Ciruga Oral II 07.08.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS QUISTES MAXILARES

No todos los quistes se pueden tratar de la misma manera, debido que todos obedecen a etiologas y condiciones patolgicas distintas (tienen un origen y un comportamiento biolgico que no es igual para todos los quistes). Importante de la clase: El tratamiento de los quistes debe ser un tratamiento conservador Los quistes inflamatorios y del desarrollo pueden ser tratados con enucleacin y curetaje El queratoquiste odontognico debe ser tratado, de acuerdo a su dx histolgico, con terapias coadyuvantes. (sobre todo el paraquerarinizado que recidiva mas) Los quistes extensos que pongan en riesgo la integridad de los maxilares deben ser descomprimidos. Tipos de tratamiento:

ENUCLEACIN: Exresis de la lesin completa con preservacin de la continuidad sea (separar la lesin del resto de manera casi perfecta, ya que existe un plano que los separa, como pelar una naranja), este espacio de denomina plano de clivaje. Debe existir una capsula o tejido conectivo derivado de la lesin o el hueso adyacente. No se retira hueso ms all del necesario para acceder a la lesin. Una lesin enucleable no significa que sea necesariamente unilocular (puede ser multilocular pero que se pueda enuclear). Plano de clivaje: es el espacio que existe entre la lesin y el hueso, que permite que la lesion sea retirada completa, sin daar ms hueso (solo se daa el hueso que se remueve para acceder a la lesin) La mayora de las veces permite el estudio histopatolgico adecuado (ya que se le entrega la lesin entera al patlogo). La eficacia de la enucleacin se determina con el seguimiento clnico y radiogrfico en el largo plazo (que puede ser hasta ms de 5 aos). Es probable que se rompa, pero lo importante es sacarlo entero. Mientras ms tiempo lleve el quiste, ms fibrosa ser su capsula y ms fcil de remover. Indicacin: Quistes inflamatorios: baja tendencia a recidivar. Quiste Radicular. Quiste Paradental (asociado a los 3eros molares por distal). Quiste Folicular inflamatorio (frecuente en rea de molares mandibulares en denticin mixta, cuando hay una necrosis pulpar o tratamiento endodontico de los molares que forman la lesin hacia los premolares). Quiste vestibular mandibular infectado (vestibular de los molares entre los 6 a 11 aos).

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CURETAJE: Tratamiento ms adecuado para quistes con comportamiento biolgico ms agresivo (quiste del desarrollo). Remocin de la lesin por raspado del hueso que la contiene, debido a la ausencia de capsula, friabilidad de la lesin o por infiltracin sea (por falta de capsula, por ruptura de la capsula y necesidad de curetaje o por infiltracin de la lesin a travs del hueso). Siempre se remueve tejido sano, debido a que no podemos medir hasta donde llega el tejido infectado. No implica la imposibilidad de removerla totalmente, se debe curetear todas las paredes de la lesin. La lesin se acompaa de una delgada capa de hueso no medible y presumiblemente sano (es difcil de saber exactamente por lo que hago unos cuantos milmetros hasta creer que ya no hay patologa). Puede existir una evaluacin inexacta de la interfase lesin-hueso marginal. Puede acompaarse de uso de instrumental mecnico (fresado), fsico (congelacin) y qumico (soluciones causticas como la solucin de Carnoy). La eficacia como tcnica es determinada por el seguimiento clnico y radiogrfico a largo plazo. Hago curetaje para enviar algo al patlogo y para estimular las clulas totipotenciales para que se comience a formar hueso (si no se la etiologa de la lesin al hacer enucleacin puedo hacer curetaje y mandar clulas al patlogo). Indicacin Curetaje. Quistes del desarrollo odontogenicos y no odontogenicos. Quistes Odontognicos: Quiste Dentgero (Quiste Folicular). Quiste de Erupcin. Quiste Periodontal Lateral. Queratoquiste paraqueratinizado. (se le agregan tratamientos coadyuvantes) Quistes No Odontognicos: Quiste Nasopalatino. Pseudoquistes: Quiste seo Traumtico. Queratoquiste en su versin paraqueratinizado, si es ortoqueratinizado es un tumor odontogenico (se comporta como tumor y esta en la nueva clasificacin de tumor). Seudoquistes de los maxilares.(quiste seo traumtico)

Solucin de Carnoy: Agente fijador de protenas y cauterizante que desvitaliza quistes satlites y restos epiteliales. Penetra hasta 1.5 mm a travs del hueso esponjoso. Neurotxico, no debe ser aplicado ms de 5 minutos sobre el nervio alveolar (si veo el nervio puedo tenerlo en contacto solo 90 segundos). se deja por una cantidad de segundo en contacto con las paredes seas. Se puede usar solamente una vez, porque despus se evapora, se manda a hacer. Alcohol absoluto (6ml), Acido Glacial Actico (1ml), Cloroformo (3ml), Cloruro Frrico (1 gr). es amarillo, y en contacto con sangre queda negro.

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Crioterapia: Aplicacin de nitrgeno liquido en la cavidad de un quiste enucleado. Destruye las clulas al congelar el citoplasma. Tiene efecto sobre las clulas del hueso, no se destruye la matriz inorgnica. Mantiene la estructura inorgnica y el andamiaje seo, por lo que puede proliferar nuevo hueso. Produce dao neural (no puedo aplicarlo sobre ningn nervio) Riesgo de Fractura de la mandbula ya que se congela como un cristal (al morder se puede fracturar la mandbula). DESCOMPRESIN: Tratamiento conservador que implica la insercin de un drenaje dentro de la lesin para disminuir la presin interna (conectado con la cavidad oral). El quiste es tan grande que el pronstico del hueso no es bueno, se puede fracturar este, por lo tanto reduzco de tamao de la lesin para que se forme hueso y despus opero. Acta disminuyendo la presin osmtica y la produccin de mediadores inflamatorios del quiste que inducen reabsorcin sea. (se introduce el tubo, disminuye presin interna y quiste comienza a achicarse) Requiere una alta cooperacin del paciente: debe irrigarse la lesin 2 veces al da y mantenerlo por meses, entre 3 a 6 meses (si no copera puede ser un fracaso y un peor pronstico). Solo una pequea porcin de tejido es removido, lo que puede impedir un correcto estudio histopatolgico. Permite realizar una ciruga ms conservadora e incluso puede ser en s, teraputica. No existe un tiempo determinado de tratamiento (es una respuesta individual de cada paciente). La evaluacin clnica y radiogrfica nos van a determinar su eficacia. MARZUPIALIZACIN: procedimiento quirrgico con el que se logra el vaciamiento del quiste por medio de la apertura de la cavidad donde se encuentra la lesin y luego se hace una incisin a este para as poder drenar su contenido. El nico caso en que se puede realizar este procedimiento es en el Quiste de Erupcin. RECESIN CON MARGEN DE SEGURIDAD: Exresis de la lesin, pero adems, se suma un margen de hueso adyacente a la lesin (hueso que debe ser medible) que por lo general es de 5 mm a 10 mm. Este margen tambin se denomina Margen Oncolgico (va a depender de la biopsia previa, en el caso de un Ameloblastoma, que es un tumor maligno, va a ser necesario ms de 10 mm de margen. La geometra de la exresis va a depender del corte y se basa en el examen previo y en el conocimiento del comportamiento biolgico de la lesin. En el caso de que se vea involucrado el tejido blando adyacente, este debe ser igualmente considerado en el margen de seguridad. Este tipo de tratamiento se encuentra asociado al Queratoquiste Paraqueratinizado, el cual es clasificado como un tumor (Tumor Odontognico Queratoqustico) y es considerado el ms malo ya que tiene potencial de malignizacin, es infiltrativo y potencialmente agresivo (comportamiento destructivo local, tiende a multiplicarse, alta tasa de recidiva y tendencia a producir quistes satlites). La Recesin con Margen de Seguridad permite mantener de mejor manera el contorno facial. RECESIN CON SOLUCIN DE CONTINUIDAD: Recesin en que no se pueden dejar restos de tejido seo que no fueron involucrados en el margen de seguridad, debido a la debilidad estructural que esto implica. Por ejemplo, al realizar una exresis de una lesin extensa, en que slo quede hueso frgil, lo que se hace es eliminar completamente el hueso, a pesar de que se encuentre sano.

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Est indicado cuando el espesor de hueso sano que quedar posterior a una recesin con margen de seguridad, no podr soportar la funcin normal, por lo que va a tender a fracturarse. Este tipo de procedimiento va a requerir la reconstruccin de la zona con injertos, lo cual se puede realizar de forma Inmediata (remocin del tumor y reconstruccin en la misma ciruga) o Diferida (se hace primero la remocin de tejido en una primera ciruga y luego en otra se hace la reconstruccin).

ABSTINENCIA TERAPEUTICA O CONDUCTA DE OBSERVACIN: El hecho de realizar slo la observacin de un quiste no es recomendado ya que con el paso del tiempo, la lesin se puede transformar en un problema mayor.