Campo Visual Clase 9 profe Clara Aqu como siempre me gusta pasarlo para que ustedes se graben la disposicin

n de las fibras en el campo visual, esto lo tienen que superponer este dibujo con una carta campimtrica, y ah van a saber que est sucediendo cuando ustedes encuentren escotomas de distinto tipo en diversas partes distintas del campo visual. Entonces dice: disposicin y representacin de las fibras nerviosas a nivel de la retina, ahora aqu se refiere al Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA), porque la mayor cantidad de pacientes tiene este tipo de glaucoma, es el glaucoma que existe en mayor proporcin. Ahora hay defectos localizados que son lo escotomas o escalones nasales aislados que pueden ser y suelen ser la primera lesin que uno puede dibujar y descubrir en un campo visual. Hay lesiones que son paracentrales y ocurren dentro de los 20 grados de la fijacin, (entre 10 y 20 grados), el aumento de la mancha ciega, a pesar de que uno lo encuentra muchas veces en el glaucoma, pero no es un defecto que siempre este presente, hay pacientes que tienen un glaucoma ya de una larga data y prcticamente tienen una mancha ciega de porte bastante normal, a veces con apenas un pequeo alargamiento del dimetro vertical, pero no se dan esas manchas redondas que uno con frecuencia ve en campos visuales de colegas de tecnlogos mdicos, eso es porque no se usan las velocidades adecuadas, manchas ciegas redondas son porque uno va a 80 por hora y viendo la mancha ciega, y de otra forma, es cuando el tecnlogo porque esta apurado no se da cuenta de que le indica con sus voz o con la pregunta al paciente y el paciente empieza a tocar el timbre o a golpear con el lpiz. Esto es porque el tecnlogo quiere terminar luego su examen y sin darse cuenta est influyendo en la respuesta del paciente, por eso hay que tener bastante cuidado. Las lesiones: SI NO SE BUSCAN, NO SE ENCUENTRAN. Para eso tenemos que usar velocidad adecuada y la tcnica adecuada como el Armaly que es una herramienta que tenemos siempre a disposicin para cuando uno tiene un paciente sospechoso de glaucoma. Tenemos que estudiar el rea de Bjerrum con PERIMETRIA ESTTICA. Con el test de Armaly. Ahora, hay lesiones que son difusas, por ejemplo, la prdida generalizada de la sensibilidad, es decir, tenemos a lo mejor tres ispteras pero todas estn un poco mas reducidas, no son tan normales. Pero aparentemente son muy ovaladas, no hay mucho defecto, pero generalmente hay como un estrechamiento concntrico de las ispteras. Defectos avanzados

Son las lesiones de las fibras arqueadas, o paracentrales que pueden avanzar o dividir el campo visual en dos, por q puede haber un escotoma arqueado superior y a la vez un escotoma arqueado temporal inferior. Cuando encontramos estos defectos, decimos que ese campo visual tiene un grado 2 un grado 3. Esta totalmente identificado como glaucoma. A medida que avanza el defecto, esta divisin del campo en dos porciones, puede dejar: un islote de visin central y un islote de visin temporal. Es decir uno central y otro perifrico. La visin central dura bastante en la mayora de los glaucomas, pero hay algunas personas que tienen mala suerte, por q si se trata de un paciente que tiene problemas vasculares podra tener un defecto que le afecta la zona divisin central, como una oclusin de la vena central de la retina., que se pierde por lo menos la mitad, a veces, del punto de fijacin y tenemos lo que se llama un escotoma centro cecal. Los glaucomas que tienen problemas vasculares son los que mas presentan estas perdidas o la mitad del campo visual central puede perderse con un escotoma que afecta al punto de fijacin y que se une con la mancha ciega. Defectos localizados Mas precoces, pueden ser escalones relativos que a veces aparecen en un campo visual y en el siguiente campo visual no los encontramos, por que las fibras nerviosas no se mueren de una sola vez, si no que, a veces queda una latencia y en un determinado momento el paciente esta mejor, nota que ve mejor y no aparece muy claramente o aparece el escaln muy relativo. Y en otras ocasiones encontramos escalones muy definidos, no siempre vamos a encontrar, dependiendo tambin del tiempo entre uno y otro examen, no siempre vamos a encontrar q se repite exactamente en el mismo paciente el defecto tal cual. Generalmente hay un problema a nivel nasal, pero este varia, digamos, en sus limites, ( un poco mas adentro, un poco mas afuera, un poco mas bajo, un poquito mas alto). Vamos a encontrar variaciones cuando tenemos una evolucin de buena cantidad de campos visual. Defectos relativos Que uno los dibujas como un enrejado, porque el paciente ve el estimulo, lo vuelvo a pasar y no lo ve, es decir existe una latencia de la visin en ese sector que hace que uno diga es una zona relativa, no tengo un limite definido y eso sucede bastante frecuente. Ahora en el escaln nasal se llama escaln nasal de Rnne. (La agudeza visual no se afecta mucho en los glaucomas).

Defecto relativo y absoluto localizado en el rea de bjerrum inferior que evolucionan hacia un escotoma arciforme y a un escaln nasal inferior.

Los defectos localizados como los aumentos de la mancha ciega, muchas veces son porque la refraccin no esta bien ajustada, es decir un defecto refractivo, por lo tanto cuando el paciente tiene lentes muy antiguos, ojala decirle que le pida a su medico una revisin de sus anteojos, basta eso un buen ajuste en la refraccin y la mancha ciega es de porte bastante normal. Aqu podemos ver unos campos visuales que son computarizados y ustedes ven aqu solamente el defecto campimetrico en blanco y negro, podemos decir que existe una zona nasal va a estar afectada y que aqu existen escotomas en el rea de Bjerrum y este escotoma esta separado de la mancha muchas veces se va, la mancha ciega esta aqu y los escotomas empiezan aparecer en forma aislada, se observan defectos absolutos que son ms oscuros (tambin hay grises) y en la zona del escaln, tambin tiende a ser ms oscuro porque la sensibilidad esta disminuida en este sector.

Aqu la mancha ciega esta conectada con defectos relativos en el rea de bjerrum superior que evolucionan hacia un escotoma centrocecal, escaln nasal en progresin.

Lo que nosotros detectamos en un campo visual Goldmann, cuando ustedes ven que hay flechitas en el sector nasal que se estudian 4 veces hacia arriba y 4 veces hacia abajo. En este caso la flechas seguiran abajo pero ac las flechas llegaran ms adentro si se tratara de un cv Goldmann, porque aqu habra prcticamente en todo este sector en que la isptera no la tengo aqu si no la tengo ac y puede estar como una escotadura este escaln, donde la isptera se mete para hacia adentro. Y aqu tambin ven que en la parte nasal inferior tambin la sensibilidad se disminuye. Ahora aqu arriba, podra ser que el anteojo se le bajo y produjo un artefacto. Siempre en la parte superior del campo visual tanto Goldmann como Humphrey, la parte de arriba uno tiene que estar muy seguro de que el paciente realmente est abriendo bien los ojos, levantando la ceja porque si no levanta la ceja y es muy estrecha la hendidura palpebral, esto es ms bien un artefacto que un defecto. Ac en este otro ejemplo, hay un punto bien importante en campimetra computarizada que son puntos muy centrales de menor sensibilidad. Ahora todo esto lo van a pasar con la profesora pavani. Sabemos que hay 2 parmetros que son importantes que son: la DM y la DSM una indica la sensibilidad y la otra indica alteracin en el perfil del islote de visin.

Clasificacin de los defectos del campo visual Defectos tempranos o incipientes Para clasificar un dao como incipiente, no deber ser en ningn caso ni extenso ni central. Si hay deterioro central, no es incipiente. Ah hay algunos detalles para otros ejemplos.

Clasificacin de los defectos del campo visual Defectos tempranos o incipientes: Para clasificar un defecto como incipiente, el dao no deber ser en ningn caso ni extenso ni central, y debern encontrarse una o varias de las condiciones siguientes La desviacin media (DM) deber ser menor de -6 dB. En la desviacin del modelo, menos del 25% los 76 puntos explorados, es decir, no ms de 18 puntos, podrn presentar una depresin por debajo del nivel 5%, y como mximo 10 puntos podrn estar por debajo del nivel 1%. Ningn punto dentro de los 5 centrales podr tener una sensibilidad menor de 15db.

En este campo visual computarizado podemos ver el defecto glaucomatoso incipiente. La DM es menor de -6 db, solo hay o puntos con una depresin menor de 5% y ningn punto dentro de los 5 centrales presenta una depresin menos de 15 db.

Aqu tenemos otro ejemplo en que tambin tenemos aqu marcadito decdeles y aqu tenemos tambin un defecto, aqu es una mancha ciega que ya hay un escotoma por encima y este defecto de arriba podra ser un defecto real o un

artefacto, de eso tiene que estar seguro el que hizo el examen como para informarlo.

Ac al lado tenemos la visin campimetrica de campmetros de cpula que tenemos una depresin nasal generalizada en el ojo izquierdo y si buscamos entre las ispteras vamos a encontrar escotomas, puede haber escotomas ah y ah donde esta la flecha tambin. Estn puestas todas las ispteras del I-4 al I-1, y ac esta isptera excluyo la mancha ciega muchas veces esto no es tan as, si no q la rodea y llega incluso ac y despus sale ah y tambin es una exclusin de mancha ciega.

Aqu tenemos un escotoma arcuato con un ndice, pero dentro de ese escotoma arcuato superior hay escotomas bastante profundos que estn marcados con un ndice grande incluso V-4e(ese es el tamao y la intensidad mayor) lo que indica que son escotomas muy profundos, con mximo tamao y mxima intensidad estn estos escotomas arriba. Ahora lo que vemos generalmente es que empiezan a aparecer pequeos escotomas con las intensidades menores pero que despus se van uniendo, se van agrandando y a la vez se van profundizando, si yo dentro de un escotoma arqueado investigo

con intensidades menores a I-4 voy a encontrar mas escotomas que si uso el I4, con I-2 o con I-3. Aqu este mismo escotoma, que paso? Se rompi la isptera, y se abri el escotoma hacia el lado nasal y aqu tenemos un defecto perifrico de una isptera ms externa y tenemos un escaln nasal, pero este escotoma arcuato hizo lo que llamamos una irrupcin nasal, una abertura, hacia el lado nasal que es una perdida severa del campo visual. Estamos hablando del mayor ndice y la mayor intensidad para un defecto profundo. Una desviacin media de 12 decibles es un defecto severo, ahora ac en la desviacin modelo mas del 50% (mas de 38 de los puntos explorados) estarn deprimidos debajo del nivel de 5%y mas de 20 puntos estarn deprimidos por debajo del nivel de 1%, ahora uno o mas puntos dentro de los 5 grados centrales con una sensibilidad de 0 decibeles, estos son defectos severos que se encuentran en campos visuales que llevan mucho tiempo deteriorndose. Cada vez empieza a ver ms negro en la escala de grises, siempre debemos mirar en los decibeles de depresin que tiene la sensibilidad de la retina. Aqu hay varios ejemplo de alteraciones severas como una depresin de la isptera perifrica, luego una depresin de una isptera intermedia con un escotoma arcuato y tambin con una profundidad en algunas puntos y ac en este ejemplo prcticamente todas las ispteras se abrieron al lado nasal y esta quedando este sector, aqu tenemos con un ndice I-3-e prcticamente un remanente temporal con un pequeo islote de visin central,

Aqu tenemos un pequeo islote de visin central y un remanente de visin temporal con la misma isptera.

Aqu lo tenemos un poco ms acentuado, ya no tenemos un campo para el lado nasal, solo visin central y un remanente de visin temporal.

Siguiendo el orden de las imgenes ustedes ven que es un defecto que de a poco se va profundizando a medida que el mdico no logra encontrar la PIO target, es decir, la PIO que evite que siga el deterioro del campo visual (la PIO ideal para ese paciente, esto es la PIO Target). Hay que influir, nosotros como Tecnlogos Mdicos que estamos realizando el Campo visual, en ponerle al mdico en forma clara y destacada, que este paciente desde cierto tiempo hasta este ltimo examen a empeorado demasiado, porque a veces como tienen muchos pacientes, lo ven muy rpidos y no se detienen a examinar bien al paciente y a veces ocurre que tiene visin central y no se queja, porque no sabe lo que est pasando, porque ve, como tiene visin central ve y es por eso que llegan a un estado tan dramtico que pierden la visin de un ojo y ah ya no hay vuelta atrs. La responsabilidad nuestra como TM, es decirle al oftalmlogo fjese lo que ocurre con este paciente, aunque perdamos los pacientes de ese oftalmlogo, pero as salvamos nuestra responsabilidad y este rol lo cumplimos los TM en una proporcin altsima, hay colegas que prcticamente dirigen el departamento de glaucoma. Nosotros somos los que llevamos prcticamente la batuta, porque el mdico casi no ve a los pacientes, entonces la responsabilidad es nuestra. Hay que advertir, Fjese, est ocurriendo esto! Y si no lo escuchan decirlo un poquito ms fuerte hasta que lo escuchen. Ahora en el Humphrey uno tiene programas que indican que tantos aos ms ese paciente puede perder tanto ms campo, lo dicen y para eso existen, pero lo que hacemos, lo hacemos nosotros, no se si tienen preguntas, las imgenes hablan por si solas pregunta jhasmin: esos crculos que se ven, que son? . Son escotomas aislados, miren fjense, aqu tenemos esta isptera que excluye la mancha ciega, hace un escalon nasal y este es el area de bjerrum inferior, tenemos un escotoma superior, irrumpe el lado nasal, pero aqu ya tenemos en esta area de bjerrum inferior un escotoma, este escotoma esta hecho con el mismo ndice que estudiamos e hicimos la perimetria, con este mismo yo me pongo en forma estatica, con la tcnica de armaly de aqu y voy poniendo puntito si lo ve y X si no lo ve, resulta que aqu lo puse, hubo una X, lo puse un poco ms aislado, hubo otra X y lo puse aca, de nuevo no lo vea, entonces me pongo ah y salgo, igual si estuviera en una mancha ciega y determino un area de no visin. Cuando tengo dos o ms puntos adyacentes y no contestan, yo me pongo en el centro y salgo y dibujo la extensin del escotoma y despus de eso Qu puedo hacer? Poner un test, el de esta isptera por ejemplo que es I 4 e, ponerlo aqu dentro y voy a dibujar un rea probablemente ms pequea, pero me va a estar dando la densidad de ese escotoma, eso es lo que hace la tecnica Armaly.

Tcnica de Armaly. Estudia escotomas, estudia punto ciego que puede ser solamente un punto ciego y no existir otro, pero ms adelante voy al mismo punto donde esta ubicado y veo si hay ms puntos, si encuentro dos puntos, salgo y dibujo el

area, y despus dibujo la profundidad, es decir lo estudio con un estimulo ms brillante Profe: porque ah el escotoma esta pintado y negro y aca no ?. claro lo que pasa es que estos son aparentemente relativos para esta intensidad I-3 con el que se hizo esta isptera, pero si yo pongo aca adentro el I-4 y me da un escotoma chiquitito, este escotoma es absoluto para el I-3 y es profundo y absoluto tambin para el I-4. Cuando se achuran generalmente entre los dos, igual que la mancha ciega, uno achura y esa diferencia entre la amplitud del I4 y del I-3 ( que es de menor intensidad ) generalmente le llaman zona relativa (pero no es que sea relativa en el sentido de que a veces se ve y otras no, sino que se refiere que es absoluta la extensin cuando lo dibujo con el I-3 y para el I-4 , es decir, es un escotoma que tiene una extensin pero que ya tiene una profundidad . porque a veces pongo aqu un I-4 y el paciente toca lo ve , pero si pongo el i-3 no lo ve , entonces empiezo a determinar cul es la zona que no ve , no es un punto, ya est abarcando mayor sector , ya se est haciendo ms ciego) . Entonces, es mal llamado ZONA RELATIVA, pues puede ser relativo para un ndice, y puede ser absoluto para otro. Puede ser que solamente est y que an no sea tan denso y que est solamente con el I-3 o con el I-2 , pero con el I-4 an ve el estmulo, no es tan profundo , es decir an hay sensibilidad en esa zona. Cuando dibujo I-4 y no lo ve , es porque ya no hay ms sensibilidad ah son 1430 Lux de intensidad(muy muy intenso el estmulo) . Entonces todos estos circulitos si ustedes se fijan estn dibujados con la misma intensidad, igual que si yo hago el dibujo de la mancha con I-4 , dentro del I-4 hay zonas que no ven con el I-4 dentro del I-3 hay zonas que no ven con el I-3 y lo mismo con el I-2; Pero de ah voy profundizando, si pongo una intensidad mayor significa que ya tengo un escotoma absoluto (puede ser chico pero no quita que sea absoluto) y quiere decir que esa zona ya no va a recuperarse. Esto hay que saberlo y ponerlo en evidencia, hay que usar la tcnica, hay que aprender a estudiar el CV. La Tcnica de Armaly, no solo sirve para hacer campo visual de glaucoma, tambin sirve para estudiar campo visual neurolgicos en sectores en que no hay una definicin clara si el paciente ve o no ve un cuadrante, o una mitad del CV; la tcnica armaly parte con 4 ptos. situados en el grado 25; se determina el umbral visual en un determinado pto. del CV; lo primero que tengo que hacer es una perimetria y luego una campimetra con una isptera menor, supongamos que usamos para la y perimetria 1-4-e y uso para la campimetra uso un 1-2-e, entonces con el 1-2-e lo pongo en los 25, si el pacte. ve el 1-2-e en los 25, puedo usar el test para examinar todo el CV que sigue ms adentro, es decir pongo un ndice que es corrientemente usado, ( uno puede sensibilizarlo mas) va a depender de la AV del paciente, pero basta que uno empiece con el que ms usamos que es el 1-2-e, si el pacte lo ve, yo puedo aplicar el armaly dentro de la isptera que ya tengo hecha con el 1-2-e; puedo usarlo poniendo mi test que significa que tengo de mm2 con intensidad 2 y si la buscamos en la carta campimetrica va a decir numricamente cuanto es en apostilb. Ahora con este test voy a encontrar los 4 ptos. centrales al borde de los 5 alrededor de la zona de mayor AV, aqu tengo mi fovea y estos son los 5 o pongo hay lo pongo apagado y lo prendo.

Lo mismo hago aqu para empezar: lo pongo apagado y lo prendo, de forma esttica se hace la tcnica de Armaly. Existe en el switch con el que apagamos y prendemos, 2 posiciones: en una tengo el test apagado y si se presiona se prende, esto sirve bastante para hacer el Armaly. Cuando est apagado, lo pongo en el punto que deseo explorar, lo prendo, lo ve y anoto un puntito. Entonces me pongo alrededor de los 25 centrales del punto de fijacin, apagando y prendiendo. Entonces tengo que hacer 76 puntos contando los 4 del centro, que van a ir en la interseccin de los meridianos y el paralelo de 5, 10, 15 y 20 mas los 4 de afuera (de 25), son 76 puntos de estudio en la interseccin de meridianos y paralelos en el area de visin central. Ese es el Armaly central. En las ispteras I-2, I-3 y en la isptera I4. Tambin tengo que estudiar, sobre todo en el lado nasal sobre el meridiano horizontal 0-180 puntos que estn ms arriba del rafe medio y ms abajo del rafe medio, y voy marcando si mi isptera esta indemne o si hay alguna desviada ms adentro, y no tiene la misma sensibilidad que el resto. Entonces, hago aqu 4 por encima y 4 por debajo, puedo hacer ms si quiero, pero nunca menos de 4. Entonces, lo que se busca aqu es un escaln nasal, o hay un indicio que podra decir que este puede responder aqu, y todos los dems responden, pero este se va mas adentro, eso ya es un indicador de que la sensibilidad est fallando, en un punto muy adyacente que se va ms adentro y eso se hace en forma cintica, con una velocidad baja no mayor a 2 por segundo. Marco donde lo ve, y si tengo costumbre de hacer la tcnica, lo marco despus. En caso de duda, se hace de forma esttica, lo apago y lo prendo en un punto, y en vez de la flecha, se pone una X si no lo ve. Con eso estoy sensibilizando una zona que ya est dando muestras de cierta labilidad. El escaln lo estudio de forma cintica primero, si tengo duda, hago esttico en los puntos que yo veo como que s, que no para aclarar lo que pasa ah. Podemos diferenciar entre un punto que no contesta o una zona que no contesta, un posible escotoma. En la literatura podemos encontrar una serie de preciosismos (tendencia al refinamiento o cuidado extremado en el estilo de una obra de arte), en la imagen, por ejemplo, est usando I-4 e y luego usa I-3 e, se pueden utilizar los filtros abecedarios, pero eso da lo mismo, lo importante es poner en evidencia algo que pasa.

La mayora de la gente lo hace con el I-2 e, ahora, si el paciente no lo ve, utilizo el I-3 e, de todas maneras, podra usar el I-3 a o b, para hacerlo un poquito ms sensible. Ac tenemos varios puntos estudiados con la tcnica de Armaly, ms hacia el lado nasal, no estn marcadas las ispteras, pero s los puntos que fueron vistos. Ahora, las tcnicas del Full Field en el Humphrey, es ve o no ve y hay una cantidad de decibeles que son los que importan. Si es menor de 4 db, y va a depender de la cantidad que hay en los cuadrantes, esa es otra forma de apreciar la sensibilidad del campo visual. Pero hay formas aqu ustedes ven que pusieron rectngulos pero pueden poner el monito que quieran, la idea es que indiquen correctamente lo que deben indicar. TAREA 1. Averiguar la modificacin del Armaly hecha por Drance (es el que se utiliza). PREGUNTA 1. Si el paciente no ve solamente un punto Cmo lo considerara? control negativo o control positivo? Si no lo ve es una X: que significa no ve. Ejemplo: que no vea un solo punto, se debe colocar Armaly positivo en 15 temporal inferior (escribir al lado y destacado). A veces hay varios puntos que no son vistos 2. Con respecto a la pregunta de signos, se refiere a lo que se observa del paciente y lo que se interroga, lo que cuenta el paciente y se traduce a que puede haber una alteracin de campo

Ejemplo: Si el paciente choca Camina despacio Mira al suelo Signos de campo reducido