inferior.
El hilio de la vescula seminal se encuentra en su extremo superior. La irrigacin corre cargo de una arteria rama de la hipogstrica, que es la genitovesical, que da la vesicoprosttica y la vesiculodeferencial (para la vescula y conducto deferente). CONDUCTO EYACULADOR: Resultan de la unin del conducto deferente y de la vescula seminal.

Dimensiones : 1 a 2 cm. Direccin: se dirige hacia abajo y adelante y se mete en el tejido prosttico y termina en el veru montrum, a cada lado del utrculo prosttico.
PENE:
1.- Generalidades:
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Ubicacin: esta ubicado en el perin anterior, por encima de las bolsas y delante de la snfisis del pubis. Divisin: posee una porcin libre y otra perineal. Dimensiones: o Reposo: 10-11 cm de longitud y 8-9 cm de circunferencia. o Ereccin: 15-16 cm de longitud y 10-12 cm de circunferencia.
2.- Constitucin: 2.1.- Cuerpos Cavernosos y Cuerpo Esponjoso: El pene est formado por tres cuerpos: dos en la parte superior o dorsal llamados cuerpos cavernosos o laterales y uno medio llamado cuerpo esponjoso. Entre ambos cuerpos cavernosos queda un surco por el cual corre la vena dorsal del peneLos cuerpos cavernosos, posen un extremo adherente y otro libre. La porcin adherente se inserta en la rama descendente del pubis y la ascendente del isquin. El cuerpo esponjoso o central, lleva en su interior a la uretra y se divide en tres partes :
Bulbo uretral: se adhiere a la aponeurosis perineal media y se une al ano por medio del repliegue anobulbar. Tambin se une al msculo transverso superficial del perin (va de un isquin al otro) para formar el triangulo isquiouretral. Encima del bulbo uretral encontramos las glndulas de Cowper o de Mery, entre las dos hojas de la aponeurosis perineal media. Estas glndulas mandan sus conductos de secrecin al tejido erctil terminando en la parte anteroinferior del bulbo uretral. Cuerpo: lo ms relevante, es que es acompaado en su espesor por la uretra. Glande: es una prolongacin del cuerpo esponjoso. Est unido a los cuerpos isquiocavernosos por el ligamento anterior del pene. En su vrtice presenta el meato urinario, y esta recubierto por el prepucio.
2.2.- Prepucio: Est compuesto por 5 capas
Piel: la piel va constituir dos planos del prepucio: el ms externo y el ms interno. Podemos decir entonces que la piel del pene llega hasta el orificio prepucial. Desde este punto se refleja hacia adentro y lo que era externo se vuelve interno y llega hasta el surco balano prepucial, donde cubre el glande y se contina como mucosa uretral. En el surco balanoprepucial encontramos las glndulas de Tyson que son las que contribuyen a la formacin del esmegma. Muscular: formada por el msculo dartos. Es la continuacin del dartos escrotal. Tnica celulosa: sirve para el deslizamiento de la piel del pene en el coito. Muscular: es el dartos reflejado. Piel: como ya se explic, es la reflexin de la primera capa.
En base a esto, podemos decir que la circuncisin es el procedimiento quirrgico por el cual se corta el prepucio. Un adulto NO circuncidado puede sufrir de eyaculacin precoz, debido a que la mucosa del glande no se ha hecho menos sensible, pues no ha estado contacto con la ropa. Tambin puede causar
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heridas y grietas en el glande. En este procedimiento se cortan 10 capas (5 de cada lado). Cuando el prepucio es estrecho se denomina fimosis. 2.3.- Cubiertas del Cuerpo del Pene: Son cuatro capas:

Piel Msculo dartos Capas celulosa Albugnea: cubre a los cuerpos cavernosos del pene.
3.- Irrigacin Por el centro del pene corre la arteria dorsal del pene profunda la cual da ramas llamadas helicinas, que intervienen en la ereccin. Despus de la ereccin, la sangre va por la vena dorsal del pene y desemboca en el plexo venoso de Santorini y otras en la vena safena interna.
PRSTATA:
1.- Generalidades:

Accin: glndula de secrecin externa. Situacin: en la excavacin plvica, debajo de la vejiga, encima de la aponeurosis perineal media, delante de la ampolla rectal y detrs de la snfisis del pubis. Forma : tiene base, vrtice, cara anterior, cara posterior, y caras laterales. Forma de corazn de naipe francs. Color: gris rojizo Peso: 25gr Consistencia: firme y elstica. Volumen: 3 cm de altura, 4 cm de anchura y 2,5 cm de espesor. Origen: excrescencia de la uretra que nace de una evaginacin de su parte posterior.
2.- Relaciones: 2.1.- Compartimiento prosttico: Los lmites de este compartimiento son:
Atrs : aponeurosis de Denonvilliers
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Adelante: lmina preprosttica (u hoja isquiouretroprosttica de Farabeuf o lmina de Zuckerkandl). Lados: lminas sacrorrectogenitopbicas o laterorrectales. Arriba: comunicacin la celda vesical. Abajo: diafragma urogenital, que est compuesto por: ligamento arcutum, ligamento transverso de Henle y aponeurosis perineal media.
2.2.- Relaciones Intrnsecas:

Uretra. Esfnter liso. Comienza en el espesor del cuello de la vejiga y termina en el tercio superior o medio del veru montrum. Su alto es de 6-7 mm. A medida que baja, disminuye de espesor. Esfnter estriado. Comienza donde termina el liso hasta la uretra membranosa (diafragma urogenital). En la parte superior cubre la cara anterior y laterales y en la parte inferior es circular (en el hombre). En la mujer ocurre lo contrario.
2.3.- Relaciones Extrnsecas :

Lateralmente: msculos elevadores del ano. Base (superior) : o Vertiente anterior : se relaciona con la vejiga. o Vertiente posterior : con la vescula seminal Vrtice: se relaciona con el ligamento de Carcazonne o aponeurosis perineal media. Esta tiene dos hojas: una arriba y otra abajo, entre las cuales estn los msculos remanentes de la cloaca embrionaria: transverso profundo del perineo, Guthrie, Wilson y P. Delbet. La aponeurosis perineal media deja prolongaciones que forman ligamentos : ligamento arcuato, ligamento transverso de Henle y aponeurosis preprosttica de Zuckerkandl, que va hasta la vejiga . Cara posterior: se relaciona con el recto. Entre la aponeurosis de Denonvilliers y la prstata queda el espacio desplegable retroprosttico de Proust y Gosset, mientras que entre recto y aponeurosis queda el espacio desplegable de Quenu y Hartmann. Cara anterior : plexo de Santorini, ligamentos pubovesicales que separa al plexo de Santorini del Retzius, espina del pubis, conducto deferente, etc. Abajo: diafragma urogenital.
3.- Linfticos: Se clasifican en:
Ascendentes: van a la cadena de la iliaca externa y terminan en el ngulo cavoartico desde donde se dirigen hacia el promontorio. Posteriores: drenan en las cadenas sacras laterales y terminan en el promontorio. Esto indica que es muy probable que procesos tumorales de la prstata hagan metstasis en los huesos plvicos. En la radiografa se ve entonces la llamada pelvis marmrea.
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Laterales: van a la cadena de la iliaca interna y terminan en el ngulo yuxtaartico.
Todos los ganglios terminan en la cadena yuxtartica, que es la zona de divisin de la aorta. 4.- Irrigacin: Su circulacin es LATERAL. Las arterias que la irriga es la vesicoprosttica, que es rama de la genitovesical. Tambin recibe irrigacin de la hemorroidal media.
Hipogstrica
A. Genitovesical
A. vesicoprosttica
A. vesicodeferencial
5.- Vas de Acceso a la Prstata: Para acceder a la prstata se suele utilizar una de las siguientes vias:

Transuretral. Transperineal: es la va de acceso ms fcil y menos riesgosa. No hay necesidad de suturar. Transvesical: para extirpar toda la glndula. Retropbico: para extirpar toda la glndula. Transrrectal.
OVARIOS (TESTES MULIERS):

1.- Generalidades:
Situacin: en la cavidad retrouterina, delante del recto, detrs del ligamento ancho, por debajo de la lnea innominada. El izquierdo es ms anterior que el derecho. Estn en la fosita ovrica, por donde pasan los vasos y nervios obturados. Los lmites de dicha fosa son: o Atrs: vasos iliacos internos y urter. o Adelante: ligamento ancho. o Arriba: vasos iliacos externos. o Abajo: arteria umbilical y arteria uterina. Tamao: 4 cm largo, 2 cm de ancho y 1 cm de grosor. Peso: 6-8 gramos. Color: rojizo, pero blanco en relacin al medio. Consistencia: firme, pero maleable. Direccin: hacia abajo, adentro y adelante. Variedades en posiciones: alta (fosita de Kraus) o baja (fosita de Claudius).
2.- Medios de Sostn:
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Los medios de sostn, a pesar de su funcin, permiten el movimiento del ovario. Incluso ste asciende junto con el tero en el embarazo. Si no desciende, se producen las llamadas ectopias adquiridas (patolgicas), implicando infertilidad. Tambin pueden estar en posiciones muy bajas y hacerse accesibles a travs del tacto rectal (fondo de saco de Douglas). Los medios de sostn de los ovarios son:

Ligamento tuboavrico: asegura el contacto del ovario y trompa para el paso del vulo. Ligamento uteroovrico: mide 3-4 cm y une al ovario con el tero, en la zona que las trompas penetran (o emergen) de ste. Mesoovario: une el ovario a la hoja posterior del ligamento ancho. Ligamento suspensorio: tambin llamado lumboovrico, ilioovrico, redondo superior de Rouget o infundibuloplvico de Henle. Fija al ovario a la pared plvica: debajo del apndice en el lado derecho y debajo del colon plvico en el lado izquierdo. En su espesor contiene la arteria ovrica. Es el ms importante.
3.- Relaciones:

Cara externa o parietal: est en la fosita ovrica. En relacin con vasos y nervios obturadores. Cara interna o uterina: cubierta por el mesosalpinx, trompa, etc. Borde anterior: es el hilio del ovario. Ac se aprecia la lnea de Farre-Waldeyer, que es la interrupcin del peritoneo para continuarse con el estroma ovrico. El ovario es intraperitoneal. Si el ovario est cubierto completamente, la mujer no puede ovular y se producen quistes; hay amenorrea. Borde posterior: urter, etc. Polo superior: en relacin con el apndice (ovario derecho). Polo inferior: en la multpara puede llegar hasta el fondo de saco de Douglas.
4.- Constitucin Anatmica: Posee dos zonas:

Corteza: se encuentran los folculos. Mdula: se encuentran los vasos.
5.- Arterias: Las arterias provienen de dos fuentes:
Arteria ovrica: es la principal. Es rama de la aorta. Tambin se conoce como arteria de Henle o Mocquet y Rouvillois. Arteria uteroovrica: rama de la uterina, que es rama de la hipogstrica.
Estas arterias se anastomosan y forman un arco a partir del cual salen vasos rectos para el ovario. 6.- Venas y Linfticos:
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Venas: en el hilio del ovario se forma el plexo pampiniforme que va a la vena uteroovrica. stas son el smil de las espermticas: al lado derecho terminan en la vena cava inferior, mientras que el izquierdo terminan en la vena renal. Linfticos: van a los ganglios prearticos y yuxtaarticos. Siguen a la arteria ovrica.
TROMPAS UTERINA, OVIDUCTO O TROMPAS DE FALOPIO:

I.- Generalidades:

Situacin: entre el ovario y tero. Direccin: es transversal hasta el polo inferior del ovario, luego se hace vertical hasta antes de llegar al polo superior y lo recorre por su cara interna hasta llegar al borde posterior. Dimensiones: 10-12 cm de promedio. Se han reportado casos de medidas extremas de 4 cm y otras de 17 cm. Su dimetro aumenta a medida aumenta a medida que se aleja del tero: de 2mm asciende hasta 6-8 mm. Medios de sostn: o Ligamento tuboovrico. o Continuidad con el tero. o Retencin entre las hojas del ligamento ancho del tero.
2.- Conformacin Exterior: Posee tres partes:
Intersticial o infundbulo: en el espesor del tero, con el que comunica mediante el ostium uterinum. Cuerpo: se relaciona con los intestinos. Tiene dos partes: Istmo de Barkow: 3-4 cm de longitud y 0,3-0,4 de dimetro. Por adelante est en relacin con el ligamento redondo. Entre ambos queda la fosa preovrica. Por atrs se relaciona con el ligamento uteroovrico. Ampolla: 7-8 cm de longitud y 0,8-0,9 de dimetro.
Pabelln (morsus diaboli): posee un vrtice ms cercano al tero que al ovario y se denomina ostium abdominale. Su extremo es festoneado y emergen las fimbrias.
3.- Histologa: Presenta tres tnicas:

Externa o serosa: dependencia del ligamento ancho. Muscular: tiene fibras longitudinales externas y circulares internas. Mucosa: presenta pliegues longitudinales que reducen la luz para aumentar la probabilidad de fecundacin.
4.- Arterias:
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En el ligamento ancho, ocurre la anastomosis de tres arterias que irrigan a la trompa:

Arteria tubrica interna: rama de la uterina. Arteria tubrica media: rama de la uterina. Arteria tubrica externa: rama de la ovrica.
5.- Linfticos: Van a los ganglios yuxtaarticos y prearticos.
TERO:
1.- Generalidades:

Situacin: entre vejiga y recto, encima de la vagina, por dentro de las trompas. Forma: periforme. Tiene un cuerpo y un cuello, ambos separados entre s por el istmo. Cuerpo y cuello tienen una angulacin de 170. El cuerpo est en anteversin. Dimensiones: 6,6 cm por 4,4 cm en la nulpara y 7,8-5 cm en la multpara. Peso: 40-50 gramos en la nulpara y 60-70 gr en la multpara.
2.- Configuracin y Relaciones: 2.1.- Cuerpo: Para su estudio, presenta dos caras, un fondo y dos bordes laterales:

Cara anterior: cubierta por peritoneo. Se relaciona con la vejiga (fondo de saco vesicouterino). Cara posterior: cubierta por peritoneo. Se relaciona con el recto (fondo de saco de Douglas). En esta cara se aprecia una cresta longitudinal, que es el vestigio de la fusin de los conductos de Mller. Fondo: est comprendido entre las dos trompas. Bordes laterales: son gruesos. Por aqu corren los principales vasos.
2.2.- Cuello: En su interior posee el rbol de la vida, donde se produce el moco cervical. Est en relacin con la insercin de la vagina, que asciende ms por la parte posterior de ste. Posee tres porciones:

Superior o extravaginal. Vaginal. Intravaginal u hocico de tenca. Este orifico es ms transversal en la mujer multpara.
2.3.- Istmo: Es lo que separa cuello y cuerpo. 3.- Medios de fijacin:
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Son de tres tipos:

Ligamentos y peritoneo. Unin a la vagina. Msculos elevadores del ano y msculos del perin.
3.1.- Ligamentos:
Ligamento ancho: se forma por la unin del peritoneo que cubre la cara anterior y posterior del tero, en los bordes laterales de ste. Se contina con el peritoneo parietal. Por arriba, ambas hojas estn muy unidas. En esta parte superior, estn adems, sus tres aletas o relieves: una anterior (ligamento redondo), una superior o media (trompa de Falopio) y otra posterior (ligamento uteroovrico). Por su parte inferior, las hojas se van separando, y hay ms tejido conjuntivo que contiene, vasos (arteria uterina), nervios, linfticos, urter, etc. Esto se denomina parametrio de Virchow. Ligamentos redondos: representan el gubernculum testis atrofiado. Se va a fijar a los labios mayores y monte de Venus por medio de lengetas tendinosas rodeadas por masas de grasa (tapones de Imlach). Hay que recordar que este ligamento est en el trayecto inguinal de la mujer. Ligamentos uterosacros: tambin llamados pliegues del Douglas. Son dos (derecho e izquierdo), y pueden o no estar unidos entre s por el ligamento de J.L. Petit. Unen la cara posterior a nivel del cuello del tero al peritoneo que est a la altura de las primeras vrtebras sacras. Si asciende, puede formar los ligamentos uterolumbares de Huguier. En su interior contiene fibras musculares (msculo de Roux), tejido fibroconectivo y plexo nerviosos.
3.2.- Continuidad con la Vagina: Como ya se explic, el cuello uterino est unido a la vagina y lo hace mediante dos sistemas:
Transversal: situado en la base del ligamento ancho y que va del istmo del tero y la vagina a las paredes plvicas: es el parametrio de Virchow, el ligamento de Mackenroth. Longitudinal: es anteroposterior, y constituye las aponeurosis sacrorrectovaginales de P. Delbet, continuadas por las lminas pubovesicouterinas.
3.3.- Msculos Elevadores del Ano y Msculos del Perin: No meten fibras al tero, pero forman un suelo firme, donde ste se asienta. 4.- Histologa: Tiene tres capas:

Perimetrio. Miometrio: las fibras tienen senos vasculares. Luego de parir, el tero se contrae y comprime los senos (ligadura viviente). La hemorragia uterina se denomina inercia uterina. Endometrio.
5.- Arterias: La arteria uterina (rama de la hipogstrica) tiene un trayecto parietal, otro transversal (cruce del urter). A la altura de los fondos laterales de la vagina ya se hace uterina propiamente dicha.
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Porcin parietal: da ramas para la pared uterina. Porcin transversal: antes del cruce con el urter, da la arteria vaginal larga y despus, la cervicovaginal. Sobre el urter, da las ramas ureterales cortas. Porcin uterina: est en los bordes laterales y en relacin con los fondos de saco laterales de la vagina y se hace tortuosa. Al llegar al fondo del tero, da la fndica y las tubricas interna y media. En el miometrio se forman los senos vasculares, que aumentan en gestacin.
6.- Linfticos: Se clasifican en propios de: cuerpo y cuello.
Cuerpo: o Ascendentes: a los ganglios prearticos y yuxtaarticos. o Anteriores: siguen al ligamento redondo y van a los ganglios inguinales superficiales. o Laterales: van a los ganglios iliacos externos. Cuello: o Del primer grupo: a los ganglios medios y superiores de la cadena iliaca externa. o Del segundo grupo: siguen a los vasos uterinos y van a los ganglios superiores y medios de la cadena hipogstrica. o Del tercer grupo: van a los ganglios del promontorio y a los presacros.
7.- Restos Embriolgicos:
Conducto de Rosenmuller o epofaro: est entre ovario y trompa. Es el smil de los conductos eferentes y epiddimo. Paraforo: smil del paraddimo o cuerpo de Giralds. Hidtide de Morgagni: resto del conducto de Wolf. Est cercano al pabelln de la trompa. Conducto de Gartner: est entre las hojas del ligamento ancho. Es el smil del conducto deferente y eyaculador.
8.- Otros:
Colpotoma mnima: procedimiento de puncin del fondo de saco de Douglas a travs del fondo de saco posterior de la vagina para verificar embarazo ectpico roto. Operacin de Alquie Alexander: tcnica quirrgica que acorta el ligamento redondo del tero, para poner al tero en anteversin. Si hay implantacin en cuello, hay placenta previa (oclusiva total; oclusiva parcial). Los fibromas uterinos pueden ser: subserosos, intramurales y submucosos. Tipos de placenta segn grado de adosamiento: o Prcreta: placenta prcreta con invasin del miometrio a toda la extensin de su cubierta peritoneal; a veces causa rotura uterina.
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o o
creta: anormalmente adherida en parte o en su totalidad a la pared uterina, con ausencia total o parcial de decidua basal, especialmente en la capa esponjosa. ncreta: placenta creta con penetracin de miometrio.
VAGINA:
1.- Generalidades:
Definicin: es un conducto msculo membranoso que va desde el tero a la vulva. Permite el paso del flujo menstrual y del feto al momento del nacimiento, pero su funcin principal es recibir al pen en el coito. Situacin y medios de fijacin : esta en el medio del estrechamiento de la pelvis y en parte del espesor del peritoneo. Delante de ella esta la vejiga, la uretra y detrs de sta se encuentra el recto. Direccin: tiene una direccin de arriba abajo y de atrs hacia delante la cual es paralela al estrecho superior. Vagina y tero forma entre s un ngulo de 90 a 110. Forma: en estado de vacuidad es aplanada de delante hacia atrs. En su parte media, aplanada transversalmente y sus extremos dilatados. El extremo superior se continua con el hocico de tenca y el extremo inferior se continua con la vulva. Dimensiones: mide de 7,5 cm, pero en el momento del coito puede aumentar 2 o 3 cm ms. Es dividida en porciones plvica y perineal por el msculo elevador del ano, el cual inserta sus fibras en las paredes laterales y posterior.
2.- Relaciones: Para el estudio de sus relaciones, la vagina es dividida en dos porciones: vagina plvica y perineal. Estas dos porciones estn limitadas por el msculo elevador del ano dejando tres segmentos para su estudio: Supraelevador Infraelevador En el elevador. 2.1.- Relaciones Anteriores:
Para el estudio de las relaciones por esta cara, la vagina es dividida en una porcin superior y otra inferior. En el segmento superior se relaciona con la base de la vejiga (trgono de Lietaud), tambin forma el tringulo de Pawlick, formado por pliegues mucosos de la vagina y en el segmento inferior con la uretra.
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Abajo, la aponeurosis del Halban separa la vagina de la uretra en su parte superior. En la parte inferior, la uretra y la vagina se unen ntimamente (esfnter estriado). Es este adosamiento lo que ocasiona la diferencia entre el esfnter de la mujer y el del hombre. 2.2.- Relaciones posteriores : De igual manera que las relaciones anteriores se estudia en dos segmentos uno superior y otro inferior. En el segmento superior 15 a 20 mm es la pared anterior del fondo de saco de Douglas (pared posterior recto) . Por debajo de esta distancia se relaciona con el recto y esta separada de este por una aponeurosis similar a la aponeurosis de Denovillers en el hombre. En el segmento inferior forma el triangulo rectovaginal:

Adelante: vagina Atrs: recto. Base: ncleo del perineo Vrtice: msculo de Roux.
2.3.- Relaciones laterales: Se dividen en tres segmentos:
Segmento plvico: corresponde a la base del ligamento ancho y es ocupado por abundantes venas. Segmento medio: est en contacto con los elevadores del ano y con tejido celular que rodea . Segmento inferior o perineal: se relaciona con el msculo transverso profundo, parte superior del msculo constrictor de la vulva y ms abajo los bulbos vestibulares .
3.- Superficie Interna: 3.1.- Caras Anterior y Posterior: En las paredes anterior y posterior hay pliegues, los cuales se engrosan en su parte media para formar las columnas de la vagina (una anterior y otra posterior) . Las columnas de la vagina pueden medir de 5 a 15 mm de ancho.
Columna de la pared anterior: comienza en el tubrculo vaginal, el cual est por fuera del conducto externo de la uretra. Columna de la pared posterior: comienza en la entrada de la vagina y se pierde en el tercio medio de sta. Arrugas transversales: son mas desarrolladas en su parte inferior, disminuye en tercio medio y en el tercio superior ya casi no existe.
3.2.- Extremo Superior: Es un orificio circular que abraza al cuello uterino. A este nivel se fusiona la mucosa de la vagina con la del tero y envuelve al Hocico de Tenca. La reflexin de la mucosa forma alrededor del hocico de tenca, la bveda de la vagina o fondo de saco vaginal, el cual se divide en 4 fondos de saco (anterior, posterior y 2 laterales). 3.3.- Extremo inferior:
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Por aqu se abre a la vulva, estrechado por el himen, este extremo tiene forma elptica, es estrechada y dilatados por los msculos constrictores de la vulva 4.- Irrigacin:
Arteria uterina : irriga la parte superior, anterior y posterior sus ramas las da con relacin al urter, por fuera del cruzamiento del urter da la rama vesicovaginal y por dentro, la cervicovaginal. Arteria vaginal: es rama de la hipogstrica, pero puede nacer de la uterina y la hemorroidal superior. Irriga la mitad inferior. Hemorroidal media : da ramas a la cara posterior de la vagina.
5.- Linfticos:

Superiores: desembocan en la cadena iliaca externa. Medios: desembocan en los ganglios de la cadena hipogstrica. Inferiores: termina en la derecha e izquierda del recto en los ganglios presacros.
VULVA:
1.- Generalidades: Es el conjunto de los genitales externos femeninos, limitado hacia adelante por la pared anterior del abdomen, el perineo por atrs y lateralmente por los muslos . Para estudiar la vulva tomamos en cuenta las partes que la integran:

Monte de venus Labios mayores Vestbulo Labios menores Meato urinario Himen Orificio himeniano Fosita navicular ngulo posterior de la vulva ngulo superior de la vulva Etc.
2.- Elementos: 2.1 Monte de venus: Est a la altura de la snfisis del pubis, en una zona llena de grasa, delineado por los pliegue inguinales. 2.2.- Labios Mayores: Son dos repliegues cutneos que estn por detrs y debajo del monte de Venus. Miden de 7 a 8 cm de largo, 2 o 3 cm de ancho y tienen un espesor de 15 a 20 mm. Tienen 2 caras, 2 bordes y 2 extremos.
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Cara externa: corresponde a la cara interna del muslo, separadote ste por el surco genitocrural. Su apariencia es oscura y con pelos. Cara interna: es cncava. El surco labial separa los labios mayores de los menores. Borde adherente: este borde corresponde a las ramas isquiopbicas y est en relacin con los pliegues inguinales. Borde libre: es redondeado y convexo. Se relaciona con el labio mayor del lado opuesto, formando as la hendidura interlabial. Tiene dos extremos que forman la comisura de los labios y son dos uno anterior y otro posterior, el anterior es mas grueso y marcado que el posterior.
Los labios mayores estn compuestos por cinco capas que de afuera hacia dentro son :

Piel Dartos de la mujer o dartos labial. Tejido celular graso Capa adiposa Capa fibrosa.
Su Irrigacin est dada por:

Arteria pudenda externa. Arteria perineal inferior. Arteria pudenda interna.
2.3.- Vestbulo: Est limitado a los lados por los labios menores, arriba y adelante el cltoris, abajo por tubrculo anterior de la vagina , y por atrs, el meato urinario. 2.4.-Meato urinario: Es un orificio de 3 a 4 mm de dimetro. Est en la lnea media de la parte posterior. Por debajo del meato, a 2 o 3 cm, est el tubrculo vaginal. 2.5.- Labios Menores o Ninfas: Estn ubicadas por dentro de los labios mayores y miden de 30 a 35 mm de largo y 10-15 mm de ancho. Por arriba se divide en dos lminas: superior e inferior. La inferior forma el frenillo y la superior forma el 2.6.- Himen: Se inserta en el surco ninfohimeneal (borde libre de los labios menores). En el tercio externo de dicho surco estn los orificios secretores de las glndulas de Bartholin. El himen puede ser:

Semilunar o falciforme. Anular o circular. Labiado o bilabiado. Multiperforado. Imperforado.
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2.7.- Cltoris: Mide de 2 a 3 cm. Formado por los cuerpos isquiocavernosos. Tienen un borde adherente y un borde libre. Este ltimo se forma por debajo de la snfisis del pubis. El cltoris termina formando el glande.
GLNDULAS DE BARTHOLIN:
1.- Generalidades: Estas glndulas mucparas y desembocan en el fondo de saco vulvar. Son dos, una derecha y otra izquierda.
Situacin: estn ubicadas en la parte posterolateral del orificio vaginal a 1 cm por encima de la implantacin del himen en la celda perineal inferior, por debajo del msculo constrictor de la vagina y por debajo, la aponeurosis perineal media. Dimensiones: mide de 8 a 10 mm de ancho, 12 a 15 mm longitud Peso: 4 a 5gr Color y consistencia: gris amarillento (busca la consistencia).
2.- Relaciones:

Cara interna: mira a la vagina. Cara externa: se relaciona en su parte anterior con el bulbo de la vagina, que cubre el constrictor de la vulva. Parte posterior: con los fascculos arqueados del constrictor. Lado externo: venas, ramas de la arteria pudenda interna y con ramo profundo del nervio pudendo interno. Bordes( superior e inferior): el primero se relaciona con el diafragma urogenital o aponeurosis perineal media, y el borde inferior con el msculo Bulbo cavernoso o constrictor de la vulva Extremos: son dos: uno anterior que va hasta la parte media del orificio vaginal y el posterior mira msculo transverso del perin.
3.- Conducto excretorio: Se separa de la cara interna cerca del borde inferior. Mide 2 mm de ancho y 1.5 a 2 cm de largo. Se abre en un orificio redondo, en el surco que separa los labios del himen, en el extremo inferior de la vagina.
Liquido secretado: es liquido destinado a verterse en el coito para lubricar los genitales.
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Irrigacin: las arterias proceden de la arteria pudenda interna Inervacin: nervio pudendo interno
5.- Otros:
Un espasmo muscular del msculo elevador del ano durante el coito puede producir vaginismo superior. Rectocele : se produce cuando la pared posterior de la vagina es muy dbil y se cae por la presin del recto. Vesicocele, uretrocele: cuando la pared anterior es de igual manera dbil por lo general los pacientes sufren de incontinencia. Las cirugas de los prolapsos son anteriores o posteriores: o o Anterior: es para vesicocele. Se hace una incisin en la pared anterior de la vagina. Se separa la uretra de la vagina Se achica la vagina. Se sutura. Posterior: es para rectocele. Al entrar, se refuerzan los elevadores (se aproximan entre s), reduciendo el espacio: se rechaza al recto y se trepa al tero.
PERINEO:
1.- Generalidades: Definicin: conjunto de partes blandas que cierran por debajo la cavidad plvica. Forma: vara segn la posicin del individuo: o o Vertical: es una hendidura que va desde los genitales hasta el pliegue interglteo. Posicin Ginecolgica o talla: tiene forma de rombo, limitado por: Adelante: pubis. Atrs: cccix. Lados: squiones.
2.- Msculos del Perineo: 2.1.- Msculos Derivados del Aparato Caudal: Elevador del ano: tiene dos fascculos que son importantes: rectococcgeo de Treitz y rectouretral de Roux. Tiene inserciones en las ramas isquiopbicas, en la espina citica y en la aponeurosis del msculo obturador interno. Desde esta regin, todos los fascculos se dirigen hacia delante y terminan en la espina del pubis (deja un espacio para la prstata y uretra). Este msculo es lmite de la fosa isquiorrectal. Por encima de esta fosa, pasa el conducto de Alcook, que lleva los vasos y nervios pudendos internos. Isquiococcgeo: est situada detrs del elevador del ano. Tienen forma triangular y su insercin se realiza del siguiente modo: su vrtice, en la espina citica y el ligamento sacrocitico menor; su base, en el borde del cccix y del sacro. Es el homlogo del abductor de la cola de los animales.
2.1.- Msculos Derivados del Esfnter Cloacal:
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2.1.1.- Msculos del Perineo Anterior:
Transverso superficial del perineo: se inserta en la rama isquiopbica (parte interna) y sus fibras se dirigen hacia el rafe anobulbar. Es el lmite entre perin anterior y perin posterior. Isquiocavernoso: el msculo de Mller es una prolongacin del msculo Isquiocavernoso. Bulbocavernoso: es un msculo par. En la mujer se convierte en el constrictor de la vulva. Este msculo, cubre al bulbo de la uretra. Se inserta en el rafe anobulbar y en la aponeurosis perineal media y sus fibras se dirigen hacia delante y hacia fuera. Algunos de sus fascculos, se proyectan y cubren el ligamento suspensorio del pene, pasan por encima de los cuerpos cavernosos y se unen con el del lado opuesto para formar el llamado msculo de Houston (msculo compresor de la vena dorsal pene), que se coloca sobre el dorso del pene y comprime a la vena dorsal del pene, evitando el retorno sanguneo y favoreciendo as a la ereccin. Esta vena dorsal termina formando el plexo de Santorini, que est delante de la vaina de Zuckerkandl y detrs de la snfisis del pubis. Adems, este msculo forma un lmite externo del tringulo Isquiobulbar. Los lmites de este tringulo son: o o o o Afuera: isquiocavernoso. Adentro: bulbocavernoso. Atrs: transverso superficial del perin. Fondo: aponeurosis perineal media, tambin llamada ligamento triangular de Colles, suelo urogenital de Henle y Farabeuf, etc.
Transverso profundo del perineo: Esfnter estriado de la uretra: est situado en la uretra membranosa. Para entender este esfnter, hay que recordar que la prstata se origina como una evaginacin de la parte posterior de la uretra. Es por ello, que por arriba, este esfnter cubre solo la cara anterior y laterales de la uretra, mientras que en la porcin final de la uretra prosttica, ya comienza a ser un anillo completo. En la mujer, esta disposicin del esfnter estriado es inversa: por arriba (4/5), las fibras son anillos completos, mientras que por abajo (1/5), cuando se halla en estrecha relacin con la vagina, las fibras solo cubren la cara anterior y laterales. La uretra se halla separada de la vagina por la aponeurosis de Halban.
2.1.2.- Msculos del Perineo Posterior:
Esfnter externo: tiene 8-10 mm de espesor y 25 mm de alto. Se inserta en el rafe anococcgeo y en el rafe anobulbar y luego sus fibras forman el esfnter estriado.
2.1.3.- Otros Msculos: Hay msculos que sonun recuerdo de la cloaca (estn en el diafragma urogenital). Estos son Guthrie, Wilson y P. Delbet. A pesar de ser rudimentarios, tienen doble funcin: son constrictores de la uretra y extensores del recto. 3.- Arterias del Perineo: La arteria iliaca interna termina en la escotadura citica mayor dando dos ramas: glteas e isquiopudenda. La isquiopudenda se divide en isquitica y pudenda interna. La pudenda interna, sale por la escotadura citica mayor, se pega a la espina citica (insercin del ligamento sacrocitico menor) y se mete en la escotadura citica menor. Entra al perin y se dirige hacia delante y se mete en la fosa isquiorrectal, lugar donde da la arteria hemorroidal inferior. Al llegar al msculo ------- da dos ramas:
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Perineal superficial: perfora al msculo transverso superficial del perin y se dirige a irrigar la parte posterior y lateral de las dos capas ms externas de las bolsas. Perineal profunda: da ramas, entre ellas, la bulbar, cavernosa, vesical inferior, etc.
La pudenda interna, se desliza por debajo del pubis, a travs de la parte lateral del ligamento suspensorio. Termina como dorsal del pene o dorsal del cltoris, al llegar al glande. En otras palabras, la pudenda interna es la madre del perin. 4.- Linfticos:
De la porcin membranosa de la uretra y de la regin bulbar: hacia los ganglios iliacos externos y a los que siguen la arteria pudenda interna. Del pene: o Grupo superficial: nacidos de prepucio y piel. Van a los ganglios inguinales superointernos o Grupo profundo: acompaan a la vena dorsal profunda y van a los ganglios inguinales profundos e iliacos externos. De la porcin prosttica de la uretra: van a los prevesicales, a los ganglios iliacos y a un ganglio situado en el sacro. Del recto perineal: van a los ganglios internos del pliegue inguinal y algunos a los ganglios hipogstricos. De los planos superficiales: a los ganglios del pliegue inguinal.
5.- Nervios: Los nervios del perineo anterior proceden del nervio pudendo interno, nacido de los 3 y 4 pares sacros, anastomosados con los 2 y 5. Este nervio penetra en la regin perineal siguiendo el trayecto de los vasos pudendos. En el perineo anterior la aponeurosis media divide los vasos y nervios en dos categoras: por encima de ella circulan los vasos y nervios funcionales del aparto de la copulacin, mientras que por debajo se deslizan los elementos nutricios. Para ver en detalle, consultar pgina 1165, tomo IV. 7.- Otros: Un ateroma en la bifurcacin de la aorta, implica impotencia. Sndrome de Leriche: causado por una obstruccin o ateroma en la bifurcacin de la aorta, que entre otras cosas, se acompaa de impotencia. Simpatectoma: extirpacin de la cadena simptica lumbar, con el fin de inhibir la accin de sta (vasoconstriccin), y as favorecer al flujo sanguneo. Gangrena: puede ser de dos tipos. La primera es la seca, y se produce por un trastorno arterial, en la que no llega irrigacin a la zona afectada. La gangrena hmeda, es aquella en la cual el
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trastorno es de origen venoso, y por lo tanto, hay problemas en el retorno sanguneo. Este ltimo tipo es el ms grave, pues acarrea consigo infecciones y procesos purulentos. Los procesos purulentos, invaden y siguen el trayecto de las vainas de los tendones de los msculos.
Claudicacin intermitente: es la acumulacin de cido lctico, ya que falta oxgeno debido a una mala irrigacin sangunea. Lmites de la Fosa Isquiorrectal: o o o o o Adentro: elevador del ano y esfnter anal externo. Afuera: msculo obturador interno. Base: piel. Vrtice: unin del elevador del ano con el obturador interno. Atrs: glteo mayor.
La parte inferior de la pelvis est cerrada por : o o o Elevador del ano. Isquiococcgeo. Piramidal.
PSOASILIACO
1.- Inserciones: Este msculo tiene dos porciones: psoas e iliaco. El psoas, se inserta en los discos intervertebrales, caras laterales del cuerpo y base de las apfisis transversas de las vrtebras D12-L4, hasta el trocnter menor, en un tendn comn con el iliaco. Tiene fascculos superficiales (insercin en discos) y fascculos profundos (insercin en las caras laterales de los cuerpos vertebrales). El iliaco, nace en la fosa iliaca interna (dos tercios superiores), la cresta iliaca, la base del sacro y la cpsula de la cadera. 2.- Relaciones: Cara anterior: En el muslo: es el piso (parte externa) del tringulo de Scarpa. Cuando pasa al muslo, se mete por debajo del arco crural, entre la espina iliaca anterior e inferior y la eminencia iliopectnea. En la regin iliaca, el iliaco se une al psoas. Regin lumbar (solo psoas): o o o o Afuera: cuadrado de los lomos. Adelante: rin, colon ascendente o descendente. Adentro: se inserta por digitaciones de concavidad interna, por donde pasan arterias lumbares, venas lumbares. Tambin con la cadena simptica. Adelante: entre psoas y cuadrado de los lomos emergen algunos nervios: 12 intercostal, abdominogenital mayor y menor . Una vez que se ha unido al iliaco, se relaciona con los nervios femorocutneo y genitocrural.
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3.- Irrigacin: Arterias lumbares (arriba) y a. iliolumbar (abajo; est en el tringulo de Marcille). 4.- Inervacin: Nervio crural (abajo) y abdominogenitales (arriba).
CUADRADO DE LOS LOMOS:

1.- Inserciones: Se inserta en las apfisis transversas de las cuatro primeras vrtebras lumbares. Se extiende desde la 12 costilla hasta la cresta iliaca. Posee tres tipos de fascculos: Iliocostales: verticales. Iliotransversos: oblicuos ascendentes. Costotransversos: oblicuos descendentes.
2.- Relaciones: Est contenido entre la hoja anterior y media de la insercin posterior de la aponeurosis del msculo transverso.

Atrs: masa sacrolumbar. Adelante: rin, abdominogenitales.
3.- Arterias y Nervios:

Inervacin: plexo lumbar. Irrigacin: arterias lumbares.
MSCULOS DE LA PELVIS O REGIN GLTEA:

1.- Msculos de la Pelvis: La regin gltea o plvica, comprende nueve msculos:

Glteo mayor. Glteo menor. Glteo mediano. Piramidal. Obturador interno. Obturador externo. Gmino superior. Gmino inferior. Cuadrado crural.
1.1.- Glteo Mayor:
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Es el ms superficial de la nalga.
Inserciones: o Arriba: 1/5 posterior de la cresta iliaca (labio externo), lnea curva posterior del hueso coxal, ligamento sacroiliaco posterior, aponeurosis lumbar, cresta del sacro y del cccix, tubrculos sacros posteriores y externos, cara posterior del ligamento sacrocitico mayor, aponeurosis del glteo medio. o Abajo: trocnter mayor (parte externa y labio superior). Sus fibras se confunden con el tensor de la fascia lata. Tiene dos bolsas serosas (del trocnter mayor y en el canal isquiotrocantreo, por donde pasa el nervio citico). Relaciones: o Cara superficial: piel y aponeurosis. o Cara profunda: de arriba hacia abajo, cubre a los siguientes msculos: glteo medio, piramidal, gmino superior, obturador interno, gmino inferior, cuadrado crural, semitendinoso, semimebranoso y porcin larga del bceps. Estos tres ltimos no son de la pelvis, sino de la regin posterior del muslo. o Borde inferior: forma el pliegue glteo. Irrigacin: arteria gltea e isquitica principalmente. Tambin recibe ramas de la circunfleja posterior y primera perforante, pero en la parte inferior. Inervacin: nervio citico menor (tambin llamado nervio glteo inferior).
1.2.- Glteo Mediano: Est debajo del precedente:
Inserciones: o Arriba: labio externo de la cresta iliaca (3/4 anteriores), en la espina iliaca anterior y superior y la zona media de la fosa iliaca externa. o Abajo: las fibras confluyen a la cara externa del trocnter mayor. Relaciones: o Borde posterior: separado del msculo piramidal por la salida de los vasos glteos. Irrigacin: rama profunda de la arteria gltea. Inervacin: nervio glteo superior.
1.3.- Glteo Menor: Tiene forma triangular. Est por debajo del glteo mediano.
Inserciones: o En la parte anterior de la cresta iliaca y de la fosa iliaca externa y en el borde anterior y superior del trocnter mayor. Relaciones: o Cubre la fosa iliaca externa y la cpsula de la cadera. Irrigacin: ramas de la arteria gltea. Inervacin: nervio glteo superior (r. plexo sacro).
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1.4.- Piramidal de la Pelvis: Va desde el sacro hasta el trocnter mayor:
Inserciones: o Adentro: cara anterior de las vrtebras S2-S4. o Afuera: Parte media del borde superior del trocnter mayor. Relaciones: El msculo piramidal: es intraplvico y extraplvico. En su porcin intraplvica, se encuentra por detrs del plexo sacro, recto, trmino de la hipogstrica, mientras que en su porcin extraplvica, se relaciona con: o o o o o Borde superior: borde inferior del glteo medio. Borde inferior: borde superior del gmino superior Cara superficial: cubierto por el glteo mayor. Cara profunda: articulacin coxofemoral. Por encima del piramidal, salen los vasos y nervios glteos, mientras que por debajo salen los nervios citicos mayor y menor, y vasos y nervios pudendos internos, adems de la arteria isquitica.
Irrigacin: su porcin intraplvica, por ramas de la a. sacra lateral. Su porcin extraplvica, por la ramas de la gltea y rama de la pudenda interna (rama gmina superior de Salmon). Inervacin: nervio piramidal (r. plexo sacro).
1.5.- Gminos Pelvianos: Son dos msculos pequeos situados debajo del piramidal, separados entre s por el obturador interno. Se distinguen en superior e inferior. Inserciones: o Por dentro: el superior, en la espina citica; el inferior, en el isquin (parte interna) o Por fuera: por un tendn comn con el obturador interno en la fosita digital del trocnter mayor del fmur. Irrigacin: el superior, por dos ramas de la pudenda interna y a veces ramos de la isquitica. El inferior, por el ramo superior de la circunfleja interna. Inervacin: el superior, por una ramo del nervio obturador. El inferior, por un ramo del plexo sacro que es comn al crural.
1.6.- Obturador Interno:
Inserciones: posee una porcin intraplvica que se inserta en la membrana obturatriz, rama ascendente del isquin, zona del agujero obturador. Luego sale por la escotadura citica menor y se inserta en la cara interna del trocnter mayor, por encima de la fosilla digital, entre ambos gminos. Irrigacin: en la porcin intraplvica, por la obturatriz. En la extraplvica, por la gmina inferior (rama de la pudenda interna). Inervacin: nervio obturador interno, que tambin inerva al gmino superior.
1.7.- Obturador Externo:
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Se extiende sobre la cara externa de la membrana obturatriz. Inserciones: en la cara externa de la membrana obturatriz y de su contorneo seo. Sus fibras terminan en la fosa digital del trocnter mayor. Relaciones: o o Adelante: psoasiliaco y aductores mayor y menor. Afuera: en su tercio externo, se relaciona con la cpsula fibrosa de la cadera.
Irrigacin: ramas de la obturatriz y de la circunfleja interna. Inervacin: nervio obturador, que es rama del plexo lumbar.
1.8.- Cuadrado Crural: Est en la parte posterior de la articulacin de la cadera. Inserciones: en el borde externo de la tuberosidad isquitica y por fuera de la cresta intertrocantrea. Relaciones: o o o o Atrs: glteo mayor, nervios citicos mayor y menor y vasos isquiticos. Adelante: cpsula articular, trocnter menor y tendn del obturador externo. Arriba: gmino inferior. Abajo: aductor mayor del muslo.
Irrigacin: superficialmente, por ramos de la isquitica y de la rama superior de la circunfleja interna. Profundamente, por ramos de la circunfleja interna. Inervacin: nervio que le es comn junto al gmino inferior (nervio del gmino inferior y del cuadrado crural).
2.- Accin:
Rotadores externos (abeductores): o Glteo mayor. o Gminos. o Obturadores. o Cuadrado crural. Rotadores internos (aductores): o Glteo mayor. o Glteo mediano. o Glteo menor.
3.- Otros: Sndrome de la cartera: se produce por tener la billetera en el bolsillo posterior del pantaln. Hay compresin del nervio citico(tambin llamado glteo). Este ltimo pasa por el tnel isquiotrocantreo (entre isquin y trocnter) y tambin pasa por encima de los msculos
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gminos, obturador interno, cuadrado crural y entra al canal ya dicho entre los msculos bceps y semitendinoso. El ligamento sacrocitico menor se inserta en la espina citica y en la cara anterior del sacrocccix. Rombo poplteo: al llegar al vrtice de esta regin, el nervio citico se divide en citico poplteo interno y citico poplteo externo. Est limitado por: o o o o Arriba y afuera: bceps. Arriba y adentro: simitendinoso. Abajo y afuera: gemelo externo. Abajo y adentro: gemelo interno.
Entre los msculos gemelos corre a vena safena interna y el nervio de igual nombre. El tensor de la fascia lata posee una estructura denominada cintilla iliotibial o de Maissiat, que ayuda a mantenerse en un solo pie. El plano superficial est dado por un solo msculos: glteo mayor. El plano profundo est dado por el resto de msculos (pelvitrocantreos). Msculos isquiotibiales: semitendinoso, semimebranoso y porcin larga del bceps. Irrigacin en general: pudenda interna, isquitica. Inervacin en general: nervios glteos.
AORTA ABDOMINAL:
1.- Generalidades:

Lmites: desde D11 hasta el disco que separa L4-L5. Situacin y direccin. Est aplicada a la columna vertebral por detrs del peritoneo. En su origen est un poco a la izquierda mientras que en su terminacin est en la lnea media.
2.- Relaciones: Est envuelta por el plexo artico.
Cara posterior: se relaciona con la cara anterior de los cuerpos vertebrales, con la cisterna de Pecquet y con la cadena simptica vertebral (laterovertebral). Cara derecha: vena cava inferior (a medida que ascienden, se hacen ms lejanos entre s). Cara izquierda: pilares del diafragma, ligamento suprarrenoartico, rin, urter. Cara anterior: tiene tres regiones de estudio: o Regin celiaca de Luschka: limitada a la derecha, abajo y a la izquierda por la curvatura menor del estmago, el ploro y duodeno 1. Su lmite superior est formado por el lbulo de Spiegel y borde posterior del hgado. A cada lado de la aorta se condensan
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numerosos filetes nerviosos, que constituyen el plexo solar, cuyo centro est constituido por el ganglio semilunar. El neumogstrico derecho va al ngulo interno del ganglio semilunar, formando el asa memorable de Wrisberg; a menudo enva un ramo al ganglio semilunar izquierdo, formando el asa homloga de Laignel-Lavastine. o Regin duodenopancretica: es a nivel del istmo del pncreas y duodeno 3. Da la arteria mesentrica superior, las arterias renales, las arterias espermticas o uteroovricas. Se relaciona tambin con elementos venosos (vena renal izquierda, venas que forman la porta) y con el complejo retropancretico de Descomps y Turnesco. Regin terminal: va desde el borde inferior del duodeno 3 hasta su terminacin. A 5 cm de su terminacin, da la arteria mesentrica inferior.
2.- Ramas Colaterales: Adems de los grandes troncos arteriales (tronco celiaco, AMS, AMI, renal, espermtica, etc), la aorta da las siguientes ramas colaterales:
Arterias diafragmticas inferiores: nace un tronco comn por encima del tronco celiaco, que luego se divide en derecho e izquierdo. Estas diafragmticas dan ramas parietales (diafragmticas) y viscerales (esofgicas, hepticas, pancreticas y capsular superior). Arterias lumbares: son las anlogas a las intercostales. Nacen de la cara posterior de la aorta abdominal, y se dirigen a los espacios que estn entre las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Como hay cinco espacios, hay cinco arterias. Con mucha frecuencia, la ltima de estas arterias nace de la arteria sacra media. Las arterias se bifurcan en dos ramas: una posterior o dorsoespinal, para la masa sacrolumbar y otra anterior o abdominal, destinada a la pared abdominal anterior. Adems, da las ramas: tronco celiaco, AMS, AMI, Renal, espermtica, etc, que ya fueron descritas.
3.- Ramas Terminales: La aorta termina trifurcndose en dos arterias laterales y una media:
Arteria sacra media: Es la continuacin de la aorta. Da ramas parietales (5 lumbar, otras que nacen a la altura de los agujeros sacros) y viscerales (ramos hemorroidales). Termina a la altura de la glndula de Luschka. Arterias Iliacas primitivas: luego se bifurcan en interna y externa.
ARTERIA ILIACA PRIMITIVA:

1.- Generalidades:
Lmites: desde la bifurcacin de la aorta abdominal (borde inferior de L4, aunque es muy variable) hasta su bifurcacin en iliaca interna e iliaca externa. Esta bifurcacin puede ser de tres tipos: o Media: en el borde inferior de L5 (60%). o Alta: encima del borde inferior de L5 (20%) o Baja: en el estrecho superior (20%).
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Direccin: hacia abajo y afuera (ngulo de 60). La arteria iliaca primitiva izquierda es ms vertical que la derecha. Longitud: 4,5-7 cm.
2.- Relaciones:
Las venas homnimas estn detrs de la arteria, pero en el lado izquierdo, la vena est primero en la parte posterior de la arteria, luego pasa a su parte interna y se coloca debajo de la arteria iliaca primitiva derecha, para alcanzar la vena cava inferior.
ARTERIA ILIACA INTERNA O HIPOGSTRICA:

1.- Generalidades:
Lmites: borde inferior de L5 (depende del tipo de bifurcacin de la iliaca primitiva) hasta la parte superior de la escotadura citica mayor, encima del borde superior. del msculo piramidal. Longitud: vara. Entre 3-5 cm. Divisin: tiene dos segmentos Inicial o de ligadura: del origen al estrecho superior. No da colaterales. Terminal o plvico: del estrecho superior a su bifurcacin (segmento de expansin).
2.- Relaciones: 2.1.- Segmento inicial: Su tamao vara segn el tipo de bifurcacin:

Alta: 6 cm. Media: 3 cm Baja: 1 cm. Relaciones con las venas satlites: las venas homnimas se unen por debajo de la bifurcacin de la arteria. En ambos lados, la vena iliaca interna es posterior a la arteria. A la derecha, la vena excede a la arteria por fuera, mientras que a la izquierda lo hace por dentro. El nacimiento de la vena iliaca primitiva tambin est ms abajo que la bifurcacin arterial. Fosa hipogstrica: es el tringulo de Marcille. Por la cara posterior de los vasos hipogstricos pasa: nervio obturador, tronco lumbosacro, arteria iliolumbar. Relaciones peritoneales: en el lado izquierdo es ms difcil el abordaje porque hay meso. El abordaje puede ser: va submesoclica, transmesoclica. Para evitar la va transmesoclica, se hace la maniobra de Kotel para ir por submesoclica.
2.2.- Segmento terminal: Va desde el estrecho superior (borde anteroinferior de aleta sacra) hasta la parte superior de escotadura citica mayor. Sus relaciones son:
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Atrs: sacro, tronco lumbosacro, 1 nervio sacro y vena hipogstrica. Afuera: se aleja del psoas. Fascculos posteriores del m. obturador interno y nv. obturador. Adentro: cara anterior del sacro, 1 agujero sacro anterior, cadena simptica. Adelante: urter
3.- Modos de Ramificacin: Se expansiona a nivel de la escotadura citica mayor. Da diversos tipos de ramas: plvicas y extraplvicas, que a su vez pueden ser viscerales o parietales. Se bifurca en dos troncos: anterior y posterior. La distribucin es muy variable. 3.1.- Modo de Ramificacin tpico: La bifurcacin se hace 1 cm encima del msculo piramidal, a la altura en que la a. hipogstrica cruza el tronco lumbosacro.
Tronco posterior: es el tronco glteo. Sale rpidamente por la escotadura citica para hacerse a. gltea. Sale por el agujero suprapiramidal. Al salir por la escotadura, est envuelto en una cpsula de T. fibroso (conducto de Bouisson). . Este tronco da algunas colaterales: o o o Sacra lateral superior. Sacra lateral inferior. Iliolumbar
Tronco anterior: representa sobre todo el tronco isquiopudendo. Estas ramas salen de la pelvis por la escotadura citica mayor (conducto infrapiramial). Cuando cruza la primera raz sacra, el tronco se divide en isquitica y pudenda interna. o La isquitica es ms interna. o La pudenda int. es ms externa. Las colaterales del tronco ant. nacen de la cara ant.
3.1.- Ramas Intraplvicas Parietales:
Iliolumbar: nace de la cara posterior de la arteria hipogstrica o del borde externo del tronco posterior. Por detrs del psoas, se divide en: ascendente o lumbar (para psoas y cuadrado lomos) y transversal o iliaca (para el m. iliaco y ilicio y coxal). Sacra lateral: la superior se mete en el primer agujero sacro. La inf. termina en el cccix anastomosndose con una rama de la sacra media.
3.2.- Ramas Intraplvicas Viscerales
Umbilical: en el feto es funcional. En el adulto, se atrofia, pero su parte post sigue permeable y consituyen las arterias vesicales superiores. Vesical inferior: nace de la cara anterior. de la hipogstrica. Despus de ir a la vejiga, termina en la prstata. En el hombre suministra la deferente. Hemorroidal media: despus de dar ramos al recto va a vejiga, vesculas seminales, prstata. Puede darla deferencial. En la mujer va al tabique recto vaginal. Uterina: descrita en tero. Vaginal: se anastomosa en la lnea media con la opuesta.
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3.3.- Ramas Extraplvicas: Son 4: la primera sale por el agujero obturador. Las otras, por la escotadura citica mayor
Obturatriz: termina en la regin anterointerna del muslo. Da colaterales musculares (iliaco, obturador interno), pbico (cara posterior del pubis), vesical (cara posterior de la vejiga), anastomtico. Gltea Isquitica Pudenda Interna.
Estas ltimas 3 no son colaterales, sino terminales.
Gltea: 3 porciones: inicial (oblicua hacia abajo y atrs), intermedia (cruza oblicuamente la interlnea sacroiliaca) y terminal. Emerge de la escotadura citica mayor (a 4 dedos del sacro). Despus de su salida se divide. Relaciones: o Plvicas: Adelante: vena hipogastrica Arriba: confluente glteo. Abajo: vena gltea. o Regin citica: est en el compartimiento citico (anterointerna: Denonvilliers; superior: articulacin sacroiliaca; posteroexterna: nalga o prolongacin del ligamento sacrocitico mayor.) Hay una regin del glteo mayor tapizada por ramos vasculares: mancha tendinovascular del glteo mayor. Sale por el agujero suprapiramidal. o Ramas: para los glteos. Isquitica: en la regin gltea se divide en ramas posteriores y descendentes. Las posteriores van al glteo mayor y piel. Las descendentes van a la cara posterior del muslo. Anastomosis circunfleja posterior y perforantes de la femoral. Pudenda interna: La pudenda interna, sale por la escotadura citica mayor, se pega a la espina citica (insercin del ligamento sacrocitico menor) y se mete en la escotadura citica menor. Entra al perin y se dirige hacia delante y se mete en la fosa isquiorrectal, lugar donde da la arteria hemorroidal inferior. Al llegar al msculo ------- da dos ramas: Perineal superficial: perfora al msculo transverso superficial del perin y se dirige a irrigar la parte posterior y lateral de las dos capas ms externas de las bolsas. Perineal profunda: da ramas, entre ellas, la bulbar, cavernosa, vesical inferior, etc.
La pudenda interna, se desliza por debajo del pubis, a travs de la parte lateral del ligamento suspensorio. Termina como dorsal del pene o dorsal del cltoris, al llegar al glande.
HUESO DEL MUSLO O FMUR:
1.- Generalidades:

Caractersticas: hueso largo, par y asimtrico. Direccin: se dirige hacia abajo y adentro Anatoma: presenta un cuerpo y dos extremidades.
2.- Cuerpo: Presenta una cara anterior y dos laterales (interna y externa):
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Anterior: es lisa y levemente convexa. En sus superiores est cubierta por el msculo crural, al que presta insercin. Externa: en relacin con el vasto externo, SIN prestar insercin a ste. El msculo crural s se inserta en esta cara. Interna: en relacin con el vasto interno, SIN prestar insercin a ste. El msculo crural s se inserta en esta cara.
Presenta un borde interno, uno externo y otro posterior:

Interno y externo: son poco marcados. Posterior: es muy saliente y rugoso y se conoce como lnea spera del fmur. Su labio externo presta insercin al vasto externo, mientras que el labio interno lo hace con el vasto interno. En el intersticio, de arriba hacia abajo, se insertan los tres aductores del muslo y la porcin corta del bceps. Por arriba, esta lnea se trifurca y cada lnea de divisin da insercin a un msculo. Estas lneas, de afuera hacia adentro son: cresta del glteo mayor, cresta del pectneo, y cresta del vasto interno. Cerca del punto de trifurcacin, se halla el agujero nutricio. Por abajo, en cambio, la lnea se bifurca y circunscribe un espacio llamado tringulo poplteo.
3.- Extremo Superior: Tiene diversos elementos:

Cabeza: representa los 2/3 de una esfera. Posee la denominada fosilla del ligamento redondo. Cuello anatmico: sostiene la cabeza y une los trocnteres. Trocnter mayor: o Cara externa: posee una lnea que presta insercin al glteo mediano. o Cara interna: presenta la llamada cavidad digital, donde se insertan el obturador externo y, mediante un tendn comn, el obturador interno y los dos gminos. o Bordes: el superior, da insercin al piramidal. El inferior, a algunos fascculos del vasto externo (cresta del vasto externo). Adems, posee bordes anterior y posterior. Trocnter menor: da insercin al psoasiliaco. Cuello quirrgico: es la porcin que une cuerpo y extremidad superior.
4.- Extremo Inferior: Es una masa muy voluminosa. En una vista anterior, este extremo presenta una superficie articular llamada trclea femoral, limitada por dos carillas laterales. Ms abajo, stas se separan y constituyen la llamada escotadura o fosa intercondlea. Los dos cndilos se distinguen en interno y externo:
Cndilo Interno: su cara medial presta insercin a los ligamentos cruzados. En la cara lateral se encuentra la llamada tuberosidad interna, que presta insercin al ligamento lateral interno de la articulacin de la rodilla. Por encima y detrs de esta estructura se encuentra el tubrculo del aductor mayor, que da insercin a dicho msculo. Por detrs y debajo de este tubrculo hay una excavacin para la insercin del m. gemelo interno. Cndilo Externo: su cara lateral presenta la tuberosidad externa, que presta insercin al ligamento lateral externo de la rodilla. Por detrs de ella, hay dos excavaciones: una superior (para el gemelo externo) y otra inferior (para el poplteo).
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Adems en el extremo inferior del fmur, por su cara anterior, se aprecia el hueco supratroclear, donde se aloja la rtula. Por atrs, a veces se puede apreciar el tubrculo supracondleo interno o de Gruber, que dara insercin a fascculos del gemelo interno. 5.- Resumen de Inserciones: El fmur da insercin a 21 msculos.
Extremo Superior: o Trocnter mayor: Glteo mediano. Glteo menor. Piramidal de la pelvis. Gmino superior. Obturador interno. Gmino inferior. Obturador externo. Cuadrado crural. Vasto externo. Trocnter menor: Psoasiliaco.
Cuerpo: o Cara anterior: o Crural. Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla.
Cara interna: Cudriceps (vasto interno).
Cara externa: Cudriceps. (vasto externo). Crural.
Lnea spera y sus ramas: Glteo mayor. Vasto interno. Vasto externo. Tercer aductor. Primer aductor. Segundo aductor. Pectneo. Porcin corta del bceps. Semimebranoso. Gemelo interno. Gemelo externo. Plantar delgado.
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Extremo Inferior: o Cndilo interno: o Gemelo interno. Aductor mayor.
Cndilo externo: Gemelo externo. Poplteo.
HUESOS DE LA PIERNA:
La pierna est compuesta por tres huesos:

Rtula. Tibia (adentro). Peron (afuera).
1.- Rtula: 1.1.- Generalidades:

Caractersticas: hueso corto, situado en la parte anterior de la rodilla. Anatoma: tiene cara anterior, cara posterior, base, vrtice y dos bordes laterales.
1.2.- Anatoma:

Cara anterior: est separada de la piel por la bolsa prerrotuliana. Cara posterior: est en relacin con la articulacin de la rodilla. Base: da insercin al tendn del cudriceps crural. Vrtice: da insercin al ligamento rotuliano:
1.3.- Conexiones e Inserciones:

Conexiones: nicamente con el fmur. Inserciones: nicamente al cudriceps crural.
2.- Tibia: 2.1.- Generalidades:
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Caractersticas: hueso largo, par y asimtrico, situado por dentro del peron con el que articula por sus dos extremos. Presenta dos curvaturas: una superior, cncava hacia fuera y otra inferior, cncava hacia adentro. Anatoma: presenta un cuerpo y dos extremos.
2.2.- Cuerpo: Presenta tres caras: interna, externa y posterior:
Cara interna: por arriba, presta insercin a los msculos sartorio, recto interno y semitendinoso (pata de ganso). Cara externa: en sus 2/3 superiores da insercin al msculo tibial anterior. Cara posterior: en su parte superior presenta un lnea oblicua dirigida hacia abajo y adentro (lnea oblicua de la tibia). En su intersticio se inserta el m. sleo, en su labio superior se inserta el m. poplteo y en el labio inferior, lo hacen los msculos tibial posterior y flexor comn de los dedos. El agujero nutricio de la tibia est en esta cara, por debajo de la lnea oblicua.
Adems, la tibia presenta tres bordes: anterior, interno y externo:
Borde anterior: se denomina cresta de la tibia. Por arriba, se halla por fuera del tubrculo anterior de la tibia. Por abajo, termina en el malolo interno. Borde interno: da insercin a la aponeurosis tibial y a algunos manojos del flexor comn de los dedos. Borde externo: mira al peron.
3.- Extremo Superior: Se articula con los cndilos del fmur, por lo que posee dos cavidades glenoideas (interna y externa). Estas ltimas se hallan separadas entre s por la espina de la tibia, que est dividida en un tubrculo interno y otro externo. Por delante y detrs de la espina, las cavidades glenoideas estn separadas por las superficies preespinal y retroespinal. Las cavidades glenoideas estn sobre dos masas voluminosas: tuberosidades o cndilos de la tibia. stas se distinguen en interna y externa.
La interna, en su parte posterior, tiene una impresin para la insercin del tendn directo del m. semimembranoso y por delante, un canal para el tendn horizontal de este msculo. La externa, presenta en su parte posteroexterna, la carilla peronea, para su articulacin con el peron.
Por delante de la tibia, es posible apreciar el llamado tubrculo anterior o tubrculo de Gerdy, que da insercin al tibial anterior y al tensor de la fascia lata. 2.4.- Extremo Inferior:

Cara superior: se contina con el hueso. Cara inferior: se articula con la polea del astrgalo. Esta dividida en dos.
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Cara anterior: en relacin con los tendones de los msculos de los dedos del pie. Cara posterior: presenta un canal oblicuo para el paso del tendn del flexor del dedo gordo. Cara externa: posee una excavacin triangular de vrtice superior que recibe al extremo inferior del peron. Cara interna: se prolonga hacia abajo como malolo interno.
2.5.- Conexiones: La tibia se articula con tres huesos:

Arriba: fmur. Abajo: astrgalo. Afuera: peron.
2.6.- Inserciones: La tibia da insercin a 15 msculos.
Extremo superior: o Tuberosidad externa: o Bceps crural. Peroneo lateral largo. Extensor comn de los dedos. Tibial anterior.
Tuberosidad anterior y tubrculo de Gerdy: Tendn rotuliano del cudriceps. Algunos fascculos del vasto interno. Algunos fascculos del vasto externo. Tibial anterior. Tensor de la fascia lata.
Tuberosidad interna: Semimembranoso.
Cuerpo del hueso: o Cara interna: Sartorio. Semitendinoso. Recto interno. o Cara externa: Tibial anterior. Extensor propio del dedo gordo. o Cara posterior: Poplteo. Sleo. Tibial posterior. Flexor largo de los dedos del pie.
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3.- Peron o Fbula: 3.1.- Generalidades:
Situacin: por fuera de la tibia. A nivel de la rodilla, es menos elevado que sta, ocurriendo lo contrario a nivel de la articulacin de la garganta del pie. Anatoma: presenta un cuerpo y dos extremidades.
3.2.- Cuerpo: Presenta tres caras: externa, interna y posterior:
Cara externa: por arriba, presenta una excavacin longitudinal ocupada por los msculos peroneos laterales. Ms abajo, tiene el llamado canal de los peroneos, por donde pasan los tendones de dichos msculos. Esta cara da insercin por arriba, al peroneo lateral largo y por abajo al peroneo lateral corto. Cara interna: presenta la llamada cresta intersea para la insercin del ligamento homnimo. Esta cresta, divide a la cara interna en una porcin anterior y otra posterior. La anterior da insercin al extensor comn de los dedos, al peroneo anterior y al extensor propio del dedo gordo. La posterior da insercin al tibial posterior. Cara posterior: da insercin al sleo y al flexor propio del dedo gordo.
Adems, el peron posee tres bordes:

Borde anterior: tambin llamado cresta del peron. Borde interno. Borde externo.
3.3.- Extremo Superior: Tambin llamado cabeza del peron. Posee una apfisis estiloides y una carilla prestiloidea que brinda insercin al tendn inferior del bceps y al ligamento lateral externo de la rodilla. Por delante de la apfisis estiloides y de la carilla prestiloidea da insercin al msculo peroneo lateral largo. 3.4.- Extremo Inferior: Se designa con el nombre de malolo externo, que presenta la forma de una pirmide de base triangular. 3.5.- Conexiones: El peron se articula con dos huesos:

Adentro: tibia. Abajo: astrgalo.
3.6.- Inserciones: Brinda insercin a nueve msculos:
Extremo superior:
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o Bceps crural. o Sleo. o Peroneo lateral largo. Cuerpo: o Cara externa: Peroneo lateral largo. Peroneo lateral corto. o Cara interna: Extensor comn. Peroneo anterior. Extensor del dedo gordo. Tibial posterior. o Cara posterior: Sleo. Flexor largo del dedo gordo.
HUESOS DEL PIE:

1.- Generalidades: El pie est constituido por 26 huesos, distribuidos en tres regiones:

Tarso: siete huesos. Metatarso: cinco huesos. Dedos: son cinco dedos, de los cuales, cuatro tienen tres huesos y uno posee solo dos.
2.- Huesos del Tarso: El tarso tiene siete huesos distribuidos en dos hileras:
Hilera posterior: o Astrgalo (arriba). o Calcneo (abajo). Hilera anterior: o Cuboides (afuera). o Escafoides (adentro). o Delante del escafoides estn las tres cuas.
2.1. Astrgalo: Este hueso se halla encima del calcneo. Para su estudio presenta tres partes:

Posterior o cuerpo. Anterior o cabeza. Intermedia o cuello.
Por otro lado, se consideran en l, seis caras:

Cara superior: tiene una superficie articular para la tibia llamada polea astragalina. Cara inferior: presenta dos carillas articulares para el calcneo: una anterointerna y otra posteroexterna. Ambas estn separadas entre s por la ranura astragalina que se ensancha hacia delante y junto con la parte correspondiente del calcneo, forma el hueco calcaneoastragalino o seno del tarso.
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Cara externa: se articula con el malolo peroneo, por lo que presenta una carilla articular. Por delante de esta ltima, hay una superficie rugosa para la insercin del ligamento peroneoastragalino anterior; lo mismo ocurre por detrs. Cara interna: se articula con el malolo tibial. Cara posterior: ms que cara, parece borde. En su parte ms interna hay un canal oblicuo hacia abajo y hacia adentro, por donde pasa el tendn del msculo flexor propio del dedo gordo. El labio externo de este canal se llama os trigonum de Bardeleben, que brinda insercin al ligamento peroneoastragalino posterior de la articulacin de la garganta del pie y al ligamento posterior de la articulacin astragalocalcnea.
Para resumir sus conexiones, tenemos:

Arriba y adentro: tibia. Afuera: peron. Abajo: calcneo. Adelante: escafoides.
2.2.- Calcneo: Este es el hueso ms grande del tarso. Para su estudio presenta seis caras:
Cara superior: se articula con el astrgalo, por lo que presenta dos carillas articulares: anterointerna y posteroexterna). Entre ambas est la ranura calcnea, que brinda insercin al ligamento interseo de la articulacin calcaneoastragalina. Cara inferior: posee numerosos agujeros vasculares. Examinndola desde atrs hacia adelante encontramos: tuberosidad interna (insercin al flexor corto plantar y al aductor pequeo del pie) y tuberosidad externa. Ms delante, una superficie de insercin para el gran ligamento calcaneocuboideo inferior y finalmente, la tuberosidad anterior para la insercin de los fascculos profundos del ligamento calcaneocuboideo inferior. Cara externa: encima del tubrculo externo, se encuentra un canal por donde pasa el tendn del peroneo lateral largo. Cara interna: constituye el canal calcneo interno, por donde pasan msculos, vasos y nervios que abandonan la cara posterior de la pierna para ganar la planta del pie. Por delante del canal, est la apfisis menor o sustentaculum tali. Cara anterior: encima de la apfisis mayor, presenta una carilla articular para la cara posterior del cuboides. Cara posterior: su mitad inferior da insercin al taln de Aquiles. En la mitad superior, hay una bolsa serosa que lo separa del tendn ya mencionado.
La conexiones del calcneo son:

Arriba: astrgalo. Adelante: cuboides.
Las inserciones musculares que brinda son ocho:
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Cara posterior: plantar delgado y tendn de Aquiles. Cara superior: pedio. Cara inferior: flexor corto comn de los dedos, aductor del dedo gordo, abductor del dedo pequeo, fascculo externo del accesorio del flexor largo comn y a veces al tibial posterior. Cara interna: fascculo interno del accesorio del flexor largo comn.
2.3.- Cuboides: Est situado por delante de la apfisis mayor del calcneo. Para su estudio tiene seis caras:

Cara superior: est cubierta por ligamentos y m. pedio. Cara inferior: presenta la tuberosidad o cresta del cuboides, para la insercin del ligamento calcaneocuboideo. Cara posterior: tiene una superficie articular para el calcneo. Cara anterior: est dividida en dos por una cresta vertical. La carilla interna corresponde al extremo posterior del cuarto metatarsiano, y la externa, se articula con el quinto. Cara interna: presenta una superficie articular para la tercera cua. Cara externa: situada a lo largo del borde externo del pie.
Sus conexiones son:

Atrs: calcneo. Adentro: tercera cua. Adelante: cuarto y quinto metatarsiano.
Adems, brinda las siguientes inserciones musculares:

Expansin tendinosa del tibial posterior. Abductor oblicuo del dedo gordo. A veces, a manojos del flexor corto del dedo gordo.
2.4.- Escafoides: Este hueso est por dentro del cuboides y a lo largo del borde interno del pie. Para su estudio tiene dos caras, dos bordes y dos extremos.

Cara posterior: se articula con el astrgalo. Cara anterior: est dividida en tres carillas, cada una de las cuales se articula con una cua. Borde superior: forma parte del canal dorsal del tarso. Borde inferior: sobresale en la cara plantar. Extremo externo.
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Extremo interno: tambin llamado tubrculo del escafoides. Aqu se inserta el tendn principal del tibial posterior.
Sus conexiones son con cinco huesos:

Atrs: astrgalo. Adelante: tres cuas. Afuera: cuboides (articulacin no constante).
En cuanto a sus inserciones, solo presta una insercin: al tibial posterior. 2.5.- Cuas: Son tres y se nombran primera, segunda y tercera cuas, contando desde adentro hacia fuera.
Primera cua: se articula con cuatro huesos: astrgalo (atrs); segunda cua y segundo metatarsiano (afuera); primer metatarsiano (adelante). Segunda cua: se articula con cuatro huesos: escafoides (atrs); segundo metatarsiano (adelante); primera cua (adentro); tercera cua (afuera). Tercera cua: se articula con seis huesos: escafoides (arriba); segunda cua y segundo metatarsiano (adentro); cuboides y cuarto metatarsiano (afuera); tercer metatarsiano (abajo).
3.- Huesos del Metatarso: El metatarso est formado por cinco huesos, que se cuentan desde adentro hacia fuera. De manera muy resumida, podemos dar las siguientes caractersticas:
Una sola carilla lateral: o o Situada por fuera, no constante... 1er metatarsiano. Situada por dentro, constante... 5to metatarsiano
Tres carillas laterales, dos de ellas situadas en la parte interna: o Superpuestas en sentido vertical, separadas por un canal... 3er metatarsiano. o Superpuestas en sentido AP... 4to metatarsiano. Seis carillas laterales, cuatro por fuera y dos por dentro: o 2do metatarsiano.
4.- Huesos de los dedos: Los dedos son en nmero de cinco, contados desde dentro hacia fuera. Cada dedo est constituido por tres falanges, excepto el primero que solo tiene dos.
MSCULOS DE LA REGIN ANTEROEXTERNA DEL MUSLO:

1.- Tensor de la Fascia Lata: Inserciones:
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Arriba: espina iliaca anterior y superior, cresta iliaca, aponeurosis gltea. Abajo: tuberosidad externa de la tibia. En su parte inferior se refuerza (cinta de Maissiat o ligamento iliotibial).
Relaciones:

Cara superficial: aponeurosis, piel. Cara profunda: glteo mayor, recto anterior y vasto externo.
2.- Sartorio: Inserciones:

Arriba: espina iliaca anterior y superior, escotadura innominada. Abajo: parte interna de la extremidad superior de la tibia.
Relaciones:

Cara anterior: piel, aponeurosis. Cara posterior: recto anterior, psoasiliaco, pectneo, aductor mediano, vasto interno y articulacin de la rodilla. Es el msculo satlite de la arteria femoral: primero est por fuera, luego la cruza y se ubica por dentro de ella,
3.- Cudriceps Crural: Inserciones Superiores:

Recto anterior: espina iliaca anterior e inferior, ceja cotiloidea. Vasto interno: labio interno de la lnea spera del fmur. Vasto externo: borde anterior del trocnter mayor, labio externo de la lnea spera. Crural: lado inferior del labio externo del trocnter mayor. Cara anterior del fmur.
Inserciones Inferiores:
En la base y bordes de la rtula. Algunos fascculos van al fondo de saco sinovial y constituyen el msculo tensor de la sinovial.
MSCULOS DE LA REGIN POSTEROINTERNA DEL MUSLO:

Esta regin se compone de ocho msculos:

Recto interno. Pectneo. Los tres aductores del muslo. Bceps Crural. Semitendinoso. Semimembranoso.
Si observamos el hueso coxal, en l se insertan, yendo de fuera hacia dentro:
Semimembranoso.
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Bceps crural y semitendinoso.
Luego, de abajo hacia arriba, encontramos:

Aductor mayor. Recto Interno. Aductor menor. Aductor mediano. Pectneo.
1.- Recto Interno: Inserciones:

Arriba: rama descendente del pubis. Abajo: parte superior de la cara interna de la tibia. Forma parte de la pata de ganso: es el msculo anterior del plano profunda de sta.
Relaciones:
Cara superficial: piel, grasa, aponeurosis, sartorio. Es cruzado hacia delante y abajo por la vena safena interna. Cara profunda: borde interno de los aductores, cndilo interno del fmur y ligamento lateral interno de la rodilla (bolsa serosa).
2.- Pectneo: Inserciones:

Arriba: espina del pubis, cresta pectnea y ligamento de Cooper. Abajo: lnea spera del fmur (cresta del pectneo).
Relaciones:
Cara anterior: es la parte interna del tringulo de Scarpa. Se relaciona con el ligamento de Gimbernat, vena femoral, aductor mediano. Cara posterior: aductor menor, obturador externo, vasos y nervios obturadores. Borde interno: aductor mediano. Borde externo: junto al psoasiliaco constituye un canal para la arteria femoral.
3.- Aductor Mediano Inserciones:

Arriba: cuerpo del pubis. Abajo: porcin media del labio interno de la lnea spera.
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Relaciones:
Cara anterior: piel, aponeurosis, vena safena interna. Por arriba, con el cordn espermtico. Por abajo, los vasos femorales. Cara posterior: aductor mayor y menor. Borde superior: borde interno del pectneo. Borde externo: lmite interno del tringulo de Scarpa.
4.- Aductor Menor o Segundo Aductor: Inserciones:

Arriba: cuerpo y rama descendente del pubis. Abajo: se inserta en la lnea spera y en la rama de bifurcacin externa de esta lnea.
Relaciones: Est cubierto por el pectneo y aductor mediano. Descansa sobre el aductor mayor. Su borde superior es cruzado por la circunfleja interna. La primera perforante pasa entre sus dos fascculos. 5.- Aductor Mayor: Inserciones:

Arriba: tuberosidad isquitica y rama isquiopubiana. Abajo: o Porcin Externa: Fascculo superior: tercio medio de la rama isquiopbica. Fascculo inferior o medio: intersticio de la lnea spera. o Porcin Interna: tubrculo del tercer aductor.
Relaciones:
Cara anterior: cubierta por el aductor mediano y aductor menor. Es la pared posterior del conducto de Hunter. Cara posterior: msculos isquiotibiales.
6.- Bceps Crural: Inserciones:

Porcin larga o isquitica: tuberosidad isquitica. Porcin corta o femoral: parte inferior del labio externo de la lnea spera. Insercin inferior: apfisis estiloides del peron (insercin principal), tuberosidad externa de la tibia, aponeurosis tibial.
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Relaciones:

Cara superficial: cubierta por el glteo mayor en su parte ms superior. Cara profunda: cubre al aductor mayor y vasto externo. Est separada de ste por el nervio citico mayor. Borde externo: piel. Borde interno: Junto al semitendinoso forma el hueco poplteo. Este borde es seguido por el nervio citico poplteo externo.
7.- Semitendinoso: Inserciones:

Arriba: cara posterior del isquin. Abajo: extremo superior de la parte interna de la tibia. Va a formar parte del plano profundo de la pata de ganso.
Relaciones:

Atrs: glteo mayor, aponeurosis, piel. Adelante: aductor mayor, semimembranoso. Afuera: bceps. Adentro: aductor mayor, semimembranoso.
8.- Semimembranoso: Inserciones:
Arriba: cara posterior de la parte externa del isquin, entre el cuadrado crural, que est por fuera y el tendn comn al bceps y semitendinoso, que est por dentro. Abajo: se divide en tres fascculos: o o o Fascculos descendentes: parte posterior de la tuberosidad interna de la tibia. Fascculo recurrente: cpsula fibrosa que cubre el cndilo externo y en el espacio del fmur que est entre ambos cndilos. Fascculo anterior u horizontal (tendn reflejo): rodea de atrs a delante la tuberosidad interna de la tibia, pasando por debajo del ligamento lateral interno, dentro de un canal especial infraglenoideo. Termina en la parte anteroexterna de esta tuberosidad.
Relaciones:
Cara posterior o superficial: cubierta sucesivamente por el glteo mayor, semitendinoso y aponeurosis femoral. Cara anterior o profunda: cubre al cuadrado crural, aductor mayor, extremidad superior del gemelo interno, cndilo interno del fmur y tuberosidad interna de la tibia.
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Borde interno: corresponde sucesivamente al aductor mayor y al recto interno. Borde externo: en su mayor es seguido por el nervio citico mayor y por la porcin larga del bceps. Ms abajo, se halla separado del gemelo interno por la bolsa comn al gemelo interno y al semimembranoso.
MSCULOS DE LA PIERNA
La pierna tiene catorce msculos, distribuidos en tres regiones:

Regin anterior. Regin externa. Regin Posterior.
1.- Regin Anterior: Comprende cuatro msculos:

Tibial anterior. Extensor comn de los de los dedos (ECD). Extensor propio del dedo gordo (EPDG). Peroneo anterior.
1.1.- Tibial anterior: Sus inserciones son:
Arriba: tuberosidad anterior y tuberosidad externa de la tibia, principalmente en el tubrculo que est entre ambas (tubrculo del tibial anterior); cara externa de la tibia; parte interna del ligamento interseo; tabique fibroso que los separa del ECD. Abajo: pasa por debajo del ligamento anular anterior y termina en el primer cuneiforme y en la extremidad posterior del primer metatarsiano.
Sus relaciones son:
En la pierna: o o o o Adelante: piel, aponeurosis. Atrs: ligamento interseo. Adentro: tibia. Afuera: primero, con el ECD. Ms abajo, con el EPDG. La a. tibial anterior (tambin venas y nervio de igual nombre), estn afuera y atrs del msculo (msculo satlite).
En el pie: o o Adelante: aponeurosis, piel. Atrs: cruza sucesivamente la articulacin tibiotarsiana, el astrgalo, el escafoides y primer cuneiforme.
1.2.- Extensor Comn de los Dedos (ECD): Sus inserciones son:
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Arriba: tuberosidad externa de la tibia, 2/3 superiores de la cara interna del peron, parte externa del ligamento interseo, cara profunda de la aponeurosis tibial, tabiques fibrosos que lo separan del tibial anterior por dentro y del peroneo lateral largo por fuera. Abajo: se divide en cuatro ramas, que van a los ltimos dedos. Cada rama, a nivel de articulacin metatarsofalngica, se divide en tres lengetas . La que es media, termina en la extremidad posterior de la segunda falange. Las dos laterales terminan juntas nuevamente en la cara superior de la tercera falange.
Sus relaciones son:
En al pierna: o o o o o Adelante: aponeurosis y piel. Atrs: peron y ligamento interseo. Adentro: tibial anterior y luego el EPDG. Afuera: grupo de los peroneos. El paquete vasculonervioso (arteria tibial anterior, vena y nervio homnimos), primero corre a lo largo del lado posterointerno del ECD, despus se separa de este ltimo y se sita dentro del EPDG y el tibial anterior.
En el pie: o Los cuatro tendones cubren al msculo pedio.
1.3.- Extensor Propio del Dedo Gordo: Est situado profundamente entre el tibial anterior y el EPDG. Sus inserciones son:

Arriba: cara interna del peron, ligamento interseo. Abajo: pasa por debajo del ligamento anular, llegando a la cara dorsal del pie. Termina en la falange metatarsiana y en la falange ungueal del dedo gordo.
Sus relaciones son:
En la pierna: Adentro: tibial anterior. Afuera: ECD. Atrs: peron y ligamento interseo. Adelante: tibial anterior y ECD (arriba). Ms abajo se relaciona con la piel y aponeurosis. En el pie: o o o o o o Sigue el borde interno del pedio. La a. tibial anterior est situada, en la pierna, al lado interno del EPDG; a nivel de la articulacin tibiotarsiana la cruza oblicuamente de arriba abajo y de dentro a fuera, de tal manera, que en la cara dorsal del pie, la pedia, que sigue a la tibial anterior, ocupa la parte externa del tendn de EPDG.
1.4.- Peroneo Anterior:
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Ocupara la parte inferior y externa de la regin. Est por fuera del ECD. Sus inserciones son:

Arriba: mitad inferior de la cara anterior del peron. Abajo: pasa por debajo del ligamento anular anterior. Termina en la base del quinto metacarpiano.
Sus relaciones son:
En la pierna: o o o o Adelante: aponeurosis, piel. Atrs: peron. Adentro: ECD. Afuera: peroneos laterales.
En el pie: o Cubre al pedio y lo cruza oblicuamente.
2.- Regin Externa: Comprende 2 msculos:

Peroneo lateral largo. Peroneo lateral corto.
2.1.- Peroneo Lateral Largo: Sus inserciones son:
Arriba: tiene tres cabezas de insercin: o o Cabeza superior: cara anteroexterna del peron. Cabezas inferior: son dos: Cabeza anterior: borde anterior del peron. Cabeza posterior: borde externo del peron. Desciende ms que la cabeza anterior.
Abajo: describe dos curvas: una de concavidad anterior, que abraza al malolo externo y la otra dirigida hacia arriba y adentro, que est en relacin con el borde externo del pie. Termina en el tubrculo externo de la extremidad posterior del primer metatarsiano.
Sus relaciones son:
En la pierna: o o o o Afuera: aponeurosis y piel. Adentro: peron por arriba y peroneo lateral largo por abajo. Adelante: ECD y peroneo anterior. Atrs: sleo y ms abajo, con el FPDG.
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En su extremo superior, el msculo es atravesado por el nervio citico poplteo externo y por sus dos ramas de bifurcacin (musculocutneo externo y tibial anterior).
En el pie: -------------- 1156.
2.2.- Peroneo Lateral Corto: Sus inserciones son:
Arriba: 1/3 medio de la cara externa del peron; en los bordes anterior y externo del hueso ya mencionado. Abajo: extremo posterior del quinto metatarsiano.
Sus relaciones son:
Cara profunda: cubre sucesivamente el peroneo, el lado externo de la articulacin tibiotarsiana y la cara externa del calcneo.
3.- Regin Posterior: Comprende ocho msculos dispuestos en dos planos:
Plano superficial: gemelo externo, gemelo interno, sleo y plantar delgado. Los tres primeros se unen y forman el tendn de Aquiles, y juntos se conocen como trceps sural. Plano profundo: poplteo, tibial posterior, flexor comn de los dedos (FCD), flexor propio del dedo gordo (FPDG).
3.1.- Gemelos de la Pierna: Tambin llamados (juntos) gastrocnemios. Sus inserciones son:

Gemelo interno: o En una carilla situada encima del cndilo externo Gemelo externo: o Parte posterior del cndilo externo. Terminacin de los gemelos: terminan en un tendn comn a ambos y al sleo llamado tendn de Aquiles, que se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcneo.
3.2.- Sleo: Sus inserciones superiores son:
Inserciones peroneas: en la parte posterointerna del peron, en la mitad posterior de su borde externo y en el superior de su cara posterior. Inserciones tibiales: en el labio inferior de la lnea oblicua de la tibia, en 1/3 medio de su borde interno.
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Inserciones intermedias: se efectan a travs de una cinta llamada arco del sleo, que nace por fuera en la cabeza del peron y que termina en la lnea oblicua de la tibia. Por el borde anterior de este arco, pasan los vasos y nervios poplteos (anillo del sleo).
Sus inserciones inferiores son
Forma parte del tendn de Aquiles.
3.3.- Plantar Delgado: Sus inserciones son:
Arriba: cndilo externo del fmur, cpsula de la articulacin de la rodilla y en el tendn de origen del gemelo externo. Abajo: luego de 5-6 cm de trayecto, termina en un tendn muy delgado, que sigue al borde interno del tendn de Aquiles y termina en este tendn o en calcneo.
Sus relaciones son:
Arriba: cubierto por gemelo. Cubre al ligamento posterior de la rodilla, poplteo y sleo. El paquete vasculonervioso del hueco poplteo est situado en su lado externo. Abajo: sigue el borde interno del tendn de Aquiles.
3.4.- Poplteo: Est en la parte posterior de la rodilla, por debajo de los gemelos y del plantar delgado. Sus inserciones son:

Arriba: parte posterior y externa del cndilo externo. Abajo: labio superior de la lnea oblicua de la tibia y en la cara posterior de la tibia que est encima de esa lnea.
Sus relaciones son:

Atrs: gemelos, plantar delgado, vasos poplteos y nervio citico poplteo interno. Adelante: cara posterior de la articulacin de la rodilla (hay una bolsa serosa).
3.5.- Flexor Largo Comn o Flexor Tibial de los Dedos: Sus inserciones son:
Arriba: labio inferior de la lnea oblicua de la tibia (por debajo del sleo); en el 1/3 medio de la cara posterior de la tibia (por dentro del tibial posterior). Abajo: su tendn terminal pasa por detrs del malolo interno, colocado en una corredera que le es comn al tendn del tibial posterior. Luego cambia de direccin y atraviesa la corredera calcnea interna. Al llegar a la regin plantar, cruza en X el tendn del flexor propio del dedo gordo. Finalmente, se divide en cuatro tendones terminales que se dirigen a sus dedos respectivos. Al llegar al extremo posterior de la tercera falange, se comportan como su homlogo del miembro superior: el flexor profundo de los dedos (perforante de los dedos).
INDEPENDIENTES RALC
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Sus relaciones son:
En la pierna: cubierto por el sleo y los dos gemelos. Cubre a la tibia y a una parte del m. tibial posterior. En la garganta del pie: por dentro de l, est en tendn del tibial posterior. Por atrs de l van los vasos tibiales posteriores y el nervio que los acompaa. En la planta del pie: cubre al aductor del dedo gordo y luego al flexor corto de los dedos. Presta insercin a los cuatro lumbricales del pie. En los dedos del pie: los ligamentos estn contenidos en vainas osteofibrosas.
3.6.- Flexor Largo del Dedo Gordo (FLDG) o Flexor Peroneo de los Dedos: Es el ms externo de los msculos de la capa profunda. Sus inserciones son:

Arriba: 2/3 inferiores de la cara posterior del peron, en el ligamento interseo, etc. Abajo: termina en un tendn que se desliza sucesivamente por: cara posterior de la extremidad inferior de la tibia, dentro de una corredera que est en la cara posterior del astrgalo, dentro de la corredera calcnea interna (por debajo del flexor largo comn). Termina en el dedo gordo, en la extremidad posterior de la segunda falange.
Sus relaciones son:
Pierna: cubierto por el sleo y tendn de Aquiles. Cubre a al peron. La arteria peronea, que al inicio estaba en relacin con su cara posterior, penetra en el espesor del msculo. Pie: est en un canal formado por el flexor corto del dedo gordo y el abductor oblicuo.
3.7.- Tibial Posterior: Est situado profundamente entre los dos flexores largos de los dedos del pie que le son paralelos. Se extiende de los dos huesos de la pierna al borde interno del pie. Sus inserciones son:
Arriba: lnea oblicua de la tibia (debajo del sleo), en la cara posterior de la tibia (encima y afuera del flexor comn de los dedos), en el peron y en el ligamento interseo. Abajo: termina en un tendn que rodea al malolo interno y va al tubrculo del escafoides, donde termina.
Sus relaciones son:
Pierna: cubierto por el sleo, por el FCD, por el FPDG, por los vasos tibiales posteriores y el nervio homnimo. Garganta del pie: corre a lo largo del malolo interno.
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MSCULOS DEL PIE:

Los msculos del pie son en nmero de 20, distribuidos en cuatro regiones (una para el dorso y tres para la cara plantar):

Regin dorsal. Regin plantar interna: msculos destinados al dedo gordo. Rgin plantar externa: msculos destinados al dedo pequeo. Regin plantar media.
1.- Regin Dorsal: 1.1.- Msculo Pedio: Tambin llamado extensor corto de los dedos del pie. Inserciones:

Atrs: parte anterosuperior del calcneo y fascculos fibrosos que rellenan el hueco calacaneoastragalino. Adelante: se divide en cuatro fascculos. El primero, va a la segunda falange del dedo gordo. Los otros tres, van a los dedos segundo-cuarto: terminan a nivel de la articulacin metatarsofalngica.
Relaciones:

Cara asuperficial: aponeurosis del pedio, tendondes del EC y del peroneo anterior, aponeurosis del pie, piel. Cara profunda: huesos, articulaciones del tarso, metatarsianos, espacios interseos. Borde interni: arteria pedia. Borde externo: cuboides y 5to metatarsiano.
2.- Regin Plantar Interna: Son tres:

Aductor del dedo gordo. Flexor corto del dedo gordo. Abductor del dedo gordo.
2.1.- Aductor del dedo Gordo: Inserciones:

Atrs: tuberosidad interna del calcneo y cara profunda de la apn. plantar. Adelante: parte interna del extremo posterior de la primera falange del dedo gordo. Enva una expansin para el tendn del extensor de este dedo.
Relaciones:

Cara superficial: apn y piel. Cara profunda: cubre los tres tendones y vasos que salen del canal calcneo interno. Borde interno: apn. y piel. Borde externo: FCD y tendn del flexor largo del dedo gordo.
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2.2.- Flexor Corto del dedo Gordo: Inserciones:

Atrs: CI de escafoides y del tercer cuneiforme; en el tendn terminal del tibial posterior, que se inserta en el tubrculo del escafoides. Adelante: se divide en dos. El fascculo interno va a la parte interna de la primera falange del dedo gordo. El externo, el la parte externa de la primera falange del dedo gordo.
Relaciones:

Cara superficial: aductor del dedo gordo, tendn del flexor largo. Cara profunda: cubre al primer metatarsiano y al tendn del peroneo lateral largo. Borde interno: aductor. Borde externo: aductor (porcin oblicua)
2.3.- Abductor del dedo gordo: Inserciones:
Atrs: o
Abductor oblicuo: cara inferior del cuboides y extremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto. o Abductor transverso: articulacin metatarsofalngicas de los tres ltimos dedos. Adelante: o Abductor oblicuo: sesamoideo externo (base de la primera falange). o Aductor transverso: en el tendn del extensor largo y en la vaina del flexor largo del dedo gordo.
Relaciones:

Cara superficial: cubierto por flexor corto plantar, tendones del flexor largo comn y su accesorio. Cara profunda: segunda fila del tarso, metatarsianos y m. interseos.
3.- Regin Plantar Externa: Son Tres msculos:

Abductor del dedo pequeo. Flexor corto del dedo pequeo. Oponente del dedo pequeo.
3.1.- Abductor del dedo pequeo: Inserciones:

Atrs: tuberosidad externa del calcneo Adelante: parte externa de la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeo.
Relaciones:

Cara superficial: aponeurosis, piel. Cara profunda: accesorio del flexor largo, ligamento calcneocuboideo, vaina del plantar del peroneo lateral largo y flexor corto del dedo pequeo.
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Borde interno: flexor corto plantar. Borde externo: aponeurosis, piel.
3.2.- Flexor Corto del Dedo Pequeo: Inserciones:

Atrs: vaina del peroneo lateral largo, extremo posterior del quinto metatarsiano. Adelante: parte inferior del extremo posterior de la primera falange del dedo pequeo.
Relaciones:

Cara superficial: abductor, aponeurosis y piel. Cara profunda: quinto metatarsiano y cuarto espacio interseo.
3.3.- Oponente del dedo pequeo: Est por dentro del precedente. Se inserta en el BE de quinto metatarsiano. 4.- Regin Plantar Media: Desde la superficie a la profundidad, encontramos:

Flexor corto plantar. Accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso. Lumbricales. Interseos.
4.1.- Flexor Corto Plantar: Inserciones:

Atrs: tuberosidad interna del calcneo, aponeurosis plantar, etc. Adelante: se divide en cuatro fascculos que se hacen tendinosos y se dirigen los cuatro dedos ms externos. Luego de ser perforados por los tendones correspondientes del flexor largo, se insertan en el extremo posterior de la segunda falange.
Relaciones:

Cara superficial: aponeurosis, piel. Cara profunda: cubre los tendones del flexor largo, lumbricales, nervio y vasos plantares externos. Borde interno: aductor del dedo gordo. Borde externo: abductor del dedo pequeo.
4.2.- Accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso de Sylvius: Inserciones:

Atrs: por dos fascculos (tuberosidad interna y externa del calcneo). Adelante: tendn del flexor comn de los dedos.
Relaciones:
Cara superficial: flexor corto plantar. Entre ambos estn los vasos y nervios plantares externos.
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Cara profunda: calcneo, ligamento calcaneocuboideo inferior.
4.3.- Lumbricales: Estn entre los tendones del flexor largo o perforante. Son cuatro. Se numeran de dentro hacia fuera. Inserciones:

Arriba: en el ngulo de bifurcacin del tendn flexor y de los dos tendones vecinos, a excepcin del primer lumbrical, que se inserta exclusivamente en el tendn destinado al segundo dedo. Adelante: parte externa del extremo posterior de la primera falange y en el tendn del extensor correspondiente.
As tenemos:

Primer lumbrical, termina en la parte interna del segundo dedo. Cuarto lumbrical, parte interna del quinto dedo. Para los otros, seguir la lgica.
4.4.- Interseos: Son siete: tres plantares y cuatro dorsales. Los plantares se insertan en la cara del metatarsiano que mira al eje del pie (segundo dedo). Esta in

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Nervio cardiaco medio. Anastomosis con el ganglio inferior (Asa de Vieussens).

1.- Anatoma: Un diente posee tres partes:

Vale la pena mencionar que la mandbula izquierda es 6 mm ms pequea que la derecha

4.- Anomalas y Trastornos:

VELO DEL PALADAR:

3.- Anomalas y Trastornos:

Peso Tipo glndula Tipo de Mixta (saliva secrecin mucinosa)

Partida Gris amarillento. Cuando funcionan se tornan ms rojas. 24 gr. Mayor

y Mixta (saliva mucinosa)

3.3.- Irrigacin: Arteria temporal superficial.

2.1.- Mucosa Lingual: La mucosa de la lengua tiene papilas receptoras de sabores:

2.2.- Esqueleto de la Lengua: Posee tres elementos:

Hiodes. Membrana hioglosa: sirve para la insercin de msculos. Septum lingual:

Que nacen de rganos: ayudan a la deglucin.

Que nacen de huesos y rganos:

Lingual superior: es el nico impar. Lingual inferior:

Transverso: del septum lingual hacia los bordes de la lengua.

Arteria lingual (rama de la cartida externa). Palatina ascendente.

Rinofaringe (nasum o cavum farngeo): 4,5 cm Orofaringe: 4-5 cm Laringofaringe: 4-5 cm

En sentido transversal, los dimetros son:

Rinofaringe: 4 cm Orofaringe: 5 cm Laringofaringe: 2-3 cm

Mide, en sentido anteroposterior:

Rinofaringe: 2-3 cm Orofaringe: 2 cm Laringofaringe: 2 cm

7.- Irrigacin: Por varias arterias:

Arriba: pterigopalatina, palatina ascendente, farngea inferior.

5.- Articulaciones y ligamentos:

Constrictor del orificio superior de la laringe: 1. Aritenoepigltico.

7.- Irrigacin: Arterias larngeas:

Larngeo superior (rama del ganglio plexiforme):

1. R. Superior: epiglotis y mucosa supragltica. 2. R. Inferior: m. cricotiroideo y mucosa subgltica.

Transversal: 23.5 mm. Vertical: 23 mm Anteroposterior: 25 mm.

3.- Constitucin anatmica: Se compone de tres tnicas concntricas (fuera-dentro):

Tnica fibrosa. Tnica vascular. Tnica nerviosa.

Sus relaciones son:

5.- Tnica Vascular o vea:

Coroides. Zona ciliar. Iris.

5.1.- Coroides: Relaciones:

Sus capas histolgicas son:

Su forma y relaciones son las siguientes:

HUESOS DEL HOMBRO:

Por dentro: esternn y primer cartlago costal. Por fuera: omplato.

4.- Inserciones Musculares:

Cara Superior: 1. Deltoides. 2. Trapecio. 3. Haz clavicular del esternocleidomastoideo.

Cara Inferior: 1. Subclavio.

Borde anterior: 1. Pectoral mayor. 2. Deltoides.

Borde Posterior: 1. Haz clavicular del esternocleidomastoideo 2. Esternocleidohiodeo. OMPLATO:

Por arriba: clavcula. Por fuera: hmero.

4.- Inserciones Musculares:

Cara posterior: 1. 2. 3. 4. Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo mayor. Redondo menor.

En la cara anterior: 1. Subescapular. 2. Serrato mayor.

En el borde espinal: 1. Serrato mayor. 2. Romboides mayor y menor. 3. Angular.

En el borde superior: 1. Omohiodeo.

En el borde axilar: 1. Trceps largo.

En el ngulo externo: 1. Bceps largo.

En la apfisis coracoides: 1. 2. 3. 4. Bceps corto. Coracobraquial. Pectoral menor. Subclavio (a veces).

En el ngulo inferior: 1. Romboides. 2. Dorsal ancho (a veces).

HUESOS DEL BRAZO

Por arriba: omplato. Por abajo: cbito y radio.

5.- Inserciones Musculares:

Extremo superior: o Troquter: 1. Supraespinoso. 2. Infraespinoso. 3. Redondo mayor. o Troqun: 1. Subescapular.

Cuerpo: o Cara interna: 1. Dorsal ancho.

HUESOS DEL ANTEBRAZO: