SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS

FECHA LUGAR

DATOS DEL EMPLEADO / FUNCIONARIO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

NMERO DE NMINA NMINA A LA QUE CORRESPONDE

Direccin Nmina Jubilado

DEPARTAMENTO

TELFONO/EXT.

NOMBRE DE ASISTENTE Y RED

CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN (UBICACIN FSICA BANAMEX)

NMERO DE SUCURSAL / NMERO DE CUENTA / BANCO / CLAVE INTERBANCARIA

ATENCIN A TITULAR ESPOSA (O) HIJO HIJA PADRES NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

HONORARIOS MDICOS

CONCEPTO CONSULTA (PERSONAS FSICAS Y MORALES)

IMPORTE RECLAMADO

GASTOS PRESENTADOS IMPORTE A PAGAR

RECLAMACIN

CONCEPTO

IMPORTE RECLAMADO

GASTOS PRESENTADOS IMPORTE A PAGAR

RECLAMACIN

ORTOPEDIA

$ $

CIRUGA (PERSONAS FSICAS Y MORALES)

PTICA

$ $

AMBULANCIA / OXGENO HONORARIOS DENTALES MEDICAMENTOS $ $ $ $ $

CONSULTA (PERSONAS FSICAS Y MORALES)

GASTOS MDICOS EN EL EXTRANJETO $ $ $ $ $

CIRUGIA (PERSONAS FSICAS Y MORALES)

OBSERVACIONES

LABORATORIO, RAYOS "X" Y GABINETE $ $

IMPORTE TOTAL RECLAMADO IMPORTE TOTAL A

HOSPITAL

REEMBOLSAR (exclusivo VITAMDICA)

PARA EVITAR DEMORA EN SU PAGO FAVOR DE SEGUIR LAS INDICACIONES SIGUIENTES 1. Requisitar una solicitud de Reembolso por cada Derechohabiente (Titular, esposa, hijos o padres) 2. Requisitar una solicitud por concepto de gastos mdicos y otra por concepto de gastos dentales 3.- Ingresar original y copia del trmite de reembolso. 4. Anexar comprobantes fiscales vigentes, originales y emitidos a nombre del Titular, INDISPENSABLE RFC ( viudas) 5. Los Recibos de Honorarios Mdicos y/o Quirrgicos debern especificar claramente el concepto del gasto y nombre del paciente 6. Por concepto de Gastos de Farmacia incluir las recetas correspondientes. EN EL CASO DE JUBILADOS POR MEDICAMENTOS INDICADOS PARA PADECIMIENTOS CRONICOS SER NECESARIO INGRESAR COPIA DE LA RECETA EXTENDIDA POR SU MEDICO TRATANTE, MISMA QUE DEBER RENOVARA ANUALMENTE. 7. Por concepto de Estudios de Laboratorio, Gabinete o Rayos X, anexar orden mdica 8. Se requiere Informe Mdico detallado en los siguientes casos: Tratamientos de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Tratamientos psiquitricos, Tratamientos odontolgicos y hospitalizaciones, El informe mdico deber contener los siguientes datos: Diagnstico, pronstico, programa de tratamiento y tiempo probable de duracin. 9. Los recibos de rehabilitacin y fisioterapia debern incluir el nmero de sesiones y sus fechas, as como precios unitarios. 10.Reembolso de lentes, sera necesario incluir la orden mdica indicando la graduacin para cada ojo. Aclarando que dicha prestacin es cada dos aos o antes si existe cambio de graduacin. 11. Los gastos de Enfermera debern llevar nmero de horas por turno, nmero de turnos y precio por turno. 12. Es muy importante que se identifique el beneficiario que requirio la atencin y erogo el gasto. 13. En caso de mdicamentos crnicos, ser necesario renovar anualmente la receta que ampare los mdicamentos prescritos. Aviso de Privacidad de Datos Personales VITAMDICA Vitamdica, S.A. de C.V., con domicilio en Av. Xola No. 535, piso 17, Col. Del Valle, Del. Benito Jurez, C.P. 03100, Mxico, D.F., le avisa que de conformidad con la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares, sus datos personales, los cuales pueden incluir datos sensibles, recabados con motivo de la relacin jurdica que tiene celebrada con esta empresa, o que en su caso, se celebre, los que se obtengan a travs de terceros y aquellos que generamos, con motivo de los servicios prestados por esta Institucin, se tratarn para identificacin, operacin, administracin y comercializacin de productos. Sus datos personales, los cuales pueden incluir datos sensibles, no sern transferidos a terceros, para fines distintos a los antes mencionados, salvaguardando la privacidad de los mismos. Usted podr limitar el uso o divulgacin de sus datos personales solicitando su registro para ello en cualquiera de nuestras oficinas de servicio ubicadas en el D.F., rea Metropolitana, Interior de la Repblica o en el Registro nico de Usuarios (REUS). El ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, podr efectuarse por escrito en cualquiera de nuestras oficinas de servicio antes mencionadas, a partir del 6 de enero de 2012, de acuerdo con el precitado ordenamiento. El cambio del presente aviso podr efectuarse por esta Institucin cuando ello se requiera y se har de su conocimiento a travs de formatos visuales, colocados en las precitadas oficinas y de manera digital en la pgina www.vitamedica.com.mx

Nota Importante

Autorizo en caso de devolucin se enven mis documentos a la direccin que anexo en esta solicitud. En caso de no pasar por los finiquitos a Recepcin Vitamedica en un lapso de 60 das sern enviados al archivo
AUTORIZO A VITAMEDICA, S.A. DE C.V. PARA DEPOSITE EN MI CUENTA BANCARIA EL IMPORTE QUE CONSIDERE PROCEDENTE DE ACUERDO A LA NORMATIVIDAD VIGENTE.

Otorgo mi consentimiento para que se traten mis datos personales y/o sensibles para identificacin, operacin, administracin y tratamiento mdico, los cuales podrn ser transferidos a terceros slo para stos fines.

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