Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera. Mxico: Secretara de Salud; 2008.

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CIE 10: XVII Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Q00-Q99 Q65 Deformidades congnitas de la cadera Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia del desarrollo de la cadera
Autores: Dra. Mariana Garca Ortz Mdico Maestra en Ciencias en Salud Pblica, con rea de concentracin en Epidemiologa. Mdico en Medicina Fsica y Rehabilitacin Pediatra, Maestra en Administracin de Sistema d e Salud Mdico Ortopedista Pediatra Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las personas con Discapacidad (CONADIS) , Secretaria de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Subdirectora de rea Director de rea Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes Edo. de Mxico Jefe de Enseanza e Investigacin Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro Mxico, D.F Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional No.1 Mrida, Yucatn Jefe del Servicio de Traumatologa Peditrica Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez Mxico, D.F Adscrita al Hospital General de Zona 1-A Jos Ma. Vertiz Venados Mxico, D.F Adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez Mxico, D.F Jefe del rea de Innovacin de Procesos Clnicos Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Asesor para la integracin de Guas de Prctica Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez Mxico, D.F Adscrito al Servicio de Ortopedia Instituto Nacional de Pediatra Adscrito al Servicio de Ortopedia

Dr. Juan Manuel Guzmn Gonzlez M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. David Escudero Rivera

Dr. David lvaro Escobar Rodrguez

Mdico en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Dra. Ana Isabel Lavadores May Dra. Sofa Irene Martnez Ibarra

Mdico Neonatologa Mdico Ortopedista Pediatra

Dra. Mara del Roco Rabago Rodrguez Dr. Roberto Ros Monroy

Mdico Pediatra Mdico Ortopedista

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Asesor Dr. Domingo Antonio Ocampo Validacin Dra. Mara Guadalupe Emma Gonzlez Ortz Dr. Alfonso Meza Vernis Dr. Aramiz Lpez Durn

Mdico Pediatra

Pediatra Infectlogo Mdico Ortopedista

Ortopedista Pediatra,, profesor adjunto posgrado en ortopedia peditrica Ortopedista Pediatra,, Cirujano de rodilla y artroscopia, profesor adjunto posgrado en ortopedia peditrica

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NDICE 1. Clasificacin.. 2. Preguntas a responder por esta gua 3. Aspectos generales 3.1 Justificacin. 3.2 Objetivo de esta gua... 3.3 Definicin.. 4. Evidencias y recomendaciones . 4.1 Prevencin secundaria 4.1.1 Tamizaje 4.1.1.1 Factores de riesgo 4.1.2 Diagnstico 4.1.2.1 Exploracin fsica. 4.1.2.2 Pruebas diagnsticas. 4.1.2.2.1 Estudios radiolgicos. 4.1.2.2.2 Estudios ultrasonogrficos 4.1.2.3 Estudio en nios con riesgo de padecer DDC. 4.1.3 Tratamiento.. 4.1.3.1 Tratamiento no quirrgico. 4.1.3.2 Tratamiento quirrgico 4.1.3.2.1 Reduccin cerrada. 4.1.3.2.2 Reduccin abierta. 4.1.4 Criterios de referencia.. 4.1.4.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.1.4.2 Referencia al tercer nivel de atencin 4.1. 5 Vigilancia y seguimiento. 5. Bibliografa 6. Agradecimientos 7. Comit acadmico. 8. Directorio.. 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica 5 6 7 7 8 8 9 10 10 11 12 12 14 14 16 17 18 18 20 20 21 22 22 23 23 26 27 28 29 30

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1. Clasificacin
Catlogo Maestro SSA-091-08 Profesionales de la salud que participa en la atencin Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Mdico Familiar Mdico General Mdico Pediatra Mdico neonatologo Mdico ortopedista Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Mdicos y enfermeras en formacin Mdicos y enfermeras pasantes de servicio social

Q65 Deformidades Congnitas de la Cadera de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10 Primer, Segundo y Tercer nivel de atencin Mdico Familiar Mdico General Mdico Pediatra Diagnstico y Tratamiento Oportuno Prevencin secundaria Educacin en Salud Mdico neonatologo Mdico ortopedista Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Mdicos y enfermeras en formacin Mdicos y enfermeras pasantes de servicio social

Usuarios potenciales

Tipo de organizacin desarrolladora

Poblacin blanco Fuente de financiamiento/ patrocinador

Intervenciones y actividades consideradas

Gobierno Federal Secretaria de Salud Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las personas con Discapacidad Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia y Traumatologa Lomas Verdes Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia y Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro Unidad Mdica de Alta Especialidad Lomas Verdes Hospital General de Zona 1 A Jos Mara Vertiz Hospital General Regional NO. 1 Mrida Yucatn Nios de cualquier sexo, desde Recin Nacidos hasta los doce meses de Edad. Gobierno Federal Secretaria de Salud Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las personas con Discapacidad Instituto Mexicano del Seguro Social Evaluacin durante los doce meses de edad con Tamizaje: Historia Clnica (con factores de riesgo para Displasia del Desarrollo de la Cadera) Exploracin Fsica dirigida a Diagnstico Clnico Oportuno de Displasia del Desarrollo de Cadera (revisin de signos clnicos con maniobras de escrutinio) Uso de pruebas Diagnsticas (Rayos X y Ultrasonografa) Indicaciones de Referencia a Mdico Pediatra Ortopedista Tratamiento Vigilancia y Seguimiento Deteccin temprana y diagnstico oportuno de la displasia en el desarrollo de la cadera Referencia Oportuna, efectiva Reduccin en el nmero de complicaciones

Impacto esperado en salud

Metodologa 1

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: __XX___ originales, __XX__revisiones sistemticas Guas seleccionadas: Seis del periodo ___XXX________ actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas ___XX_____ Ensayos controlados aleatorizados ___XX FALTAN DATOS XX_________ Reporte de casos ___XX_____ Validacin del protocolo de bsqueda por _____XX___________ Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: ___XX______ Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin interna: IMSS, Instituto Nacional de Pediatra Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo Maestro: SSA-091-08 FECHA DE ACTUALIZACIN 2010

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

1.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo ms importantes en el desarrollo de la displasia de cadera? 2. A qu edad es adecuado iniciar las acciones de deteccin oportuna de la displasia en el desarrollo de cadera? 3. Cuales son los signos ms comunes en la displasia en el desarrollo de cadera? 4. Qu pruebas de gabinete se requieren para corroborar el diagnstico de displasia en el desarrollo de cadera? 5. Cul es la conducta a seguir en un nio con sospecha diagnstica de displasia en el desarrollo de cadera? 6. Cul es el tratamiento a seguir en caso de sospecha de displasia en el desarrollo de cadera? 7. En qu consiste el tratamiento no quirrgico del paciente con displasia en el desarrollo de cadera? 8. En qu consiste el tratamiento quirrgico del paciente con displasia en el desarrollo de cadera? 9. Cules son los criterios de DDC para referencia a segundo y tercer niveles de atencin, con el mdico pediatra ortopedista?

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

El trmino de luxacin congnita de cadera fue sustituido por displasia en el desarrollo de cadera DDC, a causa del comportamiento dinmico de la enfermedad y las estructuras anatmicas involucradas (Delgadillo, 2006; ACR, 2007). Se considera que la definicin del trmino es controversial (USPSTF, 2006). La displasia congnita de la cadera es una enfermedad cuya bsqueda es imprescindible durante el cuidado del recin nacido y en el control del nio sano ya que puede conllevar a enfermedad articular degenerativa prematura, alteraciones en la marcha y persistencia de dolor. (Shipman, 2006), (Storer [AAFP], 2006). En la actualidad, la historia natural de la enfermedad y la atencin integral siguen siendo objeto de debate, debido a la discapacidad que puede conllevar en edades posteriores de la vida cuando los nios no reciben un tratamiento adecuado. La identificacin temprana de la DDC puede evitar desde subluxacin hasta luxacin de la cadera. Desafortunadamente cuando el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad se establecen despus de los seis meses de edad; las secuelas, en la mayora, son irreversibles (Shipman, 2006). El tratamiento consiste en la utilizacin de frulas de abduccin con lo que se obtienen buenos resultados; sin embargo, cuando el tratamiento falla o la deteccin se realiza en forma tarda, el tratamiento a seguir es quirrgico (Arrmon, 2006). Actualmente no existen lineamientos universales para el abordaje de este problema de salud en los nios que acuden a los servicios mdicos. De ah la importancia de definir los criterios que servirn para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la DDC en el primero, segundo y tercer niveles de atencin, haciendo nfasis en aquellos pacientes con factores de riesgo y datos clnicos sugestivos de inestabilidad de la cadera que requieren de un seguimiento riguroso desde el nacimiento hasta el primer ao de vida edad para identificar oportunamente esta enfermedad.

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3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Realizar una deteccin oportuna de la enfermedad desde el nacimiento, mediante la identificacin de los riesgos y datos clnicos. 2. Diagnosticar oportunamente la displasia en el desarrollo de cadera por medio de la definicin de los criterios clnicos y de estudios de imagen. 3. Disminuir la prevalencia de complicaciones y secuelas de la displasia en el desarrollo de cadera mediante la deteccin temprana, el diagnstico y tratamientos oportunos 4. Establecer los criterios de referencia a segundo y tercer niveles de atencin. 5. Especificar los criterios para elegir la modalidad de tratamiento de la DDC 6. Definir mtodos de tratamiento quirrgico y no quirrgico en el nios con DDC Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.

3.3 Definicin

La displasia en el desarrollo de cadera (DDC) anteriormente conocida como luxacin congnita de la cadera, integra anormalidades anatmicas que afectan la articulacin coxofemoral del nio(a) incluyendo el borde anormal del acetbulo (displasia) y mala posicin de la cabeza femoral, causando desde subluxacin hasta una luxacin, afectando el desarrollo de la cadera durante los periodos embriolgico, fetal o infantil.

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4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

Punto de buen a prctica

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4.1 Prevencin secundaria

4.1.1 Tamizaje

E R E E

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Todos los recin nacidos deben estudiarse sistemticamente mediante la exploracin fsica de la cadera. Dicha evaluacin debe Nivel de evidencia: bueno; ser efectuada por un profesional de la salud AAP, 2000 adecuadamente formado. El cribado sistemtico de la cadera debe Consenso de expertos: unnime. realizarse en todos los recin nacidos por un AAP, 2000 profesional de la salud adecuadamente formado. La inestabilidad de la cadera no se resuelve IV espontneamente en todos los recin Comit de expertos[E. Shekelle] nacidos. Schwend, 2007 IV Comit de expertos[E. Shekelle] El examen clnico de la cadera se realiza en Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 la primera semana de vida. D Comit de expertos[E. Shekelle] Schwend, 2007 D Comit de expertos[E. Shekelle] Patel H, Canadian Task Force on Preventative ,2001 IV Comit de expertos[E. Shekelle] AAP 2000

Se recomienda al mdico buscar intencionadamente datos de DDC en todos los recin nacidos en la primera semana de vida. La estabilidad de la cadera en el recin nacido se evala mejor cuando el nio se encuentra tranquilo. Antes de examinar directamente la estabilidad de la cadera se debe observar la proporcin de las extremidades inferiores as como los pliegues de la piel. Es importante buscar cualquier deformacin del esqueleto. Posteriormente se examina la abduccin de las caderas, usando las maniobras de Barlow y Ortolani.

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En la evaluacin del recin nacido las III maniobras de Barlow y Ortolani son las Revision clinical[E. Shekelle] pruebas clnicas ms utilizadas en la mayora Dezateux, 2007 de los pases desarrollados Se recomienda al mdico buscar intencionadamente datos de DDC cuando el nio se encuentre tranquilo. Se debe evaluar la proporcin y los pliegues de la piel de las extremidades inferiores, as como buscar deformaciones. Posteriormente, realizar las maniobras de Barlow y Ortolani. 4.1.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendacin Aunque no hay suficiente evidencia acerca de los factores que predisponen la enfermedad, se acepta que aquellos nios con antecedente familiar de DDC de primer grado, nacimiento en presentacin plvica o del sexo femenino tienen riesgo de presentar la enfermedad. Nivel / Grado Nivel de evidencia : bueno AAP, 2000 II 1 - III Patel H, Canadian Task 11orceo n Preventative Health Care, 2001 D Comit de expertos[E. Shekelle] AAP,2000 C Revisin clnica[E. Shekelle] Dezateux, 2007

Existe una fuerte asociacin entre la DDC y III anormalidades msculo esquelticas como pie Revision clnica[E. Shekelle] equino varo aducto congnito. Delgado, 2006 Los tres niveles de riesgo de padecer DDC son: RIESGO BAJO: Nios varones sin factor de riesgo o varones con antecedentes familiares positivos RIESGO INTERMEDIO: Nias sin factores de riesgo y nios con presentacin de nalgas. RIESGO ALTO: Nias con antecedentes familiares positivos, nias con presentacin de nalgas. Se recomienda investigar intencionadamente aquellos factores que se relacionen con la presencia de DDC de acuerdo con el nivel de riesgo (bajo, intermedio y alto) as como la presencia de pie equino varo aducto congnito. Todo lo anterior debe consignarse en la historia clnica o en la hoja de traslado a la unidad de referencia. 11

Consenso de expertos : unnime AAP, 2000

Buena prctica

Consenso de expertos : unnime AAP, 2000 D Patel H, Canadian Task 11orceo n Preventative Health Care, 2001 III Revision clnica[E. Shekelle] Delgado, 2006

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E R

E. El hbito de envolver al recin nacido de manera 1a apretada con las extremidades inferiores en Estudio clnico aleatorio[E. Shekelle] extensin y aduccin se asocia con el riesgo de Sleuwen, 2007 desarrollar DDC. R. Se recomienda evitar el hbito de envolver al A recin nacido de manera apretada con las Estudio clnico aleatorio[E. Shekelle] extremidades inferiores en extensin y aduccin. Sleuwen, 2007

4.1.2 Diagnstico 4.1.2.1 Exploracin fsica

E E R

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La maniobra simple de Ortolani es el IV procedimiento ms comn para detectar la Comit de expertos[E. Shekelle] inestabilidad de la cadera. Schwend, 2007 En la evaluacin del recin nacido las III maniobras de Barlow y Ortolani son las pruebas Revisin clnica[E. Shekelle] clnicas ms utilizadas en la mayora de los Dezateux, 2007 pases desarrollados. Se recomienda investigar los signos de Barlow D y Ortolani para el diagnstico de DDC en el Comit de expertos[E. Shekelle] recien nacido. Schwend, 2007 C Revisin clnica [E. Shekelle] Dezateux, 2007 Los datos clnicos de utilidad para el III diagnstico de DDC en nios de dos a tres Revisin clnica[E.Shekelle] meses son la prueba de Ortolani, Barlow y Delgado, 2006 limitacin para la abduccin de la cadera IV afectada. Comit de expertos[E. Shekelle] Storer, 2006 Adems de los signos positivos de la maniobras C de Barlow y Ortolani as como, la asimetra de Revisin clnica[E.Shekelle] los pliegues de la piel, se recomienda investigar Delgado, 2006 la limitacin para la abduccin de cadera en los D nios de dos a tres meses de edad . Comit de expertos[E. Shekelle] Storer, 2006 12

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Las maniobras de Ortolani y Barlow no son III confiables para el diagnstico de DDC a partir Revisin clnica[E.Shekelle] de los tres meses de edad, dado que stas Delgado, 2006 pueden identificar casos falsos negativos IV Comit de expertos[E. Shekelle] NGC, 2005 Los datos clnicos de utilidad para el III diagnstico de DDC en nios mayores de tres Revisin clnica[E.Shekelle] meses de edad son: limitacin de la abduccin Delgado, 2006 de la cadera, asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos y glteos, signo de IV Galeazzi y acortamiento de la extremidad Comit de expertos[E. Shekelle] afectada y signo de Pistn. Storer, 2006 Se recomienda que adems de los signos de Barlow y Ortolani, se investiguen en los nios de tres a seis meses de edad, otros datos clnicos para confirmar el diagnstico de DDC como son: Limitacin de la abduccin de la cadera Asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos y glteos Signo de Galeazzi Acortamiento de la extremidad afectada En los nios mayores de seis meses adems de lo anterior se recomienda que se explore el signo de pistn. C Revisin clnica[E.Shekelle] Delgado, 2006 D Comit de expertos[E. Shekelle] NGC, 2005 D Comit de expertos[E. Shekelle] Storer, 2006 Buena prctica

Durante la deambulacin, se pueden identificar III los signos de Trendelenburg, la marcha tipo Revisin clnica[E. Shekelle] Duchenne y el signo de Lloyd Roberts, Delgadillo, 2006 caractersticos de la DDC. III Revisin clnica[E.Shekelle] Delgado, 2006 Una vez que el nio comience a caminar se C recomienda investigar los signos de Revisin clnica[E. Shekelle] Trendelenburg, marcha tipo Duchenne y signo Delgadillo, 2006 de Lloyd Roberts. C Revisin clnica[E.Shekelle] Delgado, 2006

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La DDC puede pasar desapercibida en los recin nacidos prematuros crticamente enfermos ya que el diagnstico y manejo en ellos se enfoca a la resolucin de problemas agudos que ponen en riesgo su vida, y es posible que el examen de las caderas no se realice en ese momento. Se recomienda al mdico que en cuanto se controlen las situaciones mdicas de urgencia del recin nacido prematuro se realice un examen completo con el propsito de identificar datos sugestivos de DDC.

IV Comit de expertos[E. Shekelle] AAP, 2000

D Comit de expertos[E. Shekelle] AAP, 2000

4.1.2.2 Pruebas diagnsticas 4.1.2.2.1 Estudios radiolgicos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La utilidad del estudio radiolgico en el recin nacido con sospecha de DDC es controversial. IV Debido a que la cadera puede no encontrarse Comit de expertos[E. Shekelle] luxada en el momento en que se toma la placa NGC, 2005 radiogrfica y los signos seos acetabulares pueden no estar presentes. Los primeros cambios en las estructuras seas acontecen despus de las cuatro a seis semanas de que se manifiesta la laxitud articular por eso su mayor sensibilidad para el diagnstico de DDC es despus de que el nio tiene dos meses de edad. Los ncleos de la cabeza femoral se osifican aproximadamente a los cuatro meses de edad (percentila 50) con un rango normal entre los dos y ocho meses. La osificacin de los ncleos de la cabeza femoral permite una evaluacin fcil de la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo. III Revision clinica[E. Shekelle] Delgadillo, 2006 IV Comit de expertos[E. Shekelle] NGC, 2005

E E

A partir de las seis semanas de vida se pueden IV apreciar los cambios radiogrficos en el acetbulo Comit de expertos[E. Shekelle] as como el desplazamiento lateral de la cabeza y NGC, 2005 de la metafisis femoral.

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E R

Para complementar el diagnstico de DDC, se D recomienda la realizacin de estudio radiogrfico Comit de expertos[E. Shekelle] de la cadera en el momento que se sospecha la NGC, 2005 enfermedad; aunque su mxima utilidad es a partir C de los dos meses de edad. Revision clinica[E. Shekelle] Delgadillo 2006 La radiografa de cadera debe tomarse con la IV cadera en posicin neutra. Comit de expertos[E. Shekelle] La proyeccin de Von Rosen consiste en colocar NGC, 2005 las piernas en ngulo de 45 grados, en abduccin y con los muslos internamente rotados; acentuando la dislocacin de la cadera que puede no ser aparente en las proyecciones de rutina. Las proyecciones radiogrficas de la cadera que se D recomiendan para el estudio de los nios con DDC Comit de expertos[E. Shekelle] son en posicin neutra y la proyeccin de rana y NGC, 2005 proyeccin AP neutra. Las lneas de Shenton, Hilgenreiner y Perkins IV proporcionan una evaluacin de la migracin Comit de expertos[E. Shekelle] lateral de la cabeza y cuello femoral tiles para NGC, 2005 evaluar la relacin de la metfisis proximal femoral con el acetbulo. El sistema de clasificacin radiolgica ms comn III que se aplica en los nios es el ndice acetabular. Revisin clnica[E. Shekelle] Dezateux, 2007

E E

Para el diagnstico de DDC se recomienda evaluar D en el estudio radiogrfico la posicin de la cabeza Comit de expertos[E. Shekelle] acetabular en relacin a las lneas de Shenton, NGC, 2005 Hilgenreiner y Perkins; incluyendo la medicin del III ngulo acetabular. Revisin clnica[E. Shekelle] Dezateux, 2007

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4.1.2.2.2 Estudios ultrasonogrficos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El ultrasonido de cadera es til en la evaluacin IV de los nios menores de seis meses con Comit de expertos[E.Shekelle] sospecha de DDC, dado que permite evaluar la Storer, 2006 arquitectura de la anatoma cartilaginosa de la cabeza femoral y del acetbulo. Aunque no existen estudios de tratamiento IV que midan el valor comparativo del ultrasonido Comit de expertos[E.Sghekelle] contra las radiografas simples de cadera, hay U.S. Preventive Services Task Force. evidencia slida que aprueba la superioridad del (USPSTF), 2006 ultrasonido en los primeros cuatro meses de vida. Esto es debido a la osificacin incompleta de la cabeza femoral en la infancia temprana. Los estudios incluyen un intervalo que va desde estudios histricos hasta revisiones sistemticas. D Comit de expertos[E.Shekelle] Se recomienda realizar ultrasonido diagnstico Storer, 2006 para deteccin de DDC sobretodo en menores D de cuatro meses. Comit de expertos[E.Sghekelle] U.S. Preventive Services Task Force. USPSTF, 2006 Una gran parte de la literatura describe al UESG de cadera como un mtodo de imagen satisfactorio y preciso para el diagnstico de DDC, pero falla en proporcionar evidencia clara sobre su utilidad como mtodo de escrutinio general para todos los recin nacidos para la identificacin de DDC En la investigacin de DDC no se recomienda al UESG de cadera como mtodo de escrutinio general para la evaluacin de todos los recin nacidos sanos sin datos clnicos de DDC Ib Estudios controlados con y sin aleatoridad[E.Shekelle] Woolacott, 2005

A Estudios controlados con y sin aleatoridad[E.Shekelle] Woolacott, 2005

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4.1.2.3 Estudio en nios con riesgo de padecer DDC Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado No existe evidencia razonable para indicar la II 1 III realizacin de estudios radiogrficos y de Patel H, Canadian Task Force on Preventative ultrasonido durante las evaluaciones Health Care, 2001 peridicas de los nios que tienen factores de riesgo para DDC. Sin embargo, algunos sugieren un programa de IV investigacin radiolgica de cadera que se Comit de expertos[E.Shekelle] puede implementar de manera satisfactoria a NGC, 2005 los cuatro meses de edad en los nios que tuvieron un examen clnico neonatal normal, pero que presentaron factores de riesgo. Se propone adems, realizar un estudio IV ultrasonogrfico de cadera a las seis semanas Comit de expertos[E.Shekelle] de edad, en los nios que tuvieron un examen NGC, 2005 clnico neonatal normal, pero que presentan factores de riesgo para desarrollar DDC. Los recin nacidos con factores de riesgo para III DDC y exploracin fsica normal se sugiere que Revisin clnica[E.Shekelle] el estudio de ultrasonido en cadera se realice Delgadillo, 2006 entre la segunda y tercera semana de vida. Se recomienda realizar evaluacin ultrasonogrfica de cadera entre las tres y seis semanas de edad y radiolgica a los dos meses en aquellos nios cuyo examen clnico neonatal no mostr evidencia clnica de DDC pero que presentan los siguientes factores de riesgo: Antecedente de familiar de primer grado con DDC Nacimiento en presentacin plvica Presencia concomitante de pie equino varo aducto congnito Otros factores relacionados con riesgo desarrollar DDC se consideran simplemente elementos que obligan a una exploracin fsica muy atenta en la evaluacin neonatal, pero no justifican la realizacin de estudios de gabinete para el diagnstico. 17 D Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 D Comit de expertos[E.Shekelle] NGC, 2005 C Revisin clnica[E.Shekelle] Delgadillo, 2006

IV Comit de expertos[E.Shekelle] Snchez, 2006

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No se recomienda la utilizacin de estudio D radiogrfico ni ultrasonogrfico de cadera en Comit de expertos[E.Shekelle] los nios con evaluacin neonatal normal con Snchez, 2006 los siguientes factores: prematuridad, sobrepeso al nacimiento, retardo del crecimiento intrauterino oligohidramnios, parto por cesrea, deformidades posturales (pies talos y metatarso aducto rgido), deformidades faciales, plagiocefalia o escoliosis postural neonatal.

4.1.3 Tratamiento 4.1.3.1 Tratamiento no quirrgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Debido a la alta resolucin espontnea en los I-III primeros 45 das de vida del DDC, el tiempo Patel H, Canadian Task Force on ptimo de la intervencin no necesariamente Preventative Health Care, 2001 es al nacimiento. El tratamiento de la DDC se realiza con frulas de abduccin (cojn de Fredjka o arns de Pavlik) de 45 das a seis meses de edad. Con un promedio de uso de tres meses y evaluacin segn respuesta al tratamiento. La finalidad es obtener una reduccin concntrica y estable de la articulacin coxofemoral. El tratamiento no quirrgico est indicado en nios de 45 das a seis meses de edad. Se recomienda colocar frula de abduccin durante un periodo de tiempo promedio de tres meses (mximo hasta los seis meses de edad). Adems, realizar seguimiento cada mes clnico-radiogrfico. Se recomienda individualizar algunos casos con inestabilidad importante de cadera que requieren manejo inmediato antes de los 45 das de vida. IV Comit de expertos[E.Shekelle] Arrmon, 2006

D Comit de expertos[E.Shekelle] Armon, 2006

Buena prctica

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

Hasta el 20% de nios tratados con frulas III de abduccin no resuelven la DDC y Patel H, Canadian Task Force on requieren tratamiento quirrgico. Preventative Health Care, 2001 IV Comit de expertos[E.Shekelle] Storer, 2008 Se recomienda tratamiento quirrgico C cuando hay persistencia de asimetra Patel H, Canadian Task Force on pliegues, limitacin de abduccin y signo de Preventative Health Care, 2001 Galeazzi positivo (discrepancia de longitud) D as como, persistencia del ndice acetabular Comit de expertos[E.Shekelle] anormal y falla de la reduccin concntrica y Storer, 2008 estabilidad de la cadera . La frulas de abduccin (Harns de Pavlik u III otros dispositivos) se asocian de 1 a 4% de Patel H, Canadian Task Force on una variedad de eventos adversos (necrosis Preventative Health Care, 2001 IV avascular, lceras por presin, lesin de nervio femorocutaneo lateral). Comit de expertos[E.Shekelle] Armon,2006 Para evitar la presencia de efectos adversos C la indicacin, la aplicacin y la vigilancia del Patel H, Canadian Task Force on dispositivo abductor debe ser por personal Preventative Health Care, 2001 capacitado, evitando posiciones forzadas y D aplicacin directa a la piel. Comit de expertos[E.Shekelle] Armon,2006 La utilizacin de doble o triple paal en los IV nios no ha demostrado mejores resultados Comit de expertos[E.Shekelle] en el manejo de la DDC cuando se compara Storer, 2006 con la no intervencin. La aplicacin de doble o triple paal no es IV recomendable ya que nunca se ha podido Comit de expertos[E.Shekelle] Snchez, 2006 demostrar su eficacia en el tratamiento. No se recomienda la utilizacin de doble ni D de triple paal como parte del tratamiento Comit de expertos[E.Shekelle] no quirrgico de la DDC. Storer, 2006 D Comit de expertos[E.Shekelle] Snchez, 2006

E E R

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

4.1.3.2 Tratamiento quirrgico 4.1.3.2.1 Reduccin cerrada

Evidencia / Recomendacin Cuando el intento de reduccin con aparatos de abduccin ha fallado en nios mayores de seis a 24 meses de edad, a quienes se les hizo el diagnstico de forma tarda, el tratamiento es reduccin cerrada e inmovilizacin. La reduccin cerrada se efecta bajo anestesia con tenotomas de aductores y psoas, artrografa transoperatoria para corroborar la reduccin de la cadera, e inmovilizacin con aparato de yeso pelvi-podlico. Mantener la inmovilizacin de seis a 12 semanas y posteriormente cambiarse a un aparato abductor. Ante la falla del tratamiento no quirrgico y un diagnostico tardo de DDC, se recomienda la reduccin cerrada con citas: A las tres semanas para revisin de herida quirrgica y control radiolgico. A las seis semanas (del posoperatorio) para cambio de la inmovilizacin por aparato abductor (Bachelor). Recomendando el retiro de la inmovilizacin entre las seis y 12 semanas. Instruir a los familiares en el cuidado del aparato de inmovilizacin postquirrgica y en cambios de posicin cada dos horas para evitar ulceras por presin, e indicar acudir al mdico en caso de reacciones secundarias.

Nivel / Grado IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

D Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

Buena prctica

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

4.1.3.2.2 Reduccin abierta

Evidencia / Recomendacin La reduccin abierta es el tratamiento de eleccin en nios mayores de dos aos con diagnostico tardo o en quienes a fallado el intento de reduccin cerrada. El abordaje de la reduccin abierta ser de acuerdo a la edad, caractersticas clnicas y de la articulacin de cadera, as como la habilidad del ortopedista pediatra. El procedimiento quirrgico seleccionado deber incluir la eliminacin de los elementos laxantes as como, realizar plicatura de cpsula para estabilidad de la cadera. Cuando la interaccin entre las fuerzas de remodelamiento natural de la cadera y el tratamiento primario fallan el resultado es una displasia acetabular residual persistente. El tratamiento de la displasia a largo plazo incrementa la posibilidad de enfermedad articular degenerativa temprana. Para evitar esto se pueden realizar procedimientos femoral y acetabular secundarios para establecer una mayor relacin normal entre el acetbulo y la cabeza femoral. Se recomienda en el caso de la displasia residual un manejo quirrgico con osteotoma iliaca de cobertura acetabular y osteotomas de reorientacin femoral, dependiendo de las caractersticas del caso.

Nivel / Grado IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

III Estudio de correlacin)[E.Shekelle] Albinana, 2004

C Estudio de correlacin)[E.Shekelle] Albinana, 2004

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

4.1.4 Criterios de referencia 4.1.4.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El paciente con sospecha diagnstica de DDC III debe ser tratado por el mdico ortopedista. Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001

Se recomienda que los nios con sospecha o B diagnstico de DDC sean referidos al segundo Patel H, Canadian Task Force on Preventative nivel de atencin al servicio de ortopedia a la Health Care, 2001 brevedad posible o en su defecto al tercer nivel cuando no se cuente con los recursos humanos. Se recomienda que los nios con factores de riesgo (antecedente familiar de DDC en primer grado, nacimiento en presentacin plvica, presencia concomitante de pie aducto varo congnito) sean referidos al segundo nivel de atencin al servicio de ortopedia para su evaluacin.

Buena prctica

4.1.4.2 Referencia al tercer nivel de atencin

E E

Evidencia / Recomendacin Cuando el intento de reduccin con tratamiento no quirrgico (aparatos de abduccin) falla, y en nios de seis a 24 meses de edad el tratamiento indicado es quirrgico con reduccin cerrada. La reduccin abierta es el tratamiento de eleccin en nios mayores de dos aos, con diagnstico tardo, o en quienes ha fallado el intento de reduccin cerrada.

Nivel / Grado IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

Se recomienda que los pacientes con DDC candidatos a tratamiento quirrgico sean canalizados al servicio de ortopedia de tercer nivel de atencin. Se recomienda que se derive a tercer nivel a los pacientes que despus de cuatro semanas de tratamiento no quirrgico (aparatos de abduccin) presenten falla para la reduccin. Se recomienda que ante complicaciones surgidas por el tratamiento no quirrgico (aparatos de abduccin) como la necrosis avascular de cadera, los pacientes sean referidos al servicio de ortopedia del tercer nivel.

D Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

Buena prctica

Buena prctica

4.1. 5 Vigilancia y seguimiento

Evidencia / Recomendacin

E E E

Nivel / Grado IV La inestabilidad de la cadera no se resuelve Comit de expertos[E.Shekelle] espontneamente en todos los recin nacidos. Schwend, 2007

Existe evidencia razonable para incluir el III examen clnico seriado de las caderas para Patel H, Canadian Task Force on Preventative detectar DDC en el examen de todos los Health Care, 2001 infantes. El examen clnico debe realizarse en la primera IV semana de vida, en el primer mes de edad y a Comit de expertos[E.Shekelle] los dos, cuatro, seis, nueve y 12 meses de Patel H, Canadian Task Force on Preventative edad. Health Care, 2001

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E R

Se recomienda efectuar la vigilancia y D seguimiento del paciente, mediante el examen Comit de expertos[E.Shekelle] clnico dirigido y seriado en busca de datos de Schwend, 2007 B DDC durante las consultas del nio sano. Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 D Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2001 Cuando el nio comience a deambular es III necesario evaluar la marcha con la finalidad de Revisin sistemtica[e. Shekelle] identificar casos de DDC no detectados Delgadillo, 2006 tempranamente. III Revisin clnica[E.Shekelle] Delgado,2006 Se recomienda en aquellos nios con C diagnstico tardo de DDC vigilar en forma Revisin sistemtica[e. Shekelle] peridica el inicio de la marcha y reportar Delgadillo, 2006 alteraciones en la misma, a los 18 meses de C edad. Revisin clnica[E.Shekelle] Delgado,2006 El tratamiento con frulas de abduccin (cojn de Fredjka o arns de Pavlik) est indicado en nios de 45 das a seis meses de edad. IV El promedio de duracin del tratamiento es de Comit de expertos[E.Shekelle] tres meses, la evaluacin es de acuerdo a la Armon,2006 respuesta al tratamiento, con el fin de obtener una reduccin concntrica y estable de la articulacin coxofemoral. Se recomienda el control y vigilancia clnica y D radiolgica en forma mensual durante el Comit de expertos[E.Shekelle] manejo con aparato abductor hasta el retiro del Armon,2006 mismo. En paciente que recibieron tratamiento quirrgico, el seguimiento se realiza en las siguientes semanas: 3 semana del postquirrgico (para evaluacin clnica y radiolgica) 6 semana para control y cambio de inmovilizacin, Entre la 12 y 14 semana para retiro de la inmovilizacin y envo a rehabilitacin. Posteriormente controles peridicos hasta los dos aos de edad. 24 IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008

Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

Un ndice acetabular de 35 o mas, dos aos despus de la reduccin se asocia en un 80% de probabilidad a que progrese a una subluxacin lo cual a largo plazo determina una artrosis temprana y requerir un reemplazo articular. En los nios sometidos a procedimientos quirrgicos para correccin de displasia residual acetabular, se recomienda llevar el seguimiento cada seis a12 meses hasta el trmino de su crecimiento y desarrollo, y ante la presencia de coxoartrosis temprana enviarse al servicio de cadera para adultos.

III Estudio de correlacin[E.Shekelle] Albinana, 2004

IV Comit de expertos[E. Shekelle] McCarthy, 2008 C Estudio de correlacin[E.Shekelle] Albinana, 2004

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Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

5. Bibliografa
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6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible este documento, dedicando su tiempo y esfuerzo. Gracias por haber contribuido con la organizacin, con la realizacin de protocolo de bsqueda, con la integracin del grupo de trabajo y del documento, con asesoramiento, con las facilidades y la concepcin de la gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera:
NOMBRE Dr. Salvador Arteaga. Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno. Ma. del Rosario Gonzlez Martnez CARGO/ADSCRIPCIN Mdico Ortopedista. Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez. Mxico, DF Director Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes. Bibliotecaria Unidad Mdica de Alta Especialidad Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Victorio de la Fuente Narvez Secretaria Secretariado Tcnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad Director Unidad Mdica de Alta Especialidad de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvaez Director Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Centro. Lomas Verdes Director Hospital General Regional No. 1 Mrida , Yucatn Director Hospital General de Zona 1 A Jos Ma.Vertiz Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia de de Lomas Verdes, Mxico DF UMAE Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez. Mxico, DF INSTITUCIN Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social

Laura Martnez Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Dr. Eduardo Escobar Barrios Dr. Felipe Manuel Alonzo Vzquez Dr. Ruben Gonzlez Clavellina Srita. Laura Fraire Hernndez Srita. Alma Delia Garca Vidal Sr. Carlos Hernndez Bautista Fotografa e ilustraciones Archivo fotogrfico Dr. Roberto Ros Monroy.

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7. Comit acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Ing. David Felipe Mares Silva Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica

Investigacin documental Diseo grfico Revisin editorial Revisin editorial Revisin editorial

Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Jefe de rea

Coordinadores de Programas Mdicos

Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador

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8. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas Coordinador de Planeacin de Infraestructura Mdica Dr. Javier Dvila Torres (Encargado) Titular de la Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas en Salud Dr. Luis Vzquez Camacho Coordinador de Educacin en Salud Dr. Csar Alberto Cruz Santiago Coordinador de Investigacin en Salud Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce (Encargado) Titular de la Coordinacin de Polticas de Salud Dr. lvaro Julin Mar Obeso Titular de la Unidad de Salud Pblica Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate Coordinadora de Programas integrados de Salud Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo en Contingencias Dr. Vctor Hugo Borja Aburto Coordinador de Salud en el Trabajo

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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