FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

RINITIS ALERGICA
DOCENTE: BIOLOGA LOURDEZ A. VILLA MARIN

ESTUDIANTE: BEATRIZ MAQUERA MAMANI

CURSO:

BIOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR

AREQUIPA - PERU 22 DE SEPTIEMBRE DEL 2012

INDICE PROGRAMATIVO 1.-Introduccion..01 2.-Definicion y clasificacin de rinitis alrgica. A) Rinitis inflamatorias: a.- Rinitis alrgicas. b.- Rinitis infecciosas. c.- Rinitis eucinofilica no alrgica. d.- Polipos nasales. e.- Rinitis granulomatosa f.- Rinitis atrofia primaria. g.- Mastositosis nasal. B) Rinitis no inflamatorias a.- Rinitis colinrgica o idipatica b.- Rinitis medicamentosa. c.- Rinitis hormonal. C) rinitis de causa anatmica. D) Otras. 3.-Fisiopatologa Fases de sensibilizacin. Re-exposicin en la rinitis. 4.-Desencadenantes 4-1 Neumoalergenos 4.2 Contaminantes 4.3 Medicamentos 5-Diagnostico 6-Manejo teraputico A. Evitar alrgenos:

B. Tratamiento farmacolgico B.1 Antihistamnicos orales. B.2 Antihistamnicos tpicos. B.3 Glucocorticoides intranasales. B.4 Glucocorticoides orales / IM. B.5 Antileucotrienos. B.6 Descongestionantes. B.7 Anticolinergicos. 7-Atencin especializada.

INTRODUCION 1-GENERALIDADES: La rinitis alrgica supone un problema de salud, es una enfermedad muy comn en todo el mundo, que afecta al menos del 10 al 30% de la poblacin, y su prevalencia est aumentando. La rinitis alrgica es un tipo de rinitis iniciada por una hipersencilibilidad mediante por IGE que se desencadena tras la exposicin a un alrgeno o sustancias irritantes. La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional o perenne. Los principales sntomas de la rinitis alrgica estacional son prurito, irritacin nasal, estornudos y rinorrea asociada a menudo con congestin nasal, pudindose presentar acompaado con picor en la garganta , ojos, y odos y edema alrededor de los ojos. Los alrgenos relacionados con el tipo estacional suelen ser plenes o esporas de hongos. Los alrgenos del interior de la casa suelen estar implicados con el tipo perenne, siendo los mas importantes caros o mohos) presentes en el polvo domestico= y epitelios animales)pelos y escamas drmicas). Alrededor de 20% de los casos son acompaados por sntomas de asma. Es un problema de salud frecuente que lo padece entre el 10-20% de la poblacin. Afecta a la calidad de vida del paciente afecta al rendimiento escolar y la productividad laboral. El asma y la rinitis son morbilidades asociadas en un 20% de los pacientes, lo que implica el concepto de una va respiratoria, una enfermedad". Los nuevos descubrimientos sobre los mecanismos de la inflamacin alrgica de las vas respiratorias han facilitado la aparicin de mejores estrategias teraputicas. Tambin se han estudiado y validado nuevos mtodos de administracin, dosificacin y recomendaciones teraputicas basadas en las evidencias cientficas. 2- Descripcin: Las manifestaciones clnicas que caracterizan a las rinitis son la obstruccin nasal que dificulta la respiracin, eliminacin de una secrecin acuosa por la nariz, mltiples estornudos y picazn de la nariz. La obstruccin de la nariz puede afectar simultneamente a ambos lados o alternarse afectando primero a un lado y luego al otro. En algunos casos. Las personas no perciben esta obstruccin ya que se han acostumbrado a ella y a respirar por la boca. La eliminacin de la secrecin de tipo acuosa por la nariz no siempre puede ser observada ya que es eliminada hacia atrs produciendo una tos muy

molesta, principalmente por la noche al acostarse y hasta dolor o molestias abdominales por deglutir las secreciones. La picazn de la nariz, muy molesta, lleva al continuo rascado con las manos elevando la punta de la nariz produciendo el denominado "saludo alrgico". Esta molestia se extiende hacia los odos, paladar y faringe produciendo un ruido muy particular buscando aliviarla. Tambin pueden aparecer molestias en los ojos, con lagrimeo, picazn e hinchazn.

Definicion La rinitis alrgica se produce como consecuencia de la exposicin de la mucosa nasal a partculas alergnicas inhalables, en pacientes previamente sensibilizados. Los alergenos se unen a molculas especficas de IgE que sensibilizan a los mastocitos y desencadenan su degranulacin. De este modo, se pone en marcha una reaccin de hipersensibilidad inmediata con liberacin de mediadores inflamatorios que causan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y secreccin nasal. Los sntomas caractersticos de las rinitis alrgicas son los estornudos en salvas (generalemente ms de 5), la obstruccin nasal, la rinorrea mucosa y/o acuosa y el prurito nasal. Estos sntomas tpicos no suelen presentarse antes de los cuatro aos de edad. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes, siendo la incidencia en este grupo de hasta el 15%, disminuyendo segn aumenta la edad. No obstante, pueden aparecer por primera vez en edades medias o avanzadas

de la vida. Una vez que han aparecido tienden a persistir, y es raro que remitan espontneamente sin tratamiento especfico. En el estudio ARIA se propone un cambio importante en la subdivisin de la rinitis alrgica y en lugar de estacional y perenne, se dividen en intermitentes y persistentes segn el nmero de das en el que los sntomas estn presentes: "Intermitente" significa que los sntomas se presentan menos de 4 das a la semana o durante menos de 4 semanas; "Persistente" significa que los sntomas estn presentes ms de 4 das a la semana y durante ms de 4 semanas. En base a la intensidad de la rinitis alrgica se clasificaron en leve y moderada-grave (tabla III). La rinitis alrgica es leve cuando no origina trastornos del sueo, no hay deterioro en la realizacin de las actividades diarias, no impide la asistencia al trabajo y los sntomas no son molestos. En cambio, la rinitis alrgica es moderada-grave si origina trastornos del sueo, impide la realizacin de las actividades diarias, impide la asistencia al trabajo o cuando los sntomas son molestos. En este captulo, mantenemos los trminos "estacional" y "perenne" para mejor comprensin de todo el texto. La rinitis alrgica estacional o polinosis tiene lugar por la exposicin a plenes que sensibilizan al individuo alrgico. Es la enfermedad alrgica ms frecuente y responsable

del 57% de las rinitis alrgicas en el estudio Alergolgica. Sus sntomas ocurren peridicamente cada ao, durante la primavera y el verano e incluso el otoo, coincidiendo con la polinizacin de plantas anemfilas. Las plantas que causan con mayor frecuencia este tipo de rinitis en Espaa, son las gramneas seguida por el olivo y la parietaria. Los sntomas tpicos de la rinitis polnica son similares a los de otras rinitis: estornudos en salvas, rinorrea acuosa, congestin y prurito nasal. Son frecuentes los sntomas conjuntivales, con prurito y lagrimeo. Tambin son tpicos el prurito tico, del velo del paladar y de la piel del mentn. Algunos pacientes refieren sntomas sistmicos, can 137 TABLA II. Clasificacin de la rinitis (ARIA). Infecciosa: Vrica Bacteriana Otros agentes infecciosos Alrgica: intermitente persistente Ocupacional (alrgica y no alrgica): intermitente persistente

Inducida por frmacos: Aspirina Otras medicaciones Hormonal Otras causas: NARES sustancias irritantes alimentos origen emocional atrfica reflujo gastroesofgico Idioptica TABLA III. Clasificacin de la rinitis alrgica (ARIA) 1. "Intermitente" significa que los sntomas estn presentes: - Menos de 4 das a la semana, - o durante menos de 4 semanas. 2. "Persistente" significa que los sntomas estn presentes: - Ms de 4 das a la semana - y durante ms de 4 semanas 3. "Leve" significa que no estn presentes ninguna de las circunstancias siguientes: - Trastornos del sueo - Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas - Impedimento de la asistencia

a la escuela y/o al trabajo - Sntomas molestos. 4. "Moderada-grave" significa que estn presentes una o ms de las circunstancias siguientes: - Trastornos del sueo - Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas - Impedimento de la asistencia a la escuela y/o al trabajo - Sntomas molestossancio, malestar, depresin, irritabilidad y anorexia. Estos sntomas empeoran los das ventosos y con las salidas al campo, tambin empeoran con la exposicin a irritantes como los humos y los olores fuertes. Las esporas de hongos tambin sufren variaciones estacionales en su nmero, que disminuye durante los meses de invierno, y es lo suficientemente alto durante el verano y el otoo como para causar sntomas. Son responsables del 4% de las rinitis alrgicas. El tamao de las esporas de hongos es ms pequeo que el de los plenes, y oscilan entre 2-5 m y 10-100 m, respectivamente. El mayor tamao de los plenes favorece su retencin en la mucosa nasal, al contrario que ocurre con las esporas de hongos, que pueden penetrar hasta el rbol bronquial y

muy posiblemente, sta sea la causa por la que ocasionan con ms frecuencia asma bronquial que los plenes. En la rinitis alrgica perenne, los sntomas nasales son intermitentes o continuos, sin estacionalidad, y en general, menos severos que los de la rinitis alrgica estacional. Los sntomas oculares son menos frecuentes, el prurito nasal es ms leve y no suele haber prurito tico ni palatino. Los alergenos de interior como los caros del polvo de las casas y los epitelios de animales domsticos, son los neumoalergenos que con ms frecuencia causan rinitis alrgica perenne. Los caros son responsables de la sintomatologa en el 50% de los pacientes con rinitis alrgica y los epitelios de animales domsticos en el 13%. Conviene puntualizar que la rinitis alrgica estacional puede causar sntomas perennes en los trpicos, y que aumentos estacionales de los sntomas pueden observarse en las zonas templadas en las rinitis alrgicas perennes por sensibilizacin a los caros. La rinitis ocupacional est causada por la sensibilizacin a partculas inhalables presentes en el lugar de trabajo. Pueden estar asociadas o no a la presencia de asma bronquial. Cada da aumenta el nmero de sustancias descritas, implicadas en la patognesis de la rinitis y el asma ocupacional.

En el estudio Alergolgica, afectaba al 1% de los pacientes con rinitis.

C omo ya se ha comentado previamente, la rinitis alrgica ha sido definida clnicamente por la Iniciativa de la Rinitis Alrgica y su Impacto sobre el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) como un trastorno sintomtico de la nariz que se produce por la exposicin a alrgenos y la inflamacin mediada por IgE de las membranas nasales. La rinitis alrgica tradicionalmente se divida en: 1) Estacional, cuando los sntomas de manera tpica ocurren slo en ciertas pocas del ao. 2) Rinitis perenne, con sntomas a lo largo de todo el ao. 3) Rinitis ocupacional. Un consenso de expertos en colaboracin con la OMS ha sugerido una nueva clasificacin segn la duracin de los sntomas en intermitente o persistente y, segn la gravedad de los mismos y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, en leve o moderada-grave (Figura 1). Son escasos en la actualidad los ensayos clnicos publicados en los que se haya utilizado esta clasificacin, aunque s se han publicado revisiones en las que se intentan agrupar a posteriori los resultados. Por ello, es preciso tener en cuenta que la mayora de los estudios a los que se hace referencia estn hechos segn la clasificacin de rinitis estacional o perenne.

Fisiopatologa E

ntre las clulas involucradas en la inflamacin de la rinitis alrgica destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinfilos. Los alrgenos durante la fase de sensibilizacin son procesados por las clulas presentadoras de antgenos (CPA) e inducen a los linfocitos Th2 a producir una serie de citocinas que estimulan la sntesis de IgE especfica, la cual se fija a los receptores especficos de los mastocitos (Figura 2). Cuando el paciente se vuelve a poner en contacto con el alrgeno, se produce el puenteo antignico de molculas contiguas de IgE fijadas en la superficie de los mastocitos, la degranulacin de los mismos, y la liberacin de mediadores responsables de las fases inmediata y tarda de la respuesta alrgica (Figura 2). La hiperreactividad nasal no especfica es una caracterstica importante de la rinitis alrgica. Se define como respuesta nasal incrementada a estmulos habituales que provoca estornudos, congestin nasal y/o secrecin.

Desencadenantes A) NEUMOALRGENOS Los alrgenos areos son los ms frecuentemente involucrados en la rinitis alrgica. Los alrgenos presentes en el hogar son principalmente caros, animales domsticos (gato, perro, etc.), insectos (cucarachas, etc.) o derivados de origen vegetal (ficus, etc.). Entre los alrgenos exteriores comunes se incluyen plenes (gramneas, parietaria, olivo, etc.) y mohos (Alternaria, Cladosporium, etc.).

 Alrgenos ocupacionales. Descritos en determinadas profesiones como panaderos, carpinteros, veterinarios, trabajadores de laboratorios de investigacin, especialmente los que estn en contacto con pequeos animales de experimentacin, pintores, etc. Entre los que merece especial importancia est el ltex entre determinadas poblaciones de riesgo como los profesionales sanitarios, etc. Frecuentemente la rinitis precede a la aparicin del asma ocupacional. B) CONTAMINANTES Los datos epidemiolgicos sugieren que los agentes contaminantes exacerban la rinitis. La contaminacin del aire en ambientes cerrados es de gran importancia dado que los individuos de los pases industrializados pasan alrededor del 80% de su tiempo en lugares cerrados. La contaminacin interior incluye alrgenos domsticos y gases contaminantes interiores, entre los cuales destaca el tabaco. En muchos pases, la contaminacin urbana es principalmente de origen automovilstico y entre los principales contaminantes atmosfricos oxidantes se incluyen el ozono, el xido ntrico y el dixido de azufre. Es posible que estos contaminantes estn implicados en el agravamiento de los sntomas nasales en pacientes con rinitis alrgica o en sujetos no alrgicos. Adems, el humo de los tubos de escape de motores diesel puede aumentar la formacin de IgE y la inflamacin alrgica. C) MEDICAMENTOS Especial mencin requieren la Aspirina y otros frmacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la sntesis de prostaglandinas. Comorbilidad A) ASMA Los estudios epidemiolgicos han demostrado con claridad que la rinitis y el asma coexisten frecuentemente (3,4). La mayora de los pacientes con asma

tiene rinitis, la cual se presenta en ms del 75% de los pacientes con asma alrgica (extrnseca) y en ms del 80% de aquellos con asma no alrgica (intrnseca) (5). Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente slo refiere los sntomas que ms le preocupan y/o le son molestos, que en la mayora de los casos son las manifestaciones bronquiales. En este sentido, Gaga et al (6) constataron la presencia de inflamacin nasal en un grupo de pacientes asmticos que negaban la presencia de sntomas de rinitis. Es decir, aunque estos pacientes se consideren libres de sntomas, casi siempre se demuestra presencia de afectacin nasal. La prevalencia de asma en pacientes con rinitis vara entre un 15 y un 40%. Destaca el hecho de que en aquellos con rinitis estacional el asma se presenta en el 10 al 15% de los casos, mientras que en aquellos con rinitis grave persistente se presenta en un 25 a un 40% (7). Adems, la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del asma. En varios estudios se ha sealado que la rinitis alrgica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. En los nios, su presencia se ha asociado de forma independiente con el doble de riesgo de sufrir asma a la edad de 11 aos (8). En los individuos jvenes y en los adultos los estudios han mostrado resultados similares en pacientes seguidos a largo plazo (9,10), y cabe destacar que el asma se ha encontrado asociada tanto a rinitis alrgica como no alrgica, lo cual indica que la interrelacin entre ambas enfermedades ocurre independientemente de la presencia o no de atopia. La edad de inicio de la atopia puede ser un factor muy influyente en el desarrollo de asma y/o rinitis. En un estudio australiano (11), el desarrollo de atopia a temprana edad (antes de los 6 aos de vida) fue un importante factor predictor para el desarrollo de asma en la infancia tarda, mientras que la atopia adquirida durante la vida adulta slo se asoci de forma

importante con el desarrollo de rinitis. A pesar de que la frecuencia de asma y rinitis es diferente entre los pases subdesarrollados e industrializados, la frecuencia con que se presentan las dos enfermedades es similar (12). B) OTRAS Estas incluyen sinusitis y conjuntivitis. Se sabe menos de la asociacin entre rinitis alrgica, poliposis nasal y otitis media. Diagnostico L a historia clnica es esencial para diagnosticar con eficacia la rinitis, evaluar su gravedad, y la mejor respuesta posible ante el tratamiento. En el caso de la rinitis alrgica, el prick test (Figura 3) con los neumoalrgenos sospechosos por la anamnesis suele resolver el problema de identificar el alrgeno en la mayora de los casos, siempre y cuando los resultados sean congruentes con la historia clnica. Como su realizacin e interpretacin son muy complejas, se recomienda que sean llevadas a cabo por profesionales sanitarios cualificados (alerglogos). En determinadas ocasiones ser necesaria la cuantificacin de IgE especfica mediante tcnicas in vitro y menos frecuentemente tendremos que recurrir a las provocaciones nasales con el alrgeno sospechoso, y pueden ser tiles sobre todo en el diagnstico de la rinitis ocupacional. En pacientes con rinitis alrgica leve intermitente, una exploracin nasal es

suficiente. En los pacientes con rinitis alrgica persistente es conveniente una exploracin nasal ms completa. La rinoscopia anterior, usando un rinoscopio y un espejo, proporciona informacin limitada. La endoscopia nasal es ms til. En determinados pacientes nos ser de utilidad la realizacin de una citologa de exudado nasal en busca de eosinfilos, que suelen estar aumentados en la rinitis alrgica, aunque tambin existe una entidad (NARES Sndrome) en la que se objetiva eosinofilia sin que podamos objetivar un alrgeno responsable de la clnica del paciente. Los estudios radiolgicos habitualmente no son necesarios. Para la evaluacin de la rinitis es til tener presente el algoritmo propuesto por Lund y cols (13) (Figura 4). Manejo teraputico E n los ltimos aos se han producido importantes mejoras en el manejo teraputico de la rinitis alrgica (Figura 5) y en la actualidad se sustenta en 4 pilares (Figura 6): A) EVITACIN DEL ALRGENO La mayora de estudios sobre evitacin del alrgeno se han ocupado de los sntomas del asma y muy pocos han estudiado los sntomas de la rinitis. Una nica intervencin puede ser insuficiente para controlar los sntomas de la rinitis. Sin embargo, la evitacin del alrgeno, incluyendo caros domsticos, debe ser una parte integral de la estrategia de manejo, aunque la eficacia del empleo de fundas para los colchones o filtros HEPA no ha sido demostrada en adultos. En el caso de los nios la mayora de los estudios sugieren que las medidas de control ambiental pueden aportar alguna ventaja (14).

Salvo en algunas ocasiones (rinitis por sensibilizacin a caspas y epitelios de animales domsticos o de laboratorios de experimentacin, rinitis por alergias ocupacionales, etc.), en las causas ms frecuentes de sensibilizacin (caros parsitos del polvo domstico, plenes, etc.) es muy difcil de llevar a cabo. En un metaanlisis (15) se demuestra que algunas de las intervenciones diseadas para reducir la concentracin de caros son tiles para reducir los sntomas de la rinitis en pacientes sensibles. Los ensayos hasta la fecha han sido pequeos y de calidad metodolgica deficiente lo que dificulta ofrecer cualquier recomendacin definitiva sobre la funcin, si la hubiera, de las medidas para evitar los caros del polvo domstico en el tratamiento de la rinitis alrgica perenne sensible a los caros. Los resultados de estos estudios sugieren que las intervenciones diseadas para reducir la exposicin a los caros del polvo domstico en pacientes con rinitis alrgica perenne debida a los mismos, pueden ser de algn beneficio para reducir los sntomas de la rinitis. Actualmente, slo se cuenta con datos sobre los acaricidas, los filtros PAAE y sobre un programa de control ambiental del dormitorio; por consiguiente, si se consideran apropiadas, stas deben ser las intervenciones de eleccin. Con respecto a los animales domsticos no hay ensayos de otras medidas para reducir los alrgenos, como el lavado de animales o, en lo posible, el deshacerse de ellos (16). En resumen, excepto en casos puntuales (alergia a animales domsticos, ltex, etc.), hacen falta ms datos para poder apreciar completamente el valor de la evitacin del alrgeno. Como medida complementaria de control ambiental, se debe sugerir al

paciente la reduccin de tabaquismo tanto activo como pasivo, proporcionndole la asistencia necesaria (farmacoterapia y ayuda psicolgica). B) TRATAMIENTO FARMACOLGICO A la hora de instaurar el tratamiento farmacolgico se debe considerar la eficacia, seguridad, relacin coste-eficacia del frmaco, las preferencias del paciente, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. Comnmente los frmacos que se utilizan para la rinitis alrgica son administrados por va intranasal u oral y la eficacia de los medicamentos puede variar entre pacientes. Las recomendaciones (17) (Tabla 1) se basan en ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en estudios efectuados en la mayora de las ocasiones con la clasificacin previa de la rinitis: Rinitis alrgica estacional (RAE). Rinitis alrgica perenne (RAP). La fuerza de la recomendacin est en: A: recomendacin basada en pruebas controladas aleatorizadas o metaanlisis. B: recomendacin basada en una prueba controlada aleatorizada o un metaanlisis. B-1) Antihistamnicos orales Son frmacos que bloquean los receptores H1 (20). Los antihistamnicos H1 orales son efectivos ante sntomas mediados por la histamina, entre los que se incluye la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los sntomas oculares (21), pero con escasa eficacia ante la congestin nasal (22). En los ltimos aos se han desarrollado compuestos cuyo efecto sedante y de deterioro para el paciente son mnimos: los llamados antihistamnicos H1 de segunda generacin (23),

que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Son usados regularmente para el tratamiento de la rinitis alrgica intermitente y persistente, y tambin pueden ser utilizados en la prevencin de los sntomas asociados a la exposicin ocasional a alrgenos. Cuando se recomiende el uso de antihistamnicos H1 orales de primera generacin, el paciente debe ser advertido de sus potenciales efectos secundarios: anticolinrgicos, como sequedad de boca y de ojos, retencin urinaria y empeoramiento del glaucoma. Por ello es recomendable el uso de antihistamnicos H1 orales de segunda generacin, ya que son igualmente eficaces y generan menos efectos secundarios, lo que al final se refleja en una mejor relacin riesgo/beneficio. El tiempo de accin de los antihistamnicos H1 de primera generacin es por lo general corto y deben ser administrados varias veces al da (24). Por otro lado, la accin de la mayora de los antihistamnicos H1 de segunda generacin es rpida (20 minutos a 2 horas) y duradera (hasta 24 horas), permitiendo una nica dosificacin diaria. La duracin de accin de acrivastina es ms corta y debe administrarse dos veces al da. B-2) Antihistamnicos tpicos Tienen el mismo efecto local que los antihistamnicos orales. Su efecto es perceptible a los 20 minutos tras su administracin (25). Los antihistamnicos H1 tpicos deben aplicarse dos veces al da. B-3) Glucocorticosteroides intranasales Los glucocorticoides intranasales son los frmacos ms efectivos para el tratamiento de la rinitis (26). La eficacia de los glucocorticoides intranasales se debe a que altas concentraciones del frmaco lleguen a los receptores de la mucosa nasal con un mnimo riesgo de efectos adversos sistmicos. Su eficacia se

hace evidente despus de 4-7 horas de su administracin, si bien la mxima eficacia puede requerir hasta 2 semanas. Estos frmacos son eficaces en mejorar todos los sntomas de la rinitis alrgica. Tambin se ha demostrado que los glucocorticoides intranasales mejoran la calidad de vida del paciente, incrementan su sensacin de bienestar, mejoran el rendimiento laboral y escolar, y reducen las alteraciones del sueo asociadas a la congestin nasal (27). Los glucocorticoides intranasales son bien tolerados y los efectos adversos son escasos y leves. Los preparados intranasales actuales son, en general, bien tolerados. No tienen ningn efecto sobre el eje hipotlamo-pituitario-adrenal ni generan atrofia de la mucosa nasal, aunque sean utilizados durante perodos de tiempo prolongados (28-30). B-4) Glucocorticosteroides orales/IM Los glucocorticoides orales en raras ocasiones se usan para el tratamiento de los sntomas graves de rinitis alrgica. Si bien este tipo de medicamentos es efectivo, pueden generar efectos sistmicos secundarios no deseados si se utilizan por perodos prolongados. Se desaconseja el uso de inyecciones intramusculares de glucocorticoides debido a posibles efectos sistmicos secundarios. B-5) Antileucotrienos En Ficha Tcnica est autorizado su uso en pacientes en los que la rinitis se asocia a asma. Son menos eficaces que los glucocorticoides intranasales y discretamente menos eficaces que los antihistamnicos (31). B-6) Cromonas Tanto el cromoglicato sdico como el nedocromil tienen un excelente

perfil de seguridad. Reducen los sntomas de la rinitis alrgica, aunque su limitada eficacia y la necesidad de una dosificacin frecuente (hasta 4 veces diarias) son sus desventajas. Por lo general, la eficacia de las cromonas es inferior a la de otros medicamentos utilizados para el tratamiento de la rinitis alrgica. Los preparados oculares de cromoglicato sdico y nedocromil son eficaces y tienen un lugar en el tratamiento de la conjuntivitis alrgica. B-7) Descongestionantes La accin de los descongestionantes nasales por nebulizador sobre la obstruccin nasal es superior a la de los descongestionantes orales. Sin embargo, el uso de los descongestionantes nasales por nebulizador se ve limitado por un efecto rebote, una posible hipertrofia irreversible del tejido nasal (33), y la disminucin del efecto del frmaco despus de 10 das de su uso (34). Debe tenerse en cuenta la existencia de contraindicaciones y advertencias en relacin a los descongestionantes orales, incluyendo las relacionadas a su uso en ancianos, pacientes con hipertensin, hipertiroidismo, hipertrofia de prstata, glaucoma y desrdenes psiquitricos, al igual que pacientes medicados con bloqueantes beta e inhibidores de la monoamino oxidasa. B-8) Anticolinrgicos Los anticolinrgicos pueden ser efectivos en casos de rinorrea anterior acuosa, pero no tienen ningn efecto sobre la congestin nasal o los otros sntomas de la rinitis alrgica. C) INMUNOTERAPIA (IT) Las vacunas antialrgicas o inmunoterapia son el nico tratamiento etiolgico y especfico de las enfermedades alrgicas capaz de modificar el curso natural de la enfermedad, reduciendo significativamente la severidad de la enfermedad alrgica y la necesidad de medicacin, mejorando consecuentemente la calidad de vida del paciente.

La eficacia y seguridad de la IT especfica subcutnea con plenes, caros y epitelio de gato est bien documentada mediante ensayos doble ciego y as lo recoge el International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis (35), de la American College of Allergy, Asthma and Immunology (36), en el Position Paper: Immunotherapy de la EAACI, y en diversos documentos del Grupo ARIA (Allergic Rhinitis and its impacts on astma) (37,38). Tambin la eficacia y seguridad de la IT especfica sublingual en pacientes con rinitis alrgica est bien documentada mediante metaanlisis (39) y en una reciente revisin de ensayos doble ciego (40). Las vacunas para la alergia, adems de ser el tratamiento etiolgico, tambin previenen del desarrollo de nuevas sensibilizaciones (41) y de asma (42) como se ha demostrado en el estudio PAT (Preventive Allergy Treatment), un estudio multicntrico realizado en Austria, Dinamarca, Finlandia, Alemania y Suecia. Tras dos aos de inmunoterapia especfica, desarrollaron asma bronquial un n-mero significativamente mayor de nios del grupo control que del grupo tratado con inmunoterapia. Otro aspecto importante es la persistencia en el tiempo de los efectos de la inmunoterapia, pues varios autores (43-45) han comprobado que los efectos de este tratamiento persisten varios aos despus de su suspensin. Las vacunas deben de ser prescritas por alerglogos, y las subcutneas se administrarn en un Centro de Salud, permaneciendo el paciente 30 minutos en observacin despus de cada dosis.

http://alergomurcia.com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_09.pdf clasificaciones y definiciones http://2011.elmedicointeractivo.com/Documentos/doc/rinitis.pdf completo