Tablas de CCIU

MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO DE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN CIENTFICA
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
SERIE INFORMES TCNICOS N73
DR. MANUEL TICONA RENDON MG. DIANA HUANCO APAZA
2007
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
FONDO CONCURSABLE
INFORME FINAL DE INVESTIGACION
CDIGO: 2-04-31-04-025
AUTORES: DR. MANUEL TICONA RENDON Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna MG. DIANA HUANCO APAZA Hospital Hiplito Unanue de Tacna ASESORES: DRA. GABRIELA JUEZ GARCIA Investigadora Universidad Catlica de Chile Experta en Crecimiento Intrauterino. DR. PERCY PACORA PORTELLA Investigador Universidad Mayor San Marcos TACNA - PERU Febrero 2007
COLABORADORES:
- Dr. Garca Montenegro (Gineco Obstetra)
Hospital Hiplito Unanue de Tacna - Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hiplito Unanue de Tacna - Dr. Daniel Reynoso Rodrguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dra. Karina Flores Snchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dra. Martha Bejar Aroni (Jefe Serv. Neonatologa) Hospital Regional Manuel Nez de Puno - Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Nez de Puno - Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Hermgenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dra. Andrea Rondn Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. Csar Solrzano Feijo (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. Vctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga - Dr. Flix Campos Alcal (Gineco Obstetra)Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Karin Fernndez Carvajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Enrique Huamn Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Edwin Tito Ortega Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carren de Huancayo - Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carren de Huancayo - Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Hunuco - Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Hunuco - Dr. Wilfredo Ingar (Pediatra) Hospital San Bartolom de Lima - Dr. Tefilo Jara Mori (D. Inv. Obstetricia) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dra. Rosmery Hinojosa Prez (Neon.) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (GO) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dr. Carlos Meja Snchez (Gineo Obstetra) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dra. Luz Parra Galvn (Pediatra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dra. Amelia Pajuelo Vera (Jefe Serv. Neonatolog.) Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dr. Roger Costa Olivera (Neonatologa) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Jos Oa Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana - Dr. Ivn Aurazo Requejo (Neonatologa) Hospital Regional de Cajamarca - Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca - Dr. Pio Crdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. Jos Miguel Basurco Gmez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa - Dr. Hugo Noriega (Pediatra) Hospital Regional de Pucallpa - Dr. Csar Arana Mendocilla (Pediatra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha - Dra. Norma Riva Retegui (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha - Dr. Juan Carlos Mata Prez (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Dr. Miguel Mestanza Montoya (Neonatologa) Hospital Regional de Loreto - Dr. Javier Vsquez Vsquez (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Loreto - Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) Hospital de Apoyo de Iquitos - Dr. Vctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Iquitos
RESPONSABLES INFORMATICOS:
- Obst. Karina Caldern Fernndez
- Obst. Eliana Pauca Snchez - Obst. Lucio Rojas Silva - Obst. Isabel Mamani Illanes - Obst. Natividad Suarez Alvites - Srta. Zulema Vargas Holgado - Srta. Giancarla Bayona Olivera - Obst. Lilian Condori Usca - Obst. Lourdes Yauris Huayta - Obst. Pilar Acosta Salazar - Obst. Norma Crdova Flores - Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro - Srta. Lina Poma Oroya - Obst. Flor de Mara Hospital Prez - Srta. Leonor Pereira Zea - Obst. Vladimir Benancio Y Rivera - Dr. Juan Torres Osorio - Obst. Luis Orderique Torres - Srta. Lourdes Muoz Verde - Obst. Sheila Sagastegui Aguilar - Srta. Cecilia Leight Ros - Obst. Policarpo Pozo Quispe - Obst. Giovanna Huayhua Cahuana - Sr. Martn Fernndez Tamani - Sr. Alfonso Chung Garca - Obst. Csar Orbe Flores - Obst. Elizabeth Garca Ludea - Obst. Nicky Gaspar Valladares Hospital Hiplito Unanue de Tacna Hospital de Apoyo de Moquegua Centro Referencial Kennedy de Ilo Hospital Regional Manuel Nez de Puno Hospital Regional Manuel Nez de Puno Hospital Regional de Cusco Hospital Regional de Cusco Hospital de Apoyo Lorena del Cusco Hospital de Apoyo de Andahuaylas Hospital Goyeneche de Arequipa Hospital de Apoyo de Huamanga Hospital de Apoyo de Huancavelica Hospital El Carmen de Huancayo Hospital D. Alcides Carren de Huancayo Hospital de Apoyo Departamental de Ica Hospital Regional de Hunuco Instituto Materno Perinatal de Lima Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz Hospital Regional Docente de Trujillo Hospital de Apoyo de Sullana Hospital Regional de Cajamarca Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado Hospital de Apoyo de Yarinacocha Centro Materno Perinatal de Tarapoto Centro Materno Perinatal de Tarapoto Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo de Iquitos
INDICE
Pg.
PRESENTACION RESUMEN I. II. III. IV. INTRODUCCION ANTECEDENTES OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION METODOLOGIA 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. V. DISEO DE INVESTIGACION AMBITO DE LA INVESTIGACION UNIDAD DE ESTUDIO UNIVERSO Y MUESTRA VARIABLES DE ESTUDIO TECNICAS E INSTRUMENTOS PROCEDIMIENTO ANALISIS DE LOS DATOS 07
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RESULTADOS 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. CCIU POR PESO, TALLA Y PERIMETRO CEFALICO COMPARACION DE CCIU PERUANA Y LUBCHENCO INFLUENCIA DE FACTORES EN EL CRECIMIENTO INTRAUT. IDENTIFICACION DE POBLACION NEONATAL ALTO RIESGO RIESGO DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL
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VI. VII. VIII.
DISCUSION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS
PRESENTACION
El Ministerio de Salud a travs de los Fondos Concursables del Instituto Nacional de Salud, ha definido un programa de prioridades para apoyar la actividad cientfica en el campo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes, cuyas condiciones y caractersticas es preciso conocer a travs de estudios rigurosos que puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles. Efectivamente, problemas como la desnutricin, enfermedad diarrica aguda, enfermedades infecto contagiosas, dan cuenta de numerosas muertes de nios peruanos en los primeros aos de la vida. Es imperativo, entonces conocer las situaciones que determinan estos problemas, sus caractersticas nacionales, regionales y locales, su distribucin y desarrollo, a fin de proponer soluciones adecuadas. A este propsito debe servir la actividad cientfica institucional adecuadamente conducida e inscrita en un marco de cooperacin que potencie los esfuerzos y racionalice la utilizacin de los recursos disponibles. Precisamente este estudio sobre Crecimiento Intrauterino en el Per es el resultado de una estrecha cooperacin entre la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna, la Regin de Salud de Tacna y el Instituto Nacional de Salud. Este ltimo financi aspectos importantes de esta investigacin En nuestro pas todava es alta la mortalidad del recin nacido durante los primeros das de vida, como resultado de las condiciones en que transcurri el embarazo. Cuando estos riesgos estn presentes, tambin esta amenazado el futuro del nio, a veces con un severo impacto individual y social. As el bajo peso al nacer comporta una extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en los primeros das despus del nacimiento. Este nio desnutrido durante el embarazo, soporta de manera
inadecuada el enfriamiento, el manejo inexperto de la alimentacin, las agresiones bacterianas, las adaptaciones iniciales biolgicas y metablicas, factores estos que pueden resultar fatales o, cuando la muerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el potencial biolgico e intelectual a largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de especialistas dedican toda su capacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que nios nacidos en malas condiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros das de vida, tan crticos para los procesos adaptativos.
Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro pas que nos permitan establecer patrones propios de evaluacin antropomtrica que permitan clasificar el estado nutricional del recin nacido y determinar los factores que durante el embarazo puedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto que sobre la madre podran acarrear. Esto permitir fundamentar, primero, medidas preventivas eficientes para lograr que nuestros nios al nacer tengan caractersticas biolgicas adecuadas no slo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de su potencial biolgico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del recin nacido de alto riesgo. Hasta ahora nuestro pas haba carecido de un estudio que precisara el alcance de las diversas variables durante la gestacin, hemos carecido de estndares propios de referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recin nacidos, lo que, posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciacin y en el manejo de los nios. Estas circunstancias reclamaban imperativamente la realizacin del presente estudio, cuyo propsito es presentar a la comunidad cientfica una familia de curvas de crecimiento intrauterino propios del pas para una adecuada clasificacin de nuestros recin nacidos y su consecuente prevencin de la desnutricin y manejo del RN de alto riesgo.
RESUMEN
El peso de nacimiento en relacin a la edad gestacional tiene valor pronstico y sirve para el manejo clnico del recin nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento fetal en los centros perinatolgicos, pues se detectan diferencias segn pases y condiciones de vida. En el Per se usa el patrn extranjero de Lubchenco. La hiptesis de este trabajo fue verificar que no era adecuado y obtener una familia de curvas de crecimiento intrauterino para el Per, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. Metodologa: Enrolamiento prospectivo de recin nacidos vivos sucesivos en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el ao 2005, se utiliz tcnicas antropomtricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnstico de edad gestacional por FUM; se seleccion recin nacidos sin factores de riesgo de retardo de crecimiento intrauterino; se us Sistema Informtico Perinatal (SIP2000), Visual Fox, Microsoft Excel y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviacin estndar y test estadsticos necesarios. Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su pe so promedio de nacimiento fue 3011-3506 g. y el percentil 10 de peso fue 2435-3030 g. a las 37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamente diferentes a Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42. La Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10.1% RN-PEG en riesgo VS 4.1% con la Curva Lubchenco (p<0.01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados demostr mayor riesgo de morbilidad (1.47, p<0,05) y mortalidad (15.56; p<0,01), que los RN-AEG. Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metablicos,
malformaciones congnitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal. Conclusin: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en poblacin peruana seleccionada y factores de correccin por paridad, talla materna, sexo fetal y regin natural. Se demostr diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva poblacin de riesgo neonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace inaplicable su uso, para clasificar el estado nutricional del RN peruano.
I.
INTRODUCCION
La desnutricin infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el principal problema de salud pblica de los pases en vas de desarrollo. Su prevencin no es fcil, debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la ineficiencia de su estructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda, hacinamiento, malas condiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo nmero de hijos, son todos factores que se potencian entre s y cuyo resultado es la desnutricin, incluso desde los primeros perodos de vida intrauterina. El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional intrauterino, el xito de la atencin prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del nio, reducir la mortalidad infantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud durante el embarazo, primer ao de vida y la niez temprana. El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad y morbilidad en el recin nacido (RN). La relacin entre el peso de nacimiento y la edad gestacional (EG) tiene mayor valor pronstico que el peso de nacimiento por s solo. La evaluacin del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los problemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronstico a largo plazo. Adems, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto
riesgo. La forma tradicional de hacer esta evaluacin es ubicar al RN en una CurvaPatrn de crecimiento intrauterino, segn su peso y edad gestacional. La clasificacin del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco segn su peso est bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeo para la edad gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad gestacional (AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines
pronsticos y de manejo clnico. Requiere utilizar una tabla patrn de crecimiento intrauterino (CIU) apropiada, que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda confeccionar en los Centros Perinatolgicos. En el Per, en la mayora de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU estndar propias de nuestro pas; encontrndose que el recin nacido (RN) grande para la edad gestacional (GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeo para la edad gestacional (PEG) 3%. La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparndola con la de pases desarrollados, y an al interior del pas han demostrado contar con pocos RN PEG como el caso del Hospital Hiplito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y el IPSS de Arequipa con el 5%. En la prctica clnica diaria hemos observado que la mayora de los RN GEG determinados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patologa, por el contrario hay un grupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clnicamente como RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se a sobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando que las curvas de Lubchenco son un patrn poco exigente para nuestros RN peruanos. La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que permitan establecer el peso, talla y permetro ceflico en relacin a la edad gestacional para una adecuada clasificacin del estado nutricional de nuestros recin nacidos, es sin duda el reto ms importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la atencin y cuidados del binomio Madre-Nio. Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene
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limitaciones en su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una poblacin extranjera (EEUU.), ubicada en altura y con determinadas caractersticas raciales y econmicas; por otro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de la existencia de algunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que impidieron una adecuada seleccin de los RN. Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las ms apropiadas para la poblacin peruana, usando una metodologa concordante con recomendaciones internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificacin apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido prctico, con este estudio se pretende identificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era considerado como tal, y demostrar sus riesgos perinatales, lo que nos permitir realizar acciones concretas para disminuir las elevadas tasas de desnutricin infantil y morbimortalidad de este grupo de riesgo en nuestro pas. Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional de distribucin de peso, talla y permetro ceflico al nacer segn edad gestacional para el Per, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.
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II.
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso segn su edad gestacional, desde all se conoce la utilidad de clasificar al recin nacido (RN) como pequeo para la EG (PEG), grande para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), segn su peso al nacer est por debajo del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrn. Confeccion CCIU con 5,635 RN de 24 a 42 semanas de gestacin, la mayora caucsicos de un estrato socioeconmico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de 1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos (EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad gestacional por fecha de ultima menstruacin. De 7827 RN seleccionaron 5635, descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor de 24 y mayor de 42 semanas, patologas que afectan el peso al nacer como anencefalia, hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la edad gestacional. Encontr diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las semanas 38 y 42. Adems elabor patrones de crecimiento segn talla y permetro ceflico, para identificar RN de alto riesgo. Despus de 40 aos de realizado este estudio, an se reconoce su importancia y constituye un hito en la neonatologa mundial (71). Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie de estudios. Williams (3) en el estado de California entre 1970-1976, realiz un estudio con 2288,806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal
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de acuerdo a CCIU que elabor previamente, demostr que la viabilidad tenia mayor relacin con el peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es utilizado por la OMS como estndar internacional de crecimiento intrauterino (4). Brenner (5) en el estado de Carolina del Norte a 513 msnm. entre 1972-1975, encontr mayor peso en RN masculinos, de raza blanca y de multparas entre las semanas 36 y 42. Overpeck (6) usando estadsticas vitales nacionales de EEUU entre 1992-1994, realiz estudio comparativo entre 1100,000 americanos mexicanos y 2200,000 blancos no hispanos, confeccion CCIU nacionales usando alisamiento con polinomio de cuarto orden, encontr que los mexicanos americanos eran mas pesados entre los 30 a 37 semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y 42 semanas, comprob que los RN de primparas y femeninas eran menos pesadas, alrededor de 100 gramos Alexander (7) desarroll una curva de crecimiento fetal nacional actual en EEUU, en el ao 1991, de nacimientos nicos con 3174,879 y compar con 4 CCIU previamente confeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobre todo en las ultimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin (8) en la regin norte de EEUU realiz una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostr que es necesario utilizar CCIU con factores de correccin por sexo y paridad, encontrando que los recin nacidos de sexo masculino y de multparas tienen mayor peso. Oken (9) realiz un estudio nacional en EEUU con 6690,717 RN nicos, en base a datos de natalidad recientes de 1999-2000, encontr pesos mayores en varones, multparas y en blancas no hispanas. Mustafa (10) realiz un estudio comparativo entre la edad gestacional por fecha de ultima menstruacin y por estimacin clnica, concluy que hay buena correlacin entre la EG por FUM y estimacin clnica en gestaciones a trmino, pero esto no ocurre en pretrminos y postrminos, donde la EG se debe calcular por FUM. El comit de expertos de la OMS sugiere la seleccin de curvas estndar basadas
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en estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols. como estndar internacional (4). En Canad, Usher (11) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal de 1959-1963, con RN caucsicos de 25 a 44 semanas de gestacin, confeccion CCIU de peso, talla y permetro ceflico para su poblacin. Kramer (12,13) realiz una CCIU nacional basado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y compar sus resultados con las CCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el percentil 10 y menores en el percentil 90. En Inglaterra, Thompson (14) en Aberdeen, entre 1948-1964 estudi RN entre las semanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna. En Noruega , Skjaerven (15) en Oslo, de 1967-1998 estudi 1700,000 RN y present una CCIU nacional, con informacin del registro civil, con RN no seleccionados. Hsieh (16) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de 1998-2002, de edades gestacionales de 21 a 44 semanas, encontr que los pesos eran mayores que los informados en el periodo 1979-1989, demostr que los pesos de varones fue mayor, recomendando la necesidad de actualizar curvas de crecimiento. En el anlisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandes poblaciones de estados o pases, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre los diferentes estudios a travs de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron indicadores de salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden alcanzar caractersticas de crecimiento similares al momento de nacer (4). A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (17,18) en el Hospital Clnico Universitario de la Universidad Catlica de Chile de 1978 a 1987 elabor CCIU con 11,543 RN vivos seleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU,
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comprobando diferencias con Lubchenco; por su rigurosidad cientfica, el Ministerio de Salud de Chile, oficializ su utilizacin en todos los establecimientos de salud. Posteriormente Weldt (19) en el Hospital Salvador de Santiago en 1986 estudi RN a trmino y confirm resultados de Juez. Beca (20) en los Hospitales Stero del Ro, El Salvador y J.J. Aguirre entre 1982-1987 estudio crecimiento intrauterino de prematuros y comprob que las de Juez son las ms apropiadas. Mardones (21) en 1986 realiz un estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad y sexo fetal, estudi a 259,347 nacidos vivos sin seleccin, siendo 98% de partos hospitalarios; encontr que los pesos de los recin nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores que Juez. Gonzales (5) tambin estudio datos del Registro Civil entre 1993-2000, al total de RN nicos y vivos 2049,446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzales, Juez y Williams de la OMS) despus de las 37 semanas, pero encontr significativas diferencias con las de Juez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades con Williams. Lagos (22,23,24) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra una realidad similar a lo descrito por Juez. Pitaluga (25) en el Hospital Stero del Ro estudi prematuros entre 23 y 36 semanas entre 1990-1998, sin patologa materna ni fetal, encontr similitud entre las 32 y 36 semanas con las curvas de Juez y valores mayores en edades menores a 32 semanas, posiblemente por que Juez tiene pocos casos en estas edades gestacionales menores, permitiendo mayor deteccin de RN con RCIU en prematuros. En Uruguay, Guayasamn (26) en el Hospital de Clnicas de Montevideo, en 1973-1974 seleccion RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de utilidad local, para peso, talla y permetro ceflico. Fescina (27) en 1984 menciona CCIU del CLAP con 14,814 RN vivos nicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades latinoamericanas: de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuqun en Argentina, comparando con Lubchenco, encontr que en el percentil 10 a partir de la
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semana 34 es superior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el nmero de PEG. En Paraguay, Morales (28) en 1991-1995 con datos del Ministerio de Salud de Hospitales pblicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44, estudi al total de RN vivos sin exclusin, propone la realizacin de otros estudios con RN sano. En Argentina , Grandi y San Pedro (29,30,31,32) en el Hospital Ramn Sarda de Buenos Aires, entre 1988 y 1999 realizaron CCIU, San Pedro realiz estudio slo de prematuros. Grandi estudi 55,706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con informacin del SIP del CLAP, compar el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham) encontr que los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollar y usar CCIU locales, especialmente en el periodo pretrmino. En Colombia, Sabogal (33) en el Instituto Materno Infantil de Bogot en 1995 realiz un estudio con 10,553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM confiable, compar sus resultados con Lubchenco y encontr entre las 26 y 34 semanas valores mayores, pero en edades a trmino la diferencia fue mnima. En Costa Rica, Cascante (34) en 1987-1999 en el Hospital Dr. A. Carit de San Jos, estudi 43,490 RN seleccionados, compar con CCIU del CLAP, siendo concordante con estos en el percentil 50 en todos las EG, segn las curvas de Costa Rica en el percentil 90 excluira a neonatos grandes y en el percentil 10 excluira a PEG las curvas del CLAP. En Mxico encontramos 3 estudios: Lara (35) en el Hospital Privado de Monterrey de Nueva Len, y Vsquez (36) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca, obtienen patrones propios de su poblacin para su uso especfico, no encontraron
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relacin con la desnutricin materna. Peuela (37) en el Instituto Nacional de Perinatologa compar sus resultados con un estudio antiguo realizado por Jurado Garca en 1970, encontrando mayor variabilidad del peso y posteriormente de talla, el permetro ceflico result ser el indicador ms estable y homogneo. En Espaa, Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona, estudi RN sanos caucsicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (39) en el Hospital Materno Infantil Vall d Hebron en Barcelona encontr un incremento progresivo con la edad gestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con diferencia estadsticamente significativa para todos los parmetros antropomtricos entre las edades 38 a 42 semanas, los cuales varan con el devenir del tiempo, siendo precisa su actualizacin peridica. En el Per se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen en mrito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que resalt la importancia clnica en su aplicacin. En nuestro pas existen tambin esfuerzos por estudiar el crecimiento intrauterino. El Instituto de Proteccin Materno Infantil
(INPROMI) (40,52) en el ao 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccion tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU correspondientes, la que fue poco difundida, en la actualidad se utiliza en algunos hospitales como el Mara Auxiliadora de Lima. Kuniyoshi (41) en el Hospital Central de Aeronutica en Lima entre 1971-1974, estudi 1,000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccion CCIU por peso y encontr pesos mayores en recin nacidos masculinos y de multparas, encontr adems, valores mayores de peso, talla y permetro ceflico que las de Lubchenco y recomienda un solo patrn nacional y/o internacional.
Pacora (42) en el Hospital San Bartolom entre 1991-1999, estudi 5,443 RN
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seleccionados, encontr pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvas fueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue menor que las de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de esta curva en todos los hospitales de la costa.
Ticona (43,44,45) en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en 1995-2000, confeccion CCIU proveniente de un estudio de 6 aos, en una poblacin seleccionada de 8,735 RN sanos, encontr diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de desnutridos fetales y sobre registro de RN macrosmicos; adems demostr mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en la nueva poblacin de desnutridos fetales clasificados con las nuevas curvas de Tacna.
Parra (46) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de 1998-2004 estudi 20,388 RN seleccionados de 24 a 43 semanas y compar sus resultados con las de IMPROMI y Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de IMPROMI y menores que las de Tacna.
Vsquez (47) en Hospitales del Cusco entre 1990-2000 realiz un estudio de CIU en RN de altura con 16,181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y EsSalud, concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50.
Tapia (48) en el Hospital de Sicuani en los aos 1997-2001, estudi 2,375 RN seleccionados a una altura de 3,300 msnm y encontr valores mayores que las curvas de Lubchenco. Snchez (49) en el Hospital de Moquegua 1998-2002, estudi 1,495 RN seleccionados y encontr semejanzas con las curvas del CLAP. Adems se realiz 2 estudios de evaluacin de las CCIU usadas en el Per, as Velsquez (40) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el ao 2001 encontr que
18
de las 3 CCIU usadas en el Per (Lubchenco, CLAP e IMPROMI), la del CLAP es la ms adecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias del Per. Chachaque (50) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los aos 20042005 evalu el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparndola con CLAP e IMPROMI y encontr que las curvas del CLAP fueron las ms apropiadas.
III.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
3.1.
Objetivos Generales:
a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recin nacido peruano en hospitales del Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de 2005 mediante la confeccin de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo con las de Lubchenco. b) Comparar la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los riesgos de morbilidad y mortalidad de la nueva poblacin identificada.
3.2.
Objetivos Especficos:
a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recin nacido peruano segn peso, talla y permetro ceflico de acuerdo a edad gestacional. b) Determinar factores de correccin de las CCIU considerando sexo del recin nacido, paridad, talla materna y regin natural.
c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco.
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d) Comparar la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIU peruanas y de Lubchenco. e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional con las CCIU peruanas.
IV.
METODOLOGIA
4.1.
DISEO DE INVESTIGACION
Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analtico, de tipo Diagnstico Explorativo.
4.2.
AMBITO DE LA INVESTIGACION
Este estudio se realiz de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per. En nuestro pas en el ao 2005 nacieron 619,781 recin nacidos, de ellos 438,692 nacieron en establecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos 99,439 recin nacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de nacimientos en establecimientos del Ministerio de Salud. Siendo difcil realizar este estudio en todos los hospitales del Per, se ha seleccionado algunos hospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que representan a cada regin natural, al norte, centro y sur del pas, siendo la condicin necesaria que utilicen la Historia Clinica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000).
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Sabiendo que en el ao 2005, la mayor parte de la poblacin peruana, vive en la costa 52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribucin, as tenemos: Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana, Regional y Beln de Trujillo, San Bartolom, Nacional Hiplito Unanue, Maria Auxiliadora e Instituto Materno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hiplito Unanue de Tacna. Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional Cajamarca, Regional de Huanuco, Vctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides Carren de Huancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de Andahuaylas, Regional y Lorena del Cusco, Manuel Nez Butrn de Puno, Goyeneche de Arequipa y Hospital de Moquegua. Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto y Apoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal de Tarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado.
4.3.
UNIDAD DE ESTUDIO
Las unidades de este estudio fueron los recin nacidos vivos cuyo nacimiento fue atendido en los Hospitales del Ministerio de Salud del Per participantes en este estudio.
4.4.
UNIVERSO Y MUESTRA
4.4.1. UNIVERSO
21
El universo de estudio fueron todos los RN de 22 a ms semanas de gestacin cuyo nacimiento ocurri entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del ao 2005 y fue atendido en los 29 Hospitales del Ministerio de Salud de estudio, ubicados en las tres regiones naturales, a diferentes altitudes sobre el nivel del mar. La
poblacin estudiada fue prioritariamente de raza mestiza y de nivel socioeconmico medio y bajo, haciendo un total de 99,439 RN.
4.4.2. MUESTRA
Se utiliz tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados:
A.
PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:
Se seleccion a 50,568 recin nacidos de 24 a 43 semanas de gestacin durante el perodo indicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento intrauterino, y que cumplieron con los criterios de seleccin indicados a continuacin.
Criterios de Inclusin: Recin nacido vivo Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de ltima menstruacin Nacimiento atendido en los hospitales de estudio.
Criterios de Exclusin: RN de embarazos gemelares RN con malformaciones congnitas mayores RN cuya madre present patologa durante el embarazo y que ocasion retardo
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de crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis gravdica, etc.) Sufrimiento fetal crnico (madres con hipertensin arterial preexistente, cardiopatas, nefropatas, tuberculosis y anemia crnica). Retardo de Crecimiento Intrauterino Enfermedades maternas Infecciosas Madres con hbitos nocivos: fumadoras, alcohlicas o drogadictas. Desnutricin materna: Indice de masa corporal < 18 Madres cuya fecha de ltima menstruacin (FUM) no fue confiable. Edad gestacional por evaluacin peditrica discordante en ms de dos semanas con edad gestacional por FUM confiable. RN con datos incompletos de peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional por FUM.
En este perodo nacieron 99,439 RN y 50,568 (50.85%) de ellos, cumplieron los criterios de seleccin, dando origen a los datos presentados.
B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL:
Se ha considerado a todos los recin nacidos vivos de 24 a 43 semanas de gestacin, con informacin completa de peso al nacer y edad gestacional por examen fsico, haciendo un total de 95,751 RN vivos. A todos ellos, se clasific nuevamente segn las CCIU propias del Per confeccionadas en este estudio y segn las CCIU de Lubchenco, identificndose como poblacin de riesgo a los RN que se encontraron por debajo del percentil 10 denominados pequeos para la edad gestacional (PEG).
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C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
Para la determinacin de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Per, se seleccion a todos los recin nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestacin, identificada con las CCIU peruanas que no fueron identificadas con las CCIU de Lubchenco, a los que hemos denominado RN NUEVOS PEG, haciendo un total de 4,425, los mismos que se compararon con todos los RN AEG identificados con las curvas peruanas, as se conform dos grupos de estudio:
CASOS: Recin nacidos vivos pequeos para la edad gestacional (Por debajo del Percentil 10) de 37 a 42 semanas de gestacin. CONTROLES: Recin nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el percentil 10 y 90) de 37 a 42 semanas de gestacin.
Se excluyeron los RN que no tuvieron informacin sobre patologas neonatales, ni condicin de egreso.
4.5.
VARIABLES DE ESTUDIO
A.
Para la Confeccin de las Curvas de Crecimiento: CLASE-CATEGORIA De 24 a 43 semanas De 500 a ms gramos De 25 a ms centmetros ESCALA Continua Continua Continua
NOMBRE DE LA VARIABLE - Edad Gestacional por FUM - Peso al nacer - Talla del RN
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- Permetro Ceflico - Estado nutricional
De 200 a ms milmetros AEG/ PEG /GEG
Continua Ordinal
B.
Para la Determinacin de Factores de correccin: CLASE-CATEGORIA Desde 1.00 a ms metros Desde 0 a ms Masculino / Femenino Costa /Sierra / Selva ESCALA Continua Discreta Nominal Nominal
NOMBRE DE LA VARIABLE - Talla materna - Paridad - Sexo del RN - Regin Natural
C.
Para la determinacin de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo grupo de RN PEG:
NOMBRE DE LA VARIABLE - Mortalidad Neonatal - Morbilidad Neonatal - Asfixia Perinatal - Sndrome Dificultad Respiratoria - Infecciones - Malformaciones Congnitas - Trauma obsttrico - Patologa Metablica - Patologas Hematolgicas - Hiperbilirrubinemia
CLASE-CATEGORIA Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No Si / No
ESCALA Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal
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4.6.
TECNICAS E INSTRUMENTOS
El enrolamiento progresivo de los casos se realiz desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del ao 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que constituyeron el universo, de los cuales se seleccion la muestra de acuerdo a los criterios de seleccin antes mencionados. Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y medidos por enfermeras de los Servicios de Neonatologa, previamente entrenadas por los investigadores y colaboradores de cada hospital de estudio. Las tcnicas antropomtricas fueron estandarizadas y actualizadas por los investigadores y controladas peridicamente por los colaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP-OPS/OMS) (51). Para el peso se utiliz una balanza de palanca cuya capacidad mxima fue de 10 kilos y con una precisin de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente despus del nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas antes de cada pesada por las enfermeras del Servicio de Neonatologa y el control fue realizado por los colaboradores mdicos pediatras. La talla fue medida sobre una tallmetro incorporado a una mesa, la tcnica consisti en colocar al RN en decbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en contacto firme contra el plano vertical fijo del tallmetro, se extendi la pierna izquierda del RN, manteniendo el pie en ngulo recto, deslizando la superficie vertical mvil hasta que est firmemente en contacto con el taln, en ese momento se efectu la lectura de la medida en centmetros. El permetro ceflico fue medido utilizando una cinta mtrica diseada por el
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CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milmetro. La tcnica consiste en pasar la cinta mtrica alrededor de la cabeza sobre el mximo permetro fronto-occipital. La cinta fue ajustada discretamente, efectundose la lectura hasta el ltimo milmetro.
La evaluacin somtica-neurolgica del RN fue realizada por mdicos Pediatras de los Servicios de Neonatologa durante las primeras 24 a 48 horas de vida determinando la edad peditrica del los recin nacidos, segn el Test de Capurro en los RN con 28 semanas a ms y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas. El diagnstico de edad gestacional (EG) por fecha de ltima menstruacin (FUM) fue realizado por obstetrices o mdicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se realiz al ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a travs de la entrevista de la gestante y fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control de embarazo; adems se pregunt si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas que se realizan de rutina y que consta en cada Historia Clnica Perinatal.
4.7.
PROCEDIMIENTO
Previo al inicio de la recoleccin de informacin, los investigadores visitaron a cada hospital realizando diferentes acciones: Se comprometi a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de la investigacin, debido a que esta investigacin era de carcter oficial, solicitando facilidades para mejorar la recoleccin de datos, con el apoyo de equipos informticos en aquellos que no tenan o presentaban fallas. Se eligi dos colaboradores por cada hospital, siendo un mdico pediatra del Servicio de Neonatologa cuya responsabilidad era supervisar la somatometra que realizaba
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el personal de enfermera, y un mdico gineco obstetra para la supervisin del llenado correcto y completo de la Historia Clnica Perinatal. Se realiz capacitacin al personal de los servicios de neonatologa y obstetricia para estandarizar los instrumentos y tcnicas de medicin de la somatometra del RN, as mismo se capacit al responsable del Sistema Informtico Perinatal para un procesamiento correcto de las Historias Clnicas y el envo de la informacin trimestralmente.
Los datos recolectados de la somatometra neonatal y dems informacin del proceso reproductivo fueron registrados en la historia clnica perinatal de la madre y del recin nacido, hasta su alta.
El procesamiento de informacin de las historias clnicas perinatales se realiz diariamente, ingresando al Sistema Informtico Perinatal (SIP2000), este procesamiento estuvo a cargo de un personal permanente siendo en la mayora de hospitales una obstetriz o secretaria capacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente. Debemos informar que a travs del Proyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 aos instal el SIP2000, capacit al personal y logr una excelente calidad de informacin el cual a servido para que los Comits de Mortalidad Materna y Perinatal existente en cada hospital pueda analizar sus indicadores perinatales. Adems se viene utilizando esta informacin para la realizacin de innumerables investigaciones y tesis de preparado y post grado. Trimestralmente cada hospital nos enviaron la informacin para evaluar la calidad, encontrando una buena calidad de informacin en los hospitales participantes: >95% de cobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron corregidos. Existi algunos inconvenientes en algunos hospitales, como prdida de informacin o ausencia de personal de informtica que fue superada durante el ao.
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Al trmino del ao se visit nuevamente cada hospital para evaluar la calidad de informacin in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables de estudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el anlisis respectivo.
4.8.
ANALISIS DE LOS DATOS
Se consolid todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedi a seleccionar la muestra para la confeccin de las curvas de crecimiento intrauterino, utilizando los criterios de seleccin con ayuda del programa Visual Fox.
Para el anlisis estadstico se utiliz tablas con percentiles (2.5,5,10,50 y 90), promedios y desviaciones estndar para peso, talla y permetro ceflico por cada semana de gestacin, con estos valores percentilares, se elabor las curvas de crecimiento intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden. Para la determinacin de factores de correccin: se elabor tablas con percentiles, promedios y desviaciones estndar segn sexo fetal, paridad y regin natural; para la comparacin de promedios entre grupos, se utiliz T Students; y para la talla materna se agrup en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 2 desviaciones estndar, se realiz regresin lineal entre el peso al nacer y la talla materna. Se compar los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de Lubchenco con las peruanas y se determin a travs de Anlisis de Varianza a partir de qu semanas de gestacin haba diferencias estadsticamente significativas, identificando de esta manera la NUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL. En la comparacin estadstica con las CCIU de Lubchenco se consider significativo p < 0,05.
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Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparacin de ambas curvas de CIU. Se clasific a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las Curvas de Lubchenco para determinar el estado nutricional de los recin nacidos peruanos e identificar los grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y relativos, mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias estadsticas, siendo significativo cuando p < 0,05.
Para la determinacin de riesgos de morbilidad y mortalidad de la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional encontrado, se utiliz tablas de doble entrada comparando los RN NUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas, os estadsticos que se utiliz fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su Intervalo de Confianza al 95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza no inclua al 1. Para el procesamiento de los datos se utiliz el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000) y para el anlisis estadstico se utiliz el software Visual Fox, SPSS y Microsoft Excel.
30
V.
RESULTADOS
Durante el ao 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99,439 recin nacidos de los cuales cumplieron las condiciones de seleccin 50,568 que representan el 50,8%, con los cuales se elabor las curvas de crecimiento intrauterino peruanas.
CURVAS
DE
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
DE
ACUERDO
PESO
DE
NACIMIENTO
Se confeccion la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculando previamente los percentiles 10, 50 y 90, adems se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado y severo, segn est bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de protegerlo con medidas progresivamente ms importantes segn su gravedad (Tabla 1).
La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los percentiles ajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43 de edad gestacional, incluye recin nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron
dibujadas y alisadas usando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los datos con los cuales fue construida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen adems, los promedios de peso de nacimiento con desviacin estndar por cada semana de gestacin. Las semanas 39 y 40 de gestacin representan el 29.6% y 26,2% de
31
recin nacidos respectivamente; es decir, ms de la mitad de recin nacidos (55,8%) y present un promedio de peso de 3,295 g. + 407 g. y 3,400 g. + 421 g. respectivamente y sus percentiles 10, 50 y 90 fueron: 2750, 3275, 3810 g. y 2875, 3385, 3930 g. respectivamente.
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETRO CEFALICO DE NACIMIENTO
Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y permetro ceflico y fueron construidas con los datos que se detallan en la Tabla 3. La talla promedio de nacimiento a las 39 y 40 semanas de gestacin fue de 49,7 cm + 2,3 y 50,1 cm + 2,3 respectivamente y el permetro ceflico fue de 343 mm + 16 y 345 mm + 16 respectivamente (Tabla 2).
COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO
Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, afirmamos que los lmites del percentil 10 del Per no coinciden con las de Lubchenco, as por ejemplo en las semanas 39 y 40 (que son las ms representativas) encontramos que en las CCIU del Per fueron de 2750 y 2875, en las de Lubchenco 2550 y 2630 g. respectivamente, lo que demuestra que los valores percentilares de nuestro estudio, fueron mayores; mientras que el percentil 90 los valores son semejantes, excepto en las edades gestacionales extremas, en las cuales los valores de las curvas peruanas son menores que las de Lubchenco entre las semanas 24 a 28 y mayores desde la semana 38 (Tabla y Figura 4).
32
Comparando las curvas de talla, encontramos que no coinciden las curvas del Per y Lubchenco en el percentil 10, siendo mayores los valores percentilares peruanos; sin embargo, los percentiles 50 y 90 son similares en ambas curvas, mostrando diferencias grficas a partir de la semana 36 en el percentil 50, siendo mayores los percentiles peruanos. As, en las semanas 39 y 40 la talla de las curvas del Per fueron 47.2, 50.2, 52.4 cm y 47.9, 50.7, 52.7 cm respectivamente y las de Lubchenco fueron 45.5, 48.8, 52 cm y 45.8, 49.2 y 50.3 cm respectivamente (Tabla y grfico 5).
Comparando las curvas de permetro ceflico encontramos que nuestros percentiles 10 y 50 coinciden con las de Lubchenco hasta la semana 36, mostrando valores mayores por encima de la semana 36 en la CCIU peruana, pero nuestro percentil 90 est por encima del 90 de Lubchenco. As en las semanas 39 y 40 de las CCIU del Per fueron 325.9, 344.6, 362.2 mm y 329.1, 347.2, 363.9 mm respectivamente y las de Lubchenco fueron 316, 337, 357 y 318, 340, 359 mm respectivamente (Tabla y grfico 6). Con estos hallazgos contribuimos a presentarles una familia de curvas para valorar crecimiento intrauterino por peso, talla y permetro ceflico en el Per.
FACTORES DE CORRECCION: INFLUENCIA DE SEXO FETAL, PARIDAD, TALLA MATERNA Y REGION NATURAL EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Se realiz el anlisis de factores que influyen en el crecimiento intrauterino: sexo fetal, paridad, talla materna y regin natural.
Se estudiaron por separado los recin nacidos masculinos y femeninos y los hijos de primparas y multparas, se expresaron los datos y se usaron la prueba T para comparar promedios de dos muestras, los cuales se muestran en los resultados (Tabla 7 y 9).
33
Se encontr 25,953 RN masculinos y 24,580 RN femeninos y 29,428 primparas y 21,140 multparas. Se obtuvieron promedios de peso por cada edad gestacional, por sexo fetal y paridad materna. Las diferencias de peso entre recin nacidos femeninos y masculinos y de primparas y multparas son pequeas, pero estadsticamente significativas entre las semanas 36 y 41, y 36 y 42 respectivamente, con una p < 0,05. Tabla 7 y 9. Los RN masculinos tuvieron peso al nacer promedio superiores en 41 a 84 g. a los RN femeninos y los hijos de multparas presentaron peso al nacer promedio de 30 a 92 g. mayores que los de primparas, en las EG mencionadas, en que hubo significacin estadstica. Las diferencias de peso segn sexo del recin nacido y paridad materna, por cada semana de gestacin en las que existe significancia estadstica, respecto a la media, se muestran en las tablas 8 y 10 y figuras 7 y 8 respectivamente. Adems de la paridad materna y sexo fetal, influyeron de idntica manera la talla materna, la que fue consignada en el total de RN seleccionados, 50,568 casos. promedio de la talla materna fue de 151 cm. + 13 cm. (X + DE). El
De acuerdo a la
desviacin estndar el grupo de madres se subdividi en tres grupos, madres con talla igual o mayor de 165 cm., de 138 a 164 cm. y con talla igual o menor a 137 cm. Los tres grupos tuvieron RN con peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional
significativamente relacionados en forma directa a talla materna, (p<0,01) Tabla 11. Los resultados descritos fueron encontrados desde las 36 semanas de EG y se expresaron mediante rectas de regresin lineal (Fig. 9).
Se analiz la influencia de la regin natural en el peso de los recin nacidos peruanos, para ello se clasific a los RN en regin costa, sierra y selva segn est ubicado el hospital donde naci, obteniendo promedio de pesos por cada edad gestacional, los mismos que se han comparado estadsticamente mediante la prueba T,
34
encontrando diferencias estadsticamente significativas entre las semanas 36 a 42 (Tabla 12). Los RN de la costa tuvieron peso al nacer promedio superiores en 133 a 210 g. a los RN de la sierra y 76 a 142 g. a los RN de la selva. Comparando los RN de la selva con los de la sierra, los pesos al nacer promedio fueron superiores en 19 a 83 g. en las EG mencionadas en que hubo significacin estadstica (Tabla 13 y Figura 10). Para mayor precisin en el trabajo clnico se disearon los recuadros de la Figura 11, que permite hacer las correcciones necesarias segn sexo fetal, talla, paridad materna y regin natural, usando un solo grfico patrn. En estos recuadros se sealan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al RN segn su sexo, paridad, talla materna y regin natural en la que ha nacido, en las edades gestacionales en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas). En el caso de la talla materna la correccin se calcul en una recta de regresin. Para usar la figura 11, se debe tomar en cuenta lo siguiente: el peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad gestacional; en seguida se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primpara, si es de baja estatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino; se desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura, regin costa y sexo masculino. Todo esto si la EG es 36 semanas o ms. Ubicado el RN en la curva de peso segn EG, es considerado PEG leve, moderado y severo segn est bajo el percentil 10, el 5 el 2,5 respectivamente.
IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
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Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, los lmites del percentil 10 y 90 no coinciden, lo que demuestra ser significativamente distintas, ya que los promedios de peso fueron mayores que los comunicados por Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional (Tabla 14). Se estudio y compar la distribucin de todos los RN en AEG, PEG y GEG aplicando sucesivamente las tablas de crecimiento intrauterino por peso de Lubchenco y la nuestra. Se identific el grupo de RN-PEG adicionales, restando el nmero de RN-PEG obtenidos con la curva de Lubchenco al de RN-PEG obtenidos con nuestra curva. La identificacin de este grupo se encuentra entre los percentiles 10 de Lubchenco y la nuestra, al hacer una sobreposicin grfica de ambas curvas (Fig. 12). Este grupo ser denominado en adelante RN NUEVOS PEG. La variacin en la distribucin de los recin nacidos clasificados por peso y edad gestacional al aplicar la curva de Lubchenco y la nuestra fue la siguiente: Los recin nacidos PEG aumentaron de 4,07% a 10,09%; los recin nacidos AEG disminuyeron su porcentaje de 81,67% a 78,53%, y los recin nacidos GEG disminuyeron de un 14,25% a 11,38% (Tabla15 y Figura N 13). El cambio en el porcentaje de recin nacidos PEG, GEG y AEG fue estadsticamente significativo (p<0,01). El nmero de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 recin nacidos (6,02% de la poblacin total) que corresponde al grupo que hemos denominado RN NUEVOS PEG (Tabla 15, Fig. 13). En la tabla 16 se presentan la frecuencia de RN PEG y GEG segn CCIU de Lubchenco y peruana, encontrando valores que oscilan entre 1,5 y 10,8% en Tacna y Huancavelica respectivamente, siendo valores menores en la costa y mayores en la sierra, estos porcentaje se han incrementado a 3,95 y 23,05% en Tacna y Huancavelica con las CCIU del Per. En el caso de los GEG, segn Lubchenco, los valores oscilan entre 4,36 y 26,96% en los Hospitales El Carmen de Huancayo y Hospital de Tacna, los
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mismos que disminuyeron a 3,32 y 20,83% segn CCIU peruanas respectivamente, en forma inversa a los PEG, los GEG son menores en la sierra y mayores en la costa (Fig. 14 y 15).
RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG
Se estudiaron los riesgos de morbi-mortalidad de los RN NUEVOS PEG, comparando con el grupo de RN AEG, identificados con las CCIU peruanas. El grupo de RN NUEVOS PEG estuvo relacionada en 10,42% con una o varias patologas, los RN AEG slo estuvieron relacionadas con 7,35%, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (Tabla 17). Adems el RN PEG present 1,47 veces mayor morbilidad que el RN AEG y 15,6 veces mayor mortalidad. Tablas 17, 18 y 19.
Entre las patologas que tuvieron riesgo significativo estn: patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal. No presentaron riesgo las hiperbilirrubinemias, trauma obsttrico ni patologas hematolgicas (Tabla 18). Los riesgos significativos en orden de prioridad fueron: mortalidad neonatal (OR=15,56), trastornos metablicos (OR=2,16), malformaciones congnitas (OR=2,10), infecciones (OR=1,98), sndrome de dificultad respiratoria (OR=1,77), asfixia perinatal (OR=1,65) y morbilidad neonatal (OR=1,47) (Tabla 19).
37
TABLA N 1 CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS) PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL
EDAD GEST. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 PESO X D.S. 753 146 850 75 908 221 1012 171 1254 297 1482 266 1490 326 1752 467 1908 437 2033 362 2274 431 2509 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506 3455 421 431 417 408 407 421 422 415 405 PERCENTILES DE PESO 2.5 5 10 50 90 630 660 690 820 975 630 650 690 840 1055 655 670 710 900 1170 710 730 770 1005 1315 790 815 860 1140 1490 895 925 980 1300 1685 1015 1060 1125 1485 1900 1150 1215 1295 1690 2125 1305 1380 1475 1905 2360 1465 1555 1665 2125 2600 1630 1735 1860 2345 2835 1800 1920 2060 2565 3060 1965 2100 2250 2770 3280 2135 2270 2435 2960 3480 2290 2435 2600 3130 3655 2440 2580 2750 3275 3810 2580 2710 2875 3385 3930 2700 2815 2970 3460 4020 2800 2895 3030 3495 4065 2875 2945 3050 3480 4065
N 10 11 18 20 23 25 44 41 73 95 246 434 957 3296 10946 14946 13235 5142 980 26
38
FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Per
Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.
E.G. N X D.E.
: Edad Gestacional : Nmero de casos : Promedio : Desviacin Estndar
FIGURA N 1
39
CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIEN NACIDOS PERUANOS

50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS
4500
PERCENTILES
4000
90
3500
PESO DE NACIMIENTO (GRAMOS)
50 10 5 2,5
3000
2500
2000
1500
1000
500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION (SEMANAS)
TABLA N 2 CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS) EN RN PERUANOS SELECCIONADOS PROMEDIOS + DE
40
E.G.
PER. CEF. (mm) X D.E. X D.E. 24 10 32.7 2.4 228 16 25 11 34.0 5.2 245 34 26 18 36.2 3.3 245 27 27 20 35.4 2.7 252 30 28 23 38.1 2.6 274 29 29 25 40.3 2.9 282 29 30 44 39.8 3.8 287 25 31 41 41.1 4.4 297 26 32 73 43.1 3.2 309 20 33 95 43.9 3.0 311 20 34 246 45.0 2.9 316 20 35 434 2509 421 46.3 3.0 325 22 36 957 2757 431 47.4 2.6 331 18 37 3296 3011 417 48.5 2.4 337 17 38 10946 3195 408 49.2 2.5 341 16 39 14946 3295 407 49.7 2.3 343 16 40 13235 3400 421 50.1 2.3 345 16 41 5142 3488 422 50.5 2.3 348 16 42 980 3506 415 50.4 2.7 348 17 43 26 3455 405 50.9 1.2 350 15 FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Per N
PESO (g) X D.E. 753 146 850 75 908 221 1012 171 1254 297 1482 266 1490 326 1752 467 1908 437 2033 362 2274 431
TALLA (cm)
E.G. N g cm mm X D.E.
: Edad Gestacional : Nmero de casos : Gramos : Centmetros : Milmetros : Promedio : Desviacin Estndar
TABLA N 3 PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICO EN RN PERUANOS SELECCIONADOS
41
TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm) P10 P50 P90 P10 P50 P90 24 30.59 33.03 37.39 206.84 226.50 257.32 25 31.32 34.12 38.41 214.91 237.08 269.03 26 32.19 35.30 39.49 223.46 247.52 280.07 27 33.18 36.54 40.62 232.37 257.76 290.42 28 34.27 37.82 41.77 241.52 267.75 300.09 29 35.45 39.13 42.94 250.81 277.42 309.09 30 36.68 40.46 44.11 260.12 286.73 317.41 31 37.96 41.78 45.27 269.33 295.61 325.05 32 39.25 43.08 46.41 278.33 304.02 332.03 33 40.55 44.34 47.50 287.01 311.88 338.33 34 41.82 45.54 48.53 295.25 319.15 343.97 35 43.06 46.68 49.49 302.94 325.77 348.94 36 44.23 47.72 50.37 309.97 331.69 353.24 37 45.32 48.66 51.15 316.22 336.84 356.88 38 46.31 49.48 51.81 321.57 341.17 359.87 39 47.17 50.16 52.35 325.92 344.63 362.19 40 47.89 50.68 52.74 329.14 347.15 363.85 41 48.45 51.03 52.98 331.14 348.69 364.86 42 48.82 51.19 53.05 331.78 349.18 365.22 43 48.99 51.15 52.93 330.96 348.57 364.92 FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Per E.G.
Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.
E.G. cm mm P10 P50 P90
: Edad Gestacional : Centmetros : Milmetros : Percentil 10 : Percentil 50 : Percentil 90
FIGURA N 2
42
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SEGN TALLA DEL RECIEN NACIDO PERUANO
55
90 50 10
50
TALLA DEL RN (cm)
45
40
35
30 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGUN FUM (SEMANAS)
FIGURA N 3
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SEGN PERIMETRO CEFALICO DEL RECIEN NACIDO PERUANO 400
PERIMETRO CEFALICO DEL RN (mm)
90 350 50 10 300
250
200 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGUN FUM (SEMANAS)
43
TABLA N 4 COMPARACION DE PERCENTILES DE PESO PERU- LUBCHENCO
E.G. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
PERU P10 690 690 710 770 860 980 1125 1295 1475 1665 1860 2060 2250 2435 2600 2750 2875 2970 3030 3050 P90 975 1055 1170 1315 1490 1685 1900 2125 2360 2600 2835 3060 3280 3480 3655 3810 3930 4020 4065 4065
LUBCHENCO P10 530 605 685 770 860 960 1060 1170 1290 1440 1600 1800 2050 2260 2430 2550 2630 2690 2720 P90 1260 1305 1360 1435 1550 1690 1840 2030 2280 2600 2940 3200 3390 3520 3640 3735 3815 3870 3890
E.G. P10 P90
: Edad Gestacional : Percentil 10 : Percentil 90
44
FIGURA N 4
COMPARACION DE CCIU POR PESO PERU - LUBCHENCO

4500
4000
P90
3500
PES O DE NACIMIENTO (G)
3000
P10
2500
2000
1500
1000
500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
45
TABLA N 5 COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA PERU - LUBCHENCO

E.G. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PERU P10 32.2 33.2 34.3 35.4 36.7 38.0 39.3 40.6 41.8 43.1 44.2 45.3 46.3 47.2 47.9 48.4 48.8 P50 35.3 36.5 37.8 39.1 40.5 41.8 43.1 44.3 45.5 46.7 47.7 48.7 49.5 50.2 50.7 51.0 51.2 P90 39.5 40.6 41.8 42.9 44.1 45.3 46.4 47.5 48.5 49.5 50.4 51.1 51.8 52.4 52.7 53.0 53.0 P10 30.8 31.8 33.0 34.4 36.1 37.5 38.8 39.9 41.0 42.0 43.1 44.1 44.9 45.5 45.8 46.0 46.2 LUBCHENCO P50 35.5 36.6 37.8 39.0 40.3 41.6 43.2 44.7 45.8 46.7 47.4 48.0 48.4 48.8 49.2 49.5 49.7 P90 39.9 41.0 42.2 43.1 44.5 45.9 47.2 48.4 49.4 50.2 50.9 51.3 51.7 52.0 52.3 52.6 52.8
FIGURA N 5
COMPARACION DE CCIU SEGN TALLA PERU - LUBCHENCO
55
90
TALLA AL NACIMIENTO (cm)
50 45 40 35 30
26 28 30 32 34 36 38 40
50 10
42
EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
46
TABLA N 6 PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICO PERU LUBCHENCO

E.G. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PERU P10 223.5 232.4 241.5 250.8 260.1 269.3 278.3 287.0 295.3 302.9 310.0 316.2 321.6 325.9 329.1 331.1 331.8 P50 247.5 257.8 267.8 277.4 286.7 295.6 304.0 311.9 319.2 325.8 331.7 336.8 341.2 344.6 347.2 348.7 349.2 P90 280.1 290.4 300.1 309.1 317.4 325.1 332.0 338.3 344.0 348.9 353.2 356.9 359.9 362.2 363.9 364.9 365.2 P10 224 232 243 253 262 269 276 284 292 300 306 311 314 316 318 320 321 LUBCHENCO P50 252 258 267 276 286 296 304 312 319 325 329 332 334 337 340 342 343 P90 285 289 294 302 311 319 327 334 340 345 349 352 354 357 359 360 362
FIGURA N 6
47
COMPARACION DE CCIU SEGN PERIMETRO CEFALICO PERU - LUBCHENCO
400
PER. CEFALICO AL NACI MI ENTO (mm.)
90
350
50 10
300
250
200 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
TABLA N 7 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO

EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Sexo Masculino N 5 4 8 12 14 14 21 25 40 43 138 262 493 1737 5658 7621 6708 2597 540 X 756 853 901 1006 1253 1440 1448 1655 1960 1995 2301 2536 2784 3030 3225 3335 3441 3529 3522 D.E. 177 110 304 177 310 257 320 294 422 397 401 444 426 416 411 406 425 416 422 Sexo Femenino N 5 7 10 8 9 11 23 16 33 52 108 171 464 1559 5274 7318 6514 2545 440 X 750 849 914 1020 1257 1551 1529 1903 1845 2065 2239 2470 2728 2989 3162 3254 3357 3446 3485 D.E. 129 57 141 173 295 291 335 636 452 330 466 380 434 417 404 404 412 425 406 P 0.952 0.937 0.746 0.863 0.976 0.332 0.417 0.241 0.265 0.350 0.264 0.111 0.044 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.165
48
43
13
3546
480
13
3364
305
0.258
TABLA N 8 FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN

EG 36 37 38 39 40 41 X PESO 2757 3011 3195 3295 3400 3488 MASC. 2784 3030 3225 3335 3441 3529 (+) 27 19 30 40 41 41 FEM. 2728 2989 3162 3254 3357 3446 (-) -29 -22 -33 -41 -43 -42
TABLA N 9 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD

EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Primpara N 7 8 11 16 13 18 33 25 39 58 149 246 559 1788 5957 8646 8013 3262 569 11 X 721 866 864 991 1236 1478 1555 1736 1884 2082 2315 2491 2725 2978 3159 3256 3369 3470 3489 3447 D.E. 156 80 123 183 244 266 314 402 444 373 448 432 410 398 399 395 410 415 410 485 N 3 3 7 4 10 7 11 16 34 37 97 188 398 1508 4989 6300 5222 1880 411 15 Multpara X 827 807 979 1095 1278 1494 1296 1777 1935 1957 2211 2532 2802 3050 3237 3348 3447 3519 3528 3461 D.E. 108 38 321 74 368 286 294 568 434 334 398 405 455 435 416 417 432 433 421 353 P 0.060 0.388 0.355 0.132 0.711 0.482 0.045 0.366 0.233 0.137 0.360 0.125 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.009 0.810
49
TABLA N 10 FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA

EG 36 37 38 39 40 41 42 X PESO PRIMIPARA 2757 2725 3011 2978 3195 3159 3295 3256 3400 3369 3488 3470 3506 3489 (-) -59 -33 -36 -39 -31 -18 -17 MULTIPARA 2802 3050 3237 3348 3447 3519 3528 (+) 45 39 42 53 47 31 22
FIGURA N 7
FACTORES DE CORRECCION SEGN SEXO
60 40 20 0
40 27 19 30
41
41
MASC .
36
-20 -40 -60
37 -22
38
39
40
41
SEM.
-29
-33 -41 -43
FEM.
-42
FIGURA N 8
50
FACTORES DE CORRECCION SEGN PARIDAD
60
53 45 39 42
47 31 22
40 20 0 36 -20 -40
MULT.
SEM.
37 38 39 40 41 42
-18 -33 -59 -36 -31 -39
-17
PRIM.
-60
TABLA N 11 CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA
50.568 Madres; Talla 151 + 13 (X + DE) P.Ceflico Talla Peso Nac. Talla Nac. N Materna X + DE X + DE X + DE > 165 cm 2126 3400 + 488 50.0 + 2.7 345 + 17 138-164 cm 45641 3270 + 470 49.6 + 2.6 342 + 17 < 137 cm 2827 3198 + 490 49.1 + 3.4 341 + 21 P 0.000 0.000 0.000 N= nmero de casos X + DE= Promedio + desviacin estndar
EG X + DE 39.0 + 1.5 39.0 + 1.5 38.9 + 1.8 0.009
FIGURA N 9 FACTOR DE CORRECCION SEGN TALLA MATERNA
51
200 150 100

PESO RN (g.)
50 0 -50 -100 -150 -200 130
135
140
145
150
155
160
165
170
TALLA MATERNA (cm.)
TABLA N 12 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL

COSTA N 8 2 7 7 10 8 22 14 24 42 104 209 X 773 870 874 1080 1175 1409 1465 1831 1937 2039 2266 2534 D.E. 154 113 135 204 246 237 281 608 407 280 340 388 N 1 9 6 8 7 13 16 19 32 32 107 134 SIERRA X 750 846 893 966 1360 1492 1497 1775 1853 2052 2262 2479 D.E. 0 72 130 182 389 242 387 380 457 462 517 465 N 1 0 5 5 6 4 6 8 17 21 35 91 SELVA X 600 974 988 1263 1600 1563 1558 1972 1994 2334 2494 D.E. 0 388 73 266 408 356 364 450 348 389 427
EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0.699 0.748 0.429 0.468 0.512 0.811 0.411 0.619 0.844 0.673 0.466
52
36 37 38 39 40 41 42 43
450 1793 6816 8701 7762 3124 492 7
2807 3068 3247 3356 3463 3561 3590 3451
413 404 408 402 407 412 408 360
317 882 2529 4081 3674 1279 335 10
2665 2935 3079 3192 3290 3351 3394 3451
419 411 383 391 424 410 398 439
190 625 1601 2163 1796 739 153 9
2731 2954 3152 3245 3347 3419 3477 3462
466 438 406 409 419 415 417 445
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.998
TABLA N 13 FACTORES DE CORRECCION SEGUN REGION NATURAL
EG 36 37 38 39 40 41 42
X PESO 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506
COSTA 2807 3068 3247 3356 3463 3561 3590
(+) 50 57 52 61 63 73 84
SIERRA 2665 2935 3079 3192 3290 3351 3394
(-) -92 -76 -116 -103 -110 -137 -112
SELVA 2731 2954 3152 3245 3347 3419 3477
(-) -26 -57 -43 -50 -53 -69 -29
FIGURA N 10
53
FACTORES DE CORRECCION SEGN REGION NATURAL
100
50
50
57
52
61
63
73
84
COSTA
SEM.
36 -26 37
-57 -92 -76 -116 -103 -110 -137
38
-43
39
-50
40
-53
41
-50
42 -29
SELVA
-69 -112
-100
SIERRA
-150
FIGURA N 11
54
TABLA N 14 COMPARACION DE PROMEDIOS DE PESO AL NACER PERU LUBCHENCO EG SEM 36 37 38 39 40 41 42 PERU X 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506 LUBCHENCO N X 202 2753 372 2866 636 3025 1010 3130 1164 3226 632 3307 336 3308 P DE 519 451 451 402 396 396 423 0.9081 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
N 957 3296 10946 14946 13235 5142 980
DE 431 417 408 407 421 422 415
EG = Edad Gestacional X = Peso Promedio P = Probabilidad
N = Nmero de casos DS = Desviacin Estndar > 0.05 = Significante
FIGURA N 12
55
IDENTIFICACION DE NUEVO GRUPO NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL CON CCIU PERUANAS
4500
4000
3500
PESO DE NACIMIENTO (G )
3000
2500
2000
1500
1000
500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
TABLA N 15 IDENTIFICACION DEL NUEVO GRUPO PEG SEGN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO
RELACION PESO / EG PEG AEG GEG TOTAL
LUBCHENCO N 3,899 78,200 13,652 95,751 % 4.07 81.67 14.25 100.00
PERU N 9,664 75,192 10,895 95,751 % 10.09 78.53 11.38 100.00
P 0.000000 0.000000 0.000000
56
FIGURA N 13
NUEVO GRUPO NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10.09 4.07 14.25 11.38 81.67
78.53
Porcentaje
PEG
AEG
Lubchenco Per
GEG
TABLA N 16 RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGN CCIU PERUANAS LUBCHENCO POR HOSPITAL
REG.
HOSPITAL H. de Apoyo de Sullana H. Beln de Trujillo H. Regional Docente de Trujillo Instituto Materno Perinatal H. San Bartolome de Lima H. Nacional Hiplito Unanue H. Mara Auxiliadora de Lima H. Regional de Ica C.S. Kennedy de Ilo H. Hiplito Unanue de Tacna
LUBCHENCO PEG 8.03 3.30 3.47 2.31 2.50 3.48 4.05 2.68 1.57 1.50 GEG 14.16 15.02 18.09 17.29 16.30 16.51 16.04 14.65 26.42 26.96
PERU PEG 14.15 8.81 8.42 6.35 7.21 7.95 8.98 8.40 6.60 3.95 GEG 11.43 12.30 14.03 13.36 13.18 13.40 12.78 11.29 20.91 20.83
COSTA
57
H. Regional de Cajamarca H. Hermilio Medrano de Hunuco H. Vctor Ramos de Huaraz H. D. Alcides Carreon de Huancayo H. El Carmen de Huancayo
SIERRA
7.43 5.01 3.97 5.58 8.44 10.8 7.26 5.26 5.37 6.21 2.41 1.67 5.18 5.09 5.44 4.58 3.31 5.23 3.78
4.99 12.68 7.21 7.82 4.36 5.03 7.54 9.12 6.21 7.72 16.11 18.42 8.49 12.47 9.01 11.64 9.79 11.24 16.22
20.10 14.16 13.53 13.89 19.65 23.05 16.27 14.03 14.58 14.58 7.13 4.67 13.46 12.42 14.37 11.36 10.63 12.81 9.05
2.76 10.77 5.28 6.42 3.32 3.72 6.04 8.40 5.23 6.46 11.89 14.95 7.29 11.12 7.80 9.72 8.39 9.66 12.16
H. de Apoyo de Huancavelica H. Regional de Ayacucho H. Subregional de Andahuaylas H. Antonio Lorena del Cusco H. Regional del Cusco H. Goyeneche de Arequipa H. de Moquegua H. M. Nez Butrn de Puno H. de Apoyo de Iquitos H. Regional de Loreto C. Materno Perinatal de Tarapoto H. de Apoyo Yarinacocha H. Regional de Pucallpa H. Santa Rosa de P. Maldonado
SELVA
FIGURA N 14
58
10
15
20
25
0
H. Huanca veli ca
10
15
20
25
30
0
H. Ca j a marca H. E C Huancayo H. A yacucho H . R e g. Cusco H. A L Cusco H. Reg. L oreto H. HM H u nuco H. S ullana H. A ndahuaylas H. DA C Huancayo H. V R G H u araz H. MNB P uno
C.S. Ilo
H. HU Tacna
H. Moquegua
H. Reg. T ruj illo
H. Nac. Unanue
I. Ma terno Pe ri natal
H. Sa n Bartol om
H. M. Auxiliado ra
H. Bel n T ruj illo
H. SR P.Ma ldonado
H. Goyeneche Areq
H. Sullana
H. Reg. Ica
H. Iquitos
H. Reg. P ucallpa H . Iquitos
PEG LUBCHENCO
FIGURA N 15
FRECUENCIA DE GEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCO AO 2005
FRECUENCIA DE PEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCO AO 2005
GEG LUBCHENCO
C. MP Tar apoto H. Ya rinacocha H. S R P.M aldonado H. M. A uxiliadora H. Be l n Tru j i llo
H. HM Hun uco
C. MP T ara poto
H. Reg. Pucallpa
H. Andahua yl as
H. Yarin aco cha
H. Reg. Loreto
H. MNB Puno
PEG PERU
GEG PERU
H. Reg . Cusco
H. DAC Hua nca yo
H. Reg . Trujillo H . R e g. Ica
H. Reg. Aya cucho
H. VRG Hu araz
H. Nac. Unanue H. Sa n Ba rtolome
H. AL Cusco
H. Huancaveli ca
H. Goy eneche A req . C.S . K ennedy Ilo
H. EC Hua nca yo
H. Re g. Cajamarca
I. Mat erno P er i na tal H. Moq uegua
59
H. HU T acna
TABLA N 17 RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DEL NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGN CCIU PERUANAS RIESGO MORBILIDAD MORTALIDAD NUEVO PEG N % 461 10.42 25 0.56 AEG N % 4229 7.35 21 0.04 RIESGO IC 1.32-1.62 8.41-28.88
OR 1.47 15.56
TABLA N 18 RIESGOS DEL RECIEN NACIDO NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGN CCIU PERUANAS PATOLOGIA Snd. Dificultad Resp. Infecciones Malform. Congnitas Asfixia Perinatal Trauma Obsttrico Pat. Hematolgicas Pat. Metablicas Hiperbilirrubinemia NUEVO PEG N % 36 0.81 74 1.67 49 1.11 22 4.97 60 1.36 3 0.07 58 1.31 85 1.92 AEG N 265 489 305 174 1360 15 351 1123 % 0.46 0.85 0.53 0.30 2.36 0.03 0.61 1.95 OR 1.77 1.98 2.10 1.65 0.57 2.60 2.16 0.98 RIESGO IC 1.23-2.55 1.54-2.56 1.53-2.87 1.03-2.62 0.43-0.74 0.60-9.53 1.62-2.89 0.78-1.24
TABLA N 19 RIESGOS SIGNIFICATIVOS DE LOS NUEVOS PEG EN RECIEN NACIDOS PERUANOS
RIESGOS DEL RN NUEVO PEG Mortalidad Neonatal Trastornos metablicos Malformaciones congnitas Infecciones Sndrome de Dificultad Respiratoria Asfixia Perinatal Morbilidad Neonatal
OR 15.56 2.16 2.10 1.98 1.77 1.65 1.47
60
VI.
DISCUSION
Los diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatolgico cuente con una Curva-Patrn propia y representativa de la poblacin que se atiende, dado que existen diferencias geogrficas, tnicas y epidemiolgicas que contribuyen a subregistro de RN que representan mayor morbimortalidad (22,23); el uso de CCIU propias es importante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN como producto de embarazos de alto riesgo. La OMS a definido recientemente los criterios para que una curva de referencia sea considerada como estndar, la muestra debe ser Cross-Seccional; los procedimientos maestrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; las medidas deben incluir mas de una variable antropomtrica; la informacin sobre la que se construya los grficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar disponibles (4,53,54). La OMS formul recomendaciones en el sentido de que el CIU de un RN se valore por comparacin con patrones obtenidos de la poblacin a la que dicho RN pertenece y estimados sobre la base de estudios prospectivos y se deben controlar peridicamente debido a los posibles cambios que se producen en las caractersticas tnicas, biolgicas y ecolgicas de la poblacin asistida.
En el Per no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, por ello se utilizan actualmente en la mayora de Hospitales la Curva de Lubchenco que fue obtenida en 1963 en Denver Colorado, en algunos hospitales se utiliza la Curva propuesta en 1984 por el CLAP y en muy pocos, la curva peruana propuesta por Hernndez elaborada en IMPROMI en 1972.
61
El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de distribucin de peso, talla y permetro ceflico al nacer, segn edad gestacional para el Per, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. La realizacin de este estudio prospectivo ha significado un gran esfuerzo de los autores y colaboradores mdicos pediatras y/o neonatlogos, ginecoobstetras, enfermeras, obstetrices y tcnicos en informtica de 29 hospitales pblicos que cuentan con un sistema informtico estandar (SIP2000). Es importante mencionar que en el RN pretrmino, fue difcil determinar patrones de CIU en forma postnatal, debido a que slo un escaso nmero de RN sanos, sin factores de RCIU nacen vivos antes del trmino de la gestacin, motivo por el cual hemos encontrado pocos casos entre las 24 y 33 semanas de gestacin. Cabe sealar que las estrictas condiciones de seleccin redujeron el nmero de casos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reduccin afect especialmente a los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un nmero suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayora de casos de RCIU ocurren en mayores de 35 semanas de gestacin, lo cual hace til esta curva. Esta CCIU peruana, ha sido obtenida a partir de una poblacin bien nutrida y sana para ser usada como meta alcanzar por los programas de salud en el Per. De los resultados de este estudio se concluye, que nuestra curva es significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado: por la visible diferencia grfica al superponer las dos curvas (Figura 4), porque los promedios de peso de nacimiento desde las semanas 37 a 42 semanas de EG son significativamente distintos (Tabla 14); y porque el porcentaje de RN PEG y GEG resultante de la aplicacin de las 2 curvas tambin es significativamente distintos (Tabla 15). Estos resultados son
62
coincidentes con diferentes estudios realizados a nivel nacional, tales como Pacora (42) en el Hospital San Bartolom, Parra (46) en el Hospital Mara Auxiliadora, Ticona (43) en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, Tapia (48) en el Hospital de Sicuani, Snchez (49) en el Hospital de Moquegua; y a nivel internacional varios autores encontraron diferencias significativas con las curvas de Lubchenco, en Chile: Juez (18), Weldt (19), Beca (20), Mardones (21,72), Gonzales (4), Lagos (24), Pitaluga (25), en Uruguay: Guayasamn (26) y Fescina (27), en Paraguay: Morales (28), en Argentina: Grandi (29) y San Pedro (31), Sabogal (33) en Colombia, Cascante (34) en Costa Rica, Vicedo (38) y Carascosa (39) en Espaa, Lara (35), Peuela (37) y Vsquez (47) en Mxico, Falcao (54) y Tavares (75) en Brasil.
Existe un grupo importante de RN cuyo peso segn edad gestacional cae sobre el percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 de la curva peruana. La desnutricin intrauterina de estos nios no hubiese sido diagnosticada
segn Lubchenco (Tabla 15 y Fig. 12 y 13). Las razones causales de esta diferencia con las curvas de Lubchenco son muchas, entre ellas cabe considerar que han pasado 40 aos, que aquellos nios fueron tnicamente diferentes ya que la mayora fueron caucsicos, no hubo exclusin de embarazos patolgicos que influyen el crecimiento intrauterino, pues incluyeron gemelos, y la precisin de FUM fue menos exigente que en nuestro estudio. Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco afirmamos que los lmites del percentil 10 de nuestro estudio no coinciden con las de Lubchenco, en cambio en el percentil 90 los valores de ambas curvas son similares entre la semana 28 a 39, as en la semana 39 que es la ms representativa encontramos que en las CCIU del Per fue de 2750 y 3810 g. respectivamente y en las de Lubchenco 2550 y 3735 g. respectivamente y en la semana 40 en el Per fue de 2875 y 3930 g. y segn Lubchenco 2630 y 3815 g. respectivamente, lo que demuestra que los pesos en nuestra
63
curva fueron mayores. Las tablas y la familia de CCIU aqu presentadas son, por las razones expuestas altamente confiables y convenientes para su uso en todos los establecimientos de salud de nuestro pas. Creemos tambin que es un patrn ms adecuado que las curvas de Lubchenco que se usan en la mayora de hospitales del Per, y que ayudar en este sentido a un mejor diagnostico de RCIU en nuestro pas. Comparando con las curvas del CLAP (27) realizada hace ms de 20 aos, en 4 maternidades de latinoamrica a nivel del mar, en 14,814 recin nacidos seleccionados; podemos mencionar que son diferentes, as en el percentil 10, la curva peruana presenta valores mayores hasta la semana 35, y a partir de la cual los valores son menores. Esta curva es utilizada en algunos hospitales como el Hospital Regional de Cusco y Pucallpa. Si utilizaramos esta curva sobreestima los PEG y subestima los GEG, es decir que no sera aplicable a nuestros RN peruanos (Anexo 3). La curva de IMPROMI, fue realizada por Hernndez y col. (52) en el Instituto Nacional del Nio en la ciudad de Lima, hace ms de 30 aos. Esta curva fue similar a la nuestra en el P90 y presenta valores menores en el percentil 10, a pesar de sus 33 aos, se utiliza en muy pocos hospitales como en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima. Si utilizaramos esta curva, se subestimara a los RN PEG, es decir dejaramos de diagnosticar este grupo de alto riesgo nutricional que requiere mayor atencin; por consiguiente no sera adecuado su utilizacin para los RN peruanos. Realizando comparacin con la CCIU de Juez en Chile, una de las curvas latinoamericanas de uso nacional, podemos mencionar que los pesos de nacimiento segn edad gestacional, los valores aqu presentados son menores a los obtenidos por Juez a nivel del mar en Santiago de Chile en 1982 en el hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile realizada en una poblacin seleccionada de raza blanca y nivel socio
64
econmico medio en los aos 1978-1981 (17,18,55). El comit de expertos de la OMS propone la curva de Williams y cols. (3,4) como estndar internacional. Esta es una curva basada en una poblacin sin exclusiones realizada en California con 2288,806 recin nacidos, multirracial, de 1970 a 1976, en base a informacin de los certificados de nacimiento, con una amplia utilizacin estndar en los EEUU. Al comparar con la curva peruana encontramos que ambas fueron
semejantes en el percentil 10 y en el percentil 90 la curva peruana presenta valores menores, si utilizaramos la curva de Williams, subestimaramos los RN GEG, por lo cual no sera adecuada su utilizacin en nuestros RN peruanos (Anexo 3). En cuanto a los pesos de nacimiento segn edad gestacional, los valores aqu presentados son similares a los obtenidos por Usher (11) en el Hospital Reyna Victoria Montreal Canad; Thomson (14) en la ciudad de Aberdeen (USA) y Morales (28) en Hospitales pblicos de Paraguay. Los pesos de nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores que Guayasamn (26) en el Hospital de Clnicas Montevideo (Uruguay); Cascante (34) en Costa Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San Jos; Brenner (5) en el Hospital Universitario de Cleveland Ohio (USA); Sabogal (33) en el Instituto Materno Infantil de Bogot; y Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona (Espaa). Esto se debe a mltiples factores, por ejemplo diferente nivel socioeconmico de la poblacin estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva modelo propia y actualizada en el tiempo.
Es interesante observar que la contemporaneidad y la seleccin de embarazos normales resultaron en Curvas de Crecimiento Intrauterino similares en poblaciones diferentes: En Aberdeen, San Francisco y Prtland (EEUU); Montreal (Canad), Santiago (Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuqun (Argentina);
65
y Tacna (Per). Del anlisis de los resultados de este estudio se desprende que en Hospitales del Per existe un subdiagnstico de RCIU, derivado del uso de la Curva de Lubchenco. Estamos concientes de haber estudiado un sector seleccionado de la poblacin peruana, y nuestra curva patrn de crecimiento fue confeccionada con una estricta metodologa y fue obtenida a partir de una poblacin bien nutrida y sana, para ser usada como meta a alcanzar por los Programas de Salud.
La Tabla y Curva de Crecimiento Intrauterino aqu presentadas son, por las razones expuestas, altamente confiables y convenientes para su uso en Hospitales del Ministerio de Salud de nuestro pas y as tener un patrn ms adecuado que las Curvas de Lubchenco para ser aplicado en la poblacin peruana y que ayudar en ese sentido a un mejor diagnstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro pas. Comparando las curvas de Talla y permetro ceflico, encontramos que no coinciden en los percentiles estudiados, con las de Lubchenco. Estos hallazgos
confirman la necesidad de contar con informacin nacional y regional sobre esa materia, contribuyendo con una familia de Curvas para valorar el CIU segn peso, talla y permetro ceflico.
Puede existir crecimiento fetal alterado an cuando el peso est sobre el percentil 10 y afecciones que alteran otros parmetros del crecimiento fetal; as se hace necesario conocer tambin la talla y permetro ceflico. En esta investigacin se describe la talla y permetro ceflico registrado en recin nacidos de edad gestacional conocida y sin antecedentes de riesgo del retardo del crecimiento intrauterino. Con estos parmetros de talla y PC se afina el diagnstico de crecimiento intrauterino. Los percentiles de talla de nacimiento obtenidos en este estudio son
66
mayores a la de Lubchenco. La circunferencia craneana es tambin comparable a la descrita por Lubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con informacin nacional y complementan nuestra familia de curvas para valorar crecimiento intrauterino en peso, talla y circunferencia craneana.
Diversos estudios han demostrado que variables biolgicas y geogrficas modifican significativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del RN, edad materna, talla, paridad, raza, perodo intergensico, condicin laboral, altitud, etc. especialmente en las ltimas semanas de gestacin. El presente trabajo tiene como uno de los principales objetivos evaluar la influencia de los factores que la mayora de autores han demostrado influencia en el crecimiento intrauterino como: sexo del RN, talla, paridad materna y regin natural. Moreno (56) en el Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico, ha demostrado que la edad materna no influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Melchor (74) en el Hospital de Cruces Vizcaya en Espaa. Moreno (57) en Chile, en poblacin Mapuche, demostr que la raza tampoco influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Zhang (59) en el Hospital Universitario Carolina del Norte en los EEUU al comparar el crecimiento intrauterino de madres de raza blanca y negra, llegando a la conclusin de que la raza no influye en el crecimiento intrauterino cuando los niveles de salud son semejantes. Guemez (58) en el Hospital Regional 20 de Noviembre en Mxico, demuestra que no existe diferencia estadsticamente significativa en el peso de RN de madres que trabajan en comparacin con madres que no trabajan. Rodrguez (60) en el Hospital Betancourt Matanzas Cuba demostr que el bajo peso preconcepcional influye en el bajo peso al nacer. Bolzan (61) demostr que el periodo intergensico influa negativamente en el peso del RN. Lagos (22) en Chile encontr relacin con talla materna, peso pregestacional e indice de masa corporal. De Sousa (62) en la Maternidad
67
Teresina Piaui de Brasil, encontr relacin con ganancia de peso durante el embarazo.
Los autores que han estudiado la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y altitud sobre el nivel del mar coinciden en sealar que son factores importantes que influyen en el crecimiento intrauterino y que es necesario realizar factores de correccin para aadir en la clasificacin del RN. Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta importante identificar adecuadamente este grupo, haciendo las correcciones con las variables antes mencionadas. Con los resultados de nuestro estudio sugerimos al igual que otros informes (5,17,18,24) hacer las correcciones en el peso de nacimiento segn las variables biolgicas y geogrficas evaluadas, permitiendo una mejor clasificacin de los RN segn peso-edad gestacional, ms an si se evala en una curva propia de crecimiento como se ha recomendado.
Los RN de sexo masculino nacen con mayor PN que los de sexo femenino. Si se colocan en paralelo, los PN de los RN masculinos son superiores a los RN femeninos en todas las semanas de gestacin, lo cual es ya significativo. Lo mismo ha ocurrido con los hijos de multparas en relacin a los de primparas. Si se comparan los promedios de PN segn sexo fetal y paridad en cada semana de gestacin, la mayora de autores encuentran diferencias significativas (1,3,11,23,59,62,63,67,69,70,72,73) y todos
concuerdan en que las diferencias son pequeas si se aplican al caso individual. Sin embargo, estas diferencias pueden hacerse ms importantes por suma de factores (sexo, talla y paridad materna) o anularse un factor con otro. Nuestros resultados sobre el peso mayor de masculinos en comparacin a los
68
femeninos y de multparas en comparacin con primparas fueron encontrados tambin por autores nacionales (41,42,46,47,64).
Desde un punto de vista epidemiolgico es necesario considerar el sexo fetal y la paridad materna en la confeccin de tablas patrn de crecimiento intrauterino, como tambin la talla materna, de acuerdo a nuestros actuales datos. En la presente investigacin se analiza el impacto de la talla materna sobre el peso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para clasificar al RN como pequeo o adecuado a su edad gestacional, verificando que se beneficie la atencin del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es importante tener presente su correlacin con el peso neonatal y considerarla al momento de categorizar al RN segn su peso en funcin de la edad gestacional. En nuestro estudio prospectivo de crecimiento fetal se demostr tambin la influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontr que el peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados en forma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma por Lagos (22) y Juez (65) en Chile, De Sousa (68) en Brasil, Ticona (64) y Ruiz (66) en el Per. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificacin del RN como un factor de correccin al peso del nacimiento, antes de clasificar al nio como pequeo para su edad gestacional (PEG). Sin embargo siendo el peso del nacimiento un factor pronstico muy importante, podra ser necesario hacerlo primar, an cuando la madre sea de baja estatura. De los resultados expuestos se deduce que la talla materna influye sobre el peso del nacimiento y que al aplicar el factor de correccin se clasifica ms apropiadamente al
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RN, con el objeto de evaluar el embarazo de alto riesgo y proteger al nio PEG, el cual tiene mayor riesgo perinatal y cuyo seguimiento responder los interrogantes de pronstico a mediano y largo plazo.
En sntesis las madres con talla menor del promedio (151 cm.) tiene RN con PN inferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0.01, prueba de T de Students). Los resultados de este estudio demuestran una correlacin importante entre la talla materna y los promedios de peso del RN. Basados en los resultados aqu encontrados, se recomienda clasificar al RN segn EG incluyendo los factores de correccin segn paridad, talla materna y sexo fetal.
El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rgido de acuerdo con un plan gentico determinado, sino ms bien como un fenmeno biolgico que inferira los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitira acomodarse a distintas condiciones ambientales.
Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos factores de estrs: hipoxia, gran amplitud trmica, baja humedad relativa, escaso aporte nutricional y alta radiacin csmica. De todos ellos, la hipoxia es el ms grave debido a que ninguna adaptacin cultural o tecnolgica permite disminuir o superar sus efectos. El Per se caracteriza por una gran heterogeneidad geogrfica sobre la que asientan distintas poblaciones con un origen tnico, gentico y cultural comn. La disminucin del peso al nacer en relacin a altura geogrfica ha sido constatada en todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo. Existen antecedentes sobre la relacin entre el peso al nacer y la altura geogrfica en el
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Per como lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (76), Vsquez (47) y Alvarez en Argentina (77) que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la altitud geogrfica. Este trabajo se propone profundizar la variacin geogrfica en el peso al nacer de los RN vivos en el ao 2005 en el Per, expresado en regiones naturales. Como resulta difcil determinar la altitud geogrfica donde se ha desarrollado el embarazo en las gestantes del Per, hemos considerado importante utilizar la regin natural como uno de los indicadores de influencia geogrfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la costa se encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se encuentran ubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades participantes en este estudio varan entre 1,410 m.s.n.m. como Moquegua, hasta 3820 m.s.n.m. como Puno y las ciudades ubicadas en la Selva se encuentran a menor altitud ya que los hospitales de estudio se encuentran ubicados en selva baja. Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores en la selva y mucho menores en la sierra, si bien la diferencias son pequeas, pero estadsticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable para clasificar a los recin nacidos adecuadamente en el Per.
Para mayor precisin en el trabajo clnico se disearon los recuadros de la Figura 11, que permite hacer las correcciones necesarias segn sexo fetal, talla, paridad materna y regin natural, usando un solo grfico patrn. En estos recuadros se sealan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN segn su sexo fetal, paridad y talla de su madre y regin natural en las EG en que estos factores marcan una diferencia significativa (37 a 42 semanas), en el caso de la talla materna la correccin se calculo en una recta de regresin lineal.
Adems se considera importante la utilizacin de esta Curva de Crecimiento
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Intrauterino como patrn en el pas, debido al sub diagnstico del RN PEG que origina el uso de la Curva Lubchenco. Estos percentiles 10 y 90 son ms exigentes que los de otros autores, debido al criterio de seleccin fundamentalmente y a las recomendaciones de la OMS, logrando tener un patrn ms adecuado que las Curvas de Lubchenco para ser aplicado en la poblacin peruana y que ayudar en ese sentido a un mejor diagnstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro pas. En este estudio hemos cuantificado el aumento de RN PEG de 4,1% a 10,1% en nios de ms de 36 semanas de edad gestacional, al que se adicionan a las de Lubchenco al aplicar la curva del Per y que eran considerados RN AEG; con esto hemos identificado un nuevo grupo denominado RN NUEVOS PEG. Este hallazgo es semejante a los estudios realizados por Ventura-Junc y Juez en el Hospital de la Universidad Catlica de Chile (78). La identificacin oportuna de los factores de riesgo que inciden en la morbimortalidad del RN es un objetivo primario de la perinatologa moderna. Permite prevenir problemas o preparar con anticipacin el tratamiento oportuno de ellos. El RCIU es reconocido como un importante factor de riesgo perinatal (79). Los resultados ms relevantes de esta investigacin son los referentes a la morbimortalidad de los RN NUEVOS PEG. En las diferentes Unidades de Neonatologa de los Hospitales del MINSA del Per, la mayora usa la Curvas de Lubchenco, si bien es cierto que obtenamos un porcentaje bajo (4%) de RN PEG, sabamos por nuestras estadsticas de mortalidad que se trataba de un grupo de muy alto riesgo para morbimortalidad. Con nuestras curvas obtenamos un aumento de 6% de los RN PEG, pero quedaba la pregunta, de si este grupo adicional de PEG era tambin un grupo de alto riesgo de morbimortalidad, que es uno de los elementos ms importantes en darle relevancia clnica a una curva de peso intrauterino. Los estudios anteriormente efectuados en el
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Per, fueron locales, slo haban sealado que los percentiles de sus CCIU de peso, en especial el percentil 10, eran ms altos que los de Lubchenco, pero no haban cuantificado en cuanto aumentaban los RN PEG, ni determinado si este aumento se hacan tambin con RN de alto riesgo. En este estudio queda demostrado que el grupo de RN NUEVOS PEG tienen efectivamente un riesgo mayor de morbimortalidad que los RN AEG (morbilidad OR=1,5, mortalidad OR=15,56). De tal manera que su clasificacin como PEG no es solo una mera distribucin estadstica sino que corresponde a un comportamiento clnico distinto. La mortalidad infantil en el Per ha disminuido en los ltimos aos; actualmente nuestra Tasa de Mortalidad es de 23 x 1,000 n.v. (80) esta disminucin fue a expensas de mortalidad post-neonatal. La mortalidad neonatal ocupa as un lugar preponderante dentro de la mortalidad infantil, en la actualidad llega a un 56% de sta; por lo que es importante para mejorar estas cifras, pesquisar en forma ms fina los RN de riesgo alto, identificando no slo aquellos que presentan muy alto riesgo, como es el caso del 4% de RN PEG que se detectan con las curvas de Lubchenco, sino los de un moderado riesgo, que seran los PEG adicionales (NUEVOS PEG), resultantes de la aplicacin de nuestras curvas.
Esto debera llevar a tomar acciones tanto preventivas como de manejo clnico concordante con su riesgo, por eso la importancia de subdividir los RN PEG en leves, moderados y severos de acuerdo a que estn bajo el percentil 10, 5 y 2.5 respectivamente, sera importante avanzar en esta lnea en investigaciones futuras que determinen los riesgos y causas de morbi-mortalidad en estos sub-grupos de RN-PEG; estudiando los RN que estn bajo el percentil 10 por grupos que vayan de 1 a 2 percentiles (entre el percentil 8 y 10, 6 y 8), y buscar si existen percentiles que delimiten cambios importantes, en los riesgos de morbimortalidad. No es lo mismo un RN PEG que este bajo el percentil 2, que uno que este entre el percentil 8 y 10.
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En nuestro estudio encontramos que los RN NUEVO PEG presentaron asociacin y mayor riesgo de patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal. Diversos autores realizan estudios del Retardo de Crecimiento Intrauterino comparando con RN AEG y encuentran similares resultados a los nuestros; as Gonzales (81) en Carabobo Venezuela encuentra asociacin con asfixia perinatal, al igual que Mulhausen (82) en el Hospital Fliz Bulnes de Chile quien encuentra asociacin adems de asfixia perinatal, con hipoglicemia y poligobulia. En el Per, Mere (83) en el Hospital Loayza de Lima encuentra asociacin con depresin al nacer y Gonzales (88) en el Hospital Regional de Ica, tambin encuentra mayor riesgo de depresin al nacer, malformaciones congnitas, sepsis y trauma obsttrico. Neel (85) en Guatemala, encuentra relacin con baja escolaridad y pobreza. Este grupo de riesgo (PEG), presenta mayor mortalidad que los RN AEG, como lo demuestra Ventura Junca en Chile (79,90) quien encontr 3 veces mayor mortalidad que los AEG con las curvas de Juez. En el Per, Romero (89) en el Hospital de Huaraz tambin encontr 2,6 veces mayor mortalidad. Prez (84) revisa datos de 53 artculos de Amrica Latina donde encuentra la existencia de 3 millones de nios con RCIU, los mismos que presentan mayor morbilidad y mortalidad. Garca (87) en Lima, encontr al control prenatal como factor protector de la desnutricin intrauterina, y este grupo de riesgo present mayor mortalidad (OR=6,1) que los AEG, y asociacin con patologas metablicas (OR=4,8). Vega (86) en Chile tambin encontr que la prevencin depende de un buen control prenatal. Nuestro estudio esta hecho en una poblacin de nivel socioconmico medio y bajo, que es probablemente el trmino medio de la poblacin peruana. Por esta razn nos parece vlido pensar que si se aplicarn nuestras CCIU a la totalidad de los RN
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peruanos, el aumento de RN PEG sera igual o mayor al encontrado en este trabajo. En el ao 2005, nacieron en el Per 619,781 RN. Un clculo aproximado nos da alrededor de 557,803 RN de ms de 36 semanas. Aplicando las cifras de este trabajo tendramos un 6% de RN-NUEVOS PEG, que usando las curvas de Lubchenco, no fueron diagnosticados como tales: esto corresponde a 33,468 nios.
Aplicando la cifra de mortalidad (0,56%) que hemos encontrado para este grupo tendramos 187 nios fallecidos. Si con medidas preventivas y de buen manejo neonatal se llegara a una cifra de mortalidad semejante a los RN-AEG (0,04%); la cifra de nios fallecidos bajara a 13. Algo semejante podra lograrse con la morbilidad al nacer. Estas consideraciones son solamente una hiptesis que necesita comprobacin. Lo ms
probable es que nunca se llegue a bajar la morbi-mortalidad a las cifras recin mencionadas. Sin embargo, hemos querido hacerlo para poner en relevancia la
importancia que podran tener en salud pblica los resultados aqu presentados.
75
VII. CONCLUSIONES
1.
Durante el perodo de Enero a Diciembre del ao 2005 nacieron en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per 99,439 recin nacidos, de los cuales 50,568 (50,85%) fueron RN vivos y sanos, sin ningn factor relacionado a Retardo de Crecimiento Intrauterino, con el que se confeccionaron una familia de Curvas de Crecimiento Intrauterino para RN peruanos, segn peso, talla y permetro ceflico por cada edad gestacional.
2.
Adems de considerar los percentiles 10, 50 y 90, se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en: leve, moderado o severo, segn est el peso bajo el percentil 10, el 5 el 2,5 respectivamente, segn su gravedad.
3.
Los recin nacidos masculinos, de multparas, de madres con talla alta y nacidos en la costa presentaron pesos mayores que los recin nacidos femeninos, de primparas, de madres con talla baja y nacidos en la selva o sierra, siendo estas diferencias pequeas pero estadsticamente significativas entre las 36 a 42
76
semanas de gestacin.
4.
La curva de peso de RN peruanos es distinta a la de Lubchenco, ya que los promedios de peso fueron significativamente mayores que los comunicados por Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional.
5.
La variacin en la distribucin de los RN clasificados por peso y EG al aplicar la curva de Lubchenco y la curva peruana fue la siguiente: Los RN GEG disminuyeron de un 14,3% a un 11,4%; los RN AEG disminuyeron de 81,7% a 78,5%, y los RN PEG aumentaron de un 4,1% a un 10,1%. El cambio en el porcentaje de RN GEG, AEG y PEG fue estadsticamente significativo.
6.
El nmero de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la de Lubchenco, la diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 RN (6% de la poblacin total) que corresponde al grupo denominado RN NUEVOS PEG, quienes presentaron mayor riesgo de mortalidad y morbilidad y asociacin con patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal, que los RN AEG.
7.
Queda demostrado que las curvas de Lubchenco usadas en la mayora de Hospitales del Per, no son aplicables para la clasificacin del estado nutricional de los RN peruanos, por que sobre estiman a los RN GEG y sub estiman a los RN PEG, este nuevo grupo de riesgo identificado con las curvas peruanas constituye un grupo de alto riesgo nutricional que presenta mayor morbilidad y mortalidad
77
que los RN AEG en el pas.
VIII. RECOMENDACIONES
1.
Al comprobarse cientficamente que las CCIU de Lubchenco no son adecuadas para nuestro pas es imperativo la utilizacin de las CCIU peruanas en todos los establecimientos del Ministerio de Salud del pas, como un instrumento necesario para determinar los grupos de riesgo neonatal y as disminuir las tasas de morbimortalidad del RN peruano.
2.
Es necesario utilizar las CCIU peruanas considerando no solamente los percentiles 10, 50 y 90 sino los percentiles 5 y 2,5 para la clasificacin de severidad del grupo PEG y as implementar las medidas progresivas de proteccin.
3.
Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificacin del RN en GEG, AEG y PEG, los factores de correccin segn paridad, talla materna, sexo fetal y regin natural en todos los casos, para clasificarlos con mayor precisin.
4.
Se debe elaborar Protocolos de atencin de este Nuevo grupo de RN-PEG y de esta manera protegerlos con medidas progresivamente ms importantes de acuerdo a su
78
severidad.
5.
Considerando que la talla materna influye en el peso de nacimiento, se sugiere tomar la talla en toda paciente para clasificar adecuadamente al RN, ya que ste es un factor de correccin importante.
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ANEXOS
1.
REFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ESTUDIO
Este estudio consider a 28 Hospitales y 2 centros de salud pertenecientes al Ministerio de Salud, distribuidos por regiones naturales y nmero de nacimientos ocurridos durante el ao 2005:
A. COSTA: 1. Hospital de Apoyo de Sullana 2. Hospital Regional Docente de Trujillo 3. Hospital Beln de Trujillo 4. Hospital San Bartolom de Lima 5. Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima 6. Hospital Mara Auxiliadora de Lima 7. Instituto Materno Perinatal 8. Hospital Regional de Ica 9. Centro Referencial Kennedy de Ilo 10. Hospital Hiplito Unanue de Tacna B. SIERRA 1. 2. 3. 4. Hospital Regional de Cajamarca Hospital Regional de Huanuco Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz Hospital El Carmen de Huancayo
4 151 3 488 3 661 7 050 8 834 8 897 17 575 1 876 646 3 719 59 897
2 416 1 031 2 001 1 868
88
5. Hospital D. Alcides Carren de Huancayo 6. Hospital Regional de Ayacucho 7. Hospital de Apoyo de Huancavelica 8. Hospital de Apoyo de Andahuaylas 9. Hospital Regional del Cusco 10. Hospital Antonio Lorena del Cusco 11. Hospital Regional Manuel Nez Butrn de Puno 12. Hospital Goyeneche de Arequipa 13. Hospital de Apoyo de Moquegua C. SELVA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. TOTAL
2 815 2 931 693 1 292 2 792 1 810 1 603 2 395 845 24 492
Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo de Iquitos Centro Materno Perinatal de Tarapoto Hospital Regional de Pucallpa Hospital de Apoyo de Yarinacocha Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado
2 725 3 623 2 175 2 840 2 184 1 503 15 050 99 439
89

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MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO DE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN CIENTFICA

DR. MANUEL TICONA RENDON MG. DIANA HUANCO APAZA

INFORME FINAL DE INVESTIGACION

VI. VII. VIII.

DISCUSION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Pacora (42) en el Hospital San Bartolom entre 1991-1999, estudi 5,443 RN

c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco.

Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analtico, de tipo Diagnstico Explorativo.

PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:

B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL:

C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

- Permetro Ceflico - Estado nutricional

De 200 a ms milmetros AEG/ PEG /GEG

NOMBRE DE LA VARIABLE - Talla materna - Paridad - Sexo del RN - Regin Natural

Para la determinacin de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo grupo de RN PEG:

ANALISIS DE LOS DATOS

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETRO CEFALICO DE NACIMIENTO

COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO

IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG

N 10 11 18 20 23 25 44 41 73 95 246 434 957 3296 10946 14946 13235 5142 980 26

FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Per

Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.

: Edad Gestacional : Nmero de casos : Promedio : Desviacin Estndar

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIEN NACIDOS PERUANOS

TABLA N 2 CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS) EN RN PERUANOS SELECCIONADOS PROMEDIOS + DE

TABLA N 3 PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICO EN RN PERUANOS SELECCIONADOS

Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.

E.G. cm mm P10 P50 P90

: Edad Gestacional : Centmetros : Milmetros : Percentil 10 : Percentil 50 : Percentil 90

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SEGN TALLA DEL RECIEN NACIDO PERUANO

TABLA N 4 COMPARACION DE PERCENTILES DE PESO PERU- LUBCHENCO

E.G. P10 P90

: Edad Gestacional : Percentil 10 : Percentil 90

COMPARACION DE CCIU POR PESO PERU - LUBCHENCO

EG SEGN FUM (SEM.)

TABLA N 5 COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA PERU - LUBCHENCO

TALLA AL NACIMIENTO (cm)

EG SEGN FUM (SEM.)

TABLA N 6 PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICO PERU LUBCHENCO

COMPARACION DE CCIU SEGN PERIMETRO CEFALICO PERU - LUBCHENCO

TABLA N 7 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO

TABLA N 8 FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN

TABLA N 9 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD

TABLA N 10 FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA

FACTORES DE CORRECCION SEGN SEXO

-33 -41 -43

FACTORES DE CORRECCION SEGN PARIDAD

-18 -33 -59 -36 -31 -39

TABLA N 11 CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA

EG X + DE 39.0 + 1.5 39.0 + 1.5 38.9 + 1.8 0.009

FIGURA N 9 FACTOR DE CORRECCION SEGN TALLA MATERNA

200 150 100

50 0 -50 -100 -150 -200 130

TALLA MATERNA (cm.)

TABLA N 12 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL

450 1793 6816 8701 7762 3124 492 7

2807 3068 3247 3356 3463 3561 3590 3451

413 404 408 402 407 412 408 360

317 882 2529 4081 3674 1279 335 10

2665 2935 3079 3192 3290 3351 3394 3451

419 411 383 391 424 410 398 439