Protocolos de Cir

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT
Departament de Salut de Castelló
MANEJO DE LAS
URGENCIAS EN
CIRUGÍA VASCULAR
HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN
Consensuado por:
Dr. Salvador MARTINEZ MELENDEZ

( Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HGCS )
Dra. Angels CURCO CHIMENO

( Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HGCS )
DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
CRITERIOS DE VALORACION POR CIRUGÍA VASCULAR

( avisar a CVA de guardia)
Sólo en casos de disección tipo B aguda, con afectación

Disección aórtica
troncos viscerales.
Cuando la lesión sea tras la salida de la subclavia izquierda:

Aorta torácica
aneurismas y traumatismos.
Aorta abdominal
Isquemia aguda y
crónica MMSS y
MMII
Traumatismo
Siempre
arterial y venoso
Pié diabético
TVP

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

• El diámetro antero-posterior es el tamaño de referencia, no confundir con la
longitud (muchas veces informada en el estudio) que no indica severidad.
• La forma de aparición más frecuente es el dolor LUMBAR (70%) en la mayoría
de casos izquierdo, con masa abdominal pulsátil (91%).
• Debe sospecharse un AAA roto en todo varón > 60 años con dolor lumbar o
abdominal difuso + masa abdominal.
• Un 15% además tendrán aneurismas de arteria poplítea por lo que una
buena exploración inicial es importante.
La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que

el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. Actualmente se recomienda el
manejo conservador manteniendo la presión sistólica entre 70-80 mmHg hasta
que entre el paciente en quirófano, una “sobreresucitación” para intentar obtener
una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado, además el exceso de
cristaloides altera los factores de coagulación. INTENTAR NO INTUBAR
FORMAS DE PRESENTACIÓN:
A. Hallazgo casual por otras causas que es enviado de forma urgente para
valoración:
• Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende
de la experiencia del mismo.
• El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1)
• Manejo: consultar con el cirujano vascular de guardia.
B. Aneurisma >5 cm con dolor abdominal:

• Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende
de la experiencia del mismo.
• El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1)
• Manejo: TC urgente.
a. Si negativo < 7 cm interconsulta a cirugía vascular
b. Si negativo > 7 cm ingreso como AAA de alto riesgo (tabla 2)
c. Si aneurisma roto (ver tabla 3)
C. Aneurisma roto diagnosticado en otro centro:

• Confirmar si se ha realizado TC, si la sospecha es por ECO, deberá
confirmarse mediante TC urgente (si el estado del paciente lo permite).
• Tabla 3
D. Dolor lumbar o abdominal + masa abdominal + sudoración e

hipotensión.
• TC urgente y según el resultado avisar al cirujano vascular de guardia.
• Si aneurisma roto (ver tabla 4 y 5), SI SCORE >50 (tabla 3)

Riesgo anual ¿La presencia del aneurisma justifica el dolor

Tamaño abdominal?
de ruptura
-Casi nunca es la causa.

< 5 cm 1% -Estudio del dolor abdominal según el protocolo normal.
-Si hay síntomas de baja volemia: TC urgente.
-Siempre debe descartarse ruptura del AAA mediante

TC.
5-7 cm 5-10%
-Si negativo continuar el estudio de dolor abdominal por
otras causas.
-Alto riesgo
> 7 cm 10-25% -Priorizar el TC urgente.
-Avisar a Cirugía Vascular
Tabla 1: estratificación del riesgo y probabilidad de síntomas según el tamaño del

aneurisma.
AAA DE ALTO RIESGO NO ROTO

• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,
coagulación; Rx tórax y ECG.
Manejo • Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía
Inicial • Estudio inicial de otras causas de dolor abdominal: litiasis renal,
pancreatitis, colestasis.
• Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G.
• Sueros totales según necesidades.

• Pantoprazol 40 mg/d EV.
• Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV.
Fármacos • Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) EV.
• Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV.
• Primperan 1 amp/8h si precisa EV.
• Dejar en ayunas
Medidas de • El paciente debe permanecer en cama
enfermería • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está
estable control c/8horas.
Otros • Valoración preferente (no urgente) por Cirugía Vascular.

Tabla 2. Manejo
Departament del de
de Salut AAA de alto riesgo.
Castelló
AAA ROTO
coagulación; Rx tórax y ECG.
• Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía si el
estado del paciente lo permite.
• Mantener TA sistólica entre 70-80 mmHg sin excederse de líquidos.
Manejo • Si estado de shock deberá pasar a quirófano directamente SCORE
Inicial < 45
• Sonda vesical .
• INTENTAR NO INTUBAR
• Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G. ( VÍA CENTRAL NO
PRIORITARIO)
• Pantoprazol 40 mg/d EV.

• Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV.
• Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el
Fármacos paracetamol) EV.
• Morfina 4 mg bolus si precisa.
• Cefazolina 2 gr EV.
• Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV.
• Dejar en ayunas
Medidas de • Preparar para quirófano.
enfermería • El paciente debe permanecer en cama
• Monitorización.
• Pedir en reserva 8 unidades de hematíes, 8 de plaquetas y 800 ml de

plasma.
Otros
• Informar a la familia la necesidad de intervención urgente, mortalidad
intraoperatoria elevada.
Tabla 3. Manejo de AAA roto.
Indicadores de elevada mortalidad en AAA rotos

• Cirugía mayor abdominal previa: colon, resección intestinal.
• Tensión sistólica < 90 mmHg al ingreso (84%)
• Creatinina preoperatoria >2 (86%)
• EPOC severo
• Enfermedad coronaria severa

AGENCIA
TablaVALENCIANA DE
4. La decisión de SALUTestos pacientes debe ser individualizada, en aquellos
intervenir
con co-morbilidad
Departament de Salutelevada no está justificada la intervención.
de Castelló
SCORE AAA ROTO

PUNTOS 0 PUNTOS 5 PUNTOS 10
EDAD <65 65-75 >75
IRC NO SÍ
EPOC NO SÍ
SHOCK NO REMONTA<1HORA REFRACTARIO
FRA DIURESIS DIURESIS <35ML ANURIA

>35ML
HCTO >30 25-30 <25
ECG NORMAL ALT. LEVES ALT.SEVERAS
PUNTOS ………………………….0-45 CIRUGÍA

PUNTOS ………………………….50-70 NO CIRUGÍA
Tabla 5. Co-morbilidad elevada y SCORE (>50), no está justificada la intervención.

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS

La isquemia aguda es una interrupción brusca del flujo arterial en un territorio,
dando como consecuencia una ausencia de irrigación del mismo. Debe considerarse
una urgencia médico-quirúrgica.
Según su origen se pueden clasificar en:
Embólicas: cuando el trombo se origina en un territorio lejano a donde se
establece, llegando a través del torrente sanguíneo.
• El 90% son de origen cardiogénico y en el 60 % asociadas a una arritmia
por fibrilación auricular. Otras causas cardiogénicas son el infarto de
miocardio, la cardiopatía reumática o una valvulopatia, principalmente la
mitral. Otras causas son las embolias de placas de ateroma ulceradas
( ateroembolias) o émbolos desprendidos desde trombos intramurales
aneurismáticos, causantes del síndrome de dedo azul, la embolia grasa
postraumática, la gaseosa o la de células tumorales ( raras). Aún así, existe
un 2 % de embolias en las que no se halla su causa aparente.
• El 80-90% ocurre en miembros inferiores, el 10-15% en los superiores, y un
5% en territorio aórtico.
Trombóticas si el trombo se ha formado in situ. Generalmente en pacientes
con arterias dañadas previamente.
• Generalmente secundarias a una artropatía obstructiva, por lo que suceden
principalmente en MMII. Otras causas pueden ser trombosis de un
aneurisma o de un bypass, traumatismos, iatrogenia tras procedimientos
médicos que precisen punciones arteriales, enfermedades hematológicas,
punciones intraarteriales en ADVP, ergotismo o arteriopatias inflamatorias.
• El 95% se produce en MMII, de los que un 25% es en territorio aortoiliaco, y
sólo un 5 % ocurre en MMSS, ya que la enfermedad arterioesclerótica
obstructiva, que se la causa más frecuente, no suele afectar a estos.
Traumatismos
CLÍNICA
• Inicio súbito o rápidamente progresivo de dolor, palidez, parestesia,
ausencia de pulso y a veces parálisis.
• En las trombosis, el dolor suele aparecer de forma más solapada en el caso
de la arteriopatia obstructiva. Si el paciente tiene historia de claudicación
intermitente o bypass previo en la extremidad, la causa será trombosis a
partir de una estenosis o del bypass.
• Datos que nos hacen sospechar causas embólicas
o Episodio previo de embolia (cerebral, brazo, pierna).
o Arritmia cardiaca no conocida previamente o descompensada.
o Presencia de todos los pulsos en la otra extremidad.

CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA AGUDA
Relleno Debilidad Pérdida Doppler Doppler

Categoría Descripción
capilar muscular sensorial arterial venoso
Normal
I. Viable No riesgo inmediato No No Audible Audible
(< 3 sg)
IIa.Amenazad
Mínima
a Extremidad salvable si Presente A menudo
No (dedos) o Audible
con Riesgo se trata rápidamente pero lento audible
ninguna
aumentado
Más
IIb.Amenazada Salvable con extensa
Muy lento Leve-
con Riesgo revascularización asociada Inaudible Audible
o ausente moderada
inmediato inmediata con dolor
en reposo
Amputación
Parálisis
III. Irreversible independientemente Ausente Anestesia Inaudible Inaudible
profunda
del tratamiento
Tabla 1. Categorías de isquemia arterial aguda
CRITERIOS DE INGRESO URGENTE: TODAS

( avisar a CVA de guardia)
I. Viable Ingreso con preoperatorio urgente para estudio en la sala de Cirugía Vascular.
IIa.Amenazad
a
Ingreso con estudio preoperatorio urgente
con Riesgo
aumentado
IIb.Amenazada
Ingreso con estudio preoperatorio urgente y valoración por el especialista de guardia.
con Riesgo
inmediato
Ingreso con estudio preoperatorio urgente vs alta con tratamiento paliativo *

III. Irreversible
(individualizado)
Tabla 2. Criterios de ingreso

AGENCIA VALENCIANA
* Las urgencias DE SALUT
vasculares en el anciano dependiente, con elevado grado de
Departament
demencia de Salut de severa,
y comorbilidad Castellórequieren un enfoque distinto, donde priman los
conceptos de paliación de enfermos terminales y no constituyen de por sí un criterio de ingreso,
ya que no serán candidatos a revascularización, pues esto empeora su calidad de vida y
aumenta el sufrimiento del paciente terminal.
MANEJO DE LA ISQUEMIA AGUDA
• Preoperatorio completo PREFERENTE

• Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y
Estudios gasometría venosa al ingreso y a la mañana siguiente.
• Niveles de digoxina si la estaba tomando
• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo

con insulina rápida), sintrom
• Anticoagulación:
o Categoría I: Enoxaparina 1mg/Kg/12h*
o Categorías II-III: no anticoagular por la posibilidad
de intervención inmediata, neutralizar el sintrom
• Hidratación por vía EV, requerimientos totales según
Fármacos cada caso
• Pantoprazol 40/d EV
• Paracetamol 1g/8 horas
• Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el
paracetamol)
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas
EV*
• Control de constantes c/8horas

Medidas de enfermería • Dejar en ayunas
• Valoración de la arritmia cardiaca, detección de

insuficiencia cardiaca/IAM, estabilización y seguimiento
por Medicina Interna
• Categoría I-IIa-III: Valoración PREFERENTE por CVA.
Otros
• Categoría IIb: Valoración URGENTE por CVA.
• Pedir sangre en reserva 2 U y plasma en los pacientes
con anticoagulación oral
anciano dependiente con • Dolor: paracetamol c/6 h + parches de fentanilo iniciar con
demencia y comorbilidad 25 mcg/72h + nolotil a demanda.
severa • Ulcera o necrosis: cubrir con gasas empapadas en
betadine c/24-48h. Si mal olor, lavado diario con agua
oxigenada.
• Fiebre: es frecuente la febrícula < 38º, en ocasiones es
recomendable la antibioticoterapia de por vida por ejemplo
moxifloxacino 400/d que no requiere ajuste por
insuficiencia renal.

AGENCIA VALENCIANA DE • SALUT
Profilaxis TVP, decidir según cada caso. Si el paciente lo
tolera bien se recomienda enoxaparina 40 mg/d
Tabla 3. Manejo del paciente con isquemia arterial aguda. *Reducir dosis al 50% en
insuficiencia renal.
ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS
El criterio fundamental a la hora de decidir el ingreso de un paciente con

isquemia arterial crónica, es detectar el riesgo que tiene la extremidad de terminar
en una amputación. El ingreso puede ser para estudio o intervención urgente.
El enfoque inicial deberá basarse en la historia clínica y el examen físico, pero se

complementará con el resto de estudios. En todo paciente que ingrese deberá
realizarse un estudio preoperatorio: analítica completa con coagulación,
electrocardiograma y radiografía de tórax. Además todas las lesiones deberán ser
cultivadas.
Debido a la alta co-morbilidad de los pacientes con enfermedad arterial

periférica, no deben pasar desapercibidas otras enfermedades concomitantes
graves (neumonía, insuficiencia respiratoria en pacientes EPOC, infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular rápida
descompensada, descompensación diabética o ictus cerebral entre otras), cuyas
repercusiones a corto plazo pueden ser de mayor gravedad que la isquemia en sí.
Formas de presentación:
1.1 Dolor en reposo
1.2 Úlceras que no curan
1.3 Gangrena
1.4 Microembolias
2.1 Dolor en reposo en la arteriopatía obliterante crónica

(Grado III de Fontaine) de las extremidades inferiores:
• Descartar otras causas de dolor en reposo con perfusión arterial normal:
neuropatía diabética y otras neuropatías, artrosis, artritis, insuficiencia venosa,
causalgias, lumbociáticas, canal medular estrecho.
• Generalmente se localiza por debajo del tobillo, se exacerba al elevarlo y

mejora con el declive, aparece eritrosis con el declive y palidez al elevarlo.
• SIEMPRE debe cursar con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.
• Historia previa de claudicación intermitente invalidante.
• No incluir en este grupo a la isquemia arterial aguda.

Departament
Criterio de de Salut de Castelló
ingreso:
TODOS LOS PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS EXCEPTO:
pacientes ya estudiados, no candidatos a revascularización. En estos casos la
conducta es paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos); si
NO se puede controlar el dolor, consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.
Tabla 1. Manejo del paciente con isquemia crónica G III.

*Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal. **En los pacientes con anticoagulación
oral deberá iniciarse la heparina cuando tengan un T de Quick > del 50%
DOLOR EN REPOSO (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
• Preoperatorio completo
Estudios • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y
gasometría venosa al ingreso
• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo
con insulina rápida), sintrom**
• Enoxaparina 1mg/Kg/12h*
• Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada
caso
Fármacos • Pantoprazol 40/d EV
paracetamol)
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV
si dolor*
• Dejar en ayunas
Medidas de enfermería
• Protección de talones
Otros • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre dolor en reposo por isquemia crónica, isquemia
arterial aguda y otras causas. *Hasta un 20% de la población mayor de 60 años no
tiene pulsos distales.
DIAGNÓSTICO Dolor en reposo Isquemia arterial Otras

DIFERENCIAL GRADO III aguda
Brusco o
Inicio Progresivo rápidamente Variable
progresivo
Igual que la otra
Palidez Al elevarlo Siempre extremidad
Eritrosis En declive Igual que la otra

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Nunca extremidad
Su ausencia debe
Ausencia de pulsos Ausencia de pulsos
Pulsos compararse con la
distales distales
otra extremidad*
1.2Úlceras del pie que no curan:

La causa puede ser:
• Isquemia arterial crónica: índice tobillo-brazo menor de 0.8 o mayor de 1.3. Se
puede realizar con un medidor de presión OMRON.
La presencia de pulsos distales descarta la patología macrovascular como

causa y no requiere valoración por cirugía vascular.
• Un pie bien perfundido puede no curar por

o infección ósea o del tejido,
o presión inadecuada del calzado
o tratamiento médico inadecuado.
Debe realizarse una buena historia clínica y examen físico para detectar las
razones de la falta de curación.
Criterio de Ingreso: Solamente aquellos pacientes con isquemia crónica como

causa sospechada con alguna de estas situaciones:
• Dolor en reposo que requiera altas dosis de analgesia, una forma de evaluar la
severidad del dolor es preguntar si el dolor les impide dormir. En aquellos que
nunca han tomado analgésicos deberá iniciarse ambulatoriamente
• Signos de infección grave: fiebre, leucocitosis, celulitis perilesional, mal olor.
• Profundidad de la lesión: toda extremidad en riesgo de terminar en una

amputación mayor debe ser ingresada por tanto debe examinarse su
profundidad.
• Toda Inflamación local extensa con toxicidad sistémica debe ingresarse.
• Afectación del hueso: se introducirá una sonda metálica o una pinza por dentro
de la úlcera y si se toca hueso debe considerarse infectado, todos estos
pacientes deben ser ingresados.
PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS ya estudiados, no candidatos

a revascularización. Conducta paliativa, con control del dolor (habitualmente

AGENCIA VALENCIANA
requieren DE SALUT
opiáceos) e intentar secar las lesiones con betadine. En caso de duda
Departament
consultar condeelSalut de Castelló
Cirujano Vascular de Guardia.
Tabla 3. Tratamiento intrahospitalario de la úlcera por isquemia crónica severa.

*Reducir al 50% en pacientes con insuficiencia renal.
ÚLCERA ISQUÉMICA CRÓNICA (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no

la descarta).
Estudios • Preoperatorio completo.
• Analítica: bioquímica con VSG y PCR, hematología y
coagulación al ingreso y a la mañana siguiente.
• Suspender antiagregantes.
• Enoxaparina 40 mg/d SC.
• Hidratación por vía EV, SF 500/12h.
• Omeprazol 20/d.
• Paracetamol 1g/8 horas EV.
Fármacos
paracetamol) EV.
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas
EV* .
• Antibióticos por vía EV (ver tabla 4).
• Dieta según comorbilidad.
• Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar
Medidas de enfermería clorhexidina, dejando gasas empapadas con dicho
producto sobre la herida.
• Protección de los talones para evitar el decúbito.
Otros • Cultivo de la lesión.

• Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE
Tabla 4. Profundidad de la lesión y elección del tratamiento antibiótico.
Etiología Pauta Régimen

Ulcera sin Siempre
Colonización No requiere antibióticos
inflamación ambulatorio
Ulcera con S. aureus, S. -Sin tratamiento ATB previo: Ambulatorio,

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Augmentine 875/8h
inflamación <
Departament agalactiae
de Salut de(GpCastelló
B), -Con tratamiento ATB previo: TMP- rara vez
2cm de la
S. pyogenes SMX o minociclina + quinolona o hospitalario
lesión
cefalosporinas de 2ª-3ª generación
S. aureus, S. AM-CL + TMP-SMX o Casi siempre
Ulcera con
agalactiae (Gp B), Quinolonas + linezolid hospitalario
extensión a la
S. pyogenes +
fascias
coliformes
Inflamación
Terapia parenteral:
local extensa S. aureus, S.
Sospecha MRSA :Vancomicina o
con toxicidad agalactiae (Gp B), Siempre
Linezolid + Tazocel o carbapenems
sistémica S. pyogenes + hospitalario
No sospecha MRSA:quinolonas +
(necrosis anaerobios
metronidazol
húmeda)
Tabla 5. Antibióticos y dosis inicial sugerida. * No requieren ajuste por insuficiencia

renal.
EV VO
TMP-SMX Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Tmp/Smx 800/160 cada
12 horas
Quinolonas (Quin) Ciprofloxacino 400 cada 12 horas Ciprofloxacino 750 cada

Levofloxacino 500 cada 24 horas 12 horas
Minociclina* 100/24h
Cefalosporinas Cefuroxima 0,75-1,5/ 6-8 h Cefuroxima 500 c/12 h
Ceftriaxona* 1-2 gr/24 h
Amoxicilina-Clavulánico (AM- 1 g/ 8 h 875/125 c /8h
CL)
Linezolid 600/12h 600 mg/12h
Vancomicina 1 g/12h
Meropenem(carbapenem) 1g/8h
Imipenem (carbapenem) 0,5 g/6h
Ertapenem 1 g/24h
Clindamicina* 600-900/8h 300-600/6-8h
Metronidazol 500 c/6-8h 500/6-8h
Tazocel 4,5 g /8h
1.3 Gangrena
• Signo clásico de isquemia de la piel y tejido subcutáneo, es por definición
una arteriopatía obliterante G IV de Fontaine.
• La gangrena seca es una escara negra no infectada, la húmeda es

infectada con maceración, pus y con frecuencia mal olor.
• Criterio de ingreso: Las necrosis que comprometen los dedos hasta la raíz
y de mayor extensión deben ser ingresados porque ponen en riesgo la
viabilidad de la extremidad.

Departament
• Otrosde Salut de Castelló
criterios:
o Abscesos, celulitis extensa del pie.
Tabla 6. Manejo intrahospitalario del paciente con gangrena. *Reducir dosis al 50% en
pacientes con insuficiencia renal.
• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la

descarta).
Estudios • Preoperatorio completo.
• Analítica: bioquímica con VSG y PC R, hematología y coagulación
al ingreso.
• Suspender antiagregantes
• Enoxaparina 40 mg/d SC
• Hidratación por vía EV, SF 500/12h.
• Omeprazol 20/d
Fármacos • Paracetamol 1g/8 horas
• Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol)
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV*
• Antibióticos por vía parenteral en caso de necrosis húmeda (ver
tabla 4)
• Dieta según comorbilidad.
Medidas de • Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar clorhexidina,
enfermería dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida
• Protección de los talones para evitar el decúbito
• Cultivo de la lesión si está abierta o ulcerada

Otros • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE
• Prevención de decúbito de talón (protección con algodón)
1.4 Microembolismos
• Se presenta como cianosis en parche (moteado), cianosis digital (dedos
azules) lo cual puede ser muy doloroso.
• Pueden ser confundidos con inflamación postraumática.

AGENCIA VALENCIANA
• Se producen porDE SALUT de ateroma liberados desde un arteria por una
partículas
Departament
placade Salut de
ulcerada Castelló
o aneurismas.
• La causa más frecuente es la punción femoral para cateterismo cardiaco.

Criterio de Ingreso: dolor incontrolable, el resto enviar A CONSULTA
PREFERENTE de cirugía vascular.
Manejo:
o Dolor: paracetamol 1g + ibuprofeno 600 mg o nolotil 2g alternando
c/4 horas + adolonta 50 mg/6h de rescate
o Antiagregación: AAS 300 mg/d o Clopidogrel 75/d p Disgren 2 comp
al mediodía.
o Evitar presión local y traumatismos.
PACIENTES CON
BORDE LESIONES TRÓFICAS
DELIMITADO DE LAS
BORDES PLANOS
EXTREMIDADESFONDO
FONDO GRANULOSO
SANGRANTE
ATRÓFICO
NO SUELEN SANGRAR
ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ISQUÉMICA
SOBRE
ASPECTO REGIÓN LATERAL PROMINENCIAS ÓSEAS
INTERNA1/3 INFERIOR CABEZAS
DE LA PIERNA METATARSIANOS
DEDOS
DOLOR IMPORTANTE
MODERADO DOLOR SE
AUMENTA CON
LOCALIZACION ALIVIA EN DECÚBITO
EL DECÚBITO
EDEMA EN LA PIERNA PIEL DELGADA SECA

PIEL ENROJECIDA, ATRÓFICA BRILLANTE
CLÍNICA ECCEMATOSA BLANQUECINA
DERMATITIS OCRE DESCENSO DE LA
CALOR LOCAL TEMPERATURA
VARICOSIDADES UÑAS ENGROSADAS
OTROS SIGNOS PALPABLES NO PALPABLES

o IMB (OMRON) o IMB (OMRON)
> 0,8 < 0,8 O >1,3
Tº AXILAR
HEMOGRAMA
Rx PIE (?)
PULSOS 1
DISTALES
si FIEBRE (Tª axil.> 38,5ºc) si Tª axil < 38,5 º C

o LEUCOCITOS (>15.000l/ mm3) y LEUCOCITOS(<15.000l/mm3)
o OSTEONECROSIS (Rx) y Rx pie normal (?)
2
ALTA +/-
INGRESO C. VASC. CONTROL CONSULTAS
VASCULAR
1. Cociente entre P sist. por encima de maleolos y P sist. humeral (Medidor automático tipo Omron).
2. Rx simple de pie (sólo en lesiones isquémicas con sospecha de afectación ósea).
3. Avisar MG Cir. Vascular en caso de ingreso.
PIÉ DIABÉTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica
Indolora Dolorosa
Pulsos normales Pulsos ausentes
Aspecto en sacabocados Márgenes irregulares
Localización habitual en planta pié Localización habitual en dedos
Presencia de callosidades Ausencia de callosidades
Pérdida de sensibilidad y reflejos Hallazgos sensoriales variables
Flujo sanguíneo aumentado Flujo sanguíneo disminuido
Venas dilatadas Venas colapsadas
Pié seco, caliente Pié frio
Aspecto rojizo Aspecto pálido, cianótico
Deformidades óseas No deformidades óseas

ESCALA WAGNER
GRADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
0 Pié de riesgo
1 Úlcera superficial, que no llega a tejido subcutáneo. Celulitis superficial
2 Úlcera profunda no complicada con ausencia de osteomielitis
3 Úlcera profunda complicada. Osteomielitis y/o absceso
4 Gangrena necrotizante parcelar
5 Gangrena extensa
MANEJO EN URGENCIAS SEGÚN LA GRADACIÓN DE

LAS LESIONES
GRADO TRATAMIENTO DESTINO
0 Medidas preventivas, educación sanitaria,

balance vascular, analítico y radiológico.
1 Antibioterapia empírica Atención Primaria

Cultivo si procede
Modificación de cargas del pié
2 Antibioterapia empírica
Cultivo
Modificación de carga y reposo Consultas Cirugía Vascular
Desbridamientos precoces
3 Rx pié
Desbridamientos extensos, drenajes
Antibióticos i.v.
Ingreso Cirugía Vascular
4 Amputación menor
5 Amputación mayor
TRATAMIENTO

1. DEL COMPONENTE NEUROPÁTICO
DISESTESIA PARESTESIAS DOLOR MUSCULAR

Analgésicos simples Imipramina (50-150 mg/día ) AINES. Miorelajantes
2. DEL COMPONENTE ISQUÉMICO
A NIVEL AMBULATORIO:
Hemorreológicos: pentoxifilina 600mg /12 h
Antiagregantes plaquetarios: Trifusal 300 mg/12 h o Clopidogrel 75 mg /24 h
3. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO
INFECCIONES DE GRAVEDAD LEVE: WAGNER 1 - 2
PRIMERA ELECCIÓN:
AMOXICILINA-AC CLAVULÁNICO 875/125 mg/8h v.o.
ALTERNATIVAS
Levofloxacino 500mg/12h v.o
Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12h v.o.
Clindamicina 300mg/8 h al v.o.

INFECCIONES GRAVES: WAGNER 3 - 4
PRIMERA ELECCIÓN
ERTAPENEM I.V. 1 gr/24 h (ojo con insf renal, mitad dosis)
ALTERNATIVA
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.
INFECCIONES MUY GRAVES: WAGNER 5
PRIMERA ELECCIÓN
IMIPENEM O MEROPENEM 0,5-1 g/6-8h i.v. (ojo con insf renal, mitad dosis)
ALTERNATIVA
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.
TRAUMATISMO VASCULAR
• En el traumatismo múltiple, su reconocimiento es difícil debido a que la
afectación de cráneo, tórax o abdomen distrae la atención para un examen
vascular minucioso.
• Tipos de lesiones a los vasos: sección parcial o completa, lesión por
estiramiento, falso aneurisma, fístula arteriovenosa, espasmo.
• La ausencia de pulsos puede deberse a hipovolemia, vasoconstricción
hipodérmica, aplastamiento o vasoespasmo.
• Signos claros de lesión arterial incluyen un hematoma en expansión y
hemorragia intensa externa, en estos casos debe priorizarse su ingreso y
preparación para su exploración en quirófano.
• Debe prestarse atención en:
o Traumatismo penetrante cercano a grandes venas o arterias

AGENCIA oVALENCIANA DE SALUT
Palidez, frialdad y ausencia de pulsos en una extremidad especialmente
Departamentside
la Salut de Castelló
contralateral es normal (si es simétrico puede ser secundario a la
propia hemorragia).
o Fracturas o luxaciones en rodilla o codo: especialmente luxación
posterior de rodilla, ante palidez, frialdad y ausencia de pulsos distales
debe ser evaluada por un cirujano vascular y la primera prueba a
realizar será un ECO-Doppler de la arteria poplítea.
o Grandes hematomas en ingle, cuello o abdomen.
o Traumatismo con compromiso importante de un nervio (parálisis,
anestesia) debe hacer sospechar en una posible lesión vascular
concomitante.
o Soplo cercano a la lesión puede hacer pensar en la estenosis de una
arteria o fístula arteriovenosa.
o Fractura bilateral de primera costilla: traumatismo de arteria o vena
subclavia (raro), si existen síntomas de ausencia de pulso o hematoma
expansivo debe pedirse un TC urgente.
o Hiperextensión súbita del cuello: disección de carótida (muy raro),
desde el punto de vista neurológico puede ser asintomático (30%) o
cursar con amaurosis o infarto extenso ipsilateral.
o Los traumatismos de MMSS tienen unas características especiales que
los diferencian de los de MMII: asociación de lesiones nerviosas,
ausencia de secuelas tras la ligadura venosa y presencia de buena
circulación colateral.
La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta

que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. La presión sistólica debe
mantenerse a un nivel suficiente para garantizar su estado mental (80-90 mmHg),
una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que
empeore el sangrado.
TRAUMATISMOS VASCULARES MÁS FRECUENTES

• Mal pronóstico
• Generalmente no es posible la reimplantación en EEII, sin
Aplastamiento
embargo en EESS puede intentarse (tabla 2).
Lesión de paquete
vásculo-nervioso por • Accidentes de moto.
tracción-estiramiento- • Muy mal pronóstico, mientras más proximal peor.
arrancamiento • En accidentes de moto y con mayor frecuencia en EESS.

AGENCIA VALENCIANA DE • SALUT
Rara vez pone en peligro la extremidad
• Habitualmente afectan sólo a una de las tres arterias de la
mano (radial, cubital o interósea) o de la pierna (tibial
Sección de arterias o anterior/pedia, tibial posterior o peronea), en este caso podrá
venas por cuchillo o vidrio ligarse sin necesidad de reconstrucción.
• En caso de más de una arteria afectada deberá reconstruirse al
menos una de ellas.
• Si no existe una pérdida excesiva de tejidos se puede intentar

Sección de extremidad
por maquinarias: reimplantar (tabla 1).
• 5% del total, carótida primitiva el vaso más comúnmente

afectado
Traumatismo cervical • Mecanismo penetrante ( herida arma blanca), más raro
lesiones contusas debidas a accidentes de tráfico
• Por debajo de subclavia

• Por accidente de alta velocidad o elevada fuerza de impacto.
Transección de aorta • Todo accidente con una velocidad de impacto mayor a 80Km/h
torácica o precipitación desde un segundo piso requiere descartar la
transección aórtica mediante TC helicoidal con cortes < de 5
mm.
• Generalmente causados por mecanismo penetrante (arma

blanca o de fuego), suelen estar asociadas con otras lesiones
Traumatismo abdominal extensas (intestinales, hepáticas…)
• Blunt trauma, pueden provocar disección intimal y trombosis
aortica (cinturón de seguridad…)
• Características muy especiales, debido a la contaminación, la

potencia del toro y los movimientos que transmite el asta del
Heridas por asta de toro animal. Mejor considerarlas como un politraumatizado, por la
posibilidad de lesiones que pueden pasar desapercibidas.
Tabla 1. Traumatismos vasculares más frecuentes según su mecanismo

Reimplantación de extremidades
• EESS > EEII

• Pacientes jóvenes
Buen
pronóstico • < de 6 horas desde el accidente en casos de sección completa de la
extremidad
Mal pronóstico • Arrancamiento vasculo-nervioso.

(se benefician • Aplastamiento con pérdida de > 10 cm de segmento óseo.
de amputación
• Co-morbilidad elevada.
primaria)
• Politraumatismos severos con compromiso craneal, torácico o abdominal.
• La reimplantación a nivel de tobillos tiene muy malos resultados.
Tabla 2. Criterios de elegibilidad para reimplantación de extremidades.
MANEJO DEL TRAUMATISMO VASCULAR

• Valorar grado de urgencia vital
• Soporte vital ABC (vía aérea, respiración, manejo del shock)
• Si hipotensión al ingreso iniciar cristaloides EV y si no responde a los
bolus iníciales transfundir sangre.
• Compresión LOCAL, los vendajes compresivos empeoran la isquemia
Manejo de los tejidos
Inicial • Si se trata de una herida abierta y presenta un sangrado PULSÁTIL de
un vaso claramente visible puede intentarse clamparlo con una pinza
hemostática.
coagulación; Rx tórax y ECG. AVISAR CIRUGÍA VASCULAR:
ARTERIOGRAFIA?
• Profilaxis antitetánica
• Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso
• Pantoprazol 40/d EV
Fármacos
• Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol)
• Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV*
• Cefazolina 1g/ 8 horas EV.
• Tranxilium 10 mg/ 8 horas si ansiedad EV.
• El paciente debe permanecer en cama
• Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está
Medidas de
enfermería estable control c/8horas.
• Dejar en ayunas
• En los pacientes politraumatizados es prioritaria la valoración de

traumatismo craneal-torácico-abdominal, ya que la decisión del manejo
Otros del cirujano vascular dependerá de la misma.
• Pedir sangre en reserva 4 U y plasma en los pacientes con
anticoagulación oral.
Tabla 3. Manejo del traumatismo vascular. * Reducir la dosis al 50% en caso de

insuficiencia renal

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
SOSPECHA DE
TVP
ANALÍTICA
URGENCIAS
DIMERO D
NEGATIVO POSITIVO
Buscar otras causas INGRESO
INGRESO SI DIMERO D POSITIVO
Pedir ECODOPPLER PREFERENTE.
1) Enoxaparine (clexane) 1 mg/kg/12h.

2) Reposo absoluto en cama.
3) Cama en trendelenburg*
4) Omeprazol 2m mg v.o./d.
5) AINE´s v.o.
6) Metamizol 2 gr/6h si dolor.
7) Laxante.
8) Medicación habitual del paciente.


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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN

Dr. Salvador MARTINEZ MELENDEZ

Dra. Angels CURCO CHIMENO

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

CRITERIOS DE VALORACION POR CIRUGÍA VASCULAR

Sólo en casos de disección tipo B aguda, con afectación

Cuando la lesión sea tras la salida de la subclavia izquierda:

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que

B. Aneurisma >5 cm con dolor abdominal:

C. Aneurisma roto diagnosticado en otro centro:

D. Dolor lumbar o abdominal + masa abdominal + sudoración e

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Riesgo anual ¿La presencia del aneurisma justifica el dolor

-Casi nunca es la causa.

-Siempre debe descartarse ruptura del AAA mediante

Tabla 1: estratificación del riesgo y probabilidad de síntomas según el tamaño del

AAA DE ALTO RIESGO NO ROTO

• Sueros totales según necesidades.

Otros • Valoración preferente (no urgente) por Cirugía Vascular.

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

• Pantoprazol 40 mg/d EV.

• Pedir en reserva 8 unidades de hematíes, 8 de plaquetas y 800 ml de

Tabla 3. Manejo de AAA roto.

Indicadores de elevada mortalidad en AAA rotos

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

SCORE AAA ROTO

EDAD <65 65-75 >75

SHOCK NO REMONTA<1HORA REFRACTARIO

FRA DIURESIS DIURESIS <35ML ANURIA

HCTO >30 25-30 <25

ECG NORMAL ALT. LEVES ALT.SEVERAS

PUNTOS ………………………….0-45 CIRUGÍA

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA AGUDA

Relleno Debilidad Pérdida Doppler Doppler

CRITERIOS DE INGRESO URGENTE: TODAS

Ingreso con estudio preoperatorio urgente vs alta con tratamiento paliativo *

Tabla 2. Criterios de ingreso

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

MANEJO DE LA ISQUEMIA AGUDA

• Preoperatorio completo PREFERENTE

• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo

• Control de constantes c/8horas

• Valoración de la arritmia cardiaca, detección de

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS

El criterio fundamental a la hora de decidir el ingreso de un paciente con

El enfoque inicial deberá basarse en la historia clínica y el examen físico, pero se

Debido a la alta co-morbilidad de los pacientes con enfermedad arterial

2.1 Dolor en reposo en la arteriopatía obliterante crónica

• Generalmente se localiza por debajo del tobillo, se exacerba al elevarlo y

• SIEMPRE debe cursar con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.

• Historia previa de claudicación intermitente invalidante.

• No incluir en este grupo a la isquemia arterial aguda.

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ

Tabla 1. Manejo del paciente con isquemia crónica G III.

DOLOR EN REPOSO (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO