Casos Clnicos em Diabetes

Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo

Objetivos
Aprimorar e discutir os aspectos prticos do Diabetes mellitus (DM) nos servios farmacuticos: Paciente recm diagnosticado com DM1 Mulher com DM1 grvida Homem com DM2 e presena de complicaes Senhora com DM2 e comorbidades Trocar experincias entre diferentes servios.

RELEMBRANDO CONCEITOS...

Epidemiologia

Srio problema de sade pblica Alta prevalncia Rpido aumento incidncia epidemia

No mundo, a cada 5 segundos uma pessoa descoberta com diabetes. No Brasil, uma a cada 2 minutos e 18 segundos. No mundo a cada 10 segundos, uma pessoa vai a bito em decorrncia da 4 doena.

Conceito Diabetes
DM... um grupo heterogneo de

distrbios metablicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual o resultado de defeitos na ao da insulina, na secreo de insulina ou ambas.
Diretrizes SBD, 2011
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Classificao

DM tipo 1 (DM1) DM tipo 2 (DM2) DM gestacional (DMG) Outros tipos especficos de DM

Conceito Diabetes
Independente de sua etiologia, o DM passa por vrios estgios clnicos durante sua evoluo natural.

Diretrizes SBD, 2011

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Principais Sinais e Sintomas

Outros Sinais e Sintomas

Dores e/ou dormncias nas pernas;
Glicosria; Poliria; Desidratao; Polidipsia; Polifagia; Perda de peso ; Fadiga; Fraqueza muscular;

Viso embaada; Infeces repetidas na pele ou mucosas (periodontite, infeces geniturinrias); Dificuldade na cicatrizao.

Classificao Etiolgica DM1

O DM1 o resultado da destruio de clulas beta pancreticas e consequente deficincia de insulina.

Diretrizes SBD, 2011

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DM1 - Caractersticas
A destruio progressiva e especfica das clulas beta pancreticas por mecanismo autoimune a base fisiopatolgica do DM1A; O paciente necessitar de insulina exgena desde o diagnstico; A taxa de destruio das clulas beta varivel, o que explica porque certos pacientes com caractersticas semelhantes, usam diferentes doses de insulina.
Diretrizes SBD, 2011
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DM1 - Tratamento
Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e em casos de lactentes ou diagnstico precoce sem cetoacidose, as doses sero ainda menores. Na fase de lua de mel, presente em 50% a 60% dos casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses so menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia. Em DM1 j estabelecida a dose diria total pode variar entre 0,7 a 1 U/kg/dia.

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Caso Clnico 1
Personagens:
Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu 4kg nas ltimas semanas (est com 28kg). Acompanhantes... dona Jurema (me) e Sr. Raul (pai). Farmacutico Carlos. Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 aps internao com cetoacidose.

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Caso Clnico 1
Primeira vez na farmcia... A receita indica: Insulina NPH 4U pela manh Insulina R 2U antes do caf da manh, 2U antes do almoo e antes do jantar.

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Caso Clnico 1
Quais orientaes que podem ser dadas em relao a cetoacidose? Como orientar para a tcnica de autoaplicao, em relao a: Preparo; Administrao; Locais de aplicao;

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Caso Clnico 1
Como orientar o descarte adequado do material? Pode misturar as duas insulinas numa nica seringa? Como o farmacutico e/ou a farmcia pode ajudar o paciente e/ou famlia?

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Complicao Aguda: Cetoacidose Diabtica

Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia, glicosria e cetonria, acompanhadas dos seguintes sinais e sintomas: Hlito cetnico, boca seca, sede intensa, poliria, cansao, dor abdominal, nuseas e vmitos, respirao profunda e em casos mais graves: alterao do sensrio e coma. Encaminhar para atendimento mdico e conforme a gravidade, para local com UTI.
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Insulinoterapia na PRTICA

Escolha da Seringa
Considerar: Dosagem prescrita Escala de Graduao Segurana no uso

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Caso Clnico 2
Personagens: Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e Farmacutica Marina. Caso: Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e est grvida aps tratamento especfico. O mdico endcrino quer intensificar a insulinoterapia e a monitorizao. Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda j passou por vrios episdios de hipoglicemia e tem medo do novo esquema.

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Caso Clnico 2
Receita indica... Insulina anloga de ao basal, 30U a noite Insulina anloga de ao ultrarrpida trs aplicaes pr-prandias conforme valores de glicemia no momento e contagem de carboidrato da refeio Monitorizao glicmica capilar pr-prandias, na hora de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre 95 e 105mg/dl nos pr-prandiais e 120mg/dl no ps. Preparar o Dirio do Paciente completo.
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Caso Clnico 2
Mesmo grvida, poder continuar usando o abdmen? Quais orientaes para identificar, tratar e evitar hipoglicemia? Qual orientao para automonitorizao? O que o Dirio do Paciente?

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Complicao Aguda: Hipoglicemia

a complicao aguda mais frequente no DM... cerca de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em mdia dois episdios por semana. Em geral, o limiar para hipoglicemia 50mg/dl, mas alguns pacientes apresentam sintomas em nveis mais altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos 30-40mg/dl sem sintomas.

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Hipoglicemia
- Sinais e Sintomas -

Decorrentes do da adrenalina: taquicardia, palidez, sudorese, tremores, apreenso, ansiedade, hiperventilao, nuseas, incontinncia. Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza, tontura, confuso mental, perda da conscincia, convulso, coma... Como caracterstica individual, constituindo-se em um sinal de advertncia: distrbios da fala e da viso, incapacidade de concentrao, alterao de humor e de personalidade.

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Como tratar a Hipoglicemia

Paciente acordado, consciente: oferecer um alimento assim que desconfiar que est hipoglicmico (preferencialmente confirmado pela medio da glicemia na ponta do dedo). Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como por exemplo: 1 colher de sopa rasa de acar com gua 150 ml de refrigerante regular (no diettico) 150 ml de suco de laranja 1 sache de acar lquido

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Como tratar a Hipoglicemia

Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permanea menor que 79 mg/dl, repetir o esquema. Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos, o paciente no consegue mais ingerir alimentos. A melhor opo injetar glucagon.

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Monitorizao Glicmica na PRTICA

Classificao Etiolgica DM2

O DM2... caracteriza-se por defeitos na ao e secreo de insulina. Em geral ambos os defeitos esto presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porm pode haver predomnio de um deles.

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Fatores de risco para DM2

Indivduos com mais de 45 anos; Excesso de peso; Dislipidemia (HDL junto com Triglicrides ); Hipertenso arterial; e/ou Doena cardiovascular; Antecedente familiar de diabetes; Diabetes gestacional prvio; histria de macrossomia e abortos de repetio; Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP)
Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010 29

Fisiopatologia do DM2
Bases Atuais A hiperglicemia no DM2, decorre de mltiplos fatores, originados em mltiplos rgos: Pncreas: insulina, glucagon Nos msculos, a resistncia ao da insulina O tecido adiposo a produo de leptina (que deveria controlar a saciedade) e de adiponectina (que facilita a ao da insulina) e a produo de resistina (que a ao da insulina).

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Fisiopatologia do DM2
No intestino so produzidos os hormnios GLP-1 e GIP, chamados de incretinas., que contribuem para o controle da glicemia: da secreo de insulina dependente da glicose Supresso da secreo do glucagon Regulao do esvaziamento gstrico Regulao da Ingesto de alimentos
Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.
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Caso clnico 3
Personagens: Senhor Mrio, 55 anos, com sobrepeso; tabagista, etilista social, sedentrio e estressado. Farmacutica Adriana.

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Caso clnico 3
Sr. Mrio foi diagnosticado com DM2 h 6 anos, mas no seguia adequadamente o tratamento prescrito: Glimepirida 4mg ao dia Metformina 850mg 3 vezes ao dia H 3 meses, ao cortar as unhas dos ps, teve um ferimento que no cicatrizou e evoluiu para uma lcera, o que o levou ao mdico.
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Caso clnico 3
Nesta ltima consulta os exames confirmaram a piora do quadro glicmico (A1c de 12,3%) e foi diagnosticada hipertenso arterial. A nova receita indica: Metformina 850mg trs vezes ao dia Glimepirida 4mg 1 vez ao dia Valsartana 160mg uma vez ao dia Clortalidona 25mg pela manh Insulina NPH 14U antes do jantar Acompanhamento da glicemia e da presso arterial at a prxima consulta em 60 dias.
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Caso clnico 3
Existem orientaes farmacolgico? Quais implementadas? para tratamento medidas devem no ser

Explique a mudana da terapia medicamentosa. Como orientar nos cuidados com os ps? Quem deve cuidar dos ps? Como a farmcia pode ajudar no controle da PA e da glicemia?

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Tratamento No Farmacolgico

Alimentao Atividade Fsica Educao

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Retinopatia Diabtica
Acomete os pequenos vasos da retina e a principal causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). uma complicao tardia comum, chegando a 90% nos indivduos com mais de 20 anos de doena. O risco de perda visual e cegueira muito reduzido com deteco precoce e rpido acesso a tratamento.

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Neuropatia Diabtica
Neuropatia Diabtica definida como a presena de sintomas e ou sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com DM, aps a excluso de outras causas. A prevalncia de 50%, chegando mesmo a 100% em mtodos de diagnsticos de maior sensibilidade.

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Neuropatia Diabtica
O mais comum a polineuropatia sensrio-motora simtrica que apresenta dormncia, queimao, formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de lenis, etc. Esses sintomas, acompanhados de lceras nos ps, caracteriza o P DIABTICO.

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P diabtico
Situao de infeco, ulcerao ou tambm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica, nos membros inferiores de pacientes com DM". (OMS) Atinge 10% dos portadores de DM. Pessoas com DM so responsveis por 50% das amputaes no traumticas de extremidades dos membros inferiores (MMII).
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Nefropatia Diabtica
uma alterao renal caracterizada pela presena de albuminria persistente (excreo de albumina acima de 300 mg/dia), na ausncia de outro distrbio renal. Est associada a aumento da mortalidade relacionado a DCV e principal causa de insuficincia renal crnica. Tratamento: remisso para a normoalbuminria e controle da glicemia e da PA intensificado.

Diretrizes SBD, 2011

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Caso clnico 4
Personagens: Dona Ana, 70 anos e acompanhante, senhor Joo, seu esposo, 72 anos. Farmacutico Luciano. Caso: D. Ana tem diabetes diagnosticada h 17 anos e comorbidades... atualmente em uso de:

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Receita Indica
Glibenclamida 5mg 2 vezes ao dia Metformina 850 mg 3 vezes ao dia Enalapril 20 mg 2 vezes ao dia Anlodipino 5 mg 2 vezes ao dia Hidroclorotiazida 25mg 1 vez ao dia Atenolol 50 mg 1 vez ao dia AAS 100 mg 1 vez ao dia Sinvastatina 20 mg 1 vez ao dia Fluoxetina 20 mg 1 vez ao dia Omeprazol 20 mg 1 vez ao dia
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Caso Clnico 4
Qual orientao quanto dispensao em polifarmcia? A farmcia pode se oferecer para fazer o controle glicmico? Qual a orientao de horrios?

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