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na emergncia

Fascculo 03

DOR NA EMERGNCIA
Jos Oswaldo de Oliveira Jnior
Ps-Graduao. Residncia Mdica em Neurocirurgia no Servio de Neurocirurgia da Diviso de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Titular e Diretor do Departamento de Terapia Antlgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundao Antnio Prudente de So Paulo. Diretor Presidente do Departamento de Neurocirurgia da Associao Paulista de Medicina. Membro da Equipe de Controle da Dor de Disciplina de Anestesia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pela Neurocirurgia Funcional e pelo Grupo Especializado em Dor do Servio de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Responsvel pelo Servio de Tratamento Cirrgico dos Movimentos Involuntrios do Hospital Brigadeiro de So Paulo. Secretrio da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) em exerccio 2010.

INTRODUO
A modalidade dor se destaca do conjunto da sensibilidade pelo seu fundamental valor biolgico de sinalizao de fontes de estmulos agressivos, danosos ou potencialmente danosos e, principalmente, pela identificao de seus pontos-alvo, proporcionando comportamentos variados de defesa. A Associao Internacional para o Estudo da Dor a define como sendo uma experincia sensitiva e emocional desagradvel que associamos ocorrncia de leso tecidual ou como tal a descrevemos. A nfase da definio de dor como uma experincia emocional e sensitiva no a limita como decorrente exclusivamente de estimulao sabidamente nociva e dolorosa ao nvel de receptores e sim, preferencialmente, a atrela ao estado psicolgico7. A misso da cincia mdica consiste em preservar e restaurar a sade e aliviar o sofrimento do homem. A compreenso da dor essencial para que estes objetivos sejam alcanados. A dor, equivocadamente, ainda considerada, por muitos, consequncia inexorvel de doenas ou traumatismos. Tcnicas diversas e opes variadas de frmacos no faltam. Porm, muitos dos doentes que se encontram no atendimento de emergncia continuam desnecessariamente sofrendo de dores.

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A ANALGESIA INADEQUADA
A razo do tratamento inadequado tem origem no desconhecimento da farmacocintica e farmacodinmica dos medicamentos analgsicos e na informao insuficiente ou at mesmo distorcida do desconforto experimentado pelos doentes9. A comunicao do desconforto doloroso pelo doente em situao crtica pode estar prejudicada. A atenuao das respostas neuroendcrinas que compem a complexa reao de estresse e o mascaramento de sintomas e sinais so dois dos principais argumentos daqueles que condenam medidas analgsicas. Outra crtica a possibilidade do agravamento do quadro clnico pelos efeitos colaterais dos analgsicos ou ainda a induo dependncia do frmaco utilizado. O alvio da dor de interesse misto: humanitrio e biolgico. A dor no tratada deletria e pode aumentar as chances de aparecimento de tromboembolismo, sobrecarga cardiocirculatria, disfuno respiratria, desnutrio, comprometimento imunolgico, alm de incremento do estresse psquico. Os cursos avanados sobre o atendimento de politraumatizados e de cardiopatas privilegiam sempre as medidas que culminam com o aumento da chance de sobrevivncia, enquanto as medidas exclusivamente analgsicas so classificadas alm do vigsimo lugar na lista de prioridades protocoladas. Analgesia sem finalidade de proporcionar conforto encontrada em alguns protocolos na sexta posio.

A deteriorao cognitiva pode ser barreira para a avaliao das dores nos doentes mais longevos e naqueles com comprometimento cognitivo. Dificuldades semelhantes so encontradas em crianas com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor ou nas normais em idade pr-verbal.

RESPOSTA FAMACOLGICA ANALGSICA


O peso corporal aumenta progressivamente com a idade at os 60 anos de idade. Nos mais velhos ocorre uma reduo at nveis iguais ou inferiores aos do adulto jovem. A participao lipdica total no peso corporal do organismo aumenta de 18% para 36% nos homens e de 33% para 48% nas mulheres. Em contraposio ao ganho de peso e ao incremento de lpides, existe uma perda sensvel de massa muscular e da gua total do organismo, alm de uma situao crnica de desidratao intracelular. O volume plasmtico tambm pode diminuir, em especial nos mais debilitados. Estas alteraes contraem a volemia. A injeo de um frmaco hidrossolvel no paciente idoso resulta em uma concentrao e ao maiores do que as esperadas devido ao menor volume de distribuio. O idoso necessita, em geral, uma dose inicial de medicao nitidamente menor quando comparado ao jovem. A reduo da gua total do organismo pode ocorrer em qualquer idade em situaes como a desidratao, ou em casos de reduo do volume sanguneo total (sangramentos ou sequestros decorrentes de traumatismos) e levar a um volume de distribuio menor das substncias hidrossolveis. A desidratao relativa e a menor eliminao renal podem explicar os elevados nveis plasmticos para uma determinada dose. O teor aumentado de gordura nos idosos, obesos ou dislipidmicos, proporciona maior volume de distribuio para os frmacos lipossolveis retardando a sua eliminao e diminuindo a concentrao plasmtica. A eliminao lenta prolonga o efeito da medicao.

AVALIAO DA DOR
A avaliao de dor aguda necessita estar integrada assistncia administrada no pronto atendimento, na enfermaria, no ambulatrio ou no lar. Os profissionais de sade precisam compreender o significado da avaliao protocolar da dor, suas responsabilidades e implicaes. A maioria das escalas de avaliao quantitativa e funcional de queixas dolorosas no adotada nos doentes dos setores de pronto socorro.

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FARMACOCINTICA NO DOENTE ATENDIDO NA EMERGNCIA


A farmacocintica varia de acordo com a idade e com a(s) doena(s) de base. A relao entre a dose administrada e a concentrao da droga no local de ao depende da via de administrao e de sua captao ou absoro, distribuio, metabolismo e eliminao. As alteraes so evidentes na distribuio, no metabolismo e na eliminao. A distribuio das medicaes muito diferente no doente atendido no pronto socorro pelas alteraes na composio corprea decorrentes de traumatismos, infeces, inflamaes, etc. O volume de distribuio tambm afetado pela ligao do frmaco s protenas, em particular pela variao da concentrao plasmtica de albumina. O desnutrido, depauperado, consumido, em perodos de convalescncia aps cirurgias, infeces, tratamentos agressivos como quimioterapia ou radioterapia, pode apresentar respostas exageradas aos frmacos que costumam se ligar s protenas. Muitos analgsicos e anestsicos so transportados em meio ao plasma ligados, pelo menos em parte, s protenas. A posologia destes medicamentos merece adaptao nestes doentes com a respectiva reduo das doses. A hipotenso arterial pode levar a uma reduo do fluxo sanguneo heptico e a alteraes funcionais das enzimas microssmicas, o que pode contribuir com modificaes importantes no metabolismo de diversas medicaes. Os frmacos que sofrem uma rpida eliminao de primeira passagem podem ter o metabolismo alentecido secundariamente a redues relacionadas no fluxo sanguneo esplnico e heptico, comuns em indivduos atendidos no pronto socorro. Alimentao, tabagismo, alcoolismo, intoxicaes medicamentosas, afeces concomitantes no passado e no presente, atividade fsica e etnia, possuem, tambm, efeito na atividade das enzimas hepticas. Vrios benzodiazepnicos, como o diazepam, sofrem metabolismo oxidativo. Assim, a deficincia do metabolismo oxidativo heptico resulta em resposta exagerada e ao prolongada ao diazepam. A utilizao destes frmacos vem sofrendo mudanas, e, embora continuem ainda teis no controle de crises convulsivas e de ansiedade intensa como as de pnico, no mais se prestam

ao tratamento profiltico dos transtornos de ansiedade e de insnia, perdendo campo para os antidepressivos. Alguns sofrem de amnsia expandida ntero e retrogradamente. Quando so associados com opioides, ocorre potencializao de modo marcante tanto da sonolncia como do risco de depresso respiratria. Na segunda metade da dcada de 1990 ficou demonstrado o antagonismo aos analgsicos endgenos e a possibilidade de um enfraquecimento progressivo do sistema supressor de dor com o uso contnuo destes frmacos, atravs de inibio mega. O efeito analgsico obtido com o uso de antagonistas diazepnicos, como o flumazenil, parece ter reforado esta idia. A ao dos relaxantes musculares despolarizantes, que so eliminados principalmente pelo rim, tem um prolongamento de sua ao naqueles indivduos que apresentam redues do fluxo sanguneo renal e da filtrao glomerular. A associao dos relaxantes musculares com o de analgsicos anti-inflamatrios pode ser perigosa pelo aumento das concentraes plasmticas de ambas as classes de medicamentos.

ANESTESIA NO PRONTO SOCORRO


O tratamento da dor, na maioria das vezes, ocorre aps o incio da agresso ou da estimulao dolorosa. Algumas situaes proporcionam a possibilidade de preparar o doente para uma dor previsvel. Nas cirurgias, nas colheitas invasivas de materiais para exames complementares e em outras oportunidades, o desconforto previsvel, desnecessrio e tambm tratvel. Muitos dos doentes atendidos na emergncia costumam sofrer de morbidades mltiplas e usar polifarmcia de modo crnico. A previso dos resultados possveis das interaes dos frmacos j em uso pelo doente e da medicao anestsica deve ser objeto da avaliao9. Os doentes beneficiam-se muito do controle da dor ps-operatria depois de procedimentos abdominais, torcicos e ortopdicos de grande porte, permitindo uma funo respiratria mais eficaz com ventilao e eliminao de secrees, o que reduz o risco de hipxia e infeco.

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O uso de opioides pode ser feito com segurana desde que se considere a titulao da dose conforme a resposta de cada paciente.

Os analgsicos no-hormonais reduzem sensivelmente o fluxo renal pela reduo da produo de prostaglandinas. O estado pr-renal diminudo pela reduo do volume nos doentes politraumatizados, nos que cometeram erros alimentares, nos quadros diarricos, nos vmitos persistentes das mais variadas etiologias, nas hipotenses arteriais associadas a vasodilatao perifrica (incluindo no choque), nos idosos que possuem reduo da gua total em sua composio corprea, e em outras situaes, favorece leses causadas pela diminuio do fluxo secundrio ao uso de tais medicamentos. Os AINHs seletivos antagonistas da cicloxigenase do tipo II podem aumentar a chance de fenmenos tromboemblicos como acidentes vasculares cerebrais, trombose venosa profunda e isquemias cardaca e mesentrica. Isto ocorre pela ao da inibio da produo de prostaciclinas e manuteno de tromboxanos. A melhor tolerabilidade da mucosa gstrica confrontada pelo maior risco para trombose venosa profunda, acidente vascular cerebral isqumico e embolia pulmonar. Os idosos, com exceo dos que possuem reduo substancial do nmero de plaquetas e/ou da qualidade das mesmas, so espe-cialmente sujeitos a estas complicaes com grande potencial para isquemia. Quando usamos os analgsicos anti-inflamatrios (AAI) em ambiente de emergncia devemos: atingir estabilidade confivel e segura da perfuso renal, evitar os de meia-vida longa, utilizando-se dosagem fixa eleita pelo terapeuta em horrio tambm fixo (independente da intensidade da dor). Deve-se evitar tomadas mltiplas, escolhendo-se medicaes de liberao lenta e utilizar a menor dose clinicamente efetiva (sempre manipulada pelo mdico, nos retornos). Sempre tentar incluir o AINH em um esquema cuja ao conjunta ser sinrgica na analgesia com outros frmacos e nunca associar mais de um AAI (hormonal ou no hormonal) simultaneamente. Realizar orientao nutricional quanto desidratao, agresso mucosa e obstipao intestinal. Lembrar que a durao da analgesia no se correlaciona com o nvel srico do frmaco, deste modo, a resposta clnica deve guiar o mdico para seleo de doses e intervalos. Os anti-inflamatrios hormonais so representados pelos corticosterides. Eles atuam atravs do controle da velocidade de sntese das protenas. O mecanismo de atuao passa pela reao que sofrem ao se ligarem com

TRATAMENTO DA DOR NA EMERGNCIA


O melhor tratamento da dor aquele dirigido sua causa. Quando isto no possvel, ou quando o tratamento etiolgico demorar e aumentar sobremaneira o sofrimento do doente, a teraputica sintomtica (concomitante ou no com a etiolgica) uma possibilidade bastante til e plausvel. As finalidades do tratamento da dor incluem a analgesia, a melhora da qualidade de vida e de sua capacidade funcional. A teraputica envolve tanto medidas farmacolgicas quanto no farmacolgicas. O tratamento analgsico mais difundido e utilizado a farmacoterapia antlgica.7, 9 As drogas anti-inflamatrias no hormonais (AINH) no so inteiramente seguras para o uso nos atendidos na emergncia. Quanto maior a dose diria utilizada, maior o risco dos efeitos colaterais, e, estes aumentam se existe a administrao concomitante de mais de um analgsico anti-inflamatrio. A alterao da via de administrao parece no modificar o risco de sangramento gastrintestinal e, apesar da maioria destes frmacos agredirem diretamente a mucosa por serem cidas, a maior agresso parece ocorrer pela ao sistmica. Os portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica so especialmente sensveis aos analgsicos anti-inflamatrios no hormonais pelo bloqueio enzimtico que eles promovem. Ocorre aumento da degradao do cido araquidnico para a formao de hidroperxidos, aumentando significativamente os produtos finais desta vertente: os leucotrienos. Estes, por sua vez, favorecem reaes alrgicas mais exuberantes e aumentam a possibilidade de crises de broncoespasmo. Nos doentes com lcera pptica, colite ou intolerncia caracterstica, o paracetamol e a dipirona so opes teis. Outro efeito colateral importante destes medicamentos inclui a potencial nefrotoxicidade, que pode ocorrer em qualquer momento no decurso do tratamento, mais particularmente no uso por perodos prolongados.

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protenas receptoras, do citoplasma de clulas sensveis de diversos tecidos, formando um complexo esteride-receptor que se modifica e migra em direo ao ncleo para se ligar cromatina e passar a regular a transcrio de genes especficos. Atuam no metabolismo dos carboidratos e das protenas de maneira a exercer funo expressivamente protetora do encefalo, to dependente da glicose. Promovem armazenamento na forma de glicognio, reduzindo seu consumo perifrico e estimulando sua formao. No metabolismo lipdico, promovem grande redistribuio da gordura corporal e facilitam a ao de agentes adipocinticos na liplise de triglicerdeos. Seu uso prolongado pode resultar na formao de lipomatose epidural e consequente compresso de estruturas nervosas. No sistema cardiovascular, os efeitos evidentes so secundrios regulao que exercem na excreo renal de sdio e potssio. No entanto, aes importantes so exercidas sem a mesma transparncia sintomtica. Alteram a permeabilidade capilar, o dbito cardaco e otimizam a resposta dos diversos elementos, em especial, dos pequenos vasos s catecolaminas. Podem causar hipertenso arterial, hipocalemia e, em algumas situaes, descompensao. So substncias que tm um efeito orexgeno, sendo a nica classe de medicamentos que resulta estatisticamente em aumento de apetite e ganho de peso em portadores de cancer. Inibem a eritrofagocitose e podem causar aumento de eritrcitos no sangue, entretanto, o nexo causal entre estas duas ocorrncias, bem demonstradas na prtica diria e em diversas publicaes, ainda no foi provado. O efeito euforizante pode ocorrer com o uso dos corticoesterides. Entretanto, em pessoas predispostas, pode ocorrer deflagrao de surtos psicticos. Inibem a resposta inflamatria independentemente da natureza do agente indutor (radiante, mecnico, qumico, infeccioso ou imunolgico). As aes anti-inflamatrias e imunossupressoras resultam, em grande parte, da influncia sobre os leuccitos. A regulao que exercem na produo protica toma propores ntidas nos leuccitos com a inibio da produo das linfocinas e na interferncia na ao daquelas j formadas. Esta inibio causa reduo na etapa de interao celular e na cascata "imune" que se segue, inibindo tanto o recrutamento de clulas inflamatrias por mecanismos celulares como humorais. As alteraes celulares induzidas pelo estmulo so modificadas pelos corticosterides de tal maneira que a formao de fosfolpides e a liberao de

cido araquidnico ficam bastante reduzidas. Os teores finais de endoperxidos tambm ficam abaixo dos esperados, reduzindo a sensibilidade dos receptores dolorosos, aumentando os limiares de deflagrao de potenciais de ao nos ativos, e mantendo silentes e no recrutados os inativos. As aes imunossupressoras, anti-inflamatrias e analgsicas so indissociveis, uma vez que so obtidas atravs do mesmo mecanismo j citado. Estas medicaes so prescritas em ocasies especficas para o tratamento da dor aguda intensa das metstases sseas e da infiltrao ou compresso de estruturas nervosas, em geral, por um perodo de tempo curto. Crises dolorosas de doenas desmielinizantes podem ser tratadas com corticosterides. Dores articulares so frequentes nos idosos tanto cronicamente como agudamente e, em ambas as situaes, os corticosterides podem ser utilizados. Efeitos colaterais, tais como agravamento ou induo de leso pptica, alteraes psquicas, descompensao de diabetes mellitus e predisposio a infeces, devem ser previstos e quando possvel evitados. Os opioides so drogas de grande valia no tratamento das dores no pronto atendimento, em especial naqueles portadores de cncer e de outras sndromes dolorosas em que existe aumento de estimulao dolorosa. A deflagrao ou o agravamento da constipao o efeito colateral mais frequente dos opioides em mulheres e idosos. A depresso respiratria rara, exceto em caso de erro de prescrio. Algumas regras bsicas devem ser adotadas na administrao de opioides na emergncia: utilizar apenas um opioide, preferencialmente agonista puro e de curta durao e, durante o tratamento, sempre realizar reavaliaes peridicas. No ambiente de emergncia as medicaes devem, na medida do possvel, ser prescritas por via parenteral. O sulfato de morfina pode ser titulado em sistemas de infuso venosa controlados pelo doente a partir de uma dose diria de aproximadamente 10 a 15 mg, com bolos de 1 a 2 mg para resgate de dores incidentais. A metadona tambm pode ser titulada pela via venosa da mesma maneira, no entanto, pela sua caracterstica de acmulo, pode necessitar reduo da posologia com o passar do tempo.

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Na maioria das vezes o uso de analgsicos opioides parece mais seguro em ambiente de atendimento emergencial que o de analgsicos antiinflamatrios. Os antidepressivos so extremamente teis no tratamento de todos os tipos de dores, em especial as neuropticas. Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clormipramina, maprotilina) apresentam efeito analgsico, normalizam o padro do sono, aumentam o apetite e ajudam na melhora do humor. O seu afeito analgsico atribudo ao bloqueio da recaptao de serotonina e catecolamina das vias supressoras descendentes da dor, oriundas do tronco cerebral. O efeito analgsico manifesta-se a partir do segundo dia de uso, enquanto que o efeito antidepressivo mais tardio, aps a segunda ou terceira semana. So teis no momento da alta e no preparo para a mesma dos doentes atendidos no pronto atendimento, mas, como atingem o efeito analgsico perceptvel apenas tardiamente no so teis para respostas prontas e agudas. Os efeitos colaterais relacionam-se com a ao anticolinrgica e com a dose empregada dessas drogas. Assim, possvel ocorrer sonolncia, sialosquiese, taquicardia, hipotenso postural, reteno urinria, aumento do apetite, tremores, confuso mental, alucinaes e sndrome psicticas. So contraindicaes absolutas ao seu uso os bloqueios de conduo cardaca, hipertrofia prosttica e glaucoma de ngulo fechado. Devem ser prescritas com precauo em pacientes com dificuldade urinria e coronariopatas. Nos casos de intolerncia, so opes os tetracclicos, as bensamidas modificadas, os inibidores seletivos da recaptura de serotonina e os anticonvulsivantes eutmicos. Atualmente, frmacos com ao dual (catecolinrgica e serotoninrgica) como a venlafaxina e a duloxetina conseguem resposta analgsica semelhante com menores taxas de efeitos adversos. Quando um doente medicado com um esquema analgsico e evolui com confuso mental a primeira droga a ser reduzida ou suspensa o antidepressivo, principalmente se for tricclico, mesmo em esquemas que incluem opioides9. Os anticonvulsivantes constituem classe heterognea de substncias que alteram a funo neuronal e so extremamente teis em dores neuropticas particularmente as tpicas, como as neuralgias da face que tm prevalncia aumentada nos idosos. Os frmacos mais utilizados so carbamazepina,

gabapentina, pregabalina, difenilhidantona, topiramato, oxicarbazepina, valproato de sdio, clonazepam, entre outras. A neuralgia da face tpica mais frequente a neuralgia trigeminal7,9. No pronto socorro, o uso de difenilhidantoina injetvel, nos mesmos moldes dos esquemas utilizados para o tratamento de estado de mal epilptico, pode em mais de 60% das vezes controlar crises subentrantes de neuralgia trigeminal tpica. Os neurolpticos (clorpromazina, haloperidol, risperidona, pimozida, quetiapina entre outros) podem ser teis no tratamento da dor na emergncia, porm devem ser administrados com muita cautela pelo risco relacionado principalmente com os efeitos extrapiramidais e anticolinrgicos. Os doentes muito jovens e muito idosos so os mais susceptveis. As dosagens analgsicas utilizadas dos neurolpticos costumam ser extremamente baixas quando comparadas com aquelas para fins antipsicticos7,9. Alm da farmacoterapia antlgica podemos mencionar os bloqueios anestsicos (teraputicos e diagnsticos) e o tratamento cirrgico para a dor refratria. A tendncia observada nos ltimos anos foi o desenvolvimento de procedimentos minimamente invasivos, que se tornaram, na maioria das vezes, percutneos e associados a perodos curtos de internao. Compreendem desde interrupo de vias perifricas ou centrais, modulao de vias complexas, silenciando ou reduzindo a atividade de reas hiperativas, implante de materiais para liberao endgena de frmacos com propriedades analgsicas ou, ainda, implante de sistemas de neuroestimulao nervosa, medular, cerebral profunda ou cortical7,9.

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DC-UVF-LD-11.000-10-23-OUT/2010