DATOS GENERALES Fecha: Horadeinicio: Horafinal: Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD Nombredelnio: Comolollamanencasa: Edad: Fechadenacimiento: Lu

: Sexo: Escolaridad: Domicilio: ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre Edad Nacionalidad Estradocivil Estadogeneraldesalud Ocupacin Lugardetraba
ajo Escolaridad Religin Nombre Edad Nacionalidad Estradocivil Estadogeneraldesalu
ardetrabajo Horariodetrabajo Escolaridad Religin
De la madre

Enfermedades en la familia
Epilepsia Alcoholismo Problemasdelenguaje Enfermedadmental Suicidioointentodelmism
Deficienciamental Problemasdealgnmiembro Internamiento Otros Tipodecasa Tipode
ene Serviciosconquecuenta Personasquehabitanlacasa Adultosdesexo: Niosdesexo:
Historia socioeconmica
Habitaciones Baos Agua()Luz()Drenaje() Masculino

Nivel afectivo
Nervioso() Agresivo() Distrado() Tmido() Sensible() Amistoso()
Nivel verbal
Renuenteacontestar() Verbalizacinexcesiva() Otros:

Nivel fsico
Aparienciapersonal Malformacionesfsicas Posturasinadecuadas Elnioes: Hasufridoen
ales: Hatenidofiebremayoralos40grados Hatenidoconvulsiones Hasufridogolpe
IA CLNICA Si() Noaseado() No() No() Diestro() No()
Si() Si() Si()
No() No() No()

Tieneohatenidoproblemasen: Marcha Lenguaje Odo Vista

Si() Si() Si() Si() Si() No() Conayuda() No(

No() No() No() No() No() Aquedad: Conapoyo()

Desarrollo motor
Controlasucuello,sostienelacabeza Susonrisafueespontanea
uedadsubiybajoescalerassolo Aquedadcorri Escapazdecomersolo Si()
nfrecuencia

Lenguaje
Aquedadempezabalbucear Aquedadpronunciosusprimeraspalabras Aquedadpronunc
guaje Normal() Telegrfico()
Conductual
Horariodesueo Conquienduermeelnio

Necesitaalgoenespecialparadormir Quenecesita Hablaolloramientrasduerme Dequha

ncia Conquefrecuencia Cuantascomidashace Horariodealimentacinen: Desayuno Com
Si()
No()
Si()
No()
Si()
No()
Otra

Quehacencuandonoquierecomer

Aceptatodotipodealimentos Cualesrechaza: Tienebuenapetito Sechupaeldedo H

Si()
No()
Si() Si() Si()
No() No() No()
Control de esfnteres
Aquedadcomenzaavisar Queprocedimientosesiguiparaqueavisara
Mojalacamaactualmenteporlasnoches Quehacencuandoestosucede
Si()
No()
Setocaojuegaconsusgenitales Quehacencuandoestosucede
Si()
No()

HISTORIA ESCOLAR Gradoescolarquecursaactualmente Asistialknder Si() Estnambo

aescuela Porque Haperdidoelnioalgngradoescolar Si() Porque
mbrarealizarsustareas Si() Recibeayudaenesto Si() Dequien
No() No() No() No() No() No() No()

Segeneranquejasdelconstantemente Dequtipo
Si()
No()

Quehacencuandoestosucede Culessonlasrelacionesdelnioconsus
vasen laescuela Dequtipo Si()

No()
Conocealgunaraznfsicaquepueda disminuirsucapacidadescolar Cual:
Si()
No()

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL Cuantosembarazoshatenido Sedeseabaelembarazo Fuedelse

o Duracindelembarazo Enfermedadesduranteelembarazo Cuales Enfermedadesemocionales
uales Elpartofue Otro: Condicionesdelparto Otro: Lloroinmediatamentealnacer Lesi
Cuidadosadicionales Especificar Calificacinqueledieron Fuealimentadoconpechomater
chomaterno Aquedadocurrieldestete Normal() Si() Si() Si(
Si()
No()
Cesrea() Casa() Si()
Frceps() Hospital() No()
Si()
No()
Si() Si()
No() No()

Ledieronbibern Aquedaddejoelbibern Dequformalodejo Tuvoproblemasdealimen

Si() Brusca() Si() Vomito() Diarrea() AMBIENTE FAMILIAR

No() Progresiva() No() Otro:
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupacin


Si()
No()
Comeelnioalamismahoraquetodalafamilia Lugarquedisponeparajugar

Cuentaconjuguetespropios Compartelosjuguetesconotrosnios Juguetepreferido Lugar

etes Juegosdramticospreferidos Compaerosdejuego Espectculosquefrecuenta As
eos Conquien Conductaeneljuego
Si() Si()
No() No()
Si() Si()
No() No()

Lder Comoeslarelacinconotrosnios Sevistesolo Queprendassecolocasolo Se

Si()
No()
Si()
No()

Si()
No()

Elsolo() Conayuda() RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO Tiempoqu

re Temaqueconmayorfrecuenciacomentanconelnio Elpadre
o() Otro: Cooperaelnioconlostrabajosfamiliares Si() No() Dequforma
umanera: Culessonlospremiosyrecompensasutilizadosparaestimularla

Comoconsideraustedqueeselnio(alegre,nervioso,activo,retrado,agresivo)
ualesasisteoparticipa Descripcindeundacompletodelav
ndetalleelproblema: Cualconsideraqueserelproblemams

No()

Enlaescuela: Enotroslugares: Observa