DEPARTAMENT DE SALUT 2- CASTELLÓ

PROTOCOLO DE TROMBÓLISIS
EN EL ICTUS ISQUÉMICO
Hospital General de Castellón
Versión 3
(Octubre de 2008)

DATOS DEL PACIENTE

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Nombre y apellidos:

Edad:

Nº Historia clínica:

Fecha:

HORAS TELÉFONOS
UCI 54247
Inicio síntomas
Hematología (lab) 26524
TC 54211
Trombólisis
RM (ERESA) 26712 / 11 / 13
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

SÍ NO

1. Diagnóstico clínico de ictus

2. Menos de 3 horas de evolución. Tiempo de evolución en minutos: .............

3. Edad: ≤ 80 años y ≥ 18 años

4. Rankin previo ≤ 2 (Anexo 1 · Pág. 3)

5. Consentimiento informado firmado (Anexo 6 · Pág. 8-9)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (I)

SÍ NO

1. Déficit detectado al despertar o levantarse de la cama (si hora inicio >3 horas).

2. Crisis epiléptica al comienzo del ictus.

3. Resolución o mejoría rápida de los síntomas.

4. Déficit neurológico ligero (NIHSS<4) o extenso (NIHSS>25) (Anexo 2 · Pág. 4-5)

5. Glucemia <50 mg/dl ó >400 mg/dl. Glucemia: ........

6. HTA grave no controlada.

7. TA sistólica >185 mmHg o TA diastólica >105 mmHg que no desciende tras tratamiento
hipotensor no agresivo (Anexo 4 · Pág. 7) TA: ...........

8. En tratamiento con anticoagulación oral o HBPM.

9. Uso de heparina en las últimas 48h y TTPA prolongado.

10. Diátesis hemorrágica conocida.

11. Hemorragia grave manifiesta o en los últimos 21 días (incluyendo sangrado gastrointestinal
o urinario)

12. Sospecha o historia conocida de hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea o después

de hemorragia por aneurisma.

13. Cualquier historia de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma, cirugía
intracraneal o espinal).

14. Ictus (excepto AIT) o TCE grave en los últimos 3 meses. Ictus isquémico previo y diabetes
mellitus.

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 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (II)

SÍ NO

15. Aneurismas arteriales, malformaciones arteriales/venosas.

16. Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los últimos 10 días.

17. Punción lumbar en los últimos 7 días.

18. Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.

19. Retinopatía hemorrágica (puede indicarla, por ejemplo, alteración visual en diabéticos).

20. Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos tres meses.

21. Masaje cardíaco externo traumático en los últimos 10 días.

22. Infarto de miocardio en las últimas 4 semanas.

23. Endocarditis bacteriana. Pericarditis.

24. Pancreatitis aguda.

25. Biopsia hepática o pulmonar en los últimos 14 días.

26. Enfermedad hepática grave: Insuficiencia hepática. Cirrosis. Hipertensión portal. Varices
esofágicas. Hepatitis activa.

27. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos tres meses.

28. Embarazo. Parto obstétrico en el último mes.

29. TC craneal con hemorragia o signos indirectos de infarto extenso. Sospecha de hemorragia
subaracnoidea aunque TC normal.

30. Plaquetas: < 100.000 /ml.

ANEXO 1 ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

0 Asintomático.
Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas: capaz de realizar su trabajo y actividades
1
habituales.
Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas pero capaz de realizar sus
2
necesidades personales sin ayuda.
Incapacidad moderada: capaz de caminar sin ayuda de otra persona pero requiere alguna ayuda para
3
actividades más complejas (precisa ser visitado por un cuidador al menos 2 veces a la semana).
Incapacidad moderadamente severa: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades
4
sin ayuda (precisa ser visitado por un cuidador al menos una vez al día).
5 Incapacidad severa: encamado, incontinencia, requiere cuidados de enfermería y atención constante.

6 Muerte.

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 ANEXO 2
Nivel consciencia (NC)
Preguntas orales (NC)
- Edad y mes
- Si no puede emitir
sonidos y no afásico: “1”
- Si afasia o estupor: “2”
Órdenes motoras (NC)
- Cerrar ojos. Abrir ojos
- Cerrar y abrir mano
Mirada conjugada
- Si paresia periférica
nervio oculomotor: “1”
Visual
- Si ceguera bilateral: “3”
- Si sólo extinción visual:
“1”
Paresia facial
Brazo
- Separadamente, a 45º
- No valorar mano
- No puntuar si
amputación proximal
o inmovilización
Pierna
- Separadamente, a 30º
- No puntuar si
amputación proximal
o inmovilización
Dismetría
- Si déficit motor impide
valoración: “0”
Sensibilidad
- Si bilateral o coma: “2”
- No valorar manos-pies
Lenguaje
- Palabras y dibujos (p.5)
- Si coma: “3”
- Si mudo o intubación
hacer escribir
Disartria
- Si afasia=3 (mudo),
disartria “0”
Inatención. Extinción.
Negligencia.
- Corporal y Espacial
- Visual y Táctil (ya
exploradas)
- Si coma: “2”
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ESCALA NIHSS (1)
Pre
1ª 1h Posteriores
rt-PA
Fecha: Horas:
0 Alerta. Respuestas normales
No alerta pero responde a mínimos estímulos
1
verbales para obedecer o responder
No alerta. Requiere estímulos repetidos o
2
dolorosos para realizar movimientos
3 Sólo respuestas reflejas o falta de respuestas
0 2 correctas
1 1 correcta
2 Ninguna correcta
0 2 correctas
1 1 correcta
2 Ninguna correcta
0 Normal
1 Paresia parcial
2 Paresia total o desviación forzada
0 Normal
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 Ceguera total
0 Normal
Borramiento surco nasogeniano o mínima
1
asimetría al sonreír
Parálisis total o casi total de la zona inferior de
2
la hemicara
3 Parálisis completa (superior e inferior)
0 Mantiene posición 10 segundos
1 Claudicación <10 seg pero no contacta cama D
2 Levanta pero contacta con cama en <10 seg
Existe movimiento pero no levanta contra
3
gravedad o cae inmediatamente I
4 Ausencia total de movimiento
0 Mantiene posición 5 segundos
1 Claudicación <5 seg pero no contacta cama D
2 Levanta pero contacta con cama en <5 seg
Existe movimiento pero no levanta contra
3
gravedad o cae inmediatamente I
4 Ausencia total de movimiento
0 Ausente
1 Presente en 1 extremidad
2 Presente en 2 extremidades
0 Normal
Hipoestesia leve-moderada: nota que se le
1
toca
2 Anestesia severa-total: no nota que se le toca
0 Normal
1 Afasia leve o moderada
2 Afasia severa (imposible entenderse)
3 Mudo con comprensión nula
0 Normal
1 Leve o moderada (puede ser entendido)
2 Severa, ininteligible o mudo/anártrico
0 Sin alteraciones
1 Inatención o Extinción en 1 modalidad
Negligencia severa o Extinción en más de una
2 modalidad. No reconoce su propia mano o sólo
una parte del espacio.
TOTAL
TAs
TAd
4
 ANEXO 2 ESCALA NIHSS (2)

MAMÁ Ya lo veo.
TIC-TAC Baja a la calle.
CINCO-CINCO Volví del trabajo a casa.
GRACIAS Está junto a la mesa del comedor.
MERMELADA Anoche oyeron al ministro hablar por la radio.
FUTBOLISTA
EXCAVADORA

ANEXO 3 DOSIS APROXIMADA DE rt-PA (Actylise®) SEGÚN PESO

Peso (Kg) x 0,9 mg Dosis total (mg) Bolo (10%) Perfusión (90%)
50 x 0’9 mg 45 4’5 40’5
DOSIS 60 x 0’9 mg 54 5’4 48’6
MÁXIMA 70 x 0’9 mg 63 6’3 56’7
90 mg 80 x 0’9 mg 72 7’2 64’8
90 x 0’9 mg 81 8’1 72’9
≥ 100 x 0’9 mg 90 9 81
Paciente: ........ x 0’9 mg ........ ........ ........

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 ÓRDENES MÉDICAS

URGENCIAS
1. TA, Glucometer, Sat O2, ECG y Examen neurológico (NIHSS: Anexo 2 · Pág. 4-5)
2. Extracción sanguínea: Hemograma, Coagulación y Bioquímica (puede ser con glucometer)
Pegar pegatina verde en volantes de hematología: CÓDIGO ICTUS .
3. Acceso venoso con suero salino 50 cc./ hora
4. Evitar: heparina, anticoagulantes orales o aspirina; sondaje vesical o nasogástrico; punción arterial.
5. TC craneal sin contraste

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
1. Registrar resultados: inclusión / exclusión y consentimiento informado (Anexo 5 · Pág. 8-9)
2. TA y nuevo examen neurológico (descartar mejoría) (NIHSS: Anexo 2 · Pág. 4-5)
3. Segunda vía venosa en brazo contralateral: administrar rt-PA (Actylise®). Dosis: 0,9 mg/kg
(máximo 90 mg): 10% en bolo lento (3-5 min) y 90% restante a pasar en una hora (Anexo 3 · Pág. 5)

TRAS INICIO INFUSIÓN

1. TA y examen neurológico (Anexo 5 · Pág. 8)
- cada 15 min. durante 2 primeras horas.
- cada 30 min. las siguientes 6 horas.
- cada 60 min. hasta las 24 horas.
2. Si empeoramiento del estado neurológico o de los déficits ya establecidos, detener infusión.
3. Mantener TA sistólica ≤ 185 y diastólica ≤ 105 mmHg (Anexo 4 · Pág. 7)
4. No administrar: heparina, anticoagulantes orales o aspirina en las primeras 24 horas tras infusión.
5. Precauciones de sangrado:
- Revisar zonas de punción o hematomas.
- Aplicar presión digital si sangrado activo.
- Evaluar orina, hematemesis u otras secreciones.
- Solicitar hemograma y coagulación si hay evidencia de sangrado.
6. Avisar médico de guardia inmediatamente si hay:
- Evidencias de sangrado → Ver Protocolo de Hemorragia Intracraneal
- Deterioro neurológico
- Alteración de los siguientes signos vitales:
a. TA sistólica: >185 o <110 mmHg.
b. TA diastólica: >105 o <50 mmHg.
c. Frecuencia cardiaca: <50 lpm.
d. Frecuencia respiratoria: >34 rpm.
e. Sat 02 < 90%.
7. Reposo en cama.
8. Dieta absoluta excepto medicación durante 24h.
9. Vía venosa con suero fisiológico 50 cc./h. durante 24 h.
10. Si es necesario: monitorización cardiaca continua y/o Oxígeno a 2 litros en gafas nasales (Sat 02 < 90%).
11. Si dolor, paracetamol 650 mg. / 4-6h
12. Medicación habitual del paciente si es apropiada
13. TC craneal a las 24 h. para excluir cualquier tipo de hemorragia e iniciar tto.

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 ANEXO 4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Mantener siempre la TA por debajo de TA límite: 185/105. Si no se consigue, no iniciar tratamiento trombolítico

Monitorización TA:
- Cada 15 minutos las dos primeras horas tras iniciar la trombólisis.
- Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas.
- Cada 60 minutos hasta las 24 horas.
- Cada 4 horas hasta las 72 horas.

Si TAs > 185 y/o TAd > 105 iniciar tratamiento:

ƒ Si TAs 185-230 mmHg y/o TAd 105-120 mmHg en 2 tomas separadas 5-10 min:
- Labetalol:
- 10-20 mg IV en bolo lento (1-2 min). Repetir dosis cada 10 min si necesario (máximo 150 mg).
Monitorización TA cada 15 min durante administración de labetalol en bolo (vigilar hipotensión)
- Si más de 3 bolos y TA no controlada puede iniciarse Labetalol 100 mg en 100 cc SF en 30 min / 6-8h
- Urapidil (alternativa a labetalol): 10-50 mg IV seguido de 4-8 mg/h IV.

ƒ Si TAs > 230 mmHg y/o TAd 121-140 mmHg en 2 tomas separadas 5-10 min:
- Labetalol (misma pauta anterior)
- Nitropusiato sódico (si no hay respuesta): bomba a 0’5-10 mg/kg/min (máximo 10 mg/kg/min ≈ 333 ml/h):
- Comenzar con 5-10 ml/h (0’15-0’3 mg/kg/min ≈ 10-20 mg/min)
- Aumentar cada 5 minutos 5 ml/h (10mg/min) hasta TAs < 230 y/o TAd <120
- Monitorización continua de TA

ƒ Si TAd >140 mmHg en 2 tomas separadas 5-10 min:

- Nitropusiato sódico (misma pauta anterior)

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 ANEXO 5 EVOLUCIÓN TA Y NEUROLÓGICA

Tiempo desde TA NIHSS

HORA
inicio de rt-PA (Anexo 4 · Pág. 7) (Anexo 2 · Pág. 4-5)

Infusión rt-PA 0h
15 min
30 min
45 min
0-2 horas
cada 15 minutos 1h
(2 primeras horas)
1h 15 min
1h 30 min
1h 45 min
2h
2h 30 min
3h
3h 30 min
4h
2-8 horas 4h 30 min
cada 30 minutos
(6 horas siguientes) 5h
5h 30 min
6h
6h 30 min
7h
7h 30 min
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
8-24 horas
cada hora 16h
(hasta las 24 horas)
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h
24h
TA límite:
185/105

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 ANEXO 6 CONSENTIMIENTO INFORMADO
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DEPARTAMENT DE SALUT 2- CASTELLÓ Nombre y apellidos:

Edad:

Nº Historia clínica:

Fecha:

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TROMBÓLISIS INTRAVENOSA (pág. 1/2)

Su médico, junto con el equipo médico que le atiende, han llegado a la conclusión de que los
síntomas que usted presenta están causados por un coágulo de sangre que ocluye una de las
arterias del cerebro (ictus). Esto puede provocar un daño cerebral irreversible e invalidante a no ser
que se reestablezca la circulación sanguínea en el cerebro cuanto antes.

El medicamento que se le va a administrar se denomina Alteplasa. Este medicamento

disuelve los coágulos de sangre y puede restablecer la circulación sanguínea en muchos pacientes,
aunque también existe un cierto riesgo de que provoque hemorragias graves. El beneficio buscado
con el tratamiento de Alteplasa es la disminución de la secuela e invalidez provocado por el ictus
isquémico. Este tratamiento está aprobado por las Autoridades Reguladoras de la Unión Europea,
que incluyen España, con la condición de que se administre dentro de las tres horas siguientes al
inicio de los síntomas.

El beneficio de la medicación que se le ofrece es real e importante pero va acompañado de un

pequeño riesgo de sangrado cerebral, que si ocurre puede empeorar el pronóstico. Sin embargo ello
no contrarresta el beneficio terapéutico sobre las secuelas de la enfermedad y no aumenta la
mortalidad causada por el propio infarto cerebral.

El tratamiento se administra durante una hora a través de un suero colocado en una vena.
Será sometido a una observación estricta durante las primeras 24 horas y tratado en todos los
demás aspectos del mismo modo que los pacientes con un ictus que no hayan podido recibir
Alteplasa. Además se le realizará un escáner cerebral (TAC) de seguimiento entre las 22 y 36 horas
posteriores a la administración del tratamiento y una evaluación el día 7 (o al alta hospitalaria) y el
día 90.

Usted puede negarse a este tratamiento. Si usted toma esta decisión, recibirá el tratamiento
estándar que se administra a los pacientes con ictus en su hospital.

Por favor, tómese el tiempo que necesite para decidir. Pregunte a su médico cualquier
cuestión que sea importante para su comprensión, quien también le contestará las preguntas
relacionadas con sus derechos como paciente.

Protocolo de trombólisis en el ictus isquémico · Hospital General de Castellón 9

 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TROMBÓLISIS INTRAVENOSA (pág. 2/2)
DEPARTAMENT DE SALUT 2- CASTELLÓ

Yo, D/Dña .............................................................................................................. en calidad

de ............................................................... (paciente, representante legal, familiar o allegado)
he sido informado de las justifiaciones, alternativas, riesgos y complicaciones asociadas a la
trombólisis intravenosa, que he podido solicitar las aclaraciones necesarias, que he entendido la
información proporcionada y que se me han contestado cuantas preguntas y aclaraciones
adicionales he planteado, y sabiendo que puedo retirar mi autorización en cualquier momento, doy
mi consentimiento a que se realice el procedimiento propuesto:

Firma del paciente, representante legal, familiar o allegado Fecha ...../...../..........

Firma del médico que informa Fecha ...../...../..........

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, D/Dña .............................................................................................................. en calidad

de ............................................................... (paciente, representante legal, familiar o allegado)
retiro mi autorización para la realización de la trombólisis intravenosa para el que di mi
consentimiento anteriormente:

Firma del paciente, representante legal, familiar o allegado Fecha ...../...../..........

Protocolo de trombólisis en el ictus isquémico · Hospital General de Castellón 10

ANEXO 7 INDICADORES CÓDIGO ICTUS
CI Nº:

Nombre y apellidos: Fecha:

Edad: Nº Historia:

Sexo: Nº SIP:

• Activación
1. Extrahospitalario
2. Intrahospitalario

• CI activado correctamente

1. Sí 2. No
↓ ↓

ACTIVADO CORRECTAMENTE ACTIVADO INCORRECTAMENTE

• Recibe rt-PA • Causa

1. Sí
2. No → Causa:
1. Tiempo >3 horas tras pruebas
2. No consentimiento informado
3. Contraindicación (cuál):
1. Tiempo >3 horas desde inicio
2. Edad >80 años o <18 años
3. Rankin ≥3
4. Más de 1 causa
5. No diagnóstico clínico de ictus

TIEMPOS: anotar hora y minutos (hh:mm)

- Activación Código:

- Inicio:

- PU:

- Neurólogo:

- TC craneal:

- Hemograma-Coagulación:

- Inicio rt-PA:

ARCHIVAR separadamente a protocolo en archivador

“Indicadores Código Ictus”