Conciliando ciudadana y salud mental utopa o realidad?

Alba Zorrilla. PIR 2 ao. UD C.R.P. N Sra. del Pilar. Manuel Prez. Psiclogo Clnico. CD Romareda.

19 Abril 2012

Introduccin
El trastorno psquico, bsicamente una actitud, es una forma de estar y de ser, tal y como bien intentaron demostrar Laing y afines, que lo presentaron como una opcin obligada e inevitable y, por ello, ms all del diagnstico, es preciso escrutar la base sobre el que se conforma. Porque, al cabo, en la entraa del trastorno psquico, en su base y su esencia, quedan de manifiesto tres modos de estar correspondientes a: la desesperacin, a la fuga, a la sed de seguridad. Y en el stano de las distintas enfermedades mentales que se diagnostican se hallan rastros profundos y decisivos de uno de los tres modo de estar. Los tres son tributarios del mbito de la esperanza, mejor dicho, del mbito del fracaso de la Esperanza. (Blas Erkizia Amilibia Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Beasain.)

Caso 1
Varn de 29 aos, soltero. Actualmente vive con sus padres. Tiene un hermano mayor independizado, empresa propia. Genograma

Ca de vejiga

Infarto

Ca Suicidio a Mama los 30a

Prejubilado Ca de vejiga

64

61

Ama de casa

37

36

29

Caso 1
Buenas relaciones familiares. Previamente serio, introvertido, poco hablador. Consumidor de alcohol, cocana y speed en fin de semana. Consumidor habitual de cannabis durante los 3 ltimos aos (frecuencia 3 porros/da en el ltimo ao). Consumo puntual de xtasis, mala experiencia con alucinaciones e ideas paranoides. Tratamiento en Proyecto Hombre (desde 2008). Ludopata??? (Falta de control de impulsos). En Mayo de 2004 no renov en la empresa porque ya empezaba a encontrarme mal.

Caso 1
Acude en Agosto de 2004 a USM Torrero-LaPaz: pensaba que ola mal (cinco meses antes), pill una obsesin, miedo a la gente, me miran mal, lo noto all donde voy, sean conocidos o no. Presentaba reclusin domiciliaria, anhedonia, apata, nimo bajo (sealando este sntoma como el primero en aparecer), clinofilia. Anteriormente a establecer contacto con CSM haba presentado sntomas psicticos durante las intoxicaciones. Inicialmente se instaura Ttt. psicofarmacolgico con 20 mg/d. de fluoxetina, mejorando el nimo a las tres semanas pero no significativamente, persistiendo referencialidad con visitas y familia. Mantiene AVD y autocuidado, hace pesas en su casa. Se introduce risperidona 3mg/d,incrementndose posteriormente a 6 y 9 mg./d. A principios de octubre acepta que no huele y que no hablan de l, no mostrndose referencial con la Tv.

Caso 1
En Octubre persisten sntomas negativos (cabeza descentrada, bloque slido, aislamiento, apata,). Tras 6 semanas de Tto. antipsictico se decide cambio a olanzapina en dosis crecientes hasta 30mg/d. (que el paciente no llega a realizar) y se plantea al paciente y a la familia una derivacin a Hospital de Da. Ingreso H. de Da del 10 de Noviembre al 27 de Diciembre. Durante el ingreso se evidencian rasgos de inseguridad, baja asertividad, sugestionabilidad y alexitimia. El Tto. Psicofarmacolgico fu Zeldox 120mg/d., Seroxat 20mg/d. Y orfidal 2mg/d. Remite la sintomatologa positiva pero la negativa se reagudiza desde el alta.

Caso 1
Derivacin a Centro de Da no tiene una adecuada conciencia de enfermedad, graves dificultades en la iniciativa y persistencia de actividades, se levanta muy tarde, Con su familia adecuado, colaborador y tranquilo. Ha abandonado una actividad laboral (se despidi en Marzo de 2005) y un curso de formacin (automatismos) en Mayo. Dej parcialmente el tratamiento actual. Se solicita plaza en el CD para intentar la reinsercin laboral, dada su juventud y aprovechando que no percibe pensin(TS); Se solicita Rehabilitacin Psicosocial en CD, difiriendo la vocacional segn respuesta (Psiquiatra). Diagnosticado de Trastorno Esquizofrnico tipo Paranoide. Importante deterioro y presencia de sintomatologa negativa. Posibles rasgos previos esquizoides y evitativos Mantiene relacin con CD desde Junio de 2005 a Octubre de 2007. Reingres el 7 de Abril de 2008 y ha permanecido hasta la fecha actual. En ese periodo a las visitas venan los padres, l no sala de casa.

Caso 1
Vida acadmica y laboral
Graduado escolar. Repiti 2 y 3 ESO. Grado medio de Electricidad. Actividad laboral:
6 meses empresa de aluminio, abandon por no aguantar. 6 meses empresa de electricidad, abandon por no aguantar. Enero a Julio 2008 cadena de pizzas, se despidi por facilitarle la posibilidad del consumo de txicos. Trabajo con una furgoneta. Al mes tuvo un accidente. Despido. Construccin de la Expo. El primer da abandono por miedo a no hacerlo bien.

Dificultades que el expresa para mantener el puesto:

Temor a no hacerlo bien, no responder adecuadamente Bloqueos Bajo estado de nimo Desmotivacin

Deseo de trabajar porque es lo que hay que hacer. Reconocida una minusvala del 65%.

Caso 1 P.R.I.
rea personal
Mejorar manejo del entorno Aclarar dudas y ambivalencias sobre la realidad de sus expectativas y experiencias Disminuir el nivel de aislamiento. Verbalizar. Incrementar la autonoma.

rea familiar

Apoyar y contener. Disminuir la sobreimplicacin. Familia en Grupo de Familias.

rea social

Favorecer los contactos individuales. Favorecer el conseguir funciones grupales ms activas. Afianzar las emociones positivas con los otros y validarlo como capaz a relaciones nuevas.

Intervencin en el rea de reinsercin socio-laboral.

Objetivos:
Explorar nuevo mbitos laborales y mantener hbitos. Fomentar su rol productivo. Mejorar relaciones con otros. Favorecer su sentimientos de eficacia y su satisfaccin laboral.

Durante el verano de 2007 se le ofreci la posibilidad de participar en un taller remunerado de piezas de espuma que consista en separarlas del troquel y retirar las partes no tiles y almacenar despus. Su funcionamiento ocupacional fu muy bueno con buen cumplimento de horarios, normas y ejecucin rpida y de calidad. Sin embargo present grandes dificultades en el contacto con los otros, mantenindose al margen de conversaciones y tratando de esconderse en la tarea. An as subjetivamente vivi la experiencia como gratificante, mostrndose dispuesto a iniciar otras similares,...

Intervencin en el rea de reinsercin socio-laboral.

por lo que fue derivado al Taller de manipulados del CRP El Pilar dentro de un planteamiento de valorar sus capacidades, para posteriormente intentar encontrar un empleo normalizado. Tras un breve periodo de permanencia en el Taller, abandon. Acude al taller de encuadernacin 2. Ejecucin buena, se adapta a las normas y horarios de taller. Mayor dificultad en la relacin con otros. En mayo de 2011 se deriva formalmente al C.O. Jardinera para fomentar su rol de trabajador. Est derivacin se negoci con el paciente y sus padres en septiembre de 2010, con el compromiso por parte del paciente de vincularse activamente al taller de encuadernacin 2. Dicho planteamiento se comunic a los responsables de los dispositivos de insercin laboral del CRP, quedando incluido en lista de espera.

Intervencin en el rea de reinsercin socio-laboral

Actualmente:
Mantener la esperanza en la posibilidad de realizar un proceso de insercin laboral, sosteniendo los logros alcanzados hasta el momento

Hermano propone ambivalente.

trabajo

en

su

empresa.

Postura

Caso 2
Mujer de 25 aos, actualmente vive con su pareja, con la que mantiene una relacin muy ambivalente, en una habitacin alquilada en vivienda compartida.

Ca Hgado DGA

62
Ama Casa

37 36 2 33

25

37

Caso 2
En CSM Delicias desde Noviembre de 2009 hasta la actualidad. Tratamiento desde 1998 en el servicio de Psiquiatria Infantil por alteraciones conductuales. Varios ingresos hospitalarios. Donde se establece el diagnstico de Trastorno Bipolar con Episodios Psicticos Polimorfos de influencia estacional. Tratamiento psicofarmacolgico: eutimizantes, antidepresivos y antipsicticos. Asiste al CD Romareda desde marzo de 2010. En evaluacin de personalidad realizada con MILLON, alcanza puntuaciones significativamente altas en las escalas: Fbica, dependiente, autodestructiva, esquizotpica, pensamiento psictico y delirios psicticos.

Caso 2
Vida acadmica y laboral
Colegio acoso (insultos, agresiones,). Estudios bsicos sin terminar. Abandona al repetir 2 ESO. Dos cursos de garanta social, uno de ellos ayuda domiciliaria, el otro de auxiliar administrativo. Historia Laboral:
1 mes en una fabrica Cuidadora de ancianos en una residencia Auxiliar administrativo de Rey Ardid (2 aos). Abandona el trabajo renunciando al desempleo tras la muerte del padre.???

Curso de atencin al publico y venta en Ikea (FUNDOSA). Ha mantenido 3 contratos temporales de trabajo en MAPISER, por puntas de actividad laboral, siendo la experiencia muy satisfactoria tanto para la paciente como para la empresa Reconocida minusvala 65%. Percibe pensin por orfandad.

Caso 2
Taller de bricolaje
Objetivo
Evitar actitudes extremas que afectan a la continuidad de la actividad. Mantener las altas habilidades laborales que posee. Apoyar acciones orientadas a una ocupacin laboral adecuada. En general, se observa un gran inters en las actividades propuestas, asistencia regular salvo cuando surgen conflictos familiares; y capacidad de liderazgo. Altibajos en la autoestima y seguridad personal. Cuenta con habilidades adecuadas para desempear un trabajo y existen razones para esperar que pueda desempear un buen papel en un ocupacin que precise de compromiso serio.

Social
Se muestra espontnea, con afn de protagonismo, gran energa vital y actitud de contagio a los compaeros; esforzndose en crear un ambiente distendido y optimista. En otros momentos provoca malestar por su intolerancia a comportamientos ajenos. En momentos de desanimo busca apoyo en los profesionales y es reservada en el contexto del taller.

Caso 2 Situacin actual

Tras experiencia en MAPISER, la paciente solicita continuar en el Taller de Bricolaje, valorndose por parte del Equipo Teraputico del CD, no contemplar esta posibilidad, pero si apoyarla en la bsqueda de empleo. Se deriva al Taller de manipulados del CRP, continuando intervenciones de seguimiento en CD. Tras un breve periodo de tiempo la paciente encuentra trabajo a tiempo parcial como limpiadora, mantenindose esta situacin en la actualidad. Continuamos manteniendo entrevistas con frecuencia semanal en el CD.

Encuadre asistencial general del Centro de Da

Filosofa de Comunidad Teraputica. Importancia dada a la Comunidad Teraputica como factor de tratamiento. Los profesionales que trabajan en la institucin se ubican en diferentes formaciones. El equipo teraputico intenta articular, por un lado, los pedidos externo enmarcados en el discurso de la Salud Mental en la Comunidad Autnoma de Aragn, y por otro lo que es la dinmica institucional entendida esta como el conjunto de interrelaciones entre los pacientes y los profesionales, en los diferentes espacios y programas, cuyo objetivo es la rehabilitacin.

Encuadre asistencial general del Centro de Da

Las reuniones del Equipo Terapeutico sirven para evaluar e interrogar el quehacer cotidiano, los programas y la evolucin de los pacientes, intentando localizar los impases y proponiendo las intervenciones pertinentes. Esta dinmica permite mantener la institucin viva, con nuevos objetivos, poniendo un cierto freno a la deriva hacia la cronicidad a la que tiende toda institucin.

Riesgos en la tarea Rehabilitadora

En los Centros de Da y Talleres Ocupacionales se produce una tendencia a la cronicidad y a la neoinstitucionalizacin, que se caracteriza por una reduccin de los objetivos en el sentido de una rutinaria gestin de un limitado nmero de pacientes por tiempo indefinido y el mantenimiento y soporte de pacientes graves entendidos nicamente como la asistencia ms o menos regular a los distintos espacios y en el manejo de las crisis (Sarraceno define dichos objetivos como de entretenimiento). Parece ser que este es un problema vinculado a la relacin (crnica) que fcilmente viene a establecerse entre los enfermos mentales graves y sus cuidadores, como as lo atestigua la literatura internacional sobre Centros y Hospitales de Da. Podemos citar entre muchos otros los trabajos de Aguilar et Pouget (1991) en Francia, Galvano et al (1995) en Italia y los ms conocidos de Pryce (1982) y Tantam y McGrath (1987,1989) en Gran Bretaa.

Riesgos en la tarea Rehabilitadora

Se observa una tendencia en las estructuras intermedias, recogida tambin en la literatura internacional, a sustituir sus objetivos genricos rehabilitadores y de reinsercin social por el alojamiento y sostn de los pacientes. Dos fenmenos caractersticos de esta tendencia son: - La rutina de la gestin de un nmero limitado de usuarios por tiempo indefinido - No se abordan los procesos que mantienen inmodificables los comportamientos desocializados y las relaciones disfuncionales entre paciente y contexto de vida.

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Enfermeria.

Funciones de tutora referidas a la relacin de cada individuo con la institucin (acogida, adaptacin, vinculacin al programa de rehabilitacin), a las relaciones con la familia, los compaeros de taller y las dificultades con los dems, as como en las relaciones consigo mismo (referido a su salud, autocuidado, medicacin, mejora de la autonoma, el conocimiento de su situacin emocional, sus limitaciones y sus posibilidades).

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Psicoterapeutas

Bsicamente pretendemos desarrollar un proceso de personalizacin, de valoracin del paciente, al margen de su comportamiento y de su pasado. Podramos decir que identificamos la terapia con un proceso de encuentro, en el que paciente y terapeuta entramos en un periodo de dilogo, de reflexin e incluso en determinados momentos, de vivencias conjuntas, con el objetivo de ayudarle a asumir su vida, asentarse en el presente y proyectarse hacia el futuro. Nuestra actitud intenta ser receptiva, alentando al paciente con la finalidad de mitigar, en la medida de lo posible, emociones por una parte normales pero por otra nocivas para l por su intensidad, frecuencia y/o duracin (angustia, vergenza, rabia, culpa, etc.), persiguiendo en ltima instancia el alivio sintomtico, la resolucin de problemas y la construccin de un espacio vital, que pueda ser una alternativa real a su situacin actual.

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Psicoterapeutas

PROCEDIMIENTOS: Acercamiento emocional que permita vivenciar los sufrimientos del paciente (intentando no perder la necesaria distancia y objetividad). Estimular la verbalizacin de los sentimientos, aprovechando cualquier oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin emptica lo que permite incrementar la intensidad de la relacin emocional ayudando a clarificar la vigencia de los verdaderos sentimientos en juego, de tal forma que el paciente pueda reconocerlos y asimilarlos. Sealar continuamente la realidad, intentando reforzar los lmites reales del Yo ayudando al paciente, bien con sealamientos pertinentes, bien, en algunas ocasiones, con consejos directos, a la discriminacin de estmulos y toma de decisiones. Alentar el sentimiento de esperanza real alejndonos de las falsas bienaventuranzas.

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Psicoterapeutas

PROCEDIMIENTOS: Satisfacer la necesidad de dependencia, combatiendo el sentimiento de soledad, sobre todo al comienzo del tratamiento. Ms adelante, en el curso del proceso, cuando se haya podido lograr el equilibrio emocional necesario, esta dependencia deber ser administrada con lmites ms firmes. Progresivamente ir dejando el protagonismo del dilogo teraputico en manos del paciente, hablando menos conforme l va hablando ms (reconociendo que puede parecer fcil, pero no lo s).

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Psicoterapeutas

PROCEDIMIENTOS: Combatir el sentimiento de no puedo, alentando la autoafirmacin.. Se tratara de enfatizarle al paciente que el problema no radica en que no puede, sino en que no sabe como resolver la situacin. Alentar la socializacin y la exteriorizacin de intereses. Utilizar adecuadamente el ambiente circundante del paciente, en un intento de neutralizar los estmulos externos que funcionan como fuente de estrs, utilizando los potenciales del entorno y la colaboracin de los otros significativos (fundamentalmente la familia y los iguales), con el propsito de reforzar los sistemas de soporte social del paciente.

Casualidad Vs Intervenciones Estructuradas. Psicoterapeutas

Por ltimo sealar que cada vez parece ms evidente la conveniencia de dejar una puerta abierta transmitindole al paciente que estamos dispuestos a echarle una mano, si fuese necesario, una vez finalizado el proceso psicoteraputico, pero dejando tambin claro que eso no significa desconfianza.

La empresa social
" La empresa social no es otra cosa que la empresa de hacer existir lo social, de aportarle nervio y materia. La materia prima proviene de los individuos, de sus conocimientos, de sus estrategias. Lo importante es que exista entre ellos un intercambio, un comercio y nuestra tarea es la de vivificar la escena, meterse en los " lugares del mercado. Si no hacemos esto, no nos quedara ms que administrar un residuo inerte: la enfermedad, la incapacidad, la exclusin, la pobreza. F. Rotelli "En la Empresa Social "

La empresa social
El paso, fundamental y radical, de ocuparse no solamente de la enfermedad sino de la persona enferma, implica una obligada confrontacin con la multiplicidad de necesidades, de los derechos negados (casa, trabajo, intereses, etc.),de las personas con dificultades particulares para interactuar con el ambiente social. Los Dispositivos de Rehabilitacin Comunitaria deben estar en condiciones de ofrecer la proteccin y atencin necesarias, deben ser un punto de referencia eficaz y organizado, deben mantener una dimensin territorial de accin colectiva, deben favorecer la participacin de los usuarios y de los ciudadanos: son estructuras con "las puertas abiertas" hacia la comunidad.

La empresa social
La idea de "Empresa Social es, no solo la activacin de cooperativas de formacin y de trabajo, sino el conjunto de las iniciativas culturales, de vinculacin con todas las agencias que construyen gradualmente en la ciudad el derecho de ciudadana.

La empresa social y ciudadana

Operadores de la asistencia, psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros, etc., tenemos una gran dificultad de transformar las relaciones con los usuarios, que son relaciones normalmente de proteccin, en relaciones dinmicas, en relaciones en donde precisamente el tercer elemento, la economa, entra en juego. Negocio como proceso de intercambio entre personas, afectivo y material. Utopa: Dar lugar a una comunidad donde las diversidades tengan derechos a la ciudadana pero no cmo identidades separadas. Es mucho ms fcil normalizar la diversidad que diversificar la norma.

Empresa social y ciudadana

Franco Rotelli escribe que no hay centro de salud mental ms bello que un bazar rabe. Lectura relato.

No queremos ciudades sin diversos sino ms diversos en las ciudades

Benedetto Saraceno