El trmino anemia se usa habitualmente para referirse a una reduccin por debajo de lo normal en uno o ms de los siguientes parmetros

hemoglobina, hematocrito o nmero de glbulos rojos (GR). sta puede ser cintica (disminucin de la produccin de los GR; aumento de la destruccin de los mismos; o prdida de GR) o morfolgica Anemias macrocticas: presencia de neutrfilos hipersegmentados en el FSP; dosaje de cido flico y vitamina B12; test de Schilling; la puncin biopsia de mdula sea (PBMO) habitualmente es necesaria. Anemias microcticas: bsqueda de evidencias de sangrados, el valor de RDW (Red distribution width o ndice de distribucin de glbulos rojos), estudio del hierro (ferremia, porcentaje de saturacin de transferrina; siderofilina; ferritina), la electroforesis de hemoglobina. Anemias normocticas: valor absoluto de reticulocitos para evaluar la capacidad de respuesta medular; investigacin de hemlisis (LDH; bilirrubina indirecta; haptoglobina, hemopexina; etc.) Se considera que la combinacin de aumento de LDH con disminucin de haptoglobina es 90% especfica para el diagnstico de hemlisis; mientras que la combinacin de LDH normal con haptoglobina normal es 92% sensible para descartar hemlisis. MICROCTICAS Y/O HIPOCRMICAS (VCM < 83 FL) Anemia ferropnica Talasemia Algunos casos de anemia siderablstica Intoxicacin por plomo (en ocasiones) Intoxicacin por aluminio (infrecuente) Anemia de enfermedades crnicas (a veces) MACROCTICAS (VCM > 97 FL) Anemias megaloblsticas Alcoholismo Insuficiencia heptica Sndromes mielodisplsicos Reticulocitosis Hipotiroidismo Aplasia medular (algunos casos) NORMOCTICAS ( VCM = 83-97 FL) Anemia de las enfermedades crnicas (la mayora) Hemolticas ( salvo reticulocitosis) Aplasia medular (la mayora) Sndromes mielodisplsicos

ANEMIAS MACROCTICAS Se define a la macrocitosis como el estado patolgico que se caracteriza por hemates con VCM mayor a 100 fl. Existen normalmente en sangre perifrica clulas con dicho tamao que son los reticulocitos (125 fl), siempre y cuando constituyan slo un pequeo porcentaje de la cantidad total de eritrocitos, variando entre el 1% y 3%. Entre ellas se encuentran: Reticulocitosis: se genera ante anemias no carenciales (debido a que si hubiera dficit de vitaminas, tambin se vera afectada la sntesis del mismo reticulocito) con mdula sea funcionante. Es ms frecuente de observar en hemorragias, hemlisis y recuperacin de carencias nutricionales. En todos estos casos la mdula se ve forzada a trabajar en condiciones de estrs, liberando formas cada vez ms inmaduras en un intento de acelerar la produccin eritrocitaria. Inclusive puede observarse en ciertos casos un retorno a programas fetales, con mayores concentraciones de hemoglobina F. La reticulocitosis se excluye con valores totales de reticulocitos menores de 100000 por mililitro

Alcoholismo: slo se requieren 80 gramos de alcohol por da para generar macrocitosis (una botella de vino, 250 ml de bebida blanca o 1,5 litro de cerveza). Se cree que la causa sera un efecto txico sobre las clulas hematopoyticas, una anormalidad de la membrana plasmtica del eritrocito o una interferencia en el metabolismo del cido flico causada por el acetaldehdo o el etanol. Las alteraciones se producen inclusive ante reservas completas de folato y vitamina B12. El cuadro puede ser difcil de distinguir de una anemia megaloblstica. En este caso es de utilidad el extendido de sangre perifrica, dosaje de cobalamina srica y folato eritrocitario (el folato srico no se usa debido a que en etilistas se encuentra disminuido an con reservas tisulares intactas). La abstinencia hace regresar el cuadro en 4 meses. Adems del efecto txico del alcohol puede coexistir ferropenia debida a sangrado gastrointestinal, dficit nutricional de folato y anemia de enfermedades crnicas, las cuales deben ser tratadas para lograr la remisin total del cuadro

Hepatopata: se debera a un aumento en el depsito de lpidos en la membrana del eritrocito, similar a lo observado en las hiperlipemias. Interferencia en la sntesis de ADN: por dficit de factores necesarios en la sntesis (folato o vitamina B12 debido a escasa ingesta o malabsorcin) o interferencia en su metabolismo (hidroxiurea, metotrexato, zidovudina, azatioprina) Es sugestivo de anemia megaloblstica un VCM mayor o igual a 110 fl. Sndromes mielodisplsicos: sospecharlos generalmente en personas de edad con anemia, monocitosis, formas blsticas circulantes, reticulocitopenia o trombocitopenia. Hipotiroidismo: en el caso particular de la anemia perniciosa se han encontrado hasta un 10% de tiroiditis autoinmunes, que podran deberse a anticuerpos anti clulas parietales. Hiperlipemia

Falla de laboratorio: si el paciente no tiene antecedentes o sntomas que la justifiquen, repetir la determinacin. En ciertos casos, fenmenos osmticos causados por hiperglicemias pueden generan valores compatibles con macrocitosis en el contador automtico. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS El trmino caracteriza a pacientes con anemia, macroovalocitos en sangre perifrica e hiperplasia eritroide con morfologa anormal en la mdula sea. El megaloblasto, caracterstica morfolgica del sndrome, se debe a una alteracin en la formacin de ADN, secundaria a dficit de cobalamina y/o folato. COBALAMINA Y CIDO FLICO Tanto la vitamina B12 como el cido flico, participan en la sntesis de ADN de clulas presentes en tejidos de alto recambio, como el hematopoytico y la mucosa intestinal. A su vez la cobalamina participara en la sntesis de mielina. El dficit de cobalamina y/o cido flico genera alteraciones en la maduracin de las lneas eritroctica, granuloctica y megacarioctica debido a un enlentecimiento en la sntesis de ADN. Como la sntesis de ARN y protenas no se encuentra afectada se genera una disociacin citonuclear que es caracterstica de este sndrome. La eritropoyesis megaloblstica se asocia a hemlisis intramedular, intensa hiperplasia eritroide y relativa reticulocitopenia. El mismo defecto ocurre en la serie mieloide y megacarioctica, pudiendo observarse moderada leucopenia y trombocitopenia con megacariocitos y neutrfilos hipersegmentados en sangre perifrica. Debido a interacciones en las vas metablicas, el descenso de cobalamina genera altos niveles de homocistena, bajas concentraciones de metionina e interferencia en la formacin de tetrahidrofolato, elemento fundamental en la sntesis de purinas. El aumento de la homocistena es factor de riesgo para ateroesclerosis y trombosis venosa profunda El descenso de metionina jugara un rol importante en la neuropata asociada al dficit de cobalamina CAUSAS DE DFICIT DE COBALAMINA: El dficit de vitamina B12 se debe generalmente a anemia perniciosa o patologa gstrica. En contraste, el dficit de folato se atribuye generalmente a dieta inadecuada o etilismo. A su vez hay que recordar que las causas de ambos dficits pueden coexistir. Anemia perniciosa: El dficit se debera a una agresin autoinmune sobre el factor intrnseco, encontrndose anticuerpos perifricos hasta en el 70% de los casos. Otra causa podra ser la gastritis crnica atrfica (autoanticuerpos contra la bomba H-K-ATPasa de las clulas parietales) asociada a la anemia perniciosa que llevara a una disminucin en la sntesis de factor intrnseco. Gastrectoma y Helicobacter Pylori: Se debera a la disminucin de pepsina y cido clorhdrico, resultando en una liberacin dificultosa de la cobalamina desde sus protenas de unin. Ancianos: Se debera principalmente a una mala absorcin intestinal de cobalamina. Entre los factores implicados se encontraran la coexistencia de mltiples comorbilidades tales como hipotrofia gstrica con hipoclorhidria, Helicobacter Pylori, sobrecrecimiento bacteriano por antibiticos, ingesta de biguanidas o anticidos, etilismo, disfuncin pancretica excrina Patologa intestinal: la alteracin del leon dificulta la absorcin. Esto puede verse en linfomas intestinales, amiloidosis, irradiacin, reseccin, enfermedad de Crohn, sndrome de asa ciega, infecciones (especialmente Diphyllobothrium latum) y anticidos (debido a una dificultad en la liberacin de la cobalamina desde sus factores de unin por escasa secrecin de cido gstrico). Diettica: La cobalamina se incorpora con la dieta a travs de la ingesta de productos animales. Una vez en el estmago, la accin de la pepsina libera a la cobalamina de su unin a protenas y permite que se una a factores especficos presentes en la saliva y jugo gstrico. En el medio alcalino duodenal las enzimas pancreticas liberan a la cobalamina de dichos factores permitiendo su unin al factor intrnseco de Castle. El complejo as formado se absorbe a nivel ileal por medio de un receptor especfico y posteriormente es transportado por la transcobalamina 2. De esta manera la correcta absorcin de la cobalamina depende de cinco factores: Ingesta adecuada Pepsina estomacal Proteasas pancreticas Factor intrnseco de Castle Mucosa ileal intacta

Su dficit se genera en vegetarianos estrictos. Inclusive durante el embarazo y la lactancia, dietas con escaso contenido en carne pueden generar megaloblastosis CAUSAS DE DFICIT DE CIDO FLICO Este proceso se acelera si existe abuso de alcohol debido a que se altera el circuito enteroheptico y se inhibe su absorcin Se incorpora a nivel del yeyuno. La ciruga de drenaje biliar produce una reduccin del folato srico en un lapso de 6 horas, mientras que la restriccin diettica no produce un descenso semejante hasta pasadas 3 semanas, lo que indica una amplia circulacin enteroheptica. Aumento del requerimiento: Embarazo, lactancia, anemias hemolticas y enfermedades agudas. Drogas: Si bien son varias, las ms caractersticas son el cotrimoxazol, metrotexate y fenitona. Otras: En raros casos puede deberse a dficits enzimticos congnitos. MANIFESTACIONES CLNICAS:

El cuadro clnico clsico del dficit de vitamina B12 consista antiguamente en palidez, ictericia, confusin, glositis atrfica y alteraciones neurolgicas. EL el nico dato sugerente de anemia megaloblstica sera la existencia de neutrfilos hipersegmentados en el extendido de sangre perifrica El hallazgo hematolgico caracterstico consiste en macroovalocitos con aumento de bilirrubina y de LDH. El recuento reticulocitario puede estar normal o disminuido al igual que el recuento de leucocitos y plaquetas. Ocasionalmente pueden encontrarse megaloblastos y neutrfilos hipersegmentados en sangre perifrica. Los sntomas neurolgicos consisten en una degeneracin medular combinada subaguda, que caractersticamente afecta a los cordones laterales y dorsales. Presenta una distribucin simtrica con predominio distal de miembros inferiores comenzando con parestesias, debilidad y ataxia asociada a disminucin de la palestesia y de la sensibilidad profunda. En casos avanzados puede cursar con alteraciones de la memoria, irritabilidad, demencia, alteraciones de la personalidad y signo de Lhermitte. No todos lo pacientes con sntomas neurolgicos desarrollan anemia o macrocitosis. Un sndrome neurolgico similar puede ser visto en pacientes con dficit de cobre. Como estas patologas pueden coexistir, el dosaje de dichas sustancias debe realizarse ante la persistencia de sntomas a pesar del tratamiento. DIAGNSTICO: El dficit de cobalamina y/o folato debera sospecharse ante la presencia de uno o ms de: Macrocitosis con o sin anemia Macroovalocitos Neutrfilos hipersegmentados Pancitopenia Sntomas neurolgicos sin causa aparente, particularmente demencia. Alcoholismo, Desnutricin ANEMIA FERROPENICA Se define como la anemia que resulta de la produccin deficiente de glbulos rojos debido a un dficit de hierro. Generalmente se presenta con un VCM disminuido y HCM disminuida, pero cuando el dficit de hierro es leve, puede presentarse como normoctica. ETIOLOGIA Prdidas sanguneas: Es la causa ms frecuente en pases desarrollados. Pueden ser causas obvias, como por ejemplo, hemorragias traumticas, hematemesis, melena, hemoptisis, menstruacin y hematuria; o deberse a sangrado oculto como sera el caso de prdidas gastrointestinales crnicas, donaciones de sangre repetidas o post-operatorio. Ingresos insuficientes: puede deberse a dietas insuficientes (raro) o a trastornos de la absorcin intestinal, como atrofia gstrica, celiaqua, sprue. Se deben sospechar stos ltimos sobre todo cuando no responde a la teraputica con hierro oral. Otras: el dficit de hierro puede deberse a causas mas raras como hemlisis intravascular, hemosiderosis pulmonar, tratamiento con eritropoyetina. MANIFESTACIONES CLNICAS En general, las manifestaciones no difieren de los sntomas presentados en anemias de otras causas. Algunas manifestaciones particulares de la anemia ferropnica pueden ser: Sndrome Plummer-Vinson: disfagia, membranas esofgicas, glositis atrfica. Coiloniquia: uas en cuchara Alopeca Pica - pagofagia: apetito pervertido por sustancias no comestibles (Ej.: hielo, tierra, arcilla, papel, almidn) Pigmenturia: Se produce eliminacin de orina rojiza ante la ingesta de remolacha. Sera por aumento de la absorcin intestinal y posterior excrecin de betanina (pigmento), que normalmente se decolora por los iones frricos. No supera en especificidad a la ferritina, pero permite identificar anemia ferropnica o dficit de hierro cuando coexiste con inflamacin. Tambin puede aumentar en otros estados, como la talasemia, leucemia, anemia hemoltica o policitemia, por aumento de la eritropoyesis. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin se realiza por va oral, administrando 150-200 mg de hierro elemental por da (por ejemplo, un comprimido de sulfato ferroso de 325 mg contiene 65 mg de hierro elemental). Es importante evitar comidas 1 hora antes y 1 hora despus del comprimido y evitar tambin ingesta simultanea de quinolonas, tetraciclinas y anticidos. Se puede mejorar la absorcin intestinal si se toma junto con vitamina C. Los efectos adversos son frecuentes (10-20%) y pueden ser: nusea, vmitos, dolor epigstrico, constipacin. Se pueden atenuar disminuyendo la dosis, cambiando el tipo de principio activo o administrarlo junto con las comidas. El tratamiento parenteral se reserva para pacientes en los que se agotaron las posibilidades orales, o con anemias severas que requieran correccin ms rpida. Se puede utilizar la va intramuscular o endovenosa. Para calcular la cantidad de hierro a administrar se debe calcular con la siguiente frmula: Dficit de hierro (mg) = 3,3 x (14 - Hb) x 0,65 x Peso. ANEMIAS SIDEROBLSTICAS Las anemias sideroblsticas constituyen un grupo heterogneo de anemias, cuyo denominador comn es un defecto en la sntesis del hem, que impide la utilizacin del hierro mitocondrial para su incorporacin a la protoporfirina. Cualquier trastorno del eritroblasto que afecte las enzimas o el metabolismo mitocondrial que interviene en este proceso e impida la incorporacin de hierro al anillo porfirnico puede conducir al depsito de hierro en el interior de la mitocondria, originando un sideroblasto patolgico. La acumulacin de hierro en la clula es lesiva para la misma, provocando la muerte prematura del eritroblasto (eritropoyesis ineficaz).

La eritropoyeis ineficaz favorece el aumento de la absorcin intestinal del hierro, lo cual ocasiona una sobrecarga del hierro total del organismo, que se deposita en los tejidos y ciertos rganos (hgado, pncreas), provocando hemosiderosis secundaria. Etiologa Congnita aislada. Hereditarias Adquiridas reversibles Sndrome de Pearson Adquiridas idiopticas Intoxicacin por plomo. Sndrome de Wolfram Anemia sideroblstica pura. Alcoholismo. De herencia ligada al sexo. Anemia sideroblstica refractaria Frmacos (isoniazida, cloranfenicol) Autosmicas dominantes y recesivas. (sndromes mielodisplsicos) Deficiencias nutricionales De forma caracterstica la anemia es microctica e hipocrmica, a nivel de medula sea se observa hiperplasia de la serie roja que contrasta con la anemia y reticulocitopenia y pone de manifiesto la existencia de eritropoyesis ineficaz. Mediante la tincin de azul de Prusia se puede apreciar la presencia de sideroblastos en anillo. Se observa aumento del hierro circulante y de su depsito con una saturacin de la transferrina muy alta. La cura definitiva inherente a estas enfermedades est relacionada con transplantes de mdula sea y terapia gnica, presentando bajos porcentajes de xito teraputico. La vitamina B6 (piridoxina) se administra por va oral a una dosis diaria de 50 a 200 mg. Es necesario tratamiento de mantenimiento, para evitar recadas. En aquellos pacientes que no presentan respuesta a la piridoxina, es necesaria la transfusin de glbulos rojos en forma peridica para mejorar la sintomatologa. El tratamiento de la hemosiderosis, presente en este tipo de anemia, se realiza para mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad provocada por sta, el mismo se realiza a travs de un quelante del hierro como la desferroxamina, a una dosis de 40 mg/kg/da. Otra forma de tratamiento es a travs de realizacin de flebotomas en forma espaciada.

Anemia sideroblstica reversibles En el caso de las anemias sideroblsticas secundarias a frmacos (isoniazida, cloranfenicol) o txicos (alcohol), la interrupcin del contacto con el agente causal suele llevar a la mejora de la anemia. En ocasiones es necesaria la administracin de vitamina B6 a dosis de 50 a 200 mg/da, asociada con cido flico. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS (AEC): Clsicamente considerada como aquella que acompaa a procesos inflamatorios, infecciosos y neoplsicos; actualmente se considera que tambin puede aparecer en traumatismos severos, cardiopatas o incluso en la diabetes mellitus. La AEC refleja una reduccin de la produccin de glbulos rojos por la mdula sea, se cree que esto se debe a varios factores: Atrapamiento del hierro dentro de los macrfagos medulares, incapacidad medular de respuesta a la eritropoyetina (Epo) endgena, niveles de Epo bajos en relacin a la anemia (an cuando el valor absoluto est elevado). Se cree que estas alteraciones en la produccin eritrocitaria se deben a la secrecin de IL-1, FNT; interfern beta y gama, etc., por los trastornos de base. Evidentemente un dficit de cido flico, vitamina B12 o hierro concomitante, colaborara en el nivel de anemia. ANEMIA APLSICA (AA): La AA, un desorden de falla de las Stem Cells que lleva a la pancitopenia, puede ser idioptica o adquirida (txicos, infecciones, frmacos, etc.). Sin importar la etiologa, la severidad de la AA y la edad, son los dos factores determinantes del pronstico y de la decisin teraputica. ANEMIA APLSICA mdula sea marcadamente hipocelular en las 3 lneas clulas hematopoyticas residuales de morfologa normal ausencia de infiltrados malignos o fibrosis sin cambios megaloblsticos. AA SEVERA PBMO < 25% celularidad normal PBMO < 50% celularidad normal pero con reticulocitos< 40 000 o neutrfilos <500 o plaquetas < 20 000. AA MUY SEVERA < 200 neutrfilos. ANEMIAS HEMOLTICAS Las anemias hemolticas (AH) incluyen un muy amplio grupo de enfermedades, que suelen ser clasificadas como intracorpusculares (generalmente hereditarias, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna) y extracorpusculares (adquiridas). TALASEMIAS El trmino talasemia se refiere a un amplio espectro de enfermedad, caracterizado por la produccin reducida o ausente de una o ms cadenas de globina, con el consiguiente exceso y precipitacin de la otra cadena. Esto determina la severidad de la enfermedad y define la teraputica. Talasemia menor no requiere tratamiento especfico. Es muy importante el diagnstico correcto de esta entidad para evitar el uso inapropiado de hierro (por considerar la microcitosis como de origen ferropnico). Los pacientes suelen tener un leve componente hemoltico crnico, por lo que se recomienda el aporte diario de 5 mg de cido flico.

Talasemia intermedia el paciente debe ser monitorizado muy frecuentemente para ver si la anemia se encuentra estable, o hay evidencias de complicaciones (cardacas, lceras en miembros inferiores, clculos biliares, lesiones seas, etc.). En pacientes estables el inicio de terapia transfusional crnica puede demorarse incluso hasta la 3 o 4 dcada. La esplenectoma en pacientes con anemia muy sintomtica puede retrasar an ms el inicio de las transfusiones. Estos pacientes deben recibir suplementos diarios de cido flico. El nivel de ferritina debe ser medido frecuentemente, y si este supera los 1000ng/dl debe comenzarse tratamiento quelante (ver ms adelante). Talasemia mayor: la teraputica actual incluye la terapia transfusional crnica, la esplenectoma, el tratamiento quelante del hierro, las medidas de soporte y el TAMO. Aunque muchas terapias emergentes se encuentran en investigacin, su eficacia clnica an no ha sido demostrada (terapia gnica, manipulacin de la hemoglobina fetal, uso hidroxiurea, uso de anlogos del cido butrico, etc.) Hipertransfusin crnica: la estrategia es transfundir en cantidad y frecuencia suficiente como para mantener la hemoglobina por encima de 1112 mg/dl. A diferencia de la talasemia intermedia, donde el momento de inicio de las transfusiones es menos claro, en este grupo deben iniciarse muy tempranamente en aquellos nios con evidencias clnicas de complicaciones. Generalmente los requerimientos son de 1 a 3 unidades de glbulos rojos cada 3 a 5 semanas. Deben controlarse peridicamente las enfermedades transmisibles por va sangunea. Esplenectoma: la indicacin es cuando los requerimientos transfusionales aumentan ms del 50% en el ltimo ao. El beneficio es claro, pero generalmente transitorio. Tratamiento quelante: la sobrecarga frrica es inevitable. Un nio con talasemia mayor en plan de hipertransfusin recibe aproximadamente 16 mg de hierro elemental por da, a diferencia de un nio sano que recibe 1 mg/da. Hasta la fecha la desferoxamina es el nico quelante efectivo y clnicamente aprobado. Aunque se absorbe por va oral, su farmacocintica es muy variable, por lo que es necesaria la administracin continua por infusin EV o SC. Se encuentran en investigacin quelantes que puedan ser administrados eficazmente por va oral como la deferiprona. El tratamiento suele iniciarse a los 5 o 6 aos de edad, con suplementos adecuados de vitamina C (125 mg dos horas despus de iniciada la infusin), y con monitoreo frecuente de los niveles de ferritina. Los regmenes actuales consisten en la infusin continua nocturna de 2 gramos de deferroxamina por va SC o EV. Los efectos indeseables incluyen alteraciones visuales y auditivas y agravamiento de enfermedades pulmonares e hipertensin pulmonar. Medidas de soporte: aportes de cido flico, cido ascrbico para minimizar los efectos indeseables de la deferroxamina, zinc, vitamina E. Vacunacin y antibiticos profilcticos en pacientes esplenectomizados. Transplante de mdula sea: la probabilidad de curacin con el transplante es superior al 90%, slo en aquellos pacientes que no tengan an alteraciones hepticas y con terapia quelante adecuada. Se considera necesario un donante compatible relacionado. Se ha observado buenos resultados con los transplantes minialognicos, donde hay menor nmero de complicaciones. DREPANOCITOSIS el aporte de 5 mg/da de cido flico es muy importante por el componente hemoltico crnico, el tratamiento transfusional y quelante del hierro se usan con criterios menos definidos que en las talasemias, durante las crisis vasoclusivas agudas es necesaria la oxigenoterapia y la analgesia, en ocasiones se considera el TAMO. ESFEROCITOSIS tambin debe aportarse cido flico en la misma dosis, las transfusiones se utilizan cuando la anemia es muy sintomtica, y en este caso es muy til la esplenectoma. DEFICITS ENZIMTICOS aporte de cido flico, evitar los agentes oxidantes (sulfas, quininas, etc.), administracin de agentes reductores (vitamina C). ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES (AHA) AHA por anticuerpos fros: generalmente son anticuerpos Ig M dirigidos contra antgenos del sistema I/i, que aparecen en respuesta a una infeccin (micoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, varicela, listeria, etc.) o como fenmeno paraneoplsico (linfomas, leucemias, algunos adenocarcinomas). Es importante saber que un ttulo menor a 1/40 puede aparecer en cualquier individuo sano, siendo generalmente los ttulos de hasta 1/50 000 cuando hay hemlisis. La anemia por lo general es leve, por lo que el mejor tratamiento es EVITAR EL FRO. Las medidas tiles en la AHA por Ac calientes carecen aqu de utilidad. La ciclofosfamida y el clorambucilo se han utilizado con escasa respuesta, excepto en el contexto del plan de quimioterapia de linfoma, donde la mejora de la anemia est relacionada con el tratamiento de la enfermedad de base. Rituximab (Rituxan): este anticuerpo monoclonal anti CD 20 ha demostrado ser til en una larga serie de reportes, con una dosis sugerida de 375 mg/m2 por inyeccin EV 1 vez por semana. Plasmafresis: remueve los Ac Ig M del plasma, disminuyendo la hemlisis, pero su efecto es muy corto (menor a 5 das). Se considera til en infecciones con hemlisis severa; como preparacin para la ciruga 1 o 2 das antes de la misma; y cuando los sntomas de acrocianosis son muy severos. Interfern recombinante alfa algunos reportes han demostrado buena respuesta teraputica al administrarlo, pero en un reducido nmero de pacientes, por lo que se necesita ms experiencia para su utilizacin. Eritropoyetina: en dosis bajas (4000 U 1 o 2 veces por semana) es considerada til para mantener una adecuada produccin en la mdula sea. AHA por anticuerpos calientes Habitualmente producida por Ac IgG que reaccionan a temperatura corporal normal. Aunque la mayora de los casos son idiopticos, pueden asociarse a infecciones virales; enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico); enfermedades malignas (leucemia linftica crnica) o por el uso de ciertas drogas (penicilina, alfa-metildopa; etc.). Ms del 99% de los pacientes tendrn un test de Coombs directo positivo (a diferencia de la poblacin sana donde aparece en menos del 1%). Es importante suspender toda droga mielotxica y tratar la enfermedad de base. El xito del tratamiento NO suele significar curacin, sino control del grado de anemia compatible con la vida habitual del paciente, sin mayor deterioro del sistema inmunolgico.

 Corticoides se utilizan como primera eleccin, en dosis inmunosupresoras (1 mg/kg/da de prednisona) y con descenso lento hasta la dosis de mantenimiento adecuada. Suele inducir remisin en el 60-70% de los pacientes en 1 a 3 semanas. Si no hay respuesta a la 3 semana, o no se mantiene la remisin durante el descenso de dosis, debe agregarse otra medida teraputica. Esplenectoma: es probablemente tan eficaz como los corticoides, con respuesta total y sostenida en el 60-70% de los casos. En los pacientes con respuesta parcial puede complementarse con dosis bajas de corticoides. Citotxicos: indicados en intolerancia o falta de respuesta a los corticoides, o cuando se necesita una dosis de mantenimiento superior a 20 mg/da de prednisona. Suele usarse ciclofosfamida (100 mg/da VO; o 600 mg EV cada 3 semanas); azatioprina (100-150mg/da); vincristina, ciclosporina, etc. Se han reportado casos aislados de respuesta a los Ac monoclonales anti CD20 (rituximab) o anti CD 52 (alentuzumab). Danazol: se utiliza en aquellos casos sin respuesta o sin remisin con los corticoides, en una dosis inicial de 600 - 800 mg/da, se puede disminuir hasta una dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da. Gammaglobulina endovenosa: til en casos refractarios a los tratamientos previamente mencionados o como parte inicial del tratamiento en casos muy severos esperando la accin de los corticoides (72 hs). Se requieren dosis muy altas (1000 mg/kg/da por 5 das) y su efecto es transitorio, necesitando ciclos cada 3 semanas. Transfusiones: son necesarias en casos de inestabilidad hemodinmica o compromiso de rgano blanco por la severidad de la anemia. Debe tenerse especial cuidado en la compatibilidad de autoanticuerpos y aloanticuerpos. De todas maneras debe transfundirse la unidad menos incompatible hallada, ya que NINGN paciente debe morir por no ser transfundido en una AHA. Sndrome de Pearson Es una enfermedad multisistmica congnita que cursa con anemia severa, sideroblastos en mdula sea y pancitopenia asociada a insuficiencia pancretica y acidosis lctica (1). El defecto reside en el ADN mitocondrialdonde se han descrito importantes delecciones que afectan a los enzimas de la cadena respiratoria, implicados en la reduccin del hierro y en su transporte a travs de las mitocondrias (fig.1) Manifestaciones clnicas de las anemias sideroblsticas hereditarias En las a.s. hereditarias, la anemia suele aparecer en la infancia pero a veces no se detecta hasta la edad adulta, una progresin inexplicada que puede deberse entre otras causas a un dficit de vitamina B6 por cambios en los hbitos dietticos o a una alteracin del metabolismo de la vitamina con la edad. Suelen presentar hepatoesplenomegalia moderada con poca alteracin de la funcin heptica inicialmente , sobrecarga de hierro desarrollan una cirrosis. Tambin pueden aparecer por al misma causa otras complicaciones como diabetes, insuficiencia cardiaca, arritmias y alteracin del crecimiento en los nios. Diagnstico de las anemias sideroblsticas hereditarias En sangre perifrica, el nivel de hemoglobina es variable y los leucocitos y plaquetas son normales excepto en presencia de esplenomegalia. Tratamiento En el sndrome mielodisplsico desarrollado se han intentado tratamientos de diferenciacin con interfern, cido retinoco, vitamina D3 y citostticos como la amifostina (19) y 5-azacytina (20) con respuestas escasas y poco duraderas. El consumo de alcohol por otra parte disminuye la concentracin de fosfato de piridoxal, co-factor de ALA sintasa 2, lo que contribuye al trastorno en la sntesis del hem (2). En sangre perifrica se aprecia un patrn dimrfico con algunos siderocitos y en mdula sea, sideroblastos en anillo y aumento de hierro en los macrfagos. Frmacos Isoniacida La administracin de isoniacida (INH) se asocia ocasionalmente con anemia sideroblstica despus de un tiempo que oscila entre uno y 10 meses. Ocurre en acetiladores lentos en los que la INH reacciona con el fosfato de piridoxal para formar una hidrazona que a travs de la inhibicin de la piridoxal fosfoquinasa depriva a la ALA sintasa 2 de su coenzima. La INH tambin puede inhibir al enzima ALA sintasa 2 directamente. La anemia ocasionada puede ser severa con hematocrito entre 20 y 26%, doble poblacin en sangre perifrica y sideroblastos en anillo en mdula sea. Se corrige en poco tiempo con la retirada del frmaco o asociando al tratamiento vitamina B6 a dosis de unos 200 mg al da (22). Cloramfenicol El cloramfenicol ocasiona una supresin reversible de la eritropoyesis despus de varios das de tratamiento, con vacuolizacinde los precursores hemopoyticos y aparicin de sideroblastos en anillo. En la a.s. por cloramfenicol se produce una inhibicin de la sntesis de las protenas de la membrana mitocondrial (citocromos a+a3 b) y los cambios son reversibles con la retirada del frmaco (1,2). El metabolismo del hierro se altera por dos mecanismos: disminucin de la absorcin intestinal y de su movilizacin desde el sistema reticuloendotelial hasta la transferrina y trastorno de la reduccin de hierro frrico a ferroso por disminucin de la actividad del enzima citocromo oxidasa que contiene cobre. La anemia por dficit de cobre es microctica y puede llegar a ser muy intensa. La mdula sea es hipoplsica con vacuolizacin de precursores. Tambin se afecta la serie granuloctica y los niveles de cobre srico y de ceruoloplasmina estn disminuidos. El tratamiento consiste en aporte de cobre oral oparenteral con lo que las alteraciones hematolgicas se corrigen en unas semanas. Toxicidad por cinc . La ingestin excesiva de cinc induce un incremento en la protena intestinal metalotioneina que se une al cobre, impide su absorcin y favorece su eliminacin. A travs de este mecanismo se inducen cambios en sangre perifrica y mdula sea similares a los que causa el dficit de cobre (25,26) Hipotermia Se ha descrito a.s. en tres pacientes durante hipotermia transitoria (27). Se supone que la causa es la sensibilidad de varias funciones mitocondriales a las bajas temperaturas.