Universidad Autnoma Gabriel Ren Moreno

Asignatura: Anestesiologa Docente: Dr. Viveros Universitarias: Eloiza Poma Gonzales Karen Morn Rocio Morn Mendoza Santa Cruz - Bolivia

CONTENIDO

I.

CONCEPTO DE ANESTESIA AMBULATORIA

II.

JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA

III.

SELECCIN DEL PACIENTE

IV.

VALORACIN PREOPERATORIA: IMPORTANCIA DE LA PREANESTESIA

V.

PREMEDICACION

VI.

TCNICAS Y FRMACOS PARA ANESTESIA AMBULATORIA

VII.

FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL

VIII.

CRITERIOS DE ALTA

ANESTESIA AMBULATORIA

I.

CONCEPTO DE ANESTESIA AMBULATORIA

Las definiciones de ciruga o anestesia ambulatoria, tambin denominada ciruga de da o de pacientes externos comprenden: 1. El suministro de los servicios quirrgicos que requieren de anestesia o de un periodo de observacin y cuidados postoperatorios, o ambos, en pacientes cuya admisin para una noche no se ha anticipado que sea mdicamente necesaria. 2. El servicio de ciruga no demanda que la operacin programada sea de complejidad tal como para requerir hospitalizacin del paciente. Es decir, que el departamento de ciruga ambulatoria no es ms que una extensin del propio servicio de ciruga. II. JUSTIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA

Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin. Perturba menos la vida personal del paciente. Disminucin de los costes hospitalarios entre un 25% y un 75%. Reduccin de las listas de espera. Disminucin de las infecciones hospitalarias. Disminucin de las complicaciones respiratorias. III. SELECCIN DEL PACIENTE

La mayora de los pacientes de ciruga ambulatoria son ASA I (paciente sano) o II (paciente con un proceso sistmico leve), pero cada vez se incluyen ms pacientes ASA III (paciente con un proceso sistmico grave no incapacitante) estables desde el punto de vista mdico. Pacientes que antes no eran seleccionados, como nios y ancianos, hoy son posibles candidatos para ciruga ambulatoria. IV. VALORACIN PREOPERATORIA: IMPORTANCIA DE LA PREANESTESIA

La valoracin preoperatoria en Anestesia Ambulatoria (AA) es uno de los factores que contribuye a la efectividad; nos va a permitir disminuir el nmero de hospitalizaciones y la suspensin de intervenciones. Una buena valoracin preoperatoria puede contribuir a disminuir recelos y desconfianzas y aumentar el ndice de satisfaccin. Las cancelaciones no slo malgastan tiempo quirrgico y dinero de las instituciones; lo peor es la ansiedad que provoca en el paciente y, en muchos casos, la frustracin de los profesionales obligados a suspender la intervencin. Un hecho universalmente aceptado es que se necesita hacer una valoracin previa a cualquier acto anestsico. Qu pretendemos con ello?: Conocer el estado psquico-fsico del paciente. Valorar el riesgo anestsico-quirrgico. Trazar un plan anestsico y de cuidados perioperatorios.

Para conocer el estado fsico-psquico del paciente nos valemos de: 1. La anamnesis y revisin de la historia clnica 2. La exploracin fsica. 3. Laboratorio y pruebas complementarias. Las pruebas de rutina 1. Hemograma. 2. Hemostasia. 3. Bioqumica. 4. ECG. 5. Radiologa trax. V. PREMEDICACION

La premedicacin debe servir para: Disminuir la ansiedad. Reduccin de los factores de riesgo de aspiracin reflujo gstrico y prevencin de las nuseas y vmitos postoperatorios. Inicio de analgesia. Administracin de otras medicaciones. I.-Sedacin y ansilisis Diacepam 5 10 mg , loracepan 1 mg, cloracepato dipotsico 5 10 mg, Midazolam La segunda parte de la premedicacin empieza en la sala de despertar con la monitorizacin, venoclisis y administracin de midazolam IV a dosis de 2 a 4 mg II.-Reduccin de los factores de riesgo de aspiracin reflujo y prevencin de las nuseas y vmitos postoperatorios Los factores de riesgo de aspiracin y reflujo cido gstrico en ciruga ambulatoria son: Altos volmenes gstricos y bajos PH en pacientes ambulatorios. Grado de ansiedad moderado. Hernia de hiato o reflujo gstrico sintomtico. Obesidad. Primeros meses de embarazo. Ciruga laparoscpica. Los frmacos que podemos utilizar son: Ranitidina: 50 100 mg por va intravenosa: es suficiente media hora antes de la intervencin La adicin de metoclopramida a la premedicacin con ranitidina no se ha demostrado que reduzca los factores de riesgo de aspiracin cida, pero aumenta el tono del esfnter esofgico inferior y contribuye a disminuir las nuseas postoperatorias

III. Analgesia previa Existen numerosos trabajos que avalan la mejora de las condiciones postoperatorias de los pacientes mediante la administracin en la premedicacin de AINES. VI. TCNICAS Y FRMACOS PARA ANESTESIA AMBULATORIA

El buen xito anestsico de una ciruga ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperacin postoperatoria del estado de alerta, reanudacin de la ambulacin, ausencia de dolor y tolerancia de alimentos. ANESTESIA GENERAL Es el procedimiento ms frecuentemente escogido para ciruga ambulatoria. La induccin intravenosa se logra con propofol (2-2,5 mg/Kg IV) que produce prdida de conciencia rpida y una recuperacin psicomotora pronta y completa. Tambin pueden usarse pentotal y metohexital, sin olvidar que las inyecciones repetidas de barbitrico pueden retrasar la recuperacin de la conciencia postoperatoria por efectos acumulativos, lo cual no es deseable en el rgimen ambulatorio. Es posible que se prefiera la induccin por inhalacin. El sevofluorano no causa irritacin respiratoria, y su poca solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas. La relajacin del msculo estriado producida tras la administracin intravenosa de succinilcolina o relajantes musculares no despolarizantes de accin corta permite la colocacin de un tubo endotraqueal. Una desventaja de la succinilcolina, utilizada en pacientes ambulatorios, es la presencia ocasional de mialgia postoperatoria. Este problema no se presenta con los relajantes musculares no despolarizantes, y es una razn para considerar el uso del mivacurio que adems posee una duracin de accin corta. Atracurio, vecuronio y rocuronio presentan una duracin de accin ms larga, y pueden ser sustitutos satisfactorios. No debe evitarse la intubacin traqueal por el mero hecho de que la operacin sea ambulatoria. Es importante utilizar tubos endotraqueales de dimetro pequeo, evitar traumatismos durante la laringoscopia directa o utilizar mascarillas larngeas. Con frecuencia el mantenimiento de la anestesia se logra con xido nitroso y un anestsico voltil o un opioide de corta duracin que disminuyen las necesidades de frmacos voltiles, pero pueden aumentar la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. La baja solubilidad sangunea y tisular de desfluorano y sevofluorano se manifiesta con la rpida recuperacin de los efectos de los frmacos. Al final del procedimiento la infiltracin en la herida de un anestsico de larga accin, como la bupivacana, puede disminuir la necesidad de analgsicos postoperatorios. ANESTESIA REGIONAL La desventaja de la anestesia regional (anestesia epidural lumbar o espinal) en pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico que produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin postoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en pacientes ambulatorios, si bien las agujas espinales de punta de lpiz y con menor dimetro han disminuido ostensiblemente la incidencia de cefaleas postpuncin. A pesar de estas desventajas, la anestesia regional puede utilizarse con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionados.

BLOQUEOS PERIFRICOS La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades. Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia en el hospital de da. VALORACIN DEL ALTA CLNICA Una de las fases ms importantes y comprometedoras para el mdico en ciruga ambulatoria es el alta hospitalaria. Un alta precoz aumentar la incidencia de ingresos no esperados, mientras que su demora puede inquietar al paciente y a su familia. Durante la estancia del paciente en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) la monitorizacin estndar debe incluir tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG y saturacin de oxgeno. VII. FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL

Temprana. Desde el fin de la intervencin hasta la aparicin de signos de reversin del bloqueo, recuperando los reflejos y la fuerza motriz. Ser el tiempo que el paciente permanezca en la URPA. Intermedia. Desde el abandono de la URPA hasta el traslado al hospital de da, donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no existan nuseas ni vmitos ser dado de alta, con un acompaante que se responsabilice del traslado y de su atencin en el domicilio durante por lo menos las primeras 24 horas. Tarda. Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal. VIII. CRITERIOS DE ALTA

Estos criterios son independientes del tipo de anestesia empleado, incluyendo a los pacientes sometidos a anestesia general, regional, bloqueo de nervios perifricos y anestesia local con sedacin. Algunos autores discrepan en cuanto a los criterios de ingesta y miccin, considerndolos opcionales a la hora del alta. A: Awake. Paciente despierto, orientado y completamente lcido, sin somnolencia; se consigue en anestesia locorregional con una suave sedacin, previa a la realizacin de la tcnica anestsica complementndola durante el intraoperatorio, en relacin con el grado de ansiedad del paciente. A: Alimentation. Tolerancia a la ingesta oral, en ausencia de nuseas y vmitos. A: Analgesia. Dolor controlado con analgsicos va oral. La tcnica anestsica tiene su influencia en la gravedad del dolor postoperatorio, de modo que las tcnicas regionales aventajan a la anestesia general, lo que redundar en una menor incidencia de ingresos no previstos. El control del dolor es un factor importante a la hora de decidir el alta del paciente. Es preciso tratar el dolor rpida y eficazmente a fin de reducir los sntomas postoperatorios que pueden retrasar la deambulacin. El tratamiento del dolor en la ciruga del paciente ambulatorio se basa en:

1) analgsicos opiceos intravenosos potentes de accin rpida, y AINES para reducir las necesidades de anestesia intraoperatoria y proporcionar analgesia eficaz en el perodo de recuperacin precoz. 2) tcnicas anestsicas locales para analgesia durante el perodo perioperatorio. 3) analgsicos orales para controlar el dolor despus del alta. A: Ambulation. En el caso de la anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y la posibilidad de que el paciente pueda deambular por s mismo con las limitaciones propias de la intervencin. El paciente podr intentar levantarse y caminar una vez que haya recuperado la sensibilidad perianal, sea capaz de realizar la flexoextensin del pie, y haya recuperado la propiocepcin en el primer dedo del pie. M: Miccin. Requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, ya que evitar reingresos por globo vesical. Su mecanismo de produccin est en relacin con la atona vesical consecuente al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. La retencin urinaria postanestsica regional neuroaxial tiene una relacin directa con el anestsico utilizado, siendo de un 6% con la mepivacana y lidocana, y de hasta un 30% con la bupivacana. La capacidad del paciente para orinar ser la mejor prueba de recuperacin de las funciones motora y simptica tras una anestesia epidural o raqudea. C: Cefalea. Es el ltimo requisito para enviar al paciente a su domicilio, y hay que comprobar su ausencia en distintas posiciones, sedestacin, bipedestacin y deambulacin. La cefalea postpuncin dural aparece a las pocas horas, entre 6 a 18 horas, y puede retrasarse hasta las 24 horas, llegando hasta las 72. Requiere un seguimiento permanente y puede ser motivo de asistencia hospitalaria hasta su desaparicin completa. As pues, puede observarse que el alta se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado. La recuperacin anestsica se manifiesta por la presencia de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y temperatura) dentro de la normalidad y estables, un nivel de conciencia similar al preoperatorio, y la capacidad para caminar sin ayuda. Si se utiliza anestesia regional es importante verificar la total recuperacin de la funcin motora y sensorial. No debe haber nusea, vrtigo, ni hemorragia, y es esencial que los pacientes no tengan un dolor excesivo. Se deber observar la ronquera o el estridor en aquellos pacientes en los que se insert una cnula endotraqueal. El edema larngeo se manifiesta dentro de la hora siguiente a la intubacin endotraqueal. La mayora de los pacientes responden a medidas conservadoras y pueden recibir el alta sin precisar hospitalizacin. Antes de abandonar el hospital de da se deben comprobar los vendajes y aportar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin postoperatoria. La mayora de los efectos postoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nuseas y vmitos, somnolencia, cefaleas, mialgias) remiten en 24 horas. Si estos sntomas persistieran, el paciente deber contactar con el centro ambulatorio para que se le preste la asistencia necesaria. Es en este punto donde los mdicos de atencin primaria tienen suma importancia a la hora de valorar las posibles complicaciones que hemos detallado, y poder derivarlas con prontitud.