Reaes adversas a medicamentos

Jos Gilberto Pereira

A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta) 1-3. Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao, assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao da dosagem ou cessao do tratamento 1. Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou imprevisveis. As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade, interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do frmaco 2, 4, 6, 7. As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes 2, 4, 6, 7. Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem falhas teraputicas) 5. As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas durante a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9. Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conseqentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente

idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20% 10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em conseqncia de RAM 11. Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na populao geral, em torno de 0,15% 12. No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia hospitalar 13. As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel face as dificuldades em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variabilidade da gravidade, as variedades de medicamentos pelos quais so causadas e os stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um processo bastante complexo 14. O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo da medicao, incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoramento. Todavia, RAM advindas de erros de medicao acontecem e so consideradas previsveis 15. De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na identificao e validao de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta frente cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, presena de alteraes nos exames laboratoriais ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos 16. Outra abordagem na identificao de RAM refere-se gravidade com que se apresentam. Aquelas consideradas de leve moderada so geralmente encontradas durante a realizao dos Ensaios Clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia destas ocorre principalmente no psregistro, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade que a mesma ocorre, enquanto que a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir seqelas incapacitantes no paciente 14. As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema imune humano. Sendo o que mais preocupa sobre esses tipos de reaes que no se pode prever a ocorrncia das mesmas, tornando-as potencialmente ameaadoras. Dessa forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento 15. A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e implica o uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das evidncias, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a buscar maiores nveis de segurana para o paciente por ocasio das intervenes teraputicas 17. Todo o escopo do monitoramento internacional ps-registro dos frmacos tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 68 pases membros. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est localizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na

Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de implementao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18. Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de monitorizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida19. O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da importncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a integrao desses profissionais ao Sistema 18. A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam clinicamente severas 12, 15. Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18. Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verificase que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
1. 2. 3. 4.

Referncias

5.

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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