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SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) no solo est asociada con inflamacin de la va area, sino tambin con una considerable inflamacin sistmica, aunque la relacin exacta entre la va area y los procesos inflamatorios sistmicos en la EPOC debe esclarecerse. Se ha propuesto que esta inflamacin sistmica es responsable de la comorbilidad que se ve en la EPOC, es decir, de trastornos que la acompaan y de la coexistencia de dos o ms patologas no relacionadas con la enfermedad primaria. Por lo tanto, la EPOC es una enfermedad que va mucho ms all de los pulmones, y la comorbilidad se encuentra en todas las etapas, incluso en pacientes con EPOC leve o moderada sobre la base del grado de afectacin del volumen espiratorio mximo en un segundo (FEV1). Esta entrega de Seleccin EPOC tiene como objetivo hacer nfasis en los ms recientes estudios acerca de las interrelaciones de la EPOC y la comorbilidad, un tema muy amplio y diverso, como puede verse en la lista de contenidos. Esperamos que el lector encuentre en este nmero un recurso til que ayude a la comprensin del papel de la comorbilidad en la EPOC y la forma en que esta influye potencialmente en el manejo de la enfermedad.

EPOC y trastornos endocrinometablicos

Suplementos de vitamina D y rendimiento fsico en la EPOC: un estudio piloto aleatorizado. La prevalencia de deficiencia de vitamina D, que se define como la deteccin de concentraciones plasmticas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) inferiores a 50 nmol L-1, parece ser ms alta en los pacientes con EPOC que en los sujetos sin EPOC coexistente, y parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad. En un reciente estudio de cohortes, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue mayor en los pacientes con EPOC que en los controles, independientemente de la estacin del ao, la edad, el tabaquismo, las comorbilidades y el ndice de masa corporal. Adems, estratificando segn GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), la prevalencia de la deficiencia de vitamina D fue del 39 % en pacientes en estadio GOLD I, 47 % en el estadio GOLD II, 60 % en el estadio GOLD III y 77 % en el estadio GOLD IV. La deficiencia de vitamina D tambin puede causar disfuncin muscular y, por lo tanto, aumentar el riesgo de cadas y fracturas. Aunque el papel de la vitamina D en la salud sea est bien establecido en poblaciones sin

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EPOC, la investigacin en pacientes con EPOC es limitada. Es por ello que Bjerk et al. llevaron a cabo el estudio que comentamos. Participaron pacientes con EPOC grave (FEV1 50 % de su terico), edad 50 aos, carga tabquica >10 paquetes/ao y capacidad de deambulacin autnoma. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tomar colecalciferol (2000 UI) a diario o placebo durante 6 semanas. El objetivo primario fue valorar el cambio en un conjunto de pruebas mediante las que se evaluaba, en trminos generalmente cuantitativos, el rendimiento fsico a las 6 semanas (en ingls, Short Physical Performance Battery, SPPB). Entre los objetivos secundarios se incluyeron cambios en el Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) y en los niveles sricos de 25(OH)D. Participaron 41 pacientes (con una edad media de 68 aos, todos varones de raza caucsica, FEV1 medio de 33 % del valor terico), de los cuales 36 completaron el estudio. A pesar de que se detect un aumento medio de 25(OH)D de 32,6 ng/ml en el grupo de intervencin (frente a 22,1 ng/ml en el grupo de placebo), no se encontraron diferencias significativas en la mejora de las puntuaciones de la SPPB (diferencia de 0,3 puntos; intervalo de confianza [IC] 95 % [-0,8 a 1,5]; p = 0,56) o SGRQ (diferencia de 2,3 puntos; IC 95 % [-2,3 a 6,9]; p = 0,32). De tal manera, los autores concluyeron que, en los pacientes con EPOC grave, 2000 UI de vitamina D al da durante 6 semanas aumentaron los niveles sricos de 25(OH)D a un nivel ampliamente considerado como normal. Sin embargo, en comparacin con el placebo, esta suplementacin no tuvo ningn efecto perceptible en el rendimiento fsico a corto plazo. Bjerk SM, Edgington BD, Rector TS, Kunisaki KM. Supplemental vitamin D and physical performance in COPD: a pilot randomized trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:97-104.

EPOC y enfermedad infecciosa

Ciprofloxacino en polvo seco para inhalacin en bronquiectasias no secundarias a fibrosis qustica: un estudio aleatorizado en fase II. Los antibiticos inhalados son una herramienta til en el tratamiento de la infeccin crnica con Pseudomonas aeruginosa en el contexto de la fibrosis qustica (FQ). Estudios aleatorizados amplios en FQ nos han aportado informacin de las relaciones entre la eficacia antimicrobiana y los resultados clnicos. Actualmente, se est apostando por otras opciones teraputicas en bronquiectasias no debidas a FQ (BnFQ) con nuevas formulaciones de antibiticos y ensayos clnicos. El reciente desarrollo de polvos secos, preparados antibiticos que pueden administrarse mediante un dispositivo inhalador porttil, ha ampliado nuestra forma de pensar y, por esto, comentamos este interesante estudio en fase II, de polvo seco con ciprofloxacino inhalado en las BnFQ que no se limita a las personas con infeccin por P. aeruginosa. Los adultos con cultivo positivo para predefinidos potenciales patgenos respiratorios (incluyendo tanto P. aeruginosa como H. influenzae) fueron asignados al azar a ser tratados con ciprofloxacino en polvo seco para inhalacin (DPI) 32,5 mg o con placebo administrado dos veces al da durante 28 das. Sesenta sujetos recibieron ciprofloxacino DPI 32,5 mg y 64 recibieron placebo. Los sujetos tratados con ciprofloxacino DPI tuvieron una reduccin significativa (p = 0,001) en la carga bacteriana total al final del tratamiento (-3,62 log10 UFC/ml) en comparacin con el placebo. En el grupo que recibi ciprofloxacino DPI, el 35 % de las muestras de esputo demostraron la erradicacin de patgenos al final del tratamiento en comparacin con un 8 % en el grupo placebo. No se detectaron resultados anormales de seguridad y las tasas de broncoespasmo fueron bajas. Por lo tanto, el escenario est listo para un gran estudio que analice la tasa de exacerbaciones en una poblacin similar. Otro

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de los retos del futuro es la identificacin de regmenes teraputicos que prolonguen el tiempo en la produccin de resistencia a los antibiticos. Wilson R, Welte T, Polverino E, De Soyza A, Greville H, O'Donnell A, et al. DPI in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study. Eur Respir J. 2013;41:1107-15.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Hipertensin pulmonar en la EPOC: resultados del registro ASPIRE. A pesar de que la hipertensin pulmonar (HP) secundaria a EPOC es una entidad frecuente, son pocos y de escaso tamao muestral los estudios que describen su historia natural y las posibles variables predictivas de supervivencia; podramos estar ante un nuevo fenotipo? En este interesante trabajo, sobre la base de datos de 1137 pacientes derivados a un centro de especialidades en HP entre febrero de 2001 y febrero de 2010, se estudiaron a 101 pacientes con HP secundaria a EPOC. Todos los pacientes de dicho registro haban sido sometidos al protocolo diagnstico multidisciplinar estndar, que inclua ecocardiografa, prueba de esfuerzo, cateterismo cardaco derecho, oximetra nocturna, gammagrafa de ventilacin-perfusin, funcionalismo pulmonar completo, tomografa computarizada torcica de alta resolucin (TCAR), angiografa pulmonar y, desde 2004, resonancia magntica cardaca. Se compararon 59 pacientes con HP secundaria a EPOC grave (presin arterial media 40 mmHg) con 42 pacientes con HP secundaria a EPOC leve o moderada (25-39 mmHg). Se apreci que los pacientes con HP secundaria a EPOC grave tenan peor oxigenacin venosa mixta y menor capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO), pese a un mejor FEV1, mayor capacidad vital forzada (FVC) y un cociente FEV1/FVC superior en comparacin con aquellos con HP secundaria a EPOC leve o moderada. Asimismo, los pacientes con HP secundaria a EPOC grave tuvie-

ron mayor presin en la aurcula derecha, menor ndice cardaco, superior resistencia vascular pulmonar y una capacidad de ejercicio ms limitada. Curiosamente, no hubo diferencias significativas en las medidas de enfisema o fibrosis por TCAR entre los grupos. La mayora de los que tenan HP secundaria a EPOC grave (42/101) recibi tratamiento vasodilatador especfico para la hipertensin arterial pulmonar (antagonistas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostaciclinas y anlogos), pero este grupo mostr similar riesgo de mortalidad (72 % frente a 63 % en el grupo sin tratamiento vasodilatador especfico; p = 0,672), aunque el grupo tratado tena peores parmetros hemodinmicos basales. Estos datos sugieren que la HP secundaria a EPOC tiene suficiente entidad para ser considerada un fenotipo distinto dentro de la EPOC, caracterizado por menor afectacin del grado de obstruccin del flujo de areo y, curiosamente, deterioro precoz del intercambio gaseoso, peores parmetros ecocardiogrficos y una supervivencia significativamente menor (70 % al ao y 33 % a los 3 aos en el grupo de HP secundaria a EPOC grave frente a 83 % y 55 %, respectivamente, en el grupo de HP secundaria a EPOC leve o moderada; p = 0,011). Aunque este estudio tiene una serie de limitaciones metodolgicas, pues no deja de ser un estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, en la que algunos datos del seguimiento no estn disponibles, se concluye que los pacientes con HP secundaria a EPOC grave (caracterizados por un menor ndice cardaco y un mayor descenso de la DLCO) tienen una supervivencia ms corta. Este estudio deja abierta la hiptesis de que en un subconjunto de pacientes con EPOC exista una disfuncin vascular pulmonar que justifique una vasoconstriccin pulmonar hipxica desmesurada, con mayor destruccin parenquimatosa e inflamacin. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram S, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013; 41:1292-301.

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