INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS DE TRAX EN URGENCIAS

INTRODUCCIN A peticin de mis asiduos lectores les dejo este material de cmo manejar una situacin radiolgica de trax, espero que este materia que muy humildemente he preparado sea de gran utilidad en un cuerpo de guardia y para sus estudios. A pesar del surgimiento de otras tcnicas ms sofisticadas, la radiografa simple (Rx) sigue siendo por excelencia la prueba de imagen ms utilizada en Urgencias. Por ello es fundamental un conocimiento bsico y claro, tanto de las indicaciones de las diferentes tcnicas, as como su uso racional para disminuir riesgos innecesarios (efectosbiolgicos, locales, orgnicos, superficiales y/o genticos).

LECTURA REGLADA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX 1.- Conocer las 5 densidades:

Esta parte es de suma importancia para poder conocer las areas especificas de la localizacin de los rganos y cmo podemos identificar cada uno de acuerdo a su consistencia de esta menra identificando con certeza si existiesen patologas o no.

2.- Conocer la proyeccin: - Las ms utilizadas son la postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L); ambas usadas en bipedestacin e inspiracin mxima. - La proyeccin antero-posterior (AP) se realiza en decbito supino y se caracteriza por magnificar en 20% el ndice cardiotorcico y porque el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Usado en pacientes graves generalmente. - Decbito lateral con rayo horizontal: usado en pequeos derrames pleurales y para valorar su movilidad.

- En espiracin forzada: en pequeos neumotrax y en atrapamiento areo, valoracin de los movimientos diafragmticos. 3.- Partes blandas: Piel, pliegues axilares, mamas. 4.- Huesos: Hmero, costillas (diferenciar calcificacin de 1 costilla de ndulo pulmonar) y vrtebras. 5.- Pleura: (capa mesotelial no visible salvo a nivel de cisuras). Siempre tener en cuenta su posicin anatmica ya que su desplazamiento indica patologa. En pulmn derecho 3 lbulos separados por cisura menor u horizontal (a nivel de cara anterior de 4 costilla) y la cisura mayor u oblicua visible slo en la lateral. El izquierdo con 2 lbulos separados por cisura mayor. Pueden existir cisuras accesorias (p.ej: cisura de la cigos). 6.- Diafragma: El hemidiafragma derecho en el 90% de los casos es ms alto que el izquierdo. En la Rx lateral se diferencian porque el izquierdo pierde su continuidad en tercio anterior por contacto con el corazn y por su relacin con la burbuja gstrica. El diafragma se desplaza de 3 a 5 cm en los movimientos respiratorios. 7.- Espacios areos: Trquea -> central, con ligero desplazamiento hacia la derecha a la altura de la aorta. Bronquios principales: siendo el derecho ms vertical y el izquierdo ms largo. Lbulos -> 3 derechos y 2 izquierdos. Lbulos accesorios (por ejemplo: cigos...). 8.- Hilios: Ambos de igual tamao, densidad y altura ms o menos similar. Sospechar patologa si existe asimetra entre los dos hilios. 9.- Mediastino: Cualquier contorno anmalo en Rx simple es indicacin de TAC. Anterior. Lnea que pasa por delante de trquea y por detrs del corazn, englobando al timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arterias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.

Medio De la lnea anterior, a 1 cm por delante del margen anterior de cuerpos vertebrales dorsales, conteniendo a trquea, bronquios principales, hilio, cayado artico, aorta descendente, tronco supraartorios, vena acgos y esfago. Posterior Detrs de la lnea que pasa a 1 cm posterior al margen anterior de cuerpos vertebrales, ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico. LINEAS MEDIASTNICAS NORMALES: Muy importante su conocimiento para valorar desplazamientos o engrosamientos que indicaran patologa mediastnica. Lnea de unin pleural anterior: contacto anteromedial de ambos pulmones, por detrs del esternn. Lnea de unin pleural posterior: contacto posterior de ambos pulmones, por detrs de trquea y anterior a columna. Por encima del cayado artico. Lnea paratraqueal derecha: contacta pulmn derecho con pared lateral de trquea Otras: lnea paraartica, lnea paraespinales, lnea paratraqueal posterior. Principales indicaciones de la Rx de trax en Urgencias Traumatismos torcicos (contusin pulmonar, neumotrax). Disnea aguda: reagudizacin de EPOC, neumona aguda, T.E.P., neumotrax, sospecha de aspiracin, rotura diafragmtica. Dolor torcico: sospecha de diseccin aguda o crnica, sospecha de pericarditis o derrame pericrdico, sospecha de derrame pleural, clnica coronaria (IAM, angor, sospecha de cardiopata isqumica). Hemoptisis. Adenopatas perifricas. Dolor torcico inespecfico (no indicado rutinariamente). Infeccin del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente). Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL Un radilogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar mltiples estructuras y detalles anatmicos dentro del trax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, slo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario. Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuacin se indican. Despus haga lo mismo con la placa lateral 8.(puedes hacer clic en las imgenes para agrandarlas)

PAREDES DEL TORAX COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven ms claramente, vindose ms blancas las superiores por la sobre posicin de las masas musculares de la cintura escapular. COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax. En personas de edad, los cartlagos costales suelen calcificarse, dando imgenes que pueden confundirse con lesiones patolgicas del pulmn. ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral (ET), mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino. CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est bien centrada. ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las escpulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyeccin de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre stos. DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales (CF). Hacia la lnea media, la cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centmetros dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago (G), relacin que sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar, como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta ltima proyeccin puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores (CFP), estn situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.. PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una

falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar. CONTENIDO TORAXICO TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs. BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100%. En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmn lleno de aire. MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una pequea parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el ventrculo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho (VD) y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior. PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda. Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios

cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal. HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn, ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo. PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a adelante y de arriba a abajo. TAMAO DEL PULMON El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente, el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiracin. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmn de menor tamao al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven ms estrechos. 1. LESIN DEL ESPACIO AREO Atelectasia (Prdida de volumen de un pulmn, lbulo o segmento). SIGNOS DIRECTOS: - Desplazamiento cisuras (el ms importante). SIGNOS INDIRECTOS: -Desplazamiento hiliar de la trquea - Elevacin hemidiafragma afecto. - Hiperinsuflacin compensadora. - Causas: Ca. Bronquial, adenoma, cuerpo extrao, tapn mucoso A veces se producen por compresin o por fibrosis (2 a lesiones inflamatorias o crnicas como la TBC). Patrn alveolar

(Sustitucin de aire alveolar por exudados o trasudados). - Margen mal definido, borroso, que se funde con tejido sano excepto cuando contacta con cisuras. - Opacificacin homognea con broncograma areo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvolos). - Tendencia a confluencia. - Distribucin lobar o segmentaria. - Aspecto algodonoso. - Ndulos acinares, visibles en periferia de lesiones alveolares. - Aparicin y desaparicin rpida. - Signo de silueta cardaca (para localizar lesiones). Causas: - LOCALIZADAS: neumonas, infarto pulmonar, contusin, linfoma, Cancer Bronquioalveolar. - DIFUSAS AGUDAS: inmersin, drogas, fallo cardaco izqdo, distrs respiratorio del recin nacido. - DIFUSAS CRNICAS (frecuente asociacin con lesin intersticial): sarcoidosis, proteinosis alveolar, Ca. Alveolar, linfoma. 2. LESIN INTERSTICIAL Ndulo pulmonar - Ndulo pulmonar solitario: (Lesin oval o redondeada menor de 4 cm; si es mayor se denomina masa) pensar en: granuloma, Ca. Broncognico, hamartoma, metstasis solitaria. - Ndulos mltiples: habitualmente metstasis. - Siempre comparar con Rx. previas y si existen dudas en cuanto a malignidad o si es lesin de reciente aparicin hacer TAC (con/sin PA A F ) . Patrn infiltrativo difuso Tendremos varios patrones: diferenciaremos entre las causas agudas: Edema intersticial, neumonas virales, etc. Y las causas crnicas: Fibrosis, neumoconiosis, etc. 3. TUBERCULOSIS La primoinfeccin TBC puede presentarse como: INFECCIN LOBAR: - Sobre todo en lbulos superiores. - Resolucin de 3 a 9 meses. - Regresin desde periferia al centro. - Generalmente se ve en nios. PRESENTACIN GANGLIONAR: -Adenopatas (siendo el grupo traqueobronquial dcho. el ms frecuente). - Complejo de Ghon.

AFECTACIN PLEURAL UNILATERAL (sobre todo en adultos jvenes). TBC MILIAR. TBC secundaria que se presenta como: fibrosis con retraccin en lbulos superiores apical-posterior 4. MEDIASTINO Masas Determinar si es intra o extraparenquimatosa, mediante una serie de signos destacando: - Extrapleural: masa de borde ntido y bien definido que mira hacia el pulmn y que presenta ngulos obtusos. Adenopatas Inflamatorias y tumorales. Patologa vascular Tumores neurognicos 5. CARCINOMA PULMONAR En funcin de que sea central o perifrico hallaremos unos rasgos caractersticos. Valorar la existencia de cambios pulmorares distales al tumor (atelectasia). Hallazgos asociados al tumor. 6. AFECTACIN PLEURAL Neumotrax (Diferenciar de pliegues cutneos). - Frecuente en joven que es fumador, en los vrtices. - Visible la pleura visceral rodeada de aire en ambos lados. - Hacer Rx en espiracin forzada. - A tensin: desplaza mediastino y trquea al contralateral. Existe colapso completo del pulmn afecto. Derrame pleural TPICO: - Acumulacin subpulmonar. - Ascenso por pared torcica. - Opacificacin homognea con menisco superior cncavo. - Pinzamiento senos costodiafragmticos (plano y poco profundos). ATPICO: - Encapsulado (relacin con enfermedad pulmonar subyacente). MASIVO: - Desplazamiento mediastino, rbol traqueobronquial y diafragma hacia el lado contralateral. - A diferencia de atelectasia completa en donde existe desplazamiento mediastnico

ipsilateral. Ante la duda hacer Rx decbito lateral con rayo horizontal del lado afecto. EMPIEMA: (encapsulacin pleural infectada) habitualmente secundaria a infeccin por estafilococo. Tumores pleurales - Mesotelioma, metstasis. AQUI OS DEJO ALGUNOS EJEMPLOS

Atelectasia

Nerumonia

Ndulos Pulmonares

Patron Infiltrativo Difuso

Tuberculosis

Carcinoma

Neumotorax

Derrame Pleural