HISTORIA CLNICA

PROPEDUTICA Asignatura

RUBN CORRALES Gastroenterlogo

UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA IV SEMESTRE

MONTERA, CRDOBA

2013 HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS FICHA PATRONMICA Nombre: Aura Maria Mendoza Guzman Edad: 57 aos Sexo: femenino Estado civil: Unin libre Ocupacin: Ama de casa N de identificacin: c. c. 23.984.663 Monteria Lugar de procedencia y residencia: Monteria Raza: Mestiza Religin: Catlica Entidad: Emdisalud Grupo sanguneo: A + Fecha de ingreso: 23 de enero del 2013 Fecha de egreso: 28 de enero del 2013

MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal y vomito ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 57 aos de edad con cuadro clnico de dolor en hipocondrio derecho con ms o menos 2 meses de evolucin manifestado por vomito al ingerir alimentos ricos en grasas y aumento del dolor. Refiere haber presentado orina color rojo ladrillo y deposiciones de color muy oscuro, tambin dolor intenso y en aumento en cuadrante superior derecho del abdomen, acompaado de fiebre, diarrea e inapetencia REVISIN POR SISTEMAS

Cabeza: niega cefalea u otra alteracin. Ojos: niega lagrimeo y sequedad, sensibilidad a la luz pupilas normo reactivas a la luz y visin borrosa u otras alteraciones. Odos: refiere buena audicin, niega dolor, secrecin y sensacin de vrtigo. Nariz: niega obstruccin, secrecin y prdida del olfato u otras alteraciones.

Boca: labios secos sin lesiones , sangrado, gingivitis, ulceraciones mucosas secas, lengua blanquecina encas, niega dolor dentario dentadura incompleta con uso de prtesis dentarios frontales. Garganta: niega dolor, disfagia, amigdalitis u otras alteraciones. Cuello: niega dolor a los movimientos. Aparato-Respiratorio: niega tos y disnea, expectoracin, dolor torcico, H.T.A, hipotensin. Mamas: niega dolor y secreciones. Aparato Gastrointestinal: refiere inapetencia, vomito, nauseas, dolor abdominal intenso en cuadrante superior derecho, diarrea con excrecin de heces color oscuro. Aparato Genitourinario: niega dolor lumbar, incontinencia urinaria. Refiere eliminar orina oscura. Sistema Osteomuscular: niega dolor e inflamacin articular y muscular.

Sistema Nervioso: niega desorientacin y temblor. Manifiesta ansiedad por enfermedad. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patolgicos: manifiesta haber presentado artralgias Antecedentes quirrgicos: paciente sin antecedentes de ciruga Antecedentes de vicios: alcohol Alergias: niega alergias a medicamentos y comidas

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: accidente cerebro vascular- fallecido

HISTORIA SOCIOECONMICA O AMBIENTAL La seora Aidee Martnez Lpez de 58 aos de edad, convive con su hija, depende econmicamente del arriendo de su restaurante, curso hasta sexto grado de bachillerato en el colegio rural mixto de Montelibano; no tiene vida sexual activa, consume dieta moderada baja en grasa. Tiene vivienda propia, realiza ejercicios 2 veces a la semana, no fuma y bebe licor algunas veces. EXAMEN FSICO

Signos vitales: TA: 100/80 respiraciones/min, T: 36.9C

mmHg,

FC:

68

pulsaciones/min,

FR:

18

Apariencia general: paciente femenina cuya edad aparente es de 48 aos, consciente, orientada en sus tres esferas (tiempo, espacio, persona), buen estado nutricional, pronuncia bien las palabras, posicin en el lecho (decbito dorsal activo) y marcha lenta.

Piel

Gruesa, bien hidrata, de color morena, palidez generalizada, adecuada distribucin del vello y sin alteraciones trficas de las uas. Temperatura normal. Crneo

Normoceflica, con cabello oscuro abundante, buena implantacin y pocas canas. Sin pediculosis. Ojos

Color caf oscuro, movimientos oculares presentes, pupilas isocricas, reactivas a la luz, y escleras y conjuntivas ictricas. Odos

Pabellones auriculares sin lesiones y conducto auditivo externo permeable. Sin dolor a la palpacin. Nariz

Sin obstruccin nasal, tabique sin desviacin. No presenta dolor a la palpacin en senos faciales, con transluminacin normal. Boca

Labios plidos, dentadura incompleta, encas plidas y sin sangrado. Garganta

Amgdalas normales. Cuello

Presenta movimientos sin dolor, pulsaciones normales, sin desviacin traqueal ni ingurgitacin yugular. Trax y pulmn

Simtrico, con expulsin de ambos hemitrax. Vibraciones vocales normales y ruidos respiratorios normales. Corazn

Se palpa pulsos perifricos, ritmo regular y sin soplos. Senos mamas

Grandes, simtricas, sin presencia de masas ni secreciones. Sin inflamacin de ganglios axilares. Abdomen

Distendido, depresible, sin cicatrices, doloroso a la palpacin en cuadrante superior derecho, sonoro y movimientos peristlticos presentes. Genitales

Sin inflamacin ni tumoracin. Secreciones normales. Extremidades

Simtricas, sin dolor a la palpacin. Pulsaciones presentes normales. DIAGNSTICO Colelitiasis MEDIOS DIAGNSTICOS

Ecografa abdominal Fosfatasa alcalina (examen de laboratorio) Colangiografa retrgrada endoscpica Radiografa Tomografa computarizada abdominal

 TRATAMIENTO

Analgsico Antipirtico Antibitico AINES Antiemtico Lquidos endovenosos