Eficacia y seguridad de los rayos ultravioleta en la esterilizacin de los elementos artroscpicos

*Dr. Rito Alfonso Lpez *Hospital regional San Juan de Dios. Servicio de Orotopedia y Traumatologa Socorro. Santander. **Dr. Ral Fernando Gamarra

El presente trabajo tiene por objeto, resopilar en la forma ms concisa, los conocimientos actuales sobre esterilizacin, aplicados especialmente a la ciruga artroscpica. Debido al aumento en la ltima dcada de la ciruga endoscpica, disminuyendo de esta forma la invasin a las diferentes cavidades del organismo, es de vital importancia conocer y profundizar los diferentes mtodos aspticos esenciales para una intervencin quirrgica. Es tal la importancia y el problema que conllevan las infecciones hospitalarias que su control es considerado como un indicador de la calidad de los servicios de salud, lo cual ha llevado a definir polticas claras sobre el control y uso de las soluciones desinfectantes y a establecer estrategias y actividades en los establecimientos de salud que responden a las necesidades de atencin y garanticen su calidad. El iniciador de la esterilizacin quirrgica fue lord Jos Lister, profesor de la ctedra de ciruga de Glasgow, Inglaterra. Interesado por las conclusiones del estudio de Louis Pasteur haba presentado en Francia sobre las fermentaciones, y viendo la analoga existente entre las modificaciones que la fermentacin desarrolla en el material orgnico y las que la putrefaccin determina en las heridas, supuso la posibilidad de que esta ltima se debiera a la accin de microor-ganismos. Basndose en esto describi la primera tcnica antisptica en ciruga hacia el ao de1867, despus de haber comprobado que las heridas se infectaban en las operaciones qui-rrgicas, por la existencia de bacterias tanto en el aire como en los instrumentos y la piel del operador. Desinfecci n Es un proceso que elimina todos los microor-ganismos patgenos de los objetos inanimados con la excepcin de esporas bacterinas. La eficacia de la desinfeccin es afectada por muchos factores, cada uno de los cuales puede limitar o cancelar la eficacia del proceso. Algunos de estos factores son la limpieza previa del objeto, la materia orgnica, el tipo y nivel de contaminacin microbiana, la concentracin y

el tiempo de exposicin al germicida, la configuracin fsica del objeto (ej.: grietas, bisagras, lumen) y la temperatura y ph del proceso de desinfeccin. Puede ser de: Alto nivel: destruye todos los microorga-nismos con la excepcin de alta carga de esporas bacterianas. Nivel intermedio: inactiva el organismo micobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayora de los virus, hongos pero no destruyen necesariamente las esporas bacterianas. Bajo nivel: destruye la mayora de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no se puede depender de ella para eliminar microorganismos resistentes como el bacilo tuberculoso o esporas bacterianas. Dentro de los principales mtodos de desinfeccin se halla calor seco, calor hmedo, luz ultravioleta y el flujo laminar. Luz ultravioleta La radiacin ultravioleta producida artificialmente en el espectro de 2.537 angstroms ha sido utilizada por su actividad germicida esterilizante por ms de 30 aos. La inactivacin de los microorganismos por los UV, est en funcin de la dosis de energa radiante: la efectividad de la aplicacin de una determinada intensidad de radiacin es propia del intervalo de tiempo, sin embargo, la dosis requerida para los diferentes microorganismos vara ampliamente. Las bacterias vegetativas son de tres a diez veces ms susceptibles a la inactivacin que las bacterias esporuladas; los hongos y las esporas son cien a mil veces ms resistentes que las bacterias vegetativas. Las bacterias esporuladas sobre superficies de acero inoxidable requieren aproximadamente 800 W. min / cm2 para su inactivacin. Cuando se utiliza la luz ultravioleta, es muy importante que las lmparas sean limpiadas peridicamente con alcohol y se verifique su efectividad con cierta frecuencia. Para la aplicacin de luz ultravioleta es necesario una adecuada proteccin personal en particular la de los ojos. El uso de la luz ultravioleta como agente esterilizante no es recomendado ya que presenta problemas bsicos de penetracin y las

superficies no irradiadas directamente no quedarn esterilizadas, lo que implica que cualquier grieta o hendidura, sombra o polvo servir de proteccin a los microorganismos. La accin de los rayos ultravioleta se debe a la produccin de ozono que logra la asepsia, ya que este gas conserva su accin inhibidora hasta una dilucin de 1 x 40.000. Los aminocidos aromticos de las protenas y las bases puricas y primicias, en particular la tinina del DNA, son los principales compuesto blancos afectados por la accin bactericida de la accin ultravioleta. Evitando la replicacin de las tiras del DNA o causando recombinaciones que terminan en mutaciones mortales. La luz ultravioleta de mxima intensidad puede generarse con lmparas de vapor de mercurio de baja presin con una emisin de 2.537 N, o sea, cerca del mximo de absorcin de DNA por lo cual son lmparas germicidas. Los efectos de la radicacin ultravioleta sobre los microorganismos no son enteramente irreversibles. En muchos microbios, los efectos pueden ser reversibles hasta cierto punto exponiendo a los organismos irradiados a la radiacin visible, fenmeno denominado fotorreactivacin. Esta fotorreactivacin no restaura nunca por completo la actividad del ADN, siempre queda algn dao residual. En diciembre de 1985 Chang, Dorfman y Lobe declararon que la luz ultravioleta produce una inactivacin de un 99.9% de las bacterias vegetativas. En enero de 1986 Lebtag y Meyer realizaron un estudio acerca de la inactivacin de bacterias y virus, mediante el paso de una luz ultravioleta germicida a travs del tefln, demostrando que este sistema es muy til para inactivar pseudomona y poliovirus. En 1987 Nakamura declar que la eficacia de la radiacin ultravioleta en condiciones normales se encuentra por encima de 99% para estafilococo aureus, epidermides, serratia, bacilus subtiles y 67% para aspergillus niger. En el ao 1987 Bonner y col. realizaron un estudio demostrando cmo los ms fuertes virus irradiados a una longitud de luz ultravio-leta de 308 nm. Son inactivados significativa-mente y en contraste con ello las plaquetas y las protenas plasmticas son mnimamente afectadas. Gruteraldehd o

El gruteraldehdo es un dialdehdo que con justa razn ha tenido un amplia aceptacin como desinfectante de alto nivel y agente esterilizante qumico. Las soluciones acuosas de gruteraldedo son cidas y por lo general en este estado no son esporicidas. Slo cuando la solucin es activada mediante sales alcalizantes a PH de 7,5 a 8,5. Las soluciones alcalinas, sin embargo, tienen una limitada vida til como consecuencia de que el gruteraldehdo se polimeriza a forma menos activa durante el almacenamiento, limitando su vida til de 14 a 28 das. El producto comercial cido tiene una vida til de 18 meses siendo esporicidas pero en forma ms lenta. Los carbonilos del gruteraldehdo reaccionan con los aminocidos de las protenas dando lugar a la formacin de bases de schiff. Se presenta adems un efecto inhibitorio sobre el DNA, RNA y sntesis de las protenas de las bacterias. Los objetos a esterilizar o desinfectar deben ser lavados previamente y antes de su uso nuevamente se lavan o se enjuagan. El gruteraldehdo presenta una actividad bactericida y fungicida a los 20 minutos y accin esporicida a las diez horas de exposicin. Para garantizar la eficacia de los procesos de desinfeccin de alto nivel se requiere un tiempo mnimo de 20 minutos de exposicin. Si se presume la presencia de bacilo tuberculoso se recomienda 40 minutos como mnimo. Los procesos de esterilizacin con este producto se garantizan siempre y cuando el tiempo de exposicin sea mayor de 10horas. Esterilizaci n Es un trmino absoluto que significa la destruccin de toda forma de vida microbiana incluyendo las esporas. El desarrollo de las nuevas tcnicas quirrgicas (microciruga, videolapa-roscopia) o procedimientos invasivos que requieren instrumental de fibra ptica, equipos elctricos o electrnicos termosensibles y la presencia de grmenes multirresistentes o de gran agresividad como virus de hepatitis B, C, DELTA, HIV, virus de enfermedad de Creutzfeld-Jacob, obligan a disponer en los hospitales de equipos de esterilizacin que ofrezcan garanta y seguridad al paciente, sin deterioro del instrumental. Se consigue en un hospital por medio de procesos fsicos o qumicos. El vapor saturado, el calor seco, el gas de xido de etileno y algunos

agentes qumicos lquidos son los principales agentes esterilizantes usados en el hospital. La ciencia ha puesto al servicio de los hospitales esterilizacin segura a travs de equipos de: Calor hmedo Calor seco xido de etileno Plasma de baja temperatura generado por perxido de hidrgeno o formaldehdo. Esterilizacin por calor hmedo El calor saturado con alta presin es el mtodo ms sencillo, econmico y prctico para esterilizar. El vapor acta como transportador de calor y su gran nmero de caloras se deposita en los objetos por medio de la condensacin. El vapor por s mismo es un agente germicida dado que produce hidratacin, coagulacin e hidrlisis de las albminas y protenas de las bacterias. Los materiales grasosos y los residuos de material orgnico pueden proteger los microorganismos obstaculizando el proceso de esterilizacin; esto obliga a realizar descontaminacin y limpieza de los elementos antes de la esterilizacin. La esterilizacin por calor hmedo se prueba a travs de test de esporas de Bacillus Stearotermophilus. Esterilizacin por xido de etileno El xido de etileno (ETO) fue descubierto por Wurtz en 1859; su accin antibacteriana se reconoci en 1928 y a partir de 1949 se introduce como esterilizante en el rea mdica. La capacidad del xido de etileno para esterilizar depende de sus efectos txicos sobre la clula viva. El xido de etileno se comporta qumicamente como un agente alquilante, cuya propiedad consiste en remplazar un tomo de hidrgeno en las protenas moleculares del microorganismo por un hidroetil, e interferir en su metabolismo, afectando la actividad fisiolgica normal y provocando la muerte de los microorganismos.

En su forma pura el xido de etileno es altamente txico; el contacto directo con l puede causar quemaduras de la piel, irritacin respiratoria y de los ojos, anemia, vmito y diarrea. El mtodo de esterilizacin consta de dos partes: esterilizacin y aireacin. El material previamente esterilizado en rayos gamma, no debe esterilizarse con xido de etileno porque el proceso con rayos gamma permite que se liberen molculas de cloro que, al combinarse con el xido de etileno se convierten en etilencondrina, compuesto de gran toxicidad. El xido de etileno es considerado mutagnico y cancergeno por la FDA y la OSCHA, por lo tanto ninguna operaria que asuma la tarea de esterilizacin con este producto debe contratarse en estado de embarazo. Esterilizacin por radiacin Las radiaciones ionizantes son rayos de energa, que al penetrar en la materia viva producen el alejamiento de los electrones del ncleo atmico al ceder parte de su energa (ionizacin). Producen ionizacin de los rayos alfa, beta, (radiaciones corpusculares), as como los rayos gamma (radiaciones electromagnticas). La accin de la radiacin ocurre en los cidos nucleicos de los microorganismos que son muy sensibles a la radiacin. Es incompatible con el xido de etileno. Esterilizacin con plasma de baja temperatura generado por perxido de hidrgeno El plasma de baja temperatura consiste en una nube reactiva de iones, electrones y partculas atmicas neutras en un campo elctrico resistente o en un campo magntico. El estado de plasma generado a partir del perxido de hidrgeno y un campo electromagntico, acta sobre la membrana celular y cidos del microorganismo provocando su muerte. El sistema fue aprobado por la FDA de los Estados Unidos en febrero de 1994. Controles de esterilizacin

Los controles de esterilizacin pueden ser fsicos, qumicos y microbiolgicos. Controles fsicos Controlan el funcionamiento del aparato: Termmetros de mxima temperatura: slo indican la temperatura ms elevada a la que se ha llegado, pero no su duracin. Termoelementos: consiste en un registrador de temperatura y el tiempo enun grfico. Controles qumicos: se denominan controles o indicadores calormetros; que son compuestos a base de sales de diferentes metales como cobalto, nquel, cobre, cromo, que a temperatura determinada cambian de color. Controles qumicos Los ms usados son: bacillus subtilis variedad nger para el control del xido de etileno, plama de baja temperatura generador de H2 O2 y calor seco son esporas no patgenas de gran resistencia a agentes estirilizantes y Bacillus Stearotermophillus para probar esterilizacin en calor hmedo. Justificaci n En la actualidad en varios hospitales y clnicas del pas se vienen utilizando los rayos ultravioleta como mtodo para esterilizar elementos de ciruga artroscpica y oftalmologa. En algunos sitios incluso se utilizan para esterilizar los taladros que se emplean para osteosntesis. En el hospital regional San Juan de Dios del Socorro hemos utilizado los rayos ultravioleta para utilizar elementos de ciruga artroscpica como son la cmara, control de VHS. Hemos realizado un promedio de 150 cirugas en el perodo comprendido entre agosto/1995 a enero /1997 sin tener complicaciones de tipo infecciones pop.

Existen mtodos alternos como colocar la cmara en una bolsa plstica estril, el shaver en lquido, etc. siendo ellos dispendiosos, incmodos y causan detrimento del equipo. Por ello realizamos el presente estudio experimental para justificar o no el uso de los rayos ultravioleta como mtodo de esterilizacin de dichos equipos. Propsito s Hiptesis Los rayos ultravioleta son un mtodo de esterilizacin tan eficaz como el vapor, gas y el lquido para los elementos de ciruga artroscpica bien sean canulados o no. Objetivos Especfico: demostrar la eficacia y seguridad de los rayos ultravioleta como mtodo o sistema de esterilizacin. Secundarios: Revisar el estado actual de los conocimientos acerca de los diferentes mtodos de esterilizacin. Fundamentar cientficamente el uso de los rayos ultravioleta como mtodo de desinfeccin y/o esterilizacin. Materiales y mtodos Diseo del estudio Se trata de un estudio experimental. Poblacin blanco Los resultados de este estudio se pretenden aplicar y utilizar en los elementos de ciruga artroscpica, entendiendo que son objetos canulados o no; que no permanecen dentro de la articulacin sino durante el tiempo quirrgico. Variables Dependiente

 Cultivos positivos ( + ). Cultivos negativos ( ). Independiente los diferentes mtodos: Vapor. Gas. Lquido. Rayos ultravioleta. Desarrollo del trabajo Para el desarrollo de nuestro trabajo tomamos la camisa y el trocar del artroscopio siendo el primer elemento canulado y el segundo slido. Primero los esterilizamos a vapor en 5 ocasiones como es el mtodo tradicional. Tomamos: 5 cultivos al trocar y 5 cultivos a la cnula por dentro. Lo mismo a: Gas. Lquido. Rayos ultravioleta. Obteniendo al final 40 cultivos, 10 por mtodo. Y luego de ello obtener el porcentaje de cultivos positivos: Vapor= (--) = 0% positivo ............(+) Hallando el porcentaje de cultivos (+) que esperamos sea del 0% podemos calcular o definir si los rayos ultravioleta son eficaces y seguros.

Se tomaron en total cuarenta cultivos, los medios en los cuales se cultivaron las muestras fueron Agar sangre y EMB, siendo respectivamente ideales para gram + y gram -. Todos los cultivos y controles biolgicos estandarzados para los diferentes mtodos dieron negativos. Por el tipo de diseo del estudio, por no tener ningn cultivo positivo, y por el tamao de muestra bajo no se puede aplicar ninguna prueba epidemiolgica. Todo ello se prevea desde un inicio ya que un solo cultivo positivo para 100 o ms muestras invalidaran dicho mtodo de esterilizacin y por ello se deberan de tomar un nmero muy alto de cultivos. Pero si poseemos validez clnica: ningn cultivo dio positivo, los mtodos son seguros y eficaces. Conclusione s 1. Podemos por los resultados del presente trabajo y por nuestras experiencias clnicas recomendar el uso de los rayos ultravioleta como un mtodo seguro y eficaz en caso de artroscopias mltiples. Insistimos que todo hospital que posea dichos equipos debe tener esterilizador a gas u xido de etileno y la primera ciruga debe esterilizarse con este mtodo para aumentar la seguridad. Cirugas que requieran de auto o alloinjerto como reconstrucin de ligamentos no seran las ms indicadas para este mtodo. 2. Creemos que intrumental que no penetre la rodilla como el shaver o cmara hacen an ms seguro este mtodo. 3. No se recomienda eluso de este mtodo de disinfeccin de alto nivel para ningn otro tipo de ciruga. 4. Vale la pena anotar que en ciruga artroscpica que requiere de altos flujos o volumen de soluciones, stos ayudan a controlar la infeccin por solo barrido mecnico. Bibliograf a
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