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NEUROPSICOLOGIA: A EXPRESSO COMPORTAMENTAL DOS PROCESSOS MENTAIS

Valria de Oliveira Thiers Prof. Doutora , Psicologia Experimental IPUSP vothiers@pucrs.br Irani I. de Lima Argimon Prof. Doutora Psicologia PUCRS argimoni@pucrs.br Roberta F. Lopes do Nascimento Psicloga, colaboradora do Grupo de Pesquisa PUCRS; Consultora Organizacional roberta@w3tech.com.br Afiliao: Programa de Ps-Graduao de Psicologia Faculdade de Psicologia, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Brasil Correspondncia para: Irani de Lima Argimon Ps Graduao em Psicologia Faculdade de Psicologia - Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Avenida Ipiranga, 6681, prdio 11, 9 andar, sala 925 CEP 90619-900 - Porto Alegre, RS, Brasil argimoni@pucrs.br

Valria de Oliveira Thiers; Irani I. de Lima Argimon; Roberta Lopes Nascimento

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RESUMO Este artigo apresenta definies para o campo da Neuropsicologia Humana e da Neuropsicologia Clnica, especificando a formao e a atuao do neuropsiclogo (a partir dos referenciais da Academia Americana de Psicologia e dos Conselhos Federal e Regionais de Psicologia no Brasil). Ressalta aspectos relativos a uma avaliao neuropsicolgica e discute possibilidades de aplicaes do conjunto de tcnicas, observaes e avaliaes pertinentes ao campo da Neuropsicologia. Palavras-chave: Neuropsicologia, Comportamento, Processos Mentais.

ABSTRACT This paper presents definitions for the field of Human Neuropsychology and of Clinical Neuropsychology, specifying the neuropsychologist formation and areas of actuation (from the standpoint of the American Psychological Association and the Federal and Regionals Psychology Councils in Brazil). It reinforces aspects that are important to a neuropsychological evaluation and discusses possibilities of aplications of the techniques, observations and evaluations which are pertinent to Neuropsychology. Keywords: Neuropsychology, Behavior, Mental Processes.

RESUMEN Este artculo presenta definiciones para el campo de la Neurosicologia Humana y de la Neurosicologia Clnica, especificando la formacin y la actuacin del neurosiclogo (apartir de los referenciales de la Academia Americana de Sicologia y de los Consejos Federal y Regionales de la Sicologia en el Brasil). Resalta aspectos relativos a una evaluacin neurosicolgica y discute la posibilidad de aplicaciones del conjunto de tcnicas, observaciones y evaluaciones pertinentes al campo de la Neurosicologia. Palabras llaves: Neurosicologia, Comportamento, Procesos Mentales.

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Uma vez que todas as faculdades da alma dependem, em tal proporo, da prpria organizao do crebro e de todo o corpo a ponto de, aparentemente, tornarem-se a prpria organizao, a alma , nitidamente, a Mquina Iluminada1.

A patologia humana h muitas dcadas fornece informaes valiosas sobre a relao crebro - comportamento. Observaes feitas a partir de disfunes neurolgicas contriburam para a nossa compreenso de aspectos cognitivos - bem antes do advento da neurocincia cognitiva2. Os estudos realizados atualmente contemplam aspectos correlacionais (entre estrutura e funo), e de desenvolvimento (evoluo e acompanhamento de casos). Rao3 estabelece uma distino entre a Neuropsicologia Humana e a Neuropsicologia Clnica. Segundo ele, a primeira multidisciplinar, envolvendo especialistas da Psicologia (experimental, cognitiva e clnica), da Neurologia, da Psiquiatria, da Lingstica, da Fonoaudiologia, das Neurocincias em geral; enquanto que a Neuropsicologia Clnica tipicamente praticada por psiclogos clnicos, que so encarregados de aplicar o conhecimento cientfico derivado da pesquisa para avaliar e tratar indivduos com suspeita de disfuno cerebral. Luria4 definiu a Neuropsicologia como "a cincia da organizao cerebral dos processos mentais humanos", que tem "como objetivo especfico e peculiar investigar o papel dos sistemas cerebrais individuais nas formas complexas de atividades mentais". Em outras palavras, Neuropsicologia a cincia que estuda a expresso comportamental das disfunes cerebrais5. Logo, trata-se de uma especialidade que aborda as relaes entre funes cerebrais e comportamento. Questes bsicas de pesquisa, como aquelas que tentam estabelecer uma relao entre processos cognitivos e estruturas neurais, podem ser mais bem exploradas atravs da escolha de pacientes com um nico distrbio neurolgico, cuja patologia seja bem circunscrita. Pacientes que tenham sofrido um trauma, ou que tenham passado por uma infeco, freqentemente mostraro danos difusos, dificultando a associao entre dficit comportamental e estrutura. Pacientes diferentes com leses muito parecidas podem demonstrar casos extremamente diversos, quer seja por seus aspectos filognicos, quer por seus aspectos ontognicos. Damsio6 ilustra as paradoxais semelhanas e diferenas entre os crebros, a partir da analogia com os rostos humanos: apesar do nmero de componentes comum e da disposio invarivel de seus elementos (os olhos sempre ficam na parte superior; o nariz, ao centro; e a boca, abaixo), ainda assim, os rostos so "infinitamente diversos e individualmente distinguveis devido s pequenas

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diferenas anatmicas". As mesmas pequenas variaes que marcam e individualizam as faces das pessoas esto presentes, ou se repetem, em seus crebros. Com relao aos aspectos ontognicos, a expresso comportamental dos processos mentais s pode ser compreendida a partir do contexto de interao do organismo com o seu meio. O paciente, e sua leso so produtos e produtores do ambiente em que se inserem, o que evidencia ainda mais a complexidade das interaes a serem consideradas: dentre elas, a relao que o paciente estabelece com o processo de adoecimento e cura, as crenas e os sentimentos que lhe ocorrem. A relao entre dficits cognitivo- executivo-comportamentais e patologia cerebral conhecida h mais de cem anos, perodo em que passou a constituir-se como especialidade entre a neurologia e a psicologia atravs de procedimentos complexos e delicados que tm sido negligenciados na formao bsica de mdicos e psiclogos. Embora a histria da Neuropsicologia seja longa2,7, a prtica da Neuropsicologia Clnica relativamente recente3. At 1980, o treino em Neuropsicologia, nos Estados Unidos, era limitado a alguns programas de Doutorado e estgios clnicos. Em 1983, a American Board of Professional Psychology e a American Board of Clinical Neuropsychology, identificam a Neuropsicologia Clnica como uma rea de especializao e passam a desenvolver um processo de avaliao para o treino, conhecimento e habilidades dos psiclogos especialistas na rea. Desde 1987, a International Neuropsychological Society (INS) e a diviso de Neuropsicologia da American Psychological Association (APA) desenvolvem linhas guias para a educao e treino nos nveis de Doutorado, Residncia e Ps-doutorado. O trabalho de tais comits justifica-se pela necessidade de garantir que a avaliao neuropsicolgica seja conduzida por profissionais altamente qualificados, treinados e competentes 8. Em 1996, a Neuropsicologia Clnica oficialmente reconhecida como rea de especialidade do psiclogo pela APA9. Define-se como Neuropsiclogo clnico o "psiclogo profissional que aplica os princpios de avaliao e interveno baseadas no estudo cientfico do comportamento humano e suas relaes com o funcionamento normal e anormal do Sistema Nervoso Central" 10. No Brasil, mais recentemente, os Conselhos Regionais e Federal de Psicologia (respectivamente, CRP e CFP) passaram por um processo de discusso sobre o credenciamento dos ttulos de especialistas em Psicologia. Com a Resoluo n 014/00, publicada no Dirio Oficial da Unio, em 22/12/2000, o CFP regulamentou e oficializou, pela primeira vez, algumas das especialidades mais tradicionais11. O CFP baseou-se nas definies do Catlogo Brasileiro de Ocupaes do Ministrio do Trabalho, e nas orientaes das entidades nacionais que representam os profissionais da rea, para reviso e reformulao das diferentes especialidades (que so restritas ao campo do exerccio profissional do psiclogo). A partir de 22 de maro de 2001, os Conselhos Regionais de Psicologia esto recebendo as solicitaes dos psiclogos interessados para as reas de Psicologia

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Escolar/ Educacional, Organizacional e do Trabalho, de Trnsito, Jurdica, do Esporte, Clnica, Hospitalar, Psicopedagogia, Psicomotricidade. O credenciamento da especializao em Neuropsicologia foi oficializado atravs da Resoluo n 02/04, publicada no Dirio Oficial da Unio12, em 05/03/2004, onde o CFP passa a reconhecer a Neuropsicologia como especialidade em Psicologia para finalidade de concesso e registro do ttulo de Especialista. De acordo com esta definio, o neuropsiclogo o profissional que atua no diagnstico, no acompanhamento, no tratamento e na pesquisa da cognio, das emoes, da personalidade e do comportamento sob o enfoque da relao entre estes aspectos e o funcionamento cerebral. Utiliza-se para isso de conhecimentos tericos angariados pelas neurocincias e pela prtica clnica, com metodologia estabelecida experimental ou clinicamente. Utiliza instrumentos especificamente padronizados para avaliao das funes neuropsicolgicas envolvendo principalmente habilidades de ateno, percepo, linguagem, raciocnio, abstrao, memria, aprendizagem, habilidades acadmicas, processamento da informao, visuoconstruo, afeto, funes motoras e executivas 11. Tanto a APA, quanto o CFP e CRP, acordam que so funes do neuropsiclogo avaliar e indicar tratamentos para os efeitos psicolgicos de um dano cerebral. Para tanto o neuropsiclogo faz uso de uma metodologia de trabalho que inclui a avaliao neuropsicolgica. O CFP entende que, para solicitar o registro de especialista, o psiclogo deva comprovar mais de 5 anos de experincia profissional na rea de especialidade, ou ter sido aprovado em concurso de provas e ttulos, ou ter realizado um curso de especializao na rea (curso este que deve contemplar 500 horas de atividade, estgios no-includos).

1.1. Avaliao

A avaliao neuropsicolgica visa caracterizar de maneira mais compreensiva o status cognitivo e emocional do paciente3. Objetiva correlacionar as funes preservadas e as prejudicadas, na tentativa de compreender como a leso cerebral afeta a realizao das atividades de vida diria e o desempenho escolar e vocacional13. Ainda, como refora Rodrigues14, avaliao neuropsicolgica na clnica a utilizao de tcnicas especiais de avaliao das funes cognitivas do indivduo, na tentativa de correlacionar seus desvios a possveis leses cerebrais. Quanto sua historicidade, Lezak5 e Rao3 relatam que nas dcadas de 50 e 60, a avaliao neuropsicolgica deveria responder s perguntas sobre "sinais de organicidade" nos dados do paciente. A partir da dcada de 60, com a proliferao de procedimentos mais especializados, os clnicos comeam a expandir seu papel para localizar leses nos hemisfrios cerebrais. Com o advento de tcnicas de imagem mais sofisticadas (tomografia computadorizada, no final dos anos
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70, e imagens por ressonncia magntica, na metade dos 80), a localizao das leses por meio das testagens neuropsicolgicas tornou-se menos importante. Esta ltima dcada presenciou a mudana de nfase da avaliao neuropsicolgica, voltando-se para uma caracterizao mais compreensiva do status do paciente. Portanto, a questo deixou de ser "Onde est a leso?", e passou a contemplar a natureza e a gravidade dos sintomas cognitivos e emocionais dos pacientes com diagnsticos mais precisos3,15. Os testes neuropsicolgicos, como a prpria cincia neuropsicolgica, derivaram de vrias das prticas do exame neurolgico clnico, da Psicologia Experimental e Clnica, e da pesquisa em Neuropsicologia; poucos dos testes foram originalmente desenvolvidos por neuropsiclogos5,15. Alm disso, "praticamente no existem testes neuropsicolgicos, apenas o mtodo de elaborar inferncias sobre os testes neuropsicolgico" 7. Contrariamente ao exame neurolgico que, grosso modo, avalia a presena ou ausncia de efeitos ou sinais, os testes neuropsicolgicos examinam as habilidades em uma escala, que podem alternar desde os desempenhos decididamente superiores mdia, at os gravemente comprometidos; ainda, os testes neuropsicolgicos consideram a relao estabelecida entre cada funo avaliada com o gnero, a idade, e a escolaridade do sujeito avaliado15. Assim, a avaliao neuropsicolgica envolve a integrao dos dados da entrevista, registros mdicos e escolares (quando disponveis), e dados da testagem neuropsicolgica. A determinao da presena, do tipo e do grau da disfuno cerebral baseada em uma srie de mtodos inferenciais. As inferncias so feitas a partir do nvel de desempenho do sujeito, da presena de sinais patognmicos, da lateralizao e da anlise de perfil (em funo da patologia apresentada). Mais especificamente, diz-se que h um prejuzo cognitivo quando se observa uma discrepncia entre o desempenho atual e a habilidade estimada anterior ao estabelecimento da doena (caractersticas pr-morbidade). So sinais patognmicos a negligncia de um dos hemicampos, perseverao motora, confabulaes e alteraes de fala. A lateralizao das leses pode ser indicada atravs de: mensuraes de fora, velocidade e coordenao das extremidades superiores (como uma forma de comparar as habilidades de cada hemicampo); avaliao de assimetrias visual, auditiva e ttil; e monitoramento dos processos perceptuais e de memria. A anlise de perfil, adaptada patologia apresentada, emprega testes mais sensveis e especficos para a presena de sinais identificados previamente em screening. Por exemplo, um paciente cuja primeira avaliao tenha identificado um baixo desempenho na evocao de uma lista de palavras, pode ser reavaliado em outros testes de memria, a fim de aferir em maiores detalhes qual das memrias se encontra prejudicada. Como todas as avaliaes, esta tambm passvel da influncia de variveis estranhas a testagem, que devem ser consideradas no momento de interpretao dos dados. Dentre os fatores que influenciam a interpretao da testagem pode-se citar:
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A. validade e normatizao dos testes: nem sempre os instrumentos usados so normatizados, ou adaptados, para a populao brasileira, o que pode constituir um vis no momento de discusso dos resultados. Por exemplo, muitos dos testes de inteligncia para adultos so normatizados para uma populao com cerca de oito anos de escolaridade. Nossa populao possui uma escolaridade mdia de cinco anos. Um desempenho inferior nestes testes, para uma amostragem brasileira, poderia ser interpretada como rebaixamento intelectual, efeito de diferena de escolaridade, ou interao entre ambas as anteriores?

B. fatores motivacionais: a que se deve a avaliao e em que momento ela realizada? o caso de uma avaliao por aes indenizatrias? Por dispensa remunerada do trabalho, devido intoxicao? E neste caso, teria o sujeito interesse em se mostrar pior do que realmente se encontra, simulando um dficit de memria, por exemplo? o caso de uma avaliao pr-cirrgica? Nem sempre apropriado avaliar o paciente minutos antes da cirurgia, salvo os casos em que realmente se deseje acompanhar o quadro evolutivo de estresse ou ansiedade, ou ainda, monitorar os efeitos analgsicos das drogas.

C. distrbios afetivos: pacientes depressivos podem mostrar-se menos interessados no ambiente externo em geral, produzindo poucas respostas, ou respostas qualitativamente empobrecidas. Pacientes excitados e hiperativos, por outro lado, podem produzir muitas respostas, em ritmo acelerado, e apresentar talvez at o mesmo nmero de erros que o outro grupo. Enquanto os erros do primeiro grupo se caracterizariam pela ausncia ou demora nas respostas, no segundo grupo, os erros poderiam estar relacionados minterpretao das perguntas. No af de responder logo, e passar para outra atividade, informaes se perdem e as respostas acabam sendo mal alocadas.

D. efeitos medicamentosos: lentificao generalizada, tremores, dficit de memria so somente alguns dos efeitos que drogas como os tricclicos podem gerar. Por isso, a importncia de saber se o paciente usa alguma medicao e qual a medicao, no intuito de tentar diferenciar seu desempenho real, daquele mascarado sob o efeito de uma droga.

1.2. Aplicaes

Na realizao de uma avaliao neuropsicolgica deve-se levar em considerao duas regras, "que nunca devem ser quebradas" 5. So elas: (1) tratar cada paciente como um indivduo;
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e (2) pensar sobre o que se est fazendo. Estas medidas se justificam pela diversidade de quadros neurolgicos existentes, pelo perfil das habilidades comprometidas (ou no) de cada paciente, e pelos propsitos de cada avaliao. A complexidade destes aspectos requer, portanto, que a avaliao seja flexvel, aberta e criativa. Como assinala Kajihara16, sob a perspectiva neuropsicolgica, a descoberta do sintoma no constitui o fim, mas o ponto inicial para o estudo das estruturas internas do distrbio e identificao de seus fatores subjacentes. O exame neuropsicolgico aplica-se, desta forma, a uma srie de propsitos: auxlio em diagnsticos; suporte no manejo, cuidado e planejamento de programas de reabilitao; avaliao da eficcia de tratamentos; fornecimento de informaes para propsitos jurdicos; e pesquisa5. Complementarmente a estas aplicaes, a avaliao neuropsicolgica pode: ser aplicada como linha-de-base para monitorar alteraes temporais associadas a doenas degenerativas, ou recuperao de distrbios cerebrais agudos; acompanhar os resultados clnicos de intervenes cirrgicas, farmacolgicas ou comportamentais; fornecer informaes prognsticas quanto s alteraes na qualidade de vida; na rea forense, tornou-se um componente importante nos casos civis e criminais; determinar o estado afetivo e cognitivo do paciente para formular e delinear intervenes teraputicas e de reabilitao3. Em todas estas situaes, o neuropsiclogo tender a cair em uma das duas categorias de questionamento: diagnsticas e descritivas5. Questes diagnsticas remetem o neuropsiclogo clnico investigao da natureza das queixas e sintomas do paciente, quanto sua etiologia e ao seu prognstico; questes descritivas demandam a caracterizao da condio dos pacientes. Independente do motivo do encaminhamento torna-se importante frisar que as informaes e os achados s podem ser interpretados dentro de um contexto, onde tem relevncia a idade, histria de vida e escolaridade do examinando, portanto, a avaliao neuropsicolgica exige uma abordagem multidimensional.

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