Capítulo Intervençao Drogas - Versao Final P Impressao PDF

AdolescnciaeDrogas:IntervenesPossveis
LucasNeivaSilva
1
FernandaTorresdeCarvalho
2
Referncia:
NeivaSilva, L. & Carvalho, F. T. (2007). Adolescncia e drogas: Intervenes
possveis (pp. 163203). In C. S. Hutz (Org.) Preveno e interveno em
situaesderiscoevulnerabilidade.SoPaulo:CasadoPsiclogo.
Introduo
Ao falarmos em uso de drogas por adolescentes, fazse necessria
uma abordagem diferenciada, em comparao ao desenvolvimento
psicolgico de um adulto ou pessoa idosa, j que as caractersticas
desenvolvimentais nessa faixa etria apresentamse de forma distinta. A
adolescnciaumafasemarcadapelaconsolidaodaidentidade,pelabusca
de autoafirmao, necessidade de aprovao social e pela busca da
independncia, emocional e financeira. Todos esses aspectos indicam que a

1
Lucas Neiva-Silva Psiclogo pela Universidade de Braslia, Mestre e Doutorando
em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e
integrante do CEP-Rua/UFRGS. Professor do Programa de Ps-Graduao Lato
Sensu em Psicologia Clnica nfase em Sade Comunitria e Avaliao Psicolgica,
do Instituto de Psicologia da UFRGS. Trabalha na rea de desenvolvimento humano
em condies atpicas e dependncia qumica. E-mail: lucasneiva@yahoo.com.br
2
Fernanda Torres de Carvalho Psicloga pela PUC-RS, especialista em Sade
Coletiva pela Escola de Sade Pblica-RS, Mestre e Doutoranda em Psicologia do
Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS.
Trabalha na rea de sade coletiva e HIV/AIDS. E-mail:
torresdecarvalho@yahoo.com.br
AdolescnciaeDrogas:PossveisIntervenesNeivaSilva&Carvalho(noprelo) 2
adolescncia um momento peculiar do desenvolvimento, com suas
caractersticas prprias. Desta forma, o entendimento do uso de drogas e as
abordagens de interveno devem ser contextualizadas e adaptadas
realidadedevidadosadolescentes.
1.Pressupostostericossobreasdrogas:importantesdiferenciaes
Quando se fala em adolescentes e drogas, comumente se aborda o
tema de maneira indiscriminada, ou seja, como se todas as drogas fossem
iguais, como se todo adolescente que experimentasse determinada droga se
tornasse um dependente qumico e como se a principal interveno no caso
das drogas fosse a internao para desintoxicao. Com o intuito de
desconstruir estes mitos e esclarecer tanto profissionais quanto familiares,
preciso realizar importantes diferenciaes no que diz respeito ao uso de
drogasporadolescentes.
Oprimeiroimportantepontoaserfrisadoqueexistediferenaentre
drogas lcitas e ilcitas e que as primeiras so cada vez mais consideradas
comoimportantesproblemasnodesenvolvimentodeadolescentes.Emgeral,
adotase a terminologia de que drogas ilcitas seriam aquelas usualmente
tidas como de uso ou comercializao ilegal ou indevido, como maconha,
cocana, crack, merla e solventes ou inalantes cola, lanaperfume e lol
(mistura de vrios solventes e/ou vernizes). J as drogas lcitas so aquelas
cujo consumo permitido por lei, como no caso do tabaco, do lcool e de
medicamentos (tranqilizantes, sedativos, estimulantes, etc.). Entretanto,
destacaseque,considerandoapopulaodecrianaseadolescentes,ousode
lcool e tabaco tambm seria considerado ilcito, uma vez que, segundo o
Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1990, Art. 81), proibida a
venda criana ou ao adolescente de bebidas alcolicas ou produtos cujos
componentes possam causar dependncia fsica ou psquica, ainda que por
utilizao indevida. Assim, ao se tratar do uso de drogas por crianas e/ou
adolescentes, as qualidades de lcitas ou ilcitas das substncias perdem o
sentido,namedidaemquenenhumadrogapodesercomercializadaeespera
se que no seja consumida por essa populao. Ao longo desse texto, sero
feitasrefernciasadrogaslcitaseilcitasafimdefacilitaracaracterizaodas
substncias referidas, sem que esteja implcita a idia de que se tratam de
drogasdeusoliberadoacrianaseadolescentes.
Apesardeserilcitaavendadelcooletabacooucigarrocomum
para menores de 18 anos, estas vm sendo duas das drogas maisusadas por
adolescentes. Em estudo realizado nas 107 maiores cidades brasileiras
(Carlini, Galdurz, Notto & Nappo, 2002), observouse que 48,3% dos
adolescentes (idades entre 12 e 17 anos) j fizerem uso de lcool na vida e
5,2% so dependentes (6,9% do sexo masculino e 2,5% do feminino). J em
relao ao tabaco, observouse que aproximadamente 16% j haviam
experimentado o cigarro, sendo que 2% eram dependentes. Esta situao
polarizada, em que as drogas ilcitas so combatidas com grande nfase
enquanto as drogas lcitas so aceitas de maneira complacente entre os
adolescentes, apontada como um importante problema a ser resolvido
(Bucher, 1994). Os dados apresentados mostram que as drogas tidas como
lcitassoumimportanteproblemaparaodesenvolvimentodeadolescentes,
e que portanto, tambm devem ser alvo de intervenes voltadas a esta
populao.
Outra caracterizao comum a de drogas psicotrpicas ou
psicoativas, aquelas que tm ao no sistema nervoso central, provocando
alteraes nos processos mentais, alterando o humor e/ou a conscincia
(CEBRID, 2003). As drogas psicotrpicas so aquelas que se considera como
deriscodependnciae,nocontextodocontroleinternacionaldedrogas,so
assubstnciascontroladas.
Nopresentecaptulo,sercaracterizadaasituaodeusodedrogas,
comnfasenasespecificidadesdaadolescncia.Paraisso,seroabordadosos
diferentespadresdeusodedrogas,osfatoresderiscoeproteoenvolvidos
etambmaspossveisintervenesdeprevenoetratamento.
1.1Diferentespadresdeusodedrogas
Abordando o tema das drogas do ponto de vista da sade, podese
dizer que o consumo de substncias no significa, necessariamente,
problemas. Os padres de consumo de drogas so variados, com diferentes
grausdeinflunciasobreavidaeasadedaspessoas.
No existe aceitao geral sobre um padro de classificao do
consumodedrogas,damesmaformaquenoexisteumadelimitaoclarae
concreta entre os diferentes nveis de uso. Em geral, trabalhase com trs
nveis: uso, abuso e dependncia qumica. Est implcita uma idia de
continuidade, de progresso entre os diferentes estgios de uso, em que as
pessoasiniciariamusandoumasubstncia,algumasevoluiriamparaoabuso
e, dentre estas, algumas poderiam se tornar dependentes qumicas (Bordin,
Figlie & Laranjeira, 2004). Estudos populacionais estimam que, dentre as
pessoas que fazem uso nocivo do lcool, 60% no progrediro para a
dependncia nos prximos dois anos; 20% voltaro para o uso considerado
normal e 20% se tornaro dependentes (Bordin, Figlie & Laranjeira, 2004;
Scivoletto & Duarte, 2003). Isto mostra que a maior parte das pessoas que
apresentamumusodisfuncionalnodependente.
Existem srias crticas aos critrios diagnsticos apresentados pela
Associao Psiquitrica Americana atravs do Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais DSM IVR (APA, 1997) e tambm
apresentados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) atravs da sua
Classificao Internacional de Doenas CID10 (OMS, 1997). Tais crticas
afirmam que estes critrios diagnsticos so muito restritivos e rgidos,
deixandodeconsideraracomplexidadedofenmenodousodedrogase,em
muitos casos, desconsiderando a intensidade de cada aspecto observado, em
vez de simplesmente avaliar a presena ou ausncia de cada critrio. Alm
disso,discutidaapossibilidadedeaplicaodessescritriosdiagnsticosem
adolescentes.Apesardealgumasdestascrticasserempertinentes,reconhece
se a contribuio destas avaliaes no sentido de auxiliar o profissional a
identificaronveldeenvolvimento,prejuzooucomprometimentodousurio
com cada uma das substncias. Assim, sero examinadas a seguir as
definiesedescriesparacadaumdospadresdeconsumodedrogas.
O padro de consumo conhecido como Uso referese ao uso social,
recreativo, controlado ou experimental, a fim de designar o padro que no
corresponde a um uso nocivo ou abusivo, nem dependncia (Filho &
Marques,2003;Scivoletto&Duarte,2003).Ousopodeserconsideradocomo
qualquerconsumodesubstncias,sejaparaexperimentar,sejaespordicoou
episdico (Bordin, Figlie & Laranjeira, 2004). Esses padres de consumo so
aquelesque,emgeral,noresultamemmaioresproblemasaosindivduos.
O segundo nvel corresponderia ao Abuso, caracterizado pelo DSM
IVR (APA, 1997) como o consumo que gera danos, incluindose a os danos
sociais ou psicolgicos. Este padro maladaptativo do uso da substncia
levariaaumprejuzoousofrimentosignificativomanifestadoporumoumais
dosseguintesaspectos:
1. Uso recorrente da substncia, resultando no fracasso em cumprir
obrigaesnotrabalho,naescolaouemcasa;
2.Usorecorrentedasubstnciaemsituaesquerepresentamperigo
paraaintegridadefsica;
3.Problemaslegaisrecorrentesrelacionadoscomousodasubstncia;
4. Uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados pelos efeitos da
substncia.
Correspondendo a este mesmo padro de consumo, a Organizao
Mundial da Sade atravs da sua Classificao Internacional de Doenas
CID10 (OMS, 1997) utiliza o termo uso nocivo, caracterizado pelo consumo
que leva a dano fsico ou mental. Segundo esta classificao, os critrios de
usonocivoincluem:
1.Odiagnsticorequerqueumdanorealtenhasidocausadosade
fsicaementaldousurio;
2. Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras
pessoaseestoassociadosaconseqnciassociaisadversas;
3. Uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de
dependncia, um distrbio psictico ou outra forma especfica de
distrbiorelacionadocomolcoolououtrasdrogasestiverpresente.
O mais grave padro de consumo a dependncia, quando esto

presentes a sensao subjetiva de necessidade, maior tolerncia e sinais de
abstinncia, geralmente associadas a um consumo sem controle, acarretando
srios problemas para a pessoa. O DSMIVR (APA, 1997) descreve a
dependncia como sendo um padro maladaptativo de uso de uma
substncia, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente
significativo,manifestadoportrs(oumais)dosseguintescritrios,noperodode
12meses:
1. Tolerncia: necessidade de quantidades progressivamente maiores
da substncia, para obter a intoxicao ou o efeito desejado;
acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma
quantidadedesubstncia.Umexemploextremodetolernciaocaso
dos usurios de opiides e estimulantes, que podem desenvolver
nveisdetolernciaqueoslevemaconsumirumadosagemdadroga
atdezvezesacimadoqueserialetalparaumnousurio.
2. Abstinncia: sndrome devida cessao (ou reduo) do uso
pesado e prolongado de uma droga, surgindo grande desejo de
readministrar a droga (ou substncia relacionada) para aliviar ou
evitar os sintomas de abstinncia. Em geral, os sinais e sintomas da
abstinncia so o oposto daqueles observados na intoxicao com a
mesma substncia. O diagnstico de abstinncia aplicase para
substncias como lcool, cocana, nicotina, opiides, anfetaminas e
sedativos,hipnticosouansiolticos.
3.Asubstnciafreqentementeconsumidaemmaioresquantidades
ouporumperodomaislongodoqueopretendido;
4.Existeumdesejopersistenteouesforosmalsucedidosnosentido
dereduziroucontrolarousodasubstncia;
5.Muitotempogastoematividadesnecessriasparaaobtenoda
substncia,nautilizaodamesmaounarecuperaodeseusefeitos;
6. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so
abandonadasoureduzidasemvirtudedousodasubstncia;
7. O uso da substncia continua, apesar da conscincia de se ter um
problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente, que tende a
sercausadoouexacerbadopelasubstncia.ocaso,porexemplo,da
permanncia do uso da cocana, mesmo quando est associada
depresso,etambmapermannciadousodolcool,mesmoquando
esteagravaumalceraestomacal.
De maneira bastante semelhante, a Organizao Mundial da Sade
por meio do CID10 (OMS, 1997) prope que o diagnstico de dependncia
deve ser realizado se trs ou mais dos seguintes critrios so experienciados ou
manifestadosduranteoltimoano:
1. Um desejo forte ou senso de compulso para consumir a
substncia;
2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a
substnciaemtermosdeincio,trminoounveisdeconsumo;
3. Estado de abstinncia fisiolgica, quando o uso da substncia
cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: sndrome de
abstinncia caracterstica para a substncia, ou o uso da mesma
substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno de
aliviarouevitarossintomasdeabstinncia;
4. Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da
substncia psicoativa sejam requeridas para alcanar efeitos
originalmenteproduzidospordosesmaisbaixas;
5. Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em
favor do uso da substncia psicoativa: aumento da quantidade de
temponecessrioparaobteroutomarasubstnciaourecuperarsede
seusefeitos;
6.Persistncianousodasubstncia,adespeitodeevidnciaclarade
conseqncias manifestadamente nocivas, tais como dano ao fgado
por consumo excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor
depressivos conseqentes a perodos de consumo excessivo da
substncia, ou comprometimento do funcionamento cognitivo
relacionado com a droga: devese procura determinar se o usurio
estavarealmenteconscientedanaturezaeextensododano.
Tanto este modelo de classificao proposto pela OMS atravs do

CID10 como tambm o DSMIVR sofreram importante influncia do
trabalhodeEdwardseGross(1976).EstesautorespropuseramaSndromede
Dependncia Alcolica (DAS) cujos elementos principais podem ser
utilizados para avaliao de dependncia de outras drogas e tem a grande
vantagem de no s avaliar a presena ou ausncia do sintoma, mas de
avaliar a intensidade dos mesmos ao longo de um contnuo. Com base na
reviso de diversos trabalhos sobre a DAS (Bordin, Figlie & Laranjeira, 2004;
Edwards & Gross, 1976; Edwards, Marshall & Cook, 1999; Laranjeira &
Nicastri, 1996; Ramos & Bertolote, 1997; Scivoletto & Duarte, 2003) os
principaiselementosdasndromeso:
1) Estreitamento do repertrio, em que diminui o intervalo entre as
situaes nas quais o indivduo bebe (ou usa outra droga), com poucas
variaesdecompanhia,dehorrios,delocal,motivosdeusoedasubstncia
ingerida;
2) Salincia do comportamento de uso da droga, em que a vida
cotidianacomeaaseorganizaremfunodadroga(desdeaobtenoato
uso), ficando as demais atividades como trabalho, estudos, famlia, sade e
casaemplanosecundrio;
3)Sensaosubjetivadacompulsoparaouso,emqueavontadede
usar a droga tornase compulsiva, com a sensao de que ser impossvel se
conter. Este desejo intenso, com a sensao de perda de controle (ou
desistncia de manter o controle) geralmente descrita como a sensao de
fissuraoucraving.
4)Desenvolvimentodatolernciaemrelaodroga,emqueocorpo
suporta quantidades cada vez maiores da droga para se obter os mesmos
efeitos obtidos no incio do consumo. Quando a dependncia do lcool se
encontra bem avanada, observase o efeito contrrio, em que o indivduo
podesetornarhipersensibilizadocompequenasquantidadesdolcool;
5) Sintomas repetidos de abstinncia, em que sucedem respostas
fisiolgicas quando o indivduo no consome a droga. No caso do lcool,
alguns dos sintomas so ansiedade, tremores, taquicardia e alteraes de
humor,entreoutras;
6) Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia ao aumentar o
consumo,queserefereaoprocessoadaptativoqueocorrequandooindivduo
passa a manter ou aumentar o uso da substncia no apenas pelo efeito
agradvel gerado pela mesma, mas para evitar os efeitos negativos gerados
pela abstinncia. Estes casos, em geral, retardam o diagnstico de
dependncia, pois no so observados nitidamente os sintomas referentes
abstinncia;
7) Reinstalao da sndrome de dependncia, que indica que mesmo
queoindivduosemantenhaalgumtemposemusaradroga,opadroantigo
deconsumopodeserestabelecerrapidamente.Nocaso,quantomaioronvel
de dependncia atingido anteriormente, maior a tendncia e a velocidade da
reinstalaodasndrome.
Considerando estas diferenas em relao ao padro de uso,

possvelconcluirqueumapessoapodefazerusodeumadeterminadadroga,
abuso de outra e ser dependente qumico de uma terceira. de extrema
importnciaqueoprofissionalprocureinvestigarestesdiferentespadresde
consumo, esclarecendo se de fato existem problemas associados ao uso da
substncia, quais drogas esto sendo utilizadas, se existe a instalao de
dependncia em relao a alguma droga, e em que medida esses problemas
esto afetando diferentes reas do desenvolvimento do adolescente.
Provavelmente,osfamiliareschegarocomacrenadequeoadolescentesob
sua responsabilidade dependente qumico, pelo fato de que foi encontrado
algum resduo da droga junto a seus pertences ou que este foi visto usando
drogasjuntoaumgrupodeamigos.Partedotrabalhodeintervenojunto
famlia diminuir a ansiedade perante a existncia deste problema,
esclarecendo os diferentes padres de consumo existentes e, principalmente,
reafirmando que nem sempre um simples usurio se tornar um
dependentequmico.
2.Fatoresderiscoeproteoparaousodedrogasnaadolescncia
So diversos os fatores indicados na literatura cientfica que levam a

um maior risco de uso de drogas por adolescentes. Os fatores de risco
referemse aos eventos de vida que, quando presentes, aumentam a
probabilidade do indivduo apresentar problemas fsicos, sociais ou
emocionais (Yunes & Szymanski, 2001). A presena do fator de risco apenas
aumenta a probabilidade da ocorrncia de dificuldades, mas no
determinante deste efeito. Por exemplo, apesar de fatores como pobreza ou
conflitosfamiliaresserempotencialmenteprejudiciaisaodesenvolvimentode
umapessoa,taisfatoresteroefeitosdiferenciados,ouseja,operarodeforma
variadasobrediferentesindivduos,dependendodoquovulnerveisestesse
encontrem(Cowan,Cowan&Schulz,1996).
O aumento do risco do uso de drogas por adolescentes pode estar
relacionadoaaspectostantoindividuaiscomofamiliares,escolares,sociaisou
ainda relacionados s prprias drogas (Albertani, Scivoletto & Zemel, 2003).
Como fatores individuais, podemse citar o sentimento de insegurana,
sintomas depressivos, curiosidade ou busca por prazer. Esses aspectos
comumente esto presentes na adolescncia, mas se espera que sejam
superados e que no ultrapassem determinados graus de severidade. Assim,
por exemplo, um adolescente que se sente inseguro em relao prpria
imagem corporal pode buscar o uso de anabolizantes como forma de ter
maiorautoconfiana.
Caractersticas neuroqumicas tambm so apontadas como fatores
deriscoparaousodesubstnciasnaadolescncia(Silva&Mattos,2004).No
crebrodeumadolescente,osistemainibitrio(denaturezaserotoninrgica)
e o sistema de recompensa (de natureza dopaminrgica) no esto ainda
completamente amadurecidos. Nessa fase, predomina o sistema
dopaminrgico,oquepodefazercomquefiquediminudaaponderaoeo
controle dos impulsos. Dessa forma, compreendese a maior tendncia dos
adolescentes impulsividade e a busca pelas sensaes fortes e novas.
Juntamentecomisso,considerasequeasdrogasprovavelmentesosentidas
pelo adolescente de forma mais intensa do que os adultos, ao estimularem o
sistema de recompensa do crebro. Essas caractersticas neuroqumicas,
principalmentequandoassociadasfaltadeestruturafamiliaresinfluncias
do meio social, podem levar ao abuso de substncias e a outras disfunes,
comoostranstornosdeconduta.
Outrofatorquepoderepresentaraumentooudiminuiodoriscode
uso de drogas por adolescentes a famlia. A presena afetiva dos pais na
vida dos filhos, o estabelecimento de regras familiares e hierarquia familiar
claras correspondendo a um estilo parental autoritativo vm sendo
identificados como fatores que podem prevenir a entrada dos adolescentes
nas drogas (Albertani, Scivoletto & Zemel, 2003). Grzybowski (2005)
evidenciouquepaisdeadolescentesusuriosdedrogasapresentavammaior
nvel de conflito conjugal, com maior discordncia quanto percepo dos
problemas da famlia, em comparao a pais de adolescentes sem padro de
uso de drogas. Assim, a presena de problemas mentais e ainda padres de
conflitos entre pais e filhos podem ser considerados fatores de risco para o
usodedrogasemadolescentes.Outrofatorderiscoseriaousodedrogaspor
parte dos pais (Silva & Mattos, 2004). Estes autores apontam que,
possivelmente, adolescentes cujos pais tm histria de uso de drogas podem
apresentar uma vulnerabilidade gentica, aumentando sua chance de abuso
desubstncias.Aomesmotempo,ofatodeospaisseremummodeloparaos
filhospodelevarumadolescente,porexemplo,ausardrogascomoformade
enfrentar osproblemas,assim como seus pais fazem ou faziam. O fato que
noexisteaindaconsensosobrequeaspectosseriamdeterminantesparaouso
de drogas por adolescentes cujos pais so usurios. Devese considerar,
possivelmente,apresenaconjuntadessesfatores.
Albertani, Scivoletto e Zemel (2003) tambm mencionam que, na
escola, fatores que levam a um maior risco de uso de drogas podem ser o
baixo rendimento escolar, a excluso social, a falta de regras claras, alm de
baixa expectativa por parte da equipe escolar em relao s crianas e aos
adolescentes. Quanto aos riscos sociais, as autoras mencionam a violncia, a
descrena nas instituies sociais e a falta de oportunidades de trabalho e
lazer. Concomitante a esses fatores, existem ainda os aspectos ligados s
prprias drogas, como a grande disponibilidade destas nos meios
freqentados pelos adolescentes, alm das constantes mensagens que
enfatizamoprazerassociadoaousodedrogas.
As propagandas e os programas de televiso tambm tm sido
descritoscomofatoresquepotencialmenteaumentamoriscodeconsumode
drogasentreosadolescentes,principalmentedelcooletabaco.Umareviso
de literatura realizada por Gomide e Pinsky (2004) demonstrou que a
freqncia de exposio a propagandas de bebidas alcolicas aumenta o
hbitodebeberequeosjovens,apartirdessaspropagandas,constroemuma
viso mais positiva em relao ao consumidor de lcool. Os autores
ressaltam que o risco no est relacionado aos meios de comunicao em si,
mas sim aos contedos informacionais veiculados. Desta forma, assim como
as propagandas podem ter impacto, estimulando o consumo de lcool e
tabaco entre os jovens, programas preventivos veiculados pela mdia
poderiamtambmalcanarimportantesresultados.
Alm dos riscos at aqui mencionados, importante que
destaquemosaspectosmaisamplos.ArealidadesocialnoBrasilfazcomque
encontremos a adolescncia inserida nos mais variados contextos
socioeconmicos e culturais. As drogas podem, em diferentes contextos e
momentos, representar formas de diverso, de testar os prprios limites, de
chamar a ateno dos pais ou de atestar o pertencimento a determinado
grupo. Alm disso, as drogas podem ser uma estratgia para enfrentar a
violncia familiar, a vida no contexto das ruas ou ainda podem representar
uma oportunidade profissional e de subsistncia. Ao serem avaliados os
danos inerentes s drogas, ou a distribuio desses danos entre todas as
pessoas que usam drogas, fica evidente que estamos tratando de uma
problemtica multifatorial. nesse sentido que se faz necessria a noo de
vulnerabilidade, a partir da qual se examinar as chances de adoecimento,
nesse caso de uso abusivo de drogas por adolescentes, como resultados de
aspectosnoapenasindividuais,mascontextuaisecoletivos(Ayres,Calazans
&FranaJnior,1998).
Assim,quandosebuscaacompreensodosfatoresassociadosaouso
dedrogas,importantecompreenderocontnuoexistenteentreosfenmenos
deinclusoeexclusosocial.Marques(2004)chamaaatenoparaofatode
que boa parte dos adolescentes envolvidos com problemas relacionados s
drogas no Brasil pertencente a camadas sociais menos favorecidas e que se
tornam alvo do mecanismo de incluso marginal no abuso de drogas e no
narcotrfico. Aps tentativas de resistncia efetuadas pelas famlias e pelos
prprios adolescentes, muitas vezes a incluso social que se apresenta como
possvelaentradanomercadodasdrogas.Issoporqueavulnerabilidadede
alguns indivduos est ligada excluso de processos comunicacionais, de
espaosinstitucionaisedeplenacidadania.
Assim, notase que os fatores associados ao uso ou ao no uso de
drogas pelos adolescentes fazem parte de uma complexa rede de aspectos
individuais, familiares, econmicos, sociais e tambm de polticas pblicas.
Como apresentado anteriormente, so diversos os possveis padres de uso
dedrogas,podendoestesseremmodificadosatodoomomento.Almdisso,
so mltiplos os contextos brasileiros em que a adolescncia se desenvolve e
em que se apresenta a problemtica das drogas. Concluise ento que as
estratgiasdeintervenodevemsercomplexas,diversificadaseadaptadas
adolescncia.
3.Intervenesemdependnciaqumica
Considerandooobjetivodeintervirjuntoaosadolescentesnosentido
deevitarouminimizarosdanoscausadospeloabuso/dependnciadedrogas,
fazse necessrio analisar a interveno em si, destacando seus diferentes
nveis. Caplan (1980) traz a idia de que a interveno no campo da sade
pode ser implementada em trs nveis: preveno primria, preveno
secundria e preveno terciria. Nestes casos, o termo preveno tem um
sentido mais amplo, englobando desde a noo convencional de agir com o
intuito de evitar determinado problema at o significado de evitar o estgio
seguinte da histria natural de alguma doena (Pereira, 2000/1995). Assim, a
prevenoprimriaseriacompostadeprogramasparareduzir,enocurar,a
ocorrnciadedeterminadoproblema(Lancetti,1989).Asaesnestenvelso
dirigidas para a promoo e manuteno da sade, ou seja, a preveno da
ocorrncia da fase patolgica, evitandose o agravamento da sade (Pereira).
Aprevenosecundriaocorreduranteoperodoemqueoproblemajest
instaurado e continua progredindo. Este tipo de preveno gerado por
programas que visam a prevenir a evoluo do problema, reduzindo a
duraoouoefeitodomesmo.Dentreasatividadesdeprevenosecundria,
incluemse a identificao precoce dos casos, o rastreamento e o tratamento
imediato e eficaz (Stuart & Laraia, 2001/1998). A definio de preveno
terciria nem sempre apresentada de maneira semelhante pela literatura,
mas em geral busca desenvolver a capacidade residual do indivduo,
atenuando a invalidez e promovendo o ajustamento do paciente a condies
irremediveis (Pereira). Em ltima anlise seria a aplicao do conceito de
prevenoaocampodareabilitao.
Apesar das estatsticas sobre o uso de drogas serem alarmantes e da
preocupaodeinmerasinstituiesgovernamentaisenogovernamentais,
muitas intervenes realizadas tm se mostrado pouco eficazes, na medida
em que se tem observado no cotidiano social e nas pesquisas realizadas um
aumento progressivo do nmero de adolescentes usurios, bem como um
agravamento do padro de uso de drogas. importante destacar que as
intervenesdelineadasoriginalmenteparaadultostendemanoserefetivas,
quandoaplicadassemadaptaescomopblicoadolescente(Morais&Figlie,
2004).Umexemplodeadaptaonecessriaparaotrabalhocomadolescentes
um menor foco em abstinncia e maior no enfrentamento da vida sem as
drogas. Alm disso, importante o reforo da identidade, autoeficcia,
envolvimento familiar e acompanhamento escolar/vocacional. A seguir,
apresentamse exemplos de intervenes no contexto de drogas e da
adolescncia.
3.1 Intervenes em nvel primrio voltadas ao uso de drogas na

adolescncia
Nas aes preventivas, so importantes intervenes que promovam

a educao para a sade, facilitando a ocorrncia de comportamentos
protetivos e dificultando a ocorrncia de comportamentos de risco (Costa &
Lpez, 2005). A escola um contexto propcio para as aes com crianas e
adolescentes, j que o local de maior tempo de permanncia destes. Alm
disso,aescolatemumimportantepapeldesocializao,dereforodenormas
sociais e conscientizao. Nesse sentido, constituise em um contexto
apropriadoparaainserodetemascomoodeprevenodeusodedrogas.
Sloboda (2004), em seu captulo sobre programas de preveno de
drogas em escolas, sistematiza aspectos importantes a serem considerados.
Uma importante recomendao a de que as aes tomem como ponto de
partidaosfatoresderiscoedeproteoidentificadospelosestudos,comoos
anteriormente mencionados no presente captulo. Assim, algumas das
recomendaesdaautoraso:
Desde o ensino prescolar e fundamental, podem ser trabalhadas
questes como comportamentos noviolentos, habilidades sociais e
enfrentamentodedificuldadesquantoaodesempenhoescolar.
Osprogramasnasescolasdevemfocalizartodosostiposdedrogas
etodasasformasdeuso.
As intervenes precisam ser repetidas e devem ter efeito a longo
prazo.
muito importante que os professores sejam includos nas
intervenesdesenvolvidasparaocontextoescolar.
As tcnicas utilizadas devem ser participativas e interativas, a fim
dedespertaremointeressedecrianaseadolescentes.
Para que as aes preventivas nas escolas tenham maior chance de
sucesso, importante que (Albertani, Scivoletto & Zemel, 2003): a) estejam
integradasnocurrculoescolar;b)sejamdesenvolvidasdeformacooperativa;
c) planejadas de forma que possam ter continuidade; d) envolvam
gradativamente toda a escola; e) sejam trabalhados medos e preconceitos,
inclusivedeprofessoreseequipeescolar;f)respeitemaculturadaescola;eg)
identifiquemosfatoresderiscopresentesnarealidadedaescola(p.7879).Os
objetivos do trabalho no devero ser o de ensinar o temor s drogas e as
estratgias punitivas, mas sim o de reforar a capacidade decisria dos
adolescentes.
Paraalmdocontextoespecficodaescola,umadasabordagensmais
freqentemente utilizadas so as campanhas de conscientizao dos riscos
envolvidosnousodedrogas.Emgeral,estesprogramassobaseadosapenas
nainformaoarespeitodasconseqnciasdouso(Notto,Nappo,Galdurz,
Mattei&Carlini,1998).Contudo,amaioriadestesgeraefeitosmaisvisveisa
mdio e longo prazos, no influenciando, portanto, na freqncia de uso no
presente. Tal problema acentuado pelo discurso do medo utilizado nestas
campanhas,comsloganscomoDrogaMata.Entretanto,estacrenadequea
drogafazmalsecontrapeaoconcretadousocotidiano,freqentemente
observado no contexto dos adolescentes. Entendese que, quando
implementados isoladamente, estes modelos preventivos baseados
eminentemente na informao tm se mostrado bastante limitados (Bucher,
1994;CarliniCotrim,1992).
Nessesentido,ainformaoparteimportanteparaqueapreveno
acontea, apesar de no ser suficiente, quando representa a nica estratgia
utilizada. Nas campanhas informativas, utilizadas fortemente para a
preveno primria, podese dizer que os meios de comunicao social
desempenham um papel muito importante para que as mensagens cheguem
at seus pblicosalvo. Na rea especfica de drogas, a mdia pode tanto
reforar fatores de risco, como pode servir de veculo para a preveno. No
que tange especificamente ao papel da mdia para a preveno do uso das
drogas, identificase um interesse crescente em abordar esse tema, seja em
telenovelas, programas de auditrios, debates nas rdios, muitas vezes
ressaltando as conseqncias negativas do abuso de substncia, como
acidentes de trnsito, violncia domstica e criminalidade, noticiados por
jornais impressos, emissoras de televiso e rdio (Noto & Bauer, 2003).
Programas de televiso, sites na internet e revistas voltados especificamente
para o pblico adolescente tm trazido tona a temtica das drogas,
contribudo para a disseminao da informao e para o esclarecimento da
populaojuvenil.
Essasiniciativascontribuemparaaconscientizaodosjovens,ainda
que no excluem a responsabilidade das autoridades em sade, da famlia e
todos os demais contextos de socializao dos jovens no que tange
promoodasade.Aprevenoprimriavaientobuscaramanutenoda
sade e evitar que problemas aconteam. Alm dessas estratgias de
preveno apresentadas at aqui, existem tambm as intervenes em nvel
secundrio, cujo foco ser a busca pela sade, quando problemas j esto
instalados. Exemplos dessa modalidade de preveno sero apresentados a
seguir.
3.2 Intervenes em nvel secundrio voltadas ao uso de drogas na

adolescncia
Apesar do abuso/dependncia de drogas ser um dos principais
problemas de sade mental em adolescentes acima de dezesseis anos,
possvel afirmar que se sabe relativamente pouco sobre a efetividade do
tratamento em adolescentes, quando comparado com os tratamentos em
adultos (Kaminer & Szobot, 2004). Segundo estes autores, mesmo quando
efetivo, o tratamento em adolescentes caracterizado por maiores nveis de
abandono e por menores taxas de xito teraputico, quando comparados a
tratamentosdeoutrostranstornosdesademental.
Alguns fatores podem estar relacionados a estes problemas
encontrados durante o tratamento de adolescentes. Nesta etapa do
desenvolvimento, os adolescentes tendem a se apresentar de maneira mais
onipotente, dificultando a percepo dos riscos aos quais esto expostos
(Kaminer & Szobot, 2004). Paralelamente, observase uma maior dificuldade
em relacionar os comportamentos atuais com possveis conseqncias
negativasnofuturo.Existeaindaumgrandedesejodepertencimentogrupal,
de aceitao do grupo de pares e de identificao com os mesmos, fazendo
com que muitas vezes os adolescentes se afastem de seus responsveis ou
diminuam a comunicao com estes. Como conseqncia, os adolescentes
tendem a confrontar os valores advindos de uma sociedade adulta, que no
compartilha seus ideais e que muitas vezes os desqualifica como pessoas
dignasdeemitiremopinioresponsvel.
Um dos pontos mais importantes na interveno teraputica
relacionadaaoabusodedrogascomadolescentesbemcomocomqualquer
outro paciente aprender a falar a verdade. Em geral, utilizase um
conjunto de jarges e frases prontas que nada constroem a no ser um
sentimentocadavezmaiordedesconfianaemrelaoaoterapeutaessuas
falsasverdades.Porexemplo,utilizasecomfreqnciafrasescomoADroga
umadroga!,ADrogamata!ouSevocexperimentar,vocestmorto!,
enfim, frases carregadas de valores morais. Em geral, o adolescente tem a
caracterstica prpria de questionar veementemente as informaes que lhe
sorepassadas.Ediantedestasfrasesprontas,comumouvircontraposies
como S diz que drogauma drogaquem nuncausou.A droga boa...d
prazer!ouentoAdroganomatanada!Euconheoinmeroscolegasque
usam drogas h anos e at hoje nunca morreram!; ou ainda Conheo
dezenas de pessoas que experimentaram e nunca lhes aconteceu nada por
causa disto!. Mais que o terapeuta, o adolescente est falando a verdade.
Assim necessrio aprender a abordar o problema das drogas sem
julgamentos morais ou frases baseadas na pedagogia do medo. Podemse
utilizar frases mais esclarecedoras e verdadeiras como A droga d prazer,
mas em muitos casos, depois dos momentos de prazer, surgem alguns
problemas que geram sofrimento! ou A droga j matou muitas pessoas. E
mais do que a morte, o uso de drogas costuma gerar importantes problemas
de sade e principalmente problemas sociais, junto famlia, escola, aos
amigos ou ao trabalho!. Observase que se o terapeuta utilizar frases mais
plausveis, menos extremadas, maior a probabilidade de que o adolescente
venha a compartilhar ou concordar com parte do contedo das mesmas.
Partese do pressuposto de que ningum abandona um comportamento
adictosimplesmentepormedo,principalmentequandoestesemostramuitas
vezesempiricamenteinfundado.
Namaiorpartedasvezes,oadolescentenochegarparatratamento
doabuso/dependnciadedrogasporvontadeprpria,massimporimposio
dospaisoudealgumaautoridadejudicial.Nestesentido,importantequeo
profissional que ir realizar a interveno busque desenvolver da melhor
maneira possvel o rapport, aproximando a relao terapeutapaciente.
bastante comum que os familiares cheguem com demandas especficas,
solicitando que o terapeuta d orientaes diretivas aos adolescentes. O
terapeuta precisar ouvir os pais ou responsveis sem necessariamente
concordarcomtodasascolocaesdosmesmos,sobpenadecomprometero
incio da relao teraputica, na qual o adolescente pode passar a tlo como
representantedosvaloresfamiliares.
Mltiplos so os fatores a serem considerados no momento de
escolherqualotipodetratamentoparaoadolescentecomabuso/dependncia
de drogas. Dentre estes fatores esto o tipo de droga utilizada, o grau de
apoio familiar, o prejuzono funcionamento global e a presena de situaes
de maior risco (Kaminer & Szobot, 2004). A seguir sero apresentadas
algumas intervenes comumente utilizadas para o tratamento de
abuso/dependnciadedrogas.
3.2.1InternaoPsiquitrica
DurantemuitosanosnoBrasil,aspessoascomdependnciaqumica
foram internadas em instituies psiquitricas e tratadas como se no
tivessemcondiesdemanterumconvviosocialseguroesaudvel.Apartir
do movimento antimanicomial, a nfase vem sendo dada a instituiesdia,
nasquaisopacientepodereceberadequadoatendimentoduranteodia,sem
perder o convvio familiar cotidiano. Assim, vm sendo implantados os
CentrosdeAtenoPsicossociallcooleDrogas(CAPSAD),especializados
nesta temtica. Contudo, pode haver situaes extremas em que seja
necessria a internao, com vistas a manter a segurana do adolescente.
Alguns critrios que indicam possvel internao so (Kaminer & Szobot,
2004): risco de suicdio ou de homicdio; uso descontrolado da droga;
condutas de maior risco para adquirir a droga como, por exemplo, a
prostituio do(a) adolescente; surto psictico; no adeso a tratamentos
ambulatoriaisapsreiteradastentativas;atosinfracionaisgravesrelacionados
aoabuso/dependnciadadroga;esituaesdeextremoriscosocialcomo,por
exemplo,ameaademorteportraficantes.
Umavezidentificadaanecessidadedeinternao,surgeodesafiode
onde realizar esta medida, uma vez que no difcil se concluir que uma
unidade psiquitrica destinada a adultos com transtornos psicticos no o
local mais adequado para um adolescente usurio de drogas. Segundo o
Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1990, art.12) Os
estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar condies
para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos
casos de internao de criana ou adolescente. No Brasil, so poucas as
instituies de sade realmente adequadas s necessidades de atendimento
deumadolescente.Considerandotodosestesfatores,possvelconcluirque
amedidadeinternaoemunidadesfechadasdeveser,semprequepossvel,
evitada.
3.2.2ComunidadesTeraputicas
Uma alternativa internao em unidades psiquitricas so as
comunidadesteraputicas(CTs).Acomunidadeteraputicaumcontextode
tratamentoestruturadoemformadeambientesresidenciaisparaotratamento
doabusoeadiodedrogas(NIDA,2003).Essaabordagemfundamentada
noconceitodeautoajuda,queserefereiniciativadaspessoasnosentidode
enfrentar pessoalmente suas dificuldades. Nas CTs, o objetivo almejado
manter a plena participao do indivduo na comunidade, para alcanar as
metassociaisepsicolgicasdemudanadeestilodevidaedeidentidade(De
Leon,2003).Paraissooindivduodeveutilizarelementosdacomunidade,ou
seja, fazer dela o prprio instrumento de mudana. Seu objetivo especfico
tratar o problema das drogas, mas seu propsito mais amplo transformar
estilos de vida. As comunidades teraputicas so unidades que tm por
funo a oferta de um ambiente protegido, tcnica e eticamente orientados,
queforneasuporteetratamentoaosusuriosabusivose/oudependentesde
substncias psicoativas, durante perodo estabelecido de acordo com
programateraputicoadaptadosnecessidadesdecadacaso(Anvisa,2001).
Nestecontextooferecidaumarededeajudanoprocessoderecuperaodas
pessoas,resgatandoacidadania,buscandoencontrarnovaspossibilidadesde
reabilitaofsica,psicolgicaedereinserosocial.
Em geral, as CTs so ambientes residenciais que usam um modelo
hierrquico como etapas de tratamentoque refletemnveis cada vez maiores
de responsabilidade pessoal e social. Elas se utilizam da influncia entre os
membros, mediada atravs de uma variedade de processos de grupo, para
ajudarcadapessoaaaprendereassimilarasnormassociaisdemaneiramais
eficaz (NIDA, 2003). As CTs diferem de outros enfoques de tratamento,
principalmente em relao aos integrantes da comunidade, que composta
pelos profissionais e por aquelas pessoas em recuperao, que se tornam
agentes importantes para a troca de experincias. Assim, os membros da CT
agem no sentido de influenciar as aes, percepes e comportamentos
associadoscomousodedrogas.
Historicamente, o conceito de Comunidade Teraputica se
desenvolveubaseandoseemcomunidadesqueensinavam,curavamedavam
apoio, por meio de seitas religiosas, de comunidades utpicas e tambm
atravs de movimentos de reforma espiritual e de sade mental (De Leon,
2003).NamaiorpartedasCTs,duranteotratamento,nosofeitasdistines
entre substncias leves, pesadas, estimulantes, depressoras ou alucingenas,
porque no consideram o sintoma da dependncia qumica com base nas
substncias psicoativas utilizadas, mas sim a partir da problemtica humana
queestrelacionadaaoabusodadroga(Fracasso,2002).Issonosignificaque
as CTs ignorem as substncias qumicas e os efeitos que estas causam s
pessoas. De acordo com a autora, quando se faz necessrio tratar a
sintomatologia dos pacientes, esses devem ser encaminhados aos servios
mdicosespecializados.
Nos ltimos tempos, as comunidades teraputicas foram se
diferenciando de maneira significativa, podendo ser encontrados dois tipos
especficos atualmente: o primeiro, no campo da psiquiatria social e o
segundo,decunhoreligioso(DeLeon,2003).PodesecitarasCTsparticulares
queprestamumservioprivadocomfinslucrativos,muitasdelascomouso
de internao medicamentosa, sem cunho religioso. De outro lado, as CTs
privadas que no possuem fins lucrativos e fazem parte do terceiro setor
(organizaes nogovernamentais), em geral com um vis religioso (Lima,
2005). Essas CTs provavelmente atendem a um pblico com menor poder
aquisitivo, considerando que muitos dependentes qumicos no possuem
recursosparaotratamentoparticularerecorremaoterceirosetor.
As comunidades teraputicas destinamse s pessoas que possuem
muitasvezesumavariedadedeproblemasdeabusodedrogasoumesmoque
tmoutrosproblemasgravescomoadiesavriassubstncias,problemasde
sademental,problemascomosistemajudicialeproblemasnombitosocial
(NIDA, 2003). Muitas das pessoas admitidas nas CTs tm uma histria de
funcionamentosocial,laoscomunitriosefamiliaresqueforamdesgastados
peloabusodesubstncias.
Nas CTs, alguns termos so importantes na prtica teraputica. De
acordo com o NIDA (2003), a reabilitao significa voltar a aprender ou
restabelecer um funcionamento, habilidades e valores saudveis assim como
resgatar a sade fsica e emocional. J o termo habilitao significa aprender
pelaprimeiravezashabilidadesdeconduta,asatitudesevaloresassociadosa
conviver em uma sociedade. Isto porque alguns residentes nunca tiveram
estilos de vida produtivos. Para alguns deles, a CTs so o primeiro contato
comarotinaedeveresdavidaemsociedade(NIDA,2003).
Apesar do avano dos tratamentos desenvolvidos nas comunidades
teraputicas,precisoreconhecerque,noBrasil,existemumgrandenmero
de CTs clandestinas, com pouca ou nenhuma sistematizao do tratamento.
Muitas delas so estruturadas em fazendas mais isoladas e terminam
adotandoumcartereminentementereligioso,semcritriosdecientificidade
nos procedimentos adotados. Observamse casos em que os pacientes
apenas so colocados para trabalhar em hortas ou plantaes, afastados do
uso da droga, esperandose que surja o efeito teraputico devido.
Reconhecendoestesproblemas,reuniramseprofissionaisligadosFederao
Brasileira deComunidades Teraputicas FEBRACT, a AgnciaNacional de
VigilnciaSanitriaANVISAeaSecretariaNacionalAntidrogasSENAD,
alm de profissionais de distintas organizaes governamentais e no
governamentais. O resultado deste processo, aps longos debates, foi a
expedio em 2001 da resoluo que estabelece regras para as clnicas e
comunidades teraputicas (Anvisa, 2001). Este documento estabelece as
exigncias mnimas para o funcionamento de servios de ateno a pessoas
com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas,
segundo modelo psicossocial, ou seja, o modelo conhecido como
Comunidades Teraputicas. Fazse necessrio destacar que tal modelo difere
do biopsicossocial, em que considerado tambm o aspecto biolgico ou
orgnico, sendo geralmente includo o uso de medicamentos. Abaixo so
apontados os principais aspectos a serem considerados por profissionais de
sadeoufamiliares,aoseescolherumacomunidadeteraputica.
Todoservio,parafuncionar,deveestardevidamentelicenciadopela
autoridadesanitriacompetente(Art.2,Anvisa,2001).Osserviosdeateno
a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias
psicoativas devem ser avaliados e inspecionados, no mnimo, anualmente.
Paratanto,deveserasseguradoautoridadesanitrialivreacessoatodasas
dependnciasdoestabelecimento(Art.6).
Noprocessodeadmissodoresidenteeduranteotratamento,alguns
aspectos devem ser contemplados (Anvisa, 2001). A admisso da pessoa no
deve impor condies de crenas religiosas ou ideolgicas e a permanncia
deve ser voluntria. Dever ser explicitada a possibilidade de interromper o
tratamentoaqualquermomento,resguardadasasexceesderiscoimediato
devidaparasieouparaterceiros,ouintoxicaoporsubstnciaspsicoativas,
avaliadas e documentadas por profissional mdico responsvel. Reafirmase
ainda o compromisso com o sigilo, segundo as normas ticas e legais,
garantindose o anonimato do paciente. Deve ser fornecido antecipadamente
ao usurio e seus familiares e/ou responsveis as informaes e orientaes
dos direitos e deveres, quando da opo e adeso ao tratamento proposto.
importanteaindainformaraocandidatoatratamentonoservio,verbalmente
e por escrito, sobre os regulamentos e normas da instituio, devendo a
pessoaaseradmitidadeclararporescritosuaconcordncia.
Em relao permanncia da pessoa na comunidade teraputica,
deve ser assegurada a proibio de castigos fsicos, psquicos ou morais,
respeitandoadignidadeeintegridade,independentedaetnia,credoreligioso
e ideologias, nacionalidade, preferncia sexual, antecedentes criminais ou
situaofinanceira(Anvisa,2001).Devesergarantidooacompanhamentodas
recomendaes mdicas e/ou utilizao de medicamentos, sob critrios
previamente estabelecidos. Durante todo o perodo de tratamento, deve ser
garantido, no mnimo trs vezes por semana, o registro das avaliaes e
cuidadosdispensadosspessoasemadmissooutratamento.Nocaso,todas
as informaes a respeito do programa teraputico devem permanecer
constantemente acessveis pessoa e aos seus familiares. Fazse necessrio
ressaltar que a responsabilidade do prprio servio ou instituio no
encaminhamento das pessoas que apresentarem intercorrncias clnicas
decorrentes ou associadas ao uso ou privao de substncias psicoativas
rede de sade, como tambm para os casos em que apresentarem outros
agravossade.
Partindo do pressuposto de que as comunidades teraputicas so
espaos temporrios de tratamento, o tempo de permanncia deve ser
flexvel, levando em considerao o cumprimento mnimo do programa
teraputicoequecadacasonico(Anvisa,2001).Assim,comvistasaevitar
umapermannciademasiadamentelonga,quevenhaadificultarareinsero
social da pessoa internada, os servios devero ter explicitado no seu
programateraputicootempomximodeinternao,evitandoacronificao
dotratamentoeaperdadosvnculosfamiliaresesociais.
Como citado anteriormente, assim como a internao em servios
psiquitricos, sugerese que a internao em comunidades teraputicas deva
ser utilizada depois que outros recursos no tenham gerado os efeitos
esperados. Isto porque em ambos os casos, o adolescente ou paciente em
geralretiradodoseucontextonaturaldedesenvolvimento,oqueaumenta
emmuitoaprobabilidadederecadaquandodoretornosuavidadiria.
3.2.3.EntrevistaMotivacional
Outra opo de tratamento para o abuso/dependncia de drogas a
tcnica de entrevista motivacional, que busca auxiliar as pessoas a
reconhecerem seus problemas e tomarem aes para a resoluo destes
(Miller & Rollnick, 1991/2001). Esta interveno tem se mostrado bastante
adequadaeeficientenotratamentodeadolescentes.
Ao se falar sobre a necessidade de mudana de comportamento em
relao ao abuso de drogas, uma das principais perguntas com a qual o
terapeutasedeparaOquemotivaaspessoasmudana?,ouseja,Como
fazer com que algum mude um comportamento que lhe d prazer?. Um
modelo bastante conhecido sobre como ocorre a mudana foi desenvolvido
por Prochaska e DiClemente (1982). Estes autores descreveram uma srie de
estgios, conhecidos como Ciclo da Mudana, pelos quais as pessoas
geralmente passam no processo de modificao de comportamentos
relacionados a um problema. A seqncia de estgios compe uma roda ou
um ciclo, em que o paciente passa sequencialmente etapa por etapa. Esta
descriosugereaindaqueapessoapodepercorrerociclovriasvezesantes
de alcanar uma mudana estvel. O modelo parte do pressuposto que, para
cada estgio de mudana, so necessrias intervenes especficas por parte
do terapeuta. Acreditase que muitos dos problemas decorrentes do fato dos
pacientes estarem resistentes ou desmotivados mudana ocorrem
quando um terapeuta est utilizando estratgias inadequadas para o estado
demudanaemqueapessoaseencontra(Miller&Rollnick,1991/2001).
O primeiro estgio conhecido como Prponderao ou Pr
contemplao (Miller & Rollnick, 1991/2001). Neste estgio, a pessoa no
reconhecequepossuiumproblemae,portanto,pensaquenoprecisarealizar
qualquer mudana. Em geral, ser nesta etapa que se encontraro os
adolescentes com abuso de drogas. O prponderador raramente vir
procurar ajuda sozinho, afinal de contas, em sua concepo, no existe
nenhumproblema.Oadolescenteprovavelmentevirtrazidoporcoerodos
familiares ou por alguma ordem judicial, quando no caso deste ter cometido
algum ato infracional relacionado ao uso de drogas. O primeiro grande
desafiodoterapeutaseremptico,acolhedoreestabelecerumbomrapport.
Uma pessoa neste estgio necessita de informao e feedback para ter
conscincia de seu problema e da possibilidade de mudana (Rollnick &
MacEwan, 1991). Assim, uma tarefa posterior ao acolhimento inicial seria
levantar dvidas, aumentando a percepo do paciente sobre os riscos e os
problemas do comportamento atual (Miller & Rollnick). provvel que
mesmoassimoadolescentecontinuecontrariado,emsilncioefechado,com
aposturadequenoexisteproblemaalgumacontecendoe,portanto,queno
h motivos para ele estar naquele local de atendimento. Uma sugesto para
que se inicie alguma comunicao mais fluida analisar conjuntamente o
prpriofatodeestaralifora,outerdeouvirreclamaesdosfamiliares
todos os dias. A idia que o adolescente reconhea que esta situao
constitui um problema e, por conseguinte, que possvel trabalhar juntos
para minimizlo. O importante que seja gradualmente modificada a
postura do prponderador, reconhecendo de alguma maneira a existncia
doproblema,diretaouindiretamenterelacionadoaoabusodedrogas.
O segundo estgio do ciclo de mudana a Ponderao (Miller &
Rollnick,1991/2001).Estaetapainiciasequandoapessoapassaateralguma
conscincia do problema. Este estgio caracterizado principalmente pelo
sentimento de ambivalncia em relao mudana do problema. A
ambivalncia um estado mental no qual uma pessoa tem sentimentos
coexistentes, porm conflitantes a respeito de alguma coisa (Miller &
Rollnick, p. 50). Essas pessoas em um momento querem mudar, e logo em
seguidanoqueremmais.Emgeral,aspessoasquandopassamareconhecer
o seu problema relacionado ao abuso de drogas apresentam motivaes
flutuantes e conflitantes em relao mudana. Por exemplo, frases como
...eu quero parar de fumar maconha, porque faz mal sade e minha
namorada no gosta! pode vir sucedida de outra como no sei se quero
parardefumarmaconha...porquemedeixarelaxadoecostumomereunirem
festas com meus amigos, onde fumamos juntos toda a noite!. Esta
ambivalncianodeveserinterpretadacomoumproblemadepersonalidade,
mas como uma caracterstica freqentemente presente em comportamentos
adictos, tanto em relao ao uso de drogas como bulimia ou ao jogo
patolgico.Estaspessoasemgeralreconhecemosriscos,oscustoseosdanos
relacionados ao seu comportamento (Miller & Rollnick). Ainda assim, por
diferentesrazes,mantmocomportamentoadicto.Aoviveraambivalncia,
a pessoa experimenta motivaes rivalizantes, porque existem tanto
benefcioscomocustosassociadosaambososladosdoconflito.
Emtermosdeinterveno,oquemaisfreqentementeocorrequeo
terapeuta,talvezbaseadonosensocomum,tentapersuadiropacientedeque
o problema srio e deve ser modificado. O terapeuta, assim como os
familiares do adolescente, argumenta afirmando que a pessoa deve mudar
porque...eimediatamenteopacientecontraargumentaSim,maseosmeus
amigos....Oterapeutatendeaargumentardemaneiramaispersuasivacom
um conjunto de explicaes lgicas e imediatamente o paciente apresenta
diversos contraargumentos pelos quais deve permanecer usando a
substncia. Esta estratgia confrontonegao tem se mostrado, na maioria
dasvezes,contraproducente,gerandoresultadosopostosquelespretendidos
pelo terapeuta (Miller & Rollnick, 1991/2001). A estratgia usar uma
abordagemqueprovoquemenosresistncianopacienteefaciliteoprogresso
doaconselhamento.Hqueaproveitaromomentoemqueapessoacomeaa
considerar as perdas e os ganhos, os custos e os benefcios em relao a
continuar com o problema ou a mudar de conduta. Imaginando esta
ambivalncia como uma balana de pratos, uma estratgia motivacional
paraoestgiodacontemplaodeBalanaDecisria.Estaconsisteemlevar
o paciente a refletir sobre os prs e os contras, gradualmente removendo os
pesos no lado da manuteno do comportamento e aumentando os pesos no
ladodamudanadocomportamento.Casooterapeuta,nestemomento,inicie
com estratgias inapropriadas para este estgio do ciclo da mudana,
provvelquesurjamresistnciasemrelaomudana.
Chegar um momento em que a pessoa enxergar com clareza o
maior peso dos prs em relao mudana, comparado ao peso dos
contrasemrelaomanutenodocomportamentoadicto.Estesseroos
momentosemqueabalanaestarmaisinclinadaparaamudanaedurante
algum tempo as afirmaes da pessoa refletiro o que pode ser considerado
como motivao. Este o estgio da determinao, considerado como uma
janelaparaaoportunidadeequeseabrepordeterminadoperododetempo
(Miller &Rollnick, 1991/2001, p.32). O tempo quea janela permanece aberta
varia muito, mas preciso estar atento para identificar adequadamente este
momento.SenestaocasioapessoapassaparaoestgiodaAo,oprocesso
de mudana continua; caso contrrio, a pessoa volta ao estgio da
ponderao.
Existem alguns sinais indicadores de que a pessoa entrou no estgio
dedeterminao(Miller&Rollnick,1991/2001):
a) Menor resistncia: a pessoa diminui o nvel de argumentao e
negaes;
b) Menos perguntas sobre o problema: o paciente parece ter
atingido um adequado nvel de compreenso sobre o problema,
diminuindoonmerodeperguntassobreomesmo;
c) Resoluo: a pessoa parece ter chegado a uma deciso firme,
mostrandosemenosangustiadaemaiscalma;
d) Afirmaes automotivacionais: a pessoa faz afirmaes com o
intuito de se automotivar, demonstrando o reconhecimento do
problema,preocupao,aberturamudanaouotimismo;
e) Perguntas sobre como mudar: as perguntas so direcionadas
agoraparaaesquegeremmudana;
f) Prefigurao:apessoacomeaafalarsobrecomoseriaavidano
futuroapsamudana,falandosobrepossveisdificuldadese/ou
vantagens;
g) Experimentao: a pessoa comea a experimentar pequenas
mudanasdecomportamento.
Nem todos estes indicadores acontecero na mesma pessoa, mas de
qualquerforma,importantemanterseatentoparaaocorrnciadequalquer
um deles e o processo em que eles vo ocorrendo em maior nmero. Este
estgio marcado por frases como No d mais para ficar assim. Eu tenho
que mudar! ou ento Isto est ficando srio... O que eu posso fazer para
mudaristo?!.Nestemomentoopacienteestprontoparamudar,masainda
noassumiuadecisooucompromissofirmedefazlo.chegadaahoraem
que o terapeuta deve mudar de estratgia, quando a meta passa da
estimulaodamotivao(FaseI)paraofortalecimentodocompromisso
(Fase II). Quando se atinge a Fase II, a parte mais difcil da entrevista
motivacionaljfoisuperada,ouseja,atomadadaconscinciadoproblema,o
crescimento gradual da motivao para a mudana e finalmente a deciso
para mudar. A tarefa do terapeuta neste momento ajudar o paciente a
determinaramelhorlinhadeaoaserseguidanabuscadamudana.
Apesardeseteralcanadooestgiodadeterminao,existemcertos
riscos para o terapeuta ao negociar as estratgias de ao (Miller & Rollnick,
1991/2001). O primeiro risco subestimar a ambivalncia, ou seja, o erro de
suporqueopacientenoestgiodedeterminaoirmanteradecisofirmee
tudoocorrerautomaticamente.comumqueaspessoascheguemaoestgio
da ao ainda com muita ambivalncia. Existe uma possibilidade dos
pacientes se entusiasmarem demais com os primeiros sinais de mudana. O
resultadoquecomeamprogredindobeme,semaparentemotivo,regridem
aoestgioanterior,interrompendooscomportamentosplanejadosparaafase
da ao. Uma das prioridades do terapeuta oferecer um ambiente seguro,
no qual os sentimentos ambivalentes possam ser expressos (Kent, 2001, p.
269), independente de qual estgio da mudana a pessoa se encontra. Um
segundo risco haver uma excessiva diretividade nas orientaes do
terapeuta, em que este apresenta todas as aes a serem cumpridas e o
pacienteterminaadotandoumaposturapassivadiantedoprocesso.Ofocona
responsabilidade e na escolha pessoal que marcaram a Fase I deve
permanecertambmnaFaseII,quandoocorreanegociaodasestratgiasde
mudana(Miller&Rollnick,1991/2001).Noextremooposto,existeoriscode
se oferecer orientao insuficiente. No caso, se houver uma abordagem
totalmente nodiretiva na Fase II, o paciente pode se achar perdido em
relao s aes a serem tomadas e terminar aumentando a ambivalncia e
retornando fase de ponderao. H que buscar um equilbrio entre dois
extremos, ou seja, entre a prescrio exagerada e a orientao insuficiente.
Assim,nosedevedizeraopacienteoquesetemquefazer,massepergunta
oquesequerfazer.
Aps fazer uma recapitulao das percepes do paciente sobre o
problema,dereconheceraexistnciadaambivalncia,desefazerperguntas
chave sobrea deciso da mudana, defornecerinformaes e orientaes de
maneira noimperativa sobre aes tomadas por outras pessoas que
vivenciaramomesmoproblema,chegaseaomomentodenegociarumplano.
O seu desenvolvimento um processo que envolve trs etapas (Miller &
Rollnick, 1991/2001): a) determinao de metas; b) anlise das opes, e 3)
montagemdeumplano.
importante traar metas claras a serem atingidas, dentro de um
prazo prdeterminado. Ocorre com determinada freqncia uma
discrepncia entre as metas do paciente e as do terapeuta. Por exemplo, o
adolescentepodequererdiminuironmerodecigarrosdemaconhafumados
por dia e o terapeuta pode querer a abstinncia completa da droga. Neste
caso, possvel negociar metas que representem progressos na direo da
recuperao, ainda que no representem exatamente o que o terapeuta quer
(Miller & Rollnick, 1991/2001). Miller e Page (no prelo, citado em Miller &
Rollnick, 1991/2001) apontaram algumas alternativas frente abstinncia
imediata:a)umperodonegociadodetestedeabstinncia;b)umprocessode
gradualdiminuiodoconsumo;ec)umperododetestedemoderao.Por
exemplo, o paciente pode optar por estabelecer metas parciais, buscando
atingiraabstinnciaemlongoprazo.Poroutrolado,podehaversituaesem
queopacienteestabeleaumametamuitodifcildeseratingidaemumcurto
prazodetempo.Nestecaso,oterapeutadevefazeropapeloposto,sugerindo
submetas a serem atingidas. O mais importante que se definam metas
aceitveiseviveisdirecionadasaocaminhodarecuperao.
Assim que as metas estiverem sido definidas de maneira clara e
plausvel,opassoseguinteinvestigardequemaneiraserpossvelalcan
las. Esta etapa chamada Anlise das opes de mudana (Miller &
Rollnick, 1991/2001). Existe um nmero cada vez maior de artigos cientficos
descrevendo intervenes realizadas com tcnicas especficas que geraram
bons resultados. Existem ainda livros especializados na rea descrevendo
tcnicas de tratamento, de autocontrole, de automonitoramento, dentre
outros. O conhecimento deste menu de abordagens, que no o foco deste
captulo, de grande importncia para que o terapeuta oferea ao paciente
diferentespossibilidadesdeao.Duranteoprocessodeseleodastcnicas,
naturalmentevaisendomontadooplanodemudana.Nesteplanodevemse
incluirosmotivospelosquaissequerfazeramudana,asmetasprincipais,os
primeiros passos a serem dados, quando se deve realizar cada etapa do que
foiplanejado,quepessoaspodemajudararealizaramudana...
Alcanase ento o estgio da Ao. Em geral, isto o que o pblico
leigo imagina como sendo, de fato, a interveno teraputica voltada
dependnciaqumica.Nesteestgio,opacienteengajaseemaesespecficas
parachegaraumamudana(Miller&Rollnick,1991/2001).Esteomomento
de se colocar em prtica o plano elaborado anteriormente. Os pacientes no
estgio da ao podem usar o momento da terapia para obter uma
confirmaoexternadoseuplano,parabuscarapoioedesenvolversuaauto
eficcia, mas principalmente para ter o terapeuta como um monitor externo
desuasatividades(DiClemente,2001).
muito importante que se tenha em mente que o estgio da ao
pode no ser definitivo. No processo de mudana, comum que venham
dificuldadeserecadas.porissoqueotrabalhonoencerranomomentoem
que o paciente entra no estgio de ao. necessrio que esta mudana seja
estvel,duradoura.EaopacientepassaparaoestgiodaManuteno.Nessa
etapa, o terapeuta deve ajudar o paciente a estabelecer estratgias para
prevenirasrecadas.possvelqueopacientesintasefelizporperceberque
estconseguindorealizarmudanasemseucomportamentoeeleprpriono
sedcontadequeasdificuldadesvoaparecer.Oterapeuta,ento,oajudaa
se preparar para possveis deslizes, a fim de que se fortifique no estgio de
ao. Ainda assim, possvel que as Recadas aconteam e, ento, caber ao
terapeutaajudaropacientearetomarociclodamudana,desdeoseuincio,
senecessrio.
At aqui foram descritos os estgios da mudana e as respectivas
intervenes que devem ser realizadas pelo terapeuta em cada um dos
estgios. Existem ainda cinco princpios clnicos bsicos que estruturam a
EntrevistaMotivacional(Miller&Rollnick,1991/2001):
a)Expressarempatia:serempticoumadascaractersticasessenciais
de um terapeuta que venha a trabalhar com a entrevista motivacional. A
atitude base do princpio da empatia chamada de aceitao. A aceitao
emptica e a escuta reflexiva deve ser empregada durante todo o processo
teraputico, no qual o terapeuta busca compreender os sentimentos e
perspectivas do paciente sem julgar, criticar ou culpar. Contudo, aceitao
diferente deconcordncia ouaprovao. Aceitar algum no significa quese
concordacomestealgum,tampoucoquenosepossadiscordardasopinies
destapessoa.
b) Desenvolver a discrepncia: um dos objetivos do terapeuta deve ser
criar e ampliar no paciente um sentimento de discrepncia (ou dissonncia
cognitiva) entre o comportamento presente e as metas mais amplas de sua
vida.Emgeral,istoocorreatravsdaconscientizaodoscustosdesemanter
o comportamento atual, em comparao aos benefcios da mudana de
hbitos. Quando se observa que determinado comportamento discrepante
comobjetivosdevidaaseremalcanados,existeumamaiorprobabilidadede
se abandonar este comportamento. Com freqncia, quando uma pessoa
procuraumaterapia,existeumapercepodiscrepantedeondeapessoaest
eaondeelaquerchegar.Portanto,umdostrabalhosdoterapeutamaximizar
esta discrepncia interna no paciente at que o comportamento atual seja
suplantado, sem que a presso seja externa, de familiares, cnjuges ou da
justia.Aspessoassomaispersuadidasquandoouvemasimesmasdoque
peloqueosoutroslhesdizem(Miller&Rollnick,1991/2001).
c) Evitar a argumentao: o terapeuta deve evitar argumentaes
exaustivas e confrontos diretos. Isto porque, ainda que indesejvel, no so
raras situaes em que o terapeuta argumenta que o paciente tem um
problema e precisa mudar, enquanto este defende o ponto de vista oposto.
Principalmente com adolescentes, quanto mais se diga Voc no deve fazer
isto!,maisopacientedir,aindaqueempensamento,Eufarei!.
d)Acompanhararesistncia:estepreceitosugerequeoterapeutano
se oponha de maneira frontal s foras (ou percepes) exercidas pelo
paciente. Como em um jud psicolgico, o terapeuta deve aproveitar as
declaraes de um paciente e modificlas ligeiramente de modo a criarse
uma nova fora de mudana. No caso, a relutncia e a ambivalncia no so
combatidas, mas reconhecidas como parte de um processo. Assim, novas
perspectivas so oferecidas, mas no impostas. Partese do pressuposto de
que o paciente uma pessoa capaz, com insights e concepes importantes
paraasoluodeseusproblemas.
e)Promoveraautoeficcia:Autoeficciasereferecrenaqueuma
pessoa possui de que capaz de realizar e ter sucesso em uma tarefa
especfica(Bandura,1982).Nobastaqueopacientereconheaaexistnciade
umproblemaequeestabeleametasparamodificlose,nofundo,nocreia
que ele prprio seja capaz de superar o problema. Assim, uma meta da
entrevista motivacional melhorar as percepes do paciente quanto sua
capacidadedeenfrentarosobstculosedeterxitonamudana(Miller,1983,
citadoemMiller&Rollnick,1991/2001).
Quando se utiliza a entrevista motivacional com adolescentes,
importante que se tenha em mente as peculiaridades dessa fase
desenvolvimental e que se faam as adaptaes necessrias. Tober (2001), ao
relatar o atendimento de uma adolescente, a partir dos pressupostos da
entrevista motivacional, destacou pontos a serem observados. Um aspecto a
ser considerado o do tempo. Muitasvezes, difcil aoadolescente elaborar
planejamentos que no sejam a curtoprazo e intervenes muito longas
podem no ter a devida adeso. Alm disso, algumas vezes, os adolescentes
vivememumcontextoemqueseuspontosdevistanosoconsideradosnas
decisesqueosafetam,oquefazcomquesurjamsentimentosdebaixaauto
estimaebaixaautoeficcia.importantequeexistaespaoparaaexpresso
desses sentimentos durante as entrevistas. importante tambm considerar
quesorelativamentecomunsasreaessfigurasdeautoridade,oquedeve
ser especialmente evitado na relao entre o adolescente e o terapeuta. A
entrevistamotivacionalumaoportunidadedereforaraautonomiaeaauto
estima, o que tende a diminuir as reaes de hostilidade. Outro aspecto
importante o de que, na adolescncia, mais difcil encontrar as
conseqncias negativas do uso das drogas na sade fsica e pode no fazer
sentidoaoadolescenteanecessidadedepreveniressesdanos.Nessesentido,
a motivao para a mudana no consumo de substncias poder existir
quandooadolescenteidentificarosproblemasnassuasrelaesinterpessoais
equisermodificlas.
Consideraesfinais
O uso de drogas por adolescentes, infelizmente, um problema
crescente no Brasil. Se a preveno em nvel primrio tem se apresentado
como uma tarefa difcil e muitas vezes com pouca efetividade, uma
intervenoefetivaemnvelsecundrioeterciriotemsidoumdesafioainda
maior.Oabismoexistenteentreacomunidadeeosusuriosdedrogasum
obstculo que impede a ressocializao destas pessoas (Asn & Neumann,
1991).Segundoestesautores,precisoconsiderarofenmenodadrogadio
como um problema social e, de acordo com isto, elaborar respostas sociais e
comunitrias.Paratanto,necessrioconheceremprofundidadeascondies
de vida e formas de resposta dos integrantes, j que o programa deve se
adequar s caractersticas e necessidades da comunidade (p. 2021).
Entendendose o uso de drogas desta maneira, cada membro da sociedade
deve, de alguma maneira, sentirse responsvel pela resoluo do problema,
semdepositaraculpasobreousuriodedroga.Paraosautores,importante
romper o crculo vicioso de marginalizao constante do adolescente que o
impeleaindamaisaoabusodedrogas.Poroutrolado,precisofacilitarasua
insero em grupos formais dentro da comunidade, capazes de oferecer o
apoioeoafetoqueoadolescenteencontranosgruposforadafamlia.
Comoapresentadonessecaptulo,aprevenodousodedrogaseo
tratamento do abuso/dependncia um desafio, que pode ser tornar ainda
maior, quando a populaoalvo so adolescentes. Seja qual for a opo de
interveno,caberessaltaraimportnciadequesecontempleacomplexidade
da situao, com ateno aos fatores de risco e de proteo existentes e a
situao de vulnerabilidade social possivelmente presente. nesse sentido
queaquestodasdrogasumaquestosocial,deresponsabilidadedetodos
e no uma questo individual, que se restringe psicopatologia e, por
conseqncia,podelevarmarginalizao.
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