Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades [26-076-A-10] - Doi : 10.1016/S1293-2965(11)59468-X G.

Sagi a : Masseur-kinsithrapeute DE ostopathe DO, P. Boudot b : Masseur-kinsithrapeute DE, D. Vandeput c : Physiothrapeute Ver las afiliaciones PDF Artculo

Resumen Palabras clave Figuras Casos clnicos Complementos Cuadros Ms... Introduccin Considerado, con razn, como una de las personas que hizo desaparecer el tab que pesaba sobre la extensin y la lordosis, Robin McKenzie desarroll un mtodo que super esos lmites. Este enfoque kinesiteraputico se caracteriza ante todo por buscar la autonoma del paciente, con una aplicacin prioritaria de las estrategias de autotratamiento. Es tambin una forma original y completa de exploracin fsica y de las estrategias teraputicas, as como una progresin de tcnicas eficaces. El inters adicional de este enfoque es que goza de un grado de validacin cientfica inhabitual en el campo de la rehabilitacin. En este artculo se expondr, en primer lugar, la aplicacin de estos conceptos a la columna vertebral, seguida de su adaptacin a las extremidades.

Resea histrica A mediados de la dcada de 1950, Robin McKenzie, por entonces un joven fisioterapeuta neozelands, hizo una observacin fortuita: un paciente que sufra de ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, haba adoptado una postura de extensin lumbar en amplitud mxima durante varios minutos tuvo una mejora rpida y duradera de sus sntomas. Esto dio comienzo a una investigacin de varias dcadas que permiti a McKenzie desarrollar un sistema de evaluacin y tratamiento para la columna lumbar, luego para el resto de la columna vertebral y, ms recientemente, para las extremidades.

Dimensin del problema Alrededor del 80% de los habitantes de los pases industrializados padece lumbalgias significativas en algn momento de la vida [1]. El 80-90% de los episodios de dolores lumbares se resuelven de forma espontnea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2], el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se haba recuperado por completo en 2 semanas. Esta visin tan optimista de la evolucin natural de las lumbalgias se ve rpidamente atemperada por otros estudios a ms largo plazo. Croft [3] document que, en el 75% de los pacientes lumblgicos agudos vistos por facultativos de medicina general, los dolores persistan al cabo de 1 ao (o haban recidivado). Para Klenermann [4], el 71% de una cohorte de pacientes haba sufrido recidivas en el lapso de un ao. En una revisin sistemtica, Pengel [5] confirm este orden de frecuencia de las recidivas: como promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los estudios haba sufrido recidivas. Adems, en un nmero significativo de pacientes los sntomas se mantenan con repercusiones funcionales considerables, segn se sostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34% de los pacientes controlados durante 1 ao despus del episodio de lumbalgia aguda todava estaban afectados. En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos superiores a 1 ao, el 33% se quejaba de dolores de intensidad al menos moderada, y el 20-25% refera limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes o episodios paroxsticos sobre un fondo de dolor crnico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los estudios de Croft [8].

Respecto a la columna cervical, aunque la documentacin epidemiolgica es limitada, la tendencia perece estar determinada por una misma realidad clnica. La incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Makela [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] control a 205 pacientes durante ms de 1 ao para estudiar la evolucin natural de las cervicalgias e inform que cerca del 60% de ellos todava sufra dolores recidivantes o crnicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de 800 pacientes tena dolores persistentes tras un ao de seguimiento.

Los datos estn muy poco documentados en lo que se refiere a la columna torcica, aunque parece improbable que la evolucin de las dorsalgias difiera en esencia de la de los segmentos raqudeos superior e inferior. En cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con la edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articulaciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan. Para no dar ms que dos ejemplos: Croft et al [15] han detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40% de los casos tras un seguimiento de 1 ao de pacientes con problemas en el hombro. McFarlane inform que el 54% de los pacientes de otra cohorte sufra dolores persistentes tras un seguimiento de 3 aos a causa de esta misma articulacin. Binder y Hasleman [16] observaron que casi el 50% de los pacientes afectados por una epicondilitis se mantena sintomtico al cabo de 1 ao. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, la interrupcin del tratamiento por el paciente crea la ilusin de un xito teraputico. En realidad, numerosos pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitacin funcional, cambian de terapeuta, etc.

Puntos fundamentales La evolucin natural favorable a corto plazo de las raquialgias es engaosa. Son muchos los pacientes en los que estos dolores se hacen crnicos o recidivan. La cronicidad y la recidiva son igualmente frecuentes en lo que se refiere a los trastornos musculoesquelticos (TME) de los miembros. Concepto El enfoque de McKenzie se centra en la idea de autonoma del paciente. Con esta perspectiva, es fundamental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe una oportunidad significativa de que el paciente pueda controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a menudo crnicos, es esencial que la propuesta teraputica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKenzie, el paciente debe ser el protagonista principal en la recuperacin de una funcin completa e indolora del episodio en curso, debe comprender cmo colocar su cuerpo para tratar de evitar las recidivas y debe aprender, en la medida de lo posible, cmo controlar por s mismo las recidivas si no ha conseguido impedir que se produzcan.

Necesidad de clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos En 1987, la Qubec Task Force [18] lleg a la conclusin de que, segn los conocimientos actuales, en la inmensa mayora de los pacientes no era posible hacer un diagnstico anatmico preciso y, respecto a la columna lumbar, haba que limitarse a hablar de dolores mecnicos no especficos. El asunto no ha progresado mucho desde entonces respecto a la aptitud para identificar la estructura anatmica precisa que controla la nocicepcin [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnstica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en la misma categora a pacientes muy diferentes desde un punto de vista clnico, por lo que no constituye un diagnstico til [19]. Es de suma importancia conseguir clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos, no en trminos de fuentes anatmicas o de lesiones comunes, sino en funcin de su presentacin clnica y de las estrategias teraputicas a las que responden favorablemente [20].

Clasificacin por sndromes clnicos segn McKenzie McKenzie [21] describi tres sndromes principales que engloban a la mayora de los pacientes raquilgicos (hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el estudio de Hefford [22]):

sndrome de desarreglo;

 sndrome de disfuncin;

sndrome postural.

Este sistema de clasificacin se sostiene con definiciones operativas claras [23]. Varios estudios han demostrado la reproducibilidad interobservador del protocolo de exploracin fsica descrito por McKenzie que conduce a esta clasificacin (Cuadro I).

Sndrome de desarreglo

Desde hace mucho tiempo, curanderos, ostepatas y quiroprcticos y, de un modo ms genrico, los terapeutas manuales han demostrado que en una alta proporcin de pacientes raquilgicos es posible modificar favorablemente y con rapidez el dolor y las prdidas de amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la inmensa mayora de los dolores raqudeos [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30], la presentacin se ajusta a un modelo en el que existe un desplazamiento dentro de uno o varios segmentos mviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular interno aliviar al paciente. En general, en terapia manual el diagnstico se basa en el anlisis de movimientos menores, con pruebas que implican la palpacin a cargo del terapeuta y cuya falta de reproducibilidad interobservador es verdaderamente problemtica [31]. La contribucin decisiva de McKenzie a la comprensin de los pacientes afectados por este sndrome es haber establecido que con simples movimientos fisiolgicos efectuados por el propio paciente es posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identificar la direccin teraputica. En estos pacientes, algunas direcciones de movimiento agravan los sntomas e incrementan las prdidas de amplitudes, mientras que los movimientos contrarios disminuyen los dolores y liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarreglos son direccionales. En el sistema McKenzie, se llama preferencia direccional (PD) a la direccin del movimiento que alivia los sntomas y desbloquea las amplitudes articulares. A veces se detecta una PD en varios planos del espacio. El fenmeno de centralizacin es un modo de PD especialmente interesante; McKenzie fue el primero en describirlo (Figura 2, Figura 3, Figura 4). De los tres sndromes, el sndrome de desarreglo es el ms frecuente, sobre todo cuando el comienzo del episodio en curso es reciente (Cuadro II) [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Para la mayor parte de la columna vertebral (salvo para el segmento cervical superior), el esquema ms frecuente es aqul en el cual la flexin agrava y la extensin mejora al paciente (Cuadro III) [22, 39]. Cuando el dolor es unilateral, en la mayora de los casos la inclinacin homolateral es favorable, mientras que la inclinacin contralateral es desfavorable. En lo que se refiere a las rotaciones, depende del nivel raqudeo. En casos menos frecuentes, la extensin empeora, por lo que la PD ser la flexin. La razn por la que

la extensin puede identificarse desde el punto de vista clnico como la PD ms frecuente para la columna lumbar, la columna dorsal y la columna cervical inferior parece evidente: en las actividades de la vida diaria, las constricciones en flexin muestran una preponderancia aplastante en estos segmentos de la columna vertebral (Figura 5, Figura 6).

Slo el segmento cervical superior constituye una excepcin a esta regla: a este nivel, parece que la extensin predomina en las presiones diarias (Figura 6), lo que explicara el predominio de las PD en flexin a este nivel.

Punto importante Centralizacin del dolor En las actividades diarias, los pacientes refieren de forma espontnea que sus dolores cambian de localizacin. Durante las pruebas y despus de aplicar las tcnicas durante el tratamiento kinesiteraputico, el dolor tambin cambia con frecuencia de topografa (cf Figs. Figura 2 a 4). Si el dolor se aproxima a la lnea media o si, en el caso de un dolor irradiado, ste asciende hacia la raz del miembro afectado, se trata de un fenmeno de centralizacin, que siempre es indicio de un resultado favorable. El sntoma ms distal o ms lateral es el barmetro con el que debe evaluarse la respuesta sintomtica del paciente. La disminucin o, con mayor razn, la desaparicin del sntoma ms distal debe interpretarse como una mejora del estado del paciente, aun cuando temporalmente se acompae de un aumento de los dolores ms cercanos a la lnea media. Siguiendo a Cyriax, McKenzie postul que en la mayora de los segmentos vertebrales el desplazamiento se produca en el disco (Figura 7). Cuando se trata del segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articulaciones perifricas, un desarreglo puede conceptualizarse bajo la forma de inclusiones articulares desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panculo adiposo) o de malposicin de una superficie sea respecto a su interfase anatmica (descentrado de la cabeza humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a veces tras un accidente aislado en el tiempo (traumatismo), pero la mayora de las veces son producto de la acumulacin de sobrecargas mecnicas (posturas prolongadas, movimientos repetidos) durante semanas o meses.

Modelo discal Como ya se ha comentado, para McKenzie la explicacin ms plausible del sndrome de desarreglo es un modelo de desplazamiento del gel del ncleo pulposo a lo largo de las fisuras del anillo fibroso. La dinmica intradiscal se conoce bien y ha sido documentada por estudios in vitro [40, 43, 44] e in vivo [45, 46, 47, 48]: el ncleo se desplaza posteriormente en flexin, anteriormente en extensin (Figura 7) y hacia el lado contralateral durante la inclinacin lateral. Cuando, por

ejemplo, existe una fisura posterior, la flexin acumula el gel nuclear en la fisura y genera los sntomas. Por el contrario, la extensin mueve el gel descentrado en la fisura hacia la parte central del disco, lo cual reduce y/o suprime el dolor. Por otra parte, la gnesis de las fisuras se considera con frecuencia como una sucesin de ruptura por fatiga de las capas del anillo, desde dentro hacia fuera del disco. Una persona que pasa muchas horas en flexin lumbar y hace bostezar posteriormente sus discos lumbares de forma habitual durante aos, debilita el anillo posterior al exponerlo al empuje centrfugo continuo del ncleo. La patognesis del desarreglo raqudeo puede considerarse entonces como una acumulacin de presiones en una direccin determinada, lo cual genera rupturas por fatiga del anillo y desplazamientos del ncleo. Desde luego, pueden agregarse macrotraumatismos. La hiptesis discal del sndrome de desarreglo encuentra una validacin sustancial en el estudio de Donelson [38], en el que la clasificacin en el sndrome de desarreglo se relacion con una discografa. Cuando la exploracin McKenzie conclua que exista un sndrome de desarreglo, el discograma era positivo en el 74% de los casos. Cuando la exploracin McKenzie conclua que no haba sndrome de desarreglo, la discografa era negativa en el 89% de los casos. El modelo discal implica que la reducibilidad de un desarreglo debera depender de la integridad de la parte ms externa del anillo. En el estudio de Donelson, los pacientes que fueron clasificados como desarreglo reducible presentaban una integridad anular (ausencia de fuga del medio de contraste) en el 91% de los casos, frente a slo el 54% en el grupo de desarreglo irreducible [49, 50].

Sndrome de disfuncin En una menor proporcin de pacientes, las pruebas mecnicas revelan un esquema muy distinto de desarreglo: los sntomas se presentan nicamente al final de la amplitud, en la direccin o direcciones de movimientos que presentan una limitacin de amplitud. El comportamiento clnico se asemeja en este caso a lo que se produce cuando una articulacin perifrica sale de una inmovilizacin prolongada con yeso: ausencia de dolor en posicin neutra y presencia de dolor nicamente en los finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y abolir los sntomas slo puede hacerse a travs de varias semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las estructuras que necesitan una remodelacin. De forma conceptual, existe una alteracin estructural: algunos tejidos sufren retraccin, fibrosis o adherencias y se resisten a dejarse estirar. Esta situacin puede presentarse despus de traumatismos, acumulaciones de microtraumatismos o intervenciones quirrgicas. Es ms comn que se constituya por evitacin funcional de algunos sectores de amplitud en los pacientes crnicos o con recidivas, en el contexto de un comportamiento kinesiofbico. El sndrome de disfuncin es una parte invariable del sndrome de desadaptacin descrito por Mayer [51]. McKenzie describi una forma especial de disfuncin, a la que llam sndrome de raz nerviosa adherida. La biomecnica normal de las races nerviosas que corresponden a los plexos destinados a los miembros consiste en poder deslizarse por el conducto raqudeo y los agujeros intervertebrales cuando los nervios que lo requieren se encuentran en tensin. La prueba de Lassgue evala la movilidad de las races L5-S1 al traccionar del nervio citico, mientras que la de Lri permite apreciar la movilidad de las races L2, L3 y L4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descrito pruebas similares para poner a prueba las races nerviosas del plexo braquial por medio de los nervios medial, radial o cubital [52]. Despus de la cicatrizacin/fibrosis consecutiva

a una radiculopata, se sostiene que la raz puede adherirse a sus interfases anatmicas en el conducto raqudeo o en el agujero. El comportamiento clnico es igual al de las dems disfunciones: para L5 o S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades o posiciones que tiran del nervio citico (por ejemplo, atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en extensin). En la exploracin, los sntomas se reproducen en flexin con la rodilla en extensin y con la prueba de Lassgue. El dolor no persiste al volver a la posicin neutra. Los dems movimientos son libres e indoloros.

Los sndromes de disfuncin tienen una incidencia mucho ms frecuente en lo que se refiere a los trastornos musculoesquelticos de los miembros. Para estas regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no contrctiles (que son iguales a las disfunciones raqudeas) y contrctiles (que afectan al aparato musculotendinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolucin de la comprensin de las tendinopatas. En este sentido, aunque hay tendinitis en situacin aguda, numerosos estudios documentan que en la cronicidad ya no se trata de un proceso inflamatorio, sino de una combinacin de alteraciones estructurales de la organizacin interna del tendn, una alteracin de la vascularizacin y la hipersensibilizacin de las terminaciones nerviosas, en relacin con un proceso cicatrizal que no ha conseguido llegar a trmino [53, 54]. Pese a que se sigue recomendando colocar los msculos y tendones en reposo en los primeros das siguientes a una lesin inicial, la aplicacin de fuerzas mecnicas controladas y progresivas es la mejor alternativa estratgica para guiar el proceso de cicatrizacin y para remodelar la trama de colgeno con el fin de que los tejidos recobren sus propiedades mecnicas.

Sndrome postural

De modo general, cualquiera que sea la articulacin del cuerpo, la prolongacin del final de la amplitud produce dolores. El dolor se relaciona con el fenmeno de fluencia (creep loading), bien conocido en biomecnica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las posiciones sostenidas de final de recorrido en flexin dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada (Figura 5).

El mantenimiento prolongado de estas posiciones produce invariablemente dolores que, en las personas que todava no han desarrollado una enfermedad significativa (en particular un sndrome de desarreglo), se disipan en posicin neutra. En la direccin opuesta, la bipedestacin en relajacin a menudo causa dolores lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en final de amplitud de extensin de la charnela lumbosacra. Tambin aqu, el dolor desaparece si el paciente sale de esta situacin de final de amplitud y pasa, por ejemplo, a una posicin sentada con cifosis lumbar. En el sistema McKenzie se habla de sndrome postural cuando los dolores se producen slo en posicin prolongada de final de amplitud y en ausencia de limitaciones y dolores en la exploracin fsica.

Cronologa de los tres sndromes Los dolores posturales son universales, desde la ms temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con un predominio marcado en una sola direccin (con frecuencia, la flexin), muchos pacientes padecen sndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la mayor importancia tratar los sndromes posturales lo antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En pocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan sndromes de disfuncin (fundamentalmente por falta de uso de algunas amplitudes o por defecto de remodelacin despus de la cicatrizacin), a los que se aaden de forma peridica recidivas de desarreglos.

Diagnstico mecnico Otros Un pequeo porcentaje de pacientes no puede incluirse dentro de los tres sndromes descritos por McKenzie y se deriva a la categora Otros. Este grupo de pacientes es heterogneo por naturaleza e incluye diagnsticos inespecficos (sndrome de dolores crnicos, sndrome de desadaptacin, sndrome del estrecho torcico, etc.) o diagnsticos especficos (espondilitis anquilopoytica, espondilolistesis inestable, canal lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).

Puntos fundamentales Clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos es una prioridad en las raquialgias. McKenzie propone clasificar a los pacientes en cuatro categoras clnicas. El proceso de exploracin fsica que conduce a esta clasificacin tiene una buena reproducibilidad interobservador para los terapeutas que han seguido un curso de formacin corto. Evaluacin clnica La evaluacin del paciente persigue tres objetivos:

identificar los marcadores que permiten juzgar la evolucin del paciente y fijar los objetivos del tratamiento;

formular un diagnstico mecnico: permite la presentacin clnica incluir al paciente en uno de los tres sndromes? Si la respuesta es afirmativa, en qu direccin deben efectuarse los ejercicios?;

 buscar contraindicaciones, contingencias tcnicas (por ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se opone a la prctica de algunos ejercicios) y signos de alerta (red flags y yellow flags).

Anamnesis

Los terapeutas con formacin en el mtodo McKenzie emplean formularios estandarizados para evaluar los segmentos raqudeos y las extremidades.

En general, los marcadores subjetivos principales son la intensidad (escala visual analgica [EVA]), la topografa (diagrama corporal), la frecuencia con la que aparecen el dolor y los otros sntomas (parestesias, hipoestesias, etc.), las limitaciones funcionales (baja laboral, interrupcin de las actividades deportivas), las limitaciones en los movimientos/posiciones habituales de la vida diaria (inclinarse hacia delante, resistencia en posicin sentada o en bipedestacin), presencia de dolor nocturno, desentumecimiento matinal o recrudecimiento del dolor hacia el final del da y consumo de analgsicos o antiinflamatorios. Estos marcadores permiten documentar la autoevaluacin que el paciente hace respecto a su estado entre dos sesiones.

Las informaciones direccionales tiles para el diagnstico mecnico son las direcciones de las fuerzas predominantes en la vida diaria, las posiciones/movimientos que han desencadenado el episodio, las posiciones/movimientos que agravan o mejoran la situacin (Cuadro IV) y, llegado el caso, el efecto de tratamientos mecnicos recibidos anteriormente. Para un nmero considerable de pacientes, a partir de la anamnesis es posible identificar una preferencia direccional bien definida (Figura 8, Figura 9).

Los signos de alerta, conocidos como banderas rojas, que atraen la atencin sobre la posible presencia de un problema mdico grave, y banderas amarillas, que conducen a sospechar implicaciones sicosociales considerables, se tratan ampliamente en otros textos [55] y, por tanto, no se desarrollarn aqu.

Puntos fundamentales Seccin peor y mejor

En esta seccin de la anamnesis, el terapeuta pregunta al paciente sobre las actividades que agravan su dolencia y las documenta marcando la posicin correspondiente en el formulario. El esquema de respuesta ms frecuente para la columna lumbar es aqul en el que las actividades en flexin y deslordosis agravan los sntomas, mientras que las actividades en lordosis o en extensin las mejoran (Figura 8). Una minora de pacientes refiere lo contrario (Figura 9). Exploracin fsica

Los marcadores objetivos habituales incluyen: la posible presencia de una deformacin aguda (paciente bloqueado en cifosis, en desplazamiento [shift] lateral [Figura 10] o en lordosis), un posible dficit neurolgico y, sobre todo, las prdidas de amplitudes y los dolores provocados por los movimientos de prueba.

La bsqueda de la respuesta sintomtica y mecnica del paciente con las pruebas de movimientos repetidos es la piedra angular del proceso de decisin en el mtodo McKenzie para categorizar a los pacientes por sndrome mecnico.

El plano sagital (flexin/extensin) se explora en primer lugar, excepto si el paciente llega a la evaluacin bloqueado en desplazamiento lateral para la columna lumbar o en tortcolis para la columna cervical, en cuyo caso hay que reducir la deformacin aguda en el plano frontal u horizontal (inclinacin lateral, rotacin). El algoritmo del semforo (Figura 11) se usa para interpretar la respuesta a las pruebas.

El terapeuta debe tratar de establecer una correlacin entre la respuesta sintomtica y la evolucin de los marcadores objetivos.

Punto importante Prueba de los movimientos repetidos Para una direccin de movimiento dada (por ejemplo, flexin lumbar), se efectan series de 10 movimientos y debe alcanzarse el final de amplitud en cada uno de los movimientos. El terapeuta registra la intensidad y la topografa de los sntomas antes de la prueba. El paciente comunica la respuesta sintomtica mientras efecta la serie de movimientos y, sobre todo, despus.

Previamente, debe instruirse al paciente sobre interrumpir la prueba si los sntomas aumentan o se hacen ms distales. Si el efecto de la primera serie de 10 movimientos es ambiguo, se procede a hacer otra serie e incluso una tercera. El efecto de la prueba puede establecerse tambin volviendo a medir los marcadores objetivos. Estrategia teraputica recomendada por McKenzie para los tres sndromes Desde el punto de vista de este mtodo, el paciente no acude a la consulta para recibir un tratamiento. McKenzie habla de una alianza teraputica, en la que se instaura un proceso de cooperacin entre el terapeuta y el paciente. En primera instancia se exploran todas las posibilidades de autotratamiento. Las tcnicas pasivas, a modo de movilizaciones y rara vez de manipulaciones, slo se usan como progresin de las tcnicas activas cuando el paciente alcanza una meseta en la progresin. A veces, las intervenciones pasivas se incorporan al proceso de evaluacin para confirmar un diagnstico mecnico. Si el paciente padece un bloqueo agudo en desplazamiento lateral o en tortcolis, puede ser necesario recurrir a la asistencia manual del terapeuta en la primera sesin. Sin embargo, el principio general no se modifica: que las tcnicas pasivas se incorporen al tratamiento de forma concreta, pues esto permite que el paciente franquee un lmite en la reduccin de sus sntomas y mejore el autotratamiento. McKenzie desaconseja la indicacin de adyuvantes antlgicos (calor, masaje, electroterapia) pues no influyen en la evolucin a medio y largo plazo de los sntomas y, segn l, desnaturalizan y embrollan el mensaje que trata de darse al paciente.

Puntos fundamentales Para alcanzar una autonoma a corto plazo en el control de los TME, el paciente debe convertirse en el principal protagonista de su rehabilitacin. Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de autotratamiento, as como la educacin postural y ergonmica. La aplicacin de las tcnicas pasivas debera limitarse a un complemento del autotratamiento. Control del sndrome de desarreglo La estrategia teraputica incluye cuatro aspectos principales:

reducir el desarreglo;

mantener la reduccin;

 recuperar la funcin;

prevenir las recidivas.

Reduccin del desarreglo Hay que saber usar de manera ptima la PD de cada paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensin, el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se centraliza y se suprime y si la extensin es completa e indolora. Por el contrario, con una PD en flexin, se trata de recuperar una amplitud completa y sin dolor en flexin. Ante un dolor unilateral o asimtrico, una inclinacin lateral y una rotacin homolateral libres e indoloras confirman la reduccin de la parte lateral del desarreglo. En la mayora de los casos, la reduccin del desarreglo puede obtenerse con la repeticin de movimientos en la PD identificada en la exploracin inicial. Histricamente, las publicaciones sobre la columna vertebral han recomendado respetar el principio de la ausencia de dolor, evitando todas las tcnicas que lo producan. La comprensin de las pruebas de los movimientos repetidos y de la respuesta paradjica nos ha obligado, al contrario, a pasar al principio del buen dolor: el kinesiterapeuta debe saber reconocer que si un dolor se presenta cada vez ms tarde en la amplitud, si disminuye o se centraliza con la repeticin, esto confirma que el movimiento se efecta en el sentido de la PD. Sobre todo, no hay que temer estos sntomas pasajeros que acompaan a la reduccin de un desarreglo. La comprensin del paciente es indispensable. La PD puede variar de una sesin a otra, con toda probabilidad, en funcin de las presiones a las que el paciente ha estado sometido durante sus actividades entre las sesiones. Al principio se solicita al paciente que efecte los ejercicios de modo intenso durante algunos das: 810 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo hay que incrementar la intensidad de las fuerzas (Figura 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible a las fuerzas generadas por el paciente si han debido usarse tcnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a una tica de bsqueda de autonoma por el paciente. El terapeuta experimentado puede modificar su estrategia de aplicacin de la PD recurriendo a las fuerzas alternativas si la mejora sintomtica y mecnica es incompleta.

Puntos importantes Concepto de progresin de las fuerzas El concepto de progresin de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos repetidos y, en presencia del disco amarillo del semforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una direccin dada permite esclarecer la respuesta sintomtica. En el sndrome de desarreglo, desde un punto de vista teraputico y una vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejora de sus sntomas y signos, debe indicarse un aumento

de las fuerzas que se aplican en esta direccin. Las manipulaciones (impulsos de alta velocidad) forman parte de la progresin de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son necesarias (cf Figura 14, Figura 15, Figura 16, Figura 17, Figura 18, Figura 21, Figura 22, Figura 23, Figura 24: ejemplos de progresin de las fuerzas). Obsrvese que a partir de la lnea de puntos vertical (Figura 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervencin del terapeuta y pierde su autonoma. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible. Concepto de fuerzas alternativas En el contexto de la reduccin de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras, aplicando fuerzas alternativas. Mantenindose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posicin de partida, hacer efectuar los ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinmico o preferir posiciones estticas de final de amplitud. Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensin lumbar de un paciente slo reduce sus sntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinacin lumbar baja y homolateral al dolor (cf Figura 17A, B). De modo emprico, la posicin de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clnica se ajusta al modelo discal. Cambiar de plano de movimiento: si la progresin de un paciente en el plano frontal slo conduce a mejoras parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de regresar al plano sagital. Mantenimiento de la reduccin

El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la medida de lo posible hasta que la reduccin se vuelva estable. La estrategia de evitacin temporal se obtiene gracias a una correccin postural y ergonmica acorde a la PD del paciente. Es fundamental ensear a los pacientes con una PD en extensin a mantener una lordosis fisiolgica en posicin sentada (Figura 13). Para ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse ayudas ergonmicas, como por ejemplo los cojines lumbares.

Para los pacientes con una PD en flexin, la parte esencial de la correccin postural implica la bipedestacin, respecto a la cual es fundamental ensearles a reducir su lordosis y no a aplanarla por completo.

En este sentido, la rectitud lumbar no es fisiolgica, aunque sea por el hecho de que coloca la cadera cerca de su final de amplitud de extensin y, por tanto, limita el paso posterior durante la marcha. La correccin postural ser activa-especfica y adaptada a cada caso.

Recuperacin de la funcin En el transcurso del tratamiento, debe alentarse al paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmente las actividades permitidas por la calidad de su recuperacin. Uno de los objetivos principales del control de los pacientes que sufren un TME es la prevencin del sndrome de desadaptacin, bien descrito por Mayer [51]. La parte ms crtica de la recuperacin de la funcin es decidir cundo puede el paciente volver a constreir mecnicamente su columna en el sentido contrario a su PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que sufren un sndrome de desarreglo llegan a un momento en el que se produce una forma de consolidacin y en el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se vuelvan a producir los sntomas. En el marco conceptual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los discos no cicatrizan, esta evolucin sigue exigiendo hoy una explicacin creble. En cambio, el hecho clnico es comprobado por la inmensa mayora de los pacientes. Aquellos que inicialmente tenan una PD en extensin recuperan una resistencia a la flexin y a la inversa si la PD era en flexin. El proceso de tomar una decisin clnica se gua por los criterios expuestos en el Cuadro V. El hecho de hacer trabajar al paciente slo en el sentido de su PD no se aplica ms que en la primera fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los pacientes en los que inicialmente se ha observado una preferencia direccional en extensin, al final tambin deben efectuar ejercicios en flexin. El objetivo teraputico es recuperar una funcin completa e indolora. En las actividades diarias, la flexin de la columna vertebral en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin ninguna duda los movimientos ms tiles. Desde luego, a los pacientes se les recomienda que eviten levantar cargas desde una posicin de cifosis lumbar y se les debe disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio, ensearles a levantar un objeto del suelo en posicin de galn o en cuclillas, no puede sino alimentar la kinesiofobia y la sensacin de prdida de confianza en su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una espiral de desadaptacin [56]. El perodo de espera necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el sentido opuesto a la PD vara de modo considerable de un paciente a otro: en los casos ms benignos, a veces bastan algunos das. Rara vez, en presentaciones clnicas inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses. Despus de reunir los criterios clnicos (Cuadro V), el terapeuta introduce las pruebas de los movimientos repetidos en la direccin contraria a la PD y, si la prueba ya no produce ningn signo de desarreglo, la instruccin que el paciente recibe es efectuar los movimientos contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias veces al da durante un perodo variable segn cada caso.

Prevencin de las recidivas La prevencin comienza en la primera sesin, en la cual se informa al paciente sobre las consecuencias de las posiciones prolongadas y respecto a la acumulacin de presiones mecnicas

direccionales en las actividades de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluaciones sirve de herramienta de primeros auxilios para el paciente, el cual puede usar los ejercicios correspondientes siempre que advierta un comienzo de recidiva. Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos una vez al da durante 6 semanas tras el final del primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las posiciones de final de amplitud prolongadas y aprender a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con una PD por la extensin deben obligarse a mantener la lordosis fisiolgica en posicin sentada, con ayuda de un cojn apropiado o una silla ergonmica. Los que tenan una PD por la flexin deben automatizar la disminucin de la lordosis en bipedestacin. El concepto de dbito/crdito es una buena herramienta pedaggica. Para un paciente que tena una PD hacia la extensin, la flexin es un dbito. Si no puede evitar las flexiones repetidas o sostenidas (dbitos mltiples), debe efectuar movimientos en extensin (crdito) de forma preventiva, antes de sentirse mal (para evitar el descubierto).

Manejo del sndrome de disfuncin El principio teraputico se apoya en un concepto de remodelacin de los tejidos patolgicos (retraccin, fibrosis, adherencia), a los cuales se expone con regularidad (cada 2 o 3 horas) a un programa de ejercicios. La duracin del perodo de prctica continuada de los ejercicios es muy variable: si los tejidos afectados son el resultado de un proceso cicatrizal reciente, la remodelacin puede tomar slo algunas semanas. En cambio, si la cicatriz es antigua, si el acortamiento de la adaptacin se ha mantenido por un perodo prolongado, la trama de colgeno estar mucho ms organizada y la remodelacin puede extenderse varios meses. La clave del xito es la intensidad con la que el paciente se ejercita: si el trabajo resulta insuficiente, la remodelacin no se produce. Si el ejercicio es demasiado intenso, pueden producirse desgarros microscpicos que contribuyen a formar tejidos cicatriciales adicionales. Durante el estiramiento, el paciente aprovecha la respuesta sintomtica: para estar seguro de que los tejidos patolgicos estn siendo solicitados de forma suficiente, el estiramiento debe provocar dolor. Sin embargo, el dolor no debe persistir cuando se recupera la posicin neutra. McKenzie recomienda los mismos ejercicios que usa para los desarreglos en el tratamiento de los sndromes de disfuncin. Por ejemplo, para una disfuncin de la extensin, el paciente debe efectuar los primeros ejercicios de la progresin de las fuerzas en extensin (Figura 14). Al parecer, los estiramientos dinmicos intermitentes, repetidos varias veces al da, seran tan eficaces como los estiramientos sostenidos [57]. Es particularmente importante que el paciente comprenda que durante varias semanas va a seguir sintiendo los mismos dolores, aunque estos sntomas aparecern cada vez ms espaciados. Por naturaleza, la remodelacin de los tejidos conjuntivos es un proceso lento que no tiene atajos.

En el sndrome de adherencia de la raz nerviosa y en el caso ms frecuente, relacionado con las races nerviosas del nervio citico, el principio de tratamiento consiste en efectuar flexiones en posicin sentada con una angulacin de flexin de la rodilla que permite producir los sntomas de forma moderada en final de amplitud. Con el transcurso de las semanas, el paciente debe aumentar la extensin de la rodilla para seguir produciendo los sntomas durante el ejercicio hasta

la desaparicin de los sntomas. Los ejercicios siempre deben seguirse del trabajo en extensin para prevenir la instauracin de un desarreglo.

Manejo del sndrome postural

De forma conceptual, la estrategia teraputica aplicada en este sndrome es extremadamente simple. Consiste en una educacin postural y ergonmica para ensearle al paciente a evitar las posiciones prolongadas de final de amplitud. El paciente debe entender el principio de la fluencia y el mecanismo por el cual genera los dolores. Los dolores posturales debidos a las posiciones en cifosis lumbar desaparecern si el paciente comprende la importancia de sentarse en lordosis (Figura 13).

Los dolores posturales vinculados a las posiciones en lordosis no se producirn si el paciente automatiza la reduccin de lordosis en bipedestacin.

El ejercicio que consiste en alternar los finales de amplitud de cifosis y de lordosis lumbar se usa para la educacin propioceptiva del paciente, a quien se le recomienda aplicarlo para interrumpir las posiciones sentadas prolongadas.

Columna lumbar: tcnicas para el sndrome de desarreglo

Las tcnicas descritas por McKenzie no deben considerarse procedimientos rgidos. Cada ejercicio puede modificarse segn la respuesta sintomtica del paciente, por ejemplo, cambiando la posicin de partida. Las tcnicas lumbares se ilustran con ms detalles en una ficha anexa.

Dolor central o simtrico Cuando los dolores que aquejan al paciente son centrales o simtricos, la mayora de las veces la PD identificada es estrictamente sagital y, con mayor frecuencia, hacia la extensin. En este caso se aplica una cadena de decisin estructurada. En la Figura 14 se ofrecen ejemplos de progresin de las fuerzas de los ejercicios en extensin. En las Figura 15, Figura 16 se observan ejemplos de progresin de las fuerzas de los ejercicios en flexin.

Dolor unilateral o asimtrico

Confrontados a dolores unilaterales y asimtricos y con la condicin de que el paciente no se presente con una deformacin en desplazamiento lateral, una vez ms hay por lo general una PD en extensin; una elevada proporcin de estos pacientes podr reducir integralmente su desarreglo en el plano sagital. A los dems hay que indicarles tcnicas que combinen fuerzas sagitales y laterales. El Cuadro VI resume los indicios clnicos para identificar cundo es necesario salir del plano sagital. Un conjunto de tcnicas permite conjugar ejercicios en extensin e inclinacin lateral (Figura 17A, B). Si la PD es la flexin, otras tcnicas permiten asociar la flexin y la inclinacin lateral.

Ante el fracaso o en caso de progresos insuficientes con las tcnicas combinadas, el terapeuta explora la respuesta sintomtica de las tcnicas puramente laterales (Figura 17). El proceso de decisin clnica sigue, una vez ms, una cadena de decisin precisa, mediante la exploracin sistemtica plano por plano y aplicando el algoritmo del semforo.

Si el paciente est bloqueado en desplazamiento lateral, los movimientos en el plano sagital slo pueden agravarlo [58].

La eleccin en estos casos es tratar al paciente con tcnicas de deslizamiento lateral en el sentido de la correccin del desplazamiento. En una segunda etapa, despus de corregir el desplazamiento, es posible volver al plano sagital, donde la PD tiende de forma casi invariable hacia la extensin.

Columna torcica: tcnicas para el sndrome de desarreglo

Dolor central o simtrico

Cuando los sntomas son centrales o simtricos, se recomienda mantenerse en el plano sagital, excepto cuando los indicios permiten suponer que se est en presencia de un componente lateral pertinente (Cuadro V). En este segmento raqudeo, la PD tiende de modo dominante hacia la extensin, lo que se explica fcilmente por la preponderancia de las constricciones diarias en flexin de este segmento de la columna vertebral. Sin embargo, aunque son muy infrecuentes, se han observado PD en flexin. La Figura 18 ofrece los ejemplos de progresin de las fuerzas en extensin.

Dolor unilateral o asimtrico

McKenzie recomienda explorar plenamente el efecto de las progresiones en el plano sagital antes de incorporar las tcnicas asimtricas. En este segmento raqudeo, de modo general, si existe un componente lateral pertinente, el plano horizontal en rotacin produce la mejor respuesta sintomtica y mecnica. Si es necesario, en el segmento torcico superior pueden aplicarse las tcnicas en inclinacin lateral, derivadas de las tcnicas cervicales. Para la columna torcica inferior pueden aplicarse las tcnicas en inclinacin lateral inspiradas en las tcnicas lumbares.

Columna cervical: tcnicas para el sndrome de desarreglo

Columna cervical inferior

Dolor central o simtrico La extensin cervical baja se hace en dos etapas: la primera es el movimiento de retraccin cervical que induce un comienzo de extensin cervical baja, al mismo tiempo que una flexin cervical alta (Figura 19A). En la segunda etapa, la retraccin/extensin coloca el segmento cervical inferior en la amplitud final de extensin (Figura 19B). La Figura 20 demuestra el contraste entre una extensin simple y una retraccin/extensin.

La mayora de las veces, los desarreglos cervicales pueden reducirse con tcnicas en carga, lo que hace que el autotratamiento durante el da sea mucho ms funcional en fase de tratamiento.

Dolor unilateral o asimtrico

En presencia de un bloqueo en tortcolis (el equivalente del desplazamiento lumbar), la PD es invariablemente la inclinacin lateral o la rotacin; hay que comenzar con tcnicas para la columna cervical en descarga (Figura 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar al plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo en tortcolis, la mayora de los pacientes puede reducir su desarreglo en el plano sagital, aun si los sntomas son unilaterales o asimtricos. En el caso contrario, se indican las tcnicas en los planos frontal u horizontal. Obsrvese que, de forma emprica, las inclinaciones laterales (Figura 21) homolaterales al dolor, en cierre del lado doloroso, son las tcnicas ms eficaces cuando los mtodos en el plano sagital no han reducido los sntomas por s solos ms que parcialmente. Como segunda eleccin, pueden usarse las tcnicas en el plano horizontal. Las Figura 21 ilustran la progresin de las fuerzas en rotacin.

Columna cervical superior Es el nico segmento raqudeo en el que predomina la incidencia de la PD en flexin.

Dolor central o simtrico La Figura 22 muestra ejemplos de tcnicas en flexin, tanto en carga como en descarga.

Dolor unilateral o asimtrico Las mismas tcnicas se emplean en los planos frontal y horizontal y tambin para el segmento cervical inferior, con la salvedad de que las tcnicas en rotacin (Figura 21) suelen ser ms tiles, por eso se aplican en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados insuficientes, se opta por las tcnicas en inclinacin lateral (Figura 21).

Aplicacin de los conceptos McKenzie a los TME de los miembros Durante aos, McKenzie y los terapeutas que usan su mtodo intentaron aplicar los conceptos desarrollados para la columna vertebral a los TME de los miembros, proceso que culmin en 2000 con la publicacin de un manual [60]. El concepto es el mismo: usar la exploracin fsica del paciente para clasificar en subgrupos homogneos y privilegiar las estrategias de autotratamiento. Una vez ms, la clasificacin no se apoya en la presunta fuente anatmica, sino en una clasificacin basada en la presentacin clnica y en la estrategia teraputica que debe seguirse.

Evaluacin de los TME de los miembros segn McKenzie La anamnesis se dirige a establecer los marcadores subjetivos, evaluar los indicios direccionales y detectar los signos de alerta y las contingencias tcnicas. Lo mismo que para la columna vertebral, con la exploracin fsica se intentan establecer los marcadores objetivos, finalizar la clasificacin del paciente y formular la estrategia teraputica. La exploracin debe seguir una secuencia precisa: movimientos activos, movimientos pasivos, sobrepresin en los movimientos pasivos, pruebas contra resistencia (Cuadro VII). De todo esto se desprende el diagnstico mecnico (Cuadro VIII).

Manejo de los sndromes en los TME de los miembros Manejo del sndrome de desarreglo de las articulaciones de los miembros Al igual que para la columna vertebral, desde hace mucho tiempo distintos autores de diversas formas de terapia manual han elaborado procedimientos de reajustes y de manipulaciones del hombro [61, 62, 63, 64, 65, 66] o de desbloqueo meniscal de la rodilla [62, 63, 66]. Aunque desde el punto de vista clnico parecen ser muy tiles, estas tcnicas tienen el inconveniente de ser pasivas. Con las pruebas de los movimientos repetidos, es posible encontrar una PD que conduzca de forma directa a una estrategia de autotratamiento. Desde el punto de vista clnico, esta

presentacin puede encontrarse con frecuencia en todas las articulaciones de los miembros. Con el mismo modelo presentado para la columna vertebral, el paciente debe efectuar ejercicios varias veces al da en el sentido de la PD y, de forma temporal, limitar los movimientos en la direccin opuesta. No es excepcional ver pacientes a los que se les ha diagnosticado una tendinopata que en la exploracin McKenzie muestran una PD que alivia rpidamente los sntomas. Esto implica que antes de empezar un protocolo de tratamiento de una disfuncin contrctil, es necesario excluir un sndrome de desarreglo. La Figura 23 ilustra un ejemplo de progresin de las fuerzas para reducir un desarreglo del tobillo con una PD en flexin plantar. La PD puede encontrarse en cualquier plano, pero algunas direcciones tienen una incidencia mucho mayor segn la articulacin de la que se trate.

Manejo del sndrome de disfuncin de las articulaciones de los miembros (disfuncin no contrctil) Las estrategias son comparables en todo con el protocolo presentado para la columna vertebral. La base del tratamiento es la repeticin de ejercicios varias veces al da, durante un perodo que oscila entre algunas semanas y algunos meses, para remodelar los tejidos retrados.

Manejo de las disfunciones contrctiles de los miembros (tendinopatas) El control de las disfunciones contrctiles depende totalmente de la fase de la afeccin. En la fase aguda, es necesario un perodo de reposo relativo para no lesionar el tejido de granulacin ni interferir con la cicatrizacin. En la fase subaguda, los movimientos precoces e infradolorosos ayudan a producir una cicatriz de buena calidad. Si una vez que se alcanza la cicatrizacin persisten los dolores y las limitaciones funcionales, el objetivo del tratamiento es remodelar los tejidos cicatrizales, exponindolos a constricciones graduales. Esto puede obtenerse con estiramientos musculares, pero tambin y sobre todo mediante contracciones contra resistencia. Al principio del tratamiento, si los dolores son intensos, se indican las contracciones estticas. Debido a la isquemia que se produce durante el trabajo esttico [67, 68], estas contracciones deben ser de corta duracin y repetirse por series: inicialmente 3 veces al da y despus cada 2 horas. Cada contraccin debe producir los sntomas habituales: esto permite asegurarse de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/retrados lo suficiente para inducir la remodelacin. Sin embargo, el dolor no debe persistir con la relajacin. En cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excntrico. Muchos estudios han establecido que esta forma de ejercicio es la ms eficaz para lograr la remodelacin y la desensibilizacin de los tejidos alterados [69, 70]. Para que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domicilio es posible instaurar sistemas de baja tecnologa sin mayores dificultades.

Una vez ms, la carga aplicada debe permitir la aparicin de los sntomas durante el ejercicio, pero en ningn caso debe persistir el dolor al finalizar la serie. La Figura 24 ilustra un ejemplo de trabajo de este tipo sobre los msculos flexores del codo.

Manejo del sndrome postural en los TME de los miembros La estrategia teraputica se apoya en la educacin postural y en el consejo ergonmico. Rara vez se recibe a los pacientes en la consulta en esta fase, lo cual es lamentable pues una intervencin teraputica podra evitar la evolucin hacia desarreglos articulares o disfunciones contrctiles.

Eficacia del mtodo McKenzie

En 2004 se public una revisin sistemtica sobre la eficacia del mtodo McKenzie respecto a las raquialgias a partir de 24 estudios [71]. Se concluy en que el mtodo McKenzie permite obtener una mejora sintomtica y funcional a corto plazo superior a la de los mtodos con los que fue comparada a nivel de la columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar a una conclusin sobre el resto de la columna vertebral y los TME de los miembros. Son necesarios estudios complementarios para establecer con certeza el efecto a largo plazo. Desde entonces se han publicado varios estudios, pero ninguno de ellos con la duracin suficiente para modificar las conclusiones de la revisin sistemtica.

Conclusin El mtodo McKenzie se basa en una evaluacin y un razonamiento clnico estandarizado y reproducible para los terapeutas que han seguido un curso de formacin. Este proceso permite identificar con rapidez a los pacientes que respondern al mtodo. La estrategia teraputica se basa ante todo en ejercicios de autotratamiento y en modificaciones posturales. En caso de necesidad, se usan maniobras pasivas de forma concreta. Aqu el objetivo es que el paciente se vuelva autnomo y pueda usar las estrategias para prevenir las recidivas o para controlarlas de forma autnoma si llegara a producirse una. La eficacia de este mtodo depende de la capacidad del terapeuta para formular el diagnstico mecnico correcto y de la motivacin de los pacientes.

2011 Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin : G. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput. Mtodo McKenzie: diagnstico y terapia mecnica de la columna vertebral y las extremidades. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2011:1-21 [Article 26-076-A-10].