LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA EN AMERICA LATINA1

AUTORES: Julio Frenk2, Toms Frejka3, Jos L. Bobadilla4, Claudio Stern5, Rafael Lozano2, Jaime Seplveda6, y Marco Jos2 Desde hace medio siglo, Amrica Latina y el caribe han experimentado una compleja transformacin de sus condiciones de salud. Los cambios han tenido profundas implicaciones para el bienestar de los casi 450 millones de habitantes de esta subregin, que actualmente representan cerca del 9% de la poblacin mundial. Es necesario comprender dichos cambios para hacer frente a las necesidades actuales y prever las condiciones que prevalecern en el futuro. Adems, tal comprensin puede aumentar significativamente nuestro conocimiento emprico y reforzar la formulacin terica referente a la interaccin entre los procesos demogrficos, socioeconmicos y sanitarios. En el presente artculo examinamos la situacin de Salud en Amrica Latina, usando la nocin de transicin epidemiolgica como concepto conductor del anlisis. Se resumen los orgenes y el significado de este concepto y se presenta un panorama general de las condiciones de salud en la regin. A partir de esa comparacin transversal, se seleccionan dos casos --- Costa Rica y Mxico --Para ofrecer una visin ms dinmica de los cambios a lo largo del tiempo, estos casos se eligieron porque parecen representar dos experiencias de transicin diferentes. Por ltimo, se exponen las implicaciones futura de la teora de la transicin epidemiolgica. Se sugiere que algunos pases latinoamericanos pueden encajar en un nuevo modelo de transicin que ha de ser estudiado a fondo si se desea comprender y conducir el proceso de cambio en la salud mundial. ELEMENTOS CONCEPTUALES Las interpretaciones de los cambios en las condiciones de salud han sido diversas, en particular en lo referente al descenso de la mortalidad. En ese documento adoptaremos y adaptaremos uno de esos marcos de referencia interpretativos la teora de la transicin epidemiolgica. Consideramos que este es el concepto clave para entender las caractersticas presentes y futuras de la salud en Amrica Latina. El primero en usar el concepto fue Omran en 1971 aunque Frederiksen ya haba analizado previamente la retroalimentacin entre la evolucin econmica y la demogrfica y haba relacionado ambas con los problemas y los servicios de salud. Al parecer de forma independiente, Lener present poco despus un documento sobre lo que llam transicin de la salud. Los conceptos introducidos por estos autores han sido utilizados desde entonces de una manera un tanto imprecisa. Por ello es conveniente hacer algunas clarificaciones conceptuales. Proponemos considerar la transicin de salud como el concepto ms amplio. Para fines
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Versin modificada del trabajo presentado en la XXII Conferencia Internacional de Poblacin (Nueva Delhi, India 2027 de septiembre de 1998), organizada por la Unin Internacionales para el Estudio Cientfico de la Poblacin. La versin original en ingls se public en las memorias de dichas Conferencia (Internacional populatin conference).
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Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Direccin Postal 1.222, C.P. 62000, Cuernavaca, Morelos, Mxico.

3 The Populatin Council. Nueva York 4 Banco Mundial, Divisin de Poblacin, Nutricin y Salud, Washington. DC 5 El Colegio de Mxico, Centro de Estudios Sociolgicos, Mxico, DF. 6 Mxico, Secretara de Salud, Subsecretaria de Organizacin y Desarrollo, Mxico DF.

analticos, este concepto puede considerarse integrado por dos transiciones ms especficas, correspondientes a dos aspectos bsicos de salud en la poblacin humana. Por un lado se encuentra la transicin en las condiciones de salud en que los procesos de salud y enfermedad que definen el perfil epidemiolgico de una poblacin. Esta es la transicin epidemiolgica en sentido estricto, que se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud y distribucin de las condiciones de salud, expresadas en trminos de muerte, enfermedad e invalide. Por otro lado est la respuesta social organizada a dichas condiciones, que se instrumenta a travs del sistema de atencin a la salud. La transicin de la atencin sanitaria es la transformacin de la respuesta social, expresada en la forma en que el sistema de salud se organiza para el suministro de servicios. Por supuesto, existen estrechas relaciones entre esas dos transiciones. Se trata de un asunto an controvertido, pero en general hay consenso en que la transicin de la atencin sanitaria ha influido de manera importante sobre la transicin epidemiolgica, en la necesidad que las nuevas tecnologas han sido aplicadas a la poblacin a travs del sistema de atencin de salud. En efecto uno de los mecanismos para el cambio en las principales causas de muerte ha sido la reduccin de las tasas de legalidad de algunas enfermedades, a su vez, al planificado le gustara ver que la transicin epidemiolgica sirviera para confirmar las transformaciones estructurales y de funcionamiento del sistema de atencin sanitaria, aunque esta relacin est muy lejos de ser perfecta y de hecho es inexistente en muchos pases que han adoptado modelos de atencin ajenos a su realidad epidemiolgica. Determinada en gran medida por desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos ms amplios, la transicin de la atencin sanitaria ha involucrado por lo menos dos cambios importantes desde mediados del siglo XX. El primero condujo a la adopcin de un modelo de atencin mdica guiado por tecnologas complejas y basado en hospitales. El segundo se refiere al desarrollo reciente de un enfoque integral de la atencin primaria de salud, basado en la comunidad. Si bien estos cambios han sido de gran importancia, no se examinarn en este artculo, que se encontrar en la transicin epidemiolgica. No obstante, en las conclusiones destacaremos algunas de las implicaciones de la transicin epidemiolgica para la organizacin futura de la atencin sanitaria. En sntesis, el concepto de transicin epidemiolgica se refiere a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una poblacin especfica y que, por lo general, se presentan junto con transformaciones demogrficas, sociales y econmicas ms amplias. Se trata de un concepto dinmico que se centra en la evolucin del perfil predominante de mortalidad y morbilidad. Ms especficamente, la transicin epidemiolgica implica un cambio en una direccin predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, de nutricin, suministro de agua, condiciones de vivienda), a las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos y carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual). Existe una conexin bsica entre la transicin demogrfica y la epidemiolgica. El descenso inicial en la mortalidad se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad ms jvenes, en los que las infecciones son ms frecuentes y graves. Adems, la supervivencia progresiva ms all de la infancia aumenta el grado de exposicin a factores de riesgo asociados con enfermedades crnicas y lesiones, que incrementan as su contribucin relativa a la mortalidad. El descenso en la fecundidad afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporcin creciente de

personas de edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crnicos y degenerativos. Por tanto, hay una segunda direccin de cambio, en la medida que la carga principal de muerte y enfermedades se desplaza de los grupos de edad ms jvenes a los de edad ms avanzada. Una tercera direccin a cambio implica el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las condiciones de salud y su sustitucin por la morbilidad como fuerza predominante. A este aspecto el concepto de transicin epidemiolgica va ms all del de transicin demogrfica, ya que no slo intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino tambin en la morbilidad. As, en el proceso de transicin, el significado de la enfermedad sufre una transformacin radical. De ser primordialmente un proceso agudo que con gran frecuencia termina en la muerte, la enfermedad se convierte en un estado crnico que mucha gente ---en su mayora de edad avanzada --- sufre durante largos perodos de su vida. De este modo se hace posible la combinacin, aparentemente paradjica, de una mortalidad descendente junto con una morbilidad creciente. En muchos pases en desarrollo existe la creencia de que los cambios implicados en la transicin epidemiolgica son un signo de progreso. Difcilmente puede negarse que posponer la muerte sea algo positivo. Sin embargo, es muy cuestionable que los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma de morir ms civilizada que las enfermedades infecciosas. De hecho, muchas de las circunstancias emergentes en la transicin no son en absoluto un signo de progreso, sino ms bien la expresin de modos deficientes de industrializacin, urbanizacin y consumo masivo que se traducen, entre otros, en problemas de contaminacin atmosfrica, accidentes laborales y de trnsito, trastornos mentales, consumo de sustancias como tabaco, alcohol y otras drogas, y hbitos de alimentacin pocos saludables. El reto para los pases en desarrollo consiste en superar los rezagos de salud representados por las infecciones y la desnutricin, sin que se repitan los patrones patolgicos de las naciones actualmente desarrolladas. Esta visin de la transicin epidemiolgica como una forma de progreso deriva en gran medida de la perspectiva lineal y unidireccional planteada por la teora original. Tal perspectiva se expresa claramente en las tres obras clsicas antes mencionadas. As, Frederiksen presenta cuatro estadios de la sociedad ---tradicional, de transicin temprana, de transicin tarda y moderna ---, cada uno de los cuales corresponde a un patrn predominante de morbilidad, mortalidad y fecundidad, as como a un modo especfico de organizar la atencin a la salud. Omran propone tres etapas secuenciales de transicin epidemiolgica y las denominadas de pestilencia y hambruna, de descenso de las pandemias y de enfermedades degenerativas y producidas por el hombre. Recientemente, Olshansky y Ault han sugerido una cuarta etapa, enfermedades degenerativas retrasadas. En su trabajo germinal, Omran reconoci que puede haber diferentes modelos de transicin, a los cuales denomina modelo clsico u occidental, caracterstica de Europa y Norteamrica, modelo acelerado, ejemplificado por Japn, y modelo contemporneo o tardo de algunas sociedades en desarrollo como Sri Lanka y Chile. Sin embargo, las diferencias entre los modelos se limitan al momento de inicio de la transicin y al ritmo con el que cada pas atraviesa las diferentes etapas. Se mantiene el supuesto bsico de una secuencia de etapas lineal y unidireccional. De manera similar, Lener presenta tres etapas sucesivas: vitalidad baja, control creciente de mortalidad y concepcin ampliada de la salud. Como veremos ms adelante, una de las caractersticas de la transicin epidemiolgica en muchos pases latinoamericanos es que la evolucin lineal no parece aplicarse de manera estricta. EL ESTADO DE LA SALUD EN AMERICA LATINA

La transicin epidemiolgica en Amrica Latina y el Caribe se inici antes de la dcada de los aos treinta, alrededor de 1930, en la mayor parte de los pases latinoamericanos la esperanza de vida al nacer era inferior a los 40 aos y ms de 60% de las muertes debidas a enfermedades infecciosas. Hacia 1950, la esperanza de vida de la regin en conjunto era superior a los 50 aos y slo en Hait y Per era de 40 aos. A principio de la dcada de los ochenta la esperanza de vida promedio era de 61 aos mientras que en Africa era de 49 aos, en el sur de Asia de 55 y en el este de Asia de 68. No todos los pases han participado de igual forma en este descenso de la mortalidad. A principio de la dcada de los ochenta, las condiciones de salud de los pases latinoamericanos presentaban una heterogeneidad significativa. Cuba y Costa Rica mostraban tasa de mortalidad infantil menores de 20 por 1000, mientras que la tasa de Hait y Bolivia eran ms de seis veces mayores. De manera similar, la proporcin de muertes antes de los 5 aos de edad respecto del total de muertes era de menor de 20% en seis pases, de cerca de 40% en algunas naciones centroamericanas, Ecuador y Per y probablemente, de ms de 40% en Bolivia y Hait, si bien no hay datos disponibles en estos ltimos pases. En algunos pases se puede observar que las principales causas representativas de las enfermedades previas a la transicin (diarrea e infecciones respiratorias) y padecimientos tpicos de la etapa posterior (enfermedades cardacas y accidentes). En Costa Rica, la proporcin de muertes por diarreas no llega al 2%, mientras que en Guatemala y Honduras pasa de 16%. En cuanto a las enfermedades respiratorias existen diferencias similares, s bien menos acentuadas. Las enfermedades cardacas muestran gradientes en la otra direccin. En algunos pases Cuba, Costa Rica, Chile y Argentina, aproximadamente 30% de las muertes se deben a estas enfermedades, mientras que en el Salvador, Guatemala y Ecuador la proporcin correspondiente es inferior a 5%. Esencialmente, los gradientes de las causas seleccionadas de muerte por infecciones y enfermedades crnicas muestran que los diversos pases de la regin se encuentran en diferentes etapas de la transicin epidemiolgica. Las muertes ocasionadas por accidentes y violencia ofrecen un panorama interesante. Los pases con una transicin epidemiolgica tradicional presentan una tendencia a un incremento gradual de este tipo de causa de muerte. En los pases latinoamericanos parece no existir una correlacin entre esta causa de muerte y su etapa respectiva en la transicin epidemiolgica. Si bien existen diferencias, en promedio la proporcin de muertes ocasionadas por accidentes y violencia parece similar a los diferentes pases; si acaso, los pases con el nivel de salud ms pobre muestran una proporcin relativamente mayor de muertes violentas. Hemos reunido datos comparables para un perodo de 50 aos o ms a fin de mostrar los cambios en la composicin de las muertes por tipo de causa en dos pases, Costa Rica y Mxico. Costa Rica representa un pas que se encuentra en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica y Mxico puede considerarse un caso caracterstico de los pases que representan una distribucin relativamente uniforme tanto de enfermedades infecciosas como crnicas. (Nuestra meta era reunir tambin series comparables para pases en etapas tempranas de la transicin epidemiolgica, pero los datos disponibles son escasos.) A pesar de que la transicin epidemiolgica en ambos pases, Mxico y Costa Rica, podra clasificarse a priori como parte del modelo tardo, existen diferencias importantes que parecen indicar que una clasificacin como esa resultara imprecisa El cuadro 1 compara las tasas de

mortalidad de los dos pases en dos grupos de causas enfermedades diarricas e infecciosas respiratorias agudas (IRA) en uno y enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas en el otro. En 1930 la tasa de mortalidad por diarreas IRA fue apenas superior en Mxico, pero como en Costa Rica la disminucin de dichas enfermedades fue ms rpida, las tasas de mortalidad correspondientes divergen, con lo cual la relacin entre ambas pasa de 1,2 en 1930 a 3,5 en 1984. Las dos causas crnicas de muerte muestran una evolucin opuesta ya que las tasas de ambos pases tienden a converges y su razn pasa Para ilustrar el efecto combinado de los dos procesos, en el cuadro 1 se muestra la razn entre la tasa de mortalidad por enfermedades crnicas y la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas. En Costa Rica hay un rpido incremento de 0,23 en 1930 a cerca de 1 en 1960, y a 8,0 en 1984. La tendencia en Mxico es muy diferente, dado que la razn es 0,26 en 1960 y aumenta slo a 1,4 en 1984. Esto significa que mientras Costa Rica ha pasado definitivamente a una situacin epidemiolgica dominada por las enfermedades crnicas, Mxico ha oscilado en una situacin mixta en la que ninguno de los dos grupos de enfermedades llega a predominar. CUADRO 1. Tasas de mortalidad (por 100 000 habitantes) correspondientes a algunas enfermedades infecciosas (diarreas e infecciones respiratorias agudas) crnicas (enfermedades cardiovasculares y cncer). Mxico y Costa Rica. 1930 1984. Causas de PAIS muerte Enfermedades Mxico Costa infecciosas Rica Cociente a/b Enfermedades Mxico crnicas Costa Rica Cociente a/b Cociente Mxico enfermedades Costa Rica crnicas infecciosas 1930 747 604 1.2 139 1960 314 236 1,3 82 227 0,36 0,26 0,96 1970 327 168 1,9 94 219 0,43 0,29 1,30 1975 185 73 2,5 102 194 0,55 0,55 2,66 1980 155 36 3,2 142 174 0,62 1,23 4,80 1982 78 22 3,5 08 77 0,61 1,35 8,05

0,23

HACIA UN NUEVO MODELO DE TRANSICIN. Los datos presentados apuntan a una situacin ms compleja que la usualmente reconocida en discusiones sobre la transicin epidemiolgica. Los principales elementos que contribuyen a dicha complejidad son dos. El primero es la existencia de grandes diferencias, an entre pases de regiones relativamente homogneas como Amrica Latina. El segundo deriva del posible surgimiento de un nuevo modelo de transicin epidemiolgica. En cuanto al primer elemento, los pases latinoamericanos parecen dividirse en tres grupos bsicos de acuerdo con su patrn de transicin. El primero est representado por las naciones que se encuentran en una etapa avanzada de transicin, dentro de una modalidad no muy diferente a la de los pases desarrollados, si bien con un retraso considerable. De hecho, este
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grupo responde bastante bien a lo que Omran denomin el modelo tardo de transicin. Los integrantes de este grupo son Cuba, Costa Rica y Chile, cuyos patrones evolutivos especficos presentan grandes diferencias, pero que en relacin con el resto de Amrica Latina y el Caribe constituyen un subgrupo homogneo. El hecho de que esta homogeneidad en condiciones de salud presente un contraste acentuado con la enorme heterogeneidad poltica de estos tres pases es un reto para la investigacin futura de los determinantes macrosociales de las condiciones de salud. El segundo grupo lo integran pases que se encuentran todava en una etapa inicial de transicin. Esto significa que muestran tasas de mortalidad infantil elevadas --- con frecuencia superiores a 100 por 1 000 nacidos vivos y que su patrn de morbilidad est dominado por infecciones comunes y desnutricin. Los pases caractersticos de este grupo son, Hait, Bolivia y Per. Algunos de estos pases han empezado a registrar un incremento de los padecimientos crnicos y degenerativos, pero el peso abrumador de la enfermedad sigue estando presente por dolencias cuya permanencia no tiene justificacin tcnica, dado que pueden ser prevenidas con tecnologas utilizadas desde hace muchos aos o incluso dcadas. Entre los pases que han llegado a una etapa avanzada y los que apenas se ubican en una etapa inicial, se encuentra un tercer grupo que est experimentando lo que podr ser una nueva experiencia de transicin, diferente a la de los pases desarrollados. Mxico constituye uno de los mejores ejemplos de este proceso. Por razones que se expondrn ms adelante, proponemos llamar a dicho proceso modelo polarizado prolongado. Las caractersticas de este nuevo modelo se ha esbozado en un artculo anterior. Aqu procederemos a efectuar un anlisis ms detallado de dichas caractersticas a la luz de algunos datos examinados previamente en este trabajo. El modelo polarizado prolongado de la transicin epidemiolgica presenta los siguientes rasgos distintivos. 1) Superposicin de etapas. Como ya se dijo, la teora original de la transicin epidemiolgica sugiere una secuencia unidireccional de patrones predominantes de morbimortalidad. De manera similar a la concepcin de Rostow sobre las etapas relativamente fijas del desarrollo econmico, est teora supone que todos los pases tienen que pasar por distintas etapas en las que predominan ciertos patrones de mortalidad y morbilidad. Sin embargo, en varios pases de Amrica Latina las diferentes etapas no se suceden sino que se superponen considerablemente. El caso de Mxico ilustra con claridad esta situacin. Hacia 1980 Mxico haba alcanzado un punto en el que en el total de muertes, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiacas y accidentes y violencia era muy similar, alrededor de 10% en cada uno de estos grupos. De hecho, el pas sufra simultneamente altas incidencias de enfermedades tanto pre como postransicionales. En 1980 los cuatro padecimientos aludidos ocuparon los primeros lugares entre las causas de muerte en Mxico. Las enfermedades del corazn, tuvieron una tasa de 77 por 100 000 habitantes, los accidentes representaron 11% de las muertes, una tasa de 72 por 100 00. Las diarreas ocuparon el 3er. Lugar, con 9,4% de las muertes y una tasa de 61,2 por 100 000. Finalmente la neumona tuvieron una tasa de 57.3 por 100 000 en correspondiente a 8,8% de las defunciones. Estas cifras indican que el 41% de las muertes fueron debidas a cuatro causas marcadamente heterognea. As pues, existe una superposicin en tanto las principales enfermedades infecciosas como las no transmisibles de muerte aparecen con una gran importancia absoluta y relativa. 2) Contratransicin La naturaleza lineal y unidireccional de la teora anginal no permita mucha libertad de movimientos de contraflujo que, no obstante, han sido comunes durante la ltima

dcada, en muchos pases latinoamericanos. El resurgimiento de enfermedades tales como el paludismo, el dengue y ms recientemente el clera constituye una prueba de peso en este sentido. En Mxico, la incidencia de paludismo aument de unos 45 casos por 100 000 habitantes en 1974 a 110 por 100 000 en 1985. La mortalidad por paludismo se ha mantenido en cero, pero en cuanto a morbilidad esta enfermedad ha ganado un peso considerable. Lo anterior ilustra como el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no slo en las enfermedades degenerativas, como ha sido caracterstico de los pases desarrollados, sino tambin en los procesos infecciosos, como est ocurriendo ahora en algunos pases en desarrollo. 3) Transicin prolongada. Los dos procesos antes descritos conducen a una situacin en la que no existe una resolucin clara del proceso de transicin. Muchos pases latinoamericanos parecen estancados en una situacin de morbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes sin que se llegue al predominio absoluto de los procesos crnicos. En este sentido puede hablarse de una transicin prolongada. Esta es una de las caractersticas distintivas del nuevo modelo de transicin. Podra argumentarse que la mayor parte de los pases industrializado experimentaron tambin la superposicin de etapas, ya que pasaron por un perodo en el que coexistieron los dos tipos de morbilidad. El rasgo distintivo de muchos pases latinoamericanos es el carcter prolongado de dicha coexistencia, tal como ilustra el cuadro 1 para el caso de Mxico. 4) Polarizacin epidemiolgica. Las tres caractersticas hasta ahora descritas no afectan de igual forma los diferentes grupos sociales y regiones geogrficas, sino que, por el contrario, exacerban las desigualdades previas en materia de salud. En efecto, tradicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el nmero de muertes que sufre cada grupo social. Pero la transicin polarizada prolongada introduce diferencias cualitativas nuevas en el tipo de enfermedades que padecen los diversos grupos sociales. As la superposicin de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres y naturales continan sufriendo una morbimortalidad postransicional, mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patrn de morbilidad postransicional. Por lo tanto, la heterogeneidad de Amrica Latina en materia de salud no solo ocurre entre pases, sino dentro de ellos. La persistencia e incluso la exacerbacin de las desigualdades sociales parece explicar la naturaleza prolongada de la transicin. Es necesario aclarar que no suscribimos la visin maniquea que a menudo se refleja al contrastar categoras vagas como enfermedades de la pobreza versus enfermedades de la abundancia. La realidad resulta mucho ms compleja de lo que sugerira una simplificacin de dos perfiles opuestos. En particular, resulta equivocado identificar los trastornos pretransicionales como un problema de los pobres en contraposicin como un problema de los ricos. Ms bien la polarizacin epidemiolgica parece obedecer a procesos histricos que han comenzado una divisin entre una poblacin rural de la que Economa es primordialmente agrcola y una poblacin urbana basada en una Economa industrial y de servicio. Aunque este es un punto de vista que requiere mayor investigacin, se puede afirmar que son los pobres los que experimenta en mayor grado las dos categoras de trastornos, cuya diferenciacin depende, entonces, de la ubicacin rural y urbana. Como ya sealamos las enfermedades crnicas degenerativas y las lesiones no pueden considerarse como signos de progresos, sino que son tambin enfermedades de la pobreza. Existe un grupo especial cada vez ms numeroso, los inmigrantes frecuentan las grandes ciudades, en el que parecen chocar los dos tipos de morbimortalidad de forma que el proceso de transicin se comprime. Desgraciadamente, no hay suficiente informacin sobre las condiciones

de salud de los inmigrantes rurales al medio urbano para poder confirmar esta hiptesis, que requiere de mayor investigacin. Los datos sobre diferencias internacionales de mortalidad respaldan el concepto de polarizacin epidemiolgica. Por ejemplo, el Brasil muestra contrastes notables entre sus diferentes regiones. En 1984 las muertes por infecciones intestinales aportaban 11% de la mortalidad en las zonas pobres del norte, donde seguan siendo la primera causas de muerte, mientras que en las regiones prsperas del sur constituan el nmero 13 de la lista de causas de mortalidad, con una proporcin de 2,1%. En contraste, la enfermedad Isqumica coronaria representaba 15% de la mortalidad en el sur, donde constitua la segunda causa de defuncin (en una proporcin ligeramente inferior a la de los tumores malignos), mientras que en el norte representaba tan slo 4,9% de las muertes y ocupaba el sptimo lugar como causa de mortalidad. De manera similar, un estudio reciente en Mxico (R. Lozano, Datos mdicos 1991) revel que en 1987 la mortalidad por infarto de miocardio en el conjunto del pas fue de 25,5 defunciones por 100 000 habitantes, considerada por regiones, esta tasa mostraba variaciones considerables: 37,8 en el norte, 30,1 en la ciudad Mxico, 20,9 en la regin central y 19,4 en el sur (que incluye los estados ms pobres) CONCLUSIONES La mayor parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe experimentan actualmente una profunda transicin epidemiolgica. La disminucin de las enfermedades infecciosas y parasitarias ha sido sustancial, pero es an insuficiente y ha ido acompaada de un incremento rpido de los procesos crnicos. El resultado es una complejidad creciente de los perfiles de salud de la mayor parte de los pases latinoamericanos. Algunos pases como Mxico parecen presentar un patrn de transicin que no se ajusta bien a los modelos previamente descritos. Como la mayor parte de los pases latinoamericanos se encuentran en plena transformacin, resulta prematuro aventurar la forma definitiva que tomar en ellos la transicin epidemiolgica. De hecho, ser necesario confirmar el modelo polarizado prolongado mediante un seguimiento cuidadoso de la evolucin epidemiolgica de los pases. Cualquiera que sea el resultado, es claro que cuando mayor sea la complejidad epidemiolgica, mayor ser la necesidad de que esta se refleje en un sistema concordante de atencin de salud. Al respecto, la transicin epidemiolgica debe guiar la transicin de atencin a la salud, tal como se indic en la primera parte de este artculo. La transicin epidemiolgica en Amrica Latina presenta ya caractersticas propias que ameritan el desarrollo de modalidades de suministro de servicios ms adaptadas a las realidades particulares de la regin. La comprensin de la transicin epidemiolgica es importante para que los pases puedan plantar una estrategia de atencin. En aquellos que estn experimentando un modelo polarizado prolongado debe guiar la reformulacin de la respuesta social a las condiciones de salud En primer trmino se debe realizar un esfuerzo para reducir niveles mnimos la incidencia de enfermedades infecciosas y desnutricin. Es necesario aplicar de lleno todas las tcnicas actualmente disponibles que hayan probado ser efectivas en funcin del costo, como son la terapia de rehidratacin y las inmunizaciones. Al mismo tiempo, se requieren polticas ementadas al mejoramiento de los factores estructurales subyacentes por ejemplo, suministro de agua, condiciones habitacionales y sanitarias que favorecen las infecciones.

En segundo trmino, es necesario ideal un modelo anticipatorio de prevencin primaria a fin de contener la amenaza creciente de las enfermedades crnicas y degenerativas: Los sistemas de salud estn sometidos a una formidable presin debida a la alta incidencia de enfermedades cardiovasculares y malignas, incluso pases ms ricos se encuentran en problemas serios debido a esta presin. Muchas naciones latinoamericanas tienen una oportunidad nica de prevenir el incremento de las enfermedades cardiovasculares y el cncer al tiempo que superan los rezagos en salud. En tercer trmino, debera aplicarse un principio de equidad por el cual la utilizacin de los servicios sea proporcional a las necesidades de salud. As las primeras dos estrategias deberan concentrarse en los grupos vulnerables en los que los problemas son ms agudos. Slo de esta manera podrn los pases como Mxico superar el carcter prolongado de su transicin y la inaceptable polarizacin en las condiciones de salud de sus poblaciones.