1.

Introduccin

Las neoplasias hematolgicas conforman un grupo de enfermedades provenientes de la expansin clonal de clulas hematopoyticas. Estas neoplasias constituyen un grupo de enfermedades, que incluye a las leucemias agudas, crnicas, linfomas, enfermedades mieloproliferativas y discrasias de clulas plasmticas, las cuales son monoclonales y tienen un origen multifactorial1. Las leucemias se definen como la proliferacin neoplsica de clulas hematopoyticas de una estirpe celular con posterior expansin, cuyo depsito acompaa una disminucin del tejido hematopoytico normal en mdula sea y posterior invasin de sangre perifrica y otros tejidos. Dependiendo de la presentacin clnica las leucemias pueden clasificarse en: Leucemias agudas: la poblacin celular implicada est formada por clulas inmaduras (blastos), que no pueden llevar a cabo funciones normales. La principal caracterstica de las leucemias agudas es la ausencia de maduracin de las clulas de la lnea mieloide o linfoide con proliferacin produciendo acumulacin de blastos en la mdula sea. Leucemias crnicas: la poblacin celular implicada no presenta este freno madurativo2. La leucemia puede afectar a diferentes poblaciones leucocitarias, tanto a clulas mieloides como a clulas linfoides pudindose clasificar en: Leucemia linfoctica: cuando son las clulas de estirpe linfoide las afectadas. Leucemia mieloide: si las clulas afectadas son de estirpe mieloide.

Dando origen segn la presentacin clnica y la poblacin celular afectada a: Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA). Leucemia Mieloide Crnica (LMC). Leucemia Linfoctica Crnica (LLC).

1.1.

Generalidades de la Leucemia Linftica Crnica

La leucemia linftica crnica (LLC) es una neoplasia hematolgica caracterizada por proliferacin monoclonal y acumulacin
3

progresiva

de

linfocitos

de

aspecto

relativamente maduro inmunoincompetentes . La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public, en el ao 2001 y actualizado en el 2008, la Clasificacin de los Tumores de los Tejidos Hematopoyeticos y Linfoides perfeccionando las definiciones, identificando nuevas entidades y variantes, e incorporando nuevos conceptos emergentes en la comprensin de las neoplasias linfoides4. Esta clasificacin ubica a la LLC en el grupo de neoplasias de clulas B maduras, las cuales son inmunolgicamente incompetentes, presentan un fenotipo caracterstico, con expresin de marcadores comunes de clulas B: CD19, CD20, y CD23 con el antgeno CD5, en ausencia de otros marcadores pan-T, adems de presentar niveles bajos de inmunoglobulinas (Ig) en la superficie de membranas y fallo en su capacidad apopttica1, 5. En cuanto al curso de esta hemopata maligna, se sabe que la clnica y progresin de estos pacientes puede ser muy variada, debindose a la infiltracin progresiva de mdula sea, ganglios linfticos, y otros tejidos por linfocitos pequeos de fenotipo B, as como a las alteraciones inmunolgicas que acompaan a la enfermedad 6. La LLC constituye el tipo de leucemia ms frecuente en los pases occidentales, siendo el 40% de todas las leucemias en individuos mayores de 65 aos. La edad media de presentacin es entre 65 y 70 aos pero entre un 15-20% tienen menos de 55 aos6. La relacin hombre/mujer es de 2:16. Como grupo, los varones, generalmente presentan una enfermedad ms agresiva14, lo cual es consistente con la observacin que sus clones caen ms frecuentemente en la categora con genes de IgVH nomutados (de peor pronstico clnico) y con perfiles de expresin gnica caractersticos de este subgrupo. El avance de esta patologa es variable, siendo la media de supervivencia de 10 aos. Aunque es considerada una enfermedad incurable, en los ltimos aos se han obtenidos importantes progresos en el tratamiento3.

2.

Etiologa y patogenia

A diferencia de otras enfermedades linfoproliferativas de clulas B, la patognesis y las causas de ciertos comportamientos biolgicos de la LLC-B an necesitan una definicin ms precisa. La LLC es la nica leucemia del adulto en la que no se ha encontrado asociacin entre factores de exposicin, radiaciones ionizantes, agentes qumicos o virus, y la aparicin de la enfermedad6. Sin embargo, existen ciertos factores relacionados con la enfermedad como la relacin familiar de primer grado, en la que aumenta el riesgo de 2 a 7 veces de padecer LLC con respecto a pacientes controles. Alrededor de un 10% de parientes de primer grado de pacientes que padecen LLC demostraron poseer, mediante citometra de flujo, en sangre perifrica poblacin clonal

inmunofenotpicamente idntica a la de pacientes con LLC, no obstante, el significado clnico de estos hallazgos no se conoce3. En caso de la segunda generacin, en la LLC familiar, la enfermedad aparece de forma ms temprana, unos 10 a 15 aos antes2.

2.1.

Alteraciones cromosmicas y genes

La tcnica de FISH (fluorescent in situ hibridization), junto a la citogentica convencional, ha aportado mejoras en la capacidad de revelar anomalas parciales como lo son: trisomas, deleciones y translocaciones. Por lo tanto, con sta tcnica se pueden detectar anomalas en ms del 80% de las clulas de LLC-B en donde las ms frecuentes son3: Del (13q14) en un 55% de los casos. Del (11q22-q23) en un 18% de los casos. Ad (12q13) en un 16% de los casos. Del (17p13) en un 7% de los casos. Del (6q21) en el 6% de los casos. Los pacientes con estas diferentes alteraciones citogenticas presentan variadas caractersticas clnicas, pronstico, progresin de la enfermedad, etc.

Con respecto a la relacin de la LLC y ciertos genes como por ejemplo BCL-1, BCL-2, BCL-3, aun no es clara, sin embargo, las protenas del gen BCL-2 (inhibidor de caspasas), que en condiciones normales previene la apoptosis celular, se hallan habitualmente incrementadas en las clulas neoplsicas de la LLC. Tambin, el grupo de protenas BAX (favorecedoras de la apoptosis) suelen encontrarse en niveles bajos. El predominio de las protenas anti-apoptticas sobre las apoptticas, as como la interaccin de las clulas neoplsicas con las del microambiente se relaciona con el fallo en la muerte celular programada de los linfocitos en LLC y su acumulacin en el organismo en fase G0/1 del ciclo celular a lo largo del tiempo3. Finalmente, los genes IgVH pueden estar mutados o no. Existen correlaciones entre las anomalas citogenticas encontradas y las particularidades clnicas y evolutivas de la enfermedad (Tabla 1)3.

Tabla 1. Correlacin entre anomalas citogenticas y caractersticas clnico evolutivas .

2.2.

Caracterstica de los linfocitos en la LLC

2.2.1. Linfocitos B normales

Los Linfocitos B son clulas que cumplen mltiples funciones en el mantenimiento de la inmunidad y ante la re exposicin de noxas. Los linfocitos B se originan y maduran en
4

medula sea, pasando por diferentes etapas de maduracin, cada una de ellas caracterizada por recombinacin de genes de cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas y de la expresin de ciertos marcadores y receptores de superficie que son tiles para su identificacin y conocimiento de su capacidad funcional. Una vez que se completan estos cambios se ubican en los ganglios linfticos, donde se activan en presencia de un agente extrao, con la ayuda de otro tipo celular, los Linfocitos T CD4 + o Linfocitos T helper; aunque bajo ciertas circunstancias pueden hacerlo en ausencia de estos7. Cuando un antgeno de afinidad adecuada se une al receptor de membrana de la clula B (RCB), la clula ingresa al centro germinal en los folculos linfoides, donde se divide rpidamente y sus genes de inmunoglobulinas sufren un proceso de hipermutacin somtica (SHM) (Figura 1). Este proceso especficamente afecta a los genes VH y VL (genes de la regin variable de las cadenas pesadas y livianas de las inmunoglobulinas respectivamente), el cual consiste en mutaciones del ADN, a travs de las cuales, los receptores de las clulas B descendientes, llamadas centrocitos, adquieren nuevas propiedades. Se ha dicho que el centro germinal favorece el encuentro de la clula B con el antgeno, permitiendo la seleccin positiva despus de varias series de mutacin/seleccin de aquel RCB formado por cadenas de inmunoglobulinas con afinidad hasta 100 veces superior que el correspondiente no mutado mientras que los centrocitos con receptores que han perdido la capacidad de unin al antgeno o que unen auto-antgenos son normalmente eliminados. Cada clula B utiliza un nico set de rearreglos V HDJH y VLJL para crear su sitio de unin al antgeno manteniendo una nica estructura BCR que identifica y es caracterstica de cada clon de linfocitos B. Cada uno de estos reordenamientos debe llevar a la formacin de genes recombinados que codifiquen a una molcula de inmunoglobulina intacta para permitir que la clula progrese hacia la siguiente etapa de desarrollo. Este proceso de estimulacin y seleccin usualmente requiere la competencia o no de linfocitos T y muchas veces esto se da fuera de los centros germinales (CG) (Figura 2), en la zona marginal (MZ) alrededor de los folculos linfoides. Las clulas B maduras, en los tejidos linfoides perifricos pueden seguir dos vas de maduracin: en respuesta de
5

clulas B foliculares a antgenos requiere la ayuda de clulas T, mientras que en la zona marginal las clulas B responden a antgenos sin la participacin de las clulas T. La estimulacin antignica T dependiente invariablemente induce mutaciones en el gen IgV en las clulas B foliculares. La estimulacin antignica T-independiente puede o no inducir mutaciones en IgV en las clulas B de la zona marginal (Figura 2 B). Las mutaciones en IgV ocurren en las clulas B foliculares dentro del CG, mientras que en la zona marginal las mutaciones en IgV se dan fuera de las estructuras tpicas del CG. Ambas vas (T dependiente e independiente) conducen a clulas plasmticas o clulas B de memoria(clulas que han tenido contacto con antgeno, o clulas experimentadas). Las clulas B de memoria sin mutaciones en IgV que derivan de la estimulacin T-independiente son tambin referenciadas como clulas B con experiencia antignica, para distinguirlas de aquellas clulas de memoria con mutaciones somticas8.

Figura 1. Desarrollo de Linfocitos B normales .

Figura 2. Comparacin de las vas de maduracin de las clulas B de acuerdo a su dependencia de clulas T . En el panel A, un folculo de un ndulo linftico, consistente en un centro germinal y un manto folicular, alrededor pueden verse las clulas que forman la zona marginal extrafolicular. En el panel B, clulas B maduras en los tejidos linfoides perifricos.
8

2.2.2. Clula precursora de la LLC-B

Las clulas de LLC son linfocitos B con inmunofenotipo caracterstico: Comparten antgenos B (expresin de los antgenos HLA-DR, CD19, CD20, CD2, CD22 y reactividad habitual con CD23) con fuerte positividad del antgeno T CD5 en ausencia de otros marcadores T. Expresan slo una cadena ligera de las inmunoglobulinas ( o ). Tienen una baja densidad de inmunoglobulinas de superficie (SIg). Estas SmIg son IgM o IgM e IgD.

Estos elementos son adecuados para un diagnstico preciso de la LLC y muy importantes para establecer el diagnstico diferencial con otros sndromes linfoproliferativos (SLP) crnicos3, 9, 10. En la ltima dcada, se ha demostrado que la heterogeneidad de la LLC se refleja en las diferencias en el estado mutacional de los genes V, expresin de CD38 y ZAP-70, y el perfil de expresin de genes. Las mutaciones de los genes V se detectan por secuenciacin. Una secuencia que difiere de su homlogo de la lnea germinal por un 2% o ms se define como mutado. De acuerdo con este criterio, los casos de LLC son divisibles en dos grupos: el primero, las clulas leucmicas poseen un 2% o ms de mutaciones en los genes IgVH (LLC "mutada); el segundo, en donde no se presentan mutaciones o estas son escasas (< 2%) (LLC "no mutado"). La LLC es una enfermedad caracterizada por defectos en la apoptosis y la consiguiente acumulacin de clulas neoplasicas en el organismo. Esto se fundamenta en que la gran mayora de las clulas de LLC circulantes (>98%) se encuentran en estado G 0 o G1 del ciclo celular presentando el componente acumulativo. Las LLC-B mutadas poseen menor capacidad apopttica esto parece deberse a la capacidad de unin al antgeno debido a los cambios de conformacin del receptor debido a las mutaciones de los genes IgVH o a defectos en las seales de transduccin mediadas por el RCB. ZAP-70 es una protena intracelular implicada en la transduccin de seales a los linfocitos T y las clulas natural killer por medio de sus receptores de superficie (Figura 3). Esta rara vez se encuentra presente en las clulas B normales pero se ha encontrado en las clulas B de pacientes con LLC. El perfil de expresin gentica indica que las clulas de LLC no mutadas expresan ms ARNm ZAP-70 que las clulas de LLC mutadas, facilitando la transduccin de seales a travs del RCB ms potente, con la consiguiente mayor actividad celular, proliferacin y adquisicin de lesiones genticas. El anlisis de secuencias de ADN para determinar el estado de las mutaciones es laborioso y no es realizada de forma rutinaria en los laboratorios clnicos, mientras que las pruebas de ZAP-70, cuando se encuentran apropiadamente estandarizadas, sirve como prueba clnica8.

Figura 3. El rol promotor de la estimulacin de antgenos y seales accesorias del microambiente en la LLC .
8

Clulas B de pacientes con LLC que tienen marcadores de pronstico desfavorable (lado izquierdo de la figura 3) pueden ser estimuladas por la unin de antgenos propios al RCB. El equilibrio dinmico de las seales negativas y positivas enviadas por el receptor de clulas B y las seales de supervivencia transducidas por IgD y enviadas por otras clulas, las citoquinas y quimiocinas determinan si las clulas leucmicas proliferan o muere por apoptosis. Clulas B de pacientes con LLC que poseen marcadores de pronstico favorables (lado derecho de la figura 3) son capaces, en menor medida, de desencadenar la apoptosis, la supervivencia o proliferacin debido a la incapacidad de unirse al antgeno debido a cambios en la forma de los receptores de clulas B, por mutaciones del gen V (antgeno representado por un rectngulo azul no encaja en los RCB, una condicin conocida como "ignorancia clonal" en figura 3), o debido a defectos de sealizacin del receptor de clulas B (a pesar de que se da un ajuste adecuado antgeno en los RCB, representado en color verde en figura 3). Esta falta de estimulacin del receptor puede ser un factor asociado con una forma menos agresiva de la enfermedad8.
9

2.2.3. Cintica de las clulas LLC-B

2.2.3.1.

El crecimiento y evolucin de las clulas de LLC

Ciertas seales estimuladoras del crecimiento (como la estimulacin antignica, junto con las interacciones con las clulas accesorias y citoquinas) y seales del microambiente que rodean las clulas de LLC (como interacciones con las clulas del estroma, clulas nurse o interacciones entre CD38 y su ligando natural CD31, clulas T activadas, clulas que expresan el ligando CD40, IL-4 y VEGF), les permite evitar a los linfocitos B de esta patologa la apoptosis, y as, proliferar. Estas seales son entregadas por el RCB, por parte de citoquinas o quimioquinas y otros ligandos, y por medio del contacto directo con clulas accesorias y del estroma. Los efectos principales de crecimiento mediados por el RCB parece ocurrir en casos en los cuales el receptor permite la unin de autoantgenos y mantiene la capacidad de transmitir seales estimuladoras para el ncleo celular (es decir, aquellos sin mutacin o en menor grado). Este modelo excluye un defecto intrnseco de apoptosis en todos los miembros del clon leucmico8.

2.2.3.2.

Desarrollo de LLC de linfocitos B normales

Muchos linfocitos B normales con genes V no mutadas pueden producir anticuerpos capaces de unirse a mltiples antgenos (por ejemplo, carbohidratos, cidos nucleicos y fosfolpidos) y de proporcionar una de las lneas de defensa contra microorganismos. Si una de estas clulas contiene o desarrolla una anormalidad gentica que le permite resistir la restriccin en el tamao de la clona, entonces esta clula puede ser la disparadora para la transformacin leucmica ( Figura 4A ). Antgenos extraos y autoantgenos podran entonces ser estmulos importantes para el desarrollo de LLC. Clulas B con receptores no mutados polireactivos podra expandirse y convertirse a clulas LLC con la exposicin repetida a los microbios y a autoantgenos. (Figura 4B ) Un mecanismo similar puede ser la base del origen de LLC mutada, porque las mutaciones de genes V pueden ocurrir sin ayuda de clulas T fuera de centros
10

germinales, y estas mutaciones a veces pueden favorecer autorreactividad. Tal expansin podra frenarse si las mutaciones del gen V alterara la estructura del RCB de tal manera que causar prdida de la unin al antgeno estimulador (es decir, el desarrollo de "ignorancia clonal") ( Figura 4C ). Esta hiptesis implica que tales expansiones deben ser detectables en pacientes sanos. Estudios recientes sugieren que un pequeo nmero de clulas B clonales con caractersticas de las clulas de LLC existen en la sangre de aproximadamente el 3,5 % de las personas sin LLC y en una proporcin an mayor en parientes de primer grado de pacientes con LLC 8.

Figura 4. Modelo de desarrollo y evolucin de las clulas de LLC . Una lesin inicial de induccin se produce en un solo linfocito B (clulas rosa en porcin superior e inferior del panel A) entre los miles de millones de clulas B normales diferentes. Las interacciones entre los antgenos y receptores de clulas B de afinidad adecuada inducen la amplificacin clonal (Panel B). La lesin inicial provee clula marcada con una ventaja de crecimiento sobre otros clones estimulados por los mismos antgenos o de otro tipo. En clones destinados a convertirse en clulas de LLC no mutada, interacciones repetitivas entre antgenos y receptores polirreactivos del clon de clulas B

11

seleccionado inicialmente promueve el crecimiento clonal, que persiste debido a que no se desarrollan mutaciones en los genes V (Panel C, parte superior). En otros, destinado a convertirse en clulas de LLC mutados (Panel C, abajo), las mutaciones de genes V desarrolladas que puede anular la polirreactividad de los receptores de clulas B y por lo tanto alterar su capacidad para unirse al antgeno original o autoantgeno ("ignorancia clonal") . Alternativamente, estas clulas mutadas se transforman en anrgicas debido a un exceso en la estimulacin de receptores de clulas B por la adquisicin de receptores ms vidos. En ambos casos, el efecto promotor de la estimulacin antignica es neutralizado. Otras mutaciones del ADN provocan que las clulas se transformen en leucemicas (Panel D). Las diferencias en las seales recibidas a travs de los receptores de clulas B y otros receptores determinar la extensin de la expansin clonal. El ciclo continuo lleva a otros cambios genticos (por ejemplo, deleciones en 13q, 11q y 17p, o duplicacin del cromosoma 12) que determinan el curso de la enfermedad (Panel E). Estos cambios parecen ocurrir con ms frecuencia en los pacientes con LLC no mutada.

2.2.3.3.

Subpoblacin de la cual las clulas de LLC desarrollan

Las clulas normales B adultas que producen autoanticuerpos y anticuerpos contra hidratos de carbono bacterianos o virales residen en la zona marginal. Es posible que las clulas B de la zona marginal sean los precursores de las clulas leucmicas mutadas y no mutadas, debido a que los receptores de las clulas de la LLC son estructuralmente similares a los anticuerpos que reaccionan con autoantgenos y carbohidratos de agente infecciosos. Alternativamente, las clulas de LLC mutadas podran originarse a partir de clulas B estimuladas de manera T-dependiente que han pasado a travs de un centro germinal. Otros potenciales precursores son clulas B1 (CD5+), que comparten varias caractersticas con las clulas B de la zona marginal, as como clulas inmaduras pre-B y clulas transicionales que tambin pueden expresar receptores

autorreactivos. Pocas clulas pre-B emergen de la mdula sea hacia la periferia, y clulas B de transicin normalmente salen de mdula y atraviesan por circulacin hacia tejidos linfoides. Una anomala gentica podra permitir a una de estas clulas sobrevivir y transformarse en clulas de CLL no mutadas8.

12

2.3.

Patrn de infiltracin medular

Los patrones de infiltracin medular que se presentan en la LLC se ajustan a cuatro categoras, que muchas veces se sobreponen: nodular, intersticial, mixto y difuso (anexo I, imagen 7-10). En general, el patrn difuso se relaciona con un peor curso clnico de la enfermedad, con un estadio avanzado y en el caso de encontrarse en un estadio precoz, indica rpida progresin, y con supervivencia de 2 a 4 aos, mientras que en patrones no difusos (nodular, intersticial o mixto), la expectativa es de 8 a 11 aos de supervivencia11, 12. En el caso de los ganglios linfticos se presenta una infiltracin difusa por linfocitos pequeos de aspecto maduros y otros atpicos. Existen tres patrones histopatolgicos distinguibles: a) difuso: infiltracin prcticamente absoluta por linfocitos pequeos b) seudofolicular: existencia de agregados celulares formados por prolinfocitos y parainmunoblastos y c) tumoral: zonas de ganglios se encuentran invadidas por linfocitos atpicos y, en ocasiones, clulas que recuerdan a las de Reed-sternberg3.

2.4.

Alteraciones en la inmunidad

En el 20-60% de los casos se manifiesta una hipogammaglobulinemia lo que se traduce en una mala respuesta frente a vacunas, llevando a una inadecuada produccin de anticuerpos y por consiguiente una predisposicin a contraer infecciones. Posiblemente su origen es multifactorial en donde podemos nombrar a las alteraciones funcionales de las clulas B, infiltracin masiva en mdula sea con disminucin de clulas productoras de inmunoglobulinas, alteraciones en las subpoblaciones T, actividad supresora de las NK, intervencin de diversas citoquinas. Debido a la secrecin de ciertas citoquinas por parte de los linfocitos B neoplsicos tales como por ejemplo IL2, IL4, IL6 y TNF se dan alteraciones de linfocitos T entre las cuales podemos mencionar incremento en las cifras absolutas y alteracin en el cociente CD4/CD8 en sangre perifrica (por parte de TGF-beta), pero en mdula sea las CD4 se encuentran incrementadas. Tambin se ha descripto alteraciones en los T

13

helper. El papel de estas citoquinas en la patogenia y en las alteraciones inmunolgicas de la LLC es complejo, pero se sabe que actan de forma parcrina y autcrina. En muchos casos, existe una expresin anmala del ligando del receptor CD40 expresada en los linfocitos T CD4, que dificultara la actividad inmunoreguladora de los linfocitos T sobre los B neoplsicos3. Los pacientes que padecen LLC son propensos a desarrollar trastornos de autoinmunidad, siendo el ms comn la produccin de autoanticuerpos contra antgenos de superficie de glbulos rojos y plaquetas13.

3. Diagnstico

3.1. Exploraciones que conducen al diagnstico

Existen distintos consensos que plantean una serie de pautas a tener en cuenta para realizar un correcto diagnstico. La LLC presenta diversas manifestaciones clnicas orientadoras del diagnstico. Sin embargo, con mucha frecuencia, aproximadamente en la mitad de los casos, el diagnstico se realiza de forma casual en un individuo totalmente asintomtico. Es por esto que constituyen los pilares fundamentales para el diagnstico preciso de la LLC y se eligen como elementos importantes con valor pronstico: El examen morfolgico de sangre perifrica Marcadores inmunolgicos Datos moleculares y de citogentica.

Los criterios diagnsticos adoptados por el National Cancer Institute - sponsored Working Group (NCI-WC) en el ao 1988 y revisados en el 1996 fueron publicados para un mejor diseo y desarrollo de ensayos clnicos en pacientes con LLC, facilitando as comparaciones y definiciones pudiendo esclarecer la biologa de esta enfermedad13, 14. La Administracin de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) adopt estas directrices para la evaluacin y aprobacin de frmacos. Durante la ltima dcada, los avances han sido considerables en opciones de marcadores pronsticos, parmetros diagnstico y opciones de tratamiento, lo que llev al International Workshop on Chronic
14

Lymphocytic Leukemia (IWCLL) sponsored Working Group revisar los criterios del 199615. Los mnimos requerimientos diagnsticos segn el NCI seran una linfocitosis en sangre perifrica > o = a 5000/ L, durante la duracin de al menos 3 meses. La clonalidad de los linfocitos B circulantes confirmada por citometra de flujo, junto al inmunofenotipo caracterstico14. El estudio molecular complementa estas investigaciones y permite confirmar la naturaleza clonal de la enfermedad. El examen de la mdula sea es de relevancia pronostica y valora la respuesta teraputica.

En todos los casos se recomienda:

1. Anamnesis: Antecedentes familiares de neoplasias, de infecciones, enfermedades asociadas. Antecedentes familiares de enfermedades malignas linfoides. Sntomas vinculados a la enfermedad.

2. Exploracin fsica: Presencia de adenopatas perifricas, esplenomegalia, hepatomegalia. Masa abdominal bulky y compromiso del anillo de waldeyer.

Los dos tems anteriores son complementarios al estudio bioqumico y son realizados por el mdico tratante.

3. Pruebas de laboratorio:

3.1. Generales:

Hemograma y recuento diferencial Datos caractersticos son una leucocitosis con una linfocitosis.

15

> o = de 5000/ mm3 de LB monoclonales con fenotipo caracterstico mantenido durante al menos 3 meses. En un 10 a 15 % de los casos puede presentarse anemia en forma incial (Ejemplo de casos clnicos con sus respectivos hemograma en pacientes con LLC anexo II). En estos casos, en los a veces se sospecha hemlisis, en especial previo a tratamiento con anlogos pricos se recomienda llevar a cabo test de Coombs directo e indirecto. Se debe valorar reticulocitosis para dilucidar si se encuentra o no frente a una mdula regenerativa, en especial en complicaciones inmunes de serie roja. La plaquetopenia no es frecuente en estadios iniciales3.

Morfologa de linfocitos Se distinguen dos subgrupos de LLC, desde el punto de vista morfolgicos: La forma tpica, generalmente con ms del 90% de linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondo, no posee nuclolos, cromatina condensada en grumos y escaso citoplasma y menos del 10% de linfocitos atpicos y de prolinfocitos (anexo I, imagen 1, 3-6). Este tipo de linfocitos son anormalmente frgiles, especialmente al efectuar los extendidos sanguneos dando lugar a las tpicas sombras de GMPRECHT, que se encuentra como restos de clulas, son otros rasgo caracterstico morfolgico encontradas en la LLC (anexo I, imagen 5). La presencia de ms de un 30% de estas sombras se acompaa de una mejor evolucin, y se correlaciona con un mayor porcentaje de pacientes con patrn mutado6.

La forma atpica incluye dos categoras: una que generalmente posee ms del 10% (entre un 11-54%) de prolinfocitos denominada LLC/LPL (anexo I, imagen 2, 6) y la segunda con ms de 15% de clulas que muestran diferenciacin linfoplasmocitoide (linfocito maduro de ncleo excntrico y citoplasma con diferenciacin plasmocitoide) y/o ncleo clivado, denominada mixta. Esta ltima suele asociarse a la trisoma 12, como alteracin citogentica y tambin muestra
16

un inmunofenotipo atpico. Como norma, no se debe afirmar el diagnstico de LLC atpico sin antes descartar otras patologas3, 14.

Complementarios

La hipogammaglobulinemia es frecuente, especialmente en casos avanzados (20%-60%) y en complicaciones infecciosas, hallazgo ms comn por medio de un proteinograma. Reduccin de los niveles sricos de IgM precede a los de IgG e IgA. El grado de hipogammaglobulinemia se correlaciona dbilmente con el estadio clnico, y prcticamente todos los pacientes con enfermedad avanzada poseen una disminucin en las concentraciones de inmunoglobulina srica. En el 5-10% de los casos puede detectarse una gammapatia monoclonal (sobre todo IgM o IgG). El 5% de los pacientes tienen una inmunoglobulina de cadena ligera que se produce en exceso por la proliferacin clonal de clulas plasmticas. La paraprotena sericas generalmente es del mismo tipo que la presente en la superficie de clulas leucmicas. Cuando la concentracin de paraprotena IgM es alta, puede darse una hiperviscosidad, y el cuadro clnico puede confundirse con el de la macroglobulinemia de Waldenstrm. En algunos casos existe sntesis defectuosa y/o desequilibrada de cadenas de inmunoglobulinas por parte de clones leucmicos de clulas B, lo que da como resultado una enfermedad de cadenas pesadas y/o proteinuria de

inmunoglobulina de cadena ligera. Este ltimo puede ser detectado en la inmunoelectroforesis en orina13.

Serologa: aportan datos necesarios para evaluar el estado inmunolgico y general del paciente. Algunos estudios han encontrado una prevalencia relativamente alta de infecciones por virus de hepatitis C (VHC) en pacientes con LLC en comparacin con la de la poblacin general, lo que sugiere un posible papel patognico. Sin embargo, se ha encontrado prevalencia de LLC en ciertas poblaciones con
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incidencia insignificante del VHC y los pacientes han desarrollado LLC sin ningn rastro de haber estado expuesto al VHC, lo que indica que la infeccin con el VHC no es necesaria para el desarrollo de la leucemia. Las clulas de CLL son resistentes a la infeccin del virus de Epstein-Barr, excepto en casos inusuales, haciendo que parezca improbable que el virus de Epstein-Barr virus juegue un papel patognico13.

Test de Coombs directo e indirecto en caso de anemia cuando se sospecha hemlisis6.

Perfil bioqumico con el cual se busca evaluar el funcionamiento renal, heptico, etc. Por medio de marcadores de rutina tales como uricemia, LDH, perfil heptico, ionograma, creatinina, etc. permitiendo orientar el diagnostico y tratamiento del paciente6.

Marcadores sricos de valor pronstico: Beta-2 microglobulina, actividad timidina quinasa, LDH, en conjunto con CD38 por citometra de flujo6. Niveles de LDH: Niveles elevados se correlacionan con mayor actividad proliferativa celular y lisis celular. La timidina quinasa es una enzima involucrada en la sntesis de ADN, predominante en las clulas en divisin y se correlaciona con la actividad proliferativa. La Beta-2 microglobulina, es una protena de membrana asociada no covalentemente a la cadena ligera de los antigenos de histocompatibilidad HLA de clase I que se eleva en enfermedades linfoproliferativas, principalmente leucemia linfoctica crnica de clulas B, mieloma mltiple y linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin), y sus niveles correlacionan adecuadamente con el estadio de la enfermedad o la masa de clulas malignas3, 16. Presente en la membrana de la mayora de las clulas nucleadas, participa en la funcin de reconocimiento intercelular. Su concentracin es especialmente elevada en la superficie de las clulas linfoides.
18

3.2. Especficos con valor pronstico El anlisis citogentico convencional es til en el diagnstico y la evaluacin pronstica de los pacientes con LLC-B y revela anormalidades cromosmicas. Actualmente se cuenta con otras metodologas que han permitido mejorar la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos citogenticos, como lo es la tcnica de FISH6.

Inmunofenotipo. Fenotipo compatible con LLC, Inmunofenotipo caracterstico: baja densidad de Ig de superficie de tipo IgM o IgD kappa o lambda, antgenos pan B (CD19+, CD20 dbil, CD 21+, CD23+, CD24+) junto al antgeno pan T CD5+. En el ao 1997, como consecuencia de la importancia del fenotipo inmunolgico en el diagnstico de los SLP-B, Matutes y col. elaboraron un sistema de puntuacin basado en la deteccin de cinco antgenos (Ag) de superficie (CD5, CD22, CD23, FMC7 y SIg). Unos aos ms tarde, el mismo grupo modific este sistema de puntuacin con el agregado de CD79b al panel en sustitucin de CD22. Este cambio aument significativamente el potencial para discriminar entre LLC-B y otros SLP-B. Este sistema asigna 1 punto cuando el resultado del marcador es tpico de la LLC y 0 puntos cuando no lo es. La mayor parte de las LLC alcanzan una puntuacin de 3 a 5, mientras que los otros sndromes linfoproliferativos crnicos varan entre 0 y 217. Las clulas LLC co-expresan el antgeno CD5 de las clulas T y de clulas B antgenos de superficie CD19, CD20, y CD23. Los niveles de inmunoglobulina de superficie, CD20, CD79b y son caractersticamente bajos en comparacin con los encontrados en las clulas B normales. Cada clon de las clulas leucemicas se limita a la expresin de cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa o lambda15.

Cifra de leucocitos junto al tiempo de duplicacin linfocitario en sangre en donde aquellos pacientes en los que su nmero absoluto de linfocitos se duplica en menos de un ao generalmente tienen un curso clnico peor que aquellos que
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presentan una acumulacin ms lenta, incluso en estados tempranos de la enfermedad 18.

Anlisis del estado mutacional de la regin variable de la cadena pesada de la Ig (IgVH). Es altamente significativa la diferencia de sobrevida entre los pacientes con la forma mutada del gen versus la forma no mutada: 25 aos vs. 8 aos respectivamente. Los pacientes en estadios tempranos evolucionan a la progresin rpida si presentan la forma no mutada6. Estudios realizados sobre un gran nmero de pacientes con LLC-B han demostrado que un 50-70% de los casos de LLC-B son portadores de mutaciones en IgVH y que la presencia de dichas mutaciones define un subgrupo de pacientes con un curso clnico claramente ms favorable 6, 15 suelen presentar un curso clnico estable, carecen de otros signos de mal pronstico y su pronstico es, por lo general, bueno19,
20

. Los pacientes sin mutaciones de las

IgVH tienen mal pronstico y presentan un curso clnico agresivo y no responden al tratamiento.

Reordenamiento de secuencias especficas del IgVH: la familia VH3.21, se asocian a mal pronstico independientemente de su estado mutacional, presentan una menor supervivencia global, con una mediana de entre 83 y 88 meses21.

La expresin de CD38 en linfocitos leucmicos fue uno de los primeros marcadores que se encontr que se correlacionaba con las mutaciones de IgVH, aunque actualmente son considerados factores pronstico independiente 15. La expresin del antgeno de superficie CD38 en las clulas neoplsicas se relaciona con las mutaciones de IgVH aunque no de forma absoluta y, adems, su expresin puede variar a lo largo del tiempo22.

20

Aquellos pacientes con clulas B con expresin elevada de CD38 tienen una supervivencia global significativamente menor que los pacientes con baja expresin de este marcador.

Determinacin de ZAP-70 por medio de citometra de flujo de la protena de membrana o PCR del RNA puede ser marcador sustituto del estado mutacional, su expresin se correlaciona con la forma no mutada de IgVH23. Su positividad (>20%) se correlaciona con mal pronstico: Sobreviva media de 6-10 aos versus >15 aos. Leucemia de clulas con expresin de ZAP-70 y CD38 se correlaciona con la expresin de genes IgVH no mutada. Sin embargo, la asociacin no es absoluta.

Los telmeros son repeticiones que protegen los extremos de los cromosomas y se acortan en cada divisin celular, por lo que la longitud telomrica sirve como indicador de la historia de proliferacin de una clula. El hallazgo de que las clulas B de la LLC tienen telmeros ms cortos que las clulas B normales controles de la misma edad, no solo sugiere que las clulas leucmicas se dividen, sino que lo hacen de manera ms frecuente que las clulas madre que dan origen a las clulas B normales. A su vez, las clulas leucmicas de los pacientes con peor pronstico clnico (IgVH no-mutado) presentan telmeros de menor longitud que los del grupo de mejor pronstico (IgV H mutado), implicando que la velocidad de entrada al ciclo celular en las clulas B de pacientes no mutados o de sus progenitores es ms rpida que la de pacientes con formas mutadas de LLC24, 25.

La telomerasa es la enzima responsable de restaurar la longitud del telmero. Los niveles de actividad telomerasa en los casos no-mutados es

significativamente mayor que en los mutados, por lo tanto, la actividad telomerasa tambin divide los casos de LLC en subgrupos. En consecuencia, los pacientes con telmeros ms cortos y mayor actividad telomerasa tienen peor
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pronstico clnico24, aunque es necesario an un estudio ms exhaustivo en este campo para confirmar esta afirmacin.

La BCL-6 es una protena que acta como represor transcripcional con un papel importante en el desarrollo de los centros germinales. El estado mutacional de los genes de IgV H y BCL-6 se correlaciona con la progresin de la enfermedad. Aquellos pacientes con mutaciones en BCL-6 e IgVH tienen menor tiempo libre de tratamiento que los pacientes que presentan mutaciones en IgVH pero no en BCL-6 acercando el comportamiento clnico de este grupo al que tienen los pacientes con IgV H no mutado26. El estado mutacional de BCL- 6 aporta una informacin importante que se suma al estado mutacional de los genes IgVH. El estudio de estos dos genes podra predecir cul sera la distribucin de pacientes con mayores posibilidades de progresin, en especial en el grupo de pacientes con mutaciones en IgVH27.

Por ltimo, la expresin de lipoproten lipasa, as como la de determinados microRNA tambin se han correlacionado con el estado mutacional de las IgVH y la expresin de ZAP-7028.

Se recomienda realizar segn caso clnico:

1. Mielograma. No es imprescindible para el diagnstico. Los criterios diagnsticos clsicos incluyen infiltracin linfocitaria mayor al 30%. Tiene valor pronstico (infiltraciones mayores al 80% se correlacionaron con peor evolucin), como control de respuesta al tratamiento, y en ciertos casos para determinar la causa de una citopenia6.

2. Biopsia de mdula sea. De valor pronstico clsico segn el patrn de infiltracin.

22

En el caso de biopsia de mdula, se ha observado diferentes patrones de infiltracin: nodular, intersticial, mixto y difuso. Para la valoracin pronstico es suficiente con la distincin entre infiltracin difusa y no difusa. Permite valorar la respuesta teraputica6.

3. Estudios de imagen Rx de torax. Ecografa abdominal. TAC tracoabdomino plvica. Son de utilidad en caso de esplenomegalia, evidencia de adenopatas profundas intratorcicas o intraabdominales y para determinar el grado de remisin luego del tratamiento, especialmente en caso de compromiso bulky6.

3.2. Diagnstico diferencial

Principales entidades con las que debe establecerse el diagnstico diferencial de la LLC29:

1. Linfocitosis de origen no clonal

Linfocitosis B policlonal persistente asociada al tabaquismo. Esplenomegalia secundaria a paludismo. Infecciones bacterianas (tuberculosis, sfilis). Infecciones vricas (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis, rubola, virus, herpes simple, paludismo y varicela-zoster, adenovirus). Tabaquismo. Tirotoxicosis. Enfermedad de Addison. Otras infecciones como toxoplasma, Bordetella Pertussis, Rickettsias. Estrs constante y excesivo. Shock sptico, fallo cardiaco agudo, ciruga, etc. Medicamentos y frmacos.

23

Enfermedades autoinmunes e inflamacin crnica. Intoxicaciones con ciertas sustancias como plomo, benzoles, etc., alteraciones metablicas (acidosis diabtica o urmica).

2. Linfocitosis de origen clonal

Leucemia prolinfoctica LNH con expresin hemoperifrica (manto, folicular, marginal, difuso de clula grande, etc.) Tricoleucemia Macroglobulinemia de Waldenstrm Leucemia prolinfoctica T Leucemia/linfoma de clula T del adulto Sndrome de Szary Linfoma T perifrico con expresin hemoperifrica

Linfocitosis de origen no clonal

Pacientes que suelen encontrarse con linfocitosis causada por infecciones, como las antes nombradas, generalmente son mucho ms jvenes que los pacientes que padecen LLC. Tambin, en contraste con la linfocitosis reactiva que se produce en respuesta a estas infecciones, la linfocitosis de pacientes con LLC es persistente y monoclonal. Esta ltima caracterstica es importante en la LLC, ya que ayuda a distinguir entre los casos inusuales de linfocitosis persistente policlonal de las clulas B, los cuales, a veces pueden confundirse fcilmente con clulas B de LLC. El anlisis por citometra de flujo de clulas mononucleares en sangre generalmente puede diferenciar entre linfocitosis reactiva, linfocitosis policlonal de clulas B, y linfocitosis monoclonal secundaria a enfermedad linfoproliferativa13. El diagnstico diferencial de los procesos linfoproliferativos B es de vital importancia. Si bien en la mayora de los casos la diferenciacin entre las distintas entidades puede realizarse correctamente basndose en la clnica, morfologa e inmunofenotipo; existen
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algunos casos, especialmente en muestras de sangre perifrica, mdula sea u otros tejidos extra ganglionares, que se presentan como leucemias linfocticas crnicas "atpicas" que son a veces de difcil interpretacin, presentando dificultades para su correcta clasificacin. En estas situaciones resulta de gran utilidad el aporte del estudio gentico/molecular.

Linfocitosis de origen clonal La leucemia prolinfocitica (LPL) es una variante subaguda de leucemia crnica, de origen linfoide B T, caracterizada por la proliferacin desmesurada de prolinfocitos clonales que cursa con linfocitosis extrema (generalmente superior a 100X10 9/L) con abundantes prolinfocitos (>55%) en sangre perifrica y esplenomegalia. Los prolinfocitos son de mayor tamao (10 a 15 micras de dimetro) mientras que las clulas de LLC tienen generalmente el tamao de pequeos linfocitos (7-10 micras de dimetro) 3, 13. Morfologicamente los prolinfocitos en sangre o mdula sea tienen un ncleo redondo o dentado, con nuclolo prominente nico y cromatina ms densa que la de un linfoblasto pero menos densa que la de un linfocito tpico maduro o una clula de LLC-B. El citoplasma es generalmente basofilo tenue y agranular. Por microscopa electrnica de barrido, estos prolinfocitos a menudo tienen ms microvellosidades de superficie que las clulas leucmicas de pacientes con LLC. Pueden afectrar ganglios linfticos, generalmente produciendo un patrn seudonodular de infiltracin que es distinta de la del patrn difuso tpico de LLC. A diferencia de los prolinfocitos que ocacionalmente puede aparecer en la LLC, los prolinfocitos de la LPL poseen Smlg intensa y CD79b positivos (anticuerpo monoclonal especfico) y CD23 negativos. En cerca de 2/3 de los afectados se halla el cromosoma marcador 14q+ (14q32)3. Adems, las clulas neoplsicas en la leucemia prolinfoctica tpicamente tienen una baja expresin de CD5 respecto a la observada en las clulas de LLC13. Existen formas intermedia entre estas dos patologas, LLC/LPL, en la cual el nmero de prolinfocitos en sangre perifrica se encuentra entre el 11 y 54%. En algunos casos el
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diagnstico de este estado intermedio es claro y en otros se asiste a la progresiva aparicin de prolinfocitos en un paciente previamente diagnosticado de LLC clsica3. La tricoleucemia, puede prestar confusin especialmente en su forma variante, en la que el nmero de leucocitos es alta y los linfocitos tienen morfologa intermedia entre los prolinfocitos y los tricoleucocitos3. En esta forma el ncleo es ovalado y posee una cromatina ms densa que la del tricoleucocito y un nuclolo prominente similar al del prolinfocito; por el contrario, el citoplasma es abundante con vellosidades similares al del tricoleucocito con un grado mayor de basofilia. El diagnstico diferencial de la variante de tricoleucemia se plantea con la forma tpica, la leucemia prolinfoctica y el linfoma esplnico de clulas vellosas. La morfologa y marcadores inmunolgicos son esenciales para distinguir entre la tricoleucemia y su variante ya que la histologa del bazo y mdula sea son similares en ambos procesos. La morfologa e histologa del bazo y mdula sea permiten el diagnstico diferencial entre la variante de tricoleucemia y el linfoma esplnico de clulas vellosas o la leucemia prolinfoctica (anexo I, imagen 11). Las clulas neoplsicas B en la tricoleucemia son ms grandes que las clulas de LLC y tienen citoplasma ms abundante, a menudo con finas proyecciones filamentosas "peludas", de 10-18 micras de dimetro con ncleo excntrico (anexo I, imagen 12)3, 13. Las clulas de tricoleucemia son fuertemente positivas para la Smlg y es de origen B as que expresa los marcadores pan-B de forma normal. Tambin expresa CD25, CD11c y CD103+ (este ltimo, casi exclusivo de esta entidad). Las formas variantes suelen ser CD25 y CD103 negativas. No expresa CD5 ni CD23 (tpicos de LLC). El anlisis de mdula sea resulta generalmente improductivo debido a las fibras de reticulina3. En esta patologa se presenta pancitopenia como hallazgo de laboratorio debido a la hipopruduccin de mdula sea y secuestro esplnico3. El diagnstico diferencial con los linfomas foliculares leucemizados suele ser sencillos debido a la presencia en estos de clulas centrofoliculares, con el ncleo habitualmente hendido, fuerte positividad de la Smlg, negatividad del CD5 y ocasionalmente positividad para el CD10 y CD22. En el 80% de los casos se halla la t (14; 18)3.
26

Linfomas

Los linfomas pueden tener clulas neoplsicas circulantes, a veces produciendo una linfocitosis sangre que pueden confundirse con LLC.

Linfoma esplnico de clulas vellosas (linfoma de la zona marginal del bazo, LEZM) es un desorden linfoproliferativo primario del bazo, el cual se caracteriza por un infiltrado nodular en la pulpa blanca que tambin se puede extender en la pulpa roja. Dentro de la pulpa blanca, el infiltrado tiene una morfologa bifsica que comprende una zona interior de linfocitos pequeos y un perifrico (marginal) de la zona de grandes clulas linfoides13. En la mayora de los casos afecta a pacientes de mayor edad y son considerados como linfomas de clulas B extranodales indolentes30. Esta patologa posee como llamativo la

esplenomegalia, moderada leucocitosis con linfocitos B monoclonales, los cuales son similares a los de la tricoleucemia (atpicos linfocitos vellosos pero de prolongaciones ms cortas, basofilia intensa y de mayor tamao que los linfocitos de la LLC e inmunofenotipo CD103 negativo o debilmente positivo) con una expresin dbil o negativa de CD5 y moderada de CD79b a diferencia de LLC, fenotipo maduro de clulas B y expresan IgM e IgD, pero por lo general carecen de la expresin de CD23, CD43, CD10, Bcl-6, y la ciclina D1(protena involucrada en la regulacin del ciclo celular durante la transicin de fase G1 a S)3, 13. En esta patologa se presenta anemia y trombopenia leve en el 20-30% de los casos como hallazgo de laboratorio debido a hiperesplenismo 3.

Linfoma a linfoctico pequeo de bajo grado, linfomas linfocticos pequeos de clulas B est estrechamente relacionado con LLC de clulas B en su biologa y caractersticas clnicas. Estos linfomas pueden leucemizarse en el 60% de los casos3. Las clulas neoplsicas en el linfoma linfoctico pequeo son morfolgicamente similares a las clulas leucmicas en la LLC pero con mayor citoplasma que estas. Por otra parte, la histologa de los ganglios linfticos
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afectados en el linfoma linfoctico pequeo y en LLC son indistinguibles. Finalmente, las clulas B neoplsicas en ambas enfermedades expresan muchos antgenos de superficie iguales, incluyendo CD5. Por estas razones, la distincin entre estas enfermedades es principalmente clnica, en donde la LLC est asociada con una linfocitosis sangre mayor a 5000 / mm3 (5 x 109 / L) y afeccin de sangre perifrica y mdula osea, mientras que el linfoma linfoctico pequeo est asociado principalmente a ganglios linfticos. Tambin, aunque los pacientes con LLC siempre tienen linfocitosis mdular, la mdula en el linfoma linfoctico pequeo no debera verse afectada. Cuando la mdula est implicada, el patrn en el linfoma linfoctico de clulas pequeas tpicamente es nodular 13.

Linfoma de clulas del manto leucemizado es considerado una enfermedad derivada de linfocitos B pregerminales31. Puede resultar de mayor complejidad la diferenciacin con la LLC ya que en l los linfocitos son CD5+, al igual que en la LLC. Sin embargo, suelen ser CD23- en contraste con clulas B de LLC y presentar alteracin cromosmica caracterstica, t(11;14) (q13;q32),

translocaciones que afectan a BCL-1 y al complejo de genes de cadena pesadas de inmunoglobulinas, dando como resultado la sobreexpresin de ciclina D113, 32. EL linfoma de clulas del manto tiende a expresar mayores niveles de CD79a y CD79b que las clulas de LLC, Sig intenso y FMC7 positivo3. La histologa de ganglios linfticos de este linfoma se caracteriza por una expansin del rea del manto por clulas B monoclonales que rodean centros germinativos reactivos 13. Presenta afeccin de mdula sea y sangre perifrica en el 30% de los casos, es en estos donde se debe especialmente diferenciar de la LLC3. Los linfomas linfoplasmocitoides son proliferacin neoplasica de linfocitos pequeos, clulas linfoplasmocitoides y clulas plasmticas que afectan a mdula sea, bazo y ganglios linfticos. Puede observarse una moderada leucocitosis con clulas linfoplasmocitarias33. Con respecto al inmunofenotipo de este tipo de linfoma cabe destacar ausencia de CD5 y FMC7 y CD25 positivos junto con Ig citoplasmticas3.
28

Este tipo de linfoma se asocia directamente con la macroglobulinemia de Waldenstrm (MW), trastorno proliferativo linfoplasmocitario maligno crnico, infrecuente, caracterizado por infiltracin de mdula sea y produccin monoclonal de IgM en suero33. La definicin de MW y su relacin con este linfoma tambin han sido problemticos. La clasificacin de 2008 adopt el enfoque del Segundo Encuentro Internacional de MW, que define MW como la presencia de una gammapata monoclonal IgM de cualquier concentracin asociada con compromiso de la mdula sea por el linfoma linfoplasmocitoide. Por lo tanto el linfoma linfoplasmocitoide y MW no son sinnimos, con MW ahora se define como un subconjunto de este. La presencia de una paraprotena IgM en ausencia de un linfoma linfoplasmocitoide ya no se considera MW 34. En el 50% de los casos se presenta t(9,14), cuya alteracin no se encuentra en la MW 3.

Deber tambin tenerse en cuenta para establecer diagnsticos diferenciales los sndromes linfoproliferativos de origen celular T (leucemia prolinfoctica, sndrome de szary, leucemia/linfoma T del adulto) as como tambin, leucemia de linfocitos grandes granulares3.

3.3. Clasificacin de la LLC-B segn sistema de Rai y de Binet

Los pacientes con LLC-B siguen cursos clnicos heterogneos. Algunos sobreviven durante perodos prolongados sin necesidad definitiva tratamiento, mientras que otros mueren rpidamente a pesar de tratamiento agresivo. Los sistema de Rai y de Binet, son mtodos simples que permite clasificar la LLC-B en diferentes estadios para una mejor interpretacin e indicar pronsticos. A pesar de su importancia, no dejan de tener limitaciones, por ejemplo, predice en forma imperfecta la evolucin del paciente individual, en especial en estadios tempranos de la enfermedad. Se destacan como limitaciones tambin de ambos sistemas, el no distinguir anemia por hemlisis o infiltracin medular, un valor nico de Hb diferente segn Rai o Binet, sin

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diferencias segn el sexo. Por ltimo, los estadios clnicos no anticipan la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, en la LLC es necesario complementar con factores pronsticos tiles para los diferentes subgrupos clnicos, resultando muy tiles para el manejo del paciente
16 18,

Ambos sistemas de clasificacin de Rai y el de Binet se basan en el nmero de reas linfoides afectadas (adenopatas uni y bi laterales) en las siguientes zonas: 1) cervicales; 2) axilares; 3) inguinales; 4) bazo; 5) hgado), valoradas clnicamente, y la existencia o no de anemia y trombocitopenia (Tabla 2).

Tabla 2. Criterio de clasificacin para los estadios de Binet y Rai . El Internacional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia recomend integrar ambos sistemas (A (0), A (I), A (II), B (I), B (II) y C (III), C (IV)), dando como resultado: Riesgo bajo A (0), Riesgo intermedio A (I) A (II) B (I) B (II), Riesgo alto C (III) C (IV) .
5

30

4. Conclusin

A lo largo de este trabajo monogrfico se evidencia que una correcta clasificacin y minuciosos estudios enfocados especialmente en el diagnstico y pronstico de la LLC son necesarios con el fin de dilucidar la evolucin clnica y planificar correctamente el tratamiento. Con este objetivo, distintas lneas de investigacin en el mbito de esta patologa, muchas de estas consultadas para este trabajo, estn prestando real atencin a la cintica de las clulas LLC-B, como as tambin a la bsqueda de nuevas tcnicas de deteccin de las distintas alteraciones que la caracterizan y marcadores pronsticos representativos para poder abarcar el amplio espectro de pacientes que padecen esta enfermedad heterognea cuya evolucin clnico-hematolgica varia ampliamente dentro de la poblacin afectada. He logrado concluir, luego de una profunda bsqueda bibliogrfica y anlisis exhaustivo de esta, que hoy existe basta informacin acerca de las caractersticas biolgicas, genticas y clnicas de la LLC, lo cual ha permitido un notorio avance en el conocimiento esta patologa, especialmente en el rea de diagnstico que, como bioqumicos, nos compete. Se cuenta con tcnicas cada vez ms sensibles y exactas, como por ejemplo la introduccin de la citogentica molecular, particularmente la tcnica de FISH, que ha permitido precisar las alteraciones cromosmicas existentes. El trabajo interdisciplinario dentro del mbito de la salud nos permite brindar resultados certeros, individualizados, con avance hacia tratamientos altamente selectivos y con el fin de prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Si tenemos en consideracin el rpido progreso dentro de las ciencias mdicas, podemos predecir que el continuo perfeccionamiento de los procedimientos

diagnsticos es inminente y que se podrn seleccionar factores pronsticos de mayor impacto, lo cual contribuir a la aplicacin de los esquemas teraputicos ms apropiados. Mientras tanto, el uso juicioso de los factores pronsticos clsicos continuar siendo un soporte indispensable al alcance del personal de salud para el manejo convencional de la LLC.

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5. Bibliografa

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32) Tsujumoto, Y. et al. Clustering of breakpoints on chromosome 11 in human B-cell neoplasma wiyh the t(11;14) chromosome traslocation. Nature 315, 340-343 (1985) 33) Franco Roman 1, Jos Cuadra 2, Fernando Atencia 3, Carlos Canelo 2. Macroglobulinemia de Waldenstrn: comunicacin de un caso Waldenstrms macroglobulinemia: report of a case. An Fac med. 2008;69(2):112-6. 34) Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood. 2011; 117: 5019-32.

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Anexo I Imgenes extradas de: 1. American Society of Hematology image bank http://imagebank.hematology.org/AdvancedSearchResults.aspx 2. Rozman C, Montserrat E. Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1995; 333:1052-1057 [Erratum, N Engl J Med 1995;333:1515.]

Imagen 1. Frotis de sangre perifrica de un paciente con CLL se muestra linfocitos pequeos y prolinfocitos varios.

Imagen 2. Prolinfocito con dos nucleolos prominentes (claros) en la sangre perifrica de un paciente con la variante prolinfoctica de leucemia linfoctica crnica (CLL).

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Imagen 3. Sangre perifrica: Los linfocitos son principalmente pequeos con ncleos redondos, cromatina condensada y escaso citoplasma. Prolinfocitos de cromatina dispersa finamente y nucleolos centrales (flechas).

Imagen 4. Sangre perifrica: prolinfocitos (flechas) y un linfocito pequeo. Los prolinfocitos tienen abundante citoplasma y nuclolo grandes.

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Imagen 5. Sangre perifrica: Linfocitos de LLC y sombras de Gmprecht.

Imagen 6. Sangre perifrica: linfocito de LLC junto con un prolinfocito.

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Imagen 7. Biopsia de mdula sea mostr un patrn de infiltracin difuso con megacariocitos dispersas

Imagen 8. Ndulos discretos (flechas) de pequeas clulas linfoides en la biopsia.

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Imagen 9. Una visin de alta resolucin de la imagen anterior.

Imagen 10.

Biopsia: muestra de mdula sea de LLC en un estadio temprano (A) y

Tardo (B) (hematoxilina y eosina).En el panel A, hay infiltracin intersticial por linfocitos, evitando otros precursores hematopoyticos y clulas grasas. En el Panel B, hay sustitucin difusa de todos los componentes de mdula por los linfocitos neoplsicos14.

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Imagen 11. Varieante de tricoleucemia: nucleolo prominente y citoplasma con vellosidades con un grado de basofilia superior al de un tricoleucocito tpico.

Imagen 12. Tricoleucemia. Sangre perifrica. Dos clulas con citoplasma abundante, claro y vellosidades.

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Anexo II
Casos clnicos extrados de http://www.linfoma.roche.es/CasosClinicos14.pdf

CASO CLNICO N 1

Paciente mujer de 58 aos, referida a nuestras consultas en Mayo de 1995 desde el centro de salud de zona para estudio de una linfocitosis absoluta detectada en control. Antecedentes: hipertensin arterial. La paciente no refera ninguna sintomatologa. Exploracin fsica: ausencia de adenopatas palpables, masas o megalias.

Exploraciones complementarias: Hemograma: leucocitos 21.200/mm3 (linfocitos 12.700/mm3), Hb 14,6 g/dL, plaquetas 185.000/mm3. VSG 6 mm/h. Inmunofenotipo linfocitario: CD5+/CD19+ 83%, CD23 0%, CD19/kappa 63% IFD, FCM7 0%, CD19+/CD38+ 60%. Bioqumica: creatinina 1.1 meq/L, Na 135 meq/L, K 3,8 meq/L, LDH 350 (N< 480 UI/L), 2microglobulina: 2,3 mg/L. Test de coombs directo e indirecto: negativos. Mielograma: infiltracin por un 43% de linfocitos de pequeo tamao, cromatina madura en acmulos, y escaso citoplasma. Biopsia medular: infiltracin intersticial por linfocitos de pequeo tamao y cromatina madura. Citogentica de sangre perifrica (FISH): presencia de delecin 11q13 en el 60% de las clulas. Estado mutacional de la regin variable del gen IgVH: ausencia de mutaciones. TAC toracobdominal: presencia de adenopatas retroperitoneales de 1,5 cm.

Diagnstico Leucemia Linftica Crnica estadio A 0.

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CASO CLNICO N2

Varn de 54 aos de edad.

Antecedentes: fumador de 40 cigarrillos, intervenido de apendicitis y de fractura de radio y cbito, clicos nefrticos de repeticin (el ltimo haca 7 aos), neumona extrahospitalaria en mayo de 2002, que requiri ingreso hospitalario. En julio de 2002, a raz de estudio por leucolinfocitosis, se diagnostica de leucemia linftica crnica de clula B, lambda (LLC-B-Lambda). El paciente no presentaba sintomatologa de tipo B ni crecimiento adenoptico perifrico, se encontraba asintomtico y presentaba una exploracin fsica dentro de la normalidad.

Exploraciones complementarias: Hemograma: Hb 15,2 g/dl; leucocitos 126.600 /mm3 (linfocitos 88.000/mm3), plaquetas 145.000 /mm3 Test Coombs Directo: negativo Bioqumica completa: (glucosa, creatinina, proteinas totales, albmina, calcio total, fsforo, cido rico, GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total, bilirrubina directa, Na, K): normal, LDH 750 UI/l, beta-2- microglobulina: 2,61 mg/dl (0,7-1,8 mg/dl), Proteina-Creactiva: < 3,41 mg/l (< 5,0 mg/l) Proteinograma: normal Cuantificacin de inmunoglobulinas: IgG 651 mg/dl; IgA 90 mg/dl; IgM 25 mg/dl. Serologas virales (VHB, VHC, HIV): negativas. Citometra de Flujo (CMF) en sangre perifrica (Sp): 91% de linfocitos B dentro de los cuales el 80% expresa en siguiente inmunofenotipo CD19+, CD22+, CD5+, CD23+, CD79b+, FMC7-, CD10 y CD25-, compatible con LLC-B-Lambda. Aspirado de mdula sea: infiltrada por proceso linfoproliferativo de bajo grado (80% de la celularidad nucleada son linfocitos de pequeo tamao y aspecto maduro. Biopsia de mdula sea: infiltracin intersticial por linfocitos de pequeo tamao, LLC.

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FISH en MO: se detecta trisoma del cromosoma 12 en el 55% de las clulas analizadas siendo negativa la muestra para delecin de p53 (17p13), para la delecin 13q14 y para reordenamiento del bcl1/IgH. TAC Crvico-torcico-abdomino-plvico: adenopatas axilares, mediastnicas

mltiples a nivel prevascular, pretraqueales, ventana aortopulmonar, precarinales e hiliares, adenopatias aortoilacas e inguinales, esplenomegala leve homognea.

Diagnstico: LLC-B-lambda en estadio B (Binet), II de Rai e hipogammaglobulinemia

CASO CLNICO N 3

Paciente varn, diagnosticado en abril de 2005, a los 48 aos de edad de LLC-B.

Antecedentes personales: cardiopata isqumica con varias crisis de ngor inestables e implantacin de Stem con estenosis del mismo que requiri una sustitucin.

Exploraciones complementarias: Hemograma: Hb 15,5 g/dl, Hto 47,3%; Leucocitos 12.300/mm3 (N 16,8%, L 77,8%), plaquetas 105.000/mm3. Morfologa: linfocitosis a expensas de linfocitos maduros. Bioqumica: LDH 295 UI/l, 2-microglobulina 2,64 mg/l; IgG 401mg/dl, IgM 5 mg/dl; IgA 28 mg/dl. Serologa: VIH negativo, VHB inmune, VHC negativo, VHA negativo, CMV IgM negativo. Aspirado de mdula sea: linfocitos 55%. Inmunofenotipo linfocitario: LLC-B tpica. Estudio inmunofenotpico: ZAP-70 55% Cariotipo: 46 XY, del13q34 negativo, CEP12 negativo, ATM negativo, p53 negativo, del13q14 positivo (20%). TAC total-body: adenopatas aisladas de 1 cm de dimetro retrocava.

Diagnostico: LLC-B estadio 0 de Rai y A de Binnet con marcadores de alto riesgo.

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