O recm-nascido de alto risco:

Teoria e prtica do cuidar

Maria Elisabeth Lopes Moreira Jos Maria de Andrade Lopes Manoel de Carvalho Orgs.

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recm-nascido de alto risco: teoria e prtica do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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O RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO

TEORIA PRTICA DO CUIDAR

F U N D A O OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informao e Comunicao Paulo Gadelha

EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Gadelha Conselho Editorial Carla Macedo Martins Carlos E. A. Coimbra Jr. Charles Pessanha Gilberto Hochoman Jaime L. Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Jos Rodrigues Coura LuisDavidCastiel Luiz Fernando Ferreira Maria Ceclia de Souza Minayo Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macdo Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

COLEO CRIANA, MULHER SADE

Editores Responsveis: Suely Ferreira Deslandes Maria Elizabeth Lopes Moreira Orlando Alberto Coser Filho

O RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO

TEORIA PRTICA DO CUIDAR

M A R I A ELISABETH LOPES M O R E I R A JOS M A R I A DE A N D R A D E LOPES M A N O E L DE C A R V A L H O

ORGANIZADORES

COLEO

CRIANA MULHER E SADE

Copyright 2004 dos autores Todos os direitos desta edio reservados

FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Capa, Projeto Grfico e Editorao Eletrnica: Anglica Mello e Daniel Pose Imagens da capa:

A partir de pinturas de Candido Portinari: A Greve (1950, leo/tela, 55 46 cm, coleo particular, Fortaleza, CE). Nossos agradecimentos a Joo Cndido Portinari pela cesso

Reviso:

Gisele Nery de Andrade e Marcionlio Paiva

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca M838r Moreira, Maria Elisabeth Lopes (org.) O recm-nascido de alto risco: teoria e prtica do cuidar. / Organizado 564 p. (Coleo Criana, Mulher e Sade)

1. Recm-nascido de muito baixo peso. 2. Prematuro. 3. Unidades de I. Lopes, Jos Maria de Andrade (org.). II. Carvalho, Manoel de (org.). III. Ttulo. CDD-20.ed.-618.9201 2004
EDITORA FIOCRUZ

. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 - Manguinhos 21040-361 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 e-mail: editora@fiocruz.br http://www.fiocruz.br

AUTORES

Adriana Duarte da Rocha Fonoaudiloga, pesquisadora visitante do convnio Fiocruz/Faperj, Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/ Fundao O s w a l d o Cruz

A l a n de Arajo Vieira Mdico-neonatologista, doutorando da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher; neonatologista da Clnica Perinatal Laranjeiras e do Hospital Central da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro

Alzira Helena Gomes Lobo Mdica-neonatologista, chefe do Berrio do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro/Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro, neonatologista-chefe da NeoUnidas

Andrea Z i n Mdica-oftalmologista, pesquisadora visitante do convnio Fiocruz/ Faperj, Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira

Aniele Medeiros Costa Fisioterapeuta do Laboratrio de Funo Pulmonar do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz e do Instituto da Mulher Fernando de Magalhes

A n t o n i o Fernando Catelli Infantosi Professor titular do Programa de Engenharia Biomdica/Coppe/UFRJ

Carlos Alberto Bhering Neonatologista, doutor e m Cincias pela da ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher; neonatologista do Instituto Fernandes Figueira, professor adjunto de pediatria da Universidade Severino Sombra (Vassouras, Rio de Janeiro)

Cludia Maria Alexandre do Carmo Enfermeira responsvel pela unidade neonatal do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Denise M o r s c h Psicloga clnica da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro), doutora e m Cincias pela ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher

Ednia Maria de Oliveira Enfermeira especialista em enfermagem neonatal, enfermeira responsvel pela rotina e treinamento da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o C r u z

Eduardo Jorge Custdio da Silva Neuropediatra, doutor em Cincias pela ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, pesquisador visitante do convnio CNPq-Fiocruz, professor de neurologia do Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitao

Eduardo Jos Berardo Zaeyen Neuropediatra, chefe do Servio de Pediatria do Hospital Central da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro

Fernando Freitas Martins Neonatologista do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o Cruz, da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro) e d o Hospital M a r i o Leone (Rio de Janeiro), mestre e m Pediatria pela UFRJ

Jen-Tien W u n g Professor da Clinical Anesthesiology in Pediatrics (Columbia-Presbyterian Medical Center, N e w York)

Joo Maurcio Scarpellini Campos Pediatra infectologista, mdico do Servio de Doenas Infecciosas Peditricas do Departamento de Pediatria do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Jofre A n t o n i o de Oliveira Cabral Neonatologista e diretor clnico da U T I Neonatal da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro)

Jos Maria de Andrade Lopes (Organizador) Neonatologista, professor da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher, neonatologista do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz e da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro)

Jos Roberto de Moraes Ramos Neonatologista, doutor e m Cincias pela ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher, neonatologista do Instituto Fernandes Figueira/ Fundao Oswaldo Cruz

Karla de Arajo do Esprito Santo Pontes Enfermeira, mestranda em Sade da Criana e da Mulher, enfermeira responsvel pela rotina da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o C r u z

Leonardo Figueiredo de Menezes Pediatra, mdico do Servio de Doenas Infecciosas Peditricas do Departamento de Pediatria do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Manoel de Carvalho (Organizador) Neonatologista, professor da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher, neonatologista do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz e da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro), professor adjunto do Departamento de Neonatologia da Universidade Federal Fluminense

Marcos Vincius da Silva Pone Pediatra, mdico d o Servio de Doenas Infecciosas Peditricas (Departamento de Pediatria, Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz)

Maria Auxiliadora Mendes Gomes Mdica, professora da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher, assessora para assistncia perinatal e peditrica da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro

Maria Cristina Pessoa Mdica, mestre e m Cincias, hemoterapeuta chefe do Servio de Hemoterapia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o C r u z

Maria Dalva Barbosa Baker M e i o Pediatra, doutoranda da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher, servio de follow-up Oswaldo Cruz do Instituto Fernandes Figueira/Fundao

Maria Elisabeth Lopes Moreira (Organizadora) Neonatologista, professora da ps-graduao e m Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, Neonatologista do Instituto Fernandes Figueira e da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro)

Nina Braga Psicloga, mestranda da ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o Cruz

Olga L. Bomfim Mdica-neonatologista do Departamento de N e o n a t o l o g i a e d o Servio de Medicina Fetal do Instututo Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Paulo Roberto Bochat Mdico cirurgio-peditrico, chefe do Departamento de Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Rosane Reis de Mello Pediatra, professora da ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher, Servio de f o l l o w - u p do Instituto Fernandes Figueira/Fundao O s w a l d o Cruz

Sergio Ramos Mdico, cardiologista peditrico, especialista em cardiologia peditrica da Cardiologia Peditrica - Carpe (Rio de Janeiro)

Tnia Barroso B. Martins Enfermeira mestre e m enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (UniRio); enfermeira responsvel pela rotina da Unidade Neonatal Cirrgica do Departamento de Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

Tereza Cristina L. G. Cabral Enfermeira especialista em enfermagem neonatal, enfermeira responsvel pela rotina e treinamento da Unidade Intermediria Neonatal do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz

SUMRIO

Apresentao

17

1. Organizao da Assistncia Perinatal no Brasil Maria Auxiliadora Mendes Gomes

21

2. Praticando a Neonatologia Baseada e m Evidncias.... Maria Elisabeth Lopes Moreira

49

3. Procedimentos de Enfermagem em U T I Neonatal Cludia Maria Alexandre do Carmo, Ednia Maria de Oliveira, Karla de Arajo do Esprito Santo Pontes, Tnia Barroso B. Martins & Tereza Cristina L. G. Cabral

67

4. Manuseio Hidroeletroltico no Recm-Nascido Maria Elisabeth Lopes Moreira

91

5. Patologias Respiratrias Maria Elisabeth Lopes Moreira & Jos Maria de Andrade Lopes

109

6. A Funo Pulmonar no Perodo Neonatal Aniele Medeiros Costa, Jos Roberto de Moraes Ramos & Jos Maria de Andrade Lopes

139

7. Ventilao Mecnica no Recm-Nascido Maria Elisabeth Lopes Moreira & Jos Maria de Andrade Lopes

163

8. Displasia Broncopulmonar Carlos Alberto Bhering

(DBP)

187

9. Nutrio do Recm-Nascido Prematuro Maria Elisabeth Lopes Moreira & Adriana Duarte da Rocha

217

10. Farmacologia e Farmacocintica Neonatal Alan de Arajo Vieira

243

11. Sepse no Perodo Neonatal Alan de Arajo Vieira

265

12. Infeces Fngicas no Perodo Neonatal

291

Joo Maurcio Scarpellini Campos, Leonardo Figueiredo de Menezes & Marcos Vincius da Silva Pone

13. Tratamento da Ictercia Neonatal: estado da arte Manoel de Carvalho

317

14. A n e m i a n o Recm-Nascido Pretermo Fernando Freitas Martins

347

15. Patologia Cirrgica do Recm-Nascido Paulo Roberto Bochat

377

16. Problemas Comuns no Perodo Neonatal: retinopatia da prematuridade, persistncia do canal arterial, enterocolite necrosante Andrea Zin, Sergio Ramos, Jofre Antonio de Oliveira Cabral & Maria Elisabeth Lopes Moreira 421

17. Procedimentos e m Neonatologia Alzira Helena Gomes Lobo, Jos Roberto de Moraes Ramos, Maria Elisabeth Lopes Moreira & Maria Cristina Pessoa

441

18. Avaliao e A c o m p a n h a m e n t o da Deficincia Auditiva e m Recm-Nascidos Eduardo Jos Berardo Zaeyen, Antonio Fernando Catelli Infantosi & Eduardo Jorge Custdio da Silva 467

19. Manuseio da D o r n o Recm-Nascido Maria Elisabeth Lopes Moreira & Olga L. Bomfim

489

20. Hrnia Diafragmtica Congnita Jen-Ten Wung

509

2 1 . Organizao dos Ambulatrios de Seguimento Rosane Reis de Mello <& Maria Dalva Barbosa Baker Meio

525

22. Cuidando da Famlia: maternagem ampliada (pais, irmos e avs) Nina Braga & DeniseMorsch , 543

APRESENTAO

Foram tantos os avanos da medicina neonatal nos ltimos anos que a tarefa de selecionar os 22 temas que c o m p e m este v o l u m e foi mais difcil do que imaginvamos. Desejvamos desde o incio reunir textos que vinculassem o estado da arte atual aos aspectos prticos sob a tica de quem, de fato, milita na assistncia ao recm-nascido gravemente enfermo hoje e m dia. C o m o todo processo de seleo, temos conscincia de que a escolha dos temas deixou de contemplar u m a enorme g a m a de assuntos relevantes. C o m a criao de diversas unidades de terapia intensiva neonatal, de fundamental importncia o reconhecimento das polticas pblicas que nortearam a organizao da rede e a troca de informao e experincia entre elas. exatamente isso que prope a Dra. Maria Auxiliadora Gomes n o primeiro captulo deste livro, intitulado Organizao da Assistncia Perinatal n o Brasil. C o m a profuso de novas drogas e diferentes abordagens teraputicas na assistncia ao recm-nascido prematuro e de risco, j u l g a m o s conveniente incluir u m captulo sobre a prtica da Neonatologia baseada e m evidncias cientficas. Nele, h u m a anlise crtica do uso de terapias comumente utilizadas em U T I , muitas das quais sem comprovao de sua real eficcia clnica. C o m o os profissionais da enfermagem so parte integrante e ativa da assistncia neonatal, no poderamos deixar de abordar os procedimentos

mais freqentemente realizados sob seus cuidados. Em Procedimentos de Enfermagem e m U T I Neonatal, u m g r u p o de enfermeiras c o m vasta experincia analisa aspectos prticos de intervenes comumente realizadas em UTIs Neonatais, tais c o m o : insero de cateter epicutneo, puno venosa, aspirao de vias areas e cuidados gerais do recm-nascido de alto risco. Outros tpicos abordados aqui incluem aspectos prticos da assistncia ventilatria e suas complicaes, o manuseio hidroeletroltico e nutricional do recm-nascido, as causas e tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal. A infeco n o perodo neonatal, infelizmente freqente e m unidades de terapia intensiva, recebe ateno especial e m dois artigos que abordam a sepse bacteriana e fngica. Tendo e m vista o uso de drogas potencialmente txicas, muitas vezes por perodos prolongados, inclumos u m captulo sobre farmacologia e farmacocintica das principais medicaes utilizadas no perodo neonatal. A ototoxicidade e a leso retiniana pelo uso do oxignio so abordados e m dois captulos prticos e objetivos sobre triagem auditiva e Retinopatia da Prematuridade, bem c o m o outros problemas comuns no perodo neonatal: persistncia do canal arterial, enterocolite necrosante, problemas na suco e manuseio da dor. Este livro conta ainda c o m a colaborao internacional do professor Jen-Tien W u n g , da Universidade de Columbia ( N e w York), u m dos maiores experts mundiais no tratamento de recm-nascidos portadores de hrnia diafragmtica, alm da contribuio do cirurgio-peditrico Paulo Roberto Bochat, c o m vasta experincia no campo da cirurgia neonatal, que aqui aborda as principais patologias cirrgicas e as possibilidades de interveno. Finalmente, esta obra no estaria completo se no inclussemos dois tpicos de absoluta relevncia: a organizao de servios de follow-up e os

cuidados c o m a famlia do recm-nascido de alto risco. medida que novas tecnologias e o avano do conhecimento possibilitam a sobrevida de recmnascidos prematuros de muito baixo peso, torna-se imprescindvel organizar as redes assistenciais especializadas n o seguimento destes egressos de UTIs neonatais, durante os primeiros anos de vida. Sob este prisma, Maria Dalva

. M e i o e Rosane Mello apresentam a experincia bem-sucedida do servio de follow-up de prematuros do Instituto Fernandes Figueira.

A o abordar os cuidados c o m a famlia, as psiclogas Denise Morsch e Nina Braga chamam a ateno para a necessidade de estender este cuidado, no s aos pais c o m o tambm aos avs e irmos de bebs gravemente enfermos. Temos a certeza de que o livro ser de interesse e consulta para

todos os profissionais da sade envolvidos na assistncia a recm-nascidos de alto risco.

Os Organizadores

ORGANIZAO DA A S S I S T N C I A
PERINATAL N O B R A S I L

Maria Auxiliadora Mendes Gomes

A t o final do sculo XIX, as elevadas taxas de mortalidade entre r e c m - n a s c i d o s ( R N s ) de b a i x o p e s o e r a m cercadas pela a u r a da inevitabilidade e atribudas a debilitas vitae, ou seja, fraqueza da vida. A o l o n g o d o sculo X X , principalmente na sua segunda metade, o desenvolvimento e a crescente disseminao de intervenes ligadas ao cuidado perinatal f o r a m responsveis por u m decrscimo significativo na mortalidade neonatal, incluindo a reduo da mortalidade entre bebs prematuros ( V e r l o o v e - V a n h o r i c k , 1 9 8 6 ) . Esse aspecto da transio

epidemiolgica no foi homogneo nas vrias regies mundiais, culminando em u m cenrio de acentuadas diferenas entre as taxas de mortalidade neonatal (Tabela 1). Tabela 1 - Estimativas de nascidos v i v o s , b i t o s neonatais e mortalidade neonatal em cinco regies mundiais

Conforme observado na Tabela 1, em termos de resultados perinatais a Amrica Latina apresenta u m a situao intermediria quando comparada aos dois extremos. claro que, mais u m a vez, a taxa mdia de mortalidade neonatal nas Amricas Central e do Sul (25 por 1.000 nascidos v i v o s ) no suficiente para explicitar as variaes entre os diferentes pases e entre suas regies. U m a anlise da tendncia das taxas de mortalidade infantil e perinatal realizada e m oito pases pelo Centro Latino A m e r i c a n o de Perinatologia (Clap) n o perodo de 1970 a 1995 - Argentina, Barbados, Chile, Costa Rica, Cuba, Panam, Porto Rico e U r u g u a i - aponta para u m a reduo significativa na mortalidade infantil: de 56,2 para 17,1 por 1.000 nascidos v i v o s . Contudo, a mortalidade perinatal no apresentou o m e s m o r i t m o de queda, passando de 30 para 23,9 bitos por 1.000 nascidos vivos, o que acarretou u m m a i o r distanciamento do ndice norte-americano de 7,8 por 1.000 nascidos v i v o s para o ano de 1995 (Belizn, Martinez & Capurro, 2 0 0 1 ) . Belizn ( 2 0 0 1 ) evidencia que, na anlise histrica da mortalidade infantil de pases c o m o o M x i c o e a Venezuela, a reduo n o coeficiente pode ser atribuda m u i t o mais diminuio no componente ps-neonatal (de 20,8 para 7,3 por 1.000) do que no componente neonatal (de 16 para 10 por 1.000 nascidos v i v o s ) . Encontra-se, portanto, nesses pases latinoamericanos, u m perfil epidemiolgico n o qual a mortalidade perinatal maior d o que a mortalidade infantil, que, por sua v e z , t e m n o componente neonatal a maior proporo dos bitos. N o que se refere s caractersticas da assistncia perinatal na Amrica Latina, observa-se que 86% dos partos ocorrem e m unidades de sade. Apenas em dois pequenos pases o ndice de partos hospitalares inferior a 50%. interessante destacar que a mortalidade neonatal varia de 4 a 22 por 1.000 nascidos v i v o s m e s m o n o conjunto de pases nos quais a proporo de nascimentos e m servios de sade superior a 95% (Belizn, 2 0 0 1 ) . Esse u m panorama instigante, que requer a investigao das vrias questes que podem explicar, ao menos parcialmente, a falta de associao entre a institucionalizao dos nascimentos (perfil p r e d o m i n a n t e na Amrica Latina) e a obteno de melhores resultados perinatais de forma

homognea. Os aspectos ligados qualidade do cuidado desempenham, aqui, papel fundamental.

A TRANSIO EPIDEMIOLOGICA BRASILEIRA OS DESAFIOS DO S U S NA SADE PERINATAL

A transio epidemiolgica da populao brasileira tem sido a l v o de discusses e consideraes pelas suas peculiaridades. Nesse processo, u m fator marcante o denominado 'padro de acumulao' - n o m e escolhido para sinalizar os vrios problemas ligados precariedade das condies de vida, incluindo aqui o acesso s aes de sade - , somado maior evidncia de problemas de resoluo mais complexa n o que se refere aos modelos de ateno sade e disponibilidade e adequao de tecnologia mdica (PaesSousa, 2 0 0 2 ) . A anlise dos componentes neonatal e ps-neonatal da mortalidade infantil t a m b m evidencia aspectos m u i t o particulares do nosso processo de transio. N a avaliao da tendncia histrica d o Coeficiente de Mortalidade Infantil ( C M I ) , percebemos que a reduo nos bitos infantis ocorreu basicamente e m funo do componente ps-neonatal. A partir de 1993 configura-se u m a reverso na mortalidade, proporcional entre bitos neonatais e ps-neonatais, c o m predomnio indiscutvel do componente neonatal sobre o componente ps-neonatal. Entretanto, embora se tenha caminhado para o predomnio do componente neonatal, encontraram-se

taxas bastante elevadas quando comparadas a outros pases, uma v e z que ainda se convive c o m a ocorrncia de bitos evitveis c o m aes de baixa e mdia complexidade (Maranho, Coutinho & Siu, 1999; Rodrigues, 2002; Simes, 1997). Embora persistam importantes diferenas regionais n o tocante ao v a l o r deste coeficiente, o perfil de reduo decorrente sobretudo da diminuio do componente ps-neonatal constante para o Pas c o m o u m todo, passando de 24,3 por 1.000 nascidos v i v o s e m 1990 para 11,7 e m 1999. N o m e s m o perodo, observa-se estabilidade e at m e s m o aumento na taxa de mortalidade neonatal (Tabela 2 ) .

Tabela 2 - Distribuio percentual e coeficiente de mortalidade por idade dos bitos menores de u m ano n o Brasil ( 1 9 9 0 - 1 9 9 9 )

Fonte: Gomes ( 2 0 0 2 )

A avaliao das causas de bito m o s t r a que a mortalidade p o r afeces perinatais representa mais de 72% da mortalidade neonatal e mais de 50% dos bitos n o primeiro ano de vida e m todas as regies do Pas. Associadas a esse panorama, encontra-se tambm, em todo o territrio nacional, altas taxas de mortalidade materna, estando o coeficiente brasileiro, ao final da dcada de 90, e m torno de 100 bitos por 100.000 nascidos v i v o s (Gomes, 2 0 0 2 ) . N o tocante mortalidade perinatal, os dados nacionais t a m b m refletem a precariedade das estatsticas de sade e m nosso pas: 50% dos bitos fetais notificados e m 1995 eram da Regio Sudeste, embora essa seja u m a das regies de mais baixa taxa de natalidade e mortalidade

infantil do Pas. Os dados disponveis sobre a mortalidade perinatal na dcada de 90 m o s t r a m que, ao contrrio dos pases desenvolvidos, nos quais a primeira causa de mortalidade n o perodo perinatal a malformao congnita, n o Brasil a maioria dos bitos determinada pelas condies da gestante e pelas circunstncias do parto e do nascimento. Entre as principais causas de bitos esto a prematuridade, as afeces respiratrias do RN, a membrana hialina, a asfixia intra-uterina e o intraparto, o baixo peso ao nascer, o traumatismo obsttrico e a infeco intra-uterina (Maranho, Coutinho & Siu, 1999). N a anlise desses indicadores, encontra-se u m exemplo bastante instigante dos inmeros e atuais desafios na gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse contexto, importante registrar que nosso entendimento dessa anlise no pode ser deslocado do contexto geral da prestao do cuidado sade e m nosso pas. A s distores, historicamente identificadas n o que se refere organizao - o u sua falta - e ao planejamento da rede de servios r e s p o n s v e i s pela ateno m a t e r n a e n e o n a t a l n o so especficas dessa modalidade da assistncia. Da m e s m a f o r m a , no exclusividade da assistncia perinatal que a ocorrncia de resultados favorveis na sade materno-infantil esteja estreitamente ligada insero social dos usurios dos servios (Barbieri, 1985; Vctora et al., 2 0 0 0 ) . O maior interesse e a maior preocupao c o m essa rea podem ser evidenciados na crescente produo de estudos sobre a evoluo das taxas de mortalidade perinatal e neonatal, observada principalmente a partir da dcada de 90. Vale mencionar que a realizao desses estudos ainda concentrada e m reas das regies Sul e Sudeste (Carvalho, 1993; Campos, Carvalho & Barcellos, 2000; Reis, 2 0 0 0 ) . N a anlise mais apurada desses indicadores nas demais regies do Pas, u m p o n t o importante a considerar a pouca confiabilidade dos dados oficiais das ltimas dcadas, em funo do sub-registro de nascimentos e bitos, historicamente m u i t o elevado nas regies N o r t e e Nordeste (Maranho, Coutinho & Siu, 1999). Dois estudos recentes (Magalhes, 2 0 0 0 ; Ribeiro & Silva, 2 0 0 0 ) , analisando as tendncias da mortalidade neonatal e m So Lus do Maranho e e m Juiz de Fora, Minas Gerais, apontam para a ocorrncia de aumento

nesse coeficiente, corroborando os dados nacionais de estabilidade o u aumento nesse ndice. Encontram-se elementos que potencialmente explicam este quadro n u m c o n t e x t o d e s f a v o r v e l de dificuldades de acesso, iniqidade e precariedade da assistncia perinatal. Outros elementos, entretanto, devem ser considerados e aprofundados e m linhas de investigao que possam trazer maior poder de compreenso nessa rea. Entre eles, u m conjunto de fatores que esto contribuindo, nos ltimos anos, para a reduo do subregistro dos bitos neonatais, c o m o por exemplo a urbanizao, o incremento da cobertura de notificao de bitos e a maior informao sobre assistncia ao parto em unidades de sade (Maranho, Coutinho & Siu, 1999). N o se p o d e m desconsiderar os fatores associados a u m a m a i o r visibilidade dos bitos neonatais e m funo das mudanas na percepo dos limites de viabilidade, decorrentes da disseminao de informaes sobre as chances de sobrevivncia de neonatos at ento considerados inviveis. A implantao de unidades de terapia intensiva neonatal na rede pblica t a m b m contribui para isso, fazendo c o m que m e s m o servios sem estrutura para o atendimento de recm-natos de risco se mobilizem nas tentativas de transferncia para os leitos existentes. Assim, eventos anteriormente contabilizados dentro da natimortalidade passam a ser definidos c o m o nascidos vivos, ocorrendo, ento, o registro do bito ( H o w e l & Blondel, 1994). Outro indcio desse fenmeno encontrado na anlise dos registros de nascimento de neonatos < 500g n o Canad n o perodo 1985 a 1995, que evidencia u m aumento de 53%, passando de 4,6 para 7,0 por 10.000 nascidos, confirmando u m a maior tendncia de registro desses nascimentos (Joseph et al., 1999). O conhecimento sobre a magnitude e a crescente visibilidade da mortalidade perinatal so elementos que condicionaram, a partir da segunda metade da dcada de 90, a implantao de estratgias de organizao do sistema de sade nas reas obsttrica e neonatal. Embora j se encontrasse desde a dcada de 80 u m conjunto de diretrizes programticas do Ministrio da Sade voltadas para a populao materno-infantil (Brasil, 1986, 1991a, 1991b) - as quais sero detalhadas a seguir - , ainda persistia, n o final da

dcada de 90, u m cenrio bastante distante do preconizado e bastante atrasado em relao a outros pases n o que diz respeito ao processo de organizao da rede assistencial.

BASES PROGRAMTICAS DESAFIOS NA

A formalizao das propostas programticas na assistncia sade materno-infantil encontra-se de forma mais evidente n o Brasil a partir da dcada de 70, c o m a implantao do Programa de Sade Materno-Infantil (PSMI), cujas aes estavam basicamente voltadas para o acompanhamento do pr-natal, para o controle dos partos domiciliares, para o controle do p u e r p r i o e para as aes de p r o m o o da sade da criana. Seu desdobramento nos Programas de Ateno Sade da M u l h e r (Paism) e no Programa de Ateno Integral Sade da Criana (Paisc) foi acompanhado por uma maior abrangncia das aes programticas, principalmente em relao sade da mulher, anteriormente limitada oferta de assistncia nos perodos de gestao e parto. Dentre os objetivos das Bases de A o Programtica d o Paism (Brasil, 1984), destacam-se: aumentar a cobertura e a concentrao do atendimento pr-natal, proporcionando iguais oportunidades de utilizao desses servios a toda a populao; melhorar a qualidade da assistncia ao parto, ampliando a cobertura do atendimento prestado por pessoal treinado, tanto n o sistema formal quanto no informal (parteiras tradicionais) e diminuindo o nmero de cesreas desnecessrias; aumentar os ndices de aleitamento materno, fornecendo condies para a implantao do alojamento conjunto; implantar o u ampliar as atividades de identificao e controle do cncer crvico-uterino e de m a m a ; implantar ou ampliar as atividades de identificao e controle das doenas sexualmente transmissveis;

ASS

 implantar ou ampliar as atividades de regulao da fertilidade humana, implementando m t o d o s e t c n i c a s de p l a n e j a m e n t o familiar,

diagnosticando e corrigindo estados de infertilidade; evitar o aborto provocado mediante a preveno de gravidez indesejada. fundamental destacar que o Paism, alm de ter sido criado c o m base n u m a r e a l i d a d e e p i d e m i o l g i c a , f o i n o r t e a d o p o r p r i n c p i o s democrticos e feministas: questionamento da relao a u t o r i t r i a

profissional-clientela, v a l o r i z a o das prticas educativas e nfase na importncia de u m a viso mais integral da mulher (Valladares, 1999). N o mbito da sade da criana, as aes voltadas para os menores de cinco anos f o r a m centradas e m cinco aes bsicas (Brasil, 1986): controle do crescimento e do desenvolvimento; p r o m o o do aleitamento materno; assistncia e controle das doenas diarricas; assistncia e controle das infeces respiratrias agudas;

controle das doenas imunoprevenveis por m e i o do Programa Nacional de Imunizaes. A nfase nessas aes se justificava pelo perfil de morbi-mortalidade infantil observado na poca: as principais causas de bito em menores de u m ano eram as Doenas Diarricas, as Infeces Respiratrias e as Doenas I m u n o p r e v e n v e i s (Brasil, 1 9 8 4 ) . A extensa atuao nesses a g r a v o s contribuiu de forma decisiva para a j citada diminuio da mortalidade infantil ( M I ) observada nas ltimas dcadas. Essa reduo, portanto, se concentrou n o componente ps-neonatal da mortalidade infantil n o qual tais eventos tinham maior peso. A organizao da assistncia mdica gestao e ao nascimento foi normatizada na Assistncia Pr-Natal, ao Parto, ao Puerprio e ao RecmNascido - componente do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher - , definida pelo Ministrio da Sade c o m o : O conjunto de aes e procedimentos relativos assistncia ao pr-natal, parto, puerprio e recm-nascido. Tais aes visam a acompanhar os processos fisiolgicos, prevenindo e

atendendo eventuais intercorrncias, objetivando preservar a sade da me e do beb (Brasil, 1991a). Nesse m e s m o ano, o Programa de Assistncia Sade Perinatal foi elaborado pelo Ministrio da Sade. Em suas Bases Programticas, definia a assistncia sade perinatal c o m o : Os cuidados oferecidos unidade me-feto nos perodos prnatal, parto, ps-parto, e ao recm-nascido para facilitar a sua adaptao ao meio ambiente e promover seu crescimento e d e s e n v o l v i m e n t o n o r m a i s . Engloba ainda os cuidados referentes ao perodo pr-concepcional, procurando assegurar a fecundao em momento de homeostase. (Brasil, 1991b) Em nosso pas, portanto, a perinatologia, enquanto responsvel pelos cuidados c o m a unidade me-feto e c o m o R N , foi definida pela primeira v e z c o m o rea programtica de ateno sade. Entre seus objetivos e estratgias estava a o r g a n i z a o da assistncia perinatal de f o r m a hierarquizada e regionalizada, c o m enfoque de risco: A organizao da assistncia perinatal, segundo o enfoque de risco, implica Sistemas Regionais Integrados e Hierarquizados com todos os nveis de assistncia, tendo c o m o meta, uma vez identificado o risco, que toda gestante e todo o recmnascido sejam atendidos adequadamente no nvel que o caso requer. (Brasil, 1991b) Outros objetivos apresentados incluram: a elaborao e a atualizao de normas tcnicas da assistncia perinatal e a g a r a n t i a de sua d i s p o n i b i l i d a d e e a d e q u a o s r e a l i d a d e s epidemiolgicas locais; a v a l o r i z a o e a capacitao de recursos h u m a n o s c o m enfoque interdisciplinar; a melhoria da qualidade da assistncia ao parto institucional e domiciliar; a r e d u o na i n c i d n c i a de c o m p l i c a e s i n e r e n t e s a o p a r t o , conscientizando a equipe e a populao sobre as vantagens do parto normal; a melhoria da qualidade da assistncia ao RN, p r o m o v e n d o o alojamento conjunto e reservando os berrios para os recm-natos de risco;

 o incentivo ao aleitamento materno; a orientao para o planejamento familiar e a superviso e avaliao do atendimento por meio de u m Sistema de Informao Perinatal.

O conjunto de aes da proposta programtica para a rea perinatal estava em plena consonncia c o m os pressupostos do SUS. Dentro dessa lgica, se deveria encontrar na assistncia materna e neonatal os pilares desse Sistema: regionalizao, hierarquizao, eqidade, garantia de acesso e integralidade. Cabe ressaltar ainda que, e m diferentes ocasies, a assistncia materno-infantil tem sido apresentada c o m o 'Obrigao' bsica dos municpios. Conforme o exposto no incio deste captulo, esse, entretanto, no foi o quadro predominante n o Pas ao l o n g o das ltimas dcadas, expondo a distncia entre as diretrizes e normas programticas governamentais e a realidade dos servios pblicos de sade n o Pas, a comear pela insuficiente capacidade instalada na rede prpria, fazendo c o m que expressiva proporo dos nascimentos o c o r r a e m c l n i c a s c o n v e n i a d a s de q u a l i d a d e

absolutamente questionvel. Embora alguns avanos localizados tenham ocorrido e contribudo para a reduo da mortalidade materna e neonatal em reas geograficamente delimitadas (Gomes, 2 0 0 2 ) , ao se analisar a dinmica de gesto e funcionamento do setor pblico brasileiro na ltima dcada, descobre-se caractersticas comuns que potencialmente contribuem para a distncia ainda existente entre as normas programticas e a vida

real. Duas caractersticas importantes nesse processo tm sido a falta de articulao o u m e s m o separao entre os formuladores das normas tcnicas (programas de sade coletiva) e os responsveis pelo gerenciamento dos servios de sade - nos quais obviamente boa parte das aes programticas

acontecem - e a viso dicotmica e excludente entre a ateno bsica e a de m a i o r complexidade. A s conseqncias negativas desse quadro so particularmente mais acentuadas nos mbitos estadual e municipal, responsveis pela gesto da rede de servios perinatais. A l m disso, existe a ausncia - quase que absoluta nas diferentes regies do Pas - de uma efetiva integrao entre os diferentes prestadores

(federais, estaduais, municipais, universitrios, filantrpicos e conveniados) que viabilize concretamente u m sistema hierarquizado e regionalizado. N a perspectiva dos princpios do SUS, o papel do gestor estadual e do gestor municipal decisivo para a efetiva superao da histrica - e anedtica, se no fosse trgica - fragmentao entre a coordenao e a atuao dos servios municipais, estaduais e federais. U m a outra manifestao de fragmentao pode ser observada na ausncia de uma abordagem integral dos diferentes elos que c o m p e m a assistncia perinatal - pr-natal, assistncia ao parto e perodos puerperal e neonatal e m todos os nveis de complexidade. Em funo disso, observamse a discusso, a formulao e a execuo de estratgias no articuladas e, conseqentemente, c o m menor impacto. Estudos sobre aspectos da qualidade da assistncia perinatal na regio metropolitana do Rio de Janeiro, realizados n o incio da dcada de 90, confirmam que parcela significativa da populao esbarrava nas dificuldades de acesso e na m qualidade da (des)ateno prestada: descaso c o m o acompanhamento pr-natal, falta de continuidade entre o pr-natal e o atendimento ao parto, dificuldades para internao durante trabalho de parto, falhas grosseiras na conduo do trabalho de parto, do parto e do atendimento ao neonato, relatos de abandono e de violncia institucional f o r a m apontados e m alguns trabalhos (Carvalho, 1993; Gomes, 1995). Estudos mais especficos de avaliao da qualidade tcnico-cientfica dos servios de assistncia gestante e ao R N tm evidenciado situaes q u e v a r i a m da n o - d i s p o n i b i l i d a d e e i n a d e q u a o at a u t i l i z a o desnecessria e inapropriada de tecnologias. A realizao excessiva de partos operatrios (Alves & Silva, 2000; Barros, Vctora & Morris, 1996; Maranho, Coutinho & Siu, 1999), a baixa utilizao da corticoterapia antenatal (Gianini, 2 0 0 1 ; Silva et al., 1998) e as variaes e inadequaes nas prticas neonatais (Gianini, 2 0 0 1 ; Gomes, 2002; Lima, 2 0 0 1 ; Silva et al., 2 0 0 1 ) so e x e m p l o s claros de u m a situao que deve ser necessariamente

enfrentada e superada, visando a garantir u m a assistncia adequada e de acordo c o m a melhor evidncia cientfica disponvel (Moreira, 2 0 0 2 ) . C o m interferncia direta nesse quadro, podem-se destacar os fatores ligados

ao perfil quantitativo e qualitativo dos recursos humanos e os inmeros desafios nos processos de seleo, fixao e educao continuada dos p r o f i s s i o n a i s . A l m desses f a t o r e s , a i n s u f i c i e n t e u t i l i z a o de mecanismos de controle de qualidade da prtica assistencial e m nosso meio deve ser considerada. O u t r o aspecto que merece ateno o quadro de instabilidade presente tanto na oferta quanto na qualidade do cuidado perinatal. Tal instabilidade se manifesta de forma aleatria ou cclica, em perodos maiores ou menores e e m diferentes nuances, em funo de seus variados fatores condicionantes, os quais, embora interligados, podem ser de natureza distinta. Alguns exemplos: pior qualidade n o cuidado e m funo da reduo na relao profissional/ leito neonatal, pela incapacidade gerencial de p r o v e r o quantitativo adequado ou por superlotao na Unidade Neonatal; reduo temporria n o atendimento ou paralisao de uma maternidade por deficincia de recursos humanos em alguns plantes ou por problemas na estrutura fsica; aumento do risco de infeco hospitalar pelo desabastecimento o u m qualidade de u m determinado insumo. Dentre os aspectos relacionados, imperioso destacar, pela freqncia c o m que ocorre, o impacto negativo da falta de adequao na relao profissional/leito na qualidade do cuidado neonatal, levando-se e m conta a carga de trabalho em funo do perfil dos bebs internados ( L a m y Filho, 2 0 0 1 ) . N o que se refere flutuao na oferta de atendimento, importante lembrar que a reduo no atendimento de uma unidade responsvel, quase sempre, por u m efeito cascata de pior performance de outros servios. Dado o carter emergencial da assistncia ao parto, os servios que esto funcionando - m e s m o que atuando acima do limite - necessariamente passam a atender a uma demanda ainda maior. N o tocante assistncia materna e neonatal de maior complexidade, essencial nas situaes de risco obsttrico e neonatal, encontra-se problemas no solucionados e acentuados nos quesitos acesso oportuno, adequao tcnico-cientfica e efetividade. Nas ltimas dcadas, a escassez quantitativa

e qualitativa dos servios responsveis pelo atendimento perinatal de maior complexidade tem sido responsvel pelo m a u atendimento e por graus importantes de morbidade e mortalidade materna e neonatal, em u m elenco de agravos absolutamente evitveis (Lannes, 1999). Compondo esse quadro, uma caracterstica c o m u m em vrias regies metropolitanas do Pas a concentrao de servios tercirios nas capitais, c o m absoluta carncia desse tipo de atendimento nos demais municpios da regio metropolitana e do interior. C o m o essa 'concentrao' no decorre de u m planejamento c o m a perspectiva de regionalizao e otimizao dos recursos disponveis, os leitos existentes so insuficientes para a demanda de cada estado. Isso agravado pela j mencionada falta de entrosamento entre os servios responsveis pelo atendimento ao pr-natal e ao parto, gerando u m a absurda fragmentao na assistncia perinatal. Nesse cenrio, apresenta-se a migrao de pacientes para as capitais, que no acontece de forma referenciada e sob a responsabilidade da unidade onde foi feito o primeiro atendimento. A procura pela assistncia pr-natal ou para atendimento ao parto, principalmente nas situaes de risco, acontece pelos meios prprios das mulheres e de suas famlias, ocorrendo, c o m freqncia, uma peregrinao por vrios servios, agravando o risco i n i c i a l ( A l v e s & S i l v a , 2 0 0 0 ; G o m e s , 1 9 9 5 ; L a n n e s , 1 9 9 9 ) . Essa p e r e g r i n a o t e m entre seus fatores determinantes u m padro que, infelizmente, ainda m u i t o marcante na estrutura do sistema de sade brasileiro: os servios passam a selecionar os problemas c o m base em sua prpria competncia. A o restante, c o m o se dissessem que 'o problema no nosso' (Vasconcelos, 2 0 0 1 ) . A superlotao observada e m vrias maternidades no Pas atinge indistintamente os setores de pr-parto e alojamento conjunto (macas c o m parturientes e mes e bebs nos corredores), chegando at s unidades de terapia intensiva neonatal. Em resumo, inmeras dificuldades n o lugar da garantia de acesso, iniqidade onde deveria haver eqidade, desorganizao e fragmentao ao invs de regionalizao e hierarquizao do sistema, b e m c o m o as preocupantes e freqentes inadequaes tcnico-cientficas na assistncia

ainda se apresentam c o m o desafios m u i t o v i v o s para a gesto pblica do atendimento perinatal em nosso pas. A o comparar a trajetria dos pases c o m os melhores indicadores perinatais (Bode et al., 2 0 0 1 ; Buekens, 1995; Kaminski et al., 1986; Papiernick, 2 0 0 1 ; Phibbs, 1996; Richardson et al., 2 0 0 1 ; Riegel, 1986) c o m a trajetria brasileira at o final da ltima dcada (Quadro 1 ) , surgem diferenas que contribuem fortemente para a distncia entre os resultados. A s caractersticas da assistncia perinatal n o Canad so u m exemplo b e m concreto de xito dessa modalidade de organizao: o sistema altamente regionalizado, c o m a maioria das unidades neonatais de nvel III localizadas em hospitais universitrios, nas grandes cidades responsveis por regies geogrficas distintas, articuladas c o m uma rede de servios de nvel I e II e c o m transporte centralizado (Lee et al., 2 0 0 0 ) . Quadro 1 - Estratgias usadas na assistncia perinatal e m pases c o m bons indicadores comparadas s usadas n o Brasil

Contudo, no se pode deixar de mencionar que m e s m o as regies norte-americanas e europias c o m melhores indicadores perinatais ainda apresentam importantes desafios na rea, dentre os quais vale destacar: assim c o m o e m outras reas da ateno mdica, a despeito d o enorme avano n o conhecimento cientfico sobre a fisiologia e a fisiopatologia fetal e neonatal, ainda existem inmeras indagaes que se traduzem e m desafios permanentes na definio das rotinas, condutas e prticas assistenciais (Hannah, 2000; Hodnett et al., 2000; Kennedy et al., 2000; Kenyon et al., 2 0 0 0 ) ; a u m e n t o na sobrevida de R N s p r e m a t u r o s foi a c o m p a n h a d o pela preocupao c o m a qualidade de vida desses bebs e por dilemas ticos e m relao s intervenes perinatais. Essa preocupao se m a n t m absolutamente contempornea na medida e m que, na dcada de 90, isso passa a ocorrer em RNs c o m menor peso e idade gestacional, havendo, p o r t a n t o , interesse crescente a respeito da e v o l u o clnica e d o desenvolvimento neurocognitivo e comportamental das crianas egressas das unidades de cuidados intensivos (Cuttini et al., 2000; Partridge et al., 2 0 0 1 ; Todres et al., 2 0 0 0 ) ; importante reconhecer que, apesar da grande distncia que separa os resultados perinatais dos pases de primeiro m u n d o dos resultados dos pases subdesenvolvidos, observa-se, m e s m o entre os p r i m e i r o s , a manuteno de variaes entre os indicadores de sade perinatal obtidos por cada u m desses pases ou m e s m o por diferentes grupos populacionais n o m e s m o pas (Alexander et al., 1999; Saugstad, 2 0 0 1 ) ; ainda persistem variaes nas prticas e nos resultados dos diferentes servios neonatais, aspecto que v e m ganhando maior visibilidade por meio das redes colaborativas formadas c o m o objetivo de melhorar a efetividade e a eficincia da assistncia neonatal (Horbar et al., 2 0 0 1 ; Lee et al., 2 0 0 0 ) .

PERSPECTIVAS ATUAIS NA ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PERINATAL

Deve-se lembrar que os desafios anteriormente apresentados para os pases desenvolvidos so tambm desafios bastante pertinentes e atuais, que se s o m a m s dificuldades j relatadas na dinmica da assistncia perinatal em nosso pas. nesse contexto, entretanto, que se ressalta u m aspecto fundamental e m qualquer discusso contempornea sobre a qualidade da assistncia nessa rea: a necessidade de reviso das prticas assistenciais n o parto e nascimento baseada n u m a mudana de perspectiva que alie as boas prticas de ateno obsttrica e neonatal oportunidade de mulheres, bebs e famlias vivenciarem esse m o m e n t o c o m mais prazer e alegria. A convico de que esse u m m o m e n t o de grande intensidade emocional para a mulher exige das equipes responsveis pelo atendimento no s competncia tcnica c o m o tambm o respeito s suas necessidades (Valladares, 1999). Encontra-se, e m vrias regies brasileiras, u m leque expressivo de experincias voltadas para a h u m a n i z a o na ateno ao parto e ao nascimento, acompanhando u m m o v i m e n t o internacional que busca u m modelo mais humanista, e m detrimento do modelo que e m alguns pases foi se configurando de forma extremamente tecnocrtica (Davis-Floyd, 2 0 0 0 ) . Nesse aspecto, questes c o m o a experincia materna e a satisfao c o m o parto, o estabelecimento de vnculo me-beb, a confiana materna para o cuidado c o m o beb e a durao do aleitamento materno passam a ser valorizados, inclusive, c o m o resultados importantes (Jackson, Lang & Ganiats, 1999). C o m o conseqncia, passa-se a observar uma tendncia de reviso de prticas excessivamente intervencionistas e pouco legitimadas pelo conhecimento cientfico atual ( O M S , 1985, 1996). Percebe-se tambm uma tendncia crescente de maior valorizao das vrias nuances que envolvem o parto e o nascimento, tais c o m o suporte para a mulher durante o trabalho de parto (incluindo aconselhamento, informaes, presena de acompanhante e suporte emocional), local do nascimento e a posio (deitada, verticalizada o u recostada) da mulher n o parto (Hodnett et al., 2000; Gupta et al., 2 0 0 0 ) .

A readequao das rotinas visando humanizao no atendimento neonatal encontra uma outra fonte de inspirao alm daquelas ligadas ao resgate do parto e do nascimento c o m o m o m e n t o especial e de grande valor social para a mulher, para o beb e sua famlia. Assim c o m o e m outras reas da terapia intensiva (Vincent, 2001), as normas e os protocolos que regem os cuidados c o m RNs gravemente enfermos v i v e m u m m o m e n t o de intensa reavaliao (Mathelin, 1999; Roques et al., 2 0 0 1 ; Walsh-Sukys et al., 2 0 0 1 ) , visando a minimizar o impacto negativo de intervenes por vezes invasivas e agressivas. J possvel falar na experincia brasileira na A t e n o H u m a n i z a d a ao Recm-Nascido de Baixo Peso - M t o d o Canguru, disseminada a partir de 1999 por meio de normas e protocolos e de u m a m p l o processo de capacitao coordenado pelo Ministrio da Sade e executado por centros de referncia nas diferentes regies do pas. Essa experincia se caracteriza principalmente pela mudana na forma do cuidado neonatal, embasada e m quatro fundamentos bsicos: acolhimento do beb e de sua famlia, respeito s singularidades, p r o m o o do contato pele a pele o mais cedo possvel e envolvimento da me nos cuidados c o m o beb (Brasil, 1999). N o que diz respeito ao conjunto de aes programticas e diretrizes governamentais, conforme mencionado anteriormente, encontra-se, ao final da dcada de 90, u m a srie de portarias n o campo da assistncia perinatal, desenvolvidas pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS), e pela Secretaria de Polticas de Sade (SPS). Tais portarias, elaboradas e editadas ao l o n g o dos anos de 1998 e 1999, estavam vinculadas ao objetivo de organizao dos servios por meio de medidas que estimulavam a melhoria da qualidade da assistncia: incluso da analgesia entre os procedimentos relativos a partos normais; incluso do parto normal sem distocia realizado por enfermeiro na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS; readequao fsica e tecnolgica das unidades, incluindo portarias c o m critrios de classificao entre as unidades de terapia intensiva; apoio aos programas de qualificao de recursos humanos; incentivo financeiro ao parto normal.

Duas dessas portarias merecem destaque especial por terem c o m o objeto especfico a organizao d o sistema perinatal: a Portaria M S / G M 3.016, publicada n o Dirio Oficial da Unio de 19 de j u n h o de 1998,

instituindo o Programa de A p o i o Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para A t e n d i m e n t o Gestante de A l t o Risco, e a Portaria M S / G M 3.477, de 20 de agosto de 1998, que estabeleceu a definio dos nveis tercirios e secundrios de hierarquizao, a implantao de comisses de estudo de mortalidade materna, mortalidade neonatal e infeco hospitalar n o nvel tercirio, o parecer das comisses gestoras bipartite de nveis estadual e municipal e a territorializao c o m o requisitos para a organizao dos sistemas (Brasil, 1998). C o m igual relevncia nessa rea, deve ser mencionada uma iniciativa mais recente, normatizada pelas Portarias M S / G M 569 e 570 de 2000 (Brasil, 2 0 0 0 ) , estabelecendo o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento c o m o objetivo de qualificar a assistncia n o pr-natal, parto e nascimento, incluindo a garantia de referncia para o parto. A partir de requisitos definidos previamente - c o m o a cobertura do pr-natal, por exemplo - e do alcance de determinadas metas - poca de incio do prnatal, realizao de exames, continuidade entre pr-natal e parto, entre o u t r o s - medidos p o r m e i o de sistema de i n f o r m a o especfico, os municpios receberiam incentivos financeiros extrateto. T o d o esse c o n j u n t o de p o r t a r i a s e n o r m a s programticas

governamentais, alm de conter diretrizes para a reorganizao do sistema perinatal, foi pautado pela necessidade da urgente reviso das prticas perinatais, buscando h u m a n i z a r a assistncia pr-natal, o parto e o nascimento. U m a estratgia importante foi a instituio, em 1999, do Prmio Galba Arajo, por meio do qual o Ministrio da Sade reconhece e premia maternidades comprometidas c o m a dignidade do atendimento e c o m a reduo das intervenes mdicas desnecessrias (Brasil, 2 0 0 2 ) . Enfim, encontra-se, ao final dos anos 90, u m panorama de intensa movimentao do G o v e r n o Federal na rea perinatal, caracterizado por u m v o l u m e de portarias sem precedentes. Nessa perspectiva, o papel do Ministrio da Sade elaborar as estratgias, criando formas de incentivo

e acompanhamento s polticas a serem implementadas por estados e municpios (Lannes, 1999). Esse o cenrio atual. A expectativa de avano na organizao e qualificao da assistncia neonatal e m nosso pas deve estar calcada em alguns pressupostos, frutos da anlise cuidadosa da experincia de outros pases e da nossa prpria realidade. importante lembrar que as distores n o planejamento e na o r g a n i z a o da assistncia perinatal n o so exclusivas dessa modalidade de assistncia. certo encontrar nessa rea desafios bastante especficos, u m a v e z que ela rene diferentes nveis de complexidade e modalidades assistenciais diversas, que se desenvolvem tanto na rede ambulatorial quanto hospitalar. Entretanto, a superao dos desafios aqui colocados certamente ser influenciada pelo contexto mais geral do sistema de sade e m nosso pas. N o Relatrio de Gesto 2000-2002

da Secretaria de Polticas Pblicas do Ministrio da Sade (Brasil, 2 0 0 2 ) h dois pontos que merecem destaque: a importncia de u m m o d e l o de planejamento e de gesto de atividades programticas mais integrado nos nveis federal, estadual e municipal e a implementao de u m plano nacional de desenvolvimento de recursos humanos para o sistema nacional de sade. N o plano mais operacional, aponta-se firmemente a importncia da disponibilidade e da u t i l i z a o das i n f o r m a e s sobre o perfil dos nascimentos e bitos, incluindo indicadores de utilizao dos servios de acordo c o m critrios de risco perinatal. Esse u m elemento bsico para a maior racionalidade e efetividade n o processo de organizao da ateno perinatal. N o s ltimos anos, as bases de dados dos Sistemas de Informao sobre Nascidos V i v o s (Sinasc) e sobre mortalidade (SIM) tm possibilitado o acesso dos diferentes nveis de gesto a esse diagnstico. Pode-se dizer que a efetiva implementao de u m sistema de monitoramento perinatal a p a r t i r dessas bases de dados u m p a s s o inicial e o b r i g a t r i o n o gerenciamento e qualificao da assistncia nessa rea. Por f i m , pode-se t a m b m s i s t e m a t i z a r e apresentar algumas

recomendaes que podero contribuir para a qualificao da assistncia e para a reduo da morbi-mortalidade neonatal n o Brasil:

 a avaliao dos indicadores perinatais e do perfil das internaes neonatais em nosso pas - c o m o estabilidade na prevalncia do baixo peso, aumento na prevalncia da prematuridade, e l e v a d o percentual de neonatos internados nas unidades neonatais cujas mes no fizeram nenhuma consulta de pr-natal e / o u chegaram sem referncia, freqncia dos agravos maternos passveis de controle, que aumentam o risco perinatal, c o m o transtornos hipertensivos e infeces urinrias - deixa evidente que a reduo da mortalidade neonatal requer a atuao efetiva nos demais elos da cadeia de eventos perinatais. Deteco e interveno oportuna e adequada nas situaes de risco n o pr-natal, garantia de referncia secundria e terciria quando necessrio e reduo na prevalncia de prematuridade e baixo peso ao nascer f o r a m etapas cruciais na trajetria dos pases que obtiveram melhoria importante na rea perinatal; enfatiza-se o cuidado necessrio para no cair n u m enfoque simplista o u tecnicista na rea perinatal. Essa armadilha, e m geral, leva a falsas questes, c o m o por exemplo o estabelecimento de u m raciocnio excludente entre a ateno bsica e a assistncia secundria e terciria, fragmentando as aes de sade. A definio e a organizao linear das prioridades, efetuada c o m muita facilidade em alguns exerccios de programao e planejamento nem sempre so possveis na gesto do sistema de sade em u m municpio; a integrao dos servios ambulatoriais e hospitalares ligados aos diferentes prestadores (municipal, estadual, federal e universitrio) u m a necessidade histrica ainda no efetuada. M a i s do que retrica, a integrao, sob coordenao nica, dos servios responsveis pelo cuidado c o m os diferentes elos da cadeia de eventos perinatais o nico caminho possvel para a constituio de u m sistema perinatal; a implementao de uma metodologia de trabalho que garanta de forma orgnica e continuada a atuao conjunta das equipes responsveis pelo planejamento e gerenciamento da assistncia perinatal nos diferentes municpios (agrupados por regies) uma outra condio bsica para a constituio do sistema perinatal. Essa u m a atribuio essencial d o nvel estadual de gesto que deve atuar em consonncia e alicerado nas

diretrizes e n o r m a s operacionais do SUS - N o r m a Operacional da Assistncia (Noas) e da Programao Pactuada e Integrada (PPI) - , visando a p r o m o v e r a regionalizao e hierarquizao dos servios, o acesso e a integralidade das aes; o gerenciamento dos servios perinatais em seus diferentes nveis de complexidade requer racionalidade e competncia tcnica. Estratgias de descentralizao que possam p r o m o v e r maior agilidade na resoluo de questes locais devem buscadas. Esse processo de descentralizao pode contribuir para o equacionamento de alguns dos pontos crticos ligados a o f u n c i o n a m e n t o dos servios - suprimento de insumos, aquisio e manuteno de equipamentos, garantia de estabilidade na composio da equipe responsvel pela assistncia. A integrao e a sinergia entre intervenes das mais variadas reas e c o m as mais variadas especificidades so fatores essenciais na consolidao de u m a proposta de efetiva qualificao da assistncia. Isso certamente m i n i m i z a o risco de se repetir alguns dos erros do passado, c o m o incorporao inadequada de tecnologia, descompasso entre construo, aquisio de equipamentos e i n s u m o s e l o t a o de recursos h u m a n o s , inadequadas e t c ; n o que se refere necessria ampliao na oferta de servios perinatais na rede pblica, dois aspectos merecem ser mencionados. O primeiro deles diz respeito s situaes de insuficincia de leitos para atendimento perinatal de baixo e mdio risco, as quais demandam medidas urgentes de ampliao na capacidade instalada. U m segundo ponto se refere necessidade de ampliao na disponibilidade de leitos perinatais de risco visando suprir o dficit de leitos de maior complexidade (considerando, inclusive, o papel de referncia das capitais no contexto das regies metropolitanas). A avaliao da assistncia neonatal em nosso pas fornece subsdios suficientes para se estabelecer a recomendao de que a a m p l i a o da capacidade instalada deve evitar a p u l v e r i z a o d o atendimento em pequenas unidades, priorizando a concentrao do atendimento de maior complexidade em centros tercirios plenos, c o m acesso s demais especialidades e recursos propeduticos no disponveis prticas assistenciais

em maternidades isoladas. Deve-se ressaltar, entretanto, que para aquelas unidades neonatais j existentes e situadas fora desses centros tercirios i m p r e s c i n d v e l definir u m a estrutura que g a r a n t a o suporte de especialidades e procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios a cada caso; c o m o medida de impacto direto na qualidade da assistncia perinatal na rede pblica, reitera-se a bvia importncia de garantirmos taxas de ocupao adequadas e m todos os servios, (eliminando definitivamente a superlotao) e a necessidade de u m sistema de m o n i t o r a m e n t o e avaliao das prticas assistenciais desenvolvidas nessas unidades.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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PRATICANDO A NEONATOLOGIA BASEADA EM EVIDNCIAS

Maria Elisabeth Lopes Moreira

A melhoria na sobrevida dos recm-nascidos (RNs) tem sido consistente nas ltimas trs dcadas e vrios fatores tem contribudo para este fato. A implantao de estratgias de organizao do sistema de sade nas reas obsttrica e neonatal, a incorporao crescente de novas tecnologias e prticas, alm da produo de novos conhecimentos exerceram u m papel importante c o m reflexos nas taxas de mortalidade perinatal. Entretanto, algumas vezes a incorporao tecnolgica foi realizada sem nenhuma crtica, trazendo benefcios duvidosos e at m e s m o efeitos deletrios. Embora a introduo do uso de corticide antenatal, de surfactante e das tcnicas de ventilao mecnica apropriadas para RNs tenha exercido u m impacto importante na diminuio da mortalidade, outras teraputicas largamente utilizadas podem ser consideradas verdadeiros equvocos, e at mesmo desastres teraputicos. Silverman, na introduo ao livro Effective Care of the Newborn Infant, de John Sinclair e Michael Bracken, cita exemplos de desastres teraputicos acontecidos na dcada de 50, considerada por ele c o m o "a era do o t i m i s m o " . Nessa poca, inmeros tratamentos novos, ainda no testados, foram introduzidos, e esse esprito de aventura persistiu por longo tempo, sendo ento adotadas vrias teraputicas sem nenhuma apreciao da necessidade de estudos controlados e randomizados. C o m o desastres teraputicos, Soil & Andruscavage (1999) citam o uso indiscriminado de oxignio para prematuros, que criou u m a verdadeira epidemia de Retinopatia na dcada de 50, levando muitos bebs cegueira;

a Sndrome do Beb Cinzento, atribuda ao uso do Cloranfenicol; o aumento da incidncia de Kernicterus, atribudo ao uso de Sulfonamidas, e o uso de drogas contendo Benzilalcool c o m o veculo, causando srios problemas neurolgicos para os bebs. O desastre relacionado ao oxignio trouxe u m a conseqncia positiva: a percepo de que investigaes c o m desenhos de estudos adequados eram necessrias antes de se usar o campo neonatal c o m o 'campo de experimentos'. Atividades de pesquisa expandiram-se

admiravelmente e o n m e r o de especialistas em neonatologia aumentou. O mais importante efeito, no entanto, foi a forma c o m o o R N passou a ser percebido: agora c o m o u m indivduo, u m sujeito c o m direito ao melhor cuidado disponvel, principalmente quando se considera sua expectativa de vida. Esse fato m u d o u a cena neonatal irrevogavelmente (Silverman apud Sinclair & Bracken, 1993). Todos os eventos citados nos colocam a seguinte pergunta: c o m o continuar melhorando os resultados em relao sobrevida dos bebs e sua qualidade de vida sem incorrer em erros ou repetir os desastres ocorridos? Por u m lado, conhecida a tendncia de adotar n o v o s procedimentos divulgados c o m o superiores em relao aos j existentes e ' c o m poucos efeitos colaterais' antes m e s m o que se estabeleam evidncias cientficas comprovadas, c o m estudos bem controlados, randomizados e de tamanho amostrai correto. Por outro lado, velhas rotinas usadas habitualmente em berrios, sem nenhuma evidncia cientfica, dificilmente so abandonadas. C o m o lidar c o m isso, p r o m o v e n d o u m melhor cuidado?

P R I N C P I O S DE A O D A M E D I C I N A B A S E A D A EM E V I D N C I A S
A expresso 'medicina baseada e m evidncias' foi criada por Sackett et al. (1997) e outros pesquisadores da Universidade McMaster, e tem sido definida c o m o o uso consciencioso, explcito e judicioso da melhor evidncia disponvel na tomada de decises e n v o l v e n d o o cuidado de pacientes individuais. U m a hierarquia de evidncias utilizada a partir de metanlises fundamentadas em estudos experimentais de alta qualidade, mostrando

resultados definitivos que p o d e m ou no ser aplicados a u m paciente

individual. Infelizmente, essa prtica no fcil. Antes de tudo, o mdico deve, e m sua conduta clnica, formular u m a questo sobre o problema e procurar na literatura as melhores evidncias que possam responder a sua indagao. Usando palavras-chave adequadas, deve identificar os estudos publicados e analisar os desenhos de investigao, verificando se seus desfechos so os mesmos procurados. Depois da anlise da adequao do desenho de estudo, necessrio verificar se a concluso aplicvel ao paciente, registrando-a para futuras aplicaes a outros pacientes e para reavaliaes sobre sua aplicabilidade. A s preferncias do paciente tambm devem ser levadas em conta. Sackett et al. (1997) enfatizam cinco pontos crticos na prtica da medicina baseada em evidncias: formulao de questes passveis de resposta; busca da melhor evidncia; anlise crtica da evidncia; aplicabilidade da evidncia na prtica; avaliao da performance. Existem vrias crticas ao uso da chamada medicina baseada em evidncias. Muitas delas so at contraditrias. A l g u n s a consideram uma prtica qualquer, dizendo que, na verdade, a medicina j se baseia h m u i t o tempo na cincia. Claramente, na neonatologia esse no o caso. Estudos realizados pela V e r m o n t Oxford N e t w o r k (rede neonatal americana e canadense) demonstram uma grande variabilidade em relao a prticas comumente utilizadas em unidades de terapia intensiva neonatal. Ora, se essas prticas so baseadas nas melhores evidncias disponveis, por que v a r i a m tanto entre as unidades, c o m o por exemplo o uso do CPAP nasal e da ventilao de alta freqncia na Sndrome de Angstia Respiratria Neonatal? Outros autores, porm, consideram que a neonatologia j baseada em evidncias. Cairns, Cunninghan & Sinclair (1998) usam trs graus para analisar se intervenes na neonatologia so baseadas em evidncias: g r a u I - a interveno baseada e m evidncias geradas por estudos experimentais randomizados (clinical trials);

 grau II - a interveno baseada e m evidncias no experimentais convincentes. U m estudo experimental controlado e randomizado, por exemplo, seria antitico na necessidade de uso de antibiticos em caso de bacteremia; grau III - a interveno no apresenta nenhuma evidncia que a suporte.

Fundamentados nesses trs graus, esses autores concluram que cerca de 90% das intervenes e m neonatologia so baseadas e m evidncias, se considerarmos aceitveis os graus I e II.

AVALIANDO A QUALIDADE DOS ESTUDOS PUBLICADOS

A qualidade dos estudos publicados na literatura varia enormemente. O Quadro 1 mostra a hierarquia de estudos em termos da qualidade e m que se baseiam as chamadas evidncias.

Quadro 1 - Hierarquia da evidncia clnica

TIPO D E E S T U D O S

Fonte: Adaptado de Miller, Reardon & Safi (2001)

ENSAIOS CLNICOS RANDOMIZADOS (CLINICAL

TRIAL)

Os ensaios clnicos randomizados so considerados os melhores mtodos para a avaliao da efetividade de uma interveno. Os grupos so alocados de forma aleatria a terapias o u intervenes e, seus desfechos, analisados. Os desenhos de estudo e a metodologia empregada m i n i m i z a m as possibilidades de erro em tpdos os pontos, resultando e m efeitos que podem ser reproduzidos. Os ensaios clnicos controlados e randomizados tentam usar a mesma tcnica dos estudos experimentais, que buscam controlar as chamadas variveis de confuso. Esses estudos, geralmente, so longos, caros e correm o risco de seus resultados no p o d e r e m ser generalizados, devido necessidade de controles rgidos. So sempre prospectivos e os participantes tm chances iguais tanto de serem do g r u p o de tratamento quanto do grupo-controle. Os participantes devem sempre emitir consentimentos por escrito. N a neonatologia, u m dos estudos que faz uso dessa metodologia o Efeitos do uso precoce da eritropoietina na necessidade de transfuso em recmnascidos com peso abaixo de 1.250 g ao nascer: um estudo randomizado multicntrico,

e controlado (Ohls et al., 2 0 0 1 ) , sobre o tipo colaborativo e

multicntrico do uso da eritropoietina na anemia da prematuridade para evitar transfuses sangneas. Tal t r a b a l h o concluiu que o u s o da

eritropoietina precoce no contribuiu para a diminuio do nmero de transfuses n o perodo neonatal.

ESTUDOS DE COORTE
Os estudos de coorte so tambm prospectivos. A maior diferena e n t r e eles e os ensaios c l n i c o s r a n d o m i z a d o s o f a t o de s e r e m observacionais: ao contrrio dos clinical

trials, podem

avaliar exposies,

investigando as que ocorrem naturalmente na populao, c o m o por exemplo o efeito do f u m o na gravidez e n o crescimento intra-uterino do feto. Os estudos de coorte so, depois dos estudos controlados e randomizados, os de m e l h o r desenho na busca das evidncias. So usados quando a

randomizao para o g r u p o da interveno antitica ou impraticvel, c o m o na anlise dos efeitos do uso da talidomida na gravidez. Seu ponto fraco exatamente a falta de possibilidade de randomizao, uma vez que o tratamento e a exposio podem ser confundidos c o m outros fatores. O hbito de fumar na gravidez, por exemplo, pode ocorrer e m populaes de nvel socioeconmico baixo, que, por sua v e z , costuma influenciar o peso de nascimento. U m outro problema o que se refere a casos raros. Para esses, o modelo de estudo preferido seria o de caso-controle (Miller, Reardon & Safi, 2 0 0 1 ) .

ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
Os estudos de caso-controle e n v o l v e m a identificao de casos que t e n h a m a p r e s e n t a d o u m desfecho s i m i l a r e u m g r u p o de pessoas comparveis que no o tenha, c o m o , por exemplo, u m g r u p o de RNs que apresente Sndrome de Moebius ao nascimento. Essa sndrome est associada ao uso de medicaes para induo do aborto e m fases precoces da gravidez. Verifica-se ento, por m e i o de anamnese, se a me usou Nisoprostol c o m o objetivo de interromper a gravidez. Estudos de caso-controle so anlises de prevalncia, e m que se parte de u m desfecho e se procura para trs u m fator de risco que possa estar associado a ele. O Quadro 2 apresenta os pontos fortes e fracos de cada tipo de desenho de estudo apresentado. Os desenhos de estudos tambm podem ser classificados de acordo c o m sua adequao aos enfoques epidemiolgicos c o m o : de diagnstico: estudos transversais, definindo-se u m padro o u r o claramente reconhecido; de etiologia: estudo de coorte; de tratamento: ensaios clnicos randomizados, preferencialmente duplocegos; de prognstico: estudo de caso-controle.

Quadro 2 - Pontos fortes e fracos dos desenhos de estudo

Fonte: Adaptado de Haynes et al. ( 1 9 9 4 )

PRATICANDO A MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

FORMULANDO QUESTES
N e m todas as questes necessitam de uma discusso. A l g u m a s perguntas especficas c o m o 'O que Sndrome de Edwards?' podem ser respondidas c o m uma consulta aos livros-texto, aos artigos de reviso ou

at m e s m o a u m colega. Entretanto, quando se deseja saber quais os riscos para u m determinado desfecho n o paciente, a formulao da pergunta passa a ser importante. A formulao cuidadosa de questes o primeiro passo n o uso da medicina baseada e m evidncias (Logan & Gilbert, 2 0 0 0 ) . A o formular u m a pergunta, devemos: definir as opes para interveno o u a exposio para comparao; pensar sobre a populao a partir da qual a evidncia pode ser generalizada e aplicada ao paciente; definir os desfechos importantes; definir o modelo de estudo mais adequado; pensar n o quanto u m a diferena de risco afetar sua deciso; " estruturar u m a estratgia de pesquisa bibliogrfica.

FONTES PARA PESQUISA NA REA NEONATAL

A s mais importantes fontes de pesquisa so trs: Embase - cobre a literatura biomdica de 110 pases e particularmente forte e m farmacologia e toxicologia; M e d l i n e - indexa cerca de 3.900 revistas mdicas publicadas nos Estados Unidos e e m outros 70 pases; Lilacs - cobre toda a produo da Amrica Latina.

Haynes et al. ( 1 9 9 4 ) e W i l c z y n s k i et al. ( 1 9 9 4 ) sugerem estratgias simplificadas para buscas bibliogrficas que, j u n t o c o m o uso de palavraschave usadas para a definio da populao neonatal, podem simplificar a busca das melhores evidncias. Essas adaptaes esto resumidas

n o Quadro 3 e algumas fontes para a prtica da BEM esto disponveis no Quadro 4.

Quadro 3 - Estratgias para a identificao de estudos n o MedLine para o perodo neonatal

Fonte: adaptado de Haynes et al. (1994)

ARTIGOS DE REVISO METANLISES

Em geral, os artigos de reviso no usam rotineiramente mtodos cientficos para identificar, sintetizar informaes e formular concluses. O editor convida u m determinado especialista no assunto a escrever u m artigo, que expressa, na maioria das vezes, apenas seu ponto de vista e sua experincia. C o m o o processo informal, no surpreendente que diferentes autores cheguem a diferentes concluses usando o m e s m o bloco de artigos publicados. Esses estudos estaro sempre enviesados pelo ponto de vista de quem os escreveu.

Quadro 4 - Fontes para medicina baseada e m evidncias

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3. Evidence based Medicine

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7. Pub Med

A s revises formais, sistemticas, se preocupam em trazer princpios cientficos para o processo de reviso. O revisor define, a priori, c o m o os estudos sero selecionados, c o m o os resultados sero apresentados e que procedimentos estatsticos sero analisados. Diferentes revisores utilizando a m e s m a estratgia de anlise chegaro aos mesmos resultados. Suas interpretaes podem at ser diferentes, mas os resultados sero os mesmos. Esse tipo de reviso recebe o n o m e de reviso sistemtica da literatura. U m dos mais importantes argumentos a favor das revises sistemticas de literatura a possibilidade de sntese p o r m e i o da gerao de dados n u m r i c o s , c o m p i l a d o s a p a r t i r de pesquisas independentes, m a s relacionadas. Esse tipo de trabalho chamado de metanlise.

ANLISE ESTATSTICA
A anlise deve ser compatvel c o m o tipo de desenho de estudo e considerar se os grupos so pareados ou independentes. Segundo Wagner (1998), a anlise deve, sempre que possvel, envolver duas grandes reas:

avaliao do papel da variabilidade amostrai: - testes de significncia que do o r i g e m ao valor de p; - estimativas de t a m a n h o de associao: medidas c o m o risco relativo ou odds ratio c o m seus respectivos valores de intervalo de confiana; controle dos fatores de confuso: - anlise estratificada;

- modelos multivariados.

SIGNIFICNCIA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
N a avaliao da significncia clnica e do impacto das condutas, as medidas de associao que devem ser procuradas (Wagner & CallegariJacques, 1998) so: risco atribuvel - mede o excesso de ocorrncia de desfecho entre os expostos em comparao c o m os no expostos; reduo do risco relativo (RRR) - medida utilizada e m ensaios clnicos. A reduo do risco relativo determina em termos percentuais que reduo o tratamento provoca na ocorrncia do desfecho no g r u p o tratado quando comparado ao grupo-controle; nmero necessrio para tratar ( N N T ) - informa quantos indivduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrncia de u m evento. Por exemplo, a chamada Doena Pulmonar Crnica ocorre e m cerca de 50% dos prematuros que nascem c o m peso abaixo de 1.000 g na maioria das UTIs neonatais. Sua incidncia est associada baixa idade gestacional, a fatores inflamatrios e infecciosos que possam ter ocorrido ainda intratero, ao uso de oxignio e ao baro e ao v o l u t r a u m a decorrentes de estratgias usadas para a ventilao mecnica nos prematuros c o m insuficincia respiratria. A vitamina A , entretanto, u m a reconhecida

regeneradora de tecidos. Ento, o uso da vitamina A e m prematuros poderia prevenir a ocorrncia dessa doena de alta morbidade para os bebs. Testando essa hiptese, o estudo de Tyson et al. (1999), denominado Colaborativo Multicntnco, necessitou tratar 14 RNs c o m vitamina A p a r a

prevenir a ocorrncia de u m caso de doena p u l m o n a r crnica na populao estudada.

VERIFICANDO A QUALIDADE DOS ARTIGOS SUA APLICABILIDADE

N o inicio dos anos 90, o Evidence-based Medicine Working Group

publicou n o Jama u m a srie de artigos intitulados User's guide to the medical literature. O objetivo desses guias orientar o leitor para a determinao da qualidade e aplicabilidade clnica dos artigos publicados. C o m exemplos e u m roteiro a ser seguido, o leitor encaminhado pratica da medicina baseada em evidncias, principalmente nos quatro grandes temas usados na medicina: diagnstico (Jaeschke, Guyatt & Sackett, 1994a, 1994b), teraputica (Guyatt, Sackett & Cook, 1993, 1994), prognstico (Laupacis et al., 1994) e risco (Levine et al., 1994).

USO DE

GUIDELINES

A proposta mais freqentemente associada aos guidelines (ou rotinas clnicas) o uso da deciso mdica baseada em evidncias para reduzir a variao de condutas mdicas na prtica clnica. N o cuidado intensivo neonatal, duas i m p o r t a n t e s fontes de dados t m d o c u m e n t a d o essa variabilidade de conduta frente a diversas prticas clnicas: a V e r m o n t Oxford Neonatal Database e o National Institute o f Child Health and H u m a n Development Neonatal Research N e t w o r k . A variabilidade no cuidado pode influenciar os resultados e o prognstico dos RNs. Aqueles que advogam o uso dos guidelines concordam que estes devem ser criados a partir de evidncias reais e passveis de reproduo obtidas a partir de ensaios clnicos randomizados, ou, no julgamento de especialistas, quando essas evidncias no estiverem disponveis.

Estudos comparando diferentes prticas entre unidades, usando indicadores que refletem qualidade de cuidado t a m b m tm fornecido importantes subsdios para a criao de guidelines (potencial better practices). A maior crtica ao uso dos protocolos o fato de que, na maioria das vezes, estes no so flexveis, dificultando a adequao do atendimento especificidade de cada doente. U m cuidado importante a ser levado em conta a compreenso de que eles no so imutveis e que, portanto, devem ser periodicamente reavaliados luz de evidncias mais atuais (Merrit et al., 1997). N o p e r o d o neonatal, e x i s t e m a l g u n s e x e m p l o s de guidelines

largamente utilizados que foram formulados a partir de ensaios clnicos ou de consenso de especialistas. A l g u n s deles esto listados no Quadro 5.

A NEONATOLOGIA A PRTICA DA MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Revises sistemticas sobre uma srie de prticas e tratamentos usados no perodo neonatal esto disponveis na Cochrane Library (Cochrane Neonatal Group), podendo ser acessados no site da Bireme - www.bireme.br - ou no endereo www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal. Em agosto de 2003 f o r a m encontradas 205 revises, incluindo os mais variados temas relacionados ao perodo neonatal. N o Quadro 6, foram listadas algumas terapias ou prticas com eficcia comprovada por evidncias. O problema que muitas terapias usadas n o perodo neonatal persistem sem evidncias que as suportem, ou porque na anlise de uma srie de artigos publicados no se consegue a identificao de evidncias fortes, ou porque elas realmente no foram ainda melhor estudadas. Nesses casos, a melhor estratgia a escolha da prtica de menor risco, feita a partir de estudos metodologicamente mais fracos ou de consensos de especialistas. A l g u n s exemplos esto apresentados no Quadro 7. Seja qual for a escolha, a melhor prtica passa pela obteno criteriosa de informaes que p e r m i t a m anlises suas posteriores, a partir de indicadores de qualidade de cuidado. A identificao de prticas que possam ser consideradas potencialmente boas apesar de no c o n t a r e m c o m evidncias que as suportem, o envolvimento da equipe em sua aplicao e

as reavaliaes cuidadosas dos indicadores de qualidade fazem parte da estratgia recomendada e usada pela V e r m o n t - O x f o r d N e t w o r k , que efetivamente v e m mostrando melhores resultados e m suas unidades nos ltimos anos (Walsh, 2 0 0 3 ) . Quadro 5 - Guidelines usados no perodo neonatal e sua fonte de obteno

Quadro 6 - Prticas o u terapias usadas n o perodo neonatal c o m evidncia comprovada pelo Cochrane Neonatal Collaborative Review Group PRTICAS OU TERAPIAS UTILIZADAS . uso do surfactante precoce na DMH; . extubao direta em freqncias baixas sem passar pelo CPAP nasal; . fototerapia de fibra ptica para o tratamento da ictercia neonatal; . leite materno fortificado com multicomponentes para promover o crescimento de prematuros; . uso do CPAP nasal logo aps a extubao para prevenir morbidade; . oxido ntrico para falncia respiratria em bebs a termo ou prximo do termo; . oferta restrita de lquido para prevenir morbidade e mortalidade; . vitamina profiltica, preferncia por incubadora em vez do bero de calor radiante; . vitamina A para preveno da Doena Pulmonar Crnica; . sucrose para analgesia em RNs submetidos a procedimentos dolorosos; . puno de veia em vez da puno de calcanhar para coleta de sangue em RNs a termo. Fonte: Modificado de Strand, Phelan & D o n o v a n (2003)

Quadro 7 - Exemplos de prticas comuns na neonatologia sem evidncias que as suportem oxignio a 100% para ressuscitao em sala de parto sedao/analgesia para RNs ventilados baixas doses de corticide ou corticides inalatrios para Displasia Broncopulmonar diurticos e broncodilatadores para broncodisplasia pulmonar fisioterapia respiratria para RNs ventilados . alcalose metablica em RNs com hipertenso pulmonar . fototerapia em nveis baixos de bilirrubina em prematuros- uso de Fenobarbital ou cido Ursodeoxacolico na Colestase . corticide ps-natal para displasia broncopulmonar . Acetazolamida para hidrocefalia pshemorrgica em prematuros . manuteno de gasometrias normais em RNs ventilados por meio de hiperventilao . aspirao traqueal de RNs vigorosos banhados em mecnio Fonte: Modificado de A m b a l a v a n a n & W h y t e (2003)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

Cludia Maria Alexandre do Carmo Ednia Maria de Oliveira Karla de Arajo do Esprito Santo Pontes Tnia Barroso B. Martins Tereza Cristina L. G. Cabral

A populao neonatal constitui hoje u m g r u p o estratgico no que se refere diminuio da mortalidade infantil, u m dos indicadores de qualidade de vida, do nvel de sade e do grau de desenvolvimento de u m pas. Diminuir a mortalidade neonatal ainda u m desafio para o cuidado. Para alcanar esse objetivo, so necessrias medidas abrangentes que atuem na melhoria do pr-natal, da assistncia ao parto e ao recm-nascido (RN), que devem ser operacionalizadas por meios de programas que contemplem intervenes de carter p r e v e n t i v o , c u r a t i v o e de reabilitao, c o m estratgias de alcance coletivo dotadas de suporte financeiro, tecnologia e investimento em recursos humanos. A s caractersticas especficas da clientela neonatal conduzem a enfermagem construo de u m saber e u m fazer especficos, que dotam o profissional dessa rea de habilidades tcnicas, experincia clnica, sensibilidade, competncia e responsabilidade c o m o cuidar. Organizamos e adaptamos para a nossa realidade alguns protocolos do cuidado de e n f e r m a g e m em terapia intensiva neonatal, visando a colaborar para uma prtica assistencial mais segura, minimizando os riscos para o RN e sua famlia. Os procedimentos e protocolos foram organizados tentando agrupar a teoria, usando a melhor evidncia disponvel e a prtica possvel de ser executada. N e n h u m deles , portanto, imutvel e devero ser sempre renovados na medida em que novas evidncias surjam ou velhas evidncias possam ser incorporadas n o cuidado dirio.

LAVAGEM DE MOS
Consiste em lavar as mos c o m produto degermante, visando a remover bactrias antes da entrada na unidade e antes da realizao de qualquer tcnica ou procedimento invasivo (Quadro 1). OBJETIVO: proporcionar higiene e prevenir contaminao. MATERIAL: gua corrente, produto degermante e papel-toalha.

Quadro 1 - Lavagem de mos

Fonte: Rotina de enfermagem do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz

A lavagem das mos necessria antes da entrada na UTI neonatal, antes de tocar e aps manusear o beb. Atualmente, o lcool-gel e outros produtos alcolicos contendo protetores de pele tornaram-se importantes armas para o manuseio e a preveno de infeces na U T I neonatal. Seu uso tem sido recomendado principalmente por ter maior aderncia, u m a

vez que o protetor da pele evita os ressecamentos presentes nas lavagens contnuas e repetidas (CDC, 2002a).

ADMISSO NA U T I NEONATAL
Consiste em receber o RN que apresentar dificuldades para adaptarse vida extra-uterina ou patologias que interfiram em sua sobrevida no primeiro ms. O trabalho em equipe de extrema importncia devido aos cuidados e s intervenes que levam estabilidade do RN (Quadro 2 ) . MATERIAL: incubadora ou bero aquecido, balana, fonte de oxignio, fonte de aspirao, monitor cardaco e oxmetro de pulso, eletrodos, respirador, bomba infusora, fita mtrica, termmetro, estetoscpio, material para i n t u b a o o r o t r a q u e a l , m a t e r i a l para s o n d a g e m gstrica, para puno venosa e fita de teste para glicose perifrica. material

Quadro 2 - Procedimentos de admisso na U T I neonatal

Quadro 1 - Procedimentos de admisso na UTI neonatal (continuao)

Fonte: American A c a d e m y of Pediatrics (1997)

VERIFICAO DOS SINAIS VITAIS

Os sinais v i t a i s c o r r e s p o n d e m v e r i f i c a o da temperatura, respirao, presso arterial (PA) e freqncia cardaca. N a unidade de alto risco, a verificao dos sinais vitais deve ser feita a cada 4h, e a PA a cada 6 horas ou de acordo c o m a necessidade do RN. Na unidade intermediria, devero ser verificados a cada 6 horas. Os sinais vitais devem ser checados mesmo nos RNs monitorizados, e de preferncia sincronizados c o m outros procedimentos necessrios, evitando o manuseio excessivo do beb. A d o t a r a poltica do m n i m o toque traz conforto para o beb, melhorando seu padro de sono e seu prognstico (Quadro 3 ) .

OBJETIVO: possibilita a deteco de qualquer alterao do quadro. MATERIAL: deve ser de uso individualizado. Quando no for possvel, antes de utilizar o material em outro R N , devemos fazer uma desinfeco c o m lcool a 70%, friccionando c o m algodo por trs vezes ou utilizando lcool iodado a 1%.

Quadro 3 - Verificao dos sinais vitais

HIGIENE DO RECM-NASCIDO
Consiste em p r o m o v e r a higiene e a proteo da pele, a profilaxia das infeces, ativar a circulao, proporcionar conforto e bem-estar ao R N (Quadro 4 ) . Devemos considerar o estado clnico do beb antes de u m manuseio de higiene, que pode ser excessivo. Devemos evitar a retirada do vernix do beb l o g o no primeiro dia. Estudos recentes demonstram que, embora o banho c o m esponja no modifique os sinais vitais de prematuros estveis, exceto pelo aumento da freqncia cardaca, tambm no protege a pele do prematuro contra infeces. Portanto, banhos freqentes no trazem benefcios bem estabelecidos para os prematuros (Lee, 2002; Franck, Quinn & Zahn, 2 0 0 2 ) . MATERIAL: bolas de algodo, dois lenis, luvas de procedimento, c o t o n e t e , sabonete n e u t r o , g u a m o r n a , papel-toalha, u m a descartvel, uma fralda de pano e roupas para o beb. fralda

Quadro 4 - Procedimentos para a higiene do R N

Quadro 4 - Procedimentos para a higiene do R N (continuao)

Fonte: Adaptado da rotina de enfermagem do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz

N o caso de bebs filhos de portadoras de hepatite o u Aids, todo o sangue deve ser retirado da pele o mais rapidamente possvel.

ASPIRAO DE CNULA ENDOTRAQUEAL

Tem p o r finalidade f a v o r e c e r a adequada o x i g e n a o de RNs intubados, mantendo a cnula prvia sem traumatizar a mucosa traqueal (Quadro 5 ) . O executor deve ser habilidoso n o procedimento devido ao

potencial de complicaes que podem advir e que podem ser fatais ao R N e / o u aumentar a morbidade neonatal. A avaliao da necessidade de aspirao do tubo deve ser individualizada e pode ser determinada por alteraes da ausculta pulmonar, flutuaes na oxigenao (saturao de hemoglobina) o u aumento dos nveis de P a C 0 . Em geral, so necessrias
2

duas pessoas para realizar esse procedimento (Linton, 2 0 0 0 ) .

MATERIAL :

cateter de aspirao, estetoscpio neonatal, luva estril,

seringa de 1 ml, ampola de soro fisiolgico 0,9% e borracha de extenso c o m orifcio na extremidade.

Quadro 5 - Aspirao de cnula endotraqueal

Quadro 5 - Aspirao de cnula endotraqueal (continuao)

Fonte: Linton ( 2 0 0 0 )

PUNO VENOSA
Visa a proporcionar u m acesso venoso para a administrao de fluidos e medicamentos (Quadro 6 ) .
MATERIAL:

bolas de a l g o d o , l c o o l a 70% o u P V P I , d i s p o s i t i v o

intravascular, seringa de 1 o u 3 m l , gua destilada e curativo transparente (de preferncia).

Quadro 6 - Puno venosa

Quadro 6 - Puno venosa (continuao)

Fonte: Donn & Faix (1997)

Obs: Medidas de alvio de dor devem ser utilizadas durante punes venosas.

INSERO DO CATETER EPICUTNEO

Consiste na insero - por u m profissional habilitado - de u m cateter epicutneo e m veia central por acesso perifrico. O cateter deve ser preferencialmente de silicone, radiopaco, c o m ou sem guia. Indicado para RNs prematuros extremos, RNs em uso de NFT ou H V por tempo prolongado e c o m manuseio restrito (Quadro 7). OBJETIVO: evitar a prtica de disseco venosa e punes venosas de repetio. VEIAS UTILIZADAS: baslica, ceflica, safena, jugular externa e temporal. CONTRA-INDICAO: infeco de pele. MATERIAL NECESSRIO: cateter epicutneo, bandeja de procedimento (duas cubas redondas para solues, uma pina anatmica, uma tesoura pequena, gaze, u m campo simples, u m campo fenestrado, palitos cobertos), g o r r o e mscara, dois capotes estreis, trs pares de luvas estreis, lcool 70% + PVPI tpico 1 % , soro fisiolgico, curativo transparente, fita mtrica (pode estar includa no kit do cateter), uma seringa 10 m l e duas escovas c o m degermante.

Quadro 7 - Insero do cateter

epicutneo

Quadro 7 - Insero do cateter epicutneo (continuao)

Fonte: Donn & Tekkanat (2000)

PREPARO ADMINISTRAO DE MEDICAO

Antes do preparo de qualquer medicamento, o n o m e do RN, a dose prescrita, a via de administrao, o prazo de validade do medicamento e a estabilidade aps reconstituio devero ser checados na prescrio do dia. O executor dever estar paramentado adequadamente c o m gorro, mscara e luvas estreis. A s medicaes devem ser preparadas em local previamente desinfetado e especfico para tal fim; utilizar tcnica assptica e material estril para evitar riscos desnecessrios para o beb (Quadro 8 ) .

Quadro 8 - Preparo e administrao de medicao

MTODOS D E ADMINISTRAO D E MEDICAO

Via oral - a absoro intestinal. Os medicamentos podem ser administrados atravs da boca e m bebs c o m boa suco e deglutio, ou via sonda gstrica. Deve ser evitada quando o beb no tolera alimentao, regurgita o u requer aspirao gstrica intermitente. preciso estar atento, pois algumas medicaes devem ser administradas c o m o estmago v a z i o enquanto outras p o d e m ser misturadas ao leite. i m p o r t a n t e evitar m e d i c a e s c o m sabor d e s a g r a d v e l , p e l o r i s c o de r e g u r g i t a o e broncoaspirao. V i a endovenosa - introduo direta na corrente sangnea para ao imediata. Observar, pois algumas medicaes precisam ser diludas para serem infundidas, c o m o o caso da Vancomicina, da Amicacina endovenosa e outras. V i a intramuscular - a absoro mais lenta que a endovenosa. O msculo utilizado para esse f i m o v a s t o lateral da coxa. importante alternar o local de administrao. O v o l u m e no dever ultrapassar 0,25 m l em R N < 1.000 g e 0,5 m l em R N > 1.000 g. V i a retal - utilizada para a administrao de supositrios, a f i m de favorecer a evacuao, o u c o m f i m teraputico, para i n t r o d u z i r medicamentos especficos. V i a subcutnea - a soluo injetada deve ser isotnica e o v o l u m e m x i m o no pode ultrapassar 0,1 ml. Os locais adequados so a face externa lateral da coxa e a parede abdominal. A n t e s de administrar medicao, devemos verificar a regra bsica: n o m e do medicamento; validade do medicamento; dose prescrita; via de administrao; horrio; identificao do RN. qualquer

ADMINISTRAO DE HEMODERIVADOS
Consiste na instalao de sangue e derivados, c o m a finalidade de (Quadro 9 ) : repor perdas hemorrgicas concomitantemente a o aumento da volemia; aumentar a capacidade carregadora de oxignio c o m o na correo da anemia; repor fatores de coagulao; manter o nvel hemosttico nas trombocitopenias.
MATERIAL :

bolas de algodo, lcool a 70%, dispositivo intravascular,

seringa de 1 o u 3 m l , gua destilada, m i c r o p o r e o u esparadrapo e hemoderivado fracionado conforme prescrio.

Quadro 9 - Administrao de hemoderivados

Quadro 9 - Administrao de hemoderivados (continuao)

Obs: Os hemoderivados devem ser instalados imediatamente aps a chegada n o setor, para no ocorrer prejuzo de seus componentes. Para melhor aproveitamento do hemoderivado, recomendamos que a infuso dure n o m x i m o quatro horas.

SONDAGEM GSTRICA
Consiste na passagem de u m cateter de material plstico, passado por via oral o u nasal, sendo posicionado na parte superior do estmago (Quadro 10). OBJETIVO: esvaziamento de gases o u resduos do estmago. Tambm utilizada na alimentao do R N impossibilitado de ser amamentado por via oral, devido imaturidade ou incapacidade de suco o u deglutio.
MATERIAL :

sonda gstrica curta (nmero 6 o u 8 ) , seringa de 3 ml,

esparadrapo, luva de procedimento e linha ou fio de sutura.

Quadro 10 - Sondagem gstrica

Quadro 10 - Sondagem gstrica (continuao)

ADMINISTRAO DE DIETAS
Visa a suprir as necessidades alimentares do RN impossibilitado de ser amamentado devido imaturidade o u incapacidade de suco o u deglutio (Anderson, 2 0 0 2 ) .

ALIMENTAO POR SONDA GSTRICA (GAVAGEM)

Tcnica de administrao de dieta utilizando a fora da gravidade. MATERIAL: seringa de 10 m l ou 20 ml para oferecer a dieta, leite temperatura ambiente, luva de procedimento e seringa de 3 m l c o m 1 m l de gua destilada para lavar a sonda aps a gavagem.

Quadro 11 - Alimentao por sonda gstrica

Quadro 11 - Alimentao por sonda gstrica (continuao)

GASTRCLISE
Refere-se introduo de alimentos em u m tempo m a i o r o u igual u m a hora, atravs de bomba infusora o u gota-a-gota por equipo.
OBJETIVO :

utilizada somente e m casos especiais, quando os RNs no

toleram a g a v a g e m simples, e m RNs em ventilao mecnica, RNs m u i t o pequenos - c o m peso inferior a 1 kg - que no toleram grandes volumes ou RNs que apresentam refluxo gastro-esofgico. considerado u m mtodo no-fisiolgico (Quadro 1 2 ) . Quadro 12 - Gastrclise

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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MANUSEIO IDROELETROLTICO NO RECM-NASCIDO

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Maria Elisabeth Lopes Moreira

O manuseio hidroeletroltico nos recm-nascidos (RNs) u m dos tpicos mais controversos da neonatologia. Muitas dessas controvrsias podem ser atenuadas o u m e s m o eliminadas c o m o entendimento de alguns princpios bsicos da fisiologia que afetam o balano de sdio e gua n o perodo neonatal. O conhecimento desses princpios necessrio para o manuseio adequado do balano hidroeletroltico nos RNs. O v o l u m e hdrico do feto e do R N distribudo entre trs espaos: plasmtico, fluido intersticial e fluido celular. Os compartimentos plasmtico e intersticial constituem o espao extracelular. Em relao ao peso corporal, a quantidade de fluido e m cada u m desses trs compartimentos m u i t o diferente entre fetos, neonatos e adultos. A implicao clnica dessas diferenas que o manuseio hdrico n o perodo neonatal completamente diferente do das outras faixas etrias. N o perodo fetal precoce, aproximadamente 95% do peso c o m p o s t o por gua. A proporo da gua corporal total diminui gradativamente durante esse perodo. A o s oito meses de gestao, atinge 80% do peso fetal, e, ao termo, constitui cerca de 75%. A o m e s m o tempo e m que ocorre essa perda relativa de gua durante a gestao, uma redistribuio do fluido corporal v a i acontecendo, c o m a diminuio gradativa nas quantidades de fluidos extracelulares e c o m o a u m e n t o d o fluido intracelular. Essas mudanas p o d e m ser atribudas a efeitos combinados de a u m e n t o da densidade celular, deposio de substncias na m a t r i z extracelular e deposio de gordura p r x i m o ao t e r m o (Brace, 1998).

Outros espaos adicionais devem ser considerados n o entendimento da regulao dos v o l u m e s intersticial e plasmtico durante o perodo perinatal. Antes do nascimento, os pulmes em desenvolvimento esto preenchidos por u m lquido f o r m a d o pela secreo ativa de ons clordricos dentro dos espaos alveolares, resultando e m u m progressivo acmulo de fluidos dentro do p u l m o medida que a gestao progride. P r x i m o ao parto, mecanismos hormonais e aumentos na presso arterial contribuem para a diminuio desse fluido pulmonar. U m outro espao que funciona c o m o reservatrio hdrico o estmago, que pode conter, aproximadamente, de 3 a 5% do peso corporal e m lquido. Esses volumes tambm sero afetados pelo trabalho de parto, tipo de parto e pela idade gestacional. Durante o trabalho de p a r t o e o nascimento, vrias mudanas ocorrem em relao ao v o l u m e sangneo. Diversos mecanismos fisiolgicos explicam essas mudanas, incluindo alteraes hormonais, transfuses placentrias e mudanas e m gradientes de presses. A perda de peso corporal nos primeiros dias de vida tambm b e m reconhecida. A porcentagem desta em relao ao peso corporal varia c o m a idade gestacional e c o m outros fatores relacionados ao manuseio hdrico inicial. Os principais fatores que determinaro o manuseio hidroeletroltico n o perodo neonatal so: estimativas da perda de gua transepidrmica, que dependente da idade gestacional, do tipo de aquecimento usado, do uso de umidificao ambiental e do uso de fototerapia e ventilao; influncia da idade gestacional, da doena respiratria e de outras condies mdicas na taxa de filtrao glomerular; aspectos da maturao e processo de adaptao ps-natal da funo tubular (Hartnoll, 2 0 0 3 ) .

FATORES QUE AFETAM O BALANO HDRICO NO PERODO NEONATAL

PERDA DE GUA TRANSEPIDRMICA
A perda de gua transepidrmica ocorre como resultado da evaporao de gua na pele e no trato respiratrio. Essa perda inicial acontece nos primeiros dias de vida, e tanto maior quanto menor for a idade gestacional. E m b o r a essa perda d i m i n u a s e n s i v e l m e n t e c o m o t e m p o , ainda significativamente maior no pretermo que no termo ao final do primeiro ms de vida. A perda transepidrmica de g u a p o d e ser substancialmente

diminuda pela umidificao do ambiente, que pode ser fornecida em incubadoras umidificadas. Em u m ambiente c o m umidificao de 20%, u m RN de extremo baixo peso ao nascer pode perder at cerca de 20% de seu peso. Se aumentarmos a umidificao para cerca de 80%, a perda cai para cerca de 5%. Outros mtodos que podem contribuir para diminuir a perda de gua transepidrmica so a correta umidificao, o correto aquecimento dos gases inspirados e o cuidado adequado da pele. Agentes tpicos tm se mostrado efetivos na reduo da perda. Vestir os RNs estveis e mais velhos pode contribuir para u m a menor perda hdrica.

FUNO RENAL
O f l u x o s a n g n e o renal b a i x o i n t r a - t e r o , mas aumenta

rapidamente no perodo neonatal imediato, gerado pela queda da resistncia vascular renal e pelo aumento da presso arterial. A filtrao glomerular inicia-se precocemente intra-tero, logo aps a f o r m a o dos p r i m e i r o s nfrons, e a u m e n t a simultaneamente ao

crescimento corporal e renal. s 34 semanas de idade gestacional todos os nfrons esto formados, e a taxa de filtrao glomerular (TFG) continua a aumentar, medida que a resistncia vascular renal v a i diminuindo. A maturao anatmica e funcional dos nfrons segue u m perfil centrfugo.

Por isso, o fluxo sangneo renal no feto predominantemente justamedular, caminhando para a zona cortical medida que o nmero e tamanho dos g l o m r u l o s a u m e n t a m - c o m o evoluir da idade gestacional. A p s o nascimento, a TFG aumenta rapidamente e dobra c o m cerca de duas semanas de idade gestacional, atingindo os nveis adultos em torno do primeiro ano de vida (Brion & Satlin, 1998). Logo aps o nascimento, os RNs apresentam u m aumento na diurese, que caracterizado por natriurese conseqente do aumento do peptdeo atrial natriurtico e da contrao fisiolgica do v o l u m e extracelular. Portanto, u m balano negativo de sdio inicial normal, mas essencial que aps esse balano o beb possa reter o sdio, a fim de apresentar crescimento adequado (Hartnoll, 2 0 0 3 ) . A capacidade tubular de reabsorver sdio est desenvolvida c o m cerca de 24 semanas de idade gestacional, mas a reabsoro tubular de sdio baixa at a 3 4
a

semana. A excreo fracionada de sdio nessa idade

a

gestacional varia de 5 a 10%. A p s a 3 4 semana, a reabsoro de sdio vai se t o r n a n d o mais eficiente: cerca de 99% do sdio filtrado pode ser reabsorvido ao termo, resultando em uma excreo fracionada de sdio (EFNa) menor que 1%. A p s o nascimento, ocorre u m a rpida maturao da funo tubular e da resposta renal aos h o r m n i o s r e g u l a t r i o s , p a r t i c u l a r m e n t e n o t b u l o distal. A p e s a r da rpida m a t u r a o mecanismos da homeostase do sdio, o sistema dos

renina-angiotensina-

aldosterona no funciona plenamente no RN prematuro, e uma grande oferta de sdio pode levar a u m risco real de excesso (Modi, 2 0 0 3 ) . O R N apresenta a habilidade de concentrar urina limitada. A osmolalidade urinria mxima no prematuro de cerca de 500 m O s m / l e no R N a termo de 800 m O s m / l . Em contraste c o m isso, ambos podem diluir sua urina em at 25 a 35 m O s m / l aproximadamente (Modi, 2 0 0 3 ) . A capacidade de excretar potssio tambm baixa nos prematuros e est relacionada s taxas de filtrao glomerular e limitada capacidade renal. Essas limitaes, associadas ao balano negativo de nitrognio, contribuem para o desenvolvimento da hiperpotassemia no oligrica em prematuros de extremo baixo peso ao nascer (Brion & Satlin, 1998).

CORTICIDE ANTENATAL OUTROS F A T O R E S

O uso do corticide antenatal nos nascimentos prematuros tem ajudado tambm o manuseio hdrico. Os efeitos dos esterides na maturao renal e da pele facilitam o manuseio hidroeletroltico. A administrao de sdio precoce pode ser desnecessria e at m e s m o prejudicial. Descreve-se que o uso de v o l u m e s altos na ventilao de alta freqncia pode levar reteno hdrica e ao retardo na contrao do v o l u m e extracelular. C o m o isso no foi comprovado na prtica, o manuseio hdrico de bebs em uso de alta freqncia no precisa ser alterado (Bauer et al., 2000).

DOENA DE MEMBRANA HIALINA ( D M H )

O principal efeito da D M H no balano hdrico o retardo na contrao do v o l u m e extracelular aps o nascimento, manifestado clinicamente por uma diminuio da diurese. Em geral, o aumento do dbito urinrio precede a melhoria da D M H . C o m o essa diurese promovida por natriurese e o beb t e m u m a habilidade limitada e m excretar sdio, alguns estudos demonstram u m a maior dependncia de oxignio naqueles que iniciam sdio precocemente (Costarino, Gruskay & Corcoran, 1992; Hartnoll, Betremieux & Modi, 2 0 0 0 ) .

MANUSEIO HIDROELETROLTICO
O objetivo inicial do manuseio hidroeletroltico diminuir a perda de peso, mantendo u m a tonicidade e u m v o l u m e intravascular normais. Esse objetivo refletir na presso arterial, na freqncia cardaca, no dbito urinrio, nos nveis sricos de eletrlitos e p H . A escolha do v o l u m e a ser administrado inicialmente dever ser feita a partir dos seguintes elementos: presena de asfixia intra ou extra-tero; presena de doena respiratria; idade gestacional e peso de nascimento; dias de vida ps-natal; umidificao fornecida.

Quanto menor for a idade gestacional, maior ser a perda insensvel de gua pela pele e maior dever ser o v o l u m e ofertado inicialmente. A p s os p r i m e i r o s dias de v i d a , essa oferta poder ser diminuda c o m o amadurecimento da pele. O m e s m o ocorre quando o beb atendido e m ambiente c o m alto teor de umidificao. A presena de doena respiratria e asfixia exigem diminuio na oferta hdrica. N a literatura, e m geral, as sugestes de oferta de gua so fornecidas por faixas, feitas considerando o peso de nascimento. Qualquer u m a dessas sugestes pode ser aceita, desde que rapidamente avaliada para manuseios subseqentes. Temos usado as sugestes que se encontram na Tabela 1.

Tabela 1 - Taxas hdricas iniciais e tipo de lquido

Fonte: Adaptada da rotina neonatal Johns Hopkins Division o f Neonatology

Use a faixa mais baixa da taxa sugerida para o peso de nascimento se: o RN for PIG; o R N estiver em incubadora umidificada; o RN apresentar sinais de sofrimento intra-uterino ou de doena respiratria.

Use a faixa mais alta se: o R N for A I G ; o R N estiver em bero de calor radiante. Independentemente da rotina o u dos elementos utilizados para a escolha da primeira prescrio, todas as seguintes devero ser baseadas nos seguintes elementos: peso - pese o RN mais de u m a vez ao dia. Quanto menor e mais prematuro for o beb, mais vezes por dia ele dever ser pesado. Esse manuseio m u i t o facilitado quando o beb est e m u m a incubadora c o m balana acoplada. Em u m a perda de peso maior que 2% ao dia, aumente a taxa hdrica de 10 a 20 m l / k g / d i a . A t o quinto dia de vida, aumente calculando pelo peso de nascimento. A p s o quinto dia, a perda transepidrmica ter diminudo e o peso atual nos clculos dirios poder ser utilizado; densidade urinria e diurese horria - tente manter a diurese e m torno de 1 m l / k g / h o r a e a densidade urinria e m torno de 1.008 a 1.012. Considere ambos ao aumentar o u diminuir a oferta hdrica; sdio srico - e m geral, as dosagens devem ser feitas mais vezes quanto menor e mais prematuro for o beb. O sdio pode ser iniciado aps o estabelecimento da diurese e da contrao do extracelular. Excessos na oferta de sdio devem ser evitados. Inicie o sdio por volta do terceiro dia de vida se este estiver menor que 135 m M o l / l ; hematcrito e protena srica - aumentos no hematcrito e na protena (dosada por micromtodo) podem indicar hemoconcentrao e necessidade de aumento nos volumes ofertados; ' dias de vida e evoluo clnica do R N - medida que os dias passam, as perdas transepidmicas diminuem e os v o l u m e s ofertados p o d e m ser d i m i n u d o s . Excessos de l q u i d o a u m e n t a m Broncopulmonar e de Enterocolite Necrosante; excreo fracionada de s d i o - p o d e ser u s a d a n o manuseio o risco de Displasia

hidroeletroltico. Em condies normais, dever ser mantida em torno de 1 a 2%. O uso de diurticos p o d o afetar a EFNa. A frmula para clculo est apresentada n o Quadro 1.

Quadro 1 - Equaes e frmulas usadas n o manuseio hdricoeletroltico

EXCREO FRACIONADA DE SDIO (EFNa) EFNa= 100 ( U x S / S x U )

N a C r N a C r

U = Sdio urinrio S = Creatinina srica S Na Sdio srico U = Creatinina urinria

Na C r = C r

PLASMA -GAP (PAG) PAG= (Na + ) - (Cl-) - (HC03-)

CLEARENCE DE CREATININA (CrCl) (ml/min / l , 7 3 m 2 ) CrCl= (Comprimento(cm) / S Cr) = 0,34 em prematuros < 34 semanas e 0,44 a partir de 34 semanas

Fonte: adaptado de Simmons (1998)

PRESSO ARTERIAL
Expanso c o m v o l u m e s u m a das prticas n o baseadas e m evidncias mais usadas nas unidades de terapia intensiva neonatal. O diagnstico clnico de hipovolemia m u i t o impreciso, e a expanso volumtrica tem menos efeitos na presso arterial que a dopamina. Embora expanses possam realmente salvar vidas em algumas situaes, em outras p o d e m ser deletrias. N o p o d e m o s esquecer q u e e x i s t e m o u t r o s componentes alm da h i p o v o l e m i a que afetam a presso arterial. H tambm, na literatura, estudos consistentes mostrando que no h relao entre presso arterial e v o l u m e sangneo (Evans, 2003; Bauer et al., 1994; Barr, Bailey & Sumners, 1977). Em situaes nas quais h

c o m p r o m e t i m e n t o cardiocirculatrio, o ecocardiograma pode ajudar a definir m e l h o r a h e m o d i n m i c a e a necessidade o u n o de reposio volumtrica. Est indicada, portanto, quando realmente houver perda hdrica. Contudo, nem todo beb hipotenso necessita dela. U m a reviso

sistemtica recente encontrou quatro estudos randomizados comparando o uso de expansores volumtricos precoces e nenhum tratamento. A metanlise envolvendo 940 prematuros no mostrou diferenas no nmero de bitos nos prematuros sem comprometimento cardaco (Osborn & Evans, 2002). N o h evidncias de que o uso de colide melhor em situaes de hipovolemia verdadeira. Portanto, o uso do cristalide mais recomendado por apresentar u m custo mais baixo e no ser u m derivado sangneo ( N N N I , 1996a, 1996b).

MANUSEIO NUTRICIONAL
U m o u t r o fator importante que no deve ser esquecido que o manuseio hdrico dever se dar j u n t o c o m o manuseio nutricional. Portanto, o tempo necessrio para a transio de uma oferta de lquido, eletrlitos e glicose para nutrio parenteral total dever ser o m n i m o possvel, de preferncia horas aps o nascimento (Hay, 2 0 0 3 ) .

DISTRBIOS METABLICOS
HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia u m dos distrbios metablicos mais comuns n o perodo neonatal. A avaliao dos RNs de risco para h i p o g l i c e m i a importante porque pode ocorrer em bebs aparentemente normais e porque pode ser facilmente prevenida e tratada. N o s ltimos anos, c o m base em estudos n e u r o f i s i o l g i c o s , estatsticos e epidemiolgicos, tem-se

recomendado a manuteno dos nveis de glicose acima de 4 0 m g / d l n o primeiro dia de vida - independentemente da idade gestacional - e acima de 50 nos dias subseqentes. Isso se d pelos seguintes m o t i v o s : a hipoglicemia est relacionada leso cerebral; no se sabe seguramente quais so os nveis abaixo dos quais a leso cerebral ocorrer; a ausncia de sintomas no significa ausncia de leso cerebral; a significncia da hipoglicemia est relacionada idade gestacional, idade cronolgica e a outros fatores de risco.

Todos os bebs PIG (pequenos para idade gestacional), GIG (grandes para idade gestacional) e os prematuros devem ser monitorizados. Esses bebs devem ser submetidos a testes de triagem c o m fitas na primeira hora de vida. Se houver a l g u m valor abaixo de 40, u m a glicemia verdadeira dever ser realizada. Contudo, no d e v e m o s esperar o resultado do laboratrio para tomar atitudes em relao hipoglicemia. Sugestes para o m a n u s e i o da h i p o g l i c e m i a baseada nos v a l o r e s da glicose esto apresentadas na Tabela 2. Tabela 2 - Manuseio da hipoglicemia

*TIG = taxa de infuso de glicose. **Se o beb j estiver recebendo glicose nessa taxa, aumente a TG em 2 mg/kg/min. Fonte: Adaptado da rotina neonatal Johns Hopkins Division of Neonatology O acesso venoso fundamental quando o teste c o m fita for menor que 30 m g / d l o u quando houver sintomas. N a hipoglicemia de difcil manuseio que necessite de TIG alta (altas concentraes de glicose), algumas

vezes ser necessrio utilizar uma veia profunda, uma v e z que as veias perifricas no suportam concentraes de glicose maiores que 12,5%. Os aumentos o u modificaes nas concentraes de glicose devem ser feitos gradualmente e m perodos de at duas horas. Cada flush de glicose pode resultar e m u m a u m e n t o da Insulina circulante, m a n t e n d o a hipoglicemia. Por isso, se possvel, eles devem ser evitados. A associao c o m ofertas de dieta por via enteral fundamental n o manuseio. Desse m o d o , associe a dieta (leite materno o u frmula) ao tratamento assim que possvel, m e s m o que seja em pequenas quantidades. A monitorizao aps qualquer interveno fundamental. Se o R N for assintomtico, essa monitorizao dever ser feita a cada 60 minutos, at que os valores fiquem estveis - acima de 40 n o primeiro dia e de 50 nos dias subseqentes. N o s RNs sintomticos, as determinaes da glicose devem ser obtidas a cada 30 minutos. A p s a estabilizao, no suspenda a glicose abruptamente. Diminua a TIG e aumente a dieta, sempre monitorizando toda e qualquer mudana. Se o R N no conseguir manter u m a glicemia normal c o m u m a TIG de 12 m g / k g / m i n , preciso considerar a administrao de Hidrocortisona na dose de 10 m g / k g / d i a venosa, dividida e m duas doses. A Hidrocortisona reduz a utilizao perifrica de glicose, aumentando a gliconeognese. Antes de administrar Hidrocortisona, amostras de sangue para dosagens de Insulina e Cortisol devem ser obtidas. Se a hipoglicemia persistir por mais de uma semana, considere outras causas para ela.

HlPERGLlCEMlA
A hiperglicemia pode levar glicosria e diurese o s m t i c a , prejudicando o manuseio hdrico. Ocorre mais comumente em RNs menores de 1.000 g. C o m o uso de taxas adequadas de infuso de glicose e c o m o incio precoce de concentraes mais altas de aminocidos, a hiperglicemia pode ser evitada. Se os nveis sricos de glicose forem maiores que 150, diminua a T I G e a concentrao de glicose n o soro. Devemos evitar diminuir a

concentrao de glicose para nveis menores que 5%, a fim de evitar a hipoosmolaridade. Se for necessrio, e m glicemias > 3 0 0 m g / d l , inicie Glicoinsulinoterapia c o m Insulina em doses baixas, principalmente se a hiperglicemia estiver associada hiperpotassemia - 0,03 (Hay, 2 0 0 3 ) . unidades/kg/hora

HIPERPOTASSEMIA
Mais c o m u m nos RNs de extremo baixo peso ao nascer, est presente, em geral, sem se acompanhar de oligria (leso renal). O diagnstico baseado n o nvel srico (nvel m a i o r que 6 mEq/1) e n o traado d o eletrocardiograma (onda e m pico). Cerca de 50% dos RNs menores de 25 semanas apresentaro potssio srico maior que 6 nas primeiras 48 horas de vida. Nas outras faixas etrias, a causa mais c o m u m de hiperpotassemia o e r r o m e d i c a m e n t o s o . Por i s s o , n o s c a s o s de d i a g n s t i c o de hiperpotassemia, r e m o v a todas as hidrataes e m curso e dose potssio nestas solues. Para evitar a hiperpotassemia no-oligrica nos prematuros extremos: no use potssio nas primeiras 72 horas de vida; inicie precocemente o uso de aminocidos; evite transfuses sangneas na medida do possvel; dose o potssio de duas a trs vezes ao dia nos RNs de risco e monitorize a diurese; aumente a oferta hdrica para evitar desidratao; mantenha u m p H normal. Se houver acidose, considere iniciar acetato na N P T ou administrar bicarbonato.

Para o tratamento de hiperpotassemia no-oligrica: administre Glicoinsulinoterapia;

Resinas de troca p o d e m ser usadas, mas apresentam srios efeitos colaterais (bezoar, enterocolite, hipomotilidade e t c ) ; administre G l u c o n a t o de clcio 50 m g / k g se houver arritmia. Se no resolver, considere administrar Lidocana para o tratamento de taquicardia ventricular refratria;

 corrija acidose c o m Bicarbonato de sdio; na urgncia, Salbutamol pode ser usado na dose de 3 a 5 m c g / k g em 30 minutos. Ele facilitar a entrada de potssio na clula, mas t e m efeito fugaz; dilise peritoneal: nos casos de hiperpotassemia c o m oligria, considerla mais precocemente.

ADMINISTRAO DE INSULINA
A l g u m a s vezes, a administrao da Insulina m u i t o difcil nos RNs, principalmente nos prematuros, pelos riscos associados hipoglicemia. A Insulina se adere aos plsticos dos equipos, conectores e seringas, o que t o r n a a sua i n f u s o i r r e g u l a r . A aderncia p o d e ser e v i t a d a pela administrao concomitante de Albumina dentro do equipo - acrescentar 1 m l de albumina a 5% para cada 10 m l de v o l u m e c o m Insulina. A dose da Insulina inicial 0,01 U I / k g / h o r a . Em alguns casos, quando no houver a possibilidade d o uso da Albumina (pelo alto custo), podemos considerar a seguinte opo, sugerida por Fuloria et al. (1998) para diminuir aderncia da Insulina nos plsticos, que administrar Insulina quando necessrio, na dose de 0,01 U I / k g / h o r a , mantendo uma taxa de infuso de glicose de 6 a 8 m g / k g / m i n u t o , saturando os recipientes antes da administrao, seguindo os passos descritos adiante:

PREPARO DA INSULINA
1) Preparo do equipo Sature o equipo que vai correr a soluo de Insulina antes de preparla. C o m o as bombas de infuso de seringa no garantem uma infuso segura, prefira as bombas peristlticas que sejam capazes de infundir fraes menores que 1 m l (a bomba Lifecare ou a da B Brown ou Baxter, por exemplo). Isso importante devido necessidade de diminuirmos a infuso sem suspender a administrao de Insulina.

SATURAO
Prepare n o e q u i p o u m a s o l u o c o n t e n d o cinco unidades de Insulina/ml, o u seja: c o m o os equipos so longos e precisamos encher todo o circuito, prepare da seguinte forma: gua destilada 50 m l e Insulina regular 2,5 m l ; deixe nos equipos totalmente preenchidos por 20 minutos; depois disso, abra e despreze todo o contedo. A s solues que v o ser administradas ao paciente posteriormente sero preparadas neste m e s m o equipo. Use-o por 24 horas, planejando volumes e doses de Insulina para este perodo.

2) Preparo da soluo de Insulina A concentrao de Insulina/ml m u i t o alta, por isso deve ser diluda antes de ser colocada na hidratao que ser administrada ao beb. Dilua preparando uma soluo de uma unidade de Insulina/ml da seguinte forma: gua destilada 10 m l e Insulina regular 0,1 m l .

3) Preparo da hidratao do beb contendo a Insulina Prepare o s o r o que v a i ser a d m i n i s t r a d o ao beb n o e q u i p o previamente preparado, usando a soluo diluda contendo uma unidade/ ml de Insulina. A dose inicial 0,01 U I / k g / h o r a , mantendo a taxa de infuso de glicose de 6 a 8 m g / k g / m i n u t o . Lembre-se de que a Insulina incompatvel c o m a dopamina.

IPERNATREMIA
M o n i t o r i z e o sdio freqentemente quando houver riscos para hipernatremia. Se o sdio srico for maior que 145, aumente a oferta hdrica. Desconte ou suspenda todas as Outras solues contendo sdio (soro fisiolgico na manuteno de cateteres ou linhas profundas, solues de antibiticos ou outras medicaes contendo sdio).

HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia neonatal definida c o m o nvel srico de clcio total menor que 7 m g / d l , ou clcio ionizado menor que 4 m g / d l . N o perodo neonatal imediato, a hipocalcemia mais freqente nos prematuros, nos filhos de diabticas e nos bebs c o m asfixia perinatal. A hipocalcemia tambm pode ocorrer mais tardiamente, e nesses casos est associada a dietas c o m alto contedo de fsforo, imaturidade dos mecanismos de excreo renal de fosfato nos tbulos distais, a hiperparatireoidismo, hipomagnesemia e deficincia de vitamina D. Em g e r a l , a h i p o c a l c e m i a de o r i g e m p r e c o c e c o s t u m a ser

assintomtica, e convulses podem estar presentes nas de o r i g e m tardia. A monitorizao deve ser feita nos bebs que apresentarem riscos para hipocalcemia nas primeiras 12 horas de vida. O eletrocardiograma pode ajudar no diagnstico (intervalo Q-Tc maior que 0,4s). O tratamento consiste na administrao de clcio, que deve ser cuidadosa e lenta. A administrao rpida pode causar bradicardia e outras arritmias, e a infiltrao de clcio no subcutneo pode levar necrose c o m perda de tecido (Huttner, 1998).

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PATOLOGIAS RESPIRATRIAS

Maria Elisabeth Lopes Moreira JosMaria de Andrade Lopes

Em geral, as doenas respiratrias so a principal causa de internao no perodo neonatal e sua incidncia e gravidade esto relacionadas idade gestacional (que refletir o grau de desenvolvimento do pulmo), presena de infeco materna, aos sinais de sofrimento fetal e ao uso do corticide antenatal. A l g u m a s prticas utilizadas n o manuseio do recm-nascido ( R N ) g r a v e - c o m o estratgias ventilatrias usadas n o incio da vida, manuseio hdrico e nutricional, manuseio do canal arterial e da infeco t a m b m p o d e m influenciar n o aparecimento das doenas respiratrias crnicas associadas ao perodo neonatal, devendo portanto ser consideradas ao se abordar a doena respiratria n o R N .

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATRIO

O desenvolvimento pr-natal do sistema respiratrio no estar completo at que se tenha u m a superfcie de troca gasosa suficiente e u m a vasculatura pulmonar capaz de transportar o C 0 e o 0 pelos pulmes. A
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adequao das trocas gasosas depende, ainda, da maturao estrutural das v i a s areas, da parede torcica, dos msculos respiratrios e da maturao neurolgica dos centros respiratrios. O desenvolvimento normal do p u l m o pode ser dividido e m cinco fases: embrionria, pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar.

Os alvolos so formados a partir da septao sacular que constitui a regio de troca gasosa do pulmo imaturo durante perodos crticos de desenvolvimento. Os mecanismos que regulam a alveolarizao ainda so pouco entendidos, mas sabemos que mltiplos estmulos m o d u l a m o crescimento distal do pulmo: fatores genticos, presso parcial de oxignio, nutrio, hormnios e outros fatores de crescimento. Durante o perodo de alveolarizao o p u l m o passa tambm por u m acentuado crescimento vascular. Essa coordenao do crescimento distal da v i a area c o m a rede vascular essencial para o d e s e n v o l v i m e n t o p u l m o n a r n o r m a l . O desenvolvimento do sistema respiratrio continua aps o nascimento e durante a primeira infncia (Quadro 1 ) .

Quadro 1 - Estgios de desenvolvimento pr e ps-natal do p u l m o

Fonte: adaptado de Bhutani ( 2 0 0 0 )

CIRCULAO PULMONAR
O desenvolvimento da circulao pulmonar ocorre e m paralelo c o m o das vias areas, seguindo o desenvolvimento da r v o r e brnquica e formando, ao trmino, u m leito capilar ao redor de cada alvolo. O crescimento vascular pulmonar envolve dois processos bsicos: a vasculognese (formao de n o v o s vasos a partir de clulas endoteliais do mesnquima) e a angiognese (formao de n o v o s vasos a partir de brotos de vasos preexistentes). A s grandes artrias so, inicialmente, estruturas elsticas, que posteriormente v o se ramificando e m artrias menores. U m a musculatura lisa v a i aparecendo ao redor da parede medial dos vasos e c o m o evoluir do desenvolvimento essa musculatura lisa vai desaparecendo nas geraes seguintes de pequenas arterolas. A maior parte da rede vascular formada no segundo trimestre da gravidez. Contudo, ao final do ltimo trimestre, a rede capilar aumenta e m at oito vezes, e m paralelo c o m a formao alveolar. A habilidade do oxignio e do gs carbnico de se difundirem atravs do epitlio alveolar determinada pela barreira tissular entre o espao alveolar e os capilares. Essa barreira formada por clulas alveolares epiteliais tipo I, pela membrana basal dos capilares endoteliais, pelo tecido intersticial e pelo lquido presente neste. N a metade da gravidez a barreira densa (cerca de 60 m m ) , devido ao pequeno nmero de capilares e ao grande nmero de clulas mesenquimais entre os capilares e o alvolo adjacente. C o m o decorrer da gravidez, a rede capilar aumenta e o tecido intersticial diminui acentuadamente, encurtando a distncia (cerca de 0,2 m m ) para a difuso do gs. N a vida fetal, somente u m a pequena quantidade do sangue que retorna ao corao passa pelos pulmes (cerca de 8% versus 100% nos adultos). A maior parte do v o l u m e sangneo desviado do pulmo atravs de shunts especficos. O v o l u m e sangneo que retorna ao corao fetal pela veia cava inferior se dirige predominantemente do trio direito para o esquerdo atravs do forame oval. O sangue que retorna ao corao pela cava superior se dirige ao ventrculo direito predominantemente, e desviado na artria pulmonar para a aorta descendente atravs do canal arterial.

Apenas 12% do dbito ventricular direito se dirige aos pulmes na vida fetal, devido, principalmente, alta resistncia n o leito vascular pulmonar. Os mecanismos responsveis por isso no so claros, mas no devem ser estruturais, u m a v e z que aps o nascimento essa resistncia diminui rapidamente, indicando que o leito vascular pode se dilatar. A o nascimento, se os pulmes esto adequadamente desenvolvidos, ocorre uma diminuio do fluido intersticial pulmonar, facilitando a entrada do ar e contribuindo para a queda da resistncia vascular pulmonar. A diminuio do fluido intersticial pulmonar se deve, e m parte, reabsoro, mas outros mecanismos tambm so responsveis. Aparentemente, n o segundo estgio do trabalho de parto, grande parte do fluido eliminada durante a contrao d o miomtrio, facilitada pela postura d o feto. Ocorre, aps o nascimento, u m a srie de modificaes n o sistema cardiovascular, c o m o o fechamento do canal arterial e do forame oval, contribuindo para o aumento do fluxo sangneo pulmonar.

ABORDAGEM DO RECM-NASCIDO COM DOENA RESPIRATRIA

A abordagem do R N c o m doena respiratria depende de u m a srie de fatores, que inclui, entre outros, histria gestacional, idade gestacional, peso de nascimento e adequao peso/idade gestacional.

ANAMNESE
Devemos considerar toda a histria gestacional materna. A l g u n s fatos especficos podem levar aos diagnsticos diferenciais que podem ser considerados importantes para o doente atual. A l g u n s desses fatos esto listados a seguir, e devem ser investigados: perda neonatal anterior o u filho anterior c o m sofrimento respiratrio infeco por Streptococcus do g r u p o ou deficincia da protena do complexo surfactante (Hallman & Haataja, 2003; Tredano et al., 2 0 0 3 ) ; c o r i o a m n i o n i t e , febre materna, infeco urinria, c o l o n i z a o p o r Streptococcus do grupo B, bacteriuria ou pneumonia (Hopkins & Smaill, 2002);

 uso de antiinflamatrios no-esterides - hipertenso pulmonar (Zenker et al., 1998; Jacqz-Aigrain, 1993); ' uso do corticide ante-natal (Betametasona) - melhor prognstico da doena pulmonar entre 26-34 semanas (Jobe, 2 0 0 2 ) ; idade gestacional - influencia no estgio de desenvolvimento do pulmo e na gravidade da doena (Jobe & Bancalari, 2 0 0 1 ) ; patologias maternas que amadurecem o pulmo fetal - menor gravidade do quadro respiratrio dependente da idade gestacional e da presena de asfixia (Churchill & Duley, 2003); sofrimento fetal agudo - sndrome de aspirao de mecnio e hipertenso pulmonar (Greenwood et al., 2003); polidramnia - aspirao de lquido amnitico (Bolisetty, 2001); ' parto cesreo em bebs pretermos limtrofes - taquipnia transitria do RN (Van den Berg et a l , 2001); ultra-sonografia obsttrica para identificao de malformaes - hrnia diafragmtica, derrame pleural, doena adenomatide cstica etc.

Outros fatores, c o m o condies de parto, A p g a r e incio da doena respiratria devem ser considerados.

EXAME FSICO
Devemos verificar a necessidade de oxigenioterapia (cor, saturao, grau de desconforto), gemidos, grau de atividade, perfuso, palidez, cianose, grau de desconforto (dispnia, retrao de apndice xifide, batimento de aletas nasais, retrao intercostal), idade gestacional, peso, presena de mecnio na pele, classificao peso/idade gestacional (AIG, PIG ou GIG), presena de malformaes (abdome escavado, assimetrias, defeitos de parede torcica), ctus cardaco (localizao, batimento de vasos do pescoo), presena de estridor (laringomalcea). Em geral, a palpao no de muita ajuda no perodo neonatal, mas devemos observar desvios de traquia, enfisemas, atividade precordial, abdome, palpar pulsos etc.

Para realizar a ausculta pulmonar e cardaca, utilize estetoscpio neonatal e verifique a entrada de ar, a simetria da ausculta, a ausncia de sons e m hemitrax, a presena de crepitaes, roncos, sopros etc.

AVALIAO RADIOLGICA
O estudo radiolgico u m a importante arma no diagnstico das patologias respiratrias. N o RN, a incidncia mais usada no primeiro Rx a antero-posterior (Kuhns, 2 0 0 0 ) . Verificar a penetrao - verifique se a penetrao est correta, fundamental. U m a radiografia m u i t o penetrada pode mascarar

pneumotrax laminar, minimizar u m a doena de membrana hialina o u enfisema intersticial. U m a radiografia pouco penetrada pode dar u m a falsa impresso de edema pulmonar e condensao. Radiografias retiradas c o m o R N dentro da incubadora freqentemente produzem u m artefato: u m cisto (rea redonda que existe na cpula das incubadoras). Verificar o posicionamento do R N - para averiguar se o paciente est 'centrado', verifique a simetria das clavculas, a posio da coluna vertebral e a angulao das costelas. A l m disso, cheque se o Rx foi batido na inspirao; Rx expirado pode causar impresso de pulmes c o m ' v o l u m e reduzido', u m dos critrios de suspeio de Doena de Membrana Hialina. A v a l i a r a l o c a l i z a o de t u b o s , sondas e cateteres - a v a l i e a posio do tubo traqueal ( 1 - 2 c m abaixo das clavculas), a posio da sonda gstrica e tente localizar cateteres vasculares que por ventura tenham sido implantados. A v a l i a r p a r n q u i m a p u l m o n a r - na avaliao do p a r n q u i m a pulmonar, procure: presena de escapes (pneumotrax, pneumomediastino); imagens de hipotransparncia tipo 'vidro m o d o ' (Membrana Hialina); cisurite (taquipnia transitria); condensao (pneumonias); broncograma areo; imagens saculares (enfisema intersticial);

 traves fibrosas e reas hiperinsufladas (Broncodisplasia Pulmonar); imagens algodoadas grosseiras (aspirao meconial); v o l u m e pulmonar; imagens de alas intestinais no pulmo (Hrnia Diafragmtica); ' pobreza de vasos: hipertenso pulmonar e posio do mediastino. A v a l i a o g e r a l - v e r i f i q u e p a r t e s m o l e s ( e d e m a , enfisema subcutneo etc.) e ossos (coluna, clavculas, costelas). Procure fratura e malformao. Veja a i m a g e m do timo (timo elevado em asa de borboleta significa pneumomediastino) e avalie o abdome. Avaliar silhueta cardaca - verifique f o r m a . C o m relao posio no trax, xeque relao rea cardaca/tamanho do trax, verifique os bordos cardacos (bordos m u i t o ntidos podem significar pneumomediastino e bordos borrados, pneumonia), avalie vasos da base, contorno da aorta e alargamento de mediastino. Em alguns casos, a radiografia de trax em decbito dorsal c o m raios horizontais pode ajudar no diagnstico de pneumomediastino, e a em decbito lateral c o m raios horizontais (Laurell), no diagnstico de derrame pleural. A t o m o g r a f i a de trax til na suspeita diagnostica de doena adenomatide cstica do pulmo, enfisema lobar congnito e anel vascular.

ANORMALIDADES RADIOGRFICAS
A s alteraes radiogrficas mais comuns nos RNs segundo idade gestacional esto descritas no Quadro 2.

MONITORIZAO
O RN c o m sofrimento respiratrio em uso de oxigenioterapia deve ser monitorizado. A seguir, veremos alguns exemplos de monitorizao. Oxmetro de pulso - os oxmetros de pulso medem a proporo de h e m o g l o b i n a ligada ao oxignio nas artrias. A tcnica baseada no princpio de que a hemoglobina saturada (oxigenada) e a no-saturada

(de-oxigenada) apresentam espectros de absoro diferentes. A hemoglobina no-saturada absorve mais luz na faixa de 600-750 nm, e a hemoglobina saturada, na faixa entre 850-1.000 nm. O eletrodo do oxmetro emite, ento, luz com dois comprimentos de onda diferentes, que so transmitidos atravs dos tecidos (locais pulsantes) e medidos por u m fotodetector.

Quadro 2 - Alteraes radiogrficas no perodo neonatal

Fonte: Kuhns (2000)

Os oxmetros de pulso so mais fceis de usar que os monitores transcutneos porque no requerem calibraes e no necessitam de aquecimento da pele. Entretanto, suas medidas podem ser afetadas por diferenas nos sensores, l u z ambiente, p e r f u s o a l t e r a d a , m a l posicionamento dos eletrodos, movimentao e cor da pele (Poets & Martin, 1 9 9 6 ) . Monitores com tecnologia de rejeio de erros - relacionados principalmente movimentao do beb - j esto disponveis para uso. U m a das limitaes dos oxmetros de pulso a incapacidade de detectar hiperoxemia (curva de dissociao de hemoglobina).

M o n i t o r t r a n s c u t n e o de p O

- seu eletrodo m e d e a presso

parcial de oxignio atravs da pele. O eletrodo aquecido em uma temperatura entre 43 e 44 C colocado na pele do RN, aquecendo a pele e promovendo a arterializao do sangue nos capilares. O oxignio difunde-se atravs dos leitos capilares at o eletrodo na pele, permitindo a leitura da tenso parcial de oxignio. A medida pode ser afetada por diversos fatores, c o m o sensor de temperatura, local de posicionamento do eletrodo, perfuso perifrica d o R N , espessura da pele, idade e dbito cardaco. Em RNs prematuros, o eletrodo deve ser trocado de local a cada duas horas, porque pode ocasionar queimadura da pele (Poets & Martin, 1996). M o n i t o r transcutneo de p C O - seu eletrodo mede a presso
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parcial de C O atravs de tcnica de diferenas de potencial eltrico gerado

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entre u m eletrodo de p H e u m eletrodo de referncia. A correlao entre o pC0

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transcutneo e o p C O arterial depende da temperatura do eletrodo,

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de sua posio na pele e da perfuso perifrica. C o m o o C O melhor difusvel que o O , a temperatura necessria para a capilarizao e para
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u m a boa leitura menor, em torno de 37 C. Presses sobre o eletrodo podem alterar as medidas, mas o local de sua aplicao e a espessura da pele no exercem influncia (Poets & Martin, 1996).

EXAMES LABORATORIAIS
Gasometria arterial - a aferio dos gases arteriais permite avaliar a oxigenao, a ventilao e o estado cido-bsico: oxigenao - o m o v i m e n t o do oxignio do alvolo para o sangue dependente da relao ventilao-perfuso, que pode estar alterada quando o fluxo sangneo pulmonar passa ao redor de alvolos no ventilados (shunt intra-pulmonar) ou perpassa o p u l m o atravs de shunts extrapulmonares (canal arterial ou forame o v a l ) ; ventilao - o m o v i m e n t o de C O do sangue para o alvolo dependente
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da ventilao alveolar - produto do v o l u m e alveolar pela freqncia respiratria; estado cido-bsico - o p H arterial determinado basicamente pela presso a r t e r i a l C O , cido l c t i c o p r o d u z i d o p e l o m e t a b o l i s m o
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a n a e r b i o e pela capacidade de t a m p o n a m e n t o bicarbonato n o sangue).

( q u a n t i d a d e de

A coleta de sangue para gasometria pode ser feita por puno arterial, cateterismo umbilical arterial, cateterismo arterial perifrico e por sangue capilarizado (puno de calcanhar). A l g u n s problemas - c o m o os relacionados a seguir - podem alterar o resultado das gasometrias, devendo ser cuidadosamente evitados ou lembrados na interpretao dos resultados (Durand, 2 0 0 0 ) : bolhas de ar na amostra de sangue - alteram a p O que se aproxima da
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presso parcial de oxignio do ambiente, dependem da altitude e da umidade e diminuem o pCO ;

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diluio da amostra c o m lquido - medidas de p O e p C O artificialmente

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baixas. O p H modifica-se pouco se o lquido no for, por exemplo, bicarbonato de sdio; amostras deixadas em ar ambiente por l o n g o t e m p o - as hemcias continuam a consumir O e produzir C O ;
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medidas de saturao de HB em amostras - a maioria dos aparelhos de gasometria assume que toda a HB hemoglobina de adulto. C o m o o RN tem muita hemoglobina fetal, a saturao medida estar artificialmente baixa; gasometrias obtidas atravs de procedimentos dolorosos causam agitao e choro intenso, ocasionando quedas de saturao e hiperventilao; as gasometrias precisam ser interpretadas dentro de u m contexto clnico. Por exemplo, uma p C O de 55 em u m beb c o m poucas horas de vida
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pode estar alterada, mas no preocupante em u m beb com doena crnica.

PATOLOGIAS RESPIRATRIAS DO PERODO NEONATAL

DOENA DE MEMBRANA H I A L I N A ( D M H )
A D M H a doena pulmonar que acompanha a prematuridade e cursa c o m uma atelectasia progressiva, que, nas formas mais graves, pode

levar insuficincia respiratria e ao bito. A incidncia e a gravidade da D M H esto diretamente relacionadas idade gestacional. Ocorre em 80% dos RNs c o m menos de 24 semanas e em 5% dos RNs com 36 semanas.

Quadro 3 - Fatores de risco para Doena de Membrana Hialina

Fonte: Donn & Sinha (2000)

FlSIOPATOLOGIA A causa primria da D M H a deficincia de surfactante - material superfcie-ativo composto principalmente de fosfolipdios (75%) e protenas (10%) e produzido e armazenado nos pneumcitos do tipo II. liberado nas vias areas, onde atua diminuindo a 'tenso superficial' e mantendo a expanso alveolar em presses fisiolgicas. A insuficincia do surfactante no alvolo aumenta a tenso superficial da interface ar-lquido e diminui a complacncia pulmonar. N a ausncia ou diminuio do surfactante, os p e q u e n o s espaos areos c o l a p s a m , p o d e n d o l e v a r a atelectasias

progressivas. O material exsudativo protico e os restos epiteliais (do dano celular) so coletados na via area, diminuindo a capacidade pulmonar total. A o exame microscpico, esse material cora-se c o m o 'membranas hialinas eosinoflicas'. Da o nome Doena de Membrana Hialina (Cotton, 1998). O u t r o fator que influencia a gravidade da D M H o n m e r o de alvolos funcionais que determinaro a superfcie disponvel para as trocas gasosas, o que depende da idade gestacional. N o s RNs prematuros extremos (24-25 semanas), o u t r o problema que, durante o desenvolvimento do

pulmo, a distncia entre o alvolo ou b r o n q u o l o terminal do capilar adjacente v a i diminuindo, favorecendo a troca gasosa. Quando o beb m u i t o prematuro, essa distncia grande, interferindo n o transporte de o x i g n i o do p u l m o para o sangue. A imaturidade das vias areas e da caixa torcica tambm favorece o colapso dos pulmes, piorando o quadro de D M H ( D o n n & Sinha, 2000).

APRESENTAO CLNICA
Histria - R N p r e m a t u r o c o m dificuldade respiratria desde o nascimento piora progressivamente. Exame fsico - taquipnia, retrao intercostal, gemido e cianose. A entrada de ar est diminuda bilateralmente. Gasometria arterial - hipoxemia e m ar ambiente. A p C 0
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pode

ser normal ou diminuda (pela taquipnia), mas tende a aumentar c o m o progredir da doena. O p H pode estar diminudo, refletindo uma acidose respiratria o u mista. Radiografia - a i m a g e m clssica da D M H a chamada i m a g e m em 'vidro m o d o ' , o u padro retculo-granular difuso. Em casos graves, o pulmo pode se apresentar totalmente branco (opacificado) pela atelectasia total. Bebs prematuros extremos, ao contrrio, podem apresentar Rx normais inicialmente, devido ao pequeno n m e r o de alvolos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pneumonia bacteriana - principalmente a pneumonia Streptococcus por

d o g r u p o B, q u e r a d i o g r a f i c a m e n t e e c l i n i c a m e n t e

indistinguvel da D M H . Taquipnia transitria do recm-nascido ( T T R N ) - u m quadro mais brando, no necessita de grandes concentraes de o x i g n i o . A radiografia de trax auxilia no diagnstico diferencial. Edema pulmonar - geralmente por doena cardaca primria, c o m o PCA (persistncia do canal arterial). Anomalia de retorno venoso pulmonar. Alteraes n o sistema linftico: linfagiectasia pulmonar.

TRATAMENTO
estabelecer trocas gasosas adequadas; CPAP nasal; ventilao mecnica.

SURFACTANTE EXGENO
O uso do surfactante e seus benefcios n o tratamento da D M H tm sido bem estabelecidos por diversos estudos randomizados. Metanlises tm demonstrado que o uso precoce melhor, principalmente quando administrado nas primeiras seis horas de vida. Entretanto, alguns fatores afetam a resposta ao surfactante: permeabilidade alvolo-capilar alterada (infeco, asfixia, aspirao); doenas associadas perfuso p u l m o n a r deficiente (hipertenso pulmonar, hipoplasia pulmonar, doenas obstrutivas); fatores ligados ao surfactante administrao); outras estratgias no perodo neonatal (estratgias ventilatrias, v o l u m e hdrico). ( d o s e , t i p o , t e m p o de v i d a na

TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO ( T T R M )

a doena respiratria mais c o m u m nos RNs a termo ou p r x i m o do termo. Tambm chamada de 'sndrome de angstia respiratria do tipo ou 'pulmo mido'. Geralmente tem boa evoluo clnica, podendo ser resolvida de trs a cinco dias.

FATORES PREDISPONENTES
Parto prematuro, cesariana eletiva (sem trabalho de parto), sedao materna, diabetes materno, sexo masculino, asfixia. FlSIOPATOLOGIA A o termo, o pulmo fetal contm cerca de 20 m l / k g de peso de lquido. Esse lquido preenche as vias areas e os sacos alveolares e

secretado pelo p u l m o fetal, p r o v a v e l m e n t e pelas clulas epiteliais alveolares. A T T R N resulta do retardo na absoro do fluido pulmonar fetal pelo sistema linftico pulmonar. Em geral, o trabalho de parto e a compresso do p u l m o fetal na passagem pelo canal de parto ajudam na eliminao desse lquido.

Quadro 4 - Evidncias disponveis para o uso do surfactante

Fonte: adaptado de Soil & M o r l e y (2001); Hentschel et al. (2002); Yost & Soll (2000); Soll & Blanco (2001)

APRESENTAO CLNICA
Histria - geralmente so RNs a termo ou p r x i m o ao termo. Os filhos de diabticas e os bebs nascidos de cesreas eletivas so os mais afetados. Exame fsico - taquipnia ( 6 0 - 1 2 0 irpm), pode haver gemncia, batimento de aletas nasais, retrao intercostal. Pode ocorrer cianose, mas geralmente o RN precisa de oxignio suplementar por pouco tempo. Radiografia de trax - v o l u m e pulmonar aumentado, c o m edema pulmonar - estrias peri-hilares, corao levemente aumentado, lquido nas fissuras (cisurite). Gasometria arterial - hipoxemia e m ar ambiente, que melhora c o m uma Fi02 menor que 50%. Pode haver tambm hipercapnia e acidose respiratria nas primeiras horas de vida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
pneumonia bacteriana; pneumonia de aspirao - mecnio ou lquido amnitico; Doena de Membrana Hialina - piora progressiva, mais grave, v o l u m e pulmonar pequeno, necessidades crescentes de oxignio; edema pulmonar - de origem cardaca ou linftica, apresenta tambm alteraes em rea cardaca e vasos da base.

TRATAMENTO
O x i g e n a o - e m g e r a l , o u s o d o CPAP nasal c o m b a i x a s concentraes de oxignio acelera a cura, diminuindo o tempo de internao. Utilizamos principalmente na presena de gemncia. Tambm se pode fazer uso de oxigenioterapia c o m hood. Suporte geral - monitorizao, aquecimento, hidratao venosa, controle da glicemia, suporte nutricional, dieta precoce por sonda at que a freqncia respiratria normalize.

SNDROME D E ASPIRAO MECONIAL

A presena de mecnio no lquido amnitico pode acontecer e m cerca de 10% dos partos. Em geral, est associada presena de sofrimento fetal. C o m o estresse, h u m a u m e n t o do trnsito intestinal e liberao de esfncter, c o m eliminao de mecnio. Ocorre em fetos mais maduros (acima de 34 semanas), afetando principalmente RNs a termo ou ps-termo.

FATORES PREDISPONENTES
Gravidez ps-termo, pr-eclmpsia e eclmpsia, hipertenso materna, diabetes materno, PIG e me fumante.

FlSlOPATOLOGIA A aspirao pode ocorrer intra-tero, mas mais freqente nas primeiras inspiraes aps o parto. A s respiraes irregulares do feto com asfixia - tanto intra-tero quanto durante o trabalho de parto e parto - acarretam a inalao de grande quantidade de mecnio, que pode obstruir a traquia. Posteriormente, o edema intersticial e a pneumonite qumica podem obstruir as vias areas menores, levando atelectasia. Vias areas c o m obstruo parcial permitem a entrada de ar, mas no permitem que ele saia, produzindo air trapping c o m risco de escape, levando a pneumotrax. O insulto alveolar leva inativao do surfactante e conseqente diminuio da complacncia pulmonar. A hipxia resulta da diminuio da ventilao alveolar, da perfuso de reas no ventiladas e do shunt direita-esquerda causado pelo aumento da resistncia vascular pulmonar em decorrncia da asfixia (PCF). O manuseio adequado na sala de parto pode diminuir a incidncia e a gravidade da doena. Atualmente, aps evidncias cientficas bem documentadas, no se indica a intubao e a aspirao de traquia de bebs vigorosos que nascem c o m lquido amnitico contendo mecnio. Entretanto, naqueles que nascem deprimidos, a aspirao de traquia antes da ressuscitao pode diminuir a gravidade da doena (Wiswell et al., 2000).

APRESENTAO CLNICA
Histria - RN a termo ou ps-termo, relato de trabalho de parto com sofrimento fetal, lquido amnitico meconial, trabalho de parto prolongado. Exame fsico - taquipnia, gemido, desconforto respiratrio, cianose l o g o aps o parto c o m piora progressiva nas primeiras 12 horas de vida, pele impregnada de mecnio. A taquipnia pode durar mais de uma semana. Radiografia - infiltrado bilateral, v o l u m e pulmonar aumentado, reas de hipotransparncia alternada c o m reas de hiperinsuflao. Pobreza de vasos, pneumomediastino e pneumotrax. Laboratrio - gasometria c o m hipoxemia e hipercapnia. E c o c a r d i o g r a m a - p o d e r e v e l a r p r e s e n a c o n c o m i t a n t e de hipertenso pulmonar.

TRATAMENTO
na sala de parto, o obstetra deve aspirar as VAS do RN quando o plo ceflico for liberado. Se o beb estiver d e p r i m i d o e necessitar de ressuscitao, o pediatra, sem sec-lo, deve fazer a intubao e a aspirao traqueal. Bebs vigorosos no necessitam de aspiraes. Manter em zona trmica neutra, hidratao venosa e suporte nutricional. nos casos de oxigenoterapia, CPAP nasal, e se necessrio ventilao mecnica. Em geral, se beneficiam de ventilao sincronizada. Fisioterapia e toalete pulmonar cuidadosa, pois o manuseio excessivo t a m b m deletrio. Monitorize a saturao. a cobertura antibitica ainda controversa. Nos casos de Rx c o m trax m u i t o alterado, inicie e suspenda o esquema antibitico precocemente. a administrao de surfactante tambm promove uma melhora do quadro respiratrio, diminuindo a necessidade de outras terapias c o m o ECMO (Soll & Dargaville, 2000). avaliar a presena de hipertenso pulmonar. A estratgia para o manuseio muda na presena concomitante de asfixia e/ou hipertenso pulmonar.

PNEUMONIA
O processo pneumnico pode comear antes, durante ou aps o parto. O RN pode ser infectado por via transplacentria, pelo lquido amnitico, no parto ou por contaminao hospitalar (Faix, 2000). Pneumonia congnita - infeco transplacentria hematognica,

infeco ascendente e aspirao de lquido amnitico infectado. Pneumonia adquirida intra-parto - infeco hematognica, aspirao de lquido a m n i t i c o infectado (retirar esta aspirao est redundante) e aspirao de liquido amnitico, mecnio e outros. P n e u m o n i a adquirida ps-natal - h e m a t o g n i c a , c o l o n i z a o e invaso de mucosas, aspirao de contedo gstrico, n o s o c o m i a l , imunodeficincia congnita ou adquirida. FISlOPATOLOGIA A fisiopatologia da pneumonia est relacionada a: dano direto do patgeno responsvel ou atravs de toxinas produzidas por este, podendo ocasionar diferentes tipos de leses, alterando a perfuso local e destruindo tecidos; resposta inflamatria do hospedeiro, ocasionando ativao da cascata inflamatria c o m impacto adverso na integridade epitelial e endotelial, no tnus vasomotor, nos mecanismos de coagulao e na ativao dos fagcitos; obstruo das vias areas, ocasionando o aprisionamento de gases, atelectasias e aumento do espao morto; alteraes na produo e composio do surfactante.

MANIFESTAES

CLNICAS

A apresentao clnica no especfica de pneumonia, assim c o m o os achados radiolgicos e laboratoriais, dificultando o diagnstico preciso. Manifestaes respiratrias - taquipnia, g e m i d o s , retraes torcicas, mudana das secrees (quantidade, cor, consistncia), cianose, roncos e estridores e tosse.

Manifestaes sistmicas - instabilidade trmica, alterao de perfuso, outros sinais sugestivos de sepses e disfuno cardaca.

D IAGNSTICO
Histria - colher histria c o m as mes, familiares e obstetras: infeco urinria, tempo de bolsa rota, outras infeces, viroses, contato com pessoas c o m doenas infecciosas, febre nas ltimas horas. Exame fsico - quando a pneumonia congnita, geralmente a criana j nasce mal, mais grave. Os que adquirem a doena aps o nascimento tornam-se letrgicos, deixam resduo gstrico, apresentam alterao de perfuso, gasometria arterial c o m acidose metablica, febre o u hipotermia, sofrimento respiratrio ou apnia. possvel auscultar rudos adventcios. Radiografia de trax - por vezes, pode ser semelhante Doena de M e m b r a n a Hialina ( u m dos principais diagnsticos diferenciais). Hipotransparncia, 'borramento de bordo cardaco', broncograma areo. Laboratrio - realizar o rastreamento do RN c o m hemocultura e cultura de liquor. Valorizar h e m o g r a m a alterado c o m leucocitose o u leucopenia e desvio para a esquerda c o m relao j o v e n s / t o t a l > 0,2.

TRATAMENTO
Iniciar a n t i b i o t i c o t e r a p i a c o m a m p i c i l i n a e a m i n o g l i c o s d e o . Considerar os resultados das culturas e a evoluo clnica; suporte hdrico e nutricional; suporte respiratrio e drenagem de efuses se necessrio.

HIPERTENSO PULMONAR
A Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP) uma causa importante de falncia respiratria em RNs a termo e p r x i m o do termo, podendo acontecer c o m o uma condio primria de m adaptao vida extrauterina (persistncia de circulao fetal) ou ainda c o m o u m a doena de e v o l u o dramtica, caracterizada pela muscularizao de pequenas a r t e r o l a s p u l m o n a r e s , q u e a c o n t e c e ainda na v i d a i n t r a - u t e r i n a .

A Hipertenso Pulmonar tambm pode ser secundria a outras doenas, c o m o Doena de Membrana Hialina, Aspirao de Mecnio, Pneumonia, Hrnia Diafragmtica entre outras. FlSIOPATOLOGIA A fisiopatologia da HPP no clara. Postula-se que seja u m resultado de hipxia crnica, que acarretaria o espessamento da barreira alvolocapilar, conseqente a uma hipertrofia de pequenas arterolas pulmonares e muscularizao destas. Entretanto, essas alteraes no explicam a presena de HPP l o g o aps o nascimento. U m a explicao alternativa seria a reduo dos capilares intraacinares, resultando numa obstruo mecnica do fluxo arterio-venoso (Kinsella & A b m a n , 2 0 0 0 a ) . O endotlio vascular produz vrios produtos vasoativos, incluindo N O e endotelina-1. O xido ntrico ( N O ) tem u m potente efeito no tnus e na reatividade muscular das arterolas pulmonares, e pode modular o crescimento do endotlio e da musculatura lisa dos vasos sangneos. A endotelina-1 exerce importante papel no desenvolvimento cardiovascular. Na sua ausncia, as estruturas do corao e dos grandes vasos ficam acentuadamente anormais. M e c a n i s m o s que contribuem para a alta resistncia p u l m o n a r incluem: falha da interface gs-lquido, baixa tenso de oxignio, baixa produo basal de vasodilatadores (prostaciclina e oxido ntrico), alta produo de vasoconstritores (incluindo endotelina-1 e leucotrienos) e reatividade muscular alterada (incluindo uma intensa resposta miognica). A resistncia vascular pulmonar capaz de responder a estmulos diversos c o m vasodilatao (resposta hiperxia, acetilcolina e outros agentes farmacolgicos) e vasoconstrio (resposta hipxia e a outros vasoconstritores). Contudo, essa resposta transitria e o fluxo sangneo volta linha de base posteriormente. L o g o aps o nascimento, a circulao p u l m o n a r sofre u m a rpida e dramtica vasodilatao e a queda da resistncia vascular propicia u m a u m e n t o de dez v e z e s n o f l u x o s a n g n e o p u l m o n a r . Essas mudanas so imprescindveis para que o p u l m o possa assumir seu

papel nas trocas gasosas. O sucesso desses eventos dependente de uma srie de fatores b e m coordenados que caracterizam crescimento normal e maturao da circulao pulmonar. A p s o nascimento ocorre uma queda dramtica do tnus vascular pulmonar em resposta a estmulos relacionados ao nascimento, que incluem estabelecimento da interface gs-lquido, distenso pulmonar, aumento

nas tenses de oxignio e alterao na produo de substncias vasoativas. Quando, aps o nascimento, essas modificaes no acontecem, temos u m quadro de insuficincia respiratria em decorrncia da alta resistncia vascular pulmonar. Quadro 5 - Mecanismos de hipoxemia e m recm-nascidos a termo

Fonte: adaptado de Kinsella & A b m a n (2000a)

APRESENTAO CLNICA
O diagnstico deve ser considerado quando u m quadro de desconforto respiratrio e cianose se iniciar precocemente, algumas vezes sem fatores de risco prvio. O beb se mostra lbil ao manuseio, agitado e necessita de oxignio suplementar. N a gasometria, hipoxemia o achado mais freqente.

Diferenas na saturao de h e m o g l o b i n a pr e ps-ductal p o d e m ser observadas. O diagnstico definitivo feito pelo ecocardiograma, n o qual medidas indiretas de presses na artria pulmonar se mostram mais altas que as presses sistmicas. Shunt direito-esquerdo pelo canal arterial est presente. Afastar cardiopatia congnita fundamental para o tratamento correto. O Rx de trax pode ser normal, c o m silhueta cardaca e vasculatura pulmonar normal, podendo se mostrar pouco vascularizado.

D IAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial da HPP deve ser considerado c o m outras doenas que cursam c o m arquitetura p u l m o n a r anormal, c o m o linfangiectasia pulmonar, displasia alvolo-capilar e hipoplasia pulmonar. O diagnstico diferencial c o m cardiopatia congnita ciantica tambm importante.

Quadro 6 - Estratgias de tratamento iniciar oxigenoterapia (Hood ou CPAP nasal); obedecer a parmetros para intubao e ventilao mecnica; monitorizao pr e ps-ductal, cateterismo arterial umbilical, veia profunda, PA invasiva; tratar doena de base: estabelecer diagnstico e iniciar tratamento (surfactante para DMH, antibioticoterapia para pneumonia etc); aumentar nveis de presso sistmica e tratar disfuno cardaca se existente; Dopamina e Dobutamina; usar vasodilatador especfico pulmonar; xido ntrico; outros vasodilatadores (Tolazolina); corrigir acidose, tendo cuidado com a sedao (quedas na presso arterial).

INDICAES PARA V E N T I L A O M E C N I C A

necessidades crescentes de oxignio (FiO > 60% com beb no CPAP nasal);
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apnias; acidose metablica.

ESTRATGIAS DE V E N T I L A O

inicie c o m FiO conforme necessrio (em geral 100%);

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mantenha I M V em torno de 4 0 (controlar c o m p C O - manter p C O

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entre 4 5 - 5 0 ) ; PIP - no ultrapassar 20 c m H 0 . Veja a movimentao do trax. Se for

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necessrio mais que isso, mude a estratgia para ventilao c o m freqncia alta; Peep - 4 c m H 0 ;
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tempo inspiratrio - entre 0,5-0,6.

Se essa estratgia n o funcionar, m u d e para v e n t i l a o c o m freqncia alta: FiO - 100%;

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Peep-0; PIP 20; I M V 100; tempo inspiratrio: 0,3.

Se ainda esta estratgia no funcionar, use o respirador de alta freqncia. Use estratgias predefinidas de acordo c o m a patologia da criana e a idade gestacional.
XIDO

NTRICO

O uso do xido ntrico em RNs a t e r m o e p r x i m o do t e r m o j bem r e c o m e n d a d o , t e n d o c o m o base evidncias cientficas f o r t e s .

Entretanto, o uso em prematuros ainda controverso, principalmente pela possibilidade do aumento de risco para hemorragia intraventricular (Kinsella & A b m a n , 2 0 0 0 b ) .

A estratgia para o uso do xido ntrico a seguinte: inicie quando o ndice de oxigenao (OI) - medido em duas medidas consecutivas e m u m intervalo de 20 minutos - for maior do que 20; inicie c o m 20 ppm, e assim que possvel, diminua para 10 e para 5; mantenha e m 5 p p m at que a F I 0 chegue a 70%;
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descontinue gradativamente at retirar.

Quadro 7 - Frmula para clculo da OI O I = M A P Fi0 100

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P1

Quadro 8 - Frmula para clculo do fluxo de xido ntrico Fluxo de N O = N O desejada fluxo do respirador N O cilindro - N O desejada

APNIA DA PREMATURIDADE
Apnia a ausncia de fluxo de ar respiratrio. A definio de apnia difcil e varia entre os diversos investigadores n o m u n d o inteiro. Em geral, tem sido definida c o m o a cessao do fluxo de gs respiratrio por m a i s de 2 0 s e g u n d o s , o u p o r p a u s a s r e s p i r a t r i a s mais breves

acompanhadas por palidez, cianose, bradicardia ou hipotonia. Devemos distinguir apnia de respirao peridica, na qual os prematuros apresentam ciclos respiratrios regulares c o m durao de 10 a 18 segundos, interrompidos por pausas que duram cerca de trs segundos (Miller & Martin, 1998).

CLASSIFICAO DAS APNIAS

Os eventos de apnia podem ser distinguidos no somente pela sua durao c o m o tambm pela presena ou ausncia de obstruo do fluxo areo durante o evento. A apnia pode ser classificada em trs tipos:

 apnia mista - a mais freqente nos prematuros. Caracteriza-se pela presena de obstruo do fluxo areo bem c o m o por pausa central por mais de dois segundos; apnia obstrutiva - presena do movimento respiratrio da parede torcica na ausncia do fluxo areo nasal; apnia central - os m o v i m e n t o s respiratrios cessam totalmente, mas o fluxo areo de gs no est prejudicado.

FATORES DE RISCO PARA APNIAS

So fatores de risco para apnias: instabilidade trmica, infeco, patologias do sistema nervoso central, distrbios metablicos, obstruo de vias areas (flexo do pescoo, laringoespasmo), refluxo gastroesofgico, doena cardaca, anemia acentuada, Doena Pulmonar Crnica (DPC), hipoventilao (Ondine) e idioptica. Quadro 9 - Apresentao clnica e diagnstico provvel das apnias

Fonte: adaptado de Pohl & Spitzer (2000)

A investigao diagnstica constitui-se de: monitorizao contnua c o m registro d o nmero e das caractersticas das apnias; raio X de trax; rastreamento de infeco; ultra-sonografia cerebral; polissonografia de demora na suspeita de convulso; ecocardiograma; Phmetria na suspeita de refluxo; investigao metablica, incluindo gasometria, Na, K, Ca, glicose; laringoscopia quando houver estridor.

TRATAMENTO DAS APNIAS

O t r a t a m e n t o das apnias e a avaliao diagnstica d e v e m ser encaminhados, visando identificao da causa para u m tratamento adequado. O tratamento pode incluir: U s o d o s d e r i v a d o s das X a n t i n a s - os m e c a n i s m o s de a o incluem estimulao dos msculos esquelticos e do diafragma, aumento da sensibilidade dos centros respiratrios ao C O e estimulao central.
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Citrato de cafena - apresenta u m a meia vida maior e uma faixa teraputica maior do que a Teofilina, ocasionando menos efeitos colaterais e menor necessidade de monitorizao dos nveis teraputicos sangneos. A dose de 20 m g / k g de ataque e 5 m g / k g de manuteno, com intervalos de 24 horas. O nvel srico deve ser mantido entre 5 e 25 m g / l . Teofilina - a dose de ataque 5-6 m g / k g , e a dose de manuteno varia de 1 a 2 m g / k g / d o s e , c o m intervalos de 6 a 8 horas. O nvel srico deve ser mantido entre 5 e 10 m g / l . U s o do CPAP nasal ou da ventilao mecnica - o m e c a n i s m o de ao inclui melhora da oxigenao, estabilizao da patncia da via area, reduo dos reflexos inibitrios costo-frnicos e alterao d o mecanismo de Hering-Breur. A associao do CPAP nasal s Xantinas

diminui comprovadamente a necessidade de reintubao nos desmames da ventilao mecnica. Indicaes: resposta ineficaz ao uso das Xantinas, apnias obstrutivas e manuteno da patncia das vias areas.

TRATAMENTO DA CAUSA SUBJACENTE

A i n v e s t i g a o d i a g n s t i c a f u n d a m e n t a l para o m a n u s e i o adequado. Tratar infeco, convulso, anemia, distrbios metablicos e refluxo gastroesofgico poder ser fundamental para a cessao dos episdios de apnia.

M ONITORIZAO PROLONGADA
N o s casos de risco para S n d r o m e da M o r t e Sbita, u t i l i z e monitorizao contnua por tempo prolongado. Indicaes: crianas dependentes de oxignio; crianas c o m episdios de convulso associados a apnias; crianas dependentes de tecnologias; prematuros extremos c o m apnias patolgicas recorrentes; crianas c o m refluxo gastroesofgico acompanhado de bradicardia e / o u cianose. Limitaes: no diminui a incidncia de morte sbita; alarmes falsos; aumento do estresse da famlia; irritao da pele; aderncia ruim. Critrios para descontinuao da monitorizao prolongada (home-care): seis a oito semanas aps o ultimo episdio significante de apnia, aps a suspenso das xantinas; quatro semanas livres de episdios de apnia aps correo do evento responsvel (correo do refluxo).

Outras abordagens (Poets, 1998): manter a cabeceira do leito elevada e m 30 e posio em decbito dorsal; manter a temperatura da incubadora na faixa baixa da zona t e r m o neutra para diminuir o consumo de oxignio; manter PaO mais altas (70-80 m m H g ) ;
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substituir sondas nasogstricas por orogstricas.

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Journal of perinatal medicine,

A FUNO PULMONAR NO PERODO NEONATAL

Aniele Medeiros Costa Jos Roberto de Moraes Ramos Jos Maria de Andrade Lopes

Nas ltimas dcadas, os cuidados intensivos neonatais melhoraram substancialmente, contribuindo para a elevao das taxas de sobrevida de recm-nascidos (RNs) prematuros, particularmente os de muito baixo peso. Em alguns centros neonatais de referncia, as taxas de sobrevida de RNs c o m peso de nascimento inferior a 1.000 g atingem valores em torno de 4 0 a 50% (Hack, Friedman & Fanaroff, 1996; Vermont-Oxford trials network database project, 1993), sendo as patologias respiratrias as principais

responsveis pela morbidade e mortalidade nesta faixa etria. O r p i d o p r o g r e s s o das cincias bsicas t e m p e r m i t i d o n o v a s abordagens diagnsticas e teraputicas no manejo da doena respiratria neonatal. Podemos citar o uso rotineiro da corticoterapia antenatal, a administrao de surfactante exgeno e as novas estratgias ventilatrias c o m o e x e m p l o s . A t recentemente, n o entanto, o c o n h e c i m e n t o das propriedades mecnicas dos pulmes de prematuros extremos era bastante limitado, particularmente durante o perodo precoce do desenvolvimento do pulmo e da via area. A l m disso, sabemos que o desenvolvimento do p u l m o criticamente dependente da existncia de lquido amnitico. O nascimento prematuro acaba expondo o RN a o ambiente extra-uterino em uma fase ainda m u i t o precoce de seu desenvolvimento. Os efeitos da ventilao mecnica e da hiperxia, aos quais muitas vezes prematuros menores de 30 semanas so submetidos, p o d e m p r o d u z i r profundas

modificaes estruturais e alterar o processo de diferenciao celular

(Bancalari, 1998), comprometendo o crescimento adequado das vias areas e influenciando n o processo de alveolizao. O conhecimento da fisiologia do pulmo nessa fase - ainda m u i t o precoce - e o comportamento de seu desenvolvimento extra-tero so de fundamental importncia, uma v e z que, na grande maioria dos casos, o acompanhamento ps-natal tem se limitado apenas ao tratamento e evoluo clnica dos pacientes. Nesse sentido, a avaliao da funo pulmonar em RNs e lactentes tem se desenvolvido bastante nos ltimos anos. Estudos utilizando diversas tcnicas tm contribudo de f o r m a significativa para o melhor entendimento do processo de crescimento e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas. Atravs da avaliao da funo pulmonar possvel quantificar as possveis alteraes existentes. Os testes de funo pulmonar so capazes de fornecer importantes informaes a respeito dos problemas respiratrios da prematuridade. Se associados ao d e s e n v o l v i m e n t o de n o v a s abordagens diagnsticas e teraputicas decorrentes do rpido progresso da biologia molecular, podero contribuir para o avano no diagnstico e n o tratamento das doenas respiratrias na infncia. N o s ltimos anos, o laboratrio de funo pulmonar do Instituto Fernandes Figueira v e m desenvolvendo uma linha de pesquisa voltada ao estudo das repercusses do nascimento prematuro na funo pulmonar. Os resultados preliminares sugerem que o desenvolvimento do p u l m o se processa de forma realmente diferente quando o nascimento prematuro. Este , certamente, u m fator importante na etiopatogenia da evoluo da Doena Pulmonar Crnica. O estudo da mecnica pulmonar durante o crescimento extra-uterino, portanto, permitir u m maior conhecimento da funo do pulmo dos prematuros, tentando identificar precocemente se existe alguma relao entre as medidas de complacncia e resistncia p u l m o n a r - ou outros parmetros funcionais - e a progresso para doena crnica e o aumento da morbidade respiratria n o futuro.

AVALIAO DA MECNICA PULMONAR

A mecnica pulmonar consiste no estudo das propriedades mecnicas do pulmo e da caixa torcica, tendo por base a aplicao dos princpios das leis de N e w t o n aos componentes do sistema. A ventilao dos pulmes envolve a movimentao do sistema respiratrio. Para p r o m o v e r a entrada e a sada das molculas gasosas da rvore brnquica necessrio vencer foras de oposio. A s foras geradas pelo aparelho respiratrio a g e m sobre o fole torcico, produzindo alteraes de presso que permitem a movimentao dos gases. Durante a inspirao, a presso alveolar tem u m valor menor que a presso atmosfrica, permitindo que o gs flua para dentro dos pulmes. Na expirao, a presso alveolar torna-se maior que a atmosfrica, invertendo o fluxo de gs. A mecnica do sistema respiratrio foi estudada por muitos anos c o m o u m modelo de compartimento nico, composto por dois elementos: uma resistncia e u m a elastncia - inverso da complacncia (Mancebo, Calaf & Benito 1985). Nesse modelo, as propriedades mecnicas do sistema respiratrio independiam do v o l u m e e do fluxo pulmonar e os fatores inerciais eram desprezveis. C o n s i d e r a n d o u m sistema r e s p i r a t r i o n o r m a l , esse m o d e l o simplificado passou a ser utilizado, tornando possvel o uso da conhecida equao do m o v i m e n t o :

P = ( l / C V ) + ( R F ) + ( I d V / dt )

Na qual = presso medida em qualquer ponto do ciclo respiratrio; C = complacncia; V = v o l u m e pulmonar; R = resistncia; F = fluxo I inrcia; d V / dt
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= acelerao.

A equao pressupe que o sistema respiratrio segue u m a funo linear, sendo desprezvel o componente relacionado inrcia do gs, u m a vez que representa menos de 5% da variao de presso durante o ciclo respiratrio (Mead, 1956). Isso permitiria, portanto, utilizar uma equao mais simplificada: P = ( V / C ) + (R F) Sabemos, atualmente, que e m pacientes graves e intubados no possvel utilizar o modelo simplificado c o m preciso para o estudo da mecnica em doenas pulmonares, pois alm dos parmetros elsticos e resistivos, temos de considerar os fatores visco-elsticos dos tecidos modelo biocompartimental (Milic-Emili, 1977).

PROPRIEDADES ELSTICAS DO PULMO DO SISTEMA RESPIRATRIO

A elasticidade uma propriedade da matria que permite ao corpo retornar sua forma original aps ter sido deformado por uma fora a ele aplicado. Segundo a Lei de Hooke, quando u m a unidade de fora atua sobre u m corpo perfeitamente elstico, c o m o u m a mola, por exemplo, este sofrer u m a modificao unitria em seu compartimento; se a fora for de duas unidades, a v a r i a o t a m b m ser de duas unidades, e assim sucessivamente, at alcanar ou exceder seu limite elstico. Os tecidos dos pulmes e do trax obedecem Lei de Hooke, sendo constitudos de fibras elsticas, cartilagens e clulas epiteliais e endoteliais que possuem propriedades elsticas. Portanto, quanto mais intensa a presso gerada pela musculatura respiratria, m a i o r ser o v o l u m e inspirado. A o fim dessa fora gerada, os tecidos se retraem e retornam a sua posio original. Essa relao presso-volume depende apenas da variao do v o l u m e medida e m condies estticas. A relao entre a variao do v o l u m e pulmonar e a presso m o t r i z do sistema (inclinao da curva pressov o l u m e ) conhecida c o m o complacncia do sistema respiratrio (Csr).

O tecido ser mais distensvel quanto maior a Csr, e mais rgido quanto m e n o r for essa complacncia. Em relao aos pulmes, a fora de retrao elstica tende sempre a traz-los para u m v o l u m e m n i m o , ou seja, tendem sempre a 'colabar'. Existem dois fatores responsveis por esse comportamento: os componentes elsticos do prprio tecido pulmonar (fibras elsticas e colgeno) na sua disposio geomtrica e o surfactante pulmonar que recobre as zonas de troca gasosa.

TENSO SUPERFICIAL
U m fator de extrema importncia na manuteno da curva pressov o l u m e a tenso superficial da pelcula lquida que reveste os alvolos. Entende-se por tenso superficial a fora ( e m dinas, por exemplo) que age sobre u m a linha imaginria de 1 c m de comprimento na superfcie de u m lquido (Figura 1) e surge porque as foras entre as molculas do lquido so m u i t o maiores do que entre lquido e gs, fazendo c o m que a rea lquida se torne a menor possvel.

Figura 1 - ( A ) Tenso superficial a fora e m dinas, agindo sobre uma linha imaginria de 1 c m de comprimento numa superfcie lquida. (B) A s foras da superfcie n u m a bolha de sabo tendem a reduzir a rea e gerar u m a presso no interior da bolha. (C) C o m o a bolha menor gera uma presso maior, estoura a bolha grande.

Fonte: Kopelman (1984)

A primeira evidncia de que a tenso superficial poderia contribuir para o comportamento presso-volume do pulmo foi obtida por V o n Nurgaard, que demonstrou que os pulmes inflados c o m soluo salina tm complacncia m u i t o maior do que pulmes cheios de ar (Sousa et al., 1 9 9 5 ) . Posteriormente, trabalhos sobre a espuma do edema v i n d o de p u l m e s de animais expostos a gases nocivos d e m o n s t r a r a m que as minsculas bolhas de ar da espuma eram extremamente estveis, indicando a existncia de u m a tenso superficial m u i t o mais baixa, conduzindo posteriormente notvel descoberta do surfactante pulmonar (Figura 2 ) .

Figura 2 - A o do detergente sobre a tenso superficial

Fonte: Rocco, Silva & Z i n ( 1 9 9 8 )

SURFACTANTE

P U L M O N A R

O surfactante

secretado p o r clulas epiteliais alveolares

especializadas, chamadas pneumcitos granulares ou tipo II (Bourbon, 1995). Essas clulas se localizam nos alvolos, armazenam surfactante

em corpos lamelares osmoflicos e secretam seu contedo no lmen alveolar atravs de u m processo de exocitose, estimulado por mecanismos b adrenrgicos. Os pneumcitos tipo II aparecem por volta da 24 semana de gestao, e l o g o em seguida j so vistos os corpsculos de incluso c o m sua f o r m a lamelar. Estas, porm, tornam-se mais numerosas por volta de

30 a 32 semanas, de forma que o nascimento prematuro implica em patologias respiratrias caracterizadas pela diminuio da complacncia pulmonar e por mltiplas reas de atelectasias, decorrentes da inativao o u diminuio do surfactante (Sndrome do Desconforto Respiratrio Neonatal ou Doena de Membrana Hialina). A funo biolgica e a atividade de superfcie do surfactante so atribuda aos fosfolipdeos, especialmente fosfatidilcolina e sua composio. U m a importante propriedade fisiolgica do surfactante a reduo da tenso superficial alveolar, c o m o aumento da complacncia do pulmo e a reduo do trabalho de expandi-lo a cada respirao (Goerke & Clements, 1986). A l m disso, ele p r o m o v e a estabilidade dos alvolos, aumentando a tenso superficial medida que cresce o raio do alvolo. Logo, p o d e m coexistir cerca de 300 milhes de alvolos c o m tamanhos diferentes, porm, c o m a mesma presso em seu interior. Outra importante propriedade do surfactante a de contribuir para evitar o edema pulmonar, mantendo os alvolos secos. Assim c o m o as foras de tenso superficial tendem a colapsar os alvolos, tambm tendem a sugar lquido dos capilares para os espaos alveolares. Reduzindo a tenso superficial e, c o n s e q e n t e m e n t e , a presso t r a n s m u r a l , ele acaba diminuindo a tendncia do fluido de sair do capilar pulmonar, prevenindo o aparecimento do edema. A presena do surfactante pulmonar , portanto, imprescindvel para que os alvolos se mantenham adequadamente inflados e c o m menor gasto energtico por parte do organismo.

C O M P L A C N C I A DO P U L M O DO SISTEMA RESPIRATRIO A s medidas da complacncia do pulmo e do sistema respiratrio se constituem em ndices de distensibilidade e se caracterizam por avaliar a habilidade do sistema respiratrio em expandir-se e retrair-se em resposta a variaes de presso. Ela tradicionalmente definida c o m o a relao entre a variao do volume pulmonar e a variao de presso (C = D V / DP), ou, ainda, pela inclinao da curva presso-volume.

Os valores normais de complacncia em RNs e lactentes podem ser vistos no Quadro 1. Em mdia, os valores de complacncia pulmonar em RNs a termo saudveis so de 1,5 a 2 m l / c m H 0 / K g (Cook et al., 1957;
2

Lopes, Ramos & Sant'anna, 1999).

Quadro 1 - Valores normais de funo pulmonar em recm-nascidos a termo e prematuros

Obs.: IG = idade gestacional; CP = complacncia pulmonar; RP = resistncia pulmonar; CSR = complacncia do sistema respiratrio; RSR = resistncia do sistema respiratrio; IFF = Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz Fonte: adaptado de Abassi & Bhutani ( 1 9 9 0 ) ; A n d a y , GodartW l o d a v a r & Delivoria-Papadopoulos (1987); Cook et al. ( 1 9 5 7 ) ; Gerhardt et al. (1987); Lopes, Ramos & Sant'anna (1999). A complacncia pode estar alterada em algumas situaes, c o m o podemos observar no Quadro 2:

Quadro 2 - Situaes e m que encontramos complacncia pulmonar alterada

Como o volume pulmonar

est d i r e t a m e n t e

relacionado

complacncia, o ideal obtermos a informao dos dois valores, isto , saber a que v o l u m e pulmonar a complacncia foi medida e dividi-la por ele. Essa ser a complacncia especfica, igual para qualquer t a m a n h o pulmonar. A complacncia do RN, quando relacionada capacidade residual funcional (CRF), tem u m valor b e m p r x i m o do adulto (0,065 n o R N e 0,063 n o adulto).

M T O D O S DE O B T E N O D A C O M P L A C N C I A DO P U L M O D O SISTEMA RESPIRATRIO Podemos medir a complacncia tanto do pulmo (CP) quanto do sistema respiratrio (CSR), sendo que esta ltima compreende tambm as medidas da caixa torcica, que, e m condies de equilbrio, puxada centripetamente de f o r m a o p o s t a a o s p u l m e s , p r o m o v e n d o o

balanceamento do sistema.

A complacncia do sistema respiratrio (CSR) est intimamente relacionada complacncia da parede do trax (CT) e complacncia do pulmo, sendo regida pela seguinte equao: 1 / CSR = 1 / CP + 1 / CT

N o RN, c o m o a complacncia do trax alcana nveis at dez vezes maiores que a complacncia do pulmo, as medidas do sistema respiratrio so m u i t o pouco afetadas pela distensibilidade da caixa torcica. A CSR, portanto, corresponde a cerca de 85 a 90% da complacncia pulmonar, permitindo, nessa faixa etria, utilizar ambas as medidas (estticas e dinmicas) na avaliao da mecnica pulmonar. Nas tcnicas estticas, as medidas da mecnica assumem que os m s c u l o s respiratrios esto t o t a l m e n t e relaxados n o m o m e n t o da avaliao. A tcnica de ocluso ( single breath) a tcnica esttica mais largamente utilizada para avaliar a CSR, podendo ser aplicada tanto em RNs intubados e ventilados mecanicamente quanto nos que respiram espontaneamente, sem ajuda do respirador (Olinsky, Bryan & Bryan, 1976). A tcnica de ocluso consiste em ocluir a via area manualmente no final da inspirao e e m diferentes pontos da expirao, p r o m o v e n d o o reflexo de Hering-Breuer no intuito de obter diferentes pontos de variao de v o l u m e e presso, necessrios adequada confeco da curva PV. O slope dessa curva fornece a complacncia do sistema respiratrio. Sua interseo c o m o eixo das ordenadas representa o v o l u m e residual do pulmo. A complacncia dinmica determinada nos p o n t o s d o ciclo respiratrio onde nenhum fluxo de gs - final da inspirao e expirao observado, sendo medida habitualmente durante a respirao espontnea, sem necessitar de ocluses respiratrias. As tcnicas mais utilizadas para obt-la so a convencional de Mead-Wittemberger (Mead & Wittemberger, 1953) e a de regresso linear (Wald, Jason & Murphy, 1969). A tcnica convencional era m u i t o utilizada antes do advento da computao. Atualmente, a tcnica de regresso linear a mais empregada.

Nela, aps o registro simultneo de fluxo, v o l u m e e presso esofagiana, possvel fazer u m a anlise mais detalhada dos mltiplos pontos do ciclo respiratrio, permitindo eliminar as respiradas que no apresentem u m coeficiente de determinao adequado (alinearidade do ciclo respiratrio).

PROPRIEDADES RESISTIVAS DO PULMO DO SISTEMA RESPIRATRIO

A resistncia pulmonar definida c o m o a razo entre o gradiente de presso atmosfrico-pleural e o fluxo de ar, sendo composta pela soma da resistncia das vias areas e da resistncia tecidual. A razo entre o gradiente de presso atmosfrico-alveolar e o fluxo de ar determina a resistncia do sistema respiratrio. A resistncia representa a medida de foras resistivas que a t u a m contra o fluxo de ar, sendo decorrente da frico entre as molculas do gs que flui atravs da via area e entre os componentes teciduais. A s propriedades no elsticas do sistema respiratrio caracterizamse pela sua resistncia ao m o v i m e n t o . O m o v i m e n t o entre duas superfcies em contato usualmente envolve o componente de frico c o m perda de energia e ocorre durante todo o ciclo respiratrio. A resistncia friccional ao fluxo respiratrio, a resistncia tecidual e as foras inerciais contribuem para o conjunto dessas propriedades resistivas. Cerca de 80% da resistncia do p u l m o se devem ao componente friccional do fluxo inspiratrio e expiratrio nas vias areas mais calibrosas, e o restante, 19% devido resistncia tecidual e 1% inrcia (Bhutani & Sivieri, 2 0 0 1 ) . A presena de fluxo se movimentando pela via area possvel graas presso gerada pelas modificaes na presso alveolar. Quando a presso alveolar m e n o r que a presso atmosfrica - durante a inspirao espontnea - , o ar entra nos pulmes. O inverso ocorre quando a presso atmosfrica menor que a alveolar. A resistncia, portanto, definida c o m o o componente resistivo da presso dividido pelo fluxo areo: Resistncia =&#916; / F

O RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO

Na qual &#916; o componente resistivo da presso; F o fluxo de vias areas. Em situaes normais, a relao da presso c o m o fluxo de via area linear. A inclinao da curva fluxo-presso se modifica quando a via area se estreita, indicando que pacientes c o m obstruo de vias areas possuem u m a maior resistncia ao fluxo respiratrio. A resistncia , portanto, m u i t o dependente do calibre da via area e o comportamento entre presso e fluxo so mais bem entendidos aps os conhecimentos fisiolgicos da passagem de fluxos areos atravs de tubos descritos inicialmente por Poiseuille.

FLUXO AREO ATRAVS DE TUBOS LEI DE HAGEN-POISEUILLE

Se o ar flui atravs de u m tubo, existe diferena de presso entre suas duas extremidades, que ser dependente da velocidade e do padro do fluxo. N a presena de baixos fluxos, as molculas de ar fluem paralelamente s paredes do tubo durante todo o trajeto, embora em velocidades diferentes. Esse fluxo dito 'laminar'. medida que o ar entra no tubo, as molculas prximas parede aderem mesma e, conseqentemente, no se m o v e m . Aumentando-se o f l u x o , d e s e n v o l v e - s e a instabilidade, especialmente e m ramificao, podendo ocasionar a separao das linhas de corrente da parede do tubo, com formao de turbilhonamentos locais - 'fluxo transicional'. Na presena de fluxos ainda maiores, observa-se uma completa desorganizao das linhas de corrente, levando ao chamado 'fluxo turbulento'. A s caractersticas dos fluxos laminares f o r a m inicialmente descritas em 1839 por Hagen e em 1840 por Poiseuille, que sistematizaram o comportamento da passagem de fluxos por tubos por meio da seguinte equao, denominada 'Lei de Hagen-Poiseuille', ou 'Lei de Poiseuille para fluxo laminar': &#916; = 8 W I V &#960;R4

Na qual V ' = fluxo pulmonar; I = comprimento do tubo; R = raio do tubo; W = viscosidade.

A resistncia ao fluxo aumenta em quatro vezes a cada diminuio no raio das vias areas. Essa observao, decorrente da lei de Poiseuille, tem fundamento prtico na neonatologia, uma v e z que o lmen da via area de RNs aproximadamente a metade da do adulto, aumentando, portanto, e m cerca de 16 vezes a sua resistncia. A resistncia normal encontrada em RNs a termo saudveis de cerca de 20 a 40 c m H O / L / s ,
2

enquanto nos adultos de 1 a 2 c m H O / L / s .

2

Cerca de 80% da resistncia total do sistema respiratrio decorrente da resistncia encontrada em vias areas altas de grande calibre e se estende at cerca da quarta e da quinta ramificaes brnquicas. Q u a n d o a resistncia encontra-se aumentada, geralmente podemos dizer que o R N possui uma doena nas vias de maior calibre. A s vias areas de pequeno calibre contribuem c o m apenas u m a p e q u e n a parcela p a r a a resistncia t o t a l p u l m o n a r , r e c e b e n d o a denominao de 'zona silenciosa' do pulmo. Essa regio tambm passvel de ocorrer obstruo da via area. Contudo, denominada silenciosa justamente pela dificuldade de se detectar e precisar a obstruo.

CONSTANTE DE TEMPO
Os pulmes no so estruturados de forma homognea. N a fase adulta, encontramos cerca de 300 milhes de alvolos e 27 mil bronquolos terminais. N o RN esses nmeros so menores. Evidentemente, cada unidade respiratria possui a sua elasticidade e a sua resistncia, fazendo c o m que a ventilao no seja igual em cada uma delas. Se pensarmos no pulmo sendo composto por duas unidades, cada qual c o m sua prpria equao de m o v i m e n t o , poderemos entender melhor

o conceito de constante de tempo. A s duas unidades representadas pela letra A na Figura 6 representam todas as unidades funcionais dos pulmes. C o m o podemos observar, as vias areas no apresentam alteraes em sua resistncia e suas complacncias so semelhantes. Nesse caso, os v o l u m e s finais nas duas unidades sero iguais. N a representao B, no entanto, observamos a existncia de obstruo em uma das unidades funcionais. Se a freqncia respiratria aumentar, o ar ter uma maior facilidade para entrar na outra unidade no obstruda, ocasionando uma constante de t e m p o mais rpida.

Figura 6 - Constante de tempo

Fonte: Kopelman (1984) O conceito de componentes elsticos e resistivos envolvidos n o modelo fisiolgico do pulmo composto por duas unidades proporcionou, aps derivao matemtica, chegar ao conceito de constante de tempo, que, e m resumo, o produto da complacncia pela resistncia:

CT = R x C

Na qual C = complacncia; R = resistncia.

Sua unidade dada em segundo(s), pois:

CmH 0
2

L CmH 0
2

L/seg.

Em resumo, a constante de tempo indica c o m que velocidade u m compartimento ir alterar o seu v o l u m e em funo de uma dada mudana de presso. Quando a constante de tempo for baixa, a alterao de v o l u m e se processar mais rapidamente, e, ao contrrio, ser longa quando se processar mais lentamente. N o adulto, a constante de tempo gira em torno de 0,2 segundo, admitindo a complacncia de 0,21/cmH O e a resistncia
2

de 1 c m H 0 / l / s . N o RN, a constante de tempo costuma ser mais longa,

2

u m a v e z que a resistncia das vias perifricas a p r o x i m a d a m e n t e 175 c m H 0 / l / s , e a complacncia de 5 a 6 m l / c m H O (Kopelman, 1984).

2 2

MTODOS DE OBTENO DA RESISTNCIA PULMONAR DO SISTEMA RESPIRATRIO

A resistncia do sistema respiratrio obtida indiretamente pela tcnica de ocluses, na qual o clculo da resistncia baseia-se na obteno da constante de tempo do sistema respiratrio durante o relaxamento de uma expirao ps-ocluso. Nas ocluses em que esse relaxamento ocorre de forma adequada, a inclinao da reta observada n o grfico fluxo versus presso equivale constante de tempo do sistema respiratrio. Considerando que ela por definio o produto da complacncia pela resistncia, podemos obter a resistncia do sistema dessa forma indireta. Assim, c o m o j discutido para a complacncia pulmonar, o clculo da resistncia dos pulmes pode ser obtido tambm pela tcnica convencional ou pelo uso do computador, por meio da tcnica de regresso linear.

 FUNO PULMONAR N A PRTICA

CLNICA

INTRODUO INDICAES
A s m e d i d a s da f u n o d o p u l m o de R N s e lactentes eram

inicialmente mais voltadas para a pesquisa e para u m melhor conhecimento da fisiologia respiratria nessa faixa etria. Posteriormente, passaram a contribuir mais para a atividade clnica d o dia-a-dia. A s dificuldades tcnicas da coleta e da anlise do dado obtido, entretanto, sempre f o r a m fatores limitantes de seu uso na prtica diria. O advento do microcomputador e o uso de equipamentos menos invasivos na coleta dos dados permitiram a realizao da funo pulmonar beira do leito, proporcionando u m maior interesse de sua utilizao na clnica e fornecendo i m p o r t a n t e s informaes no entendimento

da fisiopatologia dos problemas respiratrios (Bhutani et al., 1 9 8 8 ) . A s principais aplicaes clnicas das provas funcionais, tanto na fase aguda da doena quanto n o ambulatrio de seguimento so demonstrados n o Quadro 3. A coleta do dado simples, sendo necessrio apenas que o R N o u o lactente esteja numa incubadora, posicionado e m decbito dorsal e em sono tranqilo - NREM.

LINHAS DE PESQUISA
Nos l t i m o s a n o s , o l a b o r a t r i o de f u n o p u l m o n a r do

Departamento de Neonatologia do IFF v e m se dedicando a linhas de pesquisa que objetivam caracterizar alguns aspectos relevantes da fisiologia do p u l m o do R N e estudar as repercusses do nascimento prematuro na funo pulmonar. Inicialmente a v a l i a m o s trs tcnicas de anlise da mecnica respiratria em RNs a termo assintomticos, e comparamos os dados obtidos c o m os previamente publicados na literatura, certificando a qualidade do coletado no laboratrio. A partir de ento, selecionamos u m g r u p o de prematuros n o ventilados que apresentaram pouca sintomatologia respiratria durante a internao no berrio e realizamos provas funcionais respiratrias na primeira semana de vida, repetindo-as c o m quatro at oito semanas. Os

resultados desse estudo demonstraram que os prematuros, n o m o m e n t o da alta hospitalar - m e s m o sem doena respiratria prvia - apresentavam p r o v a s de funo p u l m o n a r alteradas, caracterizadas p o r resistncia pulmonar elevada e complacncia diminuda quando comparadas com provas de bebs nascidos a t e r m o . Esses estudos sugerem, p o r t a n t o , que o desenvolvimento do p u l m o pode se processar de forma diferente quando o n a s c i m e n t o p r e m a t u r o . C e r t a m e n t e , esse poderia ser u m f a t o r importante na etiopatogenia da Displasia Broncopulmonar. A seguir, De Mello (2003) se interessou em verificar a associao entre a avaliao funcional e estrutural do pulmo de prematuros menores que 1.500 g e a morbidade respiratria no primeiro ano de vida desses bebs. A avaliao funcional foi feita por meio da medida da mecnica pulmonar, realizada atravs das provas de funo respiratria, e a avaliao estrutural foi obtida atravs de exame tomogrfico do pulmo, realizado antes da alta hospitalar. Quadro 3 - Aplicaes clnicas dos testes de funo pulmonar neonatal AGUDO . avaliao diagnostica; . avaliao da mecnica ventilatria (Bhutani et al, 1988; Fisher et al., 1988); . verificar a eficcia de uma interveno teraputica (Couser et al., 1990; Davis et al., 1988); . avaliar a resoluo de uma doena pulmonar aguda; . prognstico de doena pulmonar crnica (Goldmann et al., 1983; Graff et al., 1986); . avaliar relao do fluxo e volume pulmonar com refluxo gastroesofgico. . acompanhar o comportamento da DBP (Gerhardt et al., 1987; Morray et al., 1982); . acompanhar outras doenas pulmonares; . avaliar a reatividade de vias areas (Greenspan, Abassi & Bhutani, 1989; Tapia et al., 1998); . avaliar padres de ventilao alveolar; . avaliar padres de mecnica da caixa torcica; . auxiliar na interveno teraputica e no desmame das medicaes em uso (Rooklin et al, 1979; Wilkie & Bryan, 1987).

SEGUIMENTO

A p s a alta, todos os prematuros receberam acompanhamento mdico mensal n o ambulatrio de seguimento do IFF e foram avaliados quanto presena de intercorrncias respiratrias c o m o pneumonias, sndrome obstrutiva de vias areas e reinternao hospitalar. De Mello ( 2 0 0 3 ) e n c o n t r o u u m elevado percentual de alteraes na mecnica pulmonar e na tomografia de trax entre os prematuros assintomticos p r x i m o alta, e verificaram uma associao significativa entre trs ou mais alteraes tomogrficas c o m complacncia pulmonar baixa. A l m disso, mais de 50% das crianas apresentaram morbidade respiratria no p r i m e i r o a n o de v i d a , sendo a p n e u m o n i a neonatal e a assistncia ventilatria os fatores de risco estatisticamente mais significativos. Os l a c t e n t e s com quadro respiratrio mais grave eram

freqentemente encaminhados ao laboratrio para uma avaliao funcional pulmonar, na tentativa de ajud-los no manuseio das diversas medicaes broncodilatadoras, diurticas e ou antiinflamatrias que vinham utilizando. A l m disso, atualmente recebemos mltiplos encaminhamentos solicitando o, teste de broncodilatao c o m 1 puff de Salbutamol de 100 mcg nos bebs que apresentam resistncia pulmonar durante o perodo de internao hospitalar, visando a avaliar a resposta teraputica e o benefcio de seu uso no acompanhamento ambulatorial de crianas c o m Doena Pulmonar Crnica. Nesse m e s m o ano de 2002, resolvemos avaliar a resposta ao teste de broncodilatao c o m Salbutamol em pacientes que apresentaram aumento de mais de 50% da resistncia pulmonar total (RPT) nas provas de funo respiratria realizadas n o berrio e n o a m b u l a t r i o de seguimento. O teste de broncodilatao consistia na administrao de 1 puff de Salbutamol 100 m c g via Aerocmara, com a repetio da funo pulmonar no intervalo de 15 a 30 minutos. N o s resultados preliminares no foram observadas alteraes significativas nos valores de complacncia pulmonar e nas relaes V t / T i e T i / T t o t aps a broncodilatao. Contudo, em 11 dos 18 pacientes h o u v e melhora na RPT, c o m queda mdia da resistncia de 3 2 , 7 c m H 2 0 / m l / s . Em contrapartida, nos lactentes que apresentaram piora

da RPT, esse aumento da resistncia se deu de maneira mais discreta, variando apenas 7,14 c m H 2 0 / m l / s . Esse estudo, embora preliminar, demonstra a necessidade da realizao do teste de broncodilatao nesses pacientes, visando a avaliar o benefcio do uso do broncodilatador em cada u m deles. Atualmente, o laboratrio est trabalhando nessa mesma linha de investigao relacionada ao uso de drogas, iniciando u m projeto de pesquisa voltado avaliao do uso de corticoterapia inalatria e m bebs c o m displasia broncopulmonar dependentes de cateter nasal de oxignio. Outra importante linha de investigao em andamento se caracteriza por pretender conhecer melhor nossa populao de pretermos nascidos menores de 1.500 g, no s no m o m e n t o da alta hospitalar, c o m o j foi feito anteriormente, mas durante seu perodo de internao. N o m o m e n t o , estamos coletando dados de f o r m a longitudinal, m e d i n d o a c o m p l a c n c i a e a resistncia d o s i s t e m a r e s p i r a t r i o semanalmente, desde o nascimento de bebs menores que 1.500 g at o m o m e n t o da sua alta hospitalar, tentando verificar c o m o se comporta, do ponto de vista mecnico, o desenvolvimento do pulmo nesse perodo e se existe alguma correlao entre os dados da mecnica respiratria colhidos precocemente e a histria natural da Displasia Broncopulmonar.

NOSSA EXPERINCIA CLNICA

O laboratrio hoje funciona c o m trs mdicos, u m fisioterapeuta e duas fonoaudilogas. Realiza exames semanais, cuja demanda se caracteriza pelo a t e n d i m e n t o aos pacientes do p r p r i o instituto, aos pacientes provenientes da rede pblica municipal e estadual e atendendo tambm a alguns setores da rede privada. Os pacientes so encaminhados por pediatras, neonatologistas, pneumologistas e fisioterapeutas. Estamos capacitados a realizar exames desde prematuros < 1.000 g, feitos beira de leito, at lactentes c o m cerca de nove a dez meses, pesando no mais que 8 kg. Os nossos dados de referncia esto demonstrados na ltima linha do Quadro 1 - apresentado no incio do captulo - e esto de acordo com os verificados na literatura.

O Departamento de Neonatologia do IFF realiza hoje, c o m o rotina, provas de funo pulmonar em todo prematuro internado com o diagnstico de Broncodisplasia e em todos os RNs que foram dependentes de oxignio at pouco antes da alta hospitalar. Posteriormente, caso o corpo clnico do ambulatrio de seguimento julgue necessrio, a prova repetida ao l o n g o do primeiro ano de vida. A d q u i r i m o s experincia clnica ao l o n g o dos ltimos dez anos. Eventualmente, sugerimos ao clnico a l g u m a ajuda teraputica, c o m o veremos a seguir:

PACIENTES INTERNADOS N O BERRIO

So internados n o berrio os prematuros c o m diagnstico de broncodisplasia (BDP) j estabelecido, dependentes de oxignio e j em uso de diurticos - nos casos de broncodisplasias leves e moderadas, que apresentam resistncia normal ou p r x i m a do normal e complacncia diminuda - , sugerimos o uso de corticide inalatrio: 1 puff de Fluticasona ou 1 puff de Beclometasona 50 m c g a cada 12 horas. O uso de corticide inalatrio ainda bastante controverso. Segundo reviso sistemtica da literatura (Cochrane), ainda no existem evidncias que suportem essa indicao c o m preciso, provavelmente devido falta de estudos de grande porte nesse sentido. O sucesso no uso dos corticides inalatrios na asma brnquica suscitaram diversos trabalhos visando a obter algum benefcio tambm na BDP. Porm, at o presente m o m e n t o , a maioria desses estudos foi realizada na p r e v e n o da doena, e a d r o g a foi a d m i n i s t r a d a precocemente nas primeiras duas semanas de vida. O estudo mais clssico foi o de Shah et al. (2002), verificando que o uso precoce de beclometasona no foi capaz de prevenir a doena. Ele c o n s e g u i u d i m i n u i r a necessidade do uso de esterides sistmicos. Atualmente, porm, a prtica clnica tem demonstrado seu benefcio n o desmame dos bebs dependentes de < 1 l i t r o / m i n . de cateter nasal, j c o m a doena instalada. N o v o s estudos esto se iniciando nesse sentido. Futuramente, deveremos ter alguma perspectiva para esses casos.

N o s casos moderados e graves, c o m resistncia m u i t o aumentada e complacncia diminuda, sugerimos o uso de Salbutamol (1 puff de 100 m c g 3 a 4 vezes ao dia) nos pacientes que apresentarem teste de broncodilatao positivo. A p s reviso cuidadosa da literatura, pudemos verificar que o uso de broncodilatadores nessa faixa etria - que at ento no era m u i t o valorizada pelo clnico - passa a ter, recentemente, u m papel m u i t o mais significativo n o tratamento dos bebs c o m Displasia Broncopulmonar (Palta et al., 1998; Rylander et al., 1996). Contudo, sua resposta teraputica ainda merece ser melhor caracterizada.

PACIENTES EXTERNOS

Pacientes externos so aqueles c o m o diagnstico de Broncodisplasia Pulmonar estabelecido e em uso de diurticos e ou broncodilatadores - esse tipo de paciente geralmente encaminhado pelo seu mdico assistente, que solicita a prova funcional respiratria na tentativa de obter u m subsdio complementar ao quadro clnico e ajudar n o desmame medicamentoso. N o s casos e m que observamos melhora parcial da complacncia pulmonar em relao ao exame anterior, sugerimos diminuir cerca de 50% dos diurticos (Hidroclorotiazida e Espironolactona) e, se necessrio, repetir a prova no intervalo de trs meses. N o s casos e m que h melhora significativa da resistncia pulmonar para valores menores que 50 c m H O / l / s , ausncia de esforo respiratrio
2

e inexistncia de distoro da caixa torcica caracterizado por assincronismo t r a c o - a b d o m i n a l , s u g e r i m o s a retirada do b r o n c o d i l a t a d o r c o m o acompanhamento clnico necessrio. Vale ressaltar, ainda, alguns aspectos de extrema importncia que eventualmente observamos no laboratrio: pacientes c o m obstruo nasal decorrente de processos virais so orientados a no realizarem a prova respiratria at que melhorem, pois observamos aumento expressivo da resistncia pulmonar total devido obstruo da via area superior. Quando a realizao do exame for imprescindvel, fundamental a aspirao prvia cuidadosa das narinas para reduzir o c o m p o n e n t e resistivo do trato respiratrio alto. O u t r o p o n t o relevante a indicao de fisioterapia

respiratria e m pacientes que apresentem quantidade significativa de secreo e m toda a v i a area, e ainda naqueles e m que o b s e r v a m o s assincronismos entre o trax e o abdome, que certamente se beneficiaro desta terapia.

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VENTILAO MECNICA NO RECM-NASCIDO

Maria Elisabeth Lopes Moreira JosMaria de Andrade Lopes

A introduo da ventilao mecnica ( V M ) n o perodo neonatal foi essencial para a melhoria das taxas de mortalidade. Por o u t r o lado, sua associao c o m a injria pulmonar e c o m a ocorrncia da Doena Pulmonar Crnica (DPC) no pode ser esquecida, principalmente nos prematuros. A ventilao mecnica u m procedimento invasivo cujo principal objetivo otimizar as trocas gasosas usando o m n i m o possvel de FiO
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(frao inspirada de oxignio) e de presso. O g r a u de suporte respiratrio necessrio para u m a adequada troca gasosa fortemente dependente dos mecanismos respiratrios. A escolha das estratgias respiratrias deve, portanto, ser baseada e m princpios fisiolgicos que, alm das trocas gasosas, v a l o r i z e m outros fatores, tais c o m o mecanismos pulmonares, controle da respirao e injria pulmonar (Cario, Greenough & Chatburn, 1994).

PARTICULARIDADES DO RECM-NASCIDO PARA ASSISTNCIA RESPIRATRIA

V r i o s fatores t o r n a m os recm-nascidos ( R N s ) particulares em r e l a o s e s t r a t g i a s necessrias p a r a u m a a d e q u a d a respiratria: estgio de desenvolvimento do pulmo (dependente da idade gestacional); padro de circulao fetal; mudanas cardiovasculares a o nascimento; assistncia

 presena de lquido n o p u l m o ao nascimento; ventilao e distribuio do v o l u m e de gs (sistema surfactante); foras mecnicas que iniciam a respirao e aquelas que impedem o fluxo areo; o r g a n i z a o e c o n t r o l e da r e s p i r a o ( i m a t u r i d a d e d o s c e n t r o s respiratrios); hemoglobina fetal; resposta hipxia.

Todos esses fatores influenciaro na forma e na resposta ventilao, o que torna os RNs, especialmente os prematuros, diferentes quanto s necessidades de oxignio e ventilao e m relao s outras faixas etrias. Os mesmos princpios de ventilao na criana maior e n o adulto no se aplicam, portanto, ao RN, e m particular ao prematuro.

MECANISMOS DE FALNCIA RESPIRATRIA NO RECM-NASCIDO

A falncia respiratria est presente quando ocorrem anormalidades nas trocas gasosas. N o adulto, os limites de normalidade so de P a O > 6 0 .
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N o RN, a tenso de oxignio necessria para manter u m a saturao de hemoglobina maior que 90 varia entre 40 e 60, dependendo da concentrao de Hemoglobina fetal e do p H . A falncia respiratria n o R N definida c o m base na saturao de h e m o g l o b i n a , m a s a l g u m a s vezes a h i p x i a pode estar associada hipercapnia (PaCO > 5 5 ) . Em geral, a insuficincia respiratria associada
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hipercapnia ocorre e m situaes que cursam c o m reduo do v o l u m e corrente e / o u freqncia respiratria.

HIPERCAPNIA
A hipercapnia pode ser causada por alteraes na relao ventilaoperfuso ( V / Q ) e hipoventilao. U m a relao ventilao-perfuso adequada se aproxima de 1. Shunts veno-arteriais intrapulmonares e hipoventilao

alveolar c a u s a m alteraes na V / Q . U m a relao V / Q alterada o mecanismo mais importante de prejuzo das trocas gasosas em RNs c o m falncia respiratria associada a vrias causas, incluindo a Doena de Membrana Hialina (Cario, Greenough & Chatburn, 1994). O C O difunde-se rapidamente do sangue para o alvolo. Portanto, a
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eliminao do C O depende da quantidade de gs que passa de dentro para

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fora do alvolo. O PaCO arterial depende da produo de C O e da ventilao

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alveolar (Quadro 1 ) .

Quadro 1 - Ventilao alveolar e sua relao c o m a PaCO PaCO = Produo de CO / Ventilao alveolar ( = presso baromtrica - presso do vapor d'gua)
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Ventilao alveolar = [volume corrente - (espao morto freqncia)] Fonte: Cario, Carlo, Greenough & Chatburn ( 1 9 9 4 )

HIPOXEMIA HlPOXEMlA
A hipoxemia n o perodo neonatal pode se dever a mltiplas causas (Greenough & Milner, 2 0 0 0 ) : Inadequao ventilao-perfuso:

- shunt intrapulmonar: diagnosticado por u m a boa resposta a oxignio suplementar; - aumento do espao m o r t o ; - patologias respiratrias: - Doena de Membrana Hialina; - Pneumonia; - Sndrome de aspirao de mecnio; - Displasia Broncopulmonar;

shunt extrapulmonar (direito-esquerdo): distinguido pela m resposta ao oxignio suplementar:

- hipertenso pulmonar; - cardiopatia congnita ciantica;

Fraes i n s p i r a d a s de O

baixas

Hipoventilao (hipoxemia associada a PaCO a l t o ) :

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- diminuio da complacncia: - Doena de Membrana Hialina; - Pneumonia; - reduo do v o l u m e pulmonar: - Doena de Membrana Hialina; - hipoplasia pulmonar; - compresso do parnquima pulmonar: - pneumotrax; - derrame pleural; - enfisema lobar; - doena adenomatide cstica do pulmo; - causas centrais: - hemorragia cerebral; - sndrome hipxico-isqumica; - apnia da prematuridade; - sedao por uso de drogas; A u m e n t o do t r a b a l h o respiratrio:

- edema da parede (hidropsia); - obstruo de via area (tubo); - PEEP inadvertente; - edema pulmonar.

MODALIDADES DE ASSISTNCIA VENTILATRIA NO RECM-NASCIDO

Vrias modalidades de assistncia ventilatria esto disponveis para o RN no Brasil. A escolha da modalidade e da estratgia a ser usada deve se

basear nos conhecimentos da fisiologia respiratria e da fisiopatologia da doena apresentada e na preveno do dano pulmonar (Quadro 2 ) .

Quadro 2 - Modalidades de assistncia ventilatria

Obs.: CPAP = presso positiva contnua em vias areas Fonte: Adaptada de Greenspan et al. (1998)

VARIVEIS DE CONTROLE NA VENTILAO MECNICA

Diferentes controles podem ser manipulados no cuidado individual dos pacientes em ventilao mecnica. A manipulao de cada u m deles apresenta vantagens e desvantagens que devem ser consideradas (Quadro 3 ) . Quadro 3 - Variveis de controle na V M

Fonte: Adaptada de Greenspan et al. (1998)

FIO

A manuteno da oxigenao tissular adequada u m dos principais objetivos da V M . U m a das formas de alcan-la aumentar a frao inspirada de oxignio. N o entanto, o oxignio deve ser considerado c o m o uma droga c o m potenciais efeitos colaterais, ocasionando complicaes c o m o Retinopatia da Prematuridade e Displasia Broncopulmonar. Acreditase que a Retinopatia ocorra em parte pela variao das concentraes de oxignio no sangue, que ocasionam subseqente proliferao e crescimento anormal dos vasos da retina e m u m olho imaturo. Outros fatores esto envolvidos na gnese da doena, c o m o a prpria prematuridade, os nveis de C 0 , os fatores nutricionais, a apnia, a infeco, as
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transfuses

sangneas, os fatores genticos etc. A Displasia Broncopulmonar surge c o m o resultado da exposio prolongada a altas concentraes de oxignio e ventilao c o m presso positiva. Contudo, sua etiologia multifatorial e outros fatores esto tambm envolvidos. Entretanto, hipxia t a m b m produz graves conseqncias. A hipoxemia prolongada resulta em mudanas do metabolismo aerbio para anaerbio, aumentando a produo de cido lctico e ocasionando danos graves, inclusive leses cerebrais. A administrao de oxignio,

portanto, deve ser cuidadosamente monitorizada e as avaliaes da frao de oxignio administrado e da PaO , freqentemente realizadas (Greenspan
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et al., 1998).

CPAP/PEEP
O CPAP referido c o m o PEEP - presso positiva ao final da expirao - quando usado conjuntamente com a ventilao mecnica. Atua recrutando alvolos colapsados, reduzindo o shunt intrapulmonar. Nveis elevados, entretanto, podem aumentar o volume pulmonar excessivamente, tornando os pulmes hiperinsuflados e ocasionando aumentos na PaCO e outras
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conseqncias c o m o pneumotrax. Apresenta tambm outros efeitos na V M do RN.

O u s o d o CPAP p r o d u z u m p a d r o respiratrio mais regular, aparentemente mediado pela estabilizao da parede do trax e pela reduo da distoro torcica. A aplicao do CPAP nasal tambm reduz a incidncia de apnia obstrutiva (Greenspan et al., 1998).

PIP
O pico de presso de insuflao a varivel ventilatria que determina o v o l u m e corrente na maioria dos ventiladores ciclados por tempo e limitados por presso. U m a v e z que se comea a ciclar u m respirador e aplicar u m a presso de insuflao intermitente, o v o l u m e corrente e o v o l u m e m i n u t o aumentam. Dependendo do tipo de onda gerada pelo ventilador e da relao entre os tempos inspiratrios e expiratrios, a presso mdia das vias areas ser aumentada. O PIP dever ser o m n i m o possvel para se obter u m a troca gasosa adequada. A possibilidade de barotrauma dever sempre ser considerada ao se escolher u m a determinada estratgia ventilatria, principalmente nos prematuros. N o esto claros os nveis de PIP que aumentam os riscos para o barotrauma. Tamanho e idade gestacional influenciam a resposta V M , b e m c o m o a g r a v i d a d e da doena. C o n t u d o , bebs c o m idade gestacional, peso e gravidade semelhantes apresentam diferentes respostas V M . Por isso, a escolha da estratgia ventilatria deve ser individualizada e continuamente monitorizada e adaptada (Greenspan et al., 1998).

FREQNCIA
A freqncia respiratria u m dos determinantes do v o l u m e minuto. Para o entendimento das conseqncias fisiolgicas da freqncia d o respirador, importante conhecer o conceito da constante de tempo, que expressa c o m o o ar pode se m o v e r para dentro e para fora do pulmo, proporcionando u m equilbrio rpido entre a presso proximal e a alveolar. A constante de tempo o produto da resistncia e da complacncia. Em u m p u l m o n o r m a l de u m beb respirando espontaneamente, trs

constantes de tempo o tempo para o alvolo eliminar 95% do gs entregue - corresponde a cerca de 0,45 segundo. Em u m p u l m o c o m DMH que

apresente u m a acentuada diminuio da complacncia, a constante de tempo ser curta. Freqncias mais altas podem ser usadas porque a sada de gs do p u l m o rpida, mas, na medida e m que a doena melhora, isso precisa ser revisto, a f i m de evitar o aprisionamento de gs dentro do pulmo, ocasionando u m a hiperdistenso c o m todas as suas conseqncias (Greenspan et al., 1998).

MAP
A MAP definida c o m a mdia das leituras instantneas da presso na via area p r o x i m a l durante u m nico ciclo respiratrio, o u ento, utilizando a terminologia da forma de onda, a rea abaixo da curva de presso em u m ciclo respiratrio. Os fatores que influenciam a MAP so PEEP, relao I/E, PIP e f o r m a de onda. Embora u m a MAP alta melhore a oxigenao e m fases agudas das doenas que cursam c o m alterao de complacncia, na medida em que a doena melhora, pode, se no for ajustada, ocasionar diminuio do retorno venoso e hiperdistenso das vias areas, levando a barotraumas. Os ajustes da MAP nos respiradores convencionais so dependentes do ajuste de u m a srie de variveis em conjunto o u e m separado (Greenspan et al., 1998).

RELAO I/E
A relao I/E mais bem trabalhada na fase neonatal por ajustes n o tempo inspiratrio. A relao ir depender tambm da freqncia. Tempos inspiratrios prolongados podem predispor os pacientes ao aprisionamento de gs e Displasia Broncopulmonar se a constante de tempo do pulmo for excedida. A tendncia atual usar tempos inspiratrios mais curtos (Greenspan et al., 1998).

ESTRATGIAS VENTILATRIAS
U S O DO

CPAP

NASAL

Indicao - taquipnia, retrao inspiratria, gemncia, necessidade de oxignio suplementar. Os efeitos f i s i o l g i c o s do CPAP i r o v a r i a r de a c o r d o c o m a fisiopatologia da doena de base. Acredita-se que o CPAP p r o m o v a u m recrutamento alveolar progressivo, inflando alvolos colapsados e reduzindo o shunt intrapulmonar. E m b o r a esses achados nunca t e n h a m sido

comprovados, h evidncias clnicas de que o CPAP aumenta o v o l u m e pulmonar, aumentando a capacidade residual funcional e melhorando a troca gasosa, o que promove, portanto, o aumento da PaO e a diminuio
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da P a C o (Saunders, Milner & Hopkins, 1976).

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A melhoria na oxigenao diminui a vasoconstrio no leito vascular, contribuindo para a queda da resistncia vascular pulmonar. O CPAP apresenta tambm outros efeitos inespecficos na ventilao neonatal. Sua aplicao produz u m ritmo respiratrio regular pela estabilizao da parede torcica e pela reduo da distoro (Martin et al., 1977). O CPAP tambm diminui as apnias obstrutivas e contribui para a liberao do surfactante. O objetivo da aplicao do CPAP prevenir a atelectasia e o fechamento das vias areas. O sistema de CPAP ideal aquele que seja fcil e rapidamente aplicvel, no-traumtico, removvel e recolocvel prontamente, capaz de produzir presses estveis, que fornea os gases umidificados e aquecidos, seguro e custo-efetivo (Polin & Sahno, 2002). Atualmente, o sistema mais praticado o utilizado na Columbia University, que consiste em: Circuitos para f l u x o c o n t n u o de gases - fontes de o x i g n i o e ar comprimido fornecem a FiO desejada atravs de u m misturador de gases
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(blender). U m fluxmetro controla o fluxo. O fluxo m n i m o necessrio aquele que impede a reinalao do C 0 (2,5 vezes o v o l u m e minuto do
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RN), acrescentado do fluxo perdido nos escapes e atravs da pronga nasal. Em geral, o fluxo no RN varia entre cinco e dez litros. Os gases passam por umidificador e aquecedor antes de serem administrados ao R N ; * D i s p o s i t i v o nasal - as p r o n g a s nasais so as m a i s utilizadas

atualmente. Elas so curtas e facilmente adaptadas a o nariz, mas podem produzir leses n o septo nasal. Vrios sistemas diferentes v m sendo testados nos ltimos anos, mas sem comprovao de melhoria da eficcia; F o r m a s de g e r a o de presso p o s i t i v a - a p r e s s o p o s i t i v a n o CPAP nasal pode ser gerada atravs da vlvula de exalao do respirador ou atravs de u m selo d'gua. A l m de gerar u m a presso positiva, o selo d'gua p r o m o v e pequenas vibraes na parede torcica e m uma freqncia de 15-30 Hz. Essas vibraes, quando transmitidas ao pulmo, p r o m o v e m mudanas importantes na amplitude da oscilao de presso, funcionando com uma alta freqncia (Lee et al., 1998; Nekvasil et al., 1992).

Em geral, o CPAP mantido em 5 c m de gua e a FiO ajustada

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para manter u m a PaO entre 50-70. Se o CPAP e m 5 c m H O no for

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suficiente para atingir u m a PaO satisfatria e m u m a FiO e m torno de

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60%, o paciente necessita de ventilao mecnica. Muitos dos mecanismos envolvidos n o efeito d o CPAP nas diversas patologias respiratrias so ainda desconhecidos, mas seus efeitos positivos v m sendo repetidamente relatados. H mltiplas entradas no Cochrane Library p a r a CPAP nasal, e u m a g r a n d e parte das metanlises so

inconclusivas, principalmente porque a maioria dos estudos foi conduzida na era pr-surfactante e pr-corticide antenatal. A s principais crticas atuais ao seu uso se referem possibilidade de atraso na administrao do surfactante, o que comprovadamente diminui sua eficcia. Para o sucesso no uso do CPAP, toda a equipe deve estar envolvida na utilizao dessa filosofia de atendimento. Os RNs devem estar adequadamente monitorizados, c o m suas prongas bem posicionadas, fixadas e funcionantes, e confortavelmente posicionados, o que exige uma vigilncia constante e atuante.

INDICAES PARA VENTILAO MECNICA

dispnia importante n o CPAP; apnias freqentes n o CPAP; PaO < 50 c o m FiO > 60;
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 PaCO > 65;

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acidose metablica intratvel; doenas neuromusculares.

VENTILAO MECNICA
Muitas abordagens o u estratgias so possveis na utilizao da V M e tm sido descritas e publicadas. A melhor, segundo Stark ( 2 0 0 2 ) , aquela que se pratica melhor forma. O melhor aparelho e a melhor tcnica so aqueles que a equipe m e l h o r conhece e manuseia. Incorporaes tecnolgicas e mudanas estratgicas d e v e m ser feitas c o m base e m evidncias b e m definidas e reavaliaes realizadas a partir da experincia local c o m cada estratgia. A d o t a - s e h a l g u n s anos as estratgias desenvolvidas pela unidade neonatal da Columbia U n i v e r s i t y ( 1 9 9 6 ) , descritas n o Quadro 4. Elas e n v o l v e m conhecimento dos ventiladores usados, conhecimentos sobre a doena e sua fisiopatologia, sobre a estratgia ventilatria e sobre o desmame.

Quadro 4 - Estratgias para o uso de ventilao convencional Estratgias: conhecer o ventilador a ser usado; conhecer a doena a ser tratada; escolher a estratgia - convencional ou freqncia alta baseada na fisiopatologia da doena e na resposta do RN; iniciar precocemente o desmame - extube de freqncias baixas direto para CPAE Fonte: Columbia University (1996)

TIPOS D E VENTILADORES
O ventilado O or r ideal seria o q u e fornecesse ciclos r e s p i r a t r i o s sincronizados c o m a respirao espontnea do paciente, mantivesse u m v o l u m e corrente adequado e consistente, ventilao minuto c o m presses

baixas e que pudesse responder s rpidas m u d a n a s da mecnica respiratria associada melhora da doena (Donn & Sinha, 2 0 0 2 ) .

RESPIRADORES CONVENCIONAIS A maioria dos respiradores usados nos RNs so os ciclados por tempo, limitados por presso e de fluxo contnuo. Fluxo contnuo significa que h u m fluxo constante de gs passando atravs do tubo endotraqueal, m e s m o durante a expirao. Os gases so misturados em u m blender (FiO ), passam
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por u m fluxmetro, so aquecidos, umidificados e levados ao paciente. A freqncia (controlada) obtida por ocluses intermitentes na parte distal da vlvula de exalao. Os nveis do PIP e do PEEP so obtidos pela ocluso da vlvula de exalao, o que se consegue ajustando os botes de controle do respirador especficos para cada u m deles. A freqncia e o tempo inspiratrio (tempo de ocluso da vlvula de exalao) so controlados por u m timer (Donn & Sinha, 2002). Vantagens: o R N pode continuar respirando espontaneamente entre os ciclos do respirador ( I M V ) ; os tempos inspiratrio e expiratrio podem ser controlados; o sistema relativamente simples e barato. Desvantagens: o v o l u m e corrente pouco controlado; no sincronizado; o beb pode b r i g a r c o m o respirador, recebendo u m a v e n t i l a o inadequada; o sistema no responde a mudanas na complacncia. independentemente

RESPIRADORES COM RESPIRAO SINCRONIZADA

(SIMV)

ASS1STO -CONTROLADA Respiradores c o m r e s p i r a o s i n c r o n i z a d a ( S I M V ) e a s s i s t o controlada so adaptaes dos respiradores convencionais. Esses modos de ventilao permitem o sincronismo entre a inspirao do beb e o ciclo do respirador ( I M V ) , reduzindo o barotrauma e promovendo u m maior conforto para o paciente. Os sensores de deteco do m o v i m e n t o inspiratrio podem ser por impedncia torcica o u abdominal, presso ou fluxo. Os mais usados n o perodo neonatal so os sensores de fluxo (sensores de sensitividade v a r i a m de 0,2 a 1,5). Na modalidade S I M Y o respirador continuar a ciclar na freqncia previamente determinada, mas os ciclos iro coincidir c o m u m m o v i m e n t o inspiratrio do paciente. Se o paciente parar de respirar, o respirador continua a funcionar c o m o convencional. N a modalidade assisto-controlada, o respirador acionado toda v e z que o paciente respirar c o m u m esforo inspiratrio maior que o ajustado para o acionamento do sistema. T a m b m nesses casos o sistema garante u m a freqncia m n i m a controlada ajustada pelo operador, que ser importante se o paciente parar de respirar. Vantagens: a sincronizao reduz o desconforto d o paciente (briga c o m o respirador), diminuindo a necessidade do uso de sedativos e facilitando o desmame; estudos r a n d o m i z a d o s t m d e m o n s t r a d o que essa m o d a l i d a d e de ventilao diminui a incidncia do barotrauma e do tempo de ventilao. Desvantagens: auto-trigger: os sensores de fluxo podem responder (Trigger) a movimentos de gua que condensam dentro do circuito, causando autociclagem; mais caro que os respiradores convencionais.

Os respiradores limitados por v o l u m e ainda so pouco utilizados n o perodo neonatal. Contudo, existem promissores estudos sendo conduzidos usando essa estratgia.

Quadro 5 - Principais diferenas entre os respiradores limitados por presso e v o l u m e

Fonte: Donn & Sinha ( 2 0 0 2 )

CONHEA A DOENA SUA FISIOPATOLOGIA

Os tipos de patologias que determinaro a escolha da estratgia ventilatria n o perodo neonatal so: Patologias que cursam com alterao de complacncia -

necessitam de presses mdias maiores. O dever ser o suficiente para u m a adequada expanso pulmonar. Exemplos: Doena de Membrana Hialina, pneumonia, edema pulmonar; Patologias que c u r s a m c o m alterao de resistncia - apresentam em geral alteraes que i m p e d e m adequado f l u x o areo pelas v i a s respiratrias. Mecanismos valvulares que favorecem a entrada do ar mas i m p e d e m sua sada parcialmente p o d e m acontecer, e os p u l m e s apresentaro diversas modalidades de alterao (atelectasia e reas hiperinsufladas). Tempos expiratrios m u i t o curtos devem ser evitados. Exemplos: aspirao de mecnio, pneumonia, sndromes aspirativas; Patologias c o m p u l m o n o r m a l - os exemplos mais comuns so as apnias dos prematuros. O beb apresenta u m pulmo normal, mas o centro respiratrio ainda imaturo. A ventilao deve, portanto, ser apenas de suporte, c o m baixas presses e baixas freqncias;

 Doenas c o m a l t e r a o de perfuso ( h i p e r t e n s o p u l m o n a r ) - o parnquima pulmonar pode ser normal ou alterado nas hipertenses pulmonares secundrias. O problema em geral no ventilao, e sim oxigenao. A estratgia diferente e ampliada, para o correto manuseio cardiorrespiratrio.

ESTRATGIA CONVENCIONAL DE VENTILAO (COLUMBIA UNIVERSITY, 1996)

Baseada e m p r i n c p i o s f i s i o l g i c o s t r a d i c i o n a i s da m e c n i c a pulmonar, considera seis parmetros nos ajustes de ventilao: fluxo - o fluxo usado o m n i m o para p r o m o v e r a sada dos gases, prevenir a reinspirao do C O (2,5 vezes v o l u m e m i n u t o ) e compensar
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as perdas atravs do tubo traqueal e conectores. O fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de presso desejado no tempo inspiratrio. Arbitrariamente, se fixa o fluxo em 5 a 7 L P M no R N ; FiO (frao inspirada de oxignio) - a FiO ajustada para manter a
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PaO entre 50 a 70 m m H g ;
2

f r e q n c i a ( I M V ) - O I M V d e p e n d e da c a p a c i d a d e de r e s p i r a r espontaneamente do beb. Inicialmente, o I M V colocado entre 20 e 30 ciclos por m i n u t o e ajustado para manter uma PaCO e m t o r n o de 50-60
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m m H g (hipercapnia permissiva); t e m p o i n s p i r a t r i o ( T i ) - f i x a d o e m 0,5 segundo e m I M V b a i x o . Idealmente, a escolha do t e m p o inspiratrio deveria ser dependente da constante de t e m p o d o sistema respiratrio. A l g u n s autores t m recomendado tempos inspiratrios mais baixos para diminuir a injria pulmonar. O tempo inspiratrio de 0,25 a 0,35 segundos da ventilao sincronizada foi u s a d o n o estudo m u l t i c n t r i c o a c o m p a r a n d o ventilao de alta freqncia (Durand et al., 2001); pico de presso inspiratria (PIP) - depende da complacncia do pulmo e da resistncia da via area (depende da fisiopatologia da doena). Deve ser ajustada para p r o m o v e r u m a boa - mas no demasiada - expanso torcica, indicando que o v o l u m e corrente est adequado;

 presso positiva final vias areas (PEEP) - na tcnica convencional, o PEEP ajustado e m 5 c m H O . O PEEP age recrutando reas atelectasiadas,
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a u m e n t a n d o a capacidade residual funcional, a complacncia e a oxigenao arterial.

DESMAME (DONN & SINHA, 2 0 0 0 )

Princpios gerais - diminuir inicialmente o parmetro mais prejudicial; - escolher u m parmetro por v e z ; - evitar mudanas drsticas e bruscas; - documentar a resposta do paciente a cada mudana;

Seqncia do desmame - diminuir a FiO ;

2

- se a PaO alta e a PaCO n o r m a l , diminuir o PIP PIP e PEEP

2 2

ou o T i ; - se a PaO alta e a PaCO baixa, diminuir o PIP e a freqncia;

2 2

- se a PaO alta e a PaCO tambm, diminuir o PEEP ou Ti e / o u

2 2

aumentar a freqncia; - evitar diminuies grandes n o PIP bruscamente e m FiO altas.

2

Manter o v o l u m e alveolar;

Extubao - realizada quando se atinge freqncias baixas direto para o CPAP nasal. Existem fortes evidncias de que o uso da Aminofilina associado ao uso do CPAP nasal aumenta a chance de sucesso da extubao nos prematuros (Henderson-Smart et al., 2 0 0 2 ; Henderson-Smart & Davis, 2003; Davis & Henderson-Smart, 2 0 0 3 ) ;

C r i t r i o s p a r a r e i n t u b a o nos casos de falncia da e x t u b a o (Durand et al., 2 0 0 1 ) : - necessidade de FiO maior que 0,5 e mais que 8 c m de H O de
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presso no CPAP para manter saturaes de hemoglobina entre 88 e 96%;

- PaCO > 65 e p H < 7,25;

2

- apnias o u bradicardias recorrentes, resultando e m saturaes menores que 85%.

VENTILAO DE ALTA FREQNCIA OSCILATRIA

(HFOV)
A ventilao de alta freqncia oscilatria faz uso de tecnologia c o m v o l u m e s correntes baixos e freqncias suprafisiolgicas para obter oxigenao e ventilao adequadas. N o s ltimos anos, vrios estudos randomizados f o r a m realizados usando precocemente a alta freqncia n o manuseio da falncia respiratria n o perodo neonatal. Jonhson et al. ( 2 0 0 2 ) demonstraram e m u m grande estudo multicntrico que a alta freqncia oscilatria segura e no aumenta a incidncia de hemorragia intracraniana. Entretanto, para doena pulmonar crnica (DPC) no f o r a m encontradas diferenas significativas. U s a n d o p r o t o c o l o s restritos, C o u r t n e y et al. ( 2 0 0 2 ) c o m p a r a r a m a ventilao sincronizada alta freqncia oscilatria para insuficincia respiratria e m RNs de m u i t o baixo peso ao nascer, encontrando uma

pequena diferena para a DPC s 36 semanas de idade gestacional. U m a metanlise valendo-se de 13 estudos randomizados - incluindo os dois citados anteriormente - tambm no encontrou diferenas significativas favorveis alta freqncia (Henderson-Smart et al., 2 0 0 2 ) . A ventilao de alta freqncia tem sido usada c o m bons resultados nas seguintes situaes no nosso servio: quando picos altos de presso so necessrios na ventilao convencional; quando o objetivo recrutar espao m o r t o ; nos casos de enfisema intersticial precoce. Vantagens: melhora a ventilao em presses baixas; fornece uma forma segura de se trabalhar c o m PEEPs altos. O pulmo pode ser insuflado c o m volumes altos sem o risco de sofrer picos de presso, c o m o acontece na ventilao convencional;

 produz uma insuflao pulmonar uniforme; reduz o air-leak; Permite uma abordagem direcionada em separado para alteraes da P a 0 e PaCO .
2 2

Desvantagens: comparado ventilao convencional, h u m a maior possibilidade de aprisionamento de gs e de desenvolvimento de PEEP inadvertente. O tempo para expirao durante a H F O V m u i t o curto; a definio de u m v o l u m e pulmonar ideal difcil; a hiperinsuflao associada d i m i n u i o d o r e t o r n o v e n o s o e compromete o dbito cardaco; tambm pode causar injria pulmonar; a hipoinsuflao igualmente perigosa. Pulmes colapsados so difceis de recrutar e esse colapso tambm est associado injria pulmonar.

T P O S DE V E N T I L A O DE ALTA FREQNCIA jet ventilation (SLE 2000, Bunnel Life Pulse); alta freqncia oscilatria (Sensor medics 3 1 0 0 A ) ; alta freqncia por fluxo interrompido (Dragger 8000, Infant Star 950. A s modalidades disponveis em nosso meio, cujos mecanismos de funcionamento so diferentes (Wilson, 1997) so: Alta freqncia oscilatria - pode produzir freqncias respiratrias

que excedem 3000 ipm (incurses por m i n u t o ) c o m fases inspiratrias e expiratrias ativas e volumes correntes menores que o espao m o r t o . Essa tecnologia vibra (oscila) u m volume de gs via u m diafragma (piston), criando uma onda sinusoidal, bidirecional, atravs das vias areas. U m fluxo de ar fresco (bias flow) umidificado e aquecido entra no circuito oscilatrio para eliminar o dixido de carbono a partir do circuito e prevenir o ressecamento da mucosa respiratria; Alta freqncia por f l u x o interrompido - p r o d u z freqncias altas atravs de vlvulas rotativas ou vlvulas solenides controladas por

microprocessador. A inspirao e a expirao so ativas. O respirador capaz de fornecer a o m e s m o t e m p o v o l u m e s correntes da f o r m a convencional.

M ECANISMOS DE TRANSPORTE DE GS
Os mecanismos de transporte de gases na alta freqncia no esto completamente explicados, e vrios mecanismos podem interagir ao mesmo tempo. Esses mecanismos tambm so diferentes entre os tipos de alta freqncia.

PRINCPIOS FISIOLGICOS DA ALTA FREQNCIA

OXIGENAO

Fornecida pela M A P e FiO , objetiva restaurar o v o l u m e expiratrio

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final v i a MAP. A f e t a d a p o r m e c a n i s m o s similares aos da v e n t i l a o convencional, objetiva inflar o pulmo para m a x i m i z a r a rea da troca gasosa sem reduzir o dbito cardaco, melhorando a relao ventilaoperfuso. O v o l u m e pulmonar permanece relativamente constante, c o m pequenas flutuaes nas mdias de volume, evitando o ciclo inflar/desinflar associado ventilao convencional. O v o l u m e pulmonar t i m o pode ser determinado por: Rx de trax: atelectasia versus hiperinsuflao; clnica: presso sangnea, dbito urinrio; oximetria de pulso, gasometria ( p 0 , p C 0 , BE).
2 2

ELIMINAO DE

CO

Determinado pela melhora da ventilao m i n u t o , manuseado atravs das modificaes no parmetros: amplitude e freqncia.

O v o l u m e corrente entregue durante H F O V pode ser determinado pela amplitude e freqncia dependente. Em geral, o v o l u m e corrente fornecido cai quando a freqncia aumenta. O v o l u m e corrente dependente tambm do tamanho do tubo, das secrees n o tubo e da complacncia

pulmonar. Sua freqncia determinada pela constante de tempo do pulmo. Prematuros necessitam de freqncias maiores que pacientes peditricos.

Tabela 1 - Freqncias recomendadas de acordo c o m peso do R N para a ventilao de alta freqncia

Fonte: W i l s o n (1997)

ESTRATGIAS PARA A VENTILAO DE ALTA FREQNCIA ( V A F )

O objetivo da V A F o t i m i z a r o v o l u m e p u l m o n a r atravs d o recrutamento, evitando atelectasias e hiperdistenso. Durand et al. ( 2 0 0 1 ) propuseram u m a estratgia para o uso da alta freqncia (Quadro 6 ) , que foi utilizada n o estudo multicntrico c o m p a r a n d o a V A F c o m a ventilao sincronizada ( S I M V ) , posteriormente publicado por Courtney et al. ( 2 0 0 2 ) . A insuflao pulmonar foi determinada atravs do Rx de trax, usando a localizao do t o p o da hemicpula diafragmtica direita em relao s costelas posteriores durante a inspirao. A insuflao ideal foi determinada c o m o a presena de hemicpula diafragmtica entre a 8 e 9,5 costela para a maioria dos pacientes e entre a 7 e 8 para os pacientes c o m enfisema intersticial. A i m a g e m cardaca e o contorno do diafragma t a m b m f o r a m valorizados.
a a a a

Quadro 6 - Estratgia inicial para incio da VAF recomendada por

A monitorizao dos gases sangneos objetiva: a saturao de H b entre 88% e 96%; pH

3

7,25;
2

p a C O entre 4 0 e 55 nos pacientes sem enfisema e entre 45 e 65 e m pacientes c o m enfisema o u sinais de hiperinsuflao. Ajustes eram usados de acordo c o m a evoluo clnica, Rx de trax e gasometrias. N o Quadro 7, apresentam-se as estratgias usadas para o manuseio da D M H usando a alta freqncia.

Fonte: adaptado de Kinsella & A b m a n ( 1 9 9 6 )

ESTRATGIA N O ENFISEMA INTERSTICIAL ( D U R A N D ET A L ,

2001)

estratgia c o m v o l u m e baixo; o objetivo diminuir o barotrauma; M A P equivalente convencional; se o enfisema unilateral, posicionar o paciente c o m o lado afetado para baixo; aceitar PaCO mais altos (45 a 65);
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assim que o enfisema melhorar, retornar o paciente para u m v o l u m e otimizado.

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR ( D B P )

Carlos Alberto Bhering

Os contnuos avanos nos cuidados c o m recm-nascidos (RNs) de alto risco ocorridos nos ltimos anos proporcionaram u m expressivo aumento de sobrevida e m crianas cada v e z mais imaturas e de muito baixo peso, ao m e s m o tempo em que aumentaram a preocupao c o m a qualidade de vida aps a alta hospitalar. Apesar dessa melhoria nos cuidados c o m o RN de alto risco, existe u m consenso entre os profissionais que atuam na rea: o mais importante a implantao de medidas que visem a reduzir a taxa de nascimento de bebs prematuros. Logo, a principal medida permitir o acesso de todas as gestantes - principalmente as de risco - assistncia mdica durante o pr-natal. H importantes repercusses no resultado da gestao a partir do m o m e n t o e m que medidas tais c o m o o uso de corticide nas gestantes em trabalho de parto prematuro, o uso de antibiticos pr e periparto e o controle de presso arterial e glicemia se fazem presentes. O uso de corticide nas gestantes de risco - isoladamente ou em associao ao uso de surfactante no RN - mostrou-se bastante eficaz tanto na reduo da incidncia quanto na gravidade da Doena de Membrana Hialina ( D M H ) . Apesar de no reduzir a incidncia global da Displasia Broncopulmonar (DBP), parece reduzir sua gravidade (Jobe & Ikegami, 1998). Alguns estudos mostraram que o uso de surfactante profiltico estava associado c o m menos DBP (Kattwinkel et al., 1993; Merrit et al., 1991). Patologias crnicas, alm de interferirem no crescimento e desenvolvimento

n o r m a i s , a u m e n t a m a morbidade de f o r m a significativa, l e v a n d o a internaes prolongadas e de repetio, o u at m e s m o morte (Bancalari & Gerhardt, 1986; Barrington & Finner, 1998). Estudos de seguimento de longa durao mostraram que a funo pulmonar, nesses casos, pode permanecer alterada por u m l o n g o perodo. Alteraes persistentes das pequenas vias areas tm sido relatadas e m crianas entre oito e dez anos (Hislop, 1997). Conforme demonstrado por alguns estudos, os lactentes c o m DBP severa desenvolvem mais seqelas neurolgicas e apresentam alteraes importantes na curva de crescimento, alm de terem u m risco aumentado para a morte sbita (Bancalari, 2 0 0 1 ) . Inmeros so os fatores pr e ps-natais envolvidos na gnese dessa doena, muitos deles ainda sem o total esclarecimento quanto ao exato papel que desempenham, seja de f o r m a direta o u c o m o coadjuvante. A inflamao do tecido pulmonar tem, sem dvida, u m papel importante c o m o u m dos principais fatores predisponentes da DBP, e por isso m o t i v o , atualmente, de inmeras pesquisas. Nesta reviso, alm de abordar a correlao inflamao-DBP, considera-se de extrema importncia rever alguns tpicos importantes.

DEFINIO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

O t e r m o Displasia Broncopulmonar (DBP) foi introduzido e m 1967 para descrever alteraes clnicas, radiolgicas e patolgicas encontradas nos pulmes de 32 prematuros ( 9 0 0 a 3.204 g ) aps ventilao mecnica prolongada. A DBP era classificada e m graus de I a IV, de acordo c o m a gravidade ( N o r t h w a y , Rosan & Porter, 1967). M u i t o s anos depois, e m 1979, Bancalari et al. propuseram uma nova definio para a doena, englobando pretermos que haviam necessitado de ventilao mecnica por pelo menos trs dias e que continuavam dependentes de oxignio por pelo menos 28 dias, estando t u d o isso a c o m p a n h a d o p o r alteraes r a d i o l g i c a s . Os mesmos autores sugeriram mais tarde a utilizao do nome Doena Pulmonar Crnica, incluindo assim todas as formas de alterao pulmonar crnica (Bancalari, 1997), deixando a DBP para descrever somente os casos mais graves - grau I V da classificao de N o r t h w a y .

Shennan et al. (1988), em u m estudo retrospectivo - utilizando a reviso de pronturios de prematuros que haviam sido internados na U T I neonatal e que se encontravam c o m dois anos de vida - , analisaram vrios fatores do perodo neonatal que se associavam morbidade pulmonar na idade atual. Concluram que o fator que mais se associou aos problemas pulmonares n o seguimento dessas crianas aps a alta hospitalar foi o uso de O c o m 36 semanas de idade gestacional corrigida. N o t a r a m que
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muitos R N prematuros extremos, c o m idade gestacional abaixo de 30 semanas, preenchiam o critrio anterior - dependncia de O aos 28 dias
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de vida - mas tinham alteraes mnimas, sem necessidade do uso de o x i g n i o , o u m e s m o assintomticos na poca da alta. Sendo assim, propuseram modificao no critrio de classificao da DBP neonatal em relao ao tempo de utilizao de oxignio por ter apresentado u m maior v a l o r preditivo, passando a utilizar 36 semanas de idade gestacional corrigida em v e z de 28 dias. O consenso realizado no ano 2000, organizado pelo National Institute of Child Health and H u m a n Development (NICHD) e pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) optou por manter o n o m e DBP, por considerar que o termo distingue essa patologia das mltiplas doenas pulmonares crnicas de outras faixas etrias. Foi proposta, nessa reunio, uma nova definio e m que se categorizava a severidade da DBP. Foram divididos dois g r u p o s de pretermos c o n f o r m e a idade gestacional ao nascimento: o primeiro, pretermos c o m menos de 32 semanas e o segundo, pretermos c o m 32 semanas ou mais. Todos eles foram classificados - quanto a sua gravidade - e m DBP leve, moderada e severa, conforme a necessidade de O (FiO ) por volta de 36 semanas de idade gestacional corrigida, ou por
2 2

ocasio da ata hospitalar (Jobe & Bancalari, 2 0 0 1 ) . Nos ltimos anos, u m nmero expressivo de crianas de extremo baixo peso tem sobrevivido. C o m isso, observa-se c o m maior freqncia algumas apresentaes clnicas diferentes das descritas anteriormente. Enquanto alguns autores chamam de 'nova DPC neonatal' (Jobe & Ikegami, 1998); outros denominam 'DPC atpica' (Charafeddine, D ' A n g i o & Phelps, 1999). So os pretermos extremos que evoluem dependentes de O sem,
2,

n o entanto, terem sido ventilados por D M H o u por outra patologia g r a v e n o incio de suas vidas. A l g u n s at desenvolveram D M H , mas e v o l u r a m satisfatoriamente, e aps permanecerem u m perodo sem o x i g n i o , v o l t a r a m a necessitar dele, tornando-se dependentes at as 36 semanas de idade corrigida. Este g r u p o , quando comparado queles de evoluo tpica, apresenta peso e idade gestacional superiores, o que faz pensar em uma doena do d e s e n v o l v i m e n t o pulmonar, e no

necessariamente em uma seqela. Q u a d r o 1 - Definio de Displasia B r o n c o p u l m o n a r : critrios diagnsticos

Fonte: Jobe & Bancalari (2001)

EPIDEMIOLOGIA FATORES IMPLICADOS

Estima-se a ocorrncia de cerca de sete mil novos casos de DBP ao ano, com altas taxas de reinternao aps alta hospitalar (mais de 60%) e uma expressiva taxa de mortalidade (mais de 20%), relacionada principalmente falncia cardiorrespiratria ( O z d e m i r , B r o w n & M o r g a n , 199 7 ) .

Os RNs de muito baixo peso so os mais acometidos. Trabalhos m o s t r a m que de 70 a 85% dos RNs c o m peso de nascimento entre 5 0 0 e 750 g v o evoluir c o m essa patologia, contra 2 a 5% entre os maiores de 1.500 g ( A b m a n & Groothius, 1994; Bancalari, 1997). Dados atuais m o s t r a m que a doena cada v e z menos freqente e m neonates c o m peso de nascimento acima de 1.200 g o u acima de 3 0 semanas de idade gestacional (Jobe & Bancalari, 2 0 0 1 ) . difcil precisar u m a taxa de incidncia da doena, sobretudo porque os trabalhos d i v e r g e m na definio utilizada. Cole & Fiascone ( 2 0 0 0 ) relataram o resultado das taxas de DBP encontrado pelo Vermont Oxford Network e m 1998: quando considerava a doena c o m base n o uso de

oxignio por 28 dias, a incidncia foi de 90% entre aqueles c o m peso de 501 a 750 g, 69% entre 750 e 1.000 g, 37% entre 1.001 e 1.250 g e 18% entre 1.251 e 1.500 g. Utilizando a idade gestacional corrigida de 36 s e m a n a s c o m o base, os percentuais f o r a m 60%, 39%, 2 1 % e 12% respectivamente para as mesmas faixas de peso. Muitos so os fatores que podem ter relao c o m essa patologia, gerando resposta inflamatria intensa e deixando seqelas graves. Pode-se citar: prematuridade, toxicidade do oxignio, volutrauma e / o u barotrauma, intubao endotraqueal, infeco, persistncia de canal arterial e edema pulmonar (Barrington & Finner, 1998). Conforme discutido anteriormente, a incidncia de DBP e m crianas ventiladas mecanicamente inversamente proporcional idade gestacional e ao peso de nascimento, o que sugere que a imaturidade pulmonar seja o substrato primrio na patognese da doena. O pulmo imaturo parece ser mais vulnervel s agresses iniciais e inflamao subseqente, e exibe uma cicatrizao anormal, deixando seqelas estruturais pulmonares (Jobe & Ikegami, 1998; Groneck et al., 1994). A maioria dos RNs c o m DBP foi submetida ventilao mecnica prolongada. Apesar disso, difcil determinar a influncia direta das altas presses nas vias areas c o m o causa da agresso, uma vez que os parmetros ventilatrios mais altos p o d e m ter sido utilizados e m conseqncia das alteraes pulmonares existentes (Bancalari, 1997).

Estudos clnicos e experimentais sugerem que a toxidade do oxignio ( O ) n o p u l m o u m dos principais fatores determinantes da DBP. O tempo
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de exposio e a concentrao do oxignio capazes de favorecer a DBP so incertos, pois outros fatores tambm podem estar implicados na gnese da doena. Estudos c o m ratos RNs mostraram que a exposio a 60% de oxignio por 14 dias levava a mais espessamento e fibrose d o parnquima do que a concentrao de 95% por u m a semana (Hana et al., 1996). Em contrapartida, Coalson et al. (apud Hislop, 1997), e m u m a avaliao feita c o m babunos prematuros, mostraram que exposio a altas concentraes de oxignio - por perodos curtos o u longos - leva a alteraes similares a DBP Esses mesmos autores, e m outro estudo c o m babunos submetidos ventilao mecnica p o r u m a dois meses, c o m baixas concentraes de oxignio (mdia 0,32) e utilizando estratgias ventilatrias que objetivavam m i n i m i z a r o volutrauma, m o s t r a r a m a ocorrncia de comprometimento pulmonar (hipoplasia alveolar, fibrose sacular) e vascular, compatveis c o m BDP. Portanto, tais alteraes p o d e m ocorrer e m pulmes i m a t u r o s , m e s m o na ausncia de hiperxia significativa e / o u altos parmetros ventilatrios. Obviamente, evitando u m a exposio excessiva ao oxignio e cuidando atenciosamente dos nveis de PaO (50 a 70 m m H g )
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e saturao de O possvel ajudar a reduzir a injria relacionada exposio

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ao oxignio (Cole & Fiascone, 2 0 0 0 ) . Ainda que a associao entre ventilao mecnica e leso pulmonar seja indiscutvel, a l g u m a s prticas ventilatrias so mais perigosas que outras. A v e n t i l a o de u m p u l m o deficiente e m surfactante utilizao de v o l u m e s correntes altos c o m hiperinsuflao ou a

pulmonar

favorecem leses pulmonares (Cole & Fiascone, 2 0 0 0 ; Jobe & Ikegami, 1998). O objetivo das novas tcnicas ventilatrias tentar reduzir as leses pulmonares e a incidncia ou severidade de DBP. M a s , segundo Cole & Fiascone, apesar dos estudos, no existe u m consenso

d e m o n s t r a n d o q u a l dessas tcnicas superior - v e n t i l a o de alta freqncia o u v e n t i l a o m a n d a t r i a i n t e r m i t e n t e s i n c r o n i z a d a . A ventilao mecnica pode ter u m a influncia significativa nos eventos inflamatrios e m u m p u l m o n o r m a l ou sptico, podendo se envolver

na iniciao o u na propagao de u m a resposta inflamatria sistmica (Speer, 2 0 0 1 ) . Evidncias na literatura suportam a importncia da infeco na patogenia, principalmente nos prematuros extremos sem doenas

pulmonares graves, ventilados mecanicamente por tempo prolongado. Nesse grupo, a ocorrncia de infeco indica u m importante diferencial de risco para DBP N a verdade, ao m e s m o tempo em que podem favorecer a DBP, as leses e a inflamao pulmonar predispem o R N a infeces respiratrias (Bancalari, 1997). Estudos recentes tm mostrado a associao da infeco intra-tero c o m a DBP (Watterberg et al., 1996; Watterberg, Scott & Naeye, 1997). Watterberg et al. (1996) m o s t r a r a m que a corioamnionite histolgica est associada a uma reduo na D M H , mas c o m u m a u m e n t o na DBR A colonizao precoce da traquia por Ureaplasma urealyticum, hominis e Chlamidia trachomatis Mycoplasma

citada por vrios autores c o m o fator

predisponente DBP (Da Silva, Gregson & Hammerberg, 1997; Groneck et al., 2 0 0 1 ; Heggie et al., 1994; H o l t z m a n , 1 9 8 9 ) . Y o o n et al. ( 1 9 9 8 ) mostraram que o Ureaplasma urealyticum era o mais c o m u m contaminante do lquido amnitico, estando muitas vezes associado evoluo para DBP. Tais o b s e r v a e s clnicas mostram que um pulmo em

desenvolvimento pode sofrer interferncias importantes de citocinas p r inflamatrias. A infeco pode tambm influenciar adversamente os resultados e m r e l a o persistncia de c a n a l a r t e r i a l ( P C A ) : o a u m e n t o de

prostraglandinas e T N F e m bebs infectados poderia aumentar as chances de reabertura ou falhas em seu fechamento. A associao de infeco c o m PCA aumentaria os riscos de DBP (Gonzales et al., 1996). O edema interstitial componente da patogenia da DBP. Eventos clnicos que possam piorar o edema pulmonar - c o m o a utilizao de taxas hdricas mais altas e a P C A - p o d e m a g r a v a r o edema intersticial,

ocasionando reduo da complacncia pulmonar. Isso pode prolongar a necessidade de ventilao mecnica c o m presses e frao inspirada de 0
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( F i 0 ) mais altas, aumentando o risco de DBP (Bancalari, 1997; Rojas, 1995).

O PROCESSO INFLAMATRIO NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

A injria p u l m o n a r inicial p o d e ser m e d i a d a p o r m l t i p l o s mecanismos relacionados a vrios fatores pr o u ps-natais discutidos anteriormente. Esses fatores podem atuar isolados o u em conjunto, e a inflamao pulmonar pode preced-los ou acompanh-los. U m a m p l o espectro de mediadores pr-inflamatrios tem se mostrado presente no perodo pr-natal e/ou no ps-natal. Essa patologia caracterizada por u m processo inflamatrio agudo, secundrio a vrios estmulos que acabam p o r determinar alteraes importantes nas vias areas inferiores, gerando alteraes c o m o fibrose e edema pulmonares, prprias da DBP, que se caracteriza, principalmente, pela dependncia de oxignio. Sua fisiopatologia est elucidada apenas em parte. A inflamao broncoalveolar aparentemente u m dos eventos-chave relacionada patognese da doena. Neutrfilos e macrfagos alveolares so encontrados e m grande nmero nas vias areas e no interstcio pulmonar dos bebs c o m D M H que iro desenvolver DBP Os macrfagos alveolares aumentam o extravasamento capilar observado nos bebs c o m doena crnica, devido atuao local de vrias citocinas quimiotticas e de outros mediadores i n f l a m a t r i o s . A s citocinas e a l g u n s mediadores afetam fortemente o recrutamento intra-alveolar de neutrfilos (Speer, 1999). Em r e l a o aos a l v o l o s , o sistema i m u n o l g i c o dos R N s principalmente pretermos - deficiente e m muitos aspectos, tais c o m o atividade fagoctica dos neutrfilos, m o n c i t o s e macrfagos; imunidade humoral; concentrao de c o m p l e m e n t o s ; expresso de receptores de c o m p l e m e n t o e i m u n o r r e g u l a o de linfcitos (Ozdemir, B r o w n & Morgan, 1997). importante ressaltar que, na mesma poca em que ocorrem os estmulos inflamatrios, esses bebs podem apresentar uma diminuio da habilidade para moderar a resposta inflamatria devido secreo inadequada de Cortisol (Watterberg & Scott, 1995; Watterberg, 1999; Watterberg, Gerdes & Cook, 1999; Watterberg et al., 2000) ou deficincia de outros fatores, c o m o antiproteases e antioxidantes (Merrit et al., 1983; Speer, 2001).

Em c o n d i e s n o r m a i s , o s i s t e m a i m u n e est c o n s t a n t e e silenciosamente destruindo agentes agressores da parede celular ou do tecido lesado. Os m i c r o v a s o s se d i l a t a m , t o r n a n d o - s e m a i s p e r m e v e i s , aumentando o fluxo sangneo. Ocorre exsudao plasmtica, permitindo u m a c m u l o de clulas n o foco inflamatrio. A s clulas da resposta inflamatria - moncitos, neutrfilos, basfilos, eosinflos e linfcitos chegam pela corrente sangnea o u so originadas n o local por clulas endoteliais, mastcitos, fibroblastos e macrfagos. Ainda n o local, clulas acessrias i m u n e s so ativadas, e citocinas, m e d i a d o r e s lipdicos e neuropeptdeos so gerados. Usualmente so eventos silenciosos, mas na inflamao, ocasionalmente, ativam o sistema de estresse, podendo surgir sinais e sintomas sistmicos (Chrousos, 1995). Todavia, apesar de muitos bebs sofrerem agresses n o perodo neonatal gerando u m a resposta

inflamatria, nem todos evoluem c o m processo inflamatrio crnico c o m o na DBP. U m processo i n f l a m a t r i o precoce e n c o n t r a d o e m R N s que posteriormente desenvolvem DBP (Jones et al., 1996; Watterberg et al., 1996; Watterberg, 1999; Watterberg, Gerdes & Cook, 1999; Watterberg et al., 2 0 0 0 ) . Atualmente, t e m sido sugerido que os pretermos t m maior capacidade de desenvolver DPC que os RNs a termo, exatamente por terem menor capacidade para controlar a resposta inflamatria. Jones et al. (1996) m o s t r a m que a IL10, que tem ao antiinflamatria, no era detectvel na maioria das amostras de lavado bronco-alveolar (LBA) de pretermos, mas permanecia detectvel nas amostras de RNs a termo. Speer (1999) chama a ateno para o fato de que n o estgio precoce da D M H h u m a u m e n t o superior do nmero de clulas inflamatrias em amostras de vias areas e m relao ao observado e m pacientes ventilados por outros m o t i v o s . C o m trs a quatro dias de vida, as crianas que p o s t e r i o r m e n t e d e s e n v o l v e r a m DBP p o s s u a m m u i t o m a i s clulas inflamatrias do que aquelas que se recuperaram b e m da D M H . A s clulas predominantes no estgio inicial da inflamao, n o LBA, eram os neutrfilos. A o s quatro dias de vida, os macrfagos alveolares t a m b m atingiam o m x i m o de concentrao nos RNs c o m evoluo

p u l m o n a r desfavorvel. Esse m e s m o autor ressalta que u m dos mais importantes fatores fsiopatolgicos da DBP o aumento da permeabilidade capilar alveolar, que eleva a concentrao de albumina no lquido alveolar. A p s u m a agresso inicial, ocorre u m perodo de resoluo e recuperao, tendo u m pico no terceiro dia. Por volta do stimo dia, o pulmo retorna quase que ao seu normal. Os macrfagos t m grande importncia nessa fase, r e m o v e n d o restos celulares e componentes plasmticos, alm de produzirem fatores de crescimento, que so importantes na remodelagem da estrutura pulmonar normal (Finkelstein et al., 1992). So descritas trs fases inflamatrias da DBP: a primeira, precoce, caracterizada por inflamao exsudativa aguda. Indistinguvel da D M H , c o m aumento inicial de neutrflos, mas no de macrfagos; a segunda, subaguda, v a i da segunda quarta semana de vida, chamada de fibroproliferativa de resoluo. Apresenta u m aumento importante

( 1 0 v e z e s ) de m a c r f a g o s a l v e o l a r e s , s e m n e n h u m a alterao de neutrfilos. Ocorre importante fibrose intersticial e peri-alveolar; a t e r c e i r a fase a f i b r o p r o l i f e r a t i v a c r n i c a , c a r a c t e r i z a d a p o r crescimento e r e m o d e l a g e m c o m v a r i v e l fibrose intersticial. Nesta ltima, observam-se reas enfisematosas intercaladas c o m alvolos colapsados (Kotecha, 1999). Rosan (apud Toti et al., 1997) faz u m a classificao baseada nas alteraes morfolgicas das vias areas e m funo do tempo ocorrido aps a agresso pulmonar. Considera quatro estgios, sendo o estgio I a fase aguda, cujas alteraes ocorrem entre o primeiro e o quarto dia aps a agresso, e caracterizado por ampla necrose dos pneumcitos e alteraes na membrana basal. Os estgios II, regenerativo, e III, transicional, so caracterizados por u m n m e r o considervel de clulas inflamatrias principalmente macrfagos - no espao areo terminal. Ocorre entre 4 e 16 dias aps o insulto inicial. N o e s t g i o IV, c r n i c o , que v a i at aproximadamente 210 dias, observa-se u m a grande deposio de colgeno, alm de fibrose do septo alveolar, resultando e m espessamento e separao do epitlio e a lmina basal do endotlio.

Estruturalmente, os pulmes que desenvolvem DBP acompanham u m padro de inflamao precoce c o m proliferao e hipercelularidade acompanhados de fibrose, que pode ou no se agravar. A s protenas da matriz extracelular, o colgeno e a elastina aumentam suas concentraes, particularmente nos estgios mais avanados da doena. O tecido da matriz extracelular importante para o desenvolvimento do p u l m o normal, proporcionando assim u m suporte estrutural e influenciando a morfognese das vias areas. U m excessivo aumento est associado a u m crescimento inapropriado, alterando a forma normal dos alvolos. Parece existir u m desequilbrio entre a produo e a quebra de elastina. Os neonatos ventilados e c o m altas concentraes de oxignio apresentam u m a concentrao aumentada de elastase na secreo broncoalveolar entre u m e sete dias de vida, o que favoreceria u m a m a i o r degradao das fibras pulmonares ( M a r g r a f et al., 1 9 9 1 ) . U m grande nmero de investigadores tem avaliado o possvel envolvimento da elastase - uma poderosa proteinase estocada em grnulos dos neutrfilos - na p a t o g n e s e dessa doena. Em circunstncias n o r m a i s , a elastase

rapidamente ligada e inativada pela a 1-proteinase que protege a unidade alvolo-capilar de danos proteolticos. Altas concentraes de elastase livre e baixa atividade de a 1-proteinase tm sido detectadas na secreo traqueal de RNs c o m D M H e DBP Sugere-se que u m desequilbrio entre essas substncias tenha grande importncia na leso pulmonar (Speer, 2001). fundamental que haja u m mecanismo de controle entre as clulas inflamatrias e seus mediadores na fase de resoluo, que desacelere o processo inflamatrio e permita a cura do pulmo. Se isso no ocorre, as alteraes da fase inicial se perpetuam, acarretando o acmulo de clulas inflamatrias, o que leva a uma destruio pulmonar irreversvel e fibrose (Ozdemir, B r o w n & M o r g a n , 1997). Estudos de anatomia patolgica c o m crianas que f o r a m ao bito por DBP relatam uma reduo no tamanho do pulmo, c o m diminuio importante da superfcie alveolar. Em algumas crianas de 14 a 34 meses de idade, a superfcie alveolar estava reduzida a aproximadamente 25% do normal (Hislop, 1997).

Recentemente, A b m a n (2001) chamou ateno para a alterao de crescimento p u l m o n a r acompanhada de u m a parada n o crescimento vascular. O parto prematuro geralmente ocorre durante o perodo canalicular do crescimento embrionrio. Nesse caso, alm da simplificao alveolar, observa-se u m crescimento vascular dismrfico. Essas alteraes tm sido comprovadas e m modelos animais e representam a marca registrada da 'nova DBP'. Apesar das observaes apontadas, os mecanismos que inibem o c r e s c i m e n t o p u l m o n a r ainda so p o u c o s conhecidos. O f a t o r de crescimento do endotlio vascular (FCEV ou vascular endothelial growth factor - VEGF), potente estimulador da angiognese, tem sido mostrado c o m o pea central desse processo de inibio vascular. A b m a n cita dois trabalhos publicados no American Journal of Respiratory and Critical Medicine, nos quais os autores mostram uma reduo de R N A m para VEGF, assim c o m o reduo de receptores de VEGF e m crianas que evoluram c o m DBP fatal. Observa-se que, nos dias de hoje, a DBP ocorre na maioria das vezes nos pretermos abaixo de 1.000 g ao nascimento, e m u i t o freqentemente naqueles c o m pouca doena pulmonar ao nascer (Charafeddine, D ' A n g i o & Phelps, 1999). Os exames histolgicos das crianas que foram a bito na era ps-surfactante tm revelado uma parada do desenvolvimento acinar, resultando em poucos - apesar de grandes - alvolos, alm de m u i t o menos evidncia de inflamao e fibrose do que alguns anos atrs (Hussain, Siddiqui & Strocker, 1998).

ESTRATGIAS NA REDUO NO MANUSEIO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

A s estratgias na reduo e no manuseio da DBP podem ser divididas em pr e ps-natais, c o m o intuito de abordar, de maneira mais ampla, as medidas especficas utilizadas c o m o objetivo de reduzir sua incidncia ou severidade. Entre as medidas pr-natais esto includas: preveno do trabalho de parto prematuro e da prematuridade; preveno da exposio inflamao pr-natal; medidas para reduzir a incidncia da D M H ;

 uso do corticide (Betametasona) antenatal nas ameaas de trabalho de parto prematuro, entre 24 e 34 semanas de idade gestacional. Entre as estratgias ps-natais, preventivas e teraputicas, sero discutidas as seguintes medidas: preveno das leses pulmonares ocasionadas pelos efeitos do oxignio e da ventilao mecnica; uso do surfactante; uso do corticide sistmico e inalatrio; uso de antioxidantes (vitamina A , E; Superxido Dismutase) e estratgias nutricionais; uso de diurticos; uso de droga &#946;2-agonista.

ESTRATGIA PR-NATAL
A mais importante estratgia de reduo da DBP certamente seria a reduo do n m e r o de nascimento de crianas prematuras. A facilidade n o acesso e a melhoria da qualidade do pr-natal so medidas bsicas s quais todas as gestantes deveriam ter direito. Entretanto, m e s m o nos pases em que o pr-natal conduzido de maneira satisfatria u m aumento n o nmero de partos prematuros foi observado nos ltimos anos. Vale a pena destacar os problemas infecciosos e inflamatrios entre as causas de trabalho de parto prematuro. Goldenberg, Hauth & A n d r e w s (2000) tm ressaltado a relao entre infeco materna e trabalho de parto. U m b o m entendimento a respeito dessa situao tem proporcionado uma melhoria n o manuseio de mulheres c o m problemas infecciosos, c o m antibioticoterapia apropriada, levando a uma reduo dos ndices (Goldenberg, Hauth & A n d r e w s , 2 0 0 0 ) . sempre importante avaliar a possibilidade de toclise e m gestantes que porventura iniciam o trabalho de parto prematuro, permitindo assim que se lance m o de medidas capazes de influenciar o prognstico do RN, tais c o m o a utilizao do corticide. O corticide pr-natal v e m sendo bastante utilizado nas gestantes em trabalho de parto prematuro, c o m o objetivo de acelerar a maturao

pulmonar, u m a v e z que ele induz a produo de surfactante e enzimas antioxidantes, alm de ocasionar mudanas estruturais pulmonares ( N I H , 1995). Trabalhos na era pr-surfactante m o s t r a v a m que o corticide prnatal tinha u m impacto na incidncia de DBP (Van Marter et al., 1990). Entretanto, trabalhos mais recentes demonstram que essa terapia pode no reduzir a incidncia de DBP, apesar de melhorar a sobrevida perinatal, reduzindo as taxas de D M H , a persistncia de canal arterial, a hemorragia intraventricular e a enterocolite necrotizante (Van Marter et al., 2 0 0 1 ) . Atualmente, alguns autores c h a m a m ateno para os efeitos que o c o r t i c i d e , q u a n d o u s a d o i n a d e q u a d a m e n t e , p o d e r i a ter s o b r e o desenvolvimento do pulmo fetal e neonatal precoce. Trabalhos c o m animais indicam que essa droga, e m mltiplos cursos, pode interromper a septao alveolar normal (Jobe & Ikegami, 1998). Banks et al. (1999) mostraram que mltiplos cursos de corticide pr-natal comparados a u m curso nico, alm de no melhorar os resultados neonatais, encontravam-se associados a u m aumento na mortalidade, a u m a reduo do crescimento fetal e a u m a supresso adrenal prolongada (Banks et al., 1999; Merril & Ballard, 2 0 0 0 ) . O aumento n o uso do corticide pr-natal u m a das principais razes para a reduo na incidncia da f o r m a clssica de DBP, mas no tem alterado significativamente a incidncia das novas formas mais leves da doena (Bancalari, 2 0 0 1 ) . O h o r m n i o liberador da tiroxina (TRH) - outra terapia utilizada n o perodo pr-natal - tem sido avaliado em relao ao impacto nos resultados neonatais. Os trabalhos iniciais s u g e r i a m que a droga, associada ao corticide, poderia reduzir a incidncia de D M H e DBP (Knight, Liggins & Wealthall, 1994; Morales et al., 1989). Posteriormente, u m grande estudo multicntrico (Actobat study) no mostrou melhora n o resultado neonatal em relao s doenas respiratrias (Cole & Fiascone, 2000). Em 1998, u m trabalho de reviso sobre terapia hormonal no perodo neonatal, que tinha por objetivo acelerar a maturao pulmonar, tambm mostrou que a adio do T R H ao esquema de corticide no adicionou benefcios aos resultados neonatais e m pretermos (Merril & Ballard, 1998).

ESTRATGIA PS-NATAL
A exposio ao oxignio e s prticas de ventilao pulmonar tem grande importncia na gnese da DBP (Bancalari, 1997). Entre as medidas que v i s a m a amenizar os efeitos do oxignio durante a ventilao est a reduo da exposio dos bebs e m uso dessa substncia. fundamental que se faa u m b o m controle durante a oxigenoterapia, expondo a criana mnima frao inspirada de O (FiO ) capaz de manter os nveis de PaO
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na faixa de normalidade, que de 50 a 70 m m H g . importante monitorizar continuamente a saturao de oxignio, estando atento s situaes de hiperxia. A melhoria das defesas antioxidantes importante tambm nos pretermos de risco. Estudos e m animais sugerem que o corticide prnatal induz a produo de enzimas antioxidantes (Jobe & Ikegami, 1998). A associao entre v e n t i l a o mecnica e injria p u l m o n a r indiscutvel. A l g u m a s prticas so mais agressivas que outras. A leso pulmonar induzida pela ventilao provoca rupturas na estrutura pulmonar imatura, comprometendo seu desenvolvimento normal, o qual se agrava ainda mais c o m o processo inflamatrio secundrio desencadeado por essa agresso inicial (Jobe & Ikegami, 1998). Existem evidncias indicando que a hiperdistenso ( v o l u t r a u m a ) o mecanismo principal de leso pulmonar e que entre as estratgias de preveno da DBP importante usar o menor volume corrente possvel (Dreyfuss & Saumon, 1998; Jobe & Ikegami, 1998). Vrios trabalhos t m apontado a associao entre nveis de PaCO e
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DPC e sugerem que u m a ventilao excessiva pode aumentar o risco de DBP (Jobe, 1995; Jobe & Ikegami, 1998). Por isso, a hipercapnia permissiva tem sido sugerida para pretermos em ventilao mecnica. Em 2000, u m estudo avaliando os resultados de duas UTIs neonatais m o s t r o u que o servio que apresentou as mais baixas taxas de DBP foi o que usou menos ventilao mecnica e permitiu nveis mais altos de pCO e mais baixos de
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pH (Van Marter, Allred & Pagano, 2 0 0 0 ) . N o v a s tcnicas ventilatrias - c o m o a ventilao de alta freqncia (VAF) e a ventilao mandatria intermitente sincronizada ( S I M V ) - v m sendo utilizadas e m prematuros. Contudo, isoladamente, nenhuma dessas

modalidades tem se mostrado m u i t o superior na reduo da incidncia de DBP (Greenspan, Cleary & Wolfson, 1998). Ainda que na teoria a VAF parea reduzir o risco de danos pulmonares induzidos por volume, trabalhos prospectivos e controlados no tm mostrado grandes benefcios quando usados e m RNs de m u i t o baixo peso c o m D M H no complicada (Courtney et al., 2 0 0 2 ; Henderson-Smart et al., 2 0 0 2 ; Johnson et al., 2 0 0 2 ) . O uso, os benefcios e os efeitos adversos do corticide sistmico tm sido amplamente estudados. Inicialmente, este era usado apenas e m bebs c o m dificuldades para serem desmamados da ventilao mecnica por mais de quatro semanas. Evidncias de que o processo inflamatrio inicia-se precocemente na evoluo dos prematuros levaram alguns autores a avaliar o uso mais precoce do corticide sistmico - antes de duas semanas de vida - na tentativa de prevenir a DBR Estudos de metanlise concluram que o corticide sistmico moderadamente precoce e precoce - menos de duas semanas e de 96 horas, respectivamente - e m pretermos de m u i t o baixo peso e ventilados reduzia a ocorrncia de DBP c o m 28 dias e 36 semanas de idade gestacional corrigida (Halliday & Ehrenkranz, 1999b). Apesar dos resultados satisfatrios, o potencial dessas drogas para provocar efeitos colaterais tem gerado questionamento acerca da relao risco/benefcio. U m estudo multicntrico c o m 287 RNs mostrou evidentes benefcios c o m o uso tardio de dexametasona sem apresentar efeitos colaterais importantes (Collaborative Dexamethasone Trial Group, 1991). Watterberg et al. tm mostrado uma associao entre DBP e inflamao pulmonar precoce e m pretermos de m u i t o baixo peso c o m evidncias de insuficincia adrenal (1995, 2 0 0 0 ) . Esses autores avaliaram o uso de baixas doses de hidrocortisona (iniciando com 48 horas) por 12 dias, o que mostrou uma reduo significativa de DBP (Watterberg 1999). A i n d a existem dvidas e m relao m e l h o r droga, ao m e l h o r m o m e n t o para se iniciar o tratamento e ao tempo ideal, apesar de todas essas e v i d n c i a s . T h b a u d & W a t t e r b e r g ( 2 0 0 1 ) e n f a t i z a m q u e a D e x a m e t a s o n a t e m sido associada a u m inaceitvel perfil de efeitos colaterais, o que constata a necessidade urgente de alternativas para o uso 1999a,

quase exclusivo dessa droga. Ainda ressaltam que alm de se conhecer melhor os efeitos farmacolgicos dessa substncia, existe a necessidade de pesquisar m e l h o r os fatores que r e g u l a m a alveolarizao do p u l m o imaturo e procurar, por meio de ensaios clnicos, identificar o ' b o m ' esteride - o u o melhor deles - , para se evitar o ' m a u ' - Dexametasona - e tambm eliminar u m perigo maior - Dexametasona precoce. Vrios trabalhos clnicos randomizados tm sido elaborados c o m o objetivo de avaliar a eficcia e a segurana do uso precoce do corticide inalado para prevenir a DBP. Apesar de nenhum ter mostrado reduo na DBP, a l g u n s m o s t r a r a m benefcios m o d e r a d o s e m relao a alguns resultados respiratrios especficos e m prematuros ventilados (Cole & Fiascone, 2 0 0 0 ) . Jonsson et al. ( 2 0 0 0 ) , avaliando o uso de corticide inalatrio (Budesonida) em pretermos de alto risco para DBP, iniciado n o stimo dia de vida, mostraram u m a reduo na necessidade de ventilao mecnica semelhante Dexametasona venosa, mas sem efeitos colaterais significantes. Apesar de alguns benefcios, muitos pontos devem ser melhor compreendidos, tais c o m o a otimizao e m relao administrao e melhor dose-resposta. Os radicais livres tm grande importncia na patognese da DBP Os pretermos apresentam alto risco de leso pulmonar induzida por radicais livres, u m a v e z que, alm da produo aumentada durante a hiperxia e a inflamao, seus mecanismos antioxidantes so inadequados. Entre os agentes antioxidantes esto as vitaminas A e , o Superxido dismutase etc. A vitamina A acumula-se e m maior quantidade n o organismo fetal no ltimo trimestre de gravidez e m u i t o importante na diferenciao celular normal e n o reparo tecidual (Wahlig & Georgieff, 1995). Os RNs de muito baixo peso possuem u m risco aumentado de deficincia por receberem quantidades insuficientes dela, por terem absoro enteral reduzida e serem incapazes de captar solues cristalides intravenosas (Cole & Fiascone, 2000). A deficincia da vitamina A pode predispor a DBP por vrios motivos, tais c o m o a alterao da cicatrizao pulmonar aps agresso, a perda exagerada de clios e o aumento de metaplasia celular escamosa, a reduo

do n m e r o de alvolos e o aumento da suscetibilidade a infeces (Shenai, 1 9 9 9 ) . U m a m e t a n l i s e e n v o l v e n d o sete estudos r a n d o m i z a d o s e multicntricos avaliando a suplementao da vitamina A para pretermos sugeriu u m aumento discreto de bebs sem DBP (Darlow & Graham, 2002). A s doses e a via de administrao no ficaram bem definidas. O maior estudo multicntrico, envolvendo 807 RNs menores de 1.000 g, fazia uso de vitamina A intramuscular por quatro semanas, trs vezes por semana, na dose de 5.000 UI (Tyson et al., 1999). A vitamina A no tem sido amplamente incorporada s estratgias para reduzir a DBP, apesar de as evidncias demonstrarem que os pretermos extremos so dela deficientes. Embora os estudos mostrem resultados modestos, a falta de evidncia de toxicidade na suplementao de vitamina A sugere que seu uso deve ser considerado (Cole & Fiascone, 2 0 0 0 ) . O problema continua sendo a via de administrao e a definio da dose ideal. A vitamina A lipossolvel, dificultando sua diluio para uso na via intramuscular. A vitamina E, incorporada camada lipdica da membrana celular, age fazendo a varredura dos radicais livres (Wahlig & Georgieff, 1995; Cole & Fiascone, 2 0 0 0 ) . Os prematuros de m u i t o baixo peso so deficientes dessa vitamina, o que aumentaria sua predisposio toxicidade pelo oxignio. Apesar desse fato, os estudos, ao avaliar o uso dessa vitamina na preveno da DBP em pretermos menores de 1.500 g, falharam e m mostrar benefcios (Watts, Milner & Zipursky, 1991). O u t r o agente antioxidante avaliado em alguns estudos c o m o objetivo de prevenir os pretermos contra as agresses dos radicais livres a enzima Superxido Dismutase. U m trabalho experimental c o m coelhos comparou a resposta hiperxia entre bebs prematuros e a termo. Mostrou que os prematuros, diferentemente dos bebs a termo, no apresentaram aumento nos nveis de enzimas antioxidantes quando expostos a 90% de O
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(Frank & Sosenko, 1991). Davis et al. (1999), em u m estudo multicntrico c o m 301 pretermos de m u i t o baixo peso, avaliaram os resultados da Superxido Dismutase Recombinante por duas semanas e no encontraram nenhuma diferena entre o grupo estudado e o controle na incidncia de

DBP aos 28 dias de vida. O uso clnico dessa substncia na reduo de leso pulmonar ainda incerto. importante ressaltar o papel da nutrio nas estratgias para a reduo da DBP. A s baixas reservas, associadas inadequada oferta nutricional, contribuem para a deficincia protica e para u m prolongado estado de catabolismo, o que predispe alteraes n o crescimento e na cicatrizao pulmonar, perpetuando a patognese da DBP (Ryan, 1998). A l m disso, a deficincia nutricional prejudica os mecanismos de defesa, aumentando o risco de infeco. importante ressaltar a necessidade de proporcionar u m a nutrio adequada no manuseio dessas crianas, na tentativa de reduzir os fatores agressores do tecido pulmonar.

DROGAS PARA D B P
O uso de drogas c o m propriedades diurticas melhoram a mecnica pulmonar e as trocas gasosas, e atualmente tem sido bem aceito, tornandose terapia de rotina e m muitas U T I s n o cuidado de bebs c o m DBP j estabelecida. Nessas crianas, o edema p u l m o n a r - p r o v a v e l m e n t e secundrio ao edema intersticial e peribronquiolar - est presente e manifestado por estertores o u sibilos. certo que o manuseio hdrico nos primeiros dias de vida pode ser u m fator de risco para a DBP. Tammela & Koivisto (1992) mostraram reduo de 40% na incidncia de DBP no g r u p o de pretermos de baixo peso que f o r a m submetidos restrio lquida. O uso dirio de Furosemida mostrado por Englehardt et al. (1989) o u em dias alternados, segundo Rush et al. (1990), m e l h o r a m a mecnica pulmonar e a troca gasosa. Em contrapartida, o uso de diurticos tiazdicos s o z i n h o s o u associados espironolactona t e m m e l h o r a d o a funo pulmonar em alguns estudos, mas no em outros (Englehardt et al., 1989). A principal v a n t a g e m alegada por alguns autores para este ltimo esquema a de que causaria menos hipercalciria. Os m e c a n i s m o s pelos quais essas d r o g a s m e l h o r a m a funo pulmonar so desconhecidos, mas existem evidncias de que nenhum efeito direto o u indireto da diurese pode explicar o efeito benfico. Em crianas

c o m DBR a Furosemida aumenta rapidamente o v o l u m e da diurese e diminui o v o l u m e extracelular. A p s poucos dias de uso o efeito diurtico abolido, mas a funo pulmonar permanece melhor. Esse mecanismo de taquifilaxia desconhecido (Rush et al., 1990). Recentemente, c o m base e m estudos em adultos, foi mostrado que a Furosemida inalada previne mas no reverte o broncoespasmo induzido por exerccio em asmticos. A partir de ento, a eficcia dessa substncia - e m aerosol - tem sido estudada para crianas c o m DBP O possvel efeito tem sido transitrio e varivel. Por isso ela ainda no deve ser recomendada (Rastogi et al., 1994). M u i t o s l a c t e n t e s c o m D B P n o n e c e s s i t a m de d i u r t i c o s , e aproximadamente 20% de todos os dependentes de O recebem essa terapia
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por tempo mais longo. A p s melhora na troca gasosa, a terapia c o m diurtico pode ser reduzida para dias alternados por duas a quatro semanas. A partir da, deve-se avaliar a suspenso. Quando houver a l g u m a situao de sobrecarga hdrica, algumas doses extras por t e m p o curto p o d e m ser necessrias. Os prematuros p o d e m responder a estmulo de broncoconstrio e alguns pretermos - independente de terem ou no diagnstico de DBP apresentam m u s c u l a t u r a b r n q u i c a hipertrofiada e v i a s areas

hiperresponsivas. A partir da constatao de que drogas c o m efeitos 2 agonista m e l h o r a m a funo p u l m o n a r de crianas c o m asma, vrios estudos c o m essa droga, por via inalatria ou via parenteral, tem mostrado, em curto prazo, melhora na mecnica pulmonar e na troca gasosa (De Boeck et al., 1998). M u i t o s bebs c o m DBP que d e m o n s t r a m evidncia clnica de obstruo - persistente o u intermitente - das vias areas p o d e m ser avaliados quanto ao uso intermitente de&#946;2-agonista.O uso e m l o n g o prazo pode provocar taquifilaxia. importante ressaltar dois principais efeitos indesejados que podem ocorrer c o m o uso da droga: a induo de vasodilatao e m reas no ventiladas, o que pode gerar hipoxemia; o a u m e n t o na instabilidade das vias areas de crianas c o m DBP e

traqueomalcia. A m b o s os mecanismos l e v a m alterao da relao ventilao-perfuso e, conseqentemente, hipxia.

PANORAMA GERAL DA D B P
A natureza inflamatria da DBP indiscutvel. Esse processo muitas vezes iniciado na vida intrauterina pela exposio a citocinas p r inflamatrias e agravado na vida neonatal pela ao de fatores agressores associados a u m a resposta antiinflamatria muitas vezes inadequada entre os bebs prematuros. M u i t o s estudos v m procurando confirmar essa situao na tentativa de encontrar medidas capazes de reduzir a incidncia dessa patologia, melhorando ainda mais a qualidade de vida das crianas aps a alta hospitalar. Diante de t u d o o que foi abordado, torna-se interessante sugerir alguns tpicos que c o l a b o r e m para a reduo da incidncia da DBP, ou, n o m n i m o , amenizem u m a evoluo mais grave: intensificar o investimento n o pr-natal, m e l h o r a n d o o acesso das camadas menos favorecidas e investindo na qualidade. O intuito no s prevenir a prematuridade c o m o tambm enfatizar a importncia da utilizao do corticide (Betametasona) n o trabalho de parto prematuro j instalado, e, ao m e s m o tempo, procurar prevenir o u tratar de maneira eficaz as situaes de infeco perinatal; n o atendimento na sala de parto, evitar o uso de presses altas na ventilao do beb. Se possvel, utilizar monitor de presso. O uso do CPAP nasal precoce (ainda na sala de parto) tambm pode ser uma boa estratgia; m o n i t o r a r energicamente a concentrao de O ( F i O ) administrada
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durante a assistncia ventilatria, visando a reduzir a formao e os efeitos dos radicais livres de oxignio. Chamar a ateno da importncia da utilizao dos alarmes em monitores de saturao, principalmente o alarme alto. Atualmente tolera-se valores mais baixos tambm e mantmse a saturao entre 87 e 95. utilizar assistncia ventilatria menos agressiva, individualizando os casos. O t i m i z a r a utilizao da terapia c o m surfactante, usando-o o mais precocemente possvel, de m o d o a permitir o uso de parmetros

mnimos de ventilao o u reduo rpida dos mesmos, visando a extubar o mais precocemente possvel. Permitir pCO maiores;
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investir na nutrio dos pretermos - parenteral, enteral e suplementos vitamnicos - , objetivando reduzir a perda de peso e recuperar o peso de nascimento mais rapidamente, reduzindo assim impactos no crescimento pulmonar; se for necessrio o uso de diurticos, utilizar Furosemida inicialmente, e assim que possvel substitu-la por Hidroclorotiazida e Espironolactona, suspendendo-os precocemente; evitar o uso do corticide ps-natal. N o s casos graves e m que o desmame do respirador difcil, usar cursos curtos e doses menores. A possibilidade de u m pior prognstico n e u r o l g i c o associado ao uso d o corticide (Dexametasona) ps-natal deve ser avaliada e o custo-benefcio do seu uso o u no uso deve ser discutido c o m os pais do beb. Tem-se usado o s e g u i n t e e s q u e m a : D e x a m e t a s o n a 0,3 m g / k g / d i a p o r dois dias, 0,25 m g / k g dia p o r dois dias, 0 , 1 2 5 m g / k g / d i a p o r u m dia e, posteriormente, diminui-se 10% da dose ao dia at a suspenso, que

deve ocorrer por volta do 14-15 dia de uso. O uso da Hidrocortisona substituindo a Dexametasona v e m sendo considerado.

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NUTRIO DO RECM-NASCIDO PREMATURO

Maria Elisabeth Lopes Moreira Adriana Duarte da Rocha

Nutrir adequadamente, com o objetivo de proporcionar ao prematuro u m crescimento semelhante ao crescimento fetal, u m dos grandes desafios dentro da neonatologia. A importncia de u m a nutrio adequada para a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento dos recm-nascidos (RNs) prematuros tem sido reconhecida desde o sculo XIX. Pierre Budin, ao desenhar a primeira unidade neonatal para prematuros em 1896, enfatizava a importncia do controle da temperatura, da nutrio, do controle de infeco e da presena da me junto ao beb (Budin, Nourisson & Doin, 1907). Nutrir os prematuros adequadamente u m desafio porque : N o h consenso sobre as necessidades nutricionais - apesar de a importncia do manuseio nutricional nos RNs prematuros estar claramente reconhecida, as quantidades necessrias da maioria dos nutrientes no esto bem estabelecidas (Heird, 1999). Tem sido recomendado que se forneam nutrientes suficientes aos prematuros, para que eles alcancem a velocidade de crescimento fetal fora do tero (, 1985). O problema que, ainda nos dias de hoje, existem poucos conhecimentos sobre a qualidade e a quantidade de nutrientes que os fetos humanos recebem em cada idade gestacional. Vrias estratgias j foram utilizadas para determinar as necessidades nutricionais dos prematuros, incluindo balanos nutricionais, dosagem de nutrientes no sangue do cordo, infuso de istopos estveis etc. Alm disso, as necessidades nutricionais iro variar com o tipo de doena e estresse metablico apresentado pelo beb (Willians, 2000).

O o b j e t i v o principal a t i n g i r u m a velocidade de c r e s c i m e n t o semelhante a o intra-tero - observa-se que o crescimento ps-natal d o s bebs n o a c o m p a n h a a c u r v a de c r e s c i m e n t o intra-uterino,

permanecendo abaixo do percentil 10 ao chegar ao termo (37 semanas de idade corrigida). Esses bebs permanecem abaixo da curva na idade escolar e muitas vezes at na adolescncia, evidenciando a importncia de u m adequado manuseio nutricional (Allen, 1993; Hirata & Bosque, 1998; Kitchen et al., 1992). A meta de atingir o ganho de peso fetal no se deve ao simples ganho de peso, mas principalmente porque u m ganho de peso r u i m u m b o m marcador de nutrio inadequada, o que, por sua vez, tem u m grande impacto n o desenvolvimento cognitivo (Ziegler, 2001). Existem evidncias suficientes para demonstrar que u m a nutrio inadequada e m perodos precoces da vida apresenta u m forte impacto n o desenvolvimento e m l o n g o prazo (Lucas, 1997). A m nutrio e m u m perodo vulnervel do desenvolvimento cerebral resulta na diminuio do nmero de clulas cerebrais, c o m prejuzos importantes n o comportamento, aprendizado e memria. Entretanto, o oposto no est to claro. Ser que o aumento o u a melhoria da oferta nutricional precocemente teria u m impacto positivo n o desempenho e m l o n g o prazo ( H a y et al., 1999)? Existem situaes prematuros clnicas e peculiaridades prprias dos um

que c o n t r i b u e m para u m a n u t r i o inadequada -

dos maiores problemas que podem limitar a oferta nutricional a restrio de v o l u m e que algumas vezes desejvel para os prematuros. Essa restrio pode limitar as possibilidades de oferta calrica. Outra questo importante a intolerncia glicose que os bebs de e x t r e m o baixo peso p o d e m apresentar nas primeiras semanas de vida, limitando novamente a ingesto calrica. Eventos patolgicos tambm diminuem as possibilidades de oferta, alm de aumentarem a demanda, e a preocupao c o m a enterocolite impede manuseios nutricionais agressivos por via enteral. Imaturidade do trato gastrointestinal - as funes digestiva e m o t o r a do trato gastrointestinal so imaturas e a tolerncia alimentao por via enteral est freqentemente alterada. A deciso de alimentar o beb p r e m a t u r o deve levar e m conta as limitaes relacionadas a o

desenvolvimento, b e m c o m o a progressiva maturao intestinal a cada idade gestacional (Romero & Kleinman, 1993).

DESENVOLVIMENTO DO TRATO GASTROINTESTIAL

O intestino a interface entre a dieta e o metabolismo atravs do qual todos os nutrientes devem passar. A eficincia da nutrio enteral est relacionada competncia do trato gastrointestinal em coordenar suco e deglutio, propiciar u m esvaziamento gstrico c o m p l e t o e motilidade intestinal adequada. A l m disso, regulada pela secreo salivar, gstrica, pancretica e hepatobiliar e pela capacidade d o entercito de sintetizar e secretar enzimas apropriadas, p r o m o v e n d o u m a absoro efetiva, proteo de mucosa e eliminao de produtos no digeridos ou de degradao (Weaver & Lucas, 1993). Dois fatores so importantes no processo de adaptao nutrio enteral: a maturao do trato gastrointestinal e a composio do alimento oferecido. Quadro 1 - Estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal

Fonte: adaptado de Romero & Kleiman (1993)

A c o m p e t n c i a d o esfncter e s o f a g i a n o relacionada idade gestacional, e RNs prematuros tm maior risco de refluxo gastroesofagiano. O e s t m a g o anatomicamente maduro por volta da stima semana de gestao, p o r m as contraes rtmicas no ocorrem at aproximadamente quatro dias de vida do RN a termo. O esvaziamento gstrico nos prematuros lento, provavelmente refletindo a imaturidade da funo motora duodenal e a ausncia de uma atividade coordenada entre o antro e o duodeno (Berseth, 1999). O esvaziamento gstrico pode ser influenciado pelo teor do contedo da dieta e, assim, u m aumento da densidade calrica do alimento oferecido p o d e retardar o e s v a z i a m e n t o . P o l m e r o s de glicose p r o p i c i a m u m esvaziamento mais rpido que as solues contendo lactose ou glicose; t a m b m os triglicerdeos de cadeia mdia e m relao aos de cadeia longa.

DIGESTO ABSORO
Vrios aspectos da digesto e da absoro n o R N tm sido estudados h u m l o n g o tempo, mas ainda faltam informaes, principalmente n o que se relaciona ao papel das enzimas n o processo de digesto. Os estudos indicam que, apesar da imaturidade de muitos mecanismos clssicos da digesto utilizados por adultos, o R N dispe de u m a srie de mecanismos compensatrios para u m a adequada digesto. Por exemplo, apesar da protelise gstrica ser m u i t o limitada n o beb, a digesto da protena intestinal adequada. Os eletrlitos e a gua so absorvidos n o prematuro a partir do intestino delgado. O sdio transportado por gradiente de concentrao at o entercito e pela bomba de sdio-potssio at o espao interepitelial basolateral. Glicose e sdio so co-transportados por difuso facilitada, e a gua segue u m gradiente osmtico. A digesto dos carboidratos limitada nos prematuros. Entre 26 e 34 semanas, a atividade da lactase de aproximadamente 30% quando comparada c o m a do beb a termo. A p s 35 semanas, ocorre u m aumento rpido na atividade da lactase. A atividade de sucrase-isomaltase detectvel mais cedo do que a da lactase, atingindo o m x i m o em torno de 34 semanas de idade gestacional. A atividade da Glucoamilase (que hidrolisa polmeros

de glicose) bem desenvolvida nas vilosidades intestinais precocemente na gravidez, por isso as frmulas atualmente desenvolvidas para prematuros contm menores quantidades de lactose, e cerca de 60% das calorias derivadas dos carboidratos so derivadas dos polmeros de glicose (Neu & Koldovsky, 1996). A digesto de gordura tem sido estudada extensivamente. N o s RNs, comea no estmago c o m a ao da lipase lingual ou c o m a lipase gstrica. A s duas lipases so idnticas, funcionam melhor e m p H baixo e c o m triglicerdeo de cadeia mdia ( T C M ) e no necessitam de sais biliares. RNs alimentados c o m leite humano apresentam a v a n t a g e m da presena da lipase no leite materno. A lipase encontrada no leite de todos os carnvoros e trabalha semelhantemente pancretica e intestinal, agindo

principalmente nos triglicerdeos de cadeia l o n g a , e m p H neutro, e necessitando de sais biliares. Os cidos graxos de cadeia longa so, portanto, dependentes dos sais biliares para a formao de micelas e a absoro nos linfticos intestinais. A p s a absoro, as micelas alcanam o sistema venoso atravs do dueto torcico. O pool de sais biliares nos prematuros baixo, prejudicando a absoro de gordura antes das 34 semanas. O uso de corticide na me antes de 34 semanas - em casos de ameaa de trabalho de parto prematuro - pode aumentar o pool de sais biliares para nveis semelhantes aos do RN a t e r m o . A s f r m u l a s para prematuros so desenhadas para idades gestacionais m e n o r e s de 34 semanas. Seu c o n t e d o de g o r d u r a foi significativamente modificado, c o m o objetivo de melhorar a absoro das g o r d u r a s . Elas c o n t m altas porcentagens de T C M e altos nveis de vitaminas A , D e quando comparadas s frmulas do termo (Hamosh, 1996). Por isso, na ausncia do leite materno, as frmulas adequadas para uso nessa p o p u l a o so as desenvolvidas para p r e m a t u r o s , no se justificando o uso de outras. A digesto das protenas comea no estmago c o m a ao da pepsina. Esta ativada pela hidrlise cida do pepsinognio. A protena da dieta metabolizada pelas peptidases pancreticas liberadas n o duodeno. Essas enzimas incluem tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase A e e elastase,

que agem em stios de clivagem seletivos, resultando e m pptides de pequeno tamanho, que sero posteriormente absorvidos c o m o aminocidos ou dipptides e transportados ao fgado. O prematuro capaz de absorver cerca de 80% da protena ofertada ( H a y et al., 1999).

NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Fornecer nutrientes suficientes para permitir deposio tissular na m e s m a velocidade d o terceiro trimestre da g r a v i d e z continua sendo recomendado atualmente. Ziegler, Biga & Fomon ( 1 9 8 1 ) p r o p e m u m m o d e l o que calcula as quantidades necessrias para o crescimento, considerando a absoro dos nutrientes pelo trato gastrointestinal e as perdas. O Quadro 2 mostra as quantidades necessrias para o crescimento de fetos entre 29-31 semanas - c o m base no feto de referncia, que est crescendo cerca de 15 a 16 g / k g / d i a - e as quantidades desses nutrientes contidas n o leite h u m a n o maduro e de mes de prematuros, bem c o m o as quantidades estimadas c o m o necessrias, considerando a absoro e as perdas.

Quadro 2 - Necessidades nutricionais para incremento de peso semelhante ao do feto e ingestas proporcionadas pelo leite h u m a n o do termo e do pretermo considerando uma oferta de 180 m l / k g / d i a

&#948; considerando um feto de 30 semanas com 1.500 g *considera absoro e perdas Fonte: modelo proposto por Ziegler, Biga & Fomon (1981)

O leite h u m a n o maduro, portanto, no adequado para uso em prematuros, u m a v e z que no fornece nutrientes suficientes para permitir u m crescimento ideal. Prematuros alimentados c o m o leite da prpria me apresentam m a i o r g a n h o de peso, melhor crescimento linear e melhor crescimento cerebral quando comparados aos que recebem leite humano m a d u r o . Em relao ao clcio e ao f s f o r o , o leite m a t e r n o c o n t m quantidades insuficientes para garantir o padro intra-uterino. Apesar da absoro de clcio a partir de dietas c o m leite h u m a n o ser de cerca de 70% a 80% e a de fsforo ser de 90%, RNs alimentados c o m leite humano de banco o u de sua prpria me tero somente 2 0 a 30 m g / k g / d i a retido, o que corresponde a 25% do total acumulado pelo feto. Kashyap et al. (1988), estudando RNs sadios c o m 32 semanas de idade gestacional, demonstraram que o g a n h o de peso e a reteno de nitrognio f o r a m maiores quando se utilizava 3,9 g / k g / d i a de protena por via enteral. Eles tambm observaram que a relao caloria-protena ideal para u m b o m ganho de peso foi de aproximadamente 30 Kcal para cada g r a m a de protena. Heird (1999) tambm enfatizam que o aumento de protena requer u m aumento de energia e vice-versa, que os RNs c o m menos de 1.500 g ao nascimento que podem ser alimentados necessitam de no m n i m o 2,8 g / k g / d i a de protena, e que crianas que no recebem protenas nos primeiros dias de vida perdem no m n i m o 1% de sua protena endgena diariamente. RNs de extremo baixo peso recebendo somente glicose perdem cerca de 1,2 g / k g / d i a de protena endgena. A simples oferta de 1,1 a 1,5 g / k g / d i a de protena e 30 Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balano protico (Denne et al., 1996). Apesar de tais evidncias, muitos prematuros no recebem n e m essa modesta quantidade de protena durante os primeiros dias de vida, o que acentua seu estado catablico. A l g u m a s vezes, apesar das quantidades ofertadas de protena serem adequadas, u m a srie de fatores pode limitar sua utilizao. U m dos mais i m p o r t a n t e s a o f e r t a i n a d e q u a d a de a m i n o c i d o s essenciais o u condicionalmente essenciais. Embora a qualidade de protena n o leite h u m a n o e nas frmulas enterals para prematuros parea ser adequada, a

qualidade das solues existentes para a nutrio parenteral no o . Por exemplo, as solues de aminocidos para uso parenteral disponveis n o mercado no contm trs aminocidos condicionalmente essenciais n o prematuro, que so a cistena, a glutamina e a tirosina. A cistena e a glutamina podem ser adicionadas nas solues, mas a tirosina insolvel, impossibilitando sua adio.

NUTRIO PARENTERAL TOTAL ( N P T )

A N P T est indicada e m todos os RNs de m u i t o baixo peso ao nascer. Deve ser mantida at que o suporte nutricional por v i a enteral - e m quantidades suficientes para p r o m o v e r u m crescimento adequado - seja possvel. A s quantidades de aminocidos recomendadas v a r i a m de 2,5 a 3,5 g / k g / d i a , e quanto menor o prematuro, maior a quantidade necessria. O perfil de aminocidos usado foi baseado no perfil de aminograma plstico de RNs alimentados c o m leite materno, e deveria conter os aminocidos considerados condicionalmente essenciais para os prematuros (taurina,

cistena, glutamina e tirosina). Deveria tambm conter altas concentraes de aminocidos de cadeia ramificada e baixas concentraes de glicina, metionina e fenilalanina (Pereira, 1995). O problema que ainda no h soluo ideal. A tirosina insolvel em gua, no podendo ser adicionada s solues. A cistena e a glutamina podem ser prescritas separadamente. A l g u m a s solues j contm taurina e cistena ( H a y et al., 1999). H a y (2000) discute se o aumento do aporte protico at 4 a 6 g / k g / d i a em RNs c o m menos de 32 semanas, copiando o perfil intrauterino, seria o ideal. Thureen et al. (2003) estudaram a segurana e a eficcia do aporte mais agressivo de aminocidos em NPT para prematuros em u m estudo randomizado e prospectivo. Vinte e oito RNs c o m u m a mdia de peso de 946 40 g foram randomizados para receber 1 g / k g / d i a ou 3 g / k g / d i a precocemente. Eles concluram que o grupo de prematuros que recebeu maior aporte protico apresentou uma melhor deposio protica, e que esse maior aporte foi bem tolerado pelos prematuros.

A glicose deve ser infundida na velocidade de 4 a 6 m g / k g / m i n e aumentada gradualmente de acordo c o m a tolerncia do beb. Os bebs de e x t r e m o baixo peso apropriados para a idade gestacional c o s t u m a m no tolerar grandes infuses de glicose. A l g u n s autores recomendam o uso de insulina nesses casos (Pereira, 1995). Entretanto, na prtica clnica, o uso da insulina c o m p l i c a d o e difcil, sendo m u i t o i m p o r t a n t e a m o n i t o r i z a o rigorosa. A s solues de lipdeos que contm predominantemente triglicerdeos de cadeia longa apresentam a v a n t a g e m de fornecer uma alta concentrao calrica alm dos cidos graxos essenciais. A s solues contendo propores iguais de T C M e TCL so produzidas na Europa e podem ser encontradas no Brasil. Uhlemann, Plath & Heine (1989) demonstraram que o uso de solues c o n t e n d o T C L / T C M apresentava u m a reteno m e l h o r de nitrognio em RNs de u m pouco mais de 30 semanas. Contudo, outros autores tm demonstrado que o uso dessas solues pode prejudicar o metabolismo da leucina (Liet et al., 1999). O uso da carnitina no recomendado habitualmente no prematuro. Entretanto, nos casos em que a necessidade do uso da N P T ultrapassar trs semanas, ela pode ser necessria ( H a y et al., 1999). A s solues de lipdeos a 20% t m u m contedo m e n o r de fosfolipdeos, possibilitando u m a melhor deposio dos triglicerdeos e u m m e n o r acmulo de colesterol. Os lipdeos d e v e m ser administrados e m u m perodo de 24 horas e aumentados progressivamente at no m x i m o 3 a 4 g / k g / d i a , dependendo da tolerncia do paciente. Os outros nutrientes a serem ofertados so gua, sdio, potssio, clcio, f s f o r o , v i t a m i n a s e o l i g o e l e m e n t o s . A s recomendaes para alimentao parenteral de H a y no Seminrio Ipokrates, em 2003, esto listadas no Quadro 3 (pgina seguinte).

LEITE, FRMULAS PRTICAS ALIMENTARES

O uso do leite materno exclusivo nos RNs c o m menos de 1.500 g tem sido associado a u m ganho de peso inadequado e a u m dficit nutricional durante a hospitalizao. Vrios m o t i v o s podem contribuir para esta m

performance. U m dos mais importantes a grande variabilidade no contedo protico-energtico, especialmente dos lipdeos. Essa variabilidade est relacionada aos mtodos de coleta (expresso), estocagem, mtodos de fornecimento ao beb, tempo da lactao etc. (Schanler, Hurst & Lau, 1999).

Quadro 3 - Recomendaes para N P T em recm-nascidos prematuros PRINCPIOS GERAIS: a NPT estar indicada sempre que as necessidades nutricionais e metablicas no puderem ser atendidas pela via enteral; iniciar a NPT precocemente aps o nascimento (em horas e no em dias); as necessidades nutricionais e metablicas dos prematuros so iguais ou maiores que as dos fetos; iniciar a NPT nos prematuros em uma linha separada dos outros volumes. GUA: a gua necessria continuadamente; no h nenhuma evidncia de que uma over-hidratao seja boa (ganho de peso devido reteno de gua somente), mas h algumas evidncias de que ela pode ser ruim (cidos e diluicional e PCA); uma leve desidratao aceitvel (no mais que uma perda do peso de nascimento em torno de 5 a 15%); a chave do sucesso para o manuseio da gua pesar freqentemente o beb. GLICOSE: iniciar 5-7 mg/kg/min aps o nascimento e tentar atingir 10 mg/kg/min; ajustar a TIG (taxa de infuso de glicose) para manter uma glicemia maior que 60 e menor que 120; glicemias altas ( > 200-250 mg/dl) devem ser tratadas com uma reduo da infuso de glicose primeiro (8 6 4); uma boa alternativa para o manuseio da hiperglicemia fornecer altas concentraes de aminocidos (3 a 4 g/kg/dia). Altas concentraes de aminocidos plasmticos aumentam a secreo de insulina; infuso de baixas doses de insulina pode ser necessria (0,03 U/kg/hora) em hiperglicemias graves ( > 300 mg/dl), principalmente se houver tambm Hiperpotassemia. Nesses casos, deve-se adicionar 1 ml de albumina a 5% para cada 10 ml de soluo; no h evidncias de que a adio de insulina para melhorar o aporte de glicose na NPT e melhorar a oferta calrica seja benfica. Pelo contrrio, essa abordagem pode ser prejudicial.

Q u a d r o 3 - Recomendaes para N P T em prematuros (continuao) LIPDEOS:

recm-nascidos

iniciar precocemente 1 g/kg/dia no primeiro dia e aumentar at 3 g/kg/dia em 2 a 3 dias; manter os triglicerdeos sricos < 150 mg/dl; h concentraes suficientes de cidos graxos essenciais nas solues de lipdeos. Entretanto, necessrio que o beb esteja recebendo taxas calricas adequadas. Caso contrrio, esses cidos graxos sero oxidados e o beb se tornar deficiente em cidos graxos essenciais; solues a 20% dever ser preferencialmente utilizadas para diminuir os efeitos adversos da hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia conseqentes do uso das solues a 10%; carnitina pode se til em bebs em uso de NPT por mais de 3 a 4 semanas. AMINOCIDOS: iniciar 3 g/kg/dia logo aps o nascimento; misturas de aminocidos que contenham aminocidos essenciais para prematuros devem ser preferidas; a uria provavelmente estar mais alta quando forem utilizadas altas concentraes de aminocidos, mas a amnia no ser um problema se forem usadas ofertas adequadas de calorias. A amnia um derivado da uria e pode aumentar se for dada protena demais com caloria de menos; no h nenhuma vantagem na oferta de calorias no-proticas maiores que 60-80 Kg/dia para promover uma reteno adequada de nitrognio. O objetivo fornecer protena 3 g/kg/dia no mnimo; nunca utilizar concentraes muito baixas de aminocidos em solues contendo clcio e fsforo. Eles podem precipitar; para manter uma velocidade de crescimento semelhante intra-uterina, o prematuro necessitar de 3,5 a 4 g/kg/dia de protena. Portanto, s diminuir a oferta intravenosa quando a via oral puder providenciar quantidades semelhantes. Fonte: H a y (2003)

A necessidade de f o r t i f i c a o do leite m a t e r n o para uso nos prematuros c o m menos de 1.500 g tem sido reconhecido h mais de 20 anos. U m a reviso sistemtica realizada pela Cochrane Library aponta que o enriquecimento do leite materno com multicomponentes melhora o ganho de peso e do permetro ceflico nos prematuros (Kuschel & Harding, 2 0 0 0 ) .

Apesar de uma nova gerao de fortificantes estar disponvel para uso, seus resultados ainda no so satisfatrios. A maioria disponvel dos fortificantes difere quanto a sua composio, e alguns contm somente protena, clcio e fsforo. Outros acrescentam eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. O fato que a mais importante razo para a inadequao do uso de leite materno para os prematuros sua grande variabilidade. Teoricamente, a fortificao individualizada seria a melhor soluo, ou seja, o leite da me seria analisado e fortificado segundo as necessidades de cada beb. O problema que a implementao dessa prtica difcil e cara, i m p o s s i b i l i t a n d o seu uso r o t i n e i r o (Ziegler, 2 0 0 1 ) . Os n o v o s fortificantes lanados no mercado acrescentaram em suas frmulas gordura e carboidrato, alm de mudar as formulaes de clcio e fsforo c o m o objetivo de diminuir a perda de gordura, melhorando sua absoro (Schanler et al., 1999). A l g u m a s prticas podem melhorar o contedo energtico do leite da me e possibilitar u m melhor ganho de peso ao prematuro. A me deve ser estimulada a massagear a m a m a e fazer ordenhas peridicas l o g o aps o nascimento do beb, m e s m o que este ainda no possa receber o leite. Todo u m aporte familiar e da equipe da sade pode ser necessrio para que a manuteno da produo de leite seja possvel por longos perodos. Se o beb apresentar dificuldades no ganho de peso apesar da fortificao, podese utilizar algumas estratgias antes de substituir o leite h u m a n o por frmula. O contedo energtico do leite pode ser estimado atravs do crematcrito, que u m mtodo fcil, estando as tcnicas necessrias para sua utilizao disponveis na maioria das unidades neonatais. Atualmente, utiliza-se a frmula simplificada proposta por W a n g et al. (1999): Leite fresco Energia (Kcal/dl) = 5,99 X crematcrito (%) + 32,5 Leite congelado Energia (Kcal/dl) = 6,2 X crematcrito (%) + 35,1 O crematcrito obtido atravs da porcentagem do comprimento da coluna de gordura separada do leite por meio da centrifugao. Usando u m tubo de vidro do microhematcrito, obtm-se uma amostra. O capilar fechado em uma das pontas e centrifugado por 15 minutos em uma

centrfuga de 3.000 r p m . Mede-se o comprimento do tubo preenchido atravs da rgua usada para hematcrito e a coluna de gordura que se separa do leite, obtendo ento a porcentagem. Usando a frmula citada se tem uma estimativa do contedo calrico do leite. Se o contedo calrico baixo, a me deve ser orientada quanto retirada do segundo leite - que contm u m a maior quantidade de gordura. Em geral, aps sucessivas coletas, a me capaz de perceber o m o m e n t o em que o leite muda a colorao e a consistncia. Nesse m o m e n t o , esse leite deve ser reservado para ser usado preferencialmente. Se os exames da me em relao infeco congnita n o ltimo trimestre forem negativos, prefere-se usar o leite fresco quando ele for colhido em ambiente adequado, imediatamente antes de ser oferecido ao beb. Se isso no for possvel, o leite ento pasteurizado e congelado. Antes do uso, ele descongelado e oferecido ao beb aps homogeneizao. Quando o p r e m a t u r o no capaz de sugar, ele dever receber alimentao por sonda. A administrao pode ser feita por g a v a g e m (bolus) o u por infuso contnua. U m a reviso sistemtica realizada pela Cochrane Library no encontrou diferena n o crescimento somtico, mas os estudos includos na reviso eram muitas vezes inconsistentes e c o m amostras pequenas, o que no tornou possvel u m a recomendao precisa (Premji & Chessell, 2 0 0 2 ) . Prefere-se a alimentao por bolus, reservando-se a infuso contnua para os bebs c o m t e m p o de esvaziamento gstrico prolongado. Bombas infusoras peristlticas no devem ser usadas para infuses de leite porque a gordura permanece nos equipos, aumentando a perda significativamente. A s bombas de seringa so melhores para essa finalidade, devendo ser mantidas na posio horizontal. A s frmulas para prematuros esto disponveis comercialmente e t e n t a m c o p i a r o perfil d o c o n t e d o d o leite h u m a n o . A p r o t e n a predominante a do soro. A quantidade de protena por 100 m l maior do que nas frmulas para os termos, e fornece cerca de 3,6 g / k g / d i a quando se u t i l i z a m a i s que 1 5 0 m l / k g / d i a de v o l u m e . A g o r d u r a

predominantemente T C M . A s frmulas atualmente disponveis no contm mega-3 e m e g a - 6 e m quantidades suficientes.

Aproximadamente 50% das calorias em carboidratos so derivadas de polmeros de glicose, u m a v e z que h baixa concentrao de lactase n o intestino. Os polmeros de glicose so facilmente digeridos e tm baixa osmolaridade. Quando comparadas s outras frmulas, possvel perceber que as frmulas especiais para prematuros apresentam contedos maiores de sdio, potssio, clcio e fsforo, alm de conterem vitaminas hidro e lipossolveis. Os h i d r o l i s a d o s de casena so i n a d e q u a d a s para o u s o e m prematuros devido a seu baixo contedo de minerais e vitaminas, e tambm por sua alta osmolaridade, aumentando o risco de enterocolite nos bebs.

MONITORIZAO NUTRICIONAL
A monitorizao nutricional no prematuro feita a partir da obteno de medidas antropomtricas c o m o peso, comprimento, permetro ceflico e circunferncia braquial. Tais medidas so colocadas e m g r f i c o s . Atualmente, so utilizadas as curvas do estudo de Erhernkrans et al. (1999), que proporcionam, conforme visto na prtica clnica, perda inicial de peso, recuperao do peso de nascimento e g a n h o de peso mdio de 15 g / k g / d i a aps essa recuperao. Entretanto, apesar do ganho de peso ser semelhante ao intra-uterino, observa-se que, ao atingirem o termo, os RNs prematuros esto abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intra-uterino. Interpretaes do estado protico energtico somente atravs do peso p o d e m ser prejudicadas pela reteno de lquido o u pela desidratao (Heimler et al., 1993). A s medidas de comprimento so mais sujeitas a erros de medida. U m a outra forma de avaliao das necessidades calricas a calorimetria indireta. Seu uso rotineiro, no entanto, no possvel. Medidas de pregas cutneas podem ser usadas para avaliar a adequao da oferta de lipdeos e o estado protico pode ser estimado usando a combinao de duas medidas: circunferncia do brao e prega cutnea ( H a y et al., 1999). A s dosagens de protena srica t a m b m so sujeitas a erros de interpretao. A meia-vida da albumina longa e ela s pode ser usada para avaliaes de desnutrio crnica, no sendo til para avaliaes de estratgias nutricionais recentes. A dosagem da prealbumina pode ajudar,

pois sua meia-vida de 1,9 dias, o que a torna til para avaliaes de adequao da ingesta protica e subseqente ganho de peso. Entretanto, o custo alto, tornando sua dosagem inexecutvel na prtica clnica.

Quadro 4 - Sugestes para alimentao por via enteral . iniciar nutrio enteral mnima o mais precoce possvel (20 ml/kg/dia); . iniciar sempre com colostro ou leite materno; . aumentar lentamente 20 ml/kg/dia, dependendo da tolerncia; . usar preferencialmente alimentao por bolus quando o beb no puder sugar. Deixar a infuso contnua para os casos nos quais houver um retardo do esvaziamento gstrico; . fortificar o leite materno em todos os bebs com peso abaixo de 1.500 g ao nascer assim que eles atingirem 120 ml/kg/dia; . se aps a recuperao do peso de nascimento o ganho de peso no estiver adequado (15 g/kg/dia) reportado em uma semana, estimular a me a tentar o segundo leite (ver pelo crematcrito); . se a estratgia anterior no funcionar, verificar se h alguma razo para o ganho de peso deficiente (verificar infeco, sdio e bicarbonato srico, uso de diurticos em demasia); . se no houver nenhum fator de risco e o crematcrito do leite usado for baixo, substituir algumas mamadas por frmula para prematuros; . assim que possvel - idade gestacional corrigida acima de 34 semanas e estabilidade do quadro clnico -, iniciar a suco ao seio, suspendendo progressivamente a frmula, objetivando que o beb receba alta com seio materno exclusivo.

A SUCO NO PR-TERMO A ATUAO DO FONOAUD1LOGO

O cuidado nutricional fundamental para que o RN prematuro apresente crescimento e desenvolvimento adequados. Antes de 34 semanas de idade gestacional, a forma usada para oferta dos alimentos no pode ser a suco, uma v e z que, por questes relacionadas idade e a perodos de desenvolvimento, o prematuro incapaz de sugar, deglutir e respirar ao mesmo tempo. Inicialmente, portanto, a sonda oro-gstrica ter de ser usada, mas a suco deve ser tentada o mais precocemente possvel.

O beb h u m a n o

apresenta

os p r i m e i r o s c o m p o n e n t e s d o de i d a d e p s -

d e s e n v o l v i m e n t o oro-facial em poucas semanas

concepcional, sendo observada a suco dos dedos a partir da 15 semana. Entretanto, somente a partir de 34 semanas o neonato consegue coordenar a suco e deglutio (Bu'Lock, W o o l r i d g e & Baum, 1990). Os neonatos c o m menos de 34 semanas de gestao normalmente no apresentam coordenao suco/deglutio/respirao efetiva para suster alimentaes orais, sendo alimentados por v i a enteral ou sonda at que p o s s a m coordenar as trs funes. A suco u m reflexo condicionado inato, dependente principalmente de maturao fisiolgica. Chamamos de reflexo de busca o m o v i m e n t o involuntrio em direo ao estmulo, originado a partir de u m toque nos lbios, seguido de abertura de boca. Em seguida, se d a preenso do bico o u m a m i l o . Durante este m o v i m e n t o , a lngua protui at o lbio inferior e o resto do mamilo levado para dentro da cavidade oral, c o m elevao das bordas laterais da lngua. O dorso da lngua exerce uma presso no m a m i l o em uma onda de contrao peristltica antero-posterior. O leite ento liberado por compresso. Isso ajudado pela presso negativa intra-oral, gerada pela depresso posterior da lngua e seguida do abaixamento da mandbula que acontece durante essa seqncia de m o v i m e n t o (Bu'Lock, Woolridge & Baum, 1990). A lngua , portanto, o principal componente da suco. Os msculos da lngua mais utilizados durante esse processo so os intrnsecos (longitudinais, superior, inferior, transverso e vertical). A mandbula uma estrutura importante durante a suco. Ela constitui uma base estvel para que a lngua realize movimentos adequados. Os lbios so t a m b m de suma importncia, pois a u x i l i a m n o vedamento anterior da cavidade oral, estabilizando o m a m i l o ou o bico da mamadeira. N o beb, a estabilizao dos lbios depende mais das bochechas. N o processo de suco esto envolvidas t a m b m a musculatura das bochechas, as almofadas de gordura (sucking pads) e a gordura subcutnea. Vale ressaltar que os neonatos so pseudorretrognatas, com a lngua preenchendo toda a cavidade oral, permanecendo profusa quando e m repouso. O espao oral fica restrito e permite somente a movimentao de

extenso e retrao da lngua. Da a necessidade das j citadas 'almofadas de gordura' nas bochechas do beb durante a suco (Hernandez, 2 0 0 3 ) . N o s neonatos pr-termos, essas 'almofadas de gordura' esto diminudas ou ausentes, o que dificulta a formao de presso negativa intra-oral e limita a quantidade de energia disponvel para a suco (Alves, Xavier & Taques, 1996). Outra estrutura envolvida na suco o palato duro, que tem c o m o funo primordial auxiliar na compresso do bico o u m a m i l o durante a suco. Em neonatos pr-termos saudveis, de acordo c o m Silva (apud Lopes & Lopes, 1999), existe u m desenvolvimento seqencial da suco n o nutritiva entre 30 e 36 semanas. Ocorre u m aumento de rajadas por minuto, c o m d i m i n u i o das suces isoladas. N o s p r - t e r m o s o c o r r e u m a significativa melhora nos parmetros da suco nutritiva entre 32 e 36 semanas de idade ps-concepcional: aumenta o nmero de suces por rajadas, c o m diminuio do intervalo entre as rajadas de suco. O neonato p r - t e r m o pode apresentar pequenas rajadas de suco precedidas o u seguidas de degluties ou prolongadas rajadas de suco c o m mltiplas degluties, dependendo da maturao. O p r o g r a m a de estimulao deve ser elaborado dentro de u m a abordagem que considere os vrios aspectos envolvidos na sade, buscando aumentar a auto-regulao R N respeitando o seu e s t g i o de

d e s e n v o l v i m e n t o , dependente da idade gestacional. Os p r o g r a m a s de e s t i m u l a o so c o n s t i t u d o s pela a v a l i a o a c u r a d a dos r g o s fonoarticulatrios tanto do ponto de vista anatmico quanto do ponto de vista funcional e pela estimulao propriamente dita. A avaliao pode ser clnica, instrumental ou ambos. Entretanto, conveniente usar protocolos padronizados, c o m o por exemplos os protocolos de avaliao clnica propostos por Neiva ( 2 0 0 0 ) , Hernandez (2003) o u Rocha ( 2 0 0 2 ) para comparao dos dados do indivduo c o m ele m e s m o em m o m e n t o s diferentes, e c o m diferentes pacientes, para obteno do diagnstico e determinao das potencialidades da estimulao. Para que possamos avaliar u m neonato, o conhecimento prvio dos parmetros normais da suco necessrio. A suco pode ser classificada

em no-nutritiva (quando no h presena de fluido oral) e suco nutritiva (quando h presena de fluido oral), e os parmetros tanto clnicos quanto temporais so diferentes e m ambas. A o avaliarmos u m neonate, entretanto, no basta ter conhecimento da diferena entre os dois tipos de suco: temos de considerar tambm a idade gestacional. N u m programa de estimulao, podemos dispor de intervenes tais c o m o estimulao ttil e gustativa ( c o m toques na regio peri e intraoral), uso da suco no-nutritiva durante a alimentao enteral, adequao de posturas, uso de estratgias de desmame da sonda e uso de aparatos especficos para o controle do fluxo de leite - c o m o a tcnica de fingerfeeding e a translactao. Fucile, Gisel & Lau (2002) propem u m p r o g r a m a de estimulao oral que consiste e m 15 minutos de estimulao, n o qual os primeiros 12 minutos envolvem a manipulao das bochechas, lbios, gengivas e lngua, e os 3 minutos finais consistem e m sugar e m uma chupeta habitualmente usada no berrio (Quadro 5 ) . Os autores, em seu estudo, administraram o programa uma vez por dia durante 10 dias sucessivos, de 15 a 30 minutos antes de u m a alimentao por g a v a g e m . N o estudo, os neonatos que receberam esse p r o g r a m a de estimulao iniciaram a alimentao oral completa mais cedo e c o m maior competncia. Em qualquer p r o g r a m a de estimulao devem ser consideradas mudanas e adequaes, de acordo c o m as regresses e os avanos n o desempenho e no quadro clnico do neonato. Manter o beb monitorizado durante a estimulao importante, b e m c o m o o respeito por sua fase de sono e padro de atividade.

Fonte: Fucile, Gisel & Lau (2002)

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FARMACOLOGIA FARMACOCINTICA NEONATAL

10

Alan de Arajo Vieira

H importantes diferenas entre recm-nascidos (RNs) prematuros, recm-nascidos a t e r m o e lactentes j o v e n s quanto absoro, distribuio, metabolismo e eliminao de drogas. Variveis c o m o idade gestacional, composio corporal, idade ps-natal, terapia concomitante c o m outras drogas, acidemia/hipoxemia e perfuso tecidual influenciam a dinmica dos medicamentos n o o r g a n i s m o . H t a m b m o desenvolvimento das interaes droga-receptor, dependentes d o n m e r o de receptores n o organismo, de suas afinidades, regulaes e das modulaes de suas aes. O R N est e m estado de maturao rpida e contnua, influenciando os efeitos t e r a p u t i c o s e t x i c o s das d r o g a s e f a z e n d o c o m que o c o n h e c i m e n t o s o b r e a i n f l u n c i a da i d a d e e das p a t o l o g i a s na farmacocintica de prematuros seja u m campo e m constante aprendizado e pesquisa, ainda apresentando muitas lacunas a serem estudadas.

FATORES QUE INFLUENCIAM A FARMACOCINTICA NOS PREMATUROS ABSORO DE DROGAS

A absoro de drogas se refere translocao das drogas do stio de administrao at a circulao sistmica. Enquanto a administrao intravascular - arterial o u venosa - possibilita bioviabilidade completa e imediata, a administrao extra-vascular - oral, retal, inalatria, tpica

e intramuscular - impe a necessidade do r o m p i m e n t o de vrias barreiras para que a droga alcance o stio de ao desejada, processo este que pode ser influenciado por vrios fatores relacionados idade (Gilman, 1990). O processo primrio de absoro de drogas a difuso passiva de molculas no-ionizadas para a circulao sistmica, atravs de membranas lipdicas. Fatores especficos ao stio de a d m i n i s t r a o interferem

diretamente nesse processo. Por exemplo, o p H gstrico, o t e m p o de esvaziamento gstrico, a colonizao bacteriana intestinal, a produo de suco biliar e a perfuso gastrointestinal interferem diretamente na absoro de drogas administradas por via oral. Acredita-se que a produo de cido gstrico n o p r e m a t u r o -

principalmente menor de 32 semanas - seja menor que a do RN a termo at a segunda ou terceira semanas de vida ps-natal, o que explicaria a diferena na absoro de drogas administradas por via oral: drogas fracamente bsicas (Penicilina, Ampicilina, Eritromicina etc.) se mantm no-ionizadas e apresentam absoro facilitada, enquanto drogas cidas (Fenobarbital, Fenitona) se t o r n a m ionizadas e apresentam absoro

dificultada. N o estmago, a presena de alimentos que diminuem o p H gstrico interfere diretamente na absoro de drogas administradas por via oral. Outro fator relacionado idade que interfere na absoro de drogas administradas por via oral o tempo de esvaziamento gstrico, geralmente lento nos prematuros - 6 a 8 horas - , acarretando, por demora na liberao da droga para o lmen intestinal, picos de concentrao srica de drogas mais tardiamente. A atividade e a concentrao das enzimas gstricas, dos sais biliares e das bactrias intestinais interferem diretamente na absoro de drogas administradas por via oral e tambm variam c o m a idade do RN, podendo no s gerar reduo da absoro de vitaminas lipossolveis c o m o tambm influenciar a f o r m a o de compostos de drogas na f o r m a conjugada (Morselli, 1989). Importante lembrar que a administrao de drogas por via oral geralmente determinada por condio clnica de estabilidade hemodinmica ou pela presena de tolerncia dieta enteral.

A a b s o r o de d r o g a s a d m i n i s t r a d a s

por via subcutnea ou

intramuscular no boa nos prematuros em funo do baixo fluxo regional de sangue e da baixa reserva de massa muscular. Drogas lipoflicas se difundem rapidamente pelos capilares, m e s m o mantendo e m p H fisiolgico u m grau necessrio de hidrofilia para prevenir precipitaes n o stio de injeo. Em geral, essas vias de administrao de drogas so m u i t o pouco utilizadas nos R N s , exceto para administrao aminoglicosdeos e eritropoietina. A administrao de drogas por via percutnea e m RNs m u i t o c o n t r o v e r s a , pois pode ser causa de efeitos t x i c o s inesperados e m conseqncia da falta de controle da quantidade de droga absorvida. A pele do R N prematuro, menos queratinizada, c o m alto grau de hidratao e alta taxa de superfcie corporal por peso u m stio ideal de absoro de drogas, diferente de f o r m a significativa da do R N nascido a t e r m o . A s caractersticas de i m a t u r i d a d e da pele d o p r e m a t u r o , entretanto, de v i t a m i n a K,

desaparecem e m trs semanas, inviabilizando, na prtica, a utilizao dessa via de administrao de drogas de forma habitual (Morselli, Franco-Morselli & Bossi, 1980). A absoro de drogas administradas por via retal influenciada por vrios fatores - presena de fezes, velocidade do trnsito intestinal etc. - , e tambm pela localizao da droga n o reto. Drogas que ficam e m c o n t a t o c o m a p a r t e s u p e r i o r da parede d o r e t o so a b s o r v i d a s e encaminhadas a o f g a d o pela c o r r e n t e s a n g n e a , reduzindo sua

b i o v i a b i l i d a d e sistmica pela d e g r a d a o r e a l i z a d a pelas e n z i m a s hepticas. A s drogas que ficam e m contato c o m a parte inferior da parede do reto so absorvidas p e l o p l e x o v e n o s o da mesentrica inferior e direcionadas circulao sistmica sem passar pelo fgado, no sendo, ento, metabolizadas pelas enzimas hepticas.

DISTRIBUIO DAS DROGAS

A distribuio o processo de movimentao das drogas atravs dos vrios compartimentos corporais - rgos, fluidos, tecido gorduroso e

msculos - e depende de vrios fatores: p H dos tecidos, t a m a n h o e c o m p o s i o dos c o m p a r t i m e n t o s , c o n c e n t r a o srica de protenas carreadoras, permeabilidade das membranas e de fatores hemodinmicos, tais c o m o dbito cardaco e perfuso tecidual (Reed & Besunder, 1989). C o m o avanar da idade, o c o r r e m vrias mudanas na composio c o r p o r a l d o R N , p r i n c i p a l m e n t e n o c o m p a r t i m e n t o h d r i c o . Essas mudanas so diretamente afetadas pelo m e i o n o qual se desenvolve o RN (intra-uterino ou extra-uterino) e pela presena de doenas tanto na me q u a n t o n o feto. Por exemplo, RNs filhos de diabticas possuem grande compartimento corporal gorduroso; ao contrrio, RNs desnutridos intra-tero (crescimento intra-uterino retardado) possuem este

c o m p a r t i m e n t o b e m reduzido. Essas diferenas alteram a distribuio das drogas n o o r g a n i s m o e afetam diretamente a dose necessria de droga a ser administrada para atingir a concentrao srica adequada ao efeito esperado. A concentrao srica de protenas, principalmente as que se ligam s drogas - albumina, lipoprotenas, glicoprotenas e beta-globulinas - , i n t e r f e r e d i r e t a m e n t e e m sua d i s t r i b u i o , clearance farmacolgica. Os prematuros, por apresentarem concentrao srica de protenas diminuda, alta concentrao de albumina fetal - que tem afinidade diminuda para ligao s drogas - , pH plasmtico baixo - o que reduz a ligao protica s drogas cidas - e concentrao srica de molculas competidoras ligao das drogas com as protenas, c o m o a bilirrubina e os cidos graxos livres, so susceptveis a m a i o r concentrao de droga livre e biodisponvel. Assim, uma dose padro se torna uma dose exagerada e causa efeitos txicos. Por outro lado, o maior v o l u m e de distribuio de drogas aos tecidos acarreta maior necessidade de concentrao de drogas por quilo de peso corporal para manter a concentrao srica adequada, pois as drogas livres de protenas esto, tambm, mais disponveis para serem metabolizadas e excretadas (Stewart & Hampton, 1987). O efeito de algumas patologias pode alterar a distribuio das drogas no o r g a n i s m o do R N . A persistncia do canal arterial, a hipertenso e atividade

pulmonar persistente e a hipoplasia de ventrculo esquerdo, por exemplo, podem gerar fluxo sangneo diminudo para alguns tecidos, que podem ser, j u s t a m e n t e , a l v o s da ao de certas d r o g a s e, ainda, stios de

metabolizao de outras.

METABOLISMO
Algumas drogas exigem biotransformao para serem eliminadas (para solutos m a i s h i d r o s s o l v e i s , p o r e x e m p l o ) . O u t r a s necessitam da biotransformao para se tornarem ativas (Teofilina para Cafena, por exemplo). O principal r g o atuante nessas transformaes o fgado. Contudo, pode ocorrer tambm no plasma, na pele, nos pulmes, na suprarenal, no intestino e no rim ( G o w et al., 2001). difcil prever o grau de maturao dos rgos responsveis por essas biotransformaes. Em geral, essas caractersticas esto diminudas nos prematuros, principalmente pelo nmero reduzido de clulas fisiologicamente preparadas para tais atividades e pela ao enzimtica, pelo fluxo sangneo heptico e pela excreo de suco biliar diminudos, gerando biodisponibilidade mais prolongada das drogas.

ELIMINAO RENAL
A eliminao renal de drogas se d via filtrao glomerular, secreo e reabsoro tubular, funes diminudas no prematuro. A frao de filtrao glomerular diretamente relacionada idade gestacional e maturao da funo renal, que pode ser influenciada pela exposio de drogas no perodo pr-natal, tais como a Betametasona, que aumenta a frao de filtrao glomerular e a Indometacina, que aumenta a resistncia vascular renal, diminui a filtrao e a frao de filtrao glomerular (Van den Anker, 1996). A s taxas de filtrao glomerular dos RNs v o se aproximar das taxas dos adultos aps cinco meses de idade ps-natal nos nascidos a termo. Porm, nos prematuros a imaturidade anatmica e funcional renal vai perdurar por at u m ou dois anos. A secreo tubular se torna completamente madura por volta dos cinco meses de vida. Drogas c o m o furosemida, penicilinas e morfina, que

d e p e n d e m da secreo para serem eliminadas, apresentam diminudo at ento.

clearance

Por conta de todos os fatores apresentados, a administrao de drogas em RNs, principalmente nos prematuros, deve ser avaliada cuidadosamente. A dose deve ser corrigida tanto para a idade gestacional ao nascimento quanto para a idade ps-natal. A seguir, uma relao das drogas mais freqentemente utilizadas na prtica clnica neonatal, c o m u m resumo de suas principais caractersticas (Young & M a n g u m , 2 0 0 2 ) .

PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS EM NEONATOLOGIA DROGAS COM AO NO APARELHO RESPIRATRIO

AMINOFILINA/TEOFILINA

U s o : tratamento de apnia e broncodilatao. Dose ataque: 4 a 6 m g / k g . Infuso e m 30 min. Dose manuteno: 1,5 a 3 m g / k g . Infuso em 30 m i n c o m intervalo de 8 a 12 h. Ao: estimula centro respiratrio e quimioreceptores perifricos, estimula contratilidade do diafragma, diminui fluxo cerebral, aumenta excreo de clcio na urina e diurese, pode gerar RGE. Efeitos adversos: taquicardia, hiperglicemia, irritao GI, irritabilidade SNC, calcificaes renais. Incompatibilidade: Cefotaxime, Ceftriaxone, Penicilina G, Dobutamina, Epinefrina, Insulina, Fenitona. C I T R A T O DE C A F E N A U s o : apnia neonatal. Dose ataque: 20 a 4 0 m g / k g , EV (BIC 30 m i n ) o u V O (equivalente a 10 a 20 m g / k g de cafena). Dose manuteno: 5 a 8 m g / k g , E V o u V O , intervalo de 8 a 12 h. A o : estimula centro respiratrio. Efeitos adversos: v m i t o s , taquicardia, geralmente menos intensa que

com o uso de aminofilina, enterocolite necrosante. Incompatibilidade: sem relato. Obs: no disponvel no Brasil, mas pode ser manipulado em farmcias.

DEXAMETASONA
U s o : f a c i l i t a r e x t u b a o t r a q u e a l e r e d u z i r r i s c o de Displasia Broncopulmonar (DBP). Dose: 0,07 a 0,15 m g / k g / d i a . Se para DBP usar doses menores que as farmacologicamente recomendadas, entre o 1- e o 14 dia de vida, no usar concomitantemente Indometacina. Ao: antiinflamatrio no-hormonal (glicocorticide). Efeitos adversos: deficincia no desenvolvimento cerebral, hemorragia e perfurao TGI, NEC, hiperglicemia, hipertenso, hipertrofia septal do ventrculo esquerdo, alteraes hidroeletrolticas. Incompatibilidade: Midazolan e Vancomicina.

SURFACTANTE
Uso: Doena de Membrana Hialina, pneumonia, sndrome de aspirao meconial, Dose: 100 m g / k g - endotraqueal. Ao: diminui a tenso superficial dos alvolos pulmonares. Efeitos adversos: hemorragia pulmonar, principalmente em RN de muito baixo peso c o m persistncia de canal arterial. Incompatibilidade: sem relato.

ANTIBITICOS
A M INOGLICOSDEOS

AMICACINA
Uso: bacilos gram-negativos. Dose: varia de 15 a 18 m g / k g , com intervalo de 24 a 48 h, de acordo c o m idade g e s t a c i o n a l , presena de asfixia, P C A o u t r a t a m e n t o concomitante c o m Indometacina. A dose e o intervalo das doses esto no Quadro 1.

 Efeitos adversos: disfuno tubular renal transitria, surdez, bloqueio neuromuscular, principalmente quando do uso associado a outras drogas c o m ao nos mesmos stios. Incompatibilidade: emulses gordurosas, Anfotericina B, Ampicilina, I m i p e n e n / C i l a s t a t i n , heparina, M e t i c i l i n a , Oxacilina, Penicilina G, Fenitona, Tiopental, Ticarcilina/Clavulanato.

Quadro 1 - Dose e intervalo da Amicacina por idade gestacional

Fonte: Young & M a n g u m (2002) GENTAMICINA Uso: bacilos gram-negativos aerbios, principalmente Pseudomonas, Klebsiella e E. coli. Dose: varia de 4 a 5 m g / k g , c o m intervalo de 24 a 48 h, de acordo c o m idade gestacional, presena de asfixia, PCA ou tratamento concomitante c o m indometacina. A dose e o intervalo das doses constam no Quadro 2. Efeitos adversos: disfuno tubular renal transitria, surdez, bloqueio neuromuscular, principalmente quando do uso associado a outras drogas com ao nos mesmos stios. Incompatibilidade: Anfotericina B, Ampicilina, Cefepime, Furosemida, Imipenen/Cilastatin, Heparina, Indometacina, oxacilina, penicilina G, Propofol, Ticarcilina/Clavulanato.

Quadro 2 - Dose e intervalo da Gentamicina por idade gestacional

Fonte: Young & M a n g u m (2002)

PENICILINAS

PENICILINA G Uso: sfilis congnita, gonococcias e estreptococcias (no-enteroccicas). Dose: 25.000 a 50.000 I U / k g / d o s e - bacteremia, 75.000 a

100.000 I U / k g / d o s e - m e n i n g i t e , intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo c o m idade ps-natal e idade gestacional. Efeitos adversos: raros, incluindo depresso da medula ssea e hepatite. Reaes alrgicas no foram relatadas em RNs. Incompatibilidade: aminoglicosdeos, A m i n o f i l i n a , Anfotericina e Metoclopramida.

A MPICILINA (PENICILINA SEMI-SINTTICA) Uso: Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes e . coli susceptveis. Dose: 25 a 50 m g / k g / d o s e , com intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo com idade ps-natal e idade gestacional. Para casos de meningite e infeces por Streptococcus do grupo B, alguns recomendam 100 m g / k g / d o s e . Efeitos adversos: convulses em doses m u i t o altas, reaes alrgicas raramente. Incompatibilidade: aminoglicosdeos, Eritromicina, Fluconazol, Hidralazina, Metoclopramida e Midazolan.

OXACILINA
Uso: infeces por Staphilococcus produtores de penicilinase. Dose: 25 a 50 m g / k g lentamente, c o m intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo c o m idade ps-natal e idade gestacional. Efeitos adversos: nefrite intersticial, depresso da medula ssea, rash cutneo. Incompatibilidade: aminoglicosdeos.

C E F A L O S P O R I N A S DE 3 G E R A O

CEFOTAXIME
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves) e infeco gonoccica disseminada. Dose: 50 m g / k g / d o s e , intervalo de 6 a 12 h, de acordo c o m idade psnatal e gestacional. Infuso em 30 minutos. Efeitos adversos: raros, podendo incluir rash cutneo, flebite, diarria, leucopenia, granulocitopenia e eosinofilia. Incompatibilidade: A m i n o f i l i n a , Fluconazol, Bicarbonato de sdio e Vancomicina.

CEFTAZIDIME
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves). Dose: 30 m g / k g / d o s e , intervalo de 8 a 12 h, de acordo c o m idade psnatal e gestacional. Infuso em 30 minutos. Efeitos adversos: raros, podendo incluir rash cutneo, diarria, elevao das enzimas hepticas, eosinofilia e teste de Coombs positivo. Incompatibilidade: Fluconazol, Midazolan e Vancomicina.

CEFTRIAXONE
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves). Dose: 50 a 1 0 0 m g / k g , c o m intervalo de 24h. Infuso em 30 minutos. Efeitos adversos: compete c o m a bilirrubina em sua ligao c o m a albumina, eosinofilia, trombocitose, leucopenia, aumento do tempo de

sangramento, diarria, aumento das escrias nitrogenadas e das enzimas hepticas, clculos vesicals. Incompatibilidade: Amonifilina, Fluconazol e Vancomicina.

C E F A L O S P O R I N A S DE

GERAO

CEFEPIME
Uso: germes gram-negativos resistentes a cefalosporinas de 3 gerao e germes gram-positivos suscetveis. Dose: 50 m g / k g / d o s e , intervalo de 8 a 12 h. Infuso em 30 minutos. Efeitos adversos: raros, podendo incluir rash cutneo, diarria, elevao das enzimas hepticas, eosinofilia e teste de Coombs positivo. I n c o m p a t i b i l i d a d e : A m i n o g l i c o s d e o s , A c i c l o v i r , A n f o t e r i c i n a B, Cimetidina, Diazepan, Enalapril, Dobutamina, Dopamina,
a

M e t o c l o p r a m i d a , M o r f i n a , Tobramicina, Vancomicina e Sulfato de magnsio.

&#946;-LACTMlCO M O N O C C L I C O S I N T T I C O

AZTREONAM
Uso: sepses por germes gram-negativos susceptveis. Dose: 30 m g / k g . Infuso em 5 a 10 minutos. Intervalo varia c o m idade gestacional e ps-natal. Efeitos adversos: raros. Hipoglicemia, eosinofilia, elevao das enzimas hepticas e flebites. Incompatibilidade: Aciclovir, Anfotericina B, Lorazepan, Metronidazol e Nafcilin.

CARBAPNICOS
IMIPENEM/CILASTATI Uso: restrito a infeces bacterianas por enterobactrias e anaerbios resistentes a outros antibiticos. N o indicado para infeces do SNC. Dose: 20 a 25 m g / k g a cada 12 h. Infuso em 30 minutos.

 Efeitos adversos: convulses, reaes no stio de infuso, trombocitose, eosinofilia, aumento de enzimas hepticas, diarria. Incompatibilidade: aminoglicosdeos, Fluconazol, Lorazepan, Bicarbonato de sdio e Tobramicina.

MEROPENEM U s o : meningite pneumoccica e sepse por germes g r a m - n e g a t i v o s susceptveis, resistentes a outros antibiticos. Dose: 20 m g / k g a cada 12 h. Infuso em 30 minutos. Efeitos adversos: diarria, nuseas, v m i t o s , rash cutneo, reaes no stio de infuso. Incompatibilidade: A n f o t e r i c i n a e M e t r o n i d a z o l . Ceftriaxone,

Cloranfenicol, Dexametasona, Heparina, Meticilina, Fenobarbital e Ticarcilina/Clavulanato.

METRONIDAZOL

Uso: meningite, ventriculite e endocardite causada por Bacterioidesfragilis e outros germes anaerbios resistentes penicilina; tratamentos de infeces intra-abdominais graves, infeces causadas por Trichomonas vaginalis e colite por C. difficile. Dose: 15 m g / k g (ataque) e 7,5 m g / k g (manuteno). Infuso e m 1 h contnuo. Efeitos adversos: carcinognico, convulses e polineuropatia em adultos. Incompatibilidade: A z t r e o n a m e Meropenem.

V A N C O M I C I N A

Uso: infeces por 5. aureus e epidermidis resistentes meticilina e por pneumococus resistentes penicilina. Dose: 10 a 15 m g / k g , infuso em 1 h, c o m intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo c o m a idade ps-natal e a idade gestacional. Efeitos adversos: nefro e ototoxicidade, rash e hipotenso (sndrome do h o m e m vermelho), neutropenia e flebites.

 Incompatibilidade: Cefepime, Cefotaxime, Cefoxitina, Ceftazidime, C e f t r i a x o n e , C l o r a n f e n i c o l , D e x a m e t a s o n a , Heparina, M e t i c i l i n a , Fenobarbital e Ticarcilina/Clavulanato.

ANTIFNGICOS
FLUCONAZOL
Uso: micoses superficiais severas, meningite e sepse fngica. Dose: 12 m g / k g (ataque) e 6 m g / k g (manuteno). Infuso em 30 minutos. Intervalo variando de 24 a 72 h, de acordo c o m idade gestacional e ps-natal. Efeitos adversos: dados limitados em recm-natos. Incompatibilidade: Anfotericina B, Ampicilina, Gluconato de Clcio, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cloranfenicol, Clindamicina, D i g o x i n a , E r i t r o m i c i n a , Furosemida, I m i p e n e m , S u l f a m e t o x a z o l Trimetropim. Contra-indicao: pacientes em uso de Cisaprida, pelo desencadeamento de arritmias.

ANFOTERICINA
Uso: micoses superficiais severas e sepse fngica. Dose: 0,25 a 0,5 m g / k g (dose inicial), e 0,5 a 1 m g / k g (dose de manuteno). Intervalo de 24 a 48 h. Infuso de 2 a 6 h. Efeitos adversos: diminui frao de filtrao renal, acidose tubular renal, induz alteraes na absoro r e n a l de v r i o s o n s , anemia,

trombocitopenia, nusea, vmitos, febre. Incompatibilidade: emulses lipdicas, Amicacina, A z t r e o n a m , Cloreto e G l u c o n a t o de Clcio, Cefepime, Cimetidine, D o p a m i n a , Enalapril,

Fluconazol, Gentamicina, Cloreto de Potssio, Meropenem, Penicilina G, Ranitidina, Tobramicina.

ANFOTERICINA

LIPOSSOMAL

U s o : sepse fngica por germes resistentes a Anfotericina convencional, ou pacientes c o m alteraes renais ou hepticas. Dose: 1 a 5 m g / k g , intervalo de 24 h. Infuso em 2 horas. Iniciar c o m 1 m g / k g e aumentar gradualmente at a dose mxima. Efeitos a d v e r s o s : anemia, t r o m b o c i t o p e n i a , h i p o c a l e m i a , nusea, v m i t o s , febre. Incompatibilidade: solues c o m aminocidos e solues salinas.

NISTATINA

U s o : candidase

muco-cutnea.

Dose: V O : 100.000 a 2 0 0 . 0 0 0 U a cada 6. Tpico aplicao direta a cada 6 h, at trs dias aps o final dos sintomas. Efeitos adversos: raramente rash cutneo. Incompatibilidade: sem relato.

DROGAS COM AO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR

DOPAMINA

U s o : hipotenso. Dose: 2 a 2 0 m c g / k g / m i n . Efeitos adversos: taquicardia, arritmias e leso tissular por infiltrao tecidual. Incompatibilidade: Aciclovir, Anfotericina B, Cefepime, Furosemida, Indometacina, Insulina e Bicarbonato de sdio.

DOBLITAMINA Uso: hipotenso e hipoperfuso. Dose: 2 a 25 m c g / k g / m i n . Efeitos adversos: hipotenso em pacientes hipovolmicos, taquicardia, arritmias e leso tissular por infiltrao tecidual. Incompatibilidade: Gluconato de clcio

EPINEFRINA Uso: colapso cardiovascular agudo, insuficincia cardaca no responsiva a outras drogas. Dose: 0,01 a 0,03 m g / k g IV, SC o u ET. Infuso contnua: 0,1 a 1,0 m c g / k g / m i n . Efeitos adversos: arritmias, isquemia renal, hipertenso, hemorragia intracraniana, hipocalemia e leso tissular por infiltrao tecidual. Incompatibilidade: Aminofilina, Hialuronidase e Bicarbonato de sdio.

I N D O M E T A C I N A

U s o : f e c h a m e n t o de c a n a l a r t e r i a l , p r e v e n o de intraventricular.

hemorragia

Dose: 0,1 a 0,25 m g / k g , variando de acordo c o m idade ps-natal, geralmente e m trs doses c o m intervalos de 12 a 24 h. Efeitos adversos: alterao na funo renal e plaquetria, NEC. Incompatibilidade: solues c o m glicose e aminocidos, gluconato de clcio, Cimetidine, Dopamina, Dobutamina, Gentamicina, Tobramicina e Tolazolina.

IBUPROFENO Uso: fechamento de canal arterial. Dose: 10 m g / k g (ataque) e 5 m g / k g / d i a (manuteno), c o m intervalos de 24 h entre as doses. A droga atualmente disponvel para uso I M . Para uso endovenoso, o diluente da droga deve ser gua destilada. Efeitos adversos: hipertenso pulmonar, efeitos gastrointestinais. Incompatibilidade: no relatada.

P R O S T A G L A N D I N A

E1

Uso: p r o m o o de dilatao do canal arterial. Dose: 0,05 a 0,1 m c g / k g / m i n inicialmente. Diminuir at dose menor que 0,01 m c g / k g / m i n se possvel.

 Efeitos adversos: apnia, febre, flush cutneo, bradicardia, hipertrofia de piloro e proliferao cortical de ossos longos (reversvel), alm de outros efeitos adversos m u i t o raros. Incompatibilidade: no relatado.

DROGAS COM AO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

HIDRATO DE C L O R A L

Uso: sedativo-hipntico por perodos curtos. Dose: 25 a 75 m g / k g V O o u V R . Efeitos adversos: irritao gstrica, excitabilidade em pacientes c o m dor. Efeitos txicos: depresses respiratrias, cardiovasculares e do SNC, arritmias, leo, reteno urinria, hiperbilirrubinemia indireta. Incompatibilidade: no relatado.
FENTANIL

Uso: analgesia, sedao e anestesia. Dose: sedao - 1 a 4 m c g / k g / d o s e ou 1 a 5 m c g / k g / h o r a ; anestesia - 5 a 50 m c g / k g / d o s e . Efeitos adversos: depresso respiratria, rigidez da parede torcica, laringoespasmo, sndrome de abstinncia quando utilizado por mais de cinco dias. Incompatibilidade: Pentobarbital e Tiopental. MIDAZOLAN Uso: sedativo-hipntico, induo anestsica e tratamento de convulses refratrias. Dose:0,05 a 0,15 m g / k g I V ou I M ; 0,01 a 0,06 m g / k g / h o r a (infuso contmia); 0,2 a 0,3 m g em vias sublingual, intranasal ou V O . Efeitos adversos: depresso respiratria e hipotenso, convulses em doses administradas rapidamente, principalmente em prematuros. Incompatibilidade: solues c o m lipdeos, ampicilina, Ceftazidime,

Dexametasona, Furosemida, Siccinato De Hidrocortisona, Pentobarbital, Fenobarbital e Bicarbonato de sdio.

MORFINA
U s o : analgesia, sedao, tratamento de sndrome de abstinncia opiides. Dose: 0,05 a 0,2 m g / k g I M , I V ou SC a cada 4 h; 100 a 150 m c g / k g / h o r a na primeira hora, seguido de 10 a 20 m c g / k g / h o r a . Efeitos adversos: depresso respiratria, hipotenso, bradicardia, leo, diminuio do t e m p o de esvaziamento gstrico, reteno urinria, convulses, hipertonia. Esses efeitos podem ser revertidos pelo uso de naloxone. Incompatibilidade: Cefepime, Pentobarbital, Fenobarbital e Fenitona. aos

FENOBARBITAL
Uso: anticonvulsivante. Dose de a t a q u e : 2 0 m g / k g l e n t a m e n t e . Em casos de c o n v u l s e s refratrias, doses extras de 5 m g / k g / d o s e , at o m x i m o de 40 m g / k g . Dose manuteno: 3 a 4 m g / k g / d i a . Efeitos adversos: sedao, depresso respiratria, flebite. I n c o m p a t i b i l i d a d e : solues lipdicas, C i m e t i d i n e , C l i n d a m i c i n a , Hidralazina, Succinato de Hidrocortisona, Insulina, Midazolan, Morfina, Ranitidina e Vancomicina.

DIURTICOS
ESPIRONOLACTONA
Uso: ICC e BDP. Dose: 1 a 3 m g / k g 2 4 / 2 4 h V O . Ao: antagonista competitivo de mineralocorticides, diminui a excreo de potssio.

 Efeitos adversos: rash cutneo, v m i t o , diarria, parestesias,

efeitos

andrognicos e m mulheres e ginecomastia e m homens, cefalia, nusea, sonolncia. Incompatibilidade: sem relato.
HIDROCLROTIAZIDA

U s o : edema, hipertenso e BDP Dose: 1 a 2 m g / k g 12/12horas V O . A o : inibio da reabsoro de sdio no tbulo distai. Efeitos adversos: hipocalemia, hiperglicemia, hiperuricemia. Incompatibilidade: sem relato. N o usar e m pacientes c o m sinais de insuficincia renal o u heptica.
FUROSEMIDA

U s o : ICC, BDP, edema pulmonar. Dose: 1 a 2 m g / k g dose I V o u at 6 m g / k g / d o s e V O . A o : inibio da reabsoro de sdio n o r a m o ascendente da ala de Henle. Efeitos adversos: hiponatremia, hipocalemia, alcalose hipoclormica, hipercalciria - clculos renais, ototoxicidade, colelitase. Incompatibilidade: Dobutamina, Dopamina, Eritromicina, Fluconazol, Gentamicina, Hidralazina, Isoproterenol, Metoclopramida, M i d a z o l a m , Netilmicina e Vecurnio.

DROGAS COM AO NO TRATO GASTROINTESTINAL

ClMETIDlNE
Uso: preveno e tratamento de lcera de estresse e hemorragia do TGI. Dose: 2,5 a 5 m g / k g dose a cada 6 o u 12h V O o u I V ( e m 15 a 30 m i n ) . A o : antagonista H 2 , inibe a secreo de cido gstrico. Efeitos adversos: no citados em RNs, mas conhecidos e m adultos. Incompatibilidade: Cefazolina, Cefepime, Indometacina, Pentobarbital,

Anfotericina B, Fenobarbital e Secobarbital. Relao c o m aumento do

risco de sepse em RNs de muito baixo peso. N o deve ser administrada em pacientes fazendo uso de Cisaprida, por aumentar o risco de arritmias.
METOCLOPRAMIDA

U s o : RGE, estimula a motilidade e o esvaziamento gstrico. Dose: 0,033 a 0,1 m g / k g V O ; I V a cada 8 h.

A o : efeitos colinrgicos e bloqueador dos receptores de dopamina. Efeitos adversos: reaes distnicas e sintomas extrapiramidais.

Incompatibilidade: Ampicilina, Cloridrato de clcio, Gluconato de clcio, Cefepime, Cloranfenicol, Eritromicina, Furosemida, Penicilina G e Bicarbonato de sdio.
R A N I T I D I N A

Uso: preveno e tratamento de lcera de estresse e hemorragia do TGI. Dose: 2 m g / k g V O . I V de 0,5 a 1,5 m g / k g a cada 8 ou 12 h, variando de acordo c o m idade gestacional; infuso contnua: 0 , 0 6 2 5 m g / k g / h . A o : antagonista do receptor H 2 , diminuindo produo de cidos gstricos. Efeitos adversos: trombocitopenia (?) relao c o m aumento do risco de sepse em RNs de muito baixo peso. Incompatibilidade: Anfotericina B, Pentobarbital, Fenobarbital e Fenitona.

OUTRAS DROGAS
ERITROPOIETINA HUMANA RECOMBINANTE
Uso: preveno de hemotransfuses na anemia da prematuridade. Dose: 200 a 300 U / k g , de trs a cinco vezes por semana, por duas a seis semanas, subcutneo. Suplementao c o m ferro oral. Efeitos adversos: neutropenia. Incompatibilidade: no relatada.

HEPARINA

Uso: manuteno de cateteres perifricos o u centrais e tratamento de tromboses. Dose: 0,5 a 1,0 U / m l para patncia de cateteres e dose de ataque de 75 U/kg seguido de infuso contnua na dose de 2 8 u / k g / h o r a para

tratamento de trombose ( m x i m o : 10 a 14 dias). A o : ativao da antitrombina III e inteno de manter PTT 60 a 85 segundos. Efeitos adversos: trombocitopenia, produo de anticorpos anti-plaquetas, trombose artica. Contra-indicado e m RNs c o m trombocitopenia o u hemorragia GI o u IC. Incompatibilidade: A m i c a c i n a , Diazepan, Gentamicina, M e t a d o n a , Fenitona, Tobramicina e Vancomicina. HlDROCORTlSONA Uso: tratamento de hipotenso refratria. Dose: 2 0 a 40 m g / m / d i a superfcie corporal I V ou V O em duas o u trs doses. Efeitos adversos: hiperglicemia, hipertenso e reteno de sal e gua. Incompatibilidade: Midazolan, Nafcilina, Pentobarbital, Fenobarbital e Fenitona.
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INSULINA
Uso: hiperglicemia em RNs de m u i t o baixo peso ao nascimento c o m intolerncia glicose e c o m o tratamento coadjuvante de hipercalemia. Dose: 0,01 a 0,1 U / k g / h o r a ou 0,1 a 0,2 U / k g SC a cada 6 ou 12 h. Efeitos adversos: hipoglicemia, resistncia insulina, acidose metablica. Incompatibilidade: Aminofilina, Dopamina, Naficilina, Fenobarbital e Fenitona.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
GILMAN, J. T. Therapeutic drug monitoring in the neonate and pediatric age group - problems and clinical pharmacokinetic inplications. Clinical Pharmacokinetics, 19: 1-10. 1990. &

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MORSELLI, P. L. Clinical pharmacology of the perinatal period and early infancy. Clinical Pharmacokinetics, 17(suppl 1): 13, 1989. MORSELLI, P. L.; F R A N C O - M O R S E L L I , R. & BOSSI, L. Clinical

pharmacocinetics in newborn and infants - age-related differences and therapeutic implications. Clinical Pharmacokinetics, 5: 485-527, 1980. REED, M . D. & BESUNDER, J. B. Developmental pharmacology: ontogenic basis of drug disposition. Pediatric Clinics of North America, 36: 10531074, 1989. STEWART, C. & H A M P T O N , E. W. Effect of maturation on drug disposition in pediatric patients. Clinical Pharmacokinetics, 6: 548-564, 1987. V A N DEN ANKER, J. N . Pharmacokinetics and renal function in preterm infants. Acta Paediatrica, 85: 1393-1399, 1996. YOUNG, . E. & M A N G U M , B. Neofax: a manual of drugs used in neonatal care. North Carolina: Acorn Publishing, 2002. p.272.

SEPSE NO PERODO NEONATAL

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Alan de Arajo Vieira

O m a n u s e i o c l n i c o da sepse neonatal u m g r a n d e desafio. A imaturidade do sistema i m u n o l g i c o n o recm-nato ( R N ) , a diversidade e a pouca especificidade das caractersticas clnicas apresentadas e m casos infecciosos so fatores que dificultam u m diagnstico de certeza. Essa dificuldade aumentada ainda por no existirem exames laboratoriais c o m sensibilidade e v a l o r p r e d i t i v o n e g a t i v o ( V P N ) suficientemente altos. Anualmente, mais de 600 mil RNs c o m suspeita de sepse so submetidos a pesquisas laboratoriais nos EUA. O tratamento aplicado entre 130 mil e 4 0 0 mil RNs e, m e s m o c o m esse alto ndice, ainda ocorrem casos no diagnosticados (Escobar, 1999). O diagnstico precoce e o tratamento especfico imediato podem diminuir de forma significativa as taxas de morbi-mortalidade, que v a r i a m de acordo c o m o tipo de m i c r o o r g a n i s m o envolvido, c o m o estado de imunocompetncia e c o m a presena de complicaes associadas. Os sinais clnicos podem ser mnimos o u inespecficos. M e s m o RNs assintomticos - mas c o m fatores de risco para o desenvolvimento de infeco - acabam, na prtica, recebendo tratamento antimicrobiano emprico. O uso excessivo de antibiticos gera - alm dos inconvenientes da exposio aos efeitos colaterais do uso de antimicrobianos - maior risco de seleo de flora bacteriana multirresistente, maior tempo de internao (e conseqentemente maiores custos hospitalares), maior nmero de procedimentos invasivos, alm de trazer u m nvel considervel de estresse aos familiares.

RNs clinicamente b e m e c o m exames laboratoriais normais podem s u b i t a m e n t e p i o r a r e m o r r e r de c h o q u e sptico m u i t a s v e z e s s e m oportunidade de atuao mdica. Nesses casos, sentimentos de culpa aparecem e tem-se a impresso de que se o t r a t a m e n t o tivesse sido ministrado precocemente, a e v o l u o teria sido diferente. Lidar c o m incertezas continua sendo a sntese da experincia clnica da sepse n o R N . A vivncia clnica e a abordagem individualizada, associadas aos mtodos epidemiolgicos, constituem, atualmente, a melhor f o r m a de otimizar o diagnstico e conduzir o tratamento da sepse neonatal.

CONCEITOS
A sepse u m a s n d r o m e clnica caracterizada p o r m l t i p l a s manifestaes sistmicas decorrentes da invaso e multiplicao bacteriana na corrente sangnea. Contrastando c o m a descrio clnica no adulto, a sepse do R N de c h o q u e frio, caracterizado por palidez, hipotermia, moteamento da pele, vasoconstrico perifrica, oligria e evidncia de isquemia orgnica ( M e a d o w & Rudinsky, 1995). A s fases evolutivas da sepse so: Bacteremia - multiplicao bacteriana assintomtica, confirmada pela hemocultura; Sepse - bacteremia e sinais clnicos de resposta inflamatria sistmica caracterizados por taquicardia, taquipnia, febre o u hipotermia; Sndrome sptica - sepse a c o m p a n h a d a de sinais de m perfuso no sangue, por vezes

sangnea sistmica, caracterizada por alteraes n o estado mental, oligria, elevao no lactato srico e hipoxemia; Choque sptico - sndrome sptica associada hipotenso arterial. Pode ser passvel de reverso ou no, sendo ento chamado de choque sptico refratrio; Falncia de mltiplos rgos - sepse associada a u m a o u mais das seguintes alteraes: coagulao intravascular disseminada (CIVD),

sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA), insuficincia renal aguda, disfuno hepato-biliar e disfuno do sistema nervoso central.

A percepo clnica da sepse no R N se d geralmente a partir da fase de sndrome sptica, ou seja, a partir da fase pr-choque, que pode no ser reversvel. A conferncia realizada pelo A m e r i c a n C o l l e g e o f Chest Physicians (ACCP) e pela Society o f Critical Care Medicine (SCCM) em agosto de 1991 (Martinot, 1997) teve por objetivo sistematizar as definies utilizadas para a sepse, e determinou que: os termos 'septicemia', 'sndrome sptica' e 'choque refratrio' deveriam ser abolidos; a sepse deveria ser diagnosticada a partir de confirmao laboratorial; os pacientes c o m q u a d r o clnico s u g e s t i v o de sepse d e v e r i a m ser categorizados em trs grupos: 'sepse comprovada', 'sepse provvel' e 'sepse ausente'; para pacientes menores de 12 meses sem confirmao laboratorial (hemocultura positiva), incluindo RNs, o critrio clnico sugerido seria a constatao da presena de u m dos seguintes sinais sem outras causas reconhecveis: febre (Tax > 38 C), hipotermia (Tax < 36 C), apnia e/ou bradicardia, alm do no reconhecimento de infeco e m outros stios, concomitante ao uso de antibiticos apropriados para sepse. A l m dos itens abordados na referida conferncia, a definio de falncia de m l t i p l o s r g o s nos RNs continua sendo c o n t r o v e r s a . W i l k i n s o n , em trabalho publicado e m 1987, discute critrios para a definio desse conceito e m RNs e pacientes peditricos, todavia exclui os que esto abaixo de 2.000 g e/ou de 36 semanas de idade gestacional. Em relao a seu t e m p o de aparecimento, a sepse neonatal pode ser dividida (Kaftan & Kinney, 1998; Polin & Saiman, 2 0 0 3 ; Stoll et al., 2 0 0 2 ) em: Sepse de incio m u i t o precoce - iniciada e m at 2 4 h depois do nascimento, geralmente fulminante, multissistmica e c o m predomnio de sofrimento respiratrio. Os germes envolvidos podem ser relacionados aos germes do trato urogenital materno; Sepse de i n c i o p r e c o c e - iniciada de 24 h at 72 h d e p o i s do nascimento, geralmente associada s complicaes obsttricas maternas e prematuridade;

 Sepse de incio t a r d i o - iniciada a partir d o terceiro dia de v i d a , causada por germes no oriundos da me, produzida por agentes de origem hospitalar ou comunitria e freqentemente acompanhada acometimento do sistema nervoso central (meningite). Atualmente, h discusses e m relao a esses conceitos de t e m p o de aparecimento. A l g u n s autores, por exemplo, consideram 'sepse precoce' aquela iniciada e m at sete dias depois do nascimento, desde que os germes selecionados possam ser considerados c o m o de origem materna (Tumbaga & Philip, 2 0 0 3 ) . de

E P I D E M I O L O G I A

Os principais fatores de risco relacionados sepse precoce so: parto prematuro; ruptura prolongada de membranas ovulares ( > 18 h ) ; ruptura prematura de membranas ovulares; corioamnionite; bacteriria; colonizao por Streptococcus do g r u p o (SGB); baixa idade materna ( < 20 anos); RN prvio c o m infeco por SGB. A colonizao materna por Streptococcus do grupo considerada o principal fator de risco para sepse precoce. De cada 1.000 parturientes

com o canal vaginal colonizado por SGB, aproximadamente 500 RNs so colonizados. De cinco a dez dos RNs colonizados (1 a 2%) v o desenvolver doena invasiva. Destes, de dois a quatro (25 a 40%) desenvolvem sepse, dois (35%) desenvolvem pneumonia e somente u m (10 a 5%) desenvolve meningite (Tumbaga & Philip, 2 0 0 3 ) . O risco de infeco aumenta e m seis vezes quando h associao de colonizao materna c o m a ruptura de membranas ovulares por tempo maior que 18 h; aumenta em quatro vezes quando h associao da colonizao com a febre materna, e em sete vezes quando h associao da colonizao materna com a prematuridade (Gerdes, 1991; Parks et al., 2000).

N o s E U A h o u v e u m a importante reduo da sepse precoce por Streptococcus d o g r u p o e m conseqncia do uso de antimicrobianos nas gestantes colonizao vaginal comprovada, independente de sinais clnicos infecciosos. A incidncia da sepse neonatal tardia o u nosocomial cem vezes maior que a da sepse precoce, e m decorrncia, principalmente, da maior sobrevida de RNs de m u i t o baixo peso, que geralmente necessitam de maior tempo de hospitalizao, possuem barreiras fsicas menos eficientes contra infeco e maior imaturidade do sistema imunolgico (Stoll et al., 1996; D o n o w i t z , 1 9 8 9 ) . A l m disso, o uso prolongado de cateteres profundos, de nutrio parenteral, de ventilao mecnica, de antibioticoterapia prvia, de monitorizao invasiva, de uso de bloqueadores de receptores H e a
2

demora n o incio da dieta enteral contribuem efetivamente para esse alto ndice (Beck-Sague et al., 1994; Greenough, 1996; Polin & Saiman, 2003; Stoll et al., 2 0 0 2 ) . A taxa de sepse n o s o c o m i a l aumenta de maneira inversamente proporcional ao peso de nascimento e idade gestacional (Stoll et al., 2 0 0 2 ) . O principal g e r m e relacionado sepse tardia a t u a l m e n t e o Staphylococcus coagulase negativo (SCN), responsvel por 40% dos casos. N o fcil determinar a incidncia precisa dessa sepse devido dificuldade em diferenciar 'hemocultura positiva por contaminao de bacteremia' e 'infeco verdadeira'. So germes que geralmente c o l o n i z a m a pele e c o n t a m i n a m a superfcie externa dos cateteres g e r a n d o infeco de disseminao hematognica (Polin & Saiman, 2 0 0 3 ) . Outros germes prevalentes na sepse nosocomial so o Staphylococcus aureus (7 a 9% dos casos), o Enterococcus (6%), os germes gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp) e os f u n g o s ,

principalmente a Candida albicans e a Candida parapsilosis. Agentes virais tambm p o d e m estar relacionados s infeces nosocomials, geralmente em paralelo c o m os surtos comunitrios. A taxa de mortalidade total relacionada sepse tardia de 17%, sendo maior quando causada por germes g r a m negativos (36%) e fungos (32%), e menor quando causada pelo SCN (Stoll et al., 2 0 0 2 ) .

A incidncia de meningite associada sepse neonatal t a m b m deve ser considerada. Embora decrescente nos ltimos anos, apresenta ainda hoje a relao de at u m caso de meningite para cada 20 casos de sepse n e o n a t a l . A m o r t a l i d a d e r e l a c i o n a d a v a r i a de 3 a 13% e m pases desenvolvidos - decorrentes principalmente de Streptococcus do g r u p o B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes - e de 30 a 40% e m pases e m desenvolvimento, decorrentes essencialmente de germes gram-negativos, principalmente a Klebsiella sp e a Serratia marcescens (Philip, 2 0 0 3 ) .

DIAGNSTICO CLNICO
Achados clnicos inespecficos c o m o recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade o u simplesmente a impresso de que o R N no est b e m podem ser interpretados c o m o suspeita de infeco. Quadros clnicos mais evidentes c o m o dificuldade respiratria, apnia, letargia, desequilbrio n o controle trmico corporal, ictercia sem causa definida, v m i t o s , diarria, petquias, abscessos e escleredema geram u m grau de desconfiana mais pronunciado na suspeita de infeco. Tentando sistematizar o diagnstico clnico de sepse neonatal, alguns autores estabeleceram critrios considerando o u a presena de u m ou mais sinais de pelo menos trs categorias clnicas e / o u sinais de duas dessas categorias e m conjunto c o m u m ou mais fatores de risco materno (Panero et al., 1997; Messer et al., 1996). Essas categorias e esses fatores podem ser observados nos quadros 1 e 2. A l g u n s autores tentam ainda apreciar simultaneamente sinais

clnicos e dados laboratoriais, visando a melhorar o diagnstico. Tllner (1982) validou o uso de u m escore que leva em conta dados clnicos, parmetros hematolgicos e metablicos.

Quadro 1 - Categorias clnicas para o diagnstico de sepse neonatal INSTABILIDADE TRMICA - hipotermia (Tax< 36 C) ou hipertermia (Tax> 37.5 C) por duas vezes em 24 h. QUADRO RESPIRATRIO - apnias repetidas ( > 2 em 24 h), bradipnia (Fr< 30), taquipnia (FR> 60), retraes esternais e subcostais, batimento de asa de nariz, cianose, aumento da necessidade oxignio e dos parmetros do respirador em RN previamente estvel. QUADRO NEUROLGICO - hipotonia, convulses. QUADRO COMPORTAMENTAL - irritabilidade, letargia. QUADRO GASTROINTESTINAL - distenso abdominal, vmitos, resduo gstrico, recusa da suco em RNs que sugavam previamente sem problemas; ictercia sem causa definida e com predomnio da frao direta da bilirrubina. QUADRO CARDIOVASCULAR - palidez cutnea, pele fria e sudoreica, hipotenso (PA< 30 mmHg ou necessidade de uso de aminas para mant-la acima deste nvel), tempo de enchimento capilar lentificado ( > 2 seg). SINAIS DE SANGRAMENTO - quadro sugestivo de coagulao intravascular disseminada. AVALIAO SUBJETIVA - RN parece no estar bem. Fonte: Panero et al. ( 1 9 9 7 ) ; Messer et al. (1996)

Quadro 2 - Fatores de risco maternos relacionados sepse neonatal

Fonte: Panero et al. ( 1 9 9 7 ) ; Messer et al. (1996)

DIAGNSTICO

LABORATORIAL

CULTURAS
Os testes laboratoriais disponveis na maioria das vezes no so conclusivos, deixando dvidas na prescrio da antibioticoterapia e acarretando tratamento desnecessrio em u m grande nmero de RNs. O i s o l a m e n t o de g e r m e s e m fluidos o r g n i c o s n o r m a l m e n t e estreis considerado o teste laboratorial mais apropriado para o diagnstico de certeza da sepse neonatal, sendo o da 'cultura de sangue' o de maior interesse na prtica clnica. Sua praticidade, entretanto, discutvel, posto que seu resultado requer dias, e no horas: 88% das hemoculturas positivam e m at 48 horas da incubao e 98%, em at 72 horas (Garcia-Pratis et al., 2003). A sensibilidade da hemocultura tambm baixa, gerando pouca confiana quando o resultado negativo (Gerdes, 1991). Hammerschlag (1977) aponta q u e , p a r a cada R N c o m h e m o c u l t u r a positiva,

aproximadamente 30 sem confirmao laboratorial so tratados c o m antibiticos. Por outro lado, a possibilidade de falsos positivos tambm deve ser apreciada, levando-se e m conta o t e m p o necessrio para a positivao da hemocultura, a presena de mais de u m a hemocultura

positiva coletada em stios diferentes e c o m o m e s m o germe (geralmente no realizado em RNs), a presena de germes sabidamente mais comuns c o m o contaminantes e, principalmente, a apresentao clnica do paciente. Outros fatores significantes para u m a boa valorizao dos resultados das amostras so o v o l u m e de sangue coletado e a tcnica correta de antisepsia no local da coleta (Smith-Elekes & Weinstein, 1993). A cultura de liquor imprescindvel nos RNs c o m diagnstico provvel de sepse (apresentao clnica sugestiva e / o u exames laboratoriais alterados), sendo positiva e m 15% dos casos, m e s m o apresentando

hemocultura negativa (Visser & Hall, 1980). Deve-se eliminar a puno lombar da avaliao de RNs c o m suspeita de sepse exclusivamente no caso de fatores de risco materno e/ou c o m estresse respiratrio do RN e nenhum outro fator de risco (Johnson et al., 1997). Se o paciente tem hemocultura positiva ou desenvolve sinal clnico adicional de sepse, a avaliao do liquor se torna obrigatria e imediata (Kaftan & Kinney, 1998; Philip, 2 0 0 3 ) .

A cultura de urina por puno suprapbica til para o diagnstico de infeco nosocomial n o RN, mas no tem poder diagnstico nas primeiras 72 horas de vida (Visser & Hall, 1979). A cultura de aspirados traqueais til quando realizada e m at 12 horas do nascimento (Gerdes, 1991). A s culturas de superfcie devem ser evitadas por apresentarem poder diagnstico pequeno u m a v e z que o ndice de colonizao neonatal elevado, no justificando, portanto, o custo-benefcio desses testes (Zuerlein, Butler & Yeager, 1990).

PARMETROS HEMATOLGICOS
Desde a dcada de 80 h publicaes sobre limites de variabilidade normais para leuccitos e m sangue de RNs (Xanthou, 1970; Gregory & Hey, 1972; A k e n z u a et al. 1974; Zipursky et a l , 1979; Boyle et al., 1978; Christensen & Rothsteing, 1979; M a n r o e et al., 1979; Lloyd & Oto, 1982; M o u z i n h o et al., 1994). Ainda hoje, entretanto, no h consenso de que tais limites sirvam para diferenciar RNs infectados dos no-infectados, apesar do uso desses parmetros so rotineiros para esse f i m . A tentativa de correlacionar a contagem de leuccitos (leucocitose o u leucopenia), a contagem de neutrfilos (neutrofilia ou neutropenia), o desvio para esquerda (96 de neutrfilos jovens > 10%) e a relao neutrfilos imaturos / neutrfilos totais ( > 0,2) c o m a presena de infeco esbarra e m vrias consideraes tcnico-laboratoriais e fisiolgicas (Papoff, 2 0 0 0 ) . A associao de neutropenia e sepse, por exemplo, pode indicar a diminuio dos estoques medulares de neutrfilos, e est geralmente associada maior mortalidade, principalmente e m RNs de m u i t o baixo peso (Funke et al., 2000; Cristensen et al., 1982; M a n r o e et al., 1977; Payne et al., 1988). Contudo, Baley et al. ( 1 9 8 8 ) revisou as causas da neutropenia e m RNs e no a associou infeco e m metade dos casos estudados. A s principais causas de neutropenia n o perodo neonatal so hipertenso materna, sndrome do desconforto respiratrio, asfixia e infeco por HIV.

A presena de neutrofilia pode ser encarada c o m o u m a resposta da medula ssea ao estmulo infeccioso, aumentando, inclusive, o n m e r o de clulas j o v e n s lanadas na circulao (desvio para a esquerda). V r i o s autores descrevem que esse dado possui boa especificidade, p o r m baixa sensibilidade (Engle & Rosenfeld, 1984; Gerdes & Polin, 1987). A relao neutrfilos imaturos / neutrfilos totais ( N i / N t ) possui baixa sensibilidade e baixa especificidade. Valores normais ( < 0,2) podem ser encontrados e m mais de u m tero de RNs infectados (Da Silva & Hammerberg, 1994; Manroe et al., 1977; Philip & H e w i t t , 1980). A presena de granulaes txicas e vacuolizao dos neutrfilos pode ser u m importante sinal de infeco, mas alguns fatores interferem nessas avaliaes, c o m o o anticoagulante utilizado e o intervalo de tempo entre a coleta e a realizao do exame (Papoff, 2 0 0 0 ) . O estudo da contagem diferencial de leuccitos - principalmente dos linfcitos, m o n c i t o s e eosinfilos - t e m v a l o r b e m l i m i t a d o n o diagnstico de infeco n o perodo neonatal, sendo mais especfico para as infeces congnitas, c o m o sfilis e listeriose (Weinberg et al., 1985). A presena de plaquetopenia (contagem de plaquetas menor ou igual a 1 0 0 . 0 0 0 / m m ) no u m dado sensvel o u especfico para a sepse n o R N , pois aparece tardiamente em infeces bacterianas graves e m conseqncia da ao das bactrias e / o u suas endotoxinas, da leso n o endotlio vascular e por mecanismos imunolgicos (Engle & Rosenfeld, 1984; Papoff, 2 0 0 0 ) . Atualmente, grande interesse v e m sendo direcionado correlao da sepse c o m a qualidade - v o l u m e e f o r m a t o - das plaquetas (Castle et al., 1986).
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P R O T E N A

C-REATIVA

( P C - R )

O a u m e n t o da PC-r e m RNs t e m sido documentado e m vrias condies clnicas no infecciosas, tais c o m o aspirao de m e c n i o , sndrome do estresse respiratrio, asfixia perinatal, hemorragia craniana e ruptura prematura de membranas ovulares. Contudo, valores acima de 10 m g / l sugerem fortemente sepse neonatal, especialmente quando estes no diminuem em dosagens posteriores (Meeterem et al., 1992). U m a nica

dosagem normal no pode descartar o diagnstico infeccioso, porque a Pc-r, aps u m estmulo infeccioso, aumenta e m at 48 horas, podendo, portanto, estar negativa no inicio da infeco. (Powel & Marcy, 1995). Nos primeiros trs dias de vida h u m aumento no especfico dessa protena n o sangue do RNs, provavelmente relacionado ao estresse do trabalho de parto. Por isso, os valores de refe-=rncia sugeridos levam e m conta o tempo de vida, sendo de 16 m g / l nos primeiros dois dias de vida e de 1 0 m g / l aps esse perodo (Papoff, 2 0 0 0 ) . A s variaes que ocorrem n o transcorrer da doena sugerem que dosagens seriadas sejam realizadas para acompanhar a eficcia do tratamento (Forest et al., 1986; Ainbender, Cabatu & Guzman, 1982; N G et al., 1997; Pourcyrous et al., 1993; Philip, 2003; EHL et al., 1997). A l g u n s autores indicam a suspenso do tratamento antimicrobiano imediatamente aps os valores de PC-r ( < 10 m g / l ) voltarem ao normal (Bomela et al., 2000; Philip & Mills, 2000; Philip, 2 0 0 3 ) .

V E L O C I D A D E

DE

H E M O S S E D I M E N T A O

H consenso e m afirmar que a sensibilidade e o V P N deste teste so ruins para o diagnstico precoce da sepse neonatal, u m a v e z que seus valores so muito influenciados por outras patologias neonatais, que podem m i m e t i z a r quadros infecciosos tais c o m o c o a g u l a o i n t r a v a s c u l a r disseminada, sndrome do desconforto respiratrio do R N , sndrome de aspirao meconial, asfixia e principalmente hemlise (Papoff, 2 0 0 0 ) .

P R O C A L C I T O N I N A

Nos ltimos anos, a procalcitonina v e m sendo considerada u m marcador infeccioso promissor, principalmente por suas caractersticas conclusivas na diferenciao entre infeco e inflamao, e entre infeco viral e infeco bacteriana. Sua alta sensibilidade, especificidade e meiavida mais longa podem v i r a torn-lo u m excelente marcador. Ainda no h, contudo, definio precisa de seu real valor na prtica neonatal (Gendrel & Bohuon, 2 0 0 0 ) .

INTERLEUCINAS

H u m grande n m e r o de interleucinas descritas e muitas delas tm sido consideradas i m p o r t a n t e s n o e n t e n d i m e n t o das f i s i o p a t o l o g i a s perinatais. N o diagnstico de sepse neonatal so relevantes o fator de necrose tumoral alfa ( T N F - a ) e as interleucinas I L - 1 , IL-6, e IL-8 ( H a g e m a n & Caplan, 1995). Os resultados encontrados nos trabalhos publicados at o m o m e n t o so m u i t o conflitantes e no est clara a real importncia desses marcadores (Atici, Satar & Alparslan, 1996; D e B o n t e t a l . , 1993; Doellner et al., 1998; Franz et al., 1999; Jokic et al., 2000; Kallman et al.; 1999; Kashlan et al., 2 0 0 0 ; Miller et al., 1990; Silveira & Procianoy, 1999; Smulian et al., 1999). Discute-se atualmente a associao da dosagem das interleucinas e da PC-r, buscando aumentar a sensibilidade e a especificidade n o diagnstico da sepse, j que, c o m o a maioria das interleucinas possui meia-vida m u i t o curta, a associao de u m marcador c o m meia-vida mais prolongada beneficiaria e m m u i t o o poder diagnstico desta associao (Mehr & Doyle, 2000; N G et al., 1997; Silveira & Procianoy, 1999).
O U T R O S M A R C A D O R E S

Vrios outros marcadores proticos v m sendo investigados pela possibilidade de uso n o diagnstico precoce de sepse neonatal, tais c o m o o Orosomucide, a Haptoglobina alfa-2, a Fibronectina, os marcadores de atividade leucocitria, a L-selectina e as Protenas do Sistema Complemento. Esses estudos, entretanto, ainda so insuficientes para encorajar a utilizao rotineira na prtica neonatal.
R E A O D A C A D E I A DE POLIMERASE (PCR)

U m a grande promessa para o diagnstico da sepse neonatal o uso da reao da cadeia de polimerase (PCR), pois poder reduzir o tempo e o custo envolvidos. Laforgia (1997) encontrou 100% de sensibilidade nesse exame quando testado e m uma amostra de 33 RNs, sendo quatro deles com hemocultura positiva.

TRATAMENTO

O tratamento especfico para sepse o uso de u m antimicrobiano. A escolha daquele que v a i ser utilizado deve ser baseada na sensibilidade do germe que est causando o quadro sptico. C o m o a lentido do resultado das culturas se contrape rpida evoluo clnica da sepse - que pode ser fulminante - a escolha do antimicrobiano se torna emprica, baseada na sensibilidade esperada para os germes mais freqentes e m cada faixa cronolgica de apresentao do quadro. A dose dos antimicrobianos deve ser ajustada de acordo c o m a faixa etria e c o m a idade gestacional corrigida do RN a ser tratado, levando-se e m conta a farmacocintica e a imaturidade dos sistemas de metabolizao e excreo de drogas, principalmente nos RNs prematuros (Reiter, 2 0 0 2 ) . Em casos de sepse precoce, h consenso n o uso de A m p i c i l i n a associado a u m aminoglicosdio, pois os SGB e os demais germes comuns neste p e r o d o r e s p o n d e m b e m a esse esquema de a m p l o espectro. importante lembrar que apesar de os aminoglicosdeos no ultrapassarem b e m a barreira hemato-enceflica, isso ocorre c o m facilidade e m casos de inflamao nas meninges (Tumbaga & Philip, 2 0 0 3 ) . Processo idntico ocorre c o m a Vancomicina. Em casos de sepse tardia, deve-se levar e m conta os germes prevalentes e suas sensibilidades. Atualmente, nos EUA, pela grande prevalncia de SCN resistentes - principalmente em RNs de muito baixo peso em uso de cateteres profundos - , a utilizao de maneira emprica da Vancomicina cada v e z mais freqente, estimulando a criao de normas bsicas para controlar o seu uso e evitar a seleo de mais germes resistentes. Essas normas tentam melhorar a diferenciao entre infeces verdadeiras e hemoculturas contaminadas e levam em conta o nmero de hemoculturas coletadas, o tempo para o crescimento dos germes e a dosagem de PC-r (Rubim et al., 2002). Apesar de o uso profiltico de Vancomicina para a diminuio de contaminao de cateteres por SCN ter se mostrado eficaz na reduo da quantidade de sepse nosocomial, o risco de seleo de germes resistentes, entretanto, ainda no permite seu uso freqente (Philip, 2003).

O uso da Oxacilina c o m o opo teraputica na sepse tardia deve ser priorizado e m relao Vancomicina, principalmente e m unidades onde no h a prevalncia de Staphilococcus resistentes Meticilina ( M R S A ) . importante levar em conta o surgimento cada vez maior de germes resistentes nas UTIs neonatais, estando entre eles os Enterococcus, que alm de resistncia Ampicilina passam a apresentar tambm cepas resistentes Vancomicina. A incluso de uma cefalosporina de terceira gerao ao tratamento, cujo espectro de ao atinge germes c o m o a Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella sp e Enterobacter sp, est atualmente e m grande discusso d e v i d o

possibilidade de seleo de germes multi-resistentes, entre eles os chamados ESBL (produtores de beta-lactamase de espectro ampliado). Entretanto, ainda no h consenso na indicao de outro antimicrobiano para esse fim e a cefalosporina de terceira gerao continua a ser a escolha. O uso de carbapnicos (Imipenen e Meropenen) - mais especificamente para a Pseudomonas aeroginosa - deve ser indicado c o m cuidado, devido grande possibilidade de induo resistncia (Philip, 2 0 0 3 ) . Fora do perodo neonatal, o uso de cefalosporinas de 4 gerao, principalmente o Cefepime, tem sido estimulado (Grassi & Grassi, 1993; Jones & Varnam, 2002; Toltzis et al., 2 0 0 3 ) . i m p o r t a n t e atentar para a possibilidade de infeco fngica principalmente em RNs prematuros de muito baixo peso c o m o uso de cateter venoso, de bloqueador H , de antibioticoterapia prvia, de nutrio
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parenteral prolongada, de ventilao mecnica, quando apresentarem tempo p r o l o n g a d o de i n t e r n a o e c o l o n i z a o n o t r a t o r e s p i r a t r i o e gastrointestinal por Cndida sp. O tratamento habitual c o m antifngicos inclui o uso de anfotericina (Kicklighter, 2 0 0 2 ) . U m trabalho recente sugere o uso de fluconazol profiltico para reduzir a colonizao e a infeco fngicas, mas a possibilidade do aparecimento de cepas de Cndida sp resistentes u m fato (Kaufman et al., 2 0 0 1 ) . A durao do tratamento antimicrobiano depende da evoluo clnica, do tipo de germe isolado e da presena ou no de meningite associada. O uso da dosagem seriada de PC-r e a suspenso da antibioticoterapia l o g o que seus nveis retornam ao normal v m sendo recomendados por alguns

autores (Bomela et al., 2 0 0 0 ; Philip & Mills, 2 0 0 0 ) . Para casos c o m hemocultura positiva, h a sugesto emprica de tratamento entre 10 e 14 dias. Em casos de meningite, recomenda-se tratamento entre 14 e 21 dias, sem a necessidade de uma segunda avaliao liqrica. Em reviso recente, entretanto, recomenda-se o uso da PC-r para acompanhamento teraputico das meningites neonatais, sendo indicada a interrupo do tratamento trs dias aps a normalizao dos seus nveis sricos (Tumbada & Philip, 2003). O uso parenteral de Imunoglobulina para preveno da sepse neonatal foi considerado de pouco benefcio em metanlise realizada por Jenson & Pollock ( 1 9 9 7 ) . Seu uso teraputico, porm, proporcionou aumento da sobrevida, sem entretanto alterar a morbidade relacionada a essa patologia. A metanlise realizada por Ohlsso & Lacy (2001) tambm demonstrou reduo na incidncia de sepse sem alterar a mortalidade, no sendo, portanto, recomendado uso rotineiro, principalmente e m funo de seu alto custo. O uso de fatores estimuladores de colnias de granulcitos e de macrfagos permanece controverso, sendo necessrios mais estudos para seu uso rotineiro na prtica neonatal (Cairo et al., 1999; Carr et al., 1999). O tratamento de suporte to importante quanto a prescrio imediata de antimicrobianos. Sem o tratamento eficaz do choque sptico, c o m a utilizao adequada da terapia hdrica, dos expansores e das aminas vasoativas (Leflore & Engle, 2002), do suporte ventilatrio, do equilbrio hidroeletroltico e metablico, alm do controle da coagulao sangnea (Nuss & Johnson, 2 0 0 0 ) , no h antimicrobiano que resolva.

M E D I D A S PREVENTIVAS

MEDIDAS GERAIS
M a i s i m p o r t a n t e que t r a t a r a sepse neonatal p r e v e n i r seu aparecimento, o que requer uma abordagem multifatorial de causas. Em primeiro lugar, deve-se investir na erradicao do principal fator de risco a ela relacionada: a prematuridade (Guinn & Gibbs, 2002).

H, entretanto, medidas simples, eficientes e eficazes como, por exemplo: evitar superpopulao em UTIs neonatais, respeitando principalmente u m a boa relao entre a quantidade de profissionais da sade e a quantidade de doentes (Tucker, 2 0 0 2 ) ; treinar e formar equipes multidisciplinares por meio de equipe de controle de infeco hospitalar atuante; diminuir a quebra de barreira da pele, evitando o n m e r o excessivo de punes venosas e de punes de calcanhar; esterilizar freqentemente materiais que possam ter contato c o m os RNs, c o m o mscaras, ambs, laringoscpios e t c ; diminuir a manipulao de cateteres venosos, observando cuidados de assepsia e anti-sepsia (precaues de barreira m x i m a ) , limitao da abertura dos circuitos e flushs de heparina; diminuir o t e m p o de ventilao mecnica, incentivando uso de esterides antenatal, surfactante, mtodos ventilatrios pouco agressivos,

hipercapnia permissiva e ventilao no-invasiva (CPAP nasal); diminuir o uso de drogas que aumentam o risco de sepse nosocomial (bloqueadores H e Dexametasona, por exemplo);
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iniciar precocemente a alimentao enteral, usando preferencialmente leite humano, c o m manuteno e manipulao de estoques adequados e diminuio do tempo de uso de nutrio parenteral.

LAVAGEM DEGERMAO DAS MOS

A adeso dos profissionais da sade aos cuidados de l a v a g e m e degermao das mos o fator mais relevante no combate sepse neonatal. A lavagem e a degermao das mos so eficientes na preveno de sepse nosocomial (Philip, 2003). O uso de gua e sabo diminui a flora bacteriana transitria, mas ainda permite que colnias de bactrias sejam carreadas aos pacientes. A tcnica correta de lavagem de mos (associada retirada de anis, pulseiras e relgios) diminui m u i t o o risco (Larson, 1999). O uso de degermante base de lcool (lcool-gel) antes e depois de cada contato c o m o paciente bastante eficaz para reduzir a disperso de

bactrias, fungos e vrus. Por outro lado, reduz a eficincia dos sabes contendo chlorhexidine (Harbarth, Pittet & Grady, 2 0 0 2 ) .

ANTI-SEPSIA
A s normas bsicas da Sociedade Americana de Doenas Infecciosas no recomendam a anti-sepsia da pele de RNs, entretanto sabe-se que o uso de tcnicas corretas de assepsia e anti-sepsia na insero de cateteres e punes venosas essencial. H grande discusso entre a escolha do

melhor anti-sptico - soluo de povidine iodado 10% o u soluo c o m chlorhexidine - , c o m alguns trabalhos sugerindo melhor anti-sepsia gerada pelo chlorhexidine, principalmente e m relao diminuio de colonizao dos cateteres. Em contrapartida, h vrios relatos de dermatite causada pelo uso desta soluo (Garland, A l e x & Mueller, 2 0 0 1 ) .

CONSIDERAES FINAIS
O dever do neonatologista oferecer o tratamento adequado s patologias prprias do RN. Evitar conseqncias iatrognicas decorrentes da exposio desnecessria a alguns tratamentos parte integrante deste dever. O uso de antimicrobianos empiricamente e m casos de suspeita de sepse neonatal uma indicao correta, mas o profissional deve ficar atento s vrias formas de confirmao desse diagnstico e do uso criterioso dos tratamentos oferecidos, evitando, c o m isso, seleo de germes resistentes, aumento nos custos hospitalares e estresse n o R N e e m seus familiares. O entendimento dos vrios fatores relacionados gnese da sepse neonatal e o incremento das medidas preventivas so as melhores armas contra essa patologia, considerada a maior causa de mortalidade n o perodo neonatal. A solicitao e a interpretao adequadas de testes diagnsticos bem c o m o o uso de seus resultados embasado e m evidncias cientficas sero grandes ferramentas na melhoria da prtica neonatal. A dificuldade e m lidar c o m a sepse neonatal no deve permitir desnimo, devendo ser encarada c o m o fator propulsor de mais estudos.

Afastar a acomodao e administrar a possibilidade de erros na conduo dos casos suspeitos de sepse essencial para que o neonatologista possa dar suporte s famlias, entregando-lhes bebs aptos para uma vida de qualidade.

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INFECES FNGICAS NO PERODO NEONATAL

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Joo Maurcio Scarpellini Campos Leonardo Figueiredo de Menezes Marcos Vincius da Silva Pone

A i n t r o d u o de n o v a s t e c n o l o g i a s e a m e l h o r i a n o c u i d a d o aumentaram a sobrevida de recm-nascidos ( R N s ) m u i t o pequenos e

imaturos - principalmente prematuros de m u i t o baixo peso. Por serem to pequenos e i m a t u r o s , esses RNs passam a fazer parte da p o p u l a o vulnervel infeco por Candida, que tornou-se, ento, u m problema nas unidades neonatais de cuidados intensivos. Longos perodos de internao tornaram-se comuns. Neste n o v o cenrio, as infeces fngicas emergiram c o m o uma causa freqente de sepse tardia, tendo Candida c o m o agente etiolgico principal.

MlCROBIOLOGlA
Os fungos podem ser divididos e m dois grupos: as leveduras, fungos unicelulares que existem c o m o u m a populao de clulas esferides, nicas e no-conectadas, e os m o f o s , que so fungos multicelulares constitudos por clulas tubulares e filamentosas denominadas hifas. Os f u n g o s se d i s t i n g u e m dos v r u s e das bactrias p o r serem eucariontes, o u seja, por terem o ncleo separado do citoplasma por u m a membrana. Suas clulas so b e m maiores que as das bactrias e seus processos moleculares se assemelham aos das plantas e dos animais. A membrana plasmtica dos fungos contm ergosterol em v e z de colesterol, encontrado nas membranas celulares dos mamferos. O ergosterol u m

componente vital da membrana e a interrupo de sua sntese resulta em

morte celular. A maioria das drogas antifngica interfere c o m a sntese o u funo do ergosterol (Odds, 1996). A l g u n s fungos so dimrficos, podem assumir uma ou outra forma dependendo de condies ambientais c o m o temperatura e nvel de gs carbnico. O crescimento tanto das leveduras quanto das hifas ocorre por meio de diviso celular mittica, assexuada, habitualmente envolvendo o brotamento de uma nova clula a partir de uma clula fngica pr-existente. A maioria dos fungos, no entanto, tambm capaz de reproduo sexual por meio de estruturas denominadas esporos. Por vezes os brotos das leveduras no se separam, formando longas cadeias de clulas denominadas pseudo-hifas (Odds, 1996). A Candida o f u n g o que mais freqentemente causa micoses oportunistas no h o m e m . Classificada em u m grande grupo denominado Fungos Imperfeitos ou Deuteromicetos - devido a no apresentarem um

estgio sexual de desenvolvimento - , habita a flora normal da pele, boca, trato digestivo e vagina. Embora esteja confinada a reservatrios humanos e animais na maior parte das vezes, tambm podemos encontr-la n o solo, na gua e nos objetos inanimados. A Candida pode ser recuperada de vrios stios em indivduos normais e doentes, fazendo c o m que, muitas vezes, a distino entre colonizao e infeco seja difcil. A s barreiras mecnicas naturais e o sistema imunolgico normal restringem a Cndida a stios superficiais ou no estreis. Por sua vez, a flora bacteriana residente costuma limitar o nmero de fungos, bloqueando sua aderncia a clulas epiteliais, competindo por nutrientes e prevenindo a converso do fungo s suas formas invasivas. Os fungos do gnero Candida so pequenas leveduras e esto

distribudos em mais de 150 espcies. Poucos causam doenas e m humanos. Candida albicans a espcie mais c o m u m e significativa. Outras espcies que causam infeces invasivas e possuem importncia mdica so Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida lusitaniae e Candida guilliermondi. Microscopicamente, Candida aparece c o m o uma levedura g r a m positiva, de paredes finas e aspecto ovide. Cresce bem em meios de cultura

rotineiros c o m o agar-sangue, Mueller-Hinton e Sabouraud, embora o crescimento possa levar vrios dias. A s colnias so habitualmente macias, lisas, de colorao creme, parecidas c o m as de S. epidermidis.

EPIDEMIOLOGIA
A c o l o n i z a o prvia p o r Candida u m fator de risco m u i t o importante para o desenvolvimento posterior de doena invasiva. RNMBPs (recm-nascidos de m u i t o baixo peso ao nascer), so colonizados mais freqentemente por Candida do que RNs c o m peso de nascimento superior a 1.500 g. A incidncia de colonizao fngica em RNMBPs tem variado entre 19% e 47% em diferentes estudos (Fanaroff et al., 1998). Em u m trabalho pioneiro, Baley et al. (1986) acompanharam prospectivamente 146 RNMBPs, encontrando uma incidncia de colonizao fngica de 26,7%. Desses colonizados, 33,3% desenvolveram candidase mucocutnea e 7,7% desenvolveram candidase sistmica. N a primeira semana de vida, a colonizao foi predominantemente de trato gastrointestinal e respiratrio (reto, orofaringe, traquia) enquanto a pele - em especial a rea das virilhas - foi colonizada mais tardiamente. Estudos mais recentes (Saiman et al., 2001) confirmam que o reto o stio mais freqente de colonizao. Rowen et al. (1994) encontraram u m risco quase seis vezes maior de doena sistmica nos RNMBPs que apresentavam colonizao traqueal alm da colonizao retal. R e c m - n a s c i d o s de m u i t o b a i x o peso ao nascer (RNMBPs)

desenvolvem sepse tardia c o m grande freqncia. Dois estudos recentes prospectivos e multicntricos - relataram uma incidncia de sepse tardia em respectivamente 16% e 25% dos RNBPs (Fanaroff et al., 1998; Stoll et al., 1996). A incidncia inversamente proporcional idade gestacional e ao peso de nascimento, atingido mais de 30% dos menores de 800 g (Stoll et al., 1996). Em u m outro estudo recente, tambm prospectivo e multicntrico, a incidncia de candidemia foi de 1,2% entre 2.847 RNs admitidos em seis instituies. Quando estratificados por peso, a incidncia foi de 3,1% para a faixa de 1.000 g a 1.500 g, e de 5,5% para os menores de 1.000 g

(Saiman etal., 2 0 0 0 ) . Entre os menores de 1.000 g, Kaufmannet al. (2001) reportaram uma incidncia de 20%. A anlise retrospectiva de 111 casos de candidase ocorridos e m uma U T I neonatal mostrou u m a incidncia 11 vezes maior, comparando-se os anos de 1981 e 1995 (Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998). A colonizao do trato gastrointestinal tem sido associada baixa idade gestacional, ao uso de antibiticos - particularmente cefalosporinas de 3 gerao - , presena de cateter venoso central e ao uso de lipdios e n d o v e n o s o s ( B a l e y et al., 1 9 8 6 ; S a i m a n et al., 2 0 0 1 ) . O uso de bloqueadores H tambm u m fator de risco para colonizao (Saiman et
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al., 2 0 0 1 ) . A perda da flora gastrointestinal normal devido ao tratamento com cefalosporinas e a demora no incio da alimentao enteral podem facilitar a colonizao c o m Candida. Os bloqueadores H possibilitam alterar
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ainda mais a ecologia do trato gastrointestinal e ajudar a promover no s a colonizao c o m o tambm a doena invasiva. A aquisio de Candida albicans parece se dar mais freqentemente por transmisso vertical (Baley et al., 1986), embora a aquisio nosocomial tambm ocorra. Waggoner-Fountain et al. (1996) estudaram 21 pares de me e RNBP e demonstraram que a transmisso vertical foi responsvel pela aquisio de Candida albicans. Entretanto, Reef et al. ( 1 9 9 8 ) no

encontraram nenhum caso de transmisso vertical ao estudarem 64 pares de me e RNBP, sugerindo que a aquisio tenha sido nosocomial. Se comparada colonizao por Candida albicans, a colonizao por Candida parapsilosis parece ocorrer mais tardiamente (Huang et al., 1998). A transmisso de Candida parapsilosis se d por via horizontal, na maioria das vezes por meio das mos colonizadas de profissionais da sade (Saiman et al., 2 0 0 1 ; Lupetti et al., 2 0 0 2 ) . O maior estudo prospectivo e multicntrico publicado at esta data (Saiman et al., 2 0 0 1 ) corrobora, em linhas gerais, os achados descritos nos estudos retrospectivos. Os principais fatores de risco seriam os seguintes: Peso ao nascer m e n o r que 1.500 g / Idade g e s t a c i o n a l m e n o r

que 32 semanas - as alteraes da funo imune, prprias desses RNs, seriam responsveis pela m a i o r susceptibilidade s infeces

fngicas. Os autores consideram que a idade gestacional seria u m melhor indicador da funo imunolgica que o peso, posto que excluiria os pequenos para a idade gestacional; Colonizao fngica prvia (especialmente de trato gastrointestinal) - confirmou-se, por m e i o de estudos moleculares, o papel crtico da colonizao do trato gastrointestinal na gnese da candidase invasiva, pois uma grande proporo de pacientes tinha colonizao fngica anterior c o m o m e s m o clone que causou candidemia; P r e s e n a de c a t e t e r e s v a s c u l a r e s centrais; c o m o uma

Ruptura da precria barreira cutnea - f u n c i o n a r i a

porta de entrada para o fungo. A l m disso, Candida adere avidamente ao material usado em cateteres vasculares; Emprego de nutrio parenteral e solues lipdicas -

possivelmente por favorecer o crescimento e a multiplicao do fungo. U m a varivel a ser mais bem explorada a possibilidade de o incio da nutrio enteral precoce diminuir a colonizao do trato gastrointestinal; U s o p r o l o n g a d o de a n t i b i t i c o s - os a n t i b i t i c o s s u p r i m i r i a m a flora bacteriana, criando condies favorveis para a multiplicao de outros microorganismos, especialmente as cefalosporinas de 3 gerao (Benjamin, Ross & McKinnex, 2000); Intubao traqueal prolongada - o tubo traqueal ultrapassa o clearance mucociliar normal. Associado s aspiraes freqentes, poderia p r o m o v e r u m a c o l o n i z a o bidirecional dos t r a t o s respiratrio e gastrointestinal (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984; Uso de bloqueadores H - os bloqueadores H tm sido associados
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sepse tardia na U T I neonatal. Parecem ter u m efeito deletrio, in vitro, na funo de neutrfilos; Exposio a corticosterides sistmicos O uso de corticosterides

sistmicos est associado maior incidncia de sepse fngica; Cirurgia a b d o m i n a l - A c o l o n i z a o a u m e n t a sistmica; Uso de petrolatum na pele - favorece a dermatite fngica invasiva (Rowen et al., 2 0 0 1 ) e candidase mucocutnea. o risco de doena

Durante a dcada de 80, a maioria das infeces fngicas e m RNs era causada por Candida albicans. N o s anos 90, entretanto, h o u v e u m a u m e n t o e x p r e s s i v o d o n m e r o de infeces causadas p o r parapsilosis. Candida

Em a l g u m a s instituies foi o o r g a n i s m o predominante

(Kossof, Buescher & Karlowicz, 1 9 9 8 ) . N o Brasil, infeces por Candida parapsilosis f o r a m descritas tanto e m RNBPs c o m o e m adultos (Silva,

Santos & C o l o m b o , 2 0 0 1 ) . Em So Paulo, M a t s u m o t o et al. ( 2 0 0 2 ) descobriram Candida parapsilosis c o m o a espcie mais freqentemente

isolada e m hemoculturas e cateteres intravasculares de crianas c o m f u n g e m i a . Candida tropicalis e Candida glabrata t a m b m t m sido

reportadas c o m o causa de infeco e m neonatos, embora c o m m e n o r freqncia, e raramente Candida lusitaniae.

QUADRO CLNICO
A s apresentaes clnicas das infeces por Candida n o R N incluem candidase mucocutnea, candidase sistmica. candidase cutnea congnita ( C C C ) e

CANDIDASE MUCOCUTNEA
Geralmente se apresenta c o m o monilase oral durante os primeiros meses de vida, freqentemente associada dermatite perineal. Em RNs a termo, u m processo autolimitado, n o estando associada doena sistmica. Em RNBPs, pode haver associao entre candidase

mucocutnea e doena sistmica subseqente (Correa & Baker, 2 0 0 3 ) . U m a forma de doena peculiar e exclusiva de RNBP a dermatite fngica invasiva, que afeta RNs c o m peso inferior a 1.000 g nos primeiros dez dias de vida. Tal doena caracterizada por leses erosivas, crostrosas e c o m elevado potencial de disseminao sistmica ( R o w e n et al., 2 0 0 1 ) . Embora a maioria dos casos de dermatite fngica invasiva seja originada por Candida, outros fungos tambm esto implicados.

CANDIDASE CUTNEA CONGNITA ( C C C )

A candidase cutnea congnita (CCC) uma afeco rara, resultante da infeco por Candida intra-uterina. A prematuridade, a presena de dispositivo intra-uterino (DIU) e a realizao de cerclagem figuram entre os fatores de risco conhecidos para o d e s e n v o l v i m e n t o da doena, caracterizada por leses cutneas que aparecem habitualmente no primeiro dia de vida, podendo, entretanto, surgir at o sexto (Darmstadt, Dinulos & Miller, 2 0 0 0 ) . Inicialmente, existe u m eritema generalizado que evolui c o m o a p a r e c i m e n t o de p p u l a s , m c u l a s , vesculas o u b o l h a s n o s dias subseqentes. A s reas mais afetadas so o dorso, as faces extensoras das extremidades e as flexuras. H envolvimento de palmas e plantas de mos e ps. A rea das fraldas est habitualmente poupada (Darmstadt, Dinulos & Miller, 2000). Em RNBPs - especialmente com peso de nascimento inferior a 1.000 g - a doena pode ser rapidamente progressiva e apresentar reas de descamao e eroso da pele parecidas c o m queimaduras. A probabilidade de disseminao sistmica grande em pacientes exibindo dificuldade respiratria e reaes leucemides, especialmente nos primeiros trs dias de vida. O d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l p r i n c i p a l de CCC a candidase

mucocutnea neonatal, que ocorre pela passagem do feto atravs do canal de parto e acomete a rea perineal e a boca, regies poupadas na CCC (Darmstadt, Dinulos & Miller, 2 0 0 0 ) . Outros diagnsticos diferenciais incluem i m p e t i g o , herpes simples, melanose pustular, incontinncia pigmenti, epidermlise bolhosa e listeriose. O diagnstico dado pelo isolamento do fungo em raspado de pele e pela cultura do material das leses. N o havendo acometimento sistmico, as culturas de sangue, urina e liquor so negativas. O diagnstico de certeza dado pelo exame histopatolgico da placenta e do cordo umbilical (Darmstadt, Dinulos & Miller, 2 0 0 0 ) . Dada a natureza benigna da CCC em RNs a termo, no se recomenda teraputica antifngica sistmica, apenas tpica. RNMBPs devero receber terapia sistmica.

CANDIDASE SISTMICA
A Candidase sistmica definida c o m o recuperao de Candida atravs de cultura no sangue, urina, liquor ou qualquer outro stio estril em RNs c o m sinais clnicos de infeco. Ocorre primariamente em RNMBPs entre a segunda e sexta semana de vida (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984; Saiman et al., 2000; Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998; M a k h o u l et al., 2 0 0 1 ; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000). N o estudo de Saiman et al. (2000), a idade mdia de apresentao foi de 22,9 dias, c o m peso mdio ao nascer e idade gestacional mdia d e l . l 8 7 g e 2 7 , 9 semanas respectivamente. Em RNs c o m peso de nascimento superior a 2.500 g, a candidase sistmica est associada a malformaes congnitas graves. Os sinais clnicos de candidase sistmica so variveis e na maioria das vezes indistinguveis de uma sepse bacteriana: instabilidade trmica, i n t o l e r n c i a a l i m e n t a r , s a n g u e o c u l t o nas fezes, l e t a r g i a , apnia, deteriorao respiratria, hiperglicemia, hipotenso, bradicardia e distenso a b d o m i n a l (Baley, K l i e g m a n & Fanaroff, 1984; Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998; Makhoul et al., 2001; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000). Este espectro de sinais e sintomas pode ser intermitente e m e s m o no estar presente em alguns pacientes (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). A hipertermia surge em u m estudo c o m o sinal significativamente associado a sepse fngica ( M a k h o u l et al., 2 0 0 1 ) . Os sinais de apresentao de fungemia por Candida parapsilosis foram relatados c o m o menos intensos quando comparados a infeces por Candida albicans, embora outros pesquisadores no tenham confirmado esse achado (Benjamin, Ross & McKinnex, 2000). A mortalidade por Candida parapsilosis, entretanto, menor do que por Candida albicans. A candidase sistmica pode se apresentar c o m o candidemia isolada, meningite ou infeco urinria. A doena envolvendo mltiplos rgos c o m u m em RNs. Butler & Baker (1988) dividiram a candidase sistmica em duas formas: sepse associada ao cateter e candidase disseminada. Os pacientes com candidemia associada ao cateter apresentam pronta resoluo da fungemia e necessitam de u m perodo curto de teraputica antifngica.

Embora essa distino no seja to simples quanto parece, est claro que alguns pacientes resolvem prontamente a fungemia enquanto outros apresentam alta i n c i d n c i a de c o m p l i c a e s f o c a i s e c u l t u r a s

persistentemente positivas (Rowen, 2 0 0 1 ; Chapman & Faix, 2000). Examinando diferentes estudos, a freqncia de envolvimento de outros rgos c o m o rins, corao, olhos, ossos e articulaes muito varivel nos pacientes c o m candidemia (Chapman & Faix, 2000; M a k h o u l et al., 2001). Em u m estudo retrospectivo envolvendo 86 pacientes, N o y o l a et al. (2001) encontraram envolvimento ocular, intra-abdominal o u cardaco em cerca de 25% dos RNs c o m candidemia. O r i m o r g o mais acometido e m pacientes c o m candidemia (Butler & Baker, 1 9 8 8 ) , v a r i a n d o de candiduria isolada at a formao de abcessos parenquimatosos e micetomas (fungus bali). A l m dos j conhecidos fatores de risco para candidase sistmica, o envolvimento renal est associado a malformaes do trato urinrio e presena de cateter vesical de demora. Os pacientes c o m infeco urinria isolada cursam, em sua maioria, com sintomas semelhantes aos de infeco fngica disseminada. Estima-se que cerca de 40% dos casos de fungemia estejam associados formao de micetomas (Phillips & Karlowicz, 1997). Os achados m a i s freqentes so o l i g u r i a , e l e v a o da creatinina, hidronefrose e insuficincia renal. A ultra-sonografia renal o mtodo de eleio para o diagnstico de fungus ball.

O envolvimento do sistema nervoso central ocorre em cerca de 25% dos pacientes c o m candidase sistmica, no existindo manifestaes especficas alm das j descritas para a doena disseminada. O exame do liquor pode mostrar pleocitose c o m predomnio de mononucleares ou polimorfonucleares, hipoglicorraquia e elevao da protena. Parmetros liquricos normais no excluem o envolvimento do sistema nervoso central quando a cultura do liquor for positiva para Candida, desde o inculo seja baixo e a resposta inflamatria m u i t o diminuda. A bacterioscopia habitualmente negativa. Por outro lado, a presena de pleocitose e de cultura liqurica n e g a t i v a e m u m paciente c o m candidemia aponta para o envolvimento do sistema nervoso central. O paciente dever ser tratado

c o m o tendo meningite por Candida. Estudos de i m a g e m podem mostrar dilatao ventricular, fenmenos microemblicos e leses calcificadas e m parnquima cerebral (Fernandez et al., 2 0 0 0 ) . O acometimento cardaco na candidase sistmica pode ser separado em endocardite c o m ou sem formao de trombos e na presena isolada de trombos fngicos intracavitrios. A endocardite tem sido relatada e m at 15% dos RNs c o m candidemia. A presena de u m cateter posicionado dentro da cavidade cardaca o u leses endoteliais valvares provocadas por esse cateter so os principais fatores predisponentes para o aparecimento de endocardite o u trombos fngicos. A s manifestaes clnicas iniciais so indistinguveis das relatadas na candidase sistmica. M u i t a s vezes o e n v o l v i m e n t o cardaco detectado pelo ecocardiograma solicitado na avaliao de u m RNBP c o m candidemia, sem que houvesse suspeio clnica de tal envolvimento. Trombos fngicos associados ou no endocardite podem provocar repetidos episdios de bradicardia e hipotenso devido obstruo das vias de sada das cavidades cardacas. Sopros e clnica de insuficincia cardaca podem estar presentes ( M a y a y o et al., 1996). Endoftalmite u m a complicao b e m estabelecida de candidase sistmica e m RNs. A s leses na retina so arredondadas, brancas, de aspecto algodoado. A incidncia de envolvimento ocular reportada e m pacientes c o m candidase sistmica m u i t o ampla, variando de 0% a 44% (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984; Butler, Rench & Baker, 1 9 9 0 ) . O prognstico visual de pacientes c o m endoftalmite tratados c o m Anfotericina excelente. A s infeces osteo-articulares so complicaes menos comuns de candidase sistmica Estima-se que 17% de todas as artrites spticas em RNBPs sejam causadas por Candida. A s manifestaes clnicas, tal qual em outras infeces osteo-articulares nesta faixa etria, so habitualmente indolentes e demandam alto grau de suspeio: limitao de m o v i m e n t o , retrao do m e m b r o afetado, edema. Existem relatos de casos de artrite sptica por Candida e m RNBP que surgiram semanas a meses aps o adequado tratamento de candidase sistmica.

Recentemente, a ocorrncia de perfurao intestinal espontnea que ocorre primariamente e m pacientes c o m peso inferior a 1OOOg - foi associada candidase sistmica. U m a outra entidade - enterite invasiva por Candida - foi relatada c o m o ocorrendo por invaso direta da parede intestinal por Candida n o curso de sepse fngica, levando perfurao intestinal (Bond, Stewart & Bendon, 2000).

DIAGNSTICO
O diagnstico de candidase sistmica v a i exigir do neonatologista u m elevado ndice de suspeio. A l g u n s autores consideram que qualquer paciente que apresente deteriorao clnica na vigncia de antibioticoterapia de a m p l o espectro e sem causa aparente detectvel deve estar sob suspeita de infeco fngica, especialmente se fatores de risco estiverem presentes (Makhoul et al., 2001; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000). O diagnstico de candidase sistmica se baseia na recuperao do fungo por cultura n o sangue, liquor, urina ou qualquer outro stio estril ( R o w e n , 2001; Baley, 1991. Hemoculturas negativas n o excluem o diagnstico, tendo e m vista que a sua especificidade para deteco de Candida baixa. Quando h suspeita de doena sistmica, aconselha-se a coleta de hemoculturas seriadas devido possibilidade de positividade intermitente (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). Em situaes em que houver cateter intravascular, as culturas de sangue devero ser obtidas atravs do cateter e por puno perifrica. A recuperao de Candida em culturas obtidas atravs do cateter - mas no de stios perifricos - aponta para o diagnstico de fungemia associada ao cateter, e m que u m tempo mais curto de tratamento pode ser considerado. O tempo para a deteco de Candida e m h e m o c u l t u r a s u t i l i z a n d o sistemas a u t o m a t i z a d o s

geralmente maior do que o necessrio para o isolamento de bactrias, e m mdia de 28 a 30 horas. Em sistemas no automatizados, o perodo de tempo ainda maior e o laboratrio deve estar avisado da suspeio de infeco por Candida.

Os pacientes c o m suspeita de candidase sistmica devero ser submetidos puno lombar para anlise completa do liquor e coleta de urina para bacterioscopia e cultura. Conforme discutido anteriormente, o i s o l a m e n t o de Candida n o l i q u o r pode ser difcil e n o apresentar

anormalidades na contagem de clulas e nos parmetros bioqumicos, apesar de infeco e m atividade. A obteno de u r i n a dever ser feita p o r cateterismo vesical o u , preferencialmente, p o r puno suprapbica. A m o s t r a s colhidas por saco coletor apontando o crescimento de Candida no devero ser consideradas, tendo em vista a grande possibilidade de contaminao (Baley, 1991). A presena de leveduras na colorao pelo G r a m , seja n o liquor o u na urina, fortemente indicativa de doena invasiva. Candida pode ser isolada t a m b m n o lquido peritoneal, n o lquido sinovial, nos abcessos cutneos e nos diferentes tecidos obtidos por bipsia. A s culturas de secreo traqueal, a pele e as membranas

mucosas so indicativas de colonizao e t m p o u c o valor n o diagnstico de infeces sistmicas. C o m as dificuldades de isolamento de Candida por cultura, outros mtodos laboratoriais tm sido testados para o diagnstico de infeco sistmica, incluindo reao em cadeia da polimerase, deteco de antgenos e marcadores bioqumicos. Os resultados so promissores, mas u m nmero maior de estudos se faz necessrio antes de adotar rotineiramente populao neonatal. Exames laboratoriais adicionais incluem h e m o g r a m a completo, contagem de plaquetas, provas de funo heptica e renal. A anemia no freqente em infeces por Candida e a contagem de leuccitos pode ser baixa, normal o u elevada. Neutropenia no c o m u m . Trombocitopenia tem sido reportada como u m indicador no especfico de infeco por Candida, por vezes c o m o u m sinal precoce em 50% a 90% dos pacientes (Makhoul et al., 2 0 0 1 ; Benjamin, Ross & McKinnex, 2 0 0 0 ) . A elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas geralmente indica envolvimento heptico extenso, ao passo que o aumento de uria e de creatinina, embora freqentes, so pouco especficos e no necessariamente indicam envolvimento renal (Butler & Baker, 1988). na

U m a v e z que o diagnstico de candidase sistmica seja suspeitado o u confirmado, torna-se necessrio investigar a disseminao da doena para rgos especficos, especialmente olhos, rins, corao e sistema nervoso central. O envolvimento desses stios tem implicaes teraputicas, e c o m o os fatores de risco n o p r e d i z e m adequadamente tais complicaes, avaliaes propeduticas so indicadas para todos os RNs c o m candidemia (Fernandez et al., 2 0 0 1 ) . Ultra-sonografia abdominal, ultra-sonografia cerebral, ecocardiograma e exame de fundo de o l h o devero ser solicitados (Butler & Baker, 1988; Fernandez et al., 2 0 0 1 ; Baley, 1991). Estudos por tomografia computadorizada podero ser necessrios e m casos especficos. Pacientes c o m culturas persistentemente positivas t m u m a chance maior de desenvolver doena disseminada. Estudos de i m a g e m seriados devem ser considerados nesses pacientes.

TRATAMENTO

N o existe padronizao n o tratamento das infeces por Candida n o perodo neonatal. A maioria das informaes utilizadas p r o v m de estudos e m crianas mais velhas e em adultos. Ensaios clnicos controlados no f o r a m publicados, somente anlises retrospectivas da eficcia do tratamento (Butler & Baker, 1988; D o n o w i t z & Hendley, 1995). Existe consenso, p o r m , que u m a nica hemocultura positiva para Candida constitui-se e m evidncia suficiente de infeco e que a terapia antifngica apropriada dever ser iniciada prontamente. Da mesma forma, considerase componente essencial da terapia a remoo dos cateteres vasculares centrais existentes (Rex et al., 2000). Benjamin, Ross & McKinnex (2000) a d v o g a r a m a cobertura emprica c o m Anfotericina e m RNBPs apresentando sinais de sepse nosocomial irresponsiva terapia antimicrobiana, dada a elevada mortalidade da candidase sistmica. Em Israel, M a k h o u l et al. (2001) estabeleceram c o m o rotina o tratamento emprico de RNs c o m sinais clnicos de infeco e fatores de risco para candidase sistmica aps a obteno de culturas. Em dez anos foram tratados 49 RNs com sepse por Candida e no houve nenhum

bito. Os autores consideraram que, a despeito do tratamento desnecessrio de alguns RNs nos quais no se confirmou a candidase sistmica, a sua estratgia foi acertada. A Anfotericina deoxicolato permanece c o m o a droga de escolha para o tratamento de candidase sistmica e m RNs. A Anfotericina age se l i g a n d o ao ergosterol da m e m b r a n a celular, p r o v o c a n d o perda de componentes celulares, lise e m o r t e da clula. A dose recomendada de 0,5 a 1 m g / k g / d i a , podendo chegar a 1,5 m g / k g / d i a em alguns casos mais refratrios (Butler & Baker, 1988; Rex et al., 2 0 0 0 ) . Anteriormente, recomendava-se a utilizao de u m a dose teste de 0,1 m g / k g e incrementos dirios a seguir, at se atingir a dose teraputica desejada. C o m o reaes dose teste no tm sido observadas e m RNs, que

parecem tolerar a droga muito bem (Butler, Rench & Baker, 1990; Baley, 1 9 9 1 ) , e c o m o existe a necessidade de se alcanar nveis teraputicos rapidamente, recomenda-se atualmente que a Anfotericina seja iniciada imediatamente na dose de 0,5 a 1 m g / k g / d i a (Chapman, 2 0 0 3 ) . A droga dever ser diluda e m glicose a 5% e m u m a concentrao de 0,5 m g / m l para infuso e m cateter central o u 0,1 m g / m l para infuso e m veia perifrica. U m tempo de infuso prolongado j foi recomendado, a f i m de se limitar a toxicidade associada infuso. Dados recentes, entretanto, d e m o n s t r a m que u m t e m p o de infuso de u m a hora no aumenta a freqncia de reaes adversas, e, teoricamente, aumenta a disponibilidade da droga por aumentar o gradiente sangue-tecido (Correa & Baker, 2 0 0 3 ) . N o existe necessidade de se proteger Anfotericina da luz. Os p r i n c i p a i s e f e i t o s c o l a t e r a i s da A n f o t e r i c i n a i n c l u e m nefrotoxicidade, hepatoxicidade e mielotoxicidade. Reaes adversas infuso no tm sido relatadas e m RNs. A nefrotoxicidade se caracteriza por aumento da uria e creatinina. Hipopotassemia secundria perda tubular freqentemente observada e m RNs. Dosagens seriadas de uria, creatinina e potssio sricos so necessrias durante o tratamento. A n e m i a e trombocitopenia podem ocorrer, por vezes necessitando de eritropoetina. Estudos iniciais, c o m o o uso de Anfotericina e m RNs, relataram u m a incidncia elevada de efeitos txicos, especialmente renais. N o entanto,

esses p a c i e n t e s e s t a v a m recebendo m l t i p l a s d r o g a s e a l g u n s j apresentavam sinais prvios de insuficincia renal (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). Mais recentemente, esses efeitos colaterais se mostraram menos evidentes e transitrios nos RNS, que tm u m nvel de tolerncia droga muito maior que os adultos (Butler, Rench & Baker, 1995). Nos ltimos anos, as novas formulaes lipdicas de Anfotericina foram incorporadas ao arsenal teraputico. A ligao da Anfotericina a uma vescula lipdica permite u m tratamento c o m menos efeitos colaterais (especialmente nefrotoxicidade), doses mais elevadas da droga e uma maior concentrao n o sistema reticuloendotelial. Duas formulaes esto disponveis n o Brasil: Anfotericina lipossomal e complexo lipdico de Anfotericina . O custo dos novos compostos ainda muito elevado. Os estudos usando preparaes lipdicas em RNs tm se limitado a relatos de caso e anlises retrospectivas, no havendo estudos clnicos prospectivos e controlados. Scarcella et al. (1998) utilizaram Anfotericina lipossomal em 40 prematuros e quatro RNs a termo, c o m eficcia de 72%. N o se observaram efeitos colaterais. Cinco de seis pacientes c o m meningite foram curados. Walsh et al. (1999) usaram complexo lipdico de Anfotericina em 11 RNs e t a m b m obtiveram resultados satisfatrios c o m efeitos colaterais mnimos. Todos os autores concordam que estudos randomizados comparando Anfotericina deoxicolato com as formulaes lipdicas em RNs necessitam ser realizados. A dose das preparaes lipdicas de 3 a 5 m g / k g / d i a . A Infectious Diseases Society of America (2000) recomenda que as formulaes lipdicas sejam consideradas c o m o drogas de segunda linha. Elas estariam indicadas para pacientes que: sejam intolerantes ou refratrios teraputica c o m Anfotericina convencional; apresentem insuficincia renal prvia; apresentem, durante a teraputica, u m a u m e n t o significativo da creatinina.

Ressaltam que, apesar da menor toxicidade, a eficcia no melhor e o tempo de tratamento no menor c o m as preparaes lipdicas quando comparados c o m Anfotericina deoxicolato. A Flucitosina - no se encontra mais disponvel no Brasil - u m anlogo fluorado da citosina que se converte em Fluorouracil no organismo. O Fluorouracil inibe a timidilato sintetase e interfere c o m a sntese de D N A do fungo. Historicamente tem sido associada Anfotericina pelo seu sinergismo e boa penetrao n o sistema nervoso central. Estudos f a r m a c o c i n t i c o s e m adultos m o s t r a r a m u m a baixa penetrao de Anfotericina no liquor. Contudo, os resultados obtidos em RNs f o r a m diferentes, c o m nveis liquricos to altos quanto 90% dos nveis sricos (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). A Flucitosina uma droga disponvel somente para administrao por v i a oral, o que limita o seu uso e m prematuros enfermos, que freqentemente no toleram medicaes orais. Butler, Rench & Baker ( 1 9 9 0 ) u t i l i z a r a m somente monoterapia c o m Anfotericina c o m menos toxicidade e eficcia comparvel combinao Anfotericina e Flucitosina. Os autores questionaram a necessidade da adio de Flucitosina e sugeriram u m a avaliao mais crtica do seu uso e m R N s . N o obstante, u m l e v a n t a m e n t o recente r e a l i z a d o entre neonatologistas e infectologistas peditricos nos Estados Unidos constatou que 62% deles ainda recomendam o uso de Anfotericina e Flucitosina em casos de meningite por Candida (Rowen & Tape, 1998). O Fluconazol u m composto sinttico triazlico cujo mecanismo de ao a inibio da sntese do ergosterol da membrana celular do fungo. O Fluconazol est disponvel para uso oral ou endovenoso. A absoro por via oral no alterada pela presena de alimento ou acidez gstrica. Apresenta excelente penetrao no sistema nervoso central, muito bem tolerado e a hepatoxicidade o efeito colateral mais importante, ocorrendo em pequena percentagem de pacientes e se resolvendo com a interrupo da terapia. N o s ltimos anos f o r a m publicados alguns estudos utilizando Fluconazol c o m o monoterapia em candidase sistmica em RNs (Huttova et al., 1998). A eficcia clnica foi comparvel a da Anfotericina B, c o m

menos efeitos colaterais. A dose recomendada de Fluconazol 6 m g / k g / d i a em uma nica dose diria. Alguns autores utilizaram uma dose de ataque de 10 m g / k g / d i a (Huttova et al., 1998). O Fluconazol tem uma meia vida longa em RNs, mas mesmo assim considera-se prudente a administrao diria e m RNBPs c o m candidase sistmica (Rex et al., 2 0 0 0 ) . U m fator limitante de seu uso a resistncia apresentada por algumas espcies noalbicans de Candida. A s equinocandinas so u m a n o v a classe de antifngicos que, diferente da Anfotericina e do Fluconazol, a g e m na parede celular e no na membrana celular do fungo. Conseqentemente, no existem efeitos na membrana celular do hospedeiro e a tolerncia droga melhor. U m a equinocandina, a caspofungina, j foi comparada Anfotericina em adultos c o m candidemia e a eficcia foi semelhante. N o existem estudos em crianas e RNs. A droga j existe n o Brasil e seu custo muito elevado. A identificao das diferentes espcies de Candida e a realizao de testes de sensibilidade aos antifngicos - se possvel - so importantes para o sucesso teraputico. Como regra, Candida albicans, Candida parapsilosis e Candida tropicalis podem ser tratados com Anfotericina ou Fluconazol. Candida glabrata e Candida krusei tem sensibilidade reduzida ao Fluconazol, devendo ser tratados com Anfotericina B. Candida lusitaniae apresenta resistncia Anfotericina B, sendo o Fluconazol a droga de escolha (Rex et al., 2000). O tempo de tratamento em RNs c o m candidase sistmica tem sido reportado pela dose total de Anfotericina ou pelo nmero de dias aps a ltima hemocultura positiva. Em infeces associadas ao cateter, j u n t o a sua remoo recomenda-se uma dose total de 10 a 15 m g / k g , ao passo que c o m doena disseminada a dose total seria de 20 a 30 m g / k g (Baley, 1991; Butler, Rench & Baker, 1990). N o existem recomendaes em relao dose total de Anfotericina em formulaes lipdicas, devendo-se utilizar o tempo de tratamento c o m o parmetro. D o n o w i t z & Hendley (1995) demonstraram que, uma v e z esterilizada a corrente sangnea e no havendo outra evidncia de doena invasiva, de 7 a 14 dias adicionais de Anfotericina seriam adequados para o tratamento de candidemia em crianas. Nesse estudo, 33% dos pacientes eram prematuros.

Recentemente, tal recomendao foi reforada com a publicao de rotinas para o tratamento de candidase. Embora baseadas principalmente e m estudos realizados e m a d u l t o s , indicaes f o r a m feitas para o tratamento de crianas e RNs c o m os dados disponveis (Rex et al., 2 0 0 0 ) : Candidemia - deve ser tratada por 14 dias aps a ltima hemocultura positiva. A Anfotericina pode ser substituda por Fluconazol para a finalizao da terapia ( I V ou V O ) ; Candidase cutnea c o n g n i t a - RNBPs devero ser tratados c o m Anfotericina na dose total de 10 a 25 m g / k g ; Infeco urinria - a infeco urinria isolada poder ser tratada c o m Anfotericina de 7 a 14 dias, sendo aconselhada a remoo ou substituio do cateter urinrio de demora. O Fluconazol tambm pode ser utilizado. A irrigao da bexiga c o m solues de Anfotericina no deve ser empregada; Meningite - devido tendncia recidiva, a meningite dever ser tratada por u m m n i m o de quatro semanas aps a resoluo de todos os sinais e sintomas associados infeco. A Anfotericina (0,7 a 1 m g / k g / d i a ) associada Flucitosina a teraputica inicial mais apropriada. A possibilidade do uso nico de Anfotericina foi discutida anteriormente. Existem muito poucos dados para o uso de Fluconazol; Endocardite - a Anfotericina e m dose mxima deve ser empregada por u m perodo m n i m o de seis semanas. A endocardite por Candida tem p r o p e n s o recidiva e requer s e g u i m e n t o cuidadoso p o r p e r o d o prolongado (e" 1 ano). O Fluconazol tem sido empregado c o m o teraputica supressora de longo curso aps o tratamento inicial. O tratamento clnico exclusivo, sem cirurgia, tem se mostrado efetivo em RNBP; Endoftalmite - as doses mximas de Anfotericina apropriadas para outras formas de candidase invasiva so adequadas para tratamento de endoftalmite. A terapia dever ser continuada at a completa resoluo da doena ou convincente estabilizao. Geralmente cursos de 6 a 12 semanas so necessrios. Estudos recentes suportam o uso de Fluconazol, especialmente aps o uso de Anfotericina B;

 Osteomielite e artrite - o debridamento cirrgico e a utilizao inicial de Anfotericina seguida de Fluconazol por u m perodo de 6 a 12 meses parece ser a conduta mais racional para osteomielite. Drenagem articular e cursos prolongados de terapia so necessrios para o tratamento de artrite. N o existe indicao para o uso de medicao intra-articular.

E V O L U O

P R O G N S T I C O

A m a i o r parte dos estudos publicados indica u m a u m e n t o da mortalidade de RNs com candidase sistmica quando comparados c o m controles, c o m as taxas de mortalidade variando de 20% a 44% (Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998; Saiman et al., 2 0 0 0 ) . Existe uma correlao direta entre a incidncia de complicaes focais e morte e a persistncia de hemoculturas positivas (Chapman & Faix, 2001). Dois estudos descreveram uma mortalidade menor em pacientes infectados por Candida parapsilosis quando comparados aos infectados por Candida albicans (Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998). Embora Saxen et al. (1995) tenham descrito uma mortalidade elevada por Candida parapsilosis, seus pacientes aparentemente no morreram por ao direta da infeco fngica, uma v e z que o intervalo mais curto entre uma hemocultura positiva e o bito foi de 29 dias. A candidase sistmica tem sido associada morbidade elevada a curto e longo prazos em RNs com peso menor que 1.250 g quando comparados c o m controles. Embora a mortalidade entre os dois grupos tenha sido semelhante, os sobreviventes de candidase sistmica apresentaram uma freqncia maior de doena pulmonar crnica (100% vs 33%, p = 0,0001), leucomalcia periventricular (26% vs 12%, p = 0,06), Retinopatia da Prematuridade (22% vs 9%, p = 0,04) e atraso neuropsicomotor grave aos dois anos de idade (41% vs 12%, p = 0,005). A l g u n s estudos encontraram u m a associao significativa entre candidase sistmica e o desenvolvimento de Retinopatia da Prematuridade grave, c o m necessidade de interveno cirrgica, sugerindo o seguimento cuidadoso destes pacientes ( N o y o l a et al., 2 0 0 2 ) . Karlowicz et al. (2000) no encontraram os mesmos resultados e sugeriram que tanto a candidase

sistmica quanto a Retinopatia esto associadas baixa idade gestacional e, por isso, muitas vezes ocorrem juntas.

PREVENO
Por se tratar de u m a doena m u i t o grave, c o m elevados ndices de morbidade e mortalidade, estratgias que d i m i n u a m a incidncia de c o l o n i z a o - e, conseqentemente, de doena invasiva - t m sido importante

buscadas. Embora parea desnecessrio, extremamente

enfatizar a absoluta necessidade de higiene das mos entre os profissionais da sade, especialmente quando existem demonstraes inequvocas da transmisso de Candida, particularmente Candida parapsilosis, das m o s desses profissionais (Lupetti et al., atravs

2002;

Saiman et al.,

2001).

A utilizao de Nistatina e M i c o n a z o l gel oral c o m o agentes profilticos no se mostraram eficazes. O Fluconazol u m a droga atraente para utilizar c o m o agente profiltico devido a sua boa tolerabilidade e adequada atividade contra Candida albicans e Candida parapsilosis, que causam a maioria das infeces fngicas em RNBPs (Kicklighter,

2001).

Saxen et al.

(1995),

ao lidarem

c o m u m surto de infeco por Candida parapsilosis sem obter sucesso c o m as medidas habituais de controle de infeco, utilizaram Fluconazol profiltico venoso diariamente no primeiro ano e duas vezes por semana nos dois anos seguintes em todos os pacientes admitidos em sua U T I c o m peso de nascimento inferior a 1.200 g ou idade gestacional inferior a 29

semanas. O surto foi controlado no primeiro ano de uso. O Fluconazol profiltico tem se mostrado til na diminuio de infeces fngicas invasivas em adultos e crianas imunodeprimidas. Em u m estudo prospectivo randomizado com placebo controlado, tendo por objetivo determinar se o Fluconazol profiltico diminuiria a incidncia de c o l o n i z a o retal e m RNBPs, Kicklighter et al.

(2001)

demonstraram uma diminuio da colonizao retal por Candida de 46% no grupo placebo para 1 5 , 1 % no grupo tratado com Fluconazol ( p = 0 , 0 0 5 ) , que foi administrado por via venosa o u oral. O nico efeito colateral reportado foi uma discreta elevao das enzimas hepticas.

Kaufmann et al. (2001) realizaram u m estudo prospectivo duplocego e randmico utilizando Fluconazol profiltico o u placebo nas primeiras seis semanas de vida em pacientes c o m peso de nascimento inferior a 1.000 g, a f i m de investigar a preveno de colonizao e de doena invasiva por Candida. Durante o perodo de seis semanas do uso de Fluconazol profiltico, a colonizao fngica foi documentada e m 60% do grupo placebo e 22% do g r u p o tratado (risco relativo 0,38; IC 95%, 0.18 - 0.56; p = 0.002). A infeco fngica invasiva c o m isolamento do fungo no sangue, urina ou liquor se desenvolveu em 10 dos 50 pacientes (20%) do grupo placebo e em nenhum dos 50 pacientes do grupo tratado c o m Fluconazol (risco relativo 0,20; IC 95%, 0.04 - 0.36; p = 0,008). Oito dos dez pacientes (80%) que desenvolveram sepse apresentavam colonizao pela mesma espcie de Candida. N o foram detectados efeitos colaterais c o m o uso de Fluconazol. Embora esses estudos mostrem resultados promissores, ainda no e x i s t e m indicaes para a u t i l i z a o de p r o f i l a x i a c o m F l u c o n a z o l rotineiramente. Certamente estudos multicntricos envolvendo u m nmero maior de pacientes sero necessrios para que se possa melhor definir os riscos e benefcios de tal estratgia em RNBPs sob risco de infeco fngica (Chapman, 2003; Neely & Schreiber, 2 0 0 1 ) . A candidase sistmica u m a sria complicao da unidade de tratamento intensivo neonatal contempornea. A l m de apresentar elevadas taxas de morbidade e mortalidade, requer propedutica laboratorial e de i m a g e m extensa e prolongado tempo de hospitalizao. O reconhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de colonizao e de doena invasiva, a suspeio clnica permanente, a utilizao de novos mtodos diagnsticos mais rpidos e conclusivos e a pronta (e m e s m o emprica) instituio da teraputica apropriada podem melhorar o prognstico dos pacientes. Existe a possibilidade de que, a exemplo do que j ocorre c o m pacientes imunodeprimidos, a utilizao de profilaxia antifngica em RNBPs de alto risco para o desenvolvimento de candidase sistmica venha a ser til em determinadas situaes no futuro.

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TRATAMENTO DA ICTERICIA NEONATAL: ESTADO DA ARTE

13

Manoel de Carvalho

A hiperbilirrubinemia a patologia mais freqente n o perodo n e o n a t a l . Estima-se q u e cerca de 60% dos r e c m - n a s c i d o s ( R N s ) desenvolvam nveis sricos de bilirrubina superiores a 5 mg% (Agati & Fusi, 1990). Sua etiologia na maioria das vezes multifatorial, e o tratamento depender do tipo e da intensidade da ictercia. Diversos fatores devem ser considerados antes que a teraputica seja instituda em RNs ictricos: I - em primeiro lugar, importante analisar a histria obsttrica materna e o parto, a f i m de identificar os fatores que possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como: drogas maternas (diazepan, ocitcitos); tipos de parto (frceps, plvico, cesreo); retardo no campleamento do cordo umbilical; grupo sangneo; fator Rh; Coombs materno;

II- a histria neonatal deve ser investigada cuidadosamente: verifique se o RN j eliminou mecnio e se essa eliminao foi precoce ou tardia; caso o beb esteja sendo amamentado no seio, verifique se est sugando com freqncia;

 verifique se a me est tendo problemas c o m a amamentao. Geralmente, mes que fizeram cesariana so mantidas afastadas de seus bebs e a suco do seio no freqente nos primeiros dias aps o parto; III- considere a perda ponderai desde o nascimento. A perda excessiva ( > 10%) pode ser indicativa de aporte hdrico e / o u calrico insuficiente; I V - analise o aparecimento e a evoluo da ictercia: a hiperbilirrubinemia teve incio precoce ou tardio? a progresso rpida o u gradual? V - faa u m exame fsico minucioso n o R N : determine seu peso e idade gestacional; observe seu estado geral, atividade e reflexos; verifique a presena de visceromegalias, cfalo-hematomas, petquias e procure afastar clinicamente a hiptese de infeco; V I - o sangue do R N deve ser colhido para anlises somente aps o estudo da histria - materna, do R N e da amamentao - e do exame fsico. Basicamente, os exames laboratoriais solicitados so: concentrao srica de bilirrubina - total e fraes; g r u p o sangneo, fator Rh e Coombs direto; hematcrito ou hemoglobina. V I I - de posse dessas i n f o r m a e s , v o c d e v e r a v a l i a r se a hiperbilirrubinemia do tipo fisiolgico ou patolgico. A ictercia t e m caractersticas patolgicas se: clinicamente detectvel nas primeiras 24 h de vida; a concentrao srica de bilirrubina aumenta mais que 5 mg%/dia a frao direta excede 2 mg%; o nvel srico de bilirrubina total excede 15 mg%; a ictercia persiste clinicamente por mais de u m a semana no RN a termo ou por duas semanas no prematuro; V I I I - uma vez determinados tipo e intensidade da hiperbilirrubinemia, voc deve decidir quando e qual a terapia a ser introduzida. Dada a elevada incidncia n o perodo neonatal, abordaremos neste texto apenas o tratamento das hiperbilirrubinemias indiretas o u no

conjugadas. A s possveis f o r m a s de t r a t a m e n t o p r o p o s t a s fototerapia, exsanguineotransfuso

incluem

e a administrao de drogas adjuvantes,

tais c o m o metaloporfirinas inibidoras da heme-oxigenase, fenobarbital e imunoglobulina endovenosa. O objetivo deste captulo rever a literatura atual e fazer u m a anlise crtica dessas modalidades teraputicas,

enfocando os aspectos prticos relevantes para pediatras e neonatologistas.

FOTOTERAPIA
A fototerapia , sem dvida, a modalidade teraputica mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal (Alpay et al., 1999). Estima-se que s nos Estados Unidos mais de 3 5 0 mil RNs recebam esse tratamento anualmente (American A c a d e m y o f Pediatrics, 1994). Entretanto, apesar da vasta literatura de investigao e m humanos, animais e laboratrio a respeito do mecanismo de ao, efeitos biolgicos, complicaes e uso clnico da fototerapia, existe ainda considervel desinformao sobre sua ao, sobre a dose de energia luminosa necessria para a eficcia clnica e sobre c o m o ela deve ser administrada ( A l p a y et al., 1999; Arcas, W a g n e r & Reis, 1996; Barreto, Gonalvez & Martinez, 1985).

MECANISMO DE AO DA FOTOTERAPIA
O sucesso da fototerapia depende da transformao fotoqumica da bilirrubina nas reas expostas luz. Essas reaes alteram a estrutura da molcula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fgado sem sofrerem modificaes metablicas. Portanto, o mecanismo e a ao bsica da fototerapia a utilizao de energia luminosa na transformao da bilirrubina em produtos mais hidrossolveis (Bland, 1996). A bilirrubina absorve luz na regio de 400 a 500 n m . A luz emitida nessa faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que est prxima superfcie da pele (at 2 m m ) ser afetada diretamente (De Carvalho, Lopes & Netto, 1999; De Carvalho, Lins & Lopes, 1992).

Dois mecanismos t m sido p r o p o s t o s para explicar a ao da fototerapia na reduo dos nveis sricos de bilirrubina: a fotoisomerizao e a fotooxidao (De Carvalho, Lopes & Netto, 1999).

FOTOISOMERIZAO
U m a v e z irradiada pela luz, a molcula de bilirrubina d origem a dois tipos de ismeros: o geomtrico ou configuracional e o estrutural ou lumirrubina. O ismero geomtrico forma-se rapidamente e reversvel molcula de bilirrubina que lhe deu o r i g e m . Contudo, sua excreo extremamente lenta em RNs. A formao do ismero estrutural mais lenta do que a do ismero geomtrico; no entanto, esta reao, ao contrrio daquela, irreversvel. A lumirrubina, por ser solvel em gua, rapidamente excretada pela bile e - principalmente - pela urina do R N ictrico e m fototerapia sem a necessidade de conjugao.

FOTOOXIDAO
Em ambiente aerbico, uma pequena parte da molcula ativa de bilirrubina sofre processo de oxidao, levando produo de complexos p i r l i c o s s o l v e i s e m g u a e excretados na urina. A c o n t r i b u i o quantitativa da fotooxidao para a diminuio dos nveis sricos de b i l i r r u b i n a - que parece ser pequena - ainda no est t o t a l m e n t e determinada.

EFICCIA DA FOTOTERAPIA
A eficcia da fototerapia depende de uma srie de fatores, c o m o a concentrao inicial da bilirrubina antes do tratamento, a superfcie corporal exposta luz, a dose e a irradincia emitida e o tipo de luz utilizada (Figura 1).

Figura 1 - Variveis que interferem na eficcia da fototerapia

Fonte: De Carvalho (1998)

IMPORTANTES FATORES QUE INFLUENCIAM NA EFICCIA DA FOTOTERAPIA

C O N C E N T R A O SRICA INICIAL DE BILIRRUBINA

Quanto mais alto o nvel srico inicial de bilirrubina, maior e mais rpida a queda. Weise (apud De Carvalho, Lopes & Rossi, 1994) mostrou por meio de frmula matemtica que a dose de fototerapia necessria para diminuir a concentrao srica de 20 mg% para 7 m g % foi a mesma necessria para p r o m o v e r a queda de 10 mg% para 5 mg%.

A eficcia da fototerapia diminui medida que a concentrao srica de bilirrubina cai. Sua eficcia mnima c o m concentrao srica igual o u inferior a 5 mg%.

SUPERFCIE C O R P O R A L EXPOSTA L U Z

C o m o a fototerapia age n o nvel da pele do paciente, pode-se deduzir que a superfcie corporal exposta luz uma determinante importantssima na sua eficcia. Q u a n t o m a i o r a rea irradiada, m a i o r a eficcia da fototerapia (De Carvalho & Lopes, 1995b) Devemos evitar o uso de fraldas em RNs ictricos submetidos fototerapia. A superfcie corporal exposta luz diminui, o que reduz consideravelmente sua eficcia. Superfcies refletoras colocadas abaixo o u ao lado do RN para aumentar a rea corporal iluminada - espelho parablico, filme refletor, folha de alumnio ou tecido branco - ao redor da fototerapia tem sido realizado c o m sucesso (De Carvalho & Lopes, 1 9 9 3 ) . A utilizao destes artefatos a u m e n t a e m at 3596 a rea corporal iluminada (De Carvalho & Lopes, 1 9 9 6 ) . D e v e m o s ter e m mente, entretanto, que a utilizao de materiais ao redor da fototerapia diminui a visibilidade do profissional e m r e l a o a o paciente, a l m de a u m e n t a r o risco de sobreaquecimento. Outra maneira mais eficaz de aumentar a superfcie exposta luz a utilizao de focos adicionais de fototerapia - fototerapia dupla ou tripla (De Carvalho & Lopes, 1991b; 1995a; 1995b).

D I S T N C I A

ENTRE A FONTE L U M I N O S A O

PACIENTE

A energia luminosa que atinge o R N varia inversamente c o m a distncia entre a fonte luminosa e o paciente (De Carvalho & Lopes, 1995a; 1995b). N o incio da fototerapia, quando muitos dos mecanismos de ao ainda no tinham sido totalmente elucidados, recomendava-se que esta fosse colocada cerca de 50 c m distante do paciente. Hoje e m dia, sabemos que a irradincia (dose de energia l u m i n o s a ) p o d e ser a u m e n t a d a

significativamente aproximando-se as lmpadas do paciente o m x i m o possvel. Em relao fototerapia convencional, equipada c o m lmpadas

fluorescentes brancas, a irradincia - medida n o nvel da pele do R N - de cerca de 4 m w / c m / n m quando posicionada 30cm acima do paciente. A irradincia aumenta para 8 e 12 m w / c m / n m quando a fonte luminosa posicionada entre 20 e 10 cm, respectivamente, do paciente (De Carvalho & Lopes, 1995a). N a prtica, recomendamos que aparelhos convencionais de fototerapia sejam posicionados 30 c m acima do paciente. Os inconvenientes de aproxim-los demais do paciente incluem bloqueio da v i s o d o paciente p e l o p r o f i s s i o n a l , dificuldade n o m a n u s e i o e hiperaquecimento. Devemos, contudo, observar que a aproximao da fonte luminosa p o d e ser feita s o m e n t e c o m a p a r e l h o s equipados c o m lmpadas
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fluorescentes. A s fototerapias equipadas c o m lmpadas halgenas devem ser sempre mantidas a cerca de 50 c m do paciente pelo significante risco de queimaduras (De Carvalho & Lopes, 1992a).
DOSE DE I R R A D I N C I A

A eficcia da fototerapia est na dependncia direta da quantidade de energia liberada (irradincia). Quanto maior a dose de irradincia que atinge o R N e maior a superfcie corporal iluminada, mais eficaz ser a fototerapia (De Carvalho & Lopes, 1992a). N a prtica clnica, a irradincia emitida por u m aparelho de fototerapia medida atravs de irradimetros ou dosmetros, que medem a quantidade de energia luminosa emitida entre 400 a 500 n m . Atualmente, os aparelhos de fototerapia emitem significantemente mais energia do que os da dcada de 70. Diversos autores recomendam que os aparelhos de fototerapia deveriam liberar energia mnima - medida n o nvel da pele do R N - significantemente maior do que a previamente recomendada no passado (De Carvalho & Lopes, 1995a; De Carvalho, 1998). A dose teraputica ideal para fototerapia certamente ainda no foi definida. Entretanto, diante da p r o f u s o de investigaes clnicas e laboratoriais, fica evidente que o objetivo do tratamento fototerpico prover o R N ictrico c o m uma dose teraputica suficiente para reduzir as concentraes sricas de bilirrubina o mais rapidamente possvel. A no

observncia da importncia da dose de irradincia , sem dvida, u m dos fatores responsveis pela enorme variao e m sua eficcia nos berrios. Administrar fototerapia sem determinar a irradincia emitida constitui u m a forma no controlada e, muitas vezes, ineficaz de tratamento. C o m base e m experimentos conduzidos n o final da dcada de 70, diversos autores tm sugerido que a dose mnima de irradincia que uma fototerapia deveria emitir seria de 4 m w / c m / n m (Agati & Fusi, 1990; De Carvalho & Lopes, 1995a; Dennery, Seidman & Stevenson, 2 0 0 1 ) . Essa dose m n i m a eficaz seria o limite abaixo do qual a fotoreao da bilirrubina to pequena que no justifica manter o beb e m fototerapia. Infelizmente, apesar das atuais evidncias clnicas e laboratoriais, inmeros RNs ainda so submetidos e m nosso meio a doses subteraputicas. Fachini, Calil & H e r m i n i ( 1 9 9 0 ) r e a l i z a r a m 2 0 avaliaes de irradincia e m a p a r e l h o s c o n v e n c i o n a i s de f o t o t e r a p i a e m quatro
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maternidades da cidade de Campinas e encontraram valores inferiores a 4

mw/cm /nm

e m todos os aparelhos pesquisados. De Carvalho & Lopes

( 1 9 9 3 ) avaliaram 102 aparelhos de fototerapia e m 21 hospitais pblicos do Rio de Janeiro e encontraram u m a mdia de irradincia - medida na faixa azul - de 2,4 m w / c m / n m (variao de 0,6 a 4,4
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mw/cmVnm). Dos

102 investigados, apenas u m aparelho apresentava irradincia, medida n o nvel do RN, acima de 4 m w / c m / n m . Diversos so os m o t i v o s pelos quais nossos aparelhos convencionais de fototerapia emitem, no nvel de pele do RN, irradincia abaixo do m n i m o recomendvel. Dentre alguns, destacamos o n m e r o insuficiente de lmpadas por aparelho; o uso no raro de aparelhos c o m algumas lmpadas q u e i m a d a s ; a m e n o r intensidade de energia l u m i n o s a de lmpadas fluorescentes tipo luz do dia, de fabricao nacional, quando comparadas s similares americanas e ao posicionamento da fototerapia distante do paciente (Ennever, 1992; Fachini, Calil & Hermini, 1990; Garg, Prasad & Hifzi, 1995; H a m m e r m a n & Kaplan, 2 0 0 0 ) .
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 I DE LUZ U T I L I Z A D A EM F O T O T E R A P I A A molcula de bilirrubina absorve luz visvel na faixa compreendida entre 400 n m e 500 nm, c o m pico m x i m o ao redor de 4 6 0 n m (Bland, 1996). De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente energia nessa faixa , teoricamente, eficaz na fotodegradao da bilirrubina. C o m base nesse princpio, diversos tipos de fontes de luz tm sido utilizados em fototerapias. Os mais comuns so lmpadas fluorescentes brancas (daylight) e azuis, luz monocromtica azul (special blue) e lmpadas de

quartzo halognicas c o m filamento de tungstnio. LUZ BRANCA A luz branca tem sido o tipo de luz mais utilizado em fototerapias ao longo dos anos. Constitui-se no nico tipo de luz cuja segurana foi testada numa grande populao de RNs acompanhados durante os seis primeiros anos de vida (Gartner, Herrarias & Sebring, 1998). O problema que seu espectro de emisso muito a m p l o (380 a 770 n m ) . C o m o o espectro de absoro de luz pela molcula de bilirrubina relativamente curto (350 a 500 n m ) , isso significa que, teoricamente, a luz emitida fora deste espectro no teria nenhuma funo na reao fotoqumica. A irradincia emitida na faixa correspondente absoro da bilirrubina baixa. Da a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com u m nmero adequado de lmpadas fluorescentes (em geral de sete a oito). Quando uma fototerapia equipada c o m lmpadas fluorescentes

brancas posicionada a 50 c m do paciente, a energia luminosa que o atinge abaixo do m n i m o (4 m w / c m / n m ) recomendado na literatura ( H a m m e r m a n & Kaplan, 1 9 9 8 ) . U m a dvida freqente que acomete pediatras e neonatologistas que lidam c o m esse tipo de fototerapia saber quando trocar as lmpadas. C o m o a irradincia tende a cair em funo do tempo de uso, recomenda-se que essa energia liberada seja determinada periodicamente com fotodosmetros e as lmpadas substitudas sempre que o valor se encontrar abaixo do m n i m o eficaz (De Carvalho & Lopes, 1992b, 1995c; Dennery, Seidman & Stevenson, 2 0 0 1 ) .
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Fotodosmetros destinados a medir a irradincia de fototerapia foram lanados no mercado nacional somente em meados de 1989. Atualmente, so pouqussimos os servios que dispe de tal tecnologia. Objetivando buscar uma alternativa para esse problema, a grande maioria dos servios de pediatria do Brasil adota a prtica de substituir as lmpadas das fototerapias depois de determinado tempo de uso, que varia entre 200 e 2.000 h. Extensa reviso da literatura no forneceu elementos que permitissem inferir a irradincia emitida - e, dessa forma, a eficcia da fototerapia com base no tempo de uso das lmpadas fluorescentes brancas. De Carvalho & Lopes ( 1 9 9 3 ) , analisando aparelhos de fototerapia equipados c o m diferentes marcas de lmpadas fluorescentes brancas, mostraram que a queda na irradincia foi de cerca de 20% aps 2 . 0 0 0 horas de uso ininterrupto. Por isso, c r e m o s que a i r r a d i n c i a deve ser m e d i d a

periodicamente e as trocas das lmpadas devem ser feitas sempre que a irradincia, medida n o nvel da pele do R N , for inferior ao m n i m o clinicamente eficaz.

LUZ AZUL

Diversos estudos demonstraram que lmpadas de luz azul produzem queda mais rpida e acentuada dos nveis sricos de bilirrubina do que a obtida c o m luz fluorescente branca (Hansen, 1996). Entretanto, existe resistncia ao uso da luz fluorescente azul em berrios por causa dos efeitos indesejveis associados a ela. A equipe mdica e a de enfermagem queixam-se c o m freqncia de tonteiras, nuseas e v m i t o s aps exposio prolongada a esse tipo de luz. Outro inconveniente que o R N sob luz azul parece intensamente cianosado. Isso confunde e dificulta a avaliao clnica. A luz azul (special blue) foi introduzida na prtica clnica em 1972 (Holtrop, Maddison & Maisels, 1991). Elas possuem em torno de 45% mais energia na faixa de onda compreendida entre 400 e 490 n m do que as lmpadas fluorescentes brancas, sendo consideradas por alguns autores c o m o as fontes luminosas mais eficazes para uso em fototerapia (Hsia, Allen & Gellis, 1952). Infelizmente, as lmpadas fluorescentes special blue no so produzidas no mercado nacional.

LUZ VERDE
A luz verde parece ser mais eficaz que a fluorescente branca. Vecchi, Donzelli & Migliorini (1983), estudando 100 RNs ictricos, demonstraram m a i o r queda na concentrao de bilirrubina aps 2 4 horas naqueles submetidos fototerapia c o m luz verde, em detrimento dos submetidos s lmpadas fluorescentes brancas - 20% versus 16% (Jones & Need, 1988). Parece, entretanto, no haver diferena quanto eficcia quando se compara fototerapia c o m luz verde fototerapia c o m luz azul. A imensa maioria dos trabalhos mostra que tanto a queda na concentrao de b i l i r r u b i n a q u a n t o a d u r a o t o t a l de f o t o t e r a p i a n o so m a i s estatisticamente diferentes quando da utilizao de lmpadas fluorescentes azuis ou verdes. Apesar de extensa literatura mostrar que a luz fluorescente verde eficaz na reduo dos nveis sricos de bilirrubina, seu exato mecanismo de ao continua desconhecido. Embora c o m menor freqncia do que c o m as lmpadas fluorescente azuis, as lmpadas verdes podem causar eritema no RN, alm de nuseas e tonteiras na equipe (Maisels, 1996a).

LUZ COM EMISSO DE IODO

Light Emitting Diode (LED) so fontes de luz c o m espectro de emisso muito curto. Atualmente se encontram no mercado em u m a variedade de aplicaes - indicadores luminosos de trnsito, letreiros etc. A s lmpadas LED so extremamente pequenas, com dimenses de 5 m m de dimetro e pesam em mdia 0,3 g. Para o uso no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal, so agrupadas em placas contendo 100, 200 o u 300 unidades. Essas placas podem ser posicionadas diretamente em contato c o m o paciente ou a distncias variveis (Maisels, 1996b). Quando em contato direto c o m o paciente, a irradincia atinge valores superiores a 2 0 0 m w / c r a V n m (Martinez et al., 1999).

TIPOS DE FOTOTERAPIA
C o m o objetivo de melhorar a eficcia teraputica, novos aparelhos tm sido introduzidos n o mercado. Descreveremos brevemente os principais aparelhos de fototerapia em uso em nosso meio.

FOTOTERAPIA

C O N V E N C I O N A L

A fototerapia convencional composta, usualmente, por de seis a sete lmpadas fluorescentes de 20 watts do tipo daylight. A irradincia emitida c o m a fonte de luz posicionada a 50 c m do paciente de cerca de 3 a 4 m w / c m V n m . Entretanto, a rea de superfcie corporal iluminada grande, u m a v e z que todo R N (face anterior ou posterior) irradiado. A irradincia emitida muito baixa e no compensada pela grande rea corporal exposta a luz. O produto final u m a eficcia menor do que a esperada para aparelhos de fototerapia. De fato, diversos estudos clnicos tm demonstrado a baixa eficcia clnica de fototerapias convencionais equipadas c o m lmpadas fluorescentes nacionais (Eggert, Stick & Swaive, 1988; Garg, Prasad et Hifzi, 1995; M c D o n a g h & Lightner, 1985). C o m o objetivo de melhorar a eficcia deste tipo de fototerapia, recomendamos: I - posicionar o aparelho a cerca de 30 c m do paciente; II - manter limpa a superfcie de acrlico da incubadora e a proteo do dispositivo da fototerapia; III - verificar se todas as lmpadas esto acesas; I V - utilizar aparelhos equipados c o m sete o u oito lmpadas; V - substituir duas lmpadas fluorescentes brancas por lmpadas azuis (posicione-as n o centro do aparelho); V I - verificar periodicamente a irradincia emitida pela fototerapia (medir no nvel da pele do paciente); VII - o R N deve ser exposto fototerapia nu, para que maior superfcie corporal seja atingida pela luz; VIII - sempre que possvel, manter a nutrio enteral.

C o m o no h relato na literatura de alterao gonadal por causa do u s o de f o t o t e r a p i a , n o r e c o m e n d a m o s sua p r o t e o r o t i n e i r a . O comprimento de onda luminosa normalmente utilizado penetra apenas 2 3 m m da pele do R N e, dessa forma, no atinge as gnadas. A proteo ocular, entretanto, deve ser mantida.

FOTOTERAPIA

BILISPOT

N a fototerapia bilispot, c o m o o prprio n o m e indica, a luz emitida em forma de spot o u foco de dimetro aproximado de 2 0 c m colocado a 50 cm do paciente. So utilizadas lmpadas de halognio-tungstnio, que emitem alta irradincia na faixa azul (25-35 m w / c m / n m ) e filtros para irradiao infravermelho e ultravioleta (McDonagh, Palma & Trull, 1982). Estudos recentes demonstram que a fototerapia bilispot mais eficaz que a fototerapia convencional n o tratamento de RNs ictricos c o m peso inferior a 2.500 g (De Carvalho & Lopes, 1992b). A explicao para esse fato que pacientes c o m baixo peso cabem quase totalmente n o halo luminoso de 20 c m de dimetro emitido pelo bilispot. Os RNs recebem, portanto, luz de alta intensidade e m uma grande rea corporal. O bilispot particularmente recomendado para RNs prematuros e de baixo peso cuja hiperbilirrubinemia constitui risco (De Carvalho & Lopes, 1991a). Em RNs c o m peso superior a 2.500 g, geralmente utilizamos duas fototerapias bilispot, dispostas de tal maneira que os halos luminosos se tangenciem, aumentando a superfcie corporal iluminada (De Carvalho & Lopes, 1991b). Para evitar problemas de aquecimento e queimaduras, a fonte luminosa no pode ser colocada p r x i m o ao paciente. Recomendamos que fototerapias equipadas c o m lmpadas halgenas sejam posicionadas a 40-50 c m do RN ( M c D o n a g h , Palma & Trull, 1982). Devido ao intenso calor gerado pelo filamento, essas lmpadas tm vida mdia em torno de 500 a 800 horas quando a queda na irradincia emitida de 35%. Entretanto, elas devem ser trocadas sempre que a irradincia for menor do que 10 m w / c m / n m .
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F O T O T E R A P I A BILI B L A N K E T

u m a fototerapia de contato, na qual o R N deita sobre de u m colcho luminoso. A fonte geradora de luz utiliza u m a lmpada halgena especial. A luz trafega da fonte geradora ao colcho luminoso atravs de u m cabo de fibra tica. O colcho de fibra tica luminoso, c o m o qual a pele do R N fica e m contato, u m pequeno retngulo de 13 c m 10 cm. O Biliblanket possui u m sistema de filtros que permitem apenas a passagem de luz na faixa compreendida entre 4 0 0 - 5 0 0 n m ( M c D o n a g h & Lightner, 1985). A irradincia emitida pelo Biliblanket se situa entre 35 a 60 m w / c m / n m . Apesar de alta irradincia, a eficcia prejudicada pela pequena superfcie corporal exposta luz, e principalmente pela mobilidade do R N . Na prtica clnica, ao se mover, o R N freqentemente cai fora do colcho luminoso, diminuindo, c o m isso, a rea corporal em contato c o m a luz. Em RNs prematuros o Biliblanket mais eficaz, u m a vez que mais superfcie corporal exposta luz e os pacientes so relativamente pouco ativos. Atualmente, mais utilizado c o m o coadjuvante em fototerapia dupla, isto , o R N deita n o Biliblanket enquanto recebe a fototerapia convencional (De Carvalho & Lopes, 1995b; M i m m s , Estrada & Goden, 1973; Mitchell, Van Der W e y d e n & Firkin, 1987; M o d i & Keay, 1983).
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FOTOTERAPIA

DE ALTA

INTENSIDADE

Comearam a surgir, na dcada de 90, aparelhos de fototerapia que emitiam alta irradincia distribuda e m u m a grande superfcie corporal. Inicialmente, esses aparelhos utilizavam 16 lmpadas fluorescentes special blue dispostas em u m cilindro. O paciente era colocado dentro desse cilindro e as lmpadas ficavam ao redor de todo o seu corpo, distantes cerca de 15 cm (fototerapia integral em 3 6 0 ) . Nessa circunstncia, a irradincia que atinge o R N superior a 100 m w / c m / n m , proporcionando uma reduo de cerca de 70% nos nveis sricos de bilirrubina nas primeiras seis horas de tratamento (De Carvalho & Lopes, 1995c; M y a r a , Sender & Valete, 1997). Recentemente, De Carvalho, Lopes & N e t t o (1999) criaram uma
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fototerapia de alta intensidade utilizando lmpadas fluorescentes brancas.

O aparelho consiste em u m conjunto de sete lmpadas brancas

(daylight)

dispostas na base de u m bero de acrlico - 60 cm c o m p r i m e n t o / 3 5 c m de largura, comumente usado em berrios e alojamentos conjuntos - de tal maneira que o basinete de acrlico do bero permanea a cerca de 5 c m das lmpadas. Esse conjunto de lmpadas emite luz de baixo para cima, a qual atravessa a parede inferior do bero de acrlico e atinge o R N ali deitado. Para maior conforto do paciente, existe u m pequeno colcho transparente de silicone medicinal sobre o fundo do bero de acrlico, que no interfere na iluminao a ser recebida. Para aproveitar a luz perifrica que normalmente seria perdida, as paredes laterais internas do referido bero de acrlico recebem a aplicao de uma pelcula refletora semitransparente. A abertura superior recebe a sobreposio de uma lmina arqueada de acrlico c o m a superfcie interna tambm recoberta por u m filme refletor, que j o g a de volta para o corpo do paciente a luz que normalmente escaparia e se perderia. Dessa maneira, o RN receber luz direta de baixo para cima e luz refletida (indireta) das paredes laterais e cpula superior do bero (fototerapia integral total). O calor gerado por esse conjunto de lmpadas dissipado atravs de u m sistema de ventiladores e exaustores. A irradincia direta emitida pelo aparelho de cerca de 19 m w / c m / n m . A irradincia indireta, proveniente da luz nas paredes e da cpula refletora do b e r o de 2-3 m w / c m / n m . U m estudo c l n i c o p r o s p e c t i v o , randomizado e controlado mostrou que aps 24 horas de tratamento a queda nos nveis sricos de bilirrubina cerca de seis vezes maior - 29% versus 4% - em RNs tratados c o m esta fototerapia de alta intensidade do que naqueles expostos fototerapia convencional (Peterec, 1995). Atualmente em nosso servio, RNs com ictercia severa (BT > 20 m g % ) so tratados c o m a fototerapia de alta intensidade aliada a dois bilispots incidindo sobre o paciente (a cpula de acrlico do bero removida). Essa forma de fototerapia tripla permite que o RN receba luz de alta intensidade por t o d o o c o r p o . I n v a r i a v e l m e n t e , os nveis sricos de bilirrubina caem significativamente aps poucas horas de tratamento. Temos observado reduo de cerca de 40% nos nveis sricos iniciais de
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bilirrubina nas primeiras seis horas de tratamento. Tal atitude permitiu uma reduo extraordinria na incidncia e exsanguineotransfuses e m nosso servio. Fototerapias de alta intensidade utilizando lmpadas Light Emitting

Diode introduzidas experimentalmente n o final do ano 2000 tm mostrado bons resultados, mas ainda no se encontram disponveis n o mercado (Polin, 1991).

Figura 2 - Fatores que determinam a indicao de fototerapia e m RNs ictricos

Fonte: De Carvalho, 1998.

QUAIS O S NVEIS

SRICOS

DE BILIRRUBINA

INDICATIVOS

DE

FOTOTERAPIA

E M RECM-NASCIDOS

ICTRICOS?

A indicao de fototerapia depender do tipo de ictercia (hemoltica ou no hemoltica) e de caractersticas prprias do R N - termo ou prtermo, presena de asfixia, equimoses etc. A determinao da concentrao srica de bilirrubina altamente imprecisa quando mtodos convencionais so utilizados (Rayburn, Donn & Piehl, 1988). Portanto, esse nvel no existe isoladamente. Deve ser analisado dentro de u m contexto global que inclua diversos fatores relacionados ao R N e a sua histria perinatal (Figura 2 ) . Em R N s a t e r m o , saudveis e c o m ictercia n o - h e m o l t i c a (fisiolgica), a tendncia atual tem sido protelar o uso da fototerapia at que a bilirrubina srica atinja valores consideravelmente superiores aos utilizados n o passado. A r a z o dessa conduta o aval de inmeras publicaes cientficas que demonstram a ausncia de correlao entre o nvel srico de bilirrubina e o dano neurolgico e m R N a termo c o m ictercia no-hemoltica (Romagnoli, Marroco & De Carolis, 1988; Sato et al., 1991). Os nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia (ictercia no-hemoltica) de acordo c o m a faixa de peso utilizados e m nosso servio so mostrados na Tabela 1. Em RNs a termo, saudveis e c o m ictercia no-hemoltica, a recomendao da Academia Americana de Pediatria mostrada na Tabela 2. Segundo a Academia, a fototerapia deveria ser iniciada em RNs a t e r m o c o m ictercia no-hemoltica c o m nveis sricos de bilirrubina de 15 mg%. Em pacientes c o m mais de 48 horas de vida, esses n v e i s se s i t u a r i a m entre 18 e 2 0 m g % . E n t r e t a n t o , a p e s a r das

recomendaes preconizadas pela Academia A m e r i c a n a de Pediatria, a maioria dos pediatras e neonatologistas ainda continuam - nesses pacientes - indicando fototerapia c o m nveis sricos de bilirrubina mais baixos (Scheldt, Bryla & Nelson, 1990).

Tabela 1 - Nveis indicativos de fototerapia em RNs prematuros

Obs: Na presena de patologias (acidose, asfixia, sepses e t c ) , esses nveis devem ser reduzidos.

Fonte: De Carvalho (1998)

Tabela 2 - Tratamento da hiperbilirrubina em R N a termo, saudvel e sem hemlise

Fonte: American Academy of Pediatrics ( 1 9 9 4 )

EXSANGNEOTRANSFUSO
O objetivo principal da exsanguneotransfuso remover o excesso de bilirrubina, prevenindo assim seus efeitos txicos. C o m essa tcnica, cerca de 85% das hemcias circulantes so substitudas quando o v o l u m e

de sangue trocado equivale a duas vezes a volemia do R N (80 m l / K g ) . Geralmente, a concentrao srica de bilirrubina reduzida em 50%. Apesar de ser u m procedimento relativamente seguro e m mos experientes, a mortalidade gira e m torno de 1%. A s complicaes da exsanguineotransfuso incluem t r o m b o - e m b o l i s m o , entente necrotizante, perfurao vascular, hemorragias, distrbios eletrolticos, metablicos e cidos-bsicos, infeco etc. (Seidman et al., 2 0 0 0 ) . A s indicaes de exsanguineotransfuso devem ser individualizadas e sempre baseadas em julgamento clnico global do paciente ictrico. De u m m o d o geral, existem dois tipos de indicaes de exsanguineotransfuso: u m a precoce e outra dita tardia.

EXSANGUINEOTRANSFUSO PRECOCE
Os critrios para a indicao de exsanguineotransfuso precoce

incluem hemoglobina n o cordo menor do que 12 mg%, bilirrubina n o sangue do cordo acima de 4 mg% e u m a velocidade de ascenso nos nveis sricos de bilirrubina superior a 0,5 mg% por hora (Seidman et al., 2 0 0 0 ) . Esses RNs encontram-se freqentemente hidrpicos e anmicos. Podem, ainda, se apresentar hemodinamicamente instveis e e m insuficincia cardaca. C o n v m salientar que, apesar da anemia, esses pacientes no esto hipovolmicos. Portanto, a realizao de exsanguineotransfuso c o m duas volemias pode agravar a instabilidade cardio-circulatria dos pacientes. Em nosso servio, diante de isoimunizao grave em RNs hidrpicos e anmicos, temos optado por uma terapia anticongestiva agressiva diurtico, aminas cardiotnicas e, quando necessrio, digitalizao - antes de procedermos a exsanguineotransfuso. U m a v e z o paciente estvel, realizamos exsanguineotransfuso c o m apenas u m a volemia utilizando

sangue c o m hematcrito alto (geralmente em torno de 65%). De oito a doze horas depois, c o m o paciente j mais estvel e menos anmico, realizamos uma segunda exsanguineotransfuso, agora c o m duas volemias de sangue total. A administrao de albumina antes da exsanguineotransfuso - com o intuito de aumentar a remoo da bilirrubina circulante - controversa e ns no a utilizamos em nosso servio.

EXSANGUINEOTRANSFLISO TARDIA A exsanguneotransfuso tardia geralmente baseada n o nvel srico de bilirrubina. Entretanto, o nvel srico pr-determinado no deve ser analisado isoladamente. Segundo W a t c h k o & Oski ( 1 9 8 3 ) , ns hoje sofremos de u m a parania chamada 'vigintifobia' (medo do v i n t e ) . Em seu artigo, eles demonstram que n o existem bases cientficas para se preconizar a exsanguneotransfuso e m RNs a termo e sem evidncia de

hemlise tendo por base simplesmente n u m nvel srico de bilirrubina de 20 m g % (Seidman, 1998). O uso da concentrao srica de bilirrubina de 20 mg% c o m o indicador de exsanguneotransfuso comeou n o incio da dcada de 1950, por meio de estudos realizados e m RNs c o m doena hemoltica por incompatibilidade de Rh (Sisson, Kendal & Shaw, 1972). A partir da, foi extrapolado para RNs sem doena hemoltica. Existe u m consenso geral na literatura de que RNs a termo c o m doena hemoltica por incompatibilidade de Rh o u outra forma de anemia hemoltica apresentam risco de d e s e n v o l v e r e m kernicterus q u a n d o a concentrao de bilirrubina excede a 2 0 m g % (Seidman, 2000). Entretanto, apesar da falta de evidncia cientfica, RNs ictricos a termo e sem doena hemoltica (Rh ou A B O ) so tambm submetidos exsanguneotransfuso quando o nvel srico de bilirrubina atinge 20 mg%. A indicao de exsanguneotransfuso com nveis de bilirrubina de

20 mg% em RNs sem doena hemoltica se estabeleceu e se arraigou na prtica clnica do pediatra pelo do uso rotineiro. extremamente difcil mudar essa rotina hospitalar. De certa forma, todos sofremos de Vigintifobia'.

TRATAMENTO

F A R M A C O L G I C O

D A

HIPERBILIRRUBINEMIA

FENOBARBITAL

Estudos e m macacos Rhesus demonstraram que o Fenobarbital aumenta a atividade da glucuronil transferase e, conseqentemente, a conjugao da bilirrubina. A partir dessa observao, o Fenobarbital t e m sido usado e m gestantes e RNs c o m a finalidade de prevenir o u m i n i m i z a r

a hiperbilirrubinemia neonatal. O uso de Fenobarbital e m gestantes reduz consideravelmente os nveis de bilirrubina nos RNs. Entretanto, de acordo c o m Valaes, D r u m o n d & Kapas ( 1 9 9 8 ) , necessrio que a gestante t o m e u m c o m p r i m i d o de 100 m g pelo menos durante dez dias para o efeito ser alcanado. A administrao de doses menores a gestantes no se mostrou eficaz em reduzir o grau de ictercia e m RNs (Tan, 1997). Parece, portanto, que tanto a dose de fenobarbital administrada quanto a durao do tratamento desempenham u m papel importante no processo de estimulao da atividade enzimtica. Isso, na prtica, tem limitado o uso profiltico do Fenobarbital pr-natal, uma v e z que o incio do parto imprevisvel. A l m do mais, a droga pode causar dependncia na me e sedao excessiva n o beb. Talvez a administrao pr-natal de fenobarbital deva ser reservada somente aos chamados grupos de risco (Tan, 1989). A administrao de Fenobarbital a RNs imediatamente aps o parto ou quando a ictercia clinicamente visvel no eficaz e m reduzir os nveis sricos de bilirrubina (Tan, 1992). A combinao de Fenobarbital e fototerapia e m RNs n o reduz os nveis sricos de bilirrubina mais rapidamente do que a fototerapia isolada (Tan, 1982).

INIBIDORES

D A HEME

OXIGENASE

Diversos estudos tm demonstrado que a metalo-protoporfirina potente inibidor de heme oxigenase - reduz a converso do radical heme em bilirrubina, e, dessa forma, teria u m lugar no tratamento da ictercia do R N (Seidman, 2000; Valaes, D r u m o n d & Kapas, 1998). Recentemente, Valaes, Drumond & Kapas (1998), em u m estudo randomizado e controlado com 517 RNs, mostraram que uma dose intramuscular de 6 m m o l / K g administrada nas primeiras 24 horas de vida reduziu significantemente o nvel srico m x i m o de bilirrubina e a necessidade de fototerapia. Outros estudos tm sugerido que as protoporfirinas so eficazes em prevenir o u minimizar a ictercia neonatal decorrente da deficincia de G6PD e nos casos de incompatibilidade sangnea A B O c o m Coombs positivo

(Valaes, Kipouros & Petmezakis, 1980; Vecchi, Donzelli & Migliorini, 1983). Entretanto, mais estudos controlados so necessrios para avaliar sua eficcia e efeitos colaterais antes que seja incorporada definitivamente no arsenal teraputico do pediatra.

GAMAGLOBULINA

ENDOVENOSA

Recentes pesquisas tm sugerido a administrao de gamaglobulina endovenosa em RNs c o m doena hemoltica cuja concentrao srica de bilirrubina continua subindo apesar do uso de fototerapia intensa ( V r e m a n & Stevenson, 1993; V r e m a n et al., 1996; Vreman, Stevenson & Reader, 1997). A racionalidade por trs dessa indicao reside no fato de que a hiperbilirrubinemia da doena hemoltica isoimune p r i m a r i a m e n t e decorrente da fagocitose de eritrcitos pelo sistema reticuloendotelial (Watchko & Oski, 1983). A administrao de gamaglobulina endovenosa bloquearia receptores Fc d o sistema reticuloendotelial, d i m i n u i n d o a velocidade de hemlise (Weise & Ballowitz, 1982). C o m o a imunoglobulina no remove a bilirrubina srica, seu uso deve ser associado u t i l i z a o c o n c o m i t a n t e de f o t o t e r a p i a eficaz.

Entretanto, nem todos os RNs com ictercia hemoltica respondem bem administrao de imunoglobulina endovenosa. Segundo H a m m e r m a n & Kaplan (2000), RNs isoimunizados com nveis sricos elevados de bilirrubina nas primeiras 24 horas de vida - cuja ascenso maior do que 1 m g / h o r a - e que apresentem hemoglobina no sangue do cordo inferior a 13 mg%, pouco se beneficiam c o m a administrao de imunoglobulina endovenosa. Nesses pacientes, c o m o a velocidade de hemlise m u i t o grande, a administrao de gamaglobulina endovenosa no diminui a necessidade de exsangneotransfuso et al., 1996). A dose e o intervalo da administrao da imunoglobulina variam entre 0,5 g e 1 g (Vreman & Stevenson, 1993; Vreman et al., 1996; Vreman, Stevenson & Reader, 1997; Watchko & Oski, 1983; Weise & Ballowitz, ou o tempo de exposio fototerapia ( V r e m a n

1982). A l p a y et al. (1999) trataram 116 RNs c o m doena hemoltica A B O e/ou Rh com 1 g de imunoglobulina endovenosa (dose nica). Esses pacientes u t i l i z a r a m m e n o s fototerapia, precisaram de u m m e n o r n m e r o de exsanguineotransfuso e permaneceram menos t e m p o hospitalizados

( V r e m a n & Stevenson, 1993). Embora a utilizao de gamaglobulina endovenosa tenha se tornado mais freqente nos l t i m o s anos, u m m a i o r n m e r o de pesquisas controladas so necessrias antes de se recomendar seu uso rotineiro n o tratamento da hiperbilirrubinemia causada pela doena hemoltica (ABO ou Rh) do RN.

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ANEMIA NO RECM-NASCIDO PRETERMO

14

Fernando Freitas Martins

A anemia da prematuridade uma patologia de origem multifatorial caracterizada por u m a queda progressiva da concentrao de hemoglobina, associada baixa contagem de reticulcitos e presena de hipoplasia eritride na medula ssea (Schulman, 1959; Stockman III, Garcia & Oski, 1977). Ocorre a partir da segunda semana de vida do prematuro, tendo diversos fatores implicados e m seu desenvolvimento. Durante os ltimos 15 anos, m u i t o se t e m estudado sobre o assunto, contribuindo para a melhor compreenso dessa patologia de alta prevalncia entre RNs prematuros, especialmente os de m u i t o baixo peso.

FISIOLOGIA DA ERITROPOIESE NO FETO NO NEONATO

ERITROPOIESE F E T A L
Eritrcitos - a e r i t r o p o i e s e e m b r i o n r i a se inicia nos tecidos mesenquimais por volta do 1 4 dia de gestao c o m a produo de eritrcitos nucleados e macrocticos. A eritropoiese fetal tem incio entre a sexta e a oitava semanas de gestao, comeando no fgado e chegando posteriormente ao bao. A partir do segundo trimestre gestacional que se observa a produo de hemcias na medula ssea, principal stio de produo ao nascimento, m e s m o e m recm-nascidos (RNs) pretermos (Blanchette et al., 1994).
a

Eritropoietina - a eritropoiese controlada pelo h o r m n i o eritropoietina desde a fase de eritropoiese heptica. Seu stio de produo se modifica ao l o n g o da vida fetal. A s clulas inicialmente responsveis so os macrfagos hepticos, at que, e m a l g u m m o m e n t o d terceiro trimestre de gestao, ocorra a mudana para os fibroblastos peritubulares do crtex renal. O estmulo para sua produo a hipxia tecidual local, u m a glicoprotena que, e m conjunto c o m outros fatores estimulantes

eritrides, faz c o m que a clula-tronco pluripotente se diferencie na linhagem eritride. A eritropoietina o principal responsvel pelo controle da eritropoiese durante a vida fetal, principalmente na segunda metade da gestao. Os nveis de eritropoietina aumentam gradualmente durante o terceiro trimestre de gestao, ocasionando a u m e n t o nos v a l o r e s de reticulcitos e hematcrito. Isso fundamental para suprir as necessidades crescentes de oxignio do feto e m u m ambiente uterino hipxico. O prprio feto responsvel pelo controle da produo de eritropoietina, h o r m n i o que no atravessa a placenta. A produo de eritropoietina na vida fetal ocorre predominantemente no fgado, no qual os sensores de hipxia so menos responsivos que os renais, evitando a ocorrncia de policitemia e hiperviscosidade secundrios hipoxemia tecidual caracterstica da vida intra-uterina (Gallager & Ehrenkranz, 1 9 9 3 ) . O r i m o r g o responsvel pela p r o d u o de

eritropoietina e m neonatos a termo, crianas e adultos. Essa mudana do stio de produo provavelmente tem relao c o m a idade ps-concepcional e varia conforme a espcie estudada. Em humanos, acredita-se que ocorra em torno da quadragsima semana de gestao (Zanjani et al., 1977). Hemoglobina - durante o desenvolvimento fetal, ocorre a ativao seqencial dos genes responsveis pela produo das cadeias de globina, que se associam ao heme e ao ferro para formar a molcula de hemoglobina ( H b ) . na fase heptica da eritropoiese que a Hb fetal substitui a Hb embrionria, produzida durante a fase mesenquimal. A Hb fetal ( a g )
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constituda por duas cadeias de globina alfa e duas de gama. Apresenta maior afinidade c o m o oxignio, o que dificulta sua liberao e m nvel tecidual. A o l o n g o do terceiro trimestre de gestao, a produo de cadeias

g a m a diminui progressivamente, sendo substituda pela cadeia beta, resultando na produo de Hb tipo A l ( a b ) , que, por sua vez, libera o
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oxignio mais facilmente aos tecidos. N o neonato saudvel, dois teros da Hb circulante so do tipo A l e u m tero do tipo fetal (Heikinheimo & Siimes, 1992). Ferro - o feto no est protegido contra a deficincia de ferro durante o desenvolvimento intra-uterino. Em RNs pretermos filhos de mes c o m deficincia severa de ferro, os nveis sricos se correlacionam c o m os valores maternos (Singla, Chand & A g a r w a l , 1979). O total de ferro presente no terceiro trimestre de gestao de aproximadamente 75 m g / k g de peso. Dois teros do total presente ao nascimento de u m RN a termo incorporado durante o terceiro trimestre (Singla, Gupta & A g a r w a l , 1985). Portanto, RNS prematuros tm reservas menores que os nascidos a termo (Blanchete et al., 1994). D o total de ferro corporal, de 75% a 80% so encontrados na massa eritrociria na forma de hemoglobina, 10% em protenas que contm ferro em tecidos no heme (mioglogina, citocromo) e os 10 a 15% restantes em formas de estoque e tecidos parenquimatosos e retculos endoteliais ferritina e hemosiderina (Dalman, Siimes & Stekel, 1980).

ERITROPOIESE NEONATAL Durante os dois primeiros meses aps o nascimento, a concentrao de h e m o g l o b i n a d i m i n u i rapidamente do m a i o r at o m e n o r v a l o r encontrado em qualquer perodo do desenvolvimento (Stockman III, Garcia & Oski, 1977). A diminuio da concentrao de hemoglobina atribuda ao aumento da disponibilidade de oxignio que ocorre aps o nascimento. A concentrao de hemoglobina ao nascimento em mdia de 17 g / d l (Dallman, 1981). Aps o nascimento, ocorre significativo aumento da oferta tecidual de o x i g n i o , devido respirao p u l m o n a r e ao a u m e n t o dos nveis eritrocitrios de 2,3 difosfoglicerato, que compete c o m o oxignio pela ligao c o m a Hb (Delivoria-Papadopoulos, Roncevic & Oski, 1971). Isso resulta em menores nveis de eritropoietina plasmtica e em diminuio

na produo de eritrcitos nos primeiros dias de vida (Heikinheimo & Siimes, 1 9 9 2 ) . A diminuio na taxa de produo de hemcias se m a n t m em torno de quatro a seis semanas. Existe tambm, durante esse perodo, uma maior taxa de destruio de eritrcitos, em funo do menor tempo de vida das hemcias neonatais - 70 dias - comparado ao das hemcias do adulto 120 dias (Pearson, 1967). Esses fatores, associados ao aumento do v o l u m e s a n g n e o s e c u n d r i o a o c r e s c i m e n t o d e t e r m i n a a d i m i n u i o na concentrao mdia de hemoglobina, que em crianas a termo atinge o valor m n i m o de cerca de 11 g / d l por volta dos dois meses de vida. Nos neonatos a termo, essa variao na concentrao de hemoglobina geralmente no v e m acompanhada de sinais clnicos indicativos de baixa oxigenao tecidual, sendo denominada de anemia fisiolgica do lactente (Dallman, 1981). Nos RNs prematuros, a queda dos nveis de hemoglobina mais acentuada e precoce, sendo a intensidade determinada pela idade gestacional. A concentrao mdia de hemoglobina cai at aproximadamente 8 g / d l em neonatos pesando entre 1 e 1,5 kg e at 7 g / d l naqueles c o m peso de nascimento menor que 1 kg. Isso se deve a fatores comuns a RNs a termo, c o m o maior oxigenao tecidual aps o nascimento, menor tempo de vida das hemcias e rpido ganho ponderai, associados dinmica eritropoitica prpria dos neonatos, coleta de sangue para exames laboratoriais e a fatores nutricionais que podem contribuir para acentuar o quadro de anemia no RN prematuro (Dallman, 1981).

A N E M I A D O R E C M - N A S C I D O PRETERMO
ETIOLOGIA

Na fase prematura, assim c o m o em outras fases da vida, o que determina o comportamento dos nveis de hematcrito ou de hemoglobina o resultado do balano entre os fatores que contribuem para a diminuio dos ndices hematimtricos e aqueles que p r o m o v e m o aumento da produo de h e m c i a s . A s p e c t o s r e l a t i v o s a t o d o s os fatores i m p l i c a d o s n o desenvolvimento da anemia da prematuridade sero discutidos a seguir.

Coleta de sangue - o manejo das patologias que podem acometer RNs prematuros nas primeiras semanas de vida torna fundamental a coleta de sangue para exames laboratoriais. Essa espoliao pode causar reduo rpida e significativa da massa eritrocitria em curto espao de tempo (Shannon, 1990). Embora haja u m esforo para minimizar a necessidade de coleta sangnea p o r m e i o de tcnicas de m i c r o m t o d o e de m o n i t o r i z a o transcutnea, o v o l u m e mdio de sangue colhido para exames laboratoriais varia entre 0,8 e 3,1 m l / k g / d i a nas primeiras semanas de vida. Quando expressos e m termos de perda da massa eritrocitria, a quantidade durante o perodo de internao hospitalar pode variar de 30% a at mais de 300% do v o l u m e total de eritrcitos ao nascimento (De Carvalho et al., 1989; Obladen, Sachsenweger & Stahnke, 1988; Strauss, 1995). Muitos estudos demonstram u m a relao direta entre o v o l u m e de sangue coletado e o transfundido (Shannon et al., 1995). Transfuso sangnea - o uso de transfuso de concentrado de

hemcias nas primeiras semanas de vida diminui proporcionalmente o percentual de hemoglobina fetal circulante. A hemoglobina A aumenta a oferta de o x i g n i o e m nvel tecidual, o c a s i o n a n d o m e n o r e s t m u l o eritropoitico. Em prematuros anmicos c o m hematcritos semelhantes, aqueles c o m maior percentual de hemoglobina A apresentam menores nveis sangneos de eritropoietina que os que apresentam mais hemoglobina fetal circulante (Stockman III, Garcia & Oski, 1977). Ganho ponderai - a alta taxa de ganho ponderai que os prematuros apresentam faz c o m que haja a necessidade de aumento proporcional do v o l u m e sangneo circulante. A eritropoiese medular, no sendo capaz de produzir elevao proporcional da massa eritrocitria, determina progressiva anemia dilucional (Shannon, 1990). Tempo de vida das hemcias - o tempo de vida mdio do eritrcito de u m neonato (de 77 a 98 dias) menor que o de u m adulto (120 dias). Portanto, existe u m a maior taxa de destruio eritrocitria, que contribui para a reduo mais rpida da massa eritrocitria observada em prematuros (Schulman, 1959).

Ferro - a incidncia de deficincia de ferro em RNs prematuros alta (de 26% a 86%). A t 65% dos RNs prematuros apresentam u m nvel srico de ferritina < 1 0 m g / l entre trs e seis meses, sendo que o risco de deficincia de ferro m a i o r nos mais p r e m a t u r o s . O diagnstico de deficincia c o m p l e x o e n o e x i s t e m critrios u n i f o r m e s definidos ( W h a r t o n , 1999). Assim c o m o em outros grupos etrios, a anemia ocorre quando h depleo do ferro nos estoques corporais. Embora apresente algumas

desvantagens, a dosagem de ferritina srica a melhor forma de se avaliar os estoques de ferro, uma vez que somente nos casos de deficincia seus valores se encontram diminudos (Rao & Georgieff, 2 0 0 1 ) . A coleta de sangue para exames laboratoriais a maior fonte de perda de ferro no perodo neonatal. Os RNs de extremo baixo peso ( < 1000 g ) podem perder de 26 a 64% do v o l u m e sangneo total atravs de flebotomias, a maior parte ocorrendo nas primeiras semanas de vida (Maier et al., 1998). Por possurem maiores concentraes de hemoglobina, a coleta de sangue no perodo neonatal ocasiona perda de ferro proporcionalmente maior quando comparada a u m mesmo v o l u m e em outra faixa etria. Por outro lado, a utilizao de critrios de transfuso mais conservadores faz c o m que essa perda no seja reposta, contribuindo para o desenvolvimento de deficincia de ferro (Maier et al., 2000; Widness et al., 1996). Vitamina - os prematuros c o m peso de nascimento < 1500 g apresentam maior risco de desenvolver baixos nveis dessa vitamina. Tal deficincia conseqncia da dificuldade de passagem transplacentria de vitamina E, das baixas reservas corporais ao nascimento e da dificuldade de absoro enteral que o prematuro apresenta. A falta de v i t a m i n a resulta e m a n e m i a h e m o l t i c a , que a t r i b u d a a u m a c m u l o n o c o n t r o l a d o de p e r x i d o s l i p d i c o s , resultando em instabilizao dos cidos g r a x o s poliinsaturados e em diminuio da zona de fosfatidil etanolamina na membrana eritrocitria. A v i t a m i n a impede esse processo, estabilizando os cidos g r a x o s poliinsaturados e diminuindo a peroxidao lipdica, na qual o ferro atua c o m o co-fator, podendo a g r a v a r a hemlise.

A relao entre a vitamina e os cidos graxos poliinsaturados na dieta i m p o r t a n t e na d e t e r m i n a o da c o m p o s i o da membrana

eritrocitria e na sua susceptibilidade hemlise (Zipursky, 1984). A p s a descoberta da importncia da relao entre o contedo de cidos graxos poliinsaturados na dieta, a suplementao de ferro oral e as necessidades de vitamina E, a concentrao de cidos graxos poliinsaturados existente nas frmulas para RNs foi modificada. A l g u n s ensaios teraputicos no demonstraram benefcios da suplementao oral de vitamina na preveno da anemia do prematuro ( C o n w a y et al., 1986; Pinheiro et al., 1 9 9 1 ; Zipursky et al.,1987). Resposta eritropoitica diminuda os RNs pretermos

apresentam uma resposta eritropoitica diminuda quando comparado ao que ocorre no adulto c o m graus equivalentes de anemia (Stockman III & Clark, 1984). Diversos estudos realizados na dcada de 80 demonstraram que os nveis de eritropoietina encontrados e m RNs prematuros estavam abaixo do esperado para u m determinado nvel de anemia ( B r o w n et al., 1984, 1983; Stockman III et al., 1984). Tal fato est relacionado ao local responsvel pela produo de eritropoietina. Na vida fetal, a eritropoietina produzida basicamente no fgado (Zanjanietal., 1974, 1977, 1981; Zanjani & Ascenso, 1989). Os sensores hepticos so menos sensveis hipxia tecidual que os sensores renais, produzindo cerca de 10% do total de eritropoietina produzido pelo r i m e m nveis comparveis de hipoxemia (Gallager & Ehrenkranz, 1993). Necessitam tambm de hipoxemia mais prolongada para a produo de eritropoietina (Fried, 1972). O stio de produo de eritropoietina determinado pela idade ps-concepcional, logo, o fgado atua por mais tempo c o m o principal local de produo em prematuros do que em neonatos a termo. Os rins tornam-se o principal stio de produo de eritropoietina entre o final do terceiro trimestre de gestao e o primeiro ms de vida (Dallman, 1993). Caractersticas farmacocinticas peculiares tambm contribuem em parte para que os nveis de eritropoietina sejam menores em RNs prematuros. Em prematuros, o clearence e o v o l u m e de distribuio esto aumentados quando comparados aos adultos (Strauss, 2 0 0 1 ) .

Paralelamente, estudos (Emmerson et al., 1 9 9 1 ; Shannon et al., 1987) d e m o n s t r a r a m que tanto os progenitores eritrides circulantes denominados burstforming units-erytrhoid (BFU-E) quanto os progenitores

medulares denominados colonyforming units-erythroid (CFU-E) de prematuros com anemia da prematuridade respondem ao estmulo da eritropoietina in vitro (Rhondeau et al., 1988). C o m p r o v a r a m t a m b m que as demais substncias que, e m conjunto c o m a eritropoietina, so responsveis pela diferenciao e proliferao dos progenitores eritrides, denominadas conjuntamente erythroid burst promoting activity (BPA), encontram-se e m nveis adequados nos RNs pretermos. Logo, o que dificulta u m a resposta eritropoitica mais efetiva nesses pacientes u m a deficincia seletiva de produo de eritropoietina. A eritropoiese regulada pelo balano existente entre a oferta tecidual de oxignio e a produo do h o r m n i o glicoproteico eritropoietina. A oferta de oxignio tecidual determinada pelo dbito cardaco, pela concentrao de h e m o g l o b i n a , p e l o t i p o de h e m o g l o b i n a (fetal o u a d u l t o ) , pela concentrao eritrocitria de 2,3 difosfoglicerato e pela tenso de oxignio sangneo. U m a v e z percebida a hipxia tecidual pelos sensores renais, estes e s t i m u l a m a sntese e a liberao de e r i t r o p o i e t i n a . Esta a g e primordialmente, induzindo a proliferao e a diferenciao dos progenitores eritrides denominados burstforming units-erytrhoid (BFU-E) e cotonyforming units-erythroid (CFU-E), resultando e m reticulocitose, aumento da massa

eritrocitria e aumento da oferta tecidual de oxignio. Em conjunto, o m e n o r t e m p o de vida das hemcias, a anemia dilucional, as baixas reservas de ferro e a espoliao sangnea iatrognica contribuem para a queda dos nveis de hemoglobina observada na anemia n o prematuro. Os baixos nveis de EPO endgena impedem uma resposta eritropoitica adequada, c o n t r i b u i n d o para o q u a d r o de anemia da prematuridade.

REPERCUSSES FISIOLGICAS DA ANEMIA

A s repercusses fisiolgicas da anemia podem ser divididas e m trs c a t e g o r i a s : alteraes d o t r a n s p o r t e e oferta e o x i g n i o , respostas

compensatrias e conseqncias agudas e crnicas (Alverson, 1995). Para o melhor entendimento do balano existente entre a oferta e o consumo de oxignio, sero discutidos os fatores implicados na oferta tecidual de oxignio.

ALTERAES NO TRANSPORTE OFERTA TECIDUAL DE OXIGNIO

A quantidade de oxignio que liberada aos tecidos depende da frao de oxignio do ar inspirado, da ventilao pulmonar e alveolar, da difuso do oxignio do ar alveolar para o leito capilar, do contedo de oxignio do sangue arterial, do dbito cardaco, da concentrao de hemoglobina, da capacidade de essa hemoglobina fixar oxignio e da difuso passiva do oxignio dos capilares para as clulas. A quantidade real de oxignio captada em nvel pulmonar e sua liberao aos tecidos funo da afinidade da hemoglobina pelo oxignio. A curva de dissociao hemoglobina-oxignio reflete graficamente a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Quando o sangue circula em u m pulmo normal, a tenso arterial de oxignio aumenta de 4 0 torr at cerca de 110 torr, o que suficiente para garantir u m a saturao mnima de 95% no sangue arterial. A caracterstica da curva tal que u m n o v o aumento da tenso de oxignio pulmonar resulta em apenas u m pequeno aumento do nvel de saturao sangnea. A tenso de oxignio diminui na medida em que sua liberao aos tecidos v a i ocorrendo. N o adulto normal, quando a tenso de oxignio cai a aproximadamente 2 7 torr - em u m p H de 7,4 e temperatura de 37 C - , 50% do o x i g n i o ligado hemoglobina foi liberado. Portanto, o P50, ou seja, a tenso de oxignio na qual h 50% de saturao de oxignio 27 torr. Q u a n d o o c o r r e d i m i n u i o da afinidade da h e m o g l o b i n a pelo oxignio, maior ser a liberao deste elemento para os tecidos e m uma determinada tenso parcial. Nessa situao, pode-se dizer que h o u v e u m

desvio da curva de dissociao hemoglobina-oxignio direita. Diminuies do p H sangneo, aumento do contedo de d i x i d o de carbono e da temperatura so capazes de diminuir a afinidade da hemoglobina pelo oxignio, desviando a curva para a direita. J a alcalose ou a diminuio de temperatura desviam a curva para a esquerda, aumentando a afinidade pelo oxignio. Logo, necessrio que haja u m a queda maior na tenso para que ocorra a liberao da mesma quantidade de oxignio. N o neonato, a curva desviada para a esquerda, fazendo c o m que m e n o s o x i g n i o seja liberado aos tecidos e m u m a m e s m a tenso de oxignio. Tal fato decorre do maior percentual de hemoglobina fetal, que tem menor afinidade pelo fosfato orgnico 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que a h e m o g l o b i n a A . O 2,3-DPG facilita a liberao do oxignio da hemoglobina; l o g o , quanto maior for a afinidade da hemoglobina pelo 2,3-DPG ou sua concentrao no eritrcito, maior ser a oferta de oxignio aos tecidos. A concentrao de 2,3-DPG aumenta c o m a idade gestacional, assim c o m o a sntese dos diferentes tipos de hemoglobina. N o neonato e no feto, embora seja maior a dificuldade de liberao de oxignio e m nvel tecidual, t a m b m h maior captao p u l m o n a r ou placentria. Tal caracterstica importante para facilitar o m o v i m e n t o de oxignio da me para o feto (Blanchette et al., 1994). A complexidade dos fatores implicados na oferta tecidual de oxignio e o reconhecimento de que parmetros laboratoriais de fcil anlise c o m o hematcrito e hemoglobina so pouco fidedignos para definir se esta ou no adequada determinaram a busca por parmetros indicativos da oferta tecidual de oxignio em prematuros c o m anemia. Assim, Wardrop et al. (1978) sugeriram que os diferentes nveis de O , disponveis seriam os responsveis pela diferena que existe entre os sinais clnicos apresentados por neonatos c o m nveis similares de anemia. A capacidade de liberao de O , sendo uma funo da concentrao de
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hemoglobina e da afinidade da mesma pelo oxignio, definida pela posio da curva de dissociao de oxignio-hemoglobina ou pelo P . O oxignio
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disponvel definido c o m o a quantidade de oxignio liberado por 100 m l de sangue, calculado atravs da medida do O arterial e de u m pO
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do

sangue m i s t o v e n o s o estimado em 2 0 m m H g ( S t o c k m a n III, 1986). Wardrop et al. ( 1 9 7 8 ) observaram que o indicador que mais precisamente se correlacionava anemia fisiologicamente sintomtica era u m valor de oxignio disponvel m e n o r que 7ml O / d l . N o entanto, embora esse valor
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limiar apresente boa correlao c o m sinais de anemia e m neonatos, nem o valor do O disponvel n e m os sinais clnicos se correlacionam b e m c o m a
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concentrao de h e m o g l o b i n a o u c o m o v a l o r d o h e m a t c r i t o . Tal observao explicaria e m parte a variao entre os sinais clnicos de anemia em neonatos c o m nveis semelhantes de concentrao de hemoglobina. Existem outros fatores que influenciam n o balano entre oferta e consumo de oxignio c o m o necessidades teciduais, taxa de extrao de oxignio - assim c o m o p H tecidual - temperatura corporal, nveis de hemoglobina fetal e adulto, nveis de 2,3-DPG, que afetam, por sua vez, o P
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(Stockman III, 1986; Sacks & Delivoria-Papadopoulos, 1984). Esses

fatores devem ser levados e m conta na avaliao do oxignio disponvel, na sua relao c o m sinais de anemia e na necessidade de tratamento.

RESPOSTAS COMPENSATRIAS
A s respostas compensatrias refletem a tentativa do organismo de melhorar a oferta tecidual de oxignio ou de melhorar a relao entre sua oferta e seu consumo. A correlao entre algumas respostas compensatrias e os respectivos sinais clnicos e laboratoriais so apresentadas n o Quadro 1.

CONSEQNCIAS AGUDAS CRNICAS

C o m o o metabolismo dos diversos tecidos humanos depende de uma oxigenao adequada, as conseqncias agudas e crnicas da anemia refletem justamente os efeitos de uma oferta inadequada de oxignio, quando as respostas compensatrias tiverem falhado. Essas conseqncias podem se manifestar p o r disfuno de rgos, respirao peridica e apnia, diminuio de atividade, letargia, dificuldade de suco, g a n h o de peso insatisfatrio, dificuldade de tolerar estresse associado a u m a necessidade

maior de O e metabolismo anaerbico com produo de cido lctico e

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acidose metablica (Alverson, 1995). Quadro 1 - Respostas compensatrias

Fonte: Stockman III ( 1 9 8 6 ) M e s m o reconhecendo que esses marcadores clnicos so imprecisos e que os nveis absolutos de hematcrito ou de hemoglobina tm correlao ruim c o m indicadores clnicos ou laboratoriais de anemia (Keyes et al., 1989), os mesmos continuam sendo largamente utilizados c o m o indicativos de hipoxemia tecidual. Parmetros mais fisiolgicos como massa eritrocitria, oxignio disponvel e medidas de liberao e extrao tecidual de oxignio tm difcil aplicao na prtica diria. Sero abordados a seguir os diversos aspectos que devem ser considerados no tratamento dessa patologia.

TRATAMENTO
O objetivo da teraputica da anemia da prematuridade evitar que, devido diminuio dos valores de hematcrito/hemoglobina, ocorram distrbios clnicos conseqentes a uma menor oferta tecidual de oxignio. Seu tratamento deve considerar todos os mltiplos aspectos envolvidos na fisiopatologia da anemia da prematuridade, c o m o objetivo de impedir a diminuio exagerada dos ndices hematimtricos, prover substrato em quantidade necessria para a produo de eritrcitos e reservar a utilizao de concentrado de hemcias para situaes especficas bem definidas.

COLETA DE

S A N G U E

N o s ltimos anos, os diversos avanos ocorridos n o manejo de RNs prematuros - c o m o o uso de corticide antenatal, a terapia c o m surfactante e xido ntrico e a utilizao de ventilao mecnica menos agressiva associados ao uso de tcnicas n o - i n v a s i v a s de m o n i t o r i z a o e de micromtodos para anlise laboratorial contriburam para que a necessidade de transfuso de concentrado de hemcias para reposio do sangue coletado diminusse significativamente (Strauss, 2 0 0 1 ) . N o entanto, a coleta de sangue para exames laboratoriais continua tendo importante contribuio na evoluo dos ndices hematimtricos, principalmente nas primeiras semanas de vida. Reconhecidamente, a principal medida para a preveno da anemia da prematuridade minimizar o v o l u m e de sangue coletado para exames laboratoriais. Considerar sempre a real necessidade da realizao de u m determinado exame, discutir c o m o laboratrio de apoio o v o l u m e necessrio para a realizao de u m teste laboratorial, solicitar a u t i l i z a o de micromtodo sempre que possvel e otimizar o uso de monitorizao no i n v a s i v a so p r e o c u p a e s q u e d e v e m f a z e r parte d o dia-a-dia d o intensivista neonatal.

C O N C E N T R A D O

DE

H E M C I A S

Sempre que se analisa a necessidade de tratamento de anemia da prematuridade, a primeira opo teraputica considerada a transfuso de concentrado de hemcias, tendo c o m o objetivo manter o hematcrito em u m determinado valor estabelecido pelo mdico assistente. Os RNs c o m peso de nascimento < 1.500 g f o r m a m o g r u p o populacional mais freqentemente transfundido, c o m ndices que chegam a 85% naqueles c o m peso < 1.000 g. Embora o nmero mdio de transfuses por paciente tenha diminudo na ltima dcada - de uma mdia de dez para algo em torno de duas a cinco transfuses por paciente (Maier et al., 2000; Widness et al., 1996) - , os RNs de m u i t o baixo peso continuam a receber muitas transfuses. Isso torna os p r e m a t u r o s especialmente

expostos aos riscos inerentes a esse tipo de terapia. Embora no existam estudos que avaliem a incidncia dessas reaes em RNs prematuros, efeitos adversos - c o m o transmisso de agentes infecciosos c o m o os vrus da hepatite, citomegalovrus e da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Humana (Aids), alteraes metablicas (hipoglicemia, acidose,

hiperpotassemia), aloimunizao, doena enxerto versus hospedeiro e efeitos cardiovasculares c o m o sobrecarga de volume, hiperviscosidade e alteraes do ritmo respiratrio (Blajckman, Sheridan & Rawls, 1984) - devem ser lembrados antes de se decidir pela transfuso de concentrado de hemcias. A o longo dos ltimos anos, diversos estudos f o r a m publicados c o m o objetivo de avaliar o impacto de novas teraputicas para a anemia da prematuridade na utilizao de concentrado de hemcias. Talvez a principal contribuio desses estudos tenha sido a observao da ausncia de uniformidade das prticas transfusionais utilizadas. M u i t o embora e m algumas situaes o valor da utilizao de concentrado de hemcias esteja claro - c o m o e m u m tratamento de anemia que cause insuficincia cardaca - em outras isto no ocorre - correo de padres respiratrios irregulares, por exemplo. A t o m o m e n t o , no existem critrios de transfuso de concentrado de hemcias e m RNs p r e m a t u r o s baseados e m estudos cientficos controlados (Strauss, 2001). N o entanto, apesar da ausncia de evidncias cientficas, todos os estudiosos do assunto consideram ser melhor que cada servio tenha o protocolo de utilizao de concentrado de hemcias bem definido, para que a deciso de utilizao dessa teraputica no leve em considerao aspectos subjetivos (Cohen & Manno, 1998; Strauss, 1995). Os critrios indicativos de transfuso de concentrado de hemcias foram bastante discutidos na ltima dcada, em parte pela necessidade de uniformizao, para que pudessem ser comparados os resultados dos estudos multicntricos sobre a utilizao de eritropoietina. M u i t o s dos critrios utilizados nesses estudos esto em uso em unidades de cuidado intensivo neonatal. A principal evoluo observada foi a instituio de critrios cada v e z mais restritos de utilizao de concentrado de hemcias, sem, no entanto, se observar aumento da morbidade o u do t e m p o de

internao dos pacientes (Ohls et al., 2 0 0 2 ) . N o s quadros 2 e 3, exemplos de critrios de transfuso de concentrado de hemcias.

Quadro 2 - Indicaes de concentrado de hemcias

Fonte: adaptado de Strauss (2001)

Entre as estratgias propostas para aumentar a segurana na utilizao de hemoderivados est a instituio de programas de doao personalizada. A principal vantagem deste tipo de abordagem diminuir a exposio a muitos doadores. O programa consiste na utilizao de uma nica bolsa de sangue, fracionada em bolsas satlites, que podem ser utilizadas por at 42 dias de armazenagem e m meio apropriado. Estudos c o m p r o v a m a eficcia e segurana da utilizao desta estratgia em transfuses de pequenos volumes de concentrado de hemcias - 10 a 20 m l / k g (Strauss, 2001).

S U P L E M E N T A C A O

DE

FERRO

C o m o objetivo de prevenir o desenvolvimento de deficincia de ferro, alm de medidas para minimizar a perda de sangue, a suplementao fundamental para RNs prematuros. ( W h a r t o n , 1999). Quando comparado aos RNs a termo, os prematuros exigem de uma quantidade maior de ferro,

por terem estoques menores e por necessitarem aumentar o ferro corporal total em taxas maiores aps o nascimento. A quantidade de ferro encontrado n o leite h u m a n o o u nas f r m u l a s lcteas n o suplementadas no suficiente para compensar essa necessidade aumentada. A Academia Americana de Pediatria recomenda suplementao de ferro na dose de 2-4 m g / k g / d i a at o m x i m o de 15 m g / d i a para prematuros alimentados exclusivamente c o m leite materno. N o s pacientes que estejam utilizando eritropoietina recombinante humana, a dose de suplementao oral deve ser aumentada para at 6 m g / k g / d i a ( 1 9 9 8 ) . A l g u n s estudos p r o p e m a a d m i n i s t r a o de doses ainda m a i o r e s , c h e g a n d o a at 36 m g / k g / d i a nos pacientes que estejam e m uso de eritropoietina e na dependncia da avaliao da suficincia dos estoques de ferro (Kling & W i n z e r l i n g , 2 0 0 2 ) . N o e n t a n t o , n o parece h a v e r benefcio e m se administrar doses maiores que 8 m g / k g / d i a nesse g r u p o de pacientes. (Bader, 2 0 0 1 ) . Os estudos reafirmam a boa tolerncia da administrao de ferro oral, m e s m o e m altas doses. M u i t o embora o m o m e n t o ideal para o incio da suplementao de ferro oral no esteja determinado, Lndstrm, Siimes & Dallman ( 1 9 7 7 ) , estudando prematuros c o m peso de nascimento entre 1.000 g e 2.000 g, concluram que a dose de 2 m g / k g / d i a de ferro, administrada por via oral a partir de 15 dias de vida seria suficiente para prevenir sua deficincia. Siimes & J r v e n p ( 1 9 8 2 ) r e c o m e n d a r a m o a u m e n t o da dose para 4 m g / k g / d i a n o caso de prematuros c o m peso de nascimento menor de 1.000 g, e, a partir de 4 meses at 12 meses de vida, quando as necessidades de ferro a u m e n t a m , m e s m o naqueles c o m peso de nascimento maior (Dallman, 1981). Outro estudo concluiu que a administrao de ferro oral para pacientes c o m peso < 1.301 g na dose de 2-4 m g / k g / d i a a partir de duas semanas de vida reduziu a incidncia de deficincia de ferro e / o u a necessidade de transfuso de sangue em 30%, quando comparado queles que iniciaram o uso de ferro a partir de dois meses de vida (Franz, 2 0 0 0 ) . Portanto, as evidncias demonstram que a administrao precoce de ferro oral segura e eficaz.

Quadro 3 - Indicaes de transfuso de concentrado de eritrcitos

Fonte: adaptado de Ohls et al. (2001)

O uso de ferro parenteral tem sido estudado recentemente, tanto fazendo parte do contexto da teraputica c o m eritropoietina quanto c o m o parte integrante da nutrio parenteral, e parece ser uma alternativa segura e eficaz. A suplementao de ferro venoso na dose de 1 m g / k g / d i a estimula a incorporao de ferro e determina balano de ferro positivo em prematuros de m u i t o baixo peso (Friel et al., 1995). Em prematuros de peso < 1.000 g, a infuso de 120 m g / k g / d i a resulta em incorporao de aproximadamente 90 m g / k g / d i a , c o m a u m e n t o dos nveis de ferritina e saturao de transferrina. N o entanto, a baixa capacidade das defesas antioxidantes existentes no prematuro faz c o m que, especialmente n o perodo neonatal, a utilizao dessa forma de administrao seja considerada c o m cautela. A l m disso, por ser uma forma de administrao invasiva, a suplementao de ferro por via parenteral deve ser restrita queles pacientes nos quais a oferta enteral no possvel (Rao & Georgieff, 2 0 0 1 ) .

V I T A M I N A

PROTENA

A suplementao de vitamina no parece ser necessria para o tratamento da anemia da prematuridade. N o entanto, em funo da utilizao de doses progressivamente maiores de ferro oral e parenteral, existe o risco potencial de induo de leses oxidativas. A vitamina poderia ser utilizada c o m o u m fator protetor, embora no existam evidncias sobre esta observao. Alguns estudos demonstraram que uma oferta protica em torno de 3 a 3,5 m g / k g / d i a contribuiria para melhor resposta eritropoitica em prematuros de muito baixo peso (Ronnholm & Siimes, 1985). B r o w n e Shapiro (1996) demonstraram que o aumento da oferta protica para em torno de 3,1 a 3,5 g / k g / d i a melhorava a resposta eritropoitica e o ganho ponderai em prematuros de < 1.250 g c o m a eritropoiese estimulada por eritropoietina exgena.

U S O DE E R I T R O P O I E T I N A A sntese da eritropoietina recombinants h u m a n a por m e i o de engenharia gentica (Jacobs et al., 1985) e os estudos publicados sobre seu uso n o tratamento da anemia hipo-regenerativa da insuficincia renal crnica terminal (Eschbach et al., 1987) mostraram a possibilidade de sua utilizao e m patologias que, c o m o ocorre na anemia da prematuridade, cursam c o m baixos nveis de eritropoietina. O s d i v e r s o s e s t u d o s p u b l i c a d o s a b o r d a n d o a u t i l i z a o de eritropoietina e m prematuros evidenciaram que a administrao de dose suficiente de eritropoietina e ferro resultaram n o aumento do nmero de reticulcitos e nos valores de hematcrito (Maier et al., 1994; M e y e r et al.; 1994, 1996; Ohls, Veerman & Christensen, 1996; Shannon et al., 1991, 1992, 1995). N o entanto, em relao reduo do uso de concentrado de hemcias, que seu principal objetivo de utilizao, a validade de seu uso no foi demonstrada de forma convincente (Strauss, 2 0 0 1 ) . Os principais ensaios clnicos controlados - publicados at 1999 que estudaram a eficcia da eritropoietina e m reduzir o uso de transfuso de concentrado de hemcias f o r a m analisados e m recente metanlise (Vamvakas & Strauss, 2 0 0 1 ) . C o m o a maior parte dos estudos apresentava grande variabilidade n o desenho e conduo, somente q u a t r o f o r a m considerados de melhor qualidade metodolgica, por apresentarem todas as caractersticas desejveis: m a s c a r a m e n t o efetivo, alta preocupao metodolgica c o m o desenho do estudo (randomizado, placebo controlado, perdas b e m explicadas etc), u t i l i z a o de critrios conservadores de transfuso de concentrado de hemcias e maioria dos pacientes estudados c o m peso de nascimento < 1.000 g. Os autores relataram duas grandes concluses ao trmino da metanlise: a primeira a constatao de que os ensaios controlados sobre o uso de eritropoietina recombinante humana para o tratamento da anemia da prematuridade so m u i t o diferentes entre si em diversos aspectos importantes, c o m o peso e idade gestacional ao nascimento, m o m e n t o do incio do uso e dose de eritropoietina e critrios de indicao de concentrado

de hemcias. Sendo assim, apresentam grandes diferenas entre os resultados que no podem ser adequadamente explicadas. Seria prematuro fazer recomendaes firmes para a utilizao desta teraputica at que as razes para as diferenas sejam adequadamente compreendidas; a segunda que, ao se basear nos resultados referentes aos quatro melhores estudos, a eritropoietina recombinante humana se mostrou eficaz em reduzir a necessidade de utilizao de concentrado de hemcias. N o entanto, a magnitude do efeito da eritropoietina recombinante humana em reduzir o uso de concentrado de hemcias em prematuros durante todo o perodo de internao foi relativamente pequena (Vamvakas & Strauss, 2 0 0 1 ) . Apresenta c o m o e x e m p l o os resultados do estudo multicntrico americano (Shannon et al., 1995). Durante o perodo de estudo, ocorreu uma reduo significativa do nmero de transfuses de concentrado de hemcias por paciente no grupo tratado c o m eritropoietina recombinante humana, quando comparado ao controle tratado c o m placebo (1,1 vs 1 , 6 ) . N o entanto, seu uso determinou apenas uma modesta reduo no nmero total de transfuses (4.4 vs 5,3). M a i s r e c e n t e m e n t e , f o r a m p u b l i c a d o s trs g r a n d e s estudos

m u l t i c n t r i c o s a v a l i a n d o a u t i l i z a o p r e c o c e de e r i t r o p o i e t i n a recombinante humana c o m o objetivo de reduzir o uso de concentrado de hemcias. Seus resultados so apresentados na Tabela 1 ( D o n a t o et al., 2000; Maier et al., 2 0 0 2 ; Ohls et al., 2 0 0 1 ) . Os resultados desses trs grandes estudos multicntricos confirmam as concluses da metanlise. M e s m o tendo estudado pacientes menores e utilizado doses maiores de eritropoietina introduzidas mais precocemente, o impacto na reduo da utilizao de concentrado de hemcias foi pouco expressivo. N o estudo de Donato et al. (2000), o subgrupo de pacientes c o m peso < 800 g e c o m perdas de sangue por flebotomia > 30 m l / k g recebeu menor n m e r o de transfuses a partir da segunda semana de vida at o final do tratamento (precoce:3,4 1,1 contra 5,4 transfuses/paciente). 3,7

Tabela 1 - Resultados dos estudos multicntricos

Fonte: adaptado de Donato et al. ( 2 0 0 0 ) ; Maier et al. (2002); Ohls et al. ( 2 0 0 1 ) E m b o r a m u i t o analisada c o m diversos desenhos de estudo, a utilizao de eritropoietina recombinante humana e m RNs prematuros de m u i t o b a i x o p e s o n o c o r r e s p o n d e u s e x p e c t a t i v a s iniciais dos pesquisadores. N o entanto, o conhecimento adquirido nos anos de pesquisa ofereceu mais informaes para os preocupados c o m a melhoria da assistncia aos RNs prematuros, especialmente os de m u i t o baixo peso. O uso de eritropoietina associado a doses adequadas de ferro pode servir c o m o teraputica adjuvante na abordagem da anemia da prematuridade,

especialmente nos de peso < 1.000 g. C o n t u d o , ainda no pode ser considerada terapia padro e m seu tratamento (Ohls, 2 0 0 2 ; Strauss, 2000). A utilizao de eritropoietina recombinante humana t e m se mostrado segura e m curto p r a z o e no apresenta efeitos adversos n o crescimento o u no desenvolvimento e m seguimentos de at 18 a 22 meses (Ohls, 2 0 0 2 ) . N o entanto, sabe-se que o aparecimento de alguns efeitos adversos somente foi descrito aps alguns anos de utilizao da droga. O conhecimento da existncia de efeitos no hematopoiticos da eritropoietina na vida fetal e possivelmente ps-natal (Juul, 2000) e a descrio de 13 casos de anemia aplstica - por produo de anticorpos anti-eritropoietina, e m pacientes adultos que f a z i a m uso de eritropoietina exgena - apenas refora a necessidade de acompanhamento de l o n g o prazo dos pacientes expostos a qualquer n o v a droga (Ohls, 2 0 0 2 ) . A utilizao de eritropoietina deve ser discutida individualmente por cada servio e prescrita somente c o m o consentimento dos pais e a compreenso de que se trata de u m a terapia que carece de aceitao universal, h a v e n d o a possibilidade de efeitos adversos desconhecidos. (Strauss, 2 0 0 1 ) .

Q u a d r o 4 - Proposta de p r o t o c o l o de abordagem da anemia da prematuridade . Coletar rotineiramente informaes sobrei anemia da prematuridade em seu servio: utilizao de concentrado de hemcias, de ferro oral etc; . orientar o obstetra para realizar o clampeamento tardio do cordo nos pacientes prematuros (peso < 1.200 g; idade gestacional < 32 semanas ); . minimizar as perdas sangneas por coleta de sangue. Estimular a utilizao de microtcnicas e monitorizao no invasiva como fontes de informaes para o manejo dos pacientes. Anotar o volume de sangue coletado dos pacientes de muito baixo peso; . coletar sangue diariamente para microhematcrito capilar at estabilizao do quadro respiratrio se houver. Depois, semanal ou a cada 10 dias, na dependncia do valor encontrado e da velocidade de ganho ponderai; . coletar ferritina com 15 dias de vida para verificar status de depsitos corporais de ferro. Posteriormente, realizar coletas mensais; . administrar ferro oral assim que for instituda dieta plena, independente do valor do hematcrito. Dose inicial de 2 mg/kg/dia de sulfato ferroso. Aumentos at 6 a 10 mg/kg/dia na dependncia da dosagem de ferritina e/ou uso de eritropoietina; . definir protocolo de transfuso de concentrado de hemcias e obedincia estrita ao mesmo; . considerar a utilizao de furosemida 0,5 a 1 mg/kg/dose. EV ao trmino da transfuso nos pacientes portadores de patologia pulmonar com necessidade de oxignio suplementar (Joshi, Gerhardt & Shandloff, 1987; Sasidharam e Heimler, 1992 ); . instituir poltica transfusional de doador nico personalizado; . utilizar sangue estocado por at 35 a 42 dias para transfuso; . considerar, aps consentimento informado dos pais, a utilizao de eritropoietina recombinante humana a partir de uma semana de vida nos pacientes de extremo baixo peso ( < 1.000 g) e idade gestacional > 32 semanas. A dose recomendada de 600 a 750 ui/kg/semana divididas em trs doses - s segundas, quartas e sextas - por via subcutnea em um total de seis semanas ou alta. Introduzir o ferro oral assim que instituda dieta plena (80 kcal/kg/dia) e aumentar a dose at 8 mg/kg/dia na dependncia da dosagem de ferritina. Monitorizar microhematcrito capilar e reticulcitos a cada 10 dias e mensalmente ferritina. Suspender se microhematcrito > 45%; . lembrar que, de acordo com a Associao Americana de Bancos de Sangue, pai e me no so doadores adequados para RNs, especialmente os prematuros (possibilidade de reao enxerto versus hospedeiro); . usar sempre que possvel filtro de leuccitos para todas as transfuses de concentrados de hemcias nos RNs, com o objetivo de diminuir as possibilidades de aloimunizao LA e a transmisso de CMV

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PATOLOGIA CIRRGICA DO RECM-NASCIDO

15

Paulo Roberto Bochat

O conhecimento das anomalias congnitas de tratamento cirrgico passou por grandes mudanas nos ltimos anos. U m a das mais importantes a possibilidade do diagnstico pr-natal atravs da ultra-sonografia, e v i t a n d o 'surpresas' na sala de p a r t o e oferecendo possibilidade de interveno n o ambiente intra-uterino e no feto. U m dos primeiros sinais de alerta para a possibilidade de anomalia fetal a quantidade maior o u m e n o r de lquido amnitico. A polidramnia associada no visualizao da cmara gstrica u m sinal fortemente sugestivo de atresia do esfago, presente tambm nas obstrues mais distais do tubo digestivo, podendo associar-se a tumores cervicais o u sacrococcgeos. A oligodramnia e a adramnia tm relao c o m patologias obstrutivas do trato urinrio e chama a ateno do neonatologista para a possibilidade de hipoplasia pulmonar grave. A placentomegalia sinal de m a u prognstico quando associada a tumores v o l u m o s o s cervicais o u sacrococcgeos. Grande n m e r o dessas anomalias, entretanto, cursa c o m normodramnia. O estudo da morfologia fetal leva ao diagnstico pr-natal de grande nmero de patologias, contribui para a conduta obsttrica em relao ao m o m e n t o e ao tipo de parto e permite a avaliao da necessidade de maior o u menor interveno intra-tero para assegurar a sobrevivncia fetal. A experincia do examinador fundamental para a tomada de decises j u n t o a obstetra, neonatologista e cirurgio quanto conduta a ser adotada.

A ressonncia

nuclear m a g n t i c a p o d e acrescentar

detalhes

anatmicos e m casos selecionados de tumores sacrococcgeos e ajudar n o diagnstico diferencial c o m outras patologias regionais c o m o a meningocele, cisto de duplicao de reto e o linfangioma. Quando o diagnstico pr-natal de uma anomalia congnita est estabelecido o u fortemente suspeito, u m dos pontos de maior controvrsia a forma de levar a notcia aos pais. A equipe mdica deve ser cautelosa e delicada, p r o c u r a n d o mostrar, c o m informaes verdadeiras, as

possibilidades diagnsticas e de tratamento da anomalia. recomendvel que se diga que o diagnstico definitivo s ser possvel, e m algumas ocasies, aps o nascimento.

DIAGNSTICO NA SALA DE PARTO

U m a avaliao cuidadosa do recm-nascido ( R N ) ainda na sala de parto pode ser o bastante para o diagnstico. Nas anomalias mais complexas - c o m o a extrofia de cloaca o u u m a genitlia ambgua - , no deve haver precipitao ao transmitir aos pais qualquer informao mais especfica, porque esta pode gerar expectativas o u atitudes difceis de contornar.

ANOMALIAS DA CABEA DO PESCOO

Fenda labial e palatina - anomalias relativamente freqentes e de etiologia desconhecida. A s mais simples a c o m e t e m apenas o lbio superior (uni ou bilateralmente), e o grau do defeito varia caso a caso. Atresia de coanas - obstruo por imperfurao da m e m b r a n a coanal. A obstruo pode ser uni ou bilateral. C o m o o R N tem respirao basicamente nasal, essa obstruo, quando bilateral, causa de insuficincia respiratria aguda. O diagnstico suspeitado pela impossibilidade de passar u m a sonda atravs das narinas e c o n f i r m a d o p o r e x a m e contrastado. A obstruo pode ser membranosa ou ssea. O tratamento consiste na perfurao da membrana ou tbua ssea e colocao de u m molde tubular por algumas semanas. Sndrome de Pierre-Robin - constituda por micrognatia, fenda palatina e glossoptose (queda da lngua). O RN e m decbito dorsal apresenta

u m distrbio respiratrio a g u d o p o r queda da lngua sobre a glote. O paciente deve ser colocado imediatamente e m decbito ventral o u lateral. A introduo de cateter orogstrico de grosso calibre (10 Fr) ajuda a manter a lngua para diante, evitando o distrbio respiratrio. A intubao traqueal pode ser m u i t o difcil por causa da anatomia da laringe. O uso de prtese oral o u bico especial orientado por fonoaudilogo c o m experincia na patologia. A fixao anterior da lngua, utilizada c o m o medida extrema, seguida de lacerao e soltura da mesma c o m freqncia. A mandbula apresenta u m crescimento progressivo n u m perodo que pode variar de seis meses a u m ano. U m a fatia de 20% dos pacientes apresenta anomalia cardaca associada d o tipo C I V o u tetralogia de Fallot.

TUMORES CERVICAIS
O higroma cstico u m dos tumores benignos mais comuns e m RNs. Em 60 a 75% dos casos localiza-se na regio cervical, diagnosticado pela ultra-sonografia pr-natal e pode atingir grandes dimenses. Os m u i t o v o l u m o s o s so indicao para p a r t o cesreo. O e x a m e fsico l o g o a o nascimento verifica a presena de massa de v o l u m e varivel, consistncia amolecida o u tensa, c o m o u sem ndulos endurecidos e m seu interior, ocupando a regio lateral e anterior do pescoo. Pode causar obstruo respiratria c o m necessidade de intubao traqueal o u traqueostomia. A l g u n s apresentam prolongamento para a parede torcica e mediastino, e devem ser avaliados por radiografia de trax, tomografia computadorizada ( T C ) o u ressonncia nuclear magntica ( R M ) . O diagnstico diferencial deve ser feito c o m teratoma, h e m a n g i o m a , bcio congnito, cisto de duplicao do esfago e lipoma. O tratamento do h i g r o m a cstico cervical o cirrgico c o m exciso do t u m o r . O p r o g n s t i c o b o m . M i c r o c i s t o s situados entre vasos e msculos do pescoo, assoalho da boca e base da lngua p o d e m evoluir c o m o macroglossia. Ogita et al. ( 1 9 8 7 ) introduziram u m m t o d o de tratamento c o m puno dos grandes cistos e injeo de OK-432 (Picibanil) e o b t i v e r a m bons resultados. Okada et al. ( 1 9 9 2 ) utilizaram a bleomicina

da mesma maneira, t a m b m c o m bons resultados. O m t o d o pode ser complementado c o m cirurgia. O hemangioma pode surgir c o m o u m a minscula mancha vinhosa que cresce rapidamente o u j se apresenta ao nascimento c o m o massa de colorao vinhosa e m qualquer ponto da face o u pescoo. Pode atingir grandes v o l u m e s e provocar deformaes srias. Infeco, hemorragia e ulcerao so complicaes comuns. A ocorrncia de fistula artrio-venosa no rara, c o m sopro audvel na leso, e pode ser documentada pelo ecodoppler. Os grandes hemangiomas podem seqestrar plaquetas, ocasionando plaquetopenia grave, e, pela presena de fistula artrio-venosa, podem ser causa de insuficincia cardaca c o n g e s t i v a . A e v o l u o n a t u r a l d o hemangioma mostra, na maioria dos casos, u m crescimento expressivo nos seis primeiros meses, seguido de u m a regresso lenta. O tratamento inclui desde a resseco de pequenas leses at a esclerose, embolizao, pulsoterapia c o m corticosterides e a utilizao sistmica do Interferon alfa. Essas trs ltimas modalidades de tratamento ficam restritas aos chamados 'hemangiomas alarmantes', que levam obstruo de vias areas ou da viso. Os resultados v a r i a m de u m caso para o u t r o e existem efeitos colaterais. A cirurgia estar indicada e m casos selecionados. Teratoma - neoplasia que cresce a partir de clulas germinativas e constituda p o r tecidos originrios dos trs folhetos embrionrios: ectoderma, mesoderma e endoderma. N o R N , de 4 a 10% dos teratomas localizam-se na regio cervical. A ultra-sonografia pr-natal pode mostrar a existncia de massa na regio anterior do pescoo, c o m ou sem polidramnia. O tumor, cstico o u slido, pode atingir grandes volumes e ser causa de distcia do parto. O parto cesreo tem indicao absoluta nos grandes tumores e o obstetra deve sempre utilizar u m a inciso ampla para evitar trauma do t u m o r n o m o m e n t o da extrao do feto. O neonatologista dever estar acompanhado por endoscopista e cirurgio peditrico na sala de parto, para uma possvel traqueostomia de urgncia o u intubao difcil. Alguns teratomas tm a base localizada n o naso o u orofaringe, e exteriorizam-se pela boca e parte pelo nariz. Outros esto situados na regio

frontal, confundindo-se c o m encefalocele anterior. T C de crnio e face confirma o diagnstico e faz prever o grau de dificuldade durante a cirurgia. A&#945;-fetoproteina o marcador utilizado no diagnstico do teratoma e serve tambm para avaliar a eficincia da resseco tumoral. N o quinto dia ps-operatrio, u m a queda de 50% ou mais em seus valores mostra que a resseco foi eficiente. A d o s a g e m seriada ps-operatria, c o m intervalo de dois meses, monitoriza uma possvel recorrncia o u metstase. O tratamento do teratoma cervical cirrgico c o m a retirada completa do tumor. O anestesiologista e o cirurgio devem estar atentos para a ocorrncia de p n e u m o t r a x durante o ato cirrgico. O exame do tumor pelo patologista deve ser criterioso. Aquele que apresentar histologia desfavorvel ser submetido a quimioterapia complementar.

ANOMALIAS DE PAREDE TORCICA

Fenda esternal - resulta do defeito de fuso das barras o u metades esternais primitivas. A grande maioria dos casos apresenta

comprometimento parcial do esterno e envolve o manbrio e o tero superior, em forma de V o u de U . Em alguns casos, os batimentos cardacos so visveis atravs do defeito esternal. A correo cirrgica t e m m e l h o r resultado se efetuada nos dois primeiros meses de vida, quando h uma melhor flexibilidade do esterno. A g e n e s i a parcial de parede torcica - a n o m a l i a torcica rara com ausncia parcial o u c o m p l e t a de arcos costais, p e r m i t i n d o a

visualizao da hrnia pleural durante a inspirao. Sua correo implica na utilizao de telas artificiais c o m rotao de retalho muscular posterior. A sndrome de Poland u m a das mais conhecidas e inclui agenesia do grande e pequeno peitoral, agenesia de costelas e de m a m a e sindactilia. Pentalogia de Cantrel - a associao entre defeito do diafragma, pericrdio, parede traco-abdominal e anomalia cardaca, que pode ser uma ectopia cardaca c o m o corao situado fora da cavidade torcica e apresentando defeito interno.

TUMORES DE PAREDE TORCICA

Hamartoma e teratoma so os tipos mais comuns de tumor de parede torcica n o RN. O t u m o r tem uma parte externa visvel e palpvel, e outra mais extensa, intratorcica, c o m sintomas de compresso pulmonar e restrio respiratria. T C de trax permite avaliar a extenso do t u m o r e o grau de dificuldade para sua extirpao. O tratamento consiste na resseco tumoral e reconstruo da parede torcica.

ANOMALIAS DA PAREDE ABDOMINAL

Os dois grandes grupos de anomalias da parede abdominal n o R N so representados pela gastrosquise e a onfalocele. O diagnstico pr-natal feito pela ultra-sonografia. A experincia do ultra-sonografista permite avaliar t a m b m a maturidade fetal, a condio das alas intestinais e a necessidade de infuso de lquido nos casos de oligodramnia acentuada. Na onfalocele, a pesquisa de a n o m a l i a s associadas e x t r e m a m e n t e importante (Dykes, 1996). Gastrosquise - exteriorizao das vsceras abdominais ( e m geral estmago e alas intestinais) atravs de defeito na parede abdominal direita do cordo umbilical, que implantado e m sua posio habitual (Foto 1 ) . O dimetro do orifcio pode variar de 1 a 15 cm. N o s casos em que esse dimetro m u i t o pequeno, pode ocorrer estrangulamento e necrose extensa do intestino exteriorizado, associado atresia intestinal. N o s grandes defeitos, as exteriorizaes de bexiga, tero, trompas, parte do fgado, vescula e bao so comuns. rara a ocorrncia de anomalias associadas, sendo mais freqente a atresia do intestino delgado ou do colo. O p r i m e i r o a t e n d i m e n t o de u m paciente c o m g a s t r o s q u i s e fundamental para u m b o m resultado e deve incluir u m a srie de medidas j na sala de parto: manusear c o m luvas estreis; envolver e m saco plstico ou campo cirrgico estril para evitar a perda trmica e diminuir o risco de infeco; evitar o uso de compressas midas, porque esfriam c o m o passar do tempo e p r o v o c a m queda da temperatura;

colocar paciente e m decbito lateral direito e m u m a incubadora o u unidade de calor radiante, para favorecer retorno venoso e diminuir o edema das alas exteriorizadas; introduzir cateter orogstrico e aspirao gstrica imediata, evitando a aspirao para a rvore traqueobrnquica. c o m u m retirar grandes volumes de secreo biliosa do estmago (acima de 100-150 m l ) ; iniciar hidratao venosa to l o g o a criana esteja mais aquecida. O v o l u m e a ser administrado dever variar entre 120 e 140 m l / k g e deve incluir sdio para compensar as perdas n o trato digestivo; fazer uso de antibitico profiltico sempre que houver ruptura precoce da bolsa amnitica, condies insatisfatrias do parto, impossibilidade de correo imediata, transporte o u e m presena de sinais evidentes de infeco o u choque. A combinao de oxacilina o u ampicilina e u m aminoglicosdeo deve ser a escolha inicial.

F o t o l - Gastroquise

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

A correo cirrgica primria conseguida e m cerca de 70 a 80% dos casos. A reduo das vsceras exteriorizadas pode ser feita sob mscara, sem intubao traqueal, e m grande n m e r o de casos. Em 20 a 30% dos casos a utilizao de u m a bolsa de silicone (silo) necessria para envolver as alas intestinais (Foto 2 ) . Deve ser feita reduo por ordenha progressiva (de dois e m dois dias) at a sua retirada e o fechamento da parede abdominal entre 7 e 10 dias. Os prematuros o u os pacientes que sofreram aspirao de mecnio constituem u m g r u p o especial n o qual o fechamento primrio pode no ser tolerado, devido desproporo entre o tamanho da cavidade abdominal e o v o l u m e de alas intestinais exteriorizadas e imaturidade pulmonar. A assistncia ventilatria e a nutrio parenteral so recursos indispensveis. A introduo da alimentao enteral v a i depender da evoluo de cada caso. N o s casos e m que o fechamento primrio feito, o incio da alimentao via oral o u enteral ocorre mais precocemente, por v o l t a do 10 o u 12 dia ps-operatrio. Quando a colocao de silo necessria, a evoluo mais lenta, a alimentao iniciada mais tarde e a incidncia de infeco maior.

Foto 2 - Bolsa de silicone (silo)

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

O prognstico favorvel e m 80 a 90%. A morbidade e a mortalidade esto diretamente relacionadas prematuridade, atresia intestinal

associada, a grandes resseces intestinais c o m sndrome d o intestino c u r t o , assistncia v e n t i l a t r i a e N P T p r o l o n g a d a s , colestase, a iatrogenias e infeco. Onfalocele - ocorre e m cerca de u m para cada seis m i l nascimentos. Consiste em u m a falha do retorno das vsceras para a cavidade a M o m i n a l no final da 1 0 semana de vida intra-uterina. A membrana que envolve o c o r d o umbilical recobre as vsceras exteriorizadas. O c o n t e d o da onfalocele varia desde u m a pequena quantidade de lquido at a presena do fgado e grande quantidade de alas intestinais (Foto 3 ) . A onfalocele pequena ( c o m dimetro do defeito < 2 c m ) , tambm chamada de hrnia do c o r d o u m b i l i c a l , p o d e estar associada persistncia d o c o n d u t o onfalomesentrico ou a u m divertculo de Meckel. A onfalocele extensa (com dimetro > 15 c m ) tem quase sempre o fgado em seu interior e apresenta grande dificuldade para o fechamento p r i m r i o . Entre 3 0 e 40% das o n f a l o c e l e s t m a n o m a l i a s associadas: cardiovasculares (25-30%),
a

gastrointestinais ( 2 0 % ) , geniturinrias ( 1 5 % ) , n e u r o l g i c a s ( 5 % ) , de extremidades (10%) e outras (12-20%). A s grandes onfaloceles podem sofrer ruptura da membrana na fase expulsiva do parto, e, nesses casos, o diagnstico diferencial c o m a g a s t r o s q u i s e p o d e ser difcil. A s n d r o m e de B e c k w i t h - W i e d m a n n compreende a associao de onfalocele, macroglossia e macrossomia (feto com peso > 3,8-4,0 k g ) (Foto 3 ) . Os portadores dessa sndrome podem apresentar hipoglicemia grave e convulso n o perodo neonatal. Em casos mais raros, a onfalocele pode estar associada implantao de u m m e m b r o superior anmalo na parede abdominal o u torcica, ou pode ocorrer ausncia de u m m e m b r o superior ou inferior. A cirurgia da onfalocele consiste na reduo das vsceras exteriorizadas e n o fechamento primrio da parede abdominal. N o s grandes defeitos, utiliza-se u m a bolsa de silicone c o m reduo progressiva do contedo para o interior da cavidade abdominal (Langer, 1996).

Foto 3 - Onfalocele e macroglossia

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

O prognstico da onfalocele est geralmente relacionado ao seu volume, maior o u menor dificuldade de fechamento do defeito, existncia e a o tipo de anomalias associadas. A s grandes onfaloceles apresentam morbidade e mortalidade mais elevadas. Extrofa de bexiga - ocorre e m u m a cada 30 m i l partos. M u i t o mais freqente e m meninos ( 3 : 1 ) , consiste e m u m defeito da parede abdominal l o g o abaixo do umbigo, que se caracteriza pela uretra (masculina o u feminina) aberta e tambm pela bexiga completamente aberta, podendose visualizar os orifcios ureterals. N o m e n i n o , o pnis de t a m a n h o reduzido e c o m curvatura acentuada para cima. A ocorrncia de criptorquia e hrnia inguinal c o m u m . N a menina, o clitris bfido e a vagina pode abrir-se mais anteriormente. A definio do sexo pela simples inspeo

pode ser difcil em alguns casos. H quase sempre u m afastamento acentuado da snfise pubiana. U m grupo de cirurgies prefere realizar o tratamento da extrofia vesical no perodo neonatal com osteotomia ilaca anterior e com o fechamento completo de bexiga e uretra em u m s. tempo cirrgico. Os resultados variam com o tipo de anomalia, tamanho da bexiga, experincia da equipe e ocorrncia ou no de complicaes. A s melhores estatsticas mostram bons resultados em relao continncia urinria em 70 a 80%. Nos casos em que no h crescimento vesical adequado o u naqueles com incontinncia urinria, outras tcnicas cirrgicas podem ser empregadas, visando a u m aumento vesical e correo da incontinncia. O refluxo vsico-ureteral, quase sempre presente, dever tambm ser corrigido oportunamente. Extrofia de cloaca - anomalia ainda mais rara e mais complexa. Ocorre u m caso a cada 200 mil nascimentos e sua incidncia semelhante para ambos os sexos. Consiste na associao de u m a imperfurao anal, onfalocele, extrofia de bexiga e de parte do intestino (geralmente ceco) com prolapso de segmento ileal (Foto 4 ) . N a maioria das vezes, a genitlia externa no permite definir facilmente o sexo. Internamente pode haver agenesia parcial o u completa do colo, ectopia renal, duplicao de vagina e tero etc. A preocupao inicial deve ser voltada para a definio do sexo com realizao do caritipo. N a maioria dos casos, a cirurgia vai ser determinante para essa definio, pela avaliao de genitalia interna e gnadas. A correo cirrgica feita em vrias etapas. Em u m primeiro tempo, a onfalocele corrigida e as duas metades vesicais so desconectadas do ceco, transformando a extrofia de cloaca numa extrofia vesical, que ser corrigida posteriormente. A anomalia anorretal tratada inicialmente por u m a colostomia ou ileostomia. Outras cirurgias sero necessrias para corrigir a extrofia vesical, adequar a genitlia externa ao sexo e fazer o abaixamento do colo ou do leo.

Foto 4 - Extrofia de cloaca

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

ANOMALIAS DA GENITLIA EXTERNA

O exame da genitlia externa do R N deve ser feito c o m muita ateno. Urna avaliao precipitada pode levar aos pais, por exemplo, u m a informao incorreta sobre o sexo d o beb, acarretando u m a srie de situaes desastrosas n o futuro. N o sexo masculino, deve-se observar a formao da bolsa escrotal, a presena o u no de testculo n o seu interior, a morfologia, o tamanho e a posio do pnis e a localizao do meato uretral. N a menina, a ateno deve ser voltada para a f o r m a geral da genitalia, c o m os grandes e pequenos lbios, o clitris e a presena de trs orifcios: o uretral, o vaginal e o anal.

ANOMALIAS D E POSIO DO TESTCULO

N o R N do sexo masculino, o testculo pode no ser visvel o u palpvel na bolsa escrotal, estando localizado n o canal inguinal o u mais alto, n o retroperitnio. Em outras ocasies, sua palpao n o canal inguinal pode ser confundida c o m u m a hrnia inguinal o u u m a hidrocele de cordo. Hipospdia - a anomalia mais c o m u m do pnis, caracterizada pela ausncia do meato uretral e m sua posio habitual na extremidade distai da glande. Este pode estar localizado n o sulco blano-prepucial

(hipospdia distai), em qualquer posio da parte ventral do corpo do pnis (hipospdia peruana), na juno do pnis com a bolsa escrotal ou no perneo (hipospdia peno-escrotal e perineal). A grande maioria se faz acompanhar por falta de pele na face ventral e excesso de pele na face dorsal ('capucho'). A correo completa deve ser realizada, se possvel, antes de a criana ir para a escola. Epispdia - anomalia muito mais rara, caracterizada por pnis de volume reduzido e com a uretra aberta longitudinalmente na face dorsal. N a forma mais benigna, h apenas u m a falta da uretra distal glandular. N a maioria dos casos, entretanto, o defeito uretral estende-se desde a glande at a base do pnis, podendo fazer parte de u m a extrofa da bexiga. H uma retrao superior do pnis que o mantm permanentemente de encontro regio pubiana. A correo da epispdia feita geralmente em torno de dois anos de idade. Micropnis - anomalia rara e de difcil tratamento, que causa grande ansiedade nos pais. Pode estar associada criptorquia bilateral. A avaliao feita pelo gerieticista e pelo endocrinologista logo aps o nascimento fundamental para a deciso a ser tomada sobre o sexo de criao. Caritipo e dosagens hormonais so os exames de rotina. Estmulo hormonal tpico e sistmico serve para avaliar a resposta quanto a u m possvel crescimento posterior do pnis. A conduta adotada em grande parte do mundo uma das grandes controvrsias mdicas da atualidade: devido impossibilidade de construo de u m pnis, opta-se pela mudana para o sexo feminino. Sinquia vulvar - u m a das situaes mais comuns encontradas no exame fsico da menina. Pode ser parcial ou completa. Nesta ltima no h visualizao do meato uretral e do intrito vaginal. A manipulao adequada no perodo neonatal resolve rapidamente o problema, com o descolamento dos pequenos lbios. A manuteno deve ser feita com a aplicao de pomada ou creme diariamente. A recidiva comum e pode ser devida a u m tratamento inadequado. Genitlia ambgua - condio em que a anatomia externa no permite u m a definio imediata do sexo (Foto 5 ) . Diversas variaes anatmicas podem estar includas neste grupo:

 fuso de grandes e pequenos lbios na linha mdia; pregueamento e hiperpigmentao dos grandes lbios, dando aos mesmos o aspecto de bolsa escrotal; hipertrofia do clitoris; genitalia externa de aspecto feminino, com ausncia de u m dos orifcios (uretral ou vaginal) o u com gnada palpvel no canal inguinal; criptorquia bilateral com hipospdia; hipospdia peno-escrotal com bolsa bifida; extrofia de bexiga com estrutura flica mnima; persistncia de cloaca (fuso dos grandes lbios, imperfurao anal e orifcio perineal nico). N e m todas variaes anatmicas citadas significam estado

intersexual. A definio do sexo de criao deve ser feita nos primeiros dias de v i d a , c o m a participao de neonatologista, geneticista,

endocrinologista, psiclogo e cirurgio peditrico. Para se chegar a u m a definio sexual,, fundamental realizar o caritipo, as dosagens hormonais e de eletrlitos, a ultra-sonografia abdominal e plvica, a genitografia e, algumas vezes, a laparotomia ou laparoscopia com bipsia de gnadas. A adequao da genitalia externa ao sexo de criao a resseco de estruturas disgenticas e as do sexo oposto devem ser realizadas antes de o paciente ir para a escola. A orientao endocrinolgica e os cuidados psicolgicos c o m o paciente e seus familiares so importantes. U m a das anomalias mais freqentemente encontradas a hiperplasia congnita da supra-renal com virilizao da genitalia externa feminina. Trata-se de u m defeito congnito em que h falta de enzimas fundamentais para a sntese do Cortisol. O tipo mais grave a deficincia de 21-hidroxilase, que leva perda de eletrlitos, desidratao freqente e ao choque. O caritipo feminino (46-XX) e a ultra-sonografia e a genitografia mostram estruturas mullerianas (vagina, tero, trompas e ovrios) normais. Esses casos podem ser confundidos em exame inicial na sala de parto, fazendo com que os pais sejam informados equivocadamente que a criana extremamente

 do sexo masculino. A criana registrada e criada c o m o menino at que, em u m determinado momento, feito o diagnstico de hiperplasia congnita da supra-renal numa criana do sexo feminino, gerando u m a situao de difcil c o n t r o l e e de conseqncias psicossociais desastrosas. Outras

anomalias encontradas c o m m e n o r freqncia so o hermafroditismo verdadeiro, a disgenesia gondica e a sndrome do testculo feminizante.

Foto 5 - Genitalia ambgua-genitografia mostrando vagina

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

ANOMALIAS DAS REGIES PERINEAL, ANAL SACROCOCCGEA

A s regies perineal, perianal, nus e sacrococcgea podem apresentar grande nmero de anomalias, que podem ser detectadas na sala de parto pela simples inspeo.

ANOMALIAS ANORRETAIS
Na menina, o orifcio anal ausente em sua posio habitual deve ser procurado n o sentido anterior da regio perineal at o intrito vaginal. U m dos tipos mais comuns o nus ectpico anterior, no qual o orifcio perineal tem todas as caractersticas morfolgicas de u m nus normal e est situado mais p r x i m o da v u l v a . Pode apresentar u m certo grau de estenose e constipao intestinal. Outro tipo c o m u m na menina o chamado nus

vulvar, situado na parte mais inferior e posterior da vulva. N o havendo visualizao de qualquer orifcio, deve-se supor que h u m a anomalia c o m fistula reto-vaginal alta. A presena de u m nico orifcio perineal sugere o diagnstico de persistncia de cloaca, c o m uretra, vagina e reto terminando em u m a cavidade nica. Associa-se a anomalias urolgicas em 90% dos casos. O aspecto externo freqentemente confundido c o m genitlia ambgua (Foto 6). Anomalia anorretal sem fistula extremamente rara na menina.

Foto 6 - Persistncia de cloaca: menina c o m orifcio perineal nico

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

U m e x a m e r a d i o l g i c o dever ser realizado o i t o horas aps o nascimento (tempo mdio necessrio para o gs atingir o reto). A paciente deve estar em decbito ventral e deve ser colocada uma marca de chumbo

na posio habitual do nus. A radiografia, c o m raios horizontais, mostra a distncia entre o perneo e o final do colo. N a persistncia de cloaca, pode-se observar u m a grande quantidade de gs dentro da bexiga. O exame contrastado pode ser necessrio para perceber a diferena entre u m nus v u l v a r o u u m a m a l f o r m a o anorretal alta e u m a anorretal alta c o m fistula vestibular. U m a anomalia perineal c o m o nus ectpico anterior tratado na recm-nascida p o r anoplastia. O n u s v e s t i b u l a r p o d e ser tratado

inicialmente de maneira conservadora, c o m calibraes sucessivas e anoplastia definitiva realizada por v o l t a da 2 o u 3 semana. N a anomalia anorretal alta c o m fistula para o vestbulo da vagina o u para a prpria vagina - assim c o m o a persistncia de cloaca - o tratamento inicial u m a colostomia e m dupla boca, c o m a correo definitiva feita aos seis meses de idade. N o menino, a ausncia do nus em sua posio convencional implica no exame da rafe mediana da bolsa escrotal, procura de u m orifcio ou de trajeto preenchido por mecnio, que confirma a existncia de uma anomalia baixa. Nesses casos, o tratamento feito por via perineal e, imediatamente, por uma anoplastia. A p s oito horas, quando o exame radiolgico c o m raio horizontal mostra que h u m a anomalia anorretal intermediria ou alta, a colostomia dever ser realizada. A imperfurao anal c o m fistula reto-uretral a anomalia anorretal mais c o m u m n o menino, podendo ocorrer sada de mecnio e gs pelo meato uretral. Antes do tratamento definitivo, deve-se realizar exame contrastado atravs do s e g m e n t o distal da c o l o s t o m i a ( l u p o g r a m a ) , p r o c u r a n d o demonstrar a real posio da fistula reto-urinria. A correo definitiva ser realizada aos seis meses de idade. A tcnica atualmente mais empregada a ano-reto-sagitoplastia posterior de Pena. O Rx de coluna lombo-sacra d informaes iniciais sobre possveis anomalias vertebrais. Mais tarde, o paciente dever ser submetido a estudo mais apurado da C V atravs de R M . U m tipo raro de anomalia anorretal chamado de atresia de reto tipo IV, na qual o nus de aspecto e localizao inteiramente normais. A no eliminao de m e c n i o e a distenso abdominal c o m i m a g e m
a a

radiolgica de obstruo baixa levam investigao por simples introduo de sonda atravs do nus, que mostra obstruo a dois o u trs centmetros da pele. A colostomia necessria para posterior correo definitiva. Todo R N portador de anomalia anorretal deve ter ultra-sonografia abdominal para avaliar anomalias urinrias e eco-cardiografia para cardiopatias congnitas. afastar

TUMORES DA REGIO PERINEAL SACROCOCCGEA

O teratoma sacrococcgeo (TSC) o tumor mais c o m u m da regio perineal, ocorrendo u m caso para cada 35 mil nascidos vivos. A s meninas so mais afetadas, n u m a proporo de 3:1. O diagnstico pr-natal pela ultra-sonografia extremamente importante para o planejamento d o m o m e n t o e do tipo de parto. De aspecto cstico, slido o u misto, o TSC pode atingir grandes volumes (Foto 7 ) . N o ultra-som pr-natal, quando o dimetro maior que 5 cm, indicao de parto cesreo. O obstetra deve optar por uma grande inciso para evitar trauma com hemorragia ou ruptura do tumor. O crescimento intra-uterino exagerado do t u m o r pode cursar com polidramnia, placentomegalia, seqestro c o m anemia fetal e hidropsia, associados mortalidade fetal elevada. A p s o nascimento, o diagnstico confirmado pela inspeo do t u m o r na regio sacrococcgea, de consistncia cstica ou slida, recoberto por pele ntegra o u rota. A ruptura da pele favorece a ocorrncia de h e m o r r a g i a e infeco. A A c a d e m i a A m e r i c a n a de Pediatria ( A l t m a n , Randolph & Lilly, 1 9 7 4 ) estabeleceu u m a classificao para os T S C , dividindo-os em quatro grupos: tipo I - t u m o r externo sem prolongamento plvico; tipo II - t u m o r externo c o m pequena extenso plvica; tipo III - t u m o r externo e grande extenso plvico-abdominal; tipo I V - t u m o r plvico sem formao externa.

Os tipos I e II so os mais comuns. A cirurgia realizada por via sacra e deve sempre incluir a resseco do cccix para evitar recidiva.

A laparotomia s est indicada nos casos de extenso plvica (tipos III e I V ) . A principal complicao per-operatria a hemorragia.

Foto 7 - Teratoma

Fonte: A r q u i v o da Cirurgia Peditrica do Instituto Fernandes Figueira/ Fiocruz

A t o m o g r a f i a computadorizada e a ressonncia magntica so exames importantes n o diagnstico diferencial c o m meningomielocele, lipoma e duplicao de reto. A -feto protena (AFP) o marcador tumoral para o TSC. m u i t o elevada n o m o m e n t o do nascimento, caindo a nveis do adulto (15 m g / m l ) por volta do 8 ou 9 ms. Os valores podem ser normais no TSC benigno e so extremamente elevados ( > 8.000 n g / d l ) no t u m o r maligno (tumor de seio endodrmico, tumores embrionrios, teratomas malignos). Os nveis devem cair mais de 50% de quatro a cinco dias aps a resseco cirrgica do tumor. Se isso no ocorrer, deve-se considerar que houve resseco incompleta. Dosagens devero ser feitas mensalmente n o seguimento psoperatrio. Se aps u m a queda importante houver u m aumento nos valores, isso pode significar recidiva do tumor. A avaliao histolgica fundamental n o p r o g n s t i c o desses
Q Q

tumores. Os TSC csticos so, e m geral, benignos. A forma maligna mais

comum do TSC o tumor do seio endodrmico, que tem alto ndice de recorrncia e a mortalidade elevada - e deve ser avaliado pelo oncologista para possvel indicao de quimioterapia. O lipoma perineal u m tumor raro e pode localizar-se junto ao nus o vulva. benigno e sua resseco curativa.

EMERGNCIAS RESPIRATRIAS CIRRGICAS NO PERODO NEONATAL

H u m a grande variedade de patologias que produzem distrbios respiratrios no perodo neonatal. A l g u m a s so: anomalias congnitas pulmonares, cardiovasculares, digestivas, diafragmticas, tumores cervicais e do mediastino, quilotrax congnito (patologia mais rara). Outras so patologias adquiridas e resultam de complicaes ou iatrogenias durante o atendimento, tais como pneumotrax, pneumomediastino e

pneumopericrdio, ou ainda paralisia frnica ps-cirurgia torcica.

HRNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

A hrnia diafragmtica congnita (HDC) ocorre em u m a cada trs mil nascidos vivos, e seu tratamento constitui u m dos maiores desafios para neonatologista, cirurgio e anestesiologista. O diagnstico pr-natal pode ser estabelecido por volta da 14 ou 15 semana de vida intra-uterina. Parece haver u m a relao direta entre a mortalidade e a HDC diagnosticada mais precocemente na vida intra-uterina, com o u sem anomalias associadas (Adzick at al., 1989) A mortalidade por conta da hrnia diafragmtica ainda alta. A conduta varia muito entre os servios e os resultados so controversos, mas o bom-senso e a experincia da equipe com u m a determinada conduta so fatores importantes no resultado (Hirschi, 1996; Wilson et al., 1992). A hipoplasia com hipertenso pulmonar de difcil tratamento e as anomalias cardiovasculares associadas so os principais fatores para a alta mortalidade da HDC (Schwartz, Vermilion & Hirshi, 1994; Siebert at al., Siebert, Haas & Beckwith, 1984). Outros fatores relacionados ao mau prognstico so a
a a

ausncia completa do hemi-diafragma, a presena do estmago n o trax, o grau acentuado de desvio do mediastino e a polidramnia. N a realidade, n e n h u m desses dados - i s o l a d a m e n t e o u e m c o n j u n t o - , p o d e ser considerado fator absoluto de b o m o u m a u prognstico (Flake, 1996). Os casos de alta gravidade p o d e m obter a l g u m benefcio c o m a utilizao do ECMO (membrana de oxigenao extra-corprea) em casos selecionados (Lally, 1996). A correo intra-uterina da HDC e a ocluso traqueal do feto surgiram c o m o grandes perspectivas, mas o risco materno e outros fatores ainda pesam n o resultado final (Harrison et al., 1990, 1993; Hedrick et al., 1994).

PATOLOGIAS CONGNITAS DO PULMO

O pulmo se desenvolve n o embrio de quatro semanas a partir de u m b r o t o n o a s s o a l h o d o i n t e s t i n o anterior. Para que isso o c o r r a normalmente, uma srie ordenada de aes tem de acontecer entre o epitlio q u e v a i dar o r i g e m r v o r e t r a q u e o b r n q u i c a e o mesnquima

peribrnquico. U m a semana depois, surge a primeira ramificao brnquica. At a 16

a

semana se constituir toda a v i a area at as terminaes

bronquiolares. U m a anormalidade na interao entre o epitlio brnquico e o mesnquima seria responsvel pela ocorrncia de anomalias pulmonares c o m o o cisto broncognico, a m - f o r m a o adenomatide cstica o u o enfisema lobar congnito. O seqestro pulmonar ocorre por uma falha da maturao do mesnquima normal, c o m formao de brotos pulmonares s u p r a n u m e r r i o s associada persistncia de v a s c u l a r i z a o arterial sistmica (Nutchtern & Harberg, 1 9 9 4 ) .

M - F O R M A C O ADENOMATIDE CSTICA DO PULMO

( M A C )

A m - f o r m a o a d e n o m a t i d e cstica d o p u l m o ( M A C ) conseqncia de u m erro no desenvolvimento do tecido pulmonar, devido ao qual h u m crescimento exagerado de bronquolos terminais que f o r m a m cistos maiores o u menores, e u m a falha na formao de alvolos normais

n u m segmento o u n u m lobo pulmonar. O crescimento alveolar substitudo p o r u m a proliferao a d e n o m a t i d e excessiva, que d a o l o b o u m a consistncia atpica, c o m 'efeito de massa' c o m compresso de segmentos e lobos vizinhos. A M A C pode ser diagnosticada por morfologista fetal n o exame prnatal e m mais de 90% dos casos, principalmente nos casos mais tpicos. U m a R M ultra-rpida p o d e ser m u i t o til e m casos especiais para

confirmao diagnostica n o pr-natal. O espectro da doena m u i t o amplo, podendo chegar a modificaes grosseiras do lobo, que apresenta crescimento expressivo, compresso da veia cava inferior o u do prprio corao, resultando n u m a hipoplasia cardaca que pode ser causa de hidropsia e m o r t e fetal e m 30 a 68% dos casos. A polidramnia aguda a manifestao clnica pr-natal mais c o m u m da M A C , e deve chamar a ateno do obstetra (Donn, M a r t i n & W h i t e , 1981). A M A C pode apresentar involuo espontnea completa dos cistos durante a vida intra-uterina, que pode ser seguida pelo ultra-som (Winters et al., 1997). A p s o nascimento, a M A C pode apresentar u m a clnica que varia desde u m achado radiolgico n u m paciente assintomtico at casos c o m taquipnia leve o u quadro de insuficincia respiratria grave, c o m dispnia e cianose. 85% dos pacientes exibem sintomas respiratrios nos primeiros dois anos de vida. Casos no diagnosticados n o pr-natal podem permanecer assintomticos at que ocorra pneumonia c o m i m a g e m radiolgica sempre n o m e s m o lobo. A s reas mais afetadas so os lobos inferiores. A leso pode ser bilateral e m 2% dos casos e, em casos raros, ocorre associao c o m seqestro pulmonar (Cass et al., 1997). RX de trax, T C e R M so os mtodos de eleio para confirmar o diagnstico da M A C . O diagnstico diferencial se i m p e c o m hrnia diafragmtica, pneumotrax, enfisema lobar e outras malformaes mais raras c o m o a comunicao bronco-digestiva. Outras anomalias associadas surgem e m 25 a 30% dos casos. A s mais comuns so: tetralogia de Fallot, defeito de septo ventricular, atresia

jejunal, hrnia diafragmtica, fstula traqueoesofagiana, deformidades de coluna vertebral, pectus escavatum e agenesia renal. O tratamento cirrgico c o m a realizao de lobectomia, que curativa na grande maioria dos casos. U m a v e z confirmado o diagnstico, a leso dever ser ressecada m e s m o e m pacientes assintomticos, devido p o s s i b i l i d a d e de i n f e c o e de t r a n s f o r m a o rabdomiossarcoma ( M u r p h y et al., 1992). Stocker, M a d e w e l l & Drake (1977) apresentaram u m a classificao das M A C s baseada nos achados histolgicos: tipo I - corresponde a 50-70% dos RNs portadores. Apresenta cistos de > 5-7 c m de dimetro e outros menores, revestidos por epitlio ciliar, cubide o u colunar pseudo-estratificado, podendo apresentar ainda tecido cartilaginoso, msculo, tecido elstico e clulas produtoras de m u c o . Em geral, tem b o m prognstico; tipo II - composto por cistos de dimetro < 1-3 c m , revestidos de epitlio colunar alto, ocorre e m cerca de 2 0 a 40% dos casos. Pode estar associado a outras anomalias e tem pior prognstico que o tipo I; tipo III - tem aspecto slido, semelhante a u m tumor, c o m cistos mnimos (dimetro < 0,5 c m ) revestidos de epitlio cubide e separados por estruturas semelhantes a alvolos irregulares, revestidas por epitlio cubide, no ciliados. Corresponde a 5-10% dos casos, associa-se a outras anomalias e o de pior prognstico. da l e s o cstica e m

SEQESTRO PULMONAR
O seqestro p u l m o n a r u m a patologia caracterizada por tecido pulmonar imaturo, no-funcionante, que no se comunica c o m a rvore traqueobrnquica e t e m suprimento vascular a n m a l o de u m a artria sistmica. N o feto e n o R N , o tipo extralobar o mais freqentemente diagnosticado. O intralobar mais diagnosticado n o lactente e na criana maior. O seqestro e x t r a l o b a r caracteriza-se p o r ser c o m p l e t a m e n t e separado do p u l m o n o r m a l e envolvido por sua prpria pleura. Pode ser

diagnosticado pela ultra-sonografia n o pr-natal j n o feto c o m 19 semanas de gestao. O eco-doppler pode demonstrar o vaso anmalo que o irriga. Caracteriza-se por massa hiper-ecica, triangular o u cnica, na poro basal do hemitrax. Pode apresentar comunicao patente c o m o tubo digestivo, e vrios casos de localizao infradiafragmtica so descritos. mais c o m u m esquerda, podendo estar associado a outras anomalias, c o m o pectus escavatum, duplicaes intestinais, cisto b r o n c o g n i c o , m a l f o r m a o

adenomatide cstica do pulmo, hrnia diafragmtica e cardiopatias. 90% dos casos ocorrem em meninos e raramente , por si s, indicao de cirurgia. O acompanhamento pelo ultra-som pode mostrar regresso completa do seqestro antes mesmo do nascimento (Devine & Malone, 2 0 0 0 ) . O seqestro pulmonar freqentemente descoberto e m u m a cirurgia p a r a correo de o u t r a p a t o l o g i a , c o m o a hrnia d i a f r a g m t i c a . O tratamento cirrgico consiste na exerese d o lobo anmalo, que recebe i r r i g a o sangnea atravs de r a m o da aorta abdominal, o u , m a i s raramente, de artria frnica, intercostal, tronco celaco ou gstrica esquerda.

ENFISEMA LOBAR C O N G N I T O
O enfisema lobar congnito se caracteriza por u m a grande distenso de u m l o b o pulmonar, que causa compresso e atelectasia dos lobos adjacentes e desvio do mediastino para o lado oposto. A etiologia permanece desconhecida na maioria dos casos. Pode ser detectada u m a anomalia da cartilagem brnquica localizada o u ainda u m a associao a u m cisto b r o n c o g n i c o o u v a s o a n m a l o , causando c o m p r e s s o extrnseca e provocando u m mecanismo valvular c o m distenso do lobo afetado. O lobo superior esquerdo e o mdio direito so os mais freqentemente afetados. O enfisema lobar pode ser inicialmente assintomtico n o R N o u apresentar apenas u m a taquipnia leve, que mais ntida durante as mamadas. Os sintomas se acentuam progressivamente e surgem sibilos, dispnia e cianose. N o exame fsico, mais abaulado o hemitrax n o qual o lobo mais afetado, e o m u r m r i o vesicular diminudo.

O diagnstico confirmado pelo Rx de trax na maioria dos pacientes: o lobo afetado hiperexpandido, c o m desvio do mediastino para o lado oposto e atelectasia dos lobos homolaterais. O diagnstico diferencial deve ser feito c o m pneumotrax, M A C e cisto broncognico. T C de trax pode ser til no diagnstico diferencial. O tratamento cirrgico e consiste na lobectomia.

CISTO BRONCOGNICO INTRAPULMONAR

A grande maioria dos cistos broncognicos extrapulmonar, c o m localizao nas mais diversas reas do mediastino e, muito raramente, n o abdome. O intrapulmonar raro e pode ser detectado j n o perodo prnatal. Os cistos localizam-se mais freqentemente nos lobos inferiores e s c a u s a m s i n t o m a s n o R N q u a n d o a t i n g e m grandes v o l u m e s . A caracterstica radiolgica a presena de nveis hidro-areos. A T C de trax pode ser caracterstica. O tratamento a lobectomia, c o m resseco do lobo onde localiza o cisto.

PNEUMOTRAX, PNEUMOMEDIASTINO PNEUMOPERICRDIO

A grande maioria dos pneumotrax n o R N iatrognica, secundria a u m a ventilao inadequada para o paciente, decorrente de acidente de puno de veia subclvia ou no ps-operatrio de patologias torcicas. U m o u t r o g r u p o corresponde a patologias que p r o v o c a m u m mecanismo valvular brnquico, tornando a sada do ar inspirado difcil, levando a u m enfisema intersticial (air-block syndrome), evoluindo para

pneumomediastino, pneumopericrdio e pneumotrax. A presena de cisto broncognico justabrnquico o u os grandes tumores slidos cervicais (teratoma) podem ser a causa do mecanismo valvular. A gravidade do pneumotrax ser proporcional ao agente causador e ao tamanho do paciente. Os prematuros e prematuros extremos toleram mal o pneumotrax, principalmente o pneumopericrdio. O ar aprisionado n o p e r i c r d i o p o d e ser causa de t a m p o n a m e n t o conseqncias hemodinmicas. c a r d a c o e suas

O tratamento do pneumotrax a puno imediata o u drenagem c o m dreno de trax c o m u m sob selo d'gua o u utilizando a vlvula de Emrlich. Em diversas ocasies ser necessria a colocao de mais de u m dreno e de aspirao contnua. Klaus & Fanaroff (1973) relataram que h uma velocidade de reabsoro seis vezes maior do pneumotrax se o paciente for colocado n u m regime de 100% de oxignio. Q u a n d o causa distrbio g r a v e , o p n e u m o p e r i c r d i o deve ser puncionado cuidadosamente atravs da regio subxifide. Na cirurgia de grande t u m o r cervical, a drenagem pr-operatria bilateral do trax pode ser uma medida preventiva til para evitar uma emergncia durante o ato cirrgico.

HlDROTRAX
O feto pode apresentar hidrotrax uni ou bilateral, primrio ou secundrio. O primrio, mais raro, geralmente bilateral e corresponde ao quilotrax. O secundrio mais freqente e pode ter vrias causas, c o m o isoimunizao, infeco, malformao placentria, arritmia fetal e outras. O diagnstico feito pela ultra-sonografia, que ainda pode mostrar polidramnia, hidropsia fetal, m-formao pulmonar ( M A C ) ou cardiopatia congnita. O v o l u m e do hidrotrax pode ser to grande que no permite analisar outras malformaes. Pode haver piora c o m a evoluo da gestao. A puno ou drenagem com pigtail pode ser necessria para a sobrevivncia do feto (Longaker et al., 1989). O R N c o m h i d r o t r a x p o d e se apresentar c o m insuficincia respiratria grave no m o m e n t o do parto e necessitar toracocentese imediata, seguida de drenagem do trax. Se o paciente teve a l g u m tipo de drenagem intra-tero, o dreno (pigtail) deve ser fechado ou retirado logo no m o m e n t o do parto, para evitar o pneumotrax. Se o paciente estiver bem e o Rx de trax no demonstrar alterao grosseira, a conduta expectante. A maioria dos fetos que foram submetidos a drenagem intra-tero no requer nova drenagem aps o nascimento. O quilotrax tratado c o m dieta c o m triglicerdeos de cadeia mdia e geralmente apresenta boa evoluo. A l g u n s

casos n e c e s s i t a m m a i s de u m a t o r a c o c e n t e s e . M u i t o r a r a m e n t e a toracotomia ter indicao para ligadura do dueto torcico.

PATOLOGIAS OBSTRLITIVAS DO TUBO DIGESTIVO

U m o u t r o grande g r u p o de a n o m a l i a s congnitas cirrgicas f o r m a d o pelas obstrues do tubo digestivo c o m suas manifestaes desde a v i d a intra-uterina. A p o l i d r a m n i a o g r a n d e sinal de suspeita de obstruo alta n o feto.

ATRESIA DO ESFAGO ( A E )
O esfago se forma a partir de u m divertculo ventral do intestino primitivo, que, por volta da 22
a

dia da gestao, sofre u m processo de

alongamento ao mesmo tempo em que clulas endodrmicas f o r m a m cristas de tecido que iro constituir o septo traqueoesofagiano, que divide o intestino primitivo nos canais esofagiano e traqueal. Por volta do 26 dia da gestao, o esfago e a traquia esto completamente separados. U m a interrupo no processo evolutivo por volta da 4 semana resultaria na fistula traqueoesofagiana. Alguns autores admitem que a A E sem fistula tem etiologia diferente da A E c o m fistula (Kluth & Habernicht, 1987). Outros acreditam que AE sem fistula ocorreria por u m a necrose parcial do esfago secundria a u m a catstrofe na microcirculao local durante a vida intra-uterina (Uster, 1966). A A E incide e m u m a a cada 4 . 5 0 0 crianas nascidas v i v a s . O diagnstico pr-natal suspeitado e m 95% dos casos nos quais h polidramnia e a cmara gstrica no pode ser visualizada. Logo aps o parto, a impossibilidade de passagem do cateter gstrico sugere fortemente o diagnstico, que ser confirmado pelo exame radiolgico. O R N sem diagnstico pr-natal apresenta salivao arejada abundante, que requer aspirao constante da boca, e podem j ter pneumonia de aspirao o u atelectasia. Os primeiros cuidados devem ser tomados j na sala de parto, mantendo-se o paciente em decbito ventral e c o m o trax elevado (30-45) para evitar o refluxo do contedo gstrico para a traquia atravs da fistula traqueoesofagiana distal.
a

O primeiro exame radiolgico deve incluir trax e abdome. Introduzse u m cateter radiopaco n o esfago o u coloca-se u m a quantidade mnima (0,5 a 1 m l ) por u m cateter para demonstrar a posio do fundo de saco proximal. A presena de ar no estmago e nas alas intestinais confirma a existncia da fistula distal e a ausncia de ar sugere atresia sem fistula. O exame radiolgico t a m b m fornece informaes teis para o diagnstico de anomalias associadas, c o m o a obstruo duodenal e atresias intestinais, cardiopatias, anomalias da coluna vertebral e demonstra presena ou no de pneumonia, atelectasia o u pneumotrax. A eco-cardiografia u m exame importante para afastar o u confirmar a existncia de anomalias cardiovasculares associadas. A ultra-sonografia abdominal verifica a existncia de anomalias renais. Segundo Driver et al. (2001), 28 a 30% dos pacientes c o m AE apresentam cardiopatia importante associada e 19 a 20% apresentam a associao VACTER (Vertebrais, A n o r r e t a i s , Cardacas, Traqueais, Esofagianas, Renais) o u VACTERL (Vertebrais, Anorretais, Cardacas, Traqueais, Esofagianas, Renais, Limbs). A correo cirrgica da AE feita por toracotomia direita to l o g o se tenha condies clnicas e o diagnstico. N o s casos de prematuridade extrema, uma conduta mais cautelosa, espera de u m m o m e n t o mais adequado para a cirurgia, deve-se presena de anomalias associadas de maior gravidade o u de complicaes comuns ( c o m o atelectasia, pneumonia ou pneumotrax). A ligadura da fistula e a anastomose esofagiana primria c o m p e m o tratamento ideal. N o s casos de associao da AE c o m obstruo duodenal ou anomalia anorretal, inicia-se o tratamento pela correo da obstruo duodenal ou pela colostomia na anomalia anorretal, deixando a toracotomia para corrigir a A E para u m segundo tempo. Q u a n d o h u m a g r a n d e distncia entre o s d o i s s e g m e n t o s esofagianos, a correo primria torna-se difcil ou impossvel. A p s a ligadura da fistula distal, o cirurgio pode valer-se de alguns recursos tcnicos, c o m o a m i o t o m i a circular no segmento proximal, tornando a anastomose vivel, o u optar por esperar que ocorra u m crescimento espontneo o u e s t i m u l a d o p o r b u g i n a g e m c o m sonda pesada. M a i s

comumente, pelas dificuldades de manter a criana e m aspirao e m casa o u n o hospital, realiza-se u m a esofagostomia cervical e uma gastrostomia para alimentar. A substituio d o esfago por estmago o u colo ser realizada mais tarde, por volta de 12 o u 18 meses (Puri & Khurana, 1998). Pacientes prematuros extremos portadores de A E e apresentando sndrome de angstia respiratria grave constituem u m g r u p o especial. A tentativa de correo primria pode levar ao bito em mais de 30% dos casos. Anteriormente, indicava-se a realizao inicial de uma gastrostomia, deixando a toracotomia para mais tarde, quando o paciente apresentasse melhores condies. Essa conduta se m o s t r o u insatisfatria, c o m os pacientes tornando-se ainda mais graves e necessitando de assistncia ventilatria c o m presses cada v e z maiores. Filston et al. (1982) e Templeton et al. ( 1 9 8 5 ) verificaram que o grande problema era a diminuio da complacncia pulmonar e que a melhor conduta seria a toracotomia para ligadura da fistula e melhor ventilao do paciente. O p s - o p e r a t r i o da A E p o d e ser m a i s o u m e n o s t r a n q i l o . A s complicaes imediatas mais freqentes so a fistula a o nvel da anastomose e a deiscncia c o m mediastinite. M e s m o nos casos c o m boa evoluo, necessrio u m acompanhamento a mdio e l o n g o prazo, c o m SEED para verificar a ocorrncia de refluxo gastroesofagiano, estenose da anastomose ou distais a ela (coristoma de esfago) e a recanalizao da fistula traqueoesofagiana. A s anomalias associadas devem ser tratadas n o seu devido tempo, especialmente as cardiopatias, que podem demandar cirurgia paliativa ou corretiva mais o u menos urgente. O prognstico dos pacientes c o m AE varia c o m a possibilidade de correo primria satisfatria, presena de anomalias associadas de maior ou menor gravidade e ocorrncia o u no de complicaes. 30 a 40% dos pacientes precisam de a l g u m tipo de cirurgia para correo do RGE que persista ou que esteja agravando o estado geral. U m certo nmero de casos apresenta incoordenao da deglutio. A assistncia imediata do RN desde o ps-operatrio por fonoaudilogo o u fisioterapeuta especializado m u i t o importante.

ATRESIA PR-PILRICA
uma forma extremamente rara de obstruo do tubo digestivo, localizada na regio justa-pilrica. Cursa c o m polidramnia detectada no pr-natal. A manifestao mais c o m u m o v m i t o claro, sem bile, aps todas as mamadas. Pode-se notar uma distenso ao nvel do epigstrio, c o m o resto do abdome escavado. O diagnstico suspeitado pelo Rx simples de abdome, c o m a presena de u m a grande 'bolha' gstrica, sem ar n o resto d o intestino. A seriografia e s o f a g o g a s t r o d u o d e n a l c o n f i r m a o d i a g n s t i c o . O t r a t a m e n t o c i r r g i c o c o m exciso da m e m b r a n a . Piloroplastia e gastrostomia podem ter de ser acrescentadas ao procedimento. A gastroduodenostomia m u i t o raramente necessria.

OBSTRUES DUODENAIS
A s obstrues duodenais congnitas ocorrem numa freqncia de 10 a cada 40 mil nascimentos. Podem existir isoladamente o u associadas a outras malformaes do prprio tubo digestivo - atresia do esfago ou anomalias anorretais - assim c o m o de outros sistemas. 30 a 40% dos casos esto associados sndrome de D o w n . A ultra-sonografia pr-natal mostra a polidramnia acentuada (30 a 60% dos casos) e imagens do estmago e do duodeno cheios de lquido. Aps o nascimento, os sinais e sintomas so vmitos, na maioria das vezes biliosos, distenso apenas do epigstrio e freqentemente ictercia. O diagnstico confirmado pelo Rx simples de abdome e pela injeo de ar atravs de u m cateter orogstrico. A i m a g e m clssica a da 'dupla-bolha' c o m ausncia de gs n o resto do tubo digestivo nos casos de atresia ou pequena quantidade de gs nas obstrues parciais. A seriografia esofagogastroduodenal (SEED), anteriormente considerada sem indicao, pode ser til para demonstrar casos suspeitos de m-rotao c o m v o l v o intestinal e obstrues parciais, c o m o o diafragma ou a membrana duodenal, que podem passar desapercebidas n o RN e ser diagnosticadas n o lactente, na criana maior ou m e s m o no adulto. A s obstrues duodenais p o d e m ser intrnsecas (atresias e estenoses) ou extrnsecas (m-rotao intestinal c o m banda de Ladd, pncreas anular

e veia porta pr-duodenal). A s extrnsecas podem, eventualmente, estar associadas atresia duodenal. O tratamento consiste na duodeno-duodenostomia o u duodenoj e j u n o s t o m i a . A s m e m b r a n a s o u d i a f r a g m a s duodenais p o d e m ser ressecados, mas, m e s m o nesses casos, m u i t o s preferem a d u o d e n o duodenostomia para evitar u m a possvel leso da papila de Vater, que se localiza na prpria membrana o u m u i t o prxima dela. A cirurgia deve ser realizada to logo seja feito o diagnstico, a fim de evitar complicaes srias c o m o a necrose intestinal extensa, que pode ocorrer nos casos de m-rotao c o m v o l v o intestinal.

ATRESIA DO INTESTINO DELGADO

A atresia ou obstruo completa do intestino delgado pode ocorrer no jejuno ou no leo numa freqncia que varia entre 1:400 e 1:5.000 nascimentos. A estenose congnita do intestino delgado m u i t o rara. O ultra-som pr-natal mostra polidramnia associada a dilataes de alas intestinais. O R N portador de atresia do intestino delgado apresenta sinais e sintomas caractersticos: v m i t o s biliosos, distenso abdominal, ausncia de eliminao de mecnio e, freqentemente, ictercia. O diagnstico pode ser confirmado por Rx simples de abdome, que mostra alas intestinais distendidas, nveis hidro-areos c o m o paciente em posio ortosttica ou deitado c o m raios horizontais e ausncia de gs no abdome inferior. Quando a obstruo do leo terminal, o diagnstico diferencial c o m leo meconial, doena de Hirschsprung ou atresia do colo pode ser m u i t o difcil. O clister opaco pode ser til na diferenciao. Classificao: tipo I - atresia intestinal c o m continuidade da parede; tipo II - atresia intestinal c o m segmentos atrsicos separados ou ligados apenas por u m cordo fibroso; tipo III - mltiplas atresias c o m ou sem espao entre os segmentos atrsicos; tipo I V - atresia c o m intestino e m casca de ma (apple-peel syndrome).

Pela ordem de freqncia, o tipo II aparece em primeiro lugar, seguido pelo tipo I. Os tipos III e I V so mais raros. O tipo I V - apple-peel syndrome

- apresenta caractersticas especiais: o intestino pode ser mais curto e h uma grande falha n o mesentrio, no territrio da artria mesentrico superior, e o intestino delgado distal, de dimetro m u i t o reduzido, irrigado pela artria leoclica. A correo cirrgica na maioria dos casos consiste na resseco parcial c o m ou sem afilamento do segmento proximal dilatado e anastomose primria c o m o segmento distal de dimetro m u i t o fino. Em casos raros pode haver u m v o l v o do segmento proximal dilatado c o m necrose de grande parte do intestino delgado, que pode levar sndrome do intestino curto, de tratamento difcil e prolongado.

LEO MECONIAL
uma forma rara de obstruo intestinal do RN, associada doena fibrocstica do pncreas (mucoviscidose), na qual o leo terminal ocupado por mecnio espesso, formando prolas, e a poro mais proximal tomada por u m mecnio viscoso, aderente parede intestinal. Pode associar-se a uma atresia ou a u m v o l v o intestinal. O quadro clnico o clssico de obstruo intestinal do RN, c o m v m i t o s , distenso abdominal e ausncia de eliminao de mecnio. U m Rx simples de abdome mostra distenso de alas delgadas, pobreza de gs na poro inferior do abdome e i m a g e m de bolhas de gs no interior de uma opacificao, que corresponde a pequenas bolhas de ar no interior do mecnio espesso (sinal de N e w h a u s e r ) . N o s casos avanados ou de diagnstico tardio, pode haver perfurao e pneumoperitnio. Na fase inicial, o tratamento pode ser feito por clister c o m contraste iodado diludo, tomando-se precaues de hidratao prvia do paciente. Quando o contraste atinge a zona dilatada do leo, provoca u m descolamento do mecnio da parede e sua eliminao progressiva. Q u a n d o no h condies tcnicas para a realizao desse m t o d o , a laparotomia vai demonstrar a obstruo c o m uma grande ala distendida ao nvel do leo

que tem a parte mais distai deste cheia de pequenas prolas de mecnio espesso. Enterotomia c o m tentativa de desobstruo p o r introduo de soluo de contraste hipertnico diludo pode ser o bastante para resolver a obstruo. Em alguns casos, a ileostomia em dupla boca ser necessria para permitir a continuidade do tratamento at a completa desobstruo do intestino. N o s casos c o m v o l v o intestinal, pode ser necessria uma resseco intestinal extensa. U m a perfurao intestinal pode ocorrer intratero e provocar a formao de u m pseudocisto meconial. laparotomia no raro no se encontrar a zona de perfurao intestinal. Os pacientes c o m boa soluo da obstruo intestinal devero ser colocados n u m plano de investigao para doena fibrocstica do pancreas.

DOENA D E HIRSCHSPRUNG (MEGACOLO CONGNITO)

uma das causas mais comuns de obstruo intestinal n o R N e deve-se ausncia de clulas ganglionares autonmicas na poro mais distal do colo. Essa alterao pode ocorrer e m u m segmento mais a m p l o do colo, atingindo toda a sua extenso, parte do leo ou, e m casos m u i t o r a r o s , t o d o o t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l . O c o r r e e m u m a cada 1.500

nascimentos e afeta mais os meninos, n u m a proporo de 4 : 1 . A associao c o m a sndrome de D o w n freqente. O quadro clnico o de obstruo intestinal c o m eliminao retardada ou inexistente de mecnio. Distenso abdominal e v m i t o s completam o quadro. Em algumas situaes, o quadro clnico tem incio c o m queda do estado geral e manifestaes clnicas de infeco grave, c o m septicemia e choque. Outras vezes, o quadro clnico deve-se apenas a u m a m a i o r dificuldade de eliminao de mecnio, que cede c o m lavagens o u estmulo retal e tem uma boa evoluo, para mais tarde continuar a apresentar sintomas de constipao. Em casos menos freqentes, o diagnstico s feito durante laparotomia para tratamento de obstruo intestinal. O Rx simples de abdome, quando sugestivo, mostra grande distenso de alas intestinais delgadas e do colo. N a radiografia de perfil, ausncia de gs na altura da empola retal. O clister opaco pode ser caracterstico,

c o m uma zona de transio ntida entre o colo doente distal e o dilatado p r o x i m a l . U m Rx simples 24 horas aps pode ainda mostrar grande

quantidade de brio no colo e, s vezes, mostra o ntido cone de transio. O tratamento pode ser realizado em u m ou mais tempos cirrgicos, dependendo de cada caso. N o s f a v o r v e i s , c o m z o n a a g a n g l i n i c a relativamente pequena (reto-sigmide), a correo pode ser realizada por abaixamento direto do colo por via endoanal (tcnica de De la TorreM o n d r a g o n ) , sem realizao de colostomia. N o s casos de doena mais extensa no colo ou quando o cirurgio no tem experincia nessa tcnica, a colostomia realizada e o tempo definitivo ser feito mais tarde.

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

ENTEROCOLITE NECROSANTE A principal causa de abdome agudo do tipo inflamatrio no RN, em especial no prematuro, a enterocolite necrosante. Extremamente rara no RN a termo, uma patologia que se apresenta em surtos na unidade de cuidados intensivos e passou a ser c o m u m , c o m maior sobrevida de prematuros e prematuros extremos. Existe u m a relao direta entre

prematuridade, asfixia ou qualquer g r a u de sofrimento perinatal e a alimentao do RN. Pode ocorrer em pacientes que no chegaram a ser alimentados. O quadro clnico mais c o m u m o de prematuro c o m histria de asfixia de qualquer natureza, que, ao ser alimentado, apresenta distenso abdominal, diarria, resduo gstrico elevado e sangue nas fezes (Herbst et al., 1982). C o m a evoluo do quadro, pode surgir massa palpvel ou defesa localizada n u m dos quadrantes do abdome. Em casos mais raros, o quadro clnico o de uma distenso abdominal difusa, que no Rx simples de abdome j mostra pneumoperitnio evidente. O exame radiolgico pode mostrar uma grande variao de sinais, incluindo distenso difusa, nveis hidro-areos, presena de l q u i d o intraperitonial, pneumatose intestinal localizada ou difusa, gs na veia porta e pneumoperitnio discreto o u v o l u m o s o .

O tratamento , e m princpio, conservador: suspenso da dieta, cateter orogstrico em sifonagem, antibiticos e correo do distrbio hidroeletroltico. A evoluo vai ditar os prximos passos. A indicao cirrgica ficar por conta do aparecimento de complicaes (pneumoperitnio, agravamento do quadro clnico, sinais persistentes de obstruo intestinal) e a atitude do cirurgio vai depender de sua experincia na conduo desse tipo de caso. A tendncia ter uma conduta menos agressiva, principalmente nos p r e m a t u r o s e prematuros e x t r e m o s . N e s t e s , d i a n t e de u m

pneumoperitnio, uma simples drenagem da cavidade abdominal com dreno de Penrose pode ser o tratamento de escolha. M u i t o s desses casos no demandaro qualquer o u t r o tipo de cirurgia. A perfurao cicatriza sem maiores problemas. Em outros, a laparotomia ser indicada para ressecar u m segmento necrosado e realizar uma enterostomia o u u m a anastomose primria do intestino. Todo R N portador de enterocolite necrosante que evolui bem c o m o tratamento conservador deve ser submetido a u m clister opaco e/ou trnsito intestinal. Naqueles em que isso no for feito de rotina, se, ao ser realimentado apresentar distenso, deve-se fazer a explorao radiolgica. A estenose cicatricial do colo ou intestino delgado no rara.

PATOLOGIA UROLGICA NO RECM-NASCIDO

A partir da 1 8 semana da vida intra-uterina, o r i m fetal pode ser medido e o trato urinrio avaliado morfologicamente. A histria natural das obstrues do trato urinrio fetal depende da gravidade, durao e idade fetal de seu aparecimento. U m a obstruo uretral completa e precoce na v i d a i n t r a - u t e r i n a o c a s i o n a u m a grande distenso vesical,
a

hidroureteronefrose bilateral e displasia renal. A urina, no sendo eliminada para o espao amnitico, causa de oligodramnia, que, por sua vez, leva a u m a hipoplasia p u l m o n a r e a deformidades fetais p o r compresso. A sobrevivncia aps o nascimento depende da maturidade pulmonar e do grau de c o m p r o m e t i m e n t o da funo renal. A oligodramnia severa u m dos principais fatores relacionados morte fetal ou sobrevivncia do RN. Cerca de 30 a 40% das anomalias congnitas correspondem a anomalias do trato urinrio. A s obstrues altas so as mais freqentes e

afetam ambos os sexos. A alta incidncia de dilatao do trato urinrio observada n o feto da ordem de 1:100 a 1:500 gestaes, e 50% dessas correspondem a obstruo pielo-ureteral, que pode ser bilateral e m 21 a 36% dos casos (Thomas, 1990). A obstruo pielo-ureteral a causa mais c o m u m de hidronefrose n o R N . Temos, por ordem de freqncia: refluxo vsico-ureteral, obstruo da j u n o ureterovesical e vlvulas de uretra posterior. A causa mais c o m u m de obstruo baixa do trato urinrio n o menino so as vlvulas de uretra posterior. Os casos de uropatias obstrutivas diagnosticados n o pr-natal devem ser c o n f i r m a d o s l o g o aps o n a s c i m e n t o . Cada u m deles apresenta caractersticas prprias e demanda u m a ao mais ou menos rpida para o seu diagnstico.

VLVULAS D E URETRA POSTERIOR

Os portadores de vlvulas de uretra posterior ( V U P ) c o m diagnstico pr-natal devem ser submetidos avaliao ultra-sonogrfica l o g o aps o nascimento. O cateterismo vesical serve para descompresso e para realizar a uretrocistografia miccional, que o exame fundamental para o

diagnstico. O tratamento da V U P a fulgurao por via endoscpica, ou, nos casos graves o u c o m infeco severa, por vesicostomia e posterior fulgurao da VUP.

OBSTRUO PIELO-URETERAL
A obstruo pielo-ureteral pode se manifestar no R N por massa palpvel no flanco, dor (irritabilidade) e infeco urinria. A causa mais c o m u m uma estenose intrnseca da poro proximal do ureter, que pode estar inserida alto na plvis. Compresso extrnseca por vaso anmalo, dobras, bandas e aderncias so menos freqentes. O exame inicial para o diagnstico a ultra-sonografia, que deve ser realizada entre o terceiro e o stimo dia de vida. Se houver o diagnstico pr-natal de hidronefrose e o primeiro ultra-som ps-natal for normal, este dever ser repetido c o m quinze dias o u u m ms de vida. Os casos de obstruo bilateral o u de

h i d r o n e f r o s e v o l u m o s a so t r a t a d o s c o m m a i o r u r g n c i a . N u m a hidronefrose volumosa, pode ser necessria uma nefrostomia percutnea, que serve para avaliar o funcionamento do rim e permite exame contrastado para avaliar a obstruo. A p r o f i l a x i a da i n f e c o urinria feita c o m c e f a l o t i n a o u

amoxacilina. N o s casos de dilatao moderada o u unilateral, o paciente pode ser seguido c o m novas avaliaes pela ultra-sonografia e, c o m trinta dias, ser submetido cintilografia renal c o m D M S A e DTPA o u M A G - 3 , para avaliar o parnquima renal e a funo de excreo. Se a funo renal for menor que 10% n o D M S A , alguns autores recomendam a nefrectomia. O tratamento da obstruo pielo-ureteral a pieloplastia, a fim de permitir u m melhor fluxo urinrio. Os bons resultados so alcanados e m cerca de 90 a 95% dos casos.

R l M MULTICSTICO DISPLSICO
a segunda causa mais c o m u m de massa palpvel n o flanco n o RN. Ocorre em u m a cada quatro mil nascidos vivos, sempre unilateral e o diagnstico diferencial c o m hidronefrose no perodo pr-natal pode ser difcil. N o h parnquima renal normal, e a cintilografia mostra excluso renal. O r i m multicstico pode ser causa de hipertenso arterial o u de infeco urinria. Estas seriam as duas nicas indicaes para nefrectromia, e, caso no ocorram, o r i m mlticstico deixa-se involuir espontaneamente, o que deve ocorrer durante o primeiro ano de vida.

SNDROME D E PRUNE-BELLY
Consiste na hipoplasia congnita da musculatura abdominal - o que d u m aspecto enrugado caracterstico parede abdominal - associada hidroureteronefrose e c r i p t o r q u i a bilateral. A s n d r o m e vista exclusivamente em meninos, e tambm conhecida c o m o sndrome de Eagle-Barret ou da trade (Jennings, 2 0 0 0 ) . Os testculos so impalpveis. A persistncia de raco patente no rara, c o m sada de urina j u n t o ao cordo umbilical. Nesses casos, m u i t o i m p o r t a n t e verificar a

permeabilidade e funo da uretra. A uretra pode ser hipoplsica c o m j a t o urinrio fino o u g o t e j a m e n t o urinrio e o cateterismo vesical n o conseguido pela tortuosidade da uretra. O l i g o d r a m n i a acentuada o u adramnia so pssimos sinais para prognstico. A s n d r o m e de p r u n e - b e l l y pode estar associada a a n o m a l i a s congnitas: cardiopatia, anomalia anorretal, p torto, sndrome megacistis c o m microcolo e hipoperistaltismo intestinal o u anomalia do sistema n e r v o s o central. Q u a n d o h i m p e r f u r a o anal, o a b d o m e perde o enrugamento da pele caracterstico pela distenso das alas intestinais. Ultra-sonografia, cultura de urina e uretrocistografia miccional, quando possvel, fazem parte da avaliao inicial do trato urinrio. A gasometria arterial demonstra o grau de acidose metablica. Cintilografa renal ou urografia excretora devero ser realizadas aps o primeiro ms de vida. A conduta teraputica vai depender basicamente do trato urinrio. N o s casos c o m boa funo renal, j a t o urinrio normal, sem acidose o u sinais de i n f e c o , a c o n d u t a conservadora recomendada. A

antibioticoterapia profiltica defendida por grande nmero de autores. Quando h hipoplasia uretral severa, refluxo vsico-ureteral importante, infeco urinria e acidose metablica grave, uma derivao urinria, por vesicostomia ou pielostomia, est indicada. Em casos selecionados, u m reimplante ureteral bilateral c o m o u sem plstica da parede abdominal estar indicado. U m certo nmero de pacientes evolui para insuficincia renal crnica e transplante renal. A mecnica ventilatria comprometida pela hipoplasia da musculatura abdominal favorece a p n e u m o n i a de repetio. A fisioterapia respiratria e x t r e m a m e n t e i m p o r t a n t e na preveno dessa complicao. O uso de cinta abdominal e a plicatura da m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l so recursos para se obter m e l h o r funo respiratria e vesical.

OBSTRUO URETERO-VESICAL
uma forma bem menos freqente de obstruo do trato urinrio no RN. O diagnstico pr-natal pode ser omitido pela no visualizao do ureter dilatado. O tipo mais c o m u m o chamado megaureter primrio,

uni o u bilateral, que apresenta uma hidroureteronefrose de grau variado, c o m o ureter terminando em ponta afilada na bexiga. Alguns RNs, sem diagnstico pr-natal, abrem o quadro c o m infeco urinria ou sepsis. Podem apresentar ou no refluxo vsico-ureteral. Os casos assintomticos no so raros, assim c o m o a involuo espontnea. A ultra-sonografia e a uretrocistografia miccional so os dois primeiros exames para o diagnstico. O tratamento conservador, a no ser que ocorra piora da funo renal, persistncia da infeco urinria, hipertenso, h e m a t u r i a o u c l c u l o . Q u a n d o necessria, a c i r u r g i a consistir reimplante ureteral c o m o u sem afilamento do ureter. no

URETEROCELE
Caracteriza-se por uma dilatao cstica da poro terminal do ureter, ocupando espao no interior da bexiga ou podendo, nas meninas, apresentar u m prolapso atravs da uretra. m u i t o mais c o m u m em meninas (75%) e est associada, na grande maioria dos casos (80-90%), duplicidade pieloureteral. O diagnstico de hidronefrose pode ser feito no pr-natal. N o RN, pode passar desapercebida o u dar sinais e sintomas de infeco urinria, ou, excepcionalmente, de reteno urinria. A ultra-sonografia do trato urinrio o exame mais importante para o diagnstico, demonstrando hidroureteronefrose e falha de enchimento na bexiga caracterstica. A uretrocistografia miccional complementa a primeira fase diagnstica,

demonstrando presena o u no de refluxo vsico-ureteral para o plo inferior. A cintilografia renal vai demonstrar a funo renal presente. O tratamento oferece vrias opes: observao, endoscopia e

drenagem da ureterocele, heminefrectomia polar superior c o m ureterectomia ou exciso da ureterocele com reimplante ureteral.

CISTOS TUMORES NO RECM-NASCIDO

TUMORES A B D O M I N A I S
A massa abdominal slida mais c o m u m o nefroma mesoblstico congnito. Pode ser detectado pela ultra-sonografia n o exame pr-natal.

 u m t u m o r benigno em mais de 95% dos casos. T C abdominal mostra t u m o r slido renal c o m distoro do sistema pielocalicial. O tratamento a nefrectomia. O c a r c i n o m a de supra-renal o u t r a massa slida a b d o m i n a l encontrada no RN. Meninas so mais afetadas numa razo de 3:1. O t u m o r , em geral, acompanhado de outros sinais e sintomas, c o m o a sndrome de Cushing ou virilizao de genitalia externa na menina, c o m hipertrofia de clitoris e pilificao. Pode ser causa de hipertenso arterial. O diagnstico c o n f i r m a d o por ultra-sonografia e T C , que d e m o n s t r a m massa na localizao da supra-renal, c o m deslocamento inferior do r i m homolateral. O tratamento a exciso cirrgica do tumor. A sobrevida gira em t o r n o de 85%. A histologia pode revelar adenoma ou adenocarcinoma. O hepatoblastoma o t u m o r heptico mais c o m u m no perodo neonatal, podendo ser detectado no pr-natal. N o RN, apresenta-se c o m o grande massa, ocupando a maior parte do abdome e sendo causa de distenso abdominal importante. A ultra-sonografia e a T C so os mtodos eficazes para o diagnstico. A&#945;-fetoprotenaest elevada em 70% dos casos, e os valores so m u i t o elevados. O tratamento consiste em cirurgia c o m o u sem quimioterapia. A quimioterapia pr-operatria pode ser necessria para reduzir o tumor e torn-lo ressecvel. 50% dos hepatoblastomas podem ser ressecados sem quimioterapia prvia. O fgado apresenta grande capacidade de regenerao, podendo ser totalmente regenerado em curto espao de tempo. A dosagem seriada de -fetoprote na serve para monitorar u m a possvel recorrncia ou metstase. O tipo histolgico mais c o m u m o hepatoblastoma fetal.

CISTOS TUMORES D E OVRIO

O diagnstico de massas ovarianas, csticas ou slidas, no raro no pr-natal, e mudou a histria natural dessas leses. Antes do advento do ultra-som, essas massas raramente eram descobertas no perodo prnatal, a no ser pelas complicaes de toro, infeco etc. A grande maioria das massas ovarianas no RN corresponde a cistos, que raramente so malignos. Os cistos variam de pequenos e impalpveis

at gigantes, que podem ser causa de distrbios respiratrios por elevao do diafragma (Dolgin, 2 0 0 0 ) . A s complicaes mais freqentes so toro e ruptura, c o m choque hemorrgico ou peritonite. Os cistos podem ser bilaterais, e t m sido tratados por puno sob orientao da ultrasonografia ou por laparoscopia. 64% dos cistos ovarianos neonatais podem involuir espontaneamente (Sakala, Leon & Rouse, 1991). O tratamento cirrgico geralmente indicado nos cistos maiores que 5 cm, quando h suspeita o u evidncia de toro ou naqueles e m que fica impossvel diferenciar de tumor. A laparotomia c o m o o f o r e c t o m i a o u s a l p i n g o ooforectomia a cirurgia realizada. Deve-se sempre poupar tecido ovariano.

IDROMETROCOLPOS
u m t u m o r que ocupa a linha mdia da pelve e freqentemente ultrapassa a cicatriz umbilical. Deve-se obstruo da vagina por atresia, ao septo vaginal o u ao hmen imperfurado. A secreo no seu interior conseqncia de estmulo por estrognio materno. Hemorragia e infeco podem ocorrer c o m sepse. O diagnstico confirmado pela ultra-sonografia e o tratamento cirrgico c o m laparotomia e abertura orientada da obstruo vaginal.

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PROBLEMAS COMUNS NO PERODO NEONATAL:

RETINOPATIA D A PREMATURIDADE, PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL, ENTEROCOLITE NECROSANTE

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Sergio Ramos Jofre Antonio de Oliveira Cabral Maria Elisabeth Lopes Moreira

RETINOPATIA D A PREMATURIDADE
O grande avano tecnolgico na neonatologia responsvel pela maior sobrevivncia de recm-nascidos (RNs) de muito baixo peso. C o m essa elevao da sobrevida, observou-se igualmente u m a elevao na incidncia de uma doena chamada Retinopatia da Prematuridade (ROP), a qual pode levar cegueira ou baixa viso (Kumar & Singha, 1997). A ROP uma doena fibrovascular, vasoproliferativa, bilateral da retina perifrica de RNs pretermo. Inicialmente conhecida c o m o fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira v e z em 1941, pelos mdicos Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrio por Terry muitos de seus aspectos tm se modificado (Pierce & Mukai, 1994). O termo Retinopatia da Prematuridade foi utilizado inicialmente por Heath em 1951, mas s foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade foi elaborada por u m grupo de oftalmologistas. A doena classificada em cinco estgios de acordo c o m a gravidade, trs zonas de acordo com a localizao e definida em termos de horas pela sua extenso (Figura 1) . A doena plus, caracterizada pela tortuosidade vascular e venodilatao, indica a atividade da doena.

Figura 1 - Esquema de classificao da ROP

12

Fonte: Hutcheson (2003)

A doena limiar definida c o m o estgio 3 plus, cinco horas contnuas de extenso ou oito horas intercaladas (Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity, 1984; Patz, 1987). U m a v e z diagnosticado o estgio limiar, o tratamento por crioterapia ou fotocoagulao a laser da retina est indicado para evitar a evoluo para estgios mais avanados que podem comprometer o desenvolvimento visual normal. De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de ROP nos pases desenvolvidos so a prematuridade e o baixo peso ao nascer. A maioria dos prematuros apresenta peso de nascimento inferior a 900 g e idade gestacional inferior a 29 semanas. Flutuao nos nveis de oxignio nas primeiras semanas de vida, ser pequeno para a idade gestacional, hemorragia intraventricular, transfuses sanguneas e alguns fatores de risco maternos so outros fatores de risco envolvidos (Darlow, H o r w o o d & Clemett, 1992; Fielder, 1997; Hammer et al., 1997). Nos pases em desenvolvimento, a ROP apresenta u m comportamento completamente diverso do observado nos pases desenvolvidos. A proporo

de crianas cegas naqueles pases bem superior observada nos pases industrializados (Gilbert et al., 1997). O peso de nascimento e a idade gestacional dos RNs c o m ROP limiar tambm so diferentes. Vrios estudos realizados na Amrica Latina reportam doena limiar e m crianas c o m peso de nascimento variando entre 600 e 2.000 g (peso mdio 1.000 g ) e muitos casos e m crianas c o m idade gestacional superior a 30 semanas, o que afeta claramente a definio dos critrios dos programas de triagem e tratamento. Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 prematuros foram avaliados e m u m ensaio clnico do CRYO-ROP envolvendo 23 centros em todos os EUA (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 1988). Esse estudo demonstrou que a realizao de crioterapia na retina avascular perifrica reduziu metade os resultados desfavorveis em olhos que desenvolviam doena limiar (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 1990a, 1990b, 1993, 1996, 2001). A p s a publicao desse estudo, a aplicao de laser tem se tornado uma opo de tratamento mais aceita, por apresentar u m ndice de regresso mais elevado, menos complicaes operatrias, assim c o m o seqelas oculares e m longo prazo (Hunter & Repka, 1993; M c N a m a r a et al., 1992; W h i t e & Repka, 1997). Para o estgio 5, a cirurgia vitreoretiniana apresenta u m resultado funcional e anatmico muito insatisfatrio. Alguns cirurgies reportam bons resultados no estgio 4 (Quinn et al., 1996; Trese & Droste, 1998). Estima-se que haja n o m u n d o cerca de 1,5 milho de crianas cegas (Gilbert & Foster, 2 0 0 1 ) . A s causas iro variar de acordo c o m cada regio, mas a ROP tem sido u m a das mais importantes nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, podendo ser responsvel por at 38,6% dos casos em pases da Amrica Latina (Gilbert et al., 1997). difcil determinar o nmero atual de crianas c o m deficincia visual ou cegueira e m decorrncia da ROP no Brasil, assim c o m o no h nenhum programa de diagnstico ou tratamento. O que existe so iniciativas isoladas em algumas unidades pblicas e privadas. Pode-se fazer u m a estimativa, no entanto, a partir do nmero de prematuros c o m peso inferior a 1.500 g, segundo os dados do Datasus, apresentados n o Quadro 1 ( Z i n , 2001).

Fonte: Z i n (2001) Em resumo, seriam cerca de 415 a 830 crianas cegas a cada ano em decorrncia da ROP, u m a doena passvel de diagnstico e tratamento. Diante da disponibilidade de u m tratamento eficaz para a ROP limiar, torna-se imperativo que a populao e m risco seja examinada e m t e m p o hbil para que o tratamento possa ser institudo. Os critrios de diagnstico e tratamento diferem de u m pas para outro. O Colgio Real de Oftalmologia do Reino Unido recomenda que sejam examinados os bebs que apresentarem peso de nascimento inferior o u igual a 1.500 g e / o u idade gestacional inferior o u igual a 31 semanas, sendo o primeiro exame realizado entre a sexta e a stima semana de vida. O seguimento deve ser feito at que haja sinais definitivos de regresso ou que a vascularizao retiniana tenha alcanado a zona 3 (Royal College o f Ophthalmologists Joint W o r k i n g Party, 1996). N o s E U A , o critrio examinar RNs c o m peso inferior ou igual a 1.500 g ou idade gestacional inferior a 28 semanas, assim c o m o os bebs c o m quadro clnico instvel (Fierson et al., 1997). Em diversos pases, inclusive n o Brasil, h discusso acerca da mudana desses critrios de exame (Lee et al., 2 0 0 1 ) .

PREMATURIDADE ALTERAES OFTALMOLGICAS

A prematuridade est associada a u m maior risco de desenvolver outras alteraes oftalmolgicas alm da ROP, tais c o m o erros refrativos

(miopia, astigmatismo), estrabismo, ambliopia e baixa viso (Schalij-Delfos et al., 2 0 0 0 ) . Recomenda-se que essas crianas sejam examinadas por u m oftalmologista aps a alta, m e s m o que no tenham desenvolvido a ROP.

BAIXA VISO E M DECORRNCIA DA R O P

A baixa viso implica n o comprometimento de diversas funes do sistema visual, no apenas da acuidade. A classificao da baixa viso e m pacientes c o m idade inferior a 18 meses fica m u i t o difcil, u m a v e z que eles esto em franco desenvolvimento de seu sistema visual. Os nveis de acuidade considerados baixos na idade adulta so considerados normais para os bebs. Em decorrncia dessa constante mudana, as respostas visuais dos bebs devem ser monitorizadas pelo menos a cada trs meses durante o primeiro ano de vida. M u i t o do que seria considerado baixa viso trata, na realidade, de u m atraso do desenvolvimento que pode o u no v i r associado a outras deficincias, e m especial e m crianas prematuras. A viso a forma de c o m u n i c a o e aprendizado n o p r i m e i r o ano de v i d a . Crianas c o m deficincia visual g r a v e p e r d e m horas de aprendizado incidental e de comunicao visual, tendo de construir u m a srie de conceitos c o m informao e m blocos, c o m evidente defasagem e m seu aprendizado (Veitzman, 2 0 0 1 ) . A ROP pode levar ao comprometimento visual de vrias formas. A regresso da doena c o m presena de trao retiniana associada a deslocamento macular e o descolamento parcial ou total da retina de ambos os olhos constituem causas oculares para a baixa v i s o nas crianas prematuras (Figura 2 ) . A s crianas portadoras de baixa viso no so cegas, e apresentam u m resduo visual que se d e s e n v o l v e ao l o n g o dos p r i m e i r o s anos. A avaliao da acuidade importante. N o entanto, muitas vezes no se consegue utilizar testes de olhar preferencial ou tabela de optotipos. Nesses casos, o desempenho visual pode ser avaliado observando-se a ateno, o interesse por objetos, pela face d o examinador, o contato visual e as

respostas c o m o o sorriso. N o s bebs em que, m e s m o assim, no se obtiver resposta, pode-se realizar a observao em ambiente escurecido c o m objetos iluminados. M e s m o c o m respostas visuais desencorajadoras, a prescrio da correo ptica deve ser considerada. A l g u m a s vezes, alm das seqelas da ROP, pode haver u m a hipotonia muscular generalizada c o m deficincia da acomodao. Nesses casos, pode ser feita uma hipercorreo c o m a finalidade de e s t i m u l a o para p e r t o , n o caso de bebs. Q u a n d o o descolamento de retina est presente, preciso pesquisar qual o c a m p o visual por onde a criana percebe os estmulos visuais. Essa u m a abordagem mais difcil, p o r m possvel.

Figura 2 - Retinopatia cicatricial

RE
Fonte: Phelps ( 2 0 0 1 )

LE

A viso tem u m importante papel organizador na comunicao e no aprendizado. A i n f o r m a o visual constantemente combinada c o m informaes de outras modalidades, e seu uso requer o desenvolvimento de numerosas funes neurolgicas, que precisam ser avaliadas quando se examina u m lactente c o m deficincia visual. Isso particularmente importante quando se examina um prematuro, que pode muitas vezes apresentar mltiplas deficincias. A experincia visual o principal motivador do desenvolvimento global do lactente. A presena de uma alterao retiniana neste perodo constitui

uma barreira para a consolidao do aprendizado visual. Alm de graves atrasos do desenvolvimento, o lactente deficiente visual pode apresentar mecanismos compensatrios no desejveis, tais c o m o sinal culo-digital e desvios do comportamento, que devem ser trabalhados na estimulao. O t r a b a l h o c o n j u n t o c o m os t e r a p e u t a s f u n d a m e n t a l . A s modificaes do m e i o ambiente, a prescrio dos culos para perto (magnificao) e a orientao familiar so de extrema importncia para que as crianas utilizem esse canal de comunicao c o m o mundo. N a realidade, nesses casos, realiza-se uma habilitao visual. Quanto mais precoce, melhores os resultados obtidos.

PROTOCOLO PARA MANUSEIO D A RETINOPATIA

Em 2001, a American A c a d e m y o f Pediatrics (Academia Americana de Pediatria - ) , a Associao Americana para Oftalmologia Peditrica e Estrabismo e a Academia Americana de Oftalmologia publicaram u m consenso para a abordagem a retinopatia da prematuridade ( 2 0 0 1 ) : todos os RNs c o m peso < 1 . 5 0 0 g ou idade gestacional 2 8 semanas e os RNs c o m peso entre 1.500 e 2.000 g c o m alto risco para ROP devem ter no m n i m o dois exames de fundo de olho realizados aps dilatao da pupila, usando oftalmoscopia indireta binocular. A nica condio em que u m nico exame suficiente quando o exame mostra retina completamente vascularizada bilateralmente; o exame para detectar ROP deve ser realizado por u m oftalmologista experiente em exames de retina de RNs, que possa identificar a localizao e as alteraes seqenciais relacionadas ROP, usando a Classificao Internacional para Retinopatia da Prematuridade; o primeiro exame deve ser realizado entre quatro e seis semanas de idade c r o n o l g i c a o u alternativamente entre 31 e 33 semanas de idade gestacional corrigida; os exames seqenciais devem ser baseados nos achados oftalmoscpios, d e t e r m i n a d o s pelos critrios da Classificao Internacional para Retinopatia da Prematuridade. Por exemplo, se a vascularizao da retina

 imatura e se estende at a zona II mas a Retinopatia est ausente, o exame subseqente pode ser planejado para duas a trs semanas aps o primeiro exame; se o primeiro exame determinar risco importante para ROP, o seguinte esquema sugerido: - realizar exame semanalmente em RNs c o m risco de progresso rpida para ROP limiar: - todo R N menor que limiar na zona I; - R N c o m ROP na zona II, incluindo os RN c o m ROP n o estgio 3 sem doena plus, os R N c o m ROP II c o m doena plus e os c o m ROP 3 c o m doena plus mas sem extenso suficiente para requerer tratamento; realizar exame quinzenalmente nos RNs c o m ROP na zona II e em todos os RNs sem ROP mas c o m vascularizao incompleta na zona I. Os exames devem ser realizados em intervalos de u m a a duas semanas at que a vascularizao da retina alcance a zona III o u que as condies de limiar sejam alcanadas; realizar exame a cada duas ou trs semanas quando a vascularizao incompleta na zona II, at que a alcance a zona III; retina c o m vascularizao incompleta somente na zona III usualmente amadurece completamente. ROP na zona III normalmente involui sem conseqncias adversas. Exames demonstrando vascularizao completa em RNs de baixa idade gestacional no so usuais nos primeiros exames. Portanto, se forem encontrados, o exame deve ser repetido pelo menos uma v e z em duas a trs semanas; para evitar o descolamento de retina, RNs c o m doena 1 limiar (estgio 3 ROP na zona I e II e m 5 ou mais horas contnuas ou 8h cumulativas
2 1

c o m doena p l u s ) devem receber tratamento de pelo menos u m olho em at no m x i m o 72 horas do diagnstico. Pela dificuldade em se distinguir na regio posterior o estgio 2 do 3, os RNs c o m suspeita de estgio 3 na zona I ou bordeline na zona I para doena plus devem ser examinados cuidadosamente para que se possa determinar a necessidade de tratamento rpido;

 os pais dos RNs c o m ROP devem ser informados da natureza da doena e de suas possveis conseqncias n o p r i m e i r o e x a m e . D u r a n t e a h o s p i t a l i z a o , d e v e m ser m a n t i d o s i n f o r m a d o s sobre os exames subseqentes; a responsabilidade para exame e seguimento dos RNs c o m ROP deve ser criteriosamente definida p o r cada unidade de t r a t a m e n t o intensivo neonatal e m conjunto c o m o servio de oftalmologia. Os critrios devem ser registrados, e os exames, automaticamente programados. Se ocorrer transferncia o u alta antes da maturao da retina at zona III, o exame oftalmolgico deve ser assegurado, de preferncia antes da alta. Se no for possvel, o exame deve ser agendado c o m dados fornecidos por escrito e verbalmente para os pais, que devem estar suficientemente informados do risco de cegueira sem o acompanhamento adequado. A persistncia do canal arterial o problema cardaco mais c o m u m nas unidades de t r a t a m e n t o intensivo neonatal. Sua incidncia varia inversamente idade gestacional: ocorre e m cerca de 60% dos recmnascidos (RNs) c o m menos de 28 semanas e entre 20 e 40% nos RNs contando de 28 a 32 semanas de idade gestacional.

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL CIRCULAO FETAL

O canal arterial ( C A ) patente fundamental na vida intra-uterina. Durante o primeiro trimestre de gravidez, o C A transporta cerca de 60% do dbito cardaco direito e tem u m calibre semelhante ao da aorta. Sua patncia n o feto se deve ao f l u x o sangneo intenso e presena da prostraglandina E . N a vida fetal, o canal arterial u m grande vaso que
2

comunica o tronco da artria pulmonar c o m a aorta descendente, l o g o aps a emergncia da artria subclvia esquerda. Apesar de unir os dois vasos, sua estrutura microscpica bastante diferente dos vasos adjacentes A camada mdia composta, e m grande parte, por msculo liso que t e m suas fibras organizadas de m o d o espiral. A camada ntima mais espessa e contm uma quantidade maior de substncia mucide.

F E C H A M E N T O PS-NATAL
Em geral, o canal arterial apresenta u m fechamento funcional das primeiras 12 a 72 horas de vida. Os mecanismos a envolvidos esto maduros aps a 3 5 semana de idade gestacional. Os fatores que p r o m o v e m o fechamento funcional so (Wyllie, 1999): diminuio do fluxo dentro do canal (aumento do fluxo pulmonar); diminuio da produo da PGE ;
2 a

reduo da sensibilidade a PGE ;

9

aumento da presso parcial de oxignio.

N o s prematuros, a patncia do canal arterial se deve a: mecanismos de fechamento imaturos; diminuio da sensibilidade aos constritores; aumento da sensibilidade a PGE ;
2

outros fatores c o m o acidose, Doena da M e m b r a n a Hialina, uso de surfactante, fototerapia, uso de furosemida e administrao excessiva de lquidos.

QUADRO CLNICO
A apresentao tpica do canal arterial patente comea com a presena de u m sopro precordial mais intenso em foco pulmonar, que se irradia para o dor so. Os pulsos perifricos aumentam sua amplitude, o precrdio se torna hiperdinmico e o quadro respiratrio se deteriora. N o prematuro extremo que fez uso de surfactante e vinha e m desmame respiratrio, uma sbita piora respiratria pode ser o primeiro sinal de PCA (persistncia do canal arterial). O Rx de trax apresenta u m aumento da rea cardaca e os p u l m e s se m o s t r a m h i p o t r a n s p a r e n t e s . O ecocardiograma

fundamental no diagnstico. Os achados ecocardiogrficos (Weschler & Wernovsky, 1998) so: patncia do canal; anlise da caracterstica do fluxo ao doppler (uni ou bidirecional); aumento do trio esquerdo (raio trio esquerdo: aorta > 1,3);

 aumento do ventrculo esquerdo n o final da diastole; dbito ventricular esquerdo; funo ventricular esquerda; f l u x o diastlico reverso em aorta descendente (devido ao shunt).

TRATAMENTO
restrio hdrica: reduo entre 2 0 a 30 m l / k g / d i a ; diurticos: - Furosemida: 0,5 a 1 m g / k g / d i a ventilao: - aumento da M A P ; - aumento do PEEP; Tratamento Farmacolgico: - Indometacina - mais efetiva e m RNs c o m menos de duas semanas de vida. Antes da administrao, checar o nvel srico de creatinina (usar apenas se for menor que 1,8 m g / d l ) e as plaquetas ( > 5 0 . 0 0 0 / m m 3 ) . A dose recomendada 0,2 m g / K g e m infuso lenta em 30 minutos, duas a trs doses c o m intervalos de 12 horas (Cloherty & Stark, 1998); A maioria d o prematuros tratados c o m Indometacina apresentam u m a diminuio transitria na taxa de filtrao glomerular e v o l u m e urinrio. A oferta de lquidos e eletrlitos deve ser monitorada constantemente nestes pacientes. A s complicaes do tratamento c o m Indometacina so sangramentos devido a inibio plaquetria, alterao transitria o u permanente da funo renal, hiponatremia e enterocolite necrotizante. O uso da Indometacina em prematuros c o m PCA ainda assintomticos ( u s o p r e c o c e ) , t e m m o s t r a d o efeitos p o s i t i v o s e u m a d i m i n u i o significativa do tempo de oxigenioterapia e dos casos de PCS sintomticos (Cooke, Steer & Woodgate, 2 0 0 3 ) . - Ibuprofeno - pode ser usado para substituir a Indometacina. A l g u n s autores relatam menos efeitos colaterais, mas tambm h relatos de hipertenso pulmonar aps seu uso. A dose recomendada 10 m g / K g para ataque e duas doses de 5 m g / K g c o m intervalos de 24 horas; Shah

e Ohlsson (2003) em u m a

reviso do Cochrane Database concluram

que o uso precoce do Ibuprofeno efetivo na reduo da incidncia de P C A . Entretanto, so necessrios n o v o s estudos r a n d o m i z a d o s e controlados para determinar os riscos de hipertenso pulmonar associados ao Ibuprofeno, b e m c o m o os seus efeitos a l o n g o prazo. ligadura cirrgica.

ENTEROCOLITE NECROSANTE
A enterocolite necrosante (NEC) uma das alteraes gastrointestinais mais g r a v e s nas unidades de t r a t a m e n t o i n t e n s i v o neonatal. A incidncia aumenta nos RNs de m u i t o baixo peso ao nascer ( < 1.500 g ) , c o m mortalidade de at 50%. O espectro de gravidade varia desde simples distrbios intestinais a quadros agudos fulminantes.

EPIDEMIOLOGIA
Geralmente, a NEC acomete prematuros internados e m UTIs, c o m peso < 1.500 g e idade gestacional mdia de 31 semanas; pode t a m b m ocorrer e m RNs a termo acometidos por asfixia perinatal, policitemia o u cardiopatia ciantica. Cerca de 95% dos RNs havia recebido alimentao por via oral c o m leite materno o u artificial. Por isso, especula-se que a presena de substrato luminal est envolvida na gnese da doena. A idade de aparecimento varivel, podendo ocorrer desde as primeiras 24 horas at 9 0 dias de v i d a . M l t i p l o s fatores de risco so identificados e relacionados ao seu aparecimento: D M H , cateterismo umbilical, hipotermia, choque, hipxia, PCA, alimentao jejunal e aumento de dieta acima de 20 m l / k g / d i a . Em muitas unidades existe uma ocorrncia endmica e s vezes epidmica c o m u m grande nmero de casos aparecendo ao m e s m o t e m p o (Kliegman, 1998).

MANIFESTAES CLNICAS
A N E C pode se m a n i f e s t a r de v r i a s f o r m a s , desde u m a leve intolerncia alimentar c o m v m i t o s e resduo gstrico at c o m o quadros

mais g r a v e s , incluindo distenso a b d o m i n a l dolorosa o u quadros de septicemia c o m apnias, letargia, instabilidade trmica, p e r i t o n i t e , sangramento intestinal e choque (Noerr, 2 0 0 3 ) .

ASPECTOS RADIOLGICOS
Os sinais p o d e m ser inespecficos - c o m o distenso de alas - , mas o sinal caracterstico a pneumatose intestinal (formao de gs intramural) o u a presena de gs na veia porta o u intra-heptico. N a f o r m a mais grave, ser evidenciado pneumoperitnio devido perfurao intestinal na incidncia c o m raios horizontais e m posio dorsal o u lateral direita. A pneumatose s vezes confundida c o m os gases intestinais misturados a fezes.

ESTGIOS D EBELL
I A ( N E C suspeita) - R N c o m instabilidade clnica, distrbios intestinais leves c o m discreta distenso abdominal. O estgio IB caracterizase por sangramento intestinal, sem alteraes radiolgicas ou leve dilatao de alas. IIA (NEC definida) - R N apresentando hemorragia intestinal c o m dor abdominal e pneumatose e distenso de alas. O estgio HB apresenta plastro e m fossa ilaca c o m celulite abdominal e Rx j c o m gs na veia porta, alm de pneumatose. (NEC avanada) - RN grave c o m hipotenso, acidose metablica, C I V D c o m peritonite generalizada, ascite e IIIB c o m pneumoperitnio.

PATOGENIA
Acredita-se que a NEC seja u m a resposta final do intestino imaturo a - possivelmente - mltiplos fatores lesivos. Os mecanismos da leso da m u c o s a considerados i m p o r t a n t e s so a imaturidade i m u n o l g i c a e gastrointestinal, a isquemia, a colonizao bacteriana e posteriormente invaso pelas bactrias entricas patognicas, o excessivo crescimento

bacteriano isolado e a leso imunolgica provocada pela alergia protena d o leite. U m a hiptese da relao da alimentao oral sustenta que o aumento de v o l u m e de 10 para 20 m l / k g / d i a no alteraram a incidncia de NEC, e qe aumentos excessivos acima destes resultaram em maior n m e r o de casos. O mecanismo parece ser de que o v o l u m e excessivo possa ser mal absorvido e assim passar para o clon, onde servir de substrato para a flora bacteriana c o m fermentao e produo de hidrognio, que o principal gs da pneumatose intestinal (Kliegman, 1993).

TRATAMENTO
O tratamento deve ser institudo sempre que aparecerem sinais sugestivos de NEC, em v e z de retard-lo at que apaream outros sinais clnicos e radiolgicos. O tratamento deve ser precoce para minimizar a gravidade e evitar possveis complicaes. C o m o as manifestaes clnicas podem ser idnticas septicemia, todos os pacientes devem ter gasometria arterial, h e m o g r a m a c o m plaquetas, protena C reativa, hemocultura, coprocultura e cultura de LCR. Quando documentada a NEC, devem ser efetuadas radiografias de abdome A P e perfil, na fase aguda, a cada 6h. A alimentao oral deve ser suspensa e o estmago descomprimido c o m sonda orogstrica calibrosa. Antibiticos de a m p l o espectro por via parenteral devem ser institudos, sendo que antibiticos por via oral no impedem a perfurao intestinal nem alteram o curso da enfermidade. U t i l i z a m o s a s s o c i a o de c e f a l o s p o r i n a s de terceira g e r a o c o m vancomicina. Os pacientes c o m NEC no estgio I podem se beneficiar de repouso intestinal e antibioticoterapia por 72 horas, dependendo da evoluo clnica e resultado de culturas. Os casos mais g r a v e s necessitam de tratamentos de 10 a 14 dias. A nutrio parenteral total deve ser iniciada o mais breve possvel, uma v e z que o jejum ser prolongado. Em caso de choque sptico, utilizamos tambm aminas vasoativas, cuidadoso balano hdrico - sendo s vezes necessria uma etapa rpida de cristalides - , observando sempre a diurese, o peso e o controle da presso

arterial. A correo da acidose metablica c o m bicarbonato de sdio e o tratamento da C I V D c o m plasma e sangue fresco podem ser necessrios. Em casos de plaquetopenia grave ( < 20.000 plaq.) c o m sangramento intestinal e / o u sistmico, utilizamos transfuso de plaquetas (Kafetzis, Skevaki & Costalos, 2 0 0 3 ) . A indicao cirrgica absoluta a perfurao intestinal. Muitas vezes, quando as condies gerais do paciente no permitem a laparotomia exploradora, apenas a paracentese realizada. Em alguns casos de necrose localizada, a resseco da rea c o m reanastomose trmino-terminal possvel. Se o c o m p r o m e t i m e n t o for mais generalizado, o s e g m e n t o intestinal ressecado c o m enterostomia. N o s casos e m que todo o intestino apresentar sinais de necrose, a conduta correta no efetuar qualquer resseco nessa ocasio, devido ao risco de se criar a sndrome do intestino curto e postergar u m a nova interveno para de 48 a 72 horas depois, para melhor definio da viabilidade dos intestinos.

SEQELAS
A mortalidade decorrente da NEC clssica varia entre 20 e 40%. Estenoses do intestino delgado o u grosso ocorrem em cerca de 10 a 20% dos sobreviventes. Em caso de distenso abdominal, u m enema baritado poder ser necessrio. Os bebs que necessitam de resseco cirrgica na fase aguda de NEC tm uma recuperao prolongada, c o m u m a adaptao intestinal que ocorre n o espao de meses a anos. Nesse perodo, a m absoro de nutrientes m u i t o c o m u m . Caso sejam removidos mais de 70% dos intestinos, predominaro seqelas graves. A presena do leo terminal e da vlvula ileocecal tm importncia no sucesso da alimentao oral e da sobrevida. O leo contm stios de transporte ativo de nutrientes, especialmente gordura, vitamina B I 2 e sais biliares. Os pacientes c o m intestinos e x c e s s i v a m e n t e curtos p o d e m beneficiar-se de processos cirrgicos de a l o n g a m e n t o intestinal. Os portadores de ileostomia tm alto risco de perdas hidrossalinas. Ento, faz-se necessrio o fechamento c o m reanastomose o mais breve possvel.

Os pacientes c o m resseco intestinal tm tambm maior risco de sepse bacteriana tardia, geralmente relacionado a cateter profundo por Estafilococos aureus, epidermidis o u Candida e enterobactrias.

NOTAS
1

30 setoriais Dilatao de vasos na retina posterior e tortuosidade.

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PROCEDIMENTOS EM NEONATOLOGIA

17

Alzira Helena Gomes Lobo Jos Roberto de Moraes Ramos Maria Elisabeth Lopes Moreira Maria Cristina Pessoa

EXSANGNEOTR ANSFUSO

PREVENO DA ALOIMUNIZAO RH ( D )
A aplicao da imunoglobulina anti-Rh (D) est indicada em mulheres Rh negativas no-sensibilizadas, devendo ser administrada na 2 8 semana de gestao e at 72 horas aps o parto, aps aborto, amniocentese e trauma abdominal. Essa medida evita a aloimunizao materna para o antgeno Rh ( D ) . A terapia combinada de uma dose s 28 semanas de idade gestacional e uma dose at 72 horas aps o parto 99% efetiva.
a

ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES ALOIMUNIZADAS

Durante o pr-natal, a pesquisa de anticorpos eritrocitrios deve ser peridica, c o m mdia de quatro semanas de intervalo durante o terceiro trimestre. Se o teste for positivo e c o m ttulo igual o u maior a 1:32 (at 1:10 imunizao prvia), deve-se colher amostra de lquido amnitico (amniocentese) entre a 2 6
a

e a 2 8 semana de gestao, para avaliar a

concentrao de pigmentos de bilirrubina n o lquido amnitico atravs de espectrofotometria. Naquelas c o m ttulos muito altos, deve-se fazer o exame entre a 2 0 e a 2 4 semana de gestao. Nesse teste, a diferena da densidade tica medida e m 4 5 0 n m prev com exatido anemia e risco de m o r t e fetal, mas no tem acuracidade na
a a

previso do curso da hiperbilirrubinemia. O tempo d o parto ser baseado

na histria prvia das gestaes anteriores, ttulos de anticorpos, resultados do estudo d o lquido amnitico (avaliao indireta da anemia) o u da avaliao direta da anemia atravs da cordocentese. Os bebs prematuros m u i t o anmicos devero receber transfuso de concentrados de hemcias intratero at o m o m e n t o ideal para o parto.

INDICAO OBJETIVOS DA EXSANGNEOTRANSFUSO

diminuir os nveis sricos de bilirrubina e reduzir o risco de leso cerebral pelo Kernicterus; r e m o v e r as hemcias c o m anticorpos ligados a sua superfcie e os anticorpos livres circulantes; corrigir a anemia e melhorar a funo cardaca nos recm-nascidos (RNs) hidrpicos por doena hemoltica.

EXAMES NECESSRIOS ANTES DA EXSANGNEOTRANSFUSO

no cordo umbilical: nvel de bilirrubina; no R N : g r u p o sangneo, Coombs direto, nvel de bilirrubina; n o sangue m a t e r n o : pesquisa de anticorpos eritrocitrios (Coombs

indireto), g r u p o sangneo, teste parta outros anticorpos, se necessrio.

ESCOLHA DO SANGUE PARA EXSANGNEOTRANSFUSO

u s a r os g l b u l o s v e r m e l h o s c o l h i d o s h m e n o s de sete dias reconstitudos c o m plasma congelado coletado e m CPDA1 (citrato-fosfatod e x t r o s e e a d e n i n a ) - c o m h e m a t c r i t o e m t o r n o de 45 a 50%. A cooperao entre os servios de hemoterapia, obstetrcia e neonatologia essencial na o b t e n o d o sangue, p r i n c i p a l m e n t e nos casos de

incompatibilidade Rh, nos quais a antecipao possvel. N o h comprovao de que possa ser feito uso de concentrados de hemcias conservados c o m substncia aditivas (Sag-manitol, por exemplo) c o m segurana e m transfuses de grandes v o l u m e s e m RNs. Nesses casos,

recomenda-se lavar o concentrado c o m salina antes da

transfuso,

visando a evitar possvel complicao das substncias presentes n o plasma. importante t a m b m evitar concentrados de hemcias de doadores c o m trao falcmico (Hb S ) ; nos casos de doena hemoltica Rh, o sangue deve estar disponvel antes do nascimento, ser do grupo O Rh negativo e ser cruzado c o m o materno; nos casos de incompatibilidade A B O , o sangue pode ser O positivo, de preferncia reconstitudo c o m hemcias O e plasma A B ; nos casos de doena hemoltica por outros anticorpos eritrocitrios, o s a n g u e d e v e ser c o m p a t v e l c o m o d o R N ( n o ter o a n t g e n o correspondente) e cruzado c o m o sangue da me; nos casos de hiperbilirrubinemia no-hemoltica, o sangue deve ser c o m p a t v e l e c r u z a d o c o m o sangue d o beb. M e s m o sabendo da compatibilidade, a prova cruzada obrigatria; o v o l u m e a ser usado na exsanguneotransfuso duas vezes a volemia do R N . Portanto, se a volemia do beb cerca de 80 m l / / k g , o v o l u m e a ser usado de 160 m l / / k g . Esse v o l u m e troca 87% do v o l u m e sangneo do beb.

ACESSO V E N O S O
A exsanguneotransfuso deve ser feita em u m vaso calibroso central. Geralmente realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada segundo tcnica descrita. Deve-se checar a posio do cateter antes de iniciar o procedimento. A l g u m a s vezes, uma disseco venosa ser necessria.

MATERIAL NECESSRIO suporte para o sangue; recipiente para descarte do sangue retirado (lixo); cateter n 4 ou 5; bandeja para cateterismo; 2 conexes c o m trs entradas (three-ways); 5 seringas de 5 o u de 10 ml;

 1 equipo para sangue c o m filtro; 1 equipo simples; material para fixao do cateter.

PROCEDIMENTO
monitorizar o R N c o m monitor de FC e oxmetro de pulso; aquecer o sangue reconstitudo at a temperatura ambiente; deixar p r o n t o todo o material de ressuscitao para ser usado caso necessrio; colocar o beb em u m bero aquecido ( o beb dever ter u m acesso perifrico para a infuso de sua hidratao venosa durante t o d o o procedimento); conter o beb c o m fitas; providenciar uma cadeira de altura regulvel confortvel para que o profissional possa ficar sentado durante o procedimento; lavar e escovar as mos e os antebraos; paramentar-se c o m gorro, mscara, capote e luvas; fazer anti-sepsia do local c o m chlorhexidine alcolico, principalmente ao redor do local de insero do cateter na pele e na sada do cateter; colocar campos estreis; encaixar os dois three-ways em seqncia no cateter venoso. N o primeiro, acoplar o equipo do sangue e, no segundo, o equipo que sair para descarte (lixo). N a outra sada do segundo, encaixar a seringa; trabalhar c o m alquotas de 5, 10 o u 15 m l : - < 1.500 g - alquotas de 5; - 1.500-2.500 - alquotas de 10; - 2.500 - alquotas de 15; abrir os dois three-ways para o beb e a seringa; comear retirando duas alquotas: o profissional deve trabalhar c o m u m balano negativo; aspirar o sangue da criana para a seringa, usando inicialmente duas alquotas, a fim de manter u m balano negativo. Posteriormente, cada troca ser de uma alquota;

 abrir o three-way entre a seringa e o lixo (fechando para a criana) e j o g a r o sangue dentro do lixo; fechar para o lixo novamente e abrir o three-way entre a seringa e o

sangue, aspirando o sangue da bolsa. U m auxiliar deve v e z por outra agitar levemente a bolsa de sangue; fechar este three-way para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o beb. Transfundir o sangue ao beb lentamente (somente uma alquota); repetir estes passos at que todo v o l u m e programado seja trocado; ao trmino, verificar as funes vitais do beb, a glicemia e os eletrlitos; retornar o beb para a fototerapia; monitorizar a glicemia. COMPLICAES insuficincia cardaca congestiva - pelo excesso de v o l u m e e velocidade incorreta nas trocas; infeco - pelo procedimento invasivo e pelas doenas transmissveis pelo sangue; anemia - uso de sangue c o m HTC baixo ou em quantidade insuficiente; embolia - sangue o u ar durante o procedimento; distrbio metablico - pelos preservativos do sangue (citrato).

CATETERISMO UMBILICAL ARTERIAL VENOSO

Indicaes de cateterismo arterial: R N g r a v e , n e c e s s i t a n d o de c o l e t a s de s a n g u e f r e q e n t e s monitorizaro dos gases sangneos; necessidade de u m cateter de monitorizaro de PA invasiva. Indicaes de cateterismo venoso: ressuscitao em sala de parto; R N grave, necessitando de drogas vaso-ativas ou concentraes altas de glicose; exsanguineotransfuso. para

MATERIAL NECESSRIO
bandeja estril para cateterismo contendo: - bandeja; - 1 recipiente para soro e 1 para soluo para anti-sepsia; - 3 pinas Kelly mosquito retas; - 1 pina ris reta o u curva sem dente; - 1 pina dente de rato micro; - 2 pinas Backhaus; - 1 porta-agulha pequeno; - 1 cabo de bisturi; - 1 tesoura ris; cateter nmero 3.5, 4.0 o u 5.0; lmina de bisturi pequena; fios de sutura seda 4.0; seringas de 5 e 10 m l ; 1 ampola de soro fisiolgico. Observao: Se o beb estiver grave, cateteres de duplo lmen podem ser usados no cateterismo venoso.

PROCEDIMENTO
preparar todo o material; colocar o beb em bero aquecido; medir a distncia o m b r o - u m b i g o para verificar o tanto de cateter a ser inserido (Tabela 1 ) ; lavar e escovar as mos e os antebraos; paramentar-se c o m gorro, mscara, capote e luvas; fazer anti-sepsia da pele c o m chlorhexidine alcolico e colocar os campos estreis; reparar o cordo umbilical c o m uma fita cardaca antes de cortar o coto; cortar o coto umbilical; identificar as duas artrias (parede mais espessa) e a veia;

 melhorar a visualizao e dar sustentao ao campo c o m as pinas Kelly; usando a pina ris sem dente, abrir delicadamente a parede da artria; introduzir o cateter arterial at a distncia previamente medida; identificar a veia; introduzir o cateter delicadamente at a distncia marcada; verificar se ambos os cateteres refluem; a l g u m auxiliar deve olhar os ps do beb, procurando algum sinal de isquemia que pode estar associado presena do cateter arterial; retirar a fita cardaca e fazer u m a sutura em bolsa ao redor do cateter, fixando separadamente o cateter arterial e o venoso; radiografar o trax e o abdome do beb para verificar a posio dos cateteres; o cateter arterial descer at a ilaca antes de entrar na aorta, e dever estar posicionado fora da emergncia das renais (de preferncia acima de T I 2 ou abaixo de L 4 ) ; o cateter venoso dever estar acima do diafragma; retirar os campos e fixar os cateteres segundo o esquema da Figura 1.

MANUTENO DO CATETER
Os cateteres devem se manter prvios atravs da infuso de lquidos ou de solues salinas ou heparinizadas. A soluo heparinizada v e m sendo evitada devido a sua associao infeco fngica. Todo cuidado deve ser tomado para evitar o excesso de infuso de solues sdicas no prematuro extremo.

COMPLICAES acidentes vasculares ou tromboemblicos; infeco; sangramento pela m fixao.

Tabela 1 - Tamanho do cateter a ser inserido

Fonte: Departament o f Neonatal Medicine Protocol Book (Protocolo do Departamento de Medicina Neonatal do Royal Prince Alfred Hospital)

Figura 1 - Esquema de fixao dos cateteres na pele

Fonte: Protocolo do Departamento de Medicina Neonatal do Royal Prince Alfred Hospital

C P A P NASAL
O CPAP nasal uma tcnica utilizada atravs de prtese respiratria (pronga) c o m o objetivo de manter u m a presso positiva contnua nas vias areas (Figura 2 ) .

Figura 2 - CPAP nasal

Fonte: W u n g (1997)

INDICAES
Doena da Membrana Hialina ( D M H ) ; , Taquipnia transitria do RN ( T T R N ) ; apnia da prematuridade; sndrome de aspirao meconial; Displasia Broncopulmonar (DBP);

 edema pulmonar; suporte respiratrio e ps-extubao; traqueomalcia; paralisia diafragmtica.

MTODO D E ADMINISTRAO DO C P A P
O uso de p r o n g a nasal o m t o d o preferido devido a sua fcil aplicao. Apresenta c o m o desvantagem a perda de presso que ocorre quando a pronga se desloca das narinas - se no estiver b e m fixada - e o escape de ar pela boca. O tubo endotraqueal (CPAP traqueal) indicado somente nos casos e m que h obstruo das vias areas.

PREPARO DO SISTEMA
montar e checar o sistema; posicionar o R N e m posio supina (decbito dorsal), c o m a cabea elevada aproximadamente 30 graus; colocar u m pequeno r o l o de pano ao redor da cabea do R N ; colocar u m g o r r o na cabea do R N para fixar o circuito do CPAP; escolher a FiO (necessria para manter a PaO em t o r n o de 5 0 m m H g
2 2

ou a saturao de O e m torno de 90%) baseado n o que estava sendo

2

usado n o oxihood o u pela saturao do R N ; ajustar o fluxo entre 5 e 10 L p m para: - p r o m o v e r u m f l u x o adequado que venha a prevenir a re-inspirao do C O ;
2

- compensar o escape ao redor dos tubos conectores e das prongas nasais; - gerar a presso desejada pelo CPAP (geralmente em torno de 5 c m H O ) ;
2

manter a temperatura do ar em 36 C; colocar a parte distai do circuito dentro de u m recipiente preenchido com soluo de cido actico a 0,25% e gua at uma altura de 7 cm. O tubo deve ficar imerso a u m a profundidade de 5 c m (para gerar uma presso positiva de 5 c m H2O de CPAP);

escolher o tamanho apropriado da pronga nasal de acordo c o m o peso e idade gestacional do R N : - 0 para RNs de < 700 g; - 1 para RNs de 1 kg; - 2 para RNs de cerca de 2 kg; - 3 para RNs de aproximadamente 3 kg; - 4 para bebs de > 3 kg; molhar a pronga nasal c o m gua o u soluo salina. Colocar a pronga c o m a curvatura para baixo e para dentro da cavidade nasal; ajustar os dois lados d o circuito de tubos face e cabea do R N , mantendo a cnula nasal afastada do septo nasal; fixar os tubos dos dois lados c o m velcro (prefervel), sutura n o g o r r o ou ainda fixao c o m fita adesiva o u esparadrapo.

MODELOS D E SISTEMA
UTILIZANDO O 0
2

O AR COMPRIMIDO DIRETO DA FONTE

Figura 3 - CPAP nasal

Selo D'AGUA

Fi O = (n de litros de 0 1) + n de litros de ar 0,21)

2 2

n total d e litros Fonte: Lobo et al. (2003)

Figura 4 - Utilizando o respirador

Fonte: Lobo et al. (2003)

Figura 5 - Utilizando apenas o Blender do respirador

1. Fluxmetro 2. Respirador 3. Sada do fluxo de ar para o RN 4. Umidificador c o m aquecimento 5. Misturador de O / a r (Blender) 6. R N c o m touca e pronga nasal 7A. Retorno do circuito do paciente para o respirador 7B. Circuito do paciente para o frasco 8. Circuito do respirador (presso)
2

Fonte: Lobo et al. (2003)

MANUTENO DO SISTEMA DESMAME

observar os sinais vitais do RN, a oxigenao, a atividade e a irritabilidade; checar sistematicamente a presso do CPAP, a temperatura do ar, o borbulho da gua e esvaziar a gua que condensa no circuito; checar a posio da pronga, mantendo a cnula afastada do septo todo tempo possvel; aspirar a cavidade nasal, a boca, a faringe e o estmago a cada duas ou quatro horas, ou quando necessrio; alterar a posio do R N ; trocar o circuito a cada trs dias; proceder o desmame at a retirada do O e o trmino dos episdios de
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apnia. O CPAP nasal poder ser usado no desmame total ou o desmame pode passar pelo uso do hood.

INTUBAO TRAQUEAL
A intubao traqueal est indicada nas situaes em que a ventilao c o m presso positiva com balo e mscara se prolongar ou quando for ineficaz, nos casos de necessidade de ventilar RNs c o m suspeita de hrnia diafragmtica e quando houver necessidade de aspirao da traquia sob visualizao direta, na presena de mecnio espesso, leite ou sangue. Alguns servios preconizam intubar os RNs c o m peso inferior a 1.000 g j na sala de p a r t o , devido imaturidade p u l m o n a r e utilizao precoce de surfactante exgeno, quando houver necessidade de ventilao c o m presso positiva. N o s RNs internados nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a intubao traqueal realizada nos casos de indicao de ventilao mecnica e de administrao de surfactante pulmonar.

MATERIAL NECESSRIO
fonte de oxignio com fluxmetro (51/min); aspirador de vcuo com m a n m e t r o (100 m m H g ) ;

 balo de reanimao neonatal c o m capacidade para oferecer oxignio em altas concentraes; mscaras para RNs termo e pr-termo; sondas para aspirao traqueal (nmeros 6, 8 e 10); material para fixao da cnula; laringoscpio com lmina reta nmero 0 para pr-termos e 1 para termos; pilhas e lmpadas sobressalentes; cnulas traqueais c o m dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 e 4.0 m m ; fio-guia estril opcional.

PREPARO D O M A T E R I A L
fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento. O material necessrio deve ser mantido estril e m u m a bandeja destinada especificamente para a intubao e estar sempre em local de acesso imediato; se todo o material estiver m o , no haver necessidade de muito trabalho antes do incio do procedimento. Os passos essenciais para o preparo so: selecionar e separar a cnula traqueal: tipo: dimetro uniforme, esterilizado, c o m linha radiopaca e marcador de cordas vocais; dimetro: escolher de acordo c o m o peso estimado do R N ; deixar sempre m o u m a cnula de dimetro superior e inferior quela escolhida; checar e preparar o laringoscpio e lmina escolhida; preparar o material de fixao, de aspirao, a fonte e o cateter de oxignio, o balo de reanimao e a mscara.

T C N I C A DO PROCEDIMENTO
A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua v e z , a melhor para intubaes prolongadas, por proporcionar melhor fixao e diminuir a incidncia de extubao acidental.

A presena de u m auxiliar fundamental nesse procedimento, e o paciente deve estar monitorizado c o m monitor cardaco e / o u saturmetro. Caso contrrio, a freqncia cardaca deve ser avaliada antes, durante e aps o procedimento. A partir de ento se pode iniciar a tcnica: preparar a cnula traqueal de acordo c o m o dimetro interno adequado para o peso e / o u idade gestacional do R N ; recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao; inserir o fio-guia (se necessrio), c o m o cuidado de deixar sua ponta cerca de 0,5 c m antes do final da cnula; posicionar o RN corretamente e m superfcie plana, c o m a cabea na linha mdia e o pescoo e m leve extenso. Evitar flexo, hiperextenso ou rotao do pescoo. Se necessrio, usar u m c o x i m sob as escpulas; esvaziar o estmago quando possvel. N o retardar o procedimento apenas para realizar a aspirao gstrica; manter vias areas prveas c o m a aspirao de boca e orofaringe; tentar fornecer oxignio durante o procedimento para garantir adequada oxigenao, minimizando a hipxia; acender o laringoscpio, segurar o cabo c o m o polegar e o indicador sempre c o m a m o esquerda; avanar delicadamente cerca de 2 a 3 cm, afastando a lngua para a esquerda e posicionando a lmina na linha mdia; quando a lmina do laringoscpio se encontrar entre a base da lngua e a epiglote (valcula), elev-la suavemente, a fim de expor a entrada da traquia (glote). Evitar o pinamento da epiglote. O m o v i m e n t o utilizado para visualizar a glote deve ser sempre o de elevao da lmina e 'nunca' o de alavanca, pois podero lesar partes moles, particularmente os alvolos dentrios; aps visualizar a glote, aspirar a traquia. Lembrar que alguns RNs, particularmente os prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar a visualizao; i n t r o d u z i r a c n u l a p e l o l a d o d i r e i t o da b o c a , empurrando-a

delicadamente para o interior da traquia at a distncia pr-determinada e/ou at que o marcador de cordas vocais se alinhe s mesmas. Se aps

a visualizao da glote as cordas vocais permanecerem fechadas, esperar at que se abram, evitando for-las c o m a ponta da cnula para no provocar espasmo o u leso; remover o laringoscpio: c o m a m o direita, fixar a cnula firmemente ao nvel do lbio superior contra o palato e r e m o v e r a lmina do laringoscpio c o m a m o esquerda, tomando cuidado para no extubar o RN. Se o fio-guia foi utilizado, remov-lo do interior da cnula; manter a cnula fixa c o m o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo; durante o procedimento, o auxiliar dever oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter de O para minimizar a hipoxemia. Interromper o
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procedimento sempre quando a manobra exceder 20 segundos. Nesse caso, parar o procedimento e ventilar o RN c o m mscara e balo c o m O a 100%; checar a posio da cnula atravs de: - ausculta do trax e abdome; - verificar a expansibilidade torcica; - observar a presena de condensao de pequenas partculas de vapor no interior da cnula; - confirmar c o m o exame radiolgico do trax. Manter a extremidade da cnula entre as vrtebras t2 e t3, na altura das clavculas (1 a 2 c m acima da carina); - aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca exceder 4 cm.
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DRENAGEM DE TRAX

PNEUMOTRAX
Pneumotrax o acmulo de ar (extra-alveolar) no espao pleural com colapso parcial ou total do pulmo afetado. Pode ser: assintomtico - pneumotrax em RNs assintomticos e que no esto em assistncia v e n t i l a t r i a . N o precisam ser drenados. Deve ser acompanhado evolutivamente at a reabsoro total;

 sintomtico - se o pneumotrax sintomtico, pode ser tratado atravs da aspirao por agulha (puno pleural). Embora a aspirao por agulha parea simples, a pleura visceral pode ser puncionada, levando ao aparecimento de u m a fistula broncopleural. Se ocorrer n o v o acmulo de ar aps a aspirao por agulha, deve-se colocar u m dreno torcico sob selo d'gua e aspirao contnua; hipertensivo - uma e m e r g n c i a , e d e v e ser imediatamente

descomprimido, inicialmente por puno pleural e posteriormente c o m drenagem do trax; pneumotrax n o R N e m ventilao mecnica - a drenagem torcica deve ser realizada.

PUNO PLEURAL
A aspirao imediata de u m pneumotrax e m u m R N c o m piora sbita d e v i d o cianose, taquipnia, e s f o r o / f a l n c i a circulatria e hipotenso , na maioria dos casos, salvadora, e deve ser realizada m e s m o antes da confirmao radiolgica. Tcnica: limpeza da pele c o m lcool o u

PVPI;
a

inserir jelco 16 o u 18, o u escalpe calibre 23 ou 25 conectado a uma torneira de trs vias e u m a seringa de 20 m l entre o 3 e o 5 espao intercostal, na linha axilar anterior ou na linha hemiclavicular; aspirar cuidadosamente o ar at que a condio clnica do R N melhore ou diminua a presso na seringa.

DRENAGEM DO TRAX
O dreno deve ser inserido no m e s m o espao intercostal da puno e posicionado anteriormente n o espao pleural. O procedimento deve ser realizado sob condies asspticas, usando u m dreno French, tamanhos de 10 a 14 c o m vrios orifcios laterais, sendo bem fixado para evitar uma retirada acidental. N a insero do dreno, usar preferencialmente uma pina c o m ponta curva e m v e z de trocater, pois diminui o risco de leso pleural.

So trs as formas mais comuns de insero intercostal de drenos torcicos em crianas. N o RN, deve-se utilizar apenas a tcnica e m que o tubo torcico inserido fazendo-se uma pequena inciso na pele na altura do espao intercostal, e depois dissecando-se c o m a pina hemosttica at atingir o espao pleural. O dreno ento colocado sob visualizao direta. U m p n e u m o t r a x transitrio, adicional a este procedimento no causa problemas. A s s i m que o dreno estiver posicionado corretamente, deve ser conectado a o sistema de selo d'gua o u suco contnua, dependendo do caso. Tcnica: preparar a pele; boto anestsico no local da inciso; dissecar atravs do msculo intercostal e pleura c o m pina hemosttica de ponta curva; inserir o dreno no espao pleural; conectar o dreno ao sistema de selo d'gua; fixar o dreno parede do trax c o m sutura; fazer curativo c o m gaze estril e esparadrapo para assegurar a fixao; checar o posicionamento do dreno e a resoluo do pneumotrax c o m Rx; avaliar a necessidade de aspirao contnua com presso negativa (Figura 6).

CUIDADOS PS-DRENAGEM observar se h oscilao. Se o dreno no oscilar, verificar obstruo por cogulo, fibrina, v a z a m e n t o ou irregularidades no sistema; posicionar o frasco de drenagem bem fixado superfcie e localizado em nvel 'inferior' ao trax do R N ; evitar o pinamento inadvertido do dreno.

RETIRADA DO DRENO Deve-se manter a d r e n a g e m torcica ou a aspirao contnua enquanto o selo d'gua estiver borbulhando e se forem percebidas oscilaes no circuito. Quando no houver oscilao do dreno por mais de 24 horas,

este deve ser clampeado e removido entre 12 e 24 horas, caso no ocorra n o v o acmulo de ar na cavidade pleural ou piora do RN. Os tubos podem ser removidos normalmente de 72 a 96 horas aps a drenagem, embora em alguns casos seja necessrio mais tempo. Se o R N estiver e m assistncia ventilatria, deve-se acelerar o desmame. A p s a retirada do dreno, devese avaliar a necessidade de sutura n o local e fazer Rx de controle nas primeiras 6 horas.

Figura 6 - Esquema para aspirao contnua

Fonte: A r q u i v o da Rotina do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz

PUNO ARTERIAL
A puno arterial indicada nos casos de coleta de gasometria, m o n i t o r i z a o da necessidade de FiO de acordo c o m a PaO
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medida,

impossibilidade de cateterizao arterial umbilical e teste de hiperxia. A s artrias radial, braquial ou temporal constituem os locais de puno.

Tcnica de puno das artrias radial ou braquial: localizar a artria pelo mtodo de palpao; p r o m o v e r a desinfeco da pele ao redor do local da puno c o m PVPI; puncionar o local c o m scalp nmero 2 7 para RN < 1.500 g e nmero 25 para > 1.500 g, utilizando uma angulao entre 30 a 4 5 ;

 progredir o scalp cuidadosamente at atingir a artria. Eventualmente a agulha pode transpor a tnica arterial, sendo necessrio remov-la alguns milmetros n o sentido oposto at obter u m fluxo sangneo pulstil percorrendo o perfusor do scalp, indicando o correto posicionamento da ponta da agulha no interior da artria; conectar uma seringa tipo insulina na parte distal do scalp e aspirar o sangue arterial.

Observaes: tentativas de puno sem sucesso que durem mais de 30 segundos podem ocasionar alteraes na leitura da PaO ;
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a reutilizao de uma mesma artria para coletas de sangue freqentes possvel, desde que esta sempre seja comprimida por 5 minutos aps cada puno, a fim de evitar a formao de hematoma perivascular.

Complicaes: hematoma perivascular; espasmo arterial; trombose intravascular; isquemia perifrica; leso do nervo mediano; sndrome do tnel do carpo.

TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO DE ALTO RISCO

Considerando que o melhor meio de transporte do RN de risco o tero materno, idealmente todos os bebs que necessitassem de terapia intensiva deveriam nascer em locais que as possussem. Infelizmente, em inmeras circunstncias, incluindo problemas geogrficos, contrastes

econmicos e complicaes inesperadas no parto ou no perodo neonatal, a transferncia do beb se far necessria. O transporte dever ser realizado de forma a maximizar a segurana e minimizar as complicaes para o R N . Assim sendo, uma unidade de

transporte neonatal deve ser considerada c o m o u m a expanso da unidade neonatal, seguindo a mesma filosofia de atendimento implantada na U T I ( D o n n & Gates, 1999a, 1999b). A l g u m a s recomendaes so fundamentais para que essa transferncia traga realmente benefcios para o beb: A obteno de informaes - de u m a f o r m a geral, q u e m deve fazer o transporte a unidade mais preparada para o atendimento do R N grave. Portanto, na maioria das vezes, quem sai a unidade receptora. A unidade que vai receber o beb deve ento obter o maior nmero possvel de informaes sobre suas condies e m o t i v o da transferncia. Assim, ser possvel antecipar problemas e preparar equipamentos e materiais adequados. Deve-se obter tambm o endereo da unidade solicitante c o m pontos de referncia e caminhos mais adequados. O n o m e da me e do RN, o peso, a data de nascimento, a hora e o endereo tambm so importantes. Deve-se perguntar t a m b m se a f a m l i a est i n f o r m a d a sobre a

transferncia. Se no estiver, a equipe solicitante precisa faz-lo para que a famlia possa estar presente no m o m e n t o da transferncia. A preparao - a preparao e a antecipao de problemas so fundamentais para o sucesso do transporte. M e s m o que a v a g a seja solicitada para u m RN a termo c o m ictercia, que provavelmente necessitar apenas de fototerapia, todo o material necessrio para u m transporte de risco deve ser levado. A surpresa o maior problema do transporte. Por isso, deve existir sempre uma listagem de equipamentos e materiais usados em transportes e u m check list deve ser feito antes de sair. Dependendo do problema informado, o profissional pode precisar levar algum material especfico. A escolha do meio de transporte - o meio de transporte depende das condies do beb, das condies geogrficas, econmicas e do tempo. Em geral, o transporte feito em ambulncias via terrestre, helicpteros ou avio. Transporte em ambulncias:

preferir veculos maiores, porque o acesso ao beb melhor e porque u m maior n m e r o de pessoas do time de transporte poder estar presente caso necessrio;

 o transporte e m ambulncias algumas vezes uma boa opo, u m a v e z que possvel parar o veculo se o paciente deteriorar e necessitar de a l g u m tipo de interveno. Por outro lado, este meio de transporte est sujeito s condies de trfego, tendo u m aumento considervel n o t e m p o do transporte e m horrios de rush; as ambulncias devem possuir fontes de oxignio, fontes de energia e aspiradores de presso negativa. Transporte em helicpteros os helicpteros possuem a v a n t a g e m de no estarem sujeitos s condies de trfego, mas esto sujeitos s condies climticas. U m dos problemas a limitao no nmero de pessoas do time que podem estar presentes. Apesar de economizarem tempo, necessitam de u m local de pouso e de u m a ambulncia. A possibilidade de acesso ao paciente durante o v o ruim, alm de ser u m meio de transporte caro. O equipamento e o material - para u m transporte adequado, necessrio: incubadora de transporte c o m bateria recarregvel e balo de oxignio; respirador de transporte c o m bateria recarregvel; monitor cardaco e o x m e t r o de pulso c o m bateria recarregvel; bomba de infuso c o m bateria recarregvel. Existem m o d e l o s de incubadoras de transporte c o m t o d o s os equipamentos acoplados, mas so caros e de manuteno difcil. Modelos em que os equipamentos p o d e m ser acoplados so mais acessveis. O m o n i t o r de freqncia cardaca deve ser escolhido entre aqueles que suportam vibrao e interferncias. Material material de ressuscitao: - ambu e mscaras; - laringoscpio c o m lmina 0 e 1; - tubos traqueais 2.5, 3.0 e 3.5; estetoscpio;

 hood; aparelho de presso arterial; aparelho de triagem para glicemia ( c o m fitas); material para puno venosa (Jelcos nmeros 23,25 e 27 ou scalps 27 e 25); perfusores; agulhas 18, 21 e 2 5 ; frascos de soro glicosado 5% e 10%; frascos de soro fisiolgico; eletrodos de monitorizao cardaca; esparadrapo e micropore; sonda nasogstrica nmeros 5, 6 e 8; termmetro; gaze estril; lancetas; fios de sutura (algodo e seda 4 , 0 ) ; seringas de 1 m l , 10 m l e 20 m l ; equipos de soro (microgotas); cateter umbilical 3,5 e 5,0; material para drenagem de trax incluindo drenos 10 e 12; medicaes (Dopamina, Dobutamina, Furosemida, Heparina, Midazolan, Fenobarbital, G l u c o n a t o de Clcio, Prostragalahdina, Surfactante,

Adrenalina, Atropina, Bicarbonato de Sdio, Narcan, Dexametasona, Adenosina, Ampicilina, Amicacina ou Gentamicina, Glicose a 25%); luvas estreis; conectores (three-way); ampolas de gua destilada; folder c o m instrues para pais contendo endereo e telefone; impressos para informaes de admisso; u m meio de comunicao (telefone celular). O material deve estar organizado e de fcil acesso. Todo ele deve ser checado antes de sair da unidade. Conferir tambm se as balas de oxignio da ambulncia esto cheias.

A equipe - pelo menos u m mdico e uma enfermeira o u tcnico de e n f e r m a g e m , u m m o t o r i s t a e m a q u e i r o devero estar presentes n o transporte. A l g u m a s situaes podem exigir mais de u m mdico. O a t e n d i m e n t o a o R N e sua f a m l i a - a o c h e g a r unidade

solicitante, examinar e estabilizar o beb. Nunca sair da unidade c o m o beb instvel. A l g u m a s vezes, este no ter condies de ser transferido. Em nenhuma hiptese deve-se sair em u m a ambulncia c o m o beb sem condies de ser transportado. Nesses casos, preciso esperar, estabilizar o R N antes. Para isso, o profissional tem em mos todo o material e a medicao que precisaria na U T I . Deve-se sempre conversar c o m a famlia antes de sair. Se no for possvel devido ausncia de familiares, deixar o endereo e anotar o endereo e o telefone dos familiares para que o contato seja possvel rapidamente. Conduta c o m o beb a ser transferido: examinar o beb e definir as condies de transporte; se h o u v e r insuficincia respiratria, intubar e colocar o beb e m ventilao mecnica. A l g u n s casos s precisaro de oxigenoterapia em hood. Se houver dvidas o u se houver u m a previso de que a doena pode piorar durante o transporte, a intubao deve ser feita antes de sair; enquanto o beb estiver na unidade, usar fontes de oxignio e energia da unidade. S passar a utilizar a bala de oxignio e a bateria da incubadora ao sair; monitorizar o beb; conseguir u m acesso venoso obrigatoriamente; corrigir distrbios metablicos; iniciar as m e d i c a e s necessrias ( s u r f a c t a n t e , prostaglandina,

antibiticos e t c ) , principalmente se o local solicitante for distante da unidade receptora; deixar medicaes e hidrataes preparadas para trocas, se elas f o r e m necessrias durante o transporte; solicitar e anotar todas as informaes disponveis em relao gravidez, parto e perodo neonatal imediato; falar c o m a famlia e, se possvel, levar o beb at a me. U m a outra

estratgia til ter em mos uma cmara fotogrfica do tipo Polaroid, para que a me fique c o m uma foto do beb at que ela possa comparecer UTI. A transferncia - ao entrar na ambulncia c o m o beb, mudar a fonte de oxignio da incubadora para a da ambulncia, porque a bala da incubadora pequena e ser preciso utiliz-la novamente ao chegar na unidade. M u d a r t a m b m a fonte de energia. Se a l g u m familiar estiver presente n o transporte, ele dever ir frente d o carro, nunca j u n t o ao beb. Manter o beb monitorizado todo o tempo. H muitas interferncias n o monitor cardaco durante o transporte, mas o o x m e t r o de pulso funciona bem. Prender a incubadora n o seu suporte. Ela deve estar sempre presa e m suportes apropriados para a segurana do beb e da equipe. Toda a equipe dever usar cintos de segurana atrs da ambulncia. Se for necessrio a l g u m procedimento c o m o beb, deve-se solicitar que o motorista pare a ambulncia para atender o paciente. Os transportes costumam ser m u i t o barulhentos, por isso, se for possvel, recomenda-se o uso de u m a touca para proteger os ouvidos do beb. Preferir ambulncias c o m boa suspenso para evitar rudos e vibraes desnecessrias. Nunca se deve pedir ao motorista para andar e m velocidades altas. Se o RN estiver grave, ele na verdade no deveria ter sado da unidade. Por isso, excessos de velocidade no se justificam, alm de comprometerem a segurana da equipe e do beb. A chegada U T I - ao chegar unidade, trocar novamente a fonte de oxignio e de energia para a incubadora, comunicar a chegada unidade pelo celular e i n f o r m a r as condies d o beb. A d m i t i r o paciente na unidade e dar informaes para a famlia. Informar tambm unidade solicitante as condies de chegada do beb. Apresentar a unidade para a famlia. Informar U T I sobre todo o material usado no transporte, para que eles possam ser repostos. A unidade de transporte dever ficar em ordem disponvel para u m p r x i m o transporte. Todas estas medidas funcionam m u i t o melhor quando o sistema perinatal se encontra organizado e hierarquizado, c o m unidades bem equipadas e c o m funes bem definidas. O solicitante sempre ter uma vaga disponvel e o receptor jamais trabalhar c o m sobrecarga ou superlotao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DEPARTMENT OF NEONATAL MEDICINE PROTOCOL BOOK - Royal Prince Alfred Hospital. Disponvel em: www.neonatology.org. 03/2004. DONN, S. M . & GATES, M . R. Transport Equipment. In: SINHA, S. & DONN, S M . Manual of Neonatal Respiratory Care. N e w York: Futura Publishing Company, 1999a. 422-426. D O N N , S. M . & GATES, M . R. Stabilization of transported Newborn. In: SINHA, S. & D O N N , S. M . Manual of Neonatal Respiratory Care. N e w York: Futura Publishing Company, 1999b. p.427-429. Acesso em: 2 6 /

LOBO, . et al. Apostila do Curso de Procedimentos em Neonatologia para a Secretaria Estadual de Sade. Rio de Janeiro, 2003. W U N G , J.-T. Respiratory Care for the Newborn: a practical approach. In:

A N N U A L COURSE OF COLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER, 1997, N e w York.

AVALIAO ACOMPANHAMENTO D A DEFICINCIA A U D I T I V A EM R E C M - N A S C I D O S

Eduardo Jos Berardo Zaeyen Antonio Fernando Catelli Infantosi Eduardo Jorge Custdio da Silva

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A s primeiras investigaes de perda auditiva na infncia tiveram incio nos anos 60 ( D o w n s & Sterritt, 1964; D o w n s & Hemenway, 1969), tendo sido demonstrada por Lenneberg, Rebeisky & Nichols ( 1 9 6 5 ) a importncia da integridade da audio nos primeiros trs a quatro anos de vida para o desenvolvimento adequado da fala e da linguagem. Durante este curto perodo, a preservao das vias auditivas associada a estmulos sonoros - especialmente sons de comunicao - permite o desenvolvimento das reas auditivas corticais primrias e secundrias, bem c o m o das vias associativas cerebrais. A o se suspeitar de perda auditiva na infncia (dois a quatro anos), m e s m o que haja uma interveno adequada, a criana j perdeu esses preciosos e relevantes anos de comunicao, que envolvem implicaes relevantes de desenvolvimento cognitivo, pois, assim c o m o u m msculo precisa receber impulsos nervosos para seu desenvolvimento, as reas auditivas tambm necessitam ser estimuladas. Crianas c o m incio tardio de tratamento de perdas auditivas esto mais sujeitas a apresentarem problemas cognitivos em diversas reas, como por exemplo em raciocnio espacial, matemtico e comportamental, o que permite muitas vezes que se confunda o diagnstico, indicando sndrome de autismo. Tais aspectos podem ocorrer c o m crianas sem outros fatores de risco para seu desenvolvimento. Em crianas apresentando fatores de risco c o m o prematuridade ou leses hipxico-isqumicas (hemorragias intracranianas e encefalomalcias e t c ) , as conseqncias cognitivas podem ser incalculveis. A identificao e a interveno precoce da perda auditiva

nos primeiros meses de vida, portanto, so fundamentais para o adequado desenvolvimento da linguagem e da comunicao. A s primeiras iniciativas para se avaliar a audio e m r e c m nascidos (RNs) de risco datam dos anos 60 e 70, que resultaram na criao do Joint C o m m i t t e on Infant Hearing (JCIH). Posteriormente, e m 1994, esse Comit fez recomendaes (Quadro 1) que f o r a m revistas e m 2 0 0 0 por N o r t o n et al. (Quadro 2 ) .

Quadro 1 - Indicadores de risco para perda auditiva

Fonte: American A c a d e m y of Pediatrics (1994)

O aprimoramento, aliado ao desenvolvimento de tcnicas de deteco objetiva de perda auditiva em pacientes pouco colaborativos - c o m o o caso de RNs - foi e continua sendo crucial. Em 1961, Kiang descreveu pela primeira vez o potencial evocado de tronco cerebral, e, posteriormente, em 1974, Hecox & Galambos publicaram os primeiros trabalhos de aplicao clnica desse mtodo. N o s anos subseqentes, a tcnica foi aprimorada, valores normativos foram estabelecidos e as origens dos stios neurais ao

l o n g o da via auditiva foram descritas. C o m o estabelecimento de correlao entre limiares clnicos e neurofisiolgicos (Chiappa, 1997), tiveram incio, na dcada de 80, os primeiros p r o g r a m a s de triagem auditiva de RNs considerados de alto risco (Stockard & Westmoreland, 1980). Tais programas identificavam apenas cerca de metade dos R N c o m perda auditiva (American A c a d e m y o f Pediatrics, 1 9 9 4 ) : c o m o e r a m destinados inicialmente a diagnosticar surdez somente nos bebs de alto risco, os que nasciam saudveis, sem apresentarem os fatores risco estabelecidos na poca, no eram submetidos triagem. Quadro 2 - Indicadores revisados de risco para perda auditiva

Fonte: American A c a d e m y o f Pediatrics (1994)

Em 1978, Kemp desenvolveu uma outra tcnica para avaliar a audio de bebs de forma objetiva: as emisses otoacsticas. Essa tcnica estuda exclusivamente as clulas ciliares externas na cclea, stio n o qual ocorre a maioria das perdas auditivas nos R N sem os fatores de risco definidos pelo JCHI. A tcnica, por ser mais simples e rpida, viabilizou a expanso da triagem auditiva fora das U T I s , possibilitando a universalizao da triagem auditiva neonatal.

TCNICAS DE AVALIAO OBJETIVA DAS VIAS AUDITIVAS EM RECM-NASCIDOS

A s tcnicas objetivas sero descritas segundo o caminho fisiolgico percorrido pelo som.

EMISSES OTOACSTICAS
Existem vrios mtodos diagnsticos aceitos c o m o p a d r o - o u r o para a investigao de diferentes partes da via auditiva. A t i m p a n o m e t r i a / imitanciometria e a otoscopia so mtodos de avaliao da funo da orelha mdia, enquanto o potencial evocado auditivo permite avaliar a funo neural a partir das clulas ciliadas internas (IHC - Inner Hair Cells) e a a u d i o m e t r i a de t r o n c o cerebral, a f u n o cocleoneural.

Similarmente, as emisses otoacsticas permitem a avaliao no invasiva e exclusiva de parte da funo coclear, as clulas ciliadas externas ( O H C - Outer Hair Cells). A s emisses otoacsticas so sons de pequeno nvel de presso produzidos pela orelha interna c o m o parte do processo normal da audio, podendo ser medidos, na maioria dos indivduos, c o m u m aparato adequado colocado no meato auditivo externo. O potencial clnico das OAE resulta da possibilidade de se obter informaes relativas atividade especfica dos micromecanismos pr-neurais, isto , os elementos sensitivos do r g o de Corti (Zaeyen, Infantosi & Souza, 2 0 0 2 ) . A relevncia clnica dessa tcnica deve-se ao fato de esses mecanismos estarem associados maioria das disfunes auditivas perifricas, incluindo as induzidas por herana gentica (Silva et al., 2 0 0 2 ) .

De u m m o d o simplificado, pode-se descrever a orelha interna c o m o sendo constituda pela cclea (Figura 1), a qual possui trs compartimentos (escalas vestibular, mdia e timpnica) preenchidos por lquidos (endolinfa e perilinfa) e separados por duas m e m b r a n a s (reissner e basilar). N a membrana basilar, encontra-se o r g o de Corti, n o qual se d a transduo da energia mecnica sonora em energia eltrica neural, sendo responsveis por este processo as clulas sensitivas da audio, as clulas ciliares internas (IHC) e as externas (OHC). N a poro apical dessas clulas (Foto 1), encontrase u m feixe de clios (esteriocios), elementos ativados pela ao mecnica da presso. A s ondas de presso sonora - aps passarem pela m e m b r a n a timpnica e pela orelha mdia - atingem a orelha interna atravs da janela o v a l e f a z e m c o m que a m e m b r a n a basal v i b r e , resultando e m u m deslocamento angular dos estereoclios, produzindo u m influxo de K que despolarizar a IHC. Essa despolarizao abre os canais de C a
2 + +

voltagem

especficos e conseqente mudana n o potencial da membrana das clulas ciliares internas (potencial receptor), que, por sua vez, implica na liberao de transmissores sinpticos e no disparo de impulsos nervosos (salva de potenciais de ao) que, ento, sero conduzidos ao sistema nervoso central (SNC) v i a n e r v o auditivo. Esse processo de transduo mecano-eltrico (mecano-neural) realizado pelas IHC a base de todo o processo auditivo (Hudspeth, 2 0 0 0 ) . A s O H C modificam seu comprimento durante o processo normal de audio - ao m o t i l (Figura 2 ) - , n o qual desempenham papel importante na amplificao da intensidade sonora. Logo, as OHC podem ser consideradas amplificadores biomecnicos da atividade das IHC, permitindo que se oua sons que, de o u t r o m o d o , teriam intensidade menor que a capacidade de percepo do SNC. Atualmente, j est estabelecido que muitas das causas genticas das perdas auditivas esto associadas reduo da motilidade das O H C , decorrente de dano direto o u indireto a outros componentes na orelha interna.

Foto 1 - Membranas ciliares

Fonte: Kandel, Schwartz & Jessel (2000)

Figura 1 - Cclea com suas trs escalas: vestibular, mdia e timpnica

Obs.: A esta deflexo mecnica do feixe das clulas ciliadas externas segue uma excitao destas. A deflexo ento transduzida em um receptor de potencial, que nas clulas ciliares internas pode chegar a 25 mV de amplitude. Com base em dados tericos, sugerese que os movimentos direcionados para cima levem a uma despolarizao celular e que os movimentos para baixo, a uma hiperpolarizao.

A s OAE podem ser obtidas a partir de tipos diferentes de estmulo (ou sem estimulao), o que implica e m classific-las de m o d o distinto: SOAE (Spontaneous Otoacoustic Emission) - na ausncia de estmulo

acstico, obtm-se as emisses espontneas, que so sinais de banda de freqncia estreita observados no meato auditivo externo; SFOAE (Stimulus Frequency Otoacoustic Emission) - quando a resposta gerada na mesma freqncia do estmulo; transiente (TEOAE - Transient Evoked Otoacoustic Emission) - a resposta decorre de uma estimulao sonora de banda larga, tal c o m o u m clique ou uma salva tonal (Tone Pip); distoro (DPOAE - Distortion Product Otoacoustic Emission) - quando a estimulao se d por meio de dois tons puros (em f e f ) simultneos, e
1 2

ocorre o batimento dessas freqncias. A triagem auditiva visa a identificar OEA alterada e m deficientes auditivos, sendo denominado verdadeiro positivo ( V P ) . N o s primeiros programas de triagem, o percentual de falsos positivos era ainda m u i t o elevado, chegando at 20%. O percentual de falsos n e g a t i v o s ainda pouco reportado na literatura, pois s recentemente descreveu-se R N c o m perda auditiva congnita para sons de baixa freqncia (inferiores a 2 K H z ) , faixa de freqncia que no possvel investigar pela O E A (Lesperance et al., 2 0 0 3 ) . O percentual de FP tem sido reduzido c o m o decorrncia no s da evoluo tecnolgica c o m o tambm do uso mais freqente da OEA e da alterao de protocolo desse exame. Pode-se citar c o m o exemplo de fatores relevantes: o nvel de rudo existente no berrio, que pode conduzir a taxas elevadas de falsos positivos (FP); m o m e n t o da realizao do exame: taxa de FP bastante elevada nas primeiras 24 horas, que decai rapidamente a partir de 48-72 horas de vida (Kemp, 1978); avaliao somente das freqncias superiores a 1500 H z da OEA para que o paciente seja considerado no portador da deficincia auditiva; experincia do examinador.
2 1

Atualmente, na triagem auditiva de RNs que no apresentam fatores de risco, conforme definido pelo JCIH 2000, so utilizadas comumente as respostas TOAE e DPOAE. Portanto, resposta alterada (falha) na primeira avaliao no deve ser considerada c o m o diagnstico definitivo para a perda auditiva.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO AUDIOMETRIA D E TRONCO CEREBRAL

O potencial evocado auditivo () o registro da atividade bioeltrica do SNC, coletado sobre o escalpo na regio do crtex temporal e m resposta a estmulos auditivos. A morfologia do PEA consiste n u m a seqncia de ondas ocorrendo a diferentes latncias, c o m amplitude e polaridade (positiva o u negativa) distintas. A reprodutibilidade da forma de onda do PEA varia de m o d o particular entre os indivduos (Chiappa, 1997). Tomando c o m o referncia o instante de estimulao, o PEA pode ser classificado em resposta de curta, mdia o u longa latncia (Figura 3 ) , cada qual c o m especificidade e interpretaes diferentes (Quadro 3 ) . Figura 3 - Tipos de ondas geradas

Fonte: Chiappa (1997) O PEA tambm pode ser considerado c o m o resposta transiente o u em estado estvel ( steady-state). A resposta transiente definida c o m o tendo durao limitada n o tempo, ocorrendo, portanto, imediatamente aps

u m estmulo e se extinguindo antes da ocorrncia do p r x i m o . Por outro lado, o potencial steady-state a resposta que se mantm ao l o n g o de todo o procedimento de estimulao, sendo, portanto, resultante da estimulao a freqncias elevadas o u quando a durao do estmulo se iguala o u supera o tempo de durao de sua resposta (Chiappa, 1997). N a triagem auditiva em RNs de risco, o PEA transiente de curta latncia (BAEP - Brain Stem Auditory Evoked Potential) e a audiometria de

tronco cerebral (BERA) tm sido comumente empregados. Isso se deve ao risco de esses RNs apresentarem leso neural c o m OHC normais (neuropatia auditiva), evitando-se assim a ocorrncia de FN, isto , o R N c o m disfuno a u d i t i v a g r a v e ser i n c o r r e t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o c o m o n o r m a l . Recentemente, o PEA steady-state de mdia latncia tem sido proposto para a triagem auditiva (John & Picton, 2 0 0 0 ) . Quadro 3 - Tipos de potenciais evocados auditivos

Fonte: Zaeyen, Infantosi & Souza, 2 0 0 2 .

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO TRANSIENTE DE CURTA LATNCIA (BAEP)

Para se obter BAEP, estimula-se as vias auditivas c o m u m clique de 100&#181;sde durao e intensidade de presso sonora de 50 a 60 dB acima do limiar auditivo (normalmente e m torno de 85 a 90 d B N A ) . O sinal EEG, contendo a resposta auditiva - p o r m de m u i t o m e n o r amplitude - amplificado e filtrado, sendo, ento, promediado (somao temporal de inmeras respostas), tendo c o m o referncia o instante de estimulao que conduz a formao do . Considerando somente os primeiros 10 ms e estando a via auditiva intacta, obtm-se o BAEP constitudo por sete ondas, que, para fins clnicos se reduzem a somente trs (ondas I, III e V ) , por apresentarem reprodutibilidade (Figura 4 ) . maior

Obs.: Obtido em RN prematuro de 32 semanas, normal durante exame de rastreamento de perda auditiva em RN de risco para perda auditiva. As ondas esto identificadas por nmeros romanos de I aV, nas intensidades de 85, 60, 40 e 30 dB NA de cima para baixo, respectivamente. Fonte: Zaeyen, Infantosi & Souza (2002) Cada onda pode ser entendida c o m o se representasse u m rel especfico da via auditiva (Quadro 4 ) , desde as IHC at o mesencfalo (Figura 5 ) , tendo latncias absolutas e respectivos intervalos inter-picos (IPL) especficos

para faixas etrias (em semanas) distintas (Grfico 1). Essas latncias e esses IPL t m papel fundamental n o estabelecimento d o diagnstico

topogrfico de leses, alm de permitir a avaliao da maturidade da via auditiva. Assim, por exemplo, estando as ondas subseqentes e o IPL III-V normais, o aumento da latncia da onda I pode ser interpretado c o m o existncia de perda auditiva perifrica ou leso do nervo acstico.

Figura 5 - V i a auditiva central do ncleo coclear ao crtex auditivo primrio

Obs.: Efeito maturacional expresso em milisegundos (eixo vertical) l do IPL I-Vpor idade concepcional (idade gestacional mais idade cronolgica) em semanas (eixo horizontal). Fonte: Chiappa ( 1 9 9 7 )

Quadro 4 - Relao onda /stio neural gerador do sinal

Fonte: Zaeyen, Infantosi & Souza ( 2 0 0 2 )

A U D I O M E T R I A DO T R O N C O CEREBRAL ( B E R A ) Para se realizar o BERA, a intensidade de estimulao (estmulo tipo clique repetitivo) diminuda gradativamente at o menor em que for ainda possvel reconhecer a onda V, sendo tal intensidade o limiar auditivo. Em RNs, assume-se que o limiar normal se encontra entre 3 0 e 4 0 d B N A . A partir do terceiro ms de vida, a faixa de variao da normalidade assumida a mesma do adulto: entre 0 e 2 0 d B N A .

A anlise visual do BAEP e do BERA, resultante de estimulao por clique, visa identificao de caractersticas distintas e relevantes da via auditiva. Para a interpretao clnica adequada no R N (Zaeyen, Infantosi & Souza, 2 0 0 2 ) , essas caractersticas devem ser analisadas simultaneamente (Quadro 5 ) . Apesar de essas duas tcnicas serem consideradas na atualidade c o m o padro-ouro na avaliao objetiva das vias auditivas em RNs, a estimulao por clique resulta e m predomnio de resposta entre 2 e 4 k H z (Misulis, 1994; Z a e y e n , Infantosi & Souza, 2 0 0 2 ) , decorrente de caracterstica inerente a esse tipo de estmulo: o clique t e m curta durao e, portanto, banda larga e m freqncia. Sabendo que o ouvido h u m a n o capaz de perceber sons de 20 a 20.000 H z , e que a v o z humana falada encontra-se entre 300 e 3.000 H z , este aspecto no se constitui em limitao relevante na identificao das caractersticas do BAEP e BERA de RNs. Entretanto, cabe ressaltar que o PEA no identifica RNs c o m perda auditiva congnita para sons de baixa freqncia (inferiores a 2 K H z ) , pois essa banda no

investigada neste exame (Lesperance et al., 2 0 0 3 ) . O u t r o aspecto a ser considerado quando se avalia as vias auditivas de RNs de alto risco que cerca de 30 a 35% das disfunes observadas na primeira avaliao p o d e m evoluir positivamente nos perodo entre os primeiros 6 a 12 meses, podendo inclusive atingir a normalidade. Estudos de respostas evocadas por freqncias especficas podem ser encontrados em Zaeyen, Infantosi & Souza ( 2 0 0 2 ) .

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO EM ESTADO ESTVEL

A s respostas evocadas auditivas de estado estvel (ASSR Steady-State Auditory

Response) f o r a m registradas pela primeira v e z e m 1981

(Galambos, Makeig & Talmachoff), c o m freqncia de estimulao prxima a 4 0 H z . Estudos posteriores m o s t r a r a m que essas respostas t a m b m poderiam ser registradas c o m freqncias de estimulaes de 80 a 110 H z (Lins et al., 1995). C o m o no registro a 4 0 H z a resposta estimulao de 4 0 H z apresenta elevada variabilidade c o m o estado v i g i l do paciente,

freqncias de estimulao superiores a 70 H z passaram ento a ser empregadas (John & Picton, 2 0 0 0 ) . Quadro 5 - Interpretaes de resultados

Fonte: Zaeyen, Infantosi & Souza (2002)

Lins et al. ( 1 9 9 5 ) , baseando-se em trabalhos de Regan & Heron (1969, 1970) c o m potenciais evocados visuais em resposta aplicao de estmulos s i m u l t n e o s , p r o p u s e r a m o u s o de p r o c e d i m e n t o similar, o u seja, estimulao em vrios tons aplicados simultaneamente e modulados e m amplitude. Mais recentemente, a partir de 2000, John & Picton tm aplicado o ASSR na avaliao da audio e m adultos. Em RNs, os primeiros protocolos foram realizados e m 2002 por ConeWesson et al. Os RNs a t e r m o e pr-termo desse estudo, considerados normais pelos exames de BERA e OAE, foram diagnosticados c o m o normais pelo ASSR e m 90% dos casos. Tal resultado foi considerado aqum do esperado, tendo Cone-Wesson et al. apontado que modificao n o protocolo de registro e avaliao sistematizada deveriam ser conduzidas antes de se aplicar a tcnica a RNs. Em resumo: as emisses otoacsticas, transientes (TOAE) o u por produto de distoro (DPOAE), so tcnicas consistentes e b e m testadas na prtica clnica c o m o ferramentas de triagem auditiva para RNs que no apresentam fatores de riscos para perda auditiva (Kok et al., 1 9 9 3 ) , segundo o JCIH 2000; as tcnicas de BAEP associadas ao BERA so consideradas o padro-ouro vigente e devem ser utilizadas, segundo o JCIH 2000, na triagem auditiva de RNs sob risco de perda auditiva (Saitoh et al., 2 0 0 2 ) , e para a confirmao diagnstica quando o R N no passar na triagem c o m as OAE (OAE ausentes); o ASSR u m a tcnica recente, ainda em estudo c o m vistas a sua aplicao clnica. A s s i m , a t u a l m e n t e , experimentais de pesquisa; o resultado dos exames PEA ou OAE no devem ser considerado c o m o diagnstico definitivo quando da alta do R N . O percentual de falsos positivos nas OAE varia de 3 a 10% no primeiro exame (a partir de 48 . horas de vida), decrescendo para cerca de 2 a 5% n o segundo teste; por outro lado, a tcnica baseada nos potenciais evocados conduz a u m nmero m u i t o menor de falsos positivos (cerca de 1%); s d e v e ser e m p r e g a d o e m estudos

 quando se lida c o m u m a populao de alto risco, em particular RNs que receberam alta da U T I neonatal, deve-se levar e m considerao que cerca de 35% dos pacientes que apresentaram limiares auditivos superiores aos normais tendem melhora espontnea nos primeiros 6 a 12 meses aps a alta. L o g o , o acompanhamento neste perodo fundamental, visando a u m diagnstico mais definitivo, pois a perda auditiva por distrbios de conduo m u i t o c o m u m nesta populao; ao se utilizar o clique repetitivo c o m o estimulao para se obter o PEA e as OAE transientes, a investigao de perda auditiva est circunscrita, fundamentalmente, banda de freqncia de 2 a 4 KHz, no se podendo inferir sobre o limiar auditivo nas demais freqncias, sejam estas mais baixas (sons graves, c o m o por exemplo de u m t a m b o r ) o u mais elevadas (sons agudos c o m o o de u m a p i t o ) . M u i t a s vezes, este aspecto t e m c o n d u z i d o os pais a n o b u s c a r e m a r e a l i z a o de e x a m e s de acompanhamento auditivo de seus filhos, crendo que estes escutam b e m por reagirem a sons agudos ou mais graves.

NEUROPATIA AUDITIVA ( NORMAIS COM SEVERAMENTE ALTERADO)

Os RNs c o m risco de neuropatia auditiva (Quadro 2 ) , m e s m o que apresentem potenciais auditivos normais, devem ter u m acompanhamento peridico durante o primeiro ano de vida ou, n o caso de CMV, nos primeiros seis anos. Deve-se dedicar especial ateno e cuidado aos bebs c o m diagnstico de neuropatia auditiva (Madden et al., 2 0 0 2 ) . Tais pacientes, durante o acompanhamento, 'podem apresentar respostas normais e conflitantes na audiometria tonal e em avaliaes de reconhecimento da palavra c o m OAE normais, porm c o m BERA profundamente alterado ou at m e s m o c o m ausncia de respostas nas duas orelhas'. Assim, os RNs que apresentarem risco para esta patologia devem ser avaliados c o m as tcnicas de potenciais evocados, e aqueles que apresentarem exames comprometidos devem ser submetidos aos exames de OAE e eletrococleografia (Santerelli & Arslan,

2 0 0 2 ) , e m especial, a m i c r o f o n i a coclear ( M C , que reflete o b o m funcionamento das O H C ) para confirmao diagnstica. U m possvel procedimento a ser adotado na avaliao de deficincia auditiva e m RNs seria associar o conjunto dessas tcnicas, visando ao diagnstico.

NOTAS
1

Falso positivo: paciente com OEA alterada, porm sem deficincia auditiva, ou seja, classificado falsamente como portador de tal deficincia.

Falso negativo: paciente diagnosticado como no portador da deficincia, isto , OEA normal.

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MANUSEIO DA DOR NO RECM-NASCIDO

19

Maria Elisabeth Lopes Moreira Olga L Bomfim

Estudos tm demonstrado que recm-nascidos ( R N ) apresentam maturidade para transmisso aferente da dor (perifrica, espinhal e supraespinhal) c o m 26 semanas de idade gestacional, respondendo a qualquer leso c o m comportamento especfico e c o m sinais metablicos, hormonais e autonmicos de estresse (Anand & Hickey, 1987). Experincias d o l o r o s a s repetidas em estgios precoces do desenvolvimento p o d e m trazer mudanas n o l i m i a r de d o r c o m

conseqncias para o resto da vida. Os prematuros no s so capazes de sentir dor c o m o tambm so mais sensveis do que crianas mais velhas (Fitzgerald & Beggs, 2 0 0 1 ) : o nmero de fibras nervosas nociceptivas por rea maior que no adulto; a mielinizao incompleta das fibras nervosas responsveis pela dor no apenas no diminui a possibilidade de dor c o m o t a m b m encurta a distncia, diminuindo a velocidade de propagao e aumentando o tempo da sensao de dor; presena de grande quantidade de neurotransmissores da dor na crtex do feto. O reconhecimento de que os RN - especialmente os prematuros - podem sentir dor de fundamental importncia no cuidado com o beb. Contudo, nem sempre o reconhecimento dos sinais de dor ou desconforto so claros. Existem vrias escalas que ajudam no estabelecimento da identificao da dor ou do desconforto, facilitando intervenes especficas (Guinsburg, 2001):

 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale); NFCS (Neonatal Facial Coding System); PIPP (Premature Infant Pain Profile). A l g u n s sinais so comuns entre elas, e incluem (Guinsburg, 2 0 0 3 ) : choro; expresso facial contrada; fronte saliente; olhos espremidos; sulco nasolabial aprofundado; lbios entreabertos e franzidos; lngua tensa; tremor do queixo; irritabilidade. O manuseio da dor e do desconforto inclui medidas ambientais e comportamentais, mas nos casos e m que o alvio da dor necessrio, tais medidas no substituem os analgsicos. Embora no existam indicaes absolutas para o emprego de analgesia n o perodo neonatal, e m algumas situaes ele necessrio, c o m o : pacientes c o m enterocolite necrosante; procedimentos dolorosos c o m o drenagem de trax, paracenteses, insero de cateteres, puno lombar e suprapbica, drenagem de abcessos; ps-operatrios de qualquer porte; toco traumatismos c o m fraturas o u laceraes, osteomielites e celulites.

MEDIDAS AMBIENTAIS COMPORTAMENTAIS

A s medidas ambientais e comportamentais so importantes para a diminuio do estresse e da dor, podendo ser utilizadas separadamente o u em conjunto com medidas analgsicas especficas. Incluem: minimizar os toques e manuseios desnecessrios; p l a n e j a r as c o l e t a s de e x a m e s n e c e s s r i o s , e v i t a n d o m l t i p l a s venopunes em tempos separados por falta de planejamento;

 substituir a puno de calcanhar pela venosa, que menos dolorosa; a estimulao ttil cinestsica pode ajudar a modular o estado de alerta, diminuindo o estresse; contato fsico c o m a me; suco no nutritiva; uso de solues adocicadas; outras medidas ambientais, c o m o diminuio dos nveis de rudo e de luminosidade tambm melhoram o conforto do beb, diminuindo o seu desconforto e estresse.

TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO
Os recursos no farmacolgicos, c o m o a suco no-nutritiva e a gua c o m acar p o d e m ser boas alternativas para o manuseio da dor. O uso da chupeta inibe a hiperatividade e modula o desconforto do recmnascido. O uso da chupeta no diminui a dor, entretanto ela ajuda a

criana a se o r g a n i z a r aps o e s t m u l o a g r e s s i v o , m i n i m i z a n d o as repercusses fisiolgicas e comportamentais. Esse recurso teraputico, principalmente q u a n d o associado ao uso c o n c o m i t a n t e de solues adocicadas, pode ser aplicado ao recm-nascido durante a realizao de vrios procedimentos. Embora existam controvrsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais pela sua associao c o m u m possvel

desmame precoce, a suco no nutritiva em pacientes prematuros e muito manipulados parece ser de grande utilidade na organizao neurolgica e emocional do recm-nascido aps o estmulo agressor (Guinsgurg, 2001). A utilizao da gua c o m acar c o m o analgsico (sucrose) v e m

sendo estudada nos ltimos anos. A l g u n s estudos e m recm-nascidos a termo mostram que, durante a coleta de sangue, a soluo glicosada diminui o tempo de choro e atenua a mmica facial de dor, comparada gua destilada e prpria suco no-nutritiva. Stevens, Yamada & Ohlsson (2001), em uma metanlise encontraram cinco estudos randomisados

realizados para v e r i f i c a r a eficcia analgsica da g u a c o m acar, e n v o l v e n d o 3 5 0 r e c m - n a s c i d o s a t e r m o e 28 p r e m a t u r o s , sendo

320 crianas submetidas puno capilar, 28 puno venosa e 30 circunciso. Observou-se que doses de 0,24 gramas de glicose, oferecidas aos pacientes entre dois minutos e trinta segundos antes dos procedimento, so extremamente eficazes na reduo da durao do choro at 3 minutos aps o p r o c e d i m e n t o . Doses baixas de 0,18 g r a m a s de glicose n o apresentaram a mesma eficcia. Doses maiores de 0,5 a 1,0 g r a m a de g l i c o s e n o p r o p o r c i o n a m r e d u o a d i c i o n a l d o t e m p o de c h o r o , comparadas dose de 0,24 gramas. Tem-se recomendado o emprego

clnico de solues glicosadas ( 1 , 0 m l a 25% o u 2,0 m l a 1 2 , 5 % ) , oralmente, cerca de u m a dois minutos antes de pequenos procedimentos, c o m o punes capilares o u venosas. Pode-se ainda manter u m a chupeta o u g a z e embebidas na soluo glicosada, colocadas na boca da criana, durante o prprio procedimento.

FARMACOCINTICA FARMACOD1NAMICA DOS ANALGSICOS DURANTE O PERODO NEONATAL

A farmacocintica e a farmacodinmica dos analgsicos m u d a m durante o d e s e n v o l v i m e n t o . i m p o r t a n t e que alguns p o n t o s sejam considerados na escolha do analgsico, nas doses e nos intervalos entre as doses.

ANALGSICOS NO-OPIIDES
Antiinflamatrios n o - h o r m o n a i s . Indicados e m procedimentos dolorosos leves ou moderados, ou quando o uso de opiides indesejvel pela possibilidade de depresso respiratria. De todos eles, o nico liberado para o uso neonatal o paracetamol, que pode ser usado na dose de 10 a 15 m g / k g a cada 6 ou 8 horas no RN a termo e na dose de 10 m g / k g n o prematuro a cada 8 ou 12 horas.

Quadro 1 - Tendncias fisiolgicas relacionadas idade gestacional que influenciam o uso dos analgsicos

OPIIDES
I n i b e m a a f e r n c i a da d o r na m e d u l a e s p i n h a l e a t i v a m , simultaneamente, as vias corticais descendentes inibitrias da dor, levando analgesia (Quadro 2 ) . O clearence normalizado pelo peso est diminudo nos RN: Morfina; Meperedina; Citrato de fentanil.

Efeitos indesejveis: depresso respiratria; graus variveis de sedao; leo e reteno urinria;

tolerncia e dependncia fsica.

ANESTSICOS GERAIS
Ketamina - analgesia potente, cujo uso deve ser associado atropina e midazolan. Comparando aos opiides, a Ketamina libera catecolaminas, estimulando o sistema cardiovascular e o centro respiratrio, levando broncodilatao e ao aumento da complacncia pulmonar. Desvantagens: hipertenso, aumento de presso intracraniana e aumento da resistncia vascular pulmonar em portadores de HPR

ANESTSICOS LOCAIS E M L A (MISTURA EUTTICA D E PRILOCANA L I D O C A N A )

no alivia a dor da puno capilar; demora do efeito: de 60 a 90 minutos; ocasiona vasoconstrio, dificultando a coleta e exames; o uso deve ser espordico (risco de metahemoglobinemia).

Quadro 2 - Principais Opiides usados n o perodo neonatal

Fonte A n a n d & McGrath ( 1 9 9 3 )

L I D O C A N A A 0 , 5 % SEM A D R E N A L I N A
infiltrao local, na dose de 5 m g / k g ; via subcutnea; incio do efeito imediato e durao de 30 a 60 minutos; para puno liqurica, insero de cateter central, drenagem torcica; injeo endovenosa inadvertida ou doses excessivas podem ocasionar letargia, convulses, depresso respiratria e disritmias cardacas.

SEDATIVOS
Agentes farmacolgicos que diminuem a atividade, a ansiedade e a agitao, mas no reduzem a dor. A sedao est indicada para exames complementares que exijam imobilidade do paciente, e sua administrao de rotina deve ser desencorajada. Quando seu uso associado ao dos opiides, seus efeitos indesejveis so potencializados.

HIDRATO D E CLORAL
uso oral 25-100 m g / k g / d o s e ; efeito de curta durao; o uso repetido pode ser carcinognico; pode causar hiperbilirrubinemia e acidose metablica em R N ; hiperexcitabilidade (efeito paradoxal).

BARBITRICOS
Depressores do sistema nervoso central, no so analgsicos, podendo intensificar a sensao de dor. O Fenobarbital u m anticonvulsivante c o m leve efeito sedativo e no deve ser usado para sedao de RN doentes. O Fenobarbital deve ser usado apenas para t r a t a m e n t o de s n d r o m e s convulsivas (Guinsburg, 2 0 0 1 ) .

MlDAZOLAN
boa atividade sedativa: 0,05 a 0,15 m g / k g / d o s e ; infuso contnua: 0,1 a 0,6 m c g / k g / m i n ; pode causar depresso respiratria e hipotenso; causa dependncia aps 48 horas de uso e a retirada deve ser gradual aps este tempo; metanlise no mostra vantagens no uso e m R N intubados ( N g , Taddio & Ohlsson, 2 0 0 2 ) .

PROPOSTAS PARA DIMINUIO DO ESTRESSE DA DOR

A p r e v e n o da dor e a d i m i n u i o do estresse deve ser u m a preocupao constante da equipe envolvida no cuidado ao recm- nascido. A s medidas ambientais incluem a diminuio dos rudos e da luminosidade das U n i d a d e s n e o n a t a i s . O a m b i e n t e f s i c o d e v e ser projetado

adequadamente para proporcionar u m cuidado adequado oferecendo conforto para o beb, sua famlia e a equipe envolvida no cuidado (American A c a d e m y of Pediatrics, 1977).

O AMBIENTE FSICO
O ambiente fsico de uma U T I , muitas vezes, estressante para os bebs e suas famlias. Em geral, m u i t o iluminado e barulhento. Os equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando costumam gerar muita ansiedade na famlia e nos pacientes e at m e s m o nos profissionais que ali trabalham. A s s i m sendo, para atender melhor os bebs internados e sua famlia, importante que o ambiente fsico possa ser modificado da seguinte maneira (Blackburn, 1998): diminuir o nvel de rudos e o som; reduzir a quantidade de luz; dar maior ateno ao posicionamento do beb; utilizar tratamentos menos estressantes (preferir equipamento que exijam menos manuseio); reduzir o nmero de vezes em que o beb incomodado, usar a poltica dos toques mnimos; preservar a temperatura em u m ambiente termo-neutro, evitando aberturas prolongadas de incubadoras e exposies repetidas do beb ao frio.

SOM

O som ruidoso u m problema porque difcil para o beb relaxar e descansar c o m barulho, o que provoca estresse. A l m disso, quando for

m u i t o intenso e p r o l o n g a d o , pode causar perdas auditivas (DePaul & Chambers, 1995). O s o m do m o t o r da incubadora de 5 5 - 6 0 decibis, u m nvel confortvel para os adultos. Se o beb tem algum equipamento respiratrio (ventilao mecnica, CPAP), este m o t o r faz ainda mais barulho. Outros sons tm nveis mais altos - 75-85 decibis - , que chegam a incomodar inclusive os adultos. Sons graves o u agudos p o d e m causar alteraes fisiolgicas c o m o alta freqncia cardaca, respirao acelerada, apnia e

queda no nvel de oxignio, alm de acordarem o beb e perturbarem seu sono. O nvel de som pode ser reduzido consideravelmente se todas as pessoas que estiverem na U T I Neonatal falarem mais baixo e tiverem cuidado ao fecharem as portas e portinholas da incubadora, no apoiando objetos em cima dela. Atender rapidamente os alarmes dos monitores, evitar o uso dos telefones dentro das unidades e no usar rdios ou outras aparelhagens de sons, so formas eficazes de diminuio de rudo (Brasil, M S , 2 0 0 2 ) . Alguns sons so teis e o som que parece atrair o prematuro o da v o z da me. Portanto, conversar c o m ele, cantar, trazer u m a fita gravada c o m sua v o z ou ler u m a histria para o beb pode ser u m a maneira de acalm-lo e deve ser estimulado. importante, contudo, ter e m mente que para muitos prematuros qualquer som extra pode perturbar. Assim, muitas vezes, m e s m o a v o z dos pais ou u m a msica que tanto acalmava podem ser desagradveis ao beb nos m o m e n t o s e m que ele estiver mais irritado ou m u i t o estimulado. importante olhar sempre para o beb a f i m de detectar se o que oferecemos n o m o m e n t o est sendo adequado o u n o . E m geral, se percebermos que ele est incomodado c o m as solicitaes que lhe fazemos, o melhor apenas deixar uma das mos parada na cabea e outra nos ps do beb. O u ento, u m a m o cobrindo seu corpo, sem acarici-lo. medida que ele vai crescendo, v a i oferecendo pequenos sinais de que se encontra mais capacitado para receber mais estmulos dos pais e do ambiente. Quando o beb estiver dormindo, b o m respeitar seu descanso. Permanecer ao seu lado, sem solicit-lo, aproveitar este perodo para conversar c o m a equipe ou c o m outros pais ser mais adequado do que tentar interagir c o m ele.

Luz
A luz u m problema porque seu brilho pode afetar os olhos do beb o u ainda porque, sendo constante, pode perturbar os ritmos do corpo dele, alterando seu descanso e seu r i t m o . Nveis constantes de luz podem lentificar o desenvolvimento normal do ciclo sono-viglia. Prematuros que esto e m U T I que d i m i n u e m a luminosidade noite avanam mais rapidamente no seu ciclo de sonoviglia. Isso significa que eles comeam a gastar mais tempo durante cada perodo do sono n o sono profundo, e menos tempo n o sono leve mais rapidamente do que os bebs que ficam sob iluminao constante. A luminosidade pode ser reduzida de diversas formas. Incubadoras podem ser cobertas para bloquear a luz que estaria atingindo o beb. Colocar uma manta ou lenol em cima da incubadora a maneira mais fcil de fazer isso; as mantas so mais espessas que os lenis, protegendo-os mais adequadamente. Esse procedimento tambm acaba oferecendo aos pais u m fcil reconhecimento de onde se encontra seu filho, visto que eles m u d a m constantemente de l u g a r dentro da unidade. A s laterais da i n c u b a d o r a t a m b m p o d e m ser c o b e r t a s desde que o beb esteja adequadamente monitorizado. Em muitas U T I Neonatais, u m ' t e m p o de silncio' garantido durante o dia, quando luzes so diminudas por algumas horas e o beb no perturbado, a menos que a l g u m procedimento seja realmente necessrio. Em algumas U T I , as luzes so diminudas noite. Isso ajuda o beb a organizar seus padres de sono e colabora nas alteraes hormonais e de temperatura (Moreira, Braga & Morsch, 2 0 0 3 ) . P OSICIONAMENTO O posicionamento importante porque o prematuro no pode manter u m a posio confortvel por si prprio, e, c o m o tempo, o posicionamento pode afetar seu desenvolvimento motor.

O prematuro muitas vezes no t e m fora muscular suficiente para controlar os movimentos dos braos, pernas ou cabea c o m o o beb a termo. Para ele, se m o v e r contra a fora da gravidade difcil. O beb tende a deitar c o m suas pernas e braos estendidos e no fletidos (dobrados), ficando n u m a posio de extenso, o u seja, esticados. Assim sendo, ele deve ser ajudado a posicionar-se da maneira 'Organizada', que ir facilitar seu c o n f o r t o n o presente a o m e s m o t e m p o e m que p r o t e g e seu futuro

desempenho motor, diminuindo as chances de v i r a apresentar u m 'tonus anormal' nos ombros e quadris, o que poderia dificultar suas futuras aquisies neuromotoras. A l g u m a s vezes, difcil colocar o p r e m a t u r o b e m posicionado devido aos equipamentos necessrios (CPAP, puno venosa, ventilao mecnica). Entretanto, a equipe de e n f e r m a g e m e os fisioterapeutas estaro sempre buscando descobrir as melhores maneiras de oferecer conforto e postura adequados a cada u m dos bebs. Para tanto, d e v e m utilizar pequenos rolos, que serviro c o m o apoio e conteno; bandagens para posicionar sua cabea e fraldas o u cueiros para que eles permaneam posicionados. A l g u n s bebs, contudo, tm preferncias e no se sentem confortveis c o m o que a equipe oferece. Desse m o d o , a observao dos pais extremamente eficaz para colaborar c o m essa situao, pois eles podem descobrir preferncias e m seus filhos e transmiti-las equipe mais facilmente (Moreira, Braga & M o r s c h , 2 0 0 3 ) .

MANUSEIO
A maneira c o m o o beb manuseado uma questo a se observar porque pode levar ao estresse fisiolgico e a u m desconforto generalizado. Quando manuseados para o cuidado mdico, prematuros

freqentemente demonstram estar sob estresse fisiolgico: aumentando ou diminuindo a freqncia cardaca; aumentando a freqncia respiratria ou fazendo apnia; diminuindo os nveis de oxigenao; alterando a colorao da pele.

Durante os cuidados c o m o trocas fraldas e alimentao, eles podem a p r e s e n t a r os m e s m o s s i n t o m a s c i t a d o s a n t e r i o r m e n t e . Quando

manuseados, os prematuros t a m b m p o d e m mostrar seu estresse, por exemplo, por u m a m o v i m e n t a o maior, tremores e choro. A l g u m a s respostas mais sutis ao manuseio podem incluir soluo, tosse o u bocejos, indicando que necessitam, naquele m o m e n t o , de descanso.

T O Q U E
Manusear tocar. O sentido d o tato desenvolvido ainda n o incio da vida fetal. N o s bebs m u i t o prematuros, a pele to frgil que o toque deve ser feito c o m m u i t o cuidado. Estudos m o s t r a m que, para prematuros c o m menos de 30 semanas de idade gestacional, o toque pode ser mais estressante do que confortvel. A s s i m sendo, os pais devero ser sempre orientados sobre c o m o tocar o beb. Permitir que ele segure u m de seus dedos c o m sua pequena m o , deixar a m o em sua cabea sem toc-lo em diferentes partes do corpo, p o r exemplo, pode diminuir o estresse. Passar a ponta dos dedos e m suas costas, braos o u pernas poder no parecer m u i t o confortvel pois oferece m u i t o estmulo para que ele possa organiz-los, o u m e s m o faz ccegas, podendo acarretar u m a conduta de no aceitao desse contato, pelo m e n o s McNult, 1996). Para prematuros mais velhos, o toque pode ser m u i t o til. Tocar os prematuros estveis todos os dias gentilmente - mas c o m segurana - , por u m curto perodo de t e m p o , evitando falar c o m eles durante o toque tem mostrado ser b o m para o beb, podendo, inclusive, ajud-lo a ganhar peso mais rpido. A partir disso que a posio canguru tem estado cada v e z mais presente n o cuidado c o m os bebs de b a i x o peso: oferece conteno, toque organizado e global ao corpo da criana. N o podemos esquecer que, quando o beb j estiver p r x i m o a 1.600 gramas ou mais, pode-se embal-lo suavemente, de u m lado para o u t r o , para frente e para trs. A s s i m , ele estar r e c e b e n d o e s t m u l o s d e n o m i n a d o s de ' i n t e g r a o sensorial'. N a v e r d a d e , trata-se dos e s t m u l o s q u e so neste perodo ( A i s , D u f f y &

oferecidos a qualquer beb quando pretendemos ajud-lo a dormir, e que acabam oferecendo o amadurecimento de reas fundamentais para seu desenvolvimento. Reviso sistemtica da literatura publicada pelo Cochrane R e v i e w t e m m o s t r a d o efeitos benficos para a estimulao e t o q u e ( S y m i n g t o n & Pinelli, 2 0 0 3 ) .

PROTOCOLO PARA MANUSEIO DA DOR NO RECM-NASCIDO

Em 2 0 0 1 , A n a n d , MBBS, DPMI e o Grupo Internacional para Dor n o recm-nascido p u b l i c a r a m os resultados do p r i m e i r o consenso

internacional para o manuseio da dor em unidades neonatais. Diferentes grupos de profissionais envolvidos no cuidado neonatal de diversos pases participaram dos dois encontros para o desenvolvimento do consenso. O protocolo foi ento desenvolvido usando os princpios da medicina baseada em evidncias (artigos randomisados, metanlises e revises sistemticas) e a v a l i a o crtica dos participantes. Os princpios que n o r t e i a m o manuseio da dor e do estresse nos recm-nascidos, listados pelos consenso esto apresentados no Quadro 3. A Academia Americana de Pediatria tambm apresenta recomendaes para o manuseio da dor em recm-nascidos em em sua ltima edio dos Guidelinesfor Perinatal Care (American Academy of Pediatrics & The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2 0 0 2 ) (Quadro 4 ) . N o Brasil, a abordagem da dor no recm-nascido internado e m unidades neonatais t e m recebido u m a importncia maior nos ltimos anos. Guinsburg, apresenta, vrios artigos c o m recomendaes para o manuseio da dor e m unidades neonatais, c o m protocolo de aplicao fcil e eficaz. O Ministrio da Sade atravs de u m manual tcnico t a m b m apresenta protocolos c o m intervenes ambientais e recomendaes para o manuseio da dor e estresse nos recm-nascidos (Brasil, M S , 2 0 0 2 ) (Quadro5).

Quadro 3 - Princpios gerais para a preveno e manuseio da dor em recm-nascidos

Fonte: Anand, Dphil & MBBS ( 2 0 0 1 ) Quadro 4 nascidos Recomendaes para o manuseio da dor nos recm-

Fonte: American A c a d e m y o f Pediatrics & The American College o f Obstetricians and Gynecologists ( 2 0 0 2 )

Q u a d r o 5 - Publicaes brasileiras c o m recomendaes para o manuseio da dor e do estresse nas unidades neonatais no Brasil

Fonte: Rotina do Departamento de Neonatologia do IFF

SUGESTES DE ABORDAGENS POR PROCEDIMENTOS

P U N O DE C A L C A N H A R - considerar o uso de puno venosa substituindo a puno de calcanhar em recm-nascidos a termo ou prematuros limtrofes, porque menos doloroso e requer menos tentativas. Em prematuros extremos esta medida pode no ser adequada; - usar chupeta c o m soluo adocicada (concentrao de 12%-24%) dois minutos antes do procedimento; - fazer uma conteno adequada (aconchego); - considerar contato pele a pele c o m a me; - usar lanceta automtica ( menos dolorosa); - EMLA, Acetaminofen e aquecimento do calcanhar so inefetivos para diminuir a dor, j que a dor maior ao se espremer o calcanhar. INSERO DE CATETER PERCUTNEO V E N O S O - usar chupeta c o m soluo adocicada previamente e durante o ato; - usar conteno adequada (aconchego); - aplicar E M L A no local (quando o procedimento no for urgente); - considerar o uso do opiide se houver acesso disponvel; - para puno venosa simples considerar a mesma recomendao.

DISSECO V E N O S A - usar chupeta c o m soluo adocicada; - usar conteno adequada (aconchego); - aplicar E M L A n o local da disseco, se o procedimento no for urgente; - considerar i n f i l t r a o subcutnea de L i d o c a n a ; e v i t a r injeo intravasular; - considerar infuso lenta de opiide (Morfina ou Fentanyl), se o acesso venoso disponvel. INSERO DE CATETER UMBILICAL - considerar o uso de chupeta c o m soluo adocicada; - usar conteno adequada (aconchego); - evitar suturas o u uso de clamps na pele ao redor do u m b i g o ; P U N O LOMBAR - usar chupeta c o m soluo adocicada; - aplicar E M L A n o local da puno; - considerar infiltrao c o m Lidocana; - c o m o a conteno leve no possvel, cuidadosamente. INJEO SUBCUTNEA O U I N T R A M U S C U L A R - evitar injees subcutneas e intramusculares, preferir o uso intravenoso sempre que possvel; - usar chupeta c o m soluo adocicada; - usar conteno adequada (aconchego); - aplicar E M L A n o local da puno. I N T U B A O ENDOTRAQUEAL (poucas evidncias disponveis e muitas posicionar gentil e

variaes na prtica). N a urgncias e na ressuscitao na sala de parto no usar. - usar Xilocana spray, se disponvel; - usar combinao de Sulfato de atropina c o m Ketamina; - usar combinao de atropina, Fentanyl e Morfina.

ASPIRAO ENDOTRACHEAL - usar chupeta c o m soluo adocicada; - usar conteno adequada (aconchego); - considerar a infuso venosa contnua de opiides (Morfina) ou infuso intermitente lenta (Fentanil, Meperidina e Alfentanil). INSERO DE S O N D A ORO O U NASOGSTRICA - usar chupeta c o m soluo adocicada; - usar conteno adequada (aconchego); - usar lubrificao na sonda e u m a tcnica gentil. INSERO DE DRENO TORCICO - antecipar-se a necessidade de intubao (preparar material); - usar chupeta c o m soluo adocicada; - considerar infiltrao local c o m Lidocana; - considerar infuso lenta de opiides (Fentanyl ou M o r f i n a ) ; - O uso intravenoso de Midazolan no recomendado. VENTILAO PROLONGADA N o est indicado o uso de sedativos e analgsicos, pelos seus efeitos colaterais potenciais. A sedao s deve ser usada aps cuidadosa avaliao da sua real necessidade, observando as seguintes recomendaes (American Academy o f Pediatrics & The American College o f Obstetricians and Gynecologists, 2 0 0 2 ) : - o uso de sedativos e ansiolticos no p r o m o v e m analgesia; - o uso crnico da maioria dos sedativos produzem tolerncia, dependncia e sndrome de abstinncia; - o uso dos sedativos e hipnticos podem causar depresso respiratria e cardiovascular; - o uso combinado de u m sedativo o u hipnticos c o m u m opiide requer u m desmame de cada u m e m separado; - agitao e m recm-nascidos cronicamente ventilados podem indicar necessidade de ajuste de p a r m e t r o s da v e n t i l a o o u reduo de estmulos tteis.

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HRNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

20
Jen-Tien Wung

Estima-se que a incidncia de hrnia diafragmtica congnita (HDC) seja de u m caso para cada dois mil a cinco mil nascimentos. O diagnstico pr-natal pode ser estabelecido por volta da 1 4 ou 15 semana de vida intra-uterina e o diagnstico ainda na vida intra-uterina, tem contribudo para uma melhor abordagem ao nascimento e no perodo neonatal imediato.
a a

DESENVOLVIMENTO EMBRIOLGICO
O diafragma formado entre a quarta e a oitava semanas de vida intra-uterina, a partir de contribuies da membrana pleuroperitoneal, do septo transverso, do mesentrio dorsal do esfago e da parede torcica. A fuso da membrana pleuroperitoneal se d habitualmente entre a sexta e a oitava semanas de vida intra-uterina, o c o r r e n d o mais tarde n o lado esquerdo. Se a membrana pleuroperitoneal no se funde s outras pores do diafragma, o resultado u m a hrnia das vsceras abdominais atravs do defeito diafragmtico - conhecido c o m o formen de Bochdalek - , que ocorre mais freqentemente e m situao pstero-Iateral. De todas as hrnias diafragmticas, de 85 a 90% so hrnias de Bochdalek. Destas, 80% so do lado esquerdo, 15% do lado direito e menos de 5% so bilaterais (e habitualmente fatais). H uma incidncia levemente superior n o sexo masculino ( M o o r e et al., 1982).

FISIOPATOLOGIA
A hipoplasia pulmonar a condio mais importante associada hrnia diafragmtica congnita. Sua gravidade depende do tempo de durao e da intensidade c o m que se deu a herniao visceral. A repercusso clnica depender da rea comprometida na superfcie dos alvolos e do leito arterial. Em natimortos c o m hrnia diafragmtica, observa-se que, em 95% dos casos, havia outros defeitos associados alm da hipoplasia e da m rotao intestinal (Adzick, Harrison & Glick, 1985). Essas anomalias e n v o l v e m o sistema n e r v o s o central, o t r a t o u r i n r i o , o sistema cardiovascular e outros defeitos cromossmicos (trissomias do 13 e do 2 1 ) . Anormalidades cardiovasculares so observadas entre 10 a 20% dos casos e i n c l u e m defeitos d o septo ventricular, c o a c t a o da aorta, persistncia do canal arterial e anel vascular. Os defeitos associados contribuem significativamente para a mortalidade. Em crianas c o m HDC, o crescimento brnquico interrompido e m decorrncia da herniao visceral e do nmero de ramos brnquicos, que fica reduzido. C o m o cada brnquio pode conduzir a u m nmero normal de alvolos, o nmero total de alvolos para a troca gasosa estar diminudo (Arrechon & Reid, 1963). Observa-se tambm uma reduo no total de ramos arteriais e u m aumento do msculo liso das artrias pulmonares, tanto por extenso (Geggel et al., 1985) e m direo s periferias quanto na espessura (Berk et al., 1 9 8 2 ) . Essas alteraes respondem pela hiperreatividade das artrias pulmonares, pela hipertenso pulmonar persistente do recm-nato (HPPRN) e pelo shunt da direita para a esquerda.

DIAGNSTICO
Atualmente, a HDC facilmente diagnosticada na ultra-sonografia pr-natal. Evidncias de e s t m a g o ou de intestino cheio de lquido, acompanhadas de desvio do mediastino, coexistindo c o m u m corao c o m q u a t r o cmaras o u a ausncia de bolha e s t o m a c a l n o a b d o m e ou polidramnia so todos sugestivos de HDC. O recm-nascido (RN) c o m HDC apresenta-se habitualmente com taquipnia, retraes e cianose no perodo ps-natal imediato, podendo

apresentar tambm abdome escavado e assimetria torcica. O m u r m r i o v e s i c u l a r p o d e n o ser a u d v e l n o l a d o a c o m e t i d o , o q u e p o d e , ocasionalmente, levar ao diagnstico errneo de pneumotrax hipertensivo, acompanhado por distenso abdominal causada pelo rebaixamento do diafragma. U m a radiografia de t r a x e a b d o m e m o s t r a n d o as alas intestinais n o hemitrax, estabelece o diagnstico.

MANIFESTAES CLNICAS
A natureza c o m p l e x a e v a r i a d a da h i p o p l a s i a p u l m o n a r , a anormalidade da vasculatura pulmonar, a deficincia de surfactante (Glick et al., 1992) e outras anormalidades freqentemente associadas complicam a HDC, resultando e m u m espectro de gravidade c o m ampla variao. Em geral, as crianas c o m HDC podem ser divididas e m trs grupos, tendo c o m o base a gravidade do sofrimento respiratrio: o primeiro g r u p o o das apresentaes tardias, c o m pouca ou nenhuma angstia respiratria ao nascer. Em alguns casos, o diagnstico pode permanecer oculto at a adolescncia. Essas crianas tm hipoplasia e hipertenso pulmonar mnimas e e v o l u e m bem numa convencional; o segundo, c o m apresentaes precoces e angstia respiratria grave, que no apresenta qualquer melhora a despeito de cuidados mdicos intensivos, habitualmente mostra PaCO maior que 100 m m H g abaixo
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conduta

de 40 m m H g , c o m acidose metablica grave. Essas crianas tm hipoplasia p u l m o n a r fatal incompatvel c o m a vida extra-uterina. A correo cirrgica e a oxigenao por membrana extracorprea (ECMO extracorporeal membrane oxygenation) no lhes devem ser oferecidas. O

transplante de pulmo pode ser a nica soluo possvel; no terceiro grupo, h angstia respiratria precoce, acompanhada de melhora clnica aps u m b o m cuidado pr-operatrio. Essas crianas tm hipertenso pulmonar e tecido pulmonar suficiente para suportar a vida, tal c o m o demonstrado pela melhora inicial, c o m oxigenao prductal adequada. C o m u m meticuloso manuseio da hipertenso pulmonar do recm-nascido (HPRN), essas crianas tm boa chance de sobreviver.

Entretanto, podem sucumbir insuficincia pulmonar progressiva em decorrncia de complicaes iatrognicas. Nesse caso, o tratamento c o m ECMO pode ser necessrio para resgat-las.

MANUSEIO PR-OPERATRIO
A i n t u b a o t r a q u e a l e m crianas c o m H D C e insuficincia respiratria ao nascer deve ser feita imediatamente. Preferimos a intubao nasotraqueal devido ao conforto que proporciona ao paciente e maior segurana n o posicionamento do tubo. Ressuscitao c o m presso positiva atravs de mscara facial est contra-indicado, porque causa distenso gasosa do trato gastrointestinal, resultando em desvio do mediastino. O estmago deve ser descomprimido por meio de uma sonda nasogstrica de dupla luz, submetido suco fraca. A l m da monitorizao cardaca e da presso sangnea, so monitorizadas a tenso de oxignio transcutnea e a o x i m e t r i a de pulso pr-ductal e ps-ductal, visando a detectar a discrepncia da saturao de oxignio ( S a O ) entre eles. U m cateter
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inserido na artria umbilical para infuso parenteral de lquidos, coleta de amostras para p H e gasometria e monitorizao de PA invasiva. U m a radiografia traco-abdominal confirma o diagnstico, a posio do tubo endotraqueal, da sonda nasogstrica e do cateter arterial umbilical. O ecocardiograma realizado para deteco de qualquer anomalia cardaca associada HPPRN. A s crianas so ventiladas por meio do ventilador ciclado por tempo, limitado por presso e de fluxo contnuo ( W u n g et al., 1 9 8 5 ; Wung, 1 9 9 3 ) . O objetivo da ventilao mecnica manter uma oxigenao adequada (PaO
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pr-ductal > 5 0 m m H g ou saturao de HB > 9 0 % ) e minimizar a

leso pulmonar enquanto se espera pela remodelao vascular pulmonar que normalmente se segue a o nascimento. Relaxantes musculares no devem ser usados; os RNs devem apresentar movimentos respiratrios e continuar no m o d o I M V ( Intermittent Mandatory (Synchronized Ventilation) o u SIMV

I M V ) . O grau do suporte ventilatrio depende do grau de

falncia respiratria e da capacidade de respirar do doente, diminuindo os riscos do barotrauma e do comprometimento cardiovascular (Moffitt et

al., 1 9 9 5 ) . H i p e r v e n t i l a o intencional n o deve ser praticada e a hipercapnia permissiva deve ser adotada tolerando u m PaCO e m torno de
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60 m m H g . Inicialmente, o R N colocado n o respirador c o m os seguintes parmetros: FiO

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- 100% (depende da saturao e PaO ); freqncia - 20 a 40;

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presso (PIP) - 20 a 25 c m O (verificando expansibilidade torcica); PEEP - 5 c m H O ;

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tempo inspiratrio (Ti) - 0,5s.

Assim que o paciente melhorar, o desmame deve ser agressivo. Se a oxigenao estiver adequada mas o PaCO for maior que 60 o u o paciente
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estiver muito desconfortvel n o respirador, a estratgia de ventilao c o m freqncia alta no ventilador convencional pode ser usada: FiO - depende da saturao e da PaO ;
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freqncia - 100; tempo inspiratrio - 0,3 s; PIP - 20 c m H O ;

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PEEP - 0 (zero) - pelo PEEP inadvertente no nvel da traquia em tempos inspiratrios curtos.

Na maioria dos pacientes, o quadro respiratrio melhora c o m essa estratgia, e o desmame pode ser feito em poucos dias. A ventilao de alta freqncia (HFOV - high frequency oscillatory ventilation) deve ser usada se o paciente persistir em hipxia ou hipercapnia apesar da ventilao com freqncia alta anterior. Em geral, utilizamos a H F O V nos casos de bebs que nasceram em outro hospital e foram submetidos a hiperventilaes que ocasionaram dano pulmonar. Surfactante exgeno e oxido ntrico r a r a m e n t e so necessrios. E C M O usado c o m o l t i m o r e c u r s o . Interessantemente temos observado que nossos RNs c o m HDC apresentam hipxia e hipercapnia por curtos perodos de tempo, geralmente durante manuseios c o m o cateterismo arterial ou intubao. Se deixados sozinhos sem manipulaes, eles melhoram gradualmente, sem os desnecessrios

manuseios ventilatories. importante tambm ter e m mente que a melhora da saturao pr-ductal anterior ps-ductal. Portanto, os ajustes na FiO devem ser feitos pela pr-ductal (mantendo acima de 90%).
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Quadro 1 - Resumo d o manuseio pr-operatrio

Fonte: W u n g ( 2 0 0 3 )

MANUSEIO PER-OPERATRIO
O m o m e n t o adequado para a correo cirrgica controverso. Historicamente, a hrnia diafragmtica congnita foi considerada uma

emergncia cirrgica. Os pacientes por ela acometidos eram levados para a sala de operaes l o g o aps o nascimento. Essa noo tem sido questionada. Informaes recentes (Charlton, Bruce & Davenport, 1991; Miyasaka et al., 1984) sugerem que os pacientes p o d e m beneficiar-se de u m retardo na cirurgia, durante o qual a conduta mdica meticulosa permite a melhora da funo pulmonar ( N a k a y a m a , M o t o y a r n a & Tagge, 1991) e a reduo da resistncia vascular pulmonar (Haugen et al., 1991). Sakai et al. ( 1 9 8 7 ) tambm demonstraram que a reduo cirrgica da hrnia no melhora a mecnica pulmonar, podendo at m e s m o piorla. Atualmente, e m nossa instituio, a correo cirrgica postergada at que os parmetros do respirador sejam reduzidos a u m m n i m o , c o m SaO
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alta e FiO baixa, ocasio e m que no h discrepncia entre a S a 0

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pr e ps-ductal e o e c o c a r d i o g r a m a mostra evidncias m n i m a s de hipertenso pulmonar, o que leva e m t o r n o de 100 horas. N o centro cirrgico, os pacientes so ventilados n o respirador convencional para RNs e no so usados os respiradores da anestesia. A maioria dos pacientes anestesiada c o m Fentanyl 5 m g / k g e m bolus at u m total de 25 a 50 m g / k g e paralisados c o m relaxantes musculares nodespolarizantes (Quadro 2 ) . O oxido nitroso no deve ser empregado, a fim de evitar distenso intestinal. Usamos solues de Ringer lactato para a correo das perdas lquidas para o terceiro espao o u devidas evaporao. A queda sbita na presso sangnea que ocorre na cirurgia se deve compresso da veia cava inferior, reduzindo o retorno de sangue venoso para o corao, e no hipovolemia. A perda sangnea habitualmente insignificante nesse tipo de operao. N e n h u m esforo deve ser feito para expandir o pulmo ipsilateral, particularmente aps a reduo das vsceras herniadas para fora da cavidade torcica. A maior parte das correes das hrnias diafragmticas realiza-se por meio de abordagens abdominais. U m a exposio subcostal permite a

reduo de vsceras abdominais presentes n o trax ipsilateral. A correo primria do defeito feita c o m disseco mnima. Se no for possvel, u m a prtese Goretex de 1 m m (Gore Associated, Tucson, A r i z o n a ) fixada e m posio anatmica c o m pontos contnuos no absorvveis. Se a parede abdominal no puder ser fechada sem u m a tenso indevida, uma outra prtese Goretex deve ser empregada. C o m o preveno para que no haja desvio mediastinal rpido e hiperinflao dos pulmes hipoplsicos, nenhum dreno torcico profiltico ipsilateral inserido. Cloutier, Foumier & Levasseur ( 1 9 8 3 ) a f i r m a m q u e o ar r a p i d a m e n t e e x p u l s o pelas oscilaes respiratrias c o m a insero de u m dreno torcico ligado a u m selo d'gua, e, c o m o no h presso retrgrada para impedir que ambos os pulmes se expandam rapidamente em u m a cavidade m u i t o grande para eles, haver uma hiperinsuflao pulmonar e, conseqentemente, u m barotrauma, c o m hipxia, acidose e o r e t o m o da circulao fetal (Raffensperger et al., 1979). Charlton, Bruce & Davenport ( 1 9 9 1 ) relataram u m aumento na taxa de sobrevivncia de 47% - entre 58 crianas operadas c o m a poltica convencional de cirurgia de emergncia - , para 71 % entre 86 crianas tratadas c o m cirurgia postergada. Cloutier, Foumier & Levasseur (1983) relataram a sobrevivncia de sete entre sete crianas operadas sem a insero de dreno torcico, e m contraste c o m a sobrevivncia de cinco entre 16 crianas operadas c o m a insero de u m tubo torcico de drenagem.

MANUSEIO PS-OPERATRIO
O uso de analgsicos no perodo ps-operatrio raramente necessrio se u m a dose alta de narctico - exemplo: Fentanyl, mais de 25 m g / k g tiver sido usada durante a cirurgia. Para a dor, se necessrio, podem ser administrados Morfina 0,1 m g / k g ou Fentanyl 2 m g / k g por via venosa (Quadro 3 ) . N a ausncia de u m dreno torcico, a conduta ps-operatria quanto aos lquidos fcil: a reposio de lquidos necessria para repor a drenagem pela sonda gstrica e para encher o espao pleural ipsilateral durante o perodo ps-operatrio imediato. 0 pulmo ipsilateral pequeno para o seu hemitrax, e o espao pleural restante ocupado inicialmente pelo ar, sendo posteriormente preenchido passivamente por lquido.

Quadro 2 - Resumo do manuseio per-operatrio na HDC

Fonte: W u n g (2003) O mediastino gradualmente se desvia para o lado ipsilateral, levando para isso vrios dias, at mesmo semanas. A despeito desse lento progresso, a maior parte das crianas pode ser desmamada do respirador e extubada em uns poucos dias aps a correo cirrgica. Todos os bebs so transferidos para u m regime de presso area positiva contnua nasal (CPAP -continuous positive airway pressure) e ento desmamados, tendo c o m o base a avaliao clnica do esforo respiratrio.

USO DE VASOD1 LATA DORES

Para a criana portadora de hipertenso pulmonar que permanece com boa excurso torcica e com hipxia persistente - a despeito de uma ventilao mecnica apropriada -, o tratamento vasodilatador com oxido ntrico inalado (ONI) e/ou tolazolina pode ser tentado tanto no pr quanto no ps-operatrio. A tolazolina dada sob forma de uma injeo em bolus de 1 m g / k g , por via intravenosa. Se u m efeito benfico for demonstrado aps o bolus inicial, u m a infuso contnua de tolazolina dada a 1 m g / k g / h . A droga administrada por meio de uma veia perifrica de u m a extremidade superior

ou numa veia do couro cabeludo, para favorecer a sua distribuio pela veia cava superior, e da pelo lado direito do corao, para o leito vascular pulmonar.

Quadro 3 - Resumo do manuseio ps-operatrio

1. controle da temperatura e medidas de suporte; 2. monitorizao - monitor cardaco com ECG, oxmetro de pulso pr e ps-ductal, presso arterial; 3. hidratao venosa com reposio do volume gstrico drenado; 4. posicionamento sobre o lado ipsilateral; 5. ventilao mecnica convencional: a. hiperinsuflao do pulmo evitada; b. desmame agressivo; 6. vasodilatador: somente se necessrio; 7. no usar relaxante muscular; 8. analgsico (Fentanyl ou Morfina); 9. ECMO como ltimo recurso.

Fonte: W u n g (2003)

A presso sistmica sangnea continuamente monitorizada por u m cateter arterial de demora. U m a queda de aproximadamente 1 0 m r a H g na presso sangnea sistmica ocorre habitualmente aps a injeo em bolus de tolazolina, durando cerca de 1 0 minutos, desde que a criana no esteja hipovolmica ou hiperventilada. A presso sangnea sistlica raramente diminui abaixo de 50 m m H g . Se a hipotenso persiste, u m a injeo em bolus de 10 m l / k g de soro fisiolgico administrada c o m o u m expansor de v o l u m e . Ocasionalmente, o paciente que recebe tolazolina se torna agitado devido vasodilatao cerebral, sendo ento tratado c o m fenobarbital intravenoso, na dose de 5-10 m g / k g . Informaes de Roberts ( 1 9 9 2 ) e de Kinsella et al. ( 1 9 9 2 ) , obtidas em estudos feitos em humanos, sugerem que o oxido ntrico pode ter u m papel significativo na HPRN. H quatro ensaios randomizados, controlados e multicntricos (Clark et al., 2000; Davidson et al.; 1 9 9 8 ; Kinsella et al., 1 9 9 7 ; The neonatal INO study group, 1 9 9 7 ) usando O N I n o tratamento

da H P R N . Esses estudos m o s t r a r a m u m a r e d u o significativa da necessidade de E C M O em crianas recebendo O N I . Relatos de resposta ao O N I em pacientes c o m HDC consistiram, na sua maior parte, em relatos de casos isolados o u de pequenas sries (Dillon et al., 1995; Finer et al., 1994; Frostell et a l , 1993; Henneberg et al., 1995; Karamanoukian et al., 1994; Leveque et al., 1994; Shan et al., 1994). Os resultados foram, na m e l h o r das h i p t e s e s , i n c o n s i s t e n t e s . A l g u n s estudos mostraram

significativas melhoras e outros relataram poucas respostas transitrias ou nenhuma alterao, o que provavelmente reflete o fato de que o O N I diminui o desvio da direita para a esquerda e m crianas nas quais a h i p o x e m i a d e v e - s e p r e d o m i n a n t e m e n t e alta resistncia v a s c u l a r pulmonar, tendo, n o entanto, pequeno efeito em crianas c o m hipoplasia pulmonar grave o u ARDS por leso pulmonar aguda. Os pacientes que respondem, o fazem habitualmente c o m u m a concentrao que no excede 2 0 p p m . Em nossa experincia, entretanto, o tratamento vasodilatador raramente necessrio e ineficaz em crianas c o m H D C . A discrepncia entre a saturao pr e ps-ductal de oxignio, c o m ventilao cuidadosa e delicada, resolve-se c o m o tempo.

HlPERVENTlLAO
O emprego de hiperventilao para o tratamento de crianas c o m HPPRN surgiu da observao de que a hiperventilao era acompanhada de uma melhora em curto prazo da P a 0
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( D r u m m o n d et al., 1981; Fox &

Duara, 1983). O protocolo recomendado inclui a utilizao de freqncias de 100 a 150 incurses respiratrias por minuto e a necessidade de picos de presso inspiratria to altos c o m o 70 c m H O para diminuir a PaCO a
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u m nvel crtico, que pode ser to baixo quanto 16 m m H g . A melhora inicial na PaO durante a hiperventilao pode resultar
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da d i m i n u i o d o v o l u m e p u l m o n a r . Entretanto, u m a deteriorao freqentemente se segue instituio da hiperventilao, talvez devida a u m aumento da resistncia vascular pulmonar, causado pela hiperinflao do pulmo (Levine, Boyd & Milstein, 1992; Mansell, Mcateer & Pipkin, 1992), pelo c o m p r o m e t i m e n t o do retorno venoso e do dbito cardaco e

pela l e s o p u l m o n a r

aguda, levando, finalmente, insuficincia

respiratria, hipoxemia e hipotenso. Conseqentemente, a criana tratada c o m relaxantes musculares e hiperventilao necessita de lquido adicional c o m freqncia. Albumina e v a s o p r e s s o r s tambm so constantemente administrados para hipotenso. A albumina pode extravasar para os alvolos e inibir a atividade do surfactante. Embora a maioria das crianas c o m HDC apresente HPRN, o tratamento c o m hiperventilao prejudicial devido rpida hiperexpanso do pulmo hipoplsico, especialmente aps a reduo das vsceras herniadas e leso pulmonar aguda. Em ratos normais, a ventilao mecnica c o m alta presso nas vias areas e grandes v o l u m e s correntes resulta em edema pulmonar (Webb & Tiemey, 1974) secundrio a graves alteraes da permeabilidade e leso alveolar difusa. A hiperventilao prolongada causa grave comprometimento da funo pulmonar ( K o l o b o w et al., 1987). K o l o b o w et al. mostraram que a ventilao de carneiros saudveis curarizados e anestesiados c o m presso i n s p i r a t r i a m x i m a de 5 0 c m H O resulta e m m o r t e p o r
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insuficincia respiratria entre 2 e 35 horas. ainda mais inquietante que u m a diminuio de 50% n o fluxo sangneo cerebral tenha sido descrita c o m u m a diminuio da PaCO e 4 0 para 20 m m H g (Bernbaum et al.,
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1984). A maior afinidade da hemoglobina por oxignio durante a alcalose exacerba ainda mais a hipxia tecidual. Dados de acompanhamento de crianas c o m HPRN conduzidas c o m hiperventilao m o s t r a r a m uma

mortalidade (Brett et al., 1981) de 50%, u m significativo comprometimento do desfecho n e u r o l g i c o (Bifano & Pfannenstiel, neurossensorial (Hendricks-Munoz & W a l t o n 1988). 1 9 8 8 ) e surdez

CONCLUSO
Os fatores que afetam a evoluo de crianas c o m H D C so as anomalias coexistentes, a hipoplasia do pulmo, a hipertenso pulmonar e a conduta per-operatria. inevitvel que haja u m a mortalidade

significativa, e m razo da freqncia c o m que coexistem importantes anomalias associadas. Os pacientes c o m hipoplasia pulmonar extremamente graves, c o m PaCO persistente maior que 1OO m m H g , PaO menor que
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4 0 m m H g (pr-ductal) e acidose metablica intratvel - a despeito de m x i m a ventilao mecnica - so incapazes para a vida extra-uterina e no devem ser submetidos aos complexos e caros tratamentos por ECMO, a menos que u m transplante de pulmo esteja planejado. Felizmente, a maioria das crianas tem tecido pulmonar suficiente para as trocas gasosas. C o m ateno aos detalhes, meticuloso cuidado c o m as vias areas, estratgia de ventilao delicada, retardo na cirurgia e nenhum tubo de trax profiltico ipsilateral, a sua evoluo muito boa.

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ORGANIZAO DOS AMBULATRIOS DE SEGUIMENTO

21

Rosane Reis de Mello Maria Dalva Barbosa Baker Meio

OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE SEGUIMENTO

Os programas de acompanhamento dos recm-nascidos (RNs) de alto risco tm c o m o objetivo principal prestar assistncia aos mesmos. Esse acompanhamento deve ser iniciado ainda dentro da U T I Neonatal, quando a criana e seus pais esto sendo preparados para a alta hospitalar. Trata-se de u m trabalho de equipe que envolve todos os profissionais que ali trabalham. fundamental reforar a relao pais/beb, fragilizada pelo medo que os pais - muitas vezes inconscientemente - sentem ao se ligarem a uma criana que poder morrer a qualquer m o m e n t o . A p s a alta, o trabalho de p r o m o o da ligao entre os pais e a criana dever ser continuado. O m o m e n t o da primeira consulta importante: os pais esto inseguros, c o m muitas dvidas e preocupados c o m todos os cuidados que seus bebs necessitam, principalmente os muito pequenos. Este o m o m e n t o de mostrar os achados positivos do exame da criana. Caso haja indicao de estimulao, os pais devem ser informados: nesta primeira consulta, as informaes devem ser passadas por meio de uma linguagem simples, de fcil compreenso. Contudo, no deve haver a preocupao de que eles compreendam tudo o que for explicado. Durante o acompanhamento, v o existir oportunidades para reforar tais explicaes. Muitas vezes o encaminhamento poder ser adiado at que os pais tenham adquirido maior confiana e m si e nos mdicos. Cada situao dever ser analisada tendo em vista no causar prejuzo criana.

A l m do apoio famlia, a equipe do ambulatrio de acompanhamento deve dar continuidade a o tratamento iniciado na U T I , reavaliando as medicaes, reforando as orientaes, revendo os exames e encaminhando aos especialistas que forem necessrios. U m outro objetivo do acompanhamento avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor da criana, o que feito de f o r m a sistemtica em cada consulta, visando a detectar desvios e iniciar a interveno precoce. A l m da assistncia, os p r o g r a m a s de s e g u i m e n t o p o d e m ser utilizados para o desenvolvimento de projetos de pesquisas, tanto as gerais e descritivas, para monitorar a assistncia perinatal prestada, quanto as especficas, de acordo c o m o interesse do servio. So tambm teis para o treinamento de diversos profissionais envolvidos n o cuidado da criana.

ESTRUTURAO DE UM PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO

Na organizao de u m programa de acompanhamento, deve-se partir da f o r m a o de u m a e q u i p e , c o m p o s t a b a s i c a m e n t e p o r pediatra, profissional da enfermagem, do servio social, da psicologia. Deve-se ter a facilidade de consultar especialistas, principalmente das reas de neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, o f t a l m o l o g i a , cardiologia, otorrinolaringologia e audiologia. C o m o maior n m e r o de prematuros de extremo baixo peso (peso de nascimento igual o u inferior a 1.000 g ) participando desses a m b u l a t r i o s , i m p o r t a n t e se obter o a p o i o do nutricionista, uma v e z que o aporte nutricional adequado fundamental para otimizar o desenvolvimento, principalmente e m relao cognio. O tempo de acompanhamento depende da necessidade e dos recursos financeiros de cada instituio. Entretanto, u m t e m p o m n i m o deve ser respeitado; as crianas devem ser seguidas pelo menos at a idade de dois a trs anos, quando a maioria das seqelas graves do desenvolvimento j tero sido detectadas.

POPULAO A S E R ACOMPANHADA CRITRIOS D E SELEO

A seleo do grupo de crianas a ser acompanhado nos programas t a m b m ir depender da necessidade e do interesse das instituies, alm da d i s p o n i b i l i d a d e de recursos f i n a n c e i r o s . A l g u n s g r u p o s de RNs apresentam maior risco para seu desenvolvimento e, portanto, devem ter seu acompanhamento priorizado. So as crianas prematuras (PN < 1.500 g e/ou c o m idade gestacional<u><</u>32 semanas), as crianas que sofreram asfixia (APGAR n o 5 minuto<u><</u>6minuto e/ou sndrome hipxico-isqumica), os pequenos para a idade gestacional, os que apresentaram hipoglicemia c o m necessidade de interveno teraputica, convulso neonatal,

hiperbilirrubinemia (dosagem de bilirrubina total<u>></u>17 mg%, se nascidas a termo), doena hemoltica perinatal que receberam transfuso intra-uterina ou transfuso de substituio aps o nascimento, septicemia ou que tenham necessitado de ventilao mecnica.

P R O T O C O L O DE ALTA

medidas antropomtricas: peso, comprimento e medida do permetro ceflico; exame clnico, com ateno especial possibilidade de hrnia inguinal; freqncia cardaca e respiratria, avaliao da qualidade da suco e coordenao da deglutio; avaliao hematolgica laboratorial, c o m dosagem de hematcrito, hemoglobina e reticulcitos; verificao da existncia de exames anormais e da necessidade de controle ps-alta; orientao postural, de acordo c o m as necessidades da criana; o r i e n t a o e m relao a l i m e n t a o : seio o u f r m u l a , m o d o de administrao, freqncia, postura. N o s casos especiais, c o m o p o r e x e m p l o crianas c o m g a s t r o s t o m i a , certificar-se de que os pais compreenderam corretamente as instrues;

 fornecer a prescrio das medicaes e certificar-se de que os pais sabero administr-las corretamente; marcar a reviso ambulatorial e anotar a data do retorno ao hospital, explicando o local e hora da consulta.

Os R N s q u e p e r m a n e c e r a m i n t e r n a d o s na U T I N e o n a t a l p r i n c i p a l m e n t e os m u i t o p e q u e n o s o u o s q u e s o f r e r a m muitas

intercorrncias clnicas - necessitam de u m a avaliao mdica cuidadosa no m o m e n t o da alta hospitalar. Essas crianas so liberadas ainda e m fase de recuperao nutricional, freqentemente f a z e n d o uso de diversos medicamentos e necessitando de cuidados especiais. Os pais ainda esto inseguros e m relao ao cuidado c o m o beb e m casa, sem o apoio constante dos mdicos e enfermeiras. Portanto, fundamental que aps o exame criterioso da criana o mdico converse c o m os pais e explique, em linguagem compreensvel para eles, todos os problemas, todos os cuidados que devem ser tomados e todas as prescries feitas. importante que os pais recebam u m resumo escrito e sucinto do perodo de internao, o que contribui para sua segurana.

S l S T E M A T l Z A O P E R I O D I C I D A D E DE C O N S U L T A S A P S A ALTA H O S P I T A L A R

R EVISO
U m a semana aps a alta da U T I , constando de: medidas antropomtricas; avaliao da adeso s medicaes prescritas na alta; verificar se os pais compreenderam as orientaes recebidas na alta; exame clnico; controle laboratorial do hematcrito e reticulcitos, nos prematuros e nas crianas c o m doena hemoltica perinatal; encaminhar para vacinao; exame neurolgico. Existem exames neurolgicos sistematizados para a avaliao do R N e lactente. Entre outros, podemos usar a avaliao de

D u b o w i t z & D u b o w i t z ( 1 9 8 1 ) . N o s prematuros, este exame dever ser feito at que as crianas completem 40 semanas de idade gestacional corrigida. Outro exame que pode ser utilizado avaliao de Amiel-Tison & Stewart (1989), que t a m b m pode ser empregado nas crianas c o m idade superior a 40 semanas.

DURANTE O PRIMEIRO A N O DE V I D A
consultas mensais nas crianas c o m P N<u><</u>.1.500 g e/ou idade gestacional <u><</u>32 semanas;

consultas aos 2, 4, 6, 9 e 12 meses nas crianas dos outros grupos de risco. Intervalos menores podero ser considerados individualmente, se necessrio.

A p s os 12 meses e durante o segundo ano de vida, consultas trimestrais. N o terceiro ano de vida, consultas semestrais, e a partir do quarto ano, anuais. Essas consultas constaro de: medidas antropomtricas; avaliao da adeso s medicaes prescritas e s orientaes recebidas; exame clnico; avaliao neurolgica de A m i e l Tison.

Em todas as consultas ser avaliada a aquisio dos padres de desenvolvimento psicomotor apropriados para a idade.

A VALIAO NEUROLGICA
Vrios mtodos de avaliao foram desenvolvidos nas ltimas trs dcadas c o m a finalidade de investigar diferentes aspectos da funo neurolgica do RN. Os objetivos da aplicao desses exames so variveis, sendo alguns deles destinados a estimar a idade gestacional (Ballard, N o v a k & Driver, 1979; D u b o w i t z & D u b o w i t z , 1981; Saint-Anne Dargassies, 1971), outros avaliam a integridade neurolgica (Prechtl & Touwen, 1968;

Prechtl, 1 9 7 4 ) e o u t r o s a v a l i a m aspectos d o c o m p o r t a m e n t o d o R N (Brazelton, 1978, 1983; Tronick, 1982). Em todas as avaliaes dos bebs nascidos prematuros deve ser considerada a idade corrigida, e no a cronolgica. Entende-se por idade c o r r i g i d a a idade q u e a criana teria caso tivesse nascido a t e r m o (considerando-se a idade gestacional de 4 0 semanas). Subtrai-se, portanto, da idade da criana, o n m e r o de semanas que faltaram para que ela atingisse as 4 0 semanas equivalentes ao t e r m o da gestao. Por exemplo, u m beb de quatro meses nasceu c o m 32 semanas de idade gestacional. Faltaram oito semanas, ou seja, dois meses para completar as 4 0 semanas consideradas c o m o t e r m o . Assim, o beb dever ser avaliado c o m o se estivesse c o m dois, e no c o m quatro meses de idade. U m m t o d o til que sistematiza o e x a m e d o R N a avaliao neurolgica pelo m t o d o de D u b o w i t z & D u b o w i t z ( 1 9 8 1 ) . Esse m t o d o permite u m a rpida aplicao (15 a 2 0 m i n u t o s ) , pode ser aplicado tanto ao p r e m a t u r o q u a n t o ao beb a t e r m o e possibilita a deteco de sinais n e u r o l g i c o s a n o r m a i s . O e x a m e permite documentar a evoluo d o c o m p o r t a m e n t o n e u r o l g i c o d o p r e m a t u r o p o r m e i o de testes seqenciais at a idade corrigida correspondente a o t e r m o . O teste inclui os seguintes itens: capacidade do beb e m habituar-se a estmulos luminosos e sonoros repetidos; postura; m o v i m e n t o s espontneos; tono cervical, t o n o de tronco, tono de membros superiores e inferiores; reflexos primitivos e profundos; estados da conscincia (variam de u m a seis, de acordo c o m a escala de Brazelton); comportamento (orientao auditiva e visual, estado de alerta, pico de excitabilidade, irritabilidade, capacidade de ser consolado). Para cada item, existem cinco colunas de respostas seguidas de diagramas ilustrativos. O mtodo de D u b o w i t z & D u b o w i t z permite o

reconhecimento de padres prprios para crianas nas diferentes idades gestacionais, possibilitando a deteco precoce de desvios do normal em qualquer desses sinais, permitindo, portanto, que sejam planejadas as medidas de interveno precoce. O mtodo apresentou boa sensibilidade (77,7%) em relao s alteraes motoras aos 21 meses e 78,5% em relao s anormalidades cognitivas quando aplicado em prematuros c o m peso ao nascer inferior a 1.500 g no Instituto Fernandes Figueira (Mello, 1996,1999). So considerados sinais a n o r m a i s de acordo c o m D u b o w i t z & Dubowitz: tono flexor de m e m b r o superior maior que o de m e m b r o inferior; controle inadequado de cabea; tremores e sobressaltos aumentados; polegares em aduo persistente; ' m o r o ' anormal; m o v i m e n t o s oculares anormais; orientao visual e auditiva inadequadas; irritabilidade; assimetria em membros; hipertonia de musculatura extensora cervical. Recentemente, em 1998, os autores desse exame descreveram a aplicao da verso revisada da avaliao neurolgica pelo m t o d o de D u b o w i t z em 224 RNs a termo de baixo risco. Na verso revisada foram excludos alguns itens - habituao, liberao do brao na posio prona, marcha reflexa, reflexo dos pontos cardeais e reao de defesa - e includos outros, com base nos princpios da evoluo dos movimentos. Os itens descritos anteriormente f o r a m eliminados porque m o s t r a r a m grande

variabilidade entre a populao normal e no se mostraram discriminativos entre as respostas normais e anormais. A l m dessas modificaes, os autores introduziram u m escore para quantificar a evoluo da criana a termo, e relataram a aplicabilidade deste em estudos c o m finalidade de pesquisa. Foi considerado c o m o escore t i m o para cada item o que inclusse o padro de resposta mais freqente (entre os 224 bebs estudados) e tambm

outros padres que foram observados em mais de 10% da populao. O escore global foi obtido pela soma dos escores dos itens individuais. A presena de u m escore subtimo identifica a criana que deve ser reavaliada. Os autores relataram que a introduo de u m escore t i m o permite a comparao de achados clnicos c o m achados neurofisiolgicos, podendo aumentar sua potencial utilizao em estudos longitudinais (Dubowitz, Mercuri & D u b o w i t z , 1998). A avaliao de Amiel-Tison (1989) uma sistematizao do exame n e u r o l g i c o da criana desde o nascimento at cinco anos de idade, constando de avaliao e v o l u t i v a de t o n o e reflexos, assim c o m o de orientao visual e auditiva. Sinais de alerta para anormalidades do desenvolvimento psicomotor: persistncia de reflexos primitivos; alterao do tono, por diminuio ou aumento. Ateno especial para hipotonia cervical e axial; assimetria de tono/postura; atraso ou distoro no padro normal do desenvolvimento. Na avaliao do RN de risco, deve-se tambm utilizar mtodos que complementem a investigao diagnstica, como o caso da ultra-sonografia cerebral, u m exame no-invasivo que pode ser realizado beira do leito mesmo em RNs em estado grave e no utiliza radiao ionizante. Contudo, u m pouco dispendioso (Contrera, M a c h a d o & Resende, 1998; Volpe, 1987). Por meio da realizao de exames ultrasonogrficos de rotina nas unidades de cuidados intensivos, possvel detectar e acompanhar leses hemorrgicas e isqumicas que acometem os RNs de alto risco. eficaz na identificao de todos os graus de hemorragia, desde as restritas matriz germinal at as hemorragias graves c o m ou sem infarto hemorrgico periventricular. A s leses iniciais de leucomalcia nem sempre podem ser identificadas pela ultra-sonografia ou pela tomografia computadorizada, tornando-se evidenciveis somente aps duas ou trs semanas, quando evoluem para leses csticas. A resoluo espontnea dos cistos varivel e alguns no desaparecem completamente (Bernbaum, 1994).

A poca da realizao da ultra-sonografia cerebral importante na predio do desenvolvimento futuro dos bebs de risco. Levene (1990) relatou que a acurcia prognostica da ultra-sonografia tardia - realizada aps 14 dias de vida - foi melhor do que a precoce - realizada antes de sete dias de vida. Nwaesei et al. ( 1 9 8 8 ) consideraram 40 semanas de idade corrigida a poca adequada para detectar presena ou ausncia de leses que tem maior significado para o desenvolvimento em l o n g o prazo. O teste dever ser repetido e m presena de e x a m e p r v i o c o m alteraes, para termos comparativos, e em caso de comprometimento do exame neurolgico.

AVALIAO DA ANEMIA
A anemia da prematuridade avaliada de acordo c o m os nveis de hematcrito e hemoglobina, em consultas freqentes, semanais, quinzenais ou mensais, de acordo c o m o quadro clnico e c o m o exame laboratorial. Nessas consultas, so verificados: avaliao do ganho ponderai - grama/dia; freqncia cardaca; freqncia respiratria; micro-hematcrito - obtido por puno capilar; avaliao da necessidade de transfuso de concentrado de hemcias. A indicao de transfuso de concentrado de hemcias analisada individualmente, levando-se em considerao sinais de hipxia tissular. O ferro proveniente das hemcias - degradadas em funo da vida mdia curta da hemoglobina fetal, tanto menor quanto menor a idade gestacional - estocado no sistema reticuloendotelial e utilizado quando a eritropoiese for reiniciada. Os nveis de hemoglobina atingem seu limite com 8 a 12 semanas de vida, e a liberao de oxignio para os tecidos comprometida. A produo de eritropoietina estimulada e a produo de hemcias aumenta. O ferro estocado rapidamente consumido durante esse perodo de rpida eritropoiese. Se a criana no receber suplementao de ferro oral, ocorrer anemia por deficincia de ferro. O R N a t e r m o possui suprimento de ferro suficiente no sistema reticuloendotelial para de 15 a 20 semanas (Christou & Rowitch, 1998).

A p s o perodo neonatal, os RNs prematuros toleram nveis de hematcrito e hemoglobina relativamente baixos, no sendo necessrio transfundi-los apenas e m funo dos nveis de hematcrito e hemoglobina encontrados. A taquipnia e/ou dispnia (freqncia respiratria superior a 60 i r / m i n ) , associada taquicardia (freqncia cardaca superior a 180 bpm) e g a n h o ponderai insuficiente indicam que a criana no est

suportando os nveis de anemia apresentados e a transfuso de concentrado de hemcias torna-se necessria. A s crianas so liberadas desse controle quando da normalizao ou estabilizao dos nveis de hematcrito. Nas crianas c o m doena hemoltica perinatal, t a m b m feita dosagem de Coombs direto, at sua negativao.

AVALIAO VISUAL
N o perodo neonatal, a avaliao da viso deve constituir parte do exame de rotina dos bebs de alto risco. O pediatra deve estar atento durante o exame de rotina; no caso de presena de patologia, o sucesso teraputico depende da deteco e i n t e r v e n o precoces. Os bebs prematuros

apresentam maior risco de desenvolver Retinopatia da Prematuridade, e, portanto, devem ser submetidos a exame oftalmolgico por especialista o mais precocemente possvel (Menacker, 1993). A Academia Americana de Pediatria ( 2 0 0 2 ) - American A c a d e m y O f Pediatrics - recomenda que u m o f t a l m o l o g i s t a c o m experincia e m Retinopatia da Prematuridade e oftalmoscopia indireta examine as retinas de todos os RNs prematuros, que tenham nascido c o m idade gestacional menor o u igual a 28 semanas ou peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g. O exame deve ser realizado entre a quarta e a sexta semanas de idade cronolgica o u entre 31 e 33 semanas de idade ps-menstrual

corrigida. O seguimento deve ser feito at que se complete a maturao da retina. A responsabilidade para o exame e seguimento dos RNs com ROP deve ser criteriosamente definida por cada unidade de tratamento intensivo neonatal e m conjunto c o m o servio de oftalmologia. Os critrios devem ser registrados e os exames automaticamente programados. Se ocorrer transferncia ou alta antes da maturao da retina at zona III, o exame

oftalmolgico deve ser assegurado de preferncia antes da alta. Se no for possvel, o exame deve ser agendado c o m dados fornecidos por escrito e verbalmente para os pais, que devem estar suficientemente informados do risco de cegueira sem acompanhamento adequado. A s crianas que sofreram asfixia perinatal devem ser submetidas a exame oftalmolgico antes da alta hospitalar e encaminhadas para acompanhamento c o m oftalmologista. Durante o acompanhamento, o exame oftalmolgico deve ser realizado aos trs anos de idade e m todas as crianas, de acordo c o m a recomendao da Academia Americana de Pediatria. A partir dessa idade, deve ser repetido anualmente, se possvel. A classificao internacional da Retinopatia da Prematuridade

(Committee for the Classification o f Retinopathy o f Prematurity, 1984) inclui cinco estgios, de acordo c o m a gravidade da leso: estgio 1: u m a linha demarcatria separa a retina Vascular da retina perifrica avascular; estgio 2: a linha se torna saliente; estgio 3: alm da linha elevada, existe proliferao fibrovascular; estgio 4: descolamento parcial da retina: a) extrafoveal; b ) incluindo a fvea; estgio 5: descolamento total da retina. A presena de veias dilatadas e tortuosas n o plo posterior - o que piora o prognstico - chama-se doena plus. Expressa atividade da doena.

AVALIAO AUDITIVA
A Academia Americana de Pediatria recomenda que seja realizada avaliao auditiva at os trs meses de idade e m todos os RNs c o m peso de nascimento < 1.500 g, assim c o m o nos que sofreram asfixia perinatal. So considerados de risco para perda auditiva: histria familiar de surdez congnita, TORCHS, hiperbilirrubinemia ( > 15mg% e m crianas a termo e 12 m g % nos p r e m a t u r o s ) , sepse n e o n a t a l / m e n i n g i t e , h e m o r r a g i a intraventricular, convulses o u outras desordens d o SNC n o perodo

neonatal, anomalias craniofaciais, espinha bifida, defeitos cromossmicos, drogas ototxicas, uso de ventilao mecnica por tempo superior a cinco dias (American A c a d e m y o f Pediatrics, 1994). Os mtodos de avaliao auditiva disponveis n o m o m e n t o so e m i s s o oto-acstica, p o t e n c i a l e v o c a d o da audio e a u d i o m e t r i a

comportamental. A emisso oto-acstica e o potencial evocado de audio podem ser realizados ainda n o perodo neonatal, apesar de haver u m a incidncia e m torno de 8 a 15% de exames falso-positivos. O potencial evocado de tronco cerebral (BERA o u ABR o u PEA) para a audio o exame a ser realizado preferencialmente nos RNs de alto risco para perda auditiva. Trata-se de u m exame no-invasivo, sem riscos para o beb e que possui sensibilidade e especificidade elevadas. O emprego do BERA requer pessoal treinado. O mtodo de triagem auditiva neonatal o que emprega emisses oto-acsticas (EOA) e tem sido recomendado para a triagem universal de RNs nos berrios. Apresenta u m custo pouco inferior ao BERA, requer pessoal treinado e apresenta u m maior nmero de resultados falso-positivos se comparado ao BERA, principalmente se realizado nas primeiras 48 horas (Zaeyen, 1999). A audiometria comportamental e m campo livre pode ser realizada a partir dos quatro anos de idade. Todas as crianas em acompanhamento devem ser avaliadas por ORL quando houver suspeita de perda auditiva, em razo da alta incidncia de perda auditiva de conduo.

AVALIAO COGNITIVA LINGUAGEM COMPORTAMENTO

N a avaliao cognitiva, so utilizados testes psicomtricos, aplicados p o r p s i c l o g a s . A a v a l i a o da l i n g u a g e m deve ser r e a l i z a d a p o r fonoaudilogas, que tambm utilizam testes especficos. N o entanto, importante que o pediatra que acompanha a criana procure obter algumas informaes acerca dos testes que esto sendo utilizados, c o m o , p o r exemplo:

 qual a faixa etria abrangida; se o teste afetado por deficincias motoras, visuais, auditivas; grau de confiabilidade do teste; quais informaes podem ser obtidas c o m ele. Os testes psicomtricos so avaliaes estruturadas que - por meio da resposta da criana a diferentes itens, abrangendo vrios aspectos da inteligncia - permitem o estudo do nvel de desenvolvimento cognitivo alcanado pela criana. O desempenho fornecido e m escores. Entretanto, a avaliao do examinador (resultado qualitativo) to importante quanto a pontuao obtida pela criana. Esses testes complementam o diagnstico clnico e refletem u m determinado m o m e n t o d o desenvolvimento. Existem testes de avaliao global do desenvolvimento da criana, c o m o o Teste de Gesell, o de N a n c y Bayley, o de Griffiths, o de Stanford Binet, as Escalas de Weschler. Outros so de utilizao especfica, c o m o os elaborados para a a v a l i a o da l i n g u a g e m , d o c o m p o r t a m e n t o , da percepo. Todos devem ser aplicados por profissionais c o m experincia.

AVALIAO DO CRESCIMENTO
O acompanhamento do crescimento fsico dos bebs prematuros convencionalmente feito utilizando-se a idade cronolgica corrigida para a prematuridade, conforme foi referido anteriormente. Utiliza-se a curva de crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS), que possui percentis de crescimento normatizados para ambos os sexos. O conhecimento de que muitos prematuros de m u i t o baixo peso - e sobretudo os pequenos para a idade gestacional - apresentam crescimento no limite inferior para a idade at os oito anos - 8% segundo Hack, Weissman & Borawiski-Clark (1996) - , podendo se estender por u m perodo mais longo, til para tranqilizar os pais e m relao estatura de suas crianas, uma grande preocupao manifestada por eles. Entretanto, crianas que persistem abaixo do percentil cinco devem ser investigadas no que concerne a outras possveis causas de baixa estatura, c o m avaliao de idade ssea e dosagens hormonais para deteco de deficincia de h o r m n i o tireoidiano

e de crescimento. Em caso de dvida quanto ao crescimento, as crianas devem ser encaminhadas para o endocrinologista.

AVALIAO DA CRIANA COM DISPLASIA BRONCO-PULMONAR

A avaliao das crianas c o m DBP inclui a verificao de: esforo respiratrio - aferio da freqncia respiratria e m repouso, uso de msculos acessrios, fase expiratria p r o l o n g a d a o u sibilo expiratrio, presena de outros rudos adventcios; oxigenao - avaliao peridica da hemoglobina o u do hematcrito, oximetria de pulso, gases do sangue arterial o u ambos; monitoramento dos eletrlitos nos casos de utilizao de diurticos; crescimento fsico. A p r o f i l a x i a da infeco pelo v r u s sincicial r e s p i r a t r i o c o m imunoglobulina t e m m o s t r a d o reduo na incidncia e na gravidade da infeco pelo vrus e nas taxas de hospitalizao de crianas c o m Displasia Broncopulmonar. O Palivizumab, u m preparado de anticorpos monoclonais para administrao intramuscular, pode ser tambm utilizado na profilaxia da infeco pelo v r u s sincicial respiratrio. Tanto a i m u n o g l o b u l i n a quanto o Palivizumab esto contra-indicados e m pacientes c o m doena cardaca congnita. A l m das imunizaes padro do calendrio vacinai, as crianas portadoras de DBP devem receber vacina contra a gripe (nos maiores de seis meses) e antipneumoccica (nos maiores de dois anos). A manuteno do tratamento aps a alta do berrio inclui o uso de diurticos, broncodilatadores, ingesto calrica adequada, fisioterapia

respiratria e oxignio quando necessrio. Os pais so orientados quanto a o m o n i t o r a m e n t o da freqncia respiratria e a e v i t a r i r r i t a n t e s respiratrios c o m o o f u m o . Existem poucos estudos controlados avaliando o uso prolongado dos diurticos. necessrio que sejam realizados estudos sobre o uso de diurticos em l o n g o prazo, a f i m de que se possa avaliar se estes t m influncia sobre

a f u n o p u l m o n a r , sobre o c r e s c i m e n t o , sobre as

intercorrncias

respiratrias e sobre as hospitalizaes. Portanto, se os riscos do uso prolongado so justificveis. A Hidroclorotiazida administrada p o r v i a o r a l , na dose de

4 m g / k g / d i a com intervalo de administrao de 12 horas e a Espironolactona, tambm administrado oralmente, na dose de 2 m g / k g / d i a c o m intervalo de 24 horas. necessria a manipulao dessas drogas, cuja apresentao comercial se d sob a forma de comprimidos. Sua retirada progressiva e depende p r i n c i p a l m e n t e da e v o l u o c l n i c a / r a d i o l g i c a e, q u a n d o disponveis, das provas de funo pulmonar, nas quais se pode verificar a progressiva diminuio da resistncia e o a u m e n t o na complacncia p u l m o n a r . P o r t a n t o , o m o m e n t o da suspenso das d r o g a s est na dependncia de cada caso. Deve haver controle dos nveis de eletrlitos sangneos nas crianas que necessitam de uso prolongado de diurticos. N o s casos de resistncia pulmonar m u i t o elevada, evidenciada pela prova de funo pulmonar em bebs sintomticos, pode-se fazer uso de broncodilatadores (salbutamol) sob forma inalatria, usando aerocmara na dose de 100 m g ( u m puff) a cada 6 horas. N o s e p i s d i o s a g u d o s de e x a c e r b a o da d o e n a d u r a n t e o a c o m p a n h a m e n t o , o uso de broncodilatadores se faz necessrio. N a impossibilidade do emprego da aerocmara, deve-se utilizar o nebulizador tradicional. O manejo da dose da medicao feito de acordo c o m a evoluo clnica durante o acompanhamento da criana. N o s casos de dependncia crnica de o x i g n i o , de desconforto respiratrio importante e em crianas c o m valores de complacncia pulmonar m u i t o baixos, aps excluso de complicaes infecciosas, faz-se uso de corticide por via inalatria atravs do uso de aerocmara na dose de 50 m g a cada 24 horas (1 puff / 2 4 h), ou at 100 m g a cada 12 horas. A diminuio p r o g r e s s i v a at a retirada t o t a l da d r o g a feita de a c o r d o c o m o acompanhamento clnico/radiolgico e tambm da funo pulmonar.

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CUIDANDO DA FAMLIA:
MATERNAGEM AMPLIADA (PAIS, IRMOS AVS)

22

Nina Braga DeniseMorsch

A CHEGADA DO BEB PREMATURO

Considera-se prematuro todo beb que nasce antes das 37 semanas c o m p l e t a s de g e s t a o . O r e c m - n a s c i d o ( R N ) p r e m a t u r o difere-se fundamentalmente do feto imaturo na questo da viabilidade, ou seja, na capacidade de viver u m a existncia independente fora do tero materno. Essa existncia no deve ser limitada a poucas horas; deve, sim, poder se estender p o r meses e anos. C o m a incorporao tecnolgica que foi acontecendo na rea neonatal no decorrer dos anos, o conceito de viabilidade v e m se m o d i f i c a n d o . A t u a l m e n t e , a sobrevida de bebs c o m idades gestacionais to baixas quanto 24 ou 25 semanas possvel, mas custa de u m grande aparato tecnolgico. Em m a i o de 1 9 0 2 , o British Medical Journal publicou uma

conferncia de Ballantyne, Edin & Edin intitulada "The Problem o f the Premature Infant", na qual o autor expe suas preocupaes em relao aos bebs nascidos antes do tempo e sobre a imaturidade de seus diferentes sistemas. A o abordar a anatomia e fisiologia dessas crianas, chama a ateno para u m a questo fundamental: "anatomicamente portanto, o prematuro u m feto; sim, mas u m feto sem u m de seus mais importantes rgos. Quando o cordo umbilical cortado e dividido ao nascimento, a criana perde o contato c o m sua placenta - que u m r g o to essencial para a vida fetal".

Essa afirmao nos faz pensar sobre o nascimento prematuro, que remete o beb pretermo a experincias m u i t o especiais n o incio de seu d e s e n v o l v i m e n t o . M u i t a s dessas experincias referem-se a perdas, e provavelmente a maior delas diz respeito impossibilidade de finalizar seu desenvolvimento n o ambiente intra-uterino, o que lhe impede de chegar vida extra-uterina mais capacitado e competente. Fisiologicamente, a perda da placenta - responsvel por oferecer oxignio, gua e nutrientes do sangue materno para o beb intra-tero, alm de produzir os hormnios necessrios para que os corpos da me e do beb possam permanecer ligados - talvez seja a mais significativa. Michel Soul (1999) discute essa relao e m u m texto chamado placenta, sua vida, sua obra, sua abnegao', n o qual coloca a prpria placenta c o m o narradora e faz c o m que ela se descreva c o m o o 'objeto primrio do feto' o u 'div n o qual ele constri suas primeiras associaes', apontando u m a funo inicial e paradigmtica para si mesma, ao afirmarse c o m o responsvel pela formao biolgica do feto e facilitadora de sua primitiva relao c o m a figura materna. Mediadora dos sentimentos experimentados pela me, tambm companheira do beb enquanto ele se encontra n o tero. Ele a toca, cheira, lambe, se aproxima, escuta o s o m que seu trabalho constante ocasiona e, j u n t o ao cordo umbilical, seu primeiro brinquedo, introduzindo os rudimentos de u m a atividade ldica na futura criana. Soul (1999) continua comentando o papel da placenta, sua funo de cuidadora imunolgica principalmente n o que se refere a sua sofisticada tarefa de possibilitar a coexistncia de dois organismos geneticamente diferentes: a me e o feto. Isso u m privilgio nico e especfico da gestao: se tecidos da me forem transplantados para o beb recm-nascido ou vice-versa, eles sero rejeitados. Esse trabalho de conteno e proteo realizado pela placenta, por meio da produo de uma protena conhecida c o m o H L A - G , que s aparece n o corpo da mulher nesse perodo. ela que impede a ao das clulas N K (natural killer), encarregadas de destruir as clulas estranhas que surgirem n o organismo.

A o discutir esse fenmeno, Joan Raphael-Leff (1997:10) diz que a gestao impe u m grande mistrio - dois corpos n u m s, sem haver rejeio: "dois corpos em u m tambm constituem u m enigma biolgico, pois, por motivos que quase no podemos entender, o corpo da futura me suprime suas defesas imunolgicas para permitir ao corpo, parcialmente estranho, residir dentro dela". Leff (1997:51), que teve oportunidade de acompanhar gestantes em diferentes situaes e culturas, fala sobre a experincia materna em relao s funes da placenta quando discute o que denominou de 'paradigma placentrio', apresentando permutas emocionais que ocorrem nessa relao: "focaliza o intercmbio imaginado pela me entre ela prpria e seu ocupante, o processo de duas vias que enfrenta, levando substncias, bem como recebendo-as e filtrando-as". Assim, existem, para Raphael-Leff e para Soul, paradigmas quanto funo e ao significado que a placenta possui nas relaes iniciais entre a me e seu beb. Para ambos trata-se de u m elemento de relao e de comunicao, diferindo apenas quanto ao foco que cada u m privilegia enquanto Leff a observa a partir das vivncias maternas, determinando u m a representao especial para a mulher, Soul privilegia sua funo de cuidadora do beb. Atravs do relato criado por Soul, a placenta se apresenta atravs das seguintes funes: ...mediatizo a vontade odiosa de rejeitar o enxerto, sou a praexcitao absoluta e, ao mesmo tempo, estimulo. ...quando surge u m novo conflito, uma nova necessidade, analiso metodicamente a situao e crio, isto , invento clulas adequadas, minhas filhas inteligentes e espertas, que conseguiro responder s necessidades, suspender as evolues catastrficas e reconstituir equilbrios tolerantes. Minha criatividade no tem limites. ...j se disse que eu pareo estar ligada Internet. Mas isso no exato. Eu sou u m site na Internet. Possuo todas as

informaes e os bilogos que se conectam ao meu site. (Soul, 1999:51-52) Concordamos c o m Soul sobre a importncia da placenta c o m o u m paradigma para o feto e podemos entender o quanto esta relao biolgica atende suas diferentes necessidades nesse perodo e v o l u t i v o . Sabemos t a m b m que experimentar continuidade fundamental para u m beb sobreviver psiquicamente. Isso possvel enquanto ele estiver ligado placenta. Em decorrncia de tal fato, observamos os rudimentos de u m senso de segurana que comea a se estabelecer n o pequeno beb. M a s c o m o se d essa relao quando, p o r a l g u m m o t i v o , o funcionamento placentrio no for adequado, trazendo para o beb o chamado sofrimento fetal? c o m o ser para o beb ser separado precocemente da mesma? N o parto prematuro ocorre u m a separao antecipada entre o corpo da m e e d o beb. Enquanto este segue para a unidade de cuidados intensivos neonatais, a f i m de continuar seu processo de construo, aquela ir para a enfermaria o u para u m quarto, longe do filho. A placenta ser deixada na sala de parto, longe d o corpo materno e do corpo do beb. A o finalizar seu trabalho, deve ser totalmente expelida, a f i m de no fazer estragos n o corpo da me. A o m e s m o tempo, se houver suspeita de que suas funes no f o r a m bem executadas, poder ser valorizada, examinada e considerada culpada da ocorrncia da prematuridade. Ser encaminhada para u m l a b o r a t r i o , s u b m e t i d a a e x a m e s para detectar se h o u v e amadurecimento precoce o u descolamento da parede uterina. N o s cuidados intensivos, dependendo de suas condies clnicas, de seu peso e de sua idade gestacional, o beb receber sofisticados manuseios, caracterizados pelo uso de u m a tecnologia capaz de ajudar a respirao, controlar a o x i g e n a o e m o n i t o r a r os batimentos cardacos. Se f o r necessrio, o aguardam n o bero aquecido ou na incubadora vrias drogas que habilitam seu corpo a enfrentar exigncias inimaginveis para seu t a m a n h o o u idade gestacional. A partir de agora, a manuteno e o acompanhamento de todas as funes pelas quais a placenta e o corpo m a t e r n o se r e s p o n s a b i l i z a v a m so legados tecnologia de cuidados neonatais.

Para o R N pretermo, o reencontro c o m u m a figura de cuidados conhecida e familiar s ter lugar mais tarde, depois de sua me e ele j terem experimentado distanciamento e dor - tanto fsica quanto emocional. Chegamos, ento, a u m n o v o ponto de nossa discusso: a vivncia de desamparo que pode v i r a se estabelecer nos RNs pretermo pela ausncia da experincia de continuidade. Sem a presena da placenta e sem uma figura de continuidade, podemos dizer que o feto sente-se obrigado a tornarse rapidamente u m beb por meio de suas prematuras capacidades? Parece que sim. Precisa buscar competncias e m seu corpo para desempenhar funes e x t r e m a m e n t e sofisticadas c o m o respirar, r e a l i z a r trocas metablicas, aceitar substncias estranhas que lhe servem de alimento e assumir defesas que permitem o desempenho de sua funo imunolgica. Tais exigncias p o d e m provocar uma experincia de ruptura, pois o beb ainda no estava preparado para todo esse trabalho. N o lhe foi dado o tempo necessrio para preparar sua separao do corpo materno. Sozinho neste percurso, acostumado at ento a receber de o u t r o corpo tudo o que precisava para sobreviver, impelido a utilizar recursos prprios para responder a tantas e novas solicitaes. Dessa forma, o R N na unidade neonatal encaminhado a vivncias que no deveriam ocorrer o u que deveriam ser postergadas a u m m o m e n t o m u i t o posterior. Buscando auto-regulao e equilbrio - pois necessita lidar c o m u m a srie de estmulos dos quais no consegue definir a provenincia - tenta conhecer limites que deveriam ser construdos n o contato fsico e afetivo c o m a me. Para isso, utiliza recursos c o m o sono, baixa ateno, habituao, proteo de olhos e ouvidos c o m as mos e os braos - todos reguladores de seu contato c o m o ambiente. Tais condutas m o s t r a m que ele constri membranas limitadoras que o protegem naquele m o m e n t o . Ou seja, ele descobre que pode alcanar uma auto-regulao mais adequada - o que lhe traz maior sossego - por meio de condutas p o u c o reativas aos estmulos que recebe. Utiliza, portanto, seus melhores recursos para suportar a invaso qual se encontra submetido. s vezes, o beb tem dificuldades para entender de onde surgem as solicitaes, se so apenas corporais ou psquicas, se os estmulos so internos o u externos etc. Apenas u m cuidador

poderia, tomando-lhe e m seus braos, dedicar-lhe ateno e conteno c o m o f o r m a de auxiliar na f o r m a o de seus limites contenedores, facilitando tambm a compreenso d o que v e m ocorrendo. U m a nova representante corporal surge c o m o auxiliar d o pretermo: a pele. Limitadora e contenedora - oferece u m contorno ao seu corpo - , o protege dos microorganismos e toxinas c o m o uma barreira, ajudando e m sua t e r m o - r e g u l a o , facilita a c o m u n i c a o e n q u a n t o participa da integrao de suas experincias. Contudo, ela tambm se encontra imatura n o beb pretermo. Seu cuidado muitas vezes difcil, diminuindo sua ao de facilitadora da adaptao da vida intra-uterina para a extra-uterina, oferecendo a experincia de no-conteno criana. Isso nos questiona sobre c o m o se d, nesse espao, o estabelecimento das primeiras relaes do beb e se lhe possvel iniciar a construo de sua organizao psquica. A n z i e u et al. (1987:25) nos auxiliam na compreenso dessa n o v a experincia, que passa a ser oferecida ao beb pretermo quando de seu reencontro c o m a me. Seu conceito de envelope psquico, que, conforme expem, uma "estrutura limitante e contenedora do psiquismo que oferece a f o r m a d o c o n c e i t o d o Eu", n o s p e r m i t e criar a i m a g e m de u m a comunicao que ao m e s m o t e m p o contm, organiza e sustenta. Podemos dizer que envelope psquico a participao das figuras parentais n o cuidado c o m o beb, oferecendo experincia de sustentao e ateno, fazendo c o m que ele se sinta cuidado e acompanhado. Trata-se de u m funcionamento psquico na relao que oferece proximidade e intimidade, participando n o estabelecimento do holding de que W i n n i c o t t (1993) nos fala. So assim os braos da me e do pai e m contato c o m a pele d o beb, que passam a oferecer os recursos de pra-excitao que a placenta oferecia quando o beb ainda se encontrava n o tero materno, o olhar que percorre cada detalhe de seu corpo, desenhando seus contornos para que aos poucos ele prprio possa reconhec-los. A o m e s m o tempo, trata-se de u m aconchego para que o beb possa repousar e m seu trabalho de construo c o m o indivduo. Sua construo fisiolgica passa a ser compartilhada c o m figuras fundamentais para seu desenvolvimento. N o apenas o contato fsico

que provoca tais vivncias n o beb, c o m o t a m b m a experincia de que algo o contm afetivamente na ausncia das membranas uterinas. O encontro c o m os pais faz c o m que o beb se sinta seguro n o ambiente extra-uterino, no qual poder criar pontos de ligao corporal c o m o aqueles que possua c o m a placenta - o peito e o colo materno sero os responsveis pelas funes biolgicas de sustento, pela continuidade de u m n o v o ritmo que se harmoniza na respirao, na troca de olhares e de palavras que p r o v m do rosto da me. o que pode melhor lhe conter que os pensamentos maternos que acompanham seu olhar, a v o z do pai que surge sobre a incubadora e lhe fala de seu imenso amor, as pequenas mos dos irmos que se aproximam seguras para acariciar seu pequeno corpo, e o convite carinhoso dos avs dizendo para v i r l o g o para casa?

CUIDANDO DA FAMLIA: MATERNAGEM AMPLIADA

O auxlio que novas disciplinas - c o m o as neurocincias - tm dado perinatologia, neonatologia e s reas afins - c o m o a psicologia neonatal - nos permite entender a construo do desenvolvimento infantil a partir de uma viso m u i t o mais rica e sofisticada. A u t o r e s c o m o A l a n Schore ( 2 0 0 2 ) nos f a z e m pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se entrecruzam: aspectos biolgicos, afetivos e sociais determinando que, a t r a v s de u m a e s p a n t o s a e v o l u o , p e q u e n a s clulas iniciais se transformam e m u m magnfico beb. Por isso, os cuidados que os bebs e suas famlias devem receber n o atendimento intensivo neonatal deixaram de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado tcnico e ao saber mdico e clnico. Outras reas do cuidar tm mostrado a necessidade de que bebs - inclusive os m u i t o pequenos - sejam observados e avaliados em suas d i f e r e n t e s reas de c r e s c i m e n t o e d e s e n v o l v i m e n t o . Esse

conhecimento - que no n o v o , mas que envolve u m desdobramento do profissional, especialmente nos manuseios do beb - oferece paradigmas desde a realizao de exames, coleta de material e procedimentos invasivos

at a postura do beb e o ambiente a ser oferecido durante sua estada na U T I Neonatal. Essa maneira de interagir c o m o beb n o ambiente intensivo tambm consagra u m m o d e l o de ateno que ele poder receber posteriormente j u n t o famlia, u m a v e z que c o m a equipe que os parentes aprendem as n o v a s referncias do cuidado. E m geral, esse tipo de situao est ocorrendo pela primeira v e z na famlia, que, portanto, no conhece regras para cuidar de u m beb que nasceu de u m jeito o u e m u m tempo diferente. Por causa disso, encontra-se m u i t o fragilizada e procura outros caminhos para tornar mais tranqila a busca de habilidades para ' m a t e r n a r ' e 'paternar' o filho prematuro. Essas abordagens v m sendo valorizadas ultimamente por conta do significado integrador proposto pelas teorias da interao afetiva e do vnculo inicial me-beb quanto formao do indivduo - e, conseqentemente, da configurao de nossa sociedade. Retomando Spitz (1972) e B o w l b y ( 1 9 7 9 ) , e n c o n t r a m o s f o r m u l a e s tericas q u e h dcadas p o d e m fundamentar nossas preocupaes c o m os bebs e suas famlias no ambiente intensivo. Mais recentemente, destacamos, entre tantos outros, Klaus & Kenell (1993), Brazelton (1989) e Lebovici & Lamour ( 1 9 9 1 ) . Traando uma linha entre o que se passa na U T I neonatal, os futuros vnculos afetivos e o observado mais tarde em algumas crianas que necessitaram de cuidado intensivo, podemos constatar que indispensvel zelar pelas relaes afetivas iniciais - presentes na U T I neonatal - para o processo de proteo ao beb e suas futuras aquisies ao l o n g o da vida. Assim, as intervenes oferecidas aos bebs d e v e m p r i v i l e g i a r seu cuidado, n o apenas seu t r a t a m e n t o . Isso implica n u m a m u d a n a de p a r a d i g m a q u a n t o a o acolhimento do beb e de sua famlia n o ambiente intensivo: o fato de o beb nos permitir reconhecer suas capacidades e formas de comunicao iniciais (Busnel, 1997) determinar que suas experincias durante o atendimento neonatal e no contato c o m a equipe sejam mais acolhedoras, colaborando para as experincias de confiana n o mundo. C o m relao famlia, nossa preocupao ser de ajud-los a oferecer ao R N o sentimento de pertencimento ao g r u p o familiar (Soul, 1995),

garantindo espao para que todos - pais, avs e irmos - desempenhem os papis que lhes so prprios. L o g o , deve-se discutir a funo materna e paterna (Brasil, 2 0 0 0 ) na U T I Neonatal, o papel dos avs n o desempenho da maternagem ampliada (Braga et al., 2 0 0 1 ) e a participao dos irmos no cuidado (Morsch, Carvalho & Lopes, 1997). Isso deve ter incio a partir do m o m e n t o e m que surge a notcia de que u m n o v o beb ir chegar U T I neonatal: a o preparar o bero aquecido e a bandeja c o m o material, comeamos a fazer parte de u m a nova histria. A seguir, procuraremos discutir a prtica que estamos desenvolvendo h mais de dez anos e m hospitais da rede pblica e privada, amparadas pelas contribuies de diferentes autores, que nos permitem avaliar e balizar nossas intervenes. O objetivo apresentar u m modelo de cuidado famlia - comprovadamente eficaz nas instituies em que trabalhamos, mas que devem ser adequadamente avaliados em relao s outras unidades.

ASSISTNCIA AOS BEBS AOS SEUS PAS DENTRO DA UTI

Durante a maior parte do tempo, o trabalho realizado no espao da U T I neonatal, local e m q u e o c o r r e m as relaes, as trocas e as comunicaes. N o s trabalhamos nesse ambiente c o m o tambm atuamos sobre o m e s m o . Assim, procuramos estar atentos e disponveis para atender tanto aos bebs quanto aos pais. Nossa atuao se d de diversas maneiras: observando o beb, sua interao c o m seus genitores, c o m as equipes e vice-versa. Trata-se de u m primeiro procedimento, que, dependendo das circunstncias, pode ser acompanhado por u m a interveno mais explcita. Esta pode ser a atribuio de significado aos gestos dos bebs e aos dos pais, tendo por objetivo facilitar a comunicao entre eles, o u ento escutar os anseios de ambos, delineando u m quadro do que est acontecendo c o m estes parceiros, cujas dificuldades em lidar c o m a realidade da hospitalizao no deveriam se cronificar. C o m cuidado, evitando u m a eventual sobrecarga de estmulos, conversamos c o m os bebs, seja na presena de seus familiares - quando os incentivamos a fazer o m e s m o - , seja na sua ausncia. Tambm temos

o hbito, j u n t o c o m a equipe, de ajeitar o ambiente da incubadora ou do b e r o , p o s i c i o n a n d o m e l h o r o beb e p r o t e g e n d o - o d o excesso de luminosidade, facilitando o descanso e posterior interao c o m o meio. Da mesma maneira que agimos para criar u m ambiente mais reconfortante para o beb, buscamos tornar a unidade mais confortvel tambm para seus pais, ajudando-os, e m parte, a cuidarem de seus filhos, deixando claro que somos meros coadjuvantes. Vale dizer que esta valorizao do papel de protagonistas torna-se fundamental, porque, muitas vezes, os pais sofrem m u i t o diante da suposio de que o beb est v i v o graas competncia alheia, isto , a dos mdicos e enfermeiros. Nossa interveno busca resgatar a competncia das figuras parentais, facilitando a formao de vnculos. A l m disso, estamos sempre lhes lembrando de que a U T I uma passagem na vida do beb, que continua l fora. Logo, incentivamos a celebrao de datas festivas c o m o dia das mes, dos pais, das crianas, Pscoa, Natal etc.

SOBRE O BEB
fundamental que a primeira preocupao seja olhar para o RN c o m o uma pessoa. Portanto, as intervenes devem ser sempre dirigidas a algum que, enquanto no pode usufruir de pensamentos, possui uma sensorialidade extrema. O que temos de lembrar que os pensamentos v o comear a surgir exatamente no espao do cuidado, o u seja, entre o que se passa c o m o corpo do beb e o tratamento recebido por ele nas trocas e na comunicao que ocorrem durante seu cuidado. O cuidador o representante do mundo para o beb: quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado, melhores sero as sensaes percebidas por ele em relao ao ambiente externo. Para tanto, temos de estar sempre atentos a algumas questes : nunca deixe de explicar para o beb o que voc vai fazer - colher sangue, mudar seu tubo, arrumar o CPAP. C o m isso, voc estar trabalhando reas nobres do desenvolvimento - individuao, pensamento (portanto, cognio). O que existe de mais importante nessas colocaes no se refere especificamente compreenso das palavras, mas

intencionalidade d o cuidador. O beb e x t r e m a m e n t e receptivo e c o m p r e e n s i v o nessa situao. N o p e r o d o inicial da vida, dispe da linguagem analgica, capaz de apreender os sentimentos de quem se dirige a ele. Outro aspecto importante diz respeito s mudanas no suporte respiratrio. A retirada do tubo, a introduo d o CPAP e a dos cateteres, c o m respostas de estresse, cansao d o beb e apnias, nos lembram que eles passam a acostumar-se c o m as ajudas, sendo difcil abandon-las o u troc-las. Portanto, imprescindvel que ele e seus pais sejam informados sobre o que vai ocorrer, para que estes ltimos possam oferecer apoio ao primeiro, por meio da proximidade; sempre aconchegue o beb antes de manuseios o u procedimentos mais agressivos: enrole-o em uma fralda o u e m u m cueiro, oferecendo limite e organizao corporal. Os bebs necessitam experimentar 'continuidade corporal' e m v e z de apenas oferecer p, brao, m o o u cabea para puncionar o u manusear. O R N precisa experimentar-se c o m o u m todo n o incio de seu desenvolvimento, pois a vivncia integrada fundamental para ele, inclusive para suas aprendizagens futuras; cuide para que a luz e o rudo da unidade sejam suportveis. N o perodo de internao na U T I neonatal, o sistema nervoso do R N est e m pleno crescimento e desenvolvimento - trata-se de u m perodo n o qual reas extremamente nobres v m se construindo e sofisticando. Sem dvida, m u i t o poderemos contribuir para que ele seja o mais ntegro possvel. Heidelise A l s (apud Fabre-Greriet, 1997) mostra isso por meio de sua teoria sincrono-ativa: existem m o m e n t o s especiais entre a 2 4 e a 2 7
a a

semana, quando apenas as funes autnomas esto disponveis. N u m perodo imediatamente posterior - entre a 2 8 e a 3 2 semana - , o sistema de interao comear a aparecer. Portanto, a partir do seu conhecimento sobre o beb ser possvel atentar mais apuradamente para as capacidades e recursos do R N e para o que ele pode suportar. Por sua v e z , Elvidina A d a m s o n - M a c e d o ( 1 9 9 6 ) diz que nossos pequenos bebs, na maioria das vezes, no podem dar conta de mais de u m estmulo (ttil, visual, auditivo), necessitando receber apenas u m de
a a

cada v e z . Ento, primeiro falamos, depois tocamos e depois pedimos para eles nos olharem. A o utilizar u m canal perceptivo o u de comunicao, o beb de fato utiliza u m funcionamento denominado c o m o multimodal. Sendo assim, ele pode transferir informaes simultaneamente aos demais canais, provocando u m a sobrecarga nesse circuito. Isso faz c o m que sua organizao seja inviabilizada pelo excesso de solicitao. Seu sistema de auto-regulao, conseqentemente, sofre muito. lembre-se sempre d o seu prprio tamanho em relao ao do beb. Tome cuidado ao colocar a m o , avalie o peso dela em relao ao corpo do beb. Avalie a fora de seu ato m o t o r naquele corpo pequeno; a incubadora, ao ser tocada, parece uma caixa de som: amplifica o volume, a intensidade do som, das vibraes. Seus movimentos podem representar para o beb o m e s m o que u m terremoto, principalmente quando no est bem nivelada o u equilibrada. Se nos falta o cho a sensao que se tem de uma insegurana total; a memria do neonato comporta-se de forma dinmica e seu m o v i m e n t o pode ser representado graficamente por u m a espiral. Registros deste perodo v o ficar e retornaro sempre que ocorrerem situaes evocativas ou semelhantes. A qualidade desses registros ir depender m u i t o do que permitimos que os bebs experimentem ou no na U T I neonatal. Contatos c o m essas crianas e m outros momentos de hospitalizaes nos m o s t r a m que para muitas delas retornam, m e s m o aps vrios anos, s experincias do perodo inicial; algumas estimulaes de manobras diagnsticas - c o m o a puno lombar e a coleta de sangue - so dolorosas, mas necessrias. preciso manter o beb calmo antes da manipulao. U m a v e z terminado o manuseio, ajude-o a encontrar, de f o r m a lenta, u m estado de homeostase. Deve ser facilitada a suco de seus dedos, colocando sua m o z i n h a boca, m a n t e n d o seu t r o n c o e sua nuca sustentados pela m o , inibindo m o v i m e n t o s de extenso. Pode-se pr rolinhos nos ps para fixar as perninhas. A suco no-nutritiva pode atenuar bastante o estresse, mas no adianta oferecer chupeta o u seu dedo para o beb sugar na hora do

procedimento: voc pode ajudar se oferecer u m a soluo c o m glicose a 25% n o dedo ou na chupeta uns quatro ou cinco minutos antes de realizar o procedimento. A l m disso, quem o manuseia responsvel por oferecer tambm conforto - e isso pode demorar mais do que o tempo do manuseio em si. Muitos bebs precisam de mais de 10 minutos de consolo e conforto. Se for difcil, pea a colaborao da me o u do pai na ocasio. A parceria c o m as figuras parentais costuma ser sempre o melhor caminho; se o beb necessita de m u i t o manuseio, este deve ser espaado, para que ele possa usufruir de perodos de repouso entre u m exame e outro, e no realizado de u m a s v e z ; aprenda o mais rapidamente possvel o n o m e do beb e dos pais para dar famlia u m a sensao de individualidade e, portanto, segurana na equipe e nos cuidados, e tambm para evocar para todos a condio de beb-indivduo, e no meramente objeto de cuidados.

CUIDANDO DA MULHER/ME APS O PARTO DE RISCO

Devemos cuidar das purperas aps o nascimento de seus bebs para lhes facilitar as condies de exercer plenamente sua funo materna. Possibilitar que as mes se dediquem por completo aos cuidados c o m o RN, assegurando a formao do apego e, conseqentemente, a formao de vnculos (Klaus & Kennell, 1993; Klaus, Kennell & Klaus, 2 0 0 0 ) o primeiro passo do acolhimento famlia. O perodo ps-natal crucial para a construo do que chamamos de 'base segura' para o desenvolvimento de laos afetivos duradouros entre me e beb, apto a se transformar n u m modelo positivo de relao social a ser seguido ao l o n g o da vida (Klaus & Kennell, 1993; Klaus, Kennell & Klaus, 2 0 0 0 ; M a t h e l i n , 1 9 9 9 ; Odent, 2 0 0 2 ; W i n n i c o t t , 1 9 9 3 : 4 9 5 ) . Nesse m o m e n t o , torna-se absolutamente indispensvel que a purpera esteja absorta e entregue ao fenmeno descrito pelo pediatra e psicanalista ingls W i n n i c o t t c o m o 'preocupao materno-primria', ou seja, "um estado de sensibilidade aumentada", o qual habilita a me "a se adaptar s necessidades iniciais do beb" a p o n t o de ser identificada

c o m o uma me suficientemente boa. Tal estado emocional fornece u m setting no qual a constituio do beb pode se mostrar, suas tendncias de desenvolvimento podem comear a se revelar e o beb pode experimentar u m m o v i m e n t o espontneo e dominar a sensaes apropriadas a esta fase inicial da vida. (Winnicott, 1993:491) A me, todavia, atravessa u m m o m e n t o de alterao emocional, o qual, por vezes, pode se transformar e m u m a sobrecarga difcil de ser suportada, c o m conseqncias desastrosas tanto para si quanto para seu filho. Exemplos extremos so tanto a evoluo patolgica de postpartum blues para a depresso ps-parto quanto a dificuldade na formao de vnculos. L o g o aps o nascimento, a me tende a voltar-se para o perodo inicial de sua prpria existncia. Tais recordaes podem suscitar u m desejo especial de proteo. " C o m o parte desta regresso psicolgica, uma me precisa se sentir segura, contida e cuidada. Quando essa necessidade no satisfeita, u m a mulher pode sentir-se abandonada, sozinha e insegura" (Klaus, Kennell & Klaus, 2000:106; 114; 108). A ateno c o m a purpera, portanto, assume u m carter preventivo face aos riscos inerentes ao perodo ps-parto. Essa ateno poder propiciar dade me-beb o holding, isto , u m apoio nesse perodo adaptativo. Em outras palavras: acolher e confortar tanto a genitora quanto o RN, a fim de ajudar a me a oferecer ao filho u m continente que favorea a interao entre eles. "Adequadamente protegida, a mulher est a salvo de ter de se voltar para fora a fim de lidar c o m seu ambiente externo, n o m o m e n t o em que est querendo tanto voltar-se para dentro, e ansiosa para envolver-se c o m o que est dentro do crculo que pode fazer c o m seus braos, ou seja, seu beb" (Klaus, Kennell & Klaus, 2 0 0 0 : 1 0 9 ) . A necessidade de a p o i o torna-se ainda mais premente entre as purperas cujos filhos so encaminhados para a U T I neonatal, porque estas muitas vezes so obrigadas a percorrer caminhos que nada tm a ver c o m o imaginado o u trilhado por outras figuras familiares e prximas. N u m primeiro m o m e n t o , a f o r m a de m a t e r n a g e m oferecida numa unidade intensiva lhe m u i t o estranha. Ajudar a m u l h e r / m e a entender o que se

passa c o m seu filho e a identific-lo nessa histria singular atender tanto as suas demandas quanto s do beb. Para tanto, uma outra dimenso importante do suporte emocional diz respeito ao relacionamento entre a m e e as equipes de m d i c o s e e n f e r m e i r o s , h a v e n d o u m a imensa

necessidade de facilitar a comunicao entre eles, u m a v e z que a me pode, eventualmente, estar passando por u m perodo no qual sua percepo da realidade externa no se encontra m u i t o precisa. U m a das funes desse apoio seria, portanto, a de permitir que esses contatos ofeream a melhor compreenso sobre os procedimentos de rotina, exames, medicamentos utilizados etc. A partir da identificao das mes internadas na maternidade, recomendvel realizar u m a visita ao leito (Brasil, 2 0 0 0 ) . A o se dirigir ao leito da me, indispensvel ter informaes a respeito do estado clnico do beb, por meio de consulta ao pronturio mdico e s equipes de mdicos e enfermeiros de planto. A l g u m a s vezes, o contato inicial c o m as mes precedido por uma troca de informaes c o m a assistente social, para que, ao chegar me, j estejamos a par tambm da situao social da famlia, o que pode ter significativa importncia. Esse conhecimento facilita a aproximao e a compreenso de vrias questes levantadas pelas mes, responsveis pelas linhas mestras dos prximos encontros. A o escutar e esclarecer suas dvidas, facilitamos sua presena j u n t o ao beb na U T I , diminuindo a impresso inicial de estar separada do filho. A partir desse contato, a me comea a criar imagens do que v e m acontecendo c o m seu filho, imagens da equipe que o cuida. Seu beb comea a ser representado, uma v e z que tem incio a configurao familiar do beb atravs das suas tramas relacionais.

CUIDANDO DO HOMEM/PAI NA U T I NEONATAL

Da mesma forma que a me, o futuro pai vinha construindo suas representaes sobre o filho que estava a caminho. Realizava planos, pensava em suas novas funes, nas mudanas que da adviriam nos relacionamentos familiares e sociais. Participando do pr-natal, medida

que isso vinha sendo propiciado, pensava e m si m e s m o acompanhando a mulher ao hospital, questionava sobre sua presena na sala de parto, c o m o deveria ser sua conduta nessa situao. A histria, entretanto, se modifica, e ele se encontra submerso, n o m o m e n t o e m que se anuncia u m parto prematuro o u a chegada de u m beb diferente ao mundo, numa srie de solicitaes que p r o v m das equipes que cuidam de sua companheira, da equipe que se apresenta dizendo que ir cuidar do beb e solicita que ele venha at a U T I Neonatal, da famlia que o questiona sobre o que aconteceu. Preparado para ajudar n o cuidado e na ateno c o m a me e o beb, precisa atender a ambos e m espaos e situaes m u i t o diferentes daquelas que havia i m a g i n a d o . N o lhe permitido v i v e r de f o r m a intensa o engrossment que, de acordo c o m Klaus, Kennell & Klaus, u m funcionamento especial do h o m e m quando do nascimento de seu filho. Este t e r m o significa absoro, preocupao, interesse, [e] foi usado para descrever a poderosa resposta que os pais, com freqncia, sentem em relao a seus recm-nascidos. Inclui m u i t o s aspectos do vnculo em desenvolvimento do pai com seu beb, variando de sua atrao pelo beb, sua percepo do recm-nascido como sendo 'perfeito', ao seu extremo orgulho e aumento da auto-estima. (Klaus, Kennell & Klaus, 2000:78-79) Em outras palavras, o recm-pai precisa realizar u m trabalho de

aproximao c o m o n o v o beb s pressas, sem poder utilizar os melhores recursos para tal, pois no lhe foi possvel viver, psiquicamente falando, as experincias que o capacitariam para o n o v o papel. A l m disso, ele ser o intermedirio entre as notcias sobre o beb e a angstia familiar de no poder toc-lo, observ-lo nos primeiros dias n o atendimento intensivo. Fica claro, portanto, que a ateno para c o m ele fundamental desde os primeiros minutos de sua chegada UTI neonatal. Devemos abandonar a idia de que podemos l o g o pedir as fraldas de que o beb necessita, solicitar que ele providencie os papis da internao e lembrar que existem horrios para sua permanncia n o hospital; neste m o m e n t o , ele no deve assumir seu lado pai/provedor, mas o de pai/cuidador. Ele q u e m acompanhar as primeiras vivncias do RN na UTI, algo n o v o e estranho para ambos, devendo

ser acompanhado na integrao de toda essa experincia, a f i m de poder oferecer ao beb sinais de segurana e confiana no que v e m sendo realizado. Somente ao se sentir mais capaz de entender tais novidades familiares o pai poder oferecer seu dedo para a pequena m o do filho apertar, olhar para seu diminuto rosto tentando reconhecer alguma familiaridade em seus traos. Para poder dar conta das novas exigncias, deve lhe ser permitido sentir-se 'paternalizado' por seu beb - colocado no lugar de pai por seu filho - , para que ento passe a desempenhar suas diferentes funes (Lamour & Barraco, 1998).

PROPOSTA DE ATIVIDADES DE ROTINA PARA APOIO AO BEB SUA FAMLIA

Reunio c o m os pais dos bebs - recomenda-se a realizao de u m encontro semanal c o m os pais dos bebs internados na U T I . Nas reunies, nas quais a presena de u m a enfermeira apta a informar sobre o estado de qualquer neonato internado fundamental, tambm auspiciosa a participao de u m representante da equipe mdica. Nessas ocasies, conversa-se sobre os bebs, suas histrias, os cuidados que recebem na U T I e as relaes, eventualmente permeadas por conflitos, entre seus cuidadores profissionais e os da famlia. O ideal que sejam reunies no diretivas, isto , sejam apenas coordenadas pela assistente social, enfermeira e / o u pela psicloga, cabendo aos pais a escolha dos assuntos a serem discutidos. A c o m p a n h a m e n t o da v i s i t a dos a v s - o e s t a b e l e c i m e n t o de uma rotina de visita U T I dos pais dos pais dos bebs tambm norma do programa de assistncia humanizada ao RN. Antes de dar incio a essa atividade, conveniente ter u m a breve reunio c o m os avs para lhes explicar as rotinas na unidade e determinadas regras. Depois, recomendase acompanhar os visitantes, disponibilizando-se para facilitar o contato com o neto. freqente que a demanda por um acompanhamento parta dos pais dos bebs, os quais, muitas vezes, tm dificuldade em apresentar aos seus prprios genitores o mais n o v o m e m b r o da famlia, porque este destoaria, de acordo c o m eles, do padro 'mais c o m u m ' de RNs. O trabalho

c o m os avs no se limita a essas ocasies, u m a v e z que vrias mes que so menores de idade permanecem n o hospital acompanhadas por seus pais, cuja presena na U T I pode, ento, se dar a qualquer hora. A s s i m sendo, so freqentes os contatos da equipe c o m os avs e, de acordo c o m a histria transgeracional de cada beb, estes p o d e m favorecer sua insero n u m contorno simblico construdo pela famlia. Visita dos irmos - objetiva incentivar a participao dos irmos mais velhos na trajetria do RN na U T I , ressaltando, tanto para eles quanto para o restante de sua famlia, sua importncia n o processo. A o se criar este espao, delimita-se concretamente para as equipes que atuam nesse ambiente o fato de que todo beb faz parte de u m a histria familiar que h de ser levada e m considerao por todos os seus cuidadores: primeira vista, o nascimento de u m irmo leva apenas a uma alterao na vida de uma criana pequena: o acrscimo de u m novo irmo ou irm. Mas, na verdade, o nascimento de u m irmo ou irm introduz u m grande nmero de mudanas. A s alteraes nas rotinas e interaes familiares comeam, para a criana pequena ou pr-escolar, at mesmo antes da chegada do novo beb. Durante a gravidez, o corpo familiar, da me, se altera, bem como seu humor e nvel de energia... U m novo irmo ou irm tambm tende a causar novos arranjos n o espao fsico, a alterar r e l a c i o n a m e n t o s f a m i l i a r e s existentes e a criar outros n o v o s (Klaus, Kennell & Klaus, 2000:136) Mais uma v e z , tudo se torna mais premente quando se trata de irmos de bebs de risco. Muitas vezes sua participao foi intensa durante a gestao, tanto em nvel de expectativas quanto e m nvel de sentimentos ante a chegada de u m beb na famlia. C o m grande freqncia fica m u i t o difcil compreenderem o que ocorreu e o que levou o irmo a u m nascimento prematuro e necessidade de tantos cuidados, c o m conseqente ausncia prolongada da me. U m programa de visitao dirigido a eles indicado para que diminuam suas ansiedades e sintam-se seguros quanto ao seu lugar na famlia, independente do t e m p o de internao do beb o u das patologias que se encontram associadas ao seu nascimento. muito c o m u m

que surjam distrbios de conduta e queixas escolares nas demais crianas da famlia quando da internao de u m beb. Provavelmente, essas atitudes so decorrentes de u m sentimento de culpa pelo fato de o beb estar n o hospital, o que muitas vezes pode ser entendido c o m o conseqncia de seus sentimentos agressivos e de no-aceitao da notcia da chegada de u m irmo. necessrio que t a m b m as crianas recebam u m acolhimento especial. Atividades ldicas, desenhos, conversas sobre a situao do beb e respostas s d v i d a s so f u n d a m e n t a i s p a r a q u e u t i l i z e m essas

experincias c o m o instrumentos capazes de fortalecer os laos familiares. Nossa experincia at agora t e m mostrado que nenhuma das crianas que visitou a U T I apresentou qualquer alterao n o c o m p o r t a m e n t o que preocupasse os pais. Os relatos sempre sugerem melhoria na relao familiar, diminuio de ansiedade e comportamento menos irritadio em casa. A partir dessas visitas, surgem colocaes sobre incentivo permanncia dos pais na unidade, mostrando que foram capazes de avaliar o que est se passando c o m o i r m o . C o m isso, confortam os pais e podem, c o m eles, atravessar melhor esse perodo. Da mesma forma, seus compromissos escolares passam a ser assumidos c o m mais regularidade. Obviamente as internaes prolongadas ( c o m o as de quatro o u mais meses) se tornam m u i t o angustiantes para a famlia, inclusive para as crianas. U m cuidado especial da equipe para c o m elas aconselhvel, pois aos seus olhos - cuja soma de anos de vida cabe nos dedos das mos - trata-se de u m tempo muito longo: significa u m tero de u m ano o u mais ainda. Justamente por conta de todos esses fatores, recomenda-se atualmente que toda a famlia participe do cuidado ao beb (Academia Americana de Pediatria, 2 0 0 2 ) . O objetivo m a i o r do que expusemos at aqui p r o p o r que nos preocupemos c o m as questes relativas ao desenvolvimento dos bebs e s relaes a f e t i v a s q u e se i n i c i a m n o a m b i e n t e i n t e n s i v o n e o n a t a l . Principalmente tendo em vista que, a todos ns, que trabalhamos neste local, dado o privilgio de acompanhar os primeiros encontros entre u m RN e sua famlia. So nossos olhos que percebem as primeiras tentativas de proximidade, somos os primeiros a escutar os comentrios em v o z baixa

dos pais sobre o beb na incubadora, so nossos atos que podem facilitar a dinmica e o m o v i m e n t o desses encontros. Por outro lado, ao desfrutarmos desse privilgio, recebemos u m compromisso de cuidar para que tudo possa acontecer da melhor maneira possvel. Assumir essas posturas, esses n o v o s paradigmas ir gerar e m ns - cuidadores profissionais - a certeza de estarmos oferecendo aos bebs e aos pais u m espao facilitador para a formao de seus vnculos. A partir disso, entre ns, integrantes da equipe, poder surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso, garantia de que trabalhamos bem porque essa a nossa escolha.

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Formato: 16x23 cm Tipologia: Carmina Lt BT Carleton Papel: Plcn Bold 70g/m (miolo) Carto Supremo 250g/m (capa) Fotolitos: Laser vegetal (miolo) Graftipo Grfica e Editora Ltda. (capa) Ingrafoto Reprodues em Fotolito Ltda. (imagens em cores) Impresso e acabamento: Imprinta Grfica e Editora Ltda. Rio de Janeiro, novembro de 2004.
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