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Mente e Cuore - Clinica Psicologica della Malattia Cardiaca di Beatrice Segalini

Il seguente volume, avvalendosi della collaborazione di ricercatori impegnati su vario fronte nel capo della psicologia clinica e della salute applicata alla malattia cardiaca, si propone di indagare la relazione tra le condizioni psicologiche e la malattia cardiaca. La psicologia clinica, infatti, ha cercato, nelle sue diverse applicazioni, di dare una sempre maggiore sistematicit ai concetti psicologici collegati alla malattia organica. La psicologia clinica viene descritta come: un settore della psicologia i cui obbiettivi sono la spiegazione, la comprensione, linterpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. Nella prima parte del volume sono presentati i quadri psicologici e gli aspetti relazionali associati alla malattia cardiaca. Nella seconda parte saranno descritti i possibili psicologici nella riabilitazione cardiaca al fine di ridurre il rischio cardiaco.

Universit Cattolica del Sacro Cuore di Milano Psicologia Psicologia clinica Molinari Mente E Cuore - Clinica Psicologica Della Malattia Cardiaca Autore del libro: Curato da: Molinari E., Compare A., Parati G. Editore: Springer Verlag Anno pubblicazione: 2007 Universit: Facolt: Esame: Docente: Titolo del libro:

Beatrice Segalini

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1. Una psicologia clinica per la malattia cardiaca


La psicologia clinica ha cercato, nelle sue diverse applicazioni, di dare una sempre maggiore sistematicit ai concetti psicologici collegati alla malattia organica. La psicologia clinica viene descritta come: un settore della psicologia i cui obbiettivi sono la spiegazione, la comprensione, linterpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. Tra i campi di applicazione vengono tra le altre annoverate, la psicosomatica, la psicologia della salute e la psicologia ospedaliera. Lelemento comune che sembra unificare le diverse impostazioni quello della riconsiderazione di un soggetto contestuale la cui identit si costruisce allinterno delle relazioni. A partire da questa considerazione il processo di cura non pu limitarsi allorgano o al tratto, ma deve estendersi anche a tutto ci che collegato e ricollegabile al disturbo. In questottica la malattia viene quindi intesa come il risultato di una complessa interazione tra dinamiche evolutive, individuali, processi biologici geneticamente determinati ed esperienze sociali critiche. Ci sembra che lapproccio relazionale-sistemico, tra gli altri, si sia fatto portatore di questa visione che spinge ad abbandonare una visione meccanicisticocausale. In tale approccio ogni elemento di un sistema (familiare, sociale, biologico) influenza gli altri e ne influenzato.Un tentativo di applicare le teorie sistemiche pu essere riconosciuto nel modello biopsicosociale proposto da Engel, per il quale la malattia il risultato di uninterazione tra pi fattori che possono essere studiati e affrontati su vari piani (dal subcellulare allambientale). Riteniamo infatti che vi sia la necessit di individuare il possibile contributo della psicologia clinica nella prevenzione, nel trattamento e nella riabilitazione del paziente con cardiopatia. Quindi, pur utilizzando il termine psicocardiologia per praticit, doveroso fare alcune precisazioni, tra cui: 1. Il riconoscimento del legame tra fattori psicologici, sociali ed emotivi con la patologia cardiaca appartiene, oltre che al senso comune, anche alla tradizione clinica. Gi nel 1628, William Harvey sottolineava che un turbamento mentale che induca piacere o determini uno stato affettivo doloroso influisce sullattivit del cuore 2. Nel caso della cosiddetta psicocardiologia, pi che pensare la pratica psicologica e quella cardiologica come un tuttuno, si preferisce sottolineare la necessit che professionisti con competenze diverse riescano a comunicare sullo stesso piano e ad integrare le proprie differenti e complementari competenze al fine di ottenere un unico risultato: quello del miglioramento della prevenzione, della cura e della riabilitazione dei molti individui portatori di malattia cardiaca. 3. Per quanto riguarda lintervento psicologico, necessaria una riflessione sulle conoscenze e competenze derivanti dalla formazione in psicologia clinica e su come queste debbano diventare uno strumento su misura nella pratica con il paziente cardiopatico. Le attivit della psicocardiologia riguardano la prevenzione, la diagnosi, la cura, e la riabilitazione, in ambito sia ospedaliero che extra ospedaliero, di pazienti che presentano una cardiopatia, oppure il rischio dello sviluppo di una patologia cardiaca.

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Lo psicologo in ambito sanitario si occupa delle difficolt comportamentali, emotive e relazionali delle persone che vengono curate, in regime di degenza o ambulatoriale, per una patologia cardiaca cronica o acuta. Le attivit psicologiche ospedaliere non si rivolgono solo ai pazienti, ma anche ai loro familiari e agli operatori sanitari. Affinch si possa implementare un intervento mirato, necessario prendere in considerazione alcuni elementi fondamentali, quali: la conoscenza delle caratteristiche e dei bisogni specifici ed unici del paziente, latteggiamento del paziente nei confronti della malattia, di se stesso , dello staff medico paramedico, e dello psicologo stesso. Lo sviluppo della psicocardiologia. Le ricerche che hanno maggiormente dato impulso allo sviluppo della psicocardiologia sono state quelle focalizzate sullassociazione tra i fattori di personalit e malattia cardiaca. Tra queste spiccano i classici studi dei due cardiologi di San Francisco Meyer Friedman e Ray Rosenman, iniziati negli anni cinquanta, i quali misero in evidenza lesistenza di una complessa sequenza di comportamenti e caratteristiche indicate come schema comportamentale di tipo A (type A behavior pattern TABP), che pu essere osservato in qualsiasi persona aggressivamente coinvolta in un compito, la quale prevede di raggiungere risultati sempre pi elevati, solitamente in situazioni di competizione con altre persone. Nonostante gli interessanti risultati emersi dalle ricerche, non tutti gli studi condotti sino al oggi sono riusciti a confermare la relazione tra TABP e malattia coronarica. Qst indagini hanno per rappresentato una svolta di notevole interesse in ambito scientifico: ormai pressoch riconosciuto che alcuni tratti di personalit possono influire negativamente sulla salute e in particolar modo sulla salute cardiaca. Gli studi pi recenti sullindividuazione di caratteristiche di personalit riconducibili alla cardiopatia sono quelli di Denollet e colleghi che hanno rivolto i loro interessi verso la definizione di un nuovo pattern di personalit potenzialmente associato alla malattia cardiaca, la personalit di tipo D, ovvero distressed personality. La tassonomia si basa su due tratti, affettivit negativa ed inibizione sociale. L affettivit negativa denota la tendenza a esperire un disagio diffuso ed un pessimismo pervadente. Linibizione sociale fa riferimento alla difficolt dei soggetti a manifestare le proprie emozioni ed idee, alla consuetudine di tenersi tutto dentro, e alla tendenza a trovarsi in difficolt nelle interazioni sociali. Gli studi che appartengono a questa corrente si sono concentrati principalmente, dal 1996 al 2000, sulla correlazione tra fattori di rischio psicologici (stress, depressione, esaurimento vitale) in funzione della presenza di personalit di tipo D e sulla loro incidenza sul funzionamento cardiovascolare. Nonostante solitamente personalit di tipo A e personalit di tipo D vengano considerate come due poli opposti, essi presentano invece una caratteristica sottostante in comune, vale a dire la desiderabilit sociale. Questa infatti porta gli individui con personalit di tipo D a non esprimere il loro stati danimo per paura di essere giudicati negativamente o non accettati socialmente; di contro, porta gli individui che presentano un pattern di personalit di tipo A a ricercare in maniera compulsiva esperienze in grado di fornire una conferma sociale. Un altro campo di indagine riguarda i fattori di rischio comportamentali; infatti, a partire dai primi anni 60, si sviluppata una grande quantit di studi sui comportamenti legati alla dipendenza (tra cui spiccano tabagismo ed alcolismo) e sugli stili comportamentali legati alla salute (mancanza di attivit fisica). Si quindi diffusa la modalit d intervento, soprattutto di matrice cognitivo-comportamentale, volta

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alla modificazione dei comportamenti a rischio. Comportamento nei confronti della malattia. Uno degli aspetti da considerare con molta attenzione latteggiamento che ognuno assume nei confronti della malatta. La nozione di comportamento di malattia (illness behaviour) deriva dal concetto di sick role (ruolo di malato ) di Parsons. Lillness behaviour esprime la modalit attraverso la quale le persone interpretano e reagiscono ai loro sintomi e come quindi ricorrono allaiuto medico. I concetti essenzialmente sociologici di sick role e di illness behaviour sono stati successivamente integrati da Pilowsky che ne ha fornito unapplicazione psicologica. Pilowsky ha definito lillness behaviour come la modalit con cui gli individui reagiscono agli aspetti del proprio funzionamento valutati in termini di salute e malattia. Secondo lautore si pu anche parlare di abnormal illness behaviour (AIB comportamento abnorme nei confronti della malattia), che viene definito come un modo di percepire il proprio stato di salute in maniera inappropriata e/o disadattata. Lappropriatezza della percezione va considerata sulla base di alcune caratteristiche del paziente quali et, retroterra educativo e socio culturale. Spesso lAIB associato con leccessiva adozione del ruolo di malato. inoltre frequentemente connesso al rifiuto nel paziente dellidea che fattori psicologici possano influenzare lo stato di salute La manifestazione di AIB spesso associata a vantaggi secondari derivanti dal ruolo di malato, come la dipendenza dagli altri (medico o familiari) o lesenzione dalle responsabilit imposte dal proprio ruolo sociale. La valutazione dellilIness behaviour rende possibile il riconoscimento di quei sintomi somatici che non sono riconducibili ad una patologia fisica bens ad un disturbo psichico Rapporto tra paziente e psicologo. .Affinch il paziente venga ingaggiato in un lavoro terapeutico, ogni seduta dovrebbe dare il senso che qualcosa di concreto stato ottenuto (una nuova informazione stata acquisita, oppure stato assegnato un compito che pu migliorare la qualit della vita del paziente o ridurre il rischio di recidive). Inoltre, anche se molte psicoterapie si muovono nella direzione della promozione della consapevolezza, nellintervento con il paziente cardiopatico necessario spingersi oltre fino ad arrivare ad un concreto cambiamento comportamentale che sia efficace nel ridurre la presenza di fattori di rischio associati alla malattia cardiaca. Il contesto familiare. Una sempre maggiore attenzione dovrebbe essere posta alle dinamiche familiari. I rapporti di coppia e familiari sono proprio caratterizzati dalla relazione con un altro significativo che costituisce la fonte principale di soddisfazione dei bisogni materiali ed emotivi, i quali si fanno particolarmente evidenti con linsorgere di una patologia organica. Molti degli studi di matrice relazionale nellambito della psicocardiologia si sono focalizzati: a. sullimpatto del disturbo cardiaco sulla relazione di coppia; b. sullinfluenza della relazione di coppia sul decorso della patologia cardiaca del paziente; c. sullinfluenza della relazione di coppia sulladattamento psicosociale alla patologia cardiaca. stato dimostrato che nelle coppie in cui un partner soffre di patologia cardiaca si verifica un deterioramento progressivo della qualit della relazione. Infatti, il paziente,la famiglia ed il medico possono avere priorit diverse, talvolta persino contrapposte, rendendo cos il processo di cura unimpresa frustrante e costosa per tutti.

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Linee guida internazionali ed italiane In alcuni casi sono state redatte vere e proprie linee guida per lintervento psicologico nellambito della cardiologia riabilitativa e preventiva. Secondo lAmerican Heart Association , il termine riabilitazione cardiaca si riferisce allintervento, multicomponenziale e coordinato, progettato al fine di ottimizzare il funzionamento fisico, psicologico e sociale del paziente con cardiopatia, e per cercare di stabilizzare, rallentare o persino invertire il progresso del processo aterosclerotico sotto stante con lo scopo ultimo di ridurre morbilit e mortalit. Tuttavia, secondo le linee guida dellAmerican Heart Association, lintervento psicologico rimane una parte integrante dei programmi di riabilitazione cardiaca utile per migliorare il benessere psicologico e la qualit della vita nei pazienti con cardiopatia. Nella realt italiana, il Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventlva (GICR ha prodotto nel 1999 le linee guida per la cardiologia riabilitativa: identificato le diverse fasi in cui lutente (paziente, familiare, cardiologo, medico curante) entra in contatto con lattivit dello psicologo e, per ciascuna fase, sono state descritte le attivit svolte.. In particolare, per quel che riguarda il processo dinterazione tra il soggetto cardiopatico e lo psicologo, sono state individuate le seguenti fasi: Selezione: la fase iniziale del processo di cura e si caratterizza per la scelta del servizio da parte dellutente o dellinviante. La definizione di alcune strategie da parte dello psicologo permette di guidare poi le richieste dellutente e dellinviante soprattutto in termini di appropriatezza all accesso al processo di cura. Ingresso: momento in cui lutente stabilisce il primo contatto con lo psicologo. Valutazione: consiste nellindividuazione dei bisogni di cura dellutente. Intervento: si caratterizza per la messa in atto di una serie di azioni che hanno come fine la soddisfazione dei bisogni identificati nella precedente fase di valutazione. Follow-up: in questultima fase lo psicologo verifica se i bisogni di cura dellutente sono stati soddisfatti e, secondo il caso, se ci sono le condizioni per cui lutente necessiti di un programma di continuit della cura. Per ognuna di queste fasi il GICR ha individuato adeguati strumenti valutativi e terapeutici, tra cui il colloquio clinico e la somministrazione di questionari standardizzati. Lo psicologo in psicocardiologia Allinterno di un approccio in cui ampiamente riconosciuto che lattenzione non deve essere focalizzata solo sui processi patologici di per se, lo psicologo rappresenta un elemento professionale qualificante della multidisciplinariet, intesa come principio fondante di una risposta globale al paziente. Lo psicologo ricopre un ruolo molto importante nellaiutare il cardiologo: - nelloffrire supporto intra ed extra-ospedaliero ai pazienti su temi quali laderenza terapeutica, la modificazione dello stile della vita, la rielaborazione del trauma dovuto al fatto di essere stato vittima di un offesa (termine spesso utilizzato dai pazienti) quale un evento cardiaco. - nella personalizzazione della terapia: lottimizzazione della terapia medica, la comprensione delle pressioni relazionali e professionali con cui si scontra quotidianamente il paziente, e lanticipazione delle difficolt emotive e delle conseguenti ripercussioni a livello fisico, sembrano facilitare laderenza dei pazienti e diminuire i tassi di ospedalizzazioni dovuti a recidive. - nel miglioramento della comunicazione tra medico e paziente:

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- nella conduzione di una diagnosi differenziale. Ad esempio, il disturbo da attacco di panico presenta una sintomatologia somatica rilevante, che si manifesta principalmente come senso di costrizione al torace e difficolt respiratoria. quindi necessario imparare a distinguere quando tale sintomatologia dovuta alla presenza di un disturbo cardiaco e quando invece pu essere ricondotta ad un attacco di panico. Il colloquio clinico. Il colloquio clinico lo strumento privilegiato per lo psicologo, sia ai fini di una corretta psicodiagnostica e verifica dei dati derivanti dai test di valutazione psicologica, sia nellintervento di consulenza e supporto. In fase psicodiagnostica, il colloquio mira ad indagare le problematiche psicologiche attuali e la loro possibile interferenza con il recupero riabilitativo. Le linee guida italiane per lattivit psicologica in cardiologia riabilitativa e preventiva individuano le diverse aree, funzionali e non, connesse alla malattia che andrebbero investigate: 1. Sintomatologia 2. Funzionalit fisica 3. Funzionalit psicologica 4. Storia di malattia 5. Percezione/elaborazione di malattia 6. Risorse, coping, autoefficacia 7. Supporto familiare e/o sociale 8. Motivazione alla terapia e propensione alladerenza 9. Aspettative Caratterizzazione dellintervento psicologico. Sempre sulla base delle linee guida italiane, lo scopo dellintervento psicologico viene identificato nellaiutare i pazienti e i loro familiari a: - riconoscere ed esprimere le proprie emozioni riguardanti la malattia; - individuare e attuare strategie per il controllo dei fattori di rischio e per la modificazione dello stile di vita; - implementare la corretta autogestione dei trattamenti riabilitativi sulla base delle caratteristiche individuali; - riacquistare una soddisfacente qualit di vita. Formazione dello psicologo per le attivit nellambito della psicocardiologia. Pur non esistendo un percorso formativo specifico ad hoc per lo psicologo che opera nella prevenzione e riabilitazione cardiologia, possibile tuttavia identificare, tra gli approcci teorici e metodologici tipici della psicologia clinica alcuni elementi che meglio si adattano alla pratica in questo ambito. In particolare, si vuole prendere in considerazione: a. La centralit della terapia rogersiana nellapproccio al paziente. Rogers si dedic ampiamente alla ricerca e allesplicazione delle caratteristiche umane del terapeuta centrato sul cliente. Questi si contraddistingue per una disposizione ottimistica e per la maggiore centralit che conferisce alla persona verso la quale deve essere diretta la terapia. Il protagonista non infatti il terapeuta, ma lutente. Punto centrale quello di garantire lo sviluppo autonomo dellindividuo, ossia lautorealizzazione, per mezzo di un atteggiamento positivo nei confronti dellutente e delle sue potenzialit, caratterizzato da accettazione benevola e comprensione empatica. b. I contributi della psicologia positiva. In ambito psicologico, lo studio del benessere soggettivo ha dato origine al vasto e sfaccettato movimento della psicologia positiva il quale ha enfatizzato il ruolo fondamentale delle risorse e delle potenzialit dellindividuo. Vengono infatti privilegiate attivit volte alla mobilitazione delle risorse della persona, piuttosto che alla riduzione o compensazione delle sue limitazioni c. La psicoterapia cognitivo-comportamentale: lobiettivo principale quello di ottenere, una modificazione del comportamento disfunzionale.ll terapeuta cerca di attivare tutte le risorse del paziente stesso e di suggerire valide strategie volte all eliminazione del problema. Alcuni elementi fondamentali del percorso

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terapeutico sono lindividuazione di - come e quando viene agito il comportamento disfunzionale, insieme alle possibili strategie (inefficaci) che vengono utilizzate per far fronte alla situazione; - strategie efficaci, centrate sulla risoluzione del problema o sulle emozioni suscitate dalle situazione e che costituiscono fonte di disagio (coping, skills). La terapia cognitivo-comportamentale e particolarmente indicata per i pazienti cardiopatici, in quanto si tratta di un intervento breve che cerca di promuovere un aumento del senso di autostima ed autoefficacia e del senso di attribuzione interna. Il terapeuta dovrebbe cercare di far propria la prospettiva del paziente, imparando ad utilizzare il suo linguaggio e ad adottare, temporaneamente, la sua visione del mondo con lo scopo ultimo di costruire un imprescindibile rapporto di alleanza terapeutica. d. La psicoterapia sistemico-familiare: in seguito ad un evento cardiaco si verifica una crisi che coinvolge tutti i membri del sistema familiare e che spesso rende necessaria la rinegoziazione dei ruoli in termini di chi si prende cura di chi. Se i vari membri della famiglia (incluso il paziente) non riescono a stabilire unadeguata suddivisione delle responsabilit, possono emergere conflitti e difficolt emotive. inoltre fondamentale che lo psicologo che opera allinterno delle attivit di cardiologia riabilitativa e preventiva, impari il linguaggio della cardiologia in modo da poter comunicare adeguatamente non solo con i cardiologi ma anche con i pazienti, i quali sempre pi diventano degli esperti nella conoscenza della propria patologia cardiaca.

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2. I fattori psicologici di rischio cardiaco: una rassegna


Allinterno del modello bio-psico-sociale preso come quadro di riferimento, la cardiopatia ischemica considerata come una classica malattia psicosomatica. Essa riflette le realt legate al vivere nella societ moderna come lo stress, la mancanza di tempo, la competitivit e leccessiva ambizione, le quali concorrono alla dinamica del successo presente nelle culture contemporanee. Ad oggi non si ha una conoscenza globale delleziologia della cardiopatia ischemica, ed per questo che ci dobbiamo concentrare sui fattori di rischio piuttosto che sulle cause. Il primo progetto di ricerca lo studio Framingham del 1948, che coinvolse oltre 5000 persone. Segu una lunga serie di studi prospettici a lungo termine che arriv alla definizione della lista dei fattori di rischio cardiovascolare classici. Il numero dei fattori di rischio non pu essere definito in modo esaustivo, dato che i costi e i tempi elevati rendono impossibile ad un singolo studio di tenere sotto controllo tutte le variabili conosciute. Per essere riconosciuta come un fattore di rischio, una variabile oltre ad essere correlata in modo indipendente allinsorgenza della malattia studiata, deve soddisfare tutta una serie di condizioni: * Relazione dose/effetto : deve essere dimostrato che un valore crescente della variabile aumenta la probabilit di insorgenza della malattia * Generalizzazione: le relazione dose/effetto deve essere confermata in studi che coinvolgono differenti gruppi di popolazioni in ambito monoculturale * Meccanismo fisiopatologico: deve essere documentato il meccanismo attraverso cui il fattore di rischio opera * Conferma del risultato con studi di intervento: studi prospettici randomizzati e controllati devono documentare la riduzione dei fenomeni di mortalit e morbilit della popolazione quando il fattore di rischio viene controllato Fattori di rischio cardiovascolare accertati: * Et crescente * Sesso maschile * Predisposizione genetica Fattori che possono favorirne linsorgenza: * Diabete e insulino-resistenza * Ipertensione arteriosa * Elevato colesterolo Fattori ancora in fase di studio: * Omocisteina * Fibrinogeno * Marker di fibrinolisi * Aspetti psicologici quali alcuni comportamenti o stili di vita (fumo di sigaretta, sedentariet, diete scorrette) Infine esistono della variabili che, nonostante favoriscano linsorgere della malattia cardiovascolare, non

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soddisfano i requisiti necessari per poter essere considerati fattori di rischio a tutti gli effetti; tra questi abbiamo la depressione, lesaurimento dellenergia vitale e lo stato socioeconomico.

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3. Breve revisione dei meccanismi biologici che condizionano la patogenesi della cardiopatia ischemica
La cardiopatia ischemica quasi sempre secondaria allostruzione al flusso nelle arterie coronariche dovuta allarteriosclerosi: si ipotizza che queste prime fasi siano caratterizzate da un accumulo di lipidi nella porzione pi interna della parete dellarteria. In seguito, vi un incremento delle dimensioni del vaso con conseguente riduzione del lume vasale e quindi stenosi con riduzione del flusso. Esistono altri due processi fondamentali che contribuiscono allo sviluppo della placca aterosclerotica: langiogenesi e la mineralizzazione. Il crearsi di nuovi vasellini allinterno della placca (angiogenesi) consente il passaggio di sostanze nutritive e quindi permette la crescita della placca stessa, mentre la mineralizzazione consiste nellaccumulo di calcio. In genere, dopo alcuni anni tende a svilupparsi una stenosi che riduce il passaggio di sangue attraverso il vaso. Il calibro interno deve ridursi di circa il 60% perch si possa parlare di ischemia, la quale di solito sintomatica e determina angina (forte dolore toracico). La malattia coronarica assume spesso il comportamento di una malattia cronica, tuttavia in qualunque momento possono verificarsi infarto miocardico e angina instabile. Linfarto miocardico pu anche costituire lepisodio di esordio della cardiopatia ischemica: stato infatti documentato che linfarto spesso secondario a lesioni coronariche non ostruttive, cio che riducono il lume di meno del 60%. Il meccanismo pi frequente alla base di un infarto la trombosi di una placca che si rotta. La completa occlusione del vaso che precede la necrosi miocardica (ovvero linfarto) levento finale nella cascata di fenomeni ed secondaria alla formazione di un trombo allinterno del lume.

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4. Come la psiche interagisce con il benessere fisico nella cardiopatia ischemica


Rozanski e Kubzansky hanno proposto un interessante approccio: il nostro benessere fisico mantenuto da una complessa interazione di influenze regolatrici che seguono una dinamica non lineare. Alcuni parametri devono essere mantenuti in un ambito di variabilit ristretta (es. la pressione arteriosa), mentre altri devono avere il comportamento opposto (es. la frequenza cardiaca, la quale pi variabile , meglio ). Normalmente i meccanismi omeostatici efficienti controllano parametri come la pressione arteriosa e rispondono a vari stimoli nella regolazione della frequenza cardiaca. Gli aspetti psicologici condividono con il controllo omeostatico la complessit ed il funzionamento non lineare. La vitalit, intesa come uno stato positivo associato ad entusiasmo ed energia, un serbatoio per la nostra mente: lo stress cronico e le emozioni negative influenzano negativamente la vitalit e danno inizio ad un circolo vizioso. La riduzione dellenergia vitale aumenta infatti a sua volta lo stress, mentre una adeguata competenza emotiva unita ad una buona capacit di adattamento determina un circolo virtuoso che aumenta la nostra energia vitale. Quando viene persa la flessibilit psicologica si perde la capacit di affrontare adeguatamente le difficolt della vita di ogni giorno, particolarmente le pi gravose. Quindi possiamo definire la ridotta flessibilit come la base delle reazioni patologiche agli eventi stressanti. Varie condizioni sono in grado di determinare una eccessiva stimolazione, per esempio il pessimismo, lo stress da lavoro o emotivo, le carenza di riposo, la preoccupazione da assistenza sanitaria e cos via. Queste condizioni, in un contesto di scarsa flessibilit, possono indurre una continua stimolazione del sistema nervoso simpatico e dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene, che a sua volta pu essere causa di una serie di alterate regolazioni che influenzano negativamente lo stato clinico. Gli aspetti pi rilevanti di tali regolazioni disfunzionali sono: livelli alterati di cortisolo, aumento della frequenza cardiaca a riposo e ridotta variabilit della frequenza stessa, alterata modalit di reazione agli eventi stressanti. 1. Modello comportamentale di tipo A Questo modello comportamentale caratterizzato da un comportamento altamente competitivo con una potenziale ostilit, impazienza pronunciata e stile linguistico vigoroso. anche correlato allincidenza di cardiopatia ischemica, che quasi il doppio rispetto al gruppo di controllo. Lo stress mentale di lunga durata e le emozioni negative quali rabbia, ostilit, competitivit, ambizione esagerata, associate alla timidezza sociale, peggiorano la sopravvivenza nei soggetti con coronaropatia nota. Allinterno delle caratteristiche del modello comportamentale A, lostilit (orientamento negativo verso le relazioni interpersonali) sembra avere unincidenza ed uninfluenza negativa molto evidente sullapparato cardiocircolatorio, sia attraverso uno stile di vita sfavorevole, sia attraverso azioni biologiche quali lesagerata reazione agli stimoli ambientali stressanti. Tali reazioni, a loro volta, attivano meccanismi omeostatici che portano allaumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. 2. Depressione Dopo linsorgenza della cardiopatia ischemica, una depressione persistente determina un aumento di mortalit e morbilit, secondario sia ad una serie di comportamenti sfavorevoli determinati direttamente dallumore negativo (es. dieta inadeguata, abuso di alcool), sia a meccanismi biologici messi in atto dalla

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depressione stessa. Sicuramente vi esaurimento dellenergia vitale (caratterizzato da faticabilit, esaurimento cronico grave, demoralizzazione) e questo una condizione prodromica rispetto alla malattia coronarica e allinfarto miocardico. inoltre presente unazione biologica diretta della depressione, infatti i pazienti depressi mostrano un aumento nei livelli di cortisolo, nel tono simpatico con una ridotta variabilit della frequenza cardiaca e un aumento degli acidi grassi liberi e dellaggregazione piastrinica. Al contrario, la depressione sembra essere un fattore di rischio debole per lo sviluppo di coronaropatia. 3. Ansia Lansia debolmente associata con linsorgenza di malattia cardiovascolare: i disturbi di panico e la preoccupazione sembrano essere gli aspetti dellansia pi significativamente correlati alla coronaropatia. Lansia riduce lattivit vagale ed stata documentata unassociazione con la morte cardiaca improvvisa; il loro collegamento , ancora, la riduzione della variabilit della frequenza cardiaca. 4. Disturbo post-traumatico da stress Questa condizione definita come la risposta ad un evento che va oltre lambito delle usuali esperienze umane e che sarebbe esageratamente stressante per chiunque. Tale disturbo stato considerato uno dei possibili fattori che influenzano la patogenesi e la progressione della cardiopatia ischemica, ma anche una possibile conseguenza della coronaropatia stessa. Non a caso, nellultima versione del DSM le patologie mediche e la percezione soggettiva dellevento sono stati aggiunti allelenco degli eventi che possono determinare il disturbo post-traumatico da stress, ammettendo che quindi i problemi cardiaci possono essere considerati eventi stressanti in grado di scatenare il disturbo. 5. Stress mentale Esistono dei possibili meccanismi alla base del legame tra lo stress psicologico e la cardiopatia ischemica, e questi sono: laggregazione piastrinica, la coagulazione del sangue e la fibrinolisi. In una recente ricerca con pazienti con infarto miocardico, si verificato che lo stress da lavoro permanente e temporaneo, lo stress in ambiente domestico, lo stress per problemi economici e pi in generale tutti gli eventi stressanti possono essere considerati come fattori di rischio indipendenti per lincidenza di infarto miocardico. Inoltre, gli stress acuti possono anche favorire la morte improvvisa: circa il 20% dei soggetti che sopravvive ad un arresto cardiaco ha avuto unesperienza stressante nel periodo immediatamente precedente allevento. Una delle sindromi che merita un po pi dattenzione la cardiomiopatia da stress. Essa definita come un profondo stordimento del miocardio precipitato da uno stress emotivo acuto. Lesordio dei sintomi segue a breve distanza lepisodio stressante, infatti entro un paio di giorni i pazienti hanno alterazioni dellelettrocardiogramma. Queste alterazioni si risolvono nel giro di pochi giorni, contrariamente alle classiche alterazioni dellinfarto che invece persistono nel tempo. In pratica, la funzione miocardica marcatamente depressa. Si inoltre notato che le donne sono molto pi colpite da cardiomiopatia da stress, ma non si conoscono ancora le ragioni di questo. 6. Isolamento sociale Infine, anche lisolamento sociale favorisce la malattia: una scadente rete di supporto, la scarsit di amicizie

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o di attivit ricreative riducono la capacit di compensare del soggetto, cio riducono le attivit che promuovono la salute come gli hobbies, lo sport, il gioco con i figli, la conversazione ecc. e quindi aumentano sia la suscettibilit alla malattia che la mortalit in soggetti con coronaropatia nota.

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5. La sindrome X: una cornice concettuale per discutere le interazioni tra cuore e mente
La sindrome X una condizione patologica caratterizzata da dolore anginoso tipico, segni ECG o scintigrafici di ischemia, ma arterie coronariche normali. Si tratta di una sindrome particolare che rappresenta un esempio dellinterazione cuore/mente. Fin dallinizio, sono state formulate numerose ipotesi per spiegare i meccanismi fisiopatologici alla base di questa condizione, e la reale presenza di ischemia stata messa in discussione dal momento che non stata dimostrata nessuna riduzione della contrattilit durante test diagnostici. Tra i pazienti con questa sindrome, molto comune unalterata percezione del dolore: infatti questi soggetti hanno unelevata sensibilit agli stimoli dolorosi che provengono dal cuore (come per esempio il cateterismo cardiaco o liniezione di un mezzo di contrasto nelle coronarie che sono di norma procedure non dolorose). Queste ed altre osservazioni hanno portato ad ipotizzare che il dolore di questi pazienti sia un dolore di origine neurologica, mantenuto dallipertono simpatico e secondario ad unalterata regolazione del sistema nervoso autonomo. In accordo con questa ipotesi stata poi dimostrata anche unalterata percezione del dolore viscerale da parte di pazienti. Si cos giunti alla definizione di una nuova e pi accurata ipotesi:si pu descrivere la sindrome X come una sindrome di dolore corticale in cui lo stimolo parte dalla corteccia e scende al cuore invece che originarsi nel cuore e salire alla corteccia cerebrale, come avviene invece nei pazienti affetti da coronaropatia. Questa sindrome, come gi detto allinizio, un interessante caso di interazione cuore/mente: gli aspetti psicologici che caratterizzano questi pazienti sono stati studiati sia in confronto con i soggetti sani che con i soggetti coronaropatici. Il dato pi rilevante la presenza di unansia pi elevata rispetto ad entrambi i gruppi di controllo. Anche le difficolt familiari e sociali sono spesso notevoli ed presente uninibizione dellespressione delle emozioni. C unelevata prevalenza di disturbo di attacchi di panico, di depressione e unelevata tendenza alla somatizzazione dei sintomi. Al contrario, il comportamento di tipo A molto raro nei soggetti con sindrome X che hanno in genere bassi livelli di irritabilit ed ostilit. Conclusioni I fattori di rischio possono essere sistematicamente influenzati dallintervento psicologico, infatti se la terapia cardiologia accompagnata da un intervento psicologico di sufficiente intensit e durata pu verificarsi un miglioramento dello stile di vita e quindi dei fattori di rischio ad esso connessi, ma anche un miglioramento della qualit di vita e una conseguente riduzione della morbilit e mortalit. Molto lavoro deve ancora essere svolto in questo campo, per si pu arrivare a delle conclusioni: lo stato psicosociale un aspetto rilevante nello sviluppo delle malattie cardiovascolari cos come nella prognosi dei soggetti con cardiopatia gi presente. I fattori riconosciuti di rischio comprendono il basso livello socioeconomico, lisolamento sociale, i conflitti familiari cronici, lo stress da lavoro cronico, lo stress acuto, le emozioni negative e gli stili di comportamento negativi. Tutte queste componenti agiscono sia

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indirettamente, favorendo stili di vita malsani, che direttamente, attraverso percorsi biologici che non sono completamente conosciuti ed indagati.

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6. Psicofisiologia delle malattie cardiache


Molti studi fisiopatologici, epidemiologici e clinici supportano lesistenza di complesse interazioni tra il sistema nervoso e lapparato cardiovascolare. Tra le influenze neurologiche che ripetutamente hanno mostrato di modificare i parametri cardiovascolari, quelle esercitate dal sistema nervoso centrale in risposta allo stress ambientale sono tra le principali. Nello specifico, la ricerca si concentrata studi riguardanti la reattivit cardiovascolare allo stress (RCV). Introduzione I meccanismi attraverso i quali le malattie psicologiche e diverse forme di stress possono condurre allo sviluppo di ipertensione arteriosa o di malattia cronica non sono stati ancora completamente chiariti. Storicamente parlando, i primi ad osservare la RCV furono Hines e Brown negli anni 30. Essi sostenevano che i soggetti caratterizzati da risposte esagerate di frequenza cardiaca e pressione arteriosa in risposta a stimoli ambientali sentiti come impegnativi o minacciosi si potevano definire iperreattivi. I due autori furono i primi ad osservare che gli ipertesi esibivano una risposta pressoria al freddo caratterizzata da unampiezza maggiore e da un tempo di recupero pi lento rispetto ai normotesi. Conclusero, quindi, che unaumentata reattivit ad uno stress di tipo fisico poteva essere considerata un predittore del successivo sviluppo di ipertensione arteriosa. Successivamente, Wolf e Wolf provarono a studiare la RCV impiegando uno stress di tipo mentale (e non pi fisico come i loro predecessori), ovvero il colloquio stressante. Anche in tale contesto sperimentale la RCV continuava ad essere considerata un semplice marker e non un fattore causale del successivo sviluppo di ipertensione arteriosa. A partire da queste prime indagini e a seguire con tutte quelle successive, emerso come il tentare di riprodurre nellambiente sperimentale di laboratorio gli effetti dello stress incontrato nella vita di tutti i giorni rappresenti una vera e propria sfida metodologica minata da pesanti difficolt e limitazioni.

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7. Psicofisiologia delle malattie cardiache: Valutazione della risposta allo stress nellambiente di laboratorio
Con lobiettivo di valutare la RCV nellambiente di laboratorio sono stati sviluppati diversi test che tentano di riprodurre, in condizioni sperimentali controllate, gli effetti dello stress psicologico, emotivo e fisico incontrato nella vita di tutti i giorni. Queste manovre possono essere ricondotte a due categorie principali: quella dello stress mentale e quella dello stress fisico. * Stimoli stressanti di natura mentale Lo stimolo di natura mentale pi conosciuto quello del calcolo aritmetico. I soggetti devono compiere mentalmente delle sottrazioni di difficolt crescente avendo a disposizione una quantit limitata di tempo. Altri stimoli di questa categoria possono essere gli sforzi mnemonici, oppure lo svolgimento di operazioni pi complesse che coinvolgono sia la funzioni cognitive che quelle motorie, per esempio il test del disegno davanti ad uno specchio (i soggetti sono invitati a riprodurre un disegno geometrico potendo guardare soltanto limmagine riflessa sulla propria mano impegnata nelloperazione), lo stroop-colour-word-test (i soggetti devono scegliere un oggetto colorato mentre sono sottoposti allinfluenza di stimoli visivi ed uditivi contrastanti), giochi elettronici di complessit crescente, o infine tenere un discorso in pubblico. Questa ultima attivit coinvolge la sfera delle relazioni interpersonali, per questo lo stress che ne deriva ha pesanti connotazioni sociali. * Stimoli stressanti di natura fisica Gli stimoli di natura fisica pi comunemente utilizzati nellambiente di laboratorio comprendono il coldpressure test (immersione della mano in acqua gelida per 60 secondi che innesca un brusco aumento pressorio che si ritiene dipenda dalla vasocostrizione periferica conseguente alla stimolazione di terminazioni afferenti di tipo termo-dolorifico) e lhand-grip-test (esercizio isometrico effettuato abitualmente da una mano per 90 secondi al 30% dello sforzo massimo). Nel caso dellesercizio aerobico, il principale determinante delle risposte cardiovascolari osservate rappresentato dallaumento della domanda metabolica periferica. Complessivamente, le principali risposte a stimoli fisici valutate nellambito degli studi sulla RCV sono state quelle a carico della pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Si ritiene che queste traggano origine dallattivazione centrale del sistema nervoso simpatico. La valutazione della RCV in laboratorio ha il vantaggio di consentire al ricercatore di controllare sia le caratteristiche dello stimolo impiegato (qualit, durata, intensit), sia quelle delle condizioni dellambiente circostante (temperatura, umidit, rumore ecc.). A parte questi vantaggi, per, la valutazione della RCV in laboratorio presenta anche molti limiti. - stimolo stressante applicato deve raggiungere una soglia sufficiente a indurre una risposta quantificabile in tutti i soggetti - necessit di seguire protocolli standardizzati per garantire un accurato confronto fra diversi laboratori - riproducibilit della RCV nel tempo (sia allinterno dello stesso soggetto che tra soggetti). - scarsa corrispondenza fra le risposte evocate da test di natura diversa. In altre parole, in base a studi

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effettuati, i soggetti classificati come ipo, iper o normoreattivi secondo un test venivano classificati diversamente secondo i risultati di un altro test. - misurazioni di pressione arteriosa e frequenza cardiaca vengono effettuate al picco delle risposte, trascurando sia la fase di anticipazione sia quella di recupero. La possibilit di definire meglio sia lentit complessiva della risposta cardiovascolare allo stress sia il suo andamento stata offerta dal recente progresso della tecnologia che ha condotto allo sviluppo di diversi sistemi per il monitoraggio continuo, non invasivo, battito a battito, della pressione arteriosa. Questi nuovi apparecchi offrono lovvio vantaggio di misurare le risposte di pressione arteriosa e di frequenza cardiaca anche a stimoli di breve durata. - scarsa relazione fra le risposte emodinamiche innescate dallo stress in laboratorio e quelle evocate nella vita di tutti i giorni. Gli stress di laboratorio agiscono quasi esclusivamente con modalit acuta. Fatta eccezione per i disastri naturali, le forme di stress incontrate nella vita reale agiscono sostanzialmente con andamento cronico e/o intermittente. Gli stress cronici a cui siamo sottoposti nella vita quotidiana ed il loro effetto perdurante sono, di fatto, una delle ragioni plausibili invocate per spiegare le conseguenze avverse di queste forme di stress sullapparato cardiovascolare. Studi condotti hanno prodotto risultati interessanti circa il legame intercorrente fra lo stress e lipertensione arteriosa. (Il follow-up longitudinale di un gruppo di suore di clausura italiane non ha dimostrato latteso aumento di pressione arteriosa connesso con lavanzare dellet, aumento che stato riscontrato, invece, in gruppo di donne di et paragonabile provenienti dalla stessa area geografica. Questo risultato ha suggerito che la scarsa o assente esposizione allo stress e ai conflitti sociali era in grado di neutralizzare gli effetti della naturale predisposizione allo sviluppo di ipertensione). Complessivamente, si ritiene che importanti risposte cardiovascolari allo stress conducano allo sviluppo delle malattie cardiovascolari solo dopo unesposizione prolungata allo stress stesso in soggetti geneticamente o psicologicamente predisposti. 1. Pathways Lattivazione del sistema nervoso simpatico: sembra che lo stress mentale eserciti un forte impatto sul sistema nervoso centrale con conseguente aumento della scarica nervosa simpatica. Secondo lipotesi adrenalinica sul contributo dello stress alla patogenesi dellipertensione, lesposizione a situazioni stressanti pu aumentare i livelli circolanti di adrenalina e noradrenalina. Di conseguenza, anche il quantitativo di adrenalina contenuto nelle terminazioni nervose simpatiche aumenta e viene rilasciato in maggiori quantit insieme alla noradrenalina. Ad oggi, sebbene lipotetico ruolo causale dello stress nellipotesi adrenalinica sia intrigante, rimane ancora presuntivo. Lattivazione del sistema nervoso simpatico ad opera dello stress psicosociale ritenuta responsabile anche di effetti aggiuntivi oltre allaumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa (es. effetti procoagulanti ed emoconcentrazione, con ruolo pure nellaumento di pressione). Una bassa variabilit della frequenza cardiaca ha dimostrato di possedere un ruolo predittivo nei confronti di

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eventi cardiovascolari. La depressione, lansia e lostilit sono state tutte associate ad una ridotta variabilit della frequenza cardiaca. Globalmente, questi dati forniscono unulteriore evidenza a favore di un coinvolgimento del sistema nervoso autonomo nel mediare la relazione fra stress e malattia cardiovascolare. 2. Baroriflesso Una compromissione della sensibilit del baroriflesso (SBR), cio unattenuazione della risposta riflessa della frequenza cardiaca secondaria a variazione spontanee o farmaco-indotte della pressione sistolica, stata associata a una prognosi cardiovascolare avversa. Dopo una serie di studi, una relazione tra la SBR e la pressione arteriosa allo stress non mai stata dimostrata, dal momento che stata quasi sempre riscontrata una scarsa corrispondenza fra le misure di funzionamento barorecettoriale e la RCV. 3. Disfunzione endoteliale Lendotelio gioca un ruolo rilevante nella patogenesi dellarteriosclerosi ed risaputo che diversi fattori di rischio cardiovascolare possono causare una disfunzione endoteliale. Accanto ai tradizionali fattori di rischio, anche lo stress acuto e sub-acuto possono essere responsabili di una disfunzione a carico dellendotelio. 4. Infiammazione Un altro meccanismo biologico sottostante lassociazione tra disordini psicologici e la morbilit e/o mortalit cardiovascolare rappresentata dallinfiammazione. Secondo degli studi effettuati, infatti, i sintomi depressivi mostrano una relazione lineare con marcatori dellinfiammazione sistemica.

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8. Rilevanza clinica della psicofisiologia delle malattie cardiache


Dal momento che i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare tra cui fumo, storia familiare, obesit, diabete mellito e ipercolesterolemia predicono non pi del 50% dei nuovi casi di malattia cardiovascolare, lidentificazione di ulteriori potenziali fattori di rischio, tra cui quelli psicosociali, ha guadagnato una crescente attenzione in anni recenti, soprattutto nella speranza di ampliare le opportunit di intervento. possibile mettere in relazione le misure di RCV con diversi marcatori di malattia cardiovascolare conclamata o preclinica. 1. Previsione dellaumento dei valori pressori In accordo con lipotesi sulla RCV, i soggetti normali che reagiscono allo stress psicologico con pi ampi incrementi di pressione, sono quelli maggiormente predisposti allo sviluppo di ipertensione arteriosa. Diversi studi hanno investigato lipotetico legame fra stress e malattia cardiovascolare Analizzando diversi studi, le risposte indotte dal test del calcolo mentale sono apparse le migliori ai fini della previsione dello sviluppo di ipertensione in soggetti con ipertensione borderline. Quindi, vi una discreta evidenza a favore della capacit della RCV a varie forme di stress sperimentale di predire lincidenza di nuovi casi di ipertensione in giovani e in adulti o normotesi o con ipertensione borderline. 2. Previsione della massa ventricolare sinistra E noto che la massa ventricolare sinistra dotata di valore predittivo nei confronti della morbilit e della mortalit cardiovascolare. Daltra parte, per, vista lesiguit e la contraddittoriet dei dati disponibili, lassociazione fra la RCV a varie forme di stress e la progressione della massa ventricolare sinistra rimane a tuttoggi un argomento di studio. 3. Previsione dellaterosclerosi carotidea La reattivit pressoria predice lo sviluppo e la progressione dellaterosclerosi carotidea sebbene la forza di questassociazione nei soggetti ad alto rischio possa essere indebolita dalla presenza di malattia subclinica e dal concomitante effetto di fattori psicosociali. Complessivamente, levidenza a favore di una relazione fra la reattivit allo stress e la previsione di nuovi casi di malattia coronarica scarsa e piuttosto contraddittoria. Diversamente, la mole di evidenza a favore dellesistenza di una relazione fra la RCV e linsorgenza delle malattie cardiovascolari crescente nonostante lampia variabilit metodologica connessa con la valutazione di laboratorio della reattivit.

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9. Stress psicologici e ischemia


Ischemia da stress mentale (MSI) caratterizzata dal verificarsi di ischemia durante lesperienza di episodi mentalmente o emotivamente stressanti. Riconoscimento di un fenomeno La tecnologia di monitoraggio ambulatoriale con lECG venne sviluppata nei primi anni 60 da Holter. Esso forn un esame del fenomeno ischemico per lunghi periodi di tempo, anche mentre i pazienti continuavano a condurre le loro normali attivit quotidiane. Bellet e colleghi condussero uno dei primi studi ad utilizzare il monitoraggio dellECG per pazienti con CAD (arteriopatia coronarica) stabile. Venne monitorato lECG di 66 pazienti mentre erano impegnati alla guida di unautomobile; 6 presentarono episodi di temporaneo sottolivellamento del segmento ST e tra questi 2 non riferirono la presenza di alcun sintomo. Questo fu il primo resoconto di Ischemia silente durante unattivit quotidiana. Oltre a questi studi osservazionali, furono condotti studi in laboratorio. I pazienti vennero sottoposti ad una condizione di stress emotivo. Alcuni soggetti presentavano allECG alterazioni asintomatiche di significato ischemico: si trattava di spasmo coronarico innescato da uno stato emotivo => stabilita linfluenza della potenza degli stimoli emotivi nel determinare episodi ischemici. Negli studi in laboratorio sono stati utilizzati diversi stimoli mentali ed emotivi (esercizi di aritmetica, rievocazione di esperienze connotate da sensazioni di rabbia). Mentre i pazienti svolgono questi compiti vengono monitorati: frequenza cardiaca, prestazione del ventricolo sinistro, ECG, flusso sanguigno miocardico, spesso inserite anche nellindagine le valutazioni di tratti psicologici.

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10. Caratteristiche del rapporto tra stress psicologici e ischemia


Alcuni studiosi si sono interessati ai fattori psicologici che possono mettere i pazienti con CAD a rischio MSI. Viene condotto uno studio su 30 pazienti con CAD sottoposti ad un compito di aritmetica:15 hanno sperimentato un episodio ischemico asintomatico del ventricolo sinistro nella fase di svolgimento del compito di aritmetica; in questi pazienti si evidenziato un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna simile a quello dei pazienti con ischemia. Un confronto delle caratteristiche psicologiche dei due gruppi ha messo in evidenza che i soggetti che presentavano una disfunzione ventricolare sinistra, durante lo svolgimento del compito di matematica, avevano ottenuto punteggi significativamente pi alti alle misure di rabbia e ostilit, mentre i loro punteggi risultavano pi bassi nelle misure di controllo. Tali pazienti inoltre sono propensi ad esprimere la rabbia in maniera aggressiva e a legittimare la pertinenza di tale comportamento aggressivo nelle ordinare interazioni sociali.

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11. Stimoli scatenanti di ischemia da stress psicologico


Lo studio delle situazioni che possono innescare la MSI stato condotto in condizioni naturali e in situazioni sperimentali di laboratorio. Nelle situazioni in laboratorio stata utilizzata una gamma di compiti mentalmente stressanti, caratteristica comune a questi stimoli quella di costruire una sfida significativa per il paziente dal punto di vista cognitivo/emotivo. Alcuni autori hanno riscontrato che la rabbia pu costituire un elemento importante nella sollecitazione dellischemia in condizioni di laboratorio; possibile affermare che risperimentare le sensazioni di rabbia relative ad una precedente e reale esperienza possa causare una vasocostrizione o spasmo nei segmenti compromessi delle arterie coronarie di pazienti cardiopatici. Gli studi che hanno osservato gli stimoli scatenanti in condizioni naturali hanno unito al monitoraggio dellECG Holter anche la stesura di un diario dettagliato: risultati mostrano che i livelli pi elevati di ischemia venivano raggiunti in concomitanza cin livelli medi di attivit mentale. Linnalzarsi di attivit mentale, aumentava proporzionalmente la durata dellischemia. Ulteriori studi riscontrarono che in presenza di alti livelli di intensit della rabbia, gli episodi ischemici si ripetevano con il doppio della frequenza rispetto a quando i livelli di rabbia erano bassi. Inoltre i pazienti ad alta sensibilit emotiva erano pi esposti al rischio di episodi ischemici durante lo svolgimento nel compito mentale impegnativo in setting di laboratorio. Questi studi, inoltre, fanno emergere questioni importanti riguardo ai meccanismi fisiopatologici che permettono a emozioni forti in generale, ma in particolare a rabbia e frustrazione, di tradursi in sindromi ischemiche.

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12. Fisiopatologia dell'ischemia da stress psicologico


Questi studi si concentrarono inizialmente sullequilibrio domanda-riserva nella condizione di ischemia. Il meccanismo di regolazione tra domanda e riserva veniva considerato come risultato di aumenti significativi nella richiesta di ossigeno da parte del cuore, oppure di riduzioni significative del flusso sanguigno al muscolo cardiaco in condizioni di stress. Lo sforzo mentale risultava affettivamente associato ad aumenti significativi della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, e di conseguenza, portano ad un aumento della richiesta di ossigeno da parte del muscolo cardiaco; tuttavia laumento di questi indici cardiovascolari era minore rispetto a quello associato con lischemia in condizioni di sforzo fisico. E evidenziato da diversi studi limportanza della funzione dellendotelio come componente della fisiopatologia della MSI; ed infine le riduzioni del flusso sanguigno durante lo svolgimento di attivit mentali impegnative possono indicare una sottostante disfunzione endoteliale sistemica.

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13. Prognosi e trattamento dell'ischemia da stress psicologico


Diversi autori si sono interessati al valore prognostico della MSI. I primi rapporti pubblicati rappresentavano il risultati di unindagine di follow-up a due anni su 30 pazienti che erano stati precedentemente sottoposti a test di sforzo mentale in condizioni di laboratorio. Allinterno del gruppo di 15 pazienti che avevano presentato segni del MSI venne riscontrato un numero di episodi significativamente pi alto rispetto al gruppo di 15 pazienti che non avevano presentato segni di MSI. I risultati di uno studio successivo, svolto da Jiang e colleghi, confermarono che la disfunzione del ventricolo sinistro verificatasi durante lo sforzo mentale aveva un effetto significativo sulla prognosi dei soggetti presi in considerazione. Pi recentemente, i ricercatori dello studio PIMI, hanno lavorato su 196 pazienti monitorati per 5, 2 anni. Durante il periodo di follow-up si sono verificati 17 casi di morte e nel 40% di questi pazienti vennero riscontrati segni di MSI. Il PIMI rappresenta lunico studio controllato che dimostri un effetto dello sforzo mentale sulla mortalit. Pochi, invece, sono stati gli studi condotti alla questione del trattamento, fatta eccezione per lo studio di Blumenthal e colleghi, i quali utilizzarono un campione di 136 pazienti per confrontare gli effetti sulla MSI di un programma di esercizio aerobico rispetto a quelli di un intervento di tipo cognitivo-comportamentale volto alla gestione dello stress. I risultati mostrarono che i soggetti sottoposti ad intervento di gestione dello stress rispetto a quelli sottoposti ad allenamento fisico ed a terapia convenzionale, mostrarono un significativo miglioramento sia nella anormalit del movimento delle parati del ventricolo sinistro durante lattivit mentale in laboratorio, sia nel numero di episodi ischemici durante il monitoraggio ambulatoriale. Questi risultati dimostrarono la potenziale efficacia di un approccio di tipo cognitivo-comportamentale per la gestione dello stress nel trattamento della MSI ed uno spiccato impatto sulla prognosi e sullutilizzo dei servizi sanitari.

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14. Direzioni future nello studio dell'ischemia da stress psicologico


Nonostante studi e indagini rimangono numerose questioni irrisolte. Molti studi sulla MSI in condizioni di laboratorio hanno utilizzato indicatori dellischemia diversi e differenti compiti specifici utilizzati per provocare la condizione di ischemia. Nonostante ciascuno di questi approcci sia risultato almeno parzialmente efficace sar necessaria la standardizzazione e validazione di un protocollo di valutazione per far s che la comunit cardiologica possa accettare la MSI e riconoscere il vantaggio dellinclusione di una valutazione clinica dello stress mentale per scopi prognostici. A differenza del protocollo del test sotto sforzo fisico per lischemia, il test dello sforzo mentale non utilizza un gradiente progressivamente pi intenso: lattivit stressante ha inizio al livello pi alto di difficolt e lischemia provocata entro 60 secondi o non si verifica. Questo approccio non permette di effettuare unanalisi accurata delle soglie di stress che sarebbe invec auspicabile in studi futuri in vista di trattamenti innovativi. Vi quindi il bisogno di replicare gli studi prognostici sinora condotti e di esplorare una gamma pi vasta di possibili trattamenti.

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15. Cardiopatia coronarica e depressione: prevalenza, prognosi, fisiopatologia e trattamento


La comorbilit di depressione e cardiopatia coronarica (Coronary Heart Disease, CHD) stata dimostrata da un vasto numero di pubblicazioni negli ultimi decenni.

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16. Classificazione e diffusione della cardiopatia coronarica e della depressione


La cardiopatia coronarica causata dallarteriosclerosi, o arteriopatia coronarica, cio dalla stenosi delle arterie coronarie dovute alla formazione di placche lipidiche che possono determinare angina pectoris o infarto miocardico (MI), fenomeno ai quali ci si riferisce come alla sindrome coronaria acuta (ACS). La CHD ancora tra le principali cause di morte negli Stati Uniti e in molti paesi europei. La CHD una malattia di tipo infiammatorio, nella quale ciascuna delle tre fasi di sviluppo delle placche costituisce una risposta alla lesione. La fase iniziale dello sviluppo della placca ( la lesione di tipo I) caratterizzata da una disfunzione endoteliale, che si presenta come risposta ad una gamma di fattori irritanti (fumo, stress, ipertensione). La lesione cresce di dimensioni in maniera graduale per arrivare a coinvolgere sia lendotelio che le parti pi profonde. Le rotture della placca conducono ad emorragia e danno luogo ad unACS (sindrome coronaria acuta). La depressione una sindrome clinica episodica definita dalla presenza di almeno 5, su un totale di nove sintomi, per un periodo di 2 settimane: 1. Umore depresso; 2. Diminuzione dellinteresse e del piacere nello svolgimento delle attivit quotidiane; 3. Significativo cambiamento di peso non voluto; 4. Disturbi del sonno; 5. Ritardo psicomotorio o agitazione; 6. Fatica o perdita di energie; 7. Sentimenti di inutilit o di colpa eccessivi ed inappropriati; 8. Diminuita capacit di concentrazione; 9. Pensieri di morte o di suicidio. Questi sintomi devono essere presenti quasi ogni giorno per la maggior parte della giornata, per una diagnosi di depressione maggiore devono essere presenti umore depresso e ridotto interesse per le attivit quotidiane normalmente considerate piacevoli. Secondo il DSM-IV, i livelli di diffusione della depressione maggiore sono doppi nelle donne rispetto gli uomini. Mentre sia per donne che per uomini i livelli di depressione sono pi alti tra i 25 e i 44 anni.

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17. Depressione e cardiopatia coronarica


Numerose prove epidemiologiche ora dimostrano unassociazione abbastanza affidabile tra depressione e CHD. Lo studio dei casi dei pazienti affetti da MI suggerisce che si devono aspettare sintomi depressivi, dato che i pazienti spesso riferiscono di sentirsi colpevoli per il possibile contributo fornito dal loro stile di vita allo sviluppo della malattia e sperimentano difficolt ad adattarsi alle limitazioni fisiche acute. Lumore negativo pu essere un fenomeno transitorio per alcuni pazienti in seguito allACS (sindrome coronaria acuta). La depressione per i pazienti MI un fenomeno reattivo e transitorio per alcuni, mentre per altri pi persistente. La depressione pu essere legata prospetticamente allo sviluppo della CHD (cardiopatia coronarica), piuttosto che essere considerata una mera conseguenza di un episodio di ACS. Oltre a conferire un maggior rischio di sviluppo di ACS, anche stato riscontrato che la depressione aumenta il rischio di morbilit e mortalit cardiovascolare nei pazienti con esistente CHD, oppure in seguito ad un episodio di ACS. Ci sono alcuni meccanismi comuni tra CHD e depressione: * Alterazione alla funzionalit immunitaria rilevanti nei processi pro infiammatori. * Aumentata attivazione dellasse corticoadreanoipotalamico (HPA)e ad un concomitante aumento dei livelli di catecolamine e di cortisolo nella circolazione. * Alterata regolazione del sistema nervoso autonomo, come indicato dalla variabilit dei livelli di battito cardiaco (HRV). * Relazione con altri fattori di rischio (fumo, stile i vita sedentario, dieta ricca di grassi).

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18. Depressione e cardiopatia coronarica; implicazioni cliniche


La diagnosi della depressione nei soggetti con CHD difficile perch, alcuni pazienti sono troppo malati per tollerare interviste lunghe e perch hanno poco tempo libero durante i loro brevi soggiorni in ospedale. E quindi difficile determinare se un sintomo associato alla depressione sia dovuto alla depressione stessa o a qualche aspetto della CHD. I colloqui devono essere flessibili; a questo proposito stata creata la Diagnostic Interview and Structured Hamilton (DISH). Essa provvede inizialmente a stabilire una relazione permettendo al paziente di discutere in primo luogo le sue esperienze legate allACS; inoltre fornisce allintervistatore una struttura flessibile per indagare la presenza di sintomi compatibili con la depressione, utilizzando il modo personale dei pazienti per descrivere questi sintomi. Infine, fornisce una breve valutazione della storia della depressione lungo tutto larco di vita del paziente. La DISH di facile somministrazione. I clinici spesso valutano la presenza di sintomi depressivi attraverso questionari self-report. Quello pi usato il Beck Depression Inventory (DBI): composto da 21 item raggruppati in base ai sintomi diagnostici (colpa, tristezza, pianto, disturbi del sonno...) per ciascun item al paziente viene chiesto di scegliere una risposta che indica il livello di gravit. Punteggi al DBI di 10 o pi sono associati ad una prognosi pi sfavorevole.

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19. Trattamento della depressione


La psicoterapia stata a lungo raccomandata per pazienti in seguito ad ACS, sia per quelli affetti da depressione che per quelli che esperivano difficolt nel processo di riadattamento. Tuttavia, non ci sono sperimentazioni sufficienti. Precedenti ricerche hanno esaminato laggiunta di una terapia di gruppo, dellinsegnamento delle tecniche di rilassamento, o di altre componenti psicosociali alla riabilitazione cardiaca in corso. Questi trattamenti avevano come obiettivi la riduzione e la gestione dello stress e il cambiamento di comportamenti potenzialmente rischiosi per la salute. I risultati derivanti da questi tentativi sono stati promettenti per quanto riguarda le conseguenze sulla qualit della vita, il cambiamento del comportamento e la riduzione del rischio in generale.

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20. Lo studio ENRICHD


Era stato disegnato per determinare leffetto del trattamento sulla prognosi medica in pazienti con MI acuto ed affetti da depressione e/o con uno scarso sostegno sociale. I pazienti erano stati assegnati casualmente al gruppo usuale di cura cardiologica o alla condizione di intervento, dove lintervento consisteva in una psicoterapia individuale e una farmacoterapia aggiuntiva per quei pazienti con depressione grave o persistente. La terapia cognitiva era il trattamento selezionato per lENRICHD, in combinazione con i pi generali approcci di apprendimento comportamentale e sociale. LENRICHD ha dimostrato un modesto effetto del trattamento sulla depressione. Chi era stato assegnato alla condizione di intervento dimostrarono una riduzione statisticamente significativa dei sintomi depressivi e nellincidenza della depressione diagnostica. Questi miglioramenti non si sono tradotti in uninferiore incidenza di ulteriori episodi di infarto o della morte in generale. Anche soggetti assegnati alla terapia standard dimostrano miglioramenti riguardo i sintomi depressivi. Molti di questi individui per possono aver esperito una remissione spontanea. Quindi, una ricerca di questo tipo dovrebbe necessitare di un periodo di osservazione prima dellintervento per identificare una popolazione a rischio di vera depressione.

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21. Farmaci antidepressivi


Il trattamento farmacologico della depressione nei pazienti con CHD complesso e implica limitazioni e controindicazioni. Il profilo pi favorevole degli effetti collaterali provocati dai nuovi inibitori selettivi del re-uptake della serotonina rende questi farmaci la terapia delezione per i pazienti cardiaci.

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22. Conclusioni nello studio della depressione e la cardiopatia coronarica


La prevalenza della depressione nei pazienti con CHD e in seguito ad ACS pi elevata rispetto a quella nella popolazione in generale. La depressione non la risposta al trauma dellMI, ma procede il CHD e pu giocare un ruolo causale nella sua insorgenza. Le ricerche suggeriscono la presenza di processi biologici diretti coinvolti sia nella depressione che nella CHD (processi infiammatori ed immunitari, alterazioni attivit sistema nervoso autonomo e processi ossidanti). Dal punto di vista comportamentale, la mancata adesione ai regimi medici ed i comportamenti a rischio quali fumo, la dieta aterogenica ed uno stile di vita sedentario sono importanti fattori che possono anche contribuire allosservata relazione tra la depressione e la CHD. Il trattamento della depressione nei pazienti con CHD continua ad essere unarea dindagine attiva. I risultati della ricerca ENRICHD suggeriscono il bisogno di future ricerche per meglio identificare il grado di miglioramento della depressione necessario per avere un impatto sullesito della CHD. E inoltre, importante distinguere tra pazienti con disturbi depressivi e pazienti con difficolt di adattamento.

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23. Ansia e Malattia Cardiaca


Nonostante impressionanti progressi fatti nella cura della cardiopatia coronarica (CHD), questa continua ad avere il pi alto tasso di mortalit e a costituire la causa di disabilit pi diffusa sia negli uomini che nelle donne. Il tasso di prevalenza dellansia del 70%-80% tra i pazienti che soffrono di un episodio cardiaco acuto e in circa il 20%-25% degli individui con CHD. Lansia pu costituire un ostacolo sia per ladattamento psicosociale alla CHD che per la guarigione fisica in seguito ad un episodio acuto. Inoltre, gli stati ansiosi determinano una peggiore qualit della vita nei pazienti affetti da CHD sia nel breve che nel lungo termine ed interferiscono con labilit del paziente di prendersi cura di s. I pazienti troppo ansiosi non sono in grado di apprendere nuove informazioni riguardanti i necessari cambiamenti legati allo stile di vita, oppure non riescono a tradurle in effettivi cambiamenti; hanno difficolt a far fronte alle richieste relative alla riabilitazione e alla compliance. I pazienti affetti da CHD che manifestano anche un disturbo dansia riprendono la loro attivit lavorativa meno frequentemente, o con tempi di assenza pi lunghi, rispetto ai pazienti non ansiosi; presentano inoltre maggiori problemi nel riprendere lattivit sessuale in seguito ad un episodio acuto. I pazienti con una condizione di ansia prolungata possono soffrire di invalidit cardiaca, termine usato per descrivere un sottoinsieme di pazienti con CHD il cui grado di debilitazione o disabilit in seguito alla diagnosi, o a un episodio acuto, non riesce ad essere spiegato dalla gravit delle loro condizioni fisiche.

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24. Lansia e le malattie cardiovascolari


Lansia uno stato emotivo negativo derivante dalla percezione da parte dellindividuo di una situazione di pericolo o di minaccia ed caratterizzata da specifiche convinzioni relative allinabilit di predire, controllare o raggiungere risultati desiderati in determinate situazioni. Essa unesperienza emotiva che ha componenti cognitive, neurobiologiche e comportamentali e che insorge dallinterazione dellindividuo con lambiente. considerata un processo adattativo fino a quando assume una grandezza o una persistenza tale da trasformarla in una risposta disfunzionale che pu determinare conseguenze negative. Sebbene i meccanismi attraverso i quali lansia potrebbe essere associata alla cardiopatia coronarica e ad una prognosi negativa non siano completamente chiari, alcune prove suggeriscono lesistenza di due catene di associazione: una di tipo comportamentale e laltra di natura fisiologica. 1. Meccanismi fisiologici Anormalit del sistema nervoso autonomo La funzione cardiaca regolata dalle due branche del sistema nervoso autonomo, il sistema nervoso simpatico (SNS) e il sistema nervoso parasimpatico (SNP). Agenti fisiologici di stress, quali lischemia miocardica, e agenti psicologici di stress, tra cui lansia, attivano l SNS, provocando il rilascio di due principali catecolamine, l epinefrina e la norepinefrina. Il fenomeno definito risposta di attacco o di fuga rende lindividuo in grado di attivare le risorse interne e di contrastare le situazioni che possono mettere in pericolo la sopravvivenza e il benessere. Lansia e lo stress mentale, associati alla situazione di pericolo e alla risposta di attacco fuga, contribuiscono ad uneccessiva attivazione dell SNS e ad un eccessivo rilascio di catecolamine. Per esempio,una maggiore frequenza cardiaca e livelli pi elevati di epinefrina e di norepinefrina sono stati rilevati in soggetti sani sottoposti a compiti di risoluzione di calcoli aritmetici e ad agenti stressanti di tipo auditivo. Lo studio di Madden e Savard mostra che individui sani sottoposti a stress mentale presentano unattivit del sistema simpatico pi elevata, rilevabile dal significativo cambiamento nella frequenza cardiaca e nelle misure di variabilit di questa. A differenza dell SNS, il ruolo del PNS quello di conservare e di ripristinare lenergia. stato dimostrato che sia volontari sani con elevati livelli dansia sia i pazienti con un disturbo dansia generalizzato avevano un tono vagale pi basso rispetto con loro con livelli dansia pi bassi. La conseguenza di tale tono vagale debole che lattivit del sistema simpatico riesce a predominare su quella del sistema parasimpatico. I barorecettori rilevano i cambiamenti nella pressione e nel volume del flusso sanguigno ed inibiscono o stimolano SNS e PNS. La reattivit cardiovascolare (CVR) indica una generalizzata propensione a rispondere a stimoli comportamentali con reazioni cardiovascolari di una certa grandezza.. Una aumentata CVR pu contribuire allo sviluppo di disturbi cardiaci ed essere utile nellidentificare i pazienti postinfartuati a rischio di un successivo infarto o ictus.

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25. Trombogenesi
Elevati livelli dansia possono contribuire allaggregazione delle piastrine e alla ricorrente formazione di trombi. Pazienti con arteriosclerosi che sperimentano stress mentale potrebbero tendere ad una ipercoagulazione dovuta ad una disfunzione endoteliale e ad una ridotta fibrinolisi.

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26. Aritmogenesi
Laumento della stimolazione simpatica una delle cause di aritmia cardiaca nei pazienti con disturbi cardiaci. Inoltre, episodi psicologici acuti sono in grado di causare aritmie ventricolari fatali. Diversi ricercatori hanno condotto studi in cui i pazienti cardiopatici venivano sottoposti a condizione di stress mentale. I pazienti con aritmia ventricolare esperivano una maggiore ectopia nel corso dei colloqui moderatamente stressanti rispetto a quella rilevabile nelle condizioni di controllo. Per i pazienti con infarto miocardico acuto, lo stress mentale contribuiva alla determinazione di un periodo refrattario ventricolare medio pi breve e linsorgenza di una tachicardia ventricolare non prolungata.

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27. Aumento della richiesta miocardica di ossigeno


Lo stress mentale aumenta la frequenza cardiaca e altera lequilibrio tra la quantit di ossigeno richiesta dal miocardio e quella fornita dal sistema circolatorio. Altri autori hanno rilevato che la resistenza vascolare aumentava quando i pazienti con disturbo cardiaco erano sottoposti a stress mentale, ma diminuiva nelle normali situazioni di controllo. importante sottolineare che i pazienti con malattia cardiaca mostravano un maggior aumento della resistenza vascolare sistemica durante il periodo di stress mentale che durante lo svolgimento di esercizio fisico

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28. Ischemia miocardica


Lo stress mentale un potente fattore di innesco dellischemia miocardica. I pazienti spesso riportano situazioni di stress che hanno determinato il verificarsi dellepisodio di infarto miocardico acuto: lansia pu infatti causare rapidi cambiamenti della pressione sanguigna e una conseguente rottura delle placche arteriosclerotiche. Lo stress mentale dovrebbe innescare una vasodilatazione coronarica dovuta ad un aumento della richiesta di ossigeno; tuttavia, questo meccanismo compensatorio assente nei pazienti con cardiopatia coronarica. In questi pazienti lo stress mentale ha un effetto vasocostrittore sulle coronarie e diminuisce la velocit del flusso coronarico. Inoltre, stato dimostrato che lo stress mentale pu causare una vasocostrizione delle arterie coronariche persino in segmenti intatti, sia in pazienti con CHD che in soggetti sani. Episodi ischemici indotti da situazioni stressanti possono presentarsi a frequenze cardiache relativamente basse; per questo motivo, c la possibilit che passino inosservati per i pazienti stessi. In unindagine di Freeman e colleghi, alcuni pazienti sottoposti ad angiografia coronarica venivano esposti a due periodi di stress un periodo pi stressante nel corso del quale erano in attesa dei risultati dellesame ed un periodo meno stressante durante il quale avevano il tempo per abituarsi alla loro diagnosi ed al piano di trattamento. stato rilevato un maggior numero di episodi di ischemia silenziosa durante il periodo pi stressante. Nel loro articolo di revisione, Strike e Steptoe hanno enfatizzato cinque considerazioni: 1) pi probabile che pazienti con disturbo cardiaco sperimentino una ischemia miocardica indotta da condizioni di stress mentale (MSI); 2) i pazienti con MSI sono di solito asintomatici; 3) la maggior parte dei pazienti con MSI sperimentano anche una ischemia indotta dallesercizio fisico; 4) i gradi di MSI sono ampiamente variabili e 5) la maggior parte delle ricerche sono state condotte con pazienti uomini. L ischemia indotta da stress mentale un fattore predittivo importante di prognosi negativa.

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29. Riduzione della funzione ventricolare


In uno studio di Rozanski e colleghi, pazienti affetti da CHD e da alterazioni del movimento delle pareti dei vasi sanguigni indotti dallesercizio fisico vennero esposti ad un fattore di stress mentale; venne rilevato che questo causava nei 72% dei pazienti unalterazione nel movimento delle pareti dei vasi circolatori simile a quella indotta dallesercizio fisico. Tuttavia, l83% di questi pazienti ischemici erano asintomatici e quindi non consapevoli del peggioramento della loro condizione. In seguito allesposizione a stress mentale, i pazienti con infarto miocardico acuto svilupparono una ridotta funzione ventricolare. Lo stress mentale incide non solo sulla funzione sistolica, ma anche su quella diastolica. I pazienti con CHD sottoposti a stress mentale sperimentano una disfunzione diastolica ed un aumento dei livelli di pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dei livelli elevati di pressione durante un periodo di stress rispetto ai controlli. Gli esperti hanno ipotizzato che i meccanismi comportamentali costituiscano un altro legame tra lansia della malattia cardiaca. Rispetto agli individui non ansiosi, quelli con un livello elevato di ansia possono seguire una dieta meno salutare, fumare, fare uso di alcol o droghe, non aderire alla terapia, dormire male e non praticare lesercizio fisico. Questi comportamenti pericolosi sono associati allincidenza ed alla progressione della malattia cardiaca.

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30. Ansia e infarto miocardico


Diversi tipi di condizioni ansiose possono costituire un significativo fattore di rischio per pazienti che hanno avuto episodi di infarto miocardico acuto. Questo rischio pu risultare dallattivazione dellSNS e dallasse ipotalamo-ipofisi-surrene. Alcuni ricercatori hanno mostrato che lansia, in seguito allepisodio di infarto, associata ad un maggior numero di complicanze durante il periodo di ricovero in ospedale, riportano e stress per tempi prolungati, soffrono di un maggior numero di sintomi a prescindere dalla gravit della loro condizione fisica, si avvalgono di un maggior numero di risorse volte alla cura della salute e riferiscono una pi bassa qualit della vita. Gli studi inerenti la relazione tra ansia e cardiopatia coronarica possono essere approssimativamente divise in due categorie: studi che includono soggetti inizialmente sani seguiti per indagare linsorgenza della CHD e studi su pazienti affetti da CHD seguiti per indagare il presentarsi una ricorrenza di un episodio della malattia. La maggior parte degli studi effettuati su individui inizialmente sani ha dimostrato che una variet di disturbi dansia e predicevano, nel corso di un lungo periodo di follow up, casi di mortalit dovuti a CHD o ad episodi di infarto miocardico acuto, indipendentemente dallimpatto di altri importanti fattori di rischio cardiovascolare. In tutti gli studi citati, l ansia stata rilevata tramite lutilizzo di strumenti self- report, in cui veniva chiesto ai pazienti di rispondere a domande inerenti ai loro sintomi. Questi studi hanno ottenuto risultati differenti, lasciando ancora considerevoli lacune sul modo di interpretare levidenza di un legame tra lansia e le conseguenze della CHD negli individui con una preesistente patologia

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31. Ansia e Trapianto cardiaco


Per i pazienti che soffrono di infarto terminale, il trapianto cardiaco riconosciuto come lo strumento di trattamento d elezione. Il grado di sopravvivenza ad un anno dallintervento di oltre l80%. Dato che i problemi chirurgici ed immunologici acuti legati alla procedura del trapianto sono stati in gran parte risolti, si intensificato linteresse riguardante le implicazioni psicosociali per il paziente e per il suo stretto contesto di vita. Ci si concentra sullidentificazione di particolari fattori di stress e sulle strategie di coping presenti nelle diverse fasi del trapianto. 1.1 Periodo dattesa Sono stati evidenziati elevati livelli di stress del paziente e nel suo contesto di vita prima delloperazione: la maggior parte dei pazienti sperimenta un marcato peggioramento delle condizioni fisiche. Dallaumento della richiesta di organi e dalla conseguente diminuita disponibilit, risultato un prolungamento del periodo di attesa e una diminuzione del grado di sopravvivenza dei pazienti. Nel caso in cui pazienti si siano ristabiliti e stabilizzati dal punto di vista fisico, essi cominciano a sentirsi insicuri della loro decisione sul trapianto, che ritengono abbia luogo troppo presto; invece, nel caso di un rapido peggioramento delle condizioni fisiche, i pazienti sono preoccupati del fatto di non trovare in tempo un donatore compatibile. Si riscontra che disturbi dansia siano presenti nel 35% dei pazienti e i sintomi depressivi in pi del 20%. 1.2 Fase peri- e postoperatoria nel caso di un trapianto cardiaco avvenuto con successo e ad un ricorso privo di complicanze, i pazienti trapiantati si descrivono in una seconda luna di miele. Da un lato, presente un forte desiderio di tornare a casa, dallaltro, vi sono comunque alcune preoccupazioni legate al fatto di doversi assumere maggiori responsabilit nella vita quotidiana. Il processo di adattamento che porta a raggiungere nuovamente una immagine corporea stabile richiede tempo ed reso pi complesso dallaumento ponderale nella fase postoperatoria, principalmente dovuto allassunzione di dosi elevate di farmaci immunosopressori. Complessivamente, gli studi volti ad indagare gli aspetti legati alla qualit della vita mostrano un significativo miglioramento. Dew e colleghi hanno rilevato almeno un disturbo psichiatrico nel 20% dei pazienti trapiantati, con una predominanza del 17% costituita da episodi depressione maggiore, seguita da un disturbo post- traumatico da stress legato al trapianto (13%) e da disturbi di adattamento (10%). interessante notare che nessun paziente soddisfaceva i criteri per un disturbo dansia generalizzato. 1.3 Decorso a lungo termine Gli studi sulla qualit della vita complessiva non hanno dimostrato differenze significative tra pazienti trapiantati e i controlli sani. Paragonati alla popolazione generale, i pazienti trapiantati non mostrano particolari differenze riguardo al livello di sintomi ansiosi.

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32. Ansia e ipertensione


Lipertensione un fenomeno di natura complessa ed eterogenea al quale contribuiscono fattori sia genetici che ambientali. dimostrato che i fattori psico-sociali possono influenzare la regolazione della pressione sanguigna in maniera indipendente. I risultati raccolti da uno studio confermano decisamente unassociazione tra emotivit negativa e sviluppo dellipertensione. Questa asserzione particolarmente veritiera nel caso di ansia, rabbia e di pressione, le quali, secondo maggior numero di studi prospettici, risultano significativamente collegate all ipertensione anche dopo aver controllato statisticamente leffetto di variabili di tipo biomedico. Le variabili psicologiche possono agire direttamente o indirettamente sui livelli di pressione sanguigna attraverso un vasto numero di meccanismi comportamentali e fisiopatologici.

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33. I meccanismi psicologici in grado di influenzare il rischio di ipertensione possono essere classificati in due modi: comportamentali o fisiopatologici.
Studi indipendenti suggeriscono che il rischio derivante da fumo, obesit, abuso di droghe e mancanza di attivit fisica sostanzialmente pi alto tra individui che riportano livelli pi elevati di stress psicologico. In molti casi, le relazioni tra salute mentale e rischi comportamentali sono bidirezionali e caratterizzate da una causalit di tipo circolare. I comportamenti di compliance rappresentano un ulteriore percorso comportamentale attraverso il quale variabili psicologiche possono aumentare il rischio di ipertensione e intralciare il trattamento. I livelli elevati di emotivit negativa pregiudicano i tentativi volti a modificare i fattori comportamentali di rischio e a continuare il trattamento anti-ipertensivo. I risultati di questi studi suggeriscono un legame tra ansia, depressione, ostilit e altri fattori psicologici che non possono essere spiegati sulla base delle tradizionali variabili di rischio. La reattivit definita come lampiezza della risposta fisiologica misurata solitamente in termini di cambiamenti della pressione sanguigna e dalla frequenza cardiaca rispetto al livello di riposo- durante svolgimento di un compito stressante di breve durata. Unaumentata reattivit allo stress suggerisce la presenza di una eccessiva attivazione del SNS alle richieste della vita quotidiana che provoca un aumento del carico sul Sistema cardiovascolare, causando cambiamenti funzionali e infine persino strutturali che portano ad un aumento delle pressione sanguigna anche in condizione di riposo. Nel complesso, la premessa che le risposte di reattivit funzionino come meccanismo attraverso il quale le caratteristiche psico-sociali potrebbero aumentare il rischio di ipertensione e pi fortemente supportata rispetto a quanto lo fosse alcuni decenni fa. Tuttavia, associazione negative tra schemi di reattivit e rischio di ipertensione continuano ad apparire, lasciando aperti importanti interrogativi.

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34. Personalit di tipo A e di tipo D, rabbia e rischio di recidiva cardiaca


Lassociazione tra personalit e la malattia cardiovascolare (CHD, corony heart disease) oggi sostenuta in molti differenti studi empirici. Il legame eziologico e prognostico indipendente tra personalit, stress e vari outcome clinici di tipo cardiovascolare (tra cui CHD, linfarto e la malattia coronarica (CAD) ) riconosciuto largamente sia in ambito medico che in ambito psicologico. Sono poche le ricerche sullinterfaccia tra cardiologia e psicologia che hanno incluso i tratti di personalit, tuttavia questa costatazione valida solamente allinterno del paradigma meccanomorfico, per il quale la personalit costituita da tratti, disposizioni, temperamenti. Perde senso invece alla luce del paradigma antropomorfico, per il quale la personalit non pi una realt naturalmente ed oggettivamente data, ma un insieme di processi psicologici (stati mentali, costrutti auto percettivi, schemi interattivi) prodotti dalle persone in interazione con lambiente, allinterno di contesti simbolici, normativi e storico-culturali. Thorensen e Powell affermano che si tende ad assegnare lo status di profilo di personalit ad un costrutto che non corrisponde a stabili e globali tratti della personalit meccanomorfica, e che invece un modello di processi psico-emotivo-comportamentali prodotti attivamente dalla persona in risposta a specifici eventi ambientali da essa stessa costruiti, assimilabile quindi ad una visione della personalit di tipo antropomorfico o transazionale. Verso la met degli anni 50, un gruppo di cardiologi americani avanz lipotesi che uno dei fattori eziologici indipendenti dalla malattia coronarica fosse una specifica modalit di rispondere a certe sollecitazioni ambientali. Infatti, i tradizionali fattori di rischio coronarico (et, ipertensione, diabete, fumo, ipercolesterolemia) non erano in grado da soli di spiegare il preoccupante aumento delle maggiori malattie cardiache a cui si assisteva in quegli anni. Si giunse alla definizione di uno specifico modello emotivocomportamentale di tipo A (TABP). Ad esso venne contrapposto il modello comportamentale di tipo B, definito semplicemente dallassenza delle caratteristiche estreme di tipo A. Il TABP fu accolto con molto entusiasmo dalla comunit scientifica: stato il primo costrutto in grado di associare il comportamento ad una grave malattia fisica. I primi studi prospettici americani e inglesi dimostrarono, infatti, che le persone caratterizzate dal TABP avevano unincidenza di malattia cardiovascolare significativamente molto pi elevata delle persone caratterizzate dal modello comportamentale di tipo B. Nel tentativo di scoprire quali soggetti di tipo A fossero a rischio di sviluppare una malattia cardiaca, i ricercatori intrapresero due strade di ricerca diverse. La prima, in base alla distinzione effettuata tra componenti tossiche e non tossiche del TABP, si focalizz sullesame di quelle componenti e, negli studi sul TABP con risultati negativi, avevano comunque dimostrato di associarsi significativamente allo sviluppo della malattia cardiaca: dimensione ostilit/ rabbia, della competitivit e della velocit espressiva. La seconda direzione di ricerca, invece, si concentr sullindividuazione delle situazioni ambientali maggiormente implicate nell elicitazione del TABP, e delle relative risposte fisiologiche a rischio.

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Nel 1995 venne introdotto un nuovo fattore psicosociale di rischio cardiaco, la personalit di tipo D (distressed personality). Diversamente dal TABP, il costrutto relativo alla personalit di tipo D stato esplicitato dallinizio come un globale insieme di tratti, allinterno del paradigma meccanomorfico. Il costrutto caratterizzerebbe le persone con la tendenza a vivere emozioni negative e ad inibire la loro espressione ed stato dimostrato che pazienti affetti da cardiopatia e con una personalit di tipo D hanno un rischio di morte quattro volte superiore rispetto ai pazienti non di tipo D.

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35. Il modello comportamentale di tipo A


Friedman e Rosenman hanno definito il TABP come un modello emotivo-comportamentale elicitato da certi eventi ambientali e promosso dalla cultura occidentale che premia le persone che pensano, agiscono, comunicano e, in generale, vivono pi rapidamente e pi aggressivamente. Le caratteristiche del TABP sono: impazienza, aggressivit, intensa motivazione al raggiungimento di obiettivi sempre pi elevati, senso di urgenza del tempo, desiderio di riconoscimento e avanzamento, linguaggio esplosivo, e specifiche caratteristiche motorie. La controparte del tipo A il tipo B caratterizzato, al contrario, da paziente tranquillit, moderato senso di urgenza del tempo e scarsa aggressivit e competitivit. Esso viene valutato attraverso unintervista strutturata appositamente formulata per ricreare situazioni in grado di provocare specifiche risposte comportamentali, di cui si registrano la frequenza, lintensit e la modalit. Il TABP stato inteso come un insieme di tratti della personalit, cosicch, accanto al termine modello comportamentali di tipo A, apparso quello di personalit di tipo A. Chiamandolo TABP, si mettono in luce le componenti comportamentali reattive che emergono nel qui ed ora durante lintervista strutturata, mentre chiamando la personalit di tipo A si evidenziano le componenti disposizione ali della ricorsivit dei comportamenti nel tempo. La confusione di definizioni, di valutazioni e di risultati ha spinto molti autori ad abbandonare lo studio del costrutto e a metterne in dubbio la validit. Thorensen e Powell hanno avanzato una concettualizzazione del TABP di tipo transazionale e proposto una lettura del costrutto nei termini di come i fattori psicologici, biologici e sociali siano interdipendenti, in relazione circolare. Dal punto di vista psicologico, queste persone sarebbero caratterizzate da un profondo senso di insicurezza e inadeguatezza. Lincessante corsa al successo servirebbe quindi ad evitare o a ridurre giudizi negativi La maggior parte di questi processi cognitivi di auto ed etero valutazione, per, non avverrebbe coscientemente: per questa ragione, i questionari autosomministrati di misurazione del TABP sarebbero inaffidabili, mentre sarebbero validi i metodi di valutazione della performance non verbale, come l IS. Infatti la valutazione del TABP pu essere effettuata attraverso due principali modalit: l IS e il questionario autosomministrato. L IS stata ideata da Friedman e Rosenman nel 1959; costituita da domande formulate per indagare le reazioni comportamentali che la persona sperimenta nella vita quotidiana in risposta a situazioni difficili. Gli intervistatori, addestrati allo scopo, contemporaneamente provocano la persona, e osservano le risposte comportamentali prodotte, soprattutto il linguaggio( es linguaggio esplosivo), il senso del tempo (urgenza ed impazienza) e i segni psicomotori, registrandone le caratteristiche. La classificazione finale consiste in una scala a quattro punti: -completo sviluppo di A ( A estreme); - incompleto sviluppo diA; - incompleto sviluppo diB; - completo sviluppo di B (B estreme). Attualmente, per diagnosticare il TABP si usa lesame clinico videoregistrato (VCE , Friedman e colleghi),

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con il quale si indaga la presenza di sintomi, tratti e segni psicomotori relativi alle sue due componenti principali: senso di urgenza del tempo e ostilit fluttuante. Il VCE costituito da un insieme di domande non eccessivamente rigide che lesaminatore pu eventualmente variare. Questo esame permette di individuare tre livelli di comportamento di tipo A: molto grave (punteggio da 100 a 400); grave (punteggio da 100 a 149); da moderato a nullo (punteggio da 0 a 99). La seconda modalit valutativa rappresentata da una serie di questionari autosomministrati: - Il Jenkins Activity Survey (JAS) ha dimostrato una buona validit di costrutto e comprende tre fattori ( velocit e impazienza, coinvolgimento lavorativo e comportamento fortemente motivato); - La Bortner type A Scale ( MTABS) stata creata per fornire una valutazione completa della natura multidimensionale del TABP. Questo strumento comprende cinque fattori: ostilit, impazienza/ irritabilit, forte motivazione al raggiungimento degli obiettivi, rabbia e competitivit; - Lo Student Toxic Achievement Questionnaire (WATAQ).

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36. Studi sul TABP


La prima evidenza empirica di unassociazione tra il TABP e la malattia cardiaca arriv nel 1975, con la pubblicazione dei risultati finali di uno studio prospettico compiuto sulla popolazione americana attraverso l IS. I soggetti classificati come di tipo A avevano una probabilit doppia rispetto a quelli classificati come tipo B di avere una diagnosi di angina pectoris o un infarto del miocardio. Nel 1981, a seguito della revisione di tutti i lavori prodotti sui fattori Eziologici della malattia cardiaca concluse che il TABP, cos comera definito dall IS, dal JAS e dalla Framinghmam Type A Scale, era associato ad un maggiore rischio di malattia cardiaca tra i cittadini americani lavoratori di mezza et. Tuttavia, la maggior parte degli studi prospettici sulla popolazione generale diede risultati positivi; al contrario gran parte degli studi compiuti su soggetti ad alto rischio di malattia cardio-vascolare non arriv alle stesse conclusioni. Il colpo di grazia, comunque, arriv nel 1988 con la pubblicazione dello studio di Ragland e Brand, che esaminarono lincidenza di mortalit in un periodo di 22 anni tra 257 uomini affetti da malattia cardiaca e scoprirono che i soggetti classificati allinizio dello studio come di tipo A , sia giovani che vecchi, avevano avuto un 10% in meno di casi di morte rispetto ai soggetti classificati come tipo B. Il peso di questi fallimenti fece sorgere molti dubbi sullidea che il TABP, inteso nella sua globalit eterogenea, fosse un fattore di rischio per la malattia cardiovascolare. Si concluse che levidenza sopportava il TABP come fattore di rischio per la malattia cardiovascolare per la popolazione sana, ma che nei casi di rischio cardiaco, il TABP non sembrava significativamente predittivo di morbilit e di mortalit.

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37. Meccanismi fisiopatologici della malattia cardiovascolare in relazione al TABP


I processi fisiologici che sono stati esaminati e considerati responsabili della patogenesi della malattia cardiovascolare in relazione al TABP sono quattro: unelevata produzione di catecolamine ed elevata reattivit cardiaca, un livello eccessivo di testosterone, elevati livelli di corticosteroidi un ridotto antagonismo del sistema parasimpatico nei confronti dellattivazione del sistema simpatico. Si rilevato che la frequenza di reazione che si collega alla malattia e non lintensit della reazione agli eventi stressanti. Tuttavia la relazione tra il TABP e le varie misure della reattivit cardiaca dipende da una serie di fattori di moderazione, come sesso, metodo di valutazione del TABP e natura della condizione stressante.

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38. Ostilit e rabbia come fattori di rischio cardiovascolare


Lo studio dellostilit e della rabbia come autonomi fattori di rischio cardiovascolare nato dal processo di smembramento a cui il TABP and incontro dopo che molti studi ottennero risultati negativi e contraddittori. Si scopr che alcune componenti del TABP potevano essere pi tossiche di altre, mentre lipotesi che la rabbia potesse avere degli effetti negativi sulla salute cardiovascolare risale alla formulazione del concetto psicodinamico di rabbia repressa. Lostilit alla rabbia sono state studiate soprattutto congiuntamente come unico fattore di rischio cardiaco In questo costrutto: lostilit --> tratto di personalit legato allatteggiamento interpersonale,caratterizzata dallorientamento pessimistico alla vita in generale, da cinica mancanza di fiducia generalizzata verso il prossimo, opinioni atteggiamenti negativi verso gli altri, frequenti attacchi di ira ed espressioni evidenti di comportamento aggressivo. La rabbia --> considerata prevalentemente sotto il profilo dellesperienza emozionale, indicando una tendenza ad esperire cronicamente sentimenti di rabbia di forte intensit; secondariamente stata esaminata anche in relazione alla modalit espressiva. Sebbene lostilit e la rabbia siano concettualmente correlate, non possono rappresentare etichette intercambiabili di un unico costrutto. Il concerto di ostilit, infatti, implica maggiormente fattori di ordine cognitivo e transazionale, il concetto di rabbia, invece, implica maggiormente una valenza di tipo emotivo, essendo principalmente unemozione spiacevole, che varia in intensit dallirritazione alla collera. Tuttavia spesso difficile mantenere una netta distinzione perch anche la rabbia implica fattori di ordine cognitivo e relazionale e perch, come lostilit, anche il costrutto della rabbia pu significare la tendenza ad agire nei confronti degli altri in modo aggressivo.

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39. Studi su rabbia e ostilit


Sulla base di una revisione del sistema di codifica dell IS, Dembroski e colleghi suddivisero ulteriormente questa dimensione in due: il potenziale di ostilit e la rabbia interiorizzata. Gli autori trovarono unassociazione tra li due costrutti e la severit della malattia cardiaca. In unaltra analisi le due componenti valutate con lIS erano in grado di predire la malattia cardiovascolare indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali. La Cook-Medley Hostility Scale (Ho), una scala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), stata utilizzata estesamente e ha dimostrato di associarsi significativamente sia alla mobilit sia alla mortalit cardiaca. Tuttavia, sempre come per il TABP, alcuni studi sullostilit non hanno ottenuto risultati positivi. In conclusione, sulla base dei lavori prodotti e nonostante alcuni risultati negativi, le varie misure di rabbia e ostilit sono significativamente associate ad un elevato rischio di malattia cardiaca e ad una ridotta longevit. Inoltre, gli effetti riscontrati sono pari a quelli associati a molti fattori di rischio tradizionali.

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40. Strumenti di valutazione dellostilit e della rabbia


Le due pi comuni modalit di valutazione dellostilit e della rabbia sono lIS, di cui esistono diverse versioni, e i questionari auto somministrati. Gli strumenti autosomministrati di misurazione dellostilit sono essenzialmente due: la Cook-Medley Hostility Scale (Ho) e il Buss- Durkee Hostility Inventory. La Ho una scala dell MMPI e misura lostilit cinica, la sospettosit, il risentimento e il cinismo. Il Buss- Durkee Hostility Inventory formato da due distinte scale: lostilit espressiva (apertamente verbale e/ o fisica) e lespressivit nevrotica o esperienziale (valuta le esperienze soggettive come il risentimento, il sospetto, la diffidenza e lirritazione). Lo strumento per la misurazione della rabbia lo State-Trait Anger Inventory (STAI). Esso valuta lesperienza e lespressione della rabbia. Lesperienza della rabbia comprende lo stato di rabbia (uno stato emotivo caratterizzato da sentimenti soggettivi di diversa intensit) e il tratto di rabbia (inteso come la disposizione a percepire un gran numero di situazioni come fastidiose e a rispondere ad essere con un aumento della rabbia di Stato). Il concetto di espressione della rabbia, invece, comprende la rabbia verso gli altri, la rabbia rivolta allinterno (per trattenerla o sopprimerla) e i tentativi di controllare lespressione di rabbia.

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41. Meccanismi fisiopatologici della rabbia e dell'ostilit


Molti studi hanno dimostrato che lostilit si relaziona alla malattia cardiaca attraverso un meccanismo di esagerata reattivit cardiovascolare e neuroendocrina nei confronti di eventi stressanti. Questa relazione per mediata da una serie di fattori demografici istituzionali. Recentemente sono stati individuati alcuni meccanismi responsabili dellassociazione tra lostilit e la malattia cardiaca. I soggetti ostili hanno dimostrato un significativo innalzamento dei livelli di lipidi e di omocisteina nel sangue in risposta stimoli stressanti e una significativa attivazione di placche sanguigne. Inoltre, sono stati individuati meccanismi riguardanti processi infiammatori e altre componenti del sistema immunitario.

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42. Personalit di tipo D


Il concetto di personalit di tipo D (Distressed Personality) stato introdotto nella ricerca psicosomatica nel 1996 da Johan Denollet e dal suo gruppo di lavoro e proposto come un importante stabile fattore psicosociale di rischio coronarico. Il costrutto ha avuto origine in uno studio sulla relazione tra tratti di personalit e il rischio cardiaco (morbilit mortalit) in pazienti affetti da cardiopatia. Le caratteristiche della personalit di tipo D si ritrovano in due ampi e stabili tratti: 1- affettivit negativa: tendenza ad esprimere forti emozioni negative in modo stabile nel tempo e in diverse situazioni; 2- inibizione sociale: tendenza ad inibire lespressione delle emozioni negative nelle interazioni sociali. Queste persone tendono a preoccuparsi, ad assumere una visione pessimistica della vita e a sentirsi ansiose ed infelici, si irritano facilmente e in generale provano meno emozioni positive, non condividono quelle negative per paura di essere rifiutati o disapprovarti. Tendono inoltre davere poche amicizie e a sentirsi a disagio in presenza di estranei. In uno studio prospettico con 303 pazienti affetti da cardiopatia l incidenza di mortalit di quelli con alta affettivit negativa, ma bassa inibizione sociale (6%), non era significativamente diversa da quella dei pazienti con una bassa affettivit negativa (7%). Se ne conclude che il modo con cui le persone fronteggiano le emozioni negative pu essere importante nella prognosi cardiaca in quanto lesperienza di quelle emozioni e che leffetto combinato prodotto pu essere ancora pi dannoso per la salute cardiaca. stato anche dimostrato che la personalit di tipo D si associa significativamente ad alcuni disturbi emotivi sociali come depressione, esaurimento vitale, rabbia, pessimismo e distacco sociale, a loro volta riconosciuti come importanti fattori prognostici di rischio. Strumenti Lo strumento psicometrico che stato costruito per la misurazione della personalit di tipo D il DS14, costituito da 14 item e suddiviso in due sotto scale: Affettivit negativa (AN) ed Inibizione Sociale (IS). Recentemente, uno studio compiuto su 875 pazienti trattati per malattia ischemica ha dimostrato che pazienti con una personalit di tipo D, valutati sei mesi dopo lintervento, avevano lelevato rischio cumulativo di subire un evento cardiaco (infarto e morte) rispetto ai pazienti che non presentavano personalit di tipo D, ad un follow up di nove mesi. La personalit di tipo D rimasta un indipendente fattore predittivo di evento cardiaco avverso anche dopo aver controllato gli effetti delle variabili biomediche, compreso il tipo di intervento a cui pazienti erano stati sottoposti.

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43. Meccanismi fisiopatologici nelle personalit di tipo D


Diversi studi che hanno indagato il collegamento psicofisiologico diretto tra personalit di tipo D e patogenesi della malattia cardiaca hanno individuato alcuni meccanismi di mediazione relative al sistema immunitario e all iperreattivit. In uno studio trasversale condotto su un campione di 42 uomini affetti da scompenso cardiaco cronico, dopo aver controllato gli effetti legati all eziologia ischemica e alla gravit dello scompenso, emersa unassociazione significativa indipendente tra la personalit di tipo D un maggiore livello della citochina pro infiammatoria TNF-?, e dei suoi recettori solubili 1 e 2. In un altro studio trasversale condotto su 173 studenti sani, Habra e colleghi hanno dimostrato che la componente dellinibizione sociale era associata ad unalta reattivit della pressione sanguigna verso lo stress indotto dallesecuzione di un compito di matematica in associazione a ripetuti interventi di disturbo, e che sia linibizione sociale sia laffettivit negativa erano correlate ad una maggiore reattivit cortisolica, ma ci non avveniva per la loro interazione. Sebbene questo risultato sia in contraddizione con quanto riscontrato negli studi con pazienti cardiopatici, possibile che leffetto sinergico dellaffettivit negativa e dellinibizione sociale abbia una relazione positiva con let.

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44. Ostilit e cardiopatia


Il capitolo fondamentalmente tratta solo di ricerche che mirano ad individuare correlazioni significative tra patologie cardiovascolari (da ora: CVD) e particolari tratti di personalit. Dato che si dimostrato che i tradizionali fattori di rischio (colesterolo alto, fumo, obesit) non spiegano completamente lincidenza di questo tipo di patologie, una larga parte di letteratura ultimamente ha cercato fattori cognitivi, affettivi e comportamentali . Un primo fattore stato riscontrato nel modello comportamentale di tipo A valutato come la prima variabile psicosociale a ricevere un riconoscimento come fattore di rischio per le CVD. Ulteriori studi hanno dimostrato come lostilit nelle sue due forme clinica e potenziale emersa come componente tossica chiave. Lostilit viene definita come una serie di elaborazioni cognitive caratterizzate da sfiducia cinica e sospettosit nei confronti degli altri: a livello interpersonale questi tratti cognitivi sembrano incrementare la possibilit di sperimentare sentimenti connessi alla rabbia e una concomitante espressione comportamentale dellaggressivit. Lespressione della rabbia ulteriormente divisa in: rabbia agita; rabbia interiorizzata; espressione costruttiva della rabbia.

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45. Ostilit difensiva (DH): un modello del conflitto


Knox et all. hanno mostrato che lassociazione tra ostilit cinica (DH--> defensive hostility) e CHD pu essere ricondotta alla sua combinazione con altri fattori a loro volta legati al funzionamento sociale. Infatti, uninclinazione ad assumere un atteggiamento difensivo nelle relazioni interpersonali in grado di garantire la salvaguardia dellautostima attraverso un meccanismo di fuga (comportamentale o cognitiva) dai conflitti interpersonali e dalla minaccia di essere valutati, nello sforzo di mantenere lapprovazione sociale. Il bisogno di approvazione, quando combinato con lostilit clinica (DH), sembra contribuire alle reazioni psicosociali e fisiologiche caratteristiche della CHD. Persone predisposte allinsorgenza di CHD possiedono nei confronti degli altri una sfiducia cinica che entra in conflitto con il desiderio di ricevere riconoscimento tramite amore ed affetto. Questo schema si riconduce al conflitto avvicinamento-evitamento : avvicinamento nel senso di desiderio di ricevere dagli altri affetto ed amore; evitamento nel senso di percepire gli altri non in grado di fornire laccettazione desiderata. Si ritiene che la tendenza allavvicinamento e quella allevitamento possano esser stimolate unitamente in un particolare contesto e che tale coattivazione possa indurre un innalzamento dei livelli di attivazione cognitiva, comportamentale e fisiologica. Nel caso della DH si ipotizza che, in un contesto di conflitto sociale, la coattivazione delle tendenze di esitamento e di avvicinamento generi contemporaneamente atteggiamenti di subordinazione, nel tentativo di mantenere una condizione di approvazione sociale, e comportamenti agonistici orientati a respingere con modalit anticipatoria attacchi sul piano interpersonale. Questo fa si che si attivino corrispondentemente sia lasse simpatoadrenomidollare e ci siano reazioni agonistiche dellasse corticoadrenoipofisario. La frequente evocazione di questa coattivazione potrebbe favorire lo sviluppo di CHD. Palatini ha riscontrato che un aumento della morbilit cardiovascolare fosse legato ad un insieme di fattori influenzati da uniperattivit del sistema nervoso simpatico, quali elevata frequenza cardiaca, ipertensione a riposo, alti valori di lipidi e segnali di insulinoresistenza. Si pu assumere che una frequente coattivazione dellasse simpatoadrenale e dellasse adrenoipofisario possa contribuire ai frequenti attacchi cardiaci e vascolari che danneggiano le arterie. Jamner et all. hanno monitorato 33 operatori ospedalieri maschi, che lavorano in un contesto caratterizzato da un elevato stress interpersonale, introducendo come caratteristica dello studio il profilo DH. Come indicatore principale stata assunta la reattivit cardiovascolare (CVR), dato che un alto livello pu esser assunto come buon precursore di una patologia cardiaca. I profili DH sono quelli che hanno segnato il livello pi alto sia di CVR che di pressione sanguigna diastolica (DBP). Shapiro et all. hanno dimostrato che gli uomini con atteggiamento difensivo e bassa ostilit sono pi reattivi in condizioni di laboratorio; essi possiedono uno stile di coping poco adeguato a districarsi dalla condizione di stress interpersonale, mentre lo utilizzano meglio nelle situazioni in vivo. Di conseguenza, la natura del compito sperimentale potrebbe costituire una delle ragioni per cui, in alcune ricerche, la reattivit

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cardiovascolare non risultata associata al profilo DH. Si pu concludere affermando che i risultati delle indagini psicofisiologiche indicano che, almeno per gli uomini, le vessazioni interpersonali, caratterizzate da minacce di valutazione ed irritazione, sono centrali nellinfluenzare la relazione tra il profilo DH e la reattivit fisiologica. Questi studi appena citati sono stati condotti con campioni di soggetti sani, quelli presentati in seguito, invece su soggetti affetti da CHD. Jorgensen et all. somministrarono le scale Ho (sottoscala del MMPI II ) e MCSDS a 59 pazienti ricoverati in ospedale, il giorno prima che fosse eseguita unangiografia. La media del numero di arterie con un blocco nei pazienti con DH differirono significativamente da tutti gli altri gruppi e tra questi non cerano differenze significative. Questo promettente studio stato condotto in un campione di soggetti prevalentemente maschi e di etnia caucasica: rimane allora sconosciuto limpatto di fattori socioculturali e biologici in relazione alletnia e al genere. Un ulteriore limite di tutti questi studi lesame di persone con sospetta od effettiva CHD. Il potenziale impatto di questa malattia, o semplicemente la consapevolezza della sua presenza, rende impossibile escludere una base somatogenica: ad esempio possibile che una storia di malattia e la consapevolezza del rischio di mortalit possano far aumentare sentimenti di ostilit cinica e atteggiamento difensivo. Si pu ipotizzare per che lassociazione tra profilo DH e CHD pu probabilmente riflettere un modello sinergico di tipo biopsicosociale.

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46. Indagine della sinergia psicogenica, somatogenica, e biopsicosociale: proposta di studio


Il campione per questo studio dovrebbe esser composto da soggetti inizialmente sani e da soggetti con patologia cardiaca accertata, abbinati sulla base di caratteristiche salienti (genere, etnia, colesterolo, pressione sanguigna). Il paradigma somatogeno sarebbe confermato se ci fosse un incremento nei livelli di Ho e MCSDS sia nei soggetti inizialmente sani che in quelli in cui la diagnosi andata peggiorando. Il paradigma psicogeno sarebbe confermato nel caso in cui, mentre i punteggi Ho e MCSDS rimanessero stabili nellarco del tempo, lassociazione DH/CHD fosse legata allo sviluppo della malattia nei soggetti inizialmente sani oppure se ci fosse un aumento nel grado di associazione tra DH/CHD tra i pazienti con CHD. Infine, un esame dei legami tra stili di vita, rischio genetico, processi biologici, genere e reattivit fiosiologica associata a conflitti sociali potrebbe mostrare quali siano le catene di reazioni sinergiche di matrice biopsicosociale alla base dello sviluppo della CHD, in un sottogruppo di soggetti con profilo DH. Indagine della sinergia psicogenica, somatogenica, e biopsicosociale: proposta di studio Il campione per questo studio dovrebbe esser composto da soggetti inizialmente sani e da soggetti con patologia cardiaca accertata, abbinati sulla base di caratteristiche salienti (genere, etnia, colesterolo, pressione sanguigna). Il paradigma somatogeno sarebbe confermato se ci fosse un incremento nei livelli di Ho e MCSDS sia nei soggetti inizialmente sani che in quelli in cui la diagnosi andata peggiorando. Il paradigma psicogeno sarebbe confermato nel caso in cui, mentre i punteggi Ho e MCSDS rimanessero stabili nellarco del tempo, lassociazione DH/CHD fosse legata allo sviluppo della malattia nei soggetti inizialmente sani oppure se ci fosse un aumento nel grado di associazione tra DH/CHD tra i pazienti con CHD. Infine, un esame dei legami tra stili di vita, rischio genetico, processi biologici, genere e reattivit fiosiologica associata a conflitti sociali potrebbe mostrare quali siano le catene di reazioni sinergiche di matrice biopsicosociale alla base dello sviluppo della CHD, in un sottogruppo di soggetti con profilo DH. Sono state riscontrate evidenze empiriche sul legame tra malattia cardiovascolare e funzionamento del sistema immunitario --> Kop ha ipotizzato che la condizione cronica di temperamento ostile scateni un tal numero di reazioni stressanti che possono andar a reprimere il sistema immunitario. E di notevole importanza che le lipoproteine a bassa densit e lipertensione sono in grado di stimolare processi infiammatori e nello specifico la sintesi della proteina C-reattiva che un indicatore di infiammazione e un rischio di malattia cardiaca. Ed dimostrato che esistono prove evidenti circa il legame tra elevati livelli di lipoproteine e ostilit cinica. Lalta CVR stata associata ad una discrepanza tra bassa auto-percezione di umore depresso (risultata da autovalutazioni) ed unalta eterovalutazione di malessere (messa in evidenza da valutazioni cliniche): tale

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discrepanza tra valutazioni pu esser spiegata con un atteggiamento difensivo da parte dei partecipanti. La rappresentazione difensiva e riduttiva del malessere pu esser riferita alla volont di mantenere lapprovazione sociale, atteggiamento coerente con il profilo DH. Queste ricerche finora analizzate offrono come chiave di lettura un modello basato sul conflitto tra bisogno di avvicinamento ed esitamento e su di un profilo individuale caratterizzato da DH. La persona caratterizzata da DH non riesce ad aver fiducia negli altri e si aspetta di essere vittima sul piano sociale; di conseguenza pu facilmente esser sensibile ad attivare uno stato persistente di ipervigilanza. Ci aumenta gli attacchi di esperienza ed espressione della rabbia collegati allattivazione dellasse simpatoadrenomidollare. Daltro canto essi vogliono riconoscimento dagli altri e questo desiderio pu indurre stati mentali di subordinazione e malessere, unitamente allattivazione dellasse corticoadrenoipofisario. Nel corso della vita, la persistenza di questa coattivazione pu indurre modificazioni anatomiche (ipertrofia vascolare e ateroma) che favoriscono linsorgenza di CHD.

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47. Rischio cardiaco e fattori interpersonali


Nel precedente capitolo sono stati approfonditi i fattori di rischio e protezione individuali per la CHD, in questo verranno analizzati i fattori interpersonali e la qualit della relazione di coppia. Le relazioni interpersonali riguardano i rapporti che sinstaurano tra persone in virt di uno scambio reciproco che alimenta il legame stesso. La specificit della relazione quindi la temporalit: il fatto che il legame si mantiene e si rinnova nel tempo attraverso uno scambio (dal latino: relego -> ricambiare),. Pattern fisiologico di connessione tra relazioni interpersonali e rischio cardiaco: la reattivit cardiaca Si studiato leffetto che lo stress interpersonale ha sulla CVR (iper-reattivit del sistema nervoso simpatico, cio una tendenza dellorganismo a rispondere a stimoli stressanti con un incremento del battito cardiaco e della pressione sanguigna). Lo stress pu essere definito come uno stato di attivazione causato dal fatto che le capacit dadattamento dellindividuo sono messe a dura prova dalle richieste socioambientali oppure dal fatto che al soggetto mancano i mezzi per ottenere ci a cui aspira. Sono stati studiati gli effetti di tre stress interpersonali sulla CVR: In uno studio in cui si chiedeva ai soggetti di parlare in pubblico circa unopinione propria, Gallo et al. hanno dimostrato come quelli che ricevevano dallo sperimentatore commenti ostili e provocatori registravano un significativo incremento della CVR rispetto ai commenti neutri. Al contrario, interagire con un soggetto che ha un atteggiamento supportivo attenua la CVR. Sembra perci che fattori cognitivi (valutazioni del soggetto relativamente al comportamento dellinterlocutore) intervengano nel determinare lincremento o la riduzione della CVR in risposte a stimoli sociali. Alcune ricerche si sono focalizzate sulla distinzione tra stili anger in (reprimere la rabbia) ed anger out (esprimerla) ma i risultati non sono univoci: Faber e Burns hanno rilevato che la tendenza ad esprimere la rabbia determinava un incremento della CVR; Mentre Engebretson et al. Hanno determinato che lincongruenza tra il proprio stile di regolazione e le richieste del contesto sociale a determinare lincremento. Davis et al. hanno riscontrato che solo situazioni interpersonali apertamente provocatorie e non ambigue provocano linsorgenza di uno stato emotivo negativo tale da aumentare la CVR. Gli studi indicano che la tendenza a dominare o ad essere sottomessi influenza le CVR propria e delle persone con cui si interagisce. Palm e Oehman hanno utilizzato compiti strutturati di comunicazione in cui ai soggetti era chiesto di assumere il ruolo di leader o di subordinati: quelli che assumevano il ruolo di leader avevano un CVR maggiore.

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Importanti differenze di genere --> - lorientamento estremo alla comunanza (communion) ovvero linteresse per il mantenimento delle relazioni fino a mettere i bisogni dellaltro avanti ai propri, costituisce un fattore di rischio per la salute delle donne; - lorientamento estremo ala riuscita personale (agency) ovvero lessere interessati a s e al raggiungimento del potere fino alla prevaricazione e allesclusione dellaltro, un fattore di rischio per gli uomini. Le ricerche hanno riscontrato che interagire o parlare di argomenti intimi negativi e stressanti con un amico verso cui si provavano sentimenti ambivalenti, piuttosto che esclusivamente positivi, determinava un aumento della CVR. Alcuni studi si sono proposti di valutare leffetto delle variabili interpersonali sul decorso della patologia cardiaca. Tali variabili sono: - Stile interpersonale Vespa ha rilevato nei pazienti con disturbo cardiaco la presenza di uno stile interpersonale caratterizzato da scarsa empatia e contatto emotivo e da un atteggiamento ipercritico, rifiutante e conflittuale. Altri studi sono giunti a conclusioni analoghe: i pazienti con CAD avevano uno stile interpersonale dominante, caratterizzato dalla tendenza ad imporsi nella discussione, ed avevano un atteggiamento ostile nei confronti dellinterlocutore. - Percezioni delle relazioni interpersonali Le ricerche hanno dimostrato che la qualit delle relazioni interpersonali del paziente associata alla gravit della malattia cardiaca e al suo decorso. I pazienti che percepivano supporto sociale e positive relazioni interpersonali con gli altri significativi avevano un disturbo meno grave rispetto ai pazienti con relazioni interpersonali negative. - Strategie interpersonali di coping Le strategie di coping che coinvolgono i processi interpersonali , dirette ala ricerca di supporto, aiutano il paziente con CAD a far fronte alla malattia in maniera adattativa e facilitano il suo recupero psicofisico dopo levento cardiaco.

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48. Relazione di coppia e rischio cardiaco


La relazione di coppia, coniugale e non, si colloca nel contesto delle relazioni interpersonali ma ha delle caratteristiche uniche: 1. rapporto affettivo profondo: il rapporto caratterizzato da frequenti e intense interazioni, con un marcato coinvolgimento emotivo che crea interdipendenza in molte aree dellesistenza. Il tipo di legame di comunanza e porta ad esperire forti emozioni positive o negative in risposta al comportamento del partner o corrispondenti alle emozioni del partner stesso; 2. La coppia comprende in s passato, presente e futuro; 3. La coppia simmetrica; 4. La relazione di coppia elettiva (almeno in occidente); 5. La relazione di coppia rappresenta lincontro delle differenze tra uomo e donna; Infine, la coppia coniugale ha altri due aspetti specifici: laspetto affettivo, privato (patto segreto) comune anche alle coppie di fatto e laspetto etico, il vincolo istituzionale, in cui il sociale tutela la stabilit della coppia (patto dichiarato).

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49. Qualit della relazione di coppia e reattivit cardiaca


Per studiare le reazioni fisiologiche allo stress coniugale le coppie sono state assegnate a situazioni sperimentali che prevedevano interazioni negative tra i partner, divisibili in 2 macroaree: 1. conflittualit coniugale e quindi qualit della relazione studiata attraverso la DAS (Dyadic Adjustement Scale); 2. leffetto sulla CVR di interazioni ostili e/o caratterizzate da controllo interpersonale. Qui rientrano le differenze interpersonali di ostilit misurate con la Cook-Medley Hostility Scale e AQ (Aggression Questionannaire). Dalle ricerche emerso che in una discussione conflittuale entrambi i partner mostravano un incremento maggiore della CVR. Lassociazione tra interazioni coniugali negative e CVR dei partner influenzata dalle differenze nella tendenza allostilit: Nei mariti aumento della CVR a prescindere dal loro livello di ostilit, bastante il fatto che la moglie fosse ostile. Gli autori non hanno potuto trovare, invece, correlazioni tra ostilit e CVR nelle mogli: lostilit delle donne varia a seconda delle persone con cui si interagisce. La soddisfazione coniugale stata messa in relazione con le caratteristiche dellinterazione tra i partner: nelle coppie insoddisfatte si riscontrano alti livelli di conflittualit, uno sbilanciamento del potere a favore della moglie e pattern interattivi demand-withdraw, ovvero in cui la moglie cerca la vicinanza e il confronto, mentre il marito tende ad allontanarsi. Le ricerche che hanno studiato la CVR in relazione allo stress coniugale hanno rilevato che i matrimoni con bassa soddisfazione mostravano un aumento della CVR.

Percezione del supporto familiare


Broadwell e Light hanno riscontrato che i partner che riportavano alti livelli di supporto familiare mostravano una CVR minore durante le interazioni coniugali stressanti. Inoltre, la percezione del supporto familiare era correlata positivamente con la soddisfazione coniugale, il che dimostrerebbe che il supporto familiare ha sia benefici coniugali che fisiologici.

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50. Qualit della relazione di coppia e malattia cardiaca


I ricercatori si sono chiesti sia come la malattia cardiaca di un partner influenzi il funzionamento della coppia sia, allopposto, come le variabili della relazione possano predire la prognosi della malattia. Studi di questo tipo pongono per ovvi problemi metodologici data limpossibilit di manipolare le variabili e assegnare casualmente i soggetti alle condizioni sperimentali; di conseguenza si cercato di bypassare questi inconvenienti studiando il rapporto di coppia nel corso del tempo. Le misurazioni del funzionamento coniugale e dello stato psicofisico del paziente erano rilevate, attraverso self-report, in un arco di tempo che andava da alcune settimane ad alcuni anni dopo levento cardiaco. I risultati di questo tipo di ricerche possono essere raggruppati in 3 categorie: 1. impatto del disturbo cardiaco sulla relazione di coppia; 2. influenza della relazione di coppia sul decorso della patologia cardiaca del paziente; 3. influenza della relazione di coppia sulladattamento psicosociale alla patologia cardiaca.

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51. Impatto del disturbo cardiaco sulla relazione di coppia


Ricerche hanno rilevato che in conseguenza ad un evento cardiaco importante (come un trapianto di cuore) la relazione di coppia si deteriorava progressivamente, le coppie diventano meno coese e propense a manifestazioni di affetto. 2 pattern interattivi predominanti sei mesi dopo loperazione al cuore del marito: - alcune coppie erano in grado di valutare con oggettivit le cause e le conseguenze del disturbo cardiaco e le rispettive responsabilit, nonch di progettare cambiamenti nello stile di vita per prevenire recidive --> grazie ad una ricostruzione condivisa dei significati ed un progressivo avvicinamento verso il ruolo dellaltro; - in altre coppie prevaleva una scarsa assunzione di responsabilit da parte del paziente, che era mantenuta dallatteggiamento iperprotettivo della moglie. Per evitare gli effetti negativi che la patologia cardiaca ha sulla relazione tra i due partner, spesso le coppie usano meccanismi di difesa come la negazione: a breve questa pu essere funzionale perch aiuta a percepire la relazione come immutata, ma a lungo termine ne risente la qualit della relazione, il recupero fisico del paziente e lesito della riabilitazione cardiaca. Ci sono due ulteriori elementi che mediano limpatto della patologia cardiaca sulla relazione: 1. stress psicologico e quindi sintomi ansiosi e depressivi che vanno a minare ancora di pi la qualit della relazione; 2. atteggiamento iperprotettivo del partner che riduce la qualit della relazione coniugale e aumenta lo stress del paziente.

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52. Qualit della relazione di coppia e decorso della patologia cardiaca


Ci sono molti dati che confermano lipotesi che un cattivo funzionamento della relazione di coppia peggiori la prognosi del paziente cardiaco e diminuisca le sue possibilit di sopravvivenza. Le componenti della relazione con effetto prognostico negativo identificate dalla letteratura sono: - insoddisfazione coniugale; - reciprocit di emozioni negative e conflittualit; - scarsa coesione tra partner. Diversi studi hanno dimostrato che il supporto fornito dal partner al paziente e la soddisfazione per il supporto ricevuto predicono il recupero psicofisico del paziente, la sua sopravvivenza e un esito migliore della riabilitazione cardiaca. Luttik et al. hanno analizzato il significato della strategia di coping definita fighting spirit, una modalit usata per far fronte alla patologia cardiaca che comprende ottimismo, senso di controllo, senso di efficacia, autostima, partecipazione attiva e perseveranza. Tale strategia era correlata positivamente con il benessere fisico e psicologico del paziente, ma aveva un diverso significato per uomini e donne: - per gli uomini consisteva nellefficacia personale di gestire la malattia (agency); - per le donne era una modalit di coping orientata al coinvolgimento del partner (communion).

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53. Linfluenza dei fattori psicologici sullesito della riabilitazione cardiaca: applicazioni diagnostiche e prognostiche dellintelligenza artificiale in psicocardiologia
La riabilitazione cardiaca pu contribuire alla riduzione dei fattori di rischio standard nei pazienti con cardiopatia coronarica grazie ad un aumento nella capacit funzionale cardiaca. Gli equivalenti metabolici (MET--> quantit di ossigeno consumata a riposo e costituisce un modo per descrivere la capacit funzionale di un individuo e la sua tolleranza allesercizio) e il recupero della frequenza cardiaca (RFC -->diminuzione della frequenza cardiaca dal momento di massimo sforzo al minuto successivo, al termine dellesercizio), che costituiscono degli indici della performance cardiaca durante lesercizio fisico, sono predittori significativi della mortalit cardiovascolare generale. Laumento della FC che accompagna lesercizio fisico parzialmente dovuto a una riduzione del tono vagale; inoltre lesercizio fisico in un programma di riabilitazione cardiaca determina un miglioramento dellRFC: tale recupero favorisce la funzione di riattivazione del tono vagale. Dal momento che una generalizzata diminuzione del tono vagale riconosciuta come fattore di rischio del grado di mortalit, stato ipotizzato che una caduta ritardata nella FC dopo lesercizio fisico, potrebbe costituire un importante indice della prognosi. Ci si pu aspettare che la riabilitazione cardiaca aumenti la capacit di esercizio fisico e riduca la richiesta di ossigeno da parte del miocardio per compiti al di sotto del livello massimo. C una correlazione tra i fattori psicosociali nello sviluppo e la manifestazione della arteriopatia coronarica. Solo due studi hanno per analizzato gli effetti dei fattori psicologici (ansia, depressione, personalit) sui cambiamenti nella capacit di esercizio. Da una prospettiva biopsicosociale sono state prese in considerazione anche situazioni di comorbilit di condizioni psicologiche in modo da poter identificare il profilo psicologico legato al rischio di insorgenza di arteriopatia coronarica e allesito della riabilitazione cardiologica.

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54. Razionale per lutilizzo delle reti neurali artificiali: la non linearit dei dati clinici
Solo nellultimo decennio le moderne idee sorte nel campo della matematica della non linearit (teoria del caos e della complessit) si sono insediate nelle aree della medicina, della salute e della malattia. Siamo ben consapevoli che le metodologie pi potenti e ben fondate per lanalisi dei dati medici sono state sviluppate nella prima met del secolo scorso e si fondano sul presupposto che lassociazione delle variabili mediche sia di tipo lineare. Ci avviene perch i modelli lineari sono senza dubbio i pi semplici da utilizzare e perch possono essere compresi pienamente isolando le loro componenti. A ci si oppone il caso dei sistemi non lineari nei quali piccoli cambiamenti possono avere conseguenze violente e non prevedibili, essi non possono essere compresi analizzando individualmente le loro componenti. Pi aumenta la comprensione della complessit dei sistemi biologici sottostanti alla patologia umana e pi lancoraggio medico allapproccio lineare sembra inadeguato e ci si avvicina alla teoria dei sistemi non lineari. Attribuire linearit a certe condizioni e fenomeni significa semplificare processi che sono complessi giungendo in questo modo a una distorsione della realt. Forze dinamiche non lineari ci obbligano a rivedere le nostre posizioni rispetto alla causalit e di conseguenza riflettere diversamente sugli interventi da mettere in atto e sulla valutazione dei rischi. Non possibile attribuire una sola causa ad effetti quando esistono delle influenze multifattoriali contestuali e non lineari.

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55. Caratteristiche generali dei sistemi artificiali adattivi


I sistemi artificiali adattivi (AAS) sono in grado di gestire contemporaneamente un elevato numero di variabili nonostante la caratteristica di non linearit. Quando un approccio a un fattore singolo applicato allanalisi di dati multifattoriali viene variato solo un fattore alla volta mentre gli altri fattori vengono mantenuti costanti, questo ci che avviene nelle tecniche di analisi multifattoriale classica. Con tali tecniche difficile ottenere interpretazioni combinate di un determinato gruppo di potenziali fattori predittivi rispetto ai singoli pazienti. Ci avviene a causa dei limiti imposti dai sottostanti legami di tipo non lineare e dalle complesse interazioni dei singoli fattori oggetto di studio. Le analisi matematiche dei ritmi fisiologici mostrano che le equazioni non lineari sono necessarie per poter descrivere i sistemi fisiologici. in atto un cambiamento fondamentale nella nostra visione del mondo, siamo arrivati a un modello scientifico nuovo per linterpretazione delle variazioni osservate e di eventi irregolari, incerti e imprevedibili. Le AAN (?) si differenziano dai normali programmi digitali per la loro capacit di analizzare e classificare problemi intrinsecamente complessi e di vaste proporzioni, con numerosi input, ai quali non possibile applicare regole rigide e veloci, in cui predominano compiti ripetitivi. DISCUSSIONE I metodi statistici non lineari colgono aspetti non rilevabili dallanalisi statistica tradizionale che si basa su un approccio lineare. LANN efficace per problematiche che rientrano nel modello biopsicosociale, come la psicocardiologia. Lindividuo e quindi la patologia sono frutto di complesse interazioni dinamiche e circolari. Si sente lesigenza di affrontare quindi il processo di riabilitazione cardiaca a livello medico, mentale, emotivo e ambientale. Lapplicazione delle ANN nel PST evidenzia che, relativamente ai MET, il profilo psicologico del paziente a rischio cardiaco caratterizzato da ansia di tratto, depressione e tratti ossessivo compulsivi. Relativamente allRFC il profilo psicologico di rischio personalit ossessivo compulsiva, e paura del rifiuto in contesti relazionali. Lansia di tratto, ossia la tendenza generale a percepire le situazioni stressanti come pericolose, si differenza dallansia di stato, che viene concepita come un sentimento che si manifesta di fronte a una specifica situazione. Lansia di tratto unimportante fattore di rischio sia perch sperimentata in maniera generalizzata e a lungo termine pu causare danni al sistema cardiocircolatorio, sia perch pu portare a comportamenti a rischio come il tabagismo, volti a cercare di ridurre la tensione. La depressione sulla base del DSM IV pu essere definita come una variante dellumore, vale a dire unemozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo, e pu essere sviluppata da unesperienza di perdita. Nei pazienti cardiopatici tale condizione emotiva connessa alla diminuzione delle capacit funzionali, per paura della morte e perdita di speranza: tutti fattori legati alla consapevolezza di

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soffrire di una malattia associata ad un elevato tasso di mortalit. La condizione depressiva porta a comportamenti disfunzionali che possono influenzare la riabilitazione cardiaca. Secondo la definizione del DSM IV le caratteristiche essenziali del disturbo ossessivo compulsivo sono la preoccupazione per lordine, il perfezionismo, il controllo mentale e interpersonale, spesso a scapito di flessibilit, apertura a nuove prospettive ed efficienza. Si nota il bisogno di mantenere il controllo sullambiente circostante, questi individui sono eccessivamente accurati ed inclini alla ripetizione (per cercare gli errori commessi). Alcune caratteristiche del disturbo ossessivo compulsivo si sovrappongono con le caratteristiche della personalit di tipo A, che caratterizzata da: ostilit, competitivit e frettolosit. La caratteristica essenziale della paura del rifiuto sociale classificata allinterno del DSM IV come fobia sociale, consiste in una paura marcata e persistente che riguarda le situazioni sociali o prestazioni che possono creare imbarazzo. Quasi sempre questi pazienti riportano sintomi di ansia (palpitazioni, tremori, sudorazione, malessere gastrointestinale) nelle situazioni sociali temute. Levitamento di situazioni sociali che questi pazienti mettono in atto pu influire negativamente sulla condizione cardiaca, in quanto stato dimostrato come il supporto sociale abbia un ruolo significativo nel miglioramento della compliance e del benessere generale e del coping. Riassumendo si pu affermare che attraverso questo studio il paziente con una condizione di rischio cardiaco relativamente ai MET, presenta una personalit fortemente ansiosa, che lo conduce quindi a preoccuparsi eccessivamente di ci che accade nella sua vita, accumulando un significativo carico di tensione emotiva. Secondo il DSM IV, i comportamenti compulsivi hanno proprio la funzione di contenere lansia provocata dai pensieri ossessivi. La tendenza a preoccuparsi eccessivamente potrebbe essere associata al bisogno di controllo per placare lansia, e si potrebbe ipotizzare un sentimento di impotenza. In situazioni nuove lansia prende il sopravvento e i comportamenti compulsivi vengono messi in atto per ripristinare il controllo, si abbassa il tono dellumore. Anche i pazienti con un rischio associato allRFC presentano tratti di personalit ossessivo compulsivi e la paura di essere rifiutati nei contesti sociali. Queste caratteristiche evidenziate dai risultati dellindagine condotta attraverso le AAN potrebbero essere messe in relazione ipotizzando che i comportamenti compulsivi servano a gestire lintensa preoccupazione derivante dalla situazione ansiogena. Gli aspetti di personalit connessi allestroversione hanno un ruolo protettivo in quanto associati a una condizione cardiaca non a rischio. Lanalisi statistica tradizionale non ha invece messo in evidenza alcun aspetto psicologico connesso al rischio cardiaco per RFC, mentre per i MET ha individuato come gli aspetti di ossessione e compulsione sono maggiormente presenti in una condizione di rischio rispetto a una condizione di non rischio. Unulteriore potenziale di applicazione dellANN nel campione studiato riguarda il ruolo del genere sessuale. Lutilizzo di matrici SOM ha permesso di evidenziare come il profilo psicologico associato a una condizione di rischio cardiaco sia fortemente differente tra maschi e femmine. Questi dati suggeriscono che i meccanismi psicologici sottostanti possono essere diversi in uomini e donne. In sintesi, relativamente allo studio del profilo psicologico predittivo delloutcome del CRP, lapplicazione delle ANN ha messo in evidenza che le variabili psicologiche di maggior rilievo sono: ansia di tratto, personalit ossessivo compulsiva, fobia sociale e depressione. A queste variabili sono connesse in maniera

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rilevante per loutcome del CRP let, il genere sessuale e variabili di tipo fisiologico come la pressione arteriosa. Lapplicazione dellanalisi statistica tradizionale aveva solo evidenziato il ruolo dellestroversione come aspetto psicologico predittivo di variazione dellRFC conseguente al CRP. - CONCLUSIONI I metodi statistici non lineari permettono di cogliere la complessit dei fenomeni, ci importante in psicocardiologia. Si rende possibile lindividuazione di quadri di comorbilit, lanalisi contemporanea di diversi aspetti psicologici e lesplorazione del legame tra profilo psicologico e variabili di tipo fisiologico e sociale. I risultati hanno inoltre dimostrato che le ANN hanno un maggiore potere predittivo rispetto alle analisi statistiche lineari e anche rispetto alla regressione logistica.

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56. L'analisi di Rasch per la valutazione delloutcome in riabilitazione


Secondo la definizione dellorganizzazione mondiale della sanit la disabilit consiste nellincapacit di svolgere attivit nella misura o nella modalit normali per un essere umano. Disabilit e attivit riguardano la persona nel suo complesso e linsufficienza cardiaca secondo lOMS una menomazione, ossia un malfunzionamento di una parte del corpo. Deficit in una o pi attivit concorrono a determinare un malfunzionamento della persona, definibile disabilit. La funzione secondo Tesio, lo scambio di energia o informazione. Se lo scambio avviene allinterno dello schema corporeo si hanno le funzioni fisiologiche, se lo scambio avviene fra persone e ambiente, si ha lattivit. Riabilitazione come insieme di interventi che mirano al recupero di abilit La riabilitazione mira dunque al ripristino di attivit danneggiate o perdute. Possono essere necessari oltre a interventi sulla parte di una persona, sulla persona nel suo complesso e sullinterfaccia persona-ambiente, interventi di contesto, che non sono di per s riabilitativi ma rendono possibile lintervento riabilitativo. La misura di esito della riabilitazione: outcome e misure della persona Il risultato dellintervento sulla persona rientra nella categoria degli out come: risultati conclusivi di diversi processi/azioni riferiti alla persona nel suo complesso riguardante il medio lungo periodo comprensivo delleffetto sullinterazione persona-ambiente e dalla percezione del risultato da parte della persona stessa. Il risultato immediato di processi intermedi si definisce output. Loutcome non deducibile linearmente dagli output, che nel campo della cardiologia sono rappresentati da misure di funzioni corporee. Specificit del modello medico riabilitativo rispetto a quello biomedico ed epidemiologico Vanno ricordati almeno 2 motivi di specificit del settore medico riabilitativo: 1. essenziale la relazione con gli interventi di tipo sociale 2. le misure di out come sono di tipo psicometrico, ovvero fondate sui giudizi soggettivi di un osservatore. In ogni caso necessario un comportamento fisico osservabile esternamente. Organismi, persone, popolazioni: a ciascuno il suo modello di misura Larea della biomedicina che si occupa di popolazioni lepidemiologia. La popolazione pu essere vista sia come un organismo che come una persona. Alla popolazione organismo lapproccio di misura di tipo deterministico, tecniche di misura biomediche: in questo caso si cerca di avere un campione numeroso per attenuare la diversit nelle risposte individuali. In questo caso per vi una dittatura statistica della maggioranza e le risposte delle singole persone appaiono devianti se si discostano troppo dalla media, ma esse non sono un errore casuale. La definizione di misura biomedica : misure di variabili chimico-fisiche. Misure epidemiologiche: misure di variabili riferiti a popolazioni oppure misure di variabili della persona

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(in questo caso personometriche). Misure biomediche e epidemiologiche si classificano biometriche e condividono il fatto che le variabili in gioco sono direttamente osservabili (La persona genera variabili, ossia oggetti di misura, non interamente o non direttamente osservabili. Conviene chiamarle variabili latenti. Esse sono intrinsecamente imprevedibili e variabili. Tali variabili sono nascoste nella persona e si manifestano attraverso i comportamenti che rappresentano in qualche misura ma non sono la variabile latente.) Misure personometriche: misure di variabili riferibili soltanto alla persona singola e indivisibile. Si tratta di variabili come dolore, depressione, soddisfazione. Da come misurare a cosa misurare Quale programma: recupero funzionale cardiaco o riabilitazione del cardiopatico? La scelta di far riferimento a misure biomediche ma anche personometriche ha unimplicazione politico gestionale. Non si dovrebbe parlare di riabilitazione cardiologica ma di riabilitazione del paziente cardiopatico.. Mentre il recupero funzionale cardiaco pu essere monitorato con indicatori biomedici, le componenti genuinamente riabilitative di un programma clinico devono comprendere valide misure personometriche. importante considerare che il rapporto fra il recupero dellorgano e la riabilitazione della persona non rispetta una causalit diretta, poco prevedibile. In cardiologia questo fatica ad emergere se il cuore va meglio non c motivo per il quale non debba andare meglio anche il paziente, egli svolger attivit che gli erano precluse. La cardiologia dunque in parte riabilitativa. Per bisogna considerare che nessuna misura biologica pu sostituirsi validamente alla misura diretta dellesperienza della persona. importante considerare il giudizio globale e soggettivo di miglioramento della persona stessa. Quali variabili per monitorare il programma riabilitativo? Se si accetta che il contesto metodologico della misura di out come in riabilitazione sia lo stesso delle misure della persona in generale, si deve affrontare il compito di definire quali variabili siano rilevanti ai fini del miglioramento degli interventi riabilitativi. Raramente per i ricercatori biomedici danno molta importanza alla scelta degli strumenti personometrici. Un punto critico da considerare quello della validit transculturale. La fortuna di un tipo di misura dipender da molti fattori, anche imprevedibili, quali la capacit di prevedere eventi significativi, la semplicit di applicazione, lutilit pratica. Cos sia le misure biometriche che quelle personologiche potranno avere pi o meno successo indipendentemente dalla loro complessit.

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57. Misure della persona: la proposta del modello di Georg Rasch


Perch serve un modello statistico originale Le misure della persona si presentano concretamente come questionari che generano punteggi cumulativi. Il vantaggio di queste misure quando sono applicate allarea riabilitativa, il fatto che si applicano validamente alle variabili latenti della persona che possono essere rivelate attraverso losservazione di unattivit della persona. Si deve a Georg Rasch un modello statistico che dal 1960 ha reso possibile un progressivo avvicinamento della validit delle misure su questionari a misure chimico fisiche. Il modello dimostrato attraverso un teorema che dimostra a sua volta che se e soltanto se il questionario ha propriet conformi al modello Rasch, la misura che se ne trae obiettiva nel senso che la misura dei soggetti non dipende da quali particolari voci costituiscono il questionario. Specularmente la difficolt relativa alle varie voci non dipende da quali soggetti abbiano costituito il campione di calibrazione del questionario stesso. Nessun insieme di dati reali per rispetta perfettamente le attese del modello. Quindi le discrepanze fra dati osservati e attesi hanno fornito una guida per cogliere i difetti nel questionario o risposte inattese. Nasce quindi la possibilit di una semiotica delle risposte inattese. Per esempio diviene possibile stimare se il questionario intrinsecamente eterogeneo o ambiguo. Vi sia una rilevazione scorretta per impreparazione o distrazione dei misuratori. Vi sia un comportamento opportunistico da parte dei rilevatori. Vi siano particolari caratteristiche di sottogruppi di soggetti che interferiscono sistematicamente con i loro punteggi. Quando si esamina un punteggio ricavato da un questionario occorre rispondere ad almeno tre domande: 1. uno stesso incremento di punteggio indica sempre uno stesso incremento della variabile misurata a tutti i livelli della variabile stessa? 2. Se si, quale incremento sostanziale rappresentato dallincremento numerico? 3. Con quale affidabilit/riproducibilit il punteggio fornisce una misura? Occorre un modello che dia una stima congiunta ma indipendente delle abilit dei soggetti, della difficolt degli item e una stima della riproducibilit delle misure. Il modello deve dettare: 1. Quale relazione esiste fra la frequenza delle risposte e la probabilit di risposta 2. Quale relazione esiste fra la probabilit di risposta osservata e la probabilit attesa sulla base della difficolt degli item 3. Quale errore connesso alle misure stimate. Un modello sostanzialmente un equazione che fissa le regole di interazione fra i parametri. Il primo modello che soddisfa i requisiti di una vera misura quello di Rasch del 1960 per le risposte dicotomiche no/si (il modello originale si riferisce a scale in cui le risposte possibili sono solo 0 e 1. La vera abilit del soggetto che prenda 0 oppure 1 in un certo item stimabile con un valore intermedio se la si intende come la probabilit che levento 1 si verifichi. Scenari applicativi

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Ci sono molti vantaggi ottenibili con questa nuova tecnica: a) Lanalisi di Rasch su scale ordinali gi esistenti che rivelino modeste propriet intervallari consente di perfezionare le scale stesse, rimuovendo item incoerenti o ridefinendo le categorie di punteggio; b) La costruzione di nuove scale gi guidata dallanalisi di Rasch facilita la costruzione di strumenti con ottime caratteristiche di coerenza interna e con punteggi ordinali che si avvicinano molto a vere misure intervallari, cos che non si renda necessaria la loro conversione in unit logit; c) La disponibilit di scale di cui siano ormai note le propriet metriche di ogni item consente di studiare anche il grado di incoerenza nel profilo delle risposte dei soggetti item di varia difficolt; d) Lindipendenza di parametri di difficolt degli item dal particolare campione di soggetti esaminati rende possibile evidenziare alterazioni nei profili di cambiamento di comportamento di sottopopolazioni e) In generale una scala che produce vere misure applicate ad un campione di soggetti che non dimostrino un grave misfit rende appropriata la correlazione fra variabili continue e comportamentali f) La possibilit di definire per una variabile comportamentale la vera misura sottesa da un item apre la strada ad un valido utilizzo multicentrico e in particolare transculturale delle scale comportamentali

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58. Perch modello di Rasch?


Nel modello di Rasch i parametri generano un modello conforme allequazione stessa rispetto al quale la matrice di risposte osservate nel campione di soggetti in esame ha la massima probabilit di verificarsi. Lequazione ha proprio nella sua semplicit formale i punti di forza pi caratteristici. Quanto pi il soggetto abile rispetto ad un certo item, tanto pi probabile diviene osservare la risposta 1. Secondo questa logica solo abilit e difficolt concorrono a determinare la probabilit di risposta. Convenzionalmente il parametro difficolt non viene contato e si dice quindi che il modello di Rasch a un parametro. Questa caratteristica lo differenzia radicalmente dai modelli cosidetti a pi di un parametro. In questi ultimi si introducono parametri che rendono ancor pi verosimile la matrice di risposte osservate. Con lintroduzione di parametri ad hoc, la misura di abilit e difficolt di soggetti e item diviene dipendente dal particolare campione esaminato. Per esempio la propensione a rispondere a caso potrebbe riguardare i soggetti meno abili oppure pi lenti. Specularmente gli item che pi risentono di risposte casuali potrebbero essere i pi difficili oppure semplicemente gli ultimi di una lunga lista di quiz. Dunque un modello a due parametri (abilit e percentuale di risposta casuale) misura la combinazione della variabile in esame e variabili estranee, ma le misura anche in modo non generalizzabile ad un altro mix di soggetti o di item coinvolti nella stessa misura. Al contrario, il modello di Rasch, pu far emergere come alcuni soggetti siano incoerenti rispetto alle rigide attese del modello stesso perch per esempio superano imprevedibilmente item molto al di fuori della loro portata.

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59. Esempio di applicazione dellanalisi di Rasch ad una scala di misura. Scala di disabilit FIM FIM, functional indipendence measure, il pi diffuso questionario di misura della disabilit ed uno standard internazionale utilizzato per le misure di efficacia, efficienza, appropriatezza e costo dellintervento riabilitativo. Dal 1992 presente anche una versione italiana. Il punteggio cumulativo fra i diversi item pu variare fra i 18 e i 26. Lanalisi di Rasch costituisce una stima della misura di difficolt degli item e delle abilit dei soggetti. Diviene cos possibile una rappresentazione del rapporto tra scala di misura e i soggetti misurati che ha una forte analogia con il familiare righello: le distanze tra gli item sono vere distanze intervallari. Per interpretare la figura sufficiente considerare che la distanza fra 2 e 1 uguale alla distanza fra 1 e 0. In questo caso (tabella pagina 261) i soggetti sono 200 pazienti in dimissione da una unit ospedaliera di riabilitazione neuromotoria postacuta. Se un soggetto posto alla stessa altezza di un item significa che il soggetto stesso ha una probabilit del 50% di superare quello stesso item. Questo tipo di rappresentazione consente di apprezzare gi con un solo colpo docchio molte propriet metriche della scala. Unapplicazione gestionale delle misure FIM resa possibile dallanalisi di Rasch: lo studio di appropriatezza del ricovero riabilitativo neuromotorio. Ogni riquadro riporta la misura di Rasch di difficolt delle 13 voci FIM motorie. In ordinata e ascissa vengono riportati i valori allingresso e alla dimissione. Se lo strumento di misura stabile, le sue tacche (gli item) devono mantenere invariata la loro difficolt reciproca nel tempo in qualsiasi sottopopolazione. Dunque ci si aspetta che i diversi valori ricadano sulla retta di identit ovvero nei limiti di confidenza del 95%. Valori a destra della retta di identit indicano difficolt superiori allingresso rispetto alla dimissione. Il grafico di sinistra si riferisce a un unit operativa di riabilitazione neuromotoria. Il grafico di destra ha ununit operativa in un ospedale generale. In entrambi i casi si nota che il cammino appare pi difficile allingresso rispetto alla dimissione. Questo riflette il fatto noto che in molti casi allingresso i rilevatori tendono a posticipare la valutazione stessa del cammino per prudenza e non per impossibilit effettiva da parte del paziente di percorrere un cammino di assistenza. Nella struttura intraospedaliera tuttavia il fenomeno pi marcato e coinvolge anche la voce trasferimento, letto, sedia, carrozzina. Questo profilo sembra connotare unit operative che sono incentivate a ricoverare pazienti dal pronto soccorso o da unit chirurgiche della propria struttura per aumentare il turnover. Il paziente quindi inizialmente forzato a restare a letto non per il livello intrinseco della sua disabilit ma per uninstabilit intrinseca oppure unattesa del completamento di procedure di competenza delle unit per acuti. Un basso punteggio FIM allingresso, non suggerisce quindi che lunit operativa abbia una particolare vocazione ad accogliere i pazienti con una disabilit pi grava, bensi che essa si accolli un ruolo vicariante nei confronti di unit per acuti.

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60. Il vissuto di malattia: contesto, relazioni, significati


Lesperienza del soffrire si esprime in una circolarit tra danno ( ci che si subito) e senso (per ci che capitato). Il dolore spinge ogni uomo ad interrogarsi su di s e su ? perch a me? La sofferenza psichica svela la nostra fragilit e altera il significato che diamo alla nostra esistenza ed identit. Essa un disturbo della comunicazione, poich rende muti e pietrifica ma si esprime anche nella farneticazione. Perci vi la necessit di essere in ascolto del paziente in modo attivo ed intenzionale per comprendere la sua sofferenza. Essere in ascolto del paziente ? Rende il colloquio unoccasione per fare esperienza di un incontro autentico ossia il riconoscimento e laccettazione dellAlterit senza riserva. ? Rende possibile la comprensione vera e propria perch non si ha limpellenza di capire e bisogno di inquadrare in categorie predefinite ci che il paziente ci porta ne il desiderio di verificare unhp teoricoclinica. ? Si davanti a qualcuno (il paziente) che ci ignoto e che, raccontandosi, ci fa dono di un qualcosa di s. ? Ascolto quindi come predisporsi alla sorpresa dellinatteso, sia mantenendo viva la curiosit e sia tollerando linquietudine per ci che non si conosce. Per lascolto autentico riveste fondamentale importanza il SILENZIO che, per il paziente un modo per esprimere la sofferenza (x es attraverso le lacrime) quindi non una lacuna ma parte integrante del dialogo, per il terapeuta il silenzio ha grande potere perch permette: ? Ascolto come sforzo di comprensione delle parole del paziente. ? Ascolto come cassa di risonanza (il silenzio del terapeuta pu diventare cassa di risonanza alle parole del paziente aprendo il dialogo del p. con s stesso). ? Ascolto del controtransfert: ascolto delle reazioni emotive dello psicologo (paura, rabbia, tristezza, compassione) alle parole del paziente pu rivelare il modo di essere del paziente stesso. Approccio relazionale e significati della sofferenza La malattia cardiaca una prova sia per il malato sia per il partner e i familiari. Essa innesca faticosi processi di adattamento. Un metodo per osservare come le famiglie si adattano al nuovo contesto di malattia il Modello Circonflesso dei Sistemi di Olson ? Per affrontare gli stress e i cambiamenti della vita le famiglie modificano i propri livelli di coesione e flessibilit ? Famiglie bilanciate riescono ad adattarsi meglio alla crisi modificando il sistema appropriatamente. Prima dellIM strutturalmente separata (leadership democratica, ruoli e regole ben definiti) ? Subito dopo lIM diviene caoticamente invischiata (alta vicinanza emozionale tra i membri ed elevati livelli di

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dipendenza, ruoli non chiari, lealt sempre richiesta e leadership carente) ? 3-6 settimane dopo lIM rigidamente invischiata (potere esercitato da una sola persona, reattivit e vicinanza ancora elevate) ? 6 mesi dopo lIM strutturalmente connessa (leadership torna ad essere democratica e i ruoli stabili, c pi vicinanza tra i membri). Importante la NARRAZIONE del paziente per capire il significato che lui e il suo contesto di appartenenza danno alla sofferenza e le loro strategie di coping, per vedere se la famiglia risorsa per la cura. Lincontro autentico con lo psicologo si pone quindi come linizio di una relazione che pu aiutare il paziente a raccontare unaltra storia. Lesperienza non pu essere cambiata, la risposta ai drammi potr essere modificata da una reinterpretazione del significato dellevento e dalla costruzione di nuovi resoconti. Il tipo di rapporto con la malattia e la sofferenza La definizione data da paziente e familiari alla relazione con la malattia pu influenzare il modo che essi hanno per gestirla. Mason sostiene che vi siano 2 tipi di possibile rapporto con il dolore (rapporto primario?qnd malattia assume un ruolo dominante sulla vita della famiglia/rapporto secondario) e questo pu essere spiegato e modificato in diversi modi: Educativo? ter. spiega a famiglia come possibile mantenere in primo piano i rapporti interpersonali e relegare la malattia sullo sfondo. Compiti? si assegnano compiti a paziente e famigliari per far loro prestare attenzione alle situazioni in cui si trovano ad avere un rapporto primario o secondario con malattia. Prendere delle decisioni sul tipo di rapporto che vogliono instaurare con la malattia. Riconoscere che talvolta la malattia deve necessariamente essere primaria? utile per distinguere qnd assume carattere episodicamente primario da qnd lo costantemente. Una mancata corrispondenza tra credenze del paziente e del partner/familiari su come gestire il dolore pu aumentare la difficolt nella gestione della malattia ? utile per lo psicologo esplorare le credenze ponendo domande a paziente e familiari Semantiche relazionali della sofferenza psichica Esistono tre modalit tipiche delle famiglie di relazionarsi con la malattia : 1. Condivisione del dolore ? parte del dolore viene traslocato dal paziente su chi vicino e partecipa, sentendo che anche questi ultimi lo vivono. La malattia quindi una prova per capire quanto la famiglia sia risorsa per la cura. 2. Adesione a valori comuni (es. fede religiosa, la vita stessa, relazioni interpersonali)? metafora: tendere le mani verso un punto comune. 3. Tragedia ? modalit completamente scissa da ogni concezione di salute, la mancanza di pena e la dannazione del dolore, poich inaccettabile e inaffrontabile, la famiglia prova un senso di catastrofe per ci che capitato.

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Un microcontesto familiare saliente per il paziente la coppia che pu influenzare la condizione psicologica del malato. Le rappresentazioni della coppia sulla malattia sono: 1. Normalizzazione ? diniego, sofferenza inesprimibile. 2. Menomazione del corpo-macchina prima efficiente data da malattia. 3. Nemesi ? malattia come giusta punizione per un grave senso di colpa. Rapporto con il professionista curante Tra la famiglia e il medico/psicologo si possono instaurare tre tipi di rapporti duso: ? Professionista ha ruolo di oggetto burocratico esterno, la famiglia che ha il potere della cura. ? Un membro della famiglia si coalizza con il curante integrandosi nellequipe e mantenendo un ruolo centrale nella cura. ? Professionista visto come figura salvifica-taumaturgica, sempre accogliente e disponibile ? surrogare ci che mancante in famiglia. Cigoli sostiene che nelle narrazioni familiari, la dimensione temporale della malattia assume due forme: ? Passato incombente, carico di problemi irrisolti e rancore ? famiglia rifiuta il ricordo, indifferentedistaccata nei cfr di curante e servizi, usati solo per lenire il peso che la malattia comporta. ? Centratura disperata sul presente, impensabile la perdita del malato ? trasferimento su curante e servizi del sentimento dangoscia (che in realt una difesa nei cfr del futuro) e valorizzazione degli operatori ogniqualvolta le cose non vanno come si era sperato.

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61. La terapia interpersonale per il trattamento della depressione


Esiste una stretta connessione tra malattia cardiaca e depressione, poich la prima implica un cambiamento dei ruoli, la necessit di essere pi dipendenti e la costante preoccupazione per il futuro e per la morteterapie pi efficaci sono la CBT, lIPT e il trattamento farmacologico. LIPT va bene per le depressioni lievi e moderate mentre per i casi pi gravi necessario associare un trattamento farmacologico. LIPT E una psicoterapia a breve termine sviluppata da Klerman negli anni 70 per il trattamento della depressione. Le sue caratteristiche * Limitata nel tempo (12-16 sessioni) * Intervento focale (focus su 1 o 2 aree problematiche) * Focalizzata sul qui ed ora sullattuale contesto sociale ed interpersonale. * Utilizza un modello medico (depressione considerata una malattia medica)- questo aiuta il paziente a vedere i sintomi depressivi come egodistonici piuttosto che come aspetti della loro personalit. * Obiettivo principale la remissione dei sintomi depressivi tramite risoluzione della crisi interpersonale attuale, non il cambiamento globale di personalit (cmq i pazienti a fine trattamento acquisiscono nuove abilit interpersonali che possono compensare problemi di personalit). Atteggiamento del terapeuta * Stabilisce clima di fiducia, calore e collaborazione e crea una valida alleanza terapeutica * Atteggiamento attivo (d sostegno rassicurazione e consigli diretti) e di guida per trattare materiale rilevante * Mira a promuovere la soluzione dei problemi, fa sentire il paziente competente nellaffrontare la vita e nel comunicare sentimenti negativi * No analisi del transfert ma focalizzazione sul contesto interpersonale del paziente Le tecniche * Analisi della comunicazione, chiarimento * Esplorazione (direttiva e non), incoraggiamento allazione * Tecniche di cambiamento di comportamento (giochi di ruolo, analisi delle decisioni, tecniche direttive) * No interpretazione, analisi dei sogni, monitoraggio e cambiamento delle cognizioni distorte IPT per pazienti affetti da cardiopatia con comorbilit di depressione Legame bidirezionale tra sostegno sociale - depressione - problemi cardiovascolari: si notato che la mancanza di sostegno e di adeguate relazioni interpersonali aumenta la probabilit di diventare depressi, di subire maggiormente le limitazioni derivate dalla malattia e di avere prognosi pi critiche, aumentando il rischio di mortalit. Sostegno interpersonale ha 3 componenti:

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- Rete interpersonale (famiglia, amici colleghi medici risorse di comunit- maggiore la vicinanza emotiva e la frequenza, maggiori saranno gli effetti benefici) - Tipo e quantit di sostegno fornito (emotivo: si d amore, cure empatia; educativo: si danno informazioni e consigli utili per la gestione della malattia; tangibile: si offre un aiuto finanziario e fisico che per pu aumentare il sentimento di dipendenza). - Adeguatezza percepita del sostegno (associata ad un maggior benessere psicofisico). Applicazione dellIPT a pazienti cardiopatici depressi Trattamento di 1 seduta per 12 settimane adattato da Weissmann et el. per pazienti depressi e con concomitante disturbo cardiaco. Suddiviso in 3 fasi: Fase iniziale (sessioni 1-3) * Valutazione diagnostica tramite HDRS e BDI e assegnazione al paziente del ruolo del malato - Storia medica del paziente - Valutazione psichiatrica (inventario interpersonale- si cercano informazioni su relazioni significative per il paziente e su eventi salienti di vita, si segnano i punti di forza e di debolezza del suo mondo interpersonale; lobiettivo quello di vedere quale area interpersonale problematica il precursore dellepisodio depressivo e focalizzazione su ambiente sociale attuale) - Educare paziente e familiari circa la natura e il trattamento della depressione ( una malattia non una debolezza caratteriale, e va quindi curata con laiuto di un esperto) - Valutare la necessit di una terapia farmacologica - Formulazione del caso (cause e strategie) da parte del terapeuta - Decisione congiunta degli obiettivi del trattamento legati allarea interpersonale problematica Fase intermedia (sessioni 4-9) Ha inizio quando si identificata larea problematica e si lavora si questa 4 esempi di aree problematiche - Dispute interpersonali sul ruolo: la depressione deriva da un conflitto allinterno di una relazione significativa. Il paziente depresso pu isolarsi dalle relazioni o instaurare relazioni problematiche, per questo spesso elicita un rifiuto da parte degli altri, e tutto ci pu far sorgere complicazioni nel decorso della malattia - Transizioni di ruolo: incapacit di adattarsi ad un cambiamento in ambito professionale e/o interpersonale a causa della propria salute. Terapia come aiuto allelaborazione e accettazione della perdita del vecchio ruolo e adattamento al nuovo, tramite sviluppo di nuove abilit e trovando nuovi obiettivi esistenziali.. - Dolore patologico: insorgenza sintomi depressivi associata al decesso, recente o passato, di una persona significativa. Terapia come elaborazione del lutto, accettazione delle emozioni negative ed integrazione del p. nel nuovo ambiente sociale. - Deficit interpersonali: scarsit e inadeguatezza delle relazioni interpersonale. E il focus legato agli esiti

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Beatrice Segalini pi difficili ma comunque obiettivo IPT incoraggiare il p. a estendere la sua rete sociale. Fase conclusiva (sessioni 10-12)

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- Obiettivo principale aiutare il p. a consolidare i miglioramenti avvenuti nel corso della terapia e aiutarlo ad essere indipendente dal terapeuta. - T. si assicura che p. abbia compreso ci che loro insieme hanno fatto per produrre i risultati attesi aumenta senso di autoefficacia. - Ulteriore intervento psico-educativo che centrato sullo sviluppo di strategie per la prevenzione di ricadute. - Se trattamento fallisce t. deve comunque evidenziare gli sforzi messi in atto dal p. e i successi ottenuti, anche se minimi, minimizzando lattribuzione del senso di colpa del p. per il fallimento.

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62. Terapia di coppia emotionally focused per il trattamento dellansia in pazienti postinfartuati
Le relazioni di coppia influiscono sullinsorgenza di possibili patologie, sul coping e sono una risorsa per la prognosi dei pazienti. Il 20% degli uomini ricoverati per miocardio (MI) considera i problemi di coppia una causa determinante del problema cardiaco. LEmotionally focused therapy una modalit di trattamento dello stress psicologico legato alle CHD che utilizza la relazione di coppia come risorsa per il cambiamento e la guarigione. Le persone in buone condizioni di salute di solito sono anche coinvolte in relazioni intime significative. Secondo Kiecolt-Glaser e Newton le relazioni di coppia positive agiscono come fattori protettivi della salute di entrambi i membri. Nello specifico,i fattori psicosociali (sostegno fornito dal partner e abilit del partner nellutilizzare le risorse familiari e le reti sociali, coesione relazionale, tempo trascorso insieme, comunicazione) predicono ladattamento successivo agli eventi cardiaci pi degli indicatori della salute fisica. Invece c associazione fra conflitto di coppia e fattori collegati allaumento di problemi cardiaci, ipertensione, alti livelli di pressione sanguigna, catecolamine, corticotropine e cortisolo; e fra conflitto di coppia e sindromi depressive, ansia e carenze immunitarie. Questi dati sono particolarmente validati in campioni di sesso femminile. I partner dei pazienti con CHD sono definiti pazienti nascosti perch presentano spesso livelli di disagio psicologico pi alti e persistenti dei pazienti stessi: limpossibilit di avere il controllo sul paziente durante lospedalizzazione, limpossibilit di esprimere la propria paura relativa alla perdita del partner, il cambiamento dei ruoli/responsabilit familiari, lautobiasimo e il senso di colpa/responsabilit per la malattia del paziente. La percezione di ricevere supporto sociale, piuttosto che il concreto aiuto pratico fa la differenza affinch il partner riesca a mettere in atto adeguate strategie di coping. C una relazione significativa fra il livello di disagio psicologico di ciascun partner e la capacit della coppia di affrontare la CHD. In seguito a un episodio maggiore di patologia cardiaca si effettua una diagnosi di patologia psichiatrica per il 57% dei pazienti e il 40% dei partner. La qualit del rapporto di coppia prima del MI un fattore predittivo del disagio del partner. Sebbene la malattia coronarica porti i membri della coppia a sentirsi pi vicini, i problemi relazionali tendono a esacerbarsi a seguito dellinsorgenza della patologia. Tra le preoccupazioni di coppia che emergono con la CHD vi sono la ripresa dellattivit sessuale, limpatto della malattia sulla soddisfazione legata alla relazione, la salute del partner e il risentimento riguardo al modo in cui la malattia sta influenzando la vita di entrambi.

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Definendo la cardiopatia coronarica come trauma, emerge come i pazienti cercheranno di evitare sensazioni fisiche che ricordano lepisodio cardiaco e di restringere il campo emotivo, tentando di escludere e controllare sensazioni ed emozioni legate allevento cardiaco. Sperimenteranno anche la sensazione di non poter prefigurare il proprio futuro in maniera articolata, pensieri intrusivi, incubi, flashback, maggior reattivit fisiologica, ipervigilanza e focalizzazione emotiva sul partner. A sua volta la difficolt del coping da parte del partner dovuta alla sua completa focalizzazione sulle condizioni di salute del partner. Lintegrazione di interventi psicosociali nei programmi di riabilitazione riduce del 40% la ricorrenza di MI e la mortalit nellarco dei primi 2 anni. EFT La terapia di coppia pu aiutare a riconoscere nel partner un luogo di rifugio sicuro ove trovare le risorse per affrontare la CHD. I suoi assunti (anni 80 Rankin-Esquer) sono la terapia di coppia cognitivo-comportamentale, la teoria dellattaccamento, la gestione dello stress, la creazione di fonti di sostegno. un approccio esperienziale(intrapsichico), sistemico(interpersonale) e umanistico; strutturato e a breve termine. composta da 3 fasi: elaborazione dellevento cardiaco, esplorazione della reciprocit coppia-evento cardiaco, miglioramento delle strategie relazionali di sostegno reciproco. Il disagio di coppia viene misurato con la Dyadic Adjustment Scale. VERGOGNA VS EMPATIA fra i partner che permette di affrontare lelevato bisogno di controllo, vicinanza e contatto derivati dalla paura legata al trauma.

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63. Tecniche di rilassamento e ipnosi nella riabilitazione cardiaca


Queste tecniche consentono il raggiungimento di una condizione di equilibrio dopo il verificarsi di episodi disturbanti. Lo scopo delle tecniche di rilassamento e dellipnosi la gestione dello stress perch un continuo stato di arousal porta a malfunzionamenti del sistema cardiovascolare. Per il verificarsi di questo scopo le due tecniche permettono, a differenza di quelle cognitivo-comportamentali basate su unanalisi critica delle reazioni allo stress e al disagio psicologico, di aggirare i processi mentali razionali. Precedenti ricerche mostravano che esiste unarea ipotalamica che, stimolata, determina la reazione trofotropica (meccanismo difensivo contro un sovraccarico di stress): diminuzione del consumo di ossigeno, diminuzione della pressione arteriosa e diminuzione della frequenza respiratoria e cardiaca. Le tecniche di rilassamento e lipnosi determinano la risposta trofotropica attraverso la modulazione dellattivazione del SNA. Includono il training autogeno, il rilassamento muscolare progressivo e le tecniche di meditazione. Hanno effetti benefici in pazienti con patologie organiche. Diminuiscono la tensione psicofisiologica, la depressione, lansia, lostilit e i malfunzionamenti del sistema immunitario. Aumentano il senso di controllo sulla propria attivit psicofisiologica. Il training autogeno e il rilassamento muscolare progressivo si prestano bene ad essere appresi in un contesto di gruppo, cio in unatmosfera di mutua motivazione. Le caratteristiche delle tecniche di rilassamento sono: 1) focalizzazione dellattenzione: mantenimento dellattenzione su di s (in particolare sui propri cambiamenti fisiologici) e progressiva diminuzione di quella rivolta allesterno 2) passivit: abilit di ritrarsi dal bisogno di attivit volte ad uno scopo e dal pensiero analitico 3) recettivit: abilit di accettare unesperienza inusuale 4) Addestramento del paziente tramite un terapeuta professionista 5) Coinvolgimento attivo del paziente nella pratica quotidiana degli esercizi Training autogeno Serie strutturata di esercizi mentali il cui scopo raggiungere un livello di concentrazione che conduce ad una distensione automatica e generata in maniera autonoma (Schulz). Vi una fase psicoeducazionale in cui il terapeuta spiega al paziente come dare inizio alla pratica e far fronte alle difficolt, seguita da una graduale autonomia del paziente. Include 6 passaggi (induzione della pesantezza, induzione del calore, esercizio del cuore, esercizio del respiro, esercizio del plesso solare, esercizio della testa) e i benefici si iniziano a sperimentare dopo 8 settimane. Aumenta del 41% i miglioramenti del trattamento psicoterapeutico. Biofeedback e procedure di rilassamento Aumenta lautoconsapevolezza dei processi psicofisiologici attraverso uno strumento elettronico che

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fornisce segnali visivi/acustici per controllare e modificare i processi fisiologici involontari. Usato per disturbi neurologici, psicosomatici, controllo frequenza cardiaca e pressione sanguigna, ipertensione, controllo dello stress. Il senso di impotenza di fronte alla malattia diminuisce e aumenta il relativo senso di autoefficacia, importante fattore predittivo della salute secondo Bandura. Nella malattia cardiaca si procede con preliminare monitoraggio di 24 h , di analisi comportamentale per identificare i fattori di rischio, vale a dire, durante il quale il paziente tiene un diario per collegare esperienze quotidiane ad alterazioni del ritmo cardiaco. Dopodich il paziente registra la propria frequenza cardiaca prima e dopo una serie di esercizi specifici, continuando ad essere monitorato attraverso visite mediche. Rilassamento muscolare progressivo (Jacobson) Riduce lattivazione fisiologica. Il rilassamento della muscolatura avviene in 40 sessioni, costituite da 2 fasi: la tensione muscolare viene dapprima ricercata in punti specifici, dopodich lattenzione portata sulla percezione dei muscoli che si rilassano quando viene rilasciata la contrazione. Conduce allattivazione di vari pattern fisiologici, a seconda del tipo di suggestione proposta e di procedura dinduzione. Loperatore promuove la produzione di immagini mentali e sensazioni fornendo commenti e suggerimenti con cadenza monotona, esortando il sogg a lasciarsi fluttuare e a spostare la sua attenzione da elementi circostanti ad unarea circoscritta. Metodo elettivo per il raggiungimento della risposta di rilassamento. Lipnosi neutra ha un obiettivo aspecifico, cio una condizione di distensione e benessere, indotta grazie allo spostamento dellattenzione da stimoli esterni ad interni. Erickson,approccio naturalistico: ricalco dello stato del paziente (ad es. seguire lo stesso ritmo respiratorio, assumere la medesima postura) prima di spostare lattenzione del paziente su nuovi target comportamentali,emotivi e fisiologici.

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64. Monitoraggio psicologico e cardiologico a distanza mediante tecnologie wireless in pazienti con scompenso cardiaco: il progetto ICAROS.
Lo scompenso cardiaco rappresenta oggi una delle principali cause di invalidit e di morte nei paesi occidentalizzati e costituisce per la sua gravit, per il suo costo degli interventi medici in generale e per la frequenza di ospedalizzazioni in particolare , una delle principali voci della spesa sanitaria. Ci rende necessario lo sviluppo di nuovi modelli assistenziali per il paziente scompensato, la cui cura implica frequentemente il ricorso alla polifarmacoterapia e, quindi la necessit di un assiduo monitoraggio delle condizioni cliniche nel lungo periodo. Inoltre, la condizione psicologica del paziente pu influenzare il decorso della patologia cardiaca e la compliance terapeutica. Parallelamente, sono di grande importanza significative modificazioni dello stile di vita del paziente che implicano una fase di addestramento lunga e laboriosa con un costante coinvolgimento dei familiari. Esistono diverse evidenze che suggeriscono che lutilizzo di approcci multidimensionali possa migliorare, pi di quanto lo facciano i modelli di intervento con un approccio tradizionale, la prognosi dei pazienti scompensati. Per quello che riguarda la gestione dei pazienti con scompenso cardiaco, i risultati delle ricerche condotte hanno confermato che una gestione integrata, comprendente servizi erogati da un centro polifunzionale ed un monitoraggio continuo, costituisce lintervento pi efficace. In questo senso, il tele monitoraggio si pone come una componente cruciale allinterno del modello integrato per la gestione del paziente con patologia cronica, grazie allaumento del numero di interventi domiciliari e di interventi medici specializzati implementati ad hoc ed in maniera tempestiva. Le conseguenze dirette di tali potenzialit del servizio di telemonitoraggio sono: - la riduzione delle ospedalizzazioni e della durata dei ricoveri - la possibilit di migliorare la qualit della vita del paziente. opportuno sottolineare che la telemedicina non rappresenta affatto una terapia che possa sostituire modalit di intervento tradizionali, deve piuttosto essere considerata e apprezzata come una risorsa ulteriore. Lorganizzazione mondiale della sanit (OMS) definisce la telemedicina come: lerogazione di servizi di cura e assistenza, in situazioni in cui la distanza un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso limpiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nellinteresse della salute dellindividuo e della comunit. Gli studi che cercano di definire la telemedicina operano prevalentemente una classificazione sulla base di due indicatori: - La tipologia di strumentazione tecnologica che rende possibile lerogazione del servizio. - La modalit con cui viene erogato il servizio stesso, che pu essere sincrona (contatto diretto e immediato con loperatore, es. videoconferenza ) o asincrona (situazione in cui il paziente invia dati clinici sulla propria condizione di salute, oppure a quella in cui colleghi medici si scambiano cartelle cliniche).

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Riassumendo, attraverso un pi semplice accesso e una distribuzione delle informazioni risulta possibile un incremento del rapporto tra efficienza e produttivit. Fino ad oggi non sono stati condotti in Italia programmi di gestione integrata dello scompenso cardiaco attraverso tecnologie avanzate. Il progetto ICAROS FIRB (innovative architecture based on wireless and intelligent technology to heart disorders, cardiological and psychological care) ha sviluppato un sistema di telemedicina domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco basato su mature tecnologie internet e su emergenti tecnologie wireless e mobili.

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65. Monitoraggio cardiologico a distanza mediante tecnologie wireless in pazienti con scompenso cardiaco
Durante la fase dellammissione al programma, il medico classifica i pazienti sulla base del loro profilo clinico; successivamente dispone il sistema, comprendendo le principali variabili che dovranno essere monitorate (ad esempio la pressione sanguigna) e il trattamento farmacologico. La fase iniziale prevede anche una valutazione psicologica, la quale viene eseguita durante il ricovero oppure durante la riabilitazione in day-hospital. Si effettua inizialmente unintervista clinica che copre le seguenti aree: storia personale, abitudini, rete sociale. Successivamente i pazienti compilano questionari self-report. I costrutti psicologici investigati sono i seguenti: ansia, depressione, percezione della qualit della vita, rappresentazione della malattia e comportamento di malattia e infine la rabbia. Sono inoltre indagati tratti di comportamenti di tipo A e di tipo D (descritti in letteratura ed in questo manuale come i tratti caratteristici dei pazienti cardiopatici). Dopo aver completato il processo di valutazione, lo psicologo del centro scompenso stende un profilo del paziente, mettendo in risalto gli eventuali fattori emersi durante la valutazione psicologica che potrebbero rappresentare fattori di rischio significativi. Ai pazienti richiesto di inserire quotidianamente nel PdA alcuni parametri vitali tra cui il peso corporeo, la frequenza del battito cardiaco, la pressione sistolica e distolica, lassunzione di liquidi e la diuresi. Uno dei vantaggi del telemonitoraggio che esso non viene percepito come uno strumento che il paziente si trova a dover subire passivamente, ma come possibilit per diventare protagonista attivo nella gestione della malattia, riappropriandosi in qualche modo del controllo della propria malattia e quindi della propria vita. ANSIA: misurata settimanalmente attraverso lutilizzo di una forma abbreviata dello State Trait Anxiety Inventory. Gli autori hanno selezionato 6 item della scala di stato che misura lansia in quanto sensazione di insicurezza e di impotenza di fronte ad una minaccia percepita. DEPRESSIONE: valutata attraverso il Patient Health Questionnaire. Il PHQ frequentemente utilizzato per diagnosticare una condizione di tipo depressivo per pazienti inseriti in un contesto medico. Esso costituito da nove item che sostanzialmente riassumono e rappresentano i criteri del DSM-IV per la depressione. PERCEZIONE DELLA QUALITA DELLA VITA: essa misurata mensilmente attraverso la versione breve di un questionario self-report standardizzato sviluppato da Durpy (Psychological General Well-Being Inventory). PSYCHOLOGICAL GENERAL SCREENING B: somministrato settimanalmente, valuta il benessere psicologico messo a confronto con le credenze soggettive. Per ciascun item i pazienti devono affermare quale sarebbe per loro una condizione accettabile. I questionari possono essere a scelta multipla oppure con scale visive analogiche (VAS). Per quanto riguarda queste ultime importante sottolineare come forniscano ai pazienti un sistema di risposta pi immediato a livello percettivo, rendendo per loro pi facile affermare in quale misura stanno sperimentando una particolare condizione emotiva attraverso luso di un indice

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numerico. Al momento dellimmissione nel programma e ogni tre mesi vengono effettuate visite mediche e psicologiche al centro scompenso. I pazienti sono arruolati e assegnati in modo randomizzato al gruppo sperimentale o a quello di controllo. Non appena i pazienti hanno effettuato la sincronizzazione del dispositivo, lo staff di cura riceve le informazioni gi organizzate sulla base del criterio priorit/urgenza. I dati raccolti comprendono: - lista dei pazienti con allarmi attivi - lista delle differenti possibilit per il trattamento di un paziente particolare - grafici che rappresentano importanti dati clinici e levoluzione della condizione del paziente - informazioni concernenti la compliance del paziente, includendo anche le informazioni sulla dieta, lesercizio fisico e lassunzione dei farmaci - informazioni concernenti la sicurezza e la tolleranza al trattamento farmacologico - gli esiti dei questionari psicologici DESKTOP DELLO PSICOLOGO: le risposte ai questionari self-report fornite dai pazienti attraverso i PdA sono direttamente inviate al database insieme ai dati concernenti i parametri vitali. Il sistema, in modo del tutto automatico, corregge le risposte, i punteggi totali per le scale di ansia e la depressione vengono poi trasformati cos da ottenere i percentili e si mette in evidenza il valore clinico sulla base del tipo di percentile in cui cadono i punteggi (normale-moderato-alto). DESKTOP PER LA GESTIONE MEDICA: la sezione di gestione delle visite caratterizzata da diversi file di dati: anamnesi, anamnesi farmacologica, esame obiettivo neuro-ormonale, ECG, RX al torace, ultrasuoni, Ergo Test. Ulteriori visite, tra cui quelle psicologiche, ed altre informazioni riguardanti ciascun paziente possono essere registrate nel database come documenti elettronici allegati. La scheda episodio riporta in breve la scheda di registrazione del paziente con i principali dati di interesse. Seguono le schede problemi attivi (registra se sono assunte le terapie con regolarit e se i dati clinici e psicologici sono nella norma) e diario ( unagenda ad uso del personale clinico per registrare eventi futuri, viste, chiamate, ecc). Le schede terapie in atto e questionari rappresentano i pannelli per la gestione delle terapie farmacologiche e dei questionari psicologici: tramite una semplice interfaccia possibile modificare o somministrare nuove terapie o questionari. La scheda dati PdA riporta i valori dei dati clinici raccolti dal paziente e viene consultata quando la scheda problemi attivi riporta messaggi di allarme in merito alle condizioni cliniche del paziente. Le ultime due schede, eventi avversi ed end point, servono per memorizzare appunto gli eventi avversi successi al paziente nel corso dello studio o le ragioni per le quali il paziente non pi parte dello studio.

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66. Interventi psicologici per la gestione dello stress


La relazione fra stress psicologico e malattia cardiaca stata ampiamente documentata. Lo stress incide su quasi tutti gli stadi del processo patologico (genesi, avanzamento e ristabilimento). Per queste ragioni la comunit medica ha sempre pi riconosciuto il bisogno di interventi efficaci per la riduzione dello stress in modo da migliorare la salute emotiva e la riabilitazione fisiologica nei pazienti con cardiopatia e per facilitare la prevenzione della malattia in soggetti a rischio. Con il termine stress intendiamo uno stato di squilibrio derivato da una reale e percepita disparit tra le richieste dellambiente circostante e la personale capacit di sostenere tali richieste.

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67. Lo studio interhearth


Una dimostrazione su scala mondiale dellinterazione fra stress e infarto cardiaco stata fornita dal cosiddetto studio INTERHERTH, in cui sono stati interrogati 30000 tra pazienti che avevano subito un infarto e controlli sani in 52 paesi. Lo studio nasce dalla constatazione che, sebbene oltre all80% del peso globale delle malattie cardiovascolari ricada sui paesi pi poveri, la conoscenza dei fattori di rischio viene in gran parte dai paesi pi sviluppati. Succede cos che leffetto degli stessi fattori di rischio sulle malattie coronariche in molte regioni del mondo sia pressoch misterioso. La presenza di stress psicologico associata ad un incremento del rischio del 40%.

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68. Tipi di stress


La durata dellevento stressante permette di classificare lo stress in due categorie: - stress acuto: si verifica una volta sola e per un lasso di tempo determinato. - stress cronico: quando lo stimolo e reiterato o di lunga durata. Per quanto riguarda gli stress cronici, si possono ulteriormente distinguere in: - intermittenti: che si presentano ad intervalli regolari, con durata limitata. - cronici propriamente detti: situazioni di lunga durata che investono lesistenza di una persona e che diventano stressanti dal momento in cui rappresentano un ostacolo costante al perseguimento dei propri obiettivi. Ogni persona nella sua individualit dar un peso differente e soggettivo agli eventi e agli stimoli interni o esterni. Nella risposta di adattamento possono essere individuate tre fasi che compongono la sindrome generale di adattamento (GAS): - fase di allarme: sono presenti alterazioni biochimiche - fase di resistenza: nella quale avviene unorganizzazione funzionale in senso difensivo. - fase di esaurimento: caratterizzata dal collasso delle difese e dallimpossibilit di adattarsi ulteriormente.

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69. Stress ed emozioni


Un modello di stress ampiamente accettato quello che include la percezione e la valutazione di uno stimolo come minaccioso, con la conseguente attivazione di una serie di reazioni fisiologiche caratterizzate come risposta da stress. La ricerca sullo stress stata tradizionalmente orientata verso lo studio dei processi cognitivi che influenzano la percezione dello stress (approccio cognitivo) o le risposte corporee allo stress (approccio fisiologico). Tuttavia, in maniera sorprendente, unattenzione relativamente scarsa stata data al ruolo del sistema emotivo nel processo di stress. Da una prospettiva psicofisiologica le emozioni sono centrali nellesperienza dello stress; in effetti, sono proprio le emozioni e gli stati da queste derivanti che noi sperimentiamo quando ci descriviamo come stressati (rabbia, ansia, irritazione, frustrazione). I pensieri caratterizzati da una forte carica emotiva sono quelli che tendono a perpetuarsi nella coscienza. Inoltre, sono le emozioni che attivano i cambiamenti fisiologici coinvolti nella risposta allo stress. A lungo termine i modelli emotivi ricorrenti possono contribuire alla genesi della malattia cardiaca, intensificandone i sintomi e ostacolando il recupero delle funzioni compromesse.

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70. Gli interventi psicologici


Lo stress determina complesse reazioni somatiche che possono portare ad una modificazione del substrato biologico dellorganismo, modificazione che costituisce una potenziale causa di malattie. La risposta allo stress una risposta fondamentale da parte dellorganismo, un modo di rispondere agli agenti stressanti in modo adattivo e difensivo e la sua assenza potrebbe avere effetti letali. Un elemento decisivo la persistenza dellattivazione fisiologica. Essa dipende: - dalle caratteristiche dellagente stressante (durata e intensit) - dai meccanismi di difesa adottati dallindividuo - dai parametri biologici determinati geneticamente. Gli interventi psicologici in questo campo sono di due tipi: - mirati agli stimoli - mirati alla risposta del soggetto gli interventi mirati agli stimoli sono quelli che tendono, una volta individuati gli agenti stressanti, a modificarli. Le terapie che agiscono sul conflitto, sul problema e sulla crisi rientrano a pieno titolo in questo tipo di interventi; Non sempre per possibile agire sullo stimolo e le psicoterapie possono presentare dei problemi, non sempre sono accessibili economicamente facilmente realizzabili. In questi casi si preferisce ricorrere agli interventi mirati alla reazione emozionale a livello fisiologico e psicologico-comportamentale.

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71. Tecniche cognitivo-comportamentali


Il modello cognitivo-comportamentale opera sulla base della teoria che i pensieri maladattivi convogliano comportamenti dannosi e che quindi questi pensieri dovrebbero rappresentare il focus dellintervento terapeutico. La terapia cognitivo-comportamentale esclude per definizione che le emozioni siano il principale target e, nonostante le emozioni possano venire esplorate, esse sono viste come una conseguenza dei pensieri maladattivi. Secondo il modello cognitivo, tutte le emozioni seguono una valutazione cognitiva dello stimolo in entrata, il quale successivamente determina una risposta comportamentale. La cornice teorica su cui sono basati i metodi cognitivo-comportamentali afferma che le emozioni sono sempre conseguenza del pensiero; di conseguenza, modificando i propri pensieri si pu avere il controllo delle proprie emozioni. una tecnica diretta allo stato emozionale alterato che alla base del disturbo somatico. Ha il vantaggio di essere una terapia attiva, in quanto il paziente viene coinvolto direttamente nel controllo del proprio stato disfunzionale; inoltre relativamente breve, e pu permettere al paziente di ridurre i suoi stati dansia gestendo cos le variabili fisiologiche ad essi correlate. Il rilassamento stato considerato il rimedio ideale per lo stress; molte persone ritengono infatti che se potessero imparare a rilassarsi sarebbero pi sane e felici. Tuttavia il rilassamento non prende in considerazione le emozioni non gestite che costituiscono la radice dello stress e non tentano nemmeno di trasformare i profondi schemi emotivi che originano i sentimenti portatori di stress. Senza tali cambiamenti ogni sollievo dallo stress probabile che abbia vita breve. Il controllo volontario di una funzione alterata di riferisce invece ad un principio differente, ovvero alla possibilit che il paziente gestisca certe funzioni vegetative che normalmente si pensa non possano essere soggette al controllo volontario. Il procedimento in questione il biofeedback (controllo in retroazione delle variabili biologiche) e permette di gestire sia le funzioni semplice, direttamente, sia attivit complesse, indirettamente, attraverso la riduzione degli stati dansia. La tecnica consiste essenzialmente nel rilevamento della funzione alterata attraverso trasduttori elettrici, nellamplificazione del segnale ottenuto e nella sua ritrasmissione al soggetto attraverso un segnale acustico o visivo. Il soggetto viene poi invitato a cercare di modificare il parametro in questione e, per ogni successo ottenuto, riceve una ricompensa, alla quale il paziente associa un valore terapeutico.

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72. Rompere il ciclo dello stress: il potere delle emozioni positive


La ricerca nelle neuroscienze ha apportato ulteriori rivelazioni che confermano come sia pi appropriato considerare emozioni e cognizione come due funzioni di sistemi separati ma interagenti, che comunicano attraverso connessioni neuronali bidirezionali attraverso la corteccia e centri di controllo delle emozioni, quali lamigdala. Tuttavia, la ricerca indica che le connessioni neurali che trasmettono informazioni dai centri delle emozioni ai centri cognitivi nel cervello sono pi forti e numerose rispetto a quelle che convogliano linformazione dai centri cognitivi a quelli emotivi. Questa fondamentale asimmetria spiega la dominante influenza degli input derivanti dal sistema emotivo sulle funzioni cognitive quali attenzione, percezione e memoria, cos come sui processi cognitivi superiori. Al contrario, linfluenza relativamente limitata degli input che partono dal sistema cognitivo sullelaborazione delle emozioni aiuta a spiegare perch generalmente sia cos difficile modulare volontariamente le nostre emozioni solo attraverso il pensiero. Ecco perch le strategie che incoraggiano il pensiero positivo possono spesso fornire solo un eventuale temporaneo sollievo da un disagio emotivo. La comprensione di come il sistema emotivo e quello cognitivo interagiscono ha significative implicazioni sugli interventi volti alla regolazione delle emozioni: viene suggerito che lintervenire a livello del sistema emotivo stesso un modo pi diretto, efficiente e potente per annullare a trasformare i pattern disfunzionali sottostanti a risposte dannose di tipo psicologico, comportamentale e fisiologico. Pi specificatamente, viene proposto che lattivazione di emozioni positive pu giocare un ruolo cruciale nello spezzare il ciclo, trasformando lo stress alla sua fonte.

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73. La fisiologia delle emozioni positive


Le fluttuazioni neurali della frequenza cardiaca, conosciute come variabilit delle frequenza cardiaca (HRV heart rate variability) o ritmi cardiaci, costituiscono il prodotto degli interscambi dinamici dei diversi apparati del corpo. LHRV considerata una misura della funzione neuro cardiaca che riflette le interazioni cuore-cervello e le dinamiche dellSNA (sistema nervoso autonomo). Utilizzando lanalisi dellHRV, gli autori hanno dimostrato che specifici pattern del ritmo cardiaco caratterizzano diversi stati emotivi. In generale, lo stress emotivo porta a schemi del ritmo cardiaco incoerenti. Nel complesso, a confronto con lo stato neutro al baseline, questo indica minore sincronizzazione nellazione reciproca dei rami simpatico e parasimpatico dellSNA. Al contrario, condizioni che confermano stati e attitudini legati alle emozioni positive, quali apprezzamento, attenzione, compassione e amore, generano un pattern fluido di onde sinusoidali e un aumento della sincronizzazione tra i due rami dellSNA ed uno spostamento generale del bilanciamento automatico in direzione di un aumento dellattivit parasimpatica. I ritmi cardiaci associati agli stati positivi come lapprezzamento sono chiaramente pi coerenti rispetto a quelli generati durante un esperienza emotiva negativa. importante sottolineare che la modalit di coerenza psicofisiologica sia fisiologicamente che psicologicamente distinta dallo stato di rilassamento; diversamente da quanto avviene nel rilassamento, la modalit di coerenza non implica necessariamente un abbassamento della frequenza cardiaca di per s, o un cambiamento della variabilit dellHRV, ma implica piuttosto un cambiamento nello schema del ritmo cardiaco. Il rilassamento si manifesta generalmente come uno stato dissociativo che conduce al sonno o al riposo, in cui lattenzione principalmente ritirata dai processi cognitivi ed emotivi. Al contrario, la coerenza coinvolge generalmente lesperienza attiva di emozioni positive. Questa modalit promuove uno stato di calma ed equilibrio e, allo stesso tempo, di allerta e responsivit che contribuisce allespletamento delle attivit quotidiane, inclusi processi di risoluzione dei problemi, presa delle decisioni e performance di compiti che richiedono acume, concentrazione, coordinazione e discriminazione.

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74. La genesi delle emozioni


Negli ultimi anni emersa una nuova conoscenza riguardo al funzionamento del cervello e le dinamiche mente-corpo coinvolte nellelaborazione delle emozioni. Il cervello ha iniziato ad essere considerato un processore analogico, invece di un calcolatore elettronico che assembla pensieri e sentimenti a partire da pezzi di informazioni. In qualit di elaboratore analogico, il cervello associa tra di loro interi concetti o schemi, alla ricerca di somiglianze, differenze e relazioni. Questo nuovo modo di intendere i processi mentali ha sfidato anche le prospettive a lungo considerate valide su come le emozioni vengono generate. Oggi risaputo che lorigine dellesperienza emotiva risulta dallinterazione continua tra il cervello, il corpo e lambiente. Gli schemi ricorrenti di input provenienti dallesperienza precedente formano uno schema di riferimento, con il quale gli schemi di input dellesperienza presente sono confrontati. Secondo questo modello, gli schemi attuali che corrispondono allo schema di riferimento sono elaborati e sperimentati come familiari e quindi non producono un cambiamento nellattivazione o nellesperienza emotiva. Quando uno schema di input nel presente sufficientemente diverso dallo schema di riferimento, si verifica una discontinuit o dissonanza. Tale dissonanza, o allontanamento dallo schema abituale, ci che sta allorigine dei sentimenti e delle emozioni. In breve, dal momento che i nostri sistemi psicofisiologici sono progettati per mantenere la stabilit, ritornare allabituale schema di riferimento dona un senso di sicurezza, mentre rimanere in un territorio sconosciuto provoca agitazione. importante sottolineare che ci vero anche se lo schema di riferimento stabilito caratterizzato da caoticit e confusione: il sistema lotter sempre per mantenere un collegamento con lo schema di riferimento, anche se questo disfunzionale. In seguito a ripetute esperienze di stress, il cervello impara a riconoscere come familiari, e quindi confortanti, gli schemi di attivit psicofisiologica associati allo stress. Nella misura in cui questi schemi diventano parte della nostra condizione di riferimento, il sistema si sforza di mantenere un collegamento con gli schemi psicologici abituali, attraverso un processo di feedback, nonostante limpatto dannoso sulla salute, sul benessere emotivo e sul comportamento. Quindi, senza un efficace intervento, lo stress pu divenire una condizione autoperpetuante e autorinforzante.

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75. Nuovo Paragrafo

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76. Il ruolo del cuore nella genesi delle emozioni


Il modello delle emozioni qui descritto evidenzia la funzione critica degli input afferenti che dagli organi corporei si dirigono verso il cervello, contribuendo cos agli schemi di input che in ultimo determinano lesperienza emotiva. Nonostante gli schemi coinvolti in queste attivit siano estremamente complessi e includano diversi organi e sistemi, diventato chiaro che il cuore gioca un ruolo particolarmente importante. Il cuore rappresenta la fonte primaria e pi importante di schemi ritmici dinamici. Inoltre, le reti afferenti che collegano il cuore ed il sistema cardiovascolare con il cervello sono molto pi estese degli altri sistemi afferenti associati ad altri organi principali. In aggiunta a ci ormai stabilito che il cuore costituisce un sofisticato centro di codifica ed elaborazione delle informazioni, corredato di un sistema nervoso intrinseco sufficientemente sofisticato da poter essere qualificato come piccolo cervello. Il suo sistema di circuiti gli permette di apprendere, ricordare e prendere decisioni funzionali indipendentemente dal cervello craniale, e i suoi input ritmici al cervello riflettono tali processi. Ad ogni battito, il cuore non solo pompa il sangue in circolo ma, allo stesso tempo, trasmette continuamente al cervello e in tutto il resto del corpo schemi dinamici di informazioni neurologiche, ormonali, pressorie ed elettromagnetiche; esso influenza anche lattivit e la funzione dei centri cerebrali superiori coinvolti nellelaborazione delle informazioni percettive, cognitive ed emotive. Ne consegue che i cambiamenti negli schemi dellattivit cardiaca possono avere un impatto immediato e profondo sulla percezione dellesperienza emotiva. Sulla base di questa connessione tra gli schemi ritmici cardiaci e le emozioni, si pu predire che gli interventi in grado di cambiare in maniera intenzionale lo schema dellattivit ritmica dovrebbero modificare lo stato emotivo. Infatti, possibile applicare un intervento di gestione dello stress semplicemente alterando il ritmo respiratorio con espiri profondi e lenti. Cambiare il proprio ritmo respiratorio modula lattivit ritmica del cuore. La modulazione del ritmo cardiaco attraverso lattivit respiratoria viene definita come aritmia respiratoria sinusale.

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Beatrice Segalini

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77. Recenti sviluppi: le tecniche Heartmath


Il sistema heartmath costituito da una serie di tecniche centrate sulle emozioni positive che permettono alle persone di autogenerare e mantenere in maniera affidabile la coerenza psicofisiologica e i benefici ad essa associati. Queste tecniche sono concepite per permettere agli individui di intervenire nel momento in cui viene sperimentato lo stress, in modo da prevenire o ridurre la risposta di stress psicofisiologico. Le tecniche heartmath facilitano il processo di ristrutturazione in base a cui gli schemi disfunzionali sottostanti allesperienza di stress sono progressivamente sostituiti da schemi fisiologici, emotivi, cognitivi e comportamentali pi salutari che a loro volta diverranno automatici o familiari. Intervenendo a livello del sistema emotivo, le tecniche heartmath utilizzano il cuore come punto dentrata nella rete psicofisiologica sottostante allesperienza emotiva. Lo stato di coerenza psicofisiologica raggiungibile attraverso i processi sopra descritti sfocia in un cambiamento dei segnali cardiaci inviati al cervello. Un ulteriore risultato si manifesta a livello cognitivo, in quanto il cambiamento dello schema cardiaco afferente che raggiunge i centri cognitivi localizzati nella corteccia pu modificare lattivit elettrofisiologica del cervello e portare ad una significativa trasformazione nellelaborazione percettiva e cognitiva. Lapprendimento e luso efficace delle tecniche heartmath possono essere facilitati dal training di feedback della coerenza del ritmo cardiaco. Questa tecnologia fornisce un feedback fisiologico in tempo reale che serve come potente aiuto o convalida oggettiva nel processo di apprendimento volto allaumento della coerenza psicofisiologica autogenerata. Un nuovo strumento di feedback della variabilit della frequenza cardiaca e del sistema di costruzione della coerenza, conosciuto come Freeze-Framer, include una tecnologia brevettata che consente di monitorare e quantificare la coerenza del ritmo cardiaco, indice fisiologico chiave della modalit di coerenza psicofisiologica. Questo sistema interattivo hardware/software traccia i cambiamenti della frequenza cardiaca negli intervalli tra i battiti, utilizzando un sensore pletismografico applicato al lobo dellorecchio o alla punta delle dita per registrare londa delle pulsazioni. Nel momento in cui gli utenti mettono in pratica le tecniche, possono prontamente vedere i cambiamenti nei pattern del loro ritmo cardiaco. Gli intervalli di costruzione della coerenza riducono lattivazione automatica e ormonale indotta dallo stress, migliorano lequilibrio simpatovegale e neuroendocrino, e promuovono laumento dellefficienza e della sincronizzazione nel funzionamento dei sistemi fisiologici. Gli interventi basati sulle emozioni positive e sul feedback della coerenza del ritmo cardiaco si sono dimostrati un efficace ausilio nei programmi di trattamento per individui con malattia cardiaca e disturbi cardiovascolari.

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Indice
1. Una psicologia clinica per la malattia cardiaca 2. I fattori psicologici di rischio cardiaco: una rassegna 3. Breve revisione dei meccanismi biologici che condizionano la patogenesi della 4. Come la psiche interagisce con il benessere fisico nella cardiopatia ischemica 5. La sindrome X: una cornice concettuale per discutere le interazioni tra cuore e mente 6. Psicofisiologia delle malattie cardiache 7. Psicofisiologia delle malattie cardiache: Valutazione della risposta allo stress 8. Rilevanza clinica della psicofisiologia delle malattie cardiache 9. Stress psicologici e ischemia 10. Caratteristiche del rapporto tra stress psicologici e ischemia 11. Stimoli scatenanti di ischemia da stress psicologico 12. Fisiopatologia dell'ischemia da stress psicologico 13. Prognosi e trattamento dell'ischemia da stress psicologico 14. Direzioni future nello studio dell'ischemia da stress psicologico 15. Cardiopatia coronarica e depressione: prevalenza, prognosi, fisiopatologia e 16. Classificazione e diffusione della cardiopatia coronarica e della depressione 17. Depressione e cardiopatia coronarica 18. Depressione e cardiopatia coronarica; implicazioni cliniche 19. Trattamento della depressione 20. Lo studio ENRICHD 21. Farmaci antidepressivi 22. Conclusioni nello studio della depressione e la cardiopatia coronarica 23. Ansia e Malattia Cardiaca 24. Lansia e le malattie cardiovascolari 25. Trombogenesi 26. Aritmogenesi 27. Aumento della richiesta miocardica di ossigeno 28. Ischemia miocardica 29. Riduzione della funzione ventricolare 30. Ansia e infarto miocardico 31. Ansia e Trapianto cardiaco 32. Ansia e ipertensione 33. I meccanismi psicologici in grado di influenzare il rischio di ipertensione possono 1 7 9 10 13 15 16 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

34. Personalit di tipo A e di tipo D, rabbia e rischio di recidiva cardiaca 35. Il modello comportamentale di tipo A 36. Studi sul TABP 37. Meccanismi fisiopatologici della malattia cardiovascolare in relazione al TABP 38. Ostilit e rabbia come fattori di rischio cardiovascolare 39. Studi su rabbia e ostilit 40. Strumenti di valutazione dellostilit e della rabbia 41. Meccanismi fisiopatologici della rabbia e dell'ostilit 42. Personalit di tipo D 43. Meccanismi fisiopatologici nelle personalit di tipo D 44. Ostilit e cardiopatia 45. Ostilit difensiva (DH): un modello del conflitto 46. Indagine della sinergia psicogenica, somatogenica, e biopsicosociale: proposta di 47. Rischio cardiaco e fattori interpersonali 48. Relazione di coppia e rischio cardiaco 49. Qualit della relazione di coppia e reattivit cardiaca 50. Qualit della relazione di coppia e malattia cardiaca 51. Impatto del disturbo cardiaco sulla relazione di coppia 52. Qualit della relazione di coppia e decorso della patologia cardiaca 53. Linfluenza dei fattori psicologici sullesito della riabilitazione cardiaca: applicazioni 54. Razionale per lutilizzo delle reti neurali artificiali: la non linearit dei dati clinici 55. Caratteristiche generali dei sistemi artificiali adattivi 56. L'analisi di Rasch per la valutazione delloutcome in riabilitazione 57. Misure della persona: la proposta del modello di Georg Rasch 58. Perch modello di Rasch? 59. Esempio di applicazione dellanalisi di Rasch ad una scala di misura. Scala di 60. Il vissuto di malattia: contesto, relazioni, significati 61. La terapia interpersonale per il trattamento della depressione 62. Terapia di coppia emotionally focused per il trattamento dellansia in pazienti 63. Tecniche di rilassamento e ipnosi nella riabilitazione cardiaca 64. Monitoraggio psicologico e cardiologico a distanza mediante tecnologie wireless in 65. Monitoraggio cardiologico a distanza mediante tecnologie wireless in pazienti con 66. Interventi psicologici per la gestione dello stress 67. Lo studio interhearth 68. Tipi di stress 69. Stress ed emozioni

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70. Gli interventi psicologici 71. Tecniche cognitivo-comportamentali 72. Rompere il ciclo dello stress: il potere delle emozioni positive 73. La fisiologia delle emozioni positive 74. La genesi delle emozioni 75. Nuovo Paragrafo 76. Il ruolo del cuore nella genesi delle emozioni 77. Recenti sviluppi: le tecniche Heartmath

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