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Recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin Boletn n 32 (Abril 2010) ISMP-Espaa

Los contenidos de este boletn con recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin se elaboran en su mayora a partir de las comunicaciones enviadas por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificacin y Aprendizaje de Errores de Medicacin que mantiene el ISMP-Espaa mediante un convenio entre la Consejera de Sanidad de Castilla y Len y la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Consideramos que la difusin de esta informacin puede ser de gran utilidad para evitar que vuelvan a producirse otros errores de medicacin del mismo tipo.

Administracin accidental por va intravenosa de adrenalina destinada a la administracin por nebulizacin

Los incidentes de administracin de medicamentos por va equivocada constituyen un tipo de errores que deben ser objetivo prioritario de todos los programas de prevencin, debido a la elevada frecuencia con que causan efectos adversos en los pacientes. En boletines anteriores ya se han tratado distintos errores de este tipo y se han recogido medidas para prevenirlos. En este boletn se describe el problema de la administracin accidental de adrenalina por va intravenosa en pacientes en los que haba sido prescrita para administrar por nebulizacin, a raz de un incidente notificado al ISMP-Espaa. Adems, otro caso anlogo acaba de ser publicado en nuestro pas1. Con anterioridad, en el Boletn 24 se consider la administracin intravenosa inadvertida de soluciones de salbutamol destinadas a la administracin por nebulizacin2, problema recogido tambin en una Nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios3. Las dosis utilizadas de estos frmacos adrenrgicos cuando se administran por va inhalatoria son muy superiores a las dosis utilizadas por va intravenosa, por lo que el riesgo de aparicin de efectos adversos cardiovasculares es muy alto. Descripcin del incidente Una enfermera tena que administrar adrenalina por nebulizacin a un nio ingresado en una unidad de pediatra. Carg en una jeringa de 5 mL la dosis de adrenalina prescrita, utilizando ampollas de Adrenalina B Braun 1 mg/1 mL, y aadi cloruro sdico al 0,9%. A continuacin, carg otra jeringa idntica con cloruro sdico al 0,9% para salinizar una va venosa. Dej ambas jeringas sin etiquetar. Despus fue a la habitacin del paciente y confundi las jeringas, administrando la adrenalina por va intravenosa. El nio sufri taquicardia y tuvo un episodio de dolor torcico. Finalmente se recuper, despus de un periodo de monitorizacin. El caso publicado recientemente1 describe la administracin equivocada por va intravenosa a una lactante de 5 meses de 2 mg de adrenalina (unas 30 veces la dosis de adrenalina correspondiente por peso). Esta medicacin estaba preparada para ser administrada por nebulizacin y adems estaba prescrita para otro paciente. En la publicacin no se explica la secuencia de actuaciones que llevaron al error, aunque cabe suponer que la adrenalina se carg en una jeringa intravenosa y que se administr sin identificar al paciente y sin verificar la va. Causas y factores asociados La adrenalina nebulizada se utiliza fundamentalmente para reducir el edema de la mucosa larngea en el tratamiento sintomtico de la laringitis. La Asociacin Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
Hospital Universitario de Salamanca. Tlfno. 923 291257 www.ismp-espana.org ismp@ismp-espana.org

Espaola de Pediatra en sus protocolos recomienda la utilizacin de adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de laringitis aguda en dosis de 0,5 mg/Kg (hasta un mximo de 5 mg) diluida con cloruro sdico al 0,9%4. Tambin se emplea como broncodilatador y para reducir el edema bronquial de la bronquiolitis, en dosis de 1 mg (hasta un mximo de 3 mg), cada 4- 6 horas, diluidas en 3 a 5 mL de cloruro sdico al 0,9%, aunque su eficacia en este caso es controvertida 4. Una causa que contribuy a que en estos incidentes la adrenalina se administrara por va intravenosa fue la necesidad de utilizar una jeringa intravenosa con aguja para cargar la medicacin desde las ampollas. En nuestro pas, la presentacin que se utiliza para estas indicaciones es la Adrenalina B Braun ampollas de 1 mg/mL, que es una formulacin de adrenalina bitartrato levgira. En otros pases se encuentran comercializadas soluciones de adrenalina levgira y de adrenalina racmica, especficas para nebulizacin. No obstante, se han descrito casos de administracin equivocada por va intravenosa de adrenalina a partir de frascos multidosis para nebulizacin, debido al uso de jeringas intravenosas, por lo que se ha postulado que la medida idnea para evitar estos incidentes sera que la adrenalina estuviera acondicionada en dosis unitarias, para que pudiera ser aadida directamente a la cmara de nebulizacin, sin necesidad de usar ningn tipo de jeringa5. En el incidente notificado concurren tambin las siguientes causas o factores, que suelen acontecer igualmente en los incidentes de administracin por va equivocada de salbutamol: - la medicacin destinada a nebulizacin se prepar a la vez que otra medicacin del paciente en la sala de preparacin de la unidad de enfermera. - el medicamento se carg en una jeringa intravenosa que no se etiquet con la informacin de medicamento, dosis, va y paciente. - en el momento de la administracin no se verific que el medicamento y la va eran correctos. Recomendaciones: Como ya se ha indicado en boletines anteriores, para prevenir los errores de administracin de medicamentos por va equivocada se han sugerido distintas medidas que se centran bsicamente en utilizar, siempre que sea posible, una barrera o dispositivo especfico que impida que el medicamento se administre por la va equivocada y en verificar en el momento de la administracin que la va es la correcta6. En este caso, una medida eficaz sera disponer de la adrenalina para nebulizacin en dosis unitarias, al igual que sera deseable tambin que ocurriera para el salbutamol nebulizado2. Otra medida planteable sera la utilizacin de una jeringa oral, pero no es factible cargar la adrenalina sin utilizar una aguja, dado el pequeo tamao de las ampollas.

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Para prevenir la administracin inadvertida de adrenalina para nebulizacin por va intravenosa se recomienda considerar asimismo las siguientes medidas: - Separar medicamentos y procesos: preparar y administrar la medicacin para nebulizacin de forma separada que el resto de la medicacin (IV, oral, etc.) de los pacientes. - Etiquetar: identificar correctamente la jeringa utilizada, asegurndose que indica claramente va inhalatoria, junto con el nombre del medicamento y la dosis. Es una medida fundamental para evitar estos errores. - Verificar antes de administrar la adrenalina los cinco correctos, esto es, comprobar que la identidad del paciente es correcta y que el medicamento, la dosis, la va y el tiempo de administracin se corresponden con los indicados en la hoja de administracin. - Protocolizar los procedimientos de preparacin y administracin de la medicacin para nebulizacin en todo el hospital. - Formar a los profesionales sobre los riesgos de la administracin de medicamentos por va equivocada y sobre las medidas para evitarlos. Referencias:
1) Holanda Pea MS, Teja Barbero JL, Velasco Montes J, Lpez Snchez M. Administracin accidental de dosis txicas de adrenalina intravenosa a un lactante de 5 meses. Med Intensiva 2009. doi:10.1016/j.medin.2009.04.010. 2) Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocacin en la va de administracin. Recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin. Boletn 24. Mayo 2007. Disponible en: http://www.ismp-espana.org 3) Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Error de medicacin por adminstracin de salbutamol para nebulizacin por va intravenosa. Nota informativa 2009/05. 20 Abril 2009. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/home.h tm 4) Calvo C, Garca Garca ML, Casas I, Prez-Brea P. Infecciones respiratorias virales. En: Asociacin Espaola de Pediatra- Sociedad de Infectologa Peditrica, ed. Infectologa. Protocolos diagnsticoteraputicos de la AEP. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm 5) Vyrynen MJT, Luurila HO, Mtt TK, Kuisma MJ. Accidental intravenous administration of racemic adrenaline: two cases associated with adverse cardiac effects. Eur J Emerg Med 2005; 12: 225-9. 6) World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Avoiding catheter and tubing mis-connections. Patient Safety Solutions. Solution 7. May 2007. Disponible en: http://www.ccforpatientsafety.org/

encargado de la nutricin parenteral al revisar la historia farmacoteraputica. Contribuy al error el hecho de que el sistema de prescripcin electrnica indicaba por defecto una posologa de 500 microgramos para la levotiroxina intravenosa. La paciente fue seguida por el Servicio de Endocrinologa, que prescribi propranolol y efectu un control analtico de la funcin tiroidea hasta su recuperacin. En el segundo caso, una paciente que estaba tambin en tratamiento con 50 microgramos diarios de levotiroxina oral acudi una tarde a urgencias por una hernia crural y esa misma noche fue intervenida quirrgicamente. De madrugada se le prescribi 1 vial de Levothroid IV de 500 microgramos cada 24 horas, que se le administr durante 3 das. Al tercer da un farmacutico se dio cuenta del error al ver la prescripcin y contact con el cirujano. La paciente haba presentado taquicardias y arritmias, y haba iniciado tratamiento con amiodarona. En otra ocasin anterior, haba sido notificado al ISMPEspaa un error en el que se haba prescrito literalmente a un paciente: Levothroid 50 (3 ampollas) IV /da, en sustitucin de su tratamiento oral con 150 microgramos al da de levotiroxina, por pensar adems que los viales contenan 50 microgramos. En este caso, el error fue detectado a tiempo y no lleg al paciente. Recomendaciones: Cuando se precisa pasar de la va oral a la intravenosa es necesario establecer la dosis del medicamento considerando su biodisponibilidad por va oral. La levotiroxina presenta una biodisponibilidad oral de un 50%, por lo que es preciso reducir su dosis a la mitad cuando se pasa de la va oral a la intravenosa1. Adems, es necesario conocer la dosificacin de las presentaciones disponibles. En Espaa, la nica presentacin intravenosa disponible de levotiroxina es el Levothroid que contiene 500 microgramos, aunque sera deseable disponer de alguna presentacin con un contenido inferior. Por otra parte, conviene recordar que la levotiroxina tiene una semivida de 6 a 7 das, por lo que en pacientes en tratamiento oral que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica, no es preciso recurrir a la va intravenosa salvo que la ingesta oral se retrase varios das2. Considerando los incidentes notificados y que el uso de levotiroxina intravenosa no es frecuente, se sugiere prestar especial atencin siempre que se utilice levotiroxina por esta va, y verificar la indicacin y la dosis, tanto al prescribir como al validar el tratamiento. Asimismo, es necesario disponer de unos protocolos que establezcan el manejo de la medicacin de los pacientes en el periodo peri-operatorio y conciliar su medicacin a lo largo de este periodo. Referencias:
1) Kohl BA, Schwartz S. Surgery in the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 2009; 93: 1031-47. 2) Spell NO. Stopping and restarting medications in the perioperative period. Med Clin North Am 2001; 85: 1117- 28.

Paso de levotiroxina oral a intravenosa

ltimamente se han comunicado al ISMP-Espaa dos incidentes que han ocurrido al utilizar levotiroxina intravenosa en sustitucin de la formulacin oral en pacientes quirrgicos. En el primer caso, una mujer con antecedentes de hipotiroidismo subclnico, en tratamiento con 50 microgramos al da de levotiroxina oral, ingres para una colectoma total. Al tercer da de la intervencin, ante la imposibilidad de utilizar la va oral, se le pas la medicacin a la va intravenosa y se le prescribi 1 vial de Levothroid IV de 500 microgramos cada 24 horas. El error lo detect el farmacutico

Los profesionales sanitarios que deseen notificar incidentes por medicamentos al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-Espaa) pueden hacerlo a travs de la pgina web: http://www.ismp-espana.org. Tambin se puede contactar con el ISMPEspaa a travs de correo electrnico (ismp@ismp-espana.org) o por telfono (923291257).

2009 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-Espaa).

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