EXAME DE URINA - Correlao Clnico Laboratorial

INTRODUO Urinlise compreende as anlises fsica, qumica e microscpica da urina, com o objetivo de detectar doena renal, do trato urinrio ou sistmica, que se manifesta atravs do sistema urinrio. um teste laboratorial amplamente utilizado na prtica clnica, constituindo um dos indicadores mais importantes de sade e doena. Trata-se de um dos exames mais antigos de que se tem conhecimento, mas ainda carece de uma padronizao universalmente aceita. Os componentes do exame de urina incluem a avaliao das caractersticas macroscpicas (cor e aspecto), fsicas (pH e densidade ou gravidade especfica), qumicas (atravs de tiras reagentes), bioqumicas e microscpicas, alm de testes confirmatrios quando necessrio. Os principais erros em urinlise incluem tipo de amostra inadequada para o exame a ser realizado, frascos de coleta inadequados, demora no transporte, falta de homogeneizao das amostras, cuidados inadequados com os reagentes, uso de tcnicas inadequadas, relato inadequado dos achados, desconsiderar um achado na anlise, desconhecimento do papel dos interferentes e no analisar todos os achados em conjunto. FORMAO Os exames de urina vm sendo utilizados h muito tempo, devido facilidade de obteno deste material biolgico. O exame de urina tipo I , sem dvida, o mais solicitado neste fluido biolgico, prestando-se a fornecer as informaes necessrias sobre o funcionamento do sistema urinrio, seja no diagnstico ou para acompanhar algum tratamento indicado, fornecendo informaes rpidas e econmicas. A urina formada pelos rins, sendo na verdade um ultrafiltrado do plasma, do qual foram reabsorvidos componentes essenciais ao metabolismo, como gua, glicose, aminocidos, etc. Ela formada por uria e algumas outras substncias dissolvidas em gua. As concentraes destas substncias podem variar de acordo com metabolismo, ingesta alimentar, atividade fsica, funo endcrina e at posio do corpo. COLETA Para que seja feita uma interpretao correta do exame de urina importante que a coleta do material obedea a uma srie de precaues para que a amostra seja representativa e reflita todas as alteraes fsico-qumicas que sero analisadas. A amostra deve ser coletada em recipiente limpo e seco, preferencialmente descartvel. aconselhvel a coleta do jato urinrio mdio, aps uma estase vesical de 2 a 4 horas e aps assepsia dos rgos genitais externos, evitando-se coleta de urina no perodo menstrual ("hematria falsa"). Aps a coleta as amostras devem ser encaminhadas em at duas horas ao laboratrio a fim de eliminar possveis alteraes celulares e bioqumicas e processadas o mais rapidamente possvel. Tipos de amostra - depende da anlise a ser realizada. Amostra isolada aleatria - Amostra ideal para o exame de rotina, coletada aps 2 a 4 horas de estase vesical. Crianas sem controle da mico necessitam fazer uso de coletores autoaderentes para obteno da amostra. A coleta de urina via cateter ou sonda realizada apenas sob indicao mdica.

Amostra de urina minutada - volume de urina coletado em determinado perodo de tempo (resultados expressos em excreo /minuto). A mais habitual a Urina de 24 Horas, utilizada para dosagem quantitativa de componentes urinrios. Amostras de urina devem ser recolhidas em frascos apropriados e identificadas por um perodo de 24 horas. As amostras tambm devem ser conservadas em geladeira at que sejam levadas ao laboratrio. EXAME MACROSCPICO Volume - No possui significado clnico e seu relato opcional. O valor normal de urina produzida em 24 horas em adultos de 1200 a 1500 mL e em crianas 15 mL/ Kg de peso. Cor - A cor da urina depende da presena e concentrao de pigmentos de origem alimentar, medicamentosa e at mesmo endgena A urina normal geralmente amarelada devido presena de um pigmento chamado urocromo, produto do metabolismo endgeno e produzido em velocidade constante. Como variaes de colorao nas amostras de urina anormais encontramos: Amarelo Palha - Recente ingesto de lquidos ou no caso de diabetes (tanto inspidus quanto mellitus). mbar - Presena de bilirrubina na amostra. Alaranjada - Interferncia de medicamentos, como Piridium ou mesmo vitamina A. Vermelha - Presena de hemcias, hemoglobina, mioglobina e porfirinas. Castanha / Preta - Alcaptonria (presena de cido homogentsico), presena de melanina. Verde - Interferncia de medicamentos (Amitriptilina, metocarbamol, indican e azul-demetileno) Aspecto - Termo que se refere transparncia da amostra de urina analisada. A urina normal tem aspecto lmpido, porm pode sofrer alteraes devido presena de numerosas clulas epiteliais, de leuccitos, hemcias, bactrias e leveduras, filamentos de muco e de cristais. EXAME FSICO QUMICO - realizado atravs de tiras reativas (reagentes) contendo seguintes reas reagentes: pH, protenas, glicose, cetona, sangue, bilirrubina, urobilinognio, nitrito, leuccitos e densidade. As tiras reagentes baseiam-se em metodologia de qumica seca cujos resultados podem ser determinados visualmente ou atravs de instrumentos semiautomatizados ou automatizados. Com relao a utilizao das tiras reagentes, necessrio, antes de mais nada, homogeneizar bem a amostra e a seguir mergulhar rapidamente a tira reagente na amostra e retirar o excesso de urina da mesma. A leitura visual realizada comparando as cores obtidas com a escala-padro, respeitando o tempo de cada reao. J as leitoras semi-automatizadas ou automatizadas so fotmetros de reflectncia que medem a luz refletida a partir da rea reagente. pH - Os rins so os grande responsveis pela manuteno do equilbrio cido-base do organismo, eles so capazes de manter a homeostasia do corpo eliminando grandes quantidades de cidos ou bases atravs da urina. Valor normal: 5,5 a 6,5. Significado Clnico: Tipo de alimentao, acidose ou alcalose respiratria / metablica, anormalidades na secreo e reabsoro de cidos e bases pelos tbulos renais, precipitao e formao de clculos e tratamento das infeces do trato urinrio. Interferncias: Nas amostras de urina envelhecidas, o pH se mostra elevado, devido a um desdobramento de uria em CO2 e amnia, sendo que a amnia tem poder alcalinizante.

Densidade - Ajuda a avaliar a funo de filtrao e concentrao renais e o estado de hidratao do corpo. Valores normais: 1,010 a 1,025. Significado Clnico: Estado de hidratao do paciente, incapacidade de concentrao pelos tbulos renais, diabetes inspido e determinao da inadequao da amostra por baixa concentrao. Protenas - Normalmente, as protenas urinrias so constitudas pela albumina e por globulinas secretadas pelas clulas tubulares. Entre as protenas no plasmticas observadas na urina, destaca-se a mucoprotena de Tamm-Horsfall, proveniente dos tbulos distais. Sua importncia decorre do fato de que esta protena a base dos cilindros encontrados na urina. Valores normais: 150 mg/24 horas (geralmente sricas e de baixo peso molecular, filtradas seletivamente pelos glomrulos). Significado Clnico: Leso da membrana glomerular (distrbios do complexo imune, agentes txicos), comprometimento da reabsoro tubular, mieloma mltiplo, nefropatia diabtica, proteinria ortosttica ou postural. Glicose em situaes normais quase toda a glicose filtrada pelos glomrulos reabsorvida pelos tbulos proximais. Valores normais: negativo. Significado Clnico: Diabetes mellitus (glicemia superior a 180 mg/dl), alteraes na reabsoro tubular e leso do sistema nervoso central e alteraes tireoideanas. Cetonas O termo cetonas envolve trs produtos intermedirios do metabolismo de gorduras: acetona, cido acetoactico e cido beta-hidroxibutrico. Valores normais: Geralmente no aparecem em quantidade mensurveis, pois a gordura completamente degradada e convertida em dixido de carbono e gua. Significado Clnico: Acidose diabtica (incapacidade de metabolizar carboidratos), controle da dosagem de insulina, jejum (a fonte principal de fornecimento de energia, os carboidratos, fica prejudicada) e perda excessiva de carboidratos (como no caso de vmito). Interferncias: Em amostras mal conservadas, valores muito baixos podem aparecer falsamente, devido volatilizao da acetona e degradao do cido acetoactico por bactrias. Sangue (hemcias / hemoglobina) - Pode estar presente na urina na forma de hemcias ntegras ou na forma de hemoglobina (produto da destruio de hemcias in vivo ou in vitro). Sofre interferncia da mioglobina. Valores normais: Negativo Significado Clnico: . Hematria - Clculos renais, glomerulonefrite, pielonefrite, tumores, trauma, exposio a produtos ou drogas txicas e exerccio fsico intenso. . Hemoglobinria - Reaes transfusionais, anemia hemoltica, queimaduras graves, infeces e exerccio fsico intenso. . Mioglobinria - Traumatismo muscular e coma prolongado. Bilirrubina - Produto intermedirio da degradao da hemoglobina. Presente no organismo de duas formas: bilirrubina no-conjugada e bilirrubina conjugada, porm, somente a ltima excretada pelos rins e pode aparecer na urina. Valores normais: No aparece na urina, pois passa diretamente do fgado para o ducto biliar e da para o intestino, onde convertida em urobilinognio e excretada nas fezes na forma de urobilina.

Significado Clnico: Indicao precoce de possvel hepatopatia, como, hepatite, cirrose e at mesmo obstruo biliar. Interferncias: Nas amostras de urina envelhecidas, como a bilirrubina um composto muito instvel, com a sua exposio luz, ela se oxida, formando biliverdina e bilirrubina livre, ambas pouco reativas aos testes colorimtricos. A presena de cido ascrbico e nitrito tambm prejudica a preciso dos testes. Caso a fita reagente aponte resultado positivo para bilirrubina deve-se realizar testes confirmatrios, como por exemplo a reao de Fouchet, baseado oxidao da bilirrubina a biliverdina pelo cloreto frrico dissolvido em cido tricloractico Urobilinognio pigmento resultante da degrado da hemoglobina. Valores normais: Normalmente se encontra em quantidade menor que 1 mg/dl de urina ou at a diluio 1:20. Ele pode aparecer na urina pois quando circula pelo sangue a caminho do fgado, pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glomrulos. Para a confirmao utiliza-se a reao de Erlich, entre outras. Significado Clnico: Deteco precoce de distrbios hepticos e hemolticos. Estas disfunes hepticas diminuem a capacidade do processamento desta substncia. Nitrito - Aparece devido a capacidade de algumas bactrias gram negativas fermentadoras reduzirem o nitrato (constituinte normal da urina) em nitrito. Valores normais: Negativo. Significado Clnico: Infeco de trato urinrio, podendo ser til na avaliao da terapia com antibiticos e monitorao de pacientes com alto risco de infeco no trato urinrio. Interferncias: Uso de antibiticos, presena de elevada concentrao de cido ascrbico, baixa concentrao de nitrato e converso de nitrito em nitrognio (que no detectvel), que ocorre quando o nmero de bactrias presentes muito elevado e produz resultados falso-negativos. Leuccitos detecta esterases presentes nos granulcitos Valores normais: Negativo. Significado Clnico: Infeco do trato urinrio e seleo de amostras para cultura.

ANLISE DO SEDIMENTO Tem a finalidade de detectar e identificar todos os elementos insolveis, como hemcias, leuccitos, cilindros, cristais, clulas epiteliais, bactrias, leveduras, parasitas e possveis artefatos. Pode ser realizado atravs de . Microscopia ptica comum: Cmara de contagem, entre lmina e lamnula ou sistemas padronizados . Automao: Citometria de fluxo ou Analisador de imagens Preparo do sedimento para exame microscpico A padronizao do preparo do sedimento fundamental para a boa performance do exame microscpico da urina. Assim deve-se padronizar: . Volume de urina centrifugada . Tempo de centrifugao . Velocidade de centrifugao RCF = 1,118 x 10-5 x r x N2 RCF = fora centrfuga relativa = 400

r = raio do rotor (em cm) N = rotaes por minuto . Fator de concentrao do sedimento . Volume do sedimento analisado . Sistema de contagem: Lminas e lamnulas / Cmaras de Contagem / Sistemas padronizados Exame microscpico - A maneira pela qual o exame microscpico realizado tem que ser consistente, incluindo a observao de no mnimo dez campos em menor e maior aumento (100 e 400x). A observao em menor aumento tem por objetivo avaliar a disposio dos elementos, a composio geral do sedimento e a presena ou no de cilindros. A identificao e contagem de todos os elementos presentes so realizadas em aumento de 400x. Identificar e Relatar

Hemcias aparecem em diversas situaes, tais como : . leses no parnquima renal . leses de trato urinrio . alteraes hematolgicas e outras causas Leuccitos aparecem em infees do trato urinrio e em processos inflamatrios

Cilindros - formam-se no interior do tbulo contorcido distal e ducto coletor e tm matriz primariamente composta de mucoprotenas de Tamm-Horsfall, sendo sua aparncia influenciada pelos elementos presentes no filtrado durante a sua formao. . Cilindros Celulares - hemticos, leucocitrios, epiteliais . Cilindros Acelulares - hialinos, granulosos, creos, lipodico . Cilindros pigmentares - hemoglobnicos e bilirrubnicos

Cristais - So freqentemente achados na anlise do sedimento urinrio, tm ligao direta com tipo de dieta e raramente possuem significado clnico. Eles so formados pela precipitao dos sais da urina submetidos a alteraes de pH, temperatura e concentrao. * Cristais No Patolgicos . Urina cida - cido rico, oxalato de clcio, urato amorfo . Urina alcalina - fosfato triplo (fosfato amonaco-magnesiano), fosfato amorfo, carbonato de clcio, fosfato de clcio * Cristais Patolgicos - Leucina, Tirosina, Cistina, Colesterol, Bilirrubina, Hemossiderina

Clulas Epiteliais - Freqentemente podemos encontrar clulas epiteliais na urina, j que so partes do revestimento do sistema urogenital. . Clulas pavimentosas - freqentes tanto em homens quanto em mulheres, provenientes de clulas da vagina e das pores inferiores da uretra. . Clulas de transio - originrias da bexiga e poro superior da uretra . Clulas do tbulo renal - sua presena indica leso tubular

Microrganismos bactrias, fungos e parasitas Outros elementos - muco, contaminantes e espematozides. Estes ltimos podem ou no ser relatados na dependncia da padronizao de cada laboratrio

PESQUISA DE DISMORFISMO ERITROCITRIO - til para diferenciao entre hematria glomerular e no-glomerular. A presena de codcitos e/ou acantctos sugere hematria de origem glomerular. Tcnica: microscopia de contraste de fase Expresso dos resultados: baseia-se no tipo de hemcia presente:

. Normal - Ausente (A) . Codcitos - Presena de codcitos . Acantcitos - Presena de acantcitos . Codcitos e acantcitos - Presena de codcitos e acantcitos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ARGERI, N.L., LOPARDO, H.A. Anlisis de Orina - Fundamentos y prctica. Editorial Mdica Panamericana S.A., Buenos Aires, Argentina, 1993 GRAFF, S.L. Analisis de Orina - Atlas Color. Editorial Mdica Panamericana S.A., Buenos Aires, Argentina, 1987 HARBER, M.H. Urinary Sediment: a textbook atlas. American Society of Clinical Pathology Press, Chicago, IL, 1981 HARBER, M.H., CORWIN, H.L. Urinalysis. Clin. Lab. Med, 8(3): 415-620, 1988 KHLER, H.; WANDEL, E.; BRUNCK, B. Acanthocyturia - A characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney International, 40: 115-20, 1991 NGUYEN, GK Urine cytology in renal glomerular disease and value of G1 cell in the diagnosis of glomerular bleeding . Diagn Cytopathol,29(2):67-73, 2003 RINGSRUD, K.M., LINN, J.J. Urinalysis and body fluids. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis, MO, 1995 STRASINGER, S.K. Urinlises e Fluidos Biolgicos. 3a edio, Editorial Premier Ltda, 1998. SURITA, R.J.S. Utilidade da morfologia dos eritrcitos urinrios no diagnstico clnico das hematrias. Campinas, 1995. Tese de mestrado apresentada Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. SURITA, R.J.S.; BOTTINI, P.V.; ALVES, M.A.V.F.R. Erytrhocytes morphology in diagnosing the origin of hematuria. Kidney International, 46(6): 1749, 1994 (resumo). SURITA, R.J.S.; BOTTINI, P.V.; RIBEIRO-ALVES, M.A.V.F. Hematrias: avaliao da utilidade da observao da morfologia dos eritrcitos urinrios. Rev. Bras. Nefrol, 26 (suppl): 37, 1994 (resumo). TOMITA, M.; KITAMOTO, Y.; NAKAYAMA, M.; SATO, T. A new morphological classification of urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria. Clinical Nephrology, 37(2): 84-9, 1992.