Karla Bolaos Sara Carrera Edwin Meneses

ANATOMA

Triangulo de Calot

Vescula Biliar
ANATOMA

IRRIGACIN: Arteria cstica (rama art heptica der) RETORNO VENOSO: Venas pequeas que penetran hgado o vena cstica grande (rara vez) DRENAJE LINFTICO: Drenan en cuello de la vescula INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco ESTIMULACION SIMPATICA: T8 y T9.

Conductos Biliares
ANATOMA

IRRIGACIN: Art gastroduodenal y heptica der INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco

Conductos Biliares
VARIANTES ANATMICAS DEL CONDUCTO CSTICO

Esfinter de Oddi
ANATOMA

Anomalias

POSICIONES AN DE VESCULA: Intraheptica Rudimentaria Formas anomalas Estar duplicada DUPICACION VESICULAR BILIAR CON DOBLE CONDUCTO CSTICO ANOMALIAS DE ARTERIAS HEPATICA Y CSTICA (50%)

Fisiologia
FORMACIN Y COMPOSICIN DE LA BILIS
Adulto N: 500-1000 ml de bilis/da Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar

BILIS
H20 Electrolitos: Na, Ca, Cl, K (= plasma) Sales biliares: colato, quenoxocicolato Protenas Lpidos: colesterol y fosfolipidos Pigmentos biliares: diclucurnico de bilirrubina

Fisiologia
FUNCIN DE LA VESCULA
ABSORCIN Y SECRESIN
Ayuno: almacenamiento bilis 80% Concentra la bilis hasta 10 veces

ACTIVIDAD MOTORA
Llenado vescula: contraccin tnica esfnter de Oddi

Vaciamiento vescula: CCK (V : 2-3 min), contrae vescula y relaja coldoco Vaciamiento vescula en ayuno: hormona motilina

REGULACION NEUROHORMONAL
Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar
Distensin antral estmago: contrae vescula relaja esfnter Oddi Pptido intestinal vasoactivo: inhibe contraccin y relaja vescula

Estudios Diagnsticos
ULTRASONOGRAFIA

Estudios Diagnsticos
LA TAC

Muestra un CA de coldoco

Estudios Diagnsticos
COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA

IRM CON COLANGIOPANCREATOGRAFIA DE RESONANCIA MAGNETICA

Estudios Diagnsticos

Estudios Diagnsticos
CRE

Estudios Diagnsticos
GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR NORMAL

LITIASIS BILIAR

Clculos de la vescula biliar

Clculos de la va biliar principal

Epidemiologia
incidencia y la prevalencia de la colelitiasis no son conocidas. 20 a 25 millones americanos adultos Globalmente 5-15 % poblacin adulta Clculos biliares de colesterol (70 80%) Pigmento (contenido colesterol < 20% ) 30% presentan sntomas clnicos o complicaciones relacionadas con la misma 70 80 % clico biliar principal sntoma

Tipos de clculos

Clculos de colesterol Clculos pigmentados

Pigmentados negros Pigmentados marrones

Tipo de calculo

colesterol

pigmentarios

Colesterol puro

Clculos mixtos de colesterol Colesterol > 50% Calcio Bilirrubina Protenas Carbonatos Fosfatos

Negros Bilirrubina Carbonato Fosfato Calcio Proteinas VESICULA

Marrones Bilirrubinato calcico Ac. palmtico Ac. Esterico

VIA BILIAR

FISIOPATOLOGIA 1. CALCULOS COLESTEROL

Representan el 80% Variables para la Litognesis 1. La sobresaturacin de la bilis con colesterol. 2. Factores que promuevan la nucleacin de cristales de colesterol. 3. Hipomotilidad de vescula como causante de ectasia biliar.

Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226

Composicin
Colesterol monohidratado >50% Sales de calcio glicoprotena

2. CLCULOS PIGMENTADOS NEGROS

Localizados en vescula biliar Son mltiples y pequeos Asociada a: hemlisis crnica Cirrosis Resecciones ileales.

Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226

Composicin
Polmeros de bilirrubina sales calcio glicoprotenas (10 y 60%)

2. CLCULOS PIGMENTADOS MARRONES

Localizan en va biliar Mltiples, redondos y lisos Conducto: moldeados Asociados a infeccin y ectasia biliar

Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226

Composicin
Bilirrubinato de calcio 60% Sales clcicas de cidos 15% Colesterol 15%

Factores de riesgo
>40 aos Perdida de sales biliares Mujeres Diabetes mellitus Gentica Fibrosis qustica Obesidad Dieta pobre en fibra Drogas antilipemiantes (fibratos) Hipomotilidad de la vescula biliar Embarazo (multipara) Hiperlipidemia

Complicaciones
Hidrocolecisto Piocolecisto Perforacin absceso perivesicular peritonitis biliar o purulenta Colangitis fstula colecisto-duodenal

1. COLECISTITIS AGUDA
CALCULOSA: ACALCULOSA: 90 a 95% no relacionada con enfermedad litisica y calculo impactado en en ocurre con mucha el conducto cistico o en frecuencia en pacientes cuello de la vescula crticamente enfermos

INFECCION SECUNDARIA

FALTA IRRIGACION SANGUINEA / DRENAJE LINFATICO

DISTENSION

LISOLECITINA SALES BILIARES FAP

OBSTRUCCION

INFLAMACION

EDEMA

Pared vescula biliar

ROJIZA Y GRUESA + HEMORRAGIA SUBSEROSA ISQUEMIA Y NECROSIS LIQUIDO PERICOLECISTICO

INFECCION BACTERIANASECUNDARIA

COLECISTITIS GANGRENOSA

EMPIEMA DE VESICULA BILIAR

CUADRO CLINICO
1. 2. 3. 4. 5. 6. DOLOR ABDOMINAL Nauseas Vomito Fiebre anorexia Signo de murphy +
- No remite - No desaparece - Persiste por varios das

LABORATORIOS
LEUCOCITOSIS leve a moderada (12.000 a 15.000) normal 20.000 colecistitis complicada

Qumica heptica srica (normal) Fosfatasa alcalina Transaminasas amilasa

Ictericia
Clculos en coldoco Obstruccin de conductos biliares por inflamacin pericolicistica grave consecutiva a impacto de un calculo en el infundbulo

SINDROME DE MIRIZZI

SINDROME DE MIRIZZI

La clasificacin de Csendes del SM, comprende 4 tipos:

- Tipo 1: compresin externa del conducto heptico comn. - Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana involucrando menos de un tercio de la circunferencia del conducto biliar. - Tipo 3: la fstula involucra hasta 2/3 de la circunferencia del conducto biliar. - Tipo 4: existe una fstula con destruccin completa de la pared del conducto biliar

DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA S y E 95% Presencia o ausencia de clculos Engrosamiento pared vescula biliar Distensin de la vesicula biliar (hidrops) Liquido pericolecistico

 un estudio negativo + signos clnicos fuertes de colecistitis hace obligatoria la solicitud de HIDA* para descartar colecistitis acalculosa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
clico biliar pancreatitis aguda apendicitis hepatitis aguda enfermedad pptica ulcerosa afeccin renal derecha (infeccin de vas urinarias o urolitiasis)

neumona basal derecha sndrome de Fitz-Hugh- Curtis abscesos intraabdominales o subhepticos vscera perforada isquemia miocrdica

TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR LIQUIDOS IV/ ANTIBIOTICOS / ANALGESIA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA INMEDIATA PROFILAXIS EN LA COLECISTECTOMA: AMPICILINA SULBACTAM + GENTAMICINA CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN

COLECISTITIS CRNICA
vinculada a la presencia de litiasis 2/3 pctes Resulta de: cuadros recurrentes de colecistitis aguda fibrosis / engrosamiento de pared VB

vescula de porcelana se produce por degeneracin distrfica de calcio.

CUADRO CLINICO
DOLOR constante, inicio sbito, intenso dura 1 a 5 horas localizado epigastrio o CSD Irradiado parte sup espalda o interescapular

AFECCION BILIAR ATIPICA

50% DOLOR relaciona con comidas Ataques mas leves de dolor Dolor localizado espalda, CSI o CID Meteorismos o eructos BUSCAR OTROS PADECIMIENTOS
RGE ENF HEP EUP CAL REN II AF DIVER DOL PLEU HER PA DOL MIOC

DIAGNOSTICO
sintomatologa tpica demostrar clculos (ecografa)
DOLOR > 24 H
CALCULO C. CISTICO O COL. AGUDA

COLESTEROLOSIS ADENOMIOMATOSIS (plipos epiteliales)

HIDROPESIA

Otras entidades que inducen sntomas biliares tpicos.

LABORATORIOS
1. Cuadro hematico 2. Ecografa de hgado y vas biliares 3. Fosfatasa alcalina 4. En ictericia solicitar: ASTALT, bilirrubina serica y pruebas de coagulacin 5. CPRE 6. TAC

TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLEDOCOLITIASIS
Pequeos o grandes, unicos o multiples. 6-12% individuos con calculos en vesicula biliar. incidencia con la edad. Calculos de colesterol
- Estasis biliar - Infeccin Estrechez biliar Estenosis papilar Tumores Clculos (secundarios)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor similar al clico biliar, nauseas, vmitos. Examen fisico: Suele ser normal hipersensibilidad en epigastrio o CSD Ictericia ligera.

LABORATORIOS

bilirrubina fosfatasa alcalina transaminasa sricas. En 1/3 normales

Ecografia abdominal
Clculos en vesicula, determinar tamao del coledoco Calculos en ampolla no son visibles Clculos biliares, ictericia, dolor abd, coledoco dilatado>8mm calculos en coldoco Colangiografa de resonancia magnetica S 95% y E 89% COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA (GOLD ESTANDAR)

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)

De eleccin S 95% y E 89% Brinda opcin teraputica al momento del Dx

TRATAMIENTO

colecistectoma laparoscopica

COLECISTOSTOMIA
Descomprime y drena la VB. - distendida - inflamada - hidrpica - purulenta Pctes no aptos para tolerar una operacin abdominal. Drenaje percutneo guiado por ultrasonido con catter en cola de cerdo.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Pcte posicin supina. Neumoperitoneo con dixido de carbono. Tcnica cerrada --aguja de Veress --cavidad peritoneal. (insuflacin). Inserta trocar 10 mm incisin supraumbilical

EXPLORACION
El objetivo de esta etapa de la operacin es: - constatar que no existan adherencias que impidan la introduccin de los trocares operatorios bajo control visual, - confirmar la operabilidad bajo video-laparoscopa, - asegurarse la adecuada posicin de los trocares en funcin de la anatoma del paciente, - descartar otra patologa abdominal desapercibida, en particular una neoplasia que pueda comportar un riesgo especfico.

 se pasa el laparoscopio con la cmara de video y se inspecciona abdomen. Se colocan 3 portillos adicionales -portillo 10 mm en epigastrio -portillo 5 mm en lnea clavicular media -portillo 5 mm en flanco derecho (alineado fondo VB) Prensor portillo mas lateraltomar fondo VBretrae sobre borde hgado hacia arriba en direccin del hombro

Exponer VB proximal y rea hiliar

Lnea clavicular media: - Cortar cualquier adherencia entre epipln, duodeno colon y la VB

-2do prensor tomar infundbulo y retraer hacia afuera exponer triangulo de Calot.

Portillo epigstrico: se efecta diseccin mediante disector, gancho o tijera. - inicia unin VB y c cstico---hasta identificar cuello de VB y conducto cstico prox.

TRIANGULO DE CALOT

http://www.colelap.com/

Reconocer arteria cstica. Se coloca hemopinza en c. cstico proximal. Se colocan 2 pinzas prox. a la incisin y se corta c. cstico.

Se corta conducto cstico

Se corta arteria cstica

Se diseca VB de su fosa misma con gancho o tijera con electrocauterio

se extrae vescula biliar a travs de incisin umbilical

Contraindicaciones
Absolutas 1. Coagulopata no controlada 2. Hepatopata en etapa final

COLANGITIS
Infeccin bacteriana ascendente. Obstr. parcial o total de conductos biliares Bilis heptica estril por flujo y sustancias antibacterianas.

E. COLI, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, STREPTOCOCCUS FAECALIS, BACTEROIDES FRAGILES

CLNICA
Afeccin variable hasta septicemia. edad avanzada, sexo femenino.

Triada de Charcot:
1. Fiebre 2. Dolor HD 3. Ictericia.

Pentada de Raynaulds
Triada de charcot Choque sptico Cambios estado mental

DIAGNOSTICO

Leucocitosis, bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasa sricas Colangiografa retrograda endoscpica CPRE TC y RM

TRATAMIENTO

Antibiticos iv, lquidos UCI, vasopresores Drenar conducto biliar obstruido.

Inflamacin de vescula sin clculos

Pacientes graves (UCI, quemados, enf. con nutricin parenteral, sepsis, cirugas mayores

Se desconoce la causa

Distensin de la vescula

Estasis biliar

Isquemia

En el examen anatomopatologico
Pared de vesicula biliar /edema de Trombosis la serosa) y de venas y capas arterias musculares

Dolor hipersensibilidad cuadrante superior derecho fiebre.

Los quistes de coldoco son dilataciones qusticas congenitas del RBOL BILIAR EXTRAHEPATICO O INTRAHEPATICO

Debilidad de la pared del conducto biliar

Elevacin de la presin secundaria a obstruccin biliar parcial.

90%

Anormalidad de la unin pancreaticobiliar con unin del conducto pancretico al coldoco mas de 1 cm proximal respecto de la ampolla

Resulta

Conducto comn largo que permite el reflujo libre de secreciones pancreticas a la va biliar

provoca

Alteraciones inflamatorias , mayor presin biliar

Frecuente ictericia o colangitis

Triada clnica tpica Dolor en abdomen, y una masa

ENFERMEDAD RARA

Estreches inflamatoria del rbol biliar Afeccin progresiva

Intra y extrahepatico

Desconocida

Intervienen factores genticos y adquiridos, txicos y metablicos.

Estreches biliar

Calculo via biliar

Agentes toxicos

Colangitis aguda

Respuesta inmunognica a La pared bacteriana Inflamatorio

Factor de necrosis tumoral alfa

Proceso

FIBROSIS
Reaccin inflamatoria del rbol biliar asociada a fibrosis

SINTOMA INICIAL MS FRECUENTE

Ictericia acompaado de prurito y dolor abdominal espordico difuso o localizado en hipocondrio derecho . MANIFESTACIONES GENERALES
como fiebre y adelgazamiento . EXAMEN DE LABORATORIO:

> fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia

Triada de charcot: Fiebre Dolor epigastrioIctericia.

Leucocitosis,bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasa sricas CPRE Colangiografia endoacopica retrograda. Rm

Antibiticos iv, lquidos UCI, vasopresores Drenar conducto biliar obstruido.

TUMORES

Neoplasia ms frecuente de las vas biliares La litiasis biliar est presente en un 65- 90 % de los pacientes Factores de riesgo como sexo femenino, obesidad, tratamiento estrognico Edad media de presentacin alrededor de los 70 aos Tumor de crecimiento rpido con extensa invasin local por va linftica a los ganglios pericsticos y pericoledocales; por va intraperitoneal a hgado, visceras huecas, mesenterio o pared abdominal.

I: confinado a la mucosa II: Se extiende capa muscular. III: se extiende capa perimuscular y compromete a la pared vescula. IV: compromete vesicula conductos cisticos. V: metstasis a hgado o extrahigado o metstasis a distancia

Sntoma ms frecuente es el dolor (80 %); Sindrome txico (70 % ) icterica ( 45%).

La exploracin fsica revela masa dolorosa en hipocondrio derecho.

DIAGNSTICO:
Ecografa, doppler color Ecoendoscopia TAC y le RNM CTP o CRE Datos de laboratorio inespecficos: anemia, aumento de la LDH, y evidencia de colestasis. Los antgenos tumorales CEA y CA 19-9 pueden estar elevados. TRATAMIENTO

Colecisectomia en enfermedad localizada Drenaje biliar con cateter endoscpico como mtodo paliativo Radioterapia y quimioterapia en cancer inoperable

Botero RC, Abello H. Frecuencia de los clculos vesiculares asintomticos en un programa de chequeos mdicos (Resumen). Acta Md Colomb1990; 15:241. 2. Chousleb A, Schuchleib S, Cervantes J. Indicaciones de la colecistectoma laparoscpica. En: Ciruga Laparoscpica y Toracoscpica. Editado por J Cervantes, JF Patio. Interamericana Mc Graw-Hill Inc. Mxico, 1997. 3. Feldman MG, Russell JC, Lynch JT, et al. Comparison of mortality rates for open and closed cholecystectomy in the elderly: Connecticut statewide survey. J Laparoendosc Surg 1994; 4:165-172. 4. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, et al.Intraoprativecholangiography and risk of common