ASPECTOS PSICOSOCIALES Los aspectos biopsicosociales brindan bastante conocimiento para comprender lo que representa y significa el embarazo para

una mujer gestante. Por ello, se hace relevante revisar los aspectos sociales, biolgicos y psicolgicos que enmarcan este estado. En primer trmino los aspectos biolgicos del embarazo implican todos aquellos cambios fsicos, alteraciones metablicas y circulatorias derivadas de este estado. Estos cambios pueden llevar consigo complicaciones obsttricas, que se deben a causas orgnicas identificables. Sin embargo, para un gran porcentaje de dichas complicaciones las causas son desconocidas, aunque se detecten factores orgnicos asociados que puedan a contribuir a la aparicin de anormalidades (Salvatierra, 1989) Sin duda, en cualquier complicacin obsttrica el factor biolgico se debe tener en cuenta. Esto se ilustra por las similitudes fisiolgicas existentes entre los diversos componentes de la actividad sexual - reproductora femenina, que indican su unidad esencial. Las similitudes hace referencia a que cada componente depende de mecanismos neuroendocrinos bien definidos que implican el cerebro interno, el sistema hipotlamo hipofisiario, los ovarios y los rganos perifricos. Adems, son susceptibles a influencias ambientales (posibles causantes de estrs), desencadenando cambios emocionales y afectivos (Salvatierra, 1989). los objetivos psicosociales del embarazo, como son: Aceptacin del embarazo a nivel intelectual y emocional. Adaptacin al papel materno que requiere la asignacin al neonato de una identidad basada en la realidad. Actitud positiva materno-fetal como base de la relacin afectiva con el hijo. Estos tres objetivos son independientes y siguen un curso temporal propio a lo largo de la gestacin (Condon, 1985; citado en Salvatierra, 1989). En tercer termino, el aspecto psicolgico esencial es ser consciente de la significacin del embarazo. . la gestacin, como indica Moliski (1986: citado en Salvatierra, 1989), plantea la aceptacin de tres realidades: La aparicin de un nuevo ser Profundas modificaciones biolgicas, anatmicas y funcionales que alteran la imagen corporal y conllevan la posibilidad de dao corporal Cambio en el papel social Estas realidades llevan a reacciones ambivalentes como pueden ser el deseo del hijo contra aceptacin o rechazo de una gestacin (Salvatierra, 1989) , las reacciones pueden ser maximizadas si se dan dentro de una situacin estresante, generando niveles altos de ansiedad. Un ejemplo claro de esto es la presencia de una complicacin como es el caso de una amenaza de parto pretrmino.

Teniendo en cuenta la importancia que tienen las variables psicolgicas en relacin con el curso y termino de la gestacin, es relevante referirse de manera detallada al estrs, soporte social, afrontamiento, ansiedad, depresin y evaluacin cognitiva, debido a las implicaciones que tienen sobre el embarazo. Estrs y embarazo. Durante la gestacin el acontecimiento estresante ms importante suele ser el embarazo mismo. La gestacin sea la primera o no, tiene dos caractersticas que le conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: La ambigedad y la inminencia. Un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con seales dudosas: su evolucin futura es problemtica. La actitud de la mujer es ambivalente: desea el embarazo y a la vez lo rechaza. La gestacin anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo de la misma hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo. No cabe duda de que el estrs del embarazo es debido en gran parte al presagio inminente del parto. Pero hay otros sucesos que son predecibles en cuanto se sabe que van a ocurrir, pero cuyo resultado no es seguro y esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final. Una gestacin suele tener pequeas exigencias y molestias que originan estrs por s mismas. La experiencia del embarazo se acompaa de trastornos (nusea, vrtigo, cambio de apetito, etc.) que pueden causar inquietud. El mismo aumento de peso y la deformacin corporal pueden motivar estrs. La gestacin puede favorecer esas microirritaciones, que Lazarus (1986) considera tal vez mas importante que los acontecimientos mayores. En segundo lugar la necesidad de acudir al mdico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas, de obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensin crnica sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeos (Salvatierra, 1989). Es indudable que la capacidad del acontecimiento embarazo para causar estrs se debe a su doble aspecto, como desafi y como amenaza, ya que la gestacin implica una tarea de desarrollo psicosocial, o ms exactamente, una sucesin de tareas u objetivos. Se trata de tareas difciles y comprometedoras, cada vez ms exigentes. Pero, simultneamente hay importantes descargas fsicas y una concreta amenaza de dao, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no slo para la mujer sino tambin para el feto. La mujer es consciente de ello y experimenta preocupacin y miedo El embarazo se puede considerar una crisis de maduracin, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepcin de si misma (Deutsch,1945; citado por Salvatierra, 1989). Durante la gestacin se pueden identificar tres periodos crticos que son fuente generadora de estrs: La percepcin de embarazo y en especial, el periodo de espera para confirmar el diagnostico. La percepcin de movimientos fetales, que se dan alrededor del quinto mes La percepcin de inminencia del parto. Por la distensin del abdomen y por la presentacin de las contracciones uterinas se pueden generar altos niveles de ansiedad.

Cada uno de estos periodos genera estrs y exige a la materna un proceso de adaptacin y maduracin para alcanzar los objetivos psicosociales y biolgicos del embarazo (antes mencionados). Muchos estudios han investigado los principales temores que surgen en las gestantes, Klein (1950; citado por Salvatierra, 1989) en un estudio con 27 primigestantes logro identificar dos tipos de temores como fuentes de ansiedad. El primero, hace referencia al temor por ellas mismas (por su salud, complicaciones en el embarazo y en el parto, miedo al dolor y a la muerte) as mismo a problemas econmicos. El segundo gran temor identificado hacia referencia al hijo (a un posible aborto, malformacin, muerte intrauterina o neonatal, normalidad mental y embarazo mltiple). Otros investigadores, Light y Fenster (1974, citado por Salvatierra, 1989) entrevistaron a 202 mujeres embarazadas acerca de sus preocupaciones, identificando como los temores ms frecuentes; los relacionados con la salud y la normalidad del nio, al deterioro del atractivo fsico por el embarazo, al parto y lactancia, as como buscar una forma mas efectiva de control natal. ( ver tabla 4)

As mismo las primigrvidas y las mujeres con nivel educativo bajo mostraron mas preocupaciones acerca de la salud del nio, sobre el curso del embarazo y el parto. Standley y Colbs (1979; citado en Salvatierra, 1989) realizaron un estudio con 73 primigestantes en el ultimo mes de embarazo. En la entrevista fueron incluidas 7 medidas de ansiedad general durante la gestacin, 5 acerca de focos especiales de preocupacin y una de sntomas psiquitricos. Las preguntas acerca de las preocupaciones especificas se referan a los aspectos fsicos del embarazo, el bienestar fetal, el parto, la lactancia y otros cuidados especficos del recin nacido. Los resultados obtenidos mostraron que la mayor ansiedad se refera al parto y al bienestar fetal. En la mayora de los casos no se mostr preocupacin por la lactancia o por las aspectos fsicos del embarazo. Las mujeres mas jvenes, menos educadas y sin preparacin psicoprofilctica para el parto mostraron mas ansiedad en los factores de ansiedad general del embarazo, preocupacin por los aspectos fsicos, por el bienestar fetal , el temor a el parto y a la ansiedad referida a los cuidados del nio y la lactancia. Estos autores sugieren que este estrs del embarazo se reduce por la edad, la madurez que conlleva y el planeamiento eficaz del embarazo. Finalmente la preocupacin predominante en las embarazadas primigestantes atae al final del embarazo: el parto. A la mayora de las mujeres les pareci difcil imaginar el nacimiento del nio, a travs de sus genitales, sin dao para ninguno de los dos. En resumen. se puede sealar en las diferentes investigaciones que los principales temores y preocupaciones estn enfocados a la mujer en si misma y al nio. Tambin se advierten los temores relacionados con el parto y a los cambios fsicos que produce una gestacin. El rgano central sobre el que acta el estrs durante el embarazo es el tero. Est demostrado que la contractibilidad uterina y el flujo sanguneo, a travs de l, estn completamente bajo control neurohumoral (Shabanah y cols., 1964; citado por Salvatierra, 1989) los estrgenos gobiernan la actividad parasimptica (acetilcolina), mientras que la progesterona influye directamente la actividad simptica (catecolaminas). El mecanismo contrctil bsico depende de la acetilcolina (y tambin de prostaglandinas y ocitocina),

mientras que la actividad simptica refuerza los mecanismos de expulsin par liberar al tero de su contenido (dilatacin). Algunas de las complicaciones del embarazo como (Salvatierra, 1989): Aborto espontaneo, malformacin fetal y crecimiento intrauterino retardado Parto prematuro, ruptura prematura de membranas y distocia hipertnica Hipertensin inducida por el embarazo. De mas compleja explicacin son otras alteraciones que pueden referirse mejor al agotamiento simptico por estrs crnico y a fenmenos de inhibicin inmunitaria y conducta anormal: Infecciones como la cistopielitis Prolongacin del embarazo y distocia hipotnica (inercia uterina) Problemas de alimentacin, adiccin, rechazo de ayuda mdica y social, etc., que repercuten sobre el resultado perinatal. El efecto sobre el sistema endocrino producido por el aumento de las catecolaminas en el flujo sanguneo se puede observar en la figura 3. Afrontamiento Se conoce que, frente a eventos amenazantes, estresantes o cambios de la vida cotidiana, las personas responden de diferentes maneras. Estas diferentes respuestas cognitivas y comportamentales que los sujetos emplean para manejar y tolerar el estrs se conocen en el mbito de la Psicologa comportamental como estrategias o estilos de afrontamiento. El concepto de afrontamiento, constituye el punto central del enfoque cognitivista del estrs. En 1978, Lazarus y Launier presentan una pionera definicin de afrontamiento como el conjunto de esfuerzos, conductas o pensamientos, tendientes a manejar, tolerar, reducir o minimizar las demandas o conflictos sean internos o externos. Ansiedad El estrs se acompaa de un estado emocional muy variable, generalmente desagradable. La emocin es la percepcin de activacin (arousal), del sistema nerviosos vegetativo,, con aumento generalizado y difuso de los rganos perifricos (frecuencia cardiaca, tensin arterial, etc..). La experiencia de una emocin particular se crea por la interaccin con la actividad cognitiva ( Schachter, 1966; citado en Salvatierra, 1989). Lazarus es partidario de ampliar la teora cognitiva de las emociones, precisando que el tipo de emocin depende de una transaccin entre la atribucin causal de la de la situacin estresante que haga el sujeto y la evaluacin cognitiva de la significacin de esta atribucin, para el bienestar del mismo.

La ansiedad es un estado emocional y fisiolgico caracterizado por una percepcin de incontrolabilidad e incertidumbre ante situaciones novedosas o amenazantes. Dentro de las caractersticas principales de la ansiedad, a nivel fisiolgico, se encuentran: tensin muscular, taquicardia, hiperventilacin, cefalea tensional, exudacin, nuseas, vrtigo, hipertensin, adormecimiento, emesis, escalofro, etc., sin que exista una etiologa mdica que la sustente. Dentro de los aspectos cognoscitivos se encuentran todos los pensamientos e ideas a travs de los cuales se evala una situacin y percepcin que el individuo tiene acerca de los recursos que tiene para manejarlos. A menudo se presentan pensamientos distorsionados, sentimientos de inconformidad, incertidumbre y desamparo, y un estado de hipervigilancia, entre otros. A nivel motor, el paciente ansioso puede presentar conductas como la evitacin de situaciones que considera amenazantes o conflictivas, hiperactividad, conductas de carcter compulsivo, dificultad en la toma de decisiones. Sin embargo, la ansiedad no siempre es anormal o constituye una perturbacin,; lo es, cuando la vida de una persona se ve alterada de tal manera que, quien la padece, la encuentra inaceptable o inmanejable . Por otra parte, en lo que respecta al embarazo, en muchos estudios la ansiedad equivale a estrs y viceversa. En 1955 Basowitz (citado en Salvatierra, 1989) propuso que debera llamarse a estrs a los estmulos susceptibles de producir ansiedad. Esta tambin es la posicin de Spielberger 1971, quien califica de estrs a las propiedades estimulantes objetivas de una situacin y como amenaza a la percepcin individual de tal situacin como peligrosa o demandante. Ambos trminos deben ser usados segn este autor, para denotar aspectos diferentes de una secuencia temporal de sucesos que resumen en la evocacin de un estado de ansiedad . A Spielberger se debe la creacin del STAI (State And Trait Anxiety Inventory), instrumento til para la medicin de la ansiedad, y a l mismo la diferenciacin de ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. Spielberger introdujo una precisin importante al diferenciar entre ansiedad-estado y ansiedad-rasgo La ansiedad-estado (A-E) est conceptualizada como un estado o condicin emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensin y aprensin, as como de una hiperactividad del sistema autonmico. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La ansiedad rasgo (A-R) seala una relativamente estable propensin ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras ya a elevar consecuentemente, su ansiedad estado. como un concepto psicolgico, LA A-R posee disposiciones que permanecen latentes hasta que son activadas por algunos estmulos de la situacin (Spielberger, 1994) La aplicacin del STAI a mujeres embarazadas arroj como resultados un incremento de la A-E pero no varia por termino medio la A-R, ste es un buen instrumento para explorar las variaciones temporales en el estrs y en relacin con las complicaciones de la gestacin (Salvatierra, 1989).

Durante el embarazo hay un incremento en la ansiedad-estado, pero no varia por termino medio de la ansiedad-rasgo (Edwar y Jones, 1970; Gorsuch y Key, 1974; Ascher, 1978; Spielberger y Jacobs, citados en Salvatierra, 1989) varios estudios han demostrado que el STAI es un buen instrumento para explorar las variaciones temporales entre el estrs y en relacin con las complicaciones de la gestacin. Tambin se ha mostrado un aumento de la ansiedad ante el parto. Se han descrito cuatro periodos crticos en el parto, en los cuales la gestante suele mostrar el estrs; manifestaciones emocionales, tensin motora, agitacin y activacin vegetativa (Friedman, 1975, citado por Salvatierra, 1989). El autor concluyo que las manifestaciones de estrs en el parto estaban estrechamente relacionadas con la motivacin y el condicionamiento para el embarazo. En algunos casos, se ha mostrado que un nivel moderado de ansiedad-estado favorece el afrontamiento de la situacin. De all que sea importante la medicin de la ansiedad al comienzo de la gestacin (Salvatierra ,1989). Es conveniente precisar la ansiedad, como estado o como rasgo y aclarar sus posibles fuentes. Depresin Depresin y embarazo A lo largo de la literatura determinados estudios han demostrado que el rango de depresin en mujeres es ms alto que en hombres. Adems, hay determinadas situaciones como el embarazo, el aborto, la infertilidad y el periodo post-parto que afectan el estado emocional de la mujer incrementando la presencia de trastornos afectivos. El estado de gestacin es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran nmero de emociones; entre ellas, ansiedad, depresin e inestabilidad emocional que influyen en que la mujer tenga partos ms largos y ms complicados. Durante esta etapa, la depresin puede aumentar el riesgo de efectos perinatales adversos, as como afectar el desarrollo del feto A pesar de la importancia de las alteraciones emocionales durante el periodo de gestacin, uno de los problemas teraputicos ms observados a lo largo de la literatura ha sido la ausencia de un tratamiento apropiado. Se han utilizado, entre otros, frmacos antidepresivos aunque ninguno parece ser seguro para el desarrollo del feto. El embarazo supone una poca de cambios y sentimientos encontrados para la mujer por varias razones, en primer lugar, por las alteraciones fsicas y hormonales que pueden condicionar un estado de nimo disfrico y cambios en el comportamiento habitual de las funciones corporales. En segundo lugar el embarazo supone una alteracin de la imagen corporal con cambios rpidos y bruscos con la incertidumbre aadida de poder recuperar la imagen previa. En tercer lugar, aparecen sentimientos de inseguridad sobre la viabilidad del feto, el temor a lesionarle inadvertidamente, a la muerte del feto o al nacimiento del nio con una enfermedad congnita. Otro temor es el de no ser una madre suficientemente buena, con miedo de no ser capaz de cuidar al recin nacido de forma adecuada, de no ser capaz de alimentarle o comprender sus demandas. As mismo, las relaciones de pareja cambian, se debe preparar el camino para admitir un nuevo miembro que se interpondr entre ambos; la pareja deja de serlo para convertirse en una familia, con modificaciones de funciones, de obligaciones, incluso cambios en sus relaciones de amistad y de relaciones que estarn condicionada a las necesidades del nio. Durante el embarazo los cambios hormonales y fsicos condicionan la aparicin de un nimo disfrico con frecuente irritabilidad y aumento de la sensibilidad. Puede aparecer

llanto inmotivado, cambios bruscos de humor y ansiedad que muchas veces no son muy bien comprendidos por la mujer y su pareja. El estilo cognitivo depresivo previo predice un nivel de depresin ms elevado durante el tercer trimestre del embarazo y si se asocia con falta de apoyo conyugal y un embarazo prolongado aumenta la posibilidad de depresin seis meses despus del parto y no en el postparto Kitamura y cols, 1996, encontraron que las puntuaciones altas en depresin durante el primer trimestre del embarazo estn determinadas bsicamente por factores psicosociales, entre los que citan el ser casada en segundas nupcias, problemas con la vivienda o masificacin de esta, sntomas fisiolgicos (nauseas, vmito y anorexia) factores obsttricos (antecedentes de sndrome disfrico premestrual y dismenorrea, primer embarazo o historia previa de abortos), prdidas parentales precoces, falta de atencin materna, embarazo no deseado, respuesta negativa por parte de la mujer o su pareja o falta de intimidad con su cnyuge, as como puntuaciones altas en neuroticismo. Bernazzani y cols, estudiaron los factores que se asocian con la depresin durante el embarazo y definieron cuatro reas de riesgo que tenan un efecto directo de la sintomatologa depresiva: locus de control, relaciones interpersonales, estresores e historia psiquitrica previa, mientras que para los sentimientos de ambivalencia y temores los factores predominantes eran sociodemogrficos, el propio nivel de la depresin relaciones interpersonales e historia familiar, aunque muchos factores pueden influir de modo directo (Cercos, 1999). El temor a una posible malformacin del feto o a su prdida es ms frecuente al inicio del embarazo y se asocia con otras variables, como la presencia de antecedentes familiares de enfermedades congnitas o incluso de retrasos mentales de otra causa o ideopticos, la presencia de conductas de riesgo previas (consumo de sustancias o medicamentos, tabaquismo o consumo de alcohol), La dificultad previa para conseguir el embarazo (en el caso de embarazos que han precisado tcnicas especiales o deseados durante largo termino), los antecedentes de muertes perinatales o abortos en anteriores embarazos de la propia mujer o de sus familiares (sobre en todo en familiares de primer grado) o dificultades fsicas de la mujer ( discapacidades, enfermedades cardio-pulmonares o metablicas). Es frecuente el temor a trasmitir al feto las enfermedades que posee la mujer, sea ste fundado, como en el caso de mujeres portadoras del sida o menos fundado como en el caso de la diabetes o incluso de trastornos psiquitricos. En particular en las primerizas, es frecuente el temor a los dolores del parto, a no poder soportarlo o, por el contrario, la creencia de que el parto debe llevar aparejado dolor, con el miedo de no querer al nio si no nace por cesrea o se le aplica anestesia epidural. Puede suceder tambin cuando los partos anteriores han sido traumticos o han aparecido molestias fsicas posteriores. En estos temores influyen en gran medida las creencias culturales y la experiencia previa de la embarazada (en si misma o en personas allegadas). Fisher y cols (citado en Cercos, 1999) encontraron peor respuesta del estado de nimo y disminucin de la autoestima en primparas que haban sufrido una cesrea en relacin con aquellas que haban tenido los partos por va vaginal, situndose en un lugar intermedio las mujeres que haban tenido un parto vaginal instrumental, lo que hace suponer que los factores culturales son muy importantes en el desarrollo posterior de psicopatologa. El embarazo supone una fuente mayor de estrs cuando no se ha buscado. Es posible que la pareja acepte el embarazo y que ste siga una evolucin normal, pero en tal caso pueden aparecer sentimientos de culpa si algo no sale bien o ante el temor de que se presente una complicacin. En otros casos el embarazo no es deseado por ninguno de los miembros de la pareja y aparecen sentimientos ambivalentes, sobre todo en la mujer,

rechazndolo por una parte pero, al mismo tiempo con el temor supersticioso de que algo vaya mal debido a este rechazo (Cercos, 1999). Berthiaume, David, Saucier y Borgeat ,1998 (citados en Buela Casal, 2.000) llevaron a cabo un estudio, en el que evaluaron la sintomatologa depresiva de un grupo de 350 mujeres a principios del segundo trimestre de gestacin. Los resultados del estudio indican que las mujeres con mayor apoyo social y autoestima son las que presentan niveles ms bajos de depresin pre-parto. Adems, el haber tenido experiencias emocionales previas negativas, la intensidad del estrs perinatal y el nmero de hombres con los que la mujer informaba haber tenido experiencia negativas, son factores que se asocian con un incremento de los niveles de depresin en mujeres embarazadas. Por otra parte, Condon y Corkindale (1997) llevaron a cabo un estudio con el objeto de evaluar en que medida el estado emocional de la mujer embarazada puede influir en el apego maternal de la misma tanto durante el embarazado como despus del mismo. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que las madres con un menor apego a sus hijos eran aquellas que haban presentado niveles de depresin y ansiedad ms altos, as como niveles ms bajos de apoyo social fuera de su relacin de pareja. Estos resultados indican por tanto que el estado psicolgico de la mujer durante el embarazo influye notablemente en su apego maternal (Buela Casal, 2.000). BIBLIOGRAFIA: Pick, Susan, Giavaudan, Martha Saldivar y otros, La importancia de los factores Psicosociales en el embarazo, Perinatal, abril de 1996Rodrguez, A.R., Prez-Lpez, J. y Brito de la Nuez, A.G. (2004). La vinculacin afectiva prenatal y la ansiedad durante los ltimos tres meses del embarazo en las madres y padres tempranos. Anales de Psicologa, 2001, 95-102.