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(A.B.C.)
Atentamente
FICHA PARA EL CENSO BRIGADAS MEDICAS ABC Nombre: ______________________________________ Celular: _________________ Iglesia: __________________ Est interesado en participar en Brigadas Mdicas ABC: SI ___ NO ___ Fechas ms favorables __________________ Actualmente usted es: Profesional ____ Estudiante _____ e-mail: ________________________________________ Profesin:
Mdico General Odontlogo Farmacutico(a) Nutricionista Mdico Especialista Oftalmlogo Laboratorista Kinesilogo (Indique Especialidad) _______________________________ Enfermera (o) Personal de Apoyo (indique en lnea inferior)
Si es estudiante indique por favor en el listado arriba el rea de la cual es estudiante, Qu ao est cursando actualmente? ________ Observaciones: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________ Firma