Adauto Botelho

Estados mistos da psicose manaco-depressiva

Pelo Dr. Adauto Botelho (Livre-docente e Chefe da Clnica Psiquitrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro)
Arquivos Brasileiros de Neuriatria e Psiquiatria, Rio de Janeiro, n.2, set.-out. 1929, p.105-112

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Estabelecido por Falret, pai, e Baillarger, que as formas de excitao e depresso psquicas mania e melancolia podiam se associar em uma afeco nica, esta foi recebendo as denominaes de loucura circular, loucura de dupla forma, loucura alterna, loucura circular contnua, etc., de acordo com a sequncia e alternncia destes estados. Em outras observaes distinguiram-se as manias e melancolias intermitentes de tipo regular compostas unicamente de acessos manacos ou acessos melanclicos e as de tipo irregular, quando um acesso de forma contrria se intrometia entre acessos semelhantes, como que ligando as loucuras intermitentes de tipo regular s loucuras de dupla forma, alternas, circulares, etc. Posteriormente Magnan reagiu contra estas divises e, continuando a descrever manias e melancolias essenciais, aceitou como loucura intermitente todas as outras variedades clnicas da mania e melancolia intermitentes, diversamente combinadas, quer os acessos se repetissem quer eles se alternassem, ou se associassem de qualquer maneira. Kraepelin, em 1899, reuniu todas estas variedades e mais as chamadas formas essenciais da mania e melancolia no grupo nico da psicose manaco-depressiva. Suas observaes haviam mostrado que estados manacos e depressivos se sucedem, tornando-se mesmo rarssimos os doentes manifestantes de estados exclusivamente de excitao ou depresso, sem um episdio contrrio no decurso da perturbao mental. Verificou mesmo que todos estes estados mrbidos se coligavam, passando diretamente, muitas vezes, de um a outro. Argumentava que as exteriorizaes variveis da demncia epilptica, da demncia precoce, da paralisia geral, embora profundamente diferentes na apresentao, muitas vezes em um mesmo indivduo, tinham um processo mrbido fundamental idntico. Assim, por uma srie de razes clnicas e psicolgicas, chegou concepo de uma entidade nica, a psicose manaco-depressiva. De fato, se em alguns doentes as crises se repetem sempre sob a forma de mania ou de melancolia, na maior parte deles observam-se as formas alternantes, circulares e outras, onde os elementos do estado de excitao se substituem pelos de depresso no evoluir de uma mesma crise, como em sequncia natural da mesma doena. Pela identificao

N.E. Sobre este artigo, ver, A cena constituinte da psicose manaco-depressiva no Brasil, de Joel Birman, neste nmero de Histria, Cincias, Sade Manguinhos,

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que Kraepelin houvera feito dos acessos manacos, de um lado, e dos acessos depressivos, do outro lado, aquele autor colheu argumentos em favor de uma concepo da existncia de estados mistos, onde se verifica a coexistncia de fenmenos de excitao e fenmenos de depresso. As provas deste fato so, alis, verificveis nas transies de um estado para outro, quando a modificao no se faz bruscamente porm se mostra separadamente para os sintomas predominantes e caractersticos. A psicose manaco-depressiva em sua fase ou estado manaco se traduz pelo humor alegre (Ha), associao rpida de ideias (Ir) e movimentao exagerada (Me), ao passo que na melancolia o contrrio se observa, isto , humor triste (Ht), ideao lenta (Il) e movimentao diminuda (Md). Sob o ponto de vista intelectual, o elemento mais caracterstico da excitao a instabilidade de ateno que embora presente extremamente mvel e incapaz de uma concentrao. Nela os laos lgicos do pensamento so rompidos a cada instante por novas excitaes sensoriais, surpresas e percepes incompletas, que se completam pelas iluses. Para o deprimido, domina a inrcia motora que pode atingir aos paroxismos do estupor. Deitados dia e noite, pela repugnncia aos movimentos e a toda espcie de atividade, fogem do mundo cata da solido e do repouso. Tm a ateno enfraquecida pela dificuldade de concentrar o pensamento, e, segundo Dumas, nos doentes deprimidos os grficos mostram que a ateno, por motivos vrios, mais defeituosa que a dos manacos. O esforo mental se arrasta como o esforo fsico, como que emperrando o curso das ideias. Entre as formas tpicas de excitao manaca e de depresso melanclica existem muitas formas intermedirias e estes acessos no guardam sempre colorao uniforme. Ocasies h em que os manacos se mostram passageiramente tristes, silenciosos ou imveis e que os deprimidos cantam, riem e correm. Estas modificaes parciais no estado de excitao ou depresso se mostram frequentes, durando horas, dias e muitas vezes enchendo definitivamente todo o perodo da crise. justamente a intromisso de um destes sintomas no quadro onde dominam os sintomas contrrios que veio trazer, pelas diferentes combinaes no s tericas como amplamente verificadas na clnica, a concepo dos chamados estados mistos da psicose manaco-depressiva. Nestas psicoses afetivas, como em outras neuroses e psiconeuroses, assume sempre maior ou menor importncia a constituio individual congnita. Como e porque as sndromes afetivas se manifestam com caracteres diversos e opostos, por vezes de excitao e depresso, est ainda por explicar. Existe a hiptese de que se tratem de elementos endotxicos, vizinhos entre eles (se no idnticos), que assumem maior ou menor intensidade de reao, portanto de caracteres bioqumicos, e que tm aes eletivas e afinidades diversas para as diferentes partes do sistema nervoso, nos setores afetivos e intelectuais. Bumke supe para estes casos a existncia de perturbaes do quimismo corporal, devidas a uma falta de coordenao no trabalho conjunto dos aparelhos endcrinos que governam o metabolismo cerebral. Estudando as diferentes combinaes dos elementos da mania com os da melancolia, conforme citamos atrs, Kraepelin constituiu os estados mistos e os estudou, catalogando observaes. Para tanto se deve observar detida e separadamente cada um daqueles sintomas ou sndromes, notando-se suas variaes e alternncias. Os estados mistos no constituem s, como j frisamos, na transio de um estado distmico ao outro, formado por parte do quadro clnico que se esvai e por parte do que insurge, porm

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muitas vezes preenche toda a forma peridica, todo o acesso que, por isso mesmo, precisa ser reconhecido pela boa diagnose. De fato, raramente se observam crises de puro tipo manaco ou de puro tipo melanclico, pois, com mais frequncia, o estado misto se intercala episodicamente no acesso ou mesmo predomina durante toda durao dele. Para se compreender melhor os estados mistos de psicose manacodepressiva, recorremos s abreviaes dos sintomas capitais que enumeramos atrs, lembrando que na mania observam-se: Ha humor alegre Ir ideao rpida e Me movimentao exagerada. Ao passo que na melancolia observam-se: Ht humor triste Il ideao lenta e Md movimentao demorada. 1. Se o doente conservar o Ha e a Me da mania com modificao na ideao, que passa a ser lenta (Il) como a da melancolia, observamos a chamada mania improdutiva, quadro mrbido frequentemente observado. Os doentes desta rubrica se mostram alegres, movimentam-se a cada instante, atiram os objetos porm percebem com lentido e inexatamente e exigem a repetio insistente de uma pergunta para compreend-la, respondendo com evasivas, e no se lembram de coisas simples. A uma observao superficial do a impresso de um imbecil, at que em qualquer oportunidade possam mostrar que so dotados de bastante inteligncia. 2. Se, persistindo os elementos da mania, apenas a Me se transforma em Md, obtm-se a mania inibida. Os doentes desta variedade so eufricos, com humor um pouco excitado, dispostos aos gracejos com fuga de ideia e assonncias, mas se mantm calmos no leito, de onde fazem de quando em quando observaes e riem de si mesmos. Em certos momentos, levados por uma forte tenso interna, podem se tornar passageiramente violentssimos. 3 e 4. Quando, ainda conservando dois elementos de mania, o doente tem apenas seu humor modificado para o quadro de melancolia, obtm-se a forma chamada anteriormente por Kraepelin mania colrica ou mania com furor. Das nossas observaes nestes treze ltimos anos verificamos que os quadros de mania colrica entre ns so muito frequentes. Apenas no estamos de acordo que o humor destes doentes seja deprimido, modo de pensar que, alis, j modificou o prprio Kraepelin, embora vrios autores persistam nesta classificao. Trata-se antes de variante de humor excitado, elevado, trazendo irritao. Na combinao simples dos outros elementos da mania com o humor deprimido da melancolia obtm-se, de fato, uma forma mista tambm frequentssima, que no a mania colrica e sim a mania ansiosa. Pelas observaes mltiplas dos casos de mania ansiosa e mania com furor, observados pelo Prof. Henrique Roxo e por ns na Clnica Psiquitrica, onde o cotejo destes casos denuncia logo a grande diferena de exteriorizao clnica em tais doentes, aquele mestre da nossa Psiquiatria adotou a separao destes casos com tais denominaes diferentes conforme propusramos. Assim, quando o humor triste se intromete entre os outros elementos da mania, obtemos a mania ansiosa, e quando o humor alegre (Ha) da mania se transforma em irritado (Hi), observamos a mania colrica ou mania com furor.
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A ansiedade sendo uma das manifestaes do humor triste no toda ele, bem reconhecemos, pois se verifica ainda como variante mista da manaco-depressiva, com todos os elementos da melancolia, na chamada melancolia ansiosa, no entretanto a observao nos tem mostrado que o humor triste com outros elementos da mania traz quase sempre a tonalidade ansiosa, e ficaremos nesta denominao de mania ansiosa at que outras observaes possam provar a existncia de qualquer coisa como mania triste ao lado da mania ansiosa. A diferenciao ntida do humor em alegre, triste e irritado, nestes casos de psicose manacodepressiva, parece se impor pela observao e pela prpria psicologia. De fato, na esfera afetiva a elevao do humor se traduz em geral por um sentimento intenso de prazer. O carter de conscincia, dizia Krafft-Ebing, o prazer, o bem estar psquico. Nos manacos este prazer pouco motivado pelo mundo exterior, tal como a dor psquica da melancolia. O doente se movimenta, por assim dizer, nos sentimentos de prazer e conta, ao dia seguinte da sua cura, que durante sua sade perfeita ele jamais se sentira to bem e to feliz quo naquele tempo da excitao manaca. Ao invs de cinzento escuro com que o mundo se apresenta ao melanclico pela disestesia psquica, ele se apresenta ao manaco com tons mais quentes, cores mais vivas e um aspecto mais interessante. Com uma excitao maior, o humor pode passar da alegria ironia, ao gracejo provocador e barulhento, clera e ao furor. Assim a clera , antes, manifestao paroxstica da elevao deste humor, que um estado depressivo, como poderia fazer pensar aquele tipo de mania colrica descrito por Kraepelin na 7a edio e aceito ainda hoje por vrios autores. Para Dumas, o que faz passar o doente da euforia e da ironia violncia resistncia que ele cr encontrar ou que ele encontra efetivamente na desordem de sua atividade verbal e motora; contudo essa elevao de humor pode se fazer sem causa externa aparente, deixando supor que uma excitao pode passar, por si mesma, de excitao alegre clera. Nos melanclicos, ao contrrio, o humor feito de tristeza, de indiferena e de desencorajamento que no condizem com a agressibilidade, com a iniciativa dos doentes de mania colrica. O melanclico, sobretudo pelo seu humor, tm averso por todas as formas de atividade, se desinteressando da ambincia num isolamento passivo, cheio de dificuldade e de coisas negras. Destitudo de toda energia de ao, para o melanclico qualquer ato, por mnimo que seja, exige um esforo inaudito contra o domnio da tristeza e da descrena! No este o estado afetivo do colrico! Assim compreendemos a mania colrica com outra tonalidade especial de humor. 5. Se agora, em um doente com os predicados da melancolia, o humor se torna alegre (Ha) e persiste o retardamento psicomotor, novo quadro se delineia. Os doentes se mostram sorridentes, procurando se enfeitar e se adornar, embora se conservem imveis, silenciosos. Sorriem sem motivo compreensvel, no respondem s perguntas e permanecem tranquilos no leito, sem qualquer manifestao de irritao externa ou de excitao emotiva. Este quadro constitui o chamado estupor manaco, que muitas vezes apresenta grande semelhana com a demncia precoce, sobretudo porque costuma apresentar estados catalpticos transitrios. O estupor manaco constitui com frequncia a passagem do estupor melanclico para a mania. 6. Quando permanecem, na fase negativa (depresso), a ideao IL e o humor (Ht), juntandose a eles um excesso de movimentao (Me) e de impulso para ao, obtm-se outra forma mista, a chamada excitao com depresso ou depresso agitada. So doentes com ideao muito

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pobre, porm grandemente irrequietos, em profundo contraste com a tristeza de seu humor. Embora falando constantemente, repetem sempre as mesmas coisas, os mesmos lamentos montonos. Apresentam ideias delirantes de contedo hipocondraco, com ideias de suicdio. Transitoriamente so capazes de observaes humorsticas, espirituosas e mordazes, conforme chama ateno Kraepelin e temos observado. 7. Nesta forma h uma variante que no raro se observa, sobretudo em estados transitrios: quando o humor deles passa de deprimido a irritado. Os doentes, a princpio pretensiosos, tornam-se em breve de irritabilidade violenta, agressivos, embora seus processos associativos de ideia se mantenham na mesma pobreza e na mesma lentido, enquanto a gesticulao e a movimentao so exageradas e contnuas. Kraepelin, mesmo sem descrever parte tal variedade, deixa patente que a observou. Seriam como que melanco-manacos irritados ou em variedade mais leve, a forma provocante de Kraepelin. 8. Se ainda no doente melanclico a ideao se transmuta em rpida (Ir), elemento da mania, obtemos as forma que talvez impropriamente temos designado de melancolia ideante, e que Kraepelin em nova edio, passou a chamar depresso com fuga de ideias. So doentes que leem muito e denotam interesse pelo que se passa em torno; embora curiosos se conservam mudos e abatidos no contedo triste de seu humor. Sentem-se impotentes para deter o curso das ideias e confessam que pela sua cabea corre em turbilho uma variedade estonteante de coisas. Se no exteriorizam tudo isto pela palavra, continuadamente, porque seus movimentos verbais esto quase inibidos. como se pensassem muito e falassem pouco. No entretanto, se no se exprimem pela voz falada, so muitas vezes capazes de escrever longamente, dominando nestes escritos ideias de pecado e culpabilidade. 9. Na melancolia, quando o humor deixa de ser triste para se tornar irritadio sobrevm o quadro da melancolia casmurra, onde os doentes cabisbaixos, indiferentes, dotados de fraco poder ideante, se aborrecem profundamente contra os que dele se aproximam e dirigem perguntas, mostrando, por gestos raros ou palavras poucas, um crescente de irritao contra tudo que os cerca. Alm destes estados que aqui citamos por t-los observado detidamente, Kraepelin, abrindo a questo, prev que mais tarde eles se multiplicaro. O conhecimento exato dos estados mistos da psicose manaco-depressiva imprescindvel para teraputica e prognstico, sobretudo porque muitos deles, sem um exame detido e muitas vezes apesar disso, se confundem com os esquizofrnicos, com os imbecis, com os pseudoquerelantes e com os psicastnicos.

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