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Prtesis Parcial Removible

INTRODUCCIN

La materia de prtesis dental removible

se

basa

en la adquisicin

de los

conocimientos y aplicacin de los mismos en casos clnicos para preservar, reconstruir y lograr la fisiologa y esttica de los rganos dentarios, cuando no han funcionados los distintos materiales existentes para la obturacin. Para lo cual el profesional, estudiante u operador debe tener conocimiento total de conceptos de oclusin,

instrumentacin, las tcnicas de preparaciones dentarias, de impresin de laboratorio, obtencin de modelos, y dems tcnicas necesarias para la elaboracin de la prtesis.

Esta rea del saber requiere que el estudiante no solo se embuta en el conocimiento clnico y tcnico sino tambin que se entrene en la habilidad y destreza suficientes para poder asimilarlos y aplicarlos hacia los pacientes.

Los tctica a seguir

para cada caso en la preparacin de la boca del paciente seguir minuciosamente una

desdentado parcial como tambin del total implicaran

serie de pasos los cuales deben ser realizados de manera muy minuciosa ya que una falla en el proceso implicar volver a realizar todo desde el empiezo. Para lo cual el alumno aparte de contar con todos los conocimientos debe tener la habilidad y destreza para la manipulacin de los materiales utilizados en cada prctica.

La siguiente gua de prctica intenta aportar

ideas y orientaciones para que el

estudiante, durante el desarrollo de las distintas prcticas desarrolladas tenga una gua para poderlas realizarlas. Espero que este humilde trabajo sea de mucha ayuda para mis compaeros estudiantes de la carrera de Odontologa.

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RELACIONES INTERMAXILARES

De relaciones intermaxilares, es decir que vamos a ubicar, el momento en el cual, en la construccin de la prtesis, tenemos la necesidad de vincular los modelos, en el espacio a efectos de poder edificar la oclusin prottica. Para poder construir en el laboratorio la prtesis con los modelos interrelacionados entre s, en forma esttica y dinmica, en la misma forma en que se encuentran en la boca y cuya oclusin prottica tenga despus una mnima necesidad de adaptacin cuando se traslada a la boca, es que tenemos que tener un conocimiento profundo si se quiere, o acabado de algunos conceptos de relaciones intermaxilares. El estudio de este tema de relaciones intermaxilares, involucra una serie de captulos, que tal vez no podamos abarcar todos, no vamos a abarcar todos en la clase terica porque ustedes tambin tienen informacin a travs del curso prctico, pero por lo menos vamos a hablar de los 3 primeros captulos, dar algunos conceptos importantes sobre: Posiciones y movimientos mandibulares Mecanismos antagonizadores Registros de oclusin

Despus el registro de relacin cntrica en s, la tcnica de relacin cntrica ustedes la estn estudiando en el curso prctico, si quieren tambin podemos dar alguna clase terica en algn momento. Vamos a empezar entonces con el primer captulo, el primer tema que sera:

I)

POSICIONES Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Como ustedes ya saben para el estudio de las posiciones y los movimientos mandibulares, podemos empezar el tema recordando la existencia del bicuspoide, seguramente ustedes ya loestudiaron bien. El bicuspoide como ustedes recuerdan es la representacin volumtrica delcampo del movimiento mandibular y en base a la

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existencia y al conocimiento del Bicuspoide, es que manejamos una serie de conceptos que nos permiten hablar de posiciones y movimientos mandibulares. El otro elemento que hay que recordar cuando uno inicia hablar sobre este tema es cuales sonlos factores determinantes de las posiciones y movimientos mandibulares. Como ustedesrecordaran, esto seguramente ya lo estudiaron, entonces las posiciones y movimientosmandibulares estn determinados por lo que llamamos factores anatmicos, que son las ATMy la oclusin dentaria. Las ATM son las que se llaman las guas posteriores del movimiento mandibular, son guasmecnicas si se quiere, las articulaciones son las 2 guas posteriores y la oclusin dentaria es lagua anterior y despus tendramos la cuarta determinante de las mismas, que es el factorfisiolgico que es el sistema neuromuscular. Es decir que son los 4 elementos que intervienen en las posiciones y movimientosmandibulares. Otro elemento que hay que tomar en cuente y tener presente cuando hablamos de este temaes la existencia de posiciones y movimientos es de posiciones bordeantes y no bordeantes,recuerdan cuales son: bordeantes son los que estn en la periferia, son los movimientosextremos, las posiciones extremas, la periferia del bicuspoide.No bordeantes son los internos.

Contactantes y no contactantes, son aquellas posiciones y movimientos en los cualesparticipa la oclusin dentaria, contactantes, tocan los dientes, estan ....... por la relacion decontacto de los dientes y no contactantes son , diriamos, a boca abierta. Movimientos naturales y forzados, que son, a ver alguno se anima a decir que son naturales yforzados? Cules son los naturales? Piensen en el bicuspoide, cuales son las posicionesnaturales? Los que estan dentro o fuera del bicuspoide, los que estan en el bicuspoide sonposiciones y movimientos naturales, pero hay movimientos forzados, por ejemplo, cual es unmovimiento forzado? No, la apertura maxima es un movimiento natural, algo que este porfuera del bicuspoide. Dijimos los naturales son los que estan en el bicuspoide, ya sea bordeante o no bordeante,todo lo que est dentro, todo lo que est en la periferia es natural. Entonces cuales son los queestn por fuera del bicuspoide? Por ejemplo si yo abro la boca grande y pongo los dedos,empujo y abro un poquito ms que lo normal, ese es un movimiento forzado. O por ejemplocuando ustedes cierran, cierran la boca, eso es natural o no? Es natural. Pero si aprietan fuertey empiezan a intruir los dientes en el periodonto por un esfuerzo muy grande, estn forzandolos dientes dentro del alvolo.

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Es decir que hay lo mismo para adelante, para atrs, derecha eizquierda. Entonces dijimos que hay una cantidad de movimientos naturales que estn en elbicuspoide que son naturales y lo forzado es lo que est por fuera. Y tambin podemos hablar de movimientos habituales y no habituales. Cules son losmovimientos habituales? Por ejemplo, bostezar en una clase terica, ese puede ser habitual,pero en realidad no es habitual el movimiento de apertura mxima, si bien es natural, no esforzado pero no es habitual, no es habitual que yo abra del todo la boca, no es habitual queadopte la posicin de propulsin mxima o lateralidad mxima.Habitualmente el campo de movimiento mandibular, los movimientos habituales son muchoms pequeos que el bicuspoide. Cuando ustedes hablan, comen, degluten, la mandbula sesepara, se separan las arcadas 1 cm y no se adelanta mucho ms de 4, 5 o 6 mm, pero puedoadelantarla 1.5 cm y abrirla 4 cm. Entendimos.

OCLUSION MAXIMA (OM)

Bueno con esta base es que podemos empezar a estudiar algunas posiciones y movimientos,por ejemplo, la posicin bsica de referencia para tomar las relaciones, el estudio derelaciones intermaxilares es la oclusin mxima. Que saben ustedes de la oclusin mxima?Que es la OM? Mximo engranamiento, o sea que ustedes le piden al paciente que cierre laboca y en la posicin que vean que engranan mejor sus dientes, esa es la posicin de OM ,por lo tanto decimos una posicin dentaria. Quiere decir que si recordamos cuales son los 4determinantes de las posiciones y movimientos, estamos viendo una posicin que estadeterminada por una, de cual determinante? Por la oclusin dentaria.

Es el mximo engranamiento dado por los dientes, no hay otro factor que este condicionandola adopcin de esta posicin. Se habla de una posicin de OM normal,

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que quiere decirnormal? Que esta de acuerdo a la norma o standard, la normal es cuando se establecen lasnormales llaves de oclusin: llave de Angle, llave de los caninos, esas llaves que ustedes estnestudiando o han estudiado en anatoma.

Hay un overjet y un overbite, que ustedes tambin conocen en sus dimensiones normales, esocorresponde a la OM normal.

Pero tambin puede haber OM en maloclusion, por ejemplo esta que esta ac, que es normalo es una maloclusion? Que ese eso? Es una maloclusion, porque ustedes ven que hay uncanino que est en overjet invertido y la lnea media no coincide la del maxilar superior con ladel inferior. Hay pequeos cambios que nos estn mostrando que esta oclusin no es normal, por lo tantoes una maloclusion. Quiere decir que es un paciente enfermo? Hay patologa? No, es unamaloclusion pero no indica que haya patologa, puede ser una maloclusion fisiolgica. Si bienhay maloclusiones en las cuales, esto que es? Esto es una maloclusion tambin, el pacienteque tiene una oclusin que no es normal y eventualmente si lo empiezo a mira de repenteencuentro signos y sntomas en el periodonto, en el sistema neuromuscular, que puede hacerque me hagan pensar que hay afecciones, en las cuales la oclusin del paciente estinfluyendo, de repente digo bueno, esta enfermedad que hay ac , este trauma, este problemaparadencial es un problema de trauma paradencial, provocado por la maloclusion.Entonces es una maloclusion patolgica. Hay patologa, es una oclusin patolgica porque laoclusin me est determinando la aparicin de patologa. Como vamos a ver ahora despus tambin, tenemos una OM natural o innata es la que aparece en el individuo con su normal crecimiento y desarrollo. O puede haber una OMadquirida, tambin conocen este concepto, saben lo que es OM innata o natural o adquirida, ahora lo vamos a ver.

POSICION POSTURAL (PP)

Bueno la segunda posicin que ustedes tienen que recordar y que les sirve para el registro de relaciones intermaxilares, bueno me olvide de decirles que ...., bueno la segunda posicin que tienen que conocer es: la posicin postural. Recuerdan que la PP es la que puede adquirir la mandbula cuando los msculos masticadores se encuentran en equilibrio tnico, en ese momento si el paciente est

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en una posicin determinada, la PP muestra una serie de caractersticas tambin determinadas, se consideran standard.

Saban esto de la posicin del paciente? Cuando evaluamos y se establecen las normas de standard de PP, el paciente cmo? Mirando el horizonte, que quiere decir mirando al horizonte, como que no me gusta mucho. Quiere decir con el paciente como derecho digamos, mirando el horizonte se traduce como el Plano de Frankfort horizontal, esa es la posicin que debe tener el paciente, saben cul es el plano de Frankfort? El tragus y el infraorbitario, o sea que ustedes tienen que ubicar al paciente, generalmente se lo ubica sentado en el silln, sin apoyarse, con la columna separada del respaldo y el plano de Frankfort horizontal. Y en semomento adopta la posicin de reposo, se produce una separacin entre las arcadas, que seconoce con el nombre de Espacio libre interoclusal (ELIO) y que en esta posicin que hemos hablado, adopta un valor promedio de 3 mm, de 3 a 4 mm y aumente y llega a los 6 mm con la edad, por eso se habla de 3 a 6 mm. Les deca que el ELIO es de 3 a 6 mm, es una caracterstica especfica de cuando el paciente adopta la PP, y para que utilizamos esta caracterstica? Para establecer el grado de separacin entre las arcadas como ustedes recuerdan, esta distancia o ELIO nos permite establecer la dimensin vertical de reposo o la dimensin vertical postural, a la cual si le restamos 3 mm de acuerdo a la edad le permite obtener la DVO. Y la otra caracterstica que tiene de importante en este momento es recordar la existencia de un camino de cierre reflejo, determinado por el SNM , la determinante fisiolgica, se acuerdan de las 4 determinantes de las posiciones y movimientos , ahora son los msculos, que determinan la existencia de un camino de cierre reflejo o muscular. Recuerdan este camino, que caracterstica tiene, que es lo que determina, que es lo que produce? Que es el camino de cierre reflejo o fisiolgico, dado por el SNM?

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Es que en esta misma posicin que estbamos hablando, si ubicamos al paciente de esa forma y le pedimos que cierre en forma automtica la boca o le pedimos que degluta, automticamente y por reflejo el SNM hace que se produzca un cierre derechito a la OM. Es decir que si est en PP, le dan un poco de agua y el paciente deglute o simplemente ustedes hganlo y cierren, van a ver qu derecho van de PP a OM. Se entiende que ese camino de cierre reflejo cuando es fisiolgico, es un camino en el cual los msculos masticadores actan en forma sinrgica, todos los grupos musculares, con un mnimo de esfuerzo. Es el camino ms cortito, que requiere menos esfuerzo y en el cual todos los msculos actan en forma pareja, no hay ningn grupo muscular que este predominando uno sobre otro y cada msculo acta con un mnimo gasto de energa, de la manera ms eficiente, ms fisiolgica. Y la OM, esa posicin en la cual termina, es la posicin que permite que todo el esfuerzo muscular se disipe por el SE en la forma tambin ms fisiolgica con mnimo trauma para todas las estructuras.

POSICION DE CONTACTO RETRUSIVO (PCR)

La otra posicin que tenemos que aprender a reconocer, para trabajar con nuestros pacientes esla posicin de contacto retrusivo. Cul es la posicin de contacto retrusivo? A partir de la OM, ustedes pueden hacer un movimiento hacia atrs de la mandbula, un movimiento hacia dorsal. Ese se llama movimiento retrusivo, o sea que de OM yo puedo ir un poquitito para atrs, y la posicin final a la cual llego se llama posicin de contacto retrusivo.

Es una posicin tambin dentaria porque son los dientes que la determinan y se caracteriza ese movimiento retrusivo, la ida de la OM a la posicin de contacto retrusivo por tener fisiolgicamente normalmente, dimensiones bastante precisas, se

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caracteriza por ser sagital puro y se caracteriza porque los contactos son bilaterales y se producen a nivel de los dientes posteriores. Esto ustedes lo pueden corroborar por ustedes mismos, cierren en OM, hagan un esfuerzo en llevar la mandbula un poquitito ms para atrs y aquellos que sean normales, digamos que tengan una oclusin fisiolgica o normal, van a ver que ese deslizamiento de la OM hacia atrs, se est produciendo a nivel de molares en forma bilateral, y que solamente tocan, que tocan los dientes de ambos lados en los posteriores y que es muy pequeo. El movimiento retrusivo el deslizamiento hacia atrs es de 1 mm promedialmente, de1.25+-1mm, quiere decir que puede tener 2mm y pico o puede tener 0.25 , pero o tiene ms de 2 mm en sentido antero posterior. Y como estn tocando los molares y obligan a que la mandbula baje un poquitito, tambin tiene una componente vertical de 0.9mm+-5, quiere decir que la mandbula va ligeramente hacia atrs y se abre un poquitito a nivel de los dientes anteriores, pero muy poquito, es milimtrico, ms o menos 1mm y medio para atrs y se abre 1 mm, se separan los dientes anteriores, eso que ustedes ven ah, muy poquito. Esta PCR, lo entendieron bien, esto lo conocen, es una posicin dentaria, est coincidiendo con una posicin condilar que es la posicin de Relacin Cntrica (RC). Cuando la mandbula va un poquitito ms para atrs de OM, se produce ese movimiento retrusivo no solo a nivel de la oclusin dentaria, sino que elcndilo mandibular se mueve un poquitito ms para atrs y eventualmente alguno dicen que un poquitito ms para arriba, y adopta lo que se llama la posicin se RC, es decir la misma posicin de contacto retrusivo corresponde a nivel condilar, a nivel de los cndilos lo que llamamos RC. Tambin en la ATM se produjo un movimiento retrusivo muy pequeo de 1 a 3 dcimas de mm, es decir que prcticamente el cndilo no se movi, no cambio de lugar. El cndiloestperfectamente encajado en la cavidad glenoidea, tiene el menisco interarticular interpuestoentre el condilo mandibular y el tubrculo articular del temporal y se caracteriza adems esta posicin, porque se puede llegar a ella a travs del arco de cierre voluntario articular, que se conoce como el movimiento de bisagra. Como ustedes saben es un movimiento que se produce de apertura pura que se puede, se produce cuando el cndilo est en esta posicin ms posterior del campo del movimiento del bicuspoide y en el cual la mandbula hace un movimiento de abre y cierre puro sin perder el condilo mandibular su caracteristica de perfecto encajamiento en la cavidad glenoidea.

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Este movimiento de bisagra es un movimiento que se puede realizar en forma voluntaria, todos lo podemos hacer y que podemos entrenar al paciente a que lo haga. Si ustedes entrenan al paciente a que haga el movimiento de bisagra, que es lo que logran? Si se produce una rotacin, pero que es lo que logran, si tu logras que el paciente aprenda a hacer el movimiento de bisagra, que es lo que logras? Que el condilo se ubique en RC. Que como vamos a ver ahora es un objetivo de las relaciones intermaxilares. Como reconocen ustedes cuando el condiloesta realizando el movimiento de bisagra? Saben reconocerlo?Cual es el indicio clnico que a ustedes con bastante facilidad les permite detectar si el paciente ubica su mandbula en RC y efecta el movimiento de bisagra.

Es una cosa relativamente fcil de realizar, que requiere cierto entrenamiento pero que no es, para superdotados, cualquier estudiante ya lo pude aprender, ustedes que son estudiantes avanzados lo tienen que estar dominando. Poniendo la mano y acompaando el movimiento de abre y cierre mandibular, si ustedes le ponen la mano en el mentn al paciente en forma suave, no empujando ni haciendo una presin, lo pueden hacer ustedes mismos ahora. Se ponen la mano y hagan un movimiento de apertura bien grande, bien grande, y despus empiecen a cerrar, hganlo, aunque parezcan bobos el nico que mira soy yo, hagan una ligera presin y cierren, que van a notar cuando hacen el cierre? Que pasa cuando van acompaando el cierre? Se produce un salto, si ustedes abren y empiezan a cerrar, van a ver que el movimiento no es simple, no es una curva suave sino que, se produce un salto. El salto se produce en el punto 2, cuando la mandbula al estar en apertura mxima el cndilo esta rotado y propulsado, pierde esa condicin de estar propulsado, es decir se encaja en la cavidad glenoidea, se produce el salto y en ese momento sabemos que el condiloesta en RC,ustedes ponen la mano y al sentir el salto ustedes saben que estn en relacin cntrica y enese momento puede hacer pequeos movimientos de abre y cierre.

Si no sienten el salto, si hacen este movimiento y no sienten el salto, que quiere decir eso?Quiere decir que el paciente no esta realizando el movimiento bordeante posterior, estahaciendo una apertura por ejemplo haciendo este camino que esta indicado ac, es un movimiento mas adelante. De repente tiene sus msculos hipertnicos y no es capaz de llevar la mandbula bien hacia atrs, en ese caso vamos a necesitar alguna medida auxiliar de decontraccion muscular, para permitir que el

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paciente adquiera esa posicin regresiva, que caracteriza al condilo en relacin cntrica. Con respecto a la RC ustedes van a encontrar, no s si ya lo han tenido, mucha controversia en cuanto a las denominaciones, en cuanto a las apreciaciones, hay quienes dicen que hay ms de una relacin cntrica. RC es una sola, es una posicin nica, no podemos decir que hay 2 RC, es una sola. En el transcurso de la historia de la odontologa la han definido de muchas maneras, todos aquellos autores que quieren definir la RC en base a la posicin del condilo en la cavidad glenoidea. Entonces para decir lo que dijimos hoy, que est perfectamente encajado, con su menisco interpuesto en una posicin fisiolgica, algunos dijeron que es la posicin ms retrusiva y superior, mas retrusiva superior y centrada, mas anterior y superior, pero es algo que no podemos ver, que no pueden ver en la clnica, pero que es lo que si pueden ver en clnica. Que es lo que hicimos recin como ejercicio. Lo que si podemos ver en la clnica es que los cndilos mandibulares, que estn en RC, cuando estn ocupando el eje de bisagra terminal, cuando estn en el eje de bisagra , estn en RC , por lo cual yo les dira que hoy en da la definicin mas clara , mas simple, ms aceptada, en la bibliografa, es que la RC es la posicion de los condilos mandibulares cuando se encuentran en el eje de bisagra terminal, si esta en condicin de bisagra, esta en RC , si estms adelante, ms arriba o mas atrs, todo so como que es algo que no podemos constatar. Por lo tanto preferimos como definicin de RC la posicin de los condilos mandibulares en el eje de bisagra terminal. En definitiva es el concepto clnico que ustedes tienen que aplicar cuando hacen el registro de RC.

OCLUSION MAXIMA ADQUIRIDA

Habiendo estudiado estas posiciones que son posiciones que caracterizan normalmente a todo individuo, podemos definir otro tipo de OM que es la OM adquirida, esto ya lo estudiaron tambin, verdad? No? La OM adquirida se determina cuando hay un cambio en la oclusin, como lo dice la palabra adquirido, algo que sucede en la vida del individuo, por ejemplo, supongamos que le sacamos a una persona varios dientes, que se produce cuando se produce la perdida de dientes? Hay migraciones, si aparecen esas migraciones dentarias la oclusin mxima se altera y si se altera los dientes cambiaron de posicin, los maxilares no van a cerrar en la misma OM que tena antes de las extracciones, la OM natural cambio y aparece una nueva OM para encajar nuevamente, para lograr el

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mximo engranamiento la mandbula tiene que moverse un poquitito del lugar anterior, ir un poquito mas adelante, un poquito mas al costado y adoptar una nueva posicin de mximo engranamiento.

Esa nueva posicin de mximo engranamiento, se denomina OM adquirida, no es la que vimos anteriormente, no tiene las caractersticas de lo que hemos hablado anteriormente, ahora aparece una nueva OM, que tiene caracteristicas propias y cuales son esas caractersticas propias. El movimiento retrusivo es igual al que tenamos y hablbamos hoy de 1.25 +- 1 y de 0.9 +- 0.7, no cambio, ahora la mandbula se movi. Entonces una de las caractersticas que podemos observar es que el movimiento retrusivo salud mas grande. Ahora no es de 1 mm, es de 2 o 3 mm. Es decir que cambio algo a nivel de la oclusin. Pero tambien cambia algo a nivel del SNM, si el paciente ahora cierra, ese cierre que decamos hoy, que pasa si se hace ese cierre con fuerza que yo estoy haciendo, tocaria en contactos anormales, le produciria un trauma de algunos grupos dentarios, entonces el SNM cambia de reflejo y hace que ahora la mandibulacierredirectamente aesa nueva posicion, que es la mas favorable para el cierre, pero no es massiguiendo el camino de cierrrefisiologico, sino que es un camino un poquitito diferente.

Los musculos ya no estan todos perfectamente equilibrados sino que de repente el grupo muscular derecho se contrae unpoquito mas que los msculos izquierdos para permitir ese cierre ligeramente... Por lo cual muchas veces los pacientes que tienen una OM adquirida tienen hipertonicidadmuscular, por lo cual os pacientes que tienen hipertonicidad muscular les cuesta ubicar suscondilos en RC, porque tienen musculoshipertonicos. Si no los tuvieran es muy fcil llevar a RC, pero cuando los tienen hay que generar primero una decontraccionmuscular, borrar la memoria muscular del camino de cierre adquirido

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que est llevando la mandbula mas para adelante y de esa manera si poder llegar a la RC. Porque nos interesa haber hablado de estos temas ahora? Porque a nosotros, como puede venir el paciente cuando ustedes lo van a restaurar? Ustedes ahora tiene que vincular los modelos entre si, y tenemos varios tipos de pacientes y hay que saber que hacer frente a cada uno. Puede ser que la OM sea natural, sea fisiolgica, lo que hablbamos al principio, esos valores normales, ese camino de cierre fisiolgico, ese sera un grupo de pacientes.

Hay un segundo grupo de pacientes que son aquellos que conservan la OM, pero es una oclusin adquirida, no es la oclusin innata, no es la natural, la fisiolgica es la adquirida. Hay un tercer grupo de pacientes que ni siquiera tienen OM, entonces como procedemos frente a cada grupo? Como diagnosticamos si es natural, si es fisiolgica, si es adquirida. Si es adquirida puede ser que este compensada, que no haya ningn tipo de patologa, que sea una maloclusion pero compensada, o tambin puede ser que sea una maloclusion, no compensada, con caractersticas patolgicas. Entienden el problema? Entonces frente a ese problema, que se nos pueden presentar pacientes que no mantienen la OM, es decir el primer grupo es muy difcil de restaurar. El primer grupo de todos, me viene un paciente con la OM fisiolgica natural que hacen ustedes? Como montan los modelos? En OM, no me complico ms la vida, ni siquiera hablo de si diagnstico de entrada una OM fisiolgica natural, pongo los modelos en OM y hago la restauracin, no pas nada.

POSICION MANDIBULAR PTIMA (PMO)

Pero que hago cuando no tiene OM o cuando sospecho que esa OM es patolgica, tiene un problema, entonces es ah donde la odontologa invento una herramienta clnica que es lo que hoy en da en la bibliografa est apareciendo con el nombre de POSICION MANDIBULAROPTIMA (PMO). Escucharon hablar de la posicin mandibular optima? que es la PMO? La herramienta que tiene el odontlogo es una herramienta clnica de ubicar la mandbula en un lugar, en una relacin intermaxilar, que permita hacer la restauracin, hacer la prtesis en la OM queasegure la mxima armona de las estructuras del sistema masticatorio. Es decir que tengo que buscar una relacin intermaxilar, creada por el odontlogo, porque por ejemplo puede no tener OM , tengo que crearla, la busco y la encuentro, es

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la PMO. Entienden el concepto, la posicin intermaxilar a la cual quiero llegar se llama posicin mandibularptima. Es un tema que ha generado mucha controversia en los autores, hay muchas teoras al respecto de donde esta la PMO. En este cuadro sintetizamos lo que dijimos anteriormente, si tengo un paciente con OM natural o adquirida pero fisiolgica, que hago? Restauro donde? Si es normal en OM. Pero cuando no existe, cuando tiene signos de disfuncin, de patologa, busco la PMO. La PMO, les decia que es un tema que ha generado mucha controversia, hay infinidad de teoras que hablan de donde se ubica la PMO. Pero digamos que hay 2 grandes tendencias en la bibliografa: Una es ubicar la PMO en el camino de cierre muscular Otra es ubicar la PMO en el camino de cierre seo

La primera escuela es la escuela miocentrica, que dice que la PMO se encuentra al final del camino de cierre muscular. La segunda escuela que es la escuela gnatologica , dice que la PMO se establece al final del camino de cierre seo. Es decir una escuela utiliza una de las determinantes, e acuerdan cuales eran las determinantes de las posiciones y movimientos mandibulares, utiliza la determinante muscular. La segunda escuela la gnatologica utiliza la determinante sea. Ya hablamos se acuerdan de caminos de cierre musculares, una escuela utiliza uno u otro. La escuela miocentrica, en nuestro medio no se utiliza, no se aplica, hay algunas partes del mundo que los autores siguen la escuela miocentrica, pero digamos que si furamos a hacer un anlisis de difusin geogrfica mundialmente hay mas adeptos a la escuela gnatologica que a la miocentrica. El concepto de RC es el que mas se sigue en la bibliografa odontolgica, y nuestra facultad creo que en forma unnime, todos aquellos ,con variantes de definicion de ubicacin, pero todos mas o menos seguimos la escuela gnatologica. La PMO que surge del registro de RC.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES

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De los movimientos mandibulares y ya trmino, de los movimientos mandibulares nos interesa hablar dos cosas muy pequeas y que van a servir despus para los registros de relaciones intermaxilares y la programacin del articulador Lo primero es saber denominar los movimientos, como se llaman. Y digamos que para denominar los movimientos mandibulares se toma como punto de partida la OM. A partir de la OM ustedes pueden hacer movimientos de ida y vuelta, pude ser por ejemplo movimiento de apertura y de cierre, abro a partir de la OM hasta la apertura mxima y cierro hasta la OM, puede ser de descenso y elevacin. A partir de OM, puedo ir para adelante que es la propulsin y de esa posicin de mximo adelantamiento puedo ir para atrs, es la retropulsion. A partir de la OM puedo ir mas para atrs, se acuerdan ya hablamos hoy, que es la retrusiony puedo volver para adelante que es la protrusion, retrusion y protrusion. Y puedo ir para la derecha haciendo una lateralidad centrifuga y volver a la OM en una lateralidad centrpeta, y puedo ir para la izquierda igual. Esos son los movimientos mandibulares, puedo ir para abajo, para arriba, para adelante, para atrs, hacia atrs en posicin caudal y volver para adelante, derecha, izquierda y volver. Y despus lo otro que hay que saber de los movimientos mandibulares..........cada movimiento se estudia en los tres planos del espacio, el plano horizontal, vertical y sagital. Se pueden poner en los tres planos y generalmente se dimensionan, en algunos de ese plano, se dice por ejemplo, tiene 30 grados tal movimiento, por ejmplo el Walker de propulsin, tiene 30 con respecto al plano horizontal. Quiere decir que tomamos como referencia el plano horizontal, el de Frankfort puede ser por ejemplo y le ponemos 30 de valor con respecto a ese plano. En segundo lugar hay que recordar, tiene que tener presente de que no son rectos, son curvos. Todos los movimientos mandibulares son una curva. Y la tercer caracterstica que hay que tener presente, es que mas del 80% de las personas encuadran en los valores promedio de los movimientos mandibulares. Es decir que si yo digo el movimiento de Walker promedial es de 30 , quiere decir que ms del 80% de los pacientes que ustedes reciben en la clnica van a tener 30 de trayectoria condilea sagital.

II)

MECANISMOS ANTAGONIZADORES DE MODELOS

1) OCLUSORES

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Aparatos que permiten relacionar los modelos entre s, reproduciendo una relacin de oclusin.

En esencia son una bisagra en la cual colocamos el modelo superior en uno de las ramas, el inferior en la otra. Desde que se inventaron los oclusores (hace 250 a 300 aos) los modelos se vincularon entre s a travs de un registro de mordida en cera: primer registro de oclusin que consiste en colocar un material plstico entre las arcadas, pedirle al paciente que cierre y antagonice llegando a una posicin de contacto entre los dientes y esa posicin la trasladamos y montamos los modelos en el oclusor. Solamente reproduce la relacin de antagonismo entre las arcadas porque no reproduce ningn movimiento, ni siquiera el de apertura ya que abre con una bisagra ubicada en cualquier lugar y no en los centros de movimiento del paciente. La relacin de oclusin que reproducen los oclusores es la de O.M. Es til el oclusor en PPR? Es un instrumento muy til y deberamos acostumbrarnos a usarlo quizs ms de lo que se usa. Supongamos por ejemplo una restauracin pequea, una PPR que repone 2 o 3 dientes de un solo lado de la arcada: podemos prever que los retoques para armonizar esa oclusin una vez terminada la prtesis han de ser muy rpidos y muy sencillos, y en 2 o 3 dientes, quiere decir que puedo montar en un oclusor y terminar de hacer los retoques en boca. Tambin es muy til en la etapa de diagnstico. Cuando tenemos una O.M. fisiolgica que no hay que hacer estudios de oclusin; cuando tenemos brechas cortas podemos

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montar en un oclusor y rpidamente ver cul es la relacin entre los arcos, el paralelismo entre rebordes, la distancia interalveolar en un procedimiento sencillo.

2) ARTICULADORES
Son aparatos que adems de reproducir una relacin de antagonismo repiten o imitan los movimientos de la mandbula.

Hay 2 grandes grupos de aparatos: aquellos que repiten o reproducen, que son los articuladores CONDILARES o ANATMICOS que reproducen o encuentran factores determinantes de la oclusin que son 2 ATM con los cndilos (elementos condilares) y una platina incisiva con su vstago que reproduce la oclusin dentaria. Este aparato permite repetir movimientos mandibulares tal cual los tiene el paciente. Hay otro grupo de aparatos que son los NO CONDILARES, que obedecen las teoras de varios autores sobre cmo se realizan los movimientos de la mandbula. Por ejemplo el aparato de HAGMAN (?) que est basado en una teora esfrica: entiende que la mandbula se mueve en los desplazamientos contactantes como si se movieran alrededor de una calota esfrica, como si fuera el movimiento de una esfera. El centro del movimiento mandibular est a nivel del esfenoides y la mandbula se mueve como una esfera. Entonces invent un aparato que se mueve como un pndulo alrededor de un eje. En nuestro medio este tipo de aparatos no se utilizan en la actualidad, no hay en el mercado, pero es un buen aparato porque permite imitar (y no reproducir como decamos en el caso anterior) movimientos mandibulares. De cualquier manera se prefieren los condilares porque permiten reproducir. Y dentro de ste grupo hay 3 subgrupos:

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a) PROMEDIALES O STNDAR : son aparatos que tienen en los 3 elementos determinantes dela oclusin (cndilos y platina incisiva) el valor promedial de estos movimientos porejemplo Trayectoria incisiva en dentado natural 45 a 50 Trayectoria condilea sagital 30 ngulo de Benett 15 Estos son los valores que estableci el DR GYSI en el ao 1910 y as fabric un articuladorcondilar: Modelo SIMPLEX EUROPEO.

Luego GYSI mismo fue viendo que esa trayectoria incisiva de 45 era un poco empinadapara hacer prtesis completa y despus hizo una con 10. GYSI tambin tom para su articulador 2 cosas que ya existan: los registros posicionalesde mordida y el arco facial. y para que tom la idea del arco facial de SNOW, para qusirve ? Para relacionar el maxilar superior y el eje condilar, que permite movimientos msexactos, ya que voy a colocar los modelos a la misma distancia con respecto a los centrosde movimiento condilar, que estn en la boca del paciente.

Son tiles estos articuladores en PPR ? S, son excelentes, reproducen los movimientosestndar, y como dijimos la clase pasada el 80 % de la gente tiene los valores de losmovimientos dentro del promedio, 8 de cada 10 pacientes

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ms o menos tienen 30 detrayectoria condilea y 5 de ngulo de Benett (que es el promedio). Por lo tanto esteaparato nos servir en la gran mayora de casos para PPR, con una mordida y un registrode arco facial. Vean en la diapositiva el aparato ese que tiene colocado. Una mesita de montaje, que esuna platina que se coloca en el medio del articulador y que marca el punto interincisivo deacuerdo al tringulo de Bonwill (Bonwill dijo que hay un tringulo equiltero y que tienecomo centro los 2 cndilos y el tercer punto es el interincisivo). E invent lo que les mandamos hacer muchas veces a ustedes y es montar en formaarbitraria segn esa relacin. Lo ideal sera tener una mesa de montaje como la del Dr GYSIque me permite colocar el plano oclusal de mi modelo igualado con el plano oclusal delarticulador en la mitad de la altura y el punto interincisivo a nivel de lo que sera eltringulo de Bonwill, y me ahorro el registro con arco facial.Si quiero mejorar los movimientos para que sean bien parecidos a los del pacientemontara con arco facial. Tambin tenemos el modelo 100 de WHIP MIX SIMPLEX ( es el simplex de Gysi peroazul) el articulador del CEO - BRUGO BONOMI: fue profesor de prtesiscompleta; aparece en los libros de Volpe de P.C. como inventor de la tcnica de impresinque se usa ac en Facultad. Y tambin fabric un articulador que es una especie de GysiSimplex pero lo que tiene de interesante es que es el articulador del CEO, porque el DrBrugo Bonomi don la patente de invencin al CEO, para que los estudiantes seenriquecieran con el Royalty de la venta del aparato.

b) ARTICULADORES PARCIALMENTE ADAPTABLES Son los que usamos nosotros. Decimos parcialmente adaptables porque son condilares quepueden adaptar algunos de los valores de los movimientos.Los 2 ms conocidos en el mundo son: WHIP MIX

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HANAU

Ambos aparatos adaptan trayectoria condlea sagital y el ngulo de Benett, pero no adaptanotros movimientos del rea condilar. Y algunos tienen platina incisiva mecnica adaptable y otros como el de Whip mix tienen la platina de plstico. Como lo programamos: se toma una mordida de montaje, registro con arco facial para que queden a la misma distancia los cndilos del modelo superior y se toma una mordida deprotrusin, una de lateralidad derecha, y una izquierda y con esto adaptamos la propulsin ylas lateralidades por un mtodo posicional. La propuesta nuestra es que se utilice el articulador en valores promediales y si luego viramos que hay una desarmona muy grande entre la manera que est programado el articulador y el movimiento real, en el momento de la prueba, tenemos la posibilidad de corregir. c) ARTICULADORES TOTALMENTE ADAPTABLES Seran aquellos que adaptan todos los movimientos mandibulares. Estos aparatos son mscomplejos, ms caros y utilizan un registro de mordida para

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el montaje y luego programan elarticulador con un pantgrafo (aparato extraoral que recoge en forma grfica todos losmovimientos mandibulares en los 3 planos del espacio, y despus en el laboratorio haciendomover el articulador de acuerdo con los grficos obtenidos se va ajustando por desgaste delrea condilar los movimientos hasta que sean exactamente igual a los del paciente). Ejemplo: articulador STUART

Como dijimos antes, ya que el 80% de los casos estn contenidos en los movimientospromediales, este aparato es eventualmente til en el otro 20% (o sea 2 de cada 10 pacientes). O sea que me va a dar mucho trabajo, es caro y tiene que ser una reconstruccin muycompleja para justificar su uso. No se usa en clnica odontolgica, sino que se han reservado para investigacin, y no han tenido mucha difusin. Pero s aparecieron en el mercado ARTICULADORES PARCIALMENTE ADAPTABLESDE 2GENERACION. Son aparatos que tienen trayectorias condilares curvas; en el sector condilar tienen cazoletascondilares que siguen la curvatura promedial de los movimientos mandibulares. Ms del 85% de los casos clnicos, quedan encuadrados dentro de los movimientos quepueden reproducir estos articuladores y eventualmente es el tipo de aparato preferido o deeleccin en la odontologa actual. El ajuste se hace con un pantgrafo que toma solamente un registro sagital (axiografo rpidode LEE, ya que Lee dice que en 10 minutos se puede hacer una axiografa; y les dir que esreal). Con el axiografo se obtiene el trayecto,

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se mide y se traslada al articulador ese valor, nose lleva el registro al articulador sino el valor que se obtuvo. Ejemplo: el TMJ En investigacin actualmente lo que se utiliza son los ARTICULADORES CIBERNTICOS. Sepuede por intermedio de la informtica decodificar el movimiento que se obtiene con unaxigrafo computarizado (aparato electrnico que cuando se lo instala al paciente se varegistrando el movimiento en una computadora y eso lo pasa, lo decodifica y el articulador almismo tiempo va ajustando automticamente esos movimientos).

ARTICULADOR
Es un articulador semiajustable tipo arcn diseado por el doctor Charles Stuart en el ao de 1955, con el fin de practicar la odontologa restauradora con mayor precisin sin recurrir a equipos costosos o a tcnicas complicadas . Est constituido por tres elementos bsicos: rama superior e inferior y arco facial. Adems, existen otros aditamentos como son el vstago incisal, mesa para gua anterior, platinas para el montaje de los modelos, el nasion, llaves y desarmadores para fijar o retirar algunos de los elementos que lo constituyen y que de una u otra manera forman parte de alguno de los componentes bsicos.

RAMA SUPERIOR

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Es la parte del articulador en la que se fija el modelo superior del paciente, donde est contenido cada uno de los elementos que representan a las estructuras anatmicas correspondientes a la fosa y eminencia articular. Si se observa la rama superior en sentido posteroanteriory de afuera hacia adentro, contiene, en este orden, los siguientes elementos: Pernos/arco facial. Guas condilares. Espaciadores condilares. Tornillos/guas condilares. Tornillos/platina/modelos. Tornillos/vstago incisal.

Los pernos para el arco facial se encuentran en la parte posterior y en sentido lateral de la rama. Son dos pequeos salientes, uno a cada lado, que sirven para fijar en ellos el arco facial una vez tomado el registro del paciente, en aquelloscasos en los que ste se realiz utilizando la tcnica deeje rotacional aproximado y, por ende, olivas auditivasen el arco.

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Cabe mencionar que el procedimiento da un registro del eje de rotacin mandibular con un margen de diferencia del eje exacto de aproximadamente dos milmetros, en promedio.

Las guas o cajas condilares son dos, derecha e izquierda y corresponden, como ya se ha sealado, a la representacin de las estructuras craneales de la articulacin temporomandibular. En ellas encontraremos un rea que corresponde al techo de la cavidad glenoidea y vertiente distal de la eminencia articular ,y otra perteneciente a la pared interna de dicha cavidad .

Ambas son calibrables e individualizables, de modo que los movimientos verticales y horizontales que se generen en el articulador se estarn llevando a cabo de forma muy aproximada a como se da en la realidad. Para realizar la calibracin, se requiere llevar a cabouna serie de registros de las relaciones interdentales del paciente en posiciones de centricidad y lateralidad (derecha e izquierda) yprotrusiva, los cuales una vez logrados son transferidos al articulador. En el caso de la calibracin de la parte correspondiente a la inclinacin del techo de la cavidad glenoidea y vertiente distal de la eminencia articular, sta se realiza tomando grados de inclinacin como unidad de medida.

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Tratndose de calibrar la parte que corresponde a la pared interna de la fosa articular, los registros que se toman de lateralidad nos darn el dato del gradode desplazamiento que los cndilos de trabajo y de balance tienen respecto a la porcin craneal, de tal modo que el dato resultante se obtiene utilizando milmetros como unidad de medida.

Cabe mencionar que no en todos los casos los datos de la gua condilar derecha tendrn que ser exactamente iguales a los de la izquierda, pues con cierta frecuencia resultan dispares. Ello no significa, necesariamente, que se haya cometido algn error en la toma de los registros correspondientes. Los espaciadores condilares tienen como funcin principal crear el espacio suficiente entre la rama superior del articulador y las guas, de modo que pueda transferirse y ajustarse la distancia y que dichas guas correspondan en posicin a sta. Cada articulador contiene un total de cuatro espaciadores, de modo que puedan ser colocados hasta dos a cada lado. Un par de stos tiene una especie de ceja en uno de sus lados que siempre corresponder al espaciador que se coloque pegado a la rama y con la primera mirando hacia la gua condilar.

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Adems, es importante sealar que en el caso de pacientes con distancia intercondilar S no se usan espaciadores. Si sta corresponde a M, entonces se coloca un espaciador a cada lado. Si corresponde a L, lo procedente ser colocar dos espaciadores por lado. Es recomendable que cuando no se estn utilizando en el articulador, se coloquen de manera segura en un vstago para la gua incisal que tiene un rea especfica para ello. Existen una serie de tornillos que permiten el ajuste de ciertas partes y elementos de la rama superior, como en el caso de los que se utilizan para las guas condilares, para las platinas de montaje de los modelos y el del vstago incisal. Los primeros facilitan retirar y recolocar las guas con objeto de poder poner los espaciadores, as como calibrarlas conforme a los registros del paciente. El segundo permite fijar y/o retirar la platina sobre la que se monta el modelo y el tercero sirve para fijar y calibrar el vstago incisal.

RAMA INFERIOR Se trata de un elemento, quizs ms sencillo que la rama superior, compuesta por: Elementos condilares. Tornillo/platina/modelo. Mesa gua incisal.

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Los elementos condilares son dos, uno en cada lado, y pueden ser colocados en cualquiera de las tres distancias intercondilares, para lo cual se debe tener a la mano una llave hexagonal que permita retirar o fijar el componente en el sitio que corresponda

Respecto a las distancias intercondilares, es conveniente mencionar que corresponden a clculos obtenidos y estandarizados gracias a diversos estudios antropomtricos que han arrojado los siguientes valores en milmetros: Pequea (S) = 96 mm Mediana (M) = 110 mm Grande (L) = 124 mm

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Esto trae como consecuencia que para la distanciaS, como ya se especific, no se tenga que colocar espaciador, mientras que para las otras s. El tornillo para la platina tiene la misma funcin que en el caso de la rama superior y permite fijarlas, sean de metal o de plstico, an ms las que vienen reforzadas.

La mesa para la gua incisal sirve para el registro de la anterior, el cual se logra con el auxilio del vstago incisal despus que las guas condilares han sido calibradas.

Las mesas pueden ser de plstico o metlicas. Enel primer caso, el registro se crea utilizando materiales diversos como acrlicos de autopolimerizado, modelinaen forma de lpiz de baja fusin o cualquier otro material termoplstico como es el caso de los hidrotermomoldeables. Cuando se utiliza resina acrlica, se tiene la ventaja de un registro ms firme y menos alterable por condiciones climticas, adems de una mejor retencin del material. Esto ltimo puede representar una desventaja cuando la mesa tiene que ser utilizada para el registro de otro paciente, pues ser ms difcil retirar el material. Las mesas metlicas contienen sistemas mecnicos a base de tornillos que fijan el registro, aunque obviamente tienen un costo considerablemente mayor que las plsticas; hay que considerar que estas ltimas no pueden ser utilizadas con tantos pacientes como las primeras.

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ARCO FACIAL

Es un instrumento que se emplea para registrar la relacin de los maxilares con respecto a las articulaciones temporomandibulares para as poder orientar los modelos sobre el articulador, segn la relacin del eje de apertura. Este instrumento est integrado por los siguientes elementos: Dos brazos o ramas. Tornillos de ajuste. Marcas S-M-L. Olivas auditivas. Barra cruzada. Nasion. Orquilla.

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El arco facial utiliza sus brazos para fijarse a las referencias anatmicas craneales posteriores a travs de olivas que entran en los conductos auditivos. Las olivas son de plstico, lo cual permite que puedan ser lavadas e incluso esterilizables con materiales como el glutaldehido. Los tornillos permiten abrir, cerrar y fijar la posicin de los brazos de modo que se aproveche el apoyo que la barra cruzada le brinda al nasion as como a la orquillay su tenedor, para poder llevar a cabo el registro dentomaxilocraneal.

En la parte anterior del arco, lugar donde se encuentran los extremos anteriores de cada una de las dos ramas y sobre la rama izquierda estn las marcas de las tres diferentes distancias intercondilares que tienen la facultad de registrar este tipo de arco facial, la marca de referencia para establecer la separacin se encuentra ubicada al frente, justo en la lnea media de la rama derecha. La coincidencia de este punto con cualquiera de los tres diferentes rangos de medicin nos dar el valor.

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Como parte del articulador y conferidos como aditamentos al arco facial estn el nasion y un desarmador, que sirve para fijar la orquilla con su tenedor a la barra cruzada.

El nasion es un accesorio que se coloca en la parte media de la barra cruzada y sirve para lograr el punto anterior de referencia craneal para el registro con el arco facial, mientras que el desarmador permite fijar de manera firme los tornillos opresores a travs de los cuales se mantiene inalterable el registro.

III)

REGISTROS DE OCLUSIN
REGISTROS DE RELACIN CNTRICA 1.-TECNICAS DE REGISTRO DE DE LA RELACION CENTRIA Bsicamente existen tres tcnicas: a) Tcnica de lucia b) tcnica de ramfjord

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c) tcnica de Dawson

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Estas tcnicas se basan mas en los materiales que se utilizan que en las teoras que cada una de ellas preconizan .Algunas tcnicas que se pueden utilizar se basan en o son derivados de las tres.

TCNICA DE LUCIA Se caracteriza por confeccin de un toe anterior de resina que se ajustan de un manera progresiva, hasta llegar a un contacto cntrico sobre el plano inclinado que obliga a ir a RC .esta se registra conservando serte tope anterior e intercalando el material de registro en las zonas laterales molares. Esta resistencia anterior sirve de punto de apoyo para obtener una posicin pastero superior y medial de los cndilos y suprime el reflejo de cierre que esta guiado por los mecanismos propiocetivos de las mandibulares. TECNICA DE STOP ANTERIOR O DE JIG DE LUCIA Es una tcnica aconsejable: Cuando existen dientes anteriores, y aun unen ausencia de alguno de ellos Con tramos posteriores desdentados En casos de problemas de ATM

Consiste en construir un stop anterior de acrlico en plano inclinado lingual Su ventaja estriba en que permite que los cndilos asienten hacia arriba sin una posible desviacin provocada por los dientes posteriores >En los casos en las maniobras mandibulares se hacen difciles debido a un espasmo muscular, el apoyo mandibular sobre el ji alivia e sndrome de dolor disfuncin el paciente puede descansar con ese se pierde es estimulo propioceptivo muscular al eliminar el contacto molar pudindose manipular libremente la mandbula en su eje terminal de bisagra .El tope anterior proporciona un equilibrio muscular bilateral.

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Los materiales usados a nivel posterior varan de tal forma que se pueden tomar los registros Con Pastor n dos de kerr, resinas autopolimerizables, Siliconas o bien ceras con pasta zinquenolica que ser la ms adecuada y la mas manipulable.

CONSTRUCCION DE UN JIG DE LUCIA POR EL METODO DIRECTO Construccin de plano de mordida con un acrlico autopolimerizable directamente en la boca , a nivel del grupo incisivo superior Este plano ser inclinado anteroposteriormente de tal maneras que la mandbula contacte con el tienda a irse lo ms posterior. En los premolares y molares deber haber un espacio intermaxilar de uno a tres mm para EL grosor de la cera. Una vez fraguada la resina se marcan los puntos que contactan llevando la mandbula a RC Se deja solo un punto de contacto el mas anterior y central, y se elimina todos los dems. A este punto se le da forma de una vertiente para que el diente que contacte tienda a ir resbalar la mandbula hacia atrs .Para tener un punto centrado podemos marcar en el acrlico un arco gtico con un papel de articular siendo su vrtice el punto preciso. Se prepara una galleta de dos dobleces de cera moyco extra duro entre ambas una hoja de papel de estao, se coloca en la boca para marcar ligeras indentaciones y se recorta el sobrante por fuera de ella .Se ubica d nuevo ella boca. Previamente se recorta una porcin en forma de V anterior que corresponde a la zona donde tenemos el jig Ya en la boca se desplaza la mandbula a la RC y se la presiona contra el maxilar quedaran unas indentaciones ligeras de las cspides superiores e inferiores. Seguidamente rebasamos con una ligera capa de pasta zinquenolica. Esta maniobra de cierre sobre la cera y la pasta zinquenolica se verifica hasta los incisivos entre en contacto con jig. Este contacto en plano deslizante tienda llevar la mandbula hacia RC, aunque el paciente apriete al cerrar. CONTRUCCION DE JIG DE LUCIA POR EL METODO INDIRECTO

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Se toman unas medidas para obtener de ellas modelos donde construir el jig debido a A que el calor de polimerizacin que pueda generar podra afectar los tejidos bucales y la pulpa se tapan las zonas retentivas procedentes de excesiva recesin gingival o de ciruga periodonto del modelo, mediante cera incluyendo los espacios interdentario de las areas de los incisivos centrales. Se montan en el artculosemiajustable y se coloca la gua incisal del articular a una altura suficiente para que la separacin entre los premolares sea unos 5mm S e adapta el papel de estao sobre el maxilar de los cuatro o seis dientes anteriores del modelo levndolo tanto bucalmente como lingualmente hasta 1.5 cm mas all del margen gingival (puede usarse el papel sobrante de radiografas) mesclar duraloy o cualquier resina autopolimerizable en un dappen y amasarlo. Adaptar el duralay pastoso sobre el modelo hasta cubrir dos terceras partes de ambos centrales superiores .Por vestibular debera extenderse ms all de la regin cervical de los dientes uno 2,3 mm sin afectar el frenillo , y por lingual unos 3mm sobre el rea palatina debe modelarse con un grosos uniforme de los 2mmm . Se cierra el articulador par que los inferiores contacten y modelen su anatoma en el jig, hasta llegar a la altura incisal preestablecida. Modelar el material con el cuchillo filo de tal manera que el jig sea ms estrecho por gingival que por incisal y con los rebordes ligeramente redondeados. Una vez que el material este totalmente fraguado, quitar el jig del modelo, suavizar todos los bordes con piedra montadas y probarlo en la boca. El ajuste final de la zona lingual del jig se completa con pruebas en el paciente

TECNICA DE RAMFJORD Como ya sabemos que la RC es una posicin ligamentosa, limita por los ligamentos y dems estructuras de las ATM. El principal requisito para determinarla es que las posiciones de los cndilos se encuentren dentro de la cavidad glenoidea y en la posicin bisagra terminal RC

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Otra premisa muy importante es el relajamiento completo de la musculatura .En general existen tres factores que debemos controlar a) tensin psquica y emocional b) el dolor en los ATM c) Accin reflejo protectora METODO 1.- Paciente sentado confortablemente con el respaldo inclinado unos 60- 70 grados .El cabezal debajo delo occipucio para que no exista tensin en los msculos en la nuca .Se le pide relajacin de los varazos y piernas. 2.- Rogamos a que fije la mirada en un objeto situado a 30 a 40 cm y que respire lentamente por la nariz. 3 Le pedimos que abra la boca lo ms grande posible y mantenga en esta posicin el mayor tiempo posible (mximo de un minuto para provocar la fatiga muscular) 4.- Colocamos el pulgar derecho sobre los incisivos centrales inferiores y el ndice debajo de la barba .El pulgar deber estar bien pegado en los incisivos inferiores , evitando todo contacto con los antagonistas al estar entre ambas arcadas . 5.- Invitamos al paciente a relajarse con voz suave y parsimoniosa y que respire lentamente a travs de la nariz 6.- debe haber tranquilidad y nuestras maniobras no debern provocar ningn dolor, 7.- guiaremos la mandbula a una apertura mxima y luego invitaremos a varias aperturas de menor grado para ir acomodndosela a nuestra maniobra. Estas dos posiciones se realizan por que los reflejos protectores a los contactos defectuosos se hacen menos activos. 8.- como ya hemos sealado cuando tenemos la mandbula situada a RC vamos cerrndola progresivamente hasta que la ua de nuestro pulgar toca el borde de los incisivos centrales superiores en un plano inclinado.

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TECNICA DE DAWSON.

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Hoy en da va tomando en cuerpo la idea de que el concepto de RC que se ha tenido hasta el momento no es de todo acertado y las definiciones dadas no se ajustan a la realidad .El concepto del RC no pude ser la posicin mas retrada de los cndilos dela mandbula y menos una posicin forzada de esta mandbula. Ser la posicin ms elevada y posterior que pueden ocupar los cndilos dentro de su cavidad glenoidea. Es una posicin forzada por la contraccin de los musculas elevadores y no la ms retrada ya que los cndilos se pueden llevar lo mas distalmente de la RC. Para que estos puedan desplazarse hacia delante o hacia atrs. Primero debern descender y esto tiene gran importancia en el momento del tratamiento oclusal ; es decir , si la RC n est colocada con toda exactitud , la oclusin estar relacionada con unos cndilos desplazados hacia abajo . En este momento, al contraerse los

msculos elevadores, situados distalmente a los dientes posteriores se elevaran los cndilos y toda la fuera se dirige a los molares distales para dar un punto de apoyo para la rotacin de los cndilos ya que est fuerza se dirige en un plano inclinado. Si deseamos localizar este contacto prematuro, montamos el modelo en un posicin En que los cndilos cerrndola superior. Si no se realiza as , aparecen muchas dificultades al intentar analizar los trastornos oclusales y musculares los estudios realizados con instrumentos depresin , como el Buhnergraph y el verecheck demostraron que las presiones ejercidas al empujar la mandbula hacia atrs daban lugar a un desplazamiento condilar hacia abajo y atrs a partir de la posicin superior . Tambin se dedujo que la maniobra ideal era el empuje de ambos cndilos a la vez para lograr esta posicin superior por lo que se elabor el procedimiento siguiente: 1) colocar en el silln de tal manera que el paciente pueda mantener su cabeza en una hiperextensin y entre nuestro trax y e antebrazo. La cabeza no podr moverse durante la maniobra. 2) colocar la cabeza en hiperextensin. 3) Poner suavemente cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandbula. El meique se situara en el ngulo de la mandbula. se encuentren en la posicin ms elevada para luego ir en una

hasta el primer contacto

mantenindolos colocados en sus ejes ms

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4) los pulgares de ambas manos, en la piel situada encima dela de la snfisis mentoniana para poder ejercer presin abaja y atrs .Deberemos hacer que toquen las puntas de los pulgares. 5) en esta posicin y con la mandbula bien sujetada , realizamos movimientos suaves abriendo y cerrando la boca en un espacio de 1mm ,Repitiremos la operacin varias veces para ir entrenando al paciente .Jams cerremos o abriremos de todo .En caso de ejercer presin hacia arriba y atrs forzando la posicin provocaremos el reflejo de estiramiento de los msculos

pterigoideos

externos , que se contraern y desplazaran los cndilos hacia

delante de RC . 6) Seguidamente, comprobaremos esta posicin. se toma con la mano derecha la barbilla del paciente , apoyndola , sobre el dedo ndice y cogindola entre esta y el pulgar y se aplica una fuerte presin hacia abajo y atrs mediante los pulgares y hacia arriba con los dedos . Este es Lam misma fuerza y direccin que producira una fuerte contraccin del musculo elevador. Esta posicin e aceptable como RC si, a pesar de la presin aplicada , no existe dolor ni tensin en ambas zona articulares si hay dolor debe

determinarse su causa que podr ser ; trastorno interarticular , resistencia muscular ala presin en general como respuesta a contactos dentarios que provocan deslizamientos mandibulares .

Si existe espasticidad , colocando una torunda de algodn entre los incisivos podemos eliminar la estimulacin propioceptiva de la zona oclusal

desencadenante ,.Con ello habremos cortado el obstculo y el musculo se relajara rpidamente para permitir que la mandbula efectu su movimiento hasta llegar a una RC confortable . Si hubiera interferencias oclusales la confeccin de una frula oclusal que centre la mandbula y evite su desvi.

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El que usamos en nuestra clnica proponemos que sea semiactivo. Clasificacin: 1) Activos: cuando el paciente por s mismo lleva la mandbula a RC. Lengua, Luca 1964, Long 1970 2) Pasivo: cuando es el operador por una actividad manual el que induce al paciente a llegar ala posicin deRC. Ramfjord 1961, Dawson 1974 3) Semiactivo

La experiencia ha demostrado que los mtodos pasivos, fuera del Gy de Luca, tiene una graninexactitud, un margen de error bastante grande, porque la manipulacin manual tiende ainducir o adoptar posiciones forzadas. Por lo que hay una tendencia actual a admitir que los mtodos ms precisos son lossemiactivos, combinacin de los 2 anteriores. En esencia se le pide al paciente que por su propia actividad lleve la mandbula a RC, pero el operador acompaa con la mano el movimiento que hace el paciente, manteniendo y corroborando que no est adoptando una posicin adelantada de la mandbula. El profesional puede individualizar cuando los cndilos estn en posicin de bisagra haciendo un movimiento amplio de la boca y cerrando se siente un

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salto con la mano, si acompaamos sentimos todo esto y tenemos la certeza de que el paciente est llegando a RC activamente. PASOS EN EL REGISTRO DE RC METODO SEMIACTIVO 1) Posicin del paciente 2) Descontraccin muscular 3) Ubicacin del eje de bisagra 4) Ubicacin del primer contacto en RC 5) Registro de mordida (posicional)

1) Cabeza ligeramente inclinada hacia atrs para que los grupos musculares ayuden a que la mandbula adopte su posicin retrusiva. 2) Mtodos. Recuerden que si el paciente tiene una OM de comodidad puede tener hipertonicidad, entonces conviene usar algn mtodo de descontraccin muscular. El ms simple es cansar al paciente: que abra la boca por 5 minutos que muerda rollos de algodn para borrar la memoria neuromuscular de cierre que muerda el eyector de saliva simplemente que muerda un calibrador de lminas de Long

Se borra la memoria nueromuscular, y se cansan los msculos y la mandbula tiende a ir areposo y del reposo es muy fcil adoptar la posicin retrusiva. 3) Que abra grande la boca, le ponen la mano en el mentn y van acompaando la mandbula en el arco de cierre, cuando sientan el salto quiere decir que los cndilos se ubicaron en posicin de bisagra. 4) Y luego van acompaando el cierre despacito hasta que se produzca el 1 contacto en cntrica y ah le decimos al paciente que repita ese movimiento y que abra y cierre. Le preguntamos si se da cuenta de cul es el diente que contacta, si lo puede identificar, y que repita que toque ese diente abriendo y cerrando despacio. Los escandinavos sacaron esta frase que es famosa en la bibliografa odontolgica, que dice muerda livianito como una pluma, para que no haga fuerza porque puede suceder que la mandbula se deslice por los planos inclinados cuspdeos y pierda la RC.

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5) Luego de entrenarlo el paciente ser capaz de realizar solo ese movimiento, pero nosotros estamos siempre acompaando con la mano a los efectos de que el cierre lo haga siempre en la posicin retrusiva. Plastificamos cera rosada en agua para que sea ms uniforme, colocamos la mordida en la arcada superior, guiamos al paciente a que muerda livianito como una pluma en laposicin que aprendi y tomaremos varios registros ya que usamos la tcnica del modelo hendido para corroborar que el registro est bien. Tomamos 3 o 4, con una montamos y con el resto corroboramos el montaje.

CASOS
I) Queramos corroborar si la mordida era fisiolgica o de comodidad; entonces montamos en el articulador (uno de 2 generacin) los modelos en RC por una mordida. Luego tomamos los modelos en la mano los marcamos con un lpiz en la posicin de OM a la altura de los primeros molares. Vuelvo a colocar en el articulador, cierro y observo que: no coinciden OM y RC, que es asimtrico el movimiento, es ms largo de un lado que de otro, y si lo medimos es ms de 2 mm, lo cual me indica que la posicin de OM de este paciente es de comodidad. Si voy a hacer un tratamiento de PPR lo que corresponde es armonizar primero la mandbula para que vaya a una posicin ms fisiolgica.

II) Es un caso de la clnica: en OM vemos que tenemos mordida cruzada anterior, pero al entrenar al paciente a ir a RC vemos que en RC la relacin es but a but, por lo cual esta posicin es de comodidad, no es fisiolgica. En principio antes de hacer la prtesis deberamos armonizar la OM con la RC para llegar a la posicin mandibular ptima. Pero les comento que en este caso la paciente tiene su sistema masticatorio compensado. No hay signos de patologas en las ATM, ni en los msculos, y como la armonizacin obligara a sacrificar mucho diente por tallado o avulsin, seguramente en este caso vamos a mantener la OM del paciente con la prtesis ya que el SE esta compensado.

III) OM inexistente: sera un maxilar inferior parcialmente desdentado (clase I de Kennedy) contra un maxilar inferior totalmente desdentado. Debemos seguir pasos: 1 establecer el plano oclusal, 2 establecer la dimensin vertical, de acuerdo a las referencias que ya conocen (labiales, orales, faciales,

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registro por mtodos funcionales, control por mtodos estticos y medidas faciales, etc.). Despus tomamos la referencia de RC: en los rodetes hacemos marcas en una RC tentativa y hacemos repetir varias veces hasta que vemos que esas marcas de referencia coinciden enforma permanente lo cual nos indica que la mandbula est en posicin retrusiva. Y cuandologramos eso tomamos la mordida interponiendo cera entre los rodetes y eso nos sirve para montar en le articulador.

IV) Ac est lo que les proponemos: que es que ustedes programen el articulador con los valores estndar y luego al llegar a la prueba en boca controlen el articulado. Al hacer la prueba de los movimientos excntricos hay 2 posibilidades: 1. los movimientos en boca son iguales a los del articulador 2. que exista una desarmona, que ese paciente no est dentro del 80% sino que est en la minora y tiene movimientos que no se adecuan al promedio. Entonces tomo una mordida de cera propulsiva y ajusto mi articulador con esa mordida. Pero tomo el registro con las placas de articulado y as mejoro la oclusin.

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BIBLIOGRAFIA. Manual de Prtesis Parcial Removible integrada III

Prtesis Parcial Removible

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